ANÁLISE DA EFICÁCIA DE UM PROTOCOLO DE by Centro de Estudos da Dor e do Movimento

GISELLE DE ALBUQUERQUE

ANÁLISE DA EFICÁCIA DE UM PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES ACOMETIDOS POR OSTEOARTRITE DE JOELHO

CASCAVEL 2004 Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

GISELLE DE ALBUQUERQUE

ANÁLISE DA EFICÁCIA DE UM PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES ACOMETIDOS POR OSTEOARTRITE DE JOELHO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Estadual do Oeste do Paraná - Campus Cascavel, como pré-requisito para obtenção do Título de graduado em Fisioterapia. Orientador: Prof Rodrigo Daniel Genske

CASCAVEL 2004 Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

TERMO DE APROVAÇÃO

GISELLE DE ALBUQUERQUE

ANÁLISE DA EFICÁCIA DE UM PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTES ACOMETIDOS POR OSTEOARTRITE DE JOELHO

Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.

................................................................................ Joseane Rodrigues da Silva Coordenadora do Curso de Fisioterapia-UNIOESTE ................................................................................ Orientador: Prof Rodrigo Daniel Genske Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE .................................................................................. Prof. Cleverson Pillati Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE ...................................................................................... Prof. Mario José de Rezende Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE Cascavel, novembro de 2004. Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

DEDICATÓRIA

A minha mãe Maria Claire por acreditar em mim, e que cujo amor, paciência e incentivo deume força constantemente para que eu pudesse ir em busca desta vitória.

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AGRADECIMENTOS

Quero agradecer primeiramente a Deus pela força e saúde para enfrentar as dificuldades; Especialmente aos meus pais Ivan in memoriam e Maria Claire, por todo amor, carinho, educação, compreensão, ajuda e por fazerem dos meus sonhos os seus sonhos; Aos meus irmãos Cristiano, Laís e Ivana que direta ou indiretamente estiveram presentes em todos os momentos de minha vida, sempre mostrando que a família possui um valor incalculável; Ao professor Rodrigo Daniel Genske, pelo incentivo, compreensão e disponibilidade para a execução deste trabalho. A todos os professores que contribuíram para a minha formação , em especial à banca por ter dedicado seu tempo e conhecimentos para avaliarem esse trabalho; Aos voluntários que aceitaram participar do estudo com toda a boa vontade; A todos os meus amigos pelo convívio, experiências e “festas”; A minha amiga Juliana Rosa por estar sempre pronta para ajudar-me, ouvindo minhas reclamações e dando força para resolver os inúmeros problemas que surgiram no decorrer destes anos de faculdade, pela verdadeira amizade que construímos e pelas incansáveis festas que compartilhamos que, aliás, foram ótimas “Altas Locuragens”.

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E é claro, não poderia esquecer do meu namorado Adriano Centenaro, pela compreensão, carinho, amor e pela paciência do “tamanho do mundo” comigo este ano. Que me desculpe se no meio deste mundo esqueci-me de você. SEJAM TODOS MUITO FELIZES, OBRIGADA!

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RESUMO

Introdução: A osteoartrite é uma afecção reumática crônica e progressiva, que caracteriza-se pela perda da cartilagem articular acompanhada de neoformação óssea periarticular. É uma das causas mais freqüentes de incapacidade funcional e sua prevalência aumenta com a idade, sendo mais freqüente após os 60 anos. Objetivo: Minimizar a progressão das lesões decorrentes da osteoartrite em indivíduos acometidos por esta patologia, através da aplicação de um protocolo de tratamento fisioterapêutico. Metodologia: A amostra foi composta de 6 voluntários, de ambos os sexos, na faixa etária entre 45 e 70 anos, o grupo foi submetido à avaliação inicial e final. O protocolo consistiu em alongamento e fortalecimento da musculatura adjacente do joelho, mobilização patelar, pompage, propriocepção e aplicação da corrente interferencial vetorial na articulação do joelho . O tratamento consistiu de 10 atendimentos, realizadas duas vezes por semana em dias alternados, por aproximadamente 45 minutos.Resultados: Houve uma melhora significativa do quadro álgico, amplitude de movimento e força muscular. Conclusão: após o término do tratamento, foi verificado que o protocolo mostrou resultados positivos no tratamento da osteoartrite de joelho. Palavras-chave: Joelho, osteoartrite, tratamento.

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ABSTRACT

Introduction: The osteoarthritis is a chronic and gradual rheumatic afecction, that is characterized for the loss of the cartilage to articulate folloied of bone new formation to periarticular. She is one of the causes most frequent of functional incapacity and its prevalence after increases with the age, being more frequent the 60 years. Objective: To minimize the progression of the decurrent injuries of the osteoarthritis in individuals injury for this pathology, through the application of a protocol of physiotherapy intervention. treatment. Methodology: The sample was composed of 6 volunteers, of both the sexes, in the etária band between 45 and 70 years, the group was submitted to the initial and final evaluation. The protocol consisted of allonge and fortalecimento of the adjacent musculatura of the knee, mobilization to patelar, pompage, propriocepção and application of the vectorial interferencial chain in the joint of the knee. The treatment consisted of 10 sessions, carried through two times per week in alternated days, for approximately 45 minutes. Results: It had a significant improvement of the pain picture, movement width and it forces muscular. Conclusion: After the ending of the treatment, was verified that the protocol showed resulted positive in the treatment of the osteoartrite of knee. Word-key: Knee, osteoarthritis, treatment.

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SUMÁRIO

RESUMO........................................................................................................................................7 ABSTRACT...................................................................................................................................8 LISTA DE FIGURAS ..................................................................................................................13 LISTA DE GRÁFICOS ...............................................................................................................15 LISTA DE TABELAS .................................................................................................................16 LISTA DE APÊNDICES.............................................................................................................17 1 INTRODUÇÃO.........................................................................................................................18 1.1 Justificativa..........................................................................................................................20 1.2 OBJETIVOS ..........................................................................................................................20 1.2.1 Geral................................................................................................................................21 1.2.2 Específicos .....................................................................................................................21 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA............................................................................................22 2.1 Anatomia do Joelho ..........................................................................................................22 2.1.1 Ossos..............................................................................................................................24 2.1.2 Meniscos ........................................................................................................................26 2.1.3 Ligamentos Colaterais do Joelho ...............................................................................27 2.1.4 Ligamentos Cruzados do Joelho ................................................................................28 2.1.5 Ligamento Oblíquo........................................................................................................30 2.1.6 Ligamento Arqueado ....................................................................................................30 2.1.7 Ligamento Adiposo.......................................................................................................30 2.1.8 Cápsula Articular ...........................................................................................................32 2.1.9 Cartilagem Articular......................................................................................................34 2.1.10 Bursas...........................................................................................................................38 Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

2.1.11 Inervação do Joelho ...................................................................................................38 2.1.12 Suprimento Sangüíneo ..............................................................................................38 2.1.13 Músculos ......................................................................................................................40 • Músculos extensores do joelho ................................................................................41 • Músculos flexores do joelho ......................................................................................42 • Músculos rotadores do joelho ...................................................................................44 2.2 Biomecânica do Joelho ....................................................................................................45 2.2.1 Eixos Articulares ............................................................................................................46 2.2.3 Articulação Tibiofemoral..............................................................................................50 2.2.4 Articulação Tibiofibular Proximal................................................................................51 2.2.5 Movimentos do Joelho .................................................................................................51 2.2.5.1 Flexão-extensão do Joelho ..................................................................................51 2.2.5.2 Rotação Axial do Joelho .......................................................................................54 2.3 Osteoartrite ..........................................................................................................................54 2.3.1 Definição.........................................................................................................................56 2.3.2 Incidência .......................................................................................................................57 2.3.3 Fisiopatologia.................................................................................................................58 2.3.4 Classificação..................................................................................................................61 2.3.5 Quadro Clínico...............................................................................................................62 2.3.6 Radiologia ......................................................................................................................65 2.4 Alongamento Muscular ....................................................................................................68 2.4.1 Definição.........................................................................................................................68 2.5 Exercício Isotônico ............................................................................................................71 2.5.1 Definição.........................................................................................................................71 2.6 Mobilização Articular ........................................................................................................75 2.6.1 Definição.........................................................................................................................75 2.6.2 Técnicas .........................................................................................................................76 2.6.3 Problemas Relacionados à Restrição do Movimento Articular .............................77 2.6.4 Efeitos Fisiológicos.......................................................................................................78 2.6.5 Sistema de classificação..............................................................................................78 2.6.6 Duração e repetições ...................................................................................................79 2.7 Pompage...............................................................................................................................81 2.7.1 Definição.........................................................................................................................81 2.7.2 Técnica ...........................................................................................................................83 2.8 Propriocepção.....................................................................................................................84 2.8.1 Fisiologia da Propriocepção........................................................................................85 2.8.2 Treino Proprioceptivo ...................................................................................................86 2.9 Interferencia l Vetorial........................................................................................................87 2.9.1 Definição.........................................................................................................................87 Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

2.9.2 Freqüência de Modulação da Amplitude ...................................................................88 2.9.3 Intensidade.....................................................................................................................89 2.9.4 Distribuição da Corrente ..............................................................................................90 2.9.5 Estimuladores Interferentes ........................................................................................92 2.9.6 Efeitos Fisiológicos da Corrente Interferencial.........................................................93 3 METODOLOGIA ......................................................................................................................94 3.1 Materiais Utilizados ...........................................................................................................94 3.2 Caracterização do Estudo................................................................................................96 3.3 Caracterização da Amostra .............................................................................................96 3.3.1 Critérios de inclusão .....................................................................................................97 3.3.2 Critérios de exclusão ....................................................................................................97 3.4 Instrumentos e Procedimentos ......................................................................................98 3.4.1 Avaliação........................................................................................................................98 3.5 Protocolo de Tratamento ...............................................................................................102 3.5.1 Alongamento Muscular ..............................................................................................102 3.5.2 Fortalecimento Muscular ............................................................................................104 3.5.3 Mobilização Patelar ....................................................................................................105 3.5.4 Pompage ......................................................................................................................106 3.5.5 Propriocepção..............................................................................................................107 3.5.6 Corrente Interferencial Vetorial.................................................................................109 4 RESULTADOS ......................................................................................................................110 5 DISCUSSÃO..........................................................................................................................116 6 CONCLUSÃO........................................................................................................................120 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................121 8 APÊNDICES...........................................................................................................................127

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LISTA DE AB REVIATURAS

ADM: Amplitude de movimento AMF: Amplitude de modulação de freqüência. cm²: Centímetros quadrados. cm: Centímetros. EVA: Escala visual analógica. Hz: Hertz. Kg: Quilogramas. KHz: Kilohertz L2: Segunda vértebra lombar. L4: Quarta vértebra lombar. LCA: Ligamento cruzado anterior. LCP: Ligamento cruzado posterior. LCL: Ligamento colateral lateral. LCM: Ligamento colateral medial. ®: Marca registrada. mA: Miliampéres. OA: Osteoartrite. %: Por cento. UNIOESTE: Universidade Estadual do Oeste do Paraná F: Variação de freqüência. Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 01 - Esquema da articulação do joelho ............................................................38 FIGURA 02 - Joelho normal e joelho acometido por OA.................................. ............52 FIGURA 03 - Início da destruição da cartilagem: descamação, fibrilação e fendas. Os condrócitos se aglomeram na região mais profunda das lesões, tentando uma regeneração ........................................................................ 54 FIGURA 04 - Osteófitos marginais de vários tamanhos, estando o maior recoberto por cartilagem na sua extremidade. Nota-se ainda eburnização e início de deformidade óssea (remodelação) ...........................................62 FIGURA 05 - Onda de amplitude modulada (c) gerada pela interferência entre as ondas (a) e (b), defasadas ............................................................ ............83 FIGURA 06 - Dois circuitos dispostos perpendicularmente entre si, com interseção na área-alvo .................................................................................................. 84 FIGURA 07 - Instalação da varredura em vetor, permitindo que a área da corrente de modulação da amplitude abranja uma grande região ...................... 85 FIGURA 08 - Alongamento do reto femoral, isquiotibiais, adutores e alongamento de abdutores do quadril....................................................................................96 FIGURA 09 - Fortalecimento de extensores do joelho, flexores de joelho e abdutores do quadril......................................................................................................... 97 FIGURA 10 - Mobilização patelar, sentido medial e lateral, e cranial e caudal......... 98 FIGURA 11- Pompage de joelho ...................................................................................... 99 Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

FIGURA 12 - Propriocepção na bola e na prancha proprioceptiva ...........................100 FIGURA 13 - Aparelho interferencial vetorial ................................... ............................101 FIGURA 14 - Disposição dos eletrodos .........................................................................101

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LISTA DE GRÁFICOS

GRÁFICO 01 - Distribuição dos pacientes conforme o sexo ...................................... 103 GRÁFICO 02 - Média de idade dos pacientes conforme o sexo ............................... 103 GRÁFICO 03 - Média de peso dos pacientes conforme o sexo ................................ 104 GRÁFICO 04 - Média de altura de acordo com o sexo ............................................... 104 GRÁFICO 05 –Variação da EVA..................................................................................... 105 GRÁFICO 06 - Ganho de amplitude de flexão e extensão no início e ao final do último atendimento ................................................................................. 106 GRÁFICO 07 – Variação da força muscular dos flexores e extensores de joelho . 107 GRÁFICO 08 - Variação da força muscular dos flexores, adutores e abdutores de quadril................................................................................................. 107

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LISTA DE TABELAS

TABELA 01 - Valores da escala visual analógica dos voluntários medidas na avaliação inicial e ao final do protocolo de tratamento ....................... 105

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LISTA DE APÊNDICES

APÊNDICE A -Termo de consentimento livre e esclarecido ....................................... 121 APÊNDICE B - Ficha de avaliação ..................................................................................123 APÊNDICE C - Tabelas de ADM, Força Muscular e Perimetria................................. 126

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1 INTRODUÇÃO

Dentre as moléstias reumáticas que atingem a população em geral, a osteoartrite conhecida também como doença articular degenerativa tem grande prevalência. Caracteriza-se pela perda progressiva da cartilagem articular e neoformação óssea nas margens da articulação o que desencadeia alterações na estrutura e na função do local afetado (ALMEIDA et al., 2001). A osteoartrite é considerada comumente como uma conseqüência inevitável do envelhecimento, uma manifestação do desgaste ou resultado de uma mecânica articular anormal. Clinicamente caracteriza-se por dor, deformidade articular, limitação de movimento e progressão lenta para a perda de função articular (ALMEIDA et al., 2001). Segundo Skare (1999) a osteoartrite é uma das patologias reumáticas de maior acometimento na espécie humana, que leva a perda da congruência da superfície articular,

alterações

osso

subcondral,

aumento

rigidez

óssea

conseqüentemente desenvolvimento de microfraturas nas margens da articulação. Aproximadamente em 35% dos casos a osteoartrite acomete os joelhos de indivíduos na terceira década de vida bilateralmente e, a maioria das pessoas a partir dos cinqüenta anos de idade. A osteoartrite é classificada em primária e secundária. É dita primária quando o Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

fator etiológico é idiopático ou um mecanismo genético é responsável pela gênese da doença, o termo secundária é usado para designar todas as situações em que um fator inicial pode ser identificado: como um processo traumático, infeccioso, inflamatório ou metabólico (SWEZEY, 1994 ; HETTINGA, 1993). Sabe-se que o indivíduo portador de osteoartrite de joelho pode apresentar limitação funcional da amplitude de movimento que pode originar-se de uma contratura muscular, distenção da cápsula articular, dentre outros como perda da elasticidade e alteração na lubrificação articular o que resulta em desgaste articular anormal (ALMEIDA et al., 2001). Diante desta n i cidente patologia, este estudo tem como finalidade formular um protocolo de tratamento que engloba alongamento e fortalecimento da musculatura adjacente do joelho, mobilização patelar, pompage, propriocepção da articulação do joelho e corrente interferencial vetorial na mesma. O alongamento muscular é de grande valia devido às contraturas que esta patologia causa, assim como o fortalecimento que é primordial para o reequilíbrio da musculatura decorrente da fraqueza muscular e que previne a atrofia da musculatura esquelética (HANSON, 1998; SHANKAR, 1999). Temos ainda a mobilização articular e a pompage, técnicas estas que merecem destaque na osteoartrite, pois colaboram para a melhora da nutrição do tecido intracapsular, diminuição da restrição articular e ao retardado dos fenômenos de densificação e calcificação óssea, com conseqüente melhora do funcionamento do sistema articular e da artrocinética da articulação (EDMOND, 2000; BIENFAIT, 1999). A osteoartrite acarreta deteriorização da cartilagem articular e dos receptores Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

articulares com conseqüente disfunção proprioceptiva da articulação afetada, no entanto, o treino proprioceptivo torna-se imprescindível nesta patologia (HETTINGA, 1993; HARRELSON e LEAVER-DUNN, 2000). A corrente interferencial vetorial é uma forma de estimulação elétrica transcutânea, abordada neste estudo na forma tetrapolar, com a finalidade de proporcionar analgesia nos indivíduos acometidos por osteoartrite de joelho (LOW e REED, 2001; MARTIN, 1998).

1.1 Justificativa

Por se tratar de uma doença crônica, degenerativa e de significativa prevalência na população geral, pelo seu comum acometimento articular, é evidente o quanto os sintomas da osteoartrite interfere nas atividades de vida diária dos indivíduos portadores dessa doença. Diante disso, este trabalho tem o propósito de efetuar um protocolo de tratamento a fim de amenizar os problemas conseqüentes desta patologia.

1.2 OBJETIVOS

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1.2.1 Geral

O presente estudo tem como objetivo minimizar a progressão das lesões decorrentes da osteoartrite, através da aplicação de um protocolo de tratamento, melhorando conseqüentemente as manifestações provocadas por esta patologia.

1.2.2 Específicos

• Diminuir o quadro álgico; • Melhorar a amplitude de movimento da articulação do joelho; • Aumentar a força muscular da musculatura que estabiliza a articulação do joelho.

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2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 Anatomia do Joelho

O joelho é uma estrutura que suporta grande carga, além de permitir mobilidade suficiente para exercer a locomoção. Esta é uma articulação sinovial, em dobradiça que possui dois graus de liberdade e três superfícies articulares: o complexo articular tibiofemoral e a articulação patelofemoral que estão inseridas na cápsula articular (HALL, 2000; SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997). É, principalmente, uma articulação com um só grau de liberdade com os movimentos de flexão-extensão tendo o movimento rotacional quando o joelho encontrase flexionado, esta rotação é um componente acessório que acompanha a flexão e extensão (LIPPERT, 2003). O joelho trabalha, essencialmente em compressão, pela ação da gravidade (KAPANDJI, 2000). Por ser uma articulação de carga e de grande amplitude de movimento, situada na porção central do membro inferior, o joelho está sujeito a um maior número de Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

patologias principalmente mecânicas, apesar de seus estabilizadores estáticos (meniscos, ligamentos e cápsula) e dinâmi cos (músculos e tendões) (POZZI e KONKEWICZ, 2003).

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2.1.1 Ossos

O joelho é uma articulação sinovial classificada tipicamente como articulação em dobradiça. Possui três articulações, a patelofemoral e duas articulações tibiofemorais, todas estão contidas em apenas uma cápsula articular sinovial (WEBER e WARE, 2000). A articulação tibiofemoral, comumente chamada de verdadeira articulação do joelho, é a articulação entre os dois ossos mais longos do corpo, o fêmur e a tíbia. Na extremidade distal do fêmur encontram-se duas superfícies convexas largas, os côndilos medial e lateral, separados pela incisura intercondilar na parte de trás e pelo sulco patelar ou troclear na frente (HAMILL e KNUTZEN, 1999). Os côndilos repousam no platô tibial, uma superfície medial e lateral separada por uma saliência óssea, denominada eminência intercondilar e acima dos côndilos encontrase nos dois lados os epicôndilos, que são locais de inserção da cápsula, ligamentos e músculos (HAMILL e KNUTZEN, 1999). Os côndilos laterais possuem diferenças que são responsáveis pela presença de rotação na articulação do joelho. O côndilo lateral é mais achatado e mais saliente anteriormente para manter a patela em seu devido lugar e possui uma área de superfície mais larga. Já o côndilo medial projeta-se mais longitudinal e medialmente, é mais longo nos sentido ântero-posterior, angula-se para fora do fêmur na parte de trás, mantendo-se alinhado com a tíbia (HAMILL e KNUTZEN, 1999). Segundo Wallace, Mangine e Malone (1993) a articulação patelofemoral é formada pela superfície anterior do fêmur, cavidade troclear, e as facetas posteriores da patela. Apesar de dar a impressão de agir apenas como articulação plana, a articulação Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

patelofemoral na verdade é uma articulação do tipo sela e sofre uma complexa combinação de flexão, deslizamento, inclinação e rotação durante os movimentos do joelho. A patela é um osso triangular sesamóide situado dentro do prolongamento do tendão do quadríceps, Pozzi e Konkewicz (2003) relata que a face posterior da patela comporta duas faces importantes: O quarto inferior, extra-articular, em cuja extremidade se localizam os ligamentos adiposos de Hoffa e por onde penetram alguns pedículos vasculares. Os três quartos superiores, que são recobertos por cartilagem e formam a porção articular. A cartilagem é espessa (5mm na crista mediana) e estende-se por uma área de 12 cm² esta superfície articular é composta por uma faceta externa e outra interna que são divididas por uma crista vertical que corresponde ao sulco troclear. A faceta externa é maior e mais alta; a interna é menor e mais estreita, sendo ainda, dividida em outros segmentos pelas cristas em relevo que apresenta. As artérias geniculares superiores e inferiores suprem a vascularização arterial da patela, estas artérias formam o círculo peripatelar e, através de ramos centrípetos, formam uma rede pré-patelar densa com ramos que se direcionam à face posterior extraarticular (POZZI e KONKEWICZ, 2003). A patela possui três funções principais, a primeira é de fulcro para o quadríceps, aumentando a vantagem mecânica do mecanismo extensor do joelho, a segunda é proteger a face anterior da articulação do joelho, e a terceira consiste em melhorar a aparência da articulação em questão (CHHABRA, ELLIOT e MILLER, 2001). A terceira e última articulação do joelho é a tibiofibular proximal, é uma Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

articulação sinovial, plana entre a cabeça da fíbula e a face póstero-lateral e inferior do côndilo tibial. É uma articulação deslizante que se move ântero-posteriormente para cima e para baixo, com rotação em resposta da tíbia e do pé, sua função primária é dissipar as sobrecargas de torção aplicadas pelos movimentos do pé, assim como o curvamento lateral da tíbia (MAGEE, 2002; WEBER e WARE, 2000).

2.1.2 Meniscos

No corpo humano há dois meniscos (lateral e medial), cuja função é adaptar à superfície articular da tíbia com o fêmur para formar o movimento, cada menisco é composto por três faces: superior, periférica e inferior. A face superior é côncava e está em contato com os côndilos. A face periférica é cilíndrica, e sobre ela se fixa à cápsula articular. A face inferior é quase plana e está localizada na periferia da glenóide interna e da glenóide externa (KAPANDJI, 2000). Os meniscos também conhecidos como cartilagens semilunares, devido ao seu formato de meia-lua, são discos de fibrocartilagem aderidos aos platôs superiores da tíbia e fixos pelos ligamentos coronários, pelos transversos e pela cápsula articular, por serem avasculares na porção interna da fibrocartilagem sua cicatrização é praticamente impossível após a ruptura, pois há uma diminuição significativa do suprimento sangüíneo (HAMILL e KNUTZEN, 1999; HALL, 2000; MAGEE, 2002) Os meniscos ajudam na absorção de forças ao nível do joelho distribuindo o Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

estresse sobre a cartilagem articular, contribuem na lubrificação e nutrição da mesma eles reduzem o atrito durante o movimento e ajudam os ligamentos e cápsulas a prevenirem a hiperextensão (MAGEE, 2002; HALL, 2000). Essas estruturas são mais espessas lateralmente , suas bordas laterais são côncavas, os meniscos mediais devido a sua inserção no ligamento colateral medial tornam-se mais dilacerados (GRABINER, 1991). São movidos e controlados sobre a tíbia através de forças passivas e ativas. À medida que o joelho estende empurra-os anteriormente pelo fêmur através de forças passivas, quando ocorre a flexão do joelho os meniscos movem-se posteriormente e na rotação do axial os meniscos movem-se de acordo com a direção do movimento dos côndilos femorais (SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997; HAMILL e KNUTZEN, 1999). O menisco lateral é mais móvel com capacidade para movimentar -se o dobro da distância do menisco medial no sentido ântero-posterior, ocupa uma porcentagem maior que a área de localização do medial, além de facilitar a lubrificação articular (HAMILL e KNUTZEN, 1999). O menisco medial tem sua extremidade anterior mais fina e pontiaguda, inserida na fossa intercondilar anterior da tíbia, em frente ao ligamento cruzado anterior, a extremidade posterior é mais alongada sendo sua inserção na fossa intercondilar posterior da tíbia, entre as inserções do menisco lateral e do ligamento cruzado posterior (GOSS, 1977).

2.1.3 Ligamentos Colaterais do Joelho Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

Esses ligamentos impedem o movimento passivo do joelho no plano frontal e, restringe o movimento da tíbia para frente, para trás e na rotação quando o joelho está estendido, porém com a flexão do joelho é possível realizar a rotação axial (SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997). O ligamento colateral medial também conhecido como ligamento colateral tibial é plano e largo fixa-se aos côndilos mediais do fêmur e da tíbia. As fibras do menisco medial estão fixadas no LCM, o que facilita a ruptura deste menisco quando tal ligamento é estirado excessivamente (LIPPERT, 2003; LIPPERT, 1996). As fibras do LCM fixam-se juntamente com a cápsula articular ao menisco medial para interligar o epicôndilo medial do fêmur até a parte medial da tíbia, já o ligamento colateral lateral estabiliza a parte lateral do joelho através da conexão do epicôndilo lateral do fêmur com a cabeça da fíbula. Em relação à estabilidade do joelho o LCM tem maior importância que o lateral (GRABINER, 1991; HALL, 2000). O LCL também chamado de ligamento colateral fibular é um ligamento resistiforme, arredondado que se dirige da parte lateral do fêmur até a cabeça da fíbula, protege a articulação contra qualquer força excessiva em varo e o colateral medial proporciona exatamente a estabilidade oposta (LIPPERT, 2003).

2.1.4 Ligamentos Cruzados do Joelho

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Os ligamentos cruzados do joelho estão situados em pleno centro da articulação, alojando-se principalmente na incisura intercondiliana (KAPANDJI, 2000). Os ligamentos cruzados são dois ligamentos intra-articulares que não só se cruzam como, poder-se-ia dizer que se abraçam. Além de cruzarem-se no sentido ânteroposterior, cruzam-se ainda no látero-medial. São chamados anterior e posterior em decorrência de suas inserções na tíbia (CASTRO, 1989). Esses ligamentos constituem as principais estruturas que formam o incompleto septo intercondilar, que divide a articulação em direita e esquerda e oferecem estabilidade lateral para o joelho nos planos frontal e sagital (RASCH et al., 1991; GRABINER, 1991). Embora intimamente relacionados com a cápsula articular, são estruturas extracapsulares localizados no centro da articulação do joelho dentro da fossa intercondiliana femoral e são responsáveis por reforçar a ocorrência dos movimentos de deslizamento das superfícies condilianas (SMITH, WEISS e LEHMKUHL , 1997). O ligamento colateral anterior une-se com a extremidade anterior do menisco lateral, onde se dirigem para trás e lateralmente, indo fixar-se, na parte posterior da face medial do côndilo lateral do fêmur. Este ligamento impede o deslocamento posterior do fêmur sobre a tíbia ou o deslocamento anterior da tíbia sob o fêmur, impede também a hiperextensão excessiva do joelho, pois se contrai durante a extensão do mesmo (GOSS, 1977; LIPPERT, 2003). Segundo Castro (1989) o ligamento colateral posterior tem sua inserção na área intercondilar posterior da tíbia, atrás da eminência intercondilar, dirigindo-se para cima e Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

medial, em direção à depressão situada lateralmente no côndilo medial do fêmur. Os ligamentos cruzados restringem o deslizamento do fêmur para frente e para trás sobre os platôs tibiais nos movimentos de flexão e extensão de joelho Quando o joelho está parcialmente fletido, o LCA impede o deslocamento da tíbia para frente, enquanto que o LCP bloqueia o deslocamento anterior do fêmur sobre a tíbia ou a tíbia de ser deslocada posteriormente sob o fêmur (HALL, 2000; LIPPERT, 2003). 2.1.5 Ligamento Oblíquo

É uma porção do tendão do músculo semimembranoso que contribui para a estabilização da articulação do joelho, posteriormente (MIRANDA, 2001).

2.1.6 Ligamento Arqueado

É um estabilizador da cápsula fibrosa que se localiza na parte posterior do joelho, origina-se da fáscia do músculo semimembranoso que se posiciona em “arco”, inserindose no côndilo lateral do fêmur até a fíbula (MIRANDA, 2001).

2.1.7 Ligamento Adiposo

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Entre a superfície pré-espinhal do platô tibial, a face posterior do ligamento menisco-patelar e a parte inferior da tróclea femoral encontram-se um espaço morto, ocupado pelo corpo adiposo do joelho, equivalente a uma faixa volumosa de gordura (KAPANDJI, 2000). Este corpo adiposo tem a forma de uma pirâmide quadrangular, cuja base repousa na face posterior do ligamento menisco-patelar e sobressai da parte anterior da superfície pré-espinhal. A face superior do ligamento adiposo é reforçada por um cordão celular adiposo que se estende do ápice da patela ao fundo da incisura intercondiliana (KAPANDJI, 2000). Durante a flexão do joelho, o ligamento adiposo fica comprimido pelo ligamento patelar e sobressai em cada lado da ponta da patela O ligamento adiposo é uma continuação do septo médio, que no embrião até a idade de quatro meses divide a articulação em dois, na idade adulta existe normalmente um hiato, porém, o septo médio pode persistir no adulto (KAPANDJI, 2000). Para Kapandji (2000) esta formação também se denomina plica infrapatellaris ou ligamento mucoso. O sistema plicae é composto por três pregas sinoviais: A plica infrapatelllaris, presente em 65% dos casos, ela prolonga o corpo adiposo infrapatelar; A plica supropatellaris, que forma um septo transversal quase completo, acima da patela, pode separar o fundo de saco subquadriciptal da cavidade articular, está presente em 55% dos casos, é patológica quando obstrui completamente o fundo de saco, provocando um quadro de “hidrartrose suspensa”; Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

A plica mediopatellaris, existe em 24% dos casos, pode formar um septo incompleto estendido horizontalmente da margem interna da patela até o fêmur. Pode provocar dor devido ao atrito entre sua margem livre e a margem interna do côndilo interno.

2.1.8 Cápsula Articular

A cápsula articular é uma bainha fibrosa que envolve tanto a extremidade distal do fêmur como a extremidade proximal da tíbia, mantendo-as em contato entre si, na sua camada mais profunda está recoberta pelo líquido sinovial e constitui as paredes não ósseas da cavidade articular (KAPANDJI, 2000). É uma das maiores cápsulas do corpo, reforçada por numerosos ligamentos e músculos, na parte anterior contém uma grande bolsa que oferece uma área patelar ampla, a cápsula é preenchida por tecido adiposo infrapatelar e a bolsa infrapatelar é revestida pela maior membrana sinovial do copo (HAMILL e KNUTZEN, 1999). A cápsula é formada embrionariamente por três bolsas separadas. Na face anterior do joelho entre a patela e a pele está localizada a bolsa pré-patelar, a bolsa suprapatelar encontra-se profundamente no tendão do quadríceps e a bolsa infrapatelar está localizada superficialmente ao panículo adiposo infrapatelar e profundamente em Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

relação ao ligamento patelar (HAMILL e KNUTZEN, 1999; GRABINER, 1991). Segundo Kapandji (2000) a inserção da cápsula articular é classificada da seguinte maneira: Região anterior do fêmur, ela contorna a fosseta supratroclear por cima, onde forma um profundo fundo de saco chamado de fundo de saco subquadriciptal. Regiões laterais do fêmur, a inserção ocorre ao longo das faces articulares da tróclea, onde forma os fundos de saco látero-patelares, prolonga-se até certa distância o limite cartilaginoso dos côndilos, em cujas superfícies cutâneas desenha as rampas capsulares de Chevrrier, no côndilo externo a inserção capsular passa por cima da fosseta onde se fixa o tendão do poplíteo, sendo a inserção deste músculo intracapsular. Região posterior e superior do fêmur, a linha de inserção capsular contorna a margem póstero-superior da cartilagem condiliana, abaixo da inserção dos gêmeos, a cápsula recobre a face profunda destes músculos, separando-os dos côndilos. Na incisura intercondiliana, a cápsula se fixa no fundo da incisura de modo que passa de um lado ao outro da cartilagem e pela face axial dos côndilos em contato com a cartilagem. Na face axial do côndilo interno a inserção capsular passa pela inserção femoral do ligamento cruzado póstero-interno e a inserção da face axial do côndilo externo se fixa com a inserção femoral do cruzado ântero-externo. Os ligamentos contínuos com a cápsula são denominados ligamentos intrínsecos, os ligamentos que reforçam a cápsula são: ligamento patelar, ligamento colateral fibular, ligamento colateral tibial, ligamento poplíteo oblíquo e ligamento poplíteo arqueado. Estes também são chamados de ligamentos externos para diferenciá-los do cruzados que são internos à cápsula (SANTOS, 2002). Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

2.1.9 Cartilagem Articular

A água é o maior componente da cartilagem articular e corresponde a cerca de 70% a 80% de seu peso total em seu estado normal. A cartilagem é desprovida de tecido vascular, nervoso e linfático e como não recebe irrigação direta do osso subjacente, a nutrição e a viabilidade dos condrócitos dependem totalmente do fluido sinovial. A cartilagem é nutrida, em parte, por difusão, e em parte por transporte hidrocinético. Esse transporte é auxiliado pelo movimento que espalha e agita o fluido sinovial sobre a superfície da cartilagem (LEDERMAN, 2001). O transporte de nutrientes para a cartilagem articular é realizado através de uma distância relativamente grande, e por meio de vários tecidos em um ambiente com pouca concentração de oxigênio. Os resíduos metabólicos são capazes de se difundir na direção oposta para entrarem em vasos que passam externamente a cartilagem. A osteoartrite impede este transporte devido as alterações na estrutura e na função da membrana e da cápsula sinovial. Isso pode levar à lesão e morte dos condrócitos, e a subseqüente degeneração da matriz hialina (LEDERMAN, 2001). Na vida pós-natal, essas cartilagens são necessárias para manter o crescimento até que as epífises atinjam o seu tamanho adulto. O crescimento destas células é intersticial, pois não apresentam pericôndrio e dependem da proliferação dos condrócitos que localizam-se abaixo da superfície articular (CORMACK, 1991). Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

A cartilagem hialina consiste em uma pequena população de condrócitos amplamente dispersos em uma matriz extracelular relativamente densa, que cobre as extremidades articulares do osso e protege a articulação de forças transarticulares e de lesões decorrentes. Sem essa função de absorção de choques e de lubrificação, as forças normais dos impactos do dia-dia excederiam os limites de compressão do osso subcondral, causando fraturas. A qualidade elástica da cartilagem articular diminui a taxa de compressão das superfícies articulares, assim como, dissipa a sobrecarga articular (NEUMANN, 1989). Os componentes histológicos do tecido conjuntivo periarticular são os fibroblastos e as proteínas fibrosas, propriamente, o colágeno e a elastina, a matriz básica extracelular e a água. A matriz extracelular assemelha-se a um gel viscoso que consiste em moléculas de proteoglicanos grandes e ramificados. Estes consistem em dissacarídeos repetidos, cada um ligado a um carboxilato carregado negativamente e/ou ésteres de sulfato. Esse material e a água interagem como uma substância de preenchimento e cimentante para as proteínas fibrosas banhadas por ele (NEUMANN, 1989). A associação de colágeno ou colágeno mais elastina com macromoléculas de proteoglicanos constituem a estrutura da matriz do tecido cartilaginoso. É necessário que a matriz seja mantida em estado normal e que haja uma renovação constante desta pelas células que a compõem, mesmo que de forma lenta, pois se houver uma morte muito rápida das células pode levar à degeneração da matriz (CAMANHO, 2001). O colágeno é a proteína estrutural extracelular que fornece a maior parte da estrutura e da resistência à distensão de todos os tecidos conjuntivos do organismo, além Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

de ser a mais abundante nos mamíferos. Pelo menos quatorze tipos de colágeno geneticamente diferentes foram identificados, a maior parte no tecido conjuntivo, sendo o colágeno do tipo I, o principal neste tecido (NEUMANN, 1989). O metabolismo do colágeno pode ser influenciado por estímulos químicos e mecânicos, uma vez que as fibras colágenas são formadas, a sua taxa de renovação é muito baixa. O alinhamento físico e as proporções relativas entre o colágeno e a elastina determinam a capacidade do tecido conjuntivo periarticular de limitar, guiar e estabilizar o movimento articular. As fibrilas de colágeno dentro da matriz fornecem a armação básica da cartilagem, proporcionando tanto a forma quanto à resistência à tensão (NEUMANN, 1989). O tecido conjuntivo periarticular inclui os ligamentos, a cápsula articular associada, as aponeuroses, os tendões, o tecido conjuntivo intramuscular e a pele. Todos esses tecidos estão fisicamente vinculados às articulações e, portanto, a sua extensibilidade influencia a amplitude de movimento de uma articulação (NEUMANN, 1989). Uma das funções do tecido conjuntivo é revestir extremidades articulares e para isso é necessário que apresente uma consistência rígida, porém, menos rígida que o tecido ósseo. Para facilitar os deslizamentos sua superfície é ligeiramente elástica e muito lisa. A cartilagem contribui também de maneira significant e para a formação e o crescimento dos ossos longos (CAMANHO, 2001). Na cartilagem profunda, os condrócitos estão dispostos em colunas longitudinais orientadas perpendicularmente à superfície e na maior parte, estão dispostos longitudinalmente os ninhos celulares. Eles assumem este arranjo porque a maioria das Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

fibrilas colágenas na parte mais profunda da matriz cartilaginosa apresenta uma orientação perpendicular em relação à superfície articular. Porém, próximo à superfície as fibrilas tornam-se arqueadas e correm paralelamente à superfície (CORMACK, 1991). Segundo Camanho (2001) em torno dos condrócitos existem zonas ricas em proteoglicanos e pobres em colágeno. Os proteoglicanos ligam-se quimicamente ao colágeno e esta associação é responsável pela resistência da cartilagem às pressões, que dependem principalmente da interação entre o colágeno e os proteoglicanos, através das ligações entre os grupos sulfato dos glicosaminoglicanos e os grupos básicos de colágeno, além de intensa hidrofilia do glicosaminoglicanos. O alto teor de água ligada nos grupamentos negativos dos glicosaminoglicanos atua como uma mola biomecânica, amortecendo choques, o que é de grande importância funcional, especialmente em cartilagens articulares. Estruturas

avasculares,

como

cartilagem

articular,

são

criticamente

dependentes de oxigênio presente no líquido sinovial para sua nutrição. Em articulações inflamadas cronicamente, mudanças no controle da microcirculação do liquido sinovial podem contribuir para degeneração desta ar ticulação (LEDERMAN, 2001). A única fonte de nutrição é, provavelmente, o líquido sinovial quando a placa de crescimento epifisário é fechada, sendo o movimento articular o responsável pelo reforço da difusão. Uma superfície íntegra garante o suporte de carga da cartilagem articular (SNIDER, 2000). A principal razão para que a cartilagem seja estudada em detalhe é que mais cedo ou mais tarde ela começa a mostrar sinais de degeneração. A idade ou a lesão pode levar ao desenvolvimento de alterações na cartilagem articular (CORMACK, 1991). Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

2.1.10 Bursas

Existem muitas bursas localizadas na área do joelho humano , estão ao redor da cápsula com o intuito de reduzir o impacto durante os movimentos do joelho. Cada uma funciona para reduzir a fricção entre tendões, entre músculo e tendão, ou tendão e osso. As bursas suprapatelar, infrapatelar (superficial e profunda), pré-patelar e da pata anserina são rotineiramente envolvidas em processos inflamatórios, e geralmente lesadas como resultado de trauma direto, exceto a da pata anserina, que por sua vez é lesada como resultado de trauma repetitivo (WALLACE, MANGINE e MALONE, 1993).

2.1.11 Inervação do Joelho

A inervação da articulação é feita por ramos dos nervos obturatório, tibial, femoral e fibular comum (SANTOS, 2002).

2.1.12 Suprimento Sangüíneo Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

O espaço poplíteo localizado atrás do joelho é uma área preenchida pelos nervos tibial e fibular comum, possui irrigação sangüínea pela artéria poplítea. É limitado superiormente pelos músculos semitendíneo, semimembranáceo, na porção lateral pelo bíceps femoral e nos limites inferiores pelo gastrocnêmio (cabeça lateral e medial) (LIPPERT, 2003). Em torno do joelho encontram-se as artérias articulares que são ramos dos vasos que formam as anastomoses geniculares, estas artérias são responsáveis pelo suprimento sanguíneo da articulação. A artéria genicular do joelho (um ramo da artéria poplítea) penetra na cápsula fibrosa e supre os ligamentos cruzados, cápsula sinovial e as bordas periféricas (espessas) dos meniscos (SANTOS, 2002).

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Figura 01: Esquema da articulação do joelho. Fonte: RADAM, 2004.

2.1.13 Músculos

O joelho é estabilizado e movimentado por músculos que cruzam esta articulação com origem acima do quadril e músculos inferiores da perna que se originam acima do joelho (CALLIET, 1997). Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

• Músculos extensores do joelho Os músculos quadríceps cruzam a face anterior do joelho e consiste em quatro músculos: reto femoral, vasto lateral, medial e o intermédio (LIPPERT, 2003). Dentre os músculos citados três deles são monoarticulares, os vastos mediais, laterais e intermédios; e o reto femoral é biarticular. Atualmente, considera-se uma quinta estrutura muscular participante do conjunto, o vasto medial oblíquo. Além disso, outras estruturas que participam ativamente da função sendo de extrema importância ao mecanismo extensor (POZZI e KONKEWICZ, 2003). O reto femoral tem origem na espinha ilíaca ântero -inferior, descendo superficialmente pela coxa na linha mediana, pelo fato de ser biarticular sua inserção ocorre ao nível da borda superior da patela e algumas fibras se inserem ao nível da tuberosidade tibial anterior. É inervado por dois ramos do nervo femoral (L2-L4) e tem relação importante quanto à propriocepção e a coordenação muscular do conjunto (LIPPERT, 2003; POZZI e KONKEWICZ, 2003). O reto femoral é tanto extensor do joelho quanto flexor do quadril, porém a extensão do joelho depende da posição do quadril, assim como a flexão do quadril depende da posição do joelho (KAPANDJI, 2000). O vasto medial situa-se em uma posição medial do reto femoral, tem sua origem na face medial e posterior do fêmur, acima até a linha intertrocantérica e posteriormente até a linha áspera, sua inserção ocorre na face superior da patela e suas fibras têm uma inclinação de aproximadamente 50 graus em relação ao eixo do fêmur (SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997; POZZI e KONKEWICZ, 2003). O vasto intermédio origina-se nos três quartos superiores da face ântero-externa Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

do fêmur e sua inserção ocorre na base do pólo superior da patela, constituindo o plano mais posterior do tendão quadricipital (POZZI e KONKEWICZ, 2003). O vasto lateral é o maior dos quatro músculos e está localizado na face lateral do músculo reto femoral, origina-se nos três quartos superiores do fêmur, estende-se lateralmente até a sua inserção na patela, suas fibras musculares apresentam um ângulo de 30 a 45 graus em relação ao tendão do quadríceps (LIPPERT, 2003; POZZI e KONKEWICZ, 2003). O quadríceps é três vezes mais potente que os flexores do joelho, o fato da sua luta contra a gravidade o explica. Quando o joelho está em hiperextensão não é necessária ação do quadríceps para manter a posição ortostática, porém em mínima flexão faz-se necessário a intervenção energética deste músculo para evitar queda devido a flexão do joelho (KAPANDJI, 2000). Outras estruturas ativas que compõem os músculos extensores do joelho são o músculo genoarticular que se origina na face anterior do terço distal do fêmur e se insere no fundo de saco subquadricipital mantendo-se adequadamente posicionado durante a flexão e extensão do joelho (POZZI e KONKEWICZ, 2003). A banda iliotibial acredita-se que seja um importante estabilizador da patela e que auxilie na extensão do joelho, origina-se juntamente com o músculo tensor da fáscia lata e insere-se no tubérculo de Gerdy e na face lateral da patela (POZZI e KONKEWICZ, 2003). • Músculos flexores do joelho Formam o compartimento posterior da coxa são conhecidos como isquiotibiais constituídos pelo: bíceps femoral, semitendinoso e semimembranoso; os músculos da Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

“pata de ganso” sendo estes: vasto medial, sartório, semitendinoso, poplíteo e os gêmeos que não são propriamente flexores do joelho, mas sim extensores do tornozelo (KAPANDJI, 2000). Estes músculos são biarticulares exceto o poplíteo e a porção curta do bíceps que são monoarticulares. No entanto, os flexores biarticulares possuem uma ação simultânea de extensão do quadril e sua ação sobre o joelho depende da posição do quadril (KAPANDJI, 2000). Como flexores os isquiotibiais podem gerar maior força a partir da posição de flexão de 90 graus, são também rotadores da articulação do joelho devido às suas inserções nas faces laterais da articulação (HAMILL e KNUTZEN, 1999). O bíceps femoral tem duas cabeças que se conectam na parte lateral da articulação, a cabeça longa tem sua origem na tuberosidade do ísquio e a cabeça curta origina-se na porção inferior da diáfise do fêmur e no septo intermuscular lateral, as duas cabeças unem-se e inserem-se na cabeça da fíbula, no côndilo lateral da tíbia e na fásci a da perna (SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997). O semitendinoso situa-se na porção medial à da cabeça longa do bíceps femoral, na região posterior da coxa, sua origem é na tuberosidade do ísquio, sua inserção na face medial da tíbia, o semimembranoso possui a mesma origem e insere-se no côndilo medial da tíbia (SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997). O gastrocnêmio é um músculo biarticular que cruza o joelho e o tornozelo, origina-se nos côndilos medial e lateral do fêmur, fornece estabilidade tanto medial quanto lateral para o joelho, forma um tendão com o músculo sóleo na parte posterior da panturrilha e insere-se no tendão calcâneo (LIPPERT, 2003). Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

O músculo grácil e o sartório estendem sobre a parte medial do joelho e contribuem para estabilidade medial do mesmo, o músculo tensor da fáscia lata estendese posteriormente sobre a articulação do joelho e fornece estabilidade lateral para esta articulação (LIPPERT, 2003). O reto interno é um músculo adutor do quadril, porém classificado também como acessório da flexão do quadril, ao mesmo tempo em que é flexor do joelho, fazendo parte também dos rotadores internos (KAPANDJI, 2000). O poplíteo está localizado posteriormente no joelho, no espaço poplíteo profundo, as duas cabeças do músculo gastrocnêmio, originam-se na face lateral do côndilo lateral do fêmur e cruza o joelho posteriormente para se inserir medialmente na parte proximal posterior da tíbia (LIPPERT, 2003). Os gêmeos estabilizam o joelho, inserem-se por cima dos côndilos, quando se contraem, ou seja, no momento em que ocorre extensão de joelho e do tornozelo os côndilos deslocam-se para frente, são classificados como antagonistas e sinergistas do quadríceps (KAPANDJI, 2000). • Músculos rotadores do joelho Os flexores do joelho são, ao mesmo tempo seus rotadores, estes músculos divide-se em dois grupos rotadores internos e externos (KAPANDJI, 2000). Os

rotadores

internos

são

representados

pelo

sartório,

semitendinoso,

semimembranoso, vasto interno e o poplíteo. Agem como freios da rotação externa quando o joelho encontra-se flexionado, protegendo assim os elementos cápsuloligamentares quando eles são requeridos bruscamente durante um movimento inesperado do joelho para o lado oposto ao da perna que suporta o peso (KAPANDJI, Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

2000). As fixações distais dos tendões do sartório, grácil e semitendíneo inserem-se na parte interna e superior da tíbia e suas terminações tendinosas formam a pata de ganso (POZZI e KONKEWICZ, 2003). A força de rotação interna é maior em 90 graus de flexão de joelho e diminui cerca de 59% em extensão completa, dos músculos que constituem a pata de ganso os mais efetivos são o sartório e o grácil, responsáveis por 34% e 40% da rotação interna respectivamente (HAMILL e KNUTZEN, 1999). Os rotadores externos são representados pelo bíceps femoral e o tensor da fáscia lata, este último age como flexor-rotador externo quando o joelho está fletido, enquanto que em extensão completa do joelho perde sua ação de rotador e transforma-se apenas em extensor (KAPANDJI, 2000).

2.2 Biomecânica do Joelho

As articulações têm por objetivo permitir o movimento dos segmentos ósseos que o cercam, resistindo às cargas impostas pela gravidade durante os movimentos. A complexa interação do fêmur, tíbia, patela e fíbula permite que a articulação do joelho resista às forças durante as fases normais da deambulação, assim como nas atividades mais dinâmicas como subir e descer escadas e corrida (CHHABRA, ELLIOT e MILLER, 2001). Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

Do ponto de vista mecânico, a articulação do joelho é surpreendente, visto que deve conciliar dois imperativos contraditórios. O primeiro é possuir uma estabilidade relativamente importante em extensão máxima, porque nesta posição o joelho faz grandes esforços devido ao peso do corpo e ao comprimento do braço de alavanca. O segundo é adquirir uma significativa mobilidade a partir de certo grau de flexão, mobilidade esta extremamente importante para corrida e orientação ótima do pé com relação às irregularidades do chão (KAPANDJI, 2000).

2.2.1 Eixos Articulares

O joelho é uma articulação que possui um só grau de liberdade e, de forma acessória possui um segundo grau de liberdade (KAPANDJI, 2000). O primeiro grau de liberdade está condicionado pelo eixo transversal, ao redor do qual se realizam os movimentos de flexão-extensão no plano sagital (KAPANDJI, 2000). Devido a forma “alpendre” do colo do fêmur, o eixo da diáfise femoral não está localizado exatamente no prolongamento do eixo do esqueleto da perna, e forma com este um ângulo obtuso, aberto para dentro de 170 a 175 graus, que trata-se do valgo fisiológico do joelho (KAPANDJI, 2000). O segundo grau de liberdade consiste na rotação ao redor do eixo longitudinal. A estrutura do joelho torna esta rotação impossível quando a articulação está em máxima extensão, assim, o eixo da perna se confunde com o eixo mecânico do membro inferior e Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

a rotação axial não se localiza no joelho, mas no quadril que o substitui (KAPANDJI, 2000).

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2.2.2 Articulação Patelofemoral

A articulação patelofemoral tem formato triangular, sua face posterior é recoberta por cartilagem articular que ajuda a reduzir o estresse de contato entre a patela e o fêmur, essa estrutura protege a fáscia anterior do joelho e minimiza o atrito do tendão quadricipital contra os ossos adjacentes (HALL, 2000). A patela é um osso sesamóide locali zado no interior da cápsula articular do joelho, onde se articula com as superfícies anterior e distal em forma de sela dos côndilos femorais (SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997). A função da patela consiste em aumentar a alavanca do músculo quadríceps da coxa ao aumentar a sua distância do eixo de movimento, prevenir forças compressivas lesivas ao tendão do quadríceps, deslizar na cavidade troclear em um padrão rítmico e proteger as superfícies articulares distais dos côndilos femorais quando o joelho é fletido (SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997). A força compressiva na articulação femoropatelar corresponde à metade do peso corporal durante a marcha normal, aumentando para mais de três vezes o peso corporal durante a subida em escadas (HALL, 2000). Hall (2000) relata que a compressão femoropatelar aumenta com a flexão por dois motivos: Primeiro porque o aumento da flexão do joelho faz aumentar o componente compressivo da força que atua na articulação. O segundo motivo é que à medida que a flexão aumenta, é necessário uma maior Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

quantidade de tensão no quadríceps para evitar que o joelho venha a dobrar sob a ação da gravidade. A extensão de joelho é levemente lateral porque no ponto extremo de extensão a tíbia roda externamente devido ao valgo fisiológico do joelho, nesta posição, a patela situa-se acima da cavidade troclear, repousando sobre o coxim adiposo e na membrana sinovial suprapatelar (SANTOS, 2002). Durante a flexão a patela é tensionada distalmente na cavidade troclear, isso possibilita a passagem da patela sobre o côndilo femoral medial em virtude do destravamento da articulação tíbio-femural enquanto esta roda internamente (SANTOS, 2002). O posicionamento da patela e o alinhamento do membro inferior normal ocorrem devido a um ângulo Q de aproximadamente 15 graus, que é formado pela intersecção de duas linhas a primeira inicia na espinha ântero-superior do ílio até o meio da patela, e a segunda inicia-se no meio da patela e desce até a tuberosidade da tíbia (HAMILL e KNUTZEN, 1999). O ângulo Q representa a sobrecarga em valgo que age sobre o joelho, quando o ângulo é muito pequeno pode causar pernas arqueadas e quando excessivo pode desenvolver alterações patelofemorais (HAMILL e KNUTZEN, 1999).

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2.2.3 Articulação Tibiofemoral

A articulação tibiofemora l é mais bem descrita como articulação verdadeira, articula o fêmur e a tíbia, essa articulação é suportada por quatro ligamentos, dois cruzados e dois colaterais que mantém a posição adequada entre essas superfícies articulares (HAMILL e KNUTZEN, 1999). A articulação do joelho é composta pelos côndilos lateral e medial da tíbia e do fêmur que articulam-se e formam duas articulações que funcionam como uma articulação tipo dobradiça devido aos ligamentos que a compõem e restringe os movimentos laterais e rotacionais da articulação do joelho (HALL, 2000). A articulação tibiofemoral sustenta tanto cargas compressivas quanto de cisalhamento durante as atividades diárias. A sustentação do peso e a tensão nos músculos que cruzam o joelho contribuem para essas forças, com a compressão dominando quando o joelho encontra-se plenamente estendido (HALL, 2000). As superfícies articulares da tíbia e do fêmur não são congruentes, o que permite que os dois ossos movam-se em quantidades diferentes, sendo guiados por músculos e ligamentos. Em volta desta articulação, há grande quantidade de líquido sinovial que se comunica com muitas bolsas e recessos em torno da articulação do joelho (MAGEE, 2002).

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2.2.4 Articulação Tibiofibular Proximal

É uma articulação sinovial plana entre a cabeça da fíbula e a face póstero-lateral e inferior do côndilo tibial, qualquer movimento que envolva o tornozelo movimenta esta articulação (MAGEE, 2002). É uma articulação deslizante que realiza movimentos para cima e para baixo, ântero-posterior e rotação. As funções primárias da articulação tibiofibular superior são dissipar as sobrecargas de torção aplicadas pelos movimentos do pé e dissipar o curvamento lateral da tíbia (HAMILL e KNUTZEN, 1999). A articulação tibiofibular assim como a fíbula absorve e controla mais cargas tensivas que compressivas aplicadas ao membro inferior. Porém, a parte média da fíbula é a parte do esqueleto que mais suporta forças tensivas que qualquer outra parte do esqueleto (HAMILL e KNUTZEN, 1999).

2.2.5 Movimentos do Joelho

2.2.5.1 Flexão-extensão do Joelho

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A flexão-extensão é o principal movimento do joelho. Sua amplitude mede-se a partir da posição de referência pelo eixo da perna, que se situa no prolongamento do eixo da coxa. De perfil, o eixo do fêmur segue sem nenhuma angulação com o eixo do esqueleto da perna (KAPANDJI, 2000). A extensão é um movimento que afasta a face posterior da perna da face posterior da coxa. Kapandji (2000) relata que não existe uma extensão absoluta, pois na posição de referência o membro inferior está no seu estado de alongamento máximo. Porém, é possível realizar principalmente com o movimento passivo uma extensão de 5 a 10 graus a partir da posição de referência, sendo denominado este movimento de hiperextensão. Em alguns indivíduos esta hiperextensão é patológica o que provoca geno recurvatum. A extensão ativa raramente ultrapassa a posição de referência e esta possibilidade depende do posicionamento do quadril (o reto anterior como o extensor do joelho aumenta a extensão do quadril). Isto significa que a extensão prévia do quadril prepara a extensão do joelho (KAPANDJI, 2000). A extensão relativa é o movimento que completa a extensão do joelho a partir de qualquer posição de flexão. Este movimento trata-se da marcha quando o membro “oscilante” se desloca para frente para entrar em contato com o chão (KAPANDJI, 2000). A flexão é o movimento que aproxima a face posterior da perna à face posterior da coxa. Existem movimentos de flexão absoluta que se caracteriza pela flexão a partir da posição de referência, e movimentos de flexão relativa que é o movimento a partir de qualquer posição em flexão (KAPANDJI, 2000). Quando o joelho flexiona, a patela move-se descendo uma distância de quase o Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

dobro de seu comprimento, entrando na incisura intercondilar do fêmur. O movimento da patela ocorre pelo comprimento do tendão patelar, pela superfície articular e por mínima ação quadríceps femoral (HAMILL e KNUTZEN, 1999). Nos primeiros 20 graus de flexão, é de extrema importância a estabilidade oferecida pelo côndilo lateral, pois a maioria das luxações e subluxações ocorrem nesta amplitude de movimento inicial, onde a tíbia gira internamente e a patela é deslocada de seu posicionamento lateral para dentro do sulco no qual o primeiro contato é feito com as facetas inferiores (HAMILL e KNUTZEN, 1999). A amplitude de flexão difere-se pela posição do quadril e pelas modalidades do próprio movimento. A flexão ativa atinge os 140 graus se o quadril estiver previamente flexionado e chega aos 120 graus somente se o quadril estiver em extensão, esta diferença deve-se à diminuição da eficácia dos isquiotibiais quando o quadril está em extensão (KAPANDJI, 2000). Porém é possível ultrapassar os 120 graus de flexão do joelho quando o quadril está estendido, devido à potente e brusca contração dos isquiotibiais que leva ao início da flexão do joelho e termina como uma flexão passiva.A flexão passiva do joelho atinge uma amplitude de 160 graus, em condições normais este movimento esta limitado pelo contato das massas musculares da panturrilha e da coxa. Em condições patológicas, a flexão passiva está limitada pela retração do aparelho extensor, principalmente do quadríceps, ou pelas retrações capsulares (KAPANDJI, 2000). O déficit de flexão é obtido pela difer ença entre o grau de flexão atingido e a amplitude de flexão máxima. Já o déficit de extensão se determina por ângulo negativo, ou seja, se mede entre a posição de extensão passiva máxima e a retitude (KAPANDJI, Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

2000).

2.2.5.2 Rotação Axial do Joelho

A rotação da perna ao redor do seu eixo longitudinal só pode ser realizada com o joelho flexionado, enquanto com joelho estendido o bloqueio articular une a tíbia com o fêmur (KAPANDJI, 2000). Quando o joelho está completamente estendido, os ligamentos colaterais medial e lateral estão tensos, contribuindo para a estabilidade do joelho, estes ligamentos cedem quando a articulação flexiona, e esta é uma das razões pela qual uma quantidade de rotação transversa pode ter lugar na posição fletida (HAMILL e KNUTZEN, 1999). A rotação axial denominada automática está involuntariamente ligada aos movimentos de flexão-extensão, este movimento ocorre principalmente no início da flexão ou nos últimos graus de extensão do joelho. Quando o joelho se estende, o pé é levado para rotação externa, enquanto que ao flexionar a perna é girada internamente (KAPANDJI, 2000).

2.3 Osteoartrite

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A osteoartrite é uma afecção progressiva e atualmente irreversível, que se caracteriza pela perda progressiva da cartilagem articular onde as principais manifestações clinicas são dor, limitação de movimento, perda da função articular assim como, deformidade articular principalmente nas articulações da coluna vertebral e das extremidades inferiores por serem articulações de grande sustentação de peso (SNIDER, 2000; ALMEIDA et al., 2001). Esta

afecção

articular

comumente

uma

conseqüência

inevitável

envelhecimento, do desgaste articular anormal ou resultado de uma mecânica articular anormal (SKARE, 1999). Devido à incidência relativamente alta de osteoartrite na população idosa, o fisioterapeuta deve estar atento às conseqüências clínicas básicas da doença. A osteoartrite muitas vezes apresenta-se com uma cartilagem articular gravemente degenerada e adelgaçada (NEUMANN, 1989). A proliferação óssea nas margens articulares e osso subcondral é uma conseqüência da deterioração na cartilagem articular presente na osteoartrite, esta patologia

é responsável pela despolimerização da substância fundamental de

glicoproteína ao redor dos condrócitos, pelas fissuras da superfície cartilaginosa, pelas formações de cistos ósseos nas margens articulares subjacente que leva ao desgaste da cartilagem e ao colapso desses cistos e conseqüentemente a desorganização das superfícies articulares (SWEZEY, 1994).

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Figura 02: Joelho normal e joelho acometido por OA. Fonte: FELLET e SCOTTON, 2002.

2.3.1 Definição

Segundo Skare (1999) a osteoartrite é uma das patologias reumáticas de maior acometimento na espécie humana, que leva a perda da congruência da superfície articular, alterações no osso subcondral, aumento da rigidez óssea e conseqüentemente desenvolvimento de microfraturas nas margens da articulação. Aproximadamente em 35% dos casos a osteoartrite acomete os joelhos de indivíduos na terceira década de vida, bilateralmente e, na maioria das pessoas a partir dos cinqüenta anos de idade. De acordo com Pozzi e Konkewicz (2003) a osteoartrite é uma lesão em espelho das superfícies articulares, com abrasão da cartilagem e desgaste progressivo do osso subcondral. A osteoartrite é a forma mais comum das doenças reumáticas que afeta o joelho uni ou bilateralmente e pode envolver um ou até mesmo os três compartimentos do joelho: compartimento patelo-femoral (patela e incisura troclear femoral), compartimento lateral (platô-tibial lateral e côndilo femoral lateral) e o compartimento medial mais

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comumente atingido que constitui o platô tibial medial e côndilo femor al medial (SNIDER, 2000). Nos estágios iniciais a patologia é assintomática, pois a cartilagem é avascular e aneural. Com a progressão da doença ocorre frouxidão capsular devido a neoformação óssea, o que resulta em hipermobilidade ou instabilidade articular desencadeando o quadro álgico assim como, contratura da cápsula e da musculatura adjacente (KISNER e COLBY, 1998).

Figura 03: Início da destruição da cartilagem: descamação, fibrilação e fendas. Os con drócitos se aglomeram na região mais profunda das lesões, tentando uma regeneração. Fonte: FELICE et al., 2002.

2.3.2 Incidência

A prevalência da osteoartrite aumenta com a idade, sendo pouco comum em indivíduos abaixo dos 40 anos de idade e mais freqüente após os 60 anos, sendo que aos 75 anos 85% das pessoas tem evidência radiológica ou clínica da doença (MOREIRA Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

e CARVALHO, 1996; BROSSEAU et al., 2000). Atinge ambos os sexos, mas o padrão de distribuição articular é diferente. Nos homens o maior comprometimento é o quadril, joelho, coluna vertebral, tornozelo, ombro e dedos, nas mulheres a ordem do acometimento difere sendo o joelho primeiramente mais acometido, posteriormente dedos, coluna vertebral, quadril, tornozelo e ombros (THONSON e SKINNER, 1994). A osteoartrite possui significativa prevalência na população geral, sendo responsável por 30 a 40% das doenças reumáticas. É a causa mais comum de comprometimento articular, estima-se que a incidência nos Estados Unidos atinja aproximadamente 28 milhões de indivíduos e no Brasil este índice é de aproximadamente 16,49%, sendo responsável por 7,5% do afastamento do trabalho (MOREIRA e CARVALHO, 1996; ALMEIDA et al., 2001).

2.3.3 Fisiopatologia

A partir do momento em que a osteoartrite é desencadeada, ela pode evoluir até a destruição da articulação, pode parar em qualquer ponto do processo evolutivo, ou mesmo, em situações raras o processo degenerativo pode reverter (SKARE, 1999). A causa inicial mais evidente são alterações da cartilagem articular, a matriz demonstra perda do conteúdo de proteoglicano, os quais têm sua capacidade de agregação alterada e um aumento no teor de água, além de um encurtamento das Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

cadeias de condroitinossulfato e anormalidade na composição dos glicosaminoglicanos (SKARE, 1999). É de extrema importância ressaltar que o aspecto final do processo da osteoartrite que afeta uma articulação não depende do processo que desencadeia o evento (SKARE, 1999). A matriz cartilaginosa próxima da superfície é alterada devido ao aumento da atividade enzimática, agressão dos condrócitos pelas enzimas proteolíticas dos lisossomos e isto, contribui com a absorção dos constituintes do fluido sinovial (YOSHINARI e BONFÁ, 2000; COSSERMELLI, 2000). Segundo Swezey (1994) a osteoartrite é desencadeada devido um distúrbio onde a proliferação óssea nas margens articulares e do osso subcondral é uma conseqüência da deterioração na cartilagem articular, as alterações primárias são: despolimerização de glicoproteína ao redor dos condrócitos, desgaste da superfície cartilaginosa e proliferações ósseas que podem levar a formação de cistos ósseos justa-articulares com subseqüente colapso dos mesmos e desarranjos das superfícies articulares. As proliferações nas margens articulares aparentam ser uma tentativa de aumentar a superfície de suporte de peso, mas, na verdade acaba por comprometer a elasticidade e aumenta a rigidez do osso e conseqüentemente desenvolve microfraturas (SKARE, 1999). As células da sinóvi a na periferia da articulação tornam-se metaplásicas e produzem osteófitos, o líquido sinovial é empurrado pelas fendas da cartilagem até o osso subcondral nos pontos de microfraturas, os elementos da articulação ligamentos, cápsula, tendões e músculos sofrem hipertrofia (SKARE, 1999). Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

A anatomia articular se modifica em virtude da remodelação óssea no decorrer da doença. A resposta óssea mais característica é a formação de osteófitos, que se inicia por uma proliferação fibroblástica, aumento da atividade osteoblástica e neoformação vascular, culminando em um processo de ossificação, há evidências que citocinas anabólicas influenciam sua formação (FELICE et al., 2002). A perda da elasticidade e as alterações na lubrificação articular torna mais susceptível a falha mecânica com capacidade reduzida de dissipar as forças através da articulação, isto pode resultar em necrose celular e erosões da cartilagem articular. O desgaste mecânico cumulativo da idade avançada pode causar ou estar fortemente associado ao enfraquecimento da cartilagem articular (NEUMANN, 1989). O enfraquecimento do colágeno e a depleção dos proteoglicanos observados na osteoartrite avançada reduz a capacidade da cartilagem de resistir às forças de tensão de compressão. Com conseqüência, forças articulares não amortecidas podem causar um enrijecimento reativo ou esclerose do osso subcondral desprotegido (YOSHINARI e BONFÁ, 2000; COSSERMELLI, 2000). O compartimento medial é mais freqüentemente afetado do que o lateral e desenvolve-se um varismo à medida que o comportamento medial é desgastado. Com o aumento do varismo, acrescenta-se mais carga ao compartimento medial, o desgaste torna-se maior, a deformidade piora e a doença evolui rapidamente. As características de compartimento lateral são o oposto e se desenvolve um valgismo (DANDY, 2000). Embora os mecanismos envolvidos na formação da osteoartrite ainda sejam desconhecidos, sabe-se que fatores genéticos, bioquímicos, fatores mecânicos tais como traumatismos, instabilidade articular, lesões ocupacionais e esportivas, podem estar interMonografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

relacionados com o efeito do envelhecimento e o desenvolvimento da osteoartrite (ALMEIDA et al., 2001).

2.3.4 Classificação

A osteoartrite é classificada em primária e secundária. É dita primária quando o fator etiológico é idiopático, porém quase sempre é hereditária e principalmente associada a nódulos de Heberden. Devido ao seu padrão de hereditariedade genética dominante ela é normalmente expressa em mulheres após a menopausa e menos freqüente nos homens (SKARE, 1999; GOLDING, 2001; SWEZEY, 1994). O termo secundária é usado para designar todas as situações em que um fator inicial pode ser identificado: como um processo traumático, infeccioso, inflamatório e metabólico ( SWEZEY, 1994 ; HETTINGA, 1993). Felice et al. (2002) sugerem que o fator hormonal relacionado à menopausa possa ter algum papel na predisposição da osteoartrite. A queda dos níveis de estrógeno, um hormônio com ação anabolizante, pode ter alguma ação sobre o metabolismo da cartilagem. Segundo Hettinga (1993) a osteoartrite secundária caracteriza-se por ser originária de um processo infeccioso, traumático, inflamatório ou metabólico. Surge devido a fatores subjacentes que aceleram a degeneração da cartilagem relacionada à idade, fatores esses como: osteoartrite por artrites inflamatórias (como artrite inflamatória Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

ou espondiloartrite), secundária a doenças metabólicas (como acromegalia, diabetes ou hemocromatose) e secundária a anormalidades congênitas da articulação, alterando tanto as margens da articulação quanto acelerando o dano à cartilagem em áreas específicas. Como causa secundária ainda temos os traumas após lesão grave, traumas de repetições ou ocupacionais que podem alterar as forças que atuam nas articulações, anormalidades biomecânicas como valgo, varo e recurvatum de joelho, retroversão de quadril e alterações congênitas como a displasia de quadril. Estas patologias são algumas das que levam a um desequilíbrio entre as tensões articulares e a habilidade em absorvê-las e contribuem para o agravamento da osteoartrite (YOSHINARI e BONFÁ, 2000; RAMOS, 2003). Quer seja primária ou secundária, a osteoartrite está na cartilagem, que ao longo do tempo será destruída, devido aos graus variáveis de inflamações e alterações na carga pelas superfícies articulares (FRONTEIRA, DAUSON e SLOVICK, 2001).

2.3.5 Quadro Clínico

O sintoma dominante da osteoartrite é a dor articular de duração e intensidade variáveis, de acordo com o estágio evolutivo da patologia. A dor é fugaz e episódica nas fases iniciais e, com a progressão da doença, torna-se continua e difusa, com características basicamente mecânicas e melhora com o repouso (YOSHINARI e Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

BONFÁ, 2000; RAMOS, 2003). Segundo Almeida et al. (2001) a dor tem inicialmente caráter protocinético, evoluindo para dor aos movimentos e ao repouso, juntamente com a dor outros sintomas predominantes estão presentes, como edema, crepitação articular de instalação usualmente insidiosa com sinais flogísticos habitualmente leves, limitação funcional da amplitude de movimento articular que pode originar-se de uma contratura muscular, distensão da cápsula articular, inflamação, presença de corpos estranhos intraarticular, deformidades com incongruência na superfície articular ou até por atitude antálgica. A dor esta presente ao redor da articulação e através dela pode irradiar para a região anterior da coxa ou para o tornozelo. A articulação pode se apresentar edemaciada, com atrofia do quadríceps especialmente do vasto medial, com espasmos da musculatura adjacente do joelho, deformidades em varo ou valgo e crepitação (ATRA, 1995; THOMSON e SKINNER, 1994). A dor periarticular pode ser relacionada com a instabilidade, principalmente nas articulações de carga, por excessivo estiramento das estruturas ligamentares, tendinosas e das bursas, principalmente nas suas inserções ósseas (GREVE e AMATUZZI, 1999). As alterações da mecânica normal do movimento articular relacionada com as instabilidades dos tendões e ligamentos também podem causar a dor. As alterações inflamatórias intrínsecas das estruturas periarticulares, principalmente tendões, bursas e ligamentos, podem também ser o fator causal da dor (GREVE e AMATUZZI, 1999). Como a articulação é uma estrutura desprovida de raízes nervosas, a dor provavelmente origina-se em outras estruturas articulares e periarticulares. Em alguns indivíduos a dor provém do estiramento de terminações nervosas existentes no periósteo Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

que cobre os osteófitos, pode dever -se a fraturas de stress que ocorrem na região subcondral ou até mesmo pela hipertensão intramedular causada por trabéculas hipertróficas subcondrais que alteram o fluxo sangüíneo (SKARE, 1999). A rigidez pela parte da manhã ou após um período prolongado de imobilização é comum, porém persiste por curto período (geralmente menos de 20 minutos), sendo aliviada pela realização de movimentos. A partir do momento que ocorre hipertrofia dos tecidos da articulação, há perda da mobilidade articular e da congruência articular que leva à instabilidade do segmento articular (SKARE, 1999; KAUFFMAN, 2001). A tumefação ou derrame sinovial ocorre em episódios de osteoartrite aguda, principalmente em joelhos e cotovelos, às vezes ocorre tumefação óssea devido a presença de osteófitos (GOLDING, 2001). Um sinal importante para o diagnóstico é a creptação que pode ser fina ou grosseira, palpável e, em alguns casos, chega a ser audível. É um achado habitual, atribuído à presença de irregularidades na superfície da cartilagem (fissura, descamação, fibrilação). Isto dificulta o deslizamento viscoso (lubrificação) e, conseqüentemente, aumenta o atrito entre cartilagem e líquido sinovial (FELICE et al., 2002). O grau de mobilidade pode apresentar -se diminuído, isto pode ser decorrente do movimento irregular da superfície articular, pela degeneração da cartilagem, pelos espasmos musculares devido à dor, pela fraqueza muscular, ou mesmo pelo desuso ou pela formação de osteófitos. Pode ocorrer ainda crepitação suave ou rude à medida que se mobiliza a articulação (GOLDING, 2001, KAUFFMAN, 2001). Os músculos que atuam sobre as grandes articulações afetadas tornam-se Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

atróficos ou hipotônicos. É raro ocorrer atrofia muscular intrínseca, característica da artrite reumatóide, porém quando acontece esta é muito pequena (GOLDING, 2001). Nos estados terminais da patologia os pacientes sofrem dor durante ações de sustentação de peso, sensação de arqueamento ou de “falseio”, edema e rigidez que podem limitar os movimentos do joelho (SNINDER, 2000). A sinovite também é um achado que pode ser devido a concomitância de artrite por cristal, em geral pelo pirofosfato de cálcio, ou pode dever-se à fagocitose de fragmentos de cartilagem e ossos oriundos da superfície óssea ou da liberação de macromoléculas da cartilagem (glicosaminoglicanos, proteoglicanos) (SKARE, 1999). O indivíduo portador de osteoartrite de joelho pode apresentar claudicação devido à dor e tendência da articulação de apresentar crises de incapacidade súbita, especialmente durante a descida de escadas (THOMSON e SKINNER, 1994). 2.3.6 Radiologia

Estudos radiográficos são de suma importância para o diagnóstico radiológico da artrite degenerativa, onde poderá ser identificado osteófitos, redução assimétrica do espaço articular o que traduz degeneração e desaparecimento gradual da cartilagem articular, esclerose óssea e cistos subcondrais (NAIDES et al., 2000). Os osteófitos têm aspecto radiológico bem definido, pode atingir vários tamanhos e geralmente são recobertos na sua extremidade por uma camada de cartilagem hialina (FELICE et al., 2002). Podem aparecer nas bordas das articulações, classificados como osteófitos Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

marginais ou crescer dentro do espaço sinovial como, por exemplo, nas espinhas tibiais ou região da fovea capitis do fêmur (FELICE et al., 2002).

Figura 04: Osteófitos marginais de vários tamanhos, estando o maior recoberto por cartilagem na sua extremidade. Nota-se ainda eburnização e início de deformidade óssea (remodelação). Fonte: FELICE et al., 2002.

A característica radiológica mais comum da osteoartrite são os osteófitos, que ocasionalmente surgem nas espinhas tibiais ou na incisura intercondilar e também na patela e nas margens articulares da tíbia e fêmur (NAIDES et al., 2000). Almeida et al. (2001) relata que pelo menos 85% dos indivíduos com idade superior a 70-79 anos de idade apresentam diagnóstico radiológico de osteoartrite, tais achados aumentam em freqüência após os cinqüenta anos de idade. Uma das características mais importantes da epidemiologia da osteoartrite é a falta de concordância entre o quadro radiológico e os sintomas (ADAMS e HAMBLEN 1994). As articulações dos joelhos dos indivíduos com suspeita de doença articular

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degenerativa devem ser radiografados na posição de sustentação de peso, pois espaços que parecem normais com o indivíduo na posição supina, podem apresentar significativa redução do espaço articular com o indivíduo na postura ortostática ( NAIDES, 2000). Segundo Fronteira, Dauson e Slovick (2001) dois terços dos pacientes com características radiográficas não têm sintomas ou são oligossintomáticos. De acordo com Greve e Amatuzzi (1999) apenas 50% dos pacientes com alterações radiológicas graves apresentam sintomatologia dolorosa. A presença ou ausência das manifestações radiológicas torna-se possível indicar o grau de comprometimento articular, quanto maior o número de alterações radiológicas maior será o grau de envolvimento radiológico articular (RAMOS, 2003).

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2.4 Alongamento Muscular

2.4.1 Definição

Alongamento é uma manobra terapêutica elaborada para alongar os tecidos moles

patologicamente

encurtados,

aumentar

amplitude

movimento

conseqüentemente melhorar a função geral de um paciente (KISNER e COLBY, 1998). Os tecidos moles que podem restringir a mobilidade articular são músculos, tecido conectivo e pele. Quando técnicas de alongamento são aplicadas a estes tecidos a velocidade, a intensidade e a duração da força de alongamento afeta a resposta dos diferentes tipos de tecido mole. Temos ainda as características mecânicas e as propriedades neurofisiológicas responsáveis pela restrição tanto dos tecidos contráteis como dos não-contráteis (KISNER e COLBY, 1998). Quando o tecido mole é alongado, seja tecido contrátil ou não-contrátil, alterações elásticas e plásticas são notadas. A elasticidade é a capacidade do tecido mole retornar ao seu comprimento de repouso após o alongamento passivo. A plasticidade é a tendência do tecido mole adquirir um comprimento novo e maior após a força de alongamento ter sido removida (KISNER e COLBY, 1998). O músculo é primariamente composto de tecido contrátil, mas apresenta-se entrelaçado com tecido não-contrátil, como tendão e fáscia. A principal causa da resistência ao alongamento muscular passivo é a malha de tecido conectivo que está Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

dentro dele (KISNER e COLBY, 1998). No alongamento passivo, o componente elástico em série é primeiramente alongado e a tensão é aumentada gradualmente. À medida que os filamentos se separam com o deslizamento, ocorre um comprometimento mecânico nas pontes transversas e um alongamento brusco dos sarcômeros faz com que retornem ao seu comprimento de repouso (KISNER e COLBY, 1998). A resposta neurofisiológica do músculo ao alongamento depende do estimulo aplicado, ou seja, quando o músculo é alongado rapidamente as fibras aferentes primárias estimulam os motoneurônios alfa na medula espinhal, facilitam a contração das fibras extrafusais e aumentam a tensão no músculo que deveria ser alongado. Isso é denominado reflexo de estiramento monossináptico. Quando uma força lenta é aplicada para realizar um alongamento muscular o órgão tendinoso de golgi inibe a tensão no músculo e permite o alongamento do sarcômero (KISNER e COLBY, 1998). Segundo Kisner e Colby (1998) o tecido conectivo é composto de três tipos de fibras e substância não fibrosa de fundo: As fibras de colágeno são compostas de cristais de tropocolágeno, que formam os blocos de microfibrilas de colágeno, estas fibras são resistentes à tensão de deformação e responsáveis pela força e rigidez do tecido. Existem cinco classes de colágeno, as fibras dos tendões e ligamentos contém principalmente colágeno do tipo I que é altamente resistente à tensão (KISNER e COLBY, 1998). As fibras de elastina são facilmente alongadas com baixas cargas e falham abruptamente sem deformação com cargas mais altas. Os tecidos que contém maiores quantidades de elastina possuem maior flexibilidade. Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

As fibras reticulínicas são responsáveis pelo volume do tecido. A substância de fundo transporta nutrientes e metabólitos, reduz a fricção entre as fibras, mantém um espaço entre elas e ajuda a impedir ligações excessivas entre as fibras. O colágeno, a elastina e a orientação estrutural das fibras determina o comportamento de vários tecidos não-contráteis. O colágeno é o componente estrutural que absorve a maior parte da sobrecarga e tensão (KISNER e COLBY, 1998). As fibras de colágeno são onduladas e à medida que a sobrecarga é aplicada elas retificam-se, quando o tecido chega ao final da amplitude de movimento normal completa é aplicado um leve alongamento e o tecido começa a funcionar na porção elástica da curva. Com essa sobrecarga as fibras colágenas alinham-se com a força aplicada, as pontes entre as fibras e a matriz são distendidas e inicia-se uma microfalha e certo deslocamento de água na substância de fundo (KISNER e COLBY, 1998). Se a sobrecarga continua é liberado calor que é absorvido pelo tecido e ocorre deformação permanente. As fibras individuais do colágeno se rompem, pois o colágeno é cristalino. Com o tempo pode ocorrer recuperação completa da deformação, mas esta não é tão rápida quanto a recuperação de uma distenção simples. Uma carga baixa aplicada por um período prolongado permite o remodelamento das fibras de colágeno (KISNER e COLBY, 1998). Durante o alongamento do tecido conjuntivo os principais fatores que determinam o grau de alongamento elástico ou plástico é a quantidade e duração da força aplicada e a temperatura do tecido. O alongamento elástico é exacerbado pelo alongamento com muita força e pouca duração, enquanto que o alongamento plástico resulta do Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

alongamento de pouca força e longa duração (HARRELSON e LEAVER-DUNN, 2000). Segundo Harrelson e Leaver-dunn (2000) ainda não foi determinado um arcabouço temporal preciso para manter um alongamento estático. Estudos sugerem que os alongamentos estáticos devem ser mantidos por períodos entre 6 e 60 segundos, com períodos de 15 a 30 segundos sendo aconselhados mais comumente. Os idosos necessitam de um cuidado especial durante o alongamento, pois o colágeno perde sua elasticidade e a diminuição do suprimento sangüíneo capilar reduz a capacidade de cicatrização (KISNER e COLBY, 1998). A intensidade e duração do alongamento dependem da tolerância do paciente e da força e resistência física do terapeuta (KISNER e COLBY, 1998). Um alongamento de baixa intensidade aplicado pelo maior tempo possível será mais confortável, melhor tolerado pelo paciente e resultará em maior melhora sem expor o tecido enfraquecido a forças que possam ameaçar a estrutura que está sendo trabalhada (KISNER e COLBY, 1998).

2.5 Exercício Isotônico

2.5.1 Definição

O termo isotônico significa tensão igual ou constante. O exercício resistido Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

isotônico é uma forma dinâmica de exercício executado contra resistência à medida que o músculo se alonga ou encurta na amplitude de movimento existente. Com o exercício isotônico pode-se desenvolver força dinâmica, resistência muscular à fadiga e potência (KISNER e COLBY, 1998). Com o exercício isotônico, o comprimento real do músculo modifica-se quando este produz ou resiste a uma mudança no ângulo articular. No exercício isotônico puro a resistência permanece constante, enquanto a velocidade do movimento é inversamente proporcional à carga. Esta forma de exercício é realizada com pesos no tornozelo, pesos livres e máquinas com pesos (HARRELSON e LEAVER-DUNN, 2000). Os

exercícios

isotônicos

resistidos

podem

ser

realizados

concêntrica,

excentricamente, ou ambos. Isso significa que a resistência pode ser aplicada em um músculo à medida que esse se encurta ou se alonga. A maioria dos programas isotônicos resistidos envolve uma

combinação

exercícios concêntricos e excêntricos,

dependendo das necessidades funcionais do paciente e da força muscular (KISNER e COLBY, 1998). Embora uma contração concêntrica máxima produza menos força que uma contração excêntrica máxima, os ganhos de força adaptativos após um programa de exercícios excêntricos ou concêntricos parecem ser similares. Em uma contração concêntrica um número maior de unidades motoras precisa ser recrutado para controlar a mesma carga quando comparado com uma contração excêntrica, diante disto verifica-se que um exercício excêntrico tem maior eficácia mecânica que um exercício concêntrico (KISNER e COLBY, 1998). O exercício em cadeia aberta refere-se ao movimento onde o segmento distal Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

move-se livremente no espaço. A maioria dos exercícios resistidos tanto manuais como mecânicos tem sido aplicado usando-se exercícios em cadeia aberta (KISNER e COLBY, 1998). O exercício em cadeia aberta pode ser a única opção de exercício quando a sustentação de peso está contra-indicada. Sendo assim, o exercício em cadeia aberta não irá preparar adequadamente uma paciente para atividades funcionais com apoio de peso como andar, subir escadas ou pular, que envolvem a ação muscular em cadeia cinética fechada (KISNER e COLBY, 1998). O exercício em cadeia fechada refere -se ao movimento que ocorre em cadeia cinética fechada quando o corpo se move sobre um segmento distal fixo. Tais exercícios são realizados nas posturas funcionais com algum grau de apoio de peso e podem envolver ações musculares concêntricas, excêntricas ou isométricas (KISNER e COLBY, 1998). Os exercícios em cadeia fechada colocam carga sobre os músculos, ossos, articulações e tecidos moles não-contráteis tais como ligamentos, tendões e cápsulas articulares. Pelo fato das atividades em cadeia fechada serem exercidas com apoio de peso, elas estimulam mais efetivamente os mecanoceptores localizados dentro ou ao redor das articulações do que os exercícios em cadeia aberta, além de estimular a cocontração muscular e acrescentar estabilidade articular, equilíbrio, coordenação e agilidade nas posturas funcionais de apoio de peso (KISNER e COLBY, 1998). As atividades em cadeia fechada pode ser iniciadas em um programa de reabilitação logo que o apoio de peso parcial seja permitido. As atividades em cadeia cinética fechada geralmente estão relacionadas com a funcionabilidade dos membros Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

inferiores. As fontes de resistência aplicadas durante exercícios em cadeia fechada incluem resistência manual, resistência mecânica ou simplesmente o peso do corpo (KISNER e COLBY, 1998).

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2.6 Mobilização Articular

2.6.1 Definição

O termo manipulação pode ser definido como uma técnica específica na qual a cápsula articular é alongada por meio de uma manobra brusca na articulação, mas, esta definição é tão ampla que pode ser aplicada a qualquer técnica manual aplicada à articulação em uma disfunção que movimente as duas superfícies articulares (EDMOND, 2000). Edmond (2000) ainda define a mobilização articular em um sentido mais restrito como sendo um movimento lento e passivo realizado em uma superfície articular A mobilização articular é usada para alongar ou liberar determinadas estruturas de modo a restaurar a mecânica articular normal com menos trauma que no alongamento passivo. Refere-se às técnicas usadas para tratar disfunções articulares como rigidez, hipomobilidade articular reversível ou dor (KISNER e COLBY, 1998). De acordo com Edmond (2000) a mobilização articular promove o movimento ideal, sem dor e mantém a extensibilidade da articulação e de outras estruturas periarticulares e/ou aumenta a extensibilidade quando restrições periarticulares estão presentes. A avaliação é de extrema importância para identificação do problema, para verificar as estruturas que podem estar causando a sintomatologia ou a diminuição da Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

amplitude de movimento (KISNER e COLBY, 1998). O terapeuta deverá estar apto a escolher técnicas adequadas e seguras para o tratamento da limitação funcional do paciente, pois, o uso indiscriminado de técnicas de mobilização articular quando não são indicadas é potencialmente prejudicial para as articulações do paciente (KISNER e COLBY, 1998).

2.6.2 Técnicas

As técnicas manuais de mobilização articular são uma forma de amplitude passiva de movimento usada para aprimorar a artrocinemática articular (HARRELSON e LEAVER-DUNN, 2000). De acordo com Harrelson e Leaver-dunn (2000) o movimento articular é constituído por movimentos fisiológicos e acessórios: O movimento fisiológico (alongamento) representa a maior parte da amplitude e pode ser medido com um goniômetro. Os movimentos fisiológicos ocorrem nos principais planos de movimento, ou seja, na flexão-extensão, abdução-adução e rotação. O movimento acessório (mobilização), também chamado de artrocinemática é necessário para a amplitude fisiológica normal de movimento, ocorre simultaneamente com o movimento fisiológico e não pode ser medido com exatidão, este movimento é descrito pelos termos rotação, ondulação e deslizamento.

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2.6.3 Problemas Relacionados à Restrição do Movimento Articular

As restrições na cápsula articular pode ser acompanhadas por uma limitação na amplitude de movimento articular, as restrições são geralmente resultado de imobilização ou inflamação das estruturas articulares e de outras estruturas adjacentes à articulação (EDMOND, 2000). Quando uma articulação é imobilizada ocorre diversas mudanças na cápsula articular, o conteúdo intracelular de água diminui e conseqüentemente há uma diminuição na distância entre as fibras que constituem a cápsula articular, estas alterações ocasionam um aumento na formação de ligações transversas entre as fibras e adesões capsulares (EDMOND, 2000). Com a imobilização ocorre proliferação fibroadiposa, que provoca adesões intra-articulares, alterações bioquímicas em tendões, ligamentos e nos tecidos capsulares da articulação, assim como, contraturas articulares e enfraquecimento ligamentar. Com lesões ou degeneração da cápsula, ocorre diminuição do feedback proprioceptivo que poderá ocasionar alterações nas respostas de equilíbrio do indivíduo (KISNER e COLBY, 1998). A imobilização e a inflamação quase sempre ocorrem simultaneamente. A inflamação produz hipertrofia do revestimento sinovial da articulação por causa da invasão de fibras de tecido conjuntivo, isto resulta em fibrose do revestimento sinovial e Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

conseqüentemente contraturas articulares. Devido tal similaridade entre as duas respostas, a mobilização articular é indicada no tratamento de hipomobilidade articular conseqüente de uma inflamação (EDMOND, 2000). 2.6.4 Efeitos Fisiológicos

Acredita -se que a mobilização articular possa reverter os problemas da imobilização. Edmond (2000) relata que a mobilização promove movimentos entre as fibras capsulares, aumenta o conteúdo de água intersticial e a distâncias entre as fibras. Os efeitos da mobilização articular incluem alívio das restrições capsulares, ruptura das aderências e separação de tecido impactado, facilita a cicatrização e restaura a ampli tude de movimento, além de proporcionar o movimento e a lubrificação para a cartilagem articular normal (HARRELSON e LEAVER-DUNN, 2000). A analgesia e a diminuição da tensão muscular são conseguidas pela estimulação das fibras de condução rápida, de forma a bloquear as pequenas fibras dolorosas e através da ativação dos mecanorreceptores dinâmicos, a fim de produzir o relaxamento reflexo (HARRELSON e LEAVER-DUNN, 2000).

2.6.5 Sistema de classificação

Segundo Harrelson e Leaver-dunn (2000) existem cinco graus de técnicas de Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

mobilização, que estão classificadas como: Grau I: movimento de pequena amplitude no início, usado quando a dor e o espasmo limitam o movimento no início de sua amplitude; Grau II: movimento de grande amplitude dentro da amplitude média de movimento, usado quando o espasmo limita o movimento mais precocemente com uma oscilação rápida do que com uma oscilação lenta, ou quando o aumento lento da dor restringe o movimento durante sua amplitude; Grau III: movimento de grande amplitude vai até o limite patológico na amplitude de movimento, é usado quando o indivíduo sente dor, a resistência devido ao espasmo, tensão do tecido inerte ou a compressão tecidual limitam o movimento próximo do final da amplitude; Grau IV: movimento de pequena amplitude exatamente no final da amplitude de movimento, usado quando a resistência limita o movimento, porém dentro desta classificação o indivíduo não tem dor nem espasmo muscular; Grau V: é uma propulsão rápida e de pequena amplitude que ocorre no final da amplitude de movimento, geralmente é acompanhada por um ruído feito estalido denominado manipulação.

2.6.6 Duração e repetições

O tratamento típico de uma articulação pode envolver uma série de três a seis Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

mobilizações com duração de até 30 segundos com uma a três oscilações por segundo (HARRELSON e LEAVER-DUNN, 2000).

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2.6.7 Mobilização patelar

Os tecidos musculares, incluindo a unidade funcional inferior e os estabilizadores passivos patelares, têm uma função chave na biomecânica patelar. Para corrigir desequilíbrios nos tecidos moles peripatelares, necessita-se de uma combinação entre mobilidade e treinamentos muscular (VEZZANI, 2003). A mobilização da patela pode ser realizada por meio dos deslizamentos láteromedial ou craniocaudal, dependendo da patologia e dos objetivos. O deslizamento superior aumenta a extensão do joelho, o deslizamento inferior aumenta a flexão do joelho, o deslizamento medial alonga o retináculo lateral, o deslizamento lateral alonga as estruturas mediais retraídas, com isso contribuem para o ganho ou manutenção da amplitude de movimento do joelho (VEZZANI, 2003).

2.7 Pompage

2.7.1 Definição

As pompages facilitam o movimento articular de forma a contribuir na recuperação funcional, apesar da rigidez articular ter causas múltiplas, todas Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

comprometem de alguma forma à frouxidão indispensável aos micromovimentos (BIENFAIT, 1999). O processo de crescimento ósseo na osteoartrite coloca sob tensão os tecidos periféricos que se alongam de forma paralela. Às tensões repetidas mesmo que com pouca duração levam a uma secreção em paralelo de defesa, após este processo novas fibras colagenosas formam-se e reforçam o tecido, mas ele perde proporcionalmente a sua elasticidade, ou seja, ocorre densificação do tecido conjuntivo (BIENFAIT, 1999). A calcificação ocorrerá em seguida e quanto pior estiver a condição mecânica da articulação, mais precoce e importante será a deformidade ou desequilíbrio estático (BIENFAIT, 1999). A circulação lacunar é regulada e modificada pelas modificações de pressão na cavidade intra-articular, durante a descompressão a pressão intra-articular diminui e o líquido lacunar dos tecidos vizinhos é “aspirado” (BIENFAIT, 1999). As pompages articulares no sentido da descompressão têm como principal objetivo restaurar a frouxidão ligamentar fisiológica e as amplitudes de movimento prejudicadas, reidratar a cartilagem articular, facilitar a liberação da fáscia articular, promover alívio das tensões musculares, retardar os fenômenos de densificação e calcificação óssea (BIENFAIT, 1999). A pompage é de grande importância nos casos de osteoartrite, pois além de melhorar a nutrição articular renova a elasticidade e diminui os atritos articulares (BIENFAIT, 1999). A retração da musculatura ocorre por uma penetração permanente dos Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

miofilamentos de actina em direção ao centro da fibra muscular, a pompage através de uma tensão passiva aplicada no grupo muscular proporciona o deslizamento desses miofilamentos de actina para fora das fibras e conseqüentemente promove a diminuição da tensão muscular e alívio das dores musculares (BIENFAIT, 1999).

2.7.2 Técnica

De acordo com Bienfait (1999) a técnica da pompage é realizada em três tempos exemplificados abaixo: Tensionamento do segmento trabalhado, designado como primeiro tempo, refere-se a um leve alongamento regular e progressivo dosado através do limite da elasticidade fisiológica e pela sensibilidade do indivíduo; O segundo tempo é a manutenção da tensão, onde o paciente deverá permanecer perfeitamente relaxado. Este é o momento de grande importância, onde o terapeuta deverá manter a descompressão entre 15 a 20 segundos, tempo necessário para que a cartilagem se impregne com seu líquido nutritor; O terceiro e último tempo é o retorno que deve ser o mais lento possível, é neste momento em que se rompem as barreiras, os bloqueios de movimento e as estases. A tensão da fáscia deve ser controlada pelo terapeuta que deverá ter muita atenção neste momento crucial, pois não poderá interromper o processo ao longo de todo o movimento de retorno. Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

2.8 Propriocepção

Num programa abrangente de reabilitação é de extrema importância enfatizar o componente de controle neuromuscular necessário para a estabilidade articular. O tratamento dos elementos estáticos ou dinâmicos de contenção e o fortalecimento dos grupos musculares apropriados, não são o suficiente para preparar uma articulação para as modificações bruscas na posição a que é exposta nas atividades cotidianas (HARRELSON e LEAVER-DUNN, 2000). A propriocepção é considerada um proces so pelo qual as sensações articulares contribuem para a estabilidade funcional, é uma modalidade sensorial do tato e engloba as sensações de movimentos articular (cinestesia) e de sensação da posição articular (HARRELSON e LEAVER-DUNN, 2000). A propriocepção e a cinestesia são erroneamente usados como sinônimos. A propriocepção descreve a consciência da postura, do movimento e do equilíbrio no espaço, assim como a percepção da posição, do peso e da resistência dos objetos em relação ao corpo. A cinestesia está relacionada com a capacidade de perceber a extensão, a direção ou o peso do movimento (HARRELSON e LEAVER-DUNN, 2000). Os receptores responsáveis pelo senso da posição articular são os receptores dos fusos musculares, que realizam sua função pela ati vidade dos receptores cutâneos, alguns articulares, e todos os receptores aferentes devem estar integrados com a Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

descarga dos tratos motores no cérebro para cada centro, como o cerebelo e a coluna dorsal (ROWINSKI, 1993). A sensibilidade da posição e movimento de uma articulação originam-se da informação aferente originada dos músculos, cápsulas articulares, ligamentos e pele. Como resultado, lesões, doenças dessas estruturas, artrite reumatóide, osteoartrite, assim como por doenças do sistema nervoso ou mesmo pelo processo normal do envelhecimento, admite-se que influencia a deterioração articular progressiva (DeLISA e GANS, 2002). Segundo Harrelson e Leaver-dunn (2000) as propriocepções conscientes e inconscientes são essenciais para o bom funcionamento articular, tanto nas atividades desportivas como nas atividades de vida diária.

2.8.1 Fisiologia da Propriocepção

Os tecidos articulares têm uma inervação aferente direta, ou seja, qualquer informação sobre um movimento das estruturas articulares é enviada para o sistema nervoso central para as células neuronais. A informação aferente da articulação é a seguir projetada para os centros de processamentos centrais no cérebro, por reflexos não perceptíveis, mecanismos de controle motor e por algumas atividades sensoriais. As informações enviadas ao sistema nervoso central pelos impulsos neurais são codificadas para os vários níveis do sistema nervoso central, a fim de proporcionar ao corpo humano Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

boa estabilidade (ROWINSKI, 1993). Os receptores articulares estão localizados dentro da cápsula articular, ligamentos e em todas as estruturas intra-articulares. Após vários estudos constatou-se que no interior da cápsula articular encontra-se os corpúsculos de ruffini, os receptores de golgi, os corpúsculos de paccini e terminações nervosas livres (HARRELSON e LEAVERDUNN, 2000). O fuso muscular é considerado o terceiro órgão sensorial mais complexo. Está em paralelo com as fibras musculares, é inervado por fibras tanto aferentes como eferentes, identifica o comprimento do músculo, assim como o ritmo de mudança no comprimento muscular. A tensão dos músculos é medida pelos órgãos tendinosos de golgi, localizados no tendão e na fáscia (HARRELSON e LEAVER-DUNN, 2000). O grupo de receptores que detectam o sentido proprioceptivo é representado pelos

receptores

cutâneos,

sendo

estes

classificados

mecanorreceptores,

termorreceptores e nocirreceptores (HARRELSON e LEAVER-DUNN, 2000).

2.8.2 Treino Proprioceptivo

Os exercícios proprioceptivos são realizados com o objetivo de reduzir os déficits proprioceptivos que podem ter resultado através de lesão ou doença. A prescrição de exercícios deve ser individualizada de acordo com que cada indivíduo realiza no seu cotidiano, para o desenvolvimento e manutenção da saúde e aptidão e/ou tratamento de Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

condições específicas (DeLISA e GANS, 2002). Os exercícios de equilíbrio estático podem evoluir de bilaterais para unilaterais, com os olhos abertos em seguida fechados, em superfície estável para outra instável (HARRELSON e LEAVER-DUNN, 2000). Os exercícios de membros inferiores podem ser iniciados com prancha inclinável, evoluindo a partir de pranchas unidirecionais para multidirecionais. Exercícios proprioceptivos mais específicos funcionalmente como andar, correr para trás e para os lados, exigem que o paciente perca e recupere repetitivamente o equilíbrio para poder realizar a atividade. Além disso, o paciente deverá se capaz de recrutar músculos com ritmo e freqüência apropriados para permitir a realização de um movimento uniforme e coordenado (DeLISA e GANS, 2002; HARRELSON e LEAVER-DUNN, 2000). A restauração do controle neurológico para uma área ou uma extremidade lesionada pode ser conseguida através de exercícios que incluem alterações súbitas no posicionamento articular e que necessite a estabilização muscular reflexa, como os exercícios em prancha oscilante, exercícios de cadeia cinética aberta e fechada, com os padrões de facilitação neuromuscular proprioceptiva e os exercícios rítmicos de estabilização (HARRELSON e LEAVER-DUNN, 2000).

2.9 Interferencial Vetorial

2.9.1 Definição Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

Corrente interferencial é o fenômeno que ocorre quando se aplicam duas correntes de média freqüência, com amplitude modulada em baixa freqüência, para finalidades terapêuticas no mesmo ponto ou série de pontos de um determinado meio, com freqüências levemente diferentes, essas correntes irão interagir entre si. Em decorrência da interferência das ondas, as amplitudes das correntes são somadas algebricamente e surge uma nova onda com freqüência igual a média aritmética das duas freqüência (MARTIN, 1998). De acordo com Martin (1998) a impedância da pele à eletricidade é inversamente proporcional à freqüência da corrente elétrica, no entanto, acredita-se que as correntes de média freqüência, associadas a resistência relativamente baixa da pele, sejam mais agradáveis que as correntes de baixa freqüência. Sendo assim, verifica-se que com a utilização de uma média freqüência, é possível uma penetração mais tolerável da corrente através da pele (MARTIN, 1998). Low e Reed (2001) concluem que a utilização de correntes de média freqüência passa muito mais facilmente através da pele do que correntes de baixa freqüência devido a impedância mais baixa oferecida pelos pulsos elétricos muito curtos.

2.9.2 Freqüência de Modulação da Amplitude

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Na terapia interferencial usa-se duas correntes de média freqüência, uma das correntes tem sua freqüência fixa de 4000 Hz, enquanto que a outra pode ser ajustada entre 4000 Hz e 4250 Hz (estes valores podem variar entre os diferentes estimuladores interferenciais). A superposição das duas correntes alternadas denomina-se interferência, nesse ponto onde ocorre à intercessão das duas, surge uma nova corrente com amplitude modulada (MARTIN, 1998).

Figura 05: Onda de amplitude modulada (c) gerada pela interferência entre as ondas (a) e (b), defasadas. Fonte: MARTIN, 1998.

A freqüência de modulação da amplitude pode ser modulada pela freqüência. A aplicação de uma freqüência de varredura de 10 Hz irá resultar numa freqüência de modulação de amplitude que varia entre 100 a 110 Hz, o que origina uma freqüência média variável entre 4050 a 4055 Hz (MARTIN, 1998).

2.9.3 Intensidade

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A intensidade da corrente pode ser ajustada no próprio aparelho ou por meio de controle remoto dependendo do equipamento (MARTIN, 1998). À medida que a intensidade aumenta o indivíduo irá sentir uma sensação de formigamento que é concomitante à estimulação seletiva dos tipos de nervos, a partir do momento em que a intensidade é suficientemente aumentada ocorrerá uma contração muscular, no entanto, a intensidade apropriada é aquela em que o paciente não sinta desconforto ou dor (MARTIN, 1998).

2.9.4 Distribuição da Corrente

O método tradicional de amplitude da terapia interferencial é a técnica tetrapolar, onde o equipamento libera duas correntes alternadas não moduladas em circuitos separados. Quando estas correntes se superpõem no tecido, ocorre a interferência (MARTIN, 1998).

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Figura 06: Dois circuitos dispostos perpendicularmente entre si, com interseção na área-alvo. Fonte: MARTIN, 1998.

Método tetrapolar com vetor automático, presente em alguns aparelhos, com objetivo de variar as potências das correntes entre si. Com isto, o padrão de interferência irá girar, assegurando que uma ampla área poderá ser coberta pela corrente interferencial (MARTIN, 1998).

Figura 07: Instalação da varredura em vetor, permitindo que a área da corrente de modulação da amplitude abranja uma grande região. Fonte: MARTIN, 1998.

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Para o método bipolar são utilizados dois eletrodos e duas correntes alternadas que superpõem-se dentro do aparelho, com este método de dois pólos a profundidade da modulação é sempre de 100% e tem o mesmo valor em todo o trajeto entre os pólos (MARTIN, 1998).

2.9.5 Estimuladores Interferentes

Os estimuladores interferentes são geralmente estimuladores de dois canais que resultam em correntes alternadas, com freqüência de milhares de ciclos por segundo em cada canal. Na aplicação clínica, ambos os canais possuem correntes alternadas levemente distintas e os eletrodos são posicionados em uma orientação quadripolar (ROBINSON e SNIDER-MACKLER, 2001). Ambos os canais irão interagir e produzir forças eletromotrizes responsáveis pelo movimento iônico dos tecidos. A corrente interferente presume um condutor homogêneo para sua real eficácia, mas os tecidos humanos não são homogêneos na condução de corrente elétrica e a soma de efeitos tensionada através dos dois canais não tem probabilidade de ocorrer precisamente (ROBINSON e SNIDER-MACKLER, 2001). Como as freqüências de estimulação da técnica interferente são mais altas que as usadas com procedimentos de corrente pulsada. A impedância do tecido é reduzida, assim como as correntes são induzidas em níveis mais profundos de tecido que a indução por aparelhos que geram freqüências muito mais baixas (ROBINSON e SNIDERMonografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

MACKLER, 2001).

2.9.6 Efeitos Fisiológicos da Corrente Interferencial

A corrente interferencial vetorial ativa de forma seletiva as fibras nervosas aferentes mielinizadas originando analgesia, normalização do equilíbrio neurovegetativo com conseqüente relaxamento e melhora da circulação sangüínea (MARTIN, 1998). Segundo a teoria proposta por Melzack e Wall tanto as fibras de grande quanto as de pequeno diâmetro projetam-se para a substância gelatinosa e para as primeiras células de transmissão central. O efeito inibitório exercido pela substância gelatinosa sobre os terminais das fibras aferentes é exacerbado pela atividade nas fibras de grande diâmetro e deprimido pela atividade das fibras de pequeno diâmetro (GUIRRO e GUIRRO, 2004). Em

relação

normalização

equilíbrio

nerurovegetativo,

seja,

amortecimento do sistema ortossimpático que se refere ao relaxamento e melhora da circulação, isto contribui para a liberação dos mediadores químicos tais como as prostaglandinas responsáveis pelo efeito da analgesia (MARTIN, 1998). As prostaglandinas sensibilizam as terminações nervosas e outros agentes por inibir os canais de potássio através de reações de fosforilação mediados por segundos mensageiros, que facilitam a abertura dos canais de cátion aos agentes nocivos (RANG, DALE e RITTER, 2001). Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

3 METODOLOGIA

Este estudo é parte do projeto de pesquisa intitulado “Análise da Eficácia de um Protocolo de Intervenção Fisioterapêutica em Pacientes Acometidos por Osteoartrite de Joelho”, sendo que o mesmo obteve a aprovação pelo COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE – CEPE/UNIOESTE. Neste capítulo serão mostrados os equipamentos utilizados, bem como a metodologia desenvolvida.

3.1 Materiais Utilizados •

Caneta;

•

Prancheta

• Flexímetro da marca Sanny;

•

Folha sulfite;

• Interferencial Vetorial da marca

•

Divã;

•

Fita métrica;

• Toalhas de papel;

•

Balança digital ®;

• Gel condutor.

•

Esfigmonanômetro ®;

• Álcool ®;

•

Estetoscópio ®;

• Jaleco;

•

Máquina fotográfica da marca

• Lápis dermatográfico;

Sony, modelo Cyber Shot DSC-

• Caneleiras e/ou Tornozeleiras

P9;

Neurovector da Ibramed;

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â&#x20AC;˘

Travesseiros ÂŽ.

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3.2 Caracterização do Estudo

O estudo em questão caracteriza-se como sendo um ensaio clínico não randomizado.

3.3 Caracterização da Amostra

Contribuíram para a realização deste estudo 6 indivíduos, dentre estes 5 eram do sexo feminino e 1 do sexo masculino; sendo que o processo de seleção do grupo amostral foi selecionado através de convite verbal aos indivíduos que procuravam atendimento fisioterapêutico na clínica de fisioterapia da Unioeste. Os voluntários foram esclarecidos sobre os procedimentos experimentais e assinaram, antes do início da pesquisa, um termo de consentimento demonstrando ter conhecimento das etapas do trabalho, aceitando a participação e a utilização dos resultados obtidos (Apêndice A). De acordo com o questionário aplicado na ficha de avaliação inicial foi constatado que dos 6 voluntários obteve-se uma média de 62 anos, 69,5 Kg e 1,65 metro de altura, sendo que destes voluntários 3 tinham o acometimento no membro inferior direito e 3 no esquerdo. Os participantes foram submetidos à avaliação inicial após serem selecionados Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

através de critérios de inclusão descritos a seguir, de acordo com as metas do tratamento previamente desenvolvido, visando excluir contra-indicações à participação no programa e verificar as condições em que cada voluntário se encontram.

3.3.1 Critérios de inclusão

• Apresentar diagnóstico clínico e radiológico de osteoartrite de joelho unilateral; • Faixa etária entre 45-70 anos de idade; • Apresentar-se na fase crônica da doença; • Não ter restrição ao método de aplicação; • Autorizar sua participação no estudo, diante de um termo de consentimento livre e esclarecido que lhe foi ofertado; • Não receber quaisquer outros tipos de intervenções físicas durante a realização do estudo; • Comparecer aos atendimentos no dia e horário estipulado.

3.3.2 Critérios de exclusão

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• Faixa etária < de 45 e > de 70 anos; • Ter restrições ao método de aplicação; • Recusar em assinar o termo de consentimento livre e esclarecido que lhe foi ofertado; • Receber quaisquer outros tipos de intervenções física durante a realização do estudo; • Não comparecer aos atendimentos sem justificativa por mais de dois atendimentos; • Déficit neurológico; • Ter realizado qualquer procedimento cirúrgico na articulação do joelho.

3.4 Instrumentos e Procedimentos

3.4.1 Avaliação

Os voluntários foram submetidos à avaliação fisioterapêutica (Apêndice B) inicial de acordo com o protocolo previamente desenvolvido. O protocolo de tratamento foi aplicado duas vezes por semana, em dias alternados, durante 5 semanas consecutivas, perfazendo um total de 10 atendimentos com duração de aproximadamente 45 minutos cada atendimento fisioterapêutico.

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Após a avaliação inicial foram realizadas duas reavaliações, uma quando completaram 5 atendimentos e outra no final do protocolo, sendo utilizado para tal, os mesmos procedimentos da avaliação inicial que estão esclarecidos a seguir: • Perimetria A perimetria foi realizada a fim de verificar edema e o trofismo muscular correspondente à circunferência dos membros inferiores. Para o registro da mesma utilizou-se uma fita métrica ® graduada em centímetros e elegeram-se 8 pontos de referência, marcados com lápis dermatográfico, onde o posicionamento da fita métrica foi acima de cada marcação. Os pontos utilizados foram a borda superior da patela, 5 cm, 10 cm e 15cm acima da borda superior da patela e a borda inferior da patela, 5 cm, 10 cm e 15cm abaixo da borda inferior da patela. Não existem valores padrões para esse tipo de mensuração segundo a literatura. Portanto, foram utilizadas as medidas do membro inferior contralateral. • Flexitometria A amplitude de movimento articular do joelho foi mensurada bilateralmente, o aparelho utilizado foi o flexímetro da marca Sanny, segundo o modelo proposto por PALMER e EPLER (2000). Para análise da amplitude de movimento em extensão do joelho solicitou-se ao indivíduo para que permanecesse na postura sentada com os membros inferiores pendentes, o aparelho foi fixado 4 cm abaixo dos côndilos tibiais, logo em seguida foi solicitado ao indivíduo que realizasse a extensão do joelho . Para verifica r a ADM de flexão do joelho, o flexímetro permaneceu no mesmo local, o indivíduo foi posicionado em decúbito ventral com os membros inferiores Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

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estendidos, com os pés para fora do divã onde foi solicitada a flexão do joelho.

• Força Muscular A força muscular foi avaliada através de uma escala descrita por Cole e Tobis (1994) classificada de 0 a 5 (5/5= normal, 4/5= bom, 3/5= regular, 2/5= fraca, 1/5= traço, 0/5= ausência de contração muscular), com o indivíduo sentado, realizando os movimentos isotônicos resistidos (resistência do terapeuta) de flexão, extensão de joelho, flexão, adução e abdução de quadril. • Escala Visual Analógica da Dor (EVA) Como procedimento de registro de dados, para mensurar o grau de dor foi utilizada a escala visual analógica da dor, que permite obter a classificação subjetiva da intensidade da dor por parte do paciente. Trata-se de uma escala de auto-avaliação numerada de 0 a 10. Através dela os voluntários graduavam a intensidade da dor no momento, sendo que 0 respond ia o estado sem dor e 10 a pior dor imaginável. Com base na escala de 10 pontos, um escore de 0 a 2 é considerado um baixo nível de dor; 3 a 5 nível moderado de dor; e 6 a 10 significa um alto nível de dor (PALMER e ELPER, 2000). Os testes ortopédicos destinados a tensionar funcionalmente estruturas teciduais isoladas em termos da patologia subjacente e avaliar a integridade do joelho segundo Cipriano (1999) foram o Teste de McMurray, Teste de Distração de Apley, Teste de Raspagem da Patela, Teste de Flutuação e o Sinal de Bobler. • Teste de Distração de Apley Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

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Indivíduo em decúbito ventral, flexionar o joelho a 90 graus, estabilizar a coxa do indivíduo com o joelho do terapeuta, puxar o pé do indivíduo e rotar internamente e externamente. A distração do joelho tira pressão do menisco e provoca tensão sobre os ligamentos colaterais medial e lateral, o teste será positivo para lesão ou instabilidade ligamentar inespecífica caso o indivíduo refira dor. • Teste de McMurray Com indivíduo na posição supina, flexionar a perna, realizar passivamente rotação externa da perna do indivíduo à medida que o terapeuta estende a mesma e rotar internamente à medida que estende. Os movimentos de flexão e extensão deformam o menisco para manter a congruência entre os côndilos tibial e femoral, quando estes mesmos movimentos ocorrem com esforço de rotação interna e externa tensiona ainda mais o menisco já deformado, um estalido palpável ou audível é indicador de uma lesão do menisco. • Teste de Raspagem da Patela Indivíduo em decúbito dorsal, com os membros inferiores estendidos mover a patela medial e lateralmente enquanto exerce pressão para baixo. Dor embaixo da patela é indicadora de condrom alácia da patela, osteocondrite da patela, artrite retropatelar ou uma fratura condral, dor sobre a patela pode indicar bursite pré-patelar. • Teste de Flutuação Com o indivíduo em decúbito dorsal, colocar uma mão na bolsa suprapatelar e a mão oposta posicionar imediatamente abaixo da patela e alternadamente colocar pressão para baixo com cada mão. Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

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Se tiver presente líquido sinovial, o terapeuta sentirá flutuar alternadamente sob a mão, isto é indicativo de derrame articular.

• Sinal de Bobler Indivíduo em decúbito dorsal, com os membros inferiores estendidos estabilizar a coxa lateral e realizar uma força em varo na face medial da perna com a outra mão, realizar novamente o teste no lado oposto, agora estabilizando o lado medial e realizar uma força em valgo na face lateral da perna. Este teste “traciona-afasta” o menisco e a cápsula articular do lado contralateral à pressão caso o indivíduo refira dor no lado oposto à pressão articular pode indicar lesão da cápsula articular ou do menisco.

3.5 Protocolo de Tratamento

O protocolo de intervenção fisioterapêutica foi realizado na Clínica de Fisioterapia da Unioeste, composto de alongamento passivo e fortalecimento da musculatura adjacente do joelho, propriocepção, mobilização articular, pompage e corrente interferencial vetorial.

3.5.1 Alongamento Muscular

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O alongamento muscular foi realizado passivamente, devido a dificuldade de alguns indivíduos realizar com eficácia alguns dos movimentos e para o terapeuta certificar-se que o alongamento foi realizado corretamente. • Alongamento de Reto Femoral (vasto lateral, medial e intermédio) e iliopsoas: Indivíduo em decúbito lateral no divã, terapeuta atrás do indivíduo, apóia a mão na parte medial do joelho, estando este semi-fletido, e realiza a extensão do quadril (figura. 08 (a)). • Alongamento de Isquiotibiais: Indivíduo em decúbito dorsal no divã com os membros inferiores estendidos terapeuta realiza a flexão de quadril de um dos membros (figura 08 (b)). • Alongamento dos Adutores do Quadril: Indivíduo em decúbito dorsal, com rotação externa de quadril, os joelhos fletidos, com os pés unidos (posição de borboleta), terapeuta aplica força contra os joelhos mantendo a abdução (figura 08 (c)). • Alongamento dos Abdutores do Quadril: Indivíduo em decúbito dorsal com quadril e joelhos fletidos terapeuta realiza rotação dos membros inferiores para o lado oposto do alongamento (figura 08 (d)).

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(a)

(b)

(c) (d) Figura 08: Alongamento reto femoral (a), isquiotibiais (b), adutores do quadril (d), abdutores do quadril (c). Fonte: Dados da autora.

3.5.2 Fortalecimento Muscular

Realizou-se o fortalecimento muscular com caneleira (tornozeleira) de 1 Kg, 3 repetições de 10 vezes. Após a primeira reavaliação onde foi constatado aumento da resistência e força muscular foi possível aumentar a carga passando a ser 2 Kg.

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• Fortalecimento de Extensores de Joelho: Indivíduo sentado com flexão de quadril e joelho a 90 graus, com tornozeleira foi solicitada a extensão de joelho e retorno à posição inicial. • Fortalecimento de Flexores de Joelho: Indivíduo em decúbito ventral com quadril e joelho na posição neutra, com tornozeleira, foi realizado flexão de joelho e retorno à posição inicial. • Fortalecimento dos Abdutores de Quadril: Ainda com tornozeleira, indivíduo em decúbito lateral, quadril e joelho em posição neutra, foi realizado abdução do quadril.

(a) (b) (c) Figura 09: Fortalecimento de extensores do joelho (a), flexores de joelho (b), abdutores do quadril (c). Fonte: Dados da autor a.

3.5.3 Mobilização Patelar

Neste estudo foi empregada a técnica de mobilização patelar relatada por Edmond (2000). O indivíduo posicionava-se em decúbito dorsal, com membro inferior estendido, e a articulação tibiofemoral na posição de repouso. O terapeuta realizava o Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

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deslizamento da patela no sentido medial e lateral (figura 10 (a)). Indivíduo na mesma posição, com o joelho levemente fletido, aproximadamente 30 graus, onde a patela era direcionada em sentido cranial e caudal (figura 10 (b)).

(a) (b) Figura 10: Mobilização Patelar, sentido medial e lateral (a), e cranial e caudal (b). Fonte: Dados da autora.

3.5.4 Pompage

De acordo com Bienfait (1999) para realização da pompage o indivíduo foi posicionado sentado com os membros inferiores pendidos, com flexão de quadril e joelho a 90 graus, terapeuta com uma mão na face medial distal da coxa e a outra na face lateral, aplicou-se uma pressão manual e em seguida foi realizada manobra em 3 tempos. • Primeiro: tempo de tensionamento até o limite da elasticidade fisiológica, ou seja, dosado pela sensibilidade de cada pessoa; • Segundo: tempo de manutenção da tensão por 20 segundos;

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• Terceiro: tempo de retorno à posição inicial.

Figura 11: Pompage de Joelho. Fonte: Dados da autora.

3.5.5 Propriocepção

Nos 5 primeiros atendimentos a propriocepção foi realizada com o indivíduo sentado com o membro inferior acometido sobre uma bola de basquete, onde o indivíduo estabilizava o pé em cima da bola e o terapeuta gerava instabilidade na mesma batendo na bola em várias direções (figura 12 (a)). A partir do sexto atendimento a propriocepção foi realizada na prancha proprioceptiva (figura 12 (b)).

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(a) (b) Figura 12: PropriocepĂ§ĂŁo na bola e na prancha proprioceptiva, respectivamente. Fonte: Dados da autora.

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3.5.6 Corrente Interferencial Vetorial

O aparelho utilizado foi o Interferential Therapy da marca Neurovector da Ibramed geração 2000 (figura 13), foi realizado na forma tetrapolar, com vetor automático, com os seguintes parâmetros: AMF 60Hz, F 30Hz, slope: 1/1, sweep: 4 KHz, tempo de aplicação: 15 minutos. Os indivíduos foram posicionados em decúbito dorsal no divã, com os eletrodos do aparelho posicionados na face superior, inferior, lateral e medial do joelho afetado (figura 14).

Figura 13: Aparelho Interferencial Vetorial. Fonte: Dados da autora.

Figura. 14: Disposição dos eletrodos. Fonte: Dados da autora.

Toda a coleta de dados foi realizada nas dependências da Universidade Estadual do Oeste do Paraná - UNIOESTE. As demais atividades foram realizadas na Clínica de Fisioterapia da mesma instituição no período de junho – agosto de 2004.

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4 RESULTADOS

Os dados avaliados neste estudo são provenientes das fichas de avaliação inicial e final dos voluntários. Os resultados obtidos neste estudo são descritos e analisados através do teste t de Student, pelo teste de Wilcoxon. Os resultados estão ilustrados em tabelas e gráficos, a seguir. Os gráficos 01, 02, 03 e 04, caracterizam a amostra de acordo com o sexo, idade, peso e altura. Gráfico 01: Distribuição dos pacientes conforme o sexo. mulheres 83%

homens 17%

mulheres

homens

Fonte: Dados da autora.

Gráfico 02: Média de idade dos pacientes conforme o sexo.

média de idade (anos)

62,2

61,8 homens

mulheres

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Fonte: Dados da autora.

Gráfico 03: Média de peso dos pacientes conforme o sexo.

média de peso (kg)

92 78,5 65 51,5 38 homens

mulheres

Fonte: Dados da autora

Gráfico 04: Média de altura de acordo com sexo.

média de altura (m)

1,73

1,68

1,63

1,58 homens

mulheres

Fonte: Dados da autora.

Nesta população foi observado que o acometimento da articulação do joelho foi distribuído da seguinte maneira 50% pacientes com acometimento no membro inferior direito e 50% no membro esquerdo. Os valores da EVA estão detalhados na (tabela 01) indicando os valores de medida no início do primeiro atendimento e após o último atendimento.

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Tabela 01: Valores da Escala Visual Analógica dos voluntários medidas na avaliação inicial e ao final do protocolo de tratamento. Valores da Escala da EVA Voluntários

Antes

Depois

Fonte: Dados da autora.

Para a análise dos valores da EVA foi normalizado e realizado o teste estatístico de Wilcoxon. Houve, durante o estudo, uma diminuição da dor de forma significativa entre a primeira e a décima sessão com p=0,028 (gráfico 01).

Gráfico 05: Variação da EVA. 8

EVA

0 Inicial

Fonte: Dados da autora.

Final

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113

Gráfico 06: Ganho de amplitude de flexão e extensão no início e ao final do último atendimento. Inicial

Final

150

ADM (º)

120 90 60 30 0 Flexão

Extensão

Fonte: Dados da autora.

O ganho de amplitude de movimento foi avaliado pelo teste t de Student e pode ser constatado que houve um ganho de amplitude estatisticamente significativo de 12,0º (12,79%) durante as provas de flexão de joelho (p<0,01). Na extensão de joelho houve um ganho de 8,25º (12,92%) significativo estatisticamente (p <0,05). Os gráficos 07 e 08 mostram os valores de força muscular para os músculos flexores e extensores do joelho, flexores, adutores e abdutores do quadril. Os músculos flexores do joelho obtiveram ganho de 13,21% (p<0,001) e os extensores ganho de 15,69% (p<0,01). Nos músculos do quadril a força muscular dos flexores aumentou 16,33% (p<0,001), dos adutores 18,37% (p<0,001), e abdutores 26,09% (p<0,001).

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Gráfico 07: Variação da força muscular dos flexores e extensores de joelho. Inicial

Final

Grau de Força Muscular

5,0

4,0

3,0

2,0 Flexão

Extensão

Fonte: Dados da autora.

Gráfico 08: Variação da força muscular dos flexores, adutores e abdutores do quadril. Inicial

Final

Grau de Força Muscular

5,0

4,0

3,0

2,0 Flexão

Adução

Abdução

Fonte: Dados da autora.

Os pontos de referência da perimetria foram a borda superior da patela, 5cm acima da borda superior da patela, 10cm acima da borda superior da patela, 15 cm acima da borda inferior da patela, borda inferior da patela, 5cm abaixo da borda inferior Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

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da patela, 10 cm abaixo da borda inferior da patela e 15 cm abaixo da borda inferior da patela. Os dados normalizados entre a medida do primeiro e ultimo atendimento estão representados no apêndice C. Os valores avaliados pelo teste t de Student para a perimetria não apresentaram diferenças estatisticamente significativas (p>0,05).

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5 DISCUSSÃO

Skare (1999) relata que a osteoartrite é uma conseqüência inevitável do envelhecimento. Almeida et al. (2001) confirma relatando que a prevalência desta patologia aumenta após os cinqüenta anos de idade, sendo que pelo menos 85% dos indivíduos com idade superior a 70-79 anos apresentam diagnóstico radiológico de osteoartrite. Thomson e Skinner (1994) relatam que o sobrepeso pode ser um dos fatores que contribuem ao desenvolvimento desta patologia. Através dos dados obtidos neste estudo, verificou-se que a idade e o sobrepeso dos indivíduos, possam ter contribuído para o desencadeamento da mesma. Dentre os itens avaliados neste trabalho, pode-se verificar após a implementação do programa de intervenção fisioterapêutica que houve aumento estatisticamente significativo na amplitude de movimento de flexão e extensão de joelho. Diante disto , pode-se concluir que a atividade desempenhada por tais indivíduos possivelmente colaborou para os resultados obtidos. Para Bienfait (1999) a pompage tem grande destaque por auxiliar na reidratação da cartilagem articular, facilitar a liberação da fáscia articular, restaurar a frouxidão ligamentar fisiológica e as amplitudes de movimento prejudicadas. A mobilização patelar também contribui para melhora do movimento e da lubrificação da cartilagem articular, assim como para analgesia, pois, ativa os mecanorreceptores dinâmicos através da estimulação das fibras de condução rápida, Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

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bloqueando as pequenas fibras dolorosas (HARRELSON e LEAVER-DUNN, 2000). Sokka (2003) relata que por mais que a modulação da dor seja difícil de ser medida objetivamente, nas últimas três décadas, foram desenvolvidos questionários de ego-relatório nos quais o paciente registra uma contagem de dor quantitativamente. Palmer e Elper (2000) afirmam que, por meio de uma escala analógica da dor que varia de 0 a 10, é possível avaliar o nível álgico, onde o escore 0 é considerado como ausência de dor, 0 a 2 baixo nível de dor; 3 a 5 nível moderado de dor; e 6 a 10 alto nível de dor. Neste estudo foi realizada a mensuração da dor dos pacientes, de acordo com a intensidade que o voluntário apresentava durante o início do atendimento, tal mensuração foi realizada através da escala analógica visual. Pela análise estatística obtida neste estudo, foi possível observar significância na melhora clínica da dor, pois, a média na avaliação inicial era de 6,5 classificado como alto nível de dor, e ao final do estudo este nível passou a ser de 1,6 considerado baixo nível álgico. Felice et al. (2002) relata que a alteração do equilíbrio muscular acarreta um desgaste excessivo na articulação patelofemoral, contribuindo para a rigidez articular e exacerbação da dor em indivíduos com osteoartrite. A força muscular foi avaliada neste estudo através da escala descrita por Cole e Tobis (1994). Os resultados obtidos mostram um aumento significativo após o término da implementação do protocolo, onde foi possível observar que o fortalecimento muscular possa ter contribuído para a minimização dos sintomas decorrente desta patologia. Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

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O fortalecimento e alongamento foram realizados em ambos os membros inferiores, sendo o restante do protocolo aplicado apenas no membro inferior acometido. O alongamento muscular foi aplicado durante 30 segundos, realizado passivamente. Kisner e Colby (1998) afirmam que a intensidade e duração do alongamento dependem da tolerância do paciente e da força e resistência física do terapeuta. Segundo Harrelson e Leaver-dunn (2000) ainda não foi determinado um arcabouço temporal preciso para manter um alongamento estático. Sendo assim, sugerem que os alongamentos estáticos devem ser mantidos por períodos entre 6 e 60 segundos, com períodos de 15 a 30 segundos sendo aconselhados mais comumente. Na análise estatística observou-se aumento de forma significativa na força muscular para os grupos extensores e flexores do joelho, flexores, adutores e abdutores de quadril. A análise dos resultados referentes à amplitude de movimento de flexão e extensão de joelho e de força muscular dos flexores, adutores e abdutores de quadril, foram avaliados de uma forma global, ou seja, os resultados não foram divididos individualmente, pois a amostra foi pequena para realizar uma análise específica para cada participante. A sensibilidade da posição e movimento de uma articulação originam-se da informação aferente originada dos músculos, cápsulas articulares, ligamentos e pele. Admite-se que a osteoartrite influencia na deterioração articular progressiva. No entanto, os exercícios proprioceptivos têm como finalidade reduzir os déficits proprioceptivos que podem ter resultado da patologia (DeLISA e GANS, 2002). Monografias do Curso de Fisitoerapia da Unioeste n. 02-2004 ISSN 1678-8265

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Neste trabalho, o treinamento proprioceptivo não pode ser levado a diante como o planejado, pois foi evidenciado que no primeiro atendimento os pacientes sentiam dor no joelho afetado ao realizar a propriocepção na prancha proprioceptiva. Isto pode ser devido aos grandes impactos articulares que este exercício exige, pela carência muscular dos indivíduos portadores de osteoartrite de joelho ou até mesmo pela falha da integridade dos receptores articulares (ALMEIDA et al., 2001). Devido a este inconveniente, a propriocepção foi realizada com o paciente sentado com membro afetado sobre a bola, no qual o terapeuta gerava instabilidade na mesma. A partir do 5º atendimento, após ter sido realizada a reavaliação, notou-se que a maioria dos pacientes melhoram em relação a força muscular, e conseqüentemente houve diminuição do impacto articular, pois os pacientes realizaram a propriocepção na prancha sem dor, incomodo ou qualquer outro desconforto. Apesar dos imprevistos encontrados neste trabalho, o protocolo aplicado mostrou-se eficaz para os objetivos propostos, porém recomenda-se que o protocolo seja aplicada com uma amostra maior, para melhor análise estatística, sugerindo também que o período de tratamento seja mais prolongado devido a osteoartrite se tratar de uma patologia crônica e progressiva.

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6 CONCLUSÃO

• A redução do quadro álgico foi de 74,36%, mostrando que o tratamento fisioterapêutico mostrou-se eficaz; • Foi possível observar aumento da amplitude de movimento de flexão e extensão de joelho; • Houve também aumento na força da musculatura que estabiliza a articulação do joelho. Embora o protocolo de intervenção fisioterapêutica tenha mostrado eficácia na redução da dor, na melhora da amplitude de movimento e da força muscular, há necessidade de se realizar pesquisas mais acuradas para verificar outros tratamentos e técnicas fisioterapêuticas que proporcionem estabilização da progressão do quadro clínico da patologia.

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121

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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8 APĂ&#x160;NDICES

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APÊNDICE A -TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Nome da pesquisa: Análise da eficácia de um protocolo de intervenção fisioterapêutica em pacientes acometidos por Osteoartrite de Joelho. Pesquisador responsável: Rodrigo Daniel Genske. Este trabalho estuda a eficácia de um protocolo de intervenção fisioterapêutica em pacientes acometidos por Osteoartrite de Joelho. Os voluntários selecionados para este estudo serão selecionados conforme critérios de inclusão e realizarão tratamento duas vezes na semana, em dias alternados, durante 5 semanas consecutivas. Todos os voluntários serão submetidos à reavaliação para verificar os resultados do tratamento. Ao término do trabalho, os voluntários serão informados dos resultados por ele obtidos. Sua participação será muito importante para o sucesso desta pesquisa. _________________________________________ Rodrigo Daniel Genske (45)- 91075475 / (45)-326-5475 Tendo recebido as informações anteriores e, esclarecido dos meus direitos relacionados a seguir, declaro estar ciente do exposto e desejar participar da pesquisa. A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a dúvidas sobre os procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa; A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo; A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter confidencial das informações relacionadas com a minha privacidade; Compromisso de me proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda que possa afetar minha vontade de continuar participando. Em seguida, assino meu consentimento. Cascavel, _____de __________ de 2004. Nome: ________________________________________RG:_____________________ Assinatura: __________________________________ Telefone: _____________________

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APÊNDICE B - Ficha de Avaliação

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Ficha de Avaliação Data da avaliação: _____/______/_______ Nome: ________________________________________________________________________________ Data nascimento: _____________________Idade: _______________ Sexo: M( ) F( ) Endereço residencial: ___________________________________________________________________ Cidade: _____________________________ CEP: ___________________________________________ CPF: ________________________________Telefone: _______________________________________ Ocupação: ___________________________Estado Civil: ____________________________________ Altura: ______________Peso:______________Raça:_________________ Diagnóstico Médico: ____________________________________________________________________ Diagnóstico Fisioterapêutico: _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Queixa principal: _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Anamnese: ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ História de patologias pregressas (HPP): ___________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ História familiar (HP): ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Há quanto tempo iniciou a dor: ___________________________________________________________ Em que horário do dia a dor intensifica: ____________________________________________________ Em que posição a do r diminui: ____________________________________________________________ Fez fisioterapia: SIM( ) NÃO( ) Quanto tempo: ______________________________________________ Há quanto tempo: ______________________________________________________________________ Pratica atividade física: SIM( ) NÃO( ) ____________________________________________________ Qual: _______________________________ Freqüência: _____________________________________ Tabagista: ____________________________________________________________________________ Medicamentos: ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Exames complementares: _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Exame Físico: Sinais vitais: PA: ____________ FC: ____________ Inspeção: _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Palpação: _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

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ADM DO JOELHO FLEXITOMETRIA Flexão Extensão

JOELHO DIREITO

JOELHO ESQUERDO

PERIMETRIA JOELHO PONTO DE REFERÊ NCIA Borda superior da patela 5 cm acima da borda superior da patela 10 cm acima da borda superior da patela 15 cm acima da borda superior da patela Borda inferior da patela 5 cm abaixo da borda inferior da patela 10 cm abaixo da borda inferior da patela 15 cm abaixo da borda inferior da patela

JOELHO DIREITO

JOELHO ESQUERDO

FORÇA MUSCULAR MUSCULO Flexores do joelho Extensores do joelho Flexores do quadril Extensores do quadril Abdutores do quadril Adutores do quadril

JOELHO DIREITO

JOELHO ESQUERDO

Escala visual analógica da dor: 0______1______2______3______4______5_____6_____7_____8_____9_____10 estado sem dor pior dor imaginável.

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APร NDICE C - Tabelas de ADM, Forรงa Muscular e Perimetria

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Amplitude de Movimento

Flexão 1 2 3 4 5 6

Direita 95 95 107 123 100 100

85 95 99 107 92 94

102 100 110 123 105 102

1 2 3 4 5 6

80 97 96 104 82 95

Esquerda 85 98 101 120 97 103

90 103 105 122 103 105

Extensão 1 2 3 4 5 6

Direita 64 62 68 80 75 50

64 66 66 79 72 45

70 68 72 86 74 82

1 2 3 4 5 6

Esquerda 55 75 64 76 67 53

55 75 62 72 63 47

60 75 71 78 74 55

Força Muscular

1 2 3 4 5 6

5 4 5 5 5 4

Extensores do joelho Direita 5 5 1 4 5 2 5 5 3 5 5 4 5 5 5 4 5 6

5 3 5 5

Direita 5 4 5 5

4 5 5 4 3 4

Esquerda 4 5 5 5 4 4

5 5 5 5 5 5

4 4 5 4

Esquerda 5 4 5 5

5 5 5 5

Flexores do joelho 1 2 3 4

5 5 5 5

1 2 3 4

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135

5 6

1 2 3 4 5 6

5 4

5 5

5 6

4 3 5 5 4 4

Adutores do Quadril Direita 5 5 1 4 4 2 4 5 3 5 5 4 5 5 5 5 5 6

4 3 4 5 4 3

Abdutores do Quadril Direita 5 5 1 4 4 2 5 5 3 5 5 4 4 5 5 4 5 6

3 4

4 4

4 5

4 3 5 4 4 4

Esquerda 4 4 5 4 4 5

4 5 5 5 5 5

4 4 4 5 3 3

Esquerda 4 4 4 5 4 4

5 5 5 5 4 5

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Dados referentes a normalização dos valores da perimetria do membro inferior dos voluntários entre o primeiro e o décimo atendimento. Voluntários Perimetria MMII Borda superior da patela

1 D

2 E

-0,5* -0,5* -0,5*

0,5

-2

-1,5

0,5

-2*

0,5

-0,5

0,5

-0,5 -0,5

0,5

1,5

0,5

-0,5

1,5

0,5

1,5

0,5

10cm acima da borda superior da patela

0,5

-0,5*

-1,5*

15 cm acima da borda inferior da patela

0,5

-0,5*

-1*

-1,5

2,5

Borda inferior da patela

-0,5*

0,5

-1

5cm abaixo da borda inferior da patela

-0,5*

0,5

-1*

-2

10 cm abaixo da borda inferior da patela

0,5

-0,5

0,5

-3

0,5 -0,5* -0,5*

5cm acima da borda superior da patela

5 cm abaixo da borda inferior da patela

0,5 -0,5*

-0,5 -0,5

0,5

-1,5 -0,5 -0,5

-1

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