MUDr. Petra Zimolová Proč je důležité léčbu chronického žilního onemocnění nepřerušovat

Proč je důležité léčbu chronického žilního onemocnění nepřerušovat

MUDr. Petra Zimolová Kardiologická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

Souhrn: Chronické žilní onemocnění (chronic venous disease, CVD) dolních končetin patří mezi nejrozšířenější choroby na světě. Onemocnění je charakterizováno nejen vysokou prevalencí (postihuje přes 50 % obyvatel západních zemí1), ale zároveň i progresivním charakterem nemoci. Průkaz klíčové role zánětu žilní stěny v iniciálních i chronických fázích podtrhuje nutnost kontinuální léčby. Základními faktory, které se podílejí na zánětlivé reakci stěny, jsou žilní hypertenze a žilní reflux. Ovlivněním ohniska patofyziologie nemoci můžeme výrazně zpomalit až zabrzdit progresivní ráz CVD, přerušení léčby by mohlo vést k eskalaci zánětlivé kaskády v mikro- i makrocirkulaci a k progresi klinického nálezu.

Klíčová slova: chronické žilní onemocnění dolních končetin, CVD, žilní hypertenze, žilní reflux, žilní zánět, progrese CVD, makrocirkulace, mikrocirkulace, MPFF, Detralex

Chronické žilní onemocnění je kromě vysoké prevalence charakterizováno i progredujícím průběhem.1 Základními faktory, které ovlivňují začátek i progresi onemocnění, jsou žilní hypertenze a žilní reflux. Primární žilní hypertenze vzniká na podkladě zánětu nejčastěji v záhybech chlopní, sekundární žilní hypertenze se vyvíjí na základě obstrukce žil (většinou hlubokých, méně často povrchových). Inkompetentní chlopně nejsou schopny zajistit normální průtok krve žilou, nastává reflux. Zánětlivá kaskáda dějů v žilní stěně zahrnuje aktivaci endotelu, adhezi leukocytů, poškození cévní stěny a její infiltraci leukocyty a retikulocyty, které vyplavují zánětlivé mediátory a růstové faktory.2 Dochází k potenciaci insuficience chlopní, která vede k prohlubování žilní hypertenze. Změny v mikrocirkulaci přenášejí postižení i do makrocirkulace, zprvu mírná klinická symptomatologie dozrává ve stavy spojené s významným porušením žilní hemodynamiky (Obr. 1).

Klasifikace CEAP publikovaná v roce 1994 (s poslední aktualizací v roce 2020) popisuje onemocnění ve všech stádiích (Tab. 1). Nejmírnější klinickou formou CVD jsou zprvu „jen“ nespecifické potíže (C0s), proto může být v počátku onemocnění obtížné stanovit žilní původ potíží. Mezi příznaky CVD patří bolest a napětí, pálení, svědění, křeče a otoky DK, pocit neklidných nohou. Intenzita potíží bývá kolísavá, velmi často ale jejich tíha nekoreluje se závažností onemocnění. Pro tyto symptomy je typická denní variabilita (večer jsou výraznější), sezónní závislost (zřetelněji jsou vyjádřeny v teplých měsících) i souvislost s polohou končetin (při elevaci DK regredují). Prvním stupněm viditelných znaků CVD je třída C1 charakterizovaná přítomností teleangiektázií (metličkovitých a retikulárních varikozit do 3 mm), kmenové varixy patří do třídy C2 (rozšíření lumina cévy nad 3 mm). Přítomnost

Obrázek 1 Zánět jako ohnisko patofyziologie CVD

otoku (C3), barevných kožních změn (C4) či dokonce bércového vředu (C5, C6) je spojena s již výrazně porušenou žilní hemodynamikou a pro tato stádia je vyhrazený pojem chronická žilní nedostatečnost (chronic venous insuficiency, CVI).

Léčebná strategie zahrnuje jak metody konzervativní, tak metody chirurgické. Mezi chirurgické metody patří otevřená chirurgie i skleroterapie, endovaskulární postupy. Endovaskulární léčba řeší nejen varikozity, v indikovaných případech ji můžeme využít i k rekanalizaci chronických uzávěrů pánevních žil u těžkých potrombotických stavů. Základem konzervativních postupů jsou režimová opatření (chůze, polohování DK, redukce hmotnosti při nadváze, pravidelná péče o kůži DK) doplněná zevní elastickou kompresí DK. Podávání venofarmak se dnes

již stalo nezbytnou součástí konzervativních metod.

Medikace venofarmaky podporuje zvyšování žilního tonu, mírní zánětlivé změny ve stěně žil a v chlopních, zvyšuje lymfatickou drenáž intersticia a redukuje kapilární permeabilitu a aktivaci leukocytů. Je proto důležitá včasná identifikace pacientů s žilním onemocněním, abychom mohli brzdit progresi CVD od samých počátků.

Nová studie5 prezentovaná na kongrese EVF (European Venous Forum) v roce 2021 prokázala, že již ve stádiích C0s-C1 dochází v oblasti venul a mikrochlopní k žilnímu refluxu, který může být příčinou příznaků popisovaných pacienty ve stadiu C0s bez objektivních známek CVD. Léčba MPFF (Detralex®) vedla u těchto pacientů (ve stádiu C0s-C1) k poklesu výskytu žilních mikrorefluxů o 48 % po 3 měsících a o 65 % po 6 měsících. Díky redukci mikrovenózního refluxu došlo u pacientů k výraznému zmírnění bolesti, pocitu těžkých nohou a křečí. Jedná se o první studii, která prokázala, že časná léčba MPFF má významný hemodynamický účinek na úrovni mikrochlopní a že redukuje reflux v mikrocirkulaci dolních končetin již ve stadiích C0s a C1s.5

S ohledem na průkaz progresivního charakteru nemoci a popsané roli zánětu jako spouštěče patofyziologických procesů je možnost ovlivnění samotné příčiny nemoci léčebným cílem. Volba preparátu by měla být podložena znalostmi o účinnosti i bezpečnosti, měla by vycházet z nejnovějších vědeckých poznatků a doporučení. V posledních mezinárodních i národních doporučeních pro diagnostiku a léčbu CVD zůstává mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF, Detralex®) lékem s nejvyšším stupněm doporučení pro léčbu CVD ve všech stádiích, tedy i ve stádiu otevřeného bércového vředu1,6 (Tab. 2). MPFF vykazuje pleio tropní účinky na patofyziologické poruchy u CVD.2 Prokázala mimo jiné účinnost na zmírnění iniciálních složek zánětlivé kaskády. Blokuje tak účinky chronického zánětu v mikrocirkulaci i makrocirkulaci a zmírňuje tranzientní žilní reflux i žilní příznaky. To naznačuje, že by mohla inhibovat poškození žilní stěny navozené zánětem a progresi onemocnění.1,7

Zánětlivé změny nejen v záhybech chlopní provázejí průběh nemoci ve všech fázích, proto by pozastavení farmakoterapie bylo chybou. Farmakologická léčba cílená na primární zánětlivé postižení umožňuje zmírnit dopad celého průběhu onemocnění. Možnost medikamentózní podpory ve všech fázích onemocnění by měla být vždy plně využita, přerušení léčby může vystupňovat progresi onemocnění.

Tabulka 1 Klasifikace chronického žilního onemocnění CEAP (aktualizace 2020)4

CEAP klasifikace chronického žilního onemocnění

Faktory Třída

C0 Bez viditelných či hmatných známek žilního onemocnění C1 Teleangiektázie nebo retikulární varixy C2 Varixy C2r Rekurentní varixy C3 Otok

C- klinické C4 Sekundární změny kůže a podkoží při CVD C4a Pigmentace nebo ekzém C4b Lipodermatoskleróza nebo atrofie C4c Corona phlebectatica C5 Vřed zhojený C6 Vřed aktivní

E- etiologické

A- anatomické

P- patologické +“S“- symptomatické, +“A“- asymptomatické Ep Primární (neznámá etiologie) Es Sekundární

Esi Sekundární – intravenózní

Ese Sekundární – extravenózní

Ec Kongenitální En Příčina nezjištěna As Povrchový (superficiální) systém Ad Hluboký (deep) systém Ap Perforátory An Anatomická lokalizace nezjištěna Pr Reflux

Po Obstrukce

Pr,o Reflux a obstrukce (kombinace) Pn Patofyziologie nezjištěna

Tabulka 2 Souhrn doporučení pro podávání venofarmak ve stádiích C0s-C6 podle systému GRADE (Grading of Reccomendations Assesment, Development and Evaluation)

Indikace Venofarmakum Doporučení pro užití Průkaz účinku Síla důkazů

Úleva od symptomů CVD

u nemocných v třídách dle CEAP:

C0s-C6s

mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF®) nemikronizovaný disomin nebo syntetický diosmin silné střední 1B

slabé slabý 2C

rutosidy slabé střední 2B extrakty z vinné révy slabé střední 2B kalcium dobesilát slabé střední 2B

extrakt z jírovce maďalu (koňský kaštan, Aesculus hippocastanum) slabé střední 2B

Extrakt z listnatce ostnitého (Ruscus aculeatus) slabé střední 2B Extrakt z jinanu dvouklaločného (Ginko biloba) slabé slabý 2C jiná venofarmaka slabé slabý 2C

Hojení žilních ulcerací (CEAP- C6) přídatně ke kompresi a lokální léčbě MPFF® silné střední 1B

Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs: Guidelines according to scientific evidence. Part I. Int Angiol. 2018 Jun; 37(3): 181–254.

Literatura

1. Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs: Guidelines according to scientific evidence. Part I. Int Angiol. 2018 Jun; 37 (3): 181–254. 2. Nicolaides AN. The Benefits of Micronized Purified Flavonoid Fraction (MPFF) Throughout the Progression of Chronic Venous Disease. Adv Ther 2020; 37 (Suppl 1): 1–5. 3. Bergan et al. N Engl J Med. 2006; 355 (5): 488–498 4. Lurie F, Passman M, Meisner M, Dalsing M, Masuda E, Welch H, et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020; 8: 342–52. 5. Lugli M. et al. Effect of micronized purifies flavonoid fraction treatment on microscopic venous valves reflux in C0’s and C1’s patients with chronic venous disease. EVF 2021 abstract 6. Karetová D, Vojtíšková J, Seifert B, Černohorská J. Chronická žilní onemocnění. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2021.

7. Yaltirik HP. Terapeutické možnosti oddalující progresi chronického žilního onemocnění: příklad mikronizované purifikované flavonoidní frakce. Medicographia. 2018; 40 (2): 88–93.

CVD ONLINE

EDI CE L OD