Innhold
{Ge to n TER med
En egen innholdsfortegnelse over prosedyrene i boken er vist på side 9. Prosedyrer........................................................................................
9
Forord............................................................................................... 11 1 Prøvetaking og preanalytiske forhold............................................ 15 Astrid-Mette Husøy
2 Biologisk variasjon........................................................................ 20 Astrid-Mette Husøy
2.1 Normale biologiske endringer........................................................... 2.2 Kroppens stilling.. ........................................................................... 2.3 Livsstil.......................................................................................... 2.4 Andre faktorer. . ..............................................................................
21 23 24 26
3 Prøvetakerens rolle....................................................................... 28 Astrid-Mette Husøy
3.1 Faglig forsvarlighet og omsorg i det korte møtet med pasienten............... 3.2 Kommunikasjon med pasienten.. ....................................................... 3.3 Pasienter som motsetter seg prøvetaking............................................. 3.4 Organisering av prøvetakingen..........................................................
28 30 32 33
4 Rekvisisjon, pasientidentifikasjon og merking av prøver. . ............. 36 Astrid-Mette Husøy
4.1 Rekvisisjonen................................................................................. 4.2 Identifikasjon av pasienten. . .............................................................. 4.3 Merking av prøvetakingsrør.............................................................. 4.4 Feilidentifikasjon og feilmerking........................................................
36 38 39 41
Innhold 5
100135 GRMAT Blodproevetaking i praksis 180301.indd 5
04.12.17 09.47
5 Infeksjonsforebygging og sikkerhet.............................................. 43 Astrid-Mette Husøy og Elisabeth Astrup
5.1 Infeksjonsforebygging...................................................................... 5.2 Håndhygiene. . ................................................................................ 5.3 Hanskebruk................................................................................... 5.4 Personlige smitteverntiltak.. .............................................................. 5.5 Huddesinfeksjon ved blodprøvetaking................................................ 5.6 Bruk av isolering som forebygging mot smitte...................................... 5.7 Forholdsregler ved blodprøvetaking av isolerte pasienter........................ 5.8 Blodsmitte og stikkskader. . ............................................................... 5.9 Andre sikkerhetstiltak. . ....................................................................
44 45 46 48 49 50 51 54 58
6 Utstyr til venøs prøvetaking.......................................................... 60 Astrid-Mette Husøy, Solveig Blaaflat og Elin Askeland
6.1 Kanyler og kanyleholdere................................................................. 6.2 Prøvetakingsrør.............................................................................. 6.3 Stasebånd...................................................................................... 6.4 Annet prøvetakingsutstyr.................................................................
60 63 64 65
7 Prøvetakingsrør. . ........................................................................... 66 Astrid-Mette Husøy
7.1 Prøvematerialer og tilsetningsstoffer i prøvetakingsrør........................... 7.2 Generelt om prøvetakingsrør.. ........................................................... 7.3 Serumrør. . ..................................................................................... 7.4 Rør med tilsetning av antikoagulasjonsmiddel. . .................................... 7.5 Andre spesialrør............................................................................. 7.6 Rekkefølge for fylling av prøvetakingsrør. . ........................................... 7.7 Blanding av prøvetakingsrør............................................................. 7.8 Bruk av kasterør.. ............................................................................
66 68 69 70 73 75 77 77
8 Venøs prøvetaking........................................................................ 79 Astrid-Mette Husøy og Solveig Blaaflat
8.1 Lokalisering av punksjonssted........................................................... 8.2 Bruk av stasebånd........................................................................... 8.3 Huddesinfeksjon. . ........................................................................... 8.4 Venepunksjon................................................................................ 8.5 Komprimering av punksjonssted.. ...................................................... 8.6 Feilkilder ved venøs blodprøvetaking. . ................................................
79 82 83 84 87 87
9 Spesiell prøvetaking. . .................................................................... 90 Astrid-Mette Husøy
9.1 Prøvetaking til blodkultur. . ............................................................... 91 9.2 Prøvetaking hos pasienter med intravenøs terapi.. ................................. 93 9.3 Prøver til blodbank og transfusjonsmedisin......................................... 94 6 Innhold
100135 GRMAT Blodproevetaking i praksis 180301.indd 6
04.12.17 09.47
9.4 Prøvetaking fra arteriekran og intravenøse tilganger.............................. 95 9.5 Prøvetaking fra sentralt venekateter. . .................................................. 98 9.6 Prøvetaking til blodgassmåling.......................................................... 101
10 Kapillær prøvetaking................................................................... 106 Astrid-Mette Husøy, Grete Rustan Knudsen, Merete Knudsen Litleskare, Sigrun Irene Kjærstad og Elin Askeland
10.1 Kapillærblod................................................................................ 106 10.2 Forholdsregler ved kapillær prøvetaking............................................ 107 10.3 Utstyr til kapillær prøvetaking......................................................... 109 10.4 Kapillær prøvetaking i finger........................................................... 111
11 Prøvetaking på barn..................................................................... 114 Astrid-Mette Husøy, Merete Knudsen Litleskare og Sigrun Irene Kjærstad
11.1 Barnet som pasient........................................................................ 114 11.2 Smertelindring. . ............................................................................ 117 11.3 Venepunksjon versus hudpunksjon ved blodprøvetaking på barn........... 119 11.4 Venøs prøvetaking på barn. . ............................................................ 122 11.5 Åpen venøs prøvetaking på nyfødte.................................................. 124 11.6 Kapillær prøvetaking i hæl på nyfødte og spedbarn. . ............................ 124 11.7 Nyfødtscreening. . .......................................................................... 128
12 Problemer i forbindelse med venøs blodprøvetaking. . ................. 133 Astrid-Mette Husøy og Solveig Blaaflat
12.1 Tiltak ved tekniske problemer under prøvetakingen. . ........................... 133 12.2 Tiltak ved medisinske og fysiologiske problemer under prøvetakingen.... 136 12.3 Potensielle pasientskader i forbindelse med venøs blodprøvetaking.. ....... 138
13 Prøvehåndtering, transport og prosessering................................ 140 Astrid-Mette Husøy, Elisabeth Astrup og Marit Sverresdotter Sylte
13.1 Presentrifugering.. ......................................................................... 141 13.2 Sentrifugering. . ............................................................................. 143 13.3 Postsentrifugering......................................................................... 145 13.4 Prøvens kvalitet og kriterier for avvisning av prøver............................. 149 13.5 Lagring av prøver i biobank. . ........................................................... 150
14 Interferens................................................................................... 152 Astrid-Mette Husøy og Elisabeth Astrup
14.1 Hemolyse. . ................................................................................... 153 14.2 Lipemi.. ....................................................................................... 155 14.3 Andre interfererende faktorer.......................................................... 156
Innhold 7
100135 GRMAT Blodproevetaking i praksis 180301.indd 7
04.12.17 09.47
15 Pasientnær analysering. . .............................................................. 159 Astrid-Mette Husøy og Grete Rustan Knudsen
15.1 Fordeler og ulemper med PNA........................................................ 160 15.2 Teknologi og kvalitet...................................................................... 162 15.3 Kvalitetskontroll og kvalitetssikring.................................................. 163 15.4 PNA i sykehus.............................................................................. 164 15.5 PNA i primærhelsetjenesten............................................................ 165 15.6 Egenmåling.................................................................................. 166 15.7 Prøvetaking og analysering.. ............................................................ 167
16 Urinprøver................................................................................... 171 Astrid-Mette Husøy og Grete Rustan Knudsen
16.1 Prøvetaking og preanalytiske forhold ved urinprøver........................... 171 16.2 Urinprøver til bakteriologisk undersøkelse......................................... 175 16.3 Strimmeltesting.. ........................................................................... 176
17 Preanalytisk kvalitetsforbedring.................................................. 181 Astrid-Mette Husøy, Marit Sverresdotter Sylte og Elisabeth Astrup
17.1 Kvalitetssikring i den preanalytiske prosessen..................................... 182 17.2 Analyseresultatets usikkerhet. . ......................................................... 185 17.3 Akkreditering og preanalytisk fase.................................................... 187
Referanser.. ....................................................................................... 189 Ordliste............................................................................................. 202 Stikkord............................................................................................ 210
100135 GRMAT Blodproevetaking i praksis 180301.indd 8
04.12.17 09.47
8 Venøs prøvetaking Astrid-Mette Husøy og Solveig Blaaflat
Venøs prøvetaking, også kalt venepunksjon, er den vanligste metoden for blod prøvetaking. Før prosedyren gjennomføres, er det viktig å gjøre noen generelle forberedelser. Prøvetakeren skal presentere seg og passe på at pasienten sitter (eller ligger) komfortabelt. Pasienter som er oppegående, bør sitte i ro i 15 minutter før prøvetaking (jf. kapittel 2). Kontroller alltid pasientens identitet og undersøk rekvisisjonen for hvilke prøver som skal tas (jf. kapittel 4).
8.1 Lokalisering av punksjonssted Venepunksjonen bør utføres så raskt, hygienisk og smertefritt som mulig. Først må prøvetakeren finne en vene som egner seg til formålet. Pasientens underarm legges mot et stødig underlag, som helst heller nedover. Det er viktig både for pasient og prøvetaker at armen ligger godt. Armen må hvile stødig med strukket albue, slik at prøvetakeren har kontroll i prøvetakingssituasjonen. Det finnes egne spesiallagde prøvetakingsstoler og -bord som er egnet til prøvetaking. Dersom stolen ikke har armlene, kan en legge en pute på pasientens fang, slik at den gir støtte under armen. Hvis pasienten er sengeliggende, må en hjelpe pasienten til en komfortabel stilling og tilstrebe at armen er utstrakt fra skulder til håndledd. Ved lokalisering av punksjonssted er det viktig både visuelt å undersøke punksjonsstedet og å avgjøre størrelsen og retningen på venen ved palpasjon. Ved palpering kan en også kjenne hvor dypt venen ligger. Venen skal kjennes myk, og den skal gi etter når du trykker på den. Undersøk armen eller foten visuelt, den skal ikke være hoven, ødematøs eller infisert. Blodprøver skal ikke tas fra arm med pågående infusjon, og ikke fra arm med AV-fistel. Områder med hematom bør unngås så sant det er mulig. Dersom andre Venøs prøvetaking 79
100135 GRMAT Blodproevetaking i praksis 180301.indd 79
04.12.17 09.47
8.1 e 73, E
nn r
vener ikke er tilgjengelige, skal prøvetakingen helst utføres nedenfor (distalt for) et hematom. Unngå også prøvetaking fra områder med arr etter skader og kirurgi, da det kan være vanskelig å punktere vevet og få tatt en prøve med tilfredsstillende kvalitet. Kvinner som er mastektomerte etter brystkreft, kan ha fått bestrålt eller fjernet lymfekjertler i armhulen. Dette kan føre til hevelse i armen (lymf ødem), som kan vedvare i lengre tid etter selve inngrepet. Også infeksjon kan medvirke til at det dannes lymfødem, og infeksjon oppstår lettere der lymf ødem allerede finnes. Tradisjonelt har det vært anbefalt at blodprøvetaking i armen på den opererte siden bør unngås dersom hele brystet er fjernet (mastektomi), men det er liten evidens for denne anbefalingen. Ved vanlig prøvetaking der huden desinfiseres og stasebåndet er på kun kort tid (under ett minutt) vil det ikke medføre noen risiko for pasienten (88). Stasebåndet er til god hjelp når en skal lokalisere et godt punksjonssted (se kapittel 8.2). Når stasebåndet strammes forsiktig ovenfor punksjonsstedet, vil venene tre tydeligere frem. Ikke alle personer har synlige, fremtredende vener, men de kan likevel ha store, gode årer som kan kjennes overraskende godt ved palpering.
Valg av vene Venene i albueregionen er som regel de som er best egnet til blodprøve taking, fordi de er store og ligger nær hudoverflaten og er omgitt av muskulatur og bindevev (figur 8.1). Vena mediana cubiti er ofte mindre bevegelig enn de andre venene i albuegropen, og det er lite nerver i området. Prøvetaking i denne venen er derfor ofte mindre ubehagelig for pasienten enn prøvetaking i vener som ligger lenger ut på siden av armen. Vena cephalica er det nest beste alternativet. Vena basilica er siste alternativ, både på grunn av mange nerver i området og fordi arterien ligger like i nærheten. Langt fra alle pasienter har så fremtredende vener som vist i figur 8.1. Valg av vene til blodprøvetaking vil derfor variere. Dersom det er vanskelig å lokalisere en vene på den ene armen, kan en undersøke på den andre armen. I noen tilfeller kan det hjelpe å varme opp huden med varmepute eller forsiktig massasje. Noen pasienter har store, fremtredende vener som «ruller» unna kanyle spissen slik at den ikke treffer. Problemet kan ofte løses ved at en «låser» venen gjennom å stramme huden slik det er angitt i punkt 10 på side 86. Vener på underarmen, på håndryggen eller i ankelområdet kan være gode alternativer dersom det ikke finnes en egnet vene i albueregionen. Prøve taking i disse områdene er imidlertid mer smertefullt for pasienten. Alter80 Kapittel 8
100135 GRMAT Blodproevetaking i praksis 180301.indd 80
04.12.17 09.47
Medianvenene – v. cephalica, v. mediana cubiti og v. basilica – ligger i albuebøyen Underarmen – grener av v. cephalica
V. basilica ligger langs medialsiden (lillefingersiden) av armen. Den er stor og lett å se i albuebøyen Figur 8.1 Lokalisering av vener i albueregionen.
nativt kan kapillær prøvetaking benyttes, men det forutsetter at det kun er behov for et lite volum blod, og at kapillærblod gir akseptabelt materiale for komponentene som skal undersøkes. Vener på håndryggen er ofte tynne, og bruk av store prøvetakingsrør kan noen ganger føre til at venen kollapser. I slike tilfeller kan det være hensiktsmessig å bruke tynne kanyler eller veneprøvetakingssett (butterfly) og prøvetakingsrør som trekker mindre volum (delvolumsrør). Eldre pasienter har ofte skjøre vener som lettere kan gi hematom. Hematom oppstår lett dersom venen blir perforert, og det er viktig å holde kanylen stabil når en bytter prøvetakingsrør. Dersom det er vanskelig å lokalisere en vene på håndryggen eller i ankelområdet, kan oppvarming av det aktuelle området øke blodsirkulasjonen og bedre sannsynligheten for å få tilstrekkelig blod ved prøvetaking. Varme vaskekluter eller håndklær, varmeflaske eller varmepute kan være praktiske hjelpemidler. Alternativt kan en benytte tekniske hjelpemidler for å lokalisere venene. Se kapittel 6.3 for mer informasjon. Slike hjelpemidler kan redusere negative effekter ved bruk av stasebånd (73).
Kort om anatomi og fysiologi Venene er bygget opp av tre lag. Det innerste laget (tunica intima) består av endotelceller og sub-endotelialt bindevev. Det midterste laget (tunica media) Venøs prøvetaking 81
100135 GRMAT Blodproevetaking i praksis 180301.indd 81
04.12.17 09.47
består av bindevev og glatt muskulatur. Det ytterste laget (tunica adventitia) består av bindevev, kollagen og nervefibrer. Generelt har venene mindre fibrøst bindevev enn arteriene, og dette gjør at en vene kan kjennes som en «trampoline» eller «gummislange» ved palpering. Arteriene ligger som oftest dypere enn venene, men pulsasjon fra arterie kan hos enkelte pasienter også kjennes i albueregionen. Arteriene pulserer, og det er viktig å palpere stikkstedet for å skille mellom vener og arterier. Vener har mindre glatt muskulatur og er mindre elastiske enn arteriene. Venen klapper lett sammen (kollapser) dersom trykket i den er lavt. Venene blir mer skjøre med alderen og har lett for å bli «krokete» og stive. Karveggen kan bli hard og stiv fordi kolesterol og kalsium avleires på innsiden (karene blir sklerotiske). Karveggen kan også bli hard og stiv på grunn av mange gjentatte prøvetakinger. Erfaringsmessig kan sklerotiske vener være vanskelige å punktere. Blodgjennomstrømningen kan også være langsom, og venene kan derfor ved venepunksjon ha lett for å klappe sammen.
8.2 Bruk av stasebånd Ideelt sett bør venepunksjon utføres uten bruk av stasebånd, men i praksis lar det seg sjelden gjennomføre. Stasebåndet plasseres omtrent 7–10 cm ovenfor planlagt punksjonssted. Båndet kan gjerne festes utenpå pasientens klær, både for å unngå å klemme pasientens hud og for å forebygge smitteoverføring mellom pasienter via stasebåndet. Stasebåndet skal ikke være for stramt. Dersom huden forandrer farge, skal båndet løsnes umiddelbart. Hos pasienter som har en hudskade eller et sår der det skal festes, bør alternativt punksjonssted vurderes. En kan også legge en kompress mellom pasientens hud og stasebåndet. Fysiologiske endringer ved bruk av stasebånd er for øvrig beskrevet i kapittel 8.6. Dersom pasienten knytter hånden, vil venene bli tydeligere, slik at det blir lettere å gjennomføre venepunksjonen, men som oftest er det unødvendig. Kombinasjonen av stasebånd og knyttet hånd kan dessuten være uheldig, da det kan påvirke analyseresultatet (se kapittel 8.6). Stase under ett minutt gir små endringer av blodceller og konsentrasjonen av blodkomponenter. Langvarig stase i mer enn tre minutter gir derimot signifikante endringer. Stasebåndet må derfor løsnes litt straks kanylen er inne i venen og blodet fylles i det første prøvetakingsrøret. Kombinasjonen av stramt stasebånd, tynn kanyle og prøvetakingsrør med stort vakuum bør unngås, da det gir økt risiko for hemolyse i prøven dersom 82 Kapittel 8
100135 GRMAT Blodproevetaking i praksis 180301.indd 82
04.12.17 09.47