MUDr. Peter Wohlfahrt, Ph.D. Hypertenzí mediované orgánové poškození a jak se nedostat do bodu, odkud není cesty zpět

Hypertenzí mediované orgánové poškození a jak se nedostat do bodu, odkud není cesty zpět

MUDr. Peter Wohlfahrt, Ph.D. Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a FTN, Pracoviště preventivní kardiologie IKEM

Souhrn: Na hypertenzí mediované orgánové poškození (HMOD) běžně pomýšlíme u osob starších a s těžší formou arteriální hypertenze. To nám dává falešnou naději, že u mladších pacientů s lehce zvýšeným tlakem nemusíme spěchat s farmakoterapií arteriální hypertenze. V současné době se hromadí důkazy o tom, že vznik arteriální hypertenze v mládí je spojen s vyšším výskytem HMOD a zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. I když některé formy HMOD můžou být po korekci tlaku reverzibilní, hypertenzí mediované poškození mozku je ireverzibilní. Poškození mozku u osob s nástupem hypertenze v mládí se klinicky projevuje horší kognitivní funkcí ve středním věku a demencí ve stáří. Předkládaný článek sumarizuje recentní důkazy o HMOD a kardiovaskulárním riziku u osob s nástupem arteriální hypertenze v mládí. Uvedené poznatky poukazují na fakt, že ani u mladších pacientů si nemůžeme dovolit ztrácet čas a je nutné včasně začít s farmakoterapií arteriální hypertenze a dosáhnout cílových hodnot tlaku 120–130/70–80 mm Hg.

Klíčová slova: hypertenze, HMOD, kardiovaskulární riziko, cílové hodnoty TK

Úvod

Hypertenzí mediované orgánové poškození (HMOD - hypertension mediated organ damage) je definováno jako strukturální nebo funkční poškození cév nebo cílových orgánů (srdce, mozek, oči, ledviny), které je způsobeno arteriální hypertenzí (AH).1 Zvýšená arteriální tuhost je nejčastějším HMOD a vyskytuje se u 40–60 % pacientů s AH.3 Mikroalbuminurie, snížená glomerulární filtrace, hypertrofie levé komory a subklinické poškození mozku (mikrokrvácení, lakuny, hyperintenzity bílé hmoty) najdeme u 20–40 % pacientů s AH. Nízký poměr kotník-paže je přítomen u méně než 5 % pacientů. Neléčená i nedostatečně kontrolovaná hypertenze vede k progresi od asymptomatického stádia k symptomatickému orgánovému poškození a manifestnímu kardiovaskulárnímu onemocnění.2 Přítomnost HMOD je spojena se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem.3,4 Nezávisle na hodnotě tlaku, HMOD zvyšuje kardiovaskulární riziko 2–3násobně.3 Proto se detekce HMOD využívá ke stratifikaci kardiovaskulárního rizika a ovlivňuje farmakoterapii AH. I když kontrola krevního tlaku (TK) může vést k regresi HMOD a redukci kardiovaskulárního rizika,5 subklinické poškození mozku bývá ireverzibilní. Proto je lepší včasně nasazenou antihypertenzní terapií předcházet vzniku HMOD a zabránit ireverzibilním změnám cílových orgánů.

Na HMOD běžně pomýšlíme u osob starších a osob s těžší formou AH. To nám dává falešnou naději, že u mladších pacientů s lehce zvýšeným TK nemusíme spěchat s farmakoterapií AH. Cílem tohoto článku je poukázat na recentní data, podle kterých osoby s časným rozvojem AH v mládí se liší od osob s rozvojem AH ve vyšším věku. Zatímco rozvoj AH v nízkém věku je hlavně geneticky determinován, AH vznikající ve vyšším věku bývá způsobena především životním stylem. Ve Framighamské studii pozitivní rodinná anamnéza AH zvyšovala riziko vzniku AH u dětí pouze pokud k rozvoji AH u rodičů došlo před 55. rokem věku. U dětí se riziko vzniku AH zvýšilo 2násobně v případě jednoho rodiče a 3,5násobně v případě obou rodičů s časným rozvojem AH. I proto je v rámci rodinné anamnézy důležité ptát se i na věk diagnózy hypertenze v rodině. Osoby s rozvojem AH v mladí mají vyšší výskyt HMOD i zvýšené kardiovaskulární riziko (Obrázek č. 1).6

Obrázek 1 Věk nástupu arteriální hypertenze a riziko úmrtní z kardiovaskulárních příčin

Bezhypertenze

>65

54-64

45-54

<45

Upraveno dle6

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin

Subklinické poškození mozku

Dlouhodobě jsme se domnívali, že k poškození mozku AH je nutné dlouhodobé působení vysokých hodnot tlaku. Nedávná analýza zdravých osob ve věku 19 až 40 let ale ukázala, že již hodnoty TK ≥120/80 jsou spojené s redukcí objemu šedé hmoty mozku hodnocené pomocí magnetické rezonance.7 To dokazuje, že k poškození mozku stačí relativně krátkodobé působení i lehce zvýšených hodnot tlaku. K podobnému závěru dospěla i britská studie, která sledovala vztah mezi hodnotou TK v různých věkových kategoriích s poškozením mozku ve stáří. Ukázalo se, že vyšší hodnoty TK v rané dospělosti a středním věku jsou spojeny s nižším objemem a mikrovaskulárním poškozením mozku ve stáří.8 V recentní analýze 22 798 osob z UK BIOBANK autoři zjistili, že časný vznik AH před 35. rokem je spojen s nižším objemem šedé i bílé hmoty mozku ve středním věku. Vznik AH v mládí a středním věku zvyšoval riziko vzniku vaskulární demence ve stáří.9 Na funkční poškození mozku u osob s časným rozvojem AH poukázala i studie CARDIA, ve které vznik AH před 35. rokem věku predikoval horší kognitivní výkonnost ve středním věku.10 U mladých zdravých osob z Framingham Heart Study zvýšená arteriální tuhost (projev subklinického poškození cévní stěny) byla spojena s poškozením mozku v oblastech, které jsou odpovědny za kognitivní funkce a vznik Alzheimerovy nemoci.11 Důležitým poznatkem uvedené studie bylo zjištění, že antihypertenzní terapie snižuje poškození mozku i u mladých osob.

Subklinické poškození srdce

V rámci longitudinální studie CARDIA, která sledovala mladé osoby ve věku 18–30 let po dobu až 31 let, autoři zjišťovali vztah mezi věkem nástupu AH a výskytem HMOD ve středním věku.12 I po adjustaci na hodnoty TK a další rizikové faktory, časný vznik AH před 35. rokem věku zvyšoval riziko hypertrofie levé komory 2,3násobně, koronárních kalcifikací 2,9násobně a diastolické dysfunkce 2,1násobně, ve srovnání se skupinou s normálním TK. Až 25 % pacientů s časným vznikem AH měli HMOD dvou a více orgánů ve středním věku (Obrazek č. 2). V recentní analýze hodnota TK 120–130/80–89 u čtyřicátnic dvojnásobně zvyšovala riziko vzniku akutního koronárního syndromu ve středním věku.13 Proto ani u mladých žen nesmíme podceňovat rizika spojená s AH.

Subklinické a klinické poškození ledvin

Ve studii CARDIA vznik AH před 35. rokem zvyšoval riziko albuminurie ve středním věku o 12 %.12 Unikátní data přináší analýza 2 658 238 zdravých osob ve věku 16 až 19 let vyšetřovaných před nástupem do vojenské služby.14 Autoři sledovali vztah mezi AH v mladém věku a vznikem terminálního selhání ledvin vyžadující hemodialýzu, peritoneální dialýzu nebo transplantaci ledviny. Z analýzy byly vyloučené osoby s jinou diagnózou v době odvodu, která by mohla ovlivnit funkci ledvin (diabetes, lupus, glomerulonefritida, vaskulitidy a jiné). Ukázalo se, že po adjustaci na další rizikové faktory, časný rozvoj AH zvyšuje 2násobně riziko terminálního selhání ledvin v průběhu 20letého sledování.

Obrázek 2 Vztah mezi věkem nástupu arteriální hypertenze a počtem orgánů s hypertenzí mediovaným (HMOD) orgánovým poškozením ve středním věku

Upraveno dle12 Časný vznik AH v mládí a riziko mortality

Podle analýzy z Framighamské studie, vznik AH před 45. rokem zvyšuje riziko úmrtí 2,2násobně a riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin 2,3násobně ve srovnání s osobami bez AH.6 Vznik AH ve vyšším věku byl spojen s nižším rizikem úmrtí než u osob s rozvojem AH v mládí. Vznik AH ve věku ≥65 let zvyšoval riziko celkové mortality 1,5násobně a riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin 1,4násobně.

Závěr

Recentní studie ukazují, že časný vznik arteriální hypertenze v mládí je spojen s vyšším výskytem HMOD a vyšším kardiovaskulárním rizikem. Na základě uvedených dat je nutné změnit naše paradigma o benignosti AH u mladých pacientů a upravit přístup k léčbě u mladých hypertoniků. Podle současných Evropských doporučení je cílový TK u jedinců do 65 let dokonce nižší než u starších osob s cílovou hodnotou TK 120–130/70–80 mm Hg. Důkazem účinnosti antihypertenzní terapie u mladších pacientů je i recentní metaanalýza, podle které u osob do 55 let každé snížení systolického tlaku o 5 mmHg až k hodnotě TK 120/70 snižuje kardiovaskulární riziko o 18 %.15 Odkládání farmakoterapie a nedostatečná kontrola tlaku i u mladých osob vedou k ireverzibilním změnám mozku, srdce a ledvin a zvyšují riziko

vzniku demence. V následujících letech očekáváme pandemii demence. Odhaduje se, že v roce 2050 se prevalence demence zvýší ze současných 150 000 na 280 000 osob. Kontrola AH u mladých osob dnes ovlivní kognitivní stav populace v následujících letech. Proto je nutné zodpovědně přistupovat ke skríningu a terapii AH i v mladé populaci.

Literatura

1. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European heart journal. 2018; 39 (33): 3021–3104. doi:10.1093/eurheartj/ehy339 2. Suvila K, Niiranen TJ. Interrelations Between High Blood Pressure, Organ Damage, and Cardiovascular Disease: No More Room for Doubt. Hypertension. 2022;79(3):516-517. doi:doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18786

3. Greve SV, Blicher MK, Sehestedt T, et al. Effective risk stratification in patients with moderate cardiovascular risk using albuminuria and atherosclerotic plaques in the carotid arteries. Journal of hypertension. Aug 2015; 33 (8): 1563–70. doi:10.1097/ hjh.0000000000000584 4. Vasan RS, Song RJ, Xanthakis V, et al. Hypertension-Mediated Organ Damage: Prevalence, Correlates, and Prognosis in the Community. Hypertension (Dallas, Tex : 1979). 0(0): HYPERTENSIONAHA.121.18502. doi:doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18502

5. Okin PM, Devereux RB, Jern S, et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive treatment and the prediction of major cardiovascular events. Jama. Nov 17 2004; 292 (19): 2343–9. doi:10.1001/jama.292.19.2343 6. Niiranen TJ, McCabe EL, Larson MG, et al. Heritability and risks associated with early onset hypertension: multigenerational, prospective analysis in the Framingham Heart Study. Bmj. May 12 2017; 357: j1949. doi: 10.1136/bmj.j1949 7. Schaare HL, Kharabian Masouleh S, Beyer F, et al. Association of peripheral blood pressure with gray matter volume in 19- to 40-year-old adults. Neurology. 2019; 92 (8): e758–e773. doi:10.1212/ wnl.0000000000006947

8. Lane CA, Barnes J, Nicholas JM, et al. Associations between blood pressure across adulthood and late-life brain structure and pathology in the neuroscience substudy of the 1946 British birth cohort (Insight 46): an epidemiological study. The Lancet Neurology. 2019; 18 (10): 942–952. doi:10.1016/ S1474-4422(19)30228-5 9. Shang X, Hill E, Zhu Z, et al. The Association of Age at Diagnosis of Hypertension With Brain Structure and Incident Dementia in the UK Biobank. Hypertension. 2021; 78 (5): 1463–1474. doi:doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.17608 10. Suvila K, Lima JAC, Yano Y, Tan ZS, Cheng S, Niiranen TJ. Early-but Not Late-Onset Hypertension Is Related to Midlife Cognitive Function. Hypertension. 2021; 77 (3): 972–979. doi:doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.16556

11. Maillard P, Mitchell GF, Himali JJ, et al. Effects of Arterial Stiffness on Brain Integrity in Young Adults From the Framingham Heart Study. Stroke. 2016; 47 (4): 1030–1036. doi:doi:10.1161/STROKEAHA.116.012949 12. Suvila K, McCabe EL, Lehtonen A, et al. Early Onset Hypertension Is Associated With Hypertensive End-Organ Damage Already by MidLife. Hypertension. 2019; 74 (2): 305–312. doi:doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.13069

13. Kringeland E, Tell GS, Midtbø H, Igland J, Haugsgjerd TR, Gerdts E. Stage 1 hypertension, sex, and acute coronary syndromes during midlife: the Hordaland Health Study. European Journal of Preventive Cardiology. 2021; 29 (1): 147–154. doi:10.1093/eurjpc/ zwab068

14. Leiba A, Fishman B, Twig G, et al. Association of Adolescent Hypertension With Future End-stage Renal Disease. JAMA Intern Med. Apr 1 2019; 179 (4): 517–523. doi:10.1001/jamainternmed.2018.7632 15. Rahimi K, Bidel Z, Nazarzadeh M, et al. Age-stratified and blood-pressure-stratified effects of blood-pressure-lowering pharmacotherapy for the prevention of cardiovascular disease and death: an individual participant-level data meta-analysis. The Lancet. 2021; 398 (10305): 1053–1064. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01921-8

8.–9. 9. 2022 Cubex centrum Praha

Více informací a registrace na

www.lifmat.cz

Hledejte slova ukrytá v osmisměrce dle otázek a nápovědy. Nápověda je buď přímo ve větě, nebo je to odpověď na otázku. Počet pomlček v nápovědě odpovídá počtu písmen. Slova hledejte/škrtejte vodorovně, svisle i diagonálně oběma směry. Ze zbylých písmen složte tajenku.

Legenda k osmisměrce

1. Účinek ASA je – – – L G – – – – – – , A – – – P – R – – – – – –, antifl ogistický a antiagregační.1 2. Godasal® je – S – s okamžitým uvolňováním.1 3. Přípravek Godasal® je obchodován ve 20tbl, 50tbl i 100tbl – A – – – Í.1 4. C – – – – N – – Á příchuť přípravku Godasal® je díky pomocné látce citronové aroma.1 5. Antiagregační působení ASA spočívá v ireverzibilní inhibici C – – – O – X – – – – Á – –. 1 6. Optimální – Á – – A ASA v indikaci sekundární prevence aterotrombotických příhod je 75−150 mg.2 7. Relativně – O – R – tolerance a nízká – E N – činí z ASA po farmakoekonomické stránce nejvýhodnější lék všech dob.2 8. Zkratka pro celosvětově nejčastější arytmii je – –. 9. – – – T – O – – – – S – – N – – – – snášenlivost je u kombinace ASA + GLYCIN P – – Z – – – Á. 3

10. G – Y – – – zvyšuje solubilitu ASA nezbytnou pro rychlou biologickou dostupnost.1 11. CH – – I – je osoba s chemickým vzděláním a/nebo s praxí v chemických oborech.

12. Zásah, zakročení, zákrok. ( – N – – – V – – – – ) 13. – O – O – – – – – tepny přivádí krev do srdeční svaloviny a vyživují ji. 14. Kyselina acetylsalicylová je základní protidestičkové – – Č – – O. 2 15. Dlouhodobé podávání 100 mg ASA vede k významnému snížení kardiovaskulární – – – B – – – – – i mortality.4 16. P – – Á – – N – ASA v sekundární prevenci – E – – K – – – výskyt nefatálních infarktů – – – K – – D – o více než 30 %.4

17. Za objev antiagregačního mechanismu účinku ASA byla v roce 1982 udělena – – B – – – – – cena. 18. Společnost PRO.MED.CS používá u názvů některých produktů zkratku – – – – . 19. Základní indikací Godasalu je dlouhodobá sekundární – – E – – N – –u nemocných s manifestním aterosklerotickým onemocněním tepenného řečiště.1 20. – Ř – – Ě – kyseliny acetylsalicylové je pozoruhodný a zdaleka nekončí.2 21. Díky svému antitrombotickému účinku se ASA používá k prevenci cévních, mozkových a srdečních P – Í – – – . 5 22. Přípravek Godasal® má citronovou – – – C H – – . 1 23. Glycin vytváří v těsné blízkosti částic ASA uvolněných z tablety prostředí, které urychluje a zlepšuje – – Z – – – – N – – – ASA.6,7 24. Aditivní účinek ASA a alkoholu může způsobit zvýšený výskyt poškození gastrointestinální – – I – – – – E a zvýšení krvácivosti.1 25. ASA S – – Ž – – – syntézu TXA2 ireverzibilně a ochromí destičkové funkce po celou dobu cirkulace trombocytu.2 26. Enterosolventní lékové formy posouvají absorpci ASA distálněji, lokální dráždění se tedy více projeví až v tenkém – – – – V – , a nikoliv v žaludku.8 G Ý K C I T E R Y P I T N A A L G A N A L G E T I C K Ý S M Y O K A R D U O Í Í Ě O T D M C A C I T R O N O V Á R S O A I I Á A L R E U E P O B R A Z N R E Á J L E Ř Ú I Y B D V T B N C U A Í T Č N Z I O E E O U M Í B F S I T Á D R S R D C E Ě L S C N E N I A O V D O H Í Ř P M E S E T K S E C N E V E R P K T G Y V L N N O B E L O V A I Y CH Á E C K E T E D E O E N X E D V E C K Ž Á C K L J Á O M J M I A E V I Ť Ť É U L O I E U R N Á N A U A Č K N L K Z T Ž N Z S A CH R I U Í K O R U Í I A Í V Í V V D P Y L O P L Á N A Ř Ř Á O E S C A T S O N T S U P Z O R

27. Zažívací ústrojí neboli zažívací – – – K – . 28. ASA snižuje – Č – – – – antihypertenziv, diuretik a antiuratik.1 29. Tepna. ( – R – – – – ) 30. Odhalení, zjištění. ( – E – E – – – ) 31. Mezi základní vyšetření krve patří krevní – B – – – . 32. – – – Y – je zřetelné vyklenutí sliznice stopkatého nebo přisedlého charakteru.

33. Botanické vajíčko latinsky. ( – V – – U – ) 34. Párový orgán uložený v hrudní dutině. ( – – Í – – ) 35. Hjärta, corazón, tim, cuore, cœur, cor jsou ekvivalenty pro české slovo – – D – –.

36. Latinsky hlen. ( – – U – – – ) 37. Zkroucení, zatočení. ( – – – Z – ) 38. Vertigo česky. ( Z – – – – – )

Tajenka

Reference: 1. SmPC Godasal 100 mg/50 mg tablety, datum poslední revize: 27. 2. 2020. 2. Bultas J., Karetová D. Kyselina acetylsalicylová – základní protidestičkové léčivo. Remedia kardiologie 2019 (zaostřeno); 3–13. 3. Kusche W., Acetylsalicylic acid tablets with glycine improve long-term tolerability in antiplatelet drug therapy. Adv Ther 2003; 20(5): 237–245. 4. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients BM J 2002; 324: 71–86. 5. Bultas J. Protidestičková léčiva. Remedia kardiologie 2019 (zaostřeno); 1–5. 6. Murtaza G., Interaction analysis of aspirin with selective amino acids. Acta Pol Pharm Drug Res 2014; 71(1): 139–143. 7. Rapson H.D.C., et al. Physico-chemical studies of aspirin with glycine. J Pharm Pharmacol 1959; 11 (Supplement 1): 210T–217T. 8. Juřica J. Kyselina acetylsalicylová – galenické faktory ovlivňující antiagregační účinek. Remedia kardiologie 2019 (zaostřeno); 14–16.