HISTORIA CLÍNICA DE ORTODONCIA No. HISTORIA: 1. INFORMACIÓN GENERAL Historia Clínica No. Nombre del Odontólogo. Día
Fecha de Elaboración.
Mes
Año
2. INFORMACIÓN GENERAL DEL PACIENTE Primer apellido
Segundo apellido
Nombre de EPS, ARS, ESS Sexo M
Código de EPS, ARS, ESS
Edad F
Nombres completos
D
Fecha de Nacimiento M A
Dirección y Lugar de Residencia: Dirección y Lugar de Trabajo: Fecha y motvo de ullma visita al odontólogo: Nombre acompañante: Nombre persona responsable: Nega vo Diagnostcado en: VIH Positvo Estatura: m Peso: Temperatura: °C Pulso:
No.
Tipo de Sangre RH:
GS:
Tipo y No. de identficación
Estado Civil SOLT. CAS. VIU. U.L.
DIV.
Teléfono de Res.: Teléfono de Trab.: Tel.:
Teléfono acomp: Parentesco:
DD Kg ppm
Tensión arterial: Frecuencia respiratoria:
MM
AAAA mm/Hg
3. ANAMNESIS Motivo de consulta Enfermedad actual
4. ANTECEDENTES MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS GENERALES (marque la casilla correspondiente con una x) TIPO DE ANTECEDENTE SI NO 11. Fiebre reumátca 1. Tratamiento medico actual 2. Toma de medicamentos 3. Alergias 4. Cardiopatas 5. Alteración presión arterial 6. Embarazo 7. Diabetes 8. Hepa s 9. Irradiaciones 10. Discrasias sanguíneas OBSERVACIONES (según numero)
12. Enfermedades renales 13. Inmunosupresión 14. Trastornos emocionales 15. Trastornos respiratorios 16. Trastornos gástricos 17. Epilepsia 18. Cirugías (incluye orales) 19. Enfermedades orales 20. Otras alteraciones 21. Fuma o consume licor
5. ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES TIPO DE ANTECEDENTE
SI
NO
1. Enfermedades mentales 2. Anomalías congénitas 3. Diabetes 4. Cáncer 5. Tuberculosis 6. Hemopatas - coagulopaaas 7. Policitémia 8. Leucemia 9. Enfermedades cardiovasculares 10. Alcoholismo 11. Enfermedades cardiovasculares 12. Enfermedades de transmisión sexual 13. Consanguinidad con los padres
OBSERVACIONES (según numero)
6. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO TEJIDOS BLANDOS TEJIDOS BLANDOS NORMAL ANORMAL
ATM-OCLUSIÓN NORMAL ANORMAL ATM-OCLUSIÓN
1. Labio Superior
14. Dolor Muscular
2. Labio Inferior
15. Labio Inferior
3. Comisuras 4. Mucosa Oral 5. Surcos Yugales 6. Frenillos
16. Ruido Artcular 17. Alteración del Movimiento 18. Maloclusiones
7. Paladar
19. Alteraciones Crecimiento
8. Orofaringe
20. Otros Hallazgos
9. Lengua 10. Piso de Boca 11. Rebordes Residuales 12. G. Salivares 13. Otros Hallazgos OBSERVACIONES (según numero)
7. ODONTOGRAMA INICIAL O DE INGRESO
8
7
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
I
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
II
IV
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
III
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
8
7
6
6
Sano
Sup. en amalgama o resina
Obturación temporal
Necesita Exodoncia
Exodoncia Indicada
S
6
S
Superficie sellada
Prótesis Fija
FECHA ELABORACIÓN
Cariados:
Perdidos:
DD MM AAAA
Obturados:
Sanos:
7
8
7
8
Diente sin erupcionar
Superficie por sellar
Ausente
Endodoncia Realizada
6
Prótesis Existente
Prótesis Existente
COP
8. ODONTOGRAMA DE EVOLUCIÓN DE EGRESO
8
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
I
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
II
IV
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
III
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
8
7
7
6
6
6
6
7
7
8
8
9. HISTORIA CLÍNICA DE ACCIÓN PREVENTIVA SI
NO
FRECUENCIA
1. Ha recibido charlas de higiene oral 2. Prac ca el cepillado diario 3. Usa seda dental 4. Usa enjuague bucal 5. Le han aplicado fluor 6. Le han colocado sellantes
10. INDICE DE PLACA BACTERIANA INICIAL FECHA
DD MM AAAA
18
17
55 54 53 52 51 16 15 14 13 12 11
18
17
16
15 85
14 84
13 83
12 11 82 81
PLACA BACTERIANA
%
61 62 63 64 65 11 12 13 14 15 16
11 12 13 14 15 16 71 72 73 74 75
17
18
17
18
11. INDICE DE PLACA POS - TRATAMIENTO FECHA
DD MM AAAA
18
17
55 54 53 52 51 16 15 14 13 12 11
18
17
16
15 85
14 84
13 83
12 11 82 81
12. OBSERVACIONES AL INDICE DE PLACA
PLACA BACTERIANA
%
61 11
62 12
63 13
64 65 14 15 16
11 71
12 72
13 73
14 15 16 74 75
17 18
17 18
13. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
RADIOGRAFÍAS INTRAORALES 1
2
8 7 6 5 4 3 2 1
1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1
1 2 3 4 5 6 7 8
4
3
RADIOGRAFÍAS EXTRAORALES Panorámica
OBESRVACIONES
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EXÁMENES DE LABORATORIO (especificar)
Lateral de Cráneo Carpograma Antero posterior Postero anterior A.T.M Axial Transcraneal de condilos
14. DIAGNOSTICOS 1. Diagnos co general 2. Diagnos co bucal 3. Diagnos co periodontal 4. Diagnos co pulpar 5. Diagnos co dental 6. Diagnos co cráneo-facial 7. Otros OBSERVACIONES
Pronós co: Pronós co: Pronós co: Pronós co: Pronós co: Pronós co: Pronós co:
15. PLAN DE TRATAMIENTO 1. Cirugía Oral 2. Endodoncia 3. Periodoncia 4. Operatoria 5. Prostodoncia 6. Oclusión 7. Otros
16. PRESUPUESTO DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDAD
CANTIDAD
V/UNIT.
TOTAL
TOTAL FECHA
ABONO
SALDO
DECLARACIÓN DE COMPROMISO Declaro que he leído y estoy de acuerdo con las aclaraciones anteriores. En endo igualmente que deberé cancelar a la Clínica o al prestador de servicios odontológicos los costos que puedan derivarse de los planes de tratamiento, costos expresados por presupuestos, por pos de operaciones y en forma global. Conocidas estas condiciones, las acepto y me comprometo a cooperar para que el tratamiento que pueda requerir se desarrolle dentro de este marco conceptual, igualmente me comprometo a asis r puntualmente a las citas que se me asignen.
FIRMA DEL PACIENTE
FIRMA ODONTÓLOGO TRATANTE
SI ES MENOR FIRMA DEL RESPONSABLE
HUELLA PACIENTE O ACUDIENTE
OBSERVACIONES AL PLAN DE TRATAMIENTO Y AL PRESUPUESTO
DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD Por la presente declaro que reconozco que los trabajos que me serán ejecutados de conformidad a los diagnós cos y planes de tratamiento contenidos en esta carpeta, forman parte de las acciones de un odontólogo profesional y me someto al tratamiento con plenitud de mis capacidades mentales y contractuales. Igualmente que, como padre o tutor del tular de esta Carpeta Clínica, menor de edad o incapacitado para tomar decisiones, autorizo a los Profesionales de odontología del CLUB DE ESTETICA DENTAL s.a.s, a realizar los procedimientos clínicos y de ayudas diagnós cas necesarias para el establecimiento de un adecuado diagnós co, pronós co consecuente y el plan de tratamientos que de ellos se deriven. (Declaración en concordancia con el Ar culo 19 de la Ley 35 de 1989 ó Código de É ca del Odontólogo Colombiano). También declaro que al firmar esta carpeta clínica el presupuesto total es pulado, sin perjuicio de que se pueda modificar en concordancia con la evolución y que me comprometo a cancelarlo en su totalidad de acuerdo con las normas establecidas por El CLUB DE ESTÉTICA DENTAL s.a.s En concordancia con el Código de Comercio.
FIRMA DEL PACIENTE
No. DE IDENTIFICACIÓN
FIRMA ODONTÓLOGO TRATANTE
SELLO
HUELLA PACIENTE O ACUDIENTE
FECHA
ACLARACIONES CLUB DE ESTETICA DENTAL S.A.S. es una organización que ofrece servicios odontológicos, brindándole a todos sus pacientes una atención de excelente calidad y profesionalismo, integrando las diferentes áreas de la odontología se logra un diagnos co, pronos co y tratamiento ideal. Por lo tanto, todas las ac vidades que en ella se ejecutan son realizadas por odontólogos graduados y con su registro consignado en la Gobernación del Valle. Antes de que cualquier tratamiento se pueda iniciar (a excepción de una atención de emergencias) se requiere un diagnós co completo que puede incluir la u lización de dis ntas ayudas diagnós cas como un estudio radiográfico completo, un estudio de fotogra a clínica, un estudio basado en otras técnicas imagenológicas, un estudio de modelos, exámenes de laboratorio clínico y a veces, un examen de laboratorio de patología. Muchas de estas ayudas diagnós cas pueden ser ejecutadas en la propia clínica, algunas de ellas deben ser desarrolladas en laboratorios externos y aportadas por ustedes como pacientes en todos los casos el odontólogo expide la correspondiente orden que refrenda con su registro y su firma. Una vez establecidos los diagnós cos presun vos (provisionales) y mientras se ob enen los resultados de la ayudas diagnós cas ordenadas, todo tratamiento formal se inicia con la realización de una profilaxis oral completa (fase 1 del tratamiento periodontal que quizás pueda modificar algún diagnós co presun vo. Después de establecidos los diagnós cos defini vos se elaborará un plan de tratamientos según las necesidades de aplicar dis ntas tecnologías clínicas para resolver las diferentes necesidades que usted presente y una serie de presupuestos que se relacionan directamente con dichos planes y tecnologías. Sobre estas bases se establece el plan de tratamiento global y también un presupuesto global. Tanto la historia clínica como los resultados de los exámenes complementarios cons tuyen parte de la Carpeta Clínica individual iden ficada con su nombre y el número de su cedula de ciudadanía para ser admi do en la lista de pacientes para un tratamiento integral.
Por lo tanto, las radiogra as y sus interpretaciones, las fotogra as, los análisis de los estudios sobre modelos y en fin, todas las formas recibidas para aclarar o confirmar los diagnós cos presun vos pertenecen a CLUB DE ESTETICA DENTAL S.A.S. y al paciente.
FIRMA DEL PACIENTE
FIRMA ODONTÓLOGO TRATANTE
FECHA HUELLA PACIENTE O ACUDIENTE
FECHA
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
FIRMA DEL PACIENTE
FECHA
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
FIRMA DEL PACIENTE
FECHA
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
FIRMA DEL PACIENTE
FECHA
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
FIRMA DEL PACIENTE