Historia clinicaq

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H.C. N°

SALUD ORAL HISTORIA CLÍNICA FECHA DE ODONTOLÓGICA APERTURA I. IDENTIFICACIÓN

SEGUNDO APELLIDO

FECHA DE VENCIMIENTO

MM

AAAA

DOCUMENTO IDENTIDAD

NOMBRES

EDAD Y SEXO

AAAA

F

M

RH

DIRECCIÓN RESIDENCIA

TELEFONO / CELULAR MUNICIPIO

DEPARTAMENTO OCUPACIÓN

URBANA TELÉFONO

DIRECCIÓN TRABAJO

ESTADO CIVIL SUBSIDIADO

MM

HORARIO DE ATENCIÓN:

PRIMER APELLIDO

DD

DD

ZONA RURAL

PROCEDENCIA VINCULADO

CONTRIBUTIVO

EPS

NIVEL

PARTICULAR

OTRO

CUAL?

No. CARNET

CÓDIGO

EN CASO DE ACCIDENTE INFORMAR A:

PARENTESCO:

DIRECCIÓN:

TELÉFONO:

II. ANAMNESIS A. MOTIVO DE CONSULTA:

B. ANTECEDENTES PERSONALES 1. Tratamiento Medico Actual

SI

NO

8. Patologías Respiratorias

SI

NO

14. Alergias

SI

NO

2. Tratamiento con Medicación

SI

NO

9. Transtornos Gástricos

SI

NO

15. Embarazo

SI

NO

3. Inmunosupresión

SI

NO

10. Diabetes

SI

NO

16. Patologías Renales

SI

NO

NO

11. Hepatitis

NO

17. Alteraciones Presión Arterial

SI

NO

SI

NO

18. Antecedentes Familiares

SI

NO

SI

NO

19. Otros

SI

NO

4. Discrasias Sanguíneas

SI

5. Cáncer

SI

NO

12. Fiebre Reumática

6. Epilepsia

SI

NO

13. Cardiopatias

7. VIH

SI

NO

OBSERVACIONES:

SI


III. EXAMEN FÍSICO Tº:

TA:

FC:

FR:

PESO:

TALLA:

FUM:

TEJIDOS BLANDOS

NORMAL

ATM - OCLUSIÓN

1. Labios

SI

NO

8. Dolor Articular

SI

NO

2. Carrillos

SI

NO

9. Dolor Muscular

SI

NO

10. Ruido Articular

3. Lengua

SI

TEJIDOS DENTALES

SI

15. Alterac. Estructura

SI

NO

NO

16.Cambio Numero

SI

NO

NO

17. Cambio Color

SI

NO

4. Paladar

SI

NO

11. Alterac. Movimiento

SI

NO

18. Cambio Posición

SI

NO

5. Piso Boca

SI

NO

12. Maloclusiones

SI

NO

19. Facetas desgaste

SI

NO

6. Glándulas Salivales

SI

NO

13. Desviación Apertura

SI

NO

20. Impactados

SI

NO

14. Otros Hallazgos

SI

NO

21. Otros Hallazgos

SI

NO

7. Otros Hallazgos EXAMEN PERIODONTAL

NORMAL

22. Sangrado

SI

23. Recesiones

SI

24. Bolsa Periodontal

SI

EXAMEN PULPAR

NO

28. Alteración Vitalidad

NO

29. Dolor Percusión

NO

30. Movilidad Dental

HÁBITOS ORALES SI SI SI

NO

34. Respirador Bucal

SI

NO

NO

35. Succión Digital

SI

NO

NO

36. Lengua Protáctil

SI

NO

25. Cálculos

SI

NO

31. Sensibilidad

SI

NO

37. Queilosfagia

SI

NO

26. Absceso

SI

NO

32. Absceso

SI

NO

38. Fumador

SI

NO

27. Otros Hallazgos

SI

NO

33. Otros Hallazgos

SI

NO

39. Onicofagia

SI

NO

40. Otros Hábitos

SI

NO

OBSERVACIONES (Según Numero):

Tº: TEMPERATURA F.R.: FRECUENCIA RESPIRATORIA

T.A.: TENSIÓN ARTERIAL F.U.M.: FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN

F.C.: FRECUENCIA CARDIACA

VESTIBULAR

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

31

32

33

34

35

36

37

38

PALATINO LINGUAL 48

47

46

45

44

43

42

41

VESTIBULAR


CONVENCIONES (Procedimientos Realizados - Negro/Azul; Procedimientos por realizar = Rojo

*

CARIES (Rojo) CARIES RECURRENTE x EXODONCIA INDICADA (Rojo) EXODONCIA REALIZADA (Azul) OBTURACIÓN EN RESINA (Azul) OBTURACIÓN EN AMALGAMA (Azul) s SUPERFICIE SELLADA (Azul) s SUPERFICIE POR SELLAR (Rojo) ENDODONCIA POR REALIZAR (Rojo)

I

INCLUIDO AUSENTE CORONA EXISTENTE (Azul) PRÓTESIS DIASTEMA (Azul) DIENTE EN ERUPCIÓN (Azul) DIENTE SANO (Azul) SIN ERUPCIONAR

VI. ODONTOGRAMA DE EVOLUCIÓN

VESTIBULAR

18

17

16

15

14

13

12

11

21

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PALATINO LINGUAL 48

47

46

45

44

43

42

41

VESTIBULAR VII. INDICE DE CARIES DENTAL

C:

O:

P:

TOTAL COP:

Sanos:

TOTAL:

C:

e:

O:

TOTAL CeO:

Sanos:

TOTAL:

VIII. ACCIONES PREVENTIVAS

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE: FRECUENCIA

1. Practica el Cepillado Diario?

SI

NO

2. Usa Seda Dental?

SI

NO

FRECUENCIA

3. Usa Enjuague Bucal

SI

NO


X. DIAGNOSTICO

CÓDIGO CIE10

XI. PRONOSTICO

1.

1.

2.

2.

3.

3.

4.

4.

5.

5.

6.

6.

7.

7.

XII. PLAN DE TRATAMIENTO PREVENCIÓN OPERATORIA PERIODONCIA ENDODONCIA CIRUGÍA OTROS

XIII. CONSENTIMIENTO INFORMADO Por medio de la presente constancia, en pleno uso de mis facultades mentales, Yo _________________________________________________________ identificado como aparece al pie de mi firma, en calidad de usuario, acudiente o responsable, autorizo la realización del tratamiento registrado en la historia clínica. El Dr. (a)_____________________________________________ me ha explicado en forma suficiente y adecuada en que consiste el tratamiento y me ha indicado cuales son las consecuencias, ventajas, riesgos, posibles complicaciones o molestias que puedan presentarse, las dudas y preguntas que he formulado fueron resueltas en forma satisfactoria, y eximo al profesional de cualquier eventualidad que se presente, entiendo por lo tanto que en el transcurso del tratamiento puedan presentarse complicaciones o situaciones especiales e imprevistas que ameriten procedimientos adicionales y autorizo al profesional tratante la realización del mismo. (Articulo 11 Resolución 1995/99).

FIRMA DEL PACIENTE O RESPONSABLE NOMBRE DEL PACIENTE: C.C..

FIRMA DEL PACIENTE ODONTÓLOGO NOMBRE DEL ODONTÓLOGO: REGISTRO N°.:

XV. EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO FECHA Y HORA

DIENTE Y SUPERFICIE

PROCEDIMIENTO REALIZADO

FIRMA RESPONSABLE

FIRMA PACIENTE


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