DEL I INTRODUKSJON TIL ORGANISATORISK KOMPETANSE
Klinisk kompetanse
Organisatorisk kompetanse
Kliniske virksomheter er verdibaserte tjenester som foregår i organisasjoner, forutsetter organisering og forplikter overfor omgivelsene. Derfor trenger helseper sonell organisatorisk kompetanse for å ivareta sitt samfunnsansvar. Det er kjernen i de to innledningskapitlene. Kapittel 1 introduserer uttrykket den dobbelte kompetansen. Det viser til at klinisk kompetanse og organisatorisk kompetanse ikke er motsetninger, men gjensidig avhengige og utfyllende. Rehabilitering av slagpasienter krever godt klinisk blikk, men også samhandling mellom hjemmesykepleiere og ergote rapeuter. Og sykehusleger må kunne delegere oppgaver og forbedre behand lingsrutiner. Helsepersonell med organisatorisk kompetanse organiserer pasi entarbeidet. I tillegg er de oppmerksomme på organisatoriske forhold som kan påvirke pasientarbeidet og arbeidsmiljøet, og ikke minst på de verdikonfliktene som kliniske virksomheter er omgitt av. Kapittel 2 følger opp dette sporet og spør om sykehjem og sykehus er humane institusjoner eller økonomiske bedrifter. Svaret kan åpenbart ha betydning for innholdet i pasientbehandlingen, men også for arbeidsvilkårene for helseper sonell, som arbeidstakere, profesjonsutøvere og ledere. For å forstå hvordan kliniske virksomheter fungerer, kan begreper som kultur, struktur og prosess være til hjelp. Disse tre organisasjonsperspektivene klargjør den organisato riske kompetansen, og blir utdypet i del II, III og IV.
105213 GRMAT Organisatorisk kompetanse 150101.indd 15
09.03.15 16.35
Organisatorisk kompetanse kan påvirke kvalitet, ressursbruk og arbeids miljø. I tillegg kan organisatorisk kompetanse kvalifisere for ledelse. Dette temaet tas opp i Del V. Hovedbudskapet i den første delen er at helsepersonell i tillegg til klinisk kompetanse trenger organisatorisk kompetanse, og at det er mulig å bygge bro mellom disse kompetanseformene, slik gjennomgangs modellen ovenfor illustrerer.
105213 GRMAT Organisatorisk kompetanse 150101.indd 16
09.03.15 16.35
Kapittel 1
Den dobbelte kompetansen At helsepersonell må være dyktige klinikere, sier seg selv. At de også må ha innsikt i hvordan kliniske virksomheter er oppbygd og fungerer, og i tillegg kunne organisere eget og andres arbeid, er kanskje ikke like selvsagt. I dette kapitlet argumenterer vi for at organisatorisk kompetanse er nødvendig for å håndtere en kompleks, klinisk hverdag. Uttrykket dobbeltkompetanse viser til at klinisk kompetanse og organisatorisk kompetanse ikke er motsetninger, men gjensidig avhengige og utfyllende. En slik forståelse gjør organisatoriske rammer og prosesser rundt pasientbehandlingen til en del av selve faginnholdet i profesjonsutøvelsen. Samtidig gir dobbeltkompetansen grunnlag for å kunne lede seg selv. Behovet for organisatorisk kompetanse kan begrunnes i hvordan helsepersonell arbeider, og i hvordan kliniske virksomheter fungerer. Samtidig påvirkes behovet for organisatorisk kompetanse av utviklingstrekk i samfunnet. Styringsideologien New Public Management er et typisk eksempel, og omtales i slutten av kapitlet.
1.1
Rolleforventninger, koordinering og kompetansebehov
Dersom vi spør pasienter om deres forventninger før en operasjon, vil mange framheve faglig dyktighet hos kirurger og sykepleiere, men trolig også samarbeidet mellom disse profesjonene. Når en sykepleier kommer først til et ulykkessted, forventer andre at hun tar styringen til legevakt eller ambulanse ankommer. Familier med et funksjonshemmet barn som er avhengig av hjelp både fra kommune- og spesialisthelsetjenesten, er gjerne opptatt av sammenhengen, kontinuiteten, i kjeden av tiltak. Klinisk virksomhet er en form for lagsport, men utdanning og kultur hos helsepersonell er sprunget ut av en individorientert arbeidsmåte, hevder John 17
105213 GRMAT Organisatorisk kompetanse 150101.indd 17
09.03.15 16.35
kapittel 1
Øvretveit (2013). Samtidig vet vi at helsepersonell bruker stadig mindre tid til pasientrettet arbeid, og at omfanget av systemrettede oppgaver øker i en høyteknologisk helsetjeneste (Berg, O., 2012). I dette bildet har organisatorisk kompetanse en sentral plass. Hva forventer helsepersonell av hverandre? I en forsterket kommunehelsetjeneste får ergoterapeuter en viktig rolle på områder som trening i dagliglivets aktiviteter. En slik utvidelse av tradisjonell hjemmetjeneste kan utfordre sykepleiere og vernepleiere, som har hatt tilgrensende arbeidsoppgaver. Det kan skape konflikt. Hjelpepleiere kan savne sykepleiere som faglige veiledere i det kliniske arbeidet i sykehus, mens leger gjerne ser at sykepleiere overlater mer av det direkte pasientarbeidet til grupper med mindre kompetanse. Administrative ledere kan av økonomiske grunner ønske å benytte helsepersonell på en fleksibel måte, og gjerne i form av oppgaveglidning, der arbeid som tradisjonelt har vært utført av én faggruppe, blir overført til en annen. I sum betyr dette at kliniske arbeidsoppgaver stadig mer flyter over i hverandre. Profesjonell kompetanse krever derfor ferdigheter i å organisere eget og andres arbeid, men også et blikk for hvilke faktorer som kan påvirke innholdet i det kliniske arbeidet. Avhengighet mellom faggrupper reiser spørsmål om hvem som skal sørge for at de ulike delene av pasientbehandlingen henger sammen. Slike sammenbindende funksjoner, som i faglitteraturen gjerne blir omtalt som koordinering, har hatt lav status blant helsepersonell. For eksempel har koordinering av arbeidet til andre profesjoner vært sett på som en trussel mot en faglig selvstendig og argumenterende yrkesrolle hos sykepleiere (Carnevalli, 1992; Benner, 2010). Det gjelder særlig forholdet mellom sykepleiere og leger. Dette samarbeidet kan være avgjørende både for kvalitet, effektivitet og jobbtilfredshet, men har vært lite utviklet, og framtrer som uklart. I sin doktorgradsavhandling viser Nina Olsvold (2010) at sykepleierne tar for gitt at legene er tilgjengelige i sengepostene, reelt tar det medisinsktekniske ansvaret og ikke overlater restoppgaver til sykepleierne. Legene på sin side forventer at sykepleiere tar et særlig ansvar for nettopp å binde sammen hverdagen i en hektisk sengeavdeling. Forskningen på området tegner et bilde av sykepleieres arbeidssituasjon preget av stort ansvar, lite myndighet, og samtidig manglende kontroll, oppsummerer Olsvold. 18
105213 GRMAT Organisatorisk kompetanse 150101.indd 18
09.03.15 16.35
den dobbelte kompetansen
En omfattende koordinatorrolle kan bidra til at sykepleiere blir hengende fast i en tradisjonell assistentrolle, og det er heller ikke pasientene tjent med. Samtidig kan de viktige koordineringsoppgavene være usynlige og følgelig undervurderte, og trenger å bli løftet fram. Det handler ikke bare om hvilke arbeidsoppgaver og hvilken kompetanse som bør inngå i en klinisk virksomhet, men også om hva helhetlig pasientbehandling, holisme, betyr i en kompleks, høyteknologisk hverdag. Det viser studier fra engelske sykehus, oppsummert i boks 1.1. Boks 1.1 Fra individuelle til organisatoriske relasjoner Den engelske sykepleieren og sosiologen Davina Allen har gjort omfattende studier av arbeidsorganiseringen i sykehusavdelinger. I en artikkel hevder hun at den relasjonsorienterte omsorgstenkningen som har preget sykepleien, har blitt for eksklusiv og ikke lenger tjener verken pasienter eller profesjon (Allen, 2014a). Den moderne helsetjenesten påvirker innhold og tempo i sykepleien på en gjennomgripende måte, og sykepleiere i sykehus må forholde seg til: • et stigende antall akutt syke pasienter som behandles stadig hurtigere • forventninger om å bidra direkte til å holde behandlingsutgiftene nede • endringer i ferdighetskrav og et økende antall yrkesgrupper • framvekst av ny medisinsk teknologi Sykepleiere i kommunehelsetjenesten møter på sin side et økende antall skrøpelige gamle. Når sykepleiens kontekst endrer seg, endres også innholdet. Davina Allen peker bl.a. på at sykepleiere i stadig større grad har arbeidsoppgaver andre steder enn ved sykesengen, og at omfanget av organisatorisk arbeid ifølge andre undersøkelser kan utgjøre så mye som 70 % av sykepleiernes tid (!). Enda mer tankevekkende er det at organisatorisk arbeid kan være avgjørende for kvaliteten i pasientbehandlingen, men likevel ikke har blitt oppfattet som verdifullt. Snarere har det vært noe urent, en distraksjon fra det egentlige arbeidet. Allen viser til at substansen i sykepleiernes organisatoriske arbeid har vært lite påaktet og dårlig forstått, og at sykepleierne har manglet et språk for å beskrive denne delen av sin praksis. I den sammenhengen
19
105213 GRMAT Organisatorisk kompetanse 150101.indd 19
09.03.15 16.35
kapittel 1
spør hun om det helhetlige menneskesynet i sykepleien, holisme, trenger å bli forstått på en ny måte som også inkluderer det organisatoriske arbeidet. Selv bidrar hun gjennom boka The Invisible Work of Nurses (Allen, 2014b).
Davina Allen bygger sin forståelse av fag og framtidig yrkesrolle på omfattende, empiriske studier. Et deskriptivt utgangspunkt er en klar styrke. Seinere i kapitlet skal vi utdype hvordan praksisrealiteter mer enn idealmodeller kan begrunne behovet for organisatorisk kompetanse som en tverrprofesjonell kompetanse for alle grupper helsepersonell.
1.2 Limet i pasientarbeidet Davina Allen omtaler organiseringsarbeidet som limet eller oljen i sengeposten. En slik karakteristikk er ikke ny. I en klassisk beskrivelse lar Patricia Benner (1984) legen Lewis Thomas på bakgrunn av egne observasjoner som sykehuspasient fortelle om hvordan sykepleiere fyller organisatoriske roller. Thomas roser sykepleierne for den måten de ivaretar rollen som sengepostens lim, og for at de på denne måten bidrar til å holde sykehuset sammen som et komplekst system, gjennom hele døgnet. Dermed ivaretar de et ansvar for pasientene som både de selv og andre faggrupper i stor grad tar for gitt. Ansvaret innebærer bl.a. å følge opp behandling som andre profesjonsgrupper har satt i gang. I likhet med Allen påpeker også Benner det paradoksale i at organisatoriske roller er lite tydeliggjorte, samtidig med at organisatorisk dyktighet er en viktig del av pasientarbeidet: «Fordi dette er en funksjonen som i stor grad er tatt for gitt, også blant sykepleierne selv, lar de være å anerkjenne den. …Organisasjonens ressurser, pålegg og krav setter grenser og gir muligheter for dyktig sykepleiepraksis. Derfor må ikke konteksten, sykepleiens organisatoriske setting, bli oversett eller sett på som en fremmed variabel, ettersom den både skaper og blir skapt av sykepleiernes deltakelse i den.» (Benner, 1984: 169.)
20
105213 GRMAT Organisatorisk kompetanse 150101.indd 20
09.03.15 16.35
den dobbelte kompetansen
Både Allen, Benner og Thomas setter søkelyset på sykepleiere. Like fullt er organisering av pasientarbeidet et gjensidig, tverrprofesjonelt ansvar. Ikke minst i beskrivelsene hos Allen er leger, fysioterapeuter og ergoterapeuter involvert i organiseringen av pasientarbeidet. Det gir grunnlag for å utvikle organisatorisk kompetanse som felles kunnskapsområde, til nytte for helseprofesjoner i alle ledd i behandlingskjeden. Vernepleieren som utreder tiltak hos multifunksjonshemmede barn, og fysioterapeuten som i rollen som folkehelsekoordinator drøfter modeller for helsefremmende tiltak med kolleger, trenger organisatorisk kompetanse. Samtidig har sykepleiere i mange sammenhenger et særlig ansvar for døgnkontinuerlig drift, der organiseringen av pasientarbeidet kan bidra til kvalitet og helhet i behandlingen, slik legen Thomas beskriver sine egne pasienterfaringer. At organisering av pasientarbeidet er så nær knyttet til sykepleiernes yrkesrolle, kan forklare hvorfor faggruppen kan ha et særlig behov for en slik kompetanse, og hvordan denne kompetansen kan styrke deres overgang til en mer profesjonell yrkesrolle. Det er forenlig med at den organisatoriske kompetansen er felles.
1.3 Rammefaktorperspektiv og fagforståelse Eksemplene viser at grensen mellom kliniske arbeid og organisering er flytende. Organisatorisk kompetanse handler likevel om mer enn å organisere pasientarbeidet. Siden helsepersonell har en faglig autonomi som gir dem en selvstendig rett til selv å forme sine roller og ivareta sin integritet, har organisatorisk kompetanse også en kritisk dimensjon. Den kommer særlig til syne når administrative føringer går på tvers av fagetikk og verdier. Klinisk virksomhet kan defineres som en verdibasert tjeneste som foregår i organisasjoner, forutsetter organisering og forplikter overfor omgivelsene. En slik forståelse inkluderer en påstand om at rammer er en del av det faglige innholdet og følgelig noe som helsepersonell trenger kunnskap om. Rammefaktorperspektivet er vanlig innenfor fag som pedagogikk, sosiologi og organisasjonsteori, men i mindre grad i helsefag og medisin, slik også Allen antyder. Rammefaktorperspektivet gjør også at vi ser den kliniske virksomheten i sammenheng med den settingen som omgir den. Organiseringen av arbeidet med den enkelte pasient blir slik en del av en større helhet, eller 21
105213 GRMAT Organisatorisk kompetanse 150101.indd 21
09.03.15 16.35
kapittel 1
til og med holistisk, slik Allen antyder. Figur 1.1 viser tre ulike perspektiver på organisatorisk kompetanse, og hvordan denne kompetansen omgir den kliniske kjernevirksomheten, i tråd med rammefaktorperspektivet. Tredelingen i figuren handler om ulike dimensjoner ved organisatorisk kompetanse: • å forstå og håndtere verdikonflikter i kliniske virksomheter (kultur perspektivet) • å se sammenheng mellom organisasjonsform og krav fra omgivelsene (strukturperspektivet) • å organisere arbeidet rundt pasientbehandling (prosessperspektivet) De tre dimensjonene ved organisatorisk kompetanse angår helsepersonell i kliniske roller, men kan også være et grunnlag for ledelseskompetanse.
Organisatorisk kompetanse: prosessperspektivet
Rammer
Klinisk kjernevirksomhet
Organisatorisk kompetanse: strukturperspektivet Organisatorisk kompetanse: kulturperspektivet
Figur 1.1 Rammefaktorperspektiv og tre dimensjoner ved organisatorisk kompetanse
1.4 Kompetanse som kollektivt og organisatorisk begrep Begrepet kompetanse blir ofte brukt om kunnskaper og ferdigheter hos enkeltpersoner. En slik forståelse kan være gyldig, men kompetanse oppstår likevel først og fremst når kunnskap og erfaring deles med andre. 22
105213 GRMAT Organisatorisk kompetanse 150101.indd 22
09.03.15 16.35
den dobbelte kompetansen
Kompetanse er altså noe felles eller overindividuelt som knytter en klinisk virksomhet sammen til en organisatorisk enhet. Helsepersonell kan derfor vanskelig utføre arbeidet sitt på en kompetent måte uten å samarbeide; å arbeide er å samarbeide. I en klassisk studie av sykehusavdelinger kommer denne gjensidige avhengigheten til uttrykk: «Samarbeidet er vokst ut av arbeidet – det er en indre sammenheng mellom arbeidet som utføres overfor den syke og organiseringen av det. Organiseringen er ikke bare teknisk eller administrativ eller preget av ytre krav. Samarbeidet er … en organisasjonsform som står i en nærmest organisk sammenheng med selve omsorgsarbeidet, ‘å hjelpe til’ og ‘å passe på’. Samarbeidet er en del av arbeidet.» (Hamran, 1992: 61)
En kollektiv orientering kan samtidig være krevende. Særlig kan en kollektiv orientering hemme individuelt initiativ og ansvar og være problematisk dersom profesjonsgrupper avgrenser eget arbeid og skyver arbeidsoppgaver over på andre grupper (Olsvold, 2010). Å ta i bruk nyeste kunnskap i behandlingen er en norm i pasientarbeidet. Det betyr at helsepersonell kontinuerlig må forbedre egen praksis, men siden arbeidsoppgaver er vevd inn i hverandre, vil endring hos én faggruppe påvirke andre grupper. Nye metoder for behandling påvirker ikke bare enkeltpersoner eller faggrupper, men den kliniske virksomheten, praksisfelleskapet, som helhet. Tidligere krevde en galleblæreoperasjon innleggelse i sykehus i inntil to uker. I dag blir tilsvarende inngrep utført med kikkhullskirurgi, og pasienten utskrives samme dag til en avansert behandling i kommunehelsetjenesten. Ny teknologi og forskning påvirker ikke bare behandlingen, men også arbeidsfordelingen i sykehusavdelinger og mellom ulike tjenestenivåer. En kollektiv forståelse av kompetanse forutsetter samarbeid ikke bare i det daglige, men også ved endrings- og omstillingsprosesser. Kompetanse starter altså med individet, men viser samtidig utover individet. Kunnskap er en del av et fellesskap, og derfra får den sin mening, slik Bengt Molander (1993) uttrykker det. Selv om dagens utviklingstrekk i helsetjenesten på en særlig måte aktualiserer behovet for kompetanse som kollektivt fenomen, er en slik tilnærming ikke ny. Molander påpekte tidlig at dyktige praktikere behersker en kulturell, materiell og økonomisk helhet. 23
105213 GRMAT Organisatorisk kompetanse 150101.indd 23
09.03.15 16.35
kapittel 1
Praksiskunnskap blir derfor til i en vekselvirkning mellom kompetansen og den organisatoriske sammenhengen som kompetansen inngår i. En slik kontekstuell tilnærming finner vi også i Torunn Hamrans tidlige forskning, der hun påpeker at kompetanse blir skapt gjennom den sosialiseringen som skjer i møte med en profesjonskultur, en organisasjon eller en tradisjon (Hamran, 1993). Vi kan derfor hevde at all kompetanse egentlig er en form for organisatorisk kompetanse. Samtidig har organisatorisk kompetanse et spesifikt innhold.
1.5 Organisatorisk kompetanse: nytt innhold til kjent begrep En av de første som i nordisk sammenheng introduserte begrepet organisatorisk kompetanse, var helsetjenesteforskeren Jurek Millak. I en studie av tre svenske sykehus knytter han organisatorisk kompetanse til innføringen av IKT og til andre utviklingstiltak der IKT er sentralt (Millak, 1998). Studien viste at organisatorisk kompetanse kunne bidra til å utvikle den kliniske kjernevirksomheten, men at samarbeid mellom profesjoner og støtte fra ledelsen var nødvendig for å gi legitimitet til denne formen for kompetanse hos klinikere. I boken Leger og ledelse viser to svenske helsetjenesteforskere til at utdanningen i liten grad har forberedt kandidater på situasjoner hvor de vil ha nytte av organisasjonskunnskap (Dahlbom-Hall & Jacobsen, 1999). Forskerne viser til at leger gjerne har hatt lite interesse for kvalifiseringstiltak på det organisatoriske området, og at maktesløshet i det organisatoriske arbeidet kan oppleves som en kontrast til legenes sterke posisjon i det kliniske arbeidet. Forskerne setter frustrasjoner hos nyutdannede leger i sammenheng med omorganiseringer som kan ha skapt omstillingspress og stress. Poenget i vår sammenheng er at dette påvirker legers kompetansebehov: «Jo da, dere skjøtter jobben godt […]. Bare at nå holder det ikke lenger med klinisk kompetanse. I dagens arbeidsliv må det mer til. Dere må skaffe dere organisatorisk kompetanse! Først når dere har innsett det, kan dere vinne tilbake den tapte arbeidsgleden.» (Dahlbom-Hall & Jacobsen, 1999: 17)
24
105213 GRMAT Organisatorisk kompetanse 150101.indd 24
09.03.15 16.35
den dobbelte kompetansen
Organisatorisk kompetanse vil bli stadig viktigere i framtiden, var konklusjonen i en dansk intervjuundersøkelse om kompetanse der sykepleiere, studenter, ledere og lærere deltok (Krøll & Hansen, 2000). Deltakerne ble bedt om å spesifisere forventede kompetansekrav, også på det organisatoriske området. Flere pekte på økt behov for organisasjonsteori, og begrunnet det med internasjonale krav, bl.a. fra Europakommisjonen, om at kompetansebeskrivelser for helsepersonell skal gjøres kontekstavhengige. Behovet for organisatorisk kompetanse ble i tillegg begrunnet i følgende tre forhold: endrede behov for sykepleie i samfunnet, økte krav til profesjonell standard, og hensynet til forsvarlig ressursforvaltning i helsetjenesten. På denne bakgrunnen antyder forskerne behovet for tre kompetanser i tillegg til den kliniske: • koordinering • ledelse • fagutvikling og formidling De to forskerne gjør i tillegg en interessant skjelning mellom en snever og en bred kompetanse. En snever kompetanse gir helsepersonell myndighet til å utøve spesifikke, kliniske funksjoner for å ta ansvar for syke mennesker. Den brede kompetansen innebærer å håndtere yrkesrollen som helhet, og understøtter tydelig behovet for organisatorisk kompetanse. Den omfatter bl.a. å ha innsikt i hvordan organisasjoner fungerer og endrer seg, å kunne handle organisatorisk, og å kunne vurdere helseorganisasjonen i en samfunnsmessig sammenheng. Funn fra undersøkelsen er oppsummert i boks 1.2 og spesifiserer den organisatoriske kompetansen.
Boks 1.2 Forventet organisatorisk kompetanse hos helsepersonell Organisatorisk kompetanse innebærer at helsepersonell • har organisatorisk innsikt • har forståelse for politiske målsettinger • er ressursbevisst i forhold til mennesker, økonomi og utstyr • koordinerer arbeidet i team • leder og koordinerer pasientrettede aktiviteter • sikrer pasientforløp, personalrettede aktiviteter • har evne til tverrprofesjonelt samarbeid
25
105213 GRMAT Organisatorisk kompetanse 150101.indd 25
09.03.15 16.35