Revista FOC I

REVISTA DE LA

FEDERACIÓN ODONTOLÓGICA COLOMBIANA ISSN 00446 - 354 - X

Calle 71 No. 11 - 10 Ofc. 1101 A.A. 52925 Tels. 2556560 - 255 65 80 Fax. 255 45 64 Bogotá - Colombia e- mail: federacionodontologicacolombianacol@yahoo.es www.federacionodontologicacol.com Edición Octubre - Diciembre 2007 • Tarifa de libros y revistas en Colombia Permiso No. 475 - Adpostal

Volúmen 70 - No. 220 / Octubre - Diciembre 2007 Director Emérito: EDMUNDO ABELLO NOGUERA Director: OSCAR DE LEÓN RODRÍGUEZ Comité de Redacción VICTOR HUGO MONTES CAMPUZANO JAIME DONADO M. ISAURO ABRIL CLARA ESPERANZA SOLER Fundada en 1950 Publicación Trimestral Tarifas de libros y revistas editadas en Colombia Permiso No. 475 ADPOSTAL Se distribuye a los Odontólogos miembros de la Federación Odontológica Colombiana

COMITÉ EJECUTIVO NACIONAL 2005 - 2007 Presidente: Ex presidente vocal: Vicepresidente: Segundo vicepresidente: Secretario: Tesorera: Director Académico: Director Seguridad Social: Directora Gremial: Director Financiero: Director Comunicaciones: Fiscal: Vocal Zona 1: Vocal Zona 2: Vocal Zona 3: Vocal Zona 4: Vocal Zona 5: Director Revista: Director Instituto de Educación Continuada:

Dr. Jaime Donado Manotas Dr. Alfonso Castro Castro Dra. Martha Blanco Dr. Yesid Paz Dr. Jorge Aguilar Dra. Mónica Chona Chona Dr. Hector Suárez Dra. Olga Tovar Dra. Sandra Tovar Dr. Mauricio Varela Dr. Mario Castro Dr. Sergio Prada Dra. Adriana Torres Dr. Samuel Fuentes Dra. Martha Vásquez Dr. Francisco Enríquez Dra. Gloria Cuero Dr. Oscar De León Dr. Mauricio García Hurtado.

CONTENIDO Determinación

in vitro de la concordancia de tres localizadores

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Osteonecrosis de los maxilares asociado al uso de bifosfonatos (onmab) revisión de literatura, recomendaciones y presentación de un caso.

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Evaluación de la dureza de dos marcas comerciales de dientes artificiales después de inmersos en diferentes alimentos líquidos

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postes prefabricados y reconstrucción coronal para el diente endodónticamente tratado: una alternativa en operatoria y rehabilitación oral

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PRODUCCIÓN Y PUBLICACIÓN Consultoría Integral en Mercadeo Médico y Farmacéutico

Transv. 10 No. 103 - 13 Piso 2 PBX: 2758145 - 6292232 Bogotá - Colombia cimefltda@cimefltda.com

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SANDRA MILENA MOYA MANRIQUE

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Director: Dr. Mauricio García Hurtado.

CONTENT In Vitro determination for conformity of three apex locators: bingo, justyii y propex.

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Jaws Osteonecrosis asociated to the use of bisphosponates (Bron) literature review, recommendations and presentation of a case.

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Evaluation of the hardness of two brands of acrylic resin denture teeth after immersion in liquid foods

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Prefabricated posts and coronal reconstruction for endodontical treatased tooth: and alternative in operative and oral rehabilitation

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CARTA DEL PRESIDENTE Jaime Donado Manotas Finalmente, el pasado 3 de Octubre, coincidiendo con nuestra tradicional celebración, fue firmada la Ley 1164 de 2007, por la cual se dictan disposiciones en materia del Talento Humano en Salud. Fueron más de tres años para que este proyecto se convirtiera en Ley de la República. Dicha Ley recogió muchas de nuestras preocupaciones, por ejemplo, la necesidad de corregir la posición dominante de los intermediarios sobre la autonomía profesional, y la no menos apremiante necesidad de mejorar la pertinencia de los programas educativos. Algunos de los puntos importantes de esta ley son: • La creación del Consejo Nacional de Talento Humano en Salud, el cual funcionará como organismo asesor de carácter permanente para la definición de políticas, y deberá dar un concepto técnico al Ministerio de la Protección Social sobre la definición del manual de tarifas mínimas para la prestación de servicios, con el fin de garantizar el equilibrio del mercado de servicios y el respeto a la autonomía profesional.

• El Registro Único Nacional y la Recertificación que será realizado por los Colegios de Profesionales con funciones públicas delegadas, y con la cual los odontólogos y demás profesionales deberán demostrar que se mantienen actualizados en sus competencias para ejercer sus actividades.

• El Observatorio del Talento Humano en Salud, que aportará conocimientos e información sobre el Talento humano en Salud a los diferentes actores involucrados en su desarrollo y organización.

• La Vigilancia de Programas de Formación en Salud.

Estamos ante el reto de acompañar y vigilar la expedición de la reglamentación para esta Ley, que como bien la definió el doctor Stevenson Marulanda, “es una ley para humanizar la salud en Colombia. Desarrollar esta Ley es gestionar la suerte, el destino de un millón 300 mil profesionales y trabajadores de la salud, con proyección a los 44 millones de colombianos”.

Estamos como parte integral de la Asociación Nacional de Profesiones de la Salud - Assosalud - en la tarea de presentar las 11 propuestas de proyectos de reglamentación que son el resultado de las mesas y equipos de trabajo que se realizaron por más de 10 meses y en las cuales la FOC participó activamente. Para dicho trabajo, se crearon cuatro mesas de trabajo, con 20 asesores de alta jerarquía, la número uno se dedicó a la reglamentación de la prestación de servicios; la dos, al estudio del financiamiento; la tres, a la Comisión de Regulación en Salud y la cuatro, a la Salud Pública.

Esta última mesa de trabajo, presentó un proceso de reglamentación que fue discutido en varias reuniones en el ministerio, en las cuales se fijaron posiciones importantes con respecto a la salud oral, que se vieron reflejadas cuando se lanzó el pasado 18 de septiembre el PLAN NACIONAL DE SALUD PÚBLICA, promulgado mediante el Decreto 3039 de 2007. Dentro de las prioridades de este plan se encuentra la Salud Oral como un objetivo que

permite avanzar en la garantía de mejores condiciones de salud para nuestra población.

Actualmente, el Comité Ejecutivo Nacional, está empeñado en continuar con la restitución de relaciones, tanto en el Ministerio de la Protección Social, como con otros actores del Sector Salud, logrando puntos de encuentro interesantes, que seguramente, van a redundar en bien de nuestra institución y el de nuestros afiliados, esperamos tener buenas noticias y que se concreten una serie de propuestas de trabajo ofrecidas en el transcurso de este semestre.

Quiero desde estas líneas reconocer el trabajo que con una gran dedicación personal y con un alto compromiso y responsabilidad gremial han realizado las doctoras Sandra y Olga Tovar Valencia, así como el resto del Comité Ejecutivo Nacional.

Al cierre de estas líneas otra excelente noticia viene para darnos ánimos en la lucha gremial en la cual estamos empeñados. Es la notificación oficial del inicio de actividades de la EPS Multimédicas, de la cual la FOC es uno de sus accionistas, y con la cual esperamos iniciar en firme el desarrollo del área de prestación de servicios. En posteriores comunicaciones ampliaré más detalles acerca de este importante tópico.

No me resta más que desearles una feliz Navidad y un muy próspero y venturoso 2008.

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EDITORIAL

LA IMPORTANCIA DE PUBLICAR Las publicaciones científicas no sólo son una vitrina para los autores, un requisito de grado en la facultad o el mejoramiento de la hoja de vida, también son la posibilidad de acrecentar la información científica y ayudar a decenas de odontólogos que podrían implementar tecnologías que usted como autor ha tenido la posibilidad de conocer y aplicar a su practica mejorando sus diagnósticos, haciendo más predecibles sus tratamientos, con menos riesgos terapéuticos, menor tiempo de atención,mayor rentabilidad por sus tratamientos; todas estas posibilidades no las da la información publicada en una revista científica.

Como pueden ver los beneficios son inmensos con relación al esfuerzo que implica revisar la literatura o plantear un problema de investigación con la consecuente revisión de la literatura, análisis estadístico, etc. Existen complicaciones clínicas que podrían estar generando una situación incomoda con su paciente, y las que seguramente usted podría ver como han sido manejadas en otros lugares, o demostrar en escenario jurídico que forma parte del grupo de efectos secundarios o colaterales de un procedimiento.

Oscar de León Rodríguez DDS

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DETERMINACIÓN IN VITRO DE LA CONCORDANCIA DE TRES LOCALIZADORES ® ® ® APICALES: BINGO, JUSTY II Y PROPEX

Margarita María Garzón Odontóloga- Endodoncista. Universidad El Bosque.

Direccion: Cll 148 # 12-10. Apto 302. Bogotá.

Correo: margaragarzon@hotmail.com.

Teléfono: 6254153. (300) 662 70 29

Jorge Forero López.

Odontólogo – Endodoncista. Pontificia Universidad Javeriana.

Director Postgrado Universidad El Bosque.

Dirección: Correo: forerojor@hotmail.com.

Teléfono: 2577441, (310) 862 57 74.

María Fernanda Urueta González Odontóloga – Endodoncista. Universidad El Bosque.

Dirección: Cll 62# 3 – 41. Apto 401. Bogotá.

Correo: mafeuru@yahoo.com Teléfono: 3481018, (315) 889 95 34.

Javier Niño Odontólogo Universidad Nacional. Especialista en endodoncia. Universidad El Bosque. Docente Postgrado Universidad El Bosque.

Dirección: Calle 134 a # 53 – 82 Interior 9 apto. 204 Correo: javierlninob@hotmail.com Teléfono: 2588746 , 3003195998

RESUMEN

El objetivo del estudio fue determinar la concordancia de tres localizadores apicales (Justy II® , Propex® y Bingo 1020® ) para obtener la ubicación de la constricción apical. Muestra probabilística de 40 dientes humanos extraídos, radiográficamente conducto único, recto, sin calcificación, formación radicular completa. Fueron montados en alginato, tomada la conductometría con cada localizador, posteriormente fueron digitalizadas para realizar las mediciones con el programa Image Tool Versión 3.0. Para evaluar exactitud se utilizaron como estándar de oro medidas de los dientes desgastados digitalizados. Para la precisión se realizaron tres mediciones sobre 28 dientes. Al evaluar exactitud de los localizadores con respecto al estándar de oro, se encontraron valores para el CCC ® superiores a 0.9, Justy II presentó mayor ® exactitud e igual exactitud Bingo 1020 y 8

Propex® . Para la precisión presentaron un alto CCC, siendo Justy II® más preciso

y Propex® menos preciso. Conclusión, no diferencias estadísticamente significativas entre los tres localizadores.

PALABRAS CLAVES : localizadores,

exactitud, precisión y constricción apical.

INTRODUCCIÓN El tratamiento endodóntico tiene como objetivo lograr una buena limpieza y preparación de los canales radículares.

Su éxito depende de la determinación precisa de la longitud del canal radicular para lograr una preparación biomecánica adecuada. Esta medida es llamada conductometría, que se define como la distancia entre un punto de referencia coronal y otro en el ápice radicular del diente (constricción apical); ésta a su vez es la unión del cemento y la dentina, y el tejido que se encuentra más allá de esta unión no es considerado de origen pulpar |1,2|.

El método tradicionalmente aceptado para la determinación de la conductometría, es la interpretación radiográfica de la imagen, con un instrumento endodóntico en el canal, hasta un punto de 0.5 y 1.0 mm antes del ápice radiográfico. Otros autores |3,4| sugieren sustraer de 2 a 3 mm para compensar la distorsión radiográfica.

Sin embargo, los estudios han demostrado que el canal podría estar 3 mm antes del ápice anatómico y el límite apical aceptado para la obturación del sistema del canal radicular se encuentra entre 0.500 mm o 1.00 mm del foramen apical |5|.

En efecto, este objetivo es difícil de lograr debido a que el foramen apical no se puede observar en una radiografía, porque el único punto de medición que se puede detectar en una radiografía es el ápice anatómico, que no necesariamente es el punto

de medición deseado, porque no siempre coincide con la unión cemento-dentina, que es la localización importante para la instrumentación biomecánica para los procedimientos de obturación realizados en endodoncia |1,6|. Los localizadores electrónicos apicales, fueron desarrollados hace aproximadamente 40 años, permitiendo realizar la localización del foramen mediante mediciones electrónicas, e indicando una localización más exacta del foramen en comparación con los análisis radiográficos |7|. Históricamente los localizadores apicales fueron creados desde que Susuki, en 1942, encontró que la resistencia eléctrica que la membrana periodontal y la mucosa oral comparten, tiene un valor constante de ~6.5 kiloOhms |8|.

Sunada en 1962 basado en los hallazgos de Susuki concluyó que cuando una lima es conectada a un ohmiómetro y se insertaba en el canal, el aparato registraba 40µA; lo que indica que la punta del instrumento está contactando precisamente el ligamento periodontal en el foramen apical del canal radicular, independientemente de la edad del paciente, el sexo o la forma de los dientes |9|.

A partir de los hallazgos anteriores se creó una primera generación de localizadores apicales, basado en la teoría de la resistencia eléctrica, cuyo funcionamiento requiere el conducto limpio y seco, lo cual es un inconveniente para el operador |8,9|. Posteriormente, apareció una segunda generación de localizadores apicales electrónicos, que consistían, en la medición de las diferentes presiones que se presentan dentro del conducto en el momento de acercarse a la constricción apical. Con estos aparatos se utilizaban limas especiales, que tenían una cubierta aislante que permitía las mediciones en conductos húmedos, pero el deterioro de la cubierta aislante era frecuente, lo que proporcionaba falsas mediciones |10|.

La siguiente tecnología creada mide la relación entre 2 impedancias eléctricas emitidas por un instrumento de sondeo; este mecanismo es aplicado a los circuitos de los localizadores del ápice electrónicos de la tercera generación, permitiendo una medición más precisa en presencia de varias soluciones que contengan electrolitos. Un ejemplo de estos aparatos es el Justy II® [JMA, MS], el que utiliza cálculos logarítmicos de dos frecuencias, entregando una lectura extremadamente precisa sin ser afectada por la sangre o fluidos en el canal radicular.

Recientemente, aparecen los localizadores de cuarta generación, denominados así por su casa comercial; entre éstos están el Bingo 1020® ; |12| y el Propex® (DENTSPLY) Resultados obtenidos por Fadia López y cols. en el 2004, donde se determinó la concordancia de tres localizadores apicales (Endex ® , Root ZX® y Bingo 1020® ) |13 | para obtener la ubicación de la constricción apical, utilizando como estándar de oro cortes histológicos por desgaste para evaluar exactitud. Los resultados mostraron una alta exactitud para los tres métodos (CCC de 0,9958 a 0,9998) siendo el de mayor exactitud el Root ZX® y el de menor, el Bingo1020® , y una alta precisión para los tres métodos siendo el de mayor precisión el Endex® por presentar un coeficiente de variación más bajo de 0.6% y el de menor precisión fue el Bingo 1020® , que presentó un coeficiente de variación más alto de 0.93% sin ser estadísticamente significativo.

En Colombia se ha popularizado entre los profesionales que practican la endodoncia el uso de los localizadores apicales; sin embargo, no se han eva-

luado con los localizadores Justy II® de tercera generación y Propex® de cuarta generación. Por tal razón, el propósito de este estudio fue determinar la concordancia de los tres localizadores electrónicos de ápice (Justy II® , Propex® y Bingo 1020® ) para obtener la ubicación de la constricción apical.

MATERIALES Y MÉTODOS En este estudio de evaluación de pruebas diagnósticas – concordancia se utilizó una muestra probabilística de cuarenta (40) dientes, teniendo como valores de concordancia: un mínimo aceptado: ℓ0 = 0.85 y un mínimo ideal: ℓ1= 0.9, con un 95% de confiabilidad y un poder del 80%. Las variables dependientes estudiadas fueron: exactitud de cada localizador, con respecto al estándar de oro y la precisión de cada localizadora apical para determinar la constricción apical.Entre las variables independientes se encuentran los tres localizadores y el estándar de oro que son los cortes por desgaste. Las variables para ser controladas fueron el uso de las limas, la calidad de los cortes por desgaste, presencia de los puntos de referencia (coronal y constricción apical) en los cortes por desgaste.

Para la recoleccion de las muestras de este estudio se contó con el consentimiento informado por escrito del sujeto de investigación o su representante legal. Los dientes donados eran candidatos a exodoncias indicadas por problemas periodontales o por indicación para ortodoncia. (Ver anexo Aspectos éticos).

Cada diente es seleccionado con un conducto único, con raíz recta, foramen apical completo, ausencia de reabsorción radicular apical y radiografía previa para observar la continuidad del canal radicular. Para obtener un punto de referencia más estable 9

se secciona la porción coronal. Los dientes se introducen en una caja plástica de forma cilíndrica con su tapa, la que debe ser perforada en el centro con el fin de introducir en ella la porción radicular de cada diente, quedando sólo expuesto el tercio coronal. En el interior de cada cilindro se agrega alginato hasta obtener un relleno completo sin burbujas de aire; el alginato se preparará según las indicaciones de la casa fabricante. Posteriormente se colocará la tapa sobre el cilindro con el diente insertado, introduciendo la porción radicular dentro del alginato y presionándola hasta obtener un selle adecuado.

diente, por proximal (mesial/distal), hasta obtener todo el trayecto del conducto radicular sin perder los punto de referencia coronal y apical (constricción apical); este estándar de oro fue validado por López y col en el 2004. Se tomó fotografía digital de las muestras sobre una mesa de reproducción fotográfica con luz foto floo (luz día) de 250 watios con una cámara digital EOS Digital Rebel de 5 megapixeles de la siguiente manera: se colocó una hoja milimetra sobre la mesa, en la que se puso el diente, tomando un área de 8 cm x 8 cm a una distancia focal de 22 cm a resolución media.

Para la colocación del clip labial que actúa como el polo a tierra del localizador, se realizarán perforaciones en el tercio medio del cilindro con puntillas precalentadas al rojo antes de la gelificación del alginato.

Con cialocrilato se sella la porción coronal del diente a la tapa del cilindro, así como también la puntilla alrededor del mismo y la tapa sobre el cilindro|13 |.

Las fotos de los cortes histológicos fueron medidas con el programa Image Tool Versión 3.0, dando el valor real de la distancia entre el punto de referencia coronal y la constricción apical y obteniendo la medición en milímetros (mm).

(Ver Figura 1 y 2)

La toma de conductometría se realizó con limas tipo K No.10 o No.15, previa irrigación con agua. Para obtener una mayor calibración entre la medida de la conductometría y la medida real de la trayectoria del canal radicular, se fija el tope de la lima a la lima con cialocrilato en el momento en que el localizador indique que se encuentre a 0.0mm del foramen apical. Esta lima es digitalizada y medida mediante el programa Image Tool Versión 3.0. La validación de la digitalización fue evaluada por López y cols. en 2004, cuando se determinó que existía un coeficiente de correlación concordancia de 0,999.

Para la preparación del estándar de oro, se procedió a desmontar cada diente, se realizaron los cortes por desgaste con lija de agua A80. Se desgastó cada 10

Determinación de la exactitud: Con cada localizador apical se tomó la medida de los 40 dientes y ésta se comparó con la medida obtenida del estándar de oro.

Para manejo del ciego los 40 dientes se codificarán diferentes para cada sesión.

Determinación de la precisión: se tomaron los 28 dientes de los primeros 40 (la primera medida realizada en los primeros 28 dientes para medir exactitud) y se les realizaron 3 mediciones con cada uno de los localizadores apicales comparados entre sí. aspectos estadísticos Se determinaron medidas de variabilidad con la desviación estándar, el coeficiente de variación y el error estándar de las medidas. Así como también el coeficiente de correlación intraclase y los intervalos de confianza del 95% entre las medidas obtenidas

con el corte histológico y cada uno de los localizadores apicales evaluados.

RESULTADOS Los promedios de las medidas obtenidas ®por los tres localizadores ® ® (Justy II, Propex y Bingo1020 ) fueron similares entre sí, lo cual se corroboró al aplicar la prueba Anova, en la que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos (P=0.9945).

Al evaluar la exactitud de los tres métodos con respecto al estándar de oro, se encontraron valores para el coeficiente de correlación intraclase (ICC) superiores a 0.9 para los tres localizadores apicales, con intervalos de confianza muy estrechos (Ver ® Tabla 1), siendo el Justy II el que mostró un coeficiente de correlación intraclase (ICC) de 1.00, es decir, del 100%. (Ver Tabla 1).

En cuanto a la precisión los localizadores apicales obtuvieron un ICC mayor a 0.993 (95% de confiabilidad) con un IC entre 0.987 y 1.000; siendo ® el Justy II el que reportó una precisión del 100% (Ver Tabla 2).

DISCUSIÓN La conductometría o determinación de la longitud de trabajo en los tratamientos de endodoncia es de gran importancia para su éxito clínico. Históricamente |14, 15|, la radiografía se ha utilizado como parámetro para determinar la conductometría y para evaluar la longitud de la obturación del conducto radicular. Sin embargo, la radiografía presenta algunas desventajas como son: La radiación a la que está sometido el paciente, la imposibilidad de observar con exactitud un foramen apical excéntrico, una curvatura

Con respecto al Justy II® los resultados de este estudio son similares a los obtenidos por Hoer D y cols. en el 2004, que concluyen que el Justy II® es capaz de identificar el intervalo entre la constricción apical y el foramen mayor, con un 82.4% de exactitud. El mismo autor en el 2005 reportó para el Justy II® un 92% de exactitud para localizar el foramen; sin embargo, el método que utilizó En el presente estudio se evaluó la dicho autor en ambos estudios consisconcordancia de tres localizadores tió en medir la exactitud por medio del apicales: Justy II,® Propex® y Bingo cociente de las impedancias de los dos 1020® , utilizando como estándar de localizadores a diferentes frecuencias y oro cortes por desgaste para evaluar escalas, tratando de localizar la consexactitud|13| y la comparación de tricción apical y pasando por el foramen medidas repetidas de cada localizador menor hasta el foramen mayor. para evaluar la precisión (3 mediciones). Los resultados de este estudio Con el Propex® se han realizado divermuestran una alta exactitud para los sos estudios para evaluar su funcionatres métodos (IC de 95% de 0,998 a miento y exactitud como localizador de 1,000), siendo el de mayor exactitud y la constricción apical. Los resultados de precisión el Justy II® . La exactitud fue este estudio fueron similares a los enidéntica para el Bingo® y el Propex® , contrados en el estudio de G. Plotino y pero la precisión fue menor en el Pro- cols. en el 2006, en donde compararon pex® ; sin embargo, no se encontraron la exactitud de tres localizadores apidiferencias estadísticamente significaticales ex vivo, utilizando como estándar vas, tanto en precisión como en exactide oro mediciones bajo estereomicrostud al comparar los tres localizadores. copio, y encontraron que el Propex® obtuvo una exactitud en la ubicación de Con respecto al Bingo® los resultados la constricción apical a 0.5 mm del forade este estudio fueron similares a los men apical de un 100%. En otro estuobtenidos por López y cols. en 2004, dio de W. Fan y cols. en el 2006 compaal evaluar la exactitud entre el Root zx raron la exactitud de tres localizadores ® Propex® y Bingo® , utilizando el miscon mo estándar de oro. Estos resultados apicales, utilizando tubos de vidrio ® mosdiferentes electrolitos; el Propex mostraron que el Bingo® obtuvo un ICC de 0.995 con IC de 0.98- 1.000, sien- tró una exactitud del 75%-100%. o el final de un conducto radicular mucho antes del ápice radiográfico. Por lo anterior fueron desarrollados los localizadores electrónicos apicales, que permiten realizar la localización del foramen mediante mediciones electrónicas, indicando una localización más exacta del mismo cuando han sido comparados con las radiografías |6|.

do similares a este estudio en donde la exactitud fue de 0.99 .

Además, los resultados obtenidos por Kaufman y cols. en 2002 confirman la alta exactitud del Bingo® para la localización de la constricción apical, a pesar de que el estándar de oro utilizado fue un método visual, que no puede ser estandarizado.

12

Por otra parte, los localizadores apicales también han sido probados en la identificación de fracturas; es así como Azabal y cols. en el 2004 evaluaron la efectividad de Justy II® para la localización de fracturas simuladas tanto verticales como horizontales, obteniendo un 74.2% de efectividad en la localización de fracturas horizontales

en la zona donde había comunicación con el alginato, que simulaba al periodonto, utilizando como estándar de oro las medidas reales de la localización de estas fracturas. Esto demuestra que el Justy II® es eficaz para la localización tanto de la ubicación del foramen apical como para localización de fracturas horizontales.

Desde el punto de vista operacional el Justy II® mostró un fácil manejo, así como también una alta precisión y exactitud en la ubicación de la constricción apical al compararlo con el Bingo® y el Propex® , debido a que fue más rápida y sencilla la toma de la conductometría sin mostrar una diferencia significativa con los demás localizadores estudiados.

Cabe anotar que la técnica utilizada para obtener las conductometrías fue estandarizada y altamente calibrada, pero no homologable a la practica clínica, lo que sugiere que la exactitud y precisión de los resultados es dependiente del entrenamiento y experiencia del operador y de la facilidad de manejo que presente cada localizador, por lo que es recomendable realizar más estudios para evaluar estas variables.

CONCLUSIONES

Los resultados de este estudio muestran: Una alta exactitud para los tres métodos (IC de 95% de 0,998 a 1,000) siendo el de mayor exactitud el Justy II® e igual exactitud para el Bingo® y Propex® .

Una alta precisión para los tres métodos, siendo el de mayor precisión el Justy II® (CCI 1,000), (IC 1,000-1,000) y el de menor precisión Propex® con un (CCI de 0,993).

No existen diferencias estadísticamente

significativas entre los tres localizadores ni en precisión ni en exactitud.

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12-López F. (2004) Determinación in vitro de la concordancia de tres localizadores apicales: Endex, Root ZX y Bingo 1020.

13Krell V, Mckendry D, Koorbusch G, Olson R. (1990). A clinical evaluation of five electronic root canal length measuring instruments. J Endodon 16(9):446-49.

5-Johnson W. (2002) Color Atlas of endodontics. Ed. W.B Saunders Company..

6-Shabahang S, Goon WWY, Gluskin AH. (1996). An in vivo evaluation of Root ZX electronic apex locator. J. Endodon 32 (2): 120-123.

7-Green D. (1960). A stereomicroscopic study of 700 root apices of maxillary and mandibular posterior teeth.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol 13: (1) 728- 33.

8-Webber RL, Benton, PA, Ryge G. (1968). Diagnostic variation in radiographs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 26(6): 800-9.

Figura 2. Conductometría

9-Thunthy KH, Manson-Hing LR. (1978).

13

Tabla 1. Determinación de la exactitud de los tres localizadores apicales

EXACTITUD Bingo Vs Standa Propex Vs Standar Justy II Vs standa

ICC IC 95% 0.999 0.998-0.999 0.999 0.998-0.999 1.000 0.999-1.000

VALOR p 0.000 0.000 0.000 Tabla 2.

Determinación de la precisión los localizadores

CCI: Coeficiente de correlación intraclase

Precision Propex®

Bingo®

JustyII®

1 Vs 2 2 Vs 3 1 Vs 3 1 Vs 2 2 Vs 3 1 Vs 3 1 Vs 2 2 Vs 3 1Vs 3

ICC 0.993 0.993 0.999 0.994 1.000 0.994 1.000 1.000 1.000

IC 95 0.987-0.99 0.987-0.996 0.998-1.000 0.989-0.99 0.999-1.000 0.989-0.997 1.000-1.000 1.000-1.000 1.000-1.000

VALOR p 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

CCI: Coeficiente de correlación intraclase

ANEXOS

FORMATO PARA CONSENTIMIENTO INFORMADO Ésta es una forma de aceptación para participar en una investigación, que usted puede libremente firmar si está de acuerdo en los siguientes aspectos: 1.He sido informado y entendido que el objetivo de esta investigación en la que se solicita mi participación: Consiste en comparar la precisión y exactitud de la utilización tres localizador apicales en endodoncia; instrumento utilizado para la localización de los ápices de los dientes con el fin de realizar adecuadamente tratamientos de conductos. Por lo tanto, se requiere dientes naturales que deben ser extraídos por indicaciones de mi odontólogo tratante (con fines ortodónticos, dientes que presenten problemas periodontales con mal pronóstico, etc.), los cuales serán extraídos por mi odontólogo.

2.Los costos al procedimiento clínico de extracción indicado corren a cargo del paciente.

3.En caso que me retire de la investigación, tengo derecho a continuar con mi tratamiento y a ser tratado en la misma forma que si continuará haciendo parte de la investigación.

4.Estoy consiente que estos dientes que me serán extraídos, van a ser desechados en caso de no ser utilizados en esta investigación; por tanto estoy de acuerdo en donarlos para la realización de este estudio.

5.Acepto voluntariamente participar y sin más beneficios que los pactados previamente.

Para constancia firmo el presente consentimiento informado, en la ciudad de_______________, a los ______ días del mes de _______ _______ de___________.

Firma y CC. _________________________________________________________________ Paciente Testigo ________________________________

_________________________

Firma del investigador responsable:______________________________ Para el manejo de tejidos orgánicos ex vivo (dientes extraídos).

14

OSTEONECROSIS DE LOS MAXILARES ASOCIADO AL USO DE BIFOSFONATOS (ONMAB) REVISIÓN DE LITERATURA, RECOMENDACIONES Y PRESENTACIÓN DE UN CASO Doctor Oscar Arango P.*, Doctor Juan Carlos Orellana T.**, Doctor Daniel Cifuentes J.*** * Odontólogo, Cirujano Oral y Maxilofacial, Servicio Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Calderón Guardia, Caja Costarricense de Seguro Social, Práctica Privada Hospital CIMA, San José, Costa Rica ** Odontólogo, Residente IV año Cirugía Oral y Maxilofacial, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia, actualmente Jefe de Residentes Servicio Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Calderón Guardia, Convenio Docente Universidad de Costa Rica y Caja Costarricense de Seguro Social, San José, Costa Rica. *** Odontólogo General, Practica Privada, San José, Costa Rica.

RESUMEN

Los bifosfonatos son un grupo de medicamentos ampliamente utilizados en el tratamiento y prevención de enfermedades óseas metabólicas como la osteoporosis, y de patologías malignas y metastásicas de cáncer es de mama, próstata, pulmón y el mieloma múltiple. La terapia con bifosfonatos ha demostrado ser de gran beneficio para los pacientes al incrementar las expectativas de vida en tiempo y calidad.

Como efecto terapéutico secundario no deseable, con una mayor incidencia en los bifosfonatos endovenosos utilizados en las enfermedades malignas, los pacientes pueden llegar a presentar severas lesiones necróticas óseas en los maxilares, patología que se le conoce con el nombre de: osteonecrosis de los maxilares asociado al uso de Bifosfonatos (ONMAB).

La ONMAB como una entidad patológica fue descrita y publicada por primera vez por Marx y colaboradores en el año 2003.

Dichas lesiones son exclusivas del área bucal: pueden presentarse de forma es-

pontánea o pueden ser activadas por el trauma de una prótesis dental y por procedimientos dentales quirúrgicos.

El manejo de los pacientes con ONMAB representa un verdadero reto terapéutico y quirúrgico, para lo cual se han establecido protocolos de tratamiento de acuerdo al estadío de la enfermedad; este tratamiento puede ir desde un simple cambio en los hábitos de higiene bucal hasta la intervención quirúrgica para la remoción de secuestros óseos y reparación de fracturas patológicas.

En este artículo se realiza una revisión bibliográfica y la presentación de un caso de ONMAB con el propósito de informar y alertar a la comunidad médica y dental en el conocimiento y manejo de esta reciente entidad patológica.

ABSTRACT Bisphosphonates are a group of drugs widely used in the treatment and prevention of metabolic osseous diseases, like osteoporosis, and malign and metastatic pathologies, like prostate cancer, lung cancer, breast

cancer and multiple myeloma. Bisphosphonate therapy has demonstrated great impact on the quality of life for patients.

As an undesired therapeutic side effect, more related to intravenous applied bisphosphonates, patients have presented osseous necrotic lesions in the maxillary region, an entity known as Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ). BRONJ was first described and published by Marx et al., in 2003.

These lesions are exclusive of the maxillary area, and can be presented spontaneously or because of a dental prosthesis trauma or dental surgical procedures.

Management of patients with BRONJ represent a true therapeutic and surgical challenge, for which treatment protocols have been described, according to the stage in which the disease is found, which could go from simple oral hygiene or a surgical removal of necrotic bone to a pathologic fracture treatment.

15

The present article presents a literature review and a case report of BRONJ, with the purpose to inform and alert the medical and dental community about this recent entity, and its management.

INTRODUCCIÓN Los bifosfonatos son fármacos sintéticos análogos, utilizados exitosamente en el tratamiento de la osteoporosis y en enfermedades malignas óseas metastásicas, asociadas a: cáncer de mama, cáncer de próstata, cáncer pulmonar; también para el manejo de las afecciones esqueléticas del mieloma múltiple, enfermedad de Paget, hipercalcemia maligna, así como en enfermedades óseas secundarias a patologías malignas como son el dolor y las fracturas patológicas espontáneas, entre otras (Ruggiero S.L. et al., 2006).

En el mercado se encuentran bifosfonatos intravenosos, utilizados principalmente en el manejo de enfermedades malignas, resaltando el pamidronato (Aredia™), que consiste en un bifosfonato de segunda generación y que se administra cada 3 ó 4 semanas en dosis de 90 mg; así como también el ácido zoledrónico (Zometa™), un bifosfonato de tercera generación a dosis de 4 mg. Se estima que más de 2.8 millones de pacientes han recibido terapia intravenosa con bifosfonatos (Ruggiero 2006). Un mayor número de pacientes (se estima que aproximadamente 190 millones de dosis a nivel mundial) están recibiendo bifosfonatos vía oral como el alendronato (Fosamax™) administrado una vez a la semana, en dosis de 70 mg y risedronato (Actonel™) 35 mg.

semanalmente, para el tratamiento de osteoporosis postmenopausia y a aquélla inducida por glucocorticoides.

En el año 2003 Marx y en el 2004 Ruggiero fueron los primeros clínicos en reconocer y reportar casos de hueso no 16

cicatrizado, necrótico y expuesto en la región maxilofacial en pacientes bajo terapia de bifosfonatos intravenosos.

Marx y colaboradores describen un tipo de lesiones características en los maxilares, que se presentan de manera similar a aquellas lesiones producidas por la osteoradionecrosis. A este proceso patológico se le designó inicialmente como “osteonecrosis avascular inducida por fármacos”, asociándola de manera explícita con una destrucción del complejo vascular de los maxilares, mediado por el uso de bifosfonatos como el factor responsable por la necrosis y por la infección secundaria de la matriz ósea.

(Dimitrakopoulos I. et al. 2006).

Desde el primer reporte en la literatura realizada por Marx (2003), en donde se presenta una serie de 63 casos de ONMAB, se obtienen los primeros datos de las características clínicas y radiográficas.

Además, los autores identifican posibles factores de riesgo y las primeras hipótesis de la fisiopatología de esta enfermedad. Es a partir de este reporte que se inicia un gran interés en la comunidad médica y odontológica por conocer a fondo esta enfermedad.

Existe una gran similitud de los casos de ONMAB con aquéllos de necrosis fosfórica en los maxilares en trabajadores mineros expuestos a fósforo blanco (mandíbula marmórea) a finales del siglo XIX e inicios del siglo XX, similitud reporta por Hellstein y Donaghue. Este hecho histórico apoya la hipótesis del nexo entre la osteonecrosis de los maxilares y los bifosfonatos.

Otro dato histórico de relevancia es un caso reportado por Starck y Epker en 1995, quienes describen la falla de varios implantes dentales oseointegrados en una paciente bajo terapia con bifosfonatos para tratar osteoporosis, aunque el

artículo no describe osteonecrosis como tal ni una relación causa efecto directa entre los bifosfonatos y la falla del implante.

Es importante considerar el posible nexo entre ellas; sin embargo, es difícil establecer una relación basados únicamente en un caso reportado.

Concepto de osteonecrosis La osteonecrosis de los maxilares es un efecto secundario indeseable del consumo de los bifosfonatos y se caracteriza por una exposición ósea espontánea o inducida por procedimientos quirúrgicos en el área maxilofacial, que pueden o no complicarse con infección, fistulización y/ o fracturas (Clarke B.M 2007).

La Academia Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales contempla como ONMAB a aquellos pacientes que reúnan las 3 siguientes características: 1. Tratamiento actual o previo con bifosfonatos.

2. Hueso expuesto o necrótico en la región maxilofacial que ha persistido por más de ocho semanas.

3. Ningún antecedente de radioterapia en la región maxilofacial.

Fisiología de los bifosfonatos y fisiopatología de la osteonecrosis asociada a Bifosfonatos.

Durante el proceso de metástasis óseas de patologías malignas se evidencia una clara activación de los osteoclastos mediada por las células tumorales, lo cual lleva a la disrupción del metabolismo óseo normal (Ruggiero S.L. et al. 2006).

Esto desencadena en lesiones tumorales osteolíticas que generan severos dolores óseos que incapacitan al paciente, fractu-

ras óseas patológicas en varios sitios en el cuerpo, siendo todas estas secuelas la razón que generó la búsqueda de medicamentos que inhiban esta función activada de los osteoclastos, encontrando en los bifosfonatos una alternativa terapéutica viable y con resultados efectivos.

Los bifosfonatos son agentes terapéuticos sintetizados a partir de pirofosfatos naturales; y están divididos en dos grandes grupos. Aquéllos que contienen nitrógeno, son los más potentes, se conocen con el término de N-BP´s y están representados por el alendronato, ibandronato, incadronato, olpadronato, pamidronato, risedronato y zoledronato, mientras que los No N-BP´s son menos potentes y se los conoce como clodronato, etidronato, tiludronato (Roggers, et al., 2000) El principal efecto farmacológico de los bifosfonatos es la inhibición de la reabsorción ósea mediada por una regulación negativa de la función osteoclástica y, por lo tanto, permitiendo solamente la actividad osteoblástica. Otros efectos asociados son la inhibición de la calcificación en la hipercalcemia maligna y la reducción de la reacción inflamatoria en las articulaciones en el tratamiento de la artritis.

Su acción farmacológica se desarrolla en la matriz ósea, donde se acumula y especialmente en los osteoclastos donde funcionan a nivel molecular (Dimitrakopoulos I.et al. 2006). Este proceso se desarrolla dentro de las primeras 24 a 48 horas de su administración y en su gran mayoría el fármaco no se metaboliza, mientras que su vida media en el suero es corta y las concentraciones séricas son bajas (Fisher J.E. et al. 2000).

En un estudio publicado por Lin y colaboradores se reporta la persistencia por más de 12 años de bifosfonatos una vez que éstos se han fijado a los huesos humanos.

El compromiso vascular de la matriz ósea de los maxilares inducido por los bifosfonatos a través de la expresión disminuida del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) (Keping X. et. al. 2004, Santini D. et al. 2002, Wood J. et al. 2002), y la apoptosis de células endoteliales (Lyden D. et. al. 2001, Ohm J.E. et. Al., 2001, Raffi S; et al. 2002) pueden dar evidencia suficiente para explicar la necrosis de los maxilares. El aumento en la tasa apoptótica de los osteoblastos, así como de los keratinocitos (Reszka A. et.al 2001) puede reducir y destruir la barrera inmune formada por éstos a nivel de la mucosa oral, permitiendo la infección secundaria por parte de la flora oral. Esto explica por qué la osteonecrosis se produce exclusivamente en la región oral y maxilofacial (Sato M., et al., 2001) y no en ninguna otra zona del esqueleto humano.

La mayoría de los casos reportados de ONMAB ocurre en pacientes que han sido sometidos a extracciones dentales o algún otro procedimiento de cirugía dentoalveolar; sin embargo, muchos otros pacientes han desarrollado la necrosis ósea de manera espontánea en el área maxilofacial.

La flora oral presente en la zona de los maxilares, al interactuar con el proceso de necrosis ósea producida por los bifosfonatos tiene una influencia decisiva en la etiopatogénesis de la osteonecrosis.

Esto se ratifica en un reporte de caso (Eckert AW et al. 2007), en el cual se realizó un reemplazo articular de cadera sin ninguna complicación concomitante al tratamiento con bifosfonatos, aunque sorprendentemente la paciente desarrollo ONMAB.

Características clínicas y radiográficas de onmab La gran mayoría de los pacientes que presentan ONMAB son pacientes oncológicos con enfermedad metastásica

asociada a diferentes regiones del esqueleto óseo (Ruggiero et al., 2006).

La osteonecrosis de los maxilares generalmente suele cursar de manera asintomática con hueso expuesto por semanas o meses, inclusive años, finalmente termina en hueso expuesto, necrótico, con dolor, con presencia o no de exudado purulento. La mucosa oral asociada al hueso expuesto puede presentar desde cambios eritematosos con sangrado fácilmente provocado hasta crecimientos granulomatosos reactivos.

Las piezas dentales asociadas a las zonas afectadas generalmente presentan hipermovilidad (Ruggiero et al., 2006).

El síntoma más frecuentemente asociado a ONMAB es el dolor, aunque algunos pacientes han reportado parestesias y disestesias.

Los cambios radiográficos no son evidentes hasta que el hueso se encuentra afectado de manera importante; por lo tanto, las radiografías panorámicas y periapicales no revelan cambios significativos en las etapas iniciales de osteonecrosis.

Los cambios radiográficos iniciales o tardíos en ONMAB no son patognomónicos, éstos pueden confundirse con patología periapical clásica, malformaciones óseas benignas, osteomielitis o también se debe plantear la sospecha de enfermedad neoplásica primaria (mieloma) o metastásica (Ruggiero et al., 2006).

Es frecuente observar la imagen de los alvéolos vacíos, sin neoformación ósea que evidencia un proceso de cicatrización activo, a pesar de que no existen antecedentes de exodoncias recientes.

En estados avanzados de ONMAB, amplias regiones óseas se encuentran involucradas, en las cuales podemos en17

contrar imágenes radiopacas tales como hueso moteado, lesiones mixtas con zonas radiolúcidas y radiopacas, zonas osteolíticas con zonas de hipercondesación, hasta evidencia de secuestros y líneas de fractura patológicas.

4. Terapia con bifosfonatos: duración de la terapia, tipo de bifosfonatos y potenciafarmacológica de los mismos.

Incidencia de onmab

6. Los siguientes factores pueden considerarse como factores de riesgo asociado para ONMAB (Ruggiero et al. 2006): diabetes, tabaquismo, alcoholismo, mala higiene oral, quimioterapia.

•Bifosfonatos intravenosos e incidencia de ONMAB Basados en la literatura actual, en la que se encuentran reportes de pequeños grupos se estima que la incidencia de ONMAB es del 0,8% al 12% (Hoff AO, et al., 2006; Zavras AI, et al., 2006; Cafro AM., Et al., 2005; Dimopoulos MA, et al 2006. Tosi P, et al., 2005).

•Bifosfonatos orales e incidencia de ONMAB Se reconoce que los pacientes bajo terapia con bifosfonatos orales están ante un menor riesgo de ONMAB (entre el 0,01% hasta el 0.34% (Mavrokokki et al.

2007)).

Factores de riesgo onmab Numerosos estudios han identificado varios factores de riesgo potencial en el desarrollo de osteonecrosis de los maxilares (Dimopoulos M., et al., 2005; Mehrotra B, et al., 2005; Tosi P. et al. 2005, Pozzi S. et al., 2005; Migliorati CA., 2005). Entre estos podemos encontrar: 1. Cirugía dentoalveolar (exodoncias, colocación de implantes dentales, cirugía periapical, cirugía periodontal, en la cual se involucre hueso).

2. Presencia de variaciones anatómicas como torus, línea milohiodea, exostosis y zonas de mucosa oral delgada.

3. Historia de trauma: prótesis dentales mal ajustadas.

18

5. Terapia concomitante: corticoesteroides, medicación antitumoral.

dentoalveolar e implantes dentales oseointegrados, cirugía periodontal) deben ser finalizados y el estado periodontal del paciente debe ser ideal.

Clasificación y estrategias de tratamiento La AAOMS (Academia Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales por sus siglas en inglés) propone la siguiente guía de tratamiento para ONMAB:

Prevención de la onmab La Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales establece los siguientes parámetros para pacientes en riesgo de desarrollar ONMAB: Previo al tratamiento con bifosfonatos intravenosos el paciente debe ser sometido a un riguroso examen oral; los dientes en los cuales no es posible aplicar una terapéutica efectiva deben ser extraídos. Todos los tratamientos dentales invasivos (extracciones dentales, cirugía

ETAPA DE ONMAB Categoría en riesgo: No evidencia de hueso expuesto/necrótico en pacientes tratados con Bifosfonatos VO/IV

Etapa I: Hueso expuesto/necrótico en pacientes asintomático y sin evidencia de infección.

Etapa II: Hueso expuesto/necrótico en pacientes asociado con infección dolor y eritema en la región de hueso expuesto, con o sin drenaje purulento

Etapa III: Hueso expuesto/necrótico en pacientes con dolor, infección, y uno o más de las siguientes características: fractura patológica, fístula extraoral, osteolitis extendiéndose al borde inferior.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO • No hay tratamiento indicado • Educación del paciente

• Enjugues orales antibacteriales • Seguimiento clínico cada cuatro meses • Educación del paciente, y evaluar la terapia de bifosfonatos • Tratamiento antibiótico (amplio espectro: penicilina, cefalexina, clindamicina o fluorquinolonas de primera generación) • Enjugues orales antibacteriales • Control del dolor • Desbridamientos superficiales para aliviar la irritación de tejidos blandos.

• Enjuagues orales antibacteriales • Terapia antibiótica y control del dolor • Desbridamiento quirúrgico Resección, para paliación a larga data del dolor e infección

Suspensión de la terapia con bifosfonatos Bifosfonatos intravenosos Los pacientes oncológicos se benefician de una manera muy importante de los efectos terapéuticos de los bifosfonatos: el descontinuar la terapia con ellos no ofrece beneficios a corto plazo; sin embargo, si las condiciones sistémicas del paciente lo permiten, el suspender la terapia de bifosfonatos, puede generar beneficios a largo plazo al estabilizar los sitios de ONMAB y reducir el riesgo de formación de nuevos sitios, además de reducir la sintomatología clínica asociada en el área maxilofacial.

Los riesgos y beneficios de la continuación de la terapia de bifosfonatos debe

ser realizada únicamente por el oncólogo tratante y bajo consulta con el cirujano maxilofacial y el paciente.

Bifosfonatos orales Descontinuar una terapia de bifosfonatos orales en pacientes con ONMAB se ha asociado con una mejora incremental de la enfermedad clínica.

La suspensión de la terapia con bifosfonatos por un periodo de 6 a 12 meses puede resultar en secuestración espontánea o resolución luego del desbridamiento quirúrgico. Si las condiciones sistémicas lo permiten, la modificación o cesación de la terapia oral de bifosfonatos debe realizarse en consulta directa con el oncólogo tratante y el paciente.

Estrategias de manejo La Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales (AAOMS), en el 2007 generó estrategias de manejo basándose en la experiencia clínica de varios expertos.

Pacientes con terapia de bifosfonatos orales por menos de 3 años y sin factores

de riesgo clínico: No existe contraindicación para procedimientos de cirugía dentoalveolar, se debe informar al paciente de la posibilidad de generar ONMAB a largo plazo y el paciente debe continuar en controles estrictos.

Pacientes con terapia de bifosfonatos orales por menos de 3 años con terapia de corticoesteroides concomitantes: Se debe considerar descontinuar la terapia de bifosfonatos, por al menos tres meses previos a la cirugía, solamente si las condiciones sistémicas lo permiten. Si éste es el caso, los bifosfonatos no deben reiniciarse hasta que la cicatrización ósea esté completa (tres meses).

Pacientes que han ingerido bifosfonatos orales por más de tres años con o sin cualquier terapia de corticoesteroides concomitante: Se debe considerar descontinuar la terapia de bifosfonatos, por al menos 3 meses previos a la cirugía, únicamente si las condiciones sistémicas lo permiten. Si este es el caso, los bifosfonatos no deben reiniciarse hasta que la cicatrización ósea este completa (tres meses).

Pacientes con diagnóstico establecido de ONMAB: Los objetivos para este grupo de pacientes son eliminar el dolor, controlar la infección en tejidos duros y blandos, y disminuir el progreso y prevalencia de ONMAB. Estos pacientes responden de manera menos predecible a los algoritmos de tratamiento quirúrgico establecidos para osteoradionecrosis y osteomielitis.

El debridamiento quirúrgico tiene una efectividad variable en erradicar la necrosis ósea (Ruggiero SL et al. 2004, Marx RE et al. 2005, Woo SB 2006), es difícil obtener márgenes quirúrgicos con

hueso vital y sangrante, debido a que la totalidad del maxilar ha estado expuesta a la influencia de la terapia farmacológica con los bifosfonatos. Por lo tanto, el tratamiento quirúrgico debe ser evitado en la medida de lo posible, sin embargo, pacientes con fracturas mandibulares patológicas es posible que requieran osteotomías segmentarias y reconstrucción inmediata con placas de reconstrucción.

El riesgo potencial del fracaso de la placa de reconstrucción debe ser conocido por el clínico, el cirujano y el paciente, debido al efecto generalizado de los bifosfonatos sobre la mandíbula.

La reconstrucción inmediata de estos pacientes con injertos óseos libres o con injertos óseos microvascularizados pueden presentar importantes problemas, debido a la posibilidad de desarrollo de hueso necrótico en el sitio receptor. Áreas de necrosis ósea que son una fuente constante de irritación de tejidos blandos deben ser removidas o recontorneadas sin la exposición de hueso adicional (Kademani D et al. 2006).

Pacientes con ONMAB establecida deben evitar procedimientos quirúrgicos dentoalveolares electivos, ya que las áreas quirúrgicas pueden resultar en nuevas áreas de hueso necrótico y expuesto.

La efectividad de la terapia de oxígeno hiperbárico no está determinada (Chhoeu AH et al. 2006) y es considerada como de poco o ningún beneficio en ONMAB.

Caso clínico M.R.P. paciente femenina, 76 años actualmente, antecedentes patológicos de hipertensión arterial, artritis reumatoide, 19

hipercolesterolemia, quien en el año de 1999 fue diagnosticada de carcinoma ductal infiltrante de mama derecha por el Servicio de Oncología del Hospital Calderón Guardia, Caja Costarricense del Seguro Social. En diciembre del mismo año se realizó mastectomía radical modificada y quimioterapia coadyuvante (Tamoxifeno).

En junio del 2003 debido a sintomatología clínica consistente en dolor óseo incapacitante del miembro superior derecho se procede a realizar un estudio de Gamma óseo corporal, el cual confirma el diagnóstico de enfermedad ósea metastásica en hombro derecho y zona lumbar a nivel de T10, L1, L2, L3 y L4, motivo por el cual se instaura radioterapia.

En julio del 2003 se suspende la radioterapia y se inicia protocolo de tratamiento médico con letrozole (fármaco quimioterapeuta) y pamidronato (Aredia) en dosis de 90 mg por mes y en abril de 2004 es sustituido por ácido zoledronico (Zometa) 4 mg endovenosos por mes, el cual se suspende en julio de 2005 e inicia nuevamente sesiones de radioterapia en la zonas anteriormente mencionadas.

En octubre del año 2005, tres meses después de la suspensión de la terapia con bifosfonatos endovenosos, que tuvo una duración de dos años aproximadamente, le fueron realizadas exodoncias de 4.5 y 4.6 por su odontólogo, debido a un cuadro de dolor e hipermovilidad dental. Posteriormente se presenta un proceso de mala cicatrización del sitio de las extracciones consistente en exposición ósea alveolar progresiva sin evidencia de tejido de granulación, con dolor asociado.

En diciembre de 2005 a la paciente se le realiza radiografía panorámica, en la cual se evidencia imagen de alvéolos vacíos post exodoncia, de piezas 4.5 y 20

4.6, dichos alvéolos están circunscritos por hueso alveolar con una densidad mayor que en el resto de la mandíbula (Figura 1).

En marzo de 2006, la Junta Oncológica hospitaliza a la paciente con el diagnóstico presuntivo de Osteonecrosis de los Maxilares asociada a Bifosfonatos (ONMAB) para realizar los siguientes exámenes: Gamma óseo, tomografía computarizada de mandíbula, y biopsia en cuerpo mandibular derecho, que fueron realizados en varias oportunidades, reportando: Granuloma piogeno, Osteomielitis crónica y fibroso con inflamación aguda, sin evidencia de neoplasia; la gammagrafía ósea corporal reportó múltiples zonas de hipercaptación, incluyendo el cuerpo mandibular derecho,lo cual es un dato sensible aunque no específico o concluyente de metástasis ósea. La tomografía computarizada reporta una lesión osteolítica en mandíbula derecha, sugerente de osteomielitis crónica.

indicados para la misma, con enjuagues de gluconato de clorhexidina al 0,12% 3 veces al día, antibioticoterapia (fenoximetil penicilina 600 mg c/8horas), control de dolor (acetaminofen con codeína 530 mg c/12 horas, ibuprofeno 400 mg c/8 horas ), referencia para examen odontológico exhaustivo, además de otras medidas para prevenir la aparición de nuevas lesiones.

Entre abril del 2006 y enero del 2007 se realizó un manejo paliativo de la paciente con la terapia antes mencionada, más curetaje del hueso expuesto infectado y alisamiento de espículas óseas alveolares necrosadas, que iban siendo más evidentes conforme la necrosis ósea se extendía.

En abril de 2006, una vez descartada la metástasis a mandíbula y con un diagnóstico establecido de ONMAB, la paciente es remitida al Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial para su evaluación y manejo, en donde se solicita una nueva ortopantomografía que evidencia una lesión en mandíbula derecha comprometiendo el área alveolar y mandibular, donde habían sido extraídas las piezas 4.5 y 4.6.

Dicha lesión se puede describir como una lesión mixta en la que resalta un patrón de hueso moteado y ya no es tan evidente la imagen de alvéolos vacíos descrita en la radiografía panorámica anterior (Figura 2). Clínicamente, la paciente presentaba una amplia zona de hueso expuesto con supuración e inflamación de la mucosa circundante con dolor espontáneo asociado.

En enero del 2007 la paciente se presenta con cuadro de aumento de dolor con fístula orocutánea e intraoral con supuración activa y evidencia clínica de fractura mandibular (Figura 3). Se solicita nueva radiografía panorámica donde se evidencia fractura mandibular patológica y áreas de secuestros óseos (Figura 4).

Se mantiene terapia con gluconato de clorhexidina al 0,12% y antibióticos vía oral (Amoxicilina). En el mes de febrero del 2007 la paciente se hospitaliza por parte del Servicio de Oncología con diagnóstico de fractura patológica en cuerpo mandibular derecho, fístula intraoral y fístula orocutánea; todas estas entidades secundarias a ONMAB. Se establece el manejo para control del dolor (tramal 50 mg c/6 horas vía subcutánea) y antibioticoterapia (gentamicina 240 mg día, clindamicina 600 mg c/8 horas, penicilina cristalina 4 millones de U.I. cada 4 horas); sin embargo, la paciente continúa con manifestaciones clínicas de infección y dolor.

Con el diagnóstico de ONMAB y clasificándola dentro de una etapa II, se inicia la terapia concordante con los parámetros

En marzo del 2007, el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial coloca a la paciente en fijación intermaxilar, con arcos de Erich.

Presenta mejor evolución, disminuyendo su cuadro doloroso, a pesar de la persistencia de fístula orocutánea activa (Figura 5).

En el mes de abril del 2007 se analiza el caso y se decide realizar secuestrectomía, curetaje, fistulectomía y lavado quirúrgico bajo anestesia local. La paciente cursa una adecuada evolución inicial; sin embargo, al 5º. día postoperatorio, reaparece la fístula orocutánea e intraoral.

A inicios de mayo del 2007, en junta quirúrgica del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial se decide tomar conducta quirúrgica, más agresiva. Se solicitan exámenes complementarios prequirúrgicos.

Figura 1. 15/ 12/05 primeras evidencias radiográficas de ONMAB.

A finales de Mayo la paciente es llevada a realizar: osteotomía segmentaria en cuerpo mandibular derecho para resección en bloque de hueso necrótico con márgenes de hueso vital, y reconstrucción inmediata con placas y tornillos de titanio, fistulectom, colgajo de músculo platisma y cierre técnica de sutura colchonero horizontal.

Actualmente la paciente se encuentra hospitalizada, completando un esquema antibiótico (oxacilina 1 gramo endovenoso c/8 horas, clindamicina 600 mg endovenosos c/6 horas),con una adecuada evolución.

Figura 2. 21/04/06 Ortopantomografía de seguimiento

Figura 3. Enero del 2007 Paciente con fístula orocutánea con supuración activa a nivel de cuerpo mandibular derecho, asociado a fractura patológica

21

Figura 4. 08/01/07. Evidencia de fractura patológica

Figura 5. Fijación intermaxilar paciente persiste con fístula orocutánea activa.

Figura 6. Diseño de abordaje, incluye fistulectomía y preparación para colgajo de platisma. Fractura patológica a nivel de cuerpo mandibular con presencia de hueso necrótico y secuestros. Osteotomía segmentaria mandibular, hueso con evidencia de estructura marmorea y avascular.

22

Figura 7. Piezas anatómicas, segmento proximal y distal con pieza dental en su alvéolo y evidencia de hueso necrótico. Vistas de colocación de placas de reconstrucción mandibular. Cierre de la herida plano músculo platisma. Cierre hermético de piel.

Figura 8. Post operatorio 1ra semana de reconstrucción mandibular.

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CONCLUSIONES 1. La ONMAB es una patología casi desconocida en el ambiente médicoodontológico, con un manejo complejo médico y quirúrgico cuando evoluciona a etapas avanzadas, con secuelas devastadoras en la calidad de vida de los pacientes, ya que las opciones terapéuticas son poco efectivas y se desconoce la efectividad de las soluciones quirúrgicas.

2. Con los pacientes oncológicos bajo tratamiento de bifosfonatos, se debe seguir el protocolo ya establecido de manejo odontológico para prevenir la aparición de lesiones osteonecróticas en los maxilares. El caso clínico aquí presentado, es un fiel reflejo de las graves secuelas des-

encadenadas por un manejo inadecuado (exodoncias, biopsias múltiples) y evidencia el poco conocimiento de los profesionales de la salud al respecto.

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3. Es importante que los médicos oncólogos, los odontológos y los cirujanos maxilofaciales conozcan esta nueva patología, de tal manera que se promueva el manejo interdisciplinario de estos pacientes.

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EVALUACIÓN DE LA DUREZA DE DOS MARCAS COMERCIALES DE DIENTES ARTIFICIALES DESPUÉS DE INMERSOS EN DIFERENTES ALIMENTOS LÍQUIDOS Beatriz Elena ARANA-CORREA, Alumna del curso de Maestría en Clínica Integrada, Facultad de Odontología, Universidad Estadual de Ponta Grossa, Paraná (Brasil).

Roberto Yamashita LEAL, Alumno de pregrado de la Facultad de Odontología, Universidad Estadual de Ponta Grossa, Paraná (Brasil).

Wilmer Fabián SEPÚLVEDA-NAVARRO, Alumno del curso de Maestría en Clínica Integrada, Facultad de Odontología, Universidad Estadual de Ponta Grossa, Paraná (Brasil).

Eugenio José GARCÍA, Alumno del curso de Maestría en Dentística Restauradora, Facultad de Odontología, Universidad Estadual de Ponta Grossa, Paraná (Brasil).

ABSTRACT

Evaluation of the hardness of two brands of acrylic resin denture teeth after immersion in liquid foods The objective of this work was to study the effect of the immersion in liquid foods on the Vickers hardness of two brands of acrylic resin denture teeth (Pop Dent - P, Bio Cryl - B). The acrylic resin denture teeth were embedded in heat-polymerized within polyvinylchloride tubes. For each brand, the occlusal surfaces of 32 identical acrylic resin denture posterior teeth were ground flat with 1500-grit silicon carbide paper and polished on a wet polishing wheel with slurry of tin oxide The specimens were divided into four groups, according to immersion solutions (GI – water, GII Coke, GIII – coffee, GIV - wine).

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Karin Hermana NEPPELENBROEK, Profesora Doctora de Prótesis Removible I e Dental I, Facultad de Odontología, Universidad Estadual de Ponta Grossa, Paraná (Brasil).

Nara Hellen CAMPANHA, Profesora Doctora da Disciplina de Prótesis Dental II, Departamento de Odontología, Universidad Estadual de Ponta Grossa, Paraná (Brasil).

E - mail: beatrizearana@hotmail.com Autora correspondiente: Beatriz Elena Arana Correa Alumna del curso de Maestría en Clínica Integrada.

Rua, Jose Bonifácio, 843. Barrio Centro CEP - 84030-900; Ponta Grossa – PR, Brasil.

For all brands, initial Vickers hardness tests (HMV, Micro Hardness Tester, Shimadzu, Japan) were performed after 24h immersion in water. Second and last tests were performed after 15-day and 30-day immersion in solutions. For each specimen, eight hardness measurements were made and the mean was calculated. Data were analyzed with a multiple analysis of variance followed by the Tukey test to determine any difference between pairs of mean values (a =.05). The mean values of Vickers hardness (VHN) found for brand P in the 24-h, 15- and 30-day, respectively were: 17.5, 17.6 and 17.6 (GI); 17.8, 18.2 and 18.0 (GII); 16.9, 17.7 and 17.3 (GIII); and 16.9, 17.7 and 17.3 (GIV). For brand B, mean values were 17.1, 17.7 and 17.4 (GI); 17.0, 16.5 and 16.7 (GII); 16.9, 17.0 and 17.0 (GIII); and 16.6, 17.0 and 16.8(GIV).

KEY WORDS: Acrylic resin dentures teeth; Hardness; acrylic resins.

RESUMEN Este estudio evaluó la dureza Vickers de dos marcas de dientes artificiales de resina acrílica (Pop Dent - P, Bio Cryl - B) después de inmersión en alimentos líquidos. Los dientes de resina acrílica fueron colocados en tubos de PVC, con resina termopolimerizable.

Para cada marca, la superficie oclusal de 32 dientes posteriores fue desgastada con lija hasta la granulación 1500, y pulidos con rueda de paño y piedra pómez.

Los cuerpos-de-prueba fueron divididos en cuatro grupos (GI – agua destilada, GII – bebida de cola, GIII – café, GIV – vino).

En cada marca fueron realizadas tres lecturas de dureza Vickers; después de 24 h en agua destilada, de 15 y 30 días de inmersión en las soluciones, utilizando microdurómetro (HMV, Micro Hardness Tes-

ter, Shimadzu, Japón). Para cada cuerpo de prueba, fueron realizadas ocho lecturas y calculada la media. Los datos fueron analizados con ANOVA y teste de Tukey, determinando diferencias entre pares de medias (a=.05). Las medias de dureza Vickers (VHN), en la marca P a las 24 h, 15 días y 30 días respectivamente fueron: 17.5, 17.6 y 17.6 (GI); 17.8, 18.2 y 18.0 (GII); 16.9, 17.7 y 17.3 (GIII); y 16.9, 17.7 y 17.3 (GIV). Marca B: 17.1, 17.7 y 17.4 (GI); 17.0, 16.5 y 16.7 (GII); 16.9, 17.0 y 17.0 (GIII); y 16.6, 17.0 y 16.8 (GIV). La dureza de los dientes artificiales se afecto a través del tiempo, y las dos marcas estudiadas presentaron diferencias significantes de dureza.

Palabras-clave: dientes artificiales, Dureza, resinas acrílicas.

INTRODUCCIÓN Debido a la necesidad de una adecuada función en el tratamiento de rehabilitación con prótesis removibles totales y/o parciales se torna importante la selección de dientes artificiales con mejores propiedades físicas y mecánicas, favoreciendo la manutención de máxima intercuspidación en relación céntrica, de la eficiencia masticatoria, de la dimensión vertical de oclusión y de la estabilidad oclusal de las prótesis. La dureza superficial de los dientes artificiales promueve la resistencia al desgaste y favorece la manutención de estas relaciones interoclusales1.

En la cavidad oral se presentan diversas alteraciones ambientales debidas a la presencia de líquidos tales como saliva, agua, alimentos, soluciones antisépticas o desinfectantes y agentes de limpieza de prótesis, que entran en contacto con los elementos constituyentes de las prótesis. Las características superficiales de los polímeros dentales son fuertemente influenciadas por el contacto con soluciones acuosas y/o solventes orgánicos, tales como agua y alcohol2. tito

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La alteración en la dureza de dientes artificiales con base de metilmetacrilato ha sido relatada en la literatura. Pavarina et al.3 en el 2000 evaluaron el efecto de la inmersión por corto tiempo en diferentes soluciones desinfectantes en la dureza de dientes artificiales. La dureza Vickers fue evaluada antes, después de la desinfección y después del almacenamiento en agua por largo plazo, encontrándose reducción en la dureza de los dientes solamente después del período de inmersión en agua. Campanha et al.4 evaluaron el efecto de la desinfección del microondas sobre la dureza de los dientes artificiales.

Fue verificada la reducción de la misma después de la desinfección, atribuyendo ese efecto a la inmersión en agua durante el procedimiento de irradiación. En otro estudio se verificó que la inmersión por siete días en dos soluciones desinfectantes no promovió alteración en la dureza Vickers de las cuatro marcas comerciales de dientes artificiales estudiadas (Leal et al.5). Entretanto, no fueron encontrados trabajos científicos que evaluaran la dureza de los dientes artificiales después de la inmersión en alimentos, que presentan potencial de alteración de las características superficiales de los materiales poliméricos.

En la fase de selección de los dientes artificiales se debe tener en consideración las necesidades y el estado económico del paciente, además de las propiedades físicas y mecánicas de los dientes. Siendo así, el objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de diferentes alimentos líquidos sobre la dureza Vickers de dos marcas comerciales de dientes artificiales de resina acrílica, popularmente utilizados en la confección de prótesis removibles totales y/o parciales.

MATERIALES Y MÉTODOS Fueron utilizadas dos marcas comerciales

de dientes artificiales (Popdent - P, Pop-

Dental Ind. Com Ltda, Brasil y Biocryl - B, Dentsply Ind. Com Ltda., Brasil). De cada marca comercial, 32 molares del mismo modelo, color y lote de fabricación fueron incluidos individualmente en tubos de PVC (20 mm diámetro, 20 mm de altura).

Los tubos fueron previamente llenos en su totalidad con cera 7 (Wilson, Polidental Ind, Brasil) e incluidos en muflas odontológicas (Jon 5.5; Jon Produtos Odontológicos, Brasil) con yeso piedra (Herodent; Vigodent, Brazil). A continuación, las muflas fueron abiertas, la cera de los tubos de PVC removida con agua caliente. Los tubos fueron llenados con resina acrílica termopolimerizable para base de prótesis Vipicril, Dentsply (Dental VIPI Ltda., Brasil) durante su fase plástica, manipulada según las recomendaciones del fabricante, realizando el prensado de prueba para la remoción de excesos. Luego, la mufla fue nuevamente abierta y los dientes artificiales colocados en la resina dentro de los tubos, con la superficie oclusal colocada por encima. Fue realizado el prensado definitivo, seguido por la polimerización, de acuerdo con las instrucciones del fabricante (30 min en agua a 70°C, 1 h y 30 min a 100°C hirviendo y 20 min enfriando).

Posteriormente las muflas fueron enfriadas, y los cuerpos-de-prueba fueron desmuflados y desgastados con lijas de agua de granulación 400, montadas en politriz (Aropol E, Arotec S/A, SP, Brasil) hasta que la superficie oclusal de los dientes se tornase plana. Lijas de granulación 600, 800, 1.000, 1.200 y 1.500 fueron utilizadas, y el pulimento final fue realizado con cepillo de cerdas, pasta de piedra pómez y agua, seguida de rueda de paño con pasta de blanco de españa y agua.

Treinta y dos cuerpos-de-prueba fueron obtenidos de la manera anteriormente descrita para cada marca comercial y divididos en cuatro grupos (n=8). A con-

Así, la media de las lecturas de las dos diagonales en micrómetros fue convertida en valor de dureza; esta conversión fue realizada por el propio microdurómetro.

Para el grupo control (GI), los cuerpos-de prueba fueron inmersos en agua destilada por más 30 días, y se realizó una segunda lectura de dureza al final de 15 días de inmersión, y la tercera lectura después de 30 días. En los grupos GII, GIII y GIV se llevaron a cabo lecturas de dureza después de la inmersión de los cuerpos de prueba en Coca-cola, café y vino tinto, respectivamente, por 15 y 30 días. Antes de cada lectura los cuerpos-de-prueba fueron removidos de las soluciones y secados con papel absorbente.

El operador del microdurómetro leyó las longitudes de las diagonales inmediatamente después de cada indentación, con un periodo mínimo de 10 s entre la realización de las indentaciones y la lectura de las mismas. El operador realizó las mediciones de las diagonales y el equipamiento automáticamente convirtió éstas a números VHN (kg/mm2).

Cuatro indentaciones fueron realizadas para cada cuerpo-de-prueba y los valores medios fueron calculados. Los resultados fueron sometidos a análisis de variancia de tres factores, complementada con el test de Tukey (a=.05) para verificación de posibles diferencias entre los 12 grupos experimentales.

RESULTADOS Se puede observar en el Gráfico 1 las medias de dureza obtenidas para todos los grupos experimentales de este estudio.

Según el análisis de variancia no fueron encontradas diferencias significativas entre las soluciones estudiadas (P=.39). De acuerdo con el mismo análisis se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los materiales (p=.03) y los tiempos estudiados (p=.01).

Los resultados del test de Tukey, utilizado para complementar el análisis estadístico, pueden ser visualizados en la Tabla 1. Es posible observar un aumento de dureza para los grupos GIII y GIV de la marca Popdent después de 15 días de inmersión.

Dentro del grupo GII fueron observadas diferencias entre las medias de dureza de los materiales estudiados, siendo siempre las medias del material Popdent significativamente superiores.

Tiempo de inmersión en las soluciones

Material

tinuación, todos los cuerpos de prueba fueron inmersos en agua destilada por 24 h y realizada la primera lectura de dureza Vickers (HMV, Micro Hardness Tester, Shimadzu, Japón). Se utilizó carga de 100 g con tiempo de aplicación de 15 segundos. Para la realización de los ensayos de dureza, en la superficie de cada cuerpo de prueba fueron demarcadas dos diagonales con el auxilio de una regla y una lámina de bisturí No. 15, dividiendo en cuatro cuadrantes. En cada cuadrante fue realizada una impresión en la superficie del material, realizando un total de cuatro en cada cuerpo de prueba, con la finalidad de compensar la variabilidad de las medidas.

Para la obtención de dureza fue utilizado un microdurómetro con indentador de diamante Vickers, que presenta la base con forma piramidal, resultando en una impresión cuadrangular.

30 días (en las soluciones)

GI

GI Popdent 17.5ABCa Biocryl

15 días (en las soluciones)

24h (agua)

GII 17.8BCa

GII GIII GIV GI GII GIII (café) (vino) (café) (agua) (coca) (agua) (coca) GIII GIV 16.9Aa

17.1ABCa 17.0ABCb 17.9ABa

17.3ABa

GIV (vino)

16.9Aa

17.6BCa

18.2CDa 17.7BCa

17.7BCa

17.6BCa

18.0BCa

17.3ABa

16.6Aa

17.7Ca

16.5Ab 17.0ABCa 17.0ABCa

17.4BCa

16.7Ab 17.0ABCa 16.8ABa

Letras mayúsculas igules indican ausencia de diferente estadísticas entre los grupos experimentales en el sentido horizontal; letras minusculas iguales indican ausencia de diferencia estadística entre los grupos experimentales en el sentido vertical; valor crítico de Tukey=.67

29

GRÁFICO 1. Las medias de dureza Vickers de los grupos estudiados en sus diferentes condiciones de estudio.

DISCUSIÓN En este estudio fue investigada la influencia de la inmersión en alimentos líquidos en diferentes tiempos sobre la dureza Vickers de dos marcas comerciales de dientes artificiales usados en la confección de prótesis removibles totales y parciales. Se verificó que la marca comercial y el tiempo de inmersión fueran factores modificadores en los resultados dando valores estadísticamente significantes. Se ha verificado que las propiedades físicas y mecánicas de los polímeros odontológicos pueden ser alteradas después de su inmersión en diferentes medios líquidos 2,3,4.

Fueron encontradas diferencias entre las dos marcas de dientes estudiadas, siendo los resultados de la marca Popdent fueron superiores a los de la marca Biocryl. Los dientes artificiales utilizados en el presente estudio se confeccionaron en resina acrílica. Estos materiales son a base de polimetilmetacrilato, pero pueden presentar en su composición diferentes agentes entrecruzados tales como etileno glicol dimetacrilato, gracias a los cuales la estructura de la resina se transforma de lineal en ramificada, con la finalidad de presentar mejores propiedades 30

físicas y mecánicas. Este tipo de resinas acrílicas, denominadas convencionales, continúan utilizándose en la actualidad (6,7,8). Más recientemente surgieron las resinas acrílicas con cadenas poliméricas interpenetradas y resinas acrílicas compuestas; éstas últimas se clasificaron según el tamaño de sus partículas. No es del conocimiento de los autores del presente trabajo la exacta composición de los dientes artificiales utilizados, pero puede sugerirse que las diferencias se presentaban a diferentes concentraciones de agentes de ligaciones cruzadas y/o partículas de carga adicionados a la matriz de polimetilmetacrilato.

Los dientes de la marca Popdent sometidos a inmersión en café y vino tinto presentaron aumento de dureza después de 15 días, y que se mantuvo hasta después de 30 días. Se ha observado que la dureza Vickers y la resistencia flexural de los materiales a base de polimetilmetacrilato presentan una disminución después de la inmersión en agua (3,4,9). Esta disminución ha sido atribuida a la entrada de moléculas de agua en el interior de las cadenas poliméricas. Es ampliamente conocido el efecto plastificante del agua

y otros líquidos sobre los polímeros. El agua con pequeñas moléculas puede actuar como un plastificante después de la difusión en el polímero, relajando cada vez más las cadenas poliméricas10. Este relajamiento va disminuyendo la dureza de los materiales a base de resinas acrílicas. En los estudios de Pavarina et al.,3 y Campanha et al.,4 fueron encontradas reducciones en la dureza Vickers de diferentes marcas comerciales de dientes artificiales sometidos a la inmersión en agua destilada. Da Fonte Porto Carreiro et al.,11, en el 2004, verificaron una disminución en la dureza Vickers de resinas compuestas indirectas después de envejecimiento en agua. Medeiros et al,12, en el 2007, estudiaron la dureza de varias resinas compuestas inmersas en diferentes medios durante 30 días y verificaron alteraciones.

Mientras tanto, en el presente estudio no se encontraron disminuciones en la dureza de los cuerpos-de-prueba. Al contrario, en algunas de las soluciones estudiadas (café y vino tinto) se observó aumento en los valores medios de los grupos después de la inmersión. Resultados similares a los del presente estudio también fueron

observados por Braun et al.,14 y Neppelenbroek et al.,15, quienes sugirieron que la liberación de monómero residual de materiales de base de dentadura contribuyó a los valores de dureza más altos observados después del almacenaje en agua. Las diferencias encontradas en los estudios que muestran disminución y aumento en la dureza, pueden deberse a la manipulación de los materiales. Aquéllos que presentan aumento pueden estar relacionados con el efecto plastificante del agua, y los materiales que presentan disminución pueden estar relacionados con el monómero residual que queda en el proceso de utilización de resina acrílica y es liberado en las horas subsecuentes a la polimerización final10. Mientras que en nuestro estudio fueron utilizados dientes de estoque ya fabricados, estas explicaciones son menos probables de ser aplicadas, permaneciendo el motivo de tal aumento desconocido.

Fuera del tiempo, otro factor que puede influir en las propiedades de los materiales es la composición de los alimentos líquidos utilizados en este estudio. Medeiros et al.,12 evaluaron la influencia de diferentes medios de inmersión en las propiedades de resinas compuestas y verificaron que el alcohol causó la mayor degradación de los materiales.

Los autores comprobaron que el alcohol afectó perjudicialmente las propiedades, reduciendo su dureza superficial. El vino por su concentración de alcohol podría haber intervenido sobre la superficie del diente, ya que el alcohol causa grietas en algunos plásticos para prótesis; por tanto, las soluciones que lo contengan no deben ser utilizadas para limpieza de prótesis16. El alcohol causa un ablandamiento en la superficie de los compósitos por remoción de componentes poliméricos tales como monómeros, oligómores, polímeros lineares17,18 o la apertura de

la estructura polimérica, disminuyendo las propiedades físicas y promoviendo el desgaste. Posiblemente, la diferencia de los resultados del presente estudio puede ser explicada por la concentracion inferior de alcohol en el vino.

Con un pH12,13 bajo (4.5) se podría esperar una disminución en la calidad de las propiedades evaluadas después de la inmersión de los dientes en el café, aumentando la erosión en los polímeros. Este medio, al igual que el vino, tuvo un incremento en la dureza de la marca Popdente muy leve después de los 15 días, manteniéndose así por 30 días. Se desconoce la razón de tal resultado, y la ausencia de trabajos que utilizan los mismos medios dificulta el análisis de los resultados.

La dureza superficial de los dientes artificiales promueve la resistencia al desgaste y favorece la manutención de las relaciones interoclusales(1). Este parámetro es un indicativo de acabamiento de la estructura y de su resistencia al uso (7). El test Vickers con 100 gr de carga es uno de los métodos utilizados para la evaluación de la dureza de diferentes materiales utilizados en la odontología tales como resinas acrílicas, dientes artificiales y compómeros (3,4,6,7,9).

Mientras se ha verificado que el color de las resinas acrílicas puede ser modificado por la inmersión en diferentes alimentos (19,20,21,22), el efecto de éstos en la dureza Vickers de dichos materiales ha sido poco documentado en la literatura.

A pesar de las limitaciones de este estudio podemos concluir que la dureza de los dientes artificiales se vio afectada a través del tiempo: sin embargo, las alteraciones encontradas no fueron significativas.

Las dos marcas estudiadas presentaron diferencias significativas entre su dureza, lo que pudo deberse a diferentes motivos (marca y tiempo de inmersión); por tanto, se recomiendan estudios futuros con

más marcas comerciales y más variedad de alimentos líquidos, realizando a su vez una evaluación del pH de las soluciones, para de esta forma saber si tiene una relación directa la alteración con la dureza de los materiales.

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Asmussen E, Peutzfeldt A. Influence of selected components on crosslink density in polymer structures. Eur J Oral Sci 2001 109:282-85.

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POSTES PREFABRICADOS Y RECONSTRUCCIÓN CORONAL PARA EL DIENTE ENDODÓNTICAMENTE TRATADO: UNA ALTERNATIVA EN OPERATORIA Y REHABILITACIÓN ORAL Profesor JAIME MUÑOZ O. Universidad Nacional de Colombia Universidad Militar Nueva Granada Docente Postgrado Fundación C.I.E.O.

Profesor HUMBERTO J. GUZMÁN B. Universidad Nacional de Colombia Universidad Militar Nueva Granada Docente Posgrado Fundación C.I.E.O. Master of Science. Universidad INDIANA. EE.UU.

RESUMEN La restauración del diente endodónticamente tratado con pérdida importante de estructura coronal tradicionalmente se ha restaurado mediante el núcleo colado en aleaciones metálicas. Con el advenimiento de los POSTES prefabricados cuenta el profesional con una técnica segura y confiable ,máxima conservación de estructura dentaria sana y una sola sesión para el procedimiento clínico.

POSTS is discussed.The selection of the post, the cementation with different luting materials and the clinical procedure for build-up the coronal portion is presented with two different clinical cases: one utilizing a metal post,the other with a fiber post. A list of the different materials used will help the dentist in the selection for this one appointment technique.

Se analizan dos casos clínicos, uno utilizando un poste prefabricado metálico, el segundo utilizando un poste en fibra de vidrio y la reconstrucción coronal. Los PROTOCOLOS correspondientes: paso a paso de la adecuación y cementación de dichos postes con su restauración del muñón coronal. Se complementa con el listado de los diferentes materiales utilizados y las compañías fabricantes.

Key words: Posts, Post and core restoration.

Palabras clave: POSTES y RECONSTRUCTORES

ABSTRACT technique for restoring the endodontically treated teeth with prefabricated

La reconstrucción de muñones en odontología es una práctica que se viene realizando desde hace años atrás y que hoy por hoy con los adelantos tecnológicos, biomecánicos,la química, adhesión y biocompatibilidad de los materiales dentales, se viene utilizando cada vez más la técnica de postes prefabricados en la restauración de dientes que han perdido gran parte de su corona. De aquí la importancia y necesidad de poseer un conocimiento de los materiales utilizados como pos-

tes prefabricados, pines intradentinales, materiales para reconstrucción coronal (CORE) y cementos adhesivos, así como los protocolos para seguir en la utilización de este sistema.

El OBJETIVO de este artículo es el de dar a conocer en forma general las bases fundamentales de esta técnica, contribuyendo a permitir al profesional odontólogo contar con una alternativa, que seguramente le será de gran ayuda en su práctica general, al mismo tiempo que se interese en investigar en este tema.

DEFINICIÓN: “La reconstrucción de muñones, en odontología, es un procedimiento orientado a la recuperación del tejido coronal perdido parcial o totalmente, con fines protésicos ,conservando la mayor cantidad de tejido remanente y, hasta donde sea posible, su vitalidad. ” Jaime Muñoz O. 35

clasificación de los postes según el material A. Metálicos: oro , titanio, acero B. Cerámicos: cerapost , cosmopost C. Poliméricos: resinas MIXTOS: D. Fibras de vidrio E y F. Fibras de carbono – fibra de carbono + fibra de vidrio.

G. Orgánicos: Óseos Figura 1.

A

B

C

D

E

F

G

Fig 1. Diferentes tipos de postes según material

Presentamos a continuación el caso clínico no. 1 en la utilización de un poste prefabricado metálico tipo cytco dentsply y reconstrucción coronal en el diente 1 1 .

CASOS CLÍNICOS

CASO 1. Utilización de un poste metálico

Fig. 2. Diente 1 1, decolorado.

Radiografía de control .

Protocolo de procedimiento clínico en la restauración de muñones con poste prefabricado metálico 1.-Rx. Periapical : control del tratamiento Endodóntico y para seleccionar el poste: largo y diámetro

2.-Preparar conducto y remanente coronal línea terminal en estructura dentaria (efecto FÉRULA ) Utilizar las fresas precalibradas corres36

pondientes a cada sistema..

Utilizada la última fresa seleccionada, ubicar el poste en posición y proceder a tomar radiografía.

3.-Limpieza del conducto: Irrigar con

solución de hipoclorito de sodio NaOCl al 5.2%.

Neutralizar irrigando con agua destilada.

Secar el conducto con conos de papel.

Condicionar las paredes endoradiculares con ácido poliacrílico aplicado con conos de papel por 10 segundos. Lavar y secar con conos de papel.

4.-Preparación del poste: limpieza con

aire abrasivo .Microarenador con óxido de aluminio de 50 micrometros. Lavar y secar.

5.-Selección del material cementante:

Polialquenoato de vidrio modificado con resina: FUJI PLUS O una fórmula de resina cementante de autocurado.

6.- Aplicar el cemento barnizando el poste

a todo lo largo. Introducir el poste dentro del conducto – retirarlo parcialment para permitir el escape de e ara las fórmulas de iónomero de vidrio retirar los excesos periféricos en la entrada del conducto.

. FUJI PLUS. G.C.

Nota. En el caso de utilizar una fórmula de resina cementante, ésta debe ser preferiblemente de AUTO-POLIMERIZACIÓN, con los sistemas adhesivos correspondientes a la fórmula utilizada. Consultar Cuadro de fórmulas cementantes.

7.- Aplicar el adhesivo en la base de la

entrada del conducto y al poste ya cementado en el extremo coronal. Airear y fotopolimerizar por 20 segundos.

8.- Aplicar resina flow rellenando los

espacios y cubriendo el poste con una delgada capa para lograr así una unión química con la la resina reconstructora (copolimeriz ación). Aplicar la resina de reconstrucción por capas sucesivas. Polimerizar cada incremento por 40 segundos.

Fig 3 Fresas calibradas. Sistema CYTCO.

Fig 4 Selección del poste con la plantilla superpuesta a la radiografía.

9.- Tallar el muñón, elaborando la línea terminal sobre estructura dentaria sana (efecto férula) colocar la corona provisional.

Fig 5 Talla de línea terminal-efecto férula

37

Fig 6 Ubicaci贸n del poste en posici贸n.

Radiograf铆a de control.

Fig 7 Microarenado del poste.

Fig 8 Cementaci贸n adhesiva.

38

Fig 9 Reconstrucción coronal

Fig 10 Situación inicial

Restauración temporal

CASO CLÍNICO No. 2. Técnica con un poste de fibra de vidrio

Fig 11 Radiografía de control

Fig 12 Radiografía con poste en posición.

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Fig 13 Postes en fibra de vidrio Easy-Post Dentsply

Poste en posición

protocolo de procedimiento clínico en la restauración de muñones con postes prefabricados no metálicos: fibra de vidrio, fibra de carbono , o mixtos.

A.-Selección y adecuación del poste 1) Radiografía periapical para control de endodoncia y selección y adecuación del poste: largo y diámetro.

2) Preparación del conducto, utilizando las fresas precalibradas correspondientes a cada poste, según el fabricante.

3) Limpiar el conducto y remanente coronal con hipoclorito de sodio al 5.2%. Neutralización con agua destilada, secado, condicionamiento con ácido poliacrílico.

4) Lavar, secar con aire y conos de papel absorbente.

5) Aplicar el adhesivo seleccionado a lo largo del conducto y el remanente coronal, retirando el exceso con conos de pa-

40

pel.Este paso no se requiere si se utiliza una fórmula autoadhesiva-autograbadora.

Ejemplo: Rely X-U100 de 3M. Max Cem de Kerr. Multilink Spront de Vivadent.

B. Preparación del poste 1) Limpiar el poste con alcohol etílico o isopropílico.

Lavar y secar.

2) Aplicar una capa de silano. Airear.

C. Cementación del poste 1)Según el tipo de cemento a utilizar: polialquenoato o resinoso.

2) Se procede a dispensarlo según indicación del fabricante.

3) Se mezcla – se aplica a lo largo del poste , se lleva dentro del conducto, se retira; si es el caso aplicar nueva capa de cemento y luego introducirlo en el conducto llevándolo hasta el fondo y posicionarlo definitivamente, sosteniéndolo hasta su total endurecimiento y evitando, así, que por presión hidrostática el poste pueda extruirse.

4) Si el cemento utilizado es de polialquenoato de vidrio, se deben retirar los excesos en el estado de gel, Seguidamente se aplica una capa de adhesivo en la base y parte coronal del poste. Airear y fotopolimerizar. Aplicar luego delgadas capas de resina fluida (flow) fotopolimerizar y completar la reconstrucción coronal con el material reconstructor (CORE).

D. Terminar la reconstrucción del muñón, tallar y confeccionar la restauración temporal.

Fig.14 Cemento resinoso MULTILINK.Vivadent.

Poste Cementado

Fig 15. Aplicación de resina FLUIDA. Se inicia modelado del muñón por capas

41

Fig 16 Reconstrucciรณn coronal

Recorte del remanente coronal del poste.

Fig 17 Reconstrucciรณn terminada y temporalizaciรณn

Reconstrucciรณn terminada y temporalizaciรณn

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FÓRMULAS COMERCIALES PARA CEMENTACIÓN. LUTING FÓRMULAS 2007

A.- CEMENTOS POLIMÉRICOS RELYX-UNICEM RELYX-ARC RELYX U100 RELYX VENEER

3M ESPE 3M-ESPE 3M ESPE 3M-ESPE

DUAL-AUTOADH. UNIVERSAL DUAL DUAL-AUTOADH.UNIVERSAL FOTOCURADO Carillas

MAXCEM NEXUS 2

KERR KERR

DUAL. AUTOADH. AUTOGRAB DUAL

MULTILINK SPRINT VARIOLINK II VARIOLINK VENEER

VIVADENT VIVADENT VIVADENT

DUAL-AUTOADH. AUTOGRAB. DUAL FOTOCURADO. Carillas

BIFIX DC/QM.

VOCO

DUAL/AUTOCURADO

PANAVIA F. PANAVIA. 21 CLEARFIL DC

KURARAY KURARAY KURARAY

DUAL AUTOCURADO DUAL

DUOLINK C& B CEMENT

BISCO BISCO

DUAL AUTOCURADO

CALIBRA

DENTSPLY

DUAL

PERMAFLO DC.

ULTRADENT DUAL

PARA CEM

COLTENE

AUTOCURADO

TWIN LOOK

H. KULZER

DUAL

RELY X- U-100 3 M ESPE

B. IONÓMEROS DE VIDRIO-MODIFICADOS CON RESINA-HÍBRIDOS FUJI PLUS FUJI CEM RELYX LUTING PLUS KETAC CEM MERON PLUS

G.C. G.C. 3M ESPE 3M ESPE VOCO

QUÍMICO QUÍMICO Q

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C. FÓRMULAS DE RECONSTRUCTORES RECONSTRUCTORES =CORE= COMPLEMENTADORES CLEARFIL DC CORE CLEARFIL PHOTO CORE

KURARAY KURARAY

DUAL FOTOPOL.

CORE RESTORE 2

KERR

FOTOCURADO

MULTI CORE FLOW MULTICORE HB. BISCORE PARAPOST CORE REBILDA DC. FUJI- IX GLASS IONOMER -(HIBRIDO).

VIVADENT VIVADENT BISCO COLTENE VOCO G.C.

DUAL DUAL DUAL DUAL DUAL QUÍMICO

AUTOCURADO CORE FLO. CLEARFIL CORE New Bond

BISCO KURARAY

A. POSTES NO METÁLICOS DT.LIGHT POST BISCO C-POST (CARBÓN) BISCO ESTHTETIC POST (BLANCO) BISCO

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PARAPOST FIBER LUX

COLTENE

SNOW LIGHT CARBO POST

DANVILLE DANVILLE

FRC POSTEC PLUS

VIVADENT

EASY POST

DENTSPLY

B.- POSTES METÁLICOS : TITANIO – ORO –ACERO

FIBREKOR

PENTRON

REFORT REFORT MIX REFORT PIN EXACTO-CÓNICO WHITE POST DC.

ANGELUS ANGELUS ANGELUS ANGELUS F.G.M.

PARAPOST XT. INTEGRAPOST FILPOST PERMA POST CYTCO RADIX-ANKER DALBO ROTEX

POSTES PREFABRICADOS

COLTENE PREMIER FILHOL ULTRADENT DENTSPLY DENTSPLY CENDRES&METAUX

INFORMACIÓN CIENTÍFICA: SOCIEDAD COLOMBIANA DE OPERATORIA Y BIOMATERIALES. www.operatoriaymateriales.com Humberto J. Guzmán B Presidente. humberto2136@yahoo.com Jaime Muñoz Olarte Vicepresidente. jamuos@hotmail.com

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ASOCIACIÓN PARA LA ENSEÑANZA DE TÉCNICAS LABORALES

Personería Jurídica Nº 0254 de Mayo 10 de 1989 Acuerdo Ejecutivo Nº 03 de Julio de 1993 Ministerio de Salud Resolución 6180 de Noviembre 1 de 1996 Secretaría de Educación de Santafe de Bogotá

EDUCACIÓN PARA EL TRABAJO Y EL DESARROLLO HUMANO

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TRIBUNAL DE ÉTICA Cartagena de Indias, D.T. y C. 21 de Noviembre de 2007

Doctor JAIME ENRIQUE DONADO MANOTAS Presidente FEDERACIÓN ODONTOLÓGICA COLOMBIANA Calle 71 No. 11 - 10 Bogotá Oficio Número: 139/2007 Dando cumplimiento a la Ley 35 de 1989 y al artículo 40 del Decreto Reglamentario 491 del 27 de Febrero de 1990, me permito transcribir a ustedes la parte Resolutiva de la decisión de fondo proferida por esta Corporación en Sesión de Sala Plena de fecha 10 de Octubre de 2007, dentro del Proceso Disciplinario EticoProfesional Número 064, promovido por el Señor ERIC DENISON HERRERA PÉREZ, contra el doctor MARLON ENRIQUE COHEN ARTEAGA, que a la letra dice: En mérito de lo expuesto, el Tribunal de Ética Odontológica Seccional Bolívar, en Sala Plena de decisión, en ejercicio de sus atribuciones legales RESUELVE. “ARTÍCULO PRIMERO”: No Aceptar los descargos presentados por el Dr. MARLON ENRIQUE COHEN ARTEAGA, formulados por posible violación del Capítulo II, artículos 5, concordante con el Artículo 8 del Decreto 491/90; Capítulo II, artículo 15 y Capitulo III, artículo 25 de la Ley 35 de 1989, en concordancia con el artículo 10 del Decreto 491/90; conforme a lo establecido en la parte motiva. “ARTÍCULO SEGUNDO”: Declarar que el doctor MARLON ENRIQUE COHEN ARTEAGA, identificado con cédula de Ciudadanía No. 73´139.800 de Cartagena, incurrió en violación a la Ética Odontológica y específicamente del Capítulo II, artículo 5, concordante con el Artículo 8 del Decreto 491/90; Capítulo II, artículos 15 y Capítulo III, artículo 25 de la Ley 35 de 1989, en concordancia con el artículo 10 del Decreto 491/90. “ARTÍCULO TERCERO”: Imponer al profesional MARLON ENRIQUE COHEN ARTEAGA, identificado con cédula de ciudadanía No. 73´139.800 de Cartagena, la sanción consistente en SUSPENSIÓN EN EL EJERCICIO DE LA ODONTOLOGÍA POR TRES (3) MESES, de que trata el literal c) del artículo 79, de la Ley 35 de 1989, para lo cual se dará cumplimiento a lo dispuesto en el Artículos 40 del Decreto 491 de 1990. “ARTÍCULO CUARTO”: Notifíquese esta providencia conforme a lo establecido en la Ley 35 de 1989. “ARTÍCULO QUINTO”: Contra la presente providencia procede el recurso de reposición ante este Tribunal, dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la fecha de su notificación, o del de apelación ante el Tribunal Nacional de Ética Odontológica dentro del mismo término, de conformidad con lo establecido en el artículo 84 de la Ley 35 de 1989. “ARTÍCULO SEXTO”: En firme esta determinación, ARCHIVESE lo actuado.

Cópiese, notifíquese y cumplase. (FDO) LUIS ALVAREZ GARCIA, Presidente, (FDO) HERNANDO RAMOS OLIER, Magistrado (FDO) MARCIAL BARROS COLINA, Magistrado Instructor, (FDO) ORLANDO VERGARA HERNANDEZ Magistrado, (FDO) JOSE ANTONIO FORERO FORERO, (Abogado - Secretario).

La anterior Providencia se encuentra debidamente ejecutoriada.

Atentamente, JOSE ANTONIO FORERO FORERO ABOGADO SECRETARIO

CC: Archivo

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