Analyse

Januari Maart2012 2012 || 67 67ste stejaargang jaargang || Nr. Nr.1 2

Vakblad voor biomedisch laboratoriummedewerkers

Verstoorde osmolaliteit

Dat voel je aan je water!

Allergiediagnostiek Pollenseizoen weer van start

Nachtarbeid Schade kan worden beperkt

E-learning

Lancering nieuwe modules

Darmkanker komt meer voor dan je denkt!

Wat weet jij van darmkanker?

DarmkankerNederland nl zet darmkanker op de kaart

Darmkanker is één van de meest voorkomende vormen van kanker. Ieder jaar krijgen meer dan 12.000 Nederlanders te horen dat ze darmkanker hebben, waarvan bijna de helft aan de ziekte overlijdt. Toch is er bij de Nederlanders niet veel bekend over darmkanker. Wist jij dat darmkanker voornamelijk bij mensen van 60 jaar en ouder werd vastgesteld, maar ook

34

|

op veel jongere leeftijd kan voorkomen?

Wist jij dat vroege opsporing van darmkanker de kans op overleven kan vergroten en ken jij de symptomen? Patiëntengroep Darmkanker Nederland vraagt aandacht voor de ziekte en laat patiënten weten dat zij er niet alleen voor staan. DarmkankerNederland.nl is een initiatief van SPKS. SPKS is aangesloten bij NFK.

Ga naar DarmkankerNederland.nl Analyse maart 2012

SPKS werkt samen met en wordt gefinancierd door

voor biomedisch laboratoriummedewerkers

IN DIT NUMMER

Nr. 2 | Maart 2012

036

Verstoorde osmolaliteit – Dat voel je aan je water

042

De diagnostiek van inhalatieallergie

050

Schade door nachtarbeid beperken

041

Zorgnieuws

Patrick Kromhout Een verstoring van de osmolaliteit zorgt voor een herverdeling van het vocht tussen de verschillende compartimenten in het lichaam. Daardoor zal er ook een verschuiving zijn van osmotisch actieve deeltjes. Dit veroorzaakt allerlei klachten die zelfs tot de dood kunnen leiden. Naast metabole processen, zoals suikerziekte of een verhoogd ureum, kunnen ook excessief alcoholgebruik of bepaalde intoxicaties ervoor zorgen dat de osmolaliteit wordt verstoord. De osmolaliteit en het natriumgehalte in zowel bloed als urine zijn belangrijke parameters om de hydratatietoestand en de fysieke gesteldheid van een persoon te bepalen. De casussen in dit artikel laten zien hoe belangrijk deze bepalingen in de kliniek zijn.

A.P.H. Jansen Patiënten met atopische aandoeningen worden onderzocht en behandeld door artsen uit verschillende specialismen. In het kader van interdisciplinair kwaliteitsbeleid zijn hiervoor door (inter)nationale gremia protocollen en richtlijnen opgesteld.

Continue evaluatie ervan is noodzakelijk om verzekerd te blijven van ‘state of the art’-beleid. In deze bijdrage wordt ingegaan op enkele aspecten van de allergiediagnostiek. Het (in)direct aantonen van specifieke IgE-antistoffen tegen allergenen is kenmerkend voor de diagnostiek van atopische aandoeningen. De gebruikelijke meetinstrumenten hiervoor zijn de huidtesten en/of serologische bepalingen.

Kunnen we de schade van werken in de nacht beperken? Voor een deel wel, zo blijkt uit onderzoek dat afgelopen zomer in de ziekenhuizen is verricht in opdracht van de sociale partners.

061 Agenda

047 Nieuws

062 Opleidingen

048 Van het bestuur

063 Nieuwe leden

049 Ledenaanbieding 049 Persbericht

050

052

NVML-commissies en -werkgroepen

053

Nieuws

054 Cursussen 056 Nieuws

Analyse maart 2012 | 35

Verstoorde osmolaliteit Dat voel je aan je water!

Patrick Kromhout, klinisch-chemisch analist, St. Antonius Ziekenhuis, locatie Oudenrijn, Utrecht

Een verstoring van de osmolaliteit zorgt voor een herverdeling van het vocht tussen de verschillende compartimenten in het lichaam. Daardoor zal er ook een verschuiving zijn van osmotisch actieve deeltjes. Dit veroorzaakt allerlei klachten die zelfs tot de dood kunnen leiden.

Naast metabole processen, zoals suikerziekte of een verhoogd ureum, kunnen ook excessief alcoholgebruik of bepaalde intoxicaties ervoor zorgen dat de osmolaliteit wordt verstoord. De osmolaliteit en het natriumgehalte in zowel bloed als urine zijn belangrijke parameters om de hydratatietoestand en de fysieke gesteldheid van een persoon te bepalen. De casussen in dit artikel laten zien hoe belangrijk deze bepalingen in de kliniek zijn.

Om processen in het lichaam op een goede manier plaats te laten vinden, is een goede vochtbalans essentieel (1). Er moet ook een goede verdeling zijn binnen de verschillende lichaamscompartimenten: intravasaal, interstitieel en intracellulair.

Snelle veranderingen of grote verschillen in osmotisch actieve deeltjes zullen leiden tot een herverdeling tussen de lichaamscompartimenten, met grote verstoringen in het lichaam als gevolg. Om het evenwicht in stand te houden, moet de hoeveelheid vocht die het lichaam binnenkomt en weer verlaat gelijk zijn. Het vocht in het lichaam wordt met name aangevuld door te drinken, maar ook voedsel bevat water en bij metabole processen wordt eveneens water geproduceerd. We raken vocht kwijt via urine, ontlasting, transpiratie en ademhaling. Bij een gezond persoon in een normale situatie zal de natriumconcentratie een goede parameter zijn voor zijn hydratatietoestand. Een verlaagd natrium kan echter vele oorzaken hebben.

Enkele factoren zijn: • Overmatig zoutverlies, door darm- of nierziekten, diuretica of endocrinologische problemen.

• Een overmaat aan water, door veel drinken of bij toepassing van infusen met hypotone vloeistoffen.

• Verhoogde concentratie van andere osmotisch actieve deeltjes, zoals alcohol, glucose of ureum.

• Pseudohyponatriëmie. Dit is een analytisch probleem. Bij indirecte ISE-metingen wordt een monster voorverdund. Bij een eiwittoename van een monster wordt de verdunningsfactor groter zodat een lagere concentratie natrium wordt gemeten.

36

|

Analyse maart 2012

Bloeddruk

De bloeddruk wordt door twee factoren op peil gehouden.

Ten eerste door het hart zelf (pompfunctie) en ten tweede door de bloedvatvulling. Dit laatste staat onder controle van hormonen (figuur 1). In de aortaboog, de hals- en nierarteriën zijn receptoren aanwezig die de bloeddruk meten.

Een bloeddrukverlaging zal ertoe leiden dat in de nieren het enzym renine vrijkomt. Dit enzym kan het uit de lever afkomstige angiotensinogeen omzetten in angiotensine I. De longen maken het angiotensineconverterend enzym (ACE) aan dat angiotensine I omzet in angiotensine II. In de bijnierschors is dit peptide in staat om de productie van aldosteron te verhogen. Het resultaat is een betere hartwerking en een vernauwing van de bloedvaten. In de nieren zal aldosteron het natrium vasthouden, met als gevolg een verhoogde osmotische waarde in de extracellulaire ruimte. Dit zorgt in de hersenen voor een dorstprikkel en zet de hypofyse aan tot de aanmaak van ADH (antidiuretisch hormoon ofwel vasopressine). Dit hormoon zet de nieren aan om het water vast te houden, met bloeddrukverhoging tot gevolg.

Hierover verderop meer.

Osmolariteit en osmolaliteit (1,2)

Tussen de verschillende lichaamscompartimenten kan het vocht migreren. Dit verschijnsel wordt osmose genoemd. De verschillende compartimenten worden door bijvoorbeeld een celwand gescheiden. Dit werkt als een semipermeabel membraan.

Grote deeltjes, zoals eiwitten, worden niet zomaar doorgelaten.

Daar is een actief proces voor nodig. Water, elektrolyten en moleculen als glucose, ureum en ethanol kunnen wel door de celmembraan heen. Bij een diabetespatiënt die een veel te hoog glucosegehalte heeft in het bloed, zal water worden aangetrokken vanuit andere compartimenten.

Het lichaam streeft naar een gelijkwaardige concentratie tussen de verschillende compartimenten.

Door dit gegeven is de osmolariteit een nuttig hulpmiddel voor de diagnostiek. De osmolariteit is de concentratie van opgeloste deeltjes in een liter oplosmiddel.

Dit wordt uitgedrukt in de eenheid osmol/l. Naast de osmolariteit is er ook nog de osmolaliteit.

Dit is de concentratie opgeloste osmotisch actieve deeltjes per kilogram oplosmiddel. De eenheid hiervan is osmol/kg. Voor water als oplosmiddel zijn de osmolariteit en de osmolaliteit gelijk, aangezien 1 liter water 1 kilogram weegt. Bij het oplossen van 1 mmol/l NaCl in 1 liter water, splitst dit uit in 1 mmol Na+ en 1 mmol Cl-. De osmolariteit is dan 2 mosmol/l. Een oplossing van 140 mmol/l NaCl, 5 mmol/l KCl, 7 mmol/l ureum en 5 mmol/l glucose, heeft een osmolariteit van 2x140 (van de NaCl) + 2x5 (van de KCl) + 7 (van de ureum) + 5 (van de glucose) = 302 mosmol/l.

Osmotische stoffen als ureum, glucose en ethanol kunnen in het bloed enorm stijgen, wat een directe invloed heeft op de osmolariteit.

Dit zijn dus omstandigheden die meegenomen moeten worden bij de interpretatie van vastgestelde waarden bij de patiënt. Bij

Figuur 1 Schematische weergave van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS). benadering is de osmolaliteit te berekenen door de volgende formule: 2 x [Na+] + [glucose] + [ureum]. Bij gezonde personen zal het verschil tussen de gemeten en de berekende osmolaliteit niet groter zijn dan 10 mosmol/kg.

De gemeten waarde zal meestal hoger liggen dan de berekende.

Als het verschil groter is dan 10, zal dit meestal komen door een hyperlipidemie of hyperproteïnemie.

Bij een gemeten osmolaliteit groter dan 300 valt te denken aan een intoxicatie door bijvoorbeeld ethanol of iets dergelijks. Bij elke promillage

stijging van ethanol in het bloed, zal de serumosmolaliteit stijgen met ongeveer 22 mosmol/kg. In de kliniek wordt de osmolaliteit uitgedrukt in mosmol/kg.

Osmometer

Bepaling van de osmolaliteit gebeurt met een osmometer (figuur 2) op basis van vriespuntverlaging.

Elke zuivere stof heeft een eigen vriespunt en kookpunt. Deze gegevens kunnen in tabellenboekjes worden gevonden. Het bekendste voorbeeld is natuurlijk water met een vriespunt van 0 °C bij 1 bar.

Als aan dit zuivere water 1 molair van een bepaalde stof wordt toegevoegd, zorgt dit voor een vriespuntverlaging van ongeveer 1,85 °C. De vriespuntverlaging is recht evenredig met de concentratie van de deeltjes in de oplossing en daarmee ook met de osmolaliteit.

Een osmometer bevriest het toegediende monster tot onder het vriespunt. Vervolgens zal het monster door kristallisatie worden verwarmd tot het tripelpunt. Dit is het punt waarbij het monster in drie fasen voorkomt: de vaste, vloeibare en gasvorm. In het voorbeeld van water komt het water dan ook gelijktijdig voor in de vorm van ijs en waterdamp. Bij het tripelpunt (figuur 3) liggen de temperatuur en de druk vast en varieert alleen de verhouding tussen de verschillende fasen. Op het moment dat het monster het tripelpunt bereikt, wordt de temperatuur ervan met een gevoelige thermistor gemeten.

Dit is een elektrische weerstand, waarvan de weerstand afhankelijk is van de temperatuur. Deze temperatuursensor kan hierdoor de vriespuntverlaging meten ten opzichte van de zuivere stof en dit omrekenen naar de osmolaliteit.

Antidiuretisch hormoon (ADH)

Figuur 2 Osmometer.

Als de productie van ADH in de hypofyse verstoord is, kunnen er verschillende problemen ontstaan.

Bij een hyperfunctie van de hypofyse, waarbij te veel ADH wordt aangemaakt, ontstaat het ‘syndroom vervolg op volgende pagina >

Analyse maart 2012 | 37

men veel vocht moeten uitplassen.

Hierdoor zal ook meer natrium het lichaam verlaten waardoor een beeld ontstaat dat vergelijkbaar is met diabetes insipidus. Deze personen krijgen ook eerder een dorstprikkel en hebben dus een gevoel van dorst. Van belang is het dan te weten of er sprake is van een psychogene polydipsie of van diabetes insipidus. Dit kan worden vastgesteld met behulp van de ‘dorstproef’. Tijdens deze functietest wordt het drinken voor langere tijd gestaakt. Vervolgens wordt beoordeeld of de urine in de tijd meer geconcentreerd wordt. Bij patiënten die daadwerkelijk diabetes insipidus hebben, kan snel uitdroging ontstaan. Daarom dient deze test uitsluitend in het ziekenhuis te worden verricht.

Figuur 3 Schematische weergave van het tripelpunt van water: de drie verschillende fasen bij een verschillende druk en temperatuur.

van inadequate secretie van het antidiuretisch hormoon’ (SIADH).

In de hypothalamus wordt het ADH aangemaakt en via de achterkwab van de hypofyse afgegeven aan de bloedbaan. Een tumor, infectie of andere oorzaken kunnen ervoor zorgen dat deze endocriene organen te veel ADH uitscheiden. Bepaalde vormen van longkanker scheiden ectopisch ADH af en bepaalde medicijnen zorgen ook voor SIADH evenals hartfalen. Bij een SIADH wordt dan ook een verlaagde osmolaliteit in het bloed gezien, evenals een verlaagd natrium. In de urine zal de osmolaliteit juist verhoogd zijn aangezien er water uit de urine wordt teruggeresorbeerd.

De symptomen bij een SIADH zijn in het begin een versufte indruk.

Naarmate de SIADH erger wordt, zal de patiënt in een coma kunnen raken door hersenoedeem. Hoe moet dit worden opgelost? Het geven van een NaCl-infuus zal daarbij niet helpen. Het probleem is namelijk dat het water niet kan worden uitgescheiden door de overmaat aan ADH, terwijl het NaCl met de urine zal worden afgevoerd. Hierdoor zal de osmolaliteit afnemen door de grotere hoeveelheid vocht dat het lichaam vasthoudt. Bij een SIADH zal eerst de oorzaak moeten worden gevonden en worden opgelost.

Vervolgens moet vochtbeperking worden ingesteld. Op het moment dat er minder vocht binnenkomt dan wordt uitgescheiden, zal de osmolaliteit langzaam kunnen

38 |

Analyse maart 2012

herstellen. Wanneer dit te langzaam gebeurt of als de situatie te ernstig wordt, kan een zeer sterke zoutoplossing worden gegeven, gevolgd door een diureticum.

Hierdoor kan de osmolaliteit sneller herstellen, maar tegelijkertijd neemt dit het ernstigere risico van onherstelbare hersenbeschadiging met zich mee. Dit proces moet dus nauwlettend met labdiagnostiek in de gaten worden gehouden.

Anderzijds kan er ook een hypofunctie ontstaan van de hypofyse, waarbij dus geen of te weinig ADH wordt aangemaakt.

Dit veroorzaakt diabetes insipidus en heeft niets te maken met suikerziekte ofwel diabetes mellitus.

Aangezien de nieren hierbij geen water kunnen vasthouden, ontstaat polyurie. Mensen met deze aandoening plassen soms wel 10-15 liter urine per dag en hebben continu dorst. Dit vocht moet natuurlijk ook gedronken worden.

Door het vele plassen worden de elektrolyten in het lichaam uitgescheiden waardoor de waarden hiervan in het bloed verlaagd zullen zijn. Mensen met diabetes insipidus krijgen gemodificeerde vormen van vasopressine toegediend om het evenwicht te herstellen.

Dorstproef (3)

Bij mensen die van nature veel water drinken kan zich een psychogene polydipsie ontwikkelen.

Op zich is dit vrij onschuldig, maar door het vele drinken zal

Bij de dorstproef wordt de patiënt ’s avonds opgenomen waarbij meteen voorbereidingen worden getroffen voor de test. Gewicht, bloeddruk, pols en temperatuur worden goed in de gaten gehouden.

Bij een gewichtsverlies van 5% wordt de proef stopgezet. Vanaf 6 uur ’s ochtends mag de patiënt niet meer drinken en eten (alleen droge crackers of beschuit). De patiënt wordt gevraagd uit te plassen en het volume van de urine wordt steeds bijgehouden.

Van deze urine wordt cito het natrium, kalium en de osmolaliteit gemeten. Daarna wordt er ook bloed afgenomen via een waaknaald en cito worden het natrium, kalium en osmolaliteit bepaald. Het ADH, cortisol, fT4 en TSH worden niet cito bepaald. Vervolgens worden elk uur het gewicht, de hoeveelheid geproduceerde urine en de mate van dorst genoteerd. Van het urinemonster, wordt cito het natrium, kalium en de osmolaliteit gemeten en elke 2 uur het ADH. De dorstproef wordt gestaakt in een van de volgende gevallen: • het gewicht ten opzichte van de eerste meting is met 5% gedaald; • de plasma-osmolaliteit is hoger dan 300 mosmol/kg; • de urine-osmolaliteit is hoger dan 800 mosmol/kg; • het natrium in bloed is hoger dan 145 mmol/l.

In die gevallen wordt 2 µg Minrin of DDAVP (werkzame stof: desmopressine) toegediend.

Daarbij wordt viermaal elk half uur het volume van de urine en de osmolaliteit gemeten. Vervolgens kan de patiënt weer eten en drinken.

Dit geldt niet als de patiënt angina

pectoris krijgt of een urineosmolaliteit heeft van meer dan 800 mosmol/l.

Casus 1 (4)

Bij een 78-jarige patiënte werd ernstige hyponatriëmie, mogelijk door het syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH) als bijwerking van het antidepressivum fluoxetine gevonden.

Hyponatriëmie is een van de meest voorkomend laboratoriumafwijkingen. Het syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH is een van de oorzaken van hyponatriëmie. Dit syndroom wordt gekarakteriseerd door afgifte van antidiuretisch hormoon (ADH) ofwel vasopressine en niet als reactie op hyperosmo-lariteit of hypovolemie. Er is daarbij dus een afgenomen excretie van water bij een normale natrium-excretie door de nier ofwel een relatief te hoge urine-osmolaliteit en natriurese.

Volgens de door Verbalis in 1989 gemodificeerde criteria voor SIADH van Bartter en Schwartz uit 1967 wordt dit syndroom gekenmerkt door hyponatriëmie (serumnatriumconcentratie <135 mmol/l), hypoosmolaliteit (plasma-osmolaliteit <270 mosmol/kg), urine-osmolaliteit ten gevolge van aanhoudende natriumsecretie >100 mosmol/ kg en op klinische gronden geen dehydratie of overhydratie.

Bovendien moeten nierfunctie en bijnierfunctie normaal zijn, mag geen hypothyreoïdie bestaan en geen recent diureticagebruik. Het syndroom wordt in een breed spectrum van klinische situaties gezien. Een relatief vaak voorkomende oorzaak is SIADH bij geneesmiddelengebruik.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 78-jarige vrouw, werd vanuit een verzorgingstehuis opgenomen op de intensive care-afdeling van het ziekenhuis wegens sufheid en hyponatriëmie.

Zij was bekend wegens diabetes mellitus type 2, cardiomegalie bij hypertensie en chronischobstructieve bronchitis. Heteroanamnestisch was er sedert twee weken sprake van toenemende duizeligheid, sufheid met gegeneraliseerd spierkrachtverlies, braken en verminderde voedselinname. De huisarts had vanwege bronchitis 1,5 maand voor opname roxitromycine gedurende 7 dagen voorgeschreven. Gelijktijdig werd gestart met fluoxetine 20 mg 1 dd in verband met depressiviteit. De andere medicatie bij opneming bestond uit: gliclazide 40 mg 1 dd,

triamtereen-hydrochloorthiazide (50-25 mg) per dag, methyldopa 250 mg 2 dd, acetylcysteïne 200 mg 3 dd, oxazepam 10 mg zo nodig, salbutamol 100 µg 2 dd per inhalator; ipratropium(bromide) 200 µg 2 dd per inhalator, en budesonide 50 µg 2 dd per inhalator. Patiënte rookte niet en gebruikte geen alcohol. De medicatie was ondanks de sufheid steeds goed ingenomen door de bemoeienis van het verzorgingstehuis. Twee maanden voor opname waren bij poliklinisch laboratoriumonderzoek geen afwijkingen geconstateerd.

Bij lichamelijk onderzoek werd een versufte patiënte gezien, die wel reageerde op een pijnprikkel maar niet adequaat op aanspreken.

De bloeddruk bedroeg 130/75 mmHg, de polsfrequentie was 76/min, de pols regulair en equaal, de temperatuur 36 °C, de centraalveneuze druk -4 cmH2O. Er was een goede huidturgor met vochtige slijmvliezen. Aan hart en longen werden geen afwijkingen geconstateerd. Perifeer oedeem was afwezig. Bij oriënterend neurologisch onderzoek had patiënte geen nekstijfheid, maar wel hyperreflexie.

Bij laboratoriumonderzoek bij opname was de serumwaarde van natrium: 103 mmol/l (normaal: 135145 mmol/l), kalium: 2,6 mmol/l (normaal: 3,7-5,1 mmol/l), en van chloride: 59 mmol/l (normaal: 95108 mmol/l). De osmolaliteit was 209 mosmol/kg (normaal: 275-300 mosmol/kg), de concentratie van creatinine: 82 µmol/l (normaal <110 µmol/l), van ureum: 6,5 mmol/l (normaal: 2,5-7,0 mmol/l) en van glucose: 6,1 mmol/l.

De hemoglobineconcentratie was 7,8 mmol/l (normaal: 7,2-9,6 mmol/l). De arteriële bloedgasanalyse liet een pH van 7,52 zien, een PCO2 van 5,6 kPa, een bicarbonaatconcentratie van 35 mmol/l (normaal: 21-28 mmol/l), een PO2 van 9,6 kPa, en een O2saturatie 96%. De concentratie van cholesterol was 2,9 mmol/l, van triglyceriden 0,2 mmol/l. De waarden van de vrije T4-index, van thyroïdstimulerend hormoon en van nuchter cortisol waren normaal. De natriumconcentratie in de urine was bij opname 30 mmol/l, de kaliumconcentratie 22 mmol/l en er waren geen ketonlichamen; de osmolaliteit was 404 mosmol/kg. Het ECG toonde een sinusritme met een frequentie van 64 min. De elektrische hartas had een intermediaire stand. Er waren negatieve T-toppen in alle

afleidingen.

Met het vermoeden van SIADH werd behandeling met triamtereenhydrochloorthiazide, fluoxetine en gliclazide gestaakt. De metabole alkalose en de hypokaliëmie werden geduid als een contractie-alkalose als gevolg van het braken. De relatieve natrium-, kalium- en chloridedeficiënties werden onder controle van laboratoriumuitslagen aangevuld. Overvulling werd bestreden met vochtbeperking en diuretica. Onder dit beleid knapte patiënte aanvankelijk goed op en normaliseerden het ECG, de pH, de serumosmolaliteit en de elektrolytwaarden. Vijf dagen na opname kreeg patiënte onwillekeurige spiertrekkingen in het gezicht met rigiditeit (onbeweeglijkheid/stijfheid), die haar uiteindelijk belemmerden in eten en drinken. De geconsulteerde neuroloog startte met antiparkinsonmedicatie, waarna herstel volgde, zodat patiënte 1,5 maand na opneming in goede toestand kon worden ontslagen.

Beschouwing

Laboratoriumafwijkingen kenmerkend voor SIADH zijn hypoosmolariteit en hyponatriëmie, tezamen met verhoogde urineosmolaliteit. Ze gaan samen met intracellulaire overhydratie. De hoeveelheid interstitieel vocht neemt nauwelijks tot niet toe, zodat perifeer oedeem niet tot het klinische beeld behoort.

De intracellulaire overhydratie veroorzaakt de klinische symptomen van SIADH, te weten: • misselijkheid of neiging tot braken en malaise (bij plasmanatriumwaarde <125 mmol/l); • zware hoofdpijn en lethargie (bij plasmanatriumwaarde tussen 120 en 115 mmol/l); • insultencoma (bij plasmanatriumwaarde <110-115 mmol/l).

SIADH bij fluoxetinegebruik werd, voor zover bekend, tienmaal eerder in casuïstische mededelingen beschreven bij in totaal 14 patiënten (tabel 1). Bij alle 14 patiënten (10 vrouwen, leeftijd gemiddeld 76 jaar (uitersten: 53-92) en 4 mannen, leeftijd gemiddeld 68 jaar (54-85)) verdwenen de symptomen en de laboratoriumafwijkingen gemiddeld 12 dagen (3-42) na staken van de fluoxetine (de halfwaardetijd (T½) van fluoxetine is 2-3 dagen; van de actieve metaboliet norfluoxetine 7-9 dagen; T½ is langer bij lever- en nierfunctiestoornissen). vervolg op volgende pagina >

Analyse maart 2012 | 39

Tabel 1 Kenmerken van 15 patiënten met het syndroom van inadequate secretie van het antidiuretisch hormoon (SIADH) na gebruik van fluoxetine. patiënt; geslacht; leeftijd (in jaren)

fluoxetinedosis in mg/dag (aantal dagen gebruikt)

serum-Na laagste waarde (in mmol/l)

tijdsduur tot herstel (in dagen)

A; v; 78*

20 (42)

103

20

B; m; 75

20 (10-14)

126

l0

C; v; 75

20 (12)

116

6

D; v; 82

20 ( 3)

125

7

E; v; 79+

20 (42)

129

5

F; v; 84

20 (14)

124

14

40 (7) 14

G; m; 85

20 (7)

126

H; m; 59

80 (21)

125

3

J; v; 60

? (122)

106

14

K; v; 53§

20 (14)

122

2

L; m; 54

40 (7)

106

?

M; v; 70

? (365)

129

?

N; v; 83

20 (6)

124

13

0; v; 92

20 (13)

98

5

P; v; 83

20 (?)

116

42

#

? onbekend. * uit de casus in dit artikel. + Na rechallenge met 20 mg fluoxetine daalde de serum-Na-concentratie naar 128 mmol/l; 5 dagen na staken van fluoxetinegebruik herstelde de serum-Na-concentratie. # Rechallenge met fluoxetine gaf geen effect. § Patiënt had eerder dezelfde klachten bij fluoxetinegebruik.

Bij twee van de beschreven casussen werd het exacte tijdsinterval niet vermeld (patiënten L en M in tabel 1). Bij één patiënt (E) trad SIADH opnieuw op na herstarten van de fluoxetine, om weer te verdwijnen na staken van het middel.

Bij een ander deed hernieuwde blootstelling de eerste maal weer een hyponatriëmie ontstaan (patiënt H). Bij een tweede ‘rechallenge’ bleef de serumnatriumconcentratie echter normaal. Bij twee van de in de literatuur beschreven patiënten werd ADH gemeten; in beide gevallen was de concentratie te hoog, hetgeen pleit voor een centrale oorzaak van het syndroom.

Alle patiënten kregen het medicijn voorgeschreven in verband met depressiviteit; geen van de beschreven patiënten gebruikte andere medicatie waarvan bekend is dat er SIADH door kan ontstaan.

Mogelijk speelde het feit dat fluoxetine een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) is hierbij een rol, zoals in eerdere publicaties gesuggereerd.

De in deze casus beschreven patiënte gebruikte behalve fluoxetine onder andere hydrochloorthiazide. Van de thiazidediuretica

40

|

Analyse maart 2012

is bekend dat ze ernstige hyponatriëmie kunnen veroorzaken. Dit gebeurt dan echter in de eerste twee weken na starten van het diureticum, waarna een nieuwe evenwichtssituatie ontstaat.

Poliklinisch laboratoriumonderzoek twee maanden voor opname, tijdens langdurig hydrochloorthiazidegebruik en voor starten van de fluoxetine-medicatie, liet een normale serum-natriumwaarde zien.

Bij neuropsychiatrische aandoeningen zonder meer kan SIADH ontstaan. Dit betreft dan echter met name psychosen en organische aandoeningen van het centrale zenuwstelsel. Braken kan ook leiden tot SIADH, indien het langdurig en overvloedig optreedt. De ADHsecretie neemt dan fysiologisch toe, maar door de ontstane dorst zal ook de vochtinname toenemen, zonder voldoende natriuminname.

Bij de in deze casus beschreven patiënte trad braken pas laat in het beloop op, zodat de gevonden afwijkingen mogelijk versterkt, maar niet veroorzaakt werden door het braken. Indien het braken en het diureticagebruik alleen de oorzaak zouden zijn geweest

van de hyponatriëmie, zou de natriumconcentratie in de urine lager zijn geweest (<20 mmol/l), de osmolaliteit van de urine veel hoger en de serumcreatinine- en ureumwaarden verhoogd als uiting van prerenale nierinsufficiëntie. Derhalve luidde de waarschijnlijkheidsdiagnose bij de beschreven patiënte: SIADH. Opnieuw toedienen van fluoxetine werd bij deze patiënte niet verantwoord geacht. Haar volledige herstel na staken van de fluoxetine deed sterk een oorzakelijk verband tussen het fluoxetinegebruik en de hyponatriëmie vermoeden, terwijl SIADH als bijwerking van het fluoxetinegebruik als mogelijke oorzaak zeer aannemelijk is. Voor-zichtigheid bij het voorschrijven van fluoxetine aan ouderen is dus op zijn plaats.

Casus 2 (5)

Een 28-jarige man wordt door de politie ’s avonds in comateuze toestand op straat gevonden. Er worden lege drankflessen gevonden bij het slachtoffer. De ambulance die ter plaatse kwam, heeft de man geïntubeerd en gestabiliseerd. Op de SEH aangekomen wordt de man verder onderzocht. Uit de mond wordt een enorme alcohollucht waargenomen. De man is onderkoeld en heeft een temperatuur van 33,5 °C. De bloeddruk is 105/65 en de pols 93 per minuut. Er worden geen breuken of iets dergelijks waargenomen. De pupillen zijn klein en reageren goed op licht. Er worden geen aanwijzingen gevonden dat het slachtoffer drugs heeft ingespoten. Ondertussen komen de laboratoriumuitslagen binnen:

- Ethanolspiegel 5,900 mg/l (5,9‰) - Glucose

1,6 mmol/l

- Natrium

146 mmol/l

- Kalium

3,8 mmol/l

- Chloride

104 mmol/l

- CK

987 U/l

- Leverenzymen normaal - Albumine

39 g/l

- Lactaat

4,2 mmol/l

- Ureum

6,3 mmol/l

- Tox-screening urine

negatief

- Arteriële gaswaarden • pH

7,20

• pO2

55,6 kPa

• pCO2

6,3 kPa

• bicarbonaat

18,3 mmol/l

De patiënt reageert niet op naloxon en flumazenil. De patiënt is verder stabiel en wordt opgenomen op de intencive care. De osmolaliteit wordt op de SEH berekend aan de hand van de binnengekomen uitslagen: 2 x [Na] + [glucose] + [ureum] en daar komt de ethanol bij (het promillage x 21,7). Dit wordt 2 x 146 + 1,6 + 6,3 + (5,9 x 21,7) = 427,5 mosmol/kg.

De patiënt wordt overgedragen aan de intensivist op de intensive care.

Deze wil graag weten of er sprake is van een methanolintoxicatie.

Methanol ontstaat vaak bij eigen gebrouwen sterke dranken en heeft een zeer toxische uitwerking.

De methanolspiegel moet in de ziekenhuisapotheek worden bepaald. De apotheker vindt het niet nodig om een analist in huis te laten komen en zegt dat deze de volgende ochtend bepaald wordt, aangezien de patiënt stabiel is. De intensivist blijft bij het standpunt dat hij wil weten of er sprake is van een methanolintoxicatie. Een slimme meedenkende analist op het laboratorium stelt voor om de osmolaliteit in het serum te meten. Deze blijkt 429 mosmol/kg te zijn. De gemeten en berekende

osmolaliteit komen nagenoeg overeen, waardoor de conclusie gesteld kan worden dat er geen noemenswaardige verstoringen zijn van andere opgeloste stoffen in het bloed. Als er geen osmol-gap is, kan er ook geen sprake zijn van een methanolintoxicatie. De intensivist is gerust en neemt de patiënt over.

De intensivist maakt een berekening hoe lang het ongeveer gaat duren totdat de alcohol uit het lichaam verdwenen is: De man weegt 70 kg. De verdeling van het lichaamswater is 0,7 l/kg lichaamsgewicht. In het geval van deze patiënt betekent dit dus 0,7 x 70 kg = 49 liter lichaamsvocht.

Hieruit is af te leiden dat deze patiënt 5,9 g/l x 49 l = 289,1 gram alcohol in zijn lichaam heeft.

Het metabolisme om ethanol af te breken is 100 mg/kg/uur. De patiënt weegt 70 kg en dit komt dus overeen met 70 x 100 mg = 7 gram alcohol/uur. Dit betekent dat pas na 41,3 uur (namelijk: 289,1 gram alcohol / 7 gram alcohol/uur) al het alcohol in het bloed van de patiënt is afgebroken.

Nawoord auteur

De natriumbepaling is een van de meest aangevraagde bepalingen

in de kliniek. De controle op een mogelijke SIADH is daar een reden van. De gevolgen van een SIADH kunnen groot zijn. Ook de steeds meer voorkomende intoxicaties en het uitvoeren van de dorstproef, zijn een reden van de osmolaliteiten die bepaald moeten worden. De hydratatietoestand en de fysieke gesteldheid van een patiënt wordt met name door deze parameters gemeten. Analisten hebben een belangrijke rol in de bewaking van patiënten op dit terrein.

Literatuur 1 Marshall WJ, Bangert SK. Clinical chemistry, 5th edition. Philadelphia (VS): Elsevier Limited, 2004.

2 Pekelharing JM, Hooijkaas H, Punt JMHM. Handboek medische laboratoriumdiagnostiek. Houten: Prelum uitgevers, 2009.

3 Dorstproefprotocol van het ziekenhuis.

4 Holt WL ten, Klaassen CHL, Schrijver G. Ernstige hyponatriëmie, mogelijk door inadequate antidiuretischhormoonsecretie, bij gebruik van het antidepressivum fluoxetine. Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:1181-3.

5 Casus afgeleid van: Kramers K. Risico’s van het gebruik van partydrugs.

Presentatie UMC St. Radboud. www.nvic.nl.

Zorgnieuws

‘Geef zorg terug aan zorgpersoneel’ De Sociaal-Economische Raad (SER) gaat de toekomstbestendigheid van de zorg onderzoeken. Dit in opdracht van minster Schippers. Schippers wil met name weten hoe de SER aankijkt tegen de betaalbaarheid van de zorg en de knelpunten op de arbeidsmarkt.

Het SER-advies kan behoorlijk wat consequenties hebben voor zorggebruikers. ‘Daarnaast is het ook van belang om te horen hoe zorgmedewerkers zelf aankijken tegen mogelijkheden om de zorg betaalbaar te houden’, zegt Elise Merlijn, bestuurder Zorg bij Abvakabo FNV.

De FNV is vertegenwoordigd in de Commissie Sociale Zekerheid en Gezondheidszorg van de SER die het advies gaat uitbrengen. De SER roept partijen in de zorg op om hun mening over deze onderwerpen te geven. Dit kan tijdens hoorzittingen of door online-consultatie.

‘De zorg moet meer worden teruggegeven aan de mensen die in de zorg werkzaam zijn. Naast de discussie over de munten zijn juist hun kennis en ervaring van het grootste belang om ook te kijken naar de werkelijke mogelijkheden. Vanuit de praktijk hebben zorgmedewerkers er goed zicht op waar de kosten teruggebracht kunnen worden. Voorwaarde is wel dat het niet ten koste gaat van het leveren van goede kwalitatieve zorg en dat het niet leidt tot verschraling van de rol van de professional.’

Abvakabo FNV gaat later dit jaar ook aan gebruikers van de zorg vragen hoe zij de zorg ervaren. De SER hoopt oplossingen te horen voor de kostenstijgingen en het personeelstekort in de zorg.

Bron: www.abvokabo.nl

Analyse maart 2012 | 41

De diagnostiek van

inhalatieallergie

A.P.H. Jansen, internist-allergoloog, UMC St. Radboud, afdeling KNO-heelkunde, Nijmegen en Allergologie Praktijk Arnhem Bron: www.allergologie.nl

Patiënten met atopische aandoeningen worden onderzocht en behandeld door artsen uit verschillende specialismen. In het kader van interdisciplinair kwaliteitsbeleid zijn hiervoor door (inter)nationale gremia protocollen en richtlijnen opgesteld. Continue evaluatie ervan is noodzakelijk om verzekerd te blijven van ‘state of the art’-beleid. In deze bijdrage wordt ingegaan op enkele aspecten van de allergiediagnostiek. Het (in)direct aantonen van specifieke IgE-antistoffen tegen allergenen is kenmerkend voor de diagnostiek van atopische aandoeningen. De gebruikelijke meetinstrumenten hiervoor zijn de huidtesten en/of serologische bepalingen.

Voor de praktische uitvoering van beide testsoorten zijn diverse methoden ontwikkeld met de daarbij behorende materialen en gebruiksaanwijzingen.

• Kennis van en rekening houden met de variatie is van belang voor een juiste interpretatie van de testresultaten.

• Zijn de tests altijd even betrouwbaar en zijn ze zonder meer onderling vergelijkbaar?

• Wanneer kan welke test het best gebruikt worden?

In deze bijdrage wordt getracht antwoorden op deze vragen te formuleren door de mogelijkheden maar ook de beperkingen van de beide testmethoden te belichten.

Tegen de achtergrond van de toenemende prevalentie en incidentie van atopische aandoeningen, neemt de allergiediagnostiek een steeds belangrijkere plaats in bij het achterhalen van de oorzaken van deze opmars en ook bij de ontwikkeling en het uitwerken van strategieën die gericht zijn op het indammen ervan. Gestaag wordt gewerkt aan het ontwikkelen van nieuwe diagnostische mogelijkheden.

Vooralsnog blijft de huidpriktest echter het keurmerk van het diagnostische beleid naar specifieke IgE-antistoffen.

Achtergrond

IgE-gemedieerde ofwel atopische aandoeningen zoals astma, rhinitis, eczeem en voedselallergie komen wereldwijd steeds vaker voor.

Bij individuele patiënten wordt steeds vaker een clustering van deze aandoeningen gezien. De

42

|

Analyse maart 2012

comorbiditeit komt illustratief tot uiting in de benaming atopiesyndroom. Epidemiologische data suggereren een toename van deze aandoeningen in de laatste 20 jaar tot welhaast epidemische omvang. De gevolgen van die toename zijn aanzienlijk, niet alleen voor de patiënt en zijn/ haar omgeving maar ook voor de samenleving als geheel. Daarbij valt te denken aan de negatieve invloed ervan op de ‘kwaliteit van leven’ van de individuele patiënt en aan de economische belasting door zowel directe (medische) en indirecte (ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid, etc.) kostendruk op het gezondheidszorgbudget.

Veel onderzoek is momenteel gericht op het ontrafelen van de achtergronden van de atopische opmars. Het familiaire voorkomen en de bevinding dat er hierbij vooral sprake is van maternale overerving, ondersteunt het belang van genetische factoren bij het ontstaan van een IgE-gemedieerde allergie. De forse toename van atopische aandoeningen op vooral de kinderleeftijd kan echter niet meer alleen verklaard worden door een genetisch model. Een relatief lage concordantie voor atopische ziekten bij homozygote tweelingstudies ondersteunt deze bevinding. Een duidelijke aanwijzing voor het belang van een invloed van omgevingsfactoren vormen dwarsdoorsnedestudies die zijn uitgevoerd in Duitsland.

Door de hereniging ontstond een voor epidemiologisch onderzoek

interessante situatie waarbij een genetisch en taalkundig homogene bevolking onderzocht kon worden die 40 jaar lang gescheiden was, vooral ook ten aanzien van leefomstandigheden.

Figuur 1 Brandenburger Tor in Berlijn tijdens de val van de muur.

De prevalentie van atopische aandoeningen in het voormalige Oost-Duitsland was lager dan die in West-Duitsland. Na de Duitse eenwording bleek deze achterstand al snel ingehaald (figuur 1). Een verklaring voor deze opmerkelijke verandering werd dan ook gezocht in de westerse levensstijl. Daarnaast werden ook verklaringen gezocht en deels gevonden in een toegenomen allergeenexpositie, in de negatieve invloeden van milieuverontreiniging en in de afname van de infectiedruk op vroegkinderlijke leeftijd.

Dit laatste verklaringsmodel wordt ook wel de ‘hygiënehypothese‘ genoemd en gaat uit van de veronderstelling dat infecties op jonge leeftijd de synthese onderdrukken van specifieke IgE-antistoffen (sIgE) door plasmacellen. In recente wetenschappelijke publicaties zijn echter voor een aantal van deze

verklaringsmodellen al weer conflicterende resultaten beschreven.

Een aantoonbare invloed van omgevingsfactoren op het ontstaan van atopische aandoeningen is hoe dan ook aanwezig en daarmee richtinggevend voor een belangrijke rol van preventieve maatregelen.

De diagnostiek van atopische allergie is een sine qua non bij het epidemiologische onderzoek en ook voor de ontwikkeling van preventieve en therapeutische strategie.

Diagnostiek

Een nauwkeurige anamnese en de bevindingen van het lichamelijk onderzoek vormen de uitgangspunten voor de diagnostiek en daarmee ook voor de therapie bij patiënten met verdenking van een allergische aandoening. Naast de algemene en de tractusanamnese, richt de gestructureerde speciële anamnese zich vooral op de inventarisatie van de (ernst van de) klachten en van de luxerende of modificerende prikkels (allergische of irritatieve triggers).

Op basis van deze informatie wordt een voorlopige diagnose of een werkhypothese opgesteld die aangeeft of verder onderzoek zinvol is en zo ja, richting geeft aan het diagnostische traject. Het vervolgonderzoek richt zich primair op het aantonen van specifieke IgEantistoffen die gericht zijn tegen de mogelijk oorzakelijke allergenen.

Op indicatie wordt meer specialistisch onderzoek uitgevoerd zoals allergeenexpositiemeting, functieonderzoeken van de neus en de longen en meer geavanceerde laboratoriumdiagnostiek.

Bij dit laatste valt te denken aan histamine-releasetesten, RASTremmingen, immunoblotting en bepalingen van afzonderlijke cellen en mediatoren van de allergische reactieketen. Voor de diagnostiek van luchtwegallergie is een allergeenprovocatie (nasaal, conjunctivaal of bronchiaal) alleen nodig

Figuur 2 Neusprovocatie.

Figuur 3 De allergische brug. bij discrepante bevindingen tussen anamnese, huidtests en RAST (figuur 2). Ook kan dit onderzoek aangewezen zijn bij specifieke allergiebehandelingen zoals uitgebreide allergeenvermijding of allergeenspecifieke immunotherapie. Voor de diagnose voedselallergie is een allergeenprovocatie echter de ‘gouden standaard’.

Bij voorkeur dient deze test dan dubbelblind en placebogecontroleerd uitgevoerd te worden; soms kan volstaan worden met gecontroleerde eliminatie/herintroductieprocedures.

Allergeenprovocatieonderzoeken zijn bewerkelijk, kosten veel tijd en zijn niet zonder risico op heftige allergische reacties. De testprocedures en technieken zijn nog niet voldoende gestandaardiseerd.

Het provocatieonderzoek met allergenen vormt in feite een laboratoriummodel waarbij in een korte periode een vrij hoge dosering van het allergeen wordt toegediend.

Vooral bij luchtwegallergie verloopt de natuurlijke expositie aan het allergeen meestal juist langdurig met een lage hoeveelheid allergeen.

Voorts is voor de praktische uitvoering van het provocatieonderzoek gedegen expertise en getraind personeel nodig. Allergeenprovocaties dienen daarom uitsluitend uitgevoerd te worden in gespecialiseerde centra en lenen zich niet voor routinematige diagnostiek.

Vooral bij atopische luchtwegaandoeningen volstaat het in de praktijk meestal om het onderzoek van de verdachte patiënt te beperken tot een gedegen anamnese, het lichamelijk onderzoek en het aantonen van specifieke IgE-antistoffen tegen relevante allergenen met gestandaardiseerde en gevalideerde methoden. Bij klinisch belangrijke allergieën zijn de bevindingen van deze drie diagnostische elementen vaak duidelijk met elkaar in overeenstemming.

Hier worden achtereenvolgens

enkele aspecten beschreven van de meest gebruikte diagnostische onderzoeken naar specifieke IgEsensibilisering: de huidtest en het serologisch (RAST-)onderzoek.

Voor een goed begrip hiervan volgt eerst een samenvatting van de immunologische achtergrond van de IgE-gemedieerde allergische respons.

Allergische reacties

Allergische reacties zijn overgevoeligheidsreacties waarbij aantoonbaar het immuunsysteem is betrokken.

Een immuunglobuline, een antigeenpresenterende cel (APC) of een gespecialiseerde lymfocyt herkent en bindt het antigeen, waarna een reactieketen op gang komt die uiteindelijk resulteert in weefselinflammatie. In deze context wordt het antigeen een allergeen genoemd en is in principe geen lichaamseigen bestanddeel (uitsluiten auto-immuniteit) en ook geen infectieus agens.

Een immunologische reactie verloopt meestal stapsgewijs via cognitie en activatie naar een effectorfase.

Voor de IgE-gemedieerde allergische reactieketen is dit beloop door De Monchy meer specifiek geïllustreerd in het model van de ‘allergische brug’ (figuur 3).

In de fase van allergeenexpositie zijn de fysische en chemische eigenschappen en de moleculaire structuur van de allergenen van belang om het targetorgaan te bereiken.

De eigenschappen van het targetorgaan zelf en adjuvante factoren (bijvoorbeeld allergeendragers zoals dieselpartikels, tabaksrook en sommige virusinfecties) dragen bij aan het contact maken met het immuunsysteem en het versterken van de plaatselijke immuunrespons.

De immunologische verwerking van de IgE-gemedieerde allergie begint met de presentatie van de vervolg op volgende pagina >

Analyse maart 2012 | 43

allergeenfragmenten door APC’s aan gespecialiseerde T-lymfocyten.

De huid en de slijmvliezen van ogen, neus, mond-keelholte en bronchiën zijn de barrières waar de allergeenpresentatie en de allergeenspecifieke T-celactivatie zich primair afspelen. In deze ‘grensstreken’ spelen ook epitheelcellen en fibroblasten een actieve rol.

Kenmerkend voor de atopische activatie van T-lymfocyten is de proliferatie van T-helpercellen die naar de aard van hun lymfokinenprofiel ingedeeld worden in een TH2-subset; dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld infecties waarbij juist de TH1-subset tot ontwikkeling komt.

De TH2-cellen produceren onder meer veel interleukine-4, interleukine-5 en interleukine-13 en brengen speciale adhesiemoleculen tot expressie op hun membraanoppervlak. Beide aspecten zijn van belang voor de B-lymfocytrijping en de B-celswitch naar specifiek IgE-producerende plasmacellen. De interleukineproductie van de TH2cellen is verder essentieel voor de rijping, de activatie en de overleving van eosinofiele leukocyten in de chronische fase van de allergische ontsteking.

De hoofdrol in de atopische reactieketen is weggelegd voor het allergeenspecifieke immunoglobuline E (sIgE). Deze antistoffen worden geproduceerd door tot plasmacellen gedifferentieerde B-lymfocyten onder aansturing van de TH2-cellen.

Een toenemend aantal mensen heeft genetische aanleg om makkelijk en in verhoogde mate dit sIgE aan te maken; die aanleg wordt een atopische constitutie genoemd.

De sIgE’s circuleren deels als vrije antistoffen en deels gebonden aan basofiele leukocyten door het bloed; in de weefsels zijn ze vooral gebonden aan mestcellen. Wanneer twee of meer membraangebonden IgE-antistoffen aan een allergeen koppelen, reageren de bijbehorende IgE-receptoren in de celmembraan met elkaar waardoor celactivatie optreedt, wat leidt tot het uitstoten van biogene aminen zoals histamine en tryptase, maar ook tot de aanmaak en afscheiding van bijvoorbeeld leukotriënen. Vooral histamine is een actieve mediator die na binding aan receptoren van vaten en zenuwen verantwoordelijk is voor snel optredende allergische verschijnselen.

Een ander interessant kenmerk van de allergische reactie is het

44 |

Analyse maart 2012

adaptieve karakter van de respons.

In een presymptomatische periode komt de patiënt een of enkele malen in contact met het allergeen en raakt gesensibiliseerd.

Wanneer de klinische reactie eenmaal op gang is gekomen, dan kan bij herhaalde expositie aan lage doses van het betreffende allergeen de reactiviteit van de targetorganen versterkt worden.

Deze amplificatie van de reactiviteit (ook wel ‘priming’ genoemd) geldt dan niet alleen voor hernieuwd contact met het allergeen, maar nu ook voor het contact met irritatieve prikkels. Dit verschijnsel wordt de allergeengeïnduceerde hyperreactiviteit van het eindorgaan genoemd. Het celbiologische en moleculaire substraat van dit fenomeen wordt gevormd door een ontstekingsinfiltraat dat op zich in een vervolgfase weer mede debet is aan structurele veranderingen in de eindorganen.

Opmerkelijk is de bevinding dat soms bij herhaalde expositie aan hoge tot zeer hoge doses van een allergeen, de klinische reactiviteit juist minder wordt.

Bij de behandeling van allergische patiënten wordt hiervan gebruikgemaakt bij de allergeenspecifieke immunotherapie.

Figuur 5 Huidprik

Figuur 6 Priktest

Huidtest

In 1865 heeft de Britse allergologiepionier Charles Blackley, zelf hooikoortslijder, het belang van stuifmeel aangetoond bij pollinosis door bij zichzelf stuifmeel te wrijven in huidkrasjes van zijn arm. Dit bracht een huidreactie teweeg bestaande uit jeuk, roodheid en kwaddelvorming; deze huidreactie werd later de ‘triple respons van Lewis’ genoemd (figuur 4).

Bij het karakteristieke ‘wheal and flare’-patroon wordt het oedeem van de kwaddel veroorzaakt door vasoactieve mediatoren afkomstig uit gedegranuleerde mestcellen. De rode hof rond de kwaddel berust op verwijding van huidhaarvaten door een axonreflex.

Figuur 4 Huidreactie

In de volgende decennia ontwikkelde de huidtest zich tot het basisonderzoek in de allergologie.

Door het explosieve allergeenonderzoek in het laatste decennium zijn er verbeterde testextracten beschikbaar en tevens is er nationaal en internationaal consensus bereikt over de praktische uitvoering van huidtests, de indicaties hiervoor en de interpretatie van de resultaten.

In principe zijn er twee methoden van huidtests: de intracutane test (ICT of ICAT) en de priktest (SPT) (figuur 5 en 6).

Bij het vergelijken van beide methoden heeft de SPT de voorkeur als routinediagnostiek vanwege het gebruiksgemak, een laag risico op allergische bijwerkingen, een hoge specificiteit, een betere stabiliteit van de allergeenextracten en de lage kosten. De ICT is echter 1000 tot 10.000 maal sensitiever, overigens vaak ten koste van de specificiteit ten opzichte van de SPT. De ICT blijkt wel beter reproduceerbaar te zijn dan de priktest, maar de praktische uitvoering ervan is meer bewerkelijk en vergt de nodige expertise. ICT’s worden

van een positieve huidtestuitslag moet in de vervolgfase van de diagnostiek altijd gerelateerd worden aan de anamnese. Een forse huidtestreactie hoeft namelijk niet zonder meer te wijzen op een klinisch belangrijke allergie en anderzijds kan een anafylactogeen slechts een beperkte huidreactie veroorzaken. Indien er bij het interpreteren van de testuitslag sprake is van discrepantie of twijfel, dan kan dat een reden zijn voor aanvullend onderzoek zoals een allergeenprovocatie.

Figuur 7 Allergeenextract. daarom vooral op specialistische indicatie gebruikt zoals bij de diagnostiek van insectengiffen, bij discrepanties tussen anamnese en SPT/RAST en bij het ontbreken van niet-gestandaardiseerde en weinig potente testextracten (exotische en/of beroepsallergenen).

De uitslagen van een huidtest worden altijd vergeleken met twee controleprikken: één met alleen de oplosvloeistof van het allergeenextract (de negatieve controle) en één met een histamineoplossing (de positieve controle).

Aanbevolen wordt om voor huidtesten gebruik te maken van een goed gedocumenteerde techniek waarvan de reproduceerbaarheid bekend is en van gestandaardiseerde allergeenextracten (figuur 7).

Deze aspecten kunnen aanzienlijke variatie vertonen tussen de verschillende fabricaten. Het verdient aanbeveling de gebruiksaanwijzingen van iedere firma hiervoor op te volgen, bij voorkeur niet met gemengde testreeksen van verschillende fabrikanten te testen en de testen te laten uitvoeren door bekwaam en getraind personeel.

De potentie van allergeenextracten neemt af in de loop van de tijd, bij verdunning en blootstelling aan hoge omgevingstemperatuur.

De reagentia moeten daarom bewaard worden in een koelkast voorzien van een thermometer en de expiratiedata van de extracten moeten voorafgaand aan iedere test gecontroleerd worden. Voorzorgsmaatregelen voor allergene kruiscontaminatie en bacteriële contaminatie dienen nauwgezet opgevolgd te worden.

Door het gebruik van gestandaardiseerde allergeenextracten is het bij de aflezing van de testresultaten mogelijk om vrij nauwkeurig een grenswaarde voor een positieve test aan te geven. De klinische relevantie

Huidtesten worden wereldwijd veel gebruikt. Het is daarom opmerkelijk dat er slechts weinig onderzoek gedaan is naar de veiligheid van deze tests.

Plaatselijke huidreacties kunnen wel eens voorkomen bij sterk gesensibiliseerde personen; dit is hinderlijk, inherent aan de testprocedure en niet altijd op basis van de voorafgaande anamnese te voorspellen en daarmee niet altijd te voorkomen. De behandeling ervan is overigens relatief eenvoudig: een antihistaminicum, lokale koeling en zo nodig kortdurend applicatie van een dermatocorticosteroïd.

De kans op systemische reacties (anafylaxie) is zeer klein maar niet denkbeeldig. De schattingen hierop variëren van 0,05 tot 0,5%. De kans op dergelijke adverse reacties wordt tot een minimum beperkt door strikte handhaving van de gebruiksaanwijzingen.

Huidtests zijn in het algemeen gecontra-indiceerd bij patiënten met levensbedreigende anafylactische reacties in de anamnese (althans een huidtest met het betreffende anafylactogeen; uitzondering hierop vormt de diagnostiek met insectengiffen en antibiotica) en bij patiënten met een zeer ernstig en instabiel astma. Het verdient overigens de voorkeur om de diagnostiek van anafylactische reacties te laten uitvoeren in gespecialiseerde centra.

met de huidtestreacties. Deze farmaca moeten enige dagen van tevoren gestaakt worden. Voor een overzicht hiervan wordt verwezen naar de gebruiksaanwijzing van de fabrikant.

Er zijn geen overtuigende aanwijzingen dat het kortdurend gebruik van orale steroïden (tot 20 mg dd gedurende 1 week) een suppressie veroorzaakt van de huidtests. Het chronische gebruik ervan in relatief hogere doseringen kan dit wel veroorzaken.

De huidgebieden waar potente dermatocorticosteroïden gedurende langere tijd gebruikt worden, dienen als huidtestlocatie vermeden te worden.

RAST

Het serologisch aantonen van sIgE gebeurt door middel van een semikwantitatieve bepaling zoals de radio-allergosorbent-test (RAST) (figuur 8) en tegenwoordig vooral ook met een RAST-variant, de CAPtest®.

Naast deze radio-immuno-assay zijn er testvarianten met min of meer vergelijkbare diagnostische bruikbaarheid; de variatie wordt onder meer bepaald door factoren als de aard van de vaste drager, de aard van het anti-IgE-label en de kwaliteit van de reagentia.

Bij de RAST-techniek wordt een allergeenextract gekoppeld aan een vaste drager. Na toevoeging van het patiëntenserum zullen de daarin eventueel aanwezige specifieke IgE-antistoffen een sterke binding aangaan met het allergeen. Niet gebonden componenten worden weggewassen, radioactief gelabeld anti-IgE wordt toegevoegd en de hoeveelheid gebonden anti-IgE wordt bepaald nadat de overmaat anti-IgE in een tweede wassing is verwijderd. De radioactiviteit wordt bepaald met een soort geavanceerde geigerteller. Het aantal counts van het radioactieve complex (allergeen*sIgE*anti-IgE)

Omdat in zeldzame gevallen bij zwangere patiënten uteriene contracties zijn geassocieerd met anafylaxis, wordt geadviseerd bij deze patiëntengroep alleen huidtests te verrichten als de uitslagen een directe en substantiële bijdrage leveren aan het therapeutische beleid.

Het gebruik van sommige geneesmiddelen kan interfereren

Figuur 8 RAST vervolg op volgende pagina >

Analyse maart 2012 | 45

wordt vergeleken met het aantal counts van het totaal toegevoegde radioactief anti-IgE; dit bindingspercentage wordt afgelezen op een standaard ijklijn, waardoor de uiteindelijke resultaten in units per volume-eenheid geleverd kunnen worden. Om de interpretatie daarvan te vereenvoudigen werd ook een klasse-indeling voorgesteld.

In de praktijk blijkt dit laatste hulpmiddel een ondeskundige beoordeling soms in de hand te werken. ‘Uw RAST-­uitslag valt in een erg hoge klasse, dus u bent erg allergisch voor dat allergeen’, is vooralsnog een voorbarige interpretatie. Een positieve RAST is slechts een indicator voor de aanwezigheid van circulerende specifieke IgE-­antistoffen en de RAST-­titer een maat voor de hoeveelheid daarvan in het serum.

Evenals voor de huidtest geldt dat een nadere klinische interpretatie plaats dient te vinden tegen de achtergrond van de bevindingen van de anamnese en het fysisch/ diagnostisch onderzoek.

Opmerkelijk zijn in dit kader de resultaten van recente studies naar de mogelijk voorspellende waarde van RAST-­titers voor de klinische relevantie van sommige voedselallergenen. In de onderzochte patiëntengroepen werden die drempelwaarden gerelateerd aan dubbelblinde placebogecontroleerde provocaties (DBPCOP). Het is nog onvoldoende duidelijk of deze resultaten zonder meer geëxtrapoleerd mogen worden naar grotere voedselallergische populaties en of de dosis-responsrelatie per patiënt stabiel blijft in het verloop van de tijd. Uitbreiding van dit onderzoek is nodig met grotere patiëntengroepen waarbij de DBPCOP’s per patiënt repetitief worden uitgevoerd over een langer tijdsbestek.

De meeste interpretatieproblemen van de RAST-testen doen zich overigens voor bij de lage RAST­ titers/klassen. Er kan daarbij interferentie zijn opgetreden door kruisallergeniciteit of foutpositieve binding van niet-specifieke IgEantistoffen bij een sterk verhoogd totaal IgE-gehalte. Nader onderzoek met huidtests, RAST-inhibitie en provocatieonderzoek kan dan uitkomst bieden. De RASTinhibitietechniek wordt overigens niet alleen gebruikt voor een nadere determinering van de specificiteit van een IgE-binding, maar het is ook een waardevol instrument bij de standaardiseringsprocedures voor allergeenextracten.

46 |

Analyse maart 2012

Klinisch niet-relevante RASTuitslagen door de aanwezigheid van kruisreagerende epitopen in het allergeenmengsel op de vaste drager van immuno-assays vormen een beperking van de validiteit van de RAST en daarmee een aanzienlijke stoorfactor bij de klinische interpretatie ervan.

Een van de speerpunten in het immunobiologische onderzoek van de RAST is het verbeteren van deze problematiek. In de nabije toekomst zijn hierbij interessante resultaten te verwachten van onder meer recombinanttechnieken.

De bepaling van het totale (niet-specifieke) IgE-gehalte in het serum heeft veel van zijn betekenis verloren. Voor de kwantitatieve bepaling van het totale IgE-gehalte bij het schatten van een kans op de aanwezigheid van atopische aandoeningen, zijn er leeftijdsafhankelijke referentiewaarden. Een verhoogd totaal IgE-gehalte blijkt een redelijk betrouwbare voorspeller te zijn van astma in epidemiologische studies, maar de bepaling blijkt toch te onnauwkeurig bij de beoordeling van het individuele risico op atopische aandoeningen.

Er zijn behalve de atopische aandoeningen nog veel andere ziekten die gepaard gaan met een verhoging van het IgE-gehalte.

Soms kan een verhoogd totaal IgE-gehalte het resultaat zijn van een technische meetfout. Alleen op specifieke indicatie of bij twijfel aan de validiteit van de RAST is deze bepaling bij het atopiesyndroom nog geïndiceerd.

Een goede screeningsmethode naar de aanwezigheid van specifieke IgE-antistoffen vormt de combinatie-RAST waarbij in één assay detectieonderzoek plaatsvindt met een mengsel van de meest gebruikelijke luchtwegallergenen of, bij kinderen, met een voedselallergeenmengsel of een mengsel van voor die leeftijd relevante luchtweg- en voedselallergenen. Pas wanneer de combinatie-RAST positief uitvalt, dan kunnen afzonderlijke RAST’s ingezet worden voor nadere differentiëring. Op redelijk betrouwbare wijze kunnen hierdoor de hoge laboratoriumkosten van het RAST-onderzoek beperkt blijven.

RAST versus huidtest

Bij de huidtest wordt op een indirecte manier het mestcelgebonden

specifiek IgE aangetoond en ook de mate van de reactiviteit van deze cellen bepaald. Bij de RAST daarentegen meet men op directe wijze de hoeveelheid van circulerend, nietcelgebonden specifiek IgE. De resultaten van de RAST laten een goede correlatie zien voor de detectie van sIgE met de allergische symptomatologie, met huidtesten en met provocatietesten. Afhankelijk van de gebruikte testvariant is de huidtest echter daarin iets nauwkeuriger dan de bloedtest.

De betrouwbaarheid van de huidtest is sterk afhankelijk van de kwaliteit van de testextracten, de gebruikte testtechniek en de ervaring in de interpretatie van de testresultaten. Bovendien moet de huid in een goede conditie zijn; bij constitutioneel eczeem en dermografie kunnen de resultaten minder betrouwbaar zijn. Een praktisch punt is dat sommige medicijnen gestaakt moeten worden voor de uitvoering van de huidtest om interferentie met het testresultaat te voorkomen; dit kan voor een enkele patiënt een bezwaar zijn om huidtestonderzoek te ondergaan. Huidtesten kunnen op elke leeftijd worden uitgevoerd, zelfs op (anamnestisch gestuurde) indicatie bij jonge kinderen. De huidtestreactiviteit kan echter verminderd zijn op deze leeftijd en ook bij bejaarden. Een nauwkeurige beoordeling en interpretatie van de testresultaten zijn in die gevallen een ‘conditio sine qua non’; iets wat overigens vooral in deze leeftijdsgroepen voor iedere diagnostische test geldt!

Een praktisch voordeel van de huidtest is het snel beschikbaar zijn van de resultaten en de zichtbaarheid ervan voor de patiënt.

Dit laatste aspect kan belangrijk zijn voor de motivering van sommige patiënten bij hun bereidheid en inzet om eliminatieadviezen op te volgen.

Niet onbelangrijk is verder dat de huidtest minder kostbaar is dan de bloedtest.

De voordelen van de RAST ten opzichte van de huidtest zijn: een mindere belasting voor de patiënt, afgezien van de bloedafname, geen kans op allergische bijwerkingen en de testresultaten worden niet beïnvloed door medicijngebruik of de huidconditie. De nadelen ervan zijn het niet snel beschikbaar zijn van de testresultaten en de hogere kosten.

In de volgende bijzondere klinische situaties heeft de RAST-bepaling de voorkeur:

• t esten van patiënten met ernstig dermografisme, ichtyose en gegeneraliseerde dermatitis; • testen van patiënten die het gebruik van antihistaminica en sommige antidepressiva (met antihistaminerge effecten) niet kunnen of mogen staken; • testen van niet-coöperatieve patiënten, zoals soms bij mentale aandoeningen, of mensen met ernstige fysieke belemmering voor huidtestonderzoek; • evaluatie van kruisreactiviteit bij insectengiffen; • postmortemonderzoek naar IgEsensibilisering bij letale anafylaxis; • hulp onderzoek bij de diagnostiek van allergische bronchopulmonaire aspergillose en sommige parasitaire infestaties; • testen met allergenen die klinisch verdacht zijn voor ernstige anafylactische reacties, zeker wanneer daarbij niet-gestandaardiseerde allergeenextracten gebruikt worden. Door een onvoldoende sensitiviteit van de RAST ten aanzien van de positief voorspellende waarde voor de anafylactische sensibilisering van insectengiffen, penicillines en sommige exotische anafylactogenen (zoals

chymopapaïne), zijn in deze situaties echter intracutane huidtesten toch vrijwel obligaat.

Nawoord

Een atopisch sensibilisatieprofiel is vaak geen statisch verschijnsel.

In de loop der tijd kunnen sensibilisaties verdwijnen zoals die voor sommige voedselallergenen bij jonge kinderen (koemelkeiwit, kippeneiwit) of afnemen zoals de sensibilisering voor insectengiffen door immunotherapie. Vooral bij luchtwegallergie kunnen in de loop van de tijd nieuwe sIgEantistoffen gevormd worden waardoor de allergische klachten en verschijnselen veranderen of een ingestelde therapie niet meer aanslaat. In die gevallen is herhaling van de testen aangewezen.

Herhaling van allergietesten kan ook plaatsvinden wanneer er nieuwe of verbeterde testextracten of technieken beschikbaar zijn en bij de evaluatie van behandelingen zoals de allergeenspecifieke immunotherapie.

Voor de klinische diagnose van atopische aandoeningen is de anamnese aangevuld met de

bevindingen van het fysischdiagnostisch onderzoek van elementair belang en een correct uitgevoerde allergeenprovocatie vormt in principe de ‘gouden standaard’ voor het aantonen van een klinisch relevante relatie met een specifiek allergeen.

Omdat provocatieonderzoek echter niet routinematig gebruikt kan worden, is het aantonen van een sIgE-sensibilisering in de praktijk de meest gebruikte vervolgstap in de diagnostiek van atopische aandoeningen. De allergologisch werkzame specialist heeft daarbij een flexibiliteit in de keuze tussen huidtesten en invitrodiagnostiek. Voor de meeste allergenen zijn er tegenwoordig immunoabsorptietechnieken beschikbaar voor de detectie van allergeenspecifieke IgE-antistoffen bij de meeste patiënten. Hoewel er met de nieuwe CAP-methode veel verbeterd is wat betreft sensitiviteit van de RAST, blijven er voldoende argumenten over om vooralsnog de huidtest te prefereren als standaard voor de bepaling van sIgE-sensibilisering.

Nieuws

Snelle diagnose huidkanker Op de Medica-beurs in Düsseldorf, Duitsland, presenteerde de firma FotoFinder in november vorig jaar naar eigen zeggen de toekomst van vroege opsporing van huidkanker. Het gaat hierbij om snelle diagnostische uitwisseling tussen artsen met behulp van mobiele communicatiemiddelen.

Met de ‘handyscope’, een hulpmiddel voor de iPhone, en de bijbehorende App, koppelt FotoFinder dermoscopie aan smartphonetechnologie. Daarnaast is het met het nieuwe onlineplatform Hub mogelijk dat artsen hun handyscope opnamen opslaan op hun persoonlijke ruimte op de web-database via een beveiligde verbinding. Van daaruit kunnen ze hun beelden uitwisselen met internationale kankerexperts.

Afbeeldingen van verdachte moedervlekken kunnen direct doorgestuurd worden naar specialisten om de

initiële diagnose te bevestigen met een second opinion.

Dit opent nieuwe mogelijkheden voor teledermatologie: ook patiënten die niet zijn doorverwezen naar een specialist kunnen verzekerd zijn van de hoogste kwaliteit diagnostiek bij verdenking op huidkanker.

Ze kunnen hun voordeel doen via het netwerk van hun arts en rekenen op een accurate en snelle diagnose.

Dankzij de vroegtijdige opsporing van huidkanker zal de kans op genezing aanzienlijk verbeteren.

Volgens Andreas Mayer, directeur van FotoFinder Systems, dragen Hub en handyscope bij aan wereldwijde kankerpreventie omdat de second opinion leidt tot vroege opsporing en een betere diagnose.

De Hub werkt met handyscope, de eerste dermatoscoop met een mobiele verbinding. De precisielens is verbonden met de iPhone en maakt het mogelijk foto’s te maken van moedervlekken die 20 keer zijn vergroot.

De microscopische beelden tonen haarscherpe beelden van moedervlekken in een oogopslag.

Analyse maart 2012 | 47

Van het bestuur

Reclame voor biomedisch laboratoriummedewerkers

Uitgave Nederlandse vereniging van bioMedisch laboratoriummedewerkers NVML–leden ontvangen Analyse gratis.

Voor vragen over contributie, adreswijzigingen of andere administratieve zaken rond Analyse kunt u contact opnemen met het bureau van de NVML.

Redactiecoördinatie en eindredactie Bart Krekels Tekst & Redactie www.bartkrekels.nl e-mail: redactie@nvml.nl

Redactie mw. M. de Bie, Pathologie, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg mw. R. Blom, afdeling Nascholing NVML mw. I. Linde, Infectieziekten, GGD, Amsterdam dhr. R. Lindenbergh, Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium, Amphia Ziekenhuis Breda mw. A. Luidens, afdeling Cytologie/Klinische Pathologie, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg mw. P.J.J. Melsen, afd. Medische Microbiologie, AMC, Amsterdam mw. F.C. de Ruijter-Heijstek, Ede mw. dr. W.W.J. van de Sande, Medische Microbiologie en Infectieziekten, Erasmus MC, Rotterdam

Coverfoto Bart Krekels

Vormgeving en opmaak Celina Koekenbier | www.insight-design.nl

Druk Verweij Communicasa Groep

Advertentie-exploitatie mw. F. de Ruijter-Heijstek telefoon: 0318 - 842 446 | fax: 0847 – 110541 e-mail: f.deruijter@chello.nl

Oplage

Reclame. Je ontkomt er niet aan. Het is het promoten van een product, dienst, bedrijf of een idee door middel van een boodschap. Soms irritant, maar wel noodzakelijk.

Veelgebruikte media voor reclameboodschappen zijn: posters op billboards, folders, advertenties op radio en televisie, dia’s of promotiefilms in de bioscoop, banners op internetpagina’s, advertenties in kranten en tijdschriften.

Social media De nieuwe trend in reclameland is adverteren via social media. Ook daar maken wij van de NVML volop gebruik van. Je kunt ons volgen via LinkedIn, Group NVML en onze website. Op onze website staat tevens de volledige agenda.

Op LinkedIn plaatsen we de laatste nieuwsberichten, interessante weetjes en discussies en kunnen volgers ook hun discussiepunten in de groep gooien. Sinds februari hebben we ruim 270 leden en we groeien nog steeds!

Dus als je interesse hebt, meld je dan aan!

Nieuwe rubriek in Analyse Een reclamevorm waar de NVML ook gebruik van maakt is advertenties in ons vakblad. Een nieuw voorbeeld hiervan (gestart in januari 2012) is ‘Analist zoekt werkkring’. Dit is een banenmarkt voor biomedisch analisten en werkgevers. Het is een nieuwe service voor werkzoekende biomedisch analisten. Als beroepsvereniging behartigt de NVML immers ook de belangen van de individuele laboratoriummedewerker.

Aangezien veel werkgevers ook de Analyse lezen, is dit bij uitstek de plek om je als werkzoekende te profileren. Maak reclame voor jezelf! Geef je op en je gegevens komen in een database die werkgevers kunnen opvragen via de NVML. Natuurlijk gaan we vertrouwelijk om met persoonlijke gegevens.

Deze mogelijkheid is bedoeld voor mensen zonder baan of die van baan willen veranderen. Werkgevers kunnen hierop ook hun vacatures plaatsen.

Zie: www.nvml.nl >Vacatures.

3250 exemplaren

Congressen

Advertenties & kopij

Als voorzitter van de Commissie Nascholing wil ik van deze gelegenheid ook nog even gebruikmaken om reclame te maken voor twee mooie congressen.

Het eerste is het Congres Kwaliteit in Beweging dat in het voorjaar op 8 mei plaatsvindt. De inschrijving hiervoor is reeds gestart, dus meld je snel aan!

Het tweede is Congres Focus op de Longen en dat staat voor het najaar op 11 oktober op het programma. Geef je op via de website.

Voor al onze scholingsactiviteiten kun je op de website de agenda checken en ik kan jullie vertellen dat dit de moeite waard is!

Geldend advertentietarief: Tarievenlijst 2012

Sluitingsdatum advertenties Voor nr. 3: dinsdag 20 maart.

Inleverdata kopij De redactie ziet korte berichten (bijvoorbeeld over opleidingen) voor Analyse 3/2012 graag uiterlijk op 19 maart tegemoet.

Analyse 3 verschijnt op donderdag 5 april en Analyse 4 op donderdag 3 mei.

Aansluitend aan het congres Kwaliteit in Beweging vindt tevens de Algemene Ledenvergadering plaats. Mede namens het bestuur wil ik iedereen uitnodigen om hierbij aanwezig te zijn. Laat het uw collega’s weten, dan maken we ook nog gebruik van mond-tot-mondreclame!

Roel de Nooijer Secretaris bestuur NVML

48

|

Analyse februari 2012

Ledenaanbieding

Korting op FBTO-verzekeringen Speciaal voor leden van de NVML Speciaal voor NVML-leden hebben wij afspraken gemaakt met FBTO, waardoor wij een compleet pakket aan verzekeringsproducten kunnen aanbieden met een zeer aantrekkelijke korting. Wij hebben gekozen voor samenwerking met FBTO omdat die het best tegemoetkomt aan de wensen van onze leden: kwalitatief goede en complete verzekeringen voor een scherpe prijs.

Wij kunnen u op de volgende producten de speciale korting bieden: Doorlopende reisverzekering 5% Caravanverzekering 5% Pleziervaartuigenverzekering 10% Uitvaartverzekering 3% Ongevallenverzekering 5% Woonverzekeringen Aansprakelijkheidsverzekering 9% Opstalverzekering 9% Inboedelverzekering 9% Wilt u weten hoeveel korting u op uw verzekeringspremie kunt besparen? Kijk dan eens op www.fbto.nl.

U berekent er niet alleen heel eenvoudig uw premie, maar u kunt ook het verschil zien met wat u bij uw huidige verzekeraar betaalt. U zult zien dat u veel geld

kunt besparen. FBTO biedt u meer dan alleen een lage premie. Door de modulaire opbouw van de meeste producten, kunt u bij FBTO zelf uw verzekeringen samenstellen en kiest u alleen die onderdelen die voor uw situatie belangrijk zijn. Zo kunt u nog extra besparen op uw verzekeringspremie. Heeft u al een van bovengenoemde verzekeringen bij FBTO afgesloten?

Neem dan contact op met FBTO, zodat u vanaf de eerstvolgende prolongatiedatum kunt profiteren van de aantrekkelijke korting. Op www.fbto.nl kunt u zelf eenvoudig uw verzekering afsluiten. Hier vindt u ook meer informatie over de producten.

Op de website van de FBTO kunt u de collectieve NVMLkortingscode gebruiken: R95.

Januari 2012/JS

Persbericht

Nieuwe e-learningmodule ‘Preanalytische fase’ De tweede module van het e-learningprogramma van de NVML, de module ‘Preanalytische fase’, is online! Na de lancering van de eerste module ‘Bloedafname’ is het lange tijd stil geweest, maar nu zijn er kort op elkaar meerdere lanceringen te verwachten.

De preanalytische fase omvat alle onderdelen vanaf het voorbereiden van de patiënt voor het afnemen van de monsters tot de daadwerkelijke analyse in het laboratorium. Om accurate resultaten te genereren, is het belangrijk dat de monsters corresponderen met invivocondities. Diverse factoren in de preanalytische fase kunnen die resultaten echter aanzienlijk beïnvloeden.

Het is belangrijk dat analisten en afnamemedewerkers zich bewust zijn van deze factoren om nauwkeurig laboratoriumonderzoek te kunnen waarborgen. Deze e-learningmodule wijst op de mogelijke valkuilen in de preanalytische fase en geeft aan hoe deze voorkomen kunnen worden. Minimumniveau: post-mbo.

Binnenkort wordt de lancering van de module ‘Veiligheid’ verwacht, gevolgd door de modules ‘Stolling’, ‘Bloedcelmorfologie’, ‘Malaria’ en ‘Microscoop’. Meer informatie is te vinden op: www.nvml.nl, opleiding & registratie, e-learning.

Heeft u interesse om mee te werken aan de ontwikkeling van modules, neem dan contact op met de NVML via nvml@nvml.nl.

Analyse januari 2012 | 49

Onderzoek

Schade door nachtarbeid beperken Kunnen we de schade van werken in de nacht beperken? Voor een deel wel, zo blijkt uit onderzoek dat afgelopen zomer in de ziekenhuizen is verricht. Het onderzoek werd in opdracht van de sociale partners uitgevoerd door Circadian Nederland. Namens Abvakabo FNV nam Ingrid van der Wal (expert arbobeleid) deel aan de begeleidingscommissie van dit onderzoek, waarvoor in een aantal testgroepen pilots zijn uitgevoerd rondom roosteren, lichttherapie en voedingsadviezen. De pilots met voeding en licht gaven goede tot redelijk goede resultaten.

Voorop blijft staan dat werken in de nacht schadelijk is voor het menselijk lichaam. Dat komt voornamelijk doordat het biologisch slaap-waakritme verstoord raakt. Werknemers herstellen vanaf hun 45ste jaar minder goed van het verstoorde dag- en nachtritme en er treden dan ook verschillen in gezondheid en inzetbaarheid op tussen leeftijdsgroepen waardoor zo rond 45 jaar de klachten gemiddeld toenemen. Door het verstoorde slaap-waakritme ontstaat vermoeidheid en verminderde alertheid, wat het maken van fouten in de hand werkt. Bovendien lijkt dit de kans op verschillende ziektes te vergroten en negatieve invloed te hebben op de sociale omgeving.

Risico’s Een paar voorbeelden: mensen die in de nachtdienst werken hebben meer problemen binnen het gezin, familie of vrienden, meer problemen met slaapmogelijkheden overdag, meer problemen met de zorg voor anderen (kinderen, mantelzorg) en minder mogelijkheden voor sport of hobby’s.

Voorbeelden van gezondheidsschade door nachtarbeid zijn: maag-darmklachten, depressie, overgewicht en

diabetes type 2. Vrouwen lopen meer risico en als zij meer dan 30 jaar ten minste

drie nachtdiensten per maand hebben gedraaid, hebben zij 36% meer kans op het krijgen van borstkanker.

Verder kunnen er seksespecifieke problemen optreden bij vrouwen, zoals onregelmatige menstruatiecycli en in geval van zwangerschap een laag geboortegewicht van de baby.

Ook zijn er verhoogde risico’s gevonden om betrokken te raken bij ongevallen tijdens het woon-werkverkeer als gevolg van vermoeidheid. Uit onderzoek blijkt dat wanneer we 17 tot 18 uur wakker zijn, we presteren alsof we het wettelijk toegestane promillage alcohol in ons bloed hebben. Werknemers die uit de nachtdienst komen, zitten daar echter boven: zij zijn circa 23 uur wakker. Hierdoor raken deze werknemers vaker betrokken bij verkeersongelukken als ze na een nachtdienst aan het verkeer deelnemen.

Preventie Om de schade aan gezondheid zo veel mogelijk te voorkomen, pleit Abvakabo FNV voor preventief beleid (het beperken van het aantal nachtdiensten), beperken van de schadelijke invloed door passende maatregelen en extra gezondheidscontroles voor medewerkers in risicogroepen. Voor medewerkers die een verhoogd risico blijken te hebben, verwacht Abvakabo onmiddellijk oplossingen. Vermoeidheid leidt tot het maken van fouten, waardoor zoals reeds vermeld ongelukken in het verkeer kunnen ontstaan. Een onderzoek onder werknemers bij de eerstehulppost meldt dat zelfs 75% van de verkeersongelukken gebeurt na een nachtdienst.

Maar ook fouten met de patiënten komen veelvuldig voor. Een onderzoek onder net opgeleide artsen toont aan dat 41% van hen fouten maakte door vermoeidheid waarbij 51% vond dat overbelasting daarvan de oorzaak was. En dat blijkt niet geringe gevolgen te hebben: in bijna een derde van de gevallen overleed de patiënt.

De belangrijkste redenen om kritisch naar nachtwerk te kijken, zijn dan ook in de eerste plaats de gezondheid van werknemers en in de tweede plaats de kwaliteit van de zorg.

Licht, voeding en aanleg De resultaten van de pilotonderzoeken meer in detail: AB ij blokken van drie of vier nachtdiensten heeft lichttherapie bij bijna 14% van de werknemers effect. Zij melden minder vermoeidheid dan de controlegroep. Ook verbetert het functioneren (alertheid) in de tweede helft van de nachtdienst.

Er zijn echter geen verbeteringen ten aanzien van het slapen na de nachtdienst: de slaapduur en -kwaliteit verbeteren niet door lichttherapie. (Minder

50

|

Analyse maart 2012

NVML nachtdiensten achter elkaar zijn minder schadelijk, waardoor het effect van licht minder groot is).

NB: Hierbij zij opgemerkt dat lichttherapie ook nadelen kan hebben, omdat het mogelijk (borst)kanker bevordert. Bij toepassing van lichttherapie wordt daarom sterk aangeraden om lichtfiltering toe te passen.

BD oor uitgekiende voeding net voor en tijdens de nachtdienst bleek tot circa 26% van de werknemers minder vermoeid te zijn. Ook verbeterde de slaapkwaliteit en de gezondheid. Ook hierbij was het effect groter bij blokken van meer dan twee nachtdiensten. Er waren geen verbeteringen ten aanzien van het functioneren op het werk.

Abvakabo vindt dat de ziekenhuizen het personeel hierover moeten informeren en gezonde alternatieven moeten bieden: vervanging van ongezonde snacks (zoals chocoladerepen) door licht verteerbare alternatieven. Ziekenhuizen die overdag zorgen voor fatsoenlijke warme maaltijden kunnen met slimme oplossingen dit ook in de nacht aanbieden.

CV erder blijkt dat het uitmaakt of je een typisch dag- of avondmens dan wel geen uitgesproken (chrono)type bent. De avondmensen krijgen hun dip later in de nacht en lijken minder vermoeid te zijn. Zij slapen overdag wat langer dan de andere typen. Dat chronotype blijkt echter een vrij stabiel kenmerk en daarom niet te veranderen door maatregelen.

Vrijwillig Over het geheel genomen zijn de uitkomsten de moeite waard om conclusies aan te verbinden, vooral omdat de schade omvangrijk en ernstig kan zijn. De komende tijd gaan de cao-partners daarover op verschillende manieren informatie geven.

Wilhelminapark 52, 3581 NM Utrecht. Telefoon: 030-2523792.

Telefonisch bereikbaar: maandag tot en met donderdag van 9:00 tot 14:00. Fax: 030-2541814. E-mail: nvml@nvml.nl.

Website: http://www.nvml.nl

Bereikbaarheid bureaumedewerkers

•R ia Blom (organisatie nascholing): maandag, dinsdag en donderdag.

•M arja Pospiech (beroepsinhoudelijke belangenbehartiging en algemene zaken): maandag tot en met donderdag.

•A lice Gosselt-Imming (organisatie nascholing): maandag, dinsdag en donderdag.

• J enny Schoemaker (voorlichting en sociale belangenbehartiging): dinsdag t/m donderdag.

Lidmaatschap

Voor informatie en ledenadministratie kunt u contact opnemen met het bureau van de NVML.

Contributie

Lees het aanmeldingsformulier op de website: www.nvml. nl.

Opzegging

Schriftelijk vóór 1 november van het lopende jaar per post, fax of e-mail. U ontvangt hiervan een bevestiging binnen 10 werkdagen. Omdat niet al het communicatieverkeer probleemloos verloopt, adviseren wij u bij het uitblijven van de bevestiging telefonisch contact op te nemen met het bureau van de NVML.

Bestuur Voorzitter

mw. M.J. Egbers, afdeling Medische Microbiologie, Isala Klinieken Zwolle

Penningmeester Daarnaast lijkt het raadzaam om de nachtdiensten meer op basis van vrijwilligheid in te vullen. Als er daarbij ook meer aandacht is voor preventie van uitval en voor meer aansluiting bij persoonlijke wensen van de werknemers, dan is het minder snel nodig om mensen om gezondheidsredenen helemaal uit te sluiten van nachtdiensten.

Het gehele rapport is te vinden op de website van de NVML, achter het ledenscherm (inloggen met uw lidnummer – te vinden op de adreswikkel van Analyse – en geboortedatum, titel: Nachtdienstonderzoek Staz 2011).

Met dank aan Abvakabo voor overname van dit artikel.

mw. S. Versluis-van den Born, Medisch Centrum Kinderwens, Leiderdorp

Secretaris

dhr. R. de Nooijer, Middelbaar Laboratorium Onderwijs, locatie Hogeschool Leiden

Lid

mw. N. IJzerman, hoofd KAM-dienst, Medial, Hoofddorp

Adviseurs

•p rof. dr. M.A. Blankenstein, Amsterdam, klinisch chemicus •d r. H. Hazelbag, Den Haag, patholoog • mw.

E.C. de Jong PhD, cellulair immunoloog •d r. C.H.E. Boel, Utrecht, arts-microbioloog

NVML-Commissies en werkgroepen Commissie Internationale Contacten

Contactpersoon: Marja Pospiech, bureau NVML.

Commissie Kwaliteit

Contactpersoon: Petra Melsen

Commissie Nascholing

Analist zoekt werkkring

Iedere werkzoekende in het werkveld van de biomedisch laboratoria kan een melding plaatsen (NVML-leden gratis, niet leden € 25,administratiekosten).

De NVML is in het bezit van het volledige cv van de werkzoekende en behandelt dit vertrouwelijk. Geïnteresseerde werkgevers kunnen via de NVML het cv tegen een vergoeding van € 50,- per cv opvragen.

Overige informatie is te vinden op de website: www.nvml.nl.

Contactpersoon: Alice Gosselt-Imming en Ria Blom, bureau NVML.

Commissie Onderwijs

Contactpersoon: Marja Pospiech, bureau NVML.

Redactiecommissie

Contactpersoon: Bart Krekels

Werkgroep Registratie

Contactpersoon: Marja Pospiech, bureau NVML

Commissie Sociale Belangen

Contactpersonen: Marja Pospiech en Jenny Schoemaker, bureau NVML.

Werkgroep Hoofdanalisten Medische Microbiologie (WHAMM) Contactpersoon: Marianne Egbers

Werkgroep Hoofdanalisten Klinische Chemie (WHAKC) Contactpersoon: Eline Liesting

Analyse maart 2012 | 51

NVML-commissies en -werkgroepen

De Commissie Kwaliteit door de ogen van… Petra Melsen

NVML-com missies S

ociale Belan gen Kwaliteit Internationa le Contacten Nascholing Redactie Onderwijs WHAKC WHAMM

Ik ben Petra Melsen en ik ben onder andere voorzitter van de Commissie Kwaliteit van de NVML en kwaliteitsfunctionaris bij het AMC. Op 1 april 1991 ben ik als microbiologisch analist begonnen in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) te Amsterdam. Daarvoor had ik mijn stagejaar in het Amphia Ziekenhuis te Breda en als voorbereiding daarop werkte ik als uitzendkracht in de mediabereiding van het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg.

toch gekozen voor de CCKL en de praktijkrichtlijn. Al bij aanname in het AMC had ik aangegeven meer te willen dan alleen microbiologisch analist. Dus al vrij snel had ik mij verdiept in de kwaliteit.

In 2002 werd ik kwaliteitsfunctionaris, in eerste instantie parttime, maar al vrij snel was ik niet alleen kwaliteitsfunctionaris van de bacteriologie en de parasitologie, maar ook van de virologie en de rest van de afdeling. Toen werd duidelijk dat kwaliteitsfunctionaris een fulltime baan was. Sindsdien ben ik fulltime kwaliteitsfunctionaris op de afdeling Medische Microbiologie in het AMC en afgelopen januari zijn wij geheraccrediteerd.

Bestuur

De eerste jaren in het OLVG heb ik heel veel kennis opgedaan, vooral omdat een groot gedeelte van de hivpopulatie in Amsterdam woonde. Op één dag was het normaal dat ik drie à vier broncho-alveolaire lavages te verwerken kreeg, en die waren nagenoeg allemaal positief voor PCP (Pneumocystis carinii-pneumonie), iets wat nu bijna niet meer voorkomt. Omdat het OLVG midden in de binnenstad van Amsterdam ligt, is er een grote diversiteit aan patiënten en infecties. Als je dat samenbrengt met de grote kennis en enthousiasme van de artsen-microbioloog uit die tijd (dr. Rietra † en dr.

Dirks) kan ik me geen betere start van mijn carrière bedenken.

Accreditatie

Na ruim negen jaar in het OLVG wilde ik toch mijn horizon verbreden en kijken of er meer was dan microbiologisch analist. Ik ben toen aan de slag gegaan als microbiologisch analist in het AMC. In die tijd werd de ‘wens’ voor een keurmerk (accreditatie) voor ziekenhuislaboratoria steeds duidelijker. In eerste instantie was het idee dat de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) zelf een kwaliteitssysteem zou opzetten, maar uiteindelijk is er

52 |

Analyse maart 2012

In het kader van het verbreden van mijn horizon ben ik destijds ook lid geworden van de NVML en toen de NVML in 2002 aan me vroeg of ik wilde toetreden tot het bestuur hoefde ik daar ook niet al te lang over na te denken. Van 2003-2009 was ik lid van het bestuur van de NVML. Aan het eind van mijn bestuursperiode heb ik zitting genomen in de Commissie Kwaliteit en na het vertrek van Marianne Schoorl ben ik voorzitter geworden van deze commissie. Binnen de commissie worden allerlei zaken besproken die te maken hebben met kwaliteit. In de afgelopen jaren zijn er diverse grote veranderingen geweest waarover binnen de Commissie Kwaliteit druk werd gepraat, zoals het verschijnen van de vierde praktijkrichtlijn in 2005, het verschijnen van de toelichting voor de research in december 2007 en het samengaan van de CCKL met de Raad van Accreditatie.

Veel van deze veranderingen hebben als onderwerp gediend voor een congres of vakbeurs.

ISO

Ook nu is er een grote verandering op komst die als onderwerp dient voor een kwaliteitscongres, namelijk het overgaan van de vierde praktijkrichtlijn naar de ISO 15189. Wat betekent dit voor onze kwaliteitssystemen?

Welke gevolgen heeft dit voor het laboratorium zelf en voor de accreditatie? Per wanneer zal dit ingaan? Zijn er struikelblokken, waar zit de vooruitgang? Allemaal vragen die hopelijk tijdens dit congres op 8 mei beantwoord gaan worden.

Symposium

Voorafgaand aan het congres zijn er al enkele bijeenkomsten geweest vanuit de Raad van Accreditatie/ CCKL met afvaardigingen uit diverse beroepsgroepen.

Ook de Commissie Kwaliteit neemt namens de NVML deel aan deze bijeenkomsten. Binnen de commissie

is gesproken over de veranderingen die de overgang van de CCKL-praktijkrichtlijn naar de ISO 15189 teweegbrengt. Omdat dit grote veranderingen zijn waar nu al veel over wordt gepraat binnen laboratoria en onder kwaliteitsfunctionarissen leek het de commissie een goed idee om hier een kwaliteitssymposium aan te wijden.

Binnen de commissie wordt bedacht wie als sprekers benaderd kunnen worden en wat het onderwerp moet zijn. Het bureau van de NVML verzorgt desgewenst de contacten met de sprekers. Verder regelt het bureau de locatie, de mailing, de mappen, de lunch en allerlei andere zaken waar je als commissie niet aan denkt.

Al met al is het mijn inziens gelukt om een goed programma samen te stellen. Na afloop van het congres zal duidelijk zijn waarom de overgang naar ISO 15189 noodzakelijk is en welke zaken er op de laboratoria geregeld moeten worden om te voldoen aan die norm.

Trainen

Bij deze rubriek wordt ook steeds een foto geplaatst, het liefst van een analist aan het werk. Omdat mijn werk zich veelal achter mijn computer en in vergaderruimtes afspeelt leek me een foto van mij aan het werk nou niet echt spannend.

Daarom heb ik gekozen voor een foto van iets waar ik tot voor kort veel tijd en energie aan besteedde, namelijk het trainen van honden en begeleiders. Ik heb diverse cursussen voor instructeurs bij Martin Gaus gevolgd en ook een cursus voor het geven van behendigheidstrainingen. Alle oefeningen die ik in mijn lesprogramma’s had opgenomen heb ik op mijn eigen hond uitgeprobeerd.

Nieuws

Minder ziekenhuisverwijzingen door internetconsult Door digitale consulten via internet tussen Nederlandse huisartsen en dermatologen hoeft driekwart van de patiënten met huidklachten (bijvoorbeeld eczeem, infecties of goedaardige tumoren) niet doorverwezen te worden naar een specialist in het ziekenhuis.

Met deze zogenaamde teledermatologie kan daardoor fors bespaard worden op de stijgende kosten in de zorg. Bovendien worden ernstige huidziekten eerder ontdekt en kunnen spoedgevallen juist sneller worden doorverwezen.

Dat blijkt uit het onderzoek van promovendus Job van der Heijden aan het AMC in Amsterdam, waarvan de resultaten onlangs werden gepubliceerd in Het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG).

Eerder werden de resultaten al gepubliceerd in het British Journal of Dermatology (BJD).

Van der Heijden onderzocht samen met anderen de effecten van 37.000 teleconsulten die ruim 1800 huisartsen tussen 2007 en 2010 verrichtten met 166 dermatologen in ziekenhuizen. Dat contact loopt via de beveiligde website van KSYOS TeleMedisch Centrum.

Via internet stellen de huisartsen vragen, melden bijzonderheden over de patiënt en sturen digitale foto’s mee. De dermatologen reageren gemiddeld binnen 4,6 uur. Daardoor hoefde uiteindelijk 74 procent van de patiënten die de huisarts wilde doorverwijzen naar een specialist, niet naar het ziekenhuis.

In de groep die de huisarts aanvankelijk niet wilde verwijzen, maar voor wie hij toch voor advies een teleconsult vroeg, werd 16 procent van de patiënten

na zo’n second opinion alsnog doorverwezen voor een afspraak in het ziekenhuis. Die mensen hadden anders langer moeten wachten of hun kwaal was pas later ontdekt.

Tussen 2007 en 2010 verdrievoudigde het gebruik van teledermatologie en vond een weliswaar stille, maar revolutionaire ontwikkeling in de zorg plaats.

Inmiddels maken meer dan 5000 huisartsen en 300 dermatologen er gebruik van. Een bezoek aan de specialist is gemiddeld drie keer duurder dan een consult via teledermatologie. Tegenover de kosten die bespaard worden omdat driekwart van de patiënten niet naar het ziekenhuis hoeft, staan de kosten van het teleconsult zelf en de meerkosten voor patiënten die vroeger niet en na het consult wel naar een specialist worden doorverwezen. Teledermatologie leidt zo tot kwaliteitsverbetering én kostenbesparing, volgens het onderzoek met minimaal 18 procent. De verwachte besparing aan maatschappelijke en economische kosten is hierbij niet betrokken.

Volgens onderzoeker Van der Heijden en zijn copromotor dr. Leonard Witkamp leidt teleconsultatie tot snellere zorg, dichter bij de patiënt, tegen lagere kosten.

Volgens Van der Heijden zou het in Nederland, maar ook in omringende landen breder toegepast moeten worden.

Analyse maart 2012 | 53

Cursussen NVML-cursus Moleculair-biologische technieken Deze cursus vindt op twee opeenvolgende dagen plaats en is bestemd voor analisten die (nog) geen moleculairbiologische technieken in hun opleiding hebben gehad, maar er wel al mee werken.

Leerdoelen en opzet Behandeld wordt de basistheorie van moleculaire biologie in relatie tot DNA-diagnostiek: hoe voer ik een PCR uit en wat gebeurt er onderweg? Daarbij komen de verschillende vormen van DNA-isolatie en de valkuilen, en de verschillende vormen van (real-time) PCR en hun toepassingen aan bod. Er is daarbij uitgebreide mogelijkheid tot het stellen van vragen. Om de cursus zo goed mogelijk af te stemmen op de aanwezige deelnemers krijgt u vooraf een vragenlijst toegestuurd.

Datum, tijdstip en locatie Cursus A*: woensdag 13 en donderdag 14 juni 2012 Cursus B*: dinsdag 18 en woensdag 19 september 2012 Van 10.00 tot 16.30 uur. NVML, Wilhelminapark 52 te Utrecht * De inhoud van de cursussen A en B is identiek.

Niveau: Post-hbo UEC: 18 UEC Kosten € 430,- waarbij koffie/thee, lunch en reader zijn inbegrepen.

NVML-leden kunnen persoonlijk via de geld-terug-bon achteraf een gedeeltelijke teruggave aanvragen.

Aantal deelnemers Minimaal 8 en maximaal 12 deelnemers

Aanmelding Snel inschrijven via de website www.nvml.nl of via bijgevoegd aanmeldingsformulier. Na de sluitingsdatum voor aanmelden ontvangt u een bevestiging met nota.

Uiterste inschrijfdatum Cursus A: 1 mei 2012 Cursus B: 1 augustus 2012

Deel 1 Moleculaire biologie, de basis

-

DNA/RNA 5’- 3’ Replicatie Transcriptie Translatie Eiwitten

Deel 2 Moleculaire diagnostiek - Hybridisatie en probes - Oligonucleotiden - Smelttemperatuur Opdracht - PCR - Fluorescentie - Real-time PCR (kwantitatieve PCR)

Deel 3 Toepassingen en technieken moleculairemedische microbiologie - bDNA - NASBA/TMA

Toepassingen: BioMerieux, GenProbe Tigris - Sequentieanalyse

Resistentiebepalingen en tropisme

Genotypering HBV/HCV/Mycobacterium/16S - Typeringen: AFLP, MLST etc.

- Nieuwe ontwikkelingen:

Maldi TOF Automatisering

Deel 4 Toepassingen pathologie en genetica - LIPA, hybrid capture en real-time PCR (HPV) - Pyrosequencing - Farmacogenetica - Toekomst:

Personalized medicine (DNA-array) POCT

Docenten Dr. P.H.M. Smits, Slotervaartziekenhuis Amsterdam, afdeling Moleculaire Biologie Dr. E.C.J. Claas, LUMC Leiden, afdeling Medische Microbiologie

Bij overboeking gaan leden voor op niet-leden, daarna vindt selectie plaats op volgorde van datum van aanmelding.

NVML-cursus Leidinggeven op maat

Een cursus om te leren differentiëren in het begeleiden van medewerkers Na de succesvolle ‘pilot’ in 2010 wordt deze cursus opnieuw aangeboden. De toenmalige cursisten gaven aan dat deze cursus op individuele wijze ingaat op de uitvoerende vorm van leidinggeven en het beoogde resultaat hiermee. De cursus is hiermee niet alleen een aanvulling op de NVML-cursus Meewerkend leidinggeven, maar ook zeer geschikt voor leidinggevenden die al enige jaren als zodanig functioneren. De cursus is bestemd voor hiërarchisch leidinggevenden in een

54

|

Analyse maart 2012

(biomedische) laboratoriumsituatie, die medewerkers aansturen in hun functioneren.

Leerdoelen en opzet Leidinggeven doen we vaak op ons gevoel of we hebben een stijl ontwikkeld die voortkomt uit het volgen van een rolmodel: we doen wat we onze leidinggevende ooit hebben zien doen. Medewerkers worden vaak op dezelfde wijze benaderd en aangestuurd, terwijl de aanpak niet

voor iedere medewerker even goed werkt.

Vragen kunnen naar boven komen als: • Wanneer is mijn wijze van leidinggeven nu wel en niet effectief?

• Wat heeft deze medewerker nu van mij nodig om op een positieve manier in beweging te komen?

• Hoe stimuleer ik een goed functionerende werknemer?

• Hoe moet ik omgaan met de verschillen van niveau binnen mijn team van medewerkers?

De docent

In de tweedaagse cursus maken de deelnemers kennis met verschillende methoden en stijlen in het aansturen van medewerkers. Er wordt gebruikgemaakt van de methodieken van het situationeel leidinggeven, het coachend leidinggeven en het oplossingsgericht leidinggeven. De eigen voorkeursstijl leert u herkennen en andere stijlen leert u toepassen. De competentie van de medewerker leert u benoemen en als uitgangspunt te gebruiken voor de wijze van aansturing.

De cursus is praktisch van opzet. Er wordt veel concreet geoefend en gewerkt met voorbeelden uit de eigen praktijk. Met de beperking van het maximaal aantal deelnemers wordt gestreefd naar een optimale aandacht voor de persoonlijke leermomenten. De eerste dag zal in het teken staan van het aanleren van de methodische vaardigheden. Vervolgens kunnen deze in de eigen praktijk geoefend worden. Na vier weken volgt de tweede dag die in het teken zal staan van de opgedane ervaringen in de praktijk, verdieping op de methodiek en lastige praktijksituaties. Om de situaties zo realistisch mogelijk te kunnen oefenen, wordt gebruikgemaakt van een trainingsacteur.

Niveau: Post-hbo

Marjet Woudenberg, trainer en adviseur van Bureau Beysterveld. Zij geeft al ruim tien jaar trainingen op het gebied van leidinggeven aan onderzoekers, academici en aankomend academici.

Datum, tijd en locatie Tweedaagse cursus op dinsdag 12 en 19 juni 2012, van 10.00 tot 16.30 uur. NVML, Wilhelminapark 52 te Utrecht

UEC: 18 UEC Kosten € 550,- waarbij koffie/thee, lunch en reader zijn inbegrepen. NVML-leden kunnen persoonlijk via de geld-terug-bon achteraf een gedeeltelijke teruggave aanvragen.

Aantal deelnemers Minimaal 6 en maximaal 10 deelnemers

Aanmelding Snel inschrijven via www.nvml.nl of via het aanmeldingsformulier. Na de sluitingsdatum voor aanmelden ontvangt u een bevestiging met nota.

Uiterste inschrijfdatum 1 mei 2012 Bij overboeking gaan leden voor op niet-leden, daarna vindt selectie plaats op volgorde van datum van aanmelding.

Aanmeldingsformulier NVML-cursussen Naam

Voorletters

M/V

Geboortedatum Adres Postcode Tel. thuis

Woonplaats

Tel. werk

E-mailadres

Lid NVML*: ja / nee

Naam werkgever Adres werkgever Postcode en plaats * (dit dient een persoonlijk lidmaatschap te zijn; het abonnement dat uw instelling heeft op het tijdschrift Analyse geeft geen recht op korting)

schrijft zich in voor de cursus:

Moleculair-biologische technieken De inhoud van de cursussen A en B is identiek.

Cursus A : 13 juni 2012 Aanmelding vóór 1 mei 2012

Cursus B : 18 september 2012

Leidinggeven op maat

12 juni 2012

Aanmelding vóór 1 augustus 2012

Aanmelding vóór 1 mei 2012

Datum

Er zijn nog enkele plaatsen beschikbaar bij eerder aangekondigde cursussen.

Kijk daarvoor op

www.nvml.nl

Handtekening

Dit formulier opsturen naar: NVML, Wilhelminapark 52, 3581 NM Utrecht of faxen naar 030-254 18 14.

Analyse maart 2012 | 55

Nieuws

Cellen besturen met licht Een van de grote uitdagingen in de biologie is om levensprocessen in cellen en organen te kunnen sturen met licht. Daarmee kunnen wetenschappers diepe inzichten verkrijgen in hun verloop en ingrijpen waar gewenst. John Kennis, biofysicus aan de Vrije Universiteit Amsterdam, krijgt een Vici-subsidie om de moleculaire ‘gereedschappen’ die zulke sturende processen mogelijk maken te ontwikkelen, bestuderen en verbeteren.

Lichtgevoelige eiwitten – zogenaamde fotoreceptoreiwitten - komen voor in organismen als planten, bacteriën en algen, maar ook in dieren. Ze vervullen specifieke lichtgestuurde functies: de respons van planten om naar licht toe te groeien, of van algen om naar een lichtbron toe te zwemmen of er juist vandaan. Fotoreceptoreiwitten worden gebruikt voor ‘optogenetische’ toepassingen: het sturen van levensprocessen met licht. ‘Optogenetics’ is een opkomend veld met een enorm potentieel, door het tijdschrift Nature uitgeroepen tot ‘Method of the Year 2010’.

In optogenetics worden fotoreceptoreiwitten die van nature in organismen voorkomen aangepast om een bepaalde functie te vervullen in een organisme, cel of weefsel. In hersenonderzoek is het bijvoorbeeld mogelijk om met deze techniek specifiek neuronen in de hersenen van muizen aan te sturen met licht. Zo kunnen

wetenschappers de neuronale circuits doorgronden en zelfs gedrag beïnvloeden en beter begrijpen. Er is nog weinig bekend over de lichtgeactiveerde functie van fotoreceptoreiwitten.

Vormverandering Kennis gaat deze lichtgeactiveerde functie bestuderen met geavanceerde lasertechnieken: tijdsopgeloste tweedimensionale infraroodspectroscopie en gestimuleerde Raman-spectroscopie. Hiermee kan hij een gedetailleerd beeld krijgen van hoe het eiwit van ‘vorm’ verandert na absorptie van licht en hoe het hiermee een signaal aan de buitenwereld kan afgeven.

Met de verkregen kennis kunnen fotoreceptoreiwitten verbeterd worden of van nieuwe functies voorzien voor optogenetische toepassingen. Ook zal het onderzoek voor het eerst een gedetailleerd moleculair ‘filmpje’ opleveren van functionele structurele veranderingen in een eiwit na stimulatie.

Suikermoleculen helpen bij bestrijding tumor Door koppeling van suikermoleculen aan ‘model’-tumoreiwitten kunnen cellen uit ons immuunsysteem deze tumoreiwitten efficiënter herkennen. Hierdoor zijn ze in staat om vernietigers van de tumor beter te activeren.

De suikermoleculen, die ‘als een vlaggetje’ aan de modeltumoreiwitten zijn gekoppeld, zouden in de toekomst middels een vaccin kunnen worden toegediend. In het proefschrift, waarop zij onlangs promoveerde bij het VUmc, laat Ingeborg Streng-Ouwehand zien hoe dit werkt.

Elke dag worden potentiële kankercellen in ons lichaam opgeruimd door ons afweersysteem. Dit systeem bestaat uit verschillende soorten cellen die ieder een eigen taak hebben. Essentieel zijn de dendritische cellen, die indringers opsporen en de T-cellen aanzetten om deze indringers te belagen. Onze afweer is in staat om potentieel schadelijke indringers te herkennen en deze op te ruimen. En daar zit nu het probleem: kankercellen zijn geen indringers, maar ontstaan in ons eigen lichaam. Hierdoor hebben de dendritische cellen soms moeite met het herkennen van de kankercellen en een goede respons in gang te zetten, waardoor er potentieel een tumor ontstaat.

Het proefschrift beschrijft een manier om de dendritische cellen zodanig te prikkelen dat ze de T-cellen aanzetten om toch een tumor te herkennen als indringer, en op te ruimen. Hiervoor

56 |

Analyse maart 2012

is gebruikgemaakt van eiwitten die specifiek op de tumorcellen voorkomen maar niet op gezonde cellen, de zogenaamde tumorantigenen. De onderzoekster koppelde bepaalde suikermoleculen (het vlaggetje) aan modeltumorantigenen om deze vervolgens samen met de dendritische cellen te kweken.

Deze suikermoleculen zorgden ervoor dat de dendritische cel de tumorantigenen efficiënter herkent.

Ook verandert de dendritische cel, waardoor T-cellen beter worden geactiveerd. Daarnaast werden de randvoorwaarden in kaart gebracht die nodig zijn voor de juiste samenstelling van de suikermoleculen in een vaccin.

Mogelijk kan de koppeling van suikers aan tumorantigenen succesvol worden ingezet bij het ontwikkelen van nieuwe antitumortherapieën.

Immuuntherapie bij uitgezaaide prostaatkanker Immuuntherapie bij uitgezaaide prostaatkanker is nog experimenteel, maar lijkt veelbelovend voor een specifieke groep patiënten. Het gaat om patiënten met relatief weinig ziekteverschijnselen en een stijging in het bloed van het eiwit PSA (prostaatspecifieke antigeen), dat geproduceerd wordt door de kankercellen.

Dit blijkt uit een fase I/II-studie van onderzoekers van VUmc naar de effecten van de behandeling met gecombineerde immuuntherapie van GVAX en ipilimumab bij patiënten met gemetastaseerde prostaatkanker. Dit onderzoek is nu gepubliceerd op de website van the Lancet Oncology. Onderzoekers van de afdeling Medische oncologie van VUmc toonden met deze studie aan dat de combinatie van twee middelen, het GVAXvaccin en de antistof ipilimumab, effect had. Van de 28 patiënten die aan deze studie deelnamen, daalde bij 5 patiënten het door de kankercellen geproduceerde PSAeiwit met meer dan 50%, een aanwijzing voor tumorafname. Bij 12 patiënten bleef het eiwit stabiel, duidend op een gestabiliseerd ziekteproces. Daarnaast vonden de onderzoekers ook effecten van de behandeling op het immuunsysteem. Behandeling met GVAX en een hoge dosis ipilimumab leidde tot een toename van het percentage geactiveerde T-cellen (afweercellen) in het bloed. Bovendien vonden de onderzoekers na toediening van GVAX en ipilimumab toegenomen afweerreacties tegen eiwitten die in prostaatkanker voorkomen. De patiënten bij wie de afweerreactie tegen deze eiwitten werd waargenomen, leefden ook significant langer dan de patiënten bij wie geen sprake was van een dergelijke immuunrespons. De onderzoekers willen deze eiwitten ontwikkelen tot een nieuw specifiek vaccin, met als doel het gericht in te zetten voor de behandeling van gemetastaseerde prostaatkanker.

Combinatietherapie Het GVAX-vaccin bestaat uit twee prostaatkankercellijnen die GM-CSF produceren, een eiwit dat het immuunsysteem stimuleert. De cellen werden op meerdere plaatsen in de huid van de patiënten ingespoten.

De prostaatkankercellen in het vaccin werden vóór het inspuiten met een zeer hoge dosis bestraald zodat ze niet meer konden delen. Daarnaast werden alle patiënten behandeld met de antistof ipilimumab, die gericht is tegen het eiwit CTLA-4. Dit eiwit komt tot expressie op geactiveerde afweercellen (T-cellen) en zorgt ervoor dat de afweerreactie niet te sterk wordt. Wanneer de afweerreactie tegen kanker gericht is, lijkt het beter om de afweerreactie juist niet te remmen. Ipilimumab werd daarom gebruikt om CTLA-4 te blokkeren en zo de afweerreactie op gang te houden.

Prostaatcarcinoom is een van de meest voorkomende kankersoorten in Nederland. Als er uitzaaiingen zijn, is genezing niet meer mogelijk. Hormonale therapie is aanvankelijk effectief bij meer dan 85% van de patiënten, maar de ziekte zal na een aantal jaren uiteindelijk bij de overgrote meerderheid weer progressief worden.

In eerste instantie uit zich dat in een stijging van de concentratie van het PSA-eiwit in het bloed. Pas vele maanden later krijgen patiënten klachten.

Insulineaanmaak bij diabetes type 1 Onderzoeker prof. dr. Bart Roep van het LUMC heeft een ontdekking gedaan die de diabeteswereld op zijn kop zet. Roep: ‘We dachten altijd dat mensen met diabetes type 1 helemaal geen cellen meer hebben die insuline aanmaken. Nu blijkt dat veel mensen die cellen nog wel hebben, alleen zijn ze niet actief. Dat geeft hoop op behandeling en genezing.’

Bij diabetes type 1, ook wel suikerziekte genoemd, valt het eigen afweersysteem de cellen aan die insuline Prof. dr. Bart Roep maken. De enige hoop op fotografie: Frank van Dam toekomstige genezing was altijd transplantatie van nieuwe cellen (eilandjes van Langerhans), in combinatie met het bijsturen van het afweersysteem. Andere soorten therapie, zoals afremmen van diabetes, werken alleen bij mensen in de eerste maanden na de diagnose.

Met deze nieuwe ontdekking ziet dat toekomstscenario er anders uit: ook jaren na de diagnose hebben veel

mensen nog cellen die insuline kunnen maken. De cellen zijn alleen vaak niet meer actief. Roep: ‘Dat geeft hoop dat meer mensen met diabetes type 1 in de toekomst in aanmerking kunnen komen voor genezing zodra we zover zijn. Ook als ze al jaren diabetes hebben.’

Het onderzoek van Roep wordt mogelijk gemaakt door het Diabetes Fonds. Roep benadrukt de noodzaak van verder onderzoek: ‘We zagen namelijk ook dat diabetes type 1 per persoon anders uitpakt. De ziekte is veel gevarieerder dan we altijd dachten. Behandeling gericht op genezing moet straks dus gebeuren op maat per persoon, oftewel: personalized medicine zal ook hier een grote rol spelen.’ vervolg op volgende pagina >

Analyse maart 2012 | 57

Nieuws

Hippocampus krimpt door slaaptekort Een goede nachtrust is in de huidige 24-uurssamenleving een hele opgave. Een tekort aan slaap kan echter zeer schadelijke gevolgen hebben voor de hersenen. De Groningse neurobioloog Peter Meerlo en zijn collega Arianna Novati laten zien dat de hippocampus, het hersengebied dat betrokken is bij leren, geheugen en emoties, zelfs krimpt bij ratten met een chronisch slaaptekort.

De onderzoekers onderzochten de hersenen van laboratoriumratten die slechts vier uur per dag nachtrust kregen, terwijl de dieren normaal ruim tien uur slapen. In eerder onderzoek vond Meerlo al dat een week slaaptekort ernstige gevolgen heeft voor het rattenbrein: het serotoninesysteem, dat betrokken is bij stress en emotie, raakt ontregeld en is veel minder gevoelig voor de neurotransmitter serotonine.

Een maand lang slaaptekort blijkt echter ook gevolgen te hebben voor de rattenhersenen zelf. Meerlo en Novati ontdekten dat er dan veranderingen in de hersenstructuur optreden. Meerlo: ‘Bij ratten die een maand lang te weinig hebben geslapen, zien we het hersengebied dat betrokken is bij leren, geheugen en emoties – de hippocampus – ongeveer tien procent kleiner worden. De hippocampus blijkt dus heel gevoelig voor verstoringen zoals slaaptekort.’

Depressie Een verkleining van de hippocampus zou van invloed kunnen zijn op leerprestaties en stemming. Meerlo: ‘Ook bij depressieve patiënten is een verkleining van de hippocampus en een ontregeld serotoninesysteem te meten. Deze resultaten bevestigen dan ook dat

slaapproblemen niet alleen tot de symptomen van depressie behoren, maar ook oorzaak kunnen zijn.’

Of de krimp van de hippocampus omkeerbaar is, weet Meerlo nog niet: ‘Dat is een van de belangrijke vragen voor ons vervolgonderzoek. We weten alleen dat er krimp is; het mechanisme is nog onduidelijk. Misschien sterven de hersencellen af of vermindert de aanmaak van nieuwe cellen, maar de aanwezige cellen kunnen ook gewoon afnemen in volume.’

24-uurssamenleving Slaaptekort is een fenomeen dat steeds vaker voorkomt in de westerse samenleving. Niet alleen bij volwassen die te maken hebben met ploegendiensten of een hoge werkdruk, maar ook bij kinderen die tot laat televisie kijken of surfen op het internet en de volgende ochtend weer vroeg op school zitten. De onderzoeksresultaten dwingen ons om slaap in de huidige 24-uurssamenleving serieuzer te nemen, aldus Meerlo. ‘We houden ons bezig met gezond eten, niet roken en genoeg lichaamsbeweging, maar voldoende nachtrust schiet er vaak bij in, terwijl slaap ook gewoon in dat rijtje met goede gewoontes zou moeten staan.’

Eén pilletje halveert de kans op lepra Nederlandse wetenschappers ontdekten dat één capsule rifampicine de kans op lepra halveert. Het medicijn wordt dit jaar op grotere schaal uitgedeeld aan contacten van leprapatiënten in Indonesië, één van de landen waar de ziekte maar niet onder controle te krijgen is. De verwachting is dat binnen twee à drie jaar al effect wordt gezien: een duidelijke afname van het aantal nieuwe patiënten.

Vrouw neemt medicijn tegen lepra in.

Indonesië is één van de landen waar het aantal nieuwe patiënten al jaren schommelt rond de 18.000, ondanks dat de gezondheidszorg er niet slechter is dan in Thailand of Vietnam. In die landen zijn de patiëntenaantallen wel sterk gedaald. Met het toedienen van dit middel, ook wel chemoprofylaxe genoemd, wordt gehoopt dit patroon te doorbreken. Het kan de tweede grote doorbraak betekenen in de leprabestrijding.

De eerste doorbraak was de wereldwijde introductie van MDT in de jaren tachtig, een cocktail van drie antibiotica, waaronder rifampicine. Het effect hiervan

58 |

Analyse maart 2012

was dat patiënten eenmaal onder behandeling na enkele dagen niet meer besmettelijk zijn en na de kuur van zes of twaalf maanden (afhankelijk van de soort lepra) definitief genezen.

Bacterie Lepra is een besmettelijke ziekte, bekend van de ernstige handicaps aan handen, voeten en ogen. De bacterie wordt door hoesten en niezen van de ene op de andere mens overgedragen. Omdat de incubatietijd lang is (gemiddeld twee tot vijf jaar), kan de patiënt

familie, buren, collega’s en andere mensen in zijn omgeving besmetten zonder het in de gaten te hebben.

Pas bij de eerste symptomen van de ziekte kon de keten van besmetting worden doorbroken. Daarin lijkt nu verandering te komen. De directe contacten van nieuwe leprapatiënten worden op veel plaatsen al onderzocht. Dat is niet altijd eenvoudig vanwege de vertrouwelijkheid van de diagnose, het risico op sociaal stigma en het feit dat er huisbezoeken nodig zijn om het onderzoek goed uit te voeren. Toch worden er op deze

manier jaarlijks duizenden nieuwe patiënten opgespoord en vervolgens behandeld. Door deze contacten nu ook rifampicine te geven, kan nog eerder worden ingegrepen en verdere verspreiding van lepra voorkomen.

Het onderzoek naar chemoprofylaxe is uitgevoerd door wetenschappers van het Erasmus Medisch Centrum en het Koninklijk Instituut voor de Tropen (KIT). De introductie van rifampicine in delen van Indonesië wordt financieel gesteund door de Leprastichting.

Bijzonder hoogleraar Sanquin In december is dr. Peter Hordijk van Sanquin benoemd tot bijzonder hoogleraar aan de Universiteit van Amsterdam (UvA) met als leerstoel ‘Moleculaire celbiologie van celmigratie’. Deze nieuwe leerstoel is ingesteld vanuit Stichting Sanquin Bloedvoorziening en ondergebracht bij het Swammerdam Institute voor Life Sciences van de Faculteit Natuurwetenschappen, Wiskunde en Informatica (FNWI).

Hordijk (48) is sinds 1997 werkzaam bij Sanquin.

Hij begon als stafmedewerker bij de afdeling Immunohematologie Experimenteel. In 2005 werd hij hoofd van de afdeling Moleculaire Celbiologie. Hordijk: ‘Sanquin heeft al langere tijd nauw contact met de FNWI. We zijn betrokken bij het onderwijs, studenten lopen bij ons stage en studeren af. Mijn ambitie is om deze samenwerking te intensiveren. We zullen gezamenlijke projecten opzetten, promovendi opleiden en veel kennis uitwisselen.’

De moleculaire celbiologie vertaalt cellulaire processen, aangestuurd door regulerende eiwitten, naar specifieke functies zoals celhechting en -beweging. Deze zijn van belang voor het functioneren van bloedcellen en bloedvaten, maar ook voor weefsels en organen onder normale omstandigheden en bij ziekte. Het zogeheten Centre for Advanced Microscopy is onderdeel van het Swammerdam Institute. Deze

onderzoeksgroep is zeer vooruitstrevend op het gebied van hogeresolutiemicroscopie.

Bestuurlijke fusie Amsterdamse ziekenhuizen Het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) en het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis in Amsterdam willen een bestuurlijke fusie aangaan. De intensivering van de samenwerking maakt het mogelijk om de complexe zorg die beide ziekenhuizen bieden verder te concentreren.

Beide ziekenhuizen willen in de toekomst een aantal gespecialiseerde behandelingen op een van beide locaties aanbieden. Het gaat hierbij om complexe ingrepen, bijvoorbeeld cardiothoracale chirurgie of weinig voorkomende oncologische operaties. Door volumevergroting kunnen medische professionals hun expertise binnen het specialisatiegebied verder opbouwen. Investeringen in medische infrastructuur worden beter benut. Hiermee wordt de zorg voor patiënten in de regio Amsterdam doelmatiger en van hogere kwaliteit. Voor de basiszorg, zoals spoedeisende

hulp, verloskunde of chronische zorg, kunnen patiënten ook in de toekomst in beide ziekenhuizen terecht.

De ziekenhuizen hebben de intentie om binnen twee jaar de vervolgstap te zetten naar een volledige bestuurlijke fusie. Er vallen geen gedwongen ontslagen als gevolg van deze fusie.

De intentie van de twee Amsterdamse ziekenhuizen sluit aan bij de huidige trend in de maatschappij om complexe zorg te concentreren op één locatie, waardoor het behandelvolume stijgt en de kwaliteit verbetert. vervolg op volgende pagina >

Analyse maart 2012 | 59

Nieuws

BD neemt Kiestra over De Friese labautomatiseerder Kiestra uit Drachten is overgenomen door BD Diagnostics, een segment van BD (Becton, Dickinson and Company). Naar verwachting zal hierdoor het personeelsbestand van Kiestra verdubbelen, zo melden Friese kranten.

Door de overname krijgt BD de mogelijkheid innovatieve totaaloplossingen aan te bieden aan ziekenhuizen en laboratoria over de hele wereld. Beide bedrijven vullen elkaar aan: Kiestra brengt de labautomatisering in terwijl het microbiologisch portfolio van BD Diagnostics bestaat uit instrumenten, reagentia en benodigdheden.

Kiestra vervult een voorhoedefunctie in Total Lab Automation. De oplossingen die het bedrijf biedt zijn gericht op automatisering van handmatige, tijdrovende taken binnen het microbiologisch laboratorium om de productiviteit te verhogen. Daarbij wordt nog wel steeds een beroep gedaan op de technische expertise van microbiologen om hoge kwaliteit te waarborgen.

Kiestra biedt twee lijnen van geautomatiseerde oplossingen: Total Lab Automation (TLA) en Work Cell Automation (WCA). Het Friese familiebedrijf ontwikkelde ‘s werelds eerste TLA-oplossing voor microbiologie onder de naam: ‘Kiestra, it’s the sample that moves!’

Met Work Cell-oplossingen biedt Kiestra een modulaire en schaalbare aanpak om labs te automatiseren binnen de huidige ruimte- en budgetbeperkingen. Kiestra is buiten Nederland ook actief in Zweden, Duitsland, Verenigd Koninkrijk, Frankrijk, Zwitserland, Luxemburg, Denemarken, Koeweit, Australië en Nieuw-Zeeland.

Mogelijke fusie Medial en ATAL-mdc Medial en ATAL-mdc, twee van de grootste instellingen voor medische diagnostiek, gaan onderzoeken of het mogelijk is hun diensten te integreren. Daartoe hebben zij een intentieovereenkomst gesloten. Levert het onderzoek een positief resultaat op, dan willen de beide organisaties nog in 2012 fuseren.

De gefuseerde organisatie zal in elk geval vooralsnog in de regio Amsterdam opereren onder de naam ATALmdc en in de regio Kennemerland onder de naam Medial. Zowel Medial als ATAL beschikt over uitgebreide laboratoriumfaciliteiten voor onderzoek naar bloed, urine en ontlasting. Ook voeren zij andere vormen van diagnostiek uit, zoals oog-, hart- en longonderzoek.

Daarnaast exploiteert zowel ATAL als Medial een trombosedienst. Medial en ATAL-mdc werken vooral in opdracht van de eerste en tweede lijn (huisartsen en ziekenhuizen), maar ook van AWBZ-instellingen (verpleeghuizen en instellingen voor geestelijke gezondheidszorg).

Jaap Dijkman, voorzitter raad van bestuur van Medial: ‘De beschikbare kennis en technologie binnen de laboratoriumdiagnostiek leidt al jaren tot vergroting van capaciteit van onze laboratoria. Waar in de ons omringende landen al een flinke consolidatieslag heeft plaatsgevonden, wordt in Nederland hiervan tot dusverre onvoldoende geprofiteerd. Wij hopen met deze schaalvergroting de kwaliteit van onze dienstverlening te verhogen tegen lagere kosten.’

Fred Plukker, voorzitter raad van bestuur van ATAL-mdc: ‘ATAL is een begrip in de regio Amsterdam. Met deze stap hopen wij onze organisatie klaar te stomen voor de toekomstige marktwerking met vrije prijsvorming en een aantrekkelijke partner te worden voor tweedelijnsinstellingen, waaronder ook ziekenhuizen in de regio Amsterdam.’

60 |

Analyse maart 2012

Medial en ATAL-mdc spelen met hun plannen in op de beweging die in de eerstelijnsdiagnostiek gaande is. Uit rapporten (van onder meer onderzoeksbureau Plexus) blijkt dat er een overcapaciteit aan diagnostische voorzieningen in Nederland is en dat schaalvergroting tot efficiëntere zorg leidt. Medial en ATAL verwachten dat bij toenemende marktwerking de vergoedingen voor diagnostiek aanzienlijk zullen dalen. Daardoor wordt het voor grotere buitenlandse partijen aantrekkelijk de concurrentie met Nederlandse instellingen aan te gaan.

Door de handen ineen te slaan denken Medial en ATAL deze concurrentie het hoofd te kunnen bieden, zorg van hoogstaande kwaliteit te kunnen blijven leveren en werkgelegenheid te kunnen behouden.

Medial en ATAL-mdc zullen onder meer onderzoeken of het mogelijk is een nieuw gezamenlijk laboratorium op te zetten, waarin zij zich in de loop van 2014 hopen te vestigen. De bloedafnamepunten van beide organisaties blijven breed in de regio beschikbaar en de aangesloten ziekenhuizen, in casu het Spaarne Ziekenhuis en het Kennemer Gasthuis, blijven beschikken over een laboratorium voor spoedbepalingen.

Indien de fusie slaagt, zal het tot dusverre grootste diagnostisch centrum van Nederland ontstaan met een omzet van ongeveer 60 miljoen euro. Elders in Nederland zijn echter ook fusiegesprekken gaande, waaruit nog grotere combinaties kunnen voortkomen.

Agenda 2012

Maart

8 Start NVML-cursus Theorie en kliniek van immunoassays, blok 2.

Utrecht 13 Start NVML-cursus Invloedrijk communiceren. Utrecht 13 NVML-nascholing Op de kleintjes letten: laboratoriumdiagnostiek

20 NVML-nascholing Op de kleintjes letten: laboratoriumdiagnostiek

van trombocytopenie en trombocytopathie. Amersfoort

van trombocytopenie en trombocytopathie. Breda

22 Regionale themamiddag bloedtransfusie Casu誰stiek in consensus. www.kennisplatformtransfusie.nl.

Veldhoven

4 NVML-cursus Beenmergdiagnostiek (A).* Nieuwe inhoud.

Utrecht

10 WHAPA-bijeenkomst (besloten).

Amersfoort

12 NVML-nascholing Vetmetabolisme. Roosendaal

12 Start NVML-cursus Meewerkend leidinggevende (A).* Utrecht

17 NVML-nascholing Vetmetabolisme. Hilversum

25 Start NVML-cursus Meewerkend leidinggevende (B).* Utrecht

26 Start NVML-cursus Stagebegeleiding (B).* Utrecht

April

Mei

8 NVML-congres Kwaliteit in beweging. Amersfoort 8 Algemene Ledenvergadering NVML (besloten).

Amersfoort 15 WHAMM-bijeenkomst (besloten).

Amersfoort 23 NVML-cursus Dermatofieten (A).* Utrecht 24 NVML-cursus Malariadiagnostiek voor gevorderden. Vernieuwd.

Rotterdam 24 BCF Career Event. www.bcfcareerevent.nl.

Amsterdam 30 NVML-cursus Beenmergdiagnostiek (B).* Nieuwe inhoud.

Utrecht 31 Start NVML-cursus Malariadiagnostiek. Nieuw (2-daagse cursus).

Rotterdam

Juni

5 NVML-nascholing Clostridium difficile en VRE laten hun sporen na. Meppel 12 Start NVML-cursus Leidinggeven op maat. Utrecht 12 NVML-nascholing Clostridium difficile en VRE laten hun sporen na. Rotterdam 13 Start NVML-cursus Moleculair-biologische technieken.

Utrecht 20 NVML-cursus Dermatofieten (B).* Utrecht

18-22 The 30th World Congress of Biomedical Laboratory Science.

Augustus www.ifbls-dvta2012.com. Berlijn

September

6 NVML-cursus SAFER in het laboratorium (A).* 13 NVML-cursus Bloedcelmorfologie in de dagelijkse praktijk

Utrecht

van een routinelaboratorium. Utrecht Utrecht Utrecht Amsterdam

18 Start NVML-cursus Moleculair-biologische technieken.

20 NVML-cursus SAFER in het laboratorium (B).* 25-28 HET Instrument. www.hetinstrument.nl/2012/

Oktober

November

11 NVML-congres Focus op de longen. Amersfoort 31 NVML-cursus Beenmergdiagnostiek (C).* Nieuwe inhoud.

Utrecht 1 NVML-cursus Bloedcelmorfologie in de dagelijkse praktijk 6 7 15

van een routinelaboratorium. Utrecht Start NVML-cursus Stagebegeleiding (D).* Utrecht Start NVML-cursus Stollingsdiagnostiek. Utrecht NVML-congres Medische Microbiologie. Amersfoort

Agenda 2013

Maart

26

NVML Vakbeurs Techniek & Diagnostiek

* De lettertoevoeging geeft aan dat de cursus meerdere keren wordt gegeven; de inhoud is echter identiek.

Voor meer informatie over de NVML-nascholingen kunt u terecht bij het bureau van de NVML, tel: 030-2523792; fax: 030-2541814; e-mail: nvml@nvml.nl.

Analyse maart 2012 | 61

Opleidingen Hogeschool Utrecht Centrum voor Natuur & Techniek

Hogeschool Leiden Centrum Bioscience en Diagnostiek

Centrum voor Natuur & Techniek biedt cursussen met een efficiënt studieprogramma en een erkend certificaat.

Incompany maatwerk

Het CBD heeft al meer dan vijftien jaar ervaring met het verzorgen van scholing op maat en is voor veel bedrijven en instellingen uitgegroeid tot een betrouwbare partner. De kracht van de CBD-aanpak is dat we specifiek trainen op wat in de werksituatie van belang is. Wij kunnen dit organiseren door middel van een individueel traject of een groepsgewijze aanpak. Zo garanderen we maximale effectiviteit.

Cursus Startdatum Omvang Kosten UEC-punten

Hematologie 6 maart 2012 8 bijeenkomsten € 1250,38

Cursus Startdatum Omvang Kosten

Medische immunologie 31 mei 2012 10 bijeenkomsten € 850,-

Symposium Onderwerp Datum Omvang Prijs

(en workshop) Medische mycology (PH-2060/61) Interactie tussen schimmel en gastheer 23 maart 2012 1 bijeenkomst € 260,- (met vroegboekkorting € 235,-)

Cursus Startdatum Omvang Kosten UEC-punten

Introductie tot realtime PCR 4 juni 2012 3 bijeenkomsten € 1500,32

Curus Startdatum Omvang Prijs

Virologie; theoretische achtergronden (PH-2052) 15 mei 2012 5 bijeenkomsten € 1285,- (met vroegboekkorting € 1170,-)

Kijk op onze website www.cvnt.nl voor het volledige cursusaanbod of kies voor het open onderwijs. Bij het open onderwijs volgt u losse cursussen uit het onderwijsprogramma van het Institute for Life Sciences & Chemistry. U kunt denken aan proefdierkunde, virologie en microbiologie.

U kunt ook schriftelijke cursusinformatie aanvragen bij Centrum voor Natuur & Techniek, tel.: 088-481 88 88 of info@cvnt.nl. Voor oplossingen op maat voor de opleidingsbehoefte binnen uw organisatie kunt u ook contact opnemen.

Avans Hogeschool Breda Het lectoraat Analysetechnieken in de Life Science van Avans Hogeschool ontwikkelt en geeft cursussen op het gebied van biomedische laboratoriumtechnieken voor bedrijven, universiteiten en instellingen. In 2012 worden de volgende cursussen georganiseerd:

Titel Introduction to next generation sequencing: technologies, applications, and data analysis Data 27 t/m 29 maart 2012 (code 2542)

30 maart 2012 ‘Data analysis pipelines’ (code 2542b) Cursusleiders Dr. M.C.M. Verschuren, Avans Hogeschool

Dr. J.T. den Dunnen, LGTC, Leiden Locatie Avans Hogeschool, Breda Kosten € 800,- (code 2542, 3 dagen); € 300,(code 2542b, 1 dag) Titel Advanced multiple staining in immunoenzyme histochemistry Data 17 t/m 20 april 2012 (code 2544) Cursusleider Dr. C.M. van der Loos, Dept. Pathology, AMC, Amsterdam Locatie Avans Hogeschool, Breda Kosten € 1400,Titel Data Cursusleider Locatie Kosten

Medische immunologie Najaar 2012 (10 avonden, code 2591) Dr. M.C.M. Verschuren, Avans Hogeschool Utrecht € 1400,-

Titel Data Cursusleider Locatie Kosten

Flowcytometrie, van kalibratie tot applicatie Najaar 2012 (3 avonden, code 2561) Dr. M.C.M. Verschuren, Avans Hogeschool Utrecht € 700,-

Voor meer informatie over deze cursussen: www.alsavans.nl. Voor vragen, neem contact op met: Secretariaat Lectoraat Analysetechnieken in de life science, Avans Hogeschool, mw. Frances van Ineveld, tel.: +31-(0)76-525 06 98 of (0)6-51743172; e-mail: fpm.vanineveld@avans.nl.

62 |

Analyse maart 2012

Indien u zich minimaal 4 weken voor de uiterste inschrijfdatum inschrijft ontvangt u vroegboekkorting. Raadpleeg onze website voor meer informatie en inschrijfformulieren. U kunt hier tevens de brochure ‘Incompany maatwerk’ vinden. Website: http://cbd.hsleiden.nl, tel: 071-518 87 53, fax: 071-518 84 15, e-mail: cbd@hsleiden.nl.

Hogeschool van Arnhem en Nijmegen Cursussen, post-hbo- en maatwerkopleidingen Life Sciences

Titel Startdatum Omvang Kosten Locatie

GMP voor Bloedbanken 13 maart 2012 6 dagen van 9.30-16.30 uur € 2103,HLO, Nijmegen

Titel Datum Tijd Kosten Locatie

Laboratoriumdiagnostiek Malaria 28, 29 maart, 4 april 2012 9.00-17.00 uur € 1049,HLO, Nijmegen

Titel Datum Tijd Kosten Locatie

Studiedag Laboratoriumdiagnostiek malaria 12 juni 2012 9.00-17.00 uur € 352,HLO, Nijmegen

Titel Datum Tijd Kosten Locatie

Studiedag Morfologie van het urinesediment 20 juni 2012 9.30-17.00 uur €352,HLO, Nijmegen

Voor aanmelding en aanvullende informatie over onze opleidingen kunt u terecht op onze website www.hanlifesciences.nl of mailen naar info. lifesciences@han.nl.

Avans+, Breda Avans+ beschikt in Breda over moderne cursusfaciliteiten, waar praktijkgerichte laboratoriumcursussen gegeven worden. Een volledig overzicht vindt u op: www.avansplus.nl.

Vloeistofchromatografie (HPLC)-cursussen Titel Data Kosten

Inleiding in de HPLC, niveau 1 12, 13 en 14 maart 2012 € 1375,-

Titel Data Kosten

HPLC in de praktijk, niveau 2 19, 20 en 21 maart 2012 € 1375,-

Titel Data Kosten

TOC

Trouble shooting HPLC 26, 27 en 28 maart 2012 € 1375,-

Titel Vloeistofchromatografie - massaspectrometrie (LC-MS) Data 2, 3 en 4 april 2012 Kosten € 1395,Titel Data Kosten

Methodeontwikkeling voor LC-MS 14, 15 en 16 mei 2012 € 1445,-

Titel TOC cleaning validation in de farmacie en biotechnologie Data 7 en 8 juni 2012 Kosten € 1045,-

Statistiek en kwaliteitszorg voor het laboratorium Titel Praktische statistiek met Excel 1 (kwaliteitscontrole) Data 22, 23 maart en 5 april 2012 Kosten € 1265,-

Spectrometrie Titel Data Locatie Kosten

Atomaire absorptiespectrometrie (AAS) 9, 10 en 11 mei 2012 AkzoNobel, Deventer € 1595,-

Titel Data Kosten

UV-VIS absorptiespectrometrie 4 en 5 juni 2012 € 1075,-

Titel Praktische statistiek met Excel 2 (methodevalidatie) Data 19, 20 april en 11 mei 2012 Kosten € 1265,-

NIEUW!

Inlichtingen voor alle bovenstaande cursussen: Ir. Nico Vonk, tel. 076-525 88 88; www.avansplus.nl

Nieuwe leden Drift, I.M. van der LangeLand Ziekenhuis Bacelar, M.R. Noorderpoort College Griffioen, J. Universitair Medisch Centrum

Zoetermeer Groningen Utrecht

Wie bij het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG), binnenkomt, komt er beter uit. Dat geldt niet alleen voor onze patiënten, maar ook voor onze medewerkers.

Het Hematologisch Klinisch Chemisch Laboratorium van het OLVG biedt kwalitatief hoogstaande en doelmatige laboratoriumdiagnostische zorg op een zo’n breed mogelijk terrein van de klinische chemie, hematologie, immunologie en moleculaire biologie.

Wij zijn op zoek naar een

Gespecialiseerd analist Werken bij het OLVG maakt je beter.

Hematomorfologie en Flowcytometrie Als expert op je vakgebied draag je zorg voor morfologisch (digitaal en microscoop) en flowcytometische analyse van bloed en beenmerg. Je ziet toe op de eerstelijns- interpretatie en bewerking van de resultaten, op de keuze en afronding van aanvullende analyses en stemt af met de aandachts-klinisch chemicus en internist-hematoloog. We zijn een Hovon level III geregistreerd centrum dat, als topklinisch ziekenhuis in de binnenstad van Amsterdam, een zeer gevarieerd monsteraanbod kent.

Meer weten over deze vacature en ons CCKL geaccrediteerde laboratorium? Kijk op werkenbijhetolvg.nl.

Analyse maart 2012 | 63

Name: Paul R. Job: Haematologist, Lab Manager Mission: Pioneer

Name: XN-9000 Job: Efficient Analysis Mission: Pathfinder

TECHNOLOGY MADE FOR YOU. Your work deserves our utmost respect and technology that puts your needs first. So we listened carefully to you to ensure that your needs are met. Thank you for making it possible to develop the new XN-Series.

>> We are looking forward to more suggestions as to how we can better support you.

Letâ&#x20AC;&#x2122;s talk about it.

GIVING EVERYTHING. EVERY DAY.

64

|

Analyse maart 2012

www.sysmex.nl/xn