Innhold DEL I DEN DOBBELTE KOMPETANSEN ....................................................................... 17 Kapittel 1 Dobbeltkompetanse – hvorfor? .......................................................................... Koordineringsbehov og kompetansekrav ............................................................ Koordinering involverer alt helsepersonell ....................................................... Organisatorisk arbeid øker i omfang ................................................................ Limet i pasientarbeid og helsetjeneste ................................................................ Dobbeltkompetansen utvider fagforståelsen ..................................................... Tre kjennetegn ved kliniske kjernevirksomheter ............................................... Struktur, kultur og prosess ................................................................................. Dobbeltkompetanse motvirker realitetssjokket ................................................. Forskning på nyutdannede i Norge og internasjonalt ...................................... Kompetansegap på det organisatoriske og ledelsesfaglige området ............. Hvordan motvirker dobbeltkompetansen realitetssjokket? ............................. Hva er kompetanse? ............................................................................................... Organisatorisk kompetanse – med nytt innhold ................................................ Kompetanse er kontekstavhengig ..................................................................... Organisatorisk kompetanse og klinisk arbeid hører sammen ......................... Dobbeltkompetansen – et kvalitetsstempel ....................................................... Dobbeltkompetansen – selvskreven hos helsepersonell? ................................
19 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35
Kapittel 2 Organisatorisk kompetanse fremmer faglig forsvarlighet ........................... Dobbeltkompetanse og faglig forsvarlighet ........................................................ Forsvarlighet som minstestandard og god praksis ........................................... Området for god praksis .................................................................................... Risikosonen ........................................................................................................
37 37 38 40 40
7
200673 GRMAT Organisatorisk kompetanse 220301.indd 7
31/05/2022 08:34
innhold
Uforsvarlig yrkesutøvelse og tjenestetilbud .................................................... Organisatorisk kompetanse og utvikling av god praksis .................................. Faglig forsvarlig og omsorgsfull helsehjelp ......................................................... Hva betyr det at hjelpen skal være omsorgsfull? ............................................. Forsvarlighetskravet som individuelt ansvar ...................................................... Forsvarlighetskravet som systemansvar ............................................................. Systemansvaret er et lederansvar ..................................................................... Forsvarlighet, yrkesutøvelse og virksomhet ........................................................ Forsvarlig yrkesutøvelse og forsvarlig virksomhet ........................................... Forsvarlig yrkesutøvelse og uforsvarlig virksomhet. ........................................ Uforsvarlig yrkesutøvelse og forsvarlig virksomhet. ....................................... Uforsvarlig yrkesutøvelse og uforsvarlig virksomhet ....................................... «Godt nok» er sjelden godt nok! ...........................................................................
40 41 42 43 44 45 45 47 47 49 50 52 53
Kapittel 3 Organisatorisk kompetanse kvalifiserer for faglig ledelse ........................... Faglig ledelse av eget arbeid .................................................................................. Komplekse systemer krever koordinering ........................................................... Betydningen av organiseringsarbeid ................................................................ Relasjonell koordinering .................................................................................... Tillit og respekt .................................................................................................. Faglig ledelse av eget og andres arbeid .............................................................. Faglig ledelse, samhandling og kvalitetsforbedring ........................................ Nøkkelbegreper ........................................................................................................ Organisasjon ...................................................................................................... Organisering ...................................................................................................... Ledelse ............................................................................................................... Lederskap ........................................................................................................... Management ..................................................................................................... Administrasjon .................................................................................................. Styring ................................................................................................................ Medarbeiderskap ............................................................................................... Systemforståelse og helikopterevne .................................................................... Organisatorisk kompetanse – i korte trekk ....................................................... En kritisk dimensjon i organisatorisk kompetanse ...........................................
56 56 57 59 59 60 61 61 62 63 64 65 65 66 66 67 68 68 70 71
8
200673 GRMAT Organisatorisk kompetanse 220301.indd 8
31/05/2022 08:34
innhold
DEL II SYSTEMFORSTÅELSE – STRUKTUR, KULTUR OG PROSESS ....................... 73 Kapittel 4 Struktur – mer enn rammer .................................................................................. 75 Struktur – hva og hvorfor? ...................................................................................... 75 Hva er formålet med struktur? ......................................................................... 76 Å fremme stabilitet ........................................................................................... 76 Å begrense atferd .............................................................................................. 77 Å virke koordinerende ........................................................................................ 77 Kliniske mikrosystemer .......................................................................................... 78 Den omvendte organisasjonen ......................................................................... 79 Sannhetens øyeblikk .......................................................................................... 80 Støttende ledelse ............................................................................................... 81 Kliniske mikrosystemer i praksis ....................................................................... 82 Organisering av tverrprofesjonelle team .......................................................... 82 Samhandling på tvers av faglige og organisatoriske grenser .......................... 83 Hva er en tjenlig organisasjonsform? .................................................................. 84 Målsystem ........................................................................................................ 85 Mekanisk, blandet eller organisk organisasjonsform? ..................................... 85 Linje-/stabsorganisasjonen ............................................................................... 88 Sykepleiere i stab? ............................................................................................ 89 Tjenestevei ......................................................................................................... 91 Kontrollspenn ..................................................................................................... 91 Enhetlig ledelse .................................................................................................. 92 Kritisk blikk på linje-/stabsorganisasjonen ...................................................... 94 Helsetjeneste, struktur og samarbeid ................................................................. 95 Grunnstrukturen i helsetjenesten ...................................................................... 95 Kommunehelsetjenesten ................................................................................... 96 Spesialisthelsetjenesten – organisering i helseforetak .................................... 98 Pasientens helsetjeneste ................................................................................... 99 Samarbeidsområder .......................................................................................... 100 Samarbeidsavtaler og helsefellesskap .............................................................. 101 Kapittel 5 Kultur – verdier og verdikonflikter ..................................................................... 103 Kultur og verdier ...................................................................................................... 103 Kulturens innhold .............................................................................................. 103 Definering av kultur ........................................................................................... 105
9
200673 GRMAT Organisatorisk kompetanse 220301.indd 9
31/05/2022 08:34
innhold
Kulturforståelse og verdibevissthet hos helsepersonell ................................... 106 Mellom individualisering og standardisering ..................................................... 107 Individualisering – verdi i det kliniske arbeidet ................................................ 107 To former for standardisering ............................................................................ 109 Helseorganisasjon og verdipyramider ................................................................. 111 Interessentanalysen ........................................................................................... 112 Pasienten først! .................................................................................................. 113 Produksjonen først? ........................................................................................... 116 Pasienten og profesjonsutøveren først! ............................................................ 117 Pasient-, produksjons- og profesjonskontekst .................................................. 118 Trikulturell organisatorisk kompetanse ............................................................ 119 Helsetjeneste, verdier og prioritering .................................................................. 119 Produktivitet og effektivitet ............................................................................... 120 Fra LEON-prinsippet til BEON-prinsippet? ...................................................... 121 New public management .................................................................................. 122 Fra new public management til new public governance? ............................... 125 Prioriteringskriterier og verdier på helsetjenestenivå ...................................... 125 Kapittel 6 Prosesser og organisering .................................................................................... 129 Prosessbegrepet ...................................................................................................... 129 Kjerneprosesser og støtteprosesser .................................................................. 130 Avhengighet i det kliniske arbeidet ...................................................................... 130 Gjensidig avhengighet ....................................................................................... 130 Felles ressursavhengighet ................................................................................. 132 Sekvensiell avhengighet .................................................................................... 132 Pasientprosesser og prosessteam – organisering på tvers .............................. 134 Helseorganisasjonen som prosess ....................................................................... 136 Fra linjeorganisasjon til prosessorganisering ................................................... 136 Matriseorganisering .......................................................................................... 136 Nettverksorganisering ....................................................................................... 138 Lean-organisering .............................................................................................. 139 En fragmentert helsetjeneste? .............................................................................. 140 Tre former for fragmentering ............................................................................ 140
10
200673 GRMAT Organisatorisk kompetanse 220301.indd 10
31/05/2022 08:34
innhold
Pasientens Bermudatriangel ............................................................................. 142 Fragmentering kan også skyldes rutinesvikt .................................................... 143 Bristol-skandalen ............................................................................................... 143 Fra fragmentering til helhet? ............................................................................ 144 DEL III FAGLIG LEDELSE, SAMHANDLING OG KVALITETSFORBEDRING ........... 147 Kapittel 7 Samhandlingskompetanse ................................................................................... 149 Samhandling, samarbeid og samordning hører sammen ................................ 149 Samhandling ...................................................................................................... 150 Samarbeid .......................................................................................................... 150 Samordning ........................................................................................................ 151 Samhandlingskompetanse ..................................................................................... 152 Samhandling i tre arbeidskontekster ................................................................ 153 Handlingsorientering, felles ansvar og avhengighet ....................................... 156 Samhandling og integrasjon .................................................................................. 157 To former for integrasjon ................................................................................... 158 Modeller for organisering av samhandling ......................................................... 161 Samhandling – når det gir klare fordeler .......................................................... 163 Samvirke – enda et samhandlingsbegrep? .......................................................... 164 Kapittel 8 Tverrprofesjonell samhandling ........................................................................... 166 Samhandlingsreformen som utgangspunkt ........................................................ 166 Hva forteller forskningen på reformen? ............................................................ 167 Samhandling i pasientforløp og om pasientforløp ........................................... 168 Samhandling på tvers – og på tre nivåer .......................................................... 169 Tverrprofesjonell samhandling .............................................................................. 170 Tverrprofesjonell eller flerfaglig samhandling? ................................................ 172 Organisering av tverrprofesjonelle team ............................................................. 173 Prestekragemodellen eller ledsagermodellen? ................................................. 174 Samhandling og konflikt ......................................................................................... 174 Profesjons- og jurisdiksjonskonflikter ............................................................... 175 Varme og kalde konflikter ................................................................................. 177 Tverrprofesjonell praksis ....................................................................................... 179 Pasient- og brukerinnflytelse ................................................................................. 181
11
200673 GRMAT Organisatorisk kompetanse 220301.indd 11
31/05/2022 08:34
innhold
Samhandling på tvers av systemer ....................................................................... 183 Tverrorganisatorisk samhandling ..................................................................... 183 Tverrsektoriell samhandling .............................................................................. 185 Kapittel 9 Faglig ledelse i teoretisk innramming ................................................................ 188 Fra egenskapsforklaring til relasjonsforklaring ................................................... 188 Ledelse som relasjon .......................................................................................... 189 Lederstil ..................................................................................................................... 190 Situasjonsbetinget ledelse ..................................................................................... 193 Lederroller ................................................................................................................ 196 Produsent, administrator, integrator og entreprenør ....................................... 197 Tillitsbaserte ledelsesformer ................................................................................. 199 Mellom tillit og kontroll ..................................................................................... 200 Tillit og kontroll kan utfylle hverandre .............................................................. 202 Tillit – også i andre ledelsesteorier ................................................................... 203 Kapittel 10 Faglig ledelse og klinisk beslutning ................................................................... 206 Vurdering, beslutning og faglig ledelse ................................................................ 206 Faglig ledelse – i stabile og akutte situasjoner ................................................. 207 Kort om klinisk beslutning i utdanningsforskrift .............................................. 208 Modell for klinisk beslutning ................................................................................. 208 Beslutning og kontekst ...................................................................................... 210 Beslutning og tenkning ...................................................................................... 211 Bruk av modellen ............................................................................................... 212 Faglig ledelse – et generelt og et spesielt ansvar ............................................... 212 Hvem er leder? Eller: Hvem leder? ................................................................... 213 Faglig ledelse og klinisk ledelse ............................................................................. 214 Klinisk fokus, teamfokus og personlige kvaliteter ............................................ 214 Helsepersonell kan bidra i ledelse ........................................................................ 216 Kjennetegn ved de som ivaretar klinisk ledelse ............................................... 217 Faglig ledelse – selvledelse og samspill ............................................................... 218 Hva er selvledelse? ............................................................................................ 219 Prioritering ......................................................................................................... 220 Fra selvledelse til samspill ................................................................................. 221 Faglig ledelse forutsetter dobbeltkompetanse ................................................... 221 Faglig ledelse og struktur .................................................................................. 221 Faglig ledelse og kultur ...................................................................................... 222
12
200673 GRMAT Organisatorisk kompetanse 220301.indd 12
31/05/2022 08:34
innhold
Faglig ledelse og prosesser ................................................................................ 222 Hvordan lære faglig ledelse? ................................................................................. 223 Å lære faglig ledelse ved å overta ansvar ......................................................... 224 Studenter i tospann ........................................................................................... 225 Læring av faglig ledelse i utdanning og yrke .................................................... 227 Kapittel 11 Faglig ledelse og pasientens forløp .................................................................... 230 Pasientforløp ............................................................................................................. 230 Helhetlig og sammenhengende ........................................................................ 230 Ulike forståelser av pasientforløp ..................................................................... 231 Enkelt og horisontalt, eller komplekst og vertikalt? ......................................... 232 Diagnosespesifikt eller diagnoseuavhengig? ................................................... 232 Standardisert pakkeforløp eller personsentrert forløp? ................................... 234 Pasientforløp – struktur, kultur og prosess .......................................................... 235 Helhetlig pasientforløp som struktur ................................................................ 235 Helhetlig pasientforløp som kultur ................................................................... 236 Helhetlig pasientforløp som prosess ................................................................. 237 Helhetlig pasientforløp – også i overganger? ..................................................... 238 Organisatorisk tilrettelegging for gode overganger ......................................... 239 Pasientforløp – «pasientflyt» og pasientens forløp ........................................... 240 Pasientforløp som «pasientflyt» og «pasientens reise» .................................. 240 Pasientforløpet som en «bane» ........................................................................ 242 Pasientens forløp ............................................................................................... 243 Faglig ledelse og pasientforløp .............................................................................. 244 Faglig ledelse i og av pasientforløp ................................................................... 244 Faglig ledelse og pasientens forløp ................................................................... 245 Faglig ledelse og pasientflyt .............................................................................. 246 Kapittel 12 Faglig ledelse – et generelt ansvar ..................................................................... 248 «Å lede er å tjene pasienten!» ............................................................................... 248 Faglig ledelse mellom et generelt og et spesielt ansvar .................................. 250 Både et generelt og et spesielt ledelsesansvar kan tjene pasienten ............... 250 Faglig ledelse og ansvar .......................................................................................... 251 Ansvarsoversvømmelse ......................................................................................... 252 Ansvarspraksiser og ansvarsforskyvning .......................................................... 253 Faglig ledelse som komplekst samspill ................................................................ 254
13
200673 GRMAT Organisatorisk kompetanse 220301.indd 13
31/05/2022 08:34
innhold
Lederrollen og arbeidsrollen .............................................................................. 255 Et tredimensjonalt samspill ............................................................................... 256 Faglig ledelse i daglig drift og endring ............................................................. 256 To hovedformer for faglig ledelse ......................................................................... 258 Instrumentelle og ekspressive funksjoner ......................................................... 258 Arbeidsorganisering og -ledelse ........................................................................... 259 Prinsipper for arbeidsorganisering .................................................................... 259 Objektprinsippet ................................................................................................ 260 Funksjonsprinsippet ........................................................................................... 261 Delegering av arbeidsoppgaver ........................................................................ 261 Hvilke arbeidsoppgaver bør delegeres? ............................................................ 262 Delegeringens fem rette .................................................................................... 263 Teamutvikling og teamledelse ............................................................................... 264 Fra arbeidsgruppe til team ................................................................................ 265 Flytsonemodellen ............................................................................................... 267 Teamutvikling og tillit ........................................................................................ 268 Konflikthåndtering, teamutvikling og ledelse ................................................. 269 Er ledelse nødvendig? ............................................................................................. 272 Ledelse viktigere enn ledere .............................................................................. 272 Ledelse som et generelt og et spesielt ansvar utfyller hverandre ................... 273 Buurtzorg: Der klinikerne leder seg selv ........................................................... 274 Kapittel 13 Faglig ledelse – et spesielt ansvar ...................................................................... 278 Rollen som faglig leder ............................................................................................ 278 Mandat .............................................................................................................. 279 Makt ................................................................................................................... 280 Myndighet ......................................................................................................... 280 Faglig ledelse – også på strategisk nivå ............................................................... 282 Den psykologiske kontrakten i faglig ledelse .................................................... 283 Ledelsestrekanten .................................................................................................... 284 Framheving av faglig ledelse ............................................................................. 285 Både faglig og administrativ ledelse ................................................................ 286 Strategisk ledelse og den kliniske kjernevirksomheten .................................... 286 Faglig leder – med arbeidsgiveransvar? .............................................................. 287 Arbeidsgivers styringsrett ................................................................................. 287 Styringsretten – en restkompetanse ................................................................. 288 Samarbeidsmodellen under press? ................................................................... 289 Hybrid ledelse .......................................................................................................... 290
14
200673 GRMAT Organisatorisk kompetanse 220301.indd 14
31/05/2022 08:34
innhold
Den første og den andre veien til ledelse ......................................................... 291 Hybrid ledelse – den tredje veien ...................................................................... 292 Faglig leder, teamleder og møteleder ................................................................... 294 Rollen som teamleder ........................................................................................ 295 Femtrinnsmodell for teamutvikling og ‑ledelse ............................................... 295 Rollen som møteleder ........................................................................................ 297 Kjennetegn ved et godt møte ............................................................................ 299 Møteledelse på digitale flater ........................................................................... 300 Kapittel 14 Endringskompetanse ............................................................................................. 302 Endring – hvorfor? ................................................................................................... 302 Er endring nødvendig? ....................................................................................... 302 Endring, mening og merverdi ............................................................................ 303 Endring gir mening – for hvem? ....................................................................... 304 Endring som verdiskaping ................................................................................ 305 Endringskompetanse i fire nivåer ......................................................................... 305 For lite eller for mye endring? ........................................................................... 308 Fra tilpasning til ønsket utvikling ...................................................................... 309 Endringsprosessen .................................................................................................. 311 Trefasemodellen ................................................................................................. 311 Åttetrinnsmodellen ............................................................................................ 313 Innovasjon og tjenesteutvikling ............................................................................ 314 Prosjektorganisering og ‑ledelse ........................................................................... 317 Prosjektorganisering .......................................................................................... 318 Verktøy i endringskompetansen ........................................................................... 320 Flytdiagram ........................................................................................................ 320 Radardiagram .................................................................................................... 321 Gantt-diagram ................................................................................................... 322 Pareto-diagram .................................................................................................. 323 Kapittel 15 Kvalitet og kvalitetsforbedring ........................................................................... 327 Kvalitet og kontinuitet ............................................................................................. 327 Fra kontroll til kontinuerlig forbedring .............................................................. 328 Kvalitet, pasientsikkerhet og avvik ................................................................... 330 Uønskede hendelser og håndtering av avvik ................................................... 332 De seks kvalitetsdimensjonene ........................................................................ 334 Kontinuitet som kvalitetsdimensjon ................................................................. 335
15
200673 GRMAT Organisatorisk kompetanse 220301.indd 15
31/05/2022 08:34
innhold
Bemanning og kompetanse som kvalitetsdimensjon? ..................................... 337 Kvalitetsvariabler ............................................................................................... 338 Pasientovergang som kvalitetsutfordring ............................................................ 340 Eldre i overganger – en risikogruppe ................................................................. 341 Overganger – også en kilde til stress ................................................................ 342 Traumekjeden .................................................................................................... 343 Kontinuerlig forbedring: de små trinns metode ................................................. 344 Tradisjonell forbedring og kontinuerlig forbedring ............................................ 345 Modeller og metoder i forbedringsarbeid ........................................................... 346 PUKK-sirkelen .................................................................................................... 347 Videreutvikling til en femtrinnsmodell ............................................................. 348 PARIHS – for implementering av forskning ...................................................... 349 Kapittel 16 Kvalitetsforbedring og arbeidshelse ................................................................. 353 Kvalitet – også i arbeidsmiljøet ............................................................................. 353 Kliniske virksomheter som arbeidsplasser ........................................................ 354 Fra forebygging til helsefremming? ................................................................. 355 Integritet som arbeidsmiljøbegrep ................................................................... 356 Psykologiske jobbkrav og arbeidsglede ............................................................ 357 Fire former for sykefravær ................................................................................. 359 Kjønnsperspektiv på sykefravær ....................................................................... 360 Det gode og det vonde stress ............................................................................ 362 Utbrenthet ......................................................................................................... 364 Arbeidsmiljø og pasientsikkerhet ......................................................................... 364 Litteratur .................................................................................................................. 369 Stikkord ..................................................................................................................... 401
16
200673 GRMAT Organisatorisk kompetanse 220301.indd 16
31/05/2022 08:34
Kapittel 10
Faglig ledelse og klinisk beslutning Kapitlet knytter klinisk vurdering og beslutning til faglig ledelse, og presenterer en modell for klinisk beslutningstaking. Faglig ledelse brukes både om et generelt ledelsesansvar som er innvevd i det kliniske arbeidet, og som angår studenter, nyutdannede og helsepersonell, og om et spesielt ledelsesansvar tillagt formelle lederstillinger eller ‑roller. Selvledelse beskrives som en viktig dimensjon ved faglig ledelse, som også forutsetter ulike former for samspill. Siste del av kapitlet omtaler forskning på utvikling av ledelseskompetanse i helsefagutdanning, og hvordan man kan lære faglig ledelse.
Vurdering, beslutning og faglig ledelse Beslutninger er et element i all form for ledelse, også i faglig ledelse i det kliniske arbeidet. En klinisk beslutning kan være utgangspunktet for faglig ledelse, for eksempel når et spesifikt behandlingstiltak krever oppfølging. I andre tilfeller kan klinisk beslutning og faglig ledelse foregå parallelt. Case 10.1 Når pasientens tilstand endrer seg raskt En eldre mann med alvorlig anemi bor alene og har i en periode hatt besøk av hjemmesykepleier én gang i uken for injeksjon av vitamin B12. Pasienten har en velregulert diabetes type 2, og har tidligere vært innlagt to ganger i sykehus for behandling av hjerteinfarkt. Han har jevnlig oppfølging av fastlege. Denne dagen har sykepleieren følge av en student. Pasienten forteller at han føler seg svært trøtt og vil gjerne legge seg, og sykepleieren og studenten registrerer begge at han er påfallende tungpusten og har tydelig hevelse i beina.
206
200673 GRMAT Organisatorisk kompetanse 220301.indd 206
31/05/2022 08:34
faglig ledelse og klinisk beslutning
Sykepleieren måler blodtrykket og lytter på pasienten, og vurderer at en alvorlig tilstand kan være under utvikling. Skal de tilkalle ambulanse for transport til legevakt eller kommunal akutt døgnenhet? Bør fastlegen konsulteres først? Og hvordan skal pasienten selv medvirke?
Uansett konklusjon vil de kliniske vurderingene og beslutningene påvirke organisering og prioritering. Besøk til andre pasienter vil bli forskjøvet i tid, og noen oppgaver må omfordeles. Å avgjøre hvilke planlagte oppgaver sykepleieren selv bør utføre og hvilke oppgaver andre med mindre kompetanse kan overta, krever også besluttsomhet og ledelse. Kommunikasjon med legevakt eller ambulanse, rapportering av pasientopplysninger og legemiddelliste må prioriteres slik at pasientsikkerheten ivaretas i overgangen til neste ledd. Kontakt med familie, om pasienten ønsker det, tar også tid. Sykepleieren må ta styringen og lede til situasjonen er under kontroll. Det kan innebære å prioritere blant oppgaver og delegere noen til studenten, koordinere aktiviteten med kolleger og andre, og samtidig støtte pasienten. Situasjonen krever faglig ledelse.
Faglig ledelse – i stabile og akutte situasjoner Situasjonen for pasienten i casen var i utgangspunktet stabil, avklart og med avgrenset behov for hjelp. Likevel må det også i forkant av en slik situasjon gjøres vurderinger om arbeidsorganisering og -ledelse. Det inkluderer å beslutte hvilke pasienter som mest trenger sykepleierkompetansen. Vurderingene kan ha vært gjort sammen med faglig leder for tjenesteområdet som har det formelle systemansvaret (jf. kapittel 2). I forkant av besøket kan sykepleieren også ha vurdert hvilke oppgaver studenten kan utføre, gjerne i dialog med vedkommende. Selv om pasientens tilstand fortsatt hadde vært stabil, kunne det også vært behov for å organisere og fordele arbeid under selve besøket. Pasientnært organiseringsarbeid omtales gjerne som «hverdagsledelse» (jf. kapittel 3), og er en undervurdert kompetanse i helse tjenesten (Allen, 2019). Da situasjonen ble mer akutt, ble også tidsfaktoren viktig. Vurderingene og beslutningene måtte foregå raskt, i likhet med organiseringen av legeundersøkelsen. Omsorgsfull hjelp handlet i denne situasjonen primært 207
200673 GRMAT Organisatorisk kompetanse 220301.indd 207
31/05/2022 08:34
kapittel 10
om å sikre pasienten akutt medisinsk hjelp. Lederstilen ble styrende og instruerende, i tråd med prinsippet om situasjonsbetinget ledelse (jf. forrige kapittel).
Kort om klinisk beslutning i utdanningsforskrift Forskrift om felles rammeplan for helse- og sosialfagutdanninger (2017) sier at kandidaten skal kunne foreta faglige vurderinger, avgjørelser og handlinger i tråd med kunnskapsbasert praksis, mens forskriften for sykepleierutdanning framhever at kandidaten skal kunne gjøre selvstendige, kliniske vurderinger og beslutninger (Forskrift om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanning, 2019). Noen ganger skal slike beslutninger tas i nært samarbeid med lege, som i medisinske situasjoner skal ta beslutninger og samarbeide med andre profesjoner (Forskrift om nasjonal retningslinje for medisinutdanning, 2020). Kliniske vurderinger og beslutninger og faglig ledelse påvirker hverandre gjensidig. Kort sagt kan kliniske vurderinger og beslutninger være grunnlaget for faglig ledelse, samtidig som faglig ledelse kan være en metode for å omsette kliniske vurderinger og beslutninger til handling (Haase mfl., 2016), eller for å ta ledelse i og over kliniske beslutninger (Jakobsen & Sørensen, 2019). Vi skal nedenfor presentere en modell for klinisk beslutning, og deretter utdype innholdet i faglig ledelse. For å forenkle bruker vi klinisk beslutning som samlebetegnelse for klinisk vurdering og beslutning, mens faglig ledelse også omfatter organisering, koordinering og prioritering.
Modell for klinisk beslutning Beslutningsmodellen tar utgangspunkt i kliniske situasjoner i sykepleie, men har overføringsverdi til andre helseprofesjoner og til tverrprofesjonelle beslutningssituasjoner.
208
200673 GRMAT Organisatorisk kompetanse 220301.indd 208
31/05/2022 08:34
faglig ledelse og klinisk beslutning
En operasjonell beslutningsmodell The Situated Clinical Decision-Making Framework (Gillespie & Peterson, 2009) beskriver beslutningstaking som en prosess, med klare likhetstrekk med sykepleieprosessen og andre systematiske arbeidsprosesser. Samtidig gjør modellen klinisk beslutningstaking til noe mer, ved å framheve faglig skjønn, klinisk blikk og intuisjon. Den inkluderer også pasientens ønsker, behov og rett til involvering, og åpner for at kliniske beslutninger kan skje i fellesskap med andre helseprofesjoner. Modellen har fire basiselementer (Haase mfl., 2016): • Selve beslutningsprosessen • Grunnleggende kunnskap • Kontekst • Tenkning Modellen kan brukes i stabile, akutte og komplekse situasjoner, og situasjonen avgjør hvilken pasientkunnskap som er særlig viktig i beslutningsprosessen, hvordan prosessen bør foregå og hva som er faglig forsvarlig.
Modellen er vist i figur 10.1, og framstilt som et hus. Selve beslutningsprosessen er kjernen i modellen, mens grunnmur, vegger og tak utgjør grunnleggende kunnskap som helsepersonell trenger i kliniske beslutninger og arbeidsprosesser. Konteksten som omgir huset, viser til at beslutninger påvirkes av rammefaktorer på ulike nivåer (jf. kapittel 1). Som figuren også viser, inngår det fjerde elementet, tenkning, i selve beslutningsprosessen (husets innside), kunnskapsgrunnlaget (husets grunnmur, vegger og tak) og konteksten (husets omgivelser).
209
200673 GRMAT Organisatorisk kompetanse 220301.indd 209
31/05/2022 08:34
kapittel 10
Te n
kn
Kontekst Klinikk, organisasjon og helsetjeneste
gs nin Fo rsk
ing
kunnskap
Erfaringsbasert
Selve beslutningsprosessen
kn
n Te
ing
kn
n Te
ap sk nn ku
ba se rt
ing
Pasientkunnskap
Te n
kn
ing
Figur 10.1 Modell for klinisk beslutning (fritt etter Gillespie & Peterson, 2009; Haase mfl., 2016)
I originalmodellen handler grunnleggende kunnskap om profesjonen, en selv som utøver, pasientgruppen og den konkrete pasienten (Gillespie & Peterson, 2009). I norsk sammenheng brukes kunnskapsbasert praksis, med forskningsbasert kunnskap, praksiskunnskap og pasienterfaringer som grunnlag for beslutninger. En annen tilpasning gjelder kontekst, som relateres til de tre nivåene klinisk virksomhet, helseorganisasjon og helsetjeneste, som brukes ellers i boken. Nedenfor utdypes kontekst, tenkning og beslutningsprosess.
Beslutning og kontekst Beslutninger påvirkes av rammer som kan være ressurser og gi muligheter i pasientarbeidet, men også være barrierer. Sykepleiere må tilpasse beslutninger til begrensende rammer, men et faglig ledelsesansvar innebærer å kreve forsvarlige rammer, noe ledere har et spesielt ansvar for (jf. kapittel 2). På klinisk nivå kan hvilket utstyr som er tilgjengelig påvirke kliniske beslutninger. Hva slags løfteutstyr en sykepleier og en helsefagarbeider har tilgang til kan avgjøre mobiliseringen av en pasient med dobbeltsidig lammelse. De kan kreve at slikt utstyr skaffes til veie, også med tanke på et forsvarlig arbeidsmiljø. 210
200673 GRMAT Organisatorisk kompetanse 220301.indd 210
31/05/2022 08:34