urologie Prim. MUDr. Otakar Mareš Infekce močových cest

Infekce močových cest

Prim. MUDr. Otakar Mareš Oddělení urologie, Fakultní nemocnice Bulovka, Praha

Souhrn: Infekce močových cest (IMC) je definována jako přítomnost uropatogenních mikroorganismů v moči a ve tkáních močových nebo pohlavních orgánů. Zásadní pro diagnostiku IMC je kultivační vyšetření moči ze správně odebraného vzorku moči. Výstupem je kvalitativní a kvantitativní vyšetření k určení původce IMC + citlivost.

Klíčová slova: infekce močových cest, bakteriurie, původ, léčba

Klinicky významná bakteriurie je kvantita 105 v 1 ml moči získané ze středního proudu při spontánním vymočení, kterému by měla u zdravých pacientů (mužů i žen) předcházet určitá hygiena. Při klinických příznacích soudíme na IMC už při nižším počtu bakterií, u dětí už i při počtu 103 kolonií/ml). U mužů s fimózou nebo balanitidou doporučujeme sterilní katetrizaci moči. Sterilní katetrizaci moči doporučujeme také u všech žen, pouze u mladých žen s 1. atakou nekomplikované cystitidy není sterilní katetrizace nutná. Evropská společnost klinické mikrobiologie (ESKM) uvádí jako signifikantní pro IMC již kvantitu 103 u symptomatické bakteriurie v případě primárních patogenů. Vyšetření lze kromě laboratorní kultivace provádět i přímo v ordinaci metodou snadné kultivace v režimu POCT. Provedení testu je snadné, výsledek je dostupný rychleji než z laboratoře a některé specializace (praktické lékařství pro děti a dorost, všeobecné praktické lékařství, diabetologie) mají kultivační vyšetření prováděné v ordinaci hrazeno pojišťovnami (kód 02222).

Kdy IMC léčit a kdy neléčit

Obecně platí, že dle citlivosti léčíme a jako významnou bakteriurii považujeme kvantitativní nález 10 5. Symptomatickou bakteriurii léčíme dle doporučení ESKM již od prokázané kvantity 103 .

Jako asymptomatickou bakteriurii označujeme kvantitativně významnou bakteriurii 105, která je prokázána ve dvou vzorcích u jedinců bez klinických symptomů. Asymptomatickou bakteriurii v kvantitě 105 léčíme vždy tam, kde je porušena obranyschopnost jedince (imunodeficience, komorbidity). Asymptomatickou bakteriurii v kvantitě 105 léčíme zásadně u gravidních žen, kde neléčení IMC může až v polovině případů přejít v klinicky symptomatickou bakteriurii s možnými komplikacemi pro matku i plod.

Asymptomatickou bakteriurii neléčíme u mladých a zdravých jedinců.

Jaký je původ IMC

V cca 85 % se jedná o průnik bakterií vzestupnou cestou ze střeva do ústí močové trubice. V ostatních případech se jedná o vstup krevní cestou nebo přímým vstupem (poraněním, instrumentálním výkonem, nebo operačním výkonem).

Předpokladem adheze uropatogenů a následné kolonizace výstelky močových cest, tkání močových a pohlavních orgánů je snížení obranyschopnost organismu, nebo současně probíhající jiné onemocnění.

Dalším důležitým předpokladem jsou organické nebo funkční poruchy pasáže moči a vyprazdňování – např. striktury močové trubice, hrdla močového měchýře nebo porucha vyprazdňování močového měchýře při zvětšení prostaty, refluxu nebo stenóze ve vyšších močových cestách. IMC je téměř vždy přítomna při kamenech v močových cestách, velmi často je přítomna při nádorových onemocněních.

Nejčastějším původcem IMC jsou gramnegativní bakterie, především E. coli, dál Proteus sp., Klebsiella sp., Enterococcus sp., faecalis, Pseudomona aer. U sexuálně aktivní části populace jsou častou příčinou IMC také Chlamydia sp., Mycoplasma sp. a Ureaplasma sp. Lokace, klinické projevy IMC

IMC dolních močových cest – urethritis, balanoposthitis, cystitis, prostatitis, epididymitis, orchitis – orchiepididymitis.

IMC horních močových cest – postižení endotelu močovodu, ledvinné pánvičky a kalichů, nebo postižení tkáně ledviny s infiltrací intersticia polymorfonukleárními leukocyty. Při vzestupném vstupu infekce je charakteristické postižení sliznice dutého systému ledviny – jedná se o pyelonefritidu, při krevním vstupu infekce je typická tubulo-intersticiální nefritida. Agresivnější formy IMC, zejména s dlouhodobou expirací, jsou pak příčinou abscedujících pyelonefritid a perirenálních abscesů.

Dle klinických projevů dělíme IMC na akutní, recidivující, chronické, nekomplikované a komplikované.

Léčba IMC

Léčba akutních nekomplikovaných IMC je rolí praktického lékaře. Jde především o mladé ženy bez funkčních nebo anatomických malformací močových cest. Většina těchto IMC je způsobena vzestupnou bakteriální infekcí z gastrointestinálního traktu. Diagnostika se opírá o klinické projevy (urgence k močení, pálení a řezání při močení, frekventní močení), vyšetření močového sedimentu, kde jsou přítomny leukocyty a bakterie, někdy bílkovina.

V případě jednorázové ataky není indikováno odborné urologické vyšetření, ani ultrazvukové vyšetření, nutná jsou ale režimová opatření – klidový režim, teplo, dostatek tekutin, event. analgetická a další symptomatická terapie.

V případě recidivující IMC nebo u rizikových jedinců – viz výše – vycházíme vždy z provedeného bakteriologického vyšetření moči a léčíme antibiotiky dle vyšetřené citlivosti. V případě empyrické antibiotické terapie vycházíme z doporučení Evropské urologické společnosti (EAU) a volíme perorální antibiotika, např. Fosfomycin, Nitrofurantoin, Trimethoprim. Doporučeny jsou také cefalosporiny 2. generace po dobu min. 3 dnů.

Primární role urologa v léčbě IMC

Úkolem urologa je především řešení organické nebo funkční příčiny poruchy pasáže a vyprazdňování moči – stázy moči. Postupy mohou být medikamentózní – např. řešení obstrukcí vyprazdňování močového měchýře při zvětšené prostatě – medikace alfablokátory, finasteridem.

Rehabilitace pánevního dna – zlepšení vyprazdňování močového měchýře při poklesu močového měchýře.

Operační korekce vrozených vad, např. zúženiny močové trubice a močovodu, reflux, odstranění kamenů v močových cestách, odstranění tumorů v močových cestách, operační odstranění zvětšené prostaty atd.

Jaké IMC poslat k řešení urologovi

– IMC s přítomností krve v moči – Recidivující a torpidní IMC, dosud nevyšetřené urologem – IMC s významnou klinickou symptomatologií – IMC s prokázanou poruchou odtoku moči (trvající dilatace močového měchýře po recentním vymočení, dilatace dutých systémů ledvin na ultrazvukovém vyšetření) – IMC u pacientů plánovaných k náročným instrumentálním nebo operačním výkonům – Recidivující IMC u pacientů po předchozích urologických operačních výkonech

Literatura u autora

causa subita informuje

Zavádí se program časného záchytu karcinomu plic

Rakovina plic zůstává nejčastější příčinou úmrtí na zhoubný nádor v České republice. Jen 15–20 % případů se zachytí v časném stádiu. Nádor, na který se přijde pozdě, již nelze operovat, naopak včasná diagnóza celkově zvyšuje šanci na úplné vyléčení.

Pokud se onemocnění zachytí v jeho pozdní fázi, jak je u nás i ve světě zatím obvyklé, je pětiletá úmrtnost kolem 85 %. Proto vznikl cílený program časného záchytu. Praktičtí lékaři v jeho rámci oslovují současné nebo bývalé kuřáky od 55 do 74 let, kteří kouří přibližně jednu krabičku denně po dobu 20 let. Následně se u těchto pacientů provede screeningové vyšetření pomocí výpočetní tomografie (CT) s nízkou dávkou záření. Vyšetření není nijak náročné a už během několika minut dokáže odhalit nádor.

Na I. klinice tuberkulózy a respiračních nemocí 1. LF UK a VFN se soustřeďují na zlepšování strategie diagnostiky patologických nálezů, které screening nejčastěji zachytí, tedy solitárních plicních uzlů. Trend zvyšování výskytu těchto nálezů je totiž evidentní a snahou je zjednodušit a zrychlit procesy, které následují po skríningovém vyšetření. Typickým příkladem moderních metod, které k tomu pomáhají, jsou nové možnosti v navigované bronchoskopii, kterou na klinice rozvíjí.

Program časného zákrytu karcinomu plic byl spuštěn v lednu tohoto roku a jeho pilotní fáze bude trvat nejméně pět let. Je garantován komisí ministerstva zdravotnictví a na realizaci se podílí Národní screeningové centrum Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR a řada dalších institucí a odborných společností. „Kuřáci by se neměli bát zeptat svého praktického lékaře nebo pneumologa, může jim pomoci nejen přestat s kouřením, ale také je při splnění podmínek rovnou odeslat k preventivnímu vyšetření k plicnímu lékaři a na CT,“ dodává dr. Marcela Koudelková, projektová manažerka Národního screeningového centra ÚZIS ČR.

Veškeré informace o programu a možnostech pro zapojení najdou pacienti a lékaři na stránkách https:// www.prevenceproplice.cz/, kde je významná část věnována kouření a poskytuje informace, na koho se má pacient obrátit v případě, že se rozhodne přestat kouřit a potřebuje odborné vedení a pomoc.

Čerpáno z tiskových materiálů 1. LF UK, zpracovala redakce časopisu causa subita