H.C. N°
SALUD ORAL HISTORIA CLÍNICA FECHA DE ODONTOLÓGICA APERTURA I. IDENTIFICACIÓN
SEGUNDO APELLIDO
FECHA DE VENCIMIENTO
MM
AAAA
DOCUMENTO IDENTIDAD
NOMBRES
EDAD Y SEXO
AAAA
F
M
RH
DIRECCIÓN RESIDENCIA
TELEFONO / CELULAR MUNICIPIO
DEPARTAMENTO OCUPACIÓN
URBANA TELÉFONO
DIRECCIÓN TRABAJO
ESTADO CIVIL SUBSIDIADO
MM
HORARIO DE ATENCIÓN:
PRIMER APELLIDO
DD
DD
ZONA RURAL
PROCEDENCIA VINCULADO
CONTRIBUTIVO
EPS
NIVEL
PARTICULAR
OTRO
CUAL?
No. CARNET
CÓDIGO
EN CASO DE ACCIDENTE INFORMAR A:
PARENTESCO:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO:
II. ANAMNESIS A. MOTIVO DE CONSULTA:
B. ANTECEDENTES PERSONALES 1. Tratamiento Medico Actual
SI
NO
8. Patologías Respiratorias
SI
NO
14. Alergias
SI
NO
2. Tratamiento con Medicación
SI
NO
9. Transtornos Gástricos
SI
NO
15. Embarazo
SI
NO
3. Inmunosupresión
SI
NO
10. Diabetes
SI
NO
16. Patologías Renales
SI
NO
NO
11. Hepatitis
NO
17. Alteraciones Presión Arterial
SI
NO
SI
NO
18. Antecedentes Familiares
SI
NO
SI
NO
19. Otros
SI
NO
4. Discrasias Sanguíneas
SI
5. Cáncer
SI
NO
12. Fiebre Reumática
6. Epilepsia
SI
NO
13. Cardiopatias
7. VIH
SI
NO
OBSERVACIONES:
SI