Innhold
1 Innledning ................................................................................... 15
Bakgrunn 15
Innhold og oppbygging 18
Referanser .......................................................................................... 19
2 Avansert klinisk sykepleie – en introduksjon 20 Ådel Bergland
Hva er avansert klinisk sykepleie? 20
Avanserte kliniske sykepleierroller .......................................................... 22
Avansert klinisk allmennsykepleie i helse- og omsorgstjenestene i kommunene i Norge 23
Hvilken betydning kan avanserte kliniske sykepleiere ha i helse- og omsorgstjenestene i kommunen? 25
Eksempler på hva en avansert klinisk sykepleierrolle kan innebære ............. 25
Forhold som har betydning for implementering av rollen som avansert klinisk sykepleier 28
Erfaringer med avansert klinisk sykepleie i norsk helsetjeneste 28
Sammendrag 30
Referanser .......................................................................................... 31
3 Utfordringer i kommunale helse- og omsorgstjenester ............... 34
Kari Lislerud Smebye
Pasienter i helse- og omsorgstjenesten i kommuner 35
Kommunale helse- og omsorgstjenester – innhold, organisering og styring .... 38
Utvikling av tjenestene 38
Spesielle utfordringer 47
Innovasjon i kommunesektoren 53
Koronapandemi 54
Sammendrag ....................................................................................... 56
Referanser 56
Innhold 7
4 Forståelse av kropp, sykdom – en grunnforståelse i møte med pasienter
Adelheid Hummelvoll Hillestad
64
Det å være et selv 67
Kroppens hukommelse – kroppen husker 69 Kroppens dobbelthet 73
Forståelse av kroppslig smerte ................................................................ 74
Langvarige smerter 75 Kulturell smerte .............................................................................. 77
Kulturkompetanse 79
Sammendrag 81
Referanser 82
5 Avansert klinisk praksis – forståelse for handling ........................ 84
Rita Jakobsen
Avansert klinisk sykepleie – fortelling for forståelse 84
Situasjonsforståelse .............................................................................. 86
Erfaringskompetanse 90 Klokskap ....................................................................................... 92 Skjønn 95 Sammendrag 97 Referanser 97
6 Vurdering av pasientens helsestatus
Kashif Waqar Faiz
100
Vurdering av pasientens helsestatus – kommunikasjon og tillit 100
Anamnese – kartlegging av pasientens sykehistorie .................................... 102
Klinisk undersøkelse og observasjon 105
Vurdering i spesifikke situasjoner ........................................................... 108 Tung pust (dyspné) 108 Brystsmerter 109 Magesmerter 109
Nevrologiske symptomer 110
Forvirring ...................................................................................... 111
Vurdering i akutte situasjoner 112 ABCDE 112
Sepsis 113
Systematisk kartlegging og klinisk observasjon 114
Tidlig oppdagelse av forverret tilstand – NEWS2 .................................... 114
Kognitiv vurdering 116
Vurdering av delirium ...................................................................... 116
Vurdering, dokumentasjon og strukturert kommunikasjon 118 Dokumentasjon 118 Strukturert kommunikasjon mellom helsepersonell – ISBAR 119
8 Innhold
.....................................................................................
...........................................
Sammendrag 120
Referanser
.......................................................................................... 121
7 Handlingskompetanse ved kroniske og komplekse helseutfordringer 123
Kashif Waqar Faiz
Anamnese .......................................................................................... 123
Klinisk undersøkelse og supplerende undersøkelser 125
Vurdering og tiltak 127
Tiltaksfase 127
Oppfølging etter utskriving 130
Den daglige oppfølgingen ...................................................................... 131
Polyfarmasi og multimorbiditet 132
Funksjonssvikt .................................................................................... 135
Skrøpelighet 136
Vanlige kroniske sykdommer 137
Hjerte-karsykdom ............................................................................ 138 Respirasjonssvikt 139
Sammendrag ....................................................................................... 139
Referanser 140
8 Kognitiv svikt og demens 142
Peter Bekkhus-Wetterberg
Fakta om kognitive funksjoner, kognitiv svikt og sykdommer som kan påvirke kognitiv funksjon 143
Hukommelse 143
Andre kognitive funksjoner ................................................................ 145
Demens 146
Aldring og demens ........................................................................... 148
Ulike typer demens 148
Diskusjon: kognitiv svikt versus normal aldring, observasjon av kognitiv funksjon ved samtale, enkel motorikkvurdering 155
Diskusjon: testresultater, bilkjøring, depresjonsvurdering, videre diagnostikk 157
Diskusjon: bildediagnostikk av hjernen, resultat på tester, differensialdiagnoser 159
Diskusjon: delirium, testresultater, bilkjøring 161
Diskusjon: hallusinasjoner og vrangforestillinger ....................................... 162
Fakta og diskusjon: vurdering av kognitiv funksjon hos minoritetsetniske, medisingjennomgang 163
Fakta og diskusjon: videre oppfølging av demens hos minoritetsetniske ......... 165
Sammendrag 166
Referanser .......................................................................................... 166
Innhold 9
Sammendrag Referanser 1 Kashif Anamnese Klinisk Vurdering Oppfølging Den Polyfarmasi Funksjonssvikt Skrøpelighet Vanlige
Sammendrag Referanser 2 Peter Fakta påvirke Demens
Diskusjon: funksjon
Diskusjon: Diskusjon: Diskusjon: Diskusjon: Fakta medisingjennomgang Fakta Sammendrag Referanser
168 169 171 173 174 177 178 180 181 183 186 187 188 189 190 196 197 198 199 201 202 203 205 206 209 210 211 212 212 213 213 214 215 216 219 220 220 221 222 222
9 Psykisk helsearbeid 168
Siv Iren Juklestad
Komorbiditet som fenomen 169
Rusbrukslidelser og rusmiddelavhengighet 171
Samtidig rus og psykiske helseproblemer 173
Samtidig psykiske, rus og somatiske helseproblemer i møte med profesjonell tjeneste ............................................................................. 174
Helsevurdering og behandling 177
Systematisk kartlegging ..................................................................... 178
Mulige somatiske tegn og symptomer 180
Forståelse og helhetlig tilnærming 181
Brukermedvirkning 183
Tilrettelegging og avansert klinisk allmennsykepleiers rolle 186
Recovery – bedringsprosesser ................................................................ 187
En aktuell veiviser i samtaler med Anne og Elin? 188
Sammendrag 189
Referanser 190
10 Palliativ omsorg
Karoline Skedsmo
.......................................................................... 196
Palliasjon – fra diagnose til helhetlig lindring 197
Fortellingen om Nina – situasjonsforståelse 198
Palliasjon og palliativ omsorg – en grunnforståelse 199
Grunnleggende og spesialisert palliasjon ............................................... 201
Helhetlig tjenestetilbud 202 Palliasjon på sykehus og i kommunen 203
Den avanserte kliniske allmennsykepleier – rolle og ansvar i palliativ omsorg 205 Å forstå pasienten og familien 206
Pasienters behov for symptomlindring i palliativ omsorg............................. 209
Depresjon 210
Smerter ......................................................................................... 211
Dyspné 212
Kvalme 212
Fatigue 213
Vurdering av helsestatus – kartlegging 213
Ivaretakelse av familien ......................................................................... 214
Seksualitet og samliv 215
Omsorg, pleie og behandling ved livets slutt 216
Når døden er nær 219
Ernæring ved livets slutt 220
Omsorg og symptomlindring når døden nærmer seg ................................ 220
Velferdsteknologi 221
Sammendrag ....................................................................................... 222 Referanser 222
10 Innhold
11 Kronisk sykdom, samvalg og helsekompetanse 230
Marie Hamilton Larsen
De ikke-smittsomme folkesykdommene (NCD) 231
NCD-sykdommenes risikofaktorer og strategier for endring 231
Personer med NCD-sykdommer og helseatferd 234
Å leve med kronisk sykdom 234
Fortellingen om Hanne ..................................................................... 235
Self-management (egenbehandling) av kronisk sykdom 236
Veiledet selvhjelp ............................................................................. 241
Mestringstro (self-efficacy) 242
Barn og ungdom med NCD-sykdommer 243
Fortellingen om Julie 244
Self-management-støtte (SMS) 247
Self-management-støttende program og tiltak ........................................ 248
Organisasjonsmodell av omsorg tilpasset de ikke-smittsomme
folkesykdommene 252
Lærings- og mestringssentre 253
Frisklivssentraler 254
Rehabiliteringsteam i kommunen ........................................................ 255
Brukermedvirkning 255
Samvalg ........................................................................................ 259
Helsekompetanse (health literacy) 260
Hva er konsekvensene av lavere helsekompetanse? 263
Noen aktuelle tiltak ved helsekompetanseutfordringer 263 Teach back 265 Hvordan måle helsekompetanse? ......................................................... 268
Sammendrag 269
Referanser 270
12 E-helse – et særlig ansvar for den avanserte kliniske allmennsykepleier ....................................................................... 282
Mari Synnøve Berge
Kompetanse 282
E-helse som respons på samfunnets endringer 283
Digitalisering 288
Medaljens bakside ........................................................................... 288
Digitalt utenforskap 290
Pasient-/brukerbegrepet i e-helse 291
Velferdsteknologi 292
Digital hjemmeoppfølging 294
Digitale innbyggertjenester ................................................................ 294
Nettbasert behandling 294
Det utadvendte sykehus og hjemmesykehus .............................................. 295
Internasjonale perspektiver på begreper innen e-helse 295
Velferdsteknologi i hjemmet 296
Innhold 11
Teknologi som krever bevisst samhandling 297
Teknologi som ikke krever bevisst samhandling ..................................... 297
Stigma 299
Kliniske erfaringer med digital hjemmeoppfølging 302
Juridiske og etiske vurderinger i Lailas tilfelle 305
Samtykkekompetanse 306
Etiske betraktninger ............................................................................. 308
Endrer etiske spørsmål seg ut fra egen posisjon til dilemmaet? 309
Funn fra Lindås-prosjektet .................................................................... 310
Tjenestemottakerne 310
Pårørende og tjenesteyterne 311
Avsluttende refleksjoner 312
Sammendrag 313
Referanser .......................................................................................... 314
13 Pasientforløp og pasientsikkerhet 319
Rita Jakobsen
Nasjonale føringer og avansert klinisk allmennsykepleiers ansvar 320
Faglig forsvarlighet ........................................................................... 321
Helhetlig pasientforløp 324
Det første møtet: helhetlig sykepleie, en proaktiv innstilling 330
Hva betyr faktakunnskaper for avansert klinisk allmennsykepleier i situasjonen? 332
Om å se helheten – den profesjonelle sykepleierens ansvar ........................ 332
Helhetlig sykepleie – forståelse for planlegging og tiltak 333
Samhandling på tvers av tjenestenivå – utfordringer og koordinering 334
Pårørende – samhandling for pasientsikkerhet 335
Palliativ fase – planlegging og tilrettelegging 337
Akutt lindring ................................................................................. 338
Palliativ tilrettelegging 339
Kvalitet og pasientsikkerhet i Bergs situasjon ............................................ 341
Utfordringer til kvalitetsforbedring i fortellingen om Berg og hans familie 343
Systemer og kontekst 343
Sammendrag 344
Referanser 345
14 Pleiekultur og faglig ledelse 348
Rita Jakobsen
Helsetjenestene – profesjonelle, menneskebehandlende organisasjoner .......... 348
Samfunnsoppdrag, arbeidskultur og profesjonell praksis 353
Oppdrag og forventning .................................................................... 353
Pleiekultur – et kritisk perspektiv 354
Pleiekultur – muligheter og ansvar 359
Pleiekultur, lojalitet og uformell ledelse 360
Tiden, tidsforståelse og tidsetikk 360
12
Innhold
God pleiekultur krever gode ledere 362
Faglig ledelse – tillit, ansvar og kulturutvikling .......................................... 364
Ledelsesutfordringer 364
Helsetjenestene som menneskebehandlende organisasjoner 366
Kompetanse i pleiekulturen – et lederansvar? 367
Faglig, aktiv ledelse – nærledelse 368
Kvalitetsforbedringsarbeid – et alltid pågående arbeid ................................ 370
Tjenesteutvikling – en funksjon for avansert klinisk sykepleier? 372
Tjenesteutvikling ............................................................................. 372
Sammendrag 376 Referanser 376
Om forfatterne 380 Redaktørene ....................................................................................... 380 Øvrige bidragsytere 381
Stikkord ........................................................................................... 382
Innledning
Bakgrunn
Norsk helsetjeneste har gjennomgått store organisatoriske reformer de siste
10 år. Særlig Samhandlingsreformen har fått konsekvenser for kommunehel setjenesten (St.meld. nr. 47 (2008–2009). Reformene er blant annet begrunnet i
• demografisk utvikling – flere blir gamle
• sykdomsutvikling i befolkningen – eksempelvis lever flere mennes ker med kroniske sykdommer med behov for opplæring for å mestre dagliglivet og hindre forverring, og personer med flere samtidige sykdommer trenger oppfølging fra helsepersonell og bedre koordinerte helsetjenester
• medisinsk og teknologisk utvikling (Meld. St. 26 (2014–2015), s. 15)
Konsekvenser av reformene er blant annet behov for økt kompetanse i kommunale helse- og omsorgstjenester. Som ett av flere tiltak har Helse direktoratet, på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet og Kunn skapsdepartementet, utviklet en forskrift om nasjonal retningslinje for masterutdanning i avansert klinisk allmennsykepleie. Utdanningens innhold er rettet mot kompetansebehovene i kommunale helse- og omsorgstjenes ter. Studietilbudet er en nasjonal satsing og er regulert gjennom forskrift (forskrift om nasjonal retningslinje for masterutdanning i avansert klinisk allmennsykepleie, 2020). Helse- og omsorgsdepartementet har også vedtatt en spesialistgodkjenning for kandidater som har gjennomført utdanningen (forskrift om spesialistgodkjenning for sykepleiere, 2019).
1 Innledning 15 1
Studiets innhold er rettet mot helse- og omsorgstjenester til personer som har komplekse og sammensatte helseutfordringer. Helsetilstandens karak ter kan både være akutt og kronisk, men kan også knyttes til forebygging. Primært dreier det seg om personer som har et komplekst og sammensatt symptombilde med behov for avanserte helsetjenestetilbud.
En avansert klinisk allmennsykepleier skal ha kompetanse innen føl gende fire områder (jf. forskrift om nasjonal retningslinje for masterutdan ning i avansert klinisk allmennsykepleie, 2020):
• Klinisk vurderings-, beslutnings- og handlingskompetanse
• Helsekompetanse, pasientopplæring og veiledning
• Faglig ledelse og koordinering
• Kunnskapsbasert fagutvikling, tjenesteforbedring og innovasjon
Læringsutbyttene i forskriften reflekterer en grundig og bred kompetanse der både medisinske kunnskaper, kunnskaper om hvordan mennesker rea gerer på sykdom, kunnskap om helhetlig sykepleie i praksis, kunnskap om ansvar og etikk og kunnskap om ledelse og pleiekultur er sentrale elementer. I kompetansebegrepet ligger også situasjonsforståelse.
I boken beskriver og drøfter vi tema som er relevante i henhold til kompe tanseområdene nevnt i forskrift om nasjonal retningslinje for masterutdan ning i avansert klinisk allmennsykepleie (2020). Vår hensikt med boken er å gi et bidrag inn i utdanningen av avanserte kliniske allmennsykepleiere som er i samsvar med forskriftens formål og læringsutbytter. Selv om rollen er ny i den norske helsetjenesten, er den godt etablert i flere land, under utvikling i andre land og utfyllende beskrevet i internasjonal sykepleielitteratur. Etable ringen av rollen som avansert klinisk allmennsykepleier i norske kommuner er basert på internasjonale beskrivelser og erfaringer. Med boken gir vi et bidrag til beskrivelsen av hva som kjennetegner avanserte kliniske allmenn sykepleieres praksis i helse- og omsorgstjenestene i kommunene. Innholdet i bokens 14 kapitler er knyttet opp mot avansert klinisk allmennsykepleie slik det er fremstilt i forskriften om den nasjonale retningslinjen.
Den pedagogiske idé er at boken skal reflektere praksisnærhet som igjen inviterer til analyse for forståelse slik det forventes at en sykepleier med mas ter i avansert klinisk allmennsykepleie skal håndtere. Gjennom å forholde seg refleksivt til praksisnære utfordringer, utvikles innsikt, forståelse og hand lingskompetanse. Et av flere pedagogisk grep som er valgt, er utstrakt bruk av narrativer (fortellinger). De fleste kapitlene har en eller flere fortellinger som
16 1 Innledning
omdreiningspunkt for analyse og refleksjon. Fortellingene har ulike funk sjoner i tekstene, men alle viser komplekse situasjoner der avansert klinisk kompetanse kreves for å ivareta pasienter og pårørendes behov for helhetlig sykepleie og behandling, enten direkte eller indirekte. Bokens grunnfilosofi – at sykepleie utøves i situasjonene, i møtene mellom pasient, pårørende og avansert klinisk allmennsykepleier – er begrunnelsen for utstrakt bruk av praksisnære fortellinger. Den enkelte forfatter har tatt utgangspunkt i egne praksiserfaringer og skrevet anonymiserte fortellinger som er relevante som omdreiningspunkt i det enkelte kapittelets tema. Å anvende fortellinger, slik vi har gjort, gir et realistisk og praksisnært utgangspunkt for å forstå de aktu elle situasjonene.
Analysen av fortellingen kan både være deskriptiv og normativ. I det ligger at fortellingen kan illustrere hvilke utfordringer, vurderinger og handlings valg som bør gjøres, eller at den kan analyseres kritisk da sykepleien som beskrives i fortellingen ikke er god nok. Da beskrives og begrunnes hva som kanskje burde vært gjort. Dette kommer frem i det enkelte kapittel. Fortel lingene er ikke uttømmende, men skal bidra til videre refleksjon hos leseren, særlig med tanke på å forstå hva og hvordan analyse av fortellinger kan øke forståelse og innsikt.
I den avanserte kliniske kompetansen fordres kunnskaper, erfaringer og situasjonsforståelse. Det er forventninger i læringsutbyttene i den nasjo nale retningslinjen om at avanserte kliniske allmennsykepleiere skal bidra til utvikling av kunnskapsbaserte profesjonspraksiser. Utvikling av slike praksiser innebærer blant annet å skape kultur for dynamisk vekselvirkning mellom ny kunnskap og erfaringskompetanse. I denne prosessen er mester læring, deling av fortellinger og erfaringer, et vesentlig element (Benner et al., 2009).
Å arbeide med fortellinger på denne måten kan bidra til å strukturere erfaringer slik at de gjøres eksplisitte både for en selv og for de som får fortel lingen. På denne måten kan erfaringen som deles også gjøres tilgjengelig for både tolkning og forståelse ut over seg selv. For at fortellingen skal gi mening, må den gi en erfaringsmessig gjenklang hos de som skal forstå (Wackerhau sen, 2009). Derfor er det et overordnet mål i denne boken at masterstudenter skal erfare gjenkjenning og bli faglig berørte, nysgjerrige og engasjerte gjen nom kapitlenes analyser av fortellingene, slik at dette kan bidra til en forstå else ut over den aktuelle situasjonen den enkelte fortelling representerer.
Utgangspunktet for dette pedagogiske perspektivet er altså ideen om at å dele og analysere relevante, praksisnære fortellinger vil bidra til å forstå
Innledning
1
17
avansert klinisk allmennsykepleiepraksis. Utvikling av situasjons- og hel hetsforståelse er avgjørende for å kunne møte de utfordringer pasienter og pårørende står i, og behovene de har for helsetjenester og avansert klinisk kompetanse.
Innhold og oppbygging
Bokens innhold og oppbygging reflekterer myndighetenes definerte behov for en avansert klinisk allmennsykepleiekompetanse slik den er beskrevet i den nasjonale forskriften (forskrift om nasjonal retningslinje for masterut danning i avansert klinisk allmennsykepleie, 2020).
Boken tar utgangspunkt i definerte formål, beskrivelser og læringsutbyt ter. Innhold og pedagogisk oppbygging har til hensikt å være læringsstøtte til studentenes kompetanseutvikling frem mot avanserte kliniske allmenn sykepleiere som er spesialisert for kommunale helse- og omsorgstjenester. Kompetanseområdene som er presentert innledningsvis, er styrende for inn holdet i de ulike kapitlene.
Å utvikle kritisk refleksjon er et vesentlig poeng i avansert klinisk all mennsykepleie. Dette innebærer at fortellingene inneholder sammensatte utfordringer og problemstillinger som skal analyseres, vurderes og diskuteres frem mot beslutning og handling. Drøfting av utfordringer og sammenhen ger får stor plass i boken. I diskusjonene anvendes forskning og teori, slik at læringsutbyttene i den nasjonale forskriften kan oppnås.
Kapitlene er innledet med en hensikt og avsluttet med et sammendrag. Fortellingene har en sentral plass i teksten, og de fleste kapitlene har avsnitt til refleksjon. Det er referanser etter hvert kapittel, og ved sentrale kilder og ressurser som er nevnt i teksten, er det QR-koder i margen som en kan skanne for å få tilgang.
For at boken skal forstås sammenhengende, er den bygd opp rundt kom petanseområdene i den nasjonale forskriften. Det gir imidlertid også mening å lese kapitlene enkeltvis.
På bakgrunn av pasientgruppenes komplekse og sammensatte helsesitua sjon har vi valgt å bruke begrepet pasient i stedet for bruker
18 1 Innledning