Fatores de risco para degeneração discal lombar em jogados de futebol americano do ensino médio A dor lombar é uma condição dolorosa vivenciada por milhares de indivíduos em todo o mundo, podendo também afetar adolescentes ainda em estágio de desenvolvimento físico. A dor está relacionada na maioria das vezes, a condições de sobrecarga e degeneração das estruturas articulares do segmento vertebral afetado, assim como o comprometimento da homeostase de tecidos próximos ou até mesmo distantes a lesão. A perda deste equilíbrio orgânico deve-‐se em grande parte pela liberação de mediadores pró-‐inflamatórios e condições hipóxicas, mas também pela influência de fatores mecânicos como a presença de compensações, que refletem em más adaptações do corpo frente ao quadro álgico, fazendo perpetuar o ciclo lesivo. Vários são os fatores intrínsecos e extrínsecos relatados pela literatura como causadores da degeneração discal lombar. Dentre as variáveis intrínsecas, uma importância notória deve ser dada a morfologia do indivíduo. A projeção da curvatura lombar se inicia aos 10 anos e finaliza por volta dos 17 anos de idade, com características compatíveis ao adulto. É sabido que a presença e preservação das curvaturas da coluna vertebral auxiliam na dissipação de forças que por ela transitam e tornam-‐a uma estrutura mais resistente em até 10x mais do que uma coluna totalmente retificada. Ao considerarmos que fisiologicamente cada segmento vertebral necessita de triplo apoio assim como suas oscilações para a distribuição de cargas, isto é, apoio anterior (discal) e posterior (facetário direita e esquerda), a perda da curvatura levaria primariamente a diminuição do apoio facetário e consequente sobrecarga discal. Com o tempo, o disco intervertebral torna-‐se desidratado e degenerado, caracterizado primariamente pela perda da altura entre seus corpos vertebrais. Secundariamente, a perda da altura intercorporal fará com que as facetas tenham um maior contato e hiperpressão, de forma que todo este estágio vertebral se torne comprometido em relação a sua função. Os fatores extrínsecos englobam os ambientes do quais o indivíduo está inserido (casa, trabalho, lazer, esporte) e sua inter-‐relação no modo como executa as tarefas nestes ambientes específicos. As degenerações discais, exceto as de etiologia traumática, são resultantes de sobrecargas repetitivas e contínuas ao longo da vida do indivíduo. Esta sobrecarga pode ocorrer até mesmo em condições onde a pessoa consideraria como uma atitude de promoção de saúde como é o caso da realização de esportes. Estudo recente publicado no American Journal Sports of Medicine avaliou os fatores de riscos de degeneração discal em alunos americanos do ensino médio na faixa etária de 15 a 18 anos, praticantes de futebol americano e sua influência na lombalgia, incidência de lesões discais e alteração do sinal do núcleo pulposo na ressonânicia magnética que refletisse em sua desidratação ao inicio e término do estudo. Estudos prévios relacionam esta modalidade esportiva com a produção de um alto nível de estresse na coluna lombar e alta incidência de lombalgia. O estudo prospectivo envolveu 192 alunos com faixa etária citada acima. Dois grupos foram montados: 1) 160 alunos (64,3%) dos quais 56 tinham posições de atacantes e os demais 104
alunos outras posições. Todos jogavam futebol americano pelo período de 2 anos ininterruptos ( 2 temporadas completas). No segundo grupo ( controle), com 32 alunos, o esporte havia sido realizado em período inferior a 2 anos. Radiografias e RNM do grupo 1 foram realizadas ao inicio e término do estudo, e somente RNM foram realizadas no grupo controle. Ao final dos 2 anos de acompanhamento, concluiu-‐se que o grupo praticante do esporte de forma ininterrupta teve alta incidência de herniações discais ( 45 discos em 35 jogadores) versus 8 discos em 6 jogadores do grupo controle, sendo os segmentos L4-‐L5 e L5-‐S1 os mais acometidos por este tipo de lesão. Além da análise em relação a herniações, foram achados sinais de instabilidade radiográfica em 29% no grupo 1 vs 4% no grupo 2 ( 7 x mais incidência no grupo 1 quando comparado ao grupo 2). Comportamento semelhante também foi observado em relação a presença de nódulos de Schmorl ( 33% vs 7% nos grupos 1 e 2 respectivamente). A alteração média do sinal do núcleo pulposo na ressonância magnética só teve significância estatística no ínicio e término do estudo no grupo 1. Um dado interessante, e novamente volto a discussão para o aspecto morfológico é de que a média de ângulo lombar destes adolescentes se apresentava em torno de 15º ± 9.2º no grupo 1 e 18º ± 8.8º no grupo 2, sendo o parâmetro fisiológico deste ângulo entre 40º-‐45º. Este dado nos remete a algumas considerações importantes: em primeiro lugar que, retificações vertebrais desta magnitude geram por si só sobrecarga na estrutura intervertebral e a associação desta morfologia a esta prática esportiva competitiva potencializa a incidência de lesões desta natureza. Outra consideração relevante é o fato de que do núcleo pulposo, estrutura responsável por 75% da absorção de cargas no disco intervertebral, para manter-‐se saudável necessita de um suprimento de sangue e baseia-‐se na difusão de nutrientes a partir do final da placa terminal e dos anéis fibrosos. A característica de maior celularidade e vascularização da estrutura discal e das placas terminais se dão até aproximadamente 9 anos de idade, sendo que por volta dos 20 anos o suprimento sanguíneo na periferia dos ânulos fibrosos é encerrada e a nutrição dada pelo processo de difusão entre os ciclos de carga e descarga na estrutura. Quando a placa terminal e os anéis fibrosos são danificados, como manifestado pela presença de nódulos de Schmorl, por exemplo, o fornecimento de nutrientes para o núcleo pulposo é prejudicada, favorecendo a progressão do processo degenerativo e da ocorrência de lombalgias. Para concluir, penso que esta discussão deve extrapolar um âmbito de maior complexidade ao considerarmos que uma estrutura como a coluna vertebral que deveria acompanhar o indivíduo e manter-‐se saudável e funcional ao longo da vida pode aos 15-‐18 anos de idade ter características ou apresentar degenerações de estruturas que seriam melhor compreendidas em uma fase cronológica avançada da vida. Ft. Patricia Pellegrini Nomoto/ Ft. Maciel Murari Fernandes