urologie
Infekce močových cest Prim. MUDr. Otakar Mareš Oddělení urologie, Fakultní nemocnice Bulovka, Praha Souhrn: Infekce močových cest (IMC) je definována jako přítomnost uropatogenních mikroorganismů v moči a ve tkáních močových nebo pohlavních orgánů. Zásadní pro diagnostiku IMC je kultivační vyšetření moči ze správně odebraného vzorku moči. Výstupem je kvalitativní a kvantitativní vyšetření k určení původce IMC + citlivost. Klíčová slova: infekce močových cest, bakteriurie, původ, léčba
Klinicky významná bakteriurie je kvantita 105 v 1 ml moči získané ze středního proudu při spontánním vymočení, kterému by měla u zdravých pacientů (mužů i žen) předcházet určitá hygiena. Při klinických příznacích soudíme na IMC už při nižším počtu bakterií, u dětí už i při počtu 103 kolonií/ml). U mužů s fimózou nebo balanitidou doporučujeme sterilní katetrizaci moči. Sterilní katetrizaci moči doporučujeme také u všech žen, pouze u mladých žen s 1. atakou nekomplikované cystitidy není sterilní katetrizace nutná. Evropská společnost klinické mikrobiologie (ESKM) uvádí jako signifikantní pro IMC již kvantitu 103 u symptomatické bakteriurie v případě primárních patogenů. Vyšetření lze kromě laboratorní kultivace provádět i přímo v ordinaci metodou snadné kultivace v režimu POCT. Provedení testu je snadné, výsledek je dostupný rychleji než z laboratoře a některé specializace (praktické lékařství pro děti a dorost, všeobecné praktické lékařství, diabetologie) mají kultivační vyšetření prováděné v ordinaci hrazeno pojišťovnami (kód 02222).
Kdy IMC léčit a kdy neléčit Obecně platí, že dle citlivosti léčíme a jako významnou bakteriurii považujeme kvantitativní nález 105. Symptomatickou bakteriurii léčíme dle doporučení ESKM již od prokázané kvantity 103. Jako asymptomatickou bakteriurii označujeme kvantitativně významnou bakteriurii 105, která je prokázána ve dvou vzorcích u jedinců bez klinických symptomů. Asymptomatickou bakteriurii v kvantitě 105 léčíme vždy tam, kde
28
je porušena obranyschopnost jedince (imunodeficience, komorbidity). Asymptomatickou bakteriurii v kvantitě 105 léčíme zásadně u gravidních žen, kde neléčení IMC může až v polovině případů přejít v klinicky symptomatickou bakteriurii s možnými komplikacemi pro matku i plod. Asymptomatickou bakteriurii neléčíme u mladých a zdravých jedinců.
Jaký je původ IMC V cca 85 % se jedná o průnik bakterií vzestupnou cestou ze střeva do ústí močové trubice. V ostatních případech se jedná o vstup krevní cestou nebo přímým vstupem (poraněním, instrumentálním výkonem, nebo operačním výkonem). Předpokladem adheze uropatogenů a následné kolonizace výstelky močových cest, tkání močových a pohlavních orgánů je snížení obranyschopnost organismu, nebo současně probíhající jiné onemocnění. Dalším důležitým předpokladem jsou organické nebo funkční poruchy pasáže moči a vyprazdňování – např. striktury močové trubice, hrdla močového měchýře nebo porucha vyprazdňování močového měchýře při zvětšení prostaty, refluxu nebo stenóze ve vyšších močových cestách. IMC je téměř vždy přítomna při kamenech v močových cestách, velmi často je přítomna při nádorových onemocněních. Nejčastějším původcem IMC jsou gramnegativní bakterie, především E. coli, dál Proteus sp., Klebsiella sp., Enterococcus sp., faecalis, Pseudomona aer. U sexuálně aktivní části populace jsou častou příčinou IMC také Chlamydia sp., Mycoplasma sp. a Ureaplasma sp.
Lokace, klinické projevy IMC IMC dolních močových cest – urethritis, balanoposthitis, cystitis, prostatitis, epididymitis, orchitis – orchiepididymitis. IMC horních močových cest – postižení endotelu močovodu, ledvinné pánvičky a kalichů, nebo postižení tkáně ledviny s infiltrací intersticia polymorfonukleárními leukocyty. Při vzestupném vstupu infekce je charakteristické postižení sliznice dutého systému ledviny – jedná se o pyelonefritidu, při krevním vstupu infekce je typická tubulo-intersticiální nefritida. Agresivnější formy IMC, zejména s dlouhodobou expirací, jsou pak příčinou abscedujících pyelonefritid a perirenálních abscesů. Dle klinických projevů dělíme IMC na akutní, recidivující, chronické, nekomplikované a komplikované.
Léčba IMC Léčba akutních nekomplikovaných IMC je rolí praktického lékaře. Jde především o mladé ženy bez funkčních nebo anatomických malformací močových cest. Většina těchto IMC je způsobena vzestupnou bakteriální infekcí z gastrointestinálního traktu. Diagnostika se opírá o klinické projevy (urgence k močení, pálení a řezání při močení, frekventní močení), vyšetření močového sedimentu, kde jsou přítomny leukocyty a bakterie, někdy bílkovina. V případě jednorázové ataky není indikováno odborné urologické vyšetření, ani ultrazvukové vyšetření, nutná jsou ale režimová opatření – klidový režim, teplo, dostatek tekutin, event. analgetická a další symptomatická terapie.
