Optometría clínica by Joaquín Guerrero Vargas

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Optometría Clínica 2 Por. José Joaquín Guerrero Vargas

Optometría Clínica Segunda edición José Joaquín Guerrero Vargas O.D.

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Optometría Clínica Segunda Edición ©José Joaquín Guerrero Vargas O.D. joguerovich@yahoo.com

joguerov1@hotmail.com

www.joaquinguerrero.com Primera Edición ©Universidad Santo Tomás, Bucaramanga. Segunda Edición ©Fundación Universitaria del Área Andina, Bogotá.

Imagen de la cubierta: Johannes Veermer, El astrónomo, 1668, oleo sobre lienzo. Editor: Kevin Sedeño Guillén. Lectora asociada: Diana García Lozada. Gráficos:

José Joaquín Guerrero Vargas Luz Marcela Guerrero Vargas

Digitación y producción de contenidos: Claudia Gisela Vera Hernández. Corrección de estilo: Leonardo Escobar Barrios. Diseño y diagramación: www.editoria.co Prohibida su reproducción parcial o total sin permiso escrito del Editor. Impreso en Colombia. Marzo de 2012. ISBN: 978-958-8494-48-7

Asesores de contenidos Dra. Diana Georgina García Lozada O.D. Optómetra Universidad De La Salle Bogotá Especialista en Epidemiología – Universidad del Rosario Ingrid Sulay Tavera Pérez O.D. Optómetra Universidad Santo Tomás de Bucaramanga. Magister en Educación – Universidad Pedagógica Nacional - U.P.N. Dra. Ana Milena Olave Zambrano. O.D. Optómetra, Universidad Santo Tomás de Bucaramanga. Especialista en Segmento Anterior y Lentes de Contacto Dra. Jannis Ibeth Amaya O.D. Optómetra Universidad De La Salle Bogotá Especialista en Epidemiología – Universidad del Rosario Dra. Pilar Andrea Arciniegas Caro O.D. Optómetra Universidad De La Salle Bogotá MBA – Universidad Externado de Colombia Dr. Daniel David Lissa Sarquis M.D. Médico cirujano Docente del programa de Optometría FUUA Dra. Gloria Marcela Contreras Fajardo O.D. Optómetra Universidad De La Salle Bogotá Especialista en Gerencia de Mercadeo Dra. Mercy Romero O.D. Optómetra Universidad De La Salle Bogotá Especialista en Salud Ocupacional e Higiene Dra. Jenny Sánchez O.D. Optómetra Universidad De La Salle Bogotá Magister en Ciencias de la Visión Universidad De La Salle Dra. Sandra Mariño O.D. Optómetra Fundación Universitaria del Área Andina Bogotá Dr. Andrés Sarmiento Falck O.D. Optómetra Universidad De La Salle Bogotá Especialista en Disgnóstico diferencial en cuidado ocular primario Corrector de estilo Dr. Rafael Molina Béjar – Coordinador del Programa de Optometría, Fundación Universitaria del Área Andina – Bogotá Colombia.

Prólogo a la segunda edición La Optometría es una ciencia de la salud, cuyo desarrollo reciente ha involucrado la consciencia de los gobiernos, las entidades internacionales y locales de salud en torno a la creación e implementación de políticas de salud visual, teniendo en cuenta que un 70% de los casos de ceguera o disfunciones visuales en la población mundial, son prevenibles con la detección temprana y el manejo oportuno de los casos. Entidades clínicas como la ambliopía, las cataratas, el glaucoma y los accidentes oculares, constituyen la vanguardia de las afecciones visuales que en muchos casos conllevan a la ceguera y demandan acciones eficaces acompañadas de una capacitación académica basada en las realidades locales, los recursos disponibles y la idoneidad profesional de quienes integramos los equipos de salud de nuestras comunidades. En este orden de ideas, presento esta segunda edición de la obra, incorporando nuevos elementos del ejercicio clínico cotidiano que normalmente se obvian en la consulta profesional, bien sea por el carácter comercial que domina el ejercicio regular de la profesión, por la estructuración logística de nuestro sistema de salud que convierte la consulta en un acto puntual o minimizado o por el desconocimiento de los recursos diagnósticos y terapéuticos que sufren un desarrollo acelerado que dificulta el reconocimiento de sus alcances y ventajas en aras del acierto profesional y la salud visual del paciente. Debemos generar conciencia de que los conceptos teóricos son simples referentes para el abordaje de los temas generales de la profesión y que cada paciente constituye un reto profesional que obliga al profesional a realizar complejas abstracciones clínicas que permitan personalizar los tratamientos y responder a las exigencias particulares de cada caso; para citar un caso, desde los orígenes de la profesión el concepto de agudeza visual representa el eje de los tratamientos en optometría. El advenimiento de nuevos paradigmas de abordaje de los casos, introducen conceptos que superan la óptica fisiológica y la óptica oftálmica aplicada, para tratar complejos temas físicos como los frentes de onda, el análisis topográfico corneal, el OCT y la ecografía, los principios electrofisiológicos, las mediciones de sensibilidad al contraste entre otras, que amplían las posibilidades de análisis clínico y obligan al profesional a actualizar sus conocimientos para ajustarse a las nuevas exigencias profesionales. De hecho, estas herramientas facilitan una concepción global de la visión como un mecanismo complejo que involucra conceptos ópticos, espaciales, histológicos, electro diagnósticos, flujométricos, físicos y químicos, cuyo delicado balance garantiza la función visual ideal y relega el concepto de agudeza visual tan solo a uno de los planos componentes del estudio de la función visual. Finalmente, esta obra promete ser una guía de abstracción clínica, de análisis de conceptos, realidades y posibilidades clínicas lejanas de la rigidez teórica; su único fin es el de ampliar la visión clínica del profesional desde su formación académica de pregrado hasta el ejercicio clínico profesional, involucrando los conceptos que flexibilicen la comprensión de la ilógica clínica y el abordaje consciente y coherente de cada caso JOSÉ JOAQUÍN GUERRERO VARGAS Autor

Dedicatoria La segunda es el producto de una nueva etapa de vida, con pruebas desafiantes y superadas por una férrea fortaleza espiritual inspirada por Dios, a quien dedico en primer lugar, este gran esfuerzo. A mi amor Gisela, quien nunca debió estar lejos de mí y quien me brinda su confianza y su paciencia. A Joaquito, Conchita, Adrianita y Marcelita, mis soportes en la flaqueza, mis tutores y motivos para vivir. A Rafael Molina, amigo y quijote, por creer y apoyar una causa emotiva de la que esperamos gran trascendencia. A mis escasos y valiosos amigos, mis pacientes, mis confidentes. A Pilatos, mi ángel canino, compañero incondicional de inspiración y largas noches de trabajo. Raptor.

© José Joaquín Guerrero Vargas Docente e Investigador de la Facultad de Optometría (Grupo Charles Prentice), Fundación Universitaria del Área Andina, Bogotá Colombia. Director de Publicaciones Institucionales, Universidad Simón Bolívar, Extensión Cúcuta. Ex docente Titular de Anatomía, Fisiología Ocular y Clínica, Facultad de Optometría Universidad Santo Tomás Bucaramanga Santander Colombia, Diplomado en Cuidado Primario de la Salud Visual. Universidad Santo Tomás Bucaramanga, Especialización en Pedagogía Informática Universidad Industrial de Santander Bucaramanga. Aspirante a la Especialización en Gerencia Social, Universidad Simón Bolívar, Extensión Cúcuta. Asesor técnico en las pruebas ECAES de Optometría 2003 - 2006, Miembro del juicio de expertos en las pruebas ECAES de Optometría 2004, Director Revista USTASALUD Optometría Universidad Santo Tomás Bucaramanga. Premio Nacional en Diseño de Software Pedagógico (OVA) Ministerio de Educación Nacional 2005, Optómetra y miembro de Junta Directiva del Hospital San Juan de Dios Lebrija S.S., Miembro de Junta Directiva del Hospital Juan Luis Londoño, El Zulia, Norte de Santander, Optómetra Clínico del Instituto Municipal de Salud IMSALUD, Cúcuta, Norte de Santander. Director Científico y Gerente de Nortevisión IPS. Autor «Material Educativo Multimedial» y «Compendio de Farmacología Ocular para Optómetras». Gestor Cultural, autor del escudo Municipal e hijo adoptivo por Decreto del Municipio de Lebrija, Santander.

Contenidos

PRÓLOGO A LA SEGUNDA EDICIÓN PRÓLOGO A LA PRIMERA EDICIÓN DEDICATORIA GRANDI PROVE DELLA VITA CONTENIDOS ABREVIADOS INDICE FIGURAS INDICE DE TABLAS INDICE ADE ANEXOS ABREVIATURAS, SIMBOLOS Y SIGLAS GLOSARIO

Parte Primera Anatomofisiología ocular Capítulo I. Anatomía y fisiología ocular EL OJO HUMANO Segmento anterior Segmento posterior OSTEOLOGÍA ORBITARIA ÓRBITA RELACIONES ORBITARIAS Huesos de la orbita Pared nasal Techo orbitario Pared temporal Piso orbitario Componentes del ojo SEGMENTO ANTERIOR Anexos oculares. Cejas y pestañas Grasa orbitaria Músculo orbicular Aparato lagrimal (prefijo dacrio) Sistema secretor Sistema excretor Sistemas glandulares Glándulas de Meibomio Glándulas de Zeiss, Moll y caliciformes Lágrima Esclera (esclerótica) Episclera y cápsula de Tenón Córnea (prefijo querato) Epitelio Membrana de Bowmann Estroma Membrana de Descemet Endotelio

Sistemas de soporte Cristalino (prefijo faco) Conjuntiva SEGMENTO POSTERIOR Tracto uveal Retina Capas constitutivas de la retina Epitelio pigmentado (EPR) Capa de fotorreceptores Estudio anatomo funcional de los fotorreceptores Conos Bastones Capa limitante externa Capa nuclear externa Capa plexiforme externa Capa nuclear interna Capa plexiforme interna Capa de células ganglionares Capa de fibras del nervio óptico Capa limitante interna Sistemas vasculares de la retina Nervio óptico Humor vítreo (cuerpo vítreo, cuerpo gelatinoso) MÚSCULOS EXTRAOCULARES (MEO) EJES DE FICK ANGIOLOGÍA OCULAR (ANGIOS VASOS + LOGOS ESTUDIO) Sistema arterial / Arteria oftálmica Sistema venoso / venas oftálmicas (VO) Sistema linfático ocular Sistema nervioso ocular Inervación motora Inervación sensitiva

Parte Segunda Optometría Capítulo II. Semiología, historia clínica y procesos documentales ANAMNESIS UTILIDAD DE LA ANAMNESIS EN OPTOMETRÍA DESARROLLO DE LA ANAMNESIS SIGNOS Y SÍNTOMAS (SEMIOLOGÍA CLÍNICA) MOTIVO DE CONSULTA (MC) Ejemplo Enfermedad actual (EA) Condición clínica actual Antecedentes

Historia clínica (HC) Número de historia clínica y fecha Datos personales del paciente Motivo de consulta Anamnesis EXAMEN REFRACTIVO EXAMEN OCULOMOTOR EXAMEN EXTERNO EXAMEN OFTALMOSCÓPICO EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Diagnóstico Pronóstico Disposición Exámenes complementarios Evolución y control Remisión y contra remisión Resumen de historia clínica PROCESOS DOCUMENTALES Consentimiento para la realización de procedimiento quirúrgico oftalmológico Protocolo de Consentimiento para la realización de procedimiento quirúrgico oftalmológico Consentimiento para la realización de cicloplegia Orden de pruebas rutinarias de laboratorio clínico Orden de pruebas especializadas de Optometría y/u Oftalmología Protocolo para ordenar pruebas especializadas de Optometría y Oftalmología Certificaciones Remisión Protocolo de la prescripción de fármacos tópicos oftálmicos y terapias coadyuvantes Prescripción óptica

Parte Tercera Refracción Capítulo III. Agudeza Visual Contraste

Sensibilidad

AGUDEZA VISUAL (AV) FACTORES QUE CONDICIONAN EL NIVEL DE AV FACTORES ÓPTICO- FISIOLÓGICOS QUE CONDICIONAN EL NIVEL DE AV  Mínimo visible (mínimo distinguible o reconocible)  Mínimo separable  Mínimo discernible  Poder de alineación Influencia del diámetro pupilar sobre la A.V. Determinación de la AV mediante miosis pupilar controlada FIJACIÓN EJES Y ÁNGULOS DETERMINANTES DE LA ÓPTICA APLICADA AL OJO EJE VISUAL

EJE ÓPTICO ÁNGULO KAPPA Ángulo visual Notación de la AV FORMAS CUALITATIVAS DE REGISTRO DE AV CUENTA DEDOS PERCEPCIÓN DE BULTOS PERCEPCIÓN Y PROYECCIÓN LUMINOSA (PPL) NOTACIÓN EN VISIÓN PRÓXIMA DISEÑO DE OPTOTIPOS Y PRUEBAS DE VISIÓN CLASIFICACIÓN DE OPTOTIPOS Y/O PRUEBAS DE VISIÓN Según el grado de alfabetismo Según el grupo etáreo Tambor optocinético (TOC)  Prueba de mirada preferencial (PMP)  Dulces de Bock Cálculo de AV con dulces de Bock Dados Guerrero Técnica para medición de Agudeza Visual Aplicación de prueba estenopeica (Agujero estenopeico, Pin Hole o PH) Agujero estenopeico Utilidad clínica del agujero estenopeico Interpretación de la agudeza visual de acuerdo con el defecto refractivo o funcional Causas de alteración de la agudeza visual Defectos refractivos Miopía Astigmatismo Hipermetropía Presbicia Alteraciones acomodativas Alteraciones de la película lagrimal Opacidades en medios AMBLIOPÍA PATOLOGÍAS OCULARES ACCIDENTES CEREBRO VASCULARES (ACV) PATOLOGÍAS SISTÉMICAS OTROS PROCESOS FISIOPATOLÓGICOS AGUDEZA VISUAL FLUCTUANTE Sensibilidad de Contraste  Prueba de Pelli-Robson FUNCTIONAL ACUITY CONTRAST TEST (FACT)

Capítulo IV. Óptica Fisiológica, defectos refractivos y cirugía refractiva ÓPTICA FISIOLÓGICA ASOCIADA CON LA REFRACCIÓN OCULAR VERGENCIAS ÓPTICAS Positivas (convergencia) Neutras Negativas (divergencia) Neutralización vergencial MAGNITUD VERGENCIAL DEFECTO REFRACTIVO (AMETROPÍA)

DIOPTRIO DIOPTRÍA (Dpt) FACTORES QUE CONDICIONAN EL DEFECTO REFRACTIVO Fundamentos biométricos oculares DESARROLLO DE LOS PARÁMETROS REFRACTIVOS OCULARES EN FUNCIÓN DE LA BIOMETRÍA Y LA EDAD Análisis de los parámetros biométricos oculares Inducción de defectos refractivos CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADOS REFRACTIVOS HIPERMETROPÍA ETIOLOGÍA DE LA HIPERMETROPÍA Clasificación funcional de la hipermetropía Hipermetropía y su participación motora Compensación oculomotora acomodativa en hipermetropía Exceso acomodativo asociado a hipermetropía Tratamiento de la hipermetropía Miopía Etiología Miopía degenerativa Cuadro clínico de la miopía Efecto estenopeico Pseudomiopía Miopía en la presbicia Participación motora de la miopía Tratamiento de la miopía Tratamiento óptico Tratamiento mecánico (Ortoqueratología) Tratamiento quirúrgico Regla de oro en la corrección de defectos refractivos ASTIGMATISMO Clasificación del astigmatismo Aunque el término se aplica indistintamente al intervalo dióptrico existente entre los dos MRP corneales y Astigmatismo con la regla (WR - with rule) Según la combinación focal de los MRP Según el patrón de intersección de los MRP Acomodación en el astigmatismo Corrección del astigmatismo PRESBICIA (PRESBICIE ~ PRESBIOPÍA) Adición en présbitas Corrección de la presbicia Corrección mixta de presbicia Corrección de la presbicia con visión fluctuante Otras alteraciones refractivas Clasificación binocular de los estados refractivos ANISOMETROPÍA Y ANTIMETROPÍA Antimetropía Aniseiconia CIRUGÍA REFRACTIVA Colgajo conjuntival Transplante limbar Queratoprótesis CIRUGÍA REFRACTIVA QUERATOTOMIA Queratotomía radial Queratotomía astigmática Procesos quirúrgicos refractivos mediados con láser

Láser terapéuticos Fotocoagulación Fotoablación Fotodisrrupción Queratectomía fotorreactiva (qfr) (photoreactive keratectomy prk) QUERATOMILEUSIS IN SITU (LASER IN SITU KERATOMILEUSIS - LASIK) QUERATOMILEUSIS MIÓPICA CON CONGELACIÓN (MKM) QUERATOFAQUIA QUERATOPLASTIA TERMAL CON LÁSER (LTK) Queratoplastia con inserción de tejido Tipos de Queratoplastia  Queratoplastia lamelar  Queratoplastia endotelial  Queratoplastia penetrante FACOEXTRACCIÓN LENTE INTRAOCULAR (LIO) E INTRACAMERAL (LIC) Anillos intraestromales (Implante de anillos intra estromales corneales – AIE) Trasplante corneal Autotrasplante Cirugía corneal

Capítulo V. Retinoscopía RETINOSCOPÍA (ESQUIASCOPÍA ~ NEUTRALIZACIÓN DE SOMBRAS) Principio óptico-fisiológico de la retinoscopía RL (Retinoscopical Lens o lente compensador de divergencia) Condiciones para la realización de la retinoscopía Condiciones locativas Diámetro pupilar Distancia de trabajo Equipos - (Retinoscopio) RETINOSCOPIO DE PUNTO Y DE BANDA Accesorios del retinoscopio FORMA DE NOTACIÓN RETINOSCÓPICA Y TRANSPOSICIÓN DE FÓRMULAS Transposición de fórmulas Reflejo luminoso pupilar (RLP) Patrones y propiedades de los RLP en la retinoscopía Espesor del RLP de acuerdo con la magnitud del defecto refractivo Dirección de desplazamiento Velocidad de desplazamiento y brillo PATRONES RETINOSCÓPICOS EN LOS DIFERENTES ESTADOS REFRACTIVOS Retinoscopía en el ojo emétrope Retinoscopía en el ojo hipermétrope Retinoscopía en el ojo miope Retinoscopía en el ojo astígmata Conoide de Sturm COMPLICACIONES RETINOSCÓPICAS RLP Variables (Sombras Variables) Baja colaboración del paciente

Pupila miótica Pupila midriática Opacidad corneal o de medios refringentes oculares DISPARIDAD DE RLP Subluxación cristaliniana Clasificación de la retinoscpía RETINOSCOPÍA CUALITATIVA (SIN RL) TÉCNICA RETINOSCÓPICA Retinoscopía estática Retinoscopía dinámica LAG acomodativo (o pereza acomodativa) Profundidad de campo y de foco Interpretación de la retinoscopía dinámica (Comparación de la retinoscopía estática ~ dinámica) Retinoscopía cicloplégica Cicloplegia (clínica) Técnica cicloplégica Retinoscopía intervalada (RI) Influencia del tamaño pupilar y la trasparencia de medios en la retinoscopía Relación retinoscopía ~ queratometría Círculo de difusión Retinoscopía radical Retinoscopía de Mohindra Retinoscopía diámica de Nott Retinoscopía de Sheard Retinoscopía dinámica de Tait Retinoscopía dinámica de Swan Retinoscopía de Bestor Retinoscopía Retinoscopía de Merchán

Capítulo VI. Determinación refractivo

subjetiva

del

estado

EXAMEN SUBJETIVO (SUBJETIVO) RETINOSCOPÍA COMO BASE DEL SUBJETIVO Y EL ESTADO REFRACTIVO ALCANCES DEL SUBJETIVO Concepto de hipervisión Corrección de máximo nivel potencial de AV Factores que inducen fluctuación de AV AFINACIÓN SUBJETIVA Cilindro cruzado (cc) Dial astigmático Cruz para la determinación del valor esférico de la prescripción PRUEBA SUBJETIVA POR EMBORRONAMIENTO (TÉCNICA DEL SUBJETIVO) Técnica del subjetivo Masaje acomodativo AFINACIÓN AFINACIÓN CON CILINDRO CRUZADO DISOCIADO (CC) Emborronamiento prolongado para descartar alteraciones acomodativas AFINACIÓN DE RX BAJO CICLOPLEGIA

PRUEBA EQUALIZANTE EN VL (EQUALIZANTE) Equalizante por emborronamiento Equalizante con prismas disociantes Equalizante con cartilla bicromática PRUEBA EQUALIZANTE EN VP EQUALIZANTE CON CILINDRO CRUZADO FUSIONADO Control de la fijación Sesgo de la refracción Hendidura estenopeica (He) Diafragmación Autosubjetivo de eje cilíndrico (Autoafinación del eje) PACIENTES SIMULADORES Pruebas para pacientes simuladores Pruebas polarizadas Disociación prismática Prueba bicromática Penalización óptica Lentes emborronantes Lentes placebos Cierre palpebral reflejo (REFLEJO ANTE LA AMENAZA VISUAL) Reflejos pupilares Nistagmo optocinético Prueba de rotación cefálica

Capítulo VII. Acomodación ACOMODACIÓN MÚSCULO CILIAR Y CRISTALINO UNIDAD ACOMODATIVA AMPLITUD DE ACOMODACIÓN (AA) COMPENSACIÓN DEL ESTADO REFRACTIVO AL DETERMINAR EL VALOR AA DETERMINACIÓN DE AA EN VL (JACKSONS) Determinación de AA en VP RELACIÓN ENTRE ACOMODACIÓN ~ ESTADO REFRACTIVO Acomodación en hipermetropía Acomodación en miopía Acomodación en astigmatismo FLEXIBILIDAD ACOMODATIVA (FACC) Acomodación binocular LAG acomodativo y profundidad de foco RELACIÓN ACOMODACIÓN-CONVERGENCIA (ACA) Método de heteroforias Método de Gradiente ANOMALÍAS ACOMODATIVAS Exceso acomodativo (ExAcc) Espasmo acomodativo (EsAcc) Parálisis acomodativa (PraAcc) Paresia acomodativa (PreAcc) Inercia acomodativa (InAcc) Determinación de las alteraciones acomodativas Tratamiento de las anomalías acomodativas Tratamiento de los patrones hiperacomodativos Tratamiento de los patrones hipoacomodativos Patologías que afectan la acomodación Comportamiento pupilar relacionado con la acomodación

Asociaciones motoras-acomodativas

Capítulo VIII. Queratometría y topografía corneal QUERATOMETRÍA TIPOS DE QUERATOMETRÍA Queratometría prismática Oftalmometría (queratometría de Javal) UNIDAD Y NOTACIÓN QUERATOMÉTRICA Notación queratométrica REGULARIDAD ASTIGMÁTICA ESCALA QUERATOMÉTRICA Y LENTES ORTHOGON INTERPRETACIÓN QUERATOMÉTRICA Leyes de Javal Interpretación de la queratometría COMPLICACIONES DE LA QUERATOMETRÍA Miras inestables Miras incompletas o amorfas Miras ovaladas Miras entrecortadas Técnica queratométrica en ojos descentrados OTRAS PRUEBAS PARA DETERMINAR LA NATURALEZA DE LA SUPERFICIE CORNEAL Queratometría sectorial (QS) Video queratoscopía (Queratografía) TOPOGRAFÍA CORNEAL COMPUTARIZADA Escalas topográficas Escala absoluta Escala ajustable Sistemas de topografía corneal computarizada Utilidades de la topografía corneal (anexar) Análisis de la topografía corneal Análisis cualitativo Patrones topográficos irregulares Regular Ovoideo Reloj de arena Mariposa (corbatín) Irregular Córnea de curvas invertidas Análisis cuantitativo (Índices topográficos) Análisis secuencial de parámetros topográficos Topografía central ~ periférica Regularidad cromática Orientación meridional y axial Ejemplo de topografía corneal computarizada Perfil queratométrico Topografía corneal tridimensional Sistema de elevación Topografía corneal por elevación (TCE) Análisis de elevación anterior y posterior Mapas de elevación anterior y posterior Curvatura axial Casos clínicos de topografía Corneal Interpretación de la intensidad del astigmatismo

Parte Cuarta Visión binocular Capítulo IX Estudio Oculomotor y Sensorialidad GENERALIDADES DEL ESTUDIO OCULOMOTOR DOMINANCIA Y LATERALIDAD VARIACIÓN DE LA MAGNITUD Y NATURALEZA DE LAS DESVIACIONES OCULARES ADAPTACIONES SENSORIALES DEL ESTRABISMO DIOPTRÍA PRISMÁTICA (Δ) INDUCCIÓN Y CORRECCIÓN PRISMÁTICA NEUROFISIOLOGÍA DE LOS MEO Leyes inervacionales Ley de Sherrington o de inervación recíproca Ley de Hering o inervación binocular CAMPO DE ACCIÓN MUSCULAR MOVIMIENTOS OCULARES BASALES Movimientos sacádicos Movimientos de seguimiento Movimientos posturales MOVIMIENTOS OCULARES DIAGNÓSTICOS Ducciones Interpretación de las ducciones Etiología de la paresia y la parálisis muscular Ducciones forzadas Versiones Posiciones diagnósticas de mirada Coordinación oculo-muscular y ortoforia FORIAS Y TROPIAS FORIA Foria fisiológica Foria ~ tropia o foria descompensada Foria inducida (o estado motor inducido) Estrabismo (Tropia) Clasificación del estrabismo Según su forma de aparición Según dirección de la desviación Según la magnitud de la desviación Según latencia de la desviación El estrabismo puede Según lateralidad de la desviación Según la etiología de la desviación ESTUDIO OCULOMOTOR NOTACIÓN DEL ESTADO OCULOMOTOR PRUEBAS APLICADAS EN EL ESTUDIO OCULOMOTOR Cover Test (CT) Fijación central y mínimo nivel de AV Atención del paciente en la prueba Efectos inducidos Posiciones compensatorias Distancia de trabajo CT cover uncover (CT CU) (con posibilidad de fusión) CT alternante (sin posibilidad de fusión) CT prismado

OTRAS PRUEBAS PARA MEDICIÓN DE ÁNGULO DE ESTRABISMO PRUEBA DE KRIMSKY PRUEBA DE WHITE MANIOBRA DE PARKS ~ BIELCHOWSKY VARILLA DE MADDOX (vM) CICLODESVIACIONES VM EN CICLODESVIACIONES ALTERACIONES OCULOMOTORAS ENDOTROPIA ACOMODATIVA (ETACC) PRUEBA DE ADICIÓN (PAdd +3.00) MICROTROPIA (MICROESTRABISMO) Prueba de 4 BE o BI REFLEJOS DE HIRSHBERG ESTRABISMO SENSORIAL ÁNGULO KAPPA PUNTO PRÓXIMO DE CONVERGENCIA (PPC) CÁLCULO DEL ESTÍMULO VERGENCIAL RESERVAS FUSIONALES (RF) Determinación de las RF Notación de las RF Utilidad clínica de las RF OTRAS TÉCNICAS EMPLEADAS EN EL ESTUDIO OCULOMOTOR CRUZ DE MADDOX (CM) ALA DE MADDOX (aM) ANOMALÍAS DE LA CONVERGENCIA INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA (InC) EXCESO DE CONVERGENCIA (ExC) ANOMALÍAS DE LA DIVERGENCIA INSUFICIENCIA DE DIVERGENCIA (InD) EXCESO DE DIVERGENCIA (ExD) VISIÓN BINOCULAR (VB) GRADOS DE LA VISIÓN BINOCULAR Percepción simultanea Fusión Estereopsis PRUEBAS PARA DETERMINAR EL GRADO DE ESTEREOPSIS Pruebas de disparidad plana Prueba de Frisby Pruebas bicromáticas Pruebas anaglíficas SENSORIALIDAD VISUAL (PLEÓPTICA) Y VISIÓN BINOCULAR CORRESPONDENCIA SENSORIAL (CS) ÁNGULOS SENSORIALES Ángulo objetivo (ángulo motor) Ángulo subjetivo (ángulo sensorial) Ángulo de anomalía DETERMINACIÓN CLÍNICA DE LA CS Correspondencia sensorial normal (CSN) Correspondencia sensorial anómala armónica (CSAA) Correspondencia sensorial anómala inarmónica típica (CSAIT) Correspondencia sensorial anómala inarmónica atípica paradójica tipo I (CSAIA PI) Correspondencia sensorial anómala inarmónica atípica paradójica tipo II (CSAIA PII)

OTRAS PRUEBAS CLÍNICAS PARA DETERMINAR LA CS Filtros estriados de Bagolinni (densidad neutra) Luces de Worth (LW) ANOMALÍAS DE LA PERCEPCIÓN SENSORIAL Confusión Diplopia Poliopia Supresión Nistagmo

Capítulo X Síndromes oculo motores y Tratamiento de las alteraciones oculomotoras y sensoriales SÍNDROMES OCULOMOTORES Síndrome de Duane (Síndrome de retracción ocular) Clasificación Clasificación Cualitativa Clasificación Cuantitativa Clasificación en posición primaria de mirada Síndrome de Marcus Gunn (síndrome de parpadeo mandibular) Tratamiento del Síndrome de Marcus Gunn Síndrome de Moëbius “Síndrome sin sonrisa” Síndrome de Parinaud Síndrome de Bálint TERAPÉUTICA OCULOMOTORA Y SENSORIAL ESTRABISMO RELACIÓN ENTRE EL ESTADO OCULOMOTOR Y LA CORRESPONDENCIA SENSORIAL TRATAMIENTO OCULOMOTOR Y SENSORIAL ETAPAS DE TRATAMIENTO ETAPA MONOCULAR Tratamiento de la fijación Filtros  Desvalorización sensorial  Haces de Heidenger  Amblioscopio  Penalización  Oclusión  Prismas terapéuticos Tratamiento de la amplitud de acomodación (AA) ETAPA BIOCULAR ETAPA BINOCULAR Tratamiento del PPC TRATAMIENTO DE TRASTORNOS OCULOMOTORES EXOFORIA NO FISIOLÓGICA (X) SINTOMÁTICA Y EXOTROPIA (XT) EXOTROPIA BÁSICA (EXOTROPIA ESENCIAL)1 EXOTROPIA INTERMITENTE X(T) ENDOTROPIA ACOMODATIVA (ETACC) DESVIACIONES VERTICALES DIVERGENCIA VERTICAL DISOCIADA (DVD) TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES SENSORIALES 1

Éste término establece una diferencia clínica con la XT paralítica.

TRATAMIENTO DE LA PROYECCIÓN ESPACIAL (PE) TEST DE ADAPTACIÓN PRISMÁTICA (TAP)

Capítulo XI Ambliopía AMBLIOPÍA ETIOPATOLOGÍA FENÓMENO DE CROWDING (DE AMONTONAMIENTO) CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA AMBLIOPÍA AMBLIOPÍA REFRACTIVA AMBLIOPÍA ESTRÁBICA AMBLIOPÍA POR DEPRIVACIÓN, MIXTA Y NISTÁGMICA PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA OCLUSIÓN Oclusión en función de tiempo Notación de la oclusión Oclusión en función de ojo dominante Oclusión en función de la edad POSTIMÁGENES PENALIZACIÓN SECTORIZACIÓN

Parte Quinta Lentes y dispositivos ópticos Capítulo XII. Lentes oftálmicos HISTORIA DE LA ÓPTICA PROPIEDADES FÍSICAS Y GEOMÉTRICAS DE LA LUZ PROPIEDADES ONDULATORIAS DE LA LUZ LENTES OFTÁLMICOS SUPERFICIE REFRACTORA (SR) ÓPTICA FISIOLÓGICA APLICADA A LA OFTÁLMICA PARÁMETROS FUNCIONALES Y FÍSICOS DEL LENTE Caras Bordes y bisel Dimensiones de las plantillas de corte y bisel Diametrometrías de la montura Zona óptica y centro geomtrico Centro óptico (CO) Altura focal (AF) Centro de curvatura (CC) Radio de curvatura (rc) Espesor Índice refractivo (n) Foco y distancia focal Potencia dióptrica (Dpt) Cálculo de otros parámetros de los lentes oftálmicos Potencia dióptrica de las caras del lente (Dpt1 y Dpt2) Potencia del lente (Dpt) Potencia esferométrica (Dpt e) Potencia verdadera (Pv) Posición de los planos principales Potencia frontal imagen Cálculo de espesor de los lentes oftálmicos Consideraciones del espesor de los lentes

FORMACIÓN DE IMÁGENES CON EL USO DE LENTES CLASIFICACIÓN DE LOS LENTES OFTÁLMICOS SEGÚN LA POTENCIA DIÓPTRICA MERIDIONAL Esféricos Asféricos Superficies atóricas Cilíndricos Lenticulares Prismáticos Según el proceso de fabricación SEGÚN LA UTILIDAD CLÍNICA DEL LENTE Zonas de visión Tipos de lentes oftálmicos según su utilidad Lentes monofocales Lentes bifocales Lentes Trifocales Lentes progresivos (multifocales) Partes y marcas del lente progresivo Diseños de progresivos Consideraciones en el montaje de lentes progresivos Altura focal en rostros asimétricos (anexar) Proceso de talla avanzada de lentes progresivos Talla convencional Free Form (Forma libre) SEGÚN EL MATERIAL DE FABRICACIÓN DEL LENTE Lentes plásticos (lentes orgánicos) CR-39® Lentes de vidrio (lentes minerales) Lentes de alto índice Policarbonato Resina de poliéster CR-307, CR-407 y CR-607 ELECCIÓN DEL MATERIAL DE LOS LENTES REDUCCIÓN DE LA DISPERSIÓN CROMÁTICA Elección del diseño de los lentes oftálmicos Según la magnitud del defecto refractivo Según el diagnóstico Miopía Hipermetropía Afaquia LENSOMETRÍA LENSOMETRÍA POR NEUTRALIZACIÓN REGISTRO DE LA PRESCRIPCIÓN ÓPTICA DISTANCIA MECÁNICA (DM) DISTANCIA INTERPUPILAR (DIP) Y NASOPUPILAR (DNP) DISPONIBILIDAD COMERCIAL DE LOS LENTES MONTURA DE PRUEBA PRUEBA AMBULATORIA REFRACTIVA Distancia al vértice (DV) Distancia mecánica (DM) Anomalías del montaje de los lentes oftálmicos Rotación axial del componente cilíndrico Descentración controlada MONTURAS O ARMAZONES OFTÁLMICAS TIPOS DE BRAZOS DE LAS MONTURAS OFTÁLMICAS Marcas antropométricas de la montura MATERIALES PARA LA FABRICACIÓN DE MONTURAS Consideraciones generales para la escogencia de la montura Según la forma del rostro

Según el patrón geométrico del rostro Patrones geométricos faciales asociados con la raza Según el tamaño del rostro Según la elongación del rostro Según la contextura del rostro Otras consideraciones en la escogencia de monturas Expresión facial con el uso de la montura Morfología de los lentes oftálmicos (plantillas) ESCOGENCIA DEL MATERIAL DE FABRICACIÓN DE LA MONTURA REPARACIÓN DE MONTURAS Reparación de monturas de acuerdo con su material de fabricación Monturas metálicas Ruptura de partes metálicas. Acortamiento de brazos Reemplazo de plaquetas Ajuste de ángulos Monturas plásticas Soldadura Alineación o angulación de partes Otras reparaciones CONTROL DE CALIDAD Control de calidad en el montaje de lentes oftálmicos Diámetro del aro de la montura Distancia mecánica Asesoría comercial y profesional Alineación de los brazos Puntos de sostén y ajuste de talla de la montura Pabellón auricular Proyección del tabique nasal Ángulo pantoscópico Ajuste del ángulo pantoscópico respecto a la altura del pabellón auricular Ángulo panorámico Control de calidad de la prescripción óptica Recomendaciones para el mantenimiento de los anteojos TRATAMIENTOS Y FILTROS PARA LENTES OFTÁLMICOS LENTES POLARIZADOS Y FOTO CROMÁTICOS Tratamiento anti rallas (TLX) Tratamiento anti reflejo (AR) Tratamiento ultravioleta (UV) Tintes Consideraciones generales en el tintado de lentes Proceso de tintado de lentes Corrección de la tonalidad del tinte Tinción en gradosol Películas accesorias y tratamientos adicionales de los lentes oftálmicos Película hidrofóbica Película antirreflejos (AR) Película anti ralladuras Lentes fotosensibles Daños en los lentes oftálmicos

Capítulo XIII Lentes de Contacto y Ectasias Corneales LENTES DE CONTACTO (LC)

INDICACIONES PARA LA ADAPTACIÓN DE LC Anisometropía Afaquia Presbicia PARTES Y PARÁMETROS DEL LC Cara anterior y posterior Curva base (CB) Curvas posteriores periféricas (CPP) Diámetro Zona óptica anterior Borde Espesor Peso VALORACIÓN DE LOS PARÁMETROS DEL LENTE DE CONTACTO Diametrometría Potencia dióptrica CARACTERÍSTICAS DE LOS MATERIALES PARA FABRICACIÓN DE LOS LC Transmisibilidad de oxigeno (Dk/t) Propiedades funcionales de los lentes de contacto Permeabilidad a los gases Estabilidad dimensional Solidez Flexión Biocompatibilidad corneal Humectabilidad Resistencia al deterioro y la manipulación Carga Iónica Calidad óptica FABRICACIÓN Y MODIFICACIÓN DE LOS PARÁMETROS DEL LC Distancia al vértice (DV) MENISCO LAGRIMAL Y PARTICIPACIÓN ÓPTICA CLASIFICACIÓN DE LOS LENTES DE CONTACTO Clasificación según el diseño de los LC  Asféricos  Bifocales  Clasificación de los LC de acuerdo con su grado de permeabilidad Hidrogeles convencionales Grupo I Lentes no iónicas (35 y 50% H2O) Grupo II Lentes no iónicas (51 y 80% H2O) Grupo III Lentes iónicas (35 y 50% H2O) Grupo IV Lentes iónicas (51 y 80% H2O) Lentes rígidas permeables a los gases Pupilometría en la adaptación de LC bifocales  Progresivos  Lenticulares  Lentes terapéuticos  Cosméticos y cosmo protésicos FACTORES QUE DETERMINAN LA ADAPTACIÓN DE LOS LC Tamaño de la hendidura palpebral (HP) y fisiología palpebral Diámetro y fisiología corneal Tensión palpebral

Fisiología lagrimal Pruebas lagrimales SCHIRMER SECRECIÓN REFLEJA Secreción basal PRUEBA DE BUT (BREAK UP TIME) TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS LAGRIMALES Ojo seco leve Ojo seco moderado Ojo seco severo CRITERIOS DE ADAPTACIÓN DE LC ADAPTACIÓN DE LC SEGÚN EL TIPO DE DEFECTO REFRACTIVO Defectos refractivos bajos Defectos refractivos moderados y altos Adaptación de LC según el patrón de amoldamiento corneal Defectos refractivos esféricos Defectos refractivos astigmáticos Presbicia SISTEMAS Y CRITERIOS DE ADAPTACIÓN DE LENTES DE CONTACTO Paralelismo Aplanamiento Ajuste Orthoqueratología Monovisión PRUEBAS CLÍNICAS VALORATIVAS DE LA ADAPTACIÓN DE LC Examen optométrico preliminar Pruebas clínicas Estesiometría corneal Paquimetría Queratometría-Topografía (leyes de Javal) Calculo del lente de contacto Prueba y corrección de parámetros Centraje Movimiento Estabilidad rotacional Patrón fluorografico (Fluorograma) Paralelismo Ajuste Aplanamiento Patrones mixtos MODIFICACIONES DE PARÁMETROS DE LC Curva base Diámetro Potencia dióptrica VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL USO DE LC CONTRAINDICACIONES DE USO DE LC Intolerancia Patologías del segmento anterior Párpados muy tensos o flácidos Alteraciones lagrimales COMPLICACIONES DERIVADAS DEL USO DE LENTES DE CONTACTO Edema corneal Procesos alérgicos Procesos infecciosos

Pérdida del LC MANTENIMIENTO DE LENTES DE CONTACTO Limpieza diaria Desproteinización MANIPULACIÓN DE SUSTANCIAS Y ESTUCHES DE LOS LC SOBREREFRACCIÓN SOBRE SUBJETIVO ASPECTO PSICO-CLÍNICO EN LA ADAPTACIÓN DE LC PRUEBA AMBULATORIA DE LC Entrega del LC Inserción y centraje de los LC Extracción del lente de contacto INDICACIONES HORARIAS Y DE USO DE LC Lentes de uso diario Uso flexible Uso extendido Reemplazo programado SOLUCIONES DE LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO DE LC Soluciones multipropósito Soluciones limpiadoras y desinfectantes Soluciones salinas o de enjuague Soluciones acondicionadoras Soluciones lubricantes ECTASIAS CORNEALES Criptoftalmos Microcornea Megalocornea Esclerocórnea Otras anormalidades Ectasias corneales Queratocono Síntomas Signos Topografía Del Queratocono Queratocono frustro o sub clínico Índices topográficos cuantitativos (anexar) Índice KISA% Warpage corneal Clasificación del Queratocono Clasificación de acuerdo al patrón topográfico o queratométrico Clasificación según el grado de AV lograda con la mejor corrección Clasificación según su grado de incurvamiento corneal  Queratocono frustro o sub clínico  Queratocono moderado  Queratocono avanzado o severo Histopatología Patogenia del queratocono Asociaciones clínicas Bioquímica Genética Evolución Tratamiento Lentes de contacto Lentes de contacto rígidos gas permeables (RGP)

Dificultades en la adaptación del LC en casos de queratocono Adelgazamiento corneal excesivo Lentes blandos tóricos Lentes de contacto híbridas Piggy-back Queratectomía fotorreactiva (PRK) Tratamiento del queratocono agudo Anillos intraestromales (AIE) Queratoplastia penetrante Queratoplastia laminar Cross linking Queratocono posterior (QCP) Topografía Evolución Patogenia Asociaciones clínicas Tratamiento Queratoglobo Topografía Asociaciones clínicas Genética Tratamiento Queratoplastia Degeneración marginal de Terrien (DMT) Clasificación de la DMT Patogenia Evolución Tratamiento Degeneración marginal pelúcida (DMP - queratotoro o cornea piriforme) Asociaciones clínicas Tratamiento Patología corneal derivada del uso inapropiado de lentes de contacto blandos Estrías Microquistes epiteliales Polimegatismo endotelial Pleomorfismo endotelial Adelgazamiento estromal Diseño ideal de los LCB Preservativos o preservantes empleados en el mantenimiento de lentes de contacto Preservantes detergentes catiónicos Preservantes oxidativos Compuestos de amonios cuaternarios Cloruro de Benzalconio Alcoholes Alcohol Benzílico Clorobutanol Ésteres del ácido parahidroxibenzoico Metilparabeno Preservativos mercuriales

Timerosal Otros compuestos Edetato Prótesis Oculares Enucleación Exenteración Evisceración Historia Función de las prótesis Causas para la adaptación protésica Enucleación Evisceración Exenteración orbital Recubrimiento conjuntival Clasificación de las prótesis Prótesis dobles Cascarillas Adaptación Control de calidad Horarios de adaptación Periodicidad de controles Duración de la prótesis Implantes de Hidroxiapatita Aspectos psicológicos de la adaptación Manipulación de las prótesis oculares Inserción de la prótesis Retiro de la prótesis Mantenimiento de las prótesis oculares Preparación de la cavidad orbitaria Contraindicaciones y precauciones Carta biométrica para la orden de una prótesis Iris Pupila Color Detalles Esclera Venas Arco Senil

Capítulo XIV Equipos e instrumental utilizado Optometría Habilitación de establecimientos Colombia DISPOSITIVOS MÉDICOS INSTRUMENTOS OPTOMÉTRICOS INSTRUMENTOS ÓPTICOS ~ COMPUTARIZADOS Amblioscopio (Sinoptóforo) Autorefractómetro (Auto querato refractómetro) Biomicroscopio (BM) y lámpara de hendidura (LH) Lentes accesorios de biomicroscopio Cheiroscopio

en en

Caja de prueba Campímetro Estuche diagnóstico Exoftalmómetro Equipo electro diagnóstico Equipo foto retinal Forópter Lentes expansores de rango cilíndrico (LER) Flash o estimulador estroboscópico Haces de Haideger Lámpara de Burton Lensómetro (Frontofocómetro) Oftalmómetro Oftalmoscopio directo Oftalmoscopio binocular indirecto (OBI) Ojo esquemático de pruebas Proyector de pruebas de visión Queratómetro Tonómetro Ultrasonido (equipo de) Biometría Ecógrafo ocular Radioscopio Retinoscopio Topógrafo corneal Visuscopio Paquímetro Perímetro Pupilómetro Unidad refractiva TARJETAS, CARTILLAS Y PRUEBAS DE VISIÓN Amshler, prueba de (cartilla de Yanuzzi) Cartilla de prueba VP Dulces de Bock Luces de Worth Gafas rojo - verde (lentes de Berens). Pruebas cromáticas Prueba de mirada preferencial (PMP) Calentador de arena para monturas plásticas Calentador neumático para monturas plásticas Micro destornilladores Pinzas Tuerqueros Taller óptico

Tambor optocinético (TOC) ACCESORIOS MANUALES Y SUSTANCIAS Antibióticos Aplicadores Apuntador (señalador) Fármacos Blefaróstato Cilindro Cruzado (CC) Filtros Fluoresceína Fresa Hendidura estenopeica Historia clínica Lentes de contacto Lente Gonioscópico Lentes oftálmicos Lentes Orthogón (LO) Linterna Lupa magnificadora Lupa diametrométrica Montura de prueba Oclusor Oclusor autoadhesivo Optotipo Prismas Prismas de Risley Regla canalada (diametrométrica) Regla esquiascópica (RE) Reglilla milimétrica Tablas de compensación DV y Dpt ~ Rc Transiluminador Reóstatos de regulación luminosa Varilla de Maddox (vM) INSTRUMENTAL DE ESTABLECIMIENTOS MANUFACTURADORES, MODIFICADORES, DISPENSADORES Y PRESCRIPTORES DE DMSVO Requisitos mínimos exigidos por la autoridad de salud Óptica Esferómetro (sajómetro) Lámpara ultravioleta Espectrofotómetro o uveómetro Reglillas miliméticas

Biseladora manual Biseladora automatizada (computarizada) Coloreadora Equipo de micro soldadura autógena Máquina perforadora Máquina ranuradora Troquelador o motortool Laboratorio de lentes oftálmicos Aplicador de cinta protectora Bloqueadoras y chapetas Calibrador o medidor de espesor – espesímetro (manual) Espesímetro digital Generador de curvas o superficies Maquina de afinado – pulido (cilíndrica o pulidora) Máquina para endurecimiento Moldes Rectificadora de moldes Sistema filtrador de aire Máquina anti reflejos Laboratorio de lentes de contacto (Genérico LC rígidos y blandos) LABORATORIO DE PRÓTESIS OCULARES  Centrífuga o torno (según proceso)  Equipos de Mototooles  Horno de fotocurado o equipo de termocurado  Inyectores  Maquina pulidora  Moldes  Motor de velocidad graduable para pulido y desbaste  Muflas  Pinzas

Parte Sexta Neurología ocular y examen externo Capítulo XV Neurología Ocular GENERALIDADES NEUROLÓGICAS Ganglios nerviosos Nervio Arco reflejo Arco aferente (receptor) Núcleo nervioso Fibras o áreas de asociación Arco eferente (efector) PARES CRANEALES Óptico (II par craneal) Motor Ocular Común (MOC ~ III par craneal) Patético (Troclear ~ IV par craneal) Trigémino (V par craneal) Rama oftálmica (Willis ~ V1 ) Rama maxilar superior (V2 ) Rama maxilar inferior (V3 ) Motor Ocular Externo (MOE ~ VI par craneal)

Facial (VII par craneal) Comportamiento pupilar en función de la edad EXAMEN NEUROLÓGICO Neurología de la Vía óptica (II par craneal) Vía Óptica Examen de la vía óptica Agudeza visual Campo visual Oftalmoscopía Patología de la vía óptica Papiledema Diagnóstico diferencial Neuritis óptica Neuropatía óptica isquémica (NOI) Quiasma óptico Semiología de las parálisis oculomotoras Parálisis del IV par Parálisis del III par Parálisis del VI par

Capítulo XVI Reflejos pupilares REFLEJOS PUPILARES (RP) Fibras visuales Fibras pupilares Fibras centrífugas ANATOMOFISIOLOGÍA DE LAS VÍAS PUPILARES Pupila Examen Arco reflejo de la pupila Vía aferente Vía eferente Vía eferente colinérgica Vía eferente adrenérgica Principios fisiológicos pupilares  Intensidad de la contracción pupilar.  Velocidad de contracción.  Forma pupilar.  Estabilidad relativa del diámetro.  Forma y antigüedad de la aparición. FISIOLOGÍA DE LOS REFLEJOS PUPILARES Reflejo fotomotor o directo Interpretación del reflejo fotomotor a. Reflejo fotomotor normal b. Reflejo fotomotor reducido c. Reflejo fotomotor ausente d. Reflejo fotomotor presente con contracción irregular de la pupila Reflejo consensual Interpretación del reflejo consensual Forma de aparición Reflejo acomodativo ALTERACIONES DE LA FORMA PUPILAR Corectopia Discoria Polícoria

Leucocoria Anisocoria Aniridia Coloboma iridiano Patología de los reflejos pupilares  Defectos iridianos congénitos o traumáticos  Pupila amaurótica  Pupila de Marcus Gunn  Pupila tónica de Addie  Pupila fija y dilatada  Síndrome de Horner  Pupila de Argyll-Robertson

Parte Séptima Estudio ocular integral Capítulo XVII Examen externo EXAMEN EXTERNO (EE) INSTRUMENTOS EMPLEADOS EN EL EXAMEN EXTERNO Lupa amplificadora Oftalmoscopio directo Biomicroscopía (Biomicroscopio y lámpara de hendidura LH-) TÉCNICAS DE ILUMINACIÓN ILUMINACIÓN DIFUSA ILUMINACIÓN FOCAL DIRECTA SECCIÓN ÓPTICA Paralelepípedo Haz cónico Reflexión especular Iluminación focal indirecta DISPERSIÓN ESCLERAL Retroiluminación Iluminación tangencial Estructuras y parámetros de evaluación clínica en el examen externo ocular Anexos oculares Párpados, cejas, glándulas palpebrales y pestañas Conjuntiva y carúncula Córnea Cristalino Imágenes de Purkinge- Sanson Esclera y episclera Iris, pupila y cámara anterior Puntos lagrimales Urgencias oculares Cuerpo extraño Quemaduras por sustancias ácidas, cáusticas o calientes Secreciones Contusión ocular (golpe) Ceguera repentina Dolor ocular Visión doble (diplopia) Pupilas irregulares o asimétricas (anisocoria) Cambios histomorfológicos de las estructuras oculares

Enfermedades asociadas Molestia por el uso de lentes de contacto

Capítulo XVIII Oftalmoscopía Oftalmoscopía TIPOS Y TÉCNICA OFTALMOSCÓPICA EQUIVALENCIA DE LA POTENCIA DIÓPTRICA CON LAS ESTRUCTURAS OBSERVADAS Oftalmoscopía a distancia Oftalmoscopía directa Oftalmoscopio directo Disco de potencia dióptrica Aperturas luminosas fijas Filtros diagnósticos azul cobalto ~ aneritra Retículo de fijación VALORACIÓN DEL SEGMENTO ANTERIOR FONDO DE OJO Aspecto del fondo de ojo normal Papila (disco óptico) y excavación fisiológica Patrones vasculares retinales Cruces arterio venosos Pigmentación del fondo del ojo Oftalmoscopio binocular indirecto (OBI) Oftalmoscopía indirecta COMPLICACIONES OFTALMOSCÓPÍCAS Casuística del fondo de ojo Clasificación de la retinopatía hipertensiva Keith-WagenerBarker Clasificación de la retinopatía diabética

Parte Octava Criterios de manejo clínico Capítulo XIX Desarrollo del Criterio Clínico GENERALIDADES TERAPÉUTICAS Expectativas y actitud del paciente Pronóstico del caso Manejo interdisciplinario Disposición clínica Pruebas paraclínicas Proyección cronológica de la resolución del caso. (Plazo terapéutico) Consideración de la edad en los tratamientos Complicación del caso Urgencias, ínter consultas y remisiones (definición, indicaciones de) Urgencia Interconsulta Remisión Control Periodicidad y programación de los controles

Gravedad del caso Tratamiento en progreso Actitud y disponibilidad del paciente Profilaxis oculo-visual Pediátrico Geriátrico Clínico Ocupacional Falla terapéutica Paciente de alta Aspectos psicológicos asociados con el tratamiento CRITERIOS DE CORRECCIÓN SEGÚN EL ESTADO REFRACTIVO Prescripción en miopes présbitas Prescripción en la pseudo miopía Prescripción en el astigmatismo Corrección de la presbicia - prescripción de ADD CORRECCIÓN SEGÚN LA DISTANCIA DE TRABAJO Determinación de prescripción para VL Pacientes que recuperan la AV y resuelven su sintomatología Pacientes que previamente usaron prescripción óptica Pacientes con pérdida irreversible de AV por ambliopía o daño ocular Pacientes con alteraciones acomodativas CORRECCIÓN SEGÚN LA MAGNITUD DIÓPTRICA CORRECCIÓN SEGÚN LA EDAD DEL PACIENTE CORRECCIONES ÓPTICAS ESPECIALES Pacientes pediátricos Alteraciones corneales (ectasias) Reflejos retinoscópicos variables (RLP o «sombras variables») Pacientes con alteraciones metabólicas sistémicas Casos clínicos atípicos RELACIÓN ENTRE LA CORRECCIÓN Y EL ESTADO OCULOMOTOR Prioridades terapéuticas HIPERCORRECCIÓN E HIPOCORRECCIÓN TRATAMIENTO DE LAS RESERVAS FUSIONALES Y EL ESTRABISMO Tratamiento del estrabismo DEFINICIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN BAJO EL CRITERIO PROFESIONAL CORRECCIÓN TOTAL, PARCIAL Y EQUIVALENTE ESFÉRICO Corrección total o parcialización PRUEBAS COMPLEMENTARIAS USADAS EN LA CORRECCIÓN ÓPTICA Hendidura estenopeica (HE) Corrección quirúrgica de defectos refractivos Correcciones mixtas Cicloplegia secuencial programada (CSP) Prueba ambulatoria Casos clínicos especiales, adaptaciones, situaciones críticas e ilógicas del ejercicio cotidiano Usuarios de lentes oftálmicos con reducción de la AV al adaptar LCB esféricos y tóricos  Lentes de contacto blandos esféricos  Lentes de contacto blandos tóricos

Alteraciones súbitas y trastornos de la glicemia Modificación de la altura bifocal Prescripción óptica compacta Balance comparativo de la prescripción Pacientes con densificación de los medios refringentes (alteraciones de la transparencia corneal o cristaliniana). Pacientes posquirúrgicos de LASIK con aberraciones y colapsos corneales secundarias Caso neurológico con alteraciones visuales y oculares mixtas

Parte Novena Exámenes especializados

procedimientos

Capítulo XX Exámenes especializados y para clínicos EXÁMENES ESPECIALIZADOS Pruebas del campo visual Campimetría - Perimetría Generalidades de la campimetría Campo visual normal y mancha ciega (escotoma fisiológico) Factores condicionantes del campo visual  Factores físicos  Factores fisiológicos  Factores psicológicos  Umbral de visión.  Edad  Tamaño pupilar  Opacidades en los medios refringentes  Ametropías Tamaño de los defectos campimétricos Isóptera Proyección del campo visual Clasificación de los defectos campimétricos Clasificación de los defectos campimétricos según su morfología  Hemianopsia  Defectos homónimos  Defectos heterónimos  Defectos congruentes  Defectos incongruentes Clasificación de los defectos campimétricos según su proyección espacial  Central  Paracentral  Cecal  Centrocecal  Arciforme  Anular Clasificación de los defectos campimétricos de acuerdo con la estructura anatómica afectada de la vía óptica  Retina

 Nervio óptico  Quiasma  Cintillas ópticas  Cuerpo geniculado  Radiaciones ópticas  Corteza occipital Técnica campimétrica Defectos de campo visual Contracción  Escotoma  Reducción de sensibilidad  Depresión  Visión tubular  Anopsia Indicaciones para la campimetría Rejilla de Amshler (RA) Variables fundamentales de la campimetría Tipos de testeo de la campimetría Pruebas supraumbrales Análisis clínico de la campimetría Formatos de reporte de la campimetría Reporte 3-1 Reporte completo Escala de grises Escala numérica Profundidad del defecto Datos de umbral Índices Globales Desviación total (Total Deviation) Desviación del modelo Desviación estándar del modelo - DSM Desviación Estándar Modelo Corregida Desviación media Desviación del patrón Campimetría en el glaucoma Glaucoma Hemifield Test (GHT) Depresión general Escalón nasal Progresión del defecto campimétrico glaucomatoso Pautas terapéuticas en las alteraciones campimétricas Índices de confiabilidad Pérdidas de fijación Falsos positivos Falsos negativos F lu ct u ac ión a corto plazo (FC) (Short Fluctuations SF) Casuística clínica de campimetría

Capítulo XXI Aberrometría corneal Aberración Óptica Fundamentos anatomo funcionales de la aberrometría Principio de los frentes de onda Funciones Visuales Cantidad Visual (Agudeza Visual – AV) Calidad Visual (Sensibilidad al Contraste – SC)

Frecuencia espacial Función de Sensibilidad al Contraste Aplicaciones clínicas de la Sensibilidad al Contraste Calidad Visual Objetiva  Mediciones en el plano pupilar  Raíz cuadrada media (Root Mean Square - RMS)  Mediciones en el plano retinal  Función de modulación de transferencia (Modulation Transferency Function - MTF)  Función de transferencia de fase (Phase Transferency Function - MTF) Strehl (Strehl Ratio- SR) Fundamento matemático de la aberrometría Polinomios de Zernike Convenciones de representación de los frentes de onda Aberraciones Constantes (orden 0 y 1) Aberraciones de bajo orden (Low Order Aberrations LOA) (orden 2) Aberraciones de alto orden (High Order Aberrations HOA)  Trefoil (astigmatismo triangular) Se compone por tres frentes de onda periféricos alternados de atraso y avance con respecto al plano retinal.  Coma  Tretrafoil  Aberración esférica Estudio prequirúrgico refractivo Aberrometría corneal Aberración Cromática Interpretación de la aberrometría Patrones de aberraciones ópticas oculo patológicas y postquirúrgicas Aberraciones ópticas en el queratocono Aberraciones postquirúrgicas Aberraciones ópticas y cirugía de cataratas Aberraciones ópticas y lentes de contacto Casuística con reportes de aberrometría

Capítulo XXII Angiografía ocular Angiografía Fluoresceínica Fondoscópica Midriasis pupilar Instilación intravenosa del medio de contraste Secuencia fotográfica Angiografía de Segmento Anterior Angiografía retinal fluoresceínica (ARF)  Fotografía referencial a color  Secuencia de revisión de los componentes retino coroideos  Fases de la cinética vascular Convención terminológica de hiperfluorescencia e hipofluorescencia Reporte angiográfico Procesos vasculares estudiados con la angiografía fluoresceínica  Procesos obstructivos.  Trombosis venosa  Aneurismas

Capítulo XXVI Electrofisiología clínica

 Isquemia retinal o coroidea Análisis cualitativo de la angiografía Casuística estudiada con la angiografía retinal

Electrofisiología ocular Electrorretinograma (ERG) ERG en retinosis pigmentaria (RP) ERG en otras alteraciones oculares Electrooculograma (EOG) Potencial visual evocado (PVE)

Capítulo XXIII Gonioscopía y Tonometría Gonioscopía Gonioprisma de Zeiss y lente de Goldmann Anatomía del ángulo camerular Notación de la Gonioscopía Técnica gonioscópica Goniometría

Capítulo XXVII Pruebas ultrasónicas corneal

Capítulo XXIV Tonometría Tonometría Determinación De La Presión Intraocular (PIO) Tonometría digital Tonometría aplanática de Goldmann (TAG) Técnica tonométrica de Goldmann Tonometría de Schiötz Tonometría neumática Tonometría de Pascal - Tonometría de contorno dinámico (TCD) Relación entre espesor corneal y la presión intraocular (PIO)

Capítulo XXV Imágenes diagnósticas Interferencia

retinales

por

Tomografía óptica de coherencia (TOC) Optical coherency tomography (OCT) Reporte OCT completo Reporte de tabulación Reporte analítico del promedio de espesor RNFL (Retinal Nerve Fiber Layer - Capa de fibras nerviosas retinales) Polarimetría láser con compensación corneal (GDx-VCC) Índices de referencia e interpretación Láser confocal de barrido HRT (Heidelberg Retinal Tomography) Índice de morfología de la excavación - CSM (cup shape measure) Criterios diagnósticos del glaucoma con HRT

paquimetría

PRUEBAS OCULARES DE ULTRASONIDO Ecografía Biometría ultrasónica y por interferometría óptica laser (IOL) Casuística de Ecografía Ocular Paquimetría corneal Anatomía paquimétrica Análisis del mapa paquimétrico Patrones paquimétricos Utilidades de la paquimetría Sistema óptico de coherencia o de interferometría (VISANTE OCT Zeiss®) Estudio del Glaucoma Control de espesor corneal en usuarios de LC

Capítulo XXVIII Otras pruebas especializadas Adaptometría Interpretación de la adaptometría Microscopía especular del endotelio Endoteliografía y endoteliometría Estesiometría Estudio de patología Cultivos Sensibilidad al contraste (SC) Flujometría Ocular Análisis de flujo sanguíneo ocular (Ocular Blood Flow OBF) Glare o deslumbramiento, fotoestrés macular y fenómenos entópticos positivos Densitometría Tomografía Axial Computarizada (TAC) Radiografía Gammagrafía o Tomografía por emisión de positrones (TEP) Exámenes de laboratorio de apoyo en optometría Química sanguínea Glicemia (curva de glicemia)

Grupo de pruebas (perfil lipídico) Otros valores de interés en la química sanguínea Serie roja Serie Blanca Presión arterial (PA)

Parte Décima Limitación Visual Severa – LVS Antes Baja Visión Capítulo XXIX Limitación Visual Severa (LVS) y ceguera (LIMITACIÓN VISUAL SEVERA - VISIÓN SUBNORMAL O DISCAPACIDAD VISUAL) Limitación Visual Severa (LVS) Tipificación del caso de LVS Evaluación clínica del paciente con LVS Determinación de agudeza visual Interrogatorio Evaluación Funcional en el paciente con LVS Agudeza Visual Campo Visual Sensibilidad al Contraste Prescripción en pacientes con Limitación Visual Severa Secuencia de manejo clínico del paciente de Limitación Visual Severa Ayudas en Limitación Visual Severa Ayudas ópticas MAGNIFICACIÓN Cálculo de magnificación en dioptrías (Dpt) y selección de ayudas Mínima diferencia apreciable MDA AYUDAS VISUALES (NO ÓPTICAS) USADAS EN LIMITACIÓN VISUAL SEVERA TIPO DE IMPRENTA AMPLIFICADOS Lupas Adición óptica complementaria Sistemas telescópicos Amplificación del campo visual Iluminación Circuito cerrado de televisión (CCTV) Rutinas y ergonomía visual ALTERACIONES DEL CAMPO VISUAL Escotoma central Escotoma periférico MANEJO DEL PACIENTE DE LIMITACIÓN VISUAL SEVERA Aspecto psicológico y motivación Selección de la ayuda óptica CEGUERA REHABILITACIÓN DEL CIEGO Entrenamiento de locomoción y apoyo de perros guía Sistema Braille Rehabilitación en Limitación Visual Severa Caso Clínico de Limitación Visual Severa

Plan de rehabilitación Profilaxis Equipamiento básico de diagnóstico en una unidad de Limitación Visual Severa Equipos de consultorio básico (dotación) Equipos de consultorio especializado (Limitación Visual Severa) Patología de la Limitación Visual Severa Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) Retinosis pigmentaria Miopía degenerativa Desprendimiento retinal Corioretinitis Glaucoma crónico Uveítis Afaquia Catarata congénita y adquirida Albinismo Queratocono bilateral Retinopatía diabética e hipertensiva Traumas Pacientes con SIDA

Parte Undécima Legislación Capítulo XXX Legislación en salud y la Optometría en Colombia SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL (SSSI) SISTEMA GENERAL DE SALUD EN SEGURIDAD SOCIAL (SGSSS) Ministerio de Protección Social (MPS) y Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (EPS) Y ADMINISTRADORAS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO (ARS) IPS públicas y privadas Requisitos contractuales de las IPS Personería jurídica Identificación mercantil Número de identificación tributaria (NIT) Currículo profesional y regencia Registro profesional en la Secretaria de Protección Social Departamental (SPS) Certificación de requisitos mínimos para la prestación de servicios Contrato de eliminación de desperdicios Portafolio de servicios Manuales de procedimientos clínicos Certificación operativa y contable Pólizas de responsabilidad civil Niveles de complejidad de las IPS Primer nivel Segundo nivel Tercer nivel

Cuarto nivel REGÍMENES DEL SGSSS COLOMBIANO Régimen de salud contributivo (RC) Régimen de salud subsidiado (RS) Régimen de excepción FIGURAS OPERATIVAS DEL SGSSS Plan obligatorio de Salud (POS) Plan de atención básica (PAB) Promoción y Prevención (P&P) Registro individual de prestación de servicios de salud (RIPS) Codificación unificada de procedimientos en salud (CUPS) Cuota moderadora y copago MODALIDADES DE SALUD PARALELAS AL SGSSS Salud Prepagada Riesgos profesionales PRESTACIONES ECONÓMICAS RECONOCIDAS POR EL SGSSS Incapacidad Licencia de Maternidad CONTRATACIÓN ESTATAL EN SALUD Primera fase licitación, gestión y negociación Segunda fase Formalización del contrato Tercera fase Desarrollo y liquidación del contrato Sistema General de Riesgos Profesionales (SGRP) Estructura del SGRP Programa de Salud Ocupacional Política de Salud Ocupacional Comité Paritario de Salud Ocupacional COPASO Resolución 2013 de 1986 y artículo 63 del Decreto 1295 de 1994 Panorama de factores de riesgo Subprogramas de Salud Ocupacional     

Subprograma de Medicina preventiva y del trabajo Subprograma de Higiene Industrial Subprograma de seguridad industrial Subprograma de inspección de áreas y partes criticas Subprograma de saneamiento básico y protección ambiental SISTEMA NACIONAL DE BENEFICIARIOS (SISBEN) OPTOMETRÍA EN COLOMBIA LEY 372 DE 1997 Participación del optómetra en el SGSSS Perfil epidemiológico Colombiano de alteraciones visuales y oculares Optometría en la Salud Pública Actividades promocionales y preventivas en salud Optometría en la Salud Ocupacional Legislación y reglamentación de manejo de dispositivos médicos sobre medida para la salud visual y ocular Decreto 1030 del 30 de marzo del 2007 – Requisitos de manejo de los DMSVO

Parte Duodécima Optometría Ocupacional y Bioseguridad

Capítulo XXXI Ergonomía visual Ocupacional

Optometría

Ergonomía Ergonomía visual y optometría ocupacional Espectro electromagnético Emisiones del espectro electromagnético nocivas para el ojo Radiación ultravioleta (UV) Radiación UV-A (320 - 400 nm) Radiación UV-B (280 - 320 nm) Radiación UV-C (200 - 280 nm) Factores condicionantes de la radiación UV incidente sobre la superficie terrestre Radiación infrarroja (IR) Entorno visual - ocupacional Variables Geométricas Variables Cronológicas Tiempo de exposición – horario Descanso Variables Ambientales Iluminación Humedad relativa y climatización Sonido Variables psicológicas Variables clínicas Interacción entre la visión y las variables ergonómicas Visión e iluminación Visión y protección ocular Visión y pantallas de visualización de datos Visión y conducción Visión y deporte Estándares de trabajo visual Indicadores (señales) Controles (mandos) Percepción Respuesta Fotometría Principales magnitudes fotométricas Variables de la Fotometría Flujo luminoso Intensidad luminosa Iluminancia Determinación de la iluminancia en ángulos de incidencia oblicuos Luminancia Colorimetría Análisis del proceso información-respuesta Habituación al estímulo Contraste Otros factores Adaptación Sensibilización Estímulos visuales Factores intrínsecos Factores perceptivos y del aprendizaje

Capacidad visual específica Diferencias individuales Factores extrínsecos Distancia de trabajo Contraste Tiempo Razón de luminancia Movimiento Patología laboral Lesiones oculares en el entorno ocupacional Protección ocular Elementos de protección ocular (EPO) Gafas de Protección Pantallas de protección Filtros oftálmicos Parámetros de escogencia de los EPO Escogencia de los EPO de acuerdo con la tarea del trabajador Normas de fabricación de EPO NTC 1825 NTC 1826 NTC 1827 ANZI Z87-1. Síndrome de fatiga visual (SFV) Variables Ocupacionales Trabajador Salud Trabajo Ambiente de trabajo Riesgo Factor de riesgo Factor de riesgo mecánico Factor de riesgo físico Factor de riesgo óptico Factor de riesgo químico Incidente Accidente laboral Enfermedad profesional Salud Ocupacional Pruebas de sensibilidad cromática Pruebas cromáticas Láminas pseudo isocromáticas de Ishihara Indicaciones de la prueba Ishihara

Evaluación Bibliografía Anexos ANEXO 1. MODELO DE HISTORIA CLÍNICA GENÉRICA ANEXO 2. RELACIÓN DIAGNOSTICA DIFERENCIAL DE URGENCIAS OCULARES, CON BASE EN LA SEMIOLOGÍA Y SINTOMATOLOGÍA ANEXO 3. FÁRMACOS OCULARES EN LA PATOLOGÍA DE SEGMENTO POSTERIOR Y ANTERIOR

Farnsworth Prueba cromática de Farnsworth D -15 FM 100 HUE Test FM D-15 Test (Dichotomous)

Capítulo XXXII Bioseguridad Bioseguridad Normas universales de bioseguridad Elementos de bioseguridad Prácticas de trabajo Equipo de seguridad Diseño y desarrollo locativo Áreas de trabajo Niveles de Bioseguridad. (BSL - Biological safety levels) Procedimientos de asepsia  Lavado de manos  Cuidado de las manos  Manejo de elementos corto punzantes  Limpieza y desinfección de superficies contaminadas  Manejo y disposición final de desechos y material contaminado  Esterilización y desinfección Germicida Antiséptico Desinfectante Pasteurización Limpieza Descontaminación Métodos de esterilización Antisépticos y desinfectantes Barreras protectoras  Casco con visera y gorras  Guantes  Gorro  Tapaboca.  Gafas protectoras o máscaras integrales  Bata  Delantal  Calzado. Purificadores de aire

ANEXO 4. LENTES BIFOCALES OFRECIDOS EN EL MERCADO ANEXO 5. TABLA DE COMPENSACIÓN DE LA DISTANCIA AL VÉRTICE EN LA ADAPTACIÓN DE LC ANEXO 6. CONVERSIÓN DE UNIDADES DIÓPTRICAS A MILIMETROS EN LA EQUIVALENCIA DE RADIO DE CURVATURA ANEXO 7. RELACIÓN DE LENTES DE CONTACTO PRESCRITOS Y/O COMERCIALIZADOS EN COLOMBIA

ANEXO 8. SOLUCIÓN PARA MANTENIMIENTO Y DESPROTEINIZACIÓN DE LENTES DE CONTACTO BLANDOS, RÍGIDOS Y RGP ANEXO 9. ASOCIACIÓN ENTRE LA SINTOMATOLOGÍA CAUSADA POR ALTERACIONES VISUALES, OCULARES Y SISTÉMICAS CON SU ETIOLOGÍA (APROXIMACIÓN DIÁGNOSTICA) ANEXO 10. SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA CON LOS DEFECTOS REFRACTIVO ANEXO 11. SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA CON ALTERACIONES OCULOMOTORAS

ANEXO 12. ALTERACIONES OCULARES ASOCIADAS CON LA ESTRUCTURA OCULAR EN QUE SE MANIFIESTAN ANEXO 13. ALTERACIONES Y SÍNDROMES OCULARES ASOCIADAS CON FACTORES GENÉTICOS Y HEREDITARIOS ANEXO 14. ILUSIONES ÓPTICAS ANEXO 15. CASOS CLÍNICOS ANALIZADOS BAJO LOS DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA 798 Historias Clínicas

Índice de figuras Capítulo 1 Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig.

1.1 Apariencia externa y partes del ojo humano. 1.2 Estructura ósea de la órbita. 1.3 Estructura palpebral. 1.4 Estructura palpebral. 1.5 anexos oculares (aparato lagrimal). 1.6 Estratos de la película lagrimal. 1.7 Esclera o esclerótica. 1.8 Configuración histológica de la cornea. 1.9 Configuración histológica del cristalino. 1.10 Configuración histológica de la conjuntiva. 1.11 Configuración histológica y estructural de la coroides. 1.12 Configuración estructural de la retina. 1.13 Configuración estructural del nervio óptico. 1.14 Representación estructural del humor vítreo. 1.15 Músculos extra oculares. 1.16 Ejes de Fick y planos de Linsting. 1.17 Sistema arterio-venoso orbitario 1.18 Nervios Orbitarios. 1.19 Detalle anatómico del ángulo camerular.

Capítulo 2 Fig. 2.1. Modelo de historia clínica de optometría. Fig. 2.2 Protocolo de orden de exámenes especializados de optometría u oftalmología. Fig.2.3 Protocolo de certificación de asistencia a consulta dirigida a la institución educativa. Fig. 2.4 Protocolo de remisión a especialidades (ejemplo). Fig. 2.5 Protocolo de prescripción farmacéutica. Fig. 2.6 Prescripción óptica.

Capítulo 12 Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig.

12.1 Detalle de diferentes elementos ópticos usados en la antigüedad. 12.2 Ejercicio de la Optometría. 12.3 Propiedades de la luz (como rayo luminoso). 12.4 Polarización luminosa. 12.5 Principio de la refracción. 12.6 Principios ópticos de superficies refractoras. 12.7 Forma de las SR de los lentes. a. convexa; b. cóncava; c. plana. 12.8 Tipos de bisel de los lentes orgánicos. 12.9 Dimensiones principales de la plantilla de corte y bisel de los lentes. 12.10 Diámetro horizontal de la montura.

Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig.

12.11 12.12 12.13 12.14 12.15 12.16 12.17 12.18 12.19 12.20 12.21 12.22

Diámetro vertical de la montura. Diámetro diagonal de la montura. Puente nasal de la montura. Detalle del borde del lente y su tratamiento para el ensamblaje en la montura. Secuencia para hallar el CO. Altura focal en un lente monofocal. Esferometría. a. En superficie plana. Espesor periférico de los lentes cilíndricos. Espesímetro digital de lentes oftálmicos. Influencia del índice refractivo en la refracción. Cálculo de lente menisco negativo. Cálculo de lente menisco positivo.

Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig.

21.1 Aberración ocular. 21.2 Relación directa entre la potencia dióptrica y la intensidad de las aberraciones. 21.3 Niveles de SC y pérdidas equivalentes. 21.4 Representación de la frecuencia espacial. 21.5 Niveles de luminancia respecto al fondo contenedor. 21.6 Patrones de frecuencia espacial. 21.7 Función de dispersión de puntos. 21.8 Convenciones de color de las aberraciones. 21.9 Proyección de una aberración de alto orden tipo Trefoil. 21.10 Pirámide de Thibos. 21.11 Alteraciones de la calidad visual en un sistema óptico aberrado. 21.12 Rejilla de Hartmann. 21.13 Caso 1. Reporte de aberraciones totales en un paciente emétrope con afectación de la SC. 21.14 Caso 2. Reporte de aberraciones HOA y pirámide de Thibós. 21.15 Caso 3. Reporte de aberraciones HOA con patrón astigmático. 21.16 Caso 4. Reporte aberrométrico con PSF. 21.17 Caso 4. Reporte aberrométrico con perfiles de los ejes x, y.

Capítulo 22 Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig.

22.1 22.2 22.3 22.4 23.6 23.7

Relación comparativa entre la retinografía a color y la angiografía en un OD. Efectos angiográficos de máscara y ventana. Secuencia angiográfica (Fases de la ARF). Patrones fluorográficos. Profundidad de la cámara anterior sobre el eje vertical 90° - 270°. Goniometría computarizada.

Capítulo 24 Fig. 24.1 Influencia de la paquimetría en la tonometría aplanática. Fig. 24.2 Miras del tonómetro aplanático. Fig. 24.3 Tonómetro de Schiötz.

Capítulo 27 Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig.

27.1 Ecografía mixta modo A y B. 27.2 Ecografía ocular normal (modo A). 27.3 Ecografía en desprendimiento retinal superior. 27.4 Ecografía en una catarata nuclear y cuerpos extraños intraoculares. 27.5 Otras representaciones ecográficas. 27.6 Formatos de la biometría ocular. 27.7 Drusens maculares vistos con ecografía bidimensional modo B. 27.8 Cuerpo extraño posicionado en el vítreo posterior. 27.9 Desprendimiento parcial del vítreo posterior en el ojo izquierdo (ojo siniestro – OS). 27.10 Ecografía de esclerosis cristaliniana. 27.12 Escala cromática normalizada. 27.13 Paquimetría corneal computarizada. 27.14 Paquimetría en lectura tomada sobre el eje vertical. 27.15 Paquimetría sobre el eje horizontal.

Capítulo 28 Fig. 28.1 Adaptometría.

Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig.

28.2 Detalle de endoteliometría. 28.3 Detalle de endoteliometría anómala. 28.4 Reporte de endoteliometría. 28.5 Reporte de endoteliometría. 28.6 Estesiometro corneal Luneau ® 28.7 Antibiograma para cultivo de cepas conocidas. 28.8 Registro gráfico del análisis de flujo sanguíneo ocular (OBF). 28.9 Densitometría querato cristaliniana en el OI sobre el eje 40° - 220°. 28.10 Seguimiento de implante de anillos intraestromales . 28.11 Representación esquemática del TAC. 28.12 Cortes tomográficos en diferentes alturas. 28.13 TAC cefálico de veintiséis exposiciones en el que se han detallado doce de ellas. 28.14 TAC cefálico positivo con masa tumoral. 28.15 TAC cefálico con corte sagital. 28.16 Detalle de placa fronto facial de rayos X. 28.17 Detalle de Gammagrafía cefálica.

Capítulo 29 Fig. Fig. Fig. Fig. Fig.

29.1 29.2 29.3 29.4 29.5

Telescopio diseñado para pacientes con LVS. Lupas empleadas en Limitación Visual Severa. Telescopios empleados en Limitación Visual Severa. Circuito cerrado de televisión de lectura, para pacientes con LVS. Perros guía para pacientes limitados visuales.

Capítulo 31 Fig. 31.1 Espectro electromagnético. Figura 31.2 Condiciones posturales – angulares ideales de trabajo con computador. Fig. 31.3 Proceso de información en el sistema individuo – dispositivo. Fig. 31.4 Pérdidas de energía de las fuentes emisoras. Fig. 31.5 Flujo e intensidad luminosa. Fig. 31.6 Iluminancia en un foco de luz dirigido a planos ubicados en diferentes distancias. Fig. 31.7 Iluminancia en función de la distancia. Fig. 31.8 Iluminancia en casos de incidencia oblicua de la luz. Fig. 31.9 Esquema de la luminancia sobre una superficie con incidencia luminosa oblicua. Fig. 31.10 Campo visual en el plano sagital Fig. 31.11 Campo visual horizontal Fig. 31.12 Gafas de protección abiertas sin aislante facial. Fig. 31.13 Pantalla de protección facial con ajustador peri cefálico. Fig. 31.14 Gafas cerradas de protección ocular. Fig. 31.15 Máscara facial con respirador. Fig. 31.16 Tarjetas pseudoisocromáticas de la prueba de Ishihara Fig. 31.17 Prueba de Farnsworth D-15. Fig. 31.18 Registro de la prueba de Farnsworth D-15.

Índice de tablas Capítulo 1 Tabla 1.1 Funciones, inervación y acciones de los músculos extra oculares. Tabla 2.1. Cuadro comparativo entre signos y síntomas (Semiología clínica ocular). Tabla 2.2 Antecedentes familiares asociados con cuadros clínicos oculares. Tabla 2.3 Relación de entidades clínicas con la naturaleza de su pronóstico.

Capítulo 3 Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Equivalencia de AV en diversas escalas de notación. (*Snellen ajustada) Ejemplo de cálculo de ángulo visual. Cálculo de AV con dulces de Bock. Ejemplo de cálculo de ángulo visual con dulces de Bock. Desarrollo de AV en función de la edad. Causales de alteración adquirida de la AV.

Capítulo 14 Tabla. 14.1 Clasificación y utilidad de los filtros utilitarios en optometría.

Capítulo 15 Tabla 15.1 Clasificación y funciones de los pares craneales relacionados con el ojo, anexos oculares y estructuras faciales.

Capítulo 17 Tabla 17.1 Relación del motivo de consulta con las posibles causas o diagnósticos. Tabla 17.2 Utilidad diagnóstica de la imágenes de Purkinge-Sanson.

Capítulo 18 Tabla. 18.1 Patrones de fijación retinal y su relación con la agudeza visual. Tabla. 18.2 Equivalencia entre la escala decimal ~ RECA para determinar el tamaño de la excavación fisiológica. Tabla. 18.3 Ventajas y desventajas de la oftalmoscopía directa e indirecta. Tabla. 18.4 Clasificación de la retinopatía hipertensiva Keith-Wagener-Barker. Tabla 18.5 Clasificación y características de la retinopatía diabética.

Capítulo 25 Tabla. 25.1 Cuadro diagnóstico de las condiciones patológicas retinales y ópticas.

Capítulo 26 Tabla. 26.1 Alteraciones funcionales asociadas con la ceguera diurna y nocturna.

Capítulo 27 Tabla. 27.1 Crecimiento antero posterior.

Capítulo 28 Tabla 28.1 Distribución funcional de las terminales nerviosas inespecíficas corneales. Tabla. 28.2 Estudio sanguíneo del hematocrito, la hemoglobina y los eritrocitos. Tabla. 28.3 Serie blanca sanguínea. Tabla. 28.4 Valores referenciales de la presión arterial (OMS).

Abreviaturas, símbolos y siglas ~ : indica un intervalo o aproximación entre dos valores. Ejemplo: potencia dióptrica variable +2.00 Dpt ~ +4.00; denota valores intermedios entre los dos mencionados. AV: agudeza visual AA: amplitud de acomodación ACV: accidente cerebro vascular ADD: adición AINES: antiinflamatorios no esteroideos IT/D: hipertropia izquierda LAG: remanente acomodativo no ejercido en VP o pereza acomodativa LIO: lente intraocular MOC: motor ocular común social SLT: Trabeculoplastia selectiva Sph: valor esférico SPS: secretaría de protección social SR: superficie refractora TAP: test de adaptación prismática TLA: Trabeculoplastia con láser argón TMP: test de mirada preferencial TOC. tambor optocinético VB: visión binocular vM: varilla de Maddox x: exoforia XT: exotropia

V Vena acuosa: Sistema micro venoso responsable de la evacuación del humor acuoso desde el canal de Schlemm hasta el sistema venoso episcleral. Venas oftálmicas: Sistema venoso conformado por dos o tres venas (superior, media e inferior) que se constituyen como la contraparte de la arteria oftálmica, ya que drenan el contenido venoso orbitario y del globo ocular. Vergencia: Término referente a la trayectoria de desplazamiento de los rayos luminosos respecto al eje óptico. Según su trayectoria de desplazamiento los rayos pueden ser paraxiales o neutros, convergentes y divergentes. Versiones: Movimientos oculares conjugados que permiten que ambos ojos se desplacen en la misma dirección, manteniendo un punto común de fijación. Vértice, distancia: Distancia existente entre el vértice corneal y la superficie posterior del lente oftálmico. Vértice: (Óp. fisiológica) Punto de intersección el eje óptico con la superficie reflectora o refractora. (Óp. oftálmica) Es el punto más cercano de la córnea a la cara posterior del lente oftálmico, considerando este punto en intersección con el eje óptico. (Anatomía corneal) Es el punto más anterior de la córnea central, el cual normalmente se encuentra asociado con el eje visual. Vía óptica o visual: Conjunto de estructuras responsables de la captación de estímulos, transporte de señales e interpretación de sensaciones visuales. Anatómicamente se constituye por retina, nervios ópticos, quiasma, cintillas, cuerpos geniculados laterales, radiaciones y corteza visual. Vidrio: Material incoloro y homogéneo usado en la fabricación de lentes industriales y oftálmicos. En la actualidad se encuentra en desuso en la industria óptica oftálmica debido al advenimiento de materiales más livianos y resistentes. Visión escotópica: Percepción visual con bajo nivel de luminancia (inferior a 10 - 3 cd/m2) favorecida por la acción de los bastones. Visión fotópica: Percepción visual con alto nivel de luminancia (sobre los 10 cd/m2), favorecida por la acción de los conos. Visión lejana: Percepción visual de los objetos ubicados a distancia mayor a seis metros (6 m.) Visión subnormal (baja visión): Visión y/o campo visual bilateral afectados profundamente por patologías oculares degenerativas o congénitas. Según la clasificación internacional se requieren condiciones de visión inferiores a 20/200 o campo visual reducido hasta 5º binocularmente para catalogar un caso de baja visión. Visión: Percepción subjetiva de las características del entorno tales como forma, color, posición, etc.

Z Zinn, zónula de: Conjunto de fibrillas colágenas que unen el ecuador cristaliniano con los procesos ciliares del músculo. Su función en la de suspender el cristalino en su sitio y tensarse o relajarse para generar los movimientos de enfoque cristaliniano (acomodación) Zona óptica: Zona del lente oftálmico o de contacto que se corresponde con el eje visual y la zona aprovechable para el proceso visual.

Muestra del Capítulo 1 (fragmento)

Anatomofisiología ocular (…) Inervación motora Es responsable del control de los movimientos de los músculos extraoculares (rectos y oblicuos), el elevador palpebral, el músculo de Müller, ciliar (acomodación) y la musculatura iridiana (dilatador y esfínter).  Tercer nervio2 (motor ocular común): Su núcleo se encuentra el tercio protuberancial superior, en relación con el acueducto de Silvio; abandona el tallo cerebral a través de la fosa interpeduncular, y se dirige anteriormente hasta al seno cavernoso donde origina las ramas superior e inferior que ingresan a la órbita por la hendidura esfenoidal y desde allí emiten finos plexos nerviosos a los MEO. La rama motora superior inerva el recto superior y elevador palpebral, mientras que la inferior hace lo propio con los rectos medio e inferior; esta última emite pequeños nervios colinérgicos que se sinaptan con el ganglio ciliar, para controlar la función pupilar (esfínter pupilar) y acomodativa (músculo ciliar).  Ganglio ciliar: Es una estructura abultada (Ø: 2mm), formada por botones sinápticos de fibras colinérgicas y adrenérgicas3 de control nervioso intraocular (músculos ciliar, esfínter y dilatador pupilar).Se encuentra adherida sobre la cara temporal del nervio óptico, 10 mm. detrás de la esclera. Este nervio origina pequeños filetes nerviosos de control intraocular denominados nervios ciliares posteriores.  Cuarto nervio (patético o troclear): Su núcleo se encuentra en el tercio protuberancial superior, por debajo del núcleo del tercer par craneal; abandona posteriormente el tallo cerebral y se dirige en sentido anterior hasta el seno cavernoso, ingresa a la órbita y adopta una trayectoria oblicua temporonasal hasta insertarse en el plano medio del oblicuo superior. Este nervio conduce en sentido eferente y controla el músculo oblicuo superior para generar depresión, intorsión y aducción; posee fibras de asociación inhibitorias que le permiten trabajar conjuntamente con su par craneal antagonista.  Sexto nervio (motor ocular externo): Su núcleo se encuentra en el tercio protuberancial inferior, en la zona de transición bulbo - pontina. Su origen aparente es la fosa protuberancial inferior, desde donde abandona el tallo cerebral para seguir el mismo curso del tercer par craneal e insertarse finalmente sobre el recto lateral. Este nervio oculomotor es el más delgado y vulnerable, especialmente por su diámetro reducido (pocas fibras) y longitud, por lo cual su afectación produce una interrupción nerviosa del recto lateral y consecuentemente una endotropia secundaria.  Séptimo nervio (facial): Su núcleo se encuentra en el tercio protuberancial inferior, en la zona de transición bulbo - pontina. Sus fibras abandonan la protuberancia en varios paquetes nerviosos que cubren la musculatura facial y particularmente el músculo orbicular de los párpados en sus tres porciones. La inervación motora del facial es responsable del cierre palpebral y el blefaro espasmo. Inervación sensitiva Esta función está concentrada en el núcleo sensitivo del quinto par craneal, el cual es responsable entre otras funciones de generar el procesamiento somato estésico de varias estructuras oculares como la córnea, conjuntiva, cuerpo ciliar, saco lagrimal y piel palpebral.

Al hablar del tercer nervio, cuarto nervio... se puede homologar con los términos tercer par, cuarto par...,etc., Con la aclaración de que la palabra par craneal se refiere a los núcleos nerviosos presentes en el tallo cerebral (que son dos de cada uno); sin embargo, se encuentran bastante distantes de la órbita, allí sólo se ven las prolongaciones axonales de dichos núcleos; es decir, los nervios propiamente dichos, por lo que es más conveniente referirse a nervios y no a pares craneales. 3

Colinérgico(a) y adrenérgico(a) son términos inherentes al sistema parasimpático y simpático respectivamente, le originan los nombres de las sustancias neurotransmisoras presentes en las uniones sinápticas de dichos sistemas (acetilcolina -Ach- y adrenalina).

Quinto nervio (Trigémino): Es un núcleo complejo que ocupa varios planos protuberanciales; adopta una forma alargada verticalmente, extendiéndose desde el tercio medio hasta la parte superior del bulbo raquídeo; además de su gran núcleo sensitivo, posee un sub núcleo motor que controla los músculos masticatorios. El quinto nervio abandona el mesencéfalo en la porción lateral del tercio protuberancial inferior; es un nervio de gran calibre que concentra sus sinapsis en ganglio de Gasser, estructura responsable del origen de las tres ramas trigeminales, el nervio oftálmico, maxilar superior y maxilar inferior. 

Nervio oftálmico o de Willis: Es la primera rama del ganglio de Gasser, origina tres ramas orbitarias denominadas frontal, naso ciliar y lagrimal. El nervio frontal, atraviesa la órbita en sentido anterior, desde la hendidura esfenoidal hasta las escotaduras supra orbitarias, sitio donde origina dos ramas que atraviesan el septum orbitario para dirigirse hacia el plano subcutáneo frontal. Este nervio es responsable de la inervación sensitiva de la piel de la frente, la zona peri palpebral superior y el plano cutáneo muscular del párpado superior. El nervio naso ciliar es la única rama del oftálmico que atraviesa el anillo de Zinn, se dirige paralelamente a la pared nasal de la órbita y se dirige anteriormente originando dos sub ramas, la nasal y la ciliar. La primera inerva sensitivamente la mucosa nasal (nervios etmoidales), el saco lagrimal y la piel nasal adyacente del párpado, mientras que la rama ciliar origina ramificaciones nerviosas (nervios ciliares anteriores), responsables de la inervación sensitiva de la córnea y la conjuntiva, considerados como los sistemas sensitivos con menor umbral de excitación en el cuerpo.



El nervio lagrimal ingresa a la órbita a través de la hendidura esfenoidal y cruza por detrás del tendón de Zinn para dirigirse anteriormente hasta el ángulo orbitario supero externo, sitio en el cual origina los nervios lagrimales superior e inferior, con función mixta; proporciona sensibilidad a la zona cutánea temporal del párpado y parte de las sienes y transporta fibras colinérgicas estimulantes de la glándula lagrimal, en el proceso de producción lagrimal (inervación glandular).



Nervio maxilar superior: Nace en la parte media del ganglio de Gasser e ingresa en la órbita por la hendidura esfenoidal emitiendo una rama orbitaria (nervio infraorbitario), encargada de la sensibilidad del plano cutáneo infraorbitario. Dentro de la órbita, se dirige en sentido anterior cerca del ángulo ínfero externo para abandonar la órbita por la hendidura esfeno maxilar y dirigirse hacia los alvéolos dentales, proporcionando la sensibilidad del arco dentario superior, las encías, paladar y parte de la mucosa oral.



Nervio Maxilar Inferior: Se constituye como la tercera rama trigeminal, sin relación anatómica con la órbita. Esta rama desciende hacia la mandíbula, emitiendo ramificaciones nerviosas mixtas que proporcionan innervación sensitiva de la zona oral inferior, y el control motor del maxilar inferior (músculos de la masticación).

Fig. 1.18 Nervios Orbitarios.

Ángulo camerular Es un conjunto de estructuras anatómicas agrupadas en la zona comprendida entre el endotelio corneal (cara corneal posterior o interna) y la cara iridiana anterior y cuya importancia radica en que la unión de dichas estructuras, conforma un ángulo anatómico de amplitud variable, que contiene los elementos anatómicos de drenaje del humor acuoso. El ángulo camerual, detallado en el capítulo de gonioscopía, está compuesto en sentido iris – cornea, por la raíz iridiana, el espolón escleral, la red trabecular, la línea de Schwalbe y el endotelio corneal. Este grupo de

estructuras funcionan como soporte de un sistema fino de trabeculas o poros filtrantes que depuran el humor acuoso, antes de que este entre a las redes venulares (vénulas acuosas) y sea evacuado al torrente venosos sistémico. Su importancia anatómica y funcional, radican en que el tamaño de la red trabecular expuesta en la cámara anterior, el tamaño y estado de desobstrucción trabecular, son factores determinantes en la tasa de evacuación acuosa y condicionan el estado de la presión intraocular. Estas variables anatómicas son objeto de estudo de la gonioscopía como una prueba básica en el estudio del glaucoma, especialmente en casos en los cuales el ángulo camerular se obstruye o reduce su amplitud expuesta y afecta la tasa de drenaje acuoso con la consecuente elevación de la presión intraocular.

Fig. 1.19 Detalle anatómico del ángulo camerular.

Muestra del Capítulo 2 (fragmento)

Anamnesis e historia clínica (…) Fig.2.3 Protocolo de certificación de asistencia a consulta dirigida a la institución educativa.

Remisión La remisión es el envío de un paciente a un colega, otro profesional o un servicio de salud de mayor complejidad, motivado por el grado de dificultad del caso o por la necesidad de ingresar a un centro de servicios de mayor tecnología para esclarecer un diagnóstico o continuar un tratamiento específico. La remisión a su vez se materializa con un documento que contiene los datos clínicos más relevantes que originan el “traspaso” del paciente. Por ejemplo, si un paciente se remite a un especialista en contactología, se supone que el profesional receptor posee toda la experiencia y la tecnología necesaria para llevar a cabo una adaptación complicada de lentes de contacto en casos de ectasias corneales y post quirúrgicos refractivos entre otras situaciones clínicas. En este caso, la remisión dará mayor relevancia a los datos asociados como la AV, sensibilidad al contraste, queratometría, pruebas previas de LC y biomicroscopía. Por otra parte, si el motivo de remisión obedece a una deprivación sensorial o un estrabismo ambliopizante, el documento de remisión debe hacer mayor énfasis en datos como la AV con corrección y sin corrección, la anamnesis histórica de tratamientos previos, edad de inicio del problema, el cover test básico y prismático, los reflejos de Hirschberg, las forias inducidas con la corrección, la evolución de la AV y el cuadro de medidas prismáticas en las posiciones diagnósticas de mirada entre otros. Una remisión motivada por una patología ocular reincidente o que no responde a los tratamientos convencionales dará mayor prelación a datos como la biomicroscopía corneal, conjuntival y del segmento anterior, los reflejos pupilares, el tipo de secreción (si existe), los tratamientos previos y la evolución, entre otros. La remisión no es un documento predeterminado, su construcción obedece a la experiencia del profesional remitente y los datos consignados deben garantizar en forma completa, los datos mínimos requeridos por el

profesional receptor para admitir al paciente y realizar un esbozo clínico que le permita orientar y manejar el caso.

Fig. 2.4 Protocolo de remisión a especialidades (ejemplo).

Interpretación del ejemplo: Esta remisión a oftalmología obedece a una reducción de AV en el OI que no responde a la corrección óptica, aun cuando este ojo es el dominante y tiene una menor refracción. Los antecedentes del paciente sugieren una maculopatía diabética que en principio debe confirmarse o descartarse con pruebas de contraste retinal (angiografía) u otras que considere prudente el profesional tratante. Merecen especial atención los hallazgos fondoscópicos y la anisocoria con mayor midriasis izquierda. Otras pruebas sugeridas son la campimetría, la rejilla de Amshler y el OCT, especialmente si la angiografía no revela resultados comprometedores de la región macular o foveal. Prescripción farmacéutica La prescripción farmacéutica es un documento público expedido por un profesional idóneo y autorizado por las autoridades de salud como resultado de una consulta clínica que tiene como fin la identificación de una entidad clínica (diagnóstico) y la prescripción de sustancias, principios activos, dispositivos o indicaciones tendientes a resolver el motivo de consulta y mejorar la calidad de vida del paciente. En la legislación colombiana, el Decreto 2022 del 28 de junio de 2005, promulgado por el Ministerio de la Protección Social, "por el cual se reglamenta el servicio farmacéutico y se dictan otras disposiciones", regula diferentes apartes alusivos a quien prescribe y dispensa los medicamentos, la calidad y control de calidad de los mismos y otros aspectos que garantizan la seguridad en su uso y el manejo exclusivo por la cadena de producción, examinación, prescripción y dispensación para realizar un uso racional que permita responder a la patología tratada. Por otra parte, las autoridades de salud han identificado una serie de entidades clínicas epidemiológicamente frecuentes, reportadas por los diversos organismos prestadores de servicios de salud en el país y que son representativos de todas las regiones, con el fin de identificar los principios activos que deben ser incluidos para suministro permanente en el tratamiento de dichas patologías en la población más vulnerable. A nivel ocular existe una gama de sustancias autorizada en el Plan Obligatorio de Salud (POS) que incluyen algunos principios activos de antialérgicos, antivirales, antibacterianos, anti glaucomatosos y sustancias diagnósticas que responden a las demandas terapéuticas para las patologías más reportadas por los servicios de salud, sin embargo, el conocimiento de la totalidad de las sustancias disponibles comercialmente, amplía las opciones de tratamiento y presenta mejores expectativas en el manejo de la patología ocular.

Fig. Protocolo de prescripción farmacéutica.

Protocolo de la prescripción de fármacos tópicos oftálmicos y terapias coadyuvantes La prescripción es un documento oficial que resume el tratamiento del motivo de consulta. En optometría se emplean dos tipos de prescripción que son la óptica y la de fármacos o procedimientos, esta última tendiente a resolver molestias o patologías oculares confirmadas. A continuación se reseñan las partes de la prescripción de fármacos:  Membrete institucional. Contiene la información, servicios y talento humano de la empresa o IPS y sirve como elemento promocional del servicio de salud ofrecido por el profesional o la institución.

Muestra del Capítulo 3 (fragmento)

Agudeza visual (…) La fijación puede clasificarse como central o excéntrica. En el primer caso, esta función es asumida por la fóvea, mientras que en el segundo, la fijación es asumida por cualquier punto o zona retinal diferente a la fóvea. El potencial de discriminación de detalles que desarrolla la fijación central, se corresponde con niveles visuales iguales o superiores a 20/20 (Snellen), por el contrario, en cuanto mayor excentricidad de fijación exista, más reducido será el nivel de AV, debido a que el número de conos se decrece desde la retina central, hasta ser nulo en la periferia retinal. Aunque la zona retinal periférica subtiende niveles de AV reducidos, su concentración de bastones agudiza la percepción de movimiento y visión escotópica, superando a la retina central. Fig. 3.1 Fijación. El grado de excentricidad fijacional se mide a partir del punto de fijación foveolar, como la zona retinal con mayor sensibilidad visual. En la figura se aprecia la fóvea ubicada en el centro del retículo proyectado por el oftalmoscopio, lo cual indica una fijación central. Cada línea del retículo representa un grado (1°) de excentricidad o su equivalente de dos dioptrías prismáticas (Δ).

Además de las alteraciones antes mencionadas, el patrón de fijación puede afectarse por patologías retinales que comprometan físicamente la fóvea, entre los que se encuentran la toxoplasmosis, coroidoretinitis central, retinopatía serosa central, desprendimiento retinal, distrofia de conos y edema macular entre otras, que son afecciones cuya intensidad comprometen seriamente el nivel de visión hasta niveles de 20/200 o menores. Para determinar el patrón de fijación se usan dispositivos como el visuscopio y el oftalmoscopio, los cuales contienen retículos con escala gradual que pueden proyectarse sobre el tapete retinal, para indicar el valor exacto de excentricidad y facilitan simultáneamente la evaluación cualitativa de esta zona retinal. Fig. 3.2 Representación de la isla de visión. Este esquema representa el nivel visual aproximado desde la fóvea como zona de mayor agudeza visual hasta la extrema periferia retinal donde la AV decrece como lo indica la escala correspondiente de Snellen. En la zona temporal se aprecia una zona de ceguera absoluta correspondiente a la mancha ciega donde el reporte visual es de “no percepción luminosa” (NPL).

EJES Y ÁNGULOS DETERMINANTES DE LA ÓPTICA APLICADA AL OJO En el estudio de la óptica fisiológica ocular, se han planteado algunos modelos esquemáticos que facilitan la comprensión del funcionamiento óptico ocular y la fisiología de la visión, correspondientes con el comportamiento físico de la luz, en interacción con los medios refringentes y los planos focales oculares, entre los cuales se consideran los siguientes: EJE VISUAL

Es una línea axial imaginaria que une la foveola con la región apical de la córnea y se proyecta sobre el punto de fijación; su importancia radica en que se corresponde con la línea de acceso de los rayos luminosos paraxiales y centrales que estimulan la retina central y proporcionan el mejor nivel de AV. El eje visual atraviesa en forma antero posterior los medios refringentes oculares, por lo cual, es necesario que exista una transparencia relativa en aquellos, al menos en la zona compartida con este eje, para asegurar un nivel de visión efectivo. El caso anómalo de mayor frecuencia es la catarata, que cuando coincide con el eje visual, afecta la AV; por el contrario, si la catarata se encuentra en una zona cristaliniana periférica, aunque sea extensa o madura no afectará necesariamente la AV.

EJE ÓPTICO Es una línea axial imaginaria que se proyecta desde la papila (disco óptico) hasta la región apical de la córnea; Este eje sirve como referente visual para realizar la oftalmoscopía, en la valoración anatómica del disco óptico o para ubicar los diversos cuadrantes topográficos de la retina. ÁNGULO KAPPA Es la angulación formada por la intersección entre el eje óptico y el eje visual; mediante la técnica comparativa entre ambos ojos, este ángulo permite determinar el patrón de alineamiento ocular o descartar estrabismos, ya que en condiciones normales, debe ser igual en ambos ojos. Esta prueba clínica es de gran utilidad en la estrabología y el estudio anatómico ocular. Fig. 3.3 Representación de los principales ejes y ángulos empleados en el estudio de la óptica fisiológica.

Ángulo visual Definido geométricamente, un ángulo es la arista generada por la intersección de dos rectas no paralelas; aplicando esta analogía, el ángulo visual se determina a partir de las funciones trigonométricas del triángulo rectángulo, en el cual su cateto opuesto se corresponde con la altura o espesor del detalle, el adyacente con la distancia de observación del objeto y la función cotangente con el ángulo visual. La altura (h) del objeto y la distancia de observación, son los principales elementos condicionantes del ángulo visual, el cual puede variar con la modificación de estos valores. Este principio se emplea en el diseño y construcción de optotipos, cartillas y pruebas de visión, para lo cual se ha determinado que el ángulo visual mínimo requerido para la percepción de un detalle aislado (mínimo visible) es de un minuto de arco (1' arco). Este concepto es ajustado a la definición del detalle, que consiste en una unidad visible aislada que al agruparse con otras similares, forman imágenes complejas que representan objetos; este principio ha sido empleado para la elaboración de pruebas de medición de AV angular o de elementos aislados. Otro tipo de pruebas la constituyen las cartillas de medición de AV morfoscópica, que contienen objetos imágenes formadas por varios detalles, normalmente cinco verticales por cinco horizontales; este principio

originó el diseño de las cartillas Snellen, en las cuales se aprecian letras, números, figuras o pruebas 4 direccionales, cuyas imágenes subtienden un ángulo visual de cinco minutos de arco (5' arco) o un minuto (1' de arco) en cada uno de sus detalles. Independientemente de los parámetros de espesor o altura del detalle y distancia de observación, un objeto es más fácilmente apreciable, en cuanto mayor es su ángulo visual.

Fig. 3.4 Representación del ángulo visual. La construcción de los optotipos de Snellen se basa en figuras, números o letras derivadas de una plantilla de veinticinco (25) detalles dispuestos en una cuadrícula de cinco por cinco detalles. Cada detalle individual subtiende un ángulo visual de un minuto de arco (1‟) con el fin de favorecer su discriminación bajo el principio del mínimo separable.

NOTACIÓN DE LA AV Para efectos de notación de la AV, se han reconocido universalmente tres (3) sistemas de registro aprobados por las agremiaciones de Optometría, Oftalmología y salud en general: el método fraccionario, decimal y porcentual. Se ha determinado que el promedio de los humanos presentan un umbral de discriminación de detalles separados por un ángulo visual que subtiende un minuto. Cuando el ojo presenta esta habilidad discriminatoria se hace referencia a un nivel de AV de 20/20 según la escala fraccionaria (Snellen), cien por ciento (100%) de visión o una proporción decimal de la unidad (1.0), como máximo nivel admitido por cada una de estas escalas. De acuerdo con sus equivalencias, cada escala tiene representatividad en las demás según lo indica la tabla correspondiente.

Fig. 3.5 Representación de las escalas de notación de la AV.

La notación Snellen, consiste en una expresión fraccionaria con numerador fijo (20) que indica la distancia expresada en pies (1 pie = 30.48 cm) en la cual el paciente reconoce un objeto, mientras que el denominador determina la distancia de observación para la cual fue diseñado ese objeto. En algunos países europeos y orientales, la escala Snellen es ajustada a distancia en metros, generando una equivalencia entre 20/20 y 6/6, correspondientes a la unidad de visión. Ejemplos • 20/20 = 6/6 = 1.0 = 100% Según la escala Snellen, significa que el paciente reconoce a 20 pies, un objeto

diseñado para ser observado a 20 pies de distancia. La distancia de reconocimiento y diseño se corresponden, indicando que el paciente presenta un nivel óptimo de visión.

Véase Optotipos de Snellen.

• 20/200 = 6/60 = 0.1 = 10% Significa el paciente reconoce a 20 pies un objeto diseñado para ser observado a 200 pies de distancia es decir, que emplea una distancia diez (10) veces menor a la cual debería observarse normalmente este objeto, por lo cual su AV es diez (10) veces menor que la normal (20/20); es decir, es igual a 0.1 • 20/10 = 6/3 = 2.0 = 200% Este paciente reconoce a 20 pies un objeto diseñado para ser observado a 10 pies de distancia, es decir, que emplea una distancia dos (2) veces mayor a la cual debería observar normalmente el objeto, por lo cual su AV es dos (2) veces mayor que la normal (20/20); es decir, es igual a 2.0 Al analizar los ejercicios anteriores, se relaciona la siguiente tabla de equivalencias de AV, según los modelos de notación aceptados universalmente:

Tabla 3.1 Equivalencia de AV en diversas escalas de notación. (*Snellen ajustada)

Como se observa al final de la tabla, la AV puede subtender valores muy reducidos, tendientes a cero por ciento (0%), que no son clínicamente representativos, esto sugiere el uso de unidades fraccionarias, decimales o porcentuales representativas que indiquen el valor más aproximado de AV de acuerdo con la técnica de medición empleada, los ajustes o equivalencias de visión usadas por el Optómetra. Existe una variante en la notación de la AV, consistente en la adición signos positivos (+) o negativos (-) al valor fraccionario, para indicar con mayor precisión el número de letras adicionales o faltantes que el paciente puede reconocer del nivel visual superior e inferior respectivamente. Por ejemplo, si el paciente reconoce el nivel 20/30 y algunas letras del nivel 20/25, su registro de AV es 20/30+. Si las letras reconocidas nivel 20/25 fueron más de la mitad, su registro de AV es 20/25-. Cuando el ajuste de distancia de la escala y distancia de observación del optotipo no son suficientes para determinar la AV, se recurre a métodos cualitativas de medición y registro de AV como el conteo de dedos, la percepción de bultos y la percepción - proyección luminosa (PPL).

Muestra del Capítulo 4 (fragmento)

Óptica fisiológica (…) Fig. 4.7 Patrón de focalización en lentes divergentes. Observe que en los tres casos, se presentan rayos luminosos incidentes de 0.00 Dpt, sobre tres lentes con potencia dióptrica de a.-2.00, b.-3.00 y c.-4.00. En los tres casos se generan patrones emergentes de divergencia con menor distancia focal en cuanto mayor es la potencia dióptrica del lente. Fig. 4.8 Relación entre el plano objeto - imagen y la potencia vergencial. La distancia focal objeto y/o imagen son determinantes en el cálculo de la potencia vergencial. En el caso graficado, se observan tres objetos con distancia focal a. 50 cm, b. 30 cm y c. 20 cm, que originan mayor divergencia respecto al plano de incidencia en cuanto menor es la distancia focal.

Ejemplo: A continuación se presenta un ejemplo de un sistema vergencial complejo conformado por dos fuentes vergenciales. En el caso del dioptrio a, su potencia es de +1.00 Dpt con una distancia focal de 100 cm (1m). La vergencia de entrada (ve) corresponde a 0.00 Dpt, en vista de que inciden rayos paralelos al eje óptico y la vergencia de salida (vs) modificada por el dioptrio es de 1.00 Dpt, razón por la cual el foco real se ubica a 100 cm (1m) delante del dioptrio como se observa en el esquema. A continuación se ubica un segundo dioptrio b a 70 cm. del primero, cuya potencia dióptrica es de -5.00 Dpt, con una distancia focal virtual de -20 cm (-0.2m). Los rayos emergentes del dioptrio a inciden sobre el dioptrio b a una distancia de 70 cm, faltando 30 cm para su focalización real que ha sido interrumpida por el segundi dioptrio. En esta lógica, la distancia focal restante de 30 cm (0.3 m), se constituye como la nueva vergencia de entrada (ve) del segundo dioptrio, con un equivalente de +3.33 Dpt. En vista de que el dioptrio b tiene una potencia de -5.00 Dpt, al realizar la diferencia entre la vergencia de entrada del segundo dioptrio y su potencia dióptrica, resulta una nueva vergencia de salida de (-5.00 Dpt + (+3.33 Dpt)) = -1.67 Dpt, cuya distancia focal (df) es de – 59.88 cm (-0.59m), y se encuentra representada en la gráfica por la letra c.

Fig. 4.9 Sistema vergencial complejo con dos fuentes dióptricas alineadas.

DEFECTO REFRACTIVO (AMETROPÍA) Es una condición refractiva no patológica5 (sin compromiso físico o funcional de las estructuras oculares), en la que no existe focalización retinal del sistema óptico, mientras la acomodación se encuentra en reposo. El patrón de focalización de los defectos refractivos, puede generar sintomatología variada o ser asintomático cuando es compensado por el sistema visual. Los defectos refractivos son condiciones funcionales de alta frecuencia; cerca del noventa por ciento de la población tiene algún defecto refractivo, relegando la emetropía a un porcentaje muy reducido. El defecto refractivo es independiente de la acomodación, por lo cual se define en función de la focalización de los rayos luminosos provenientes del infinito6 sobre el referente retinal, mientras la acomodación está en reposo absoluto. El defecto refractivo está condicionado por factores como la curvatura corneal, el índice refractivo de los medios refringentes o la longitud antero posterior del globo ocular; en teoría, todo defecto refractivo manifiesto, genera una imagen borrosa conciente, debido a la formación de círculos de difusión retinales secundarios al desenfoque retinal. La unidad de medición del defecto refractivo es la dioptría (Dpt), que es una expresión representativa de las vergencias oculares, en función del patrón de focalización retinal. DIOPTRIO Es cualquier estructura biológica o inerte formada por tejido o material translúcido con mayor densidad óptica que el aire, capaz de alterar la trayectoria de un frente de onda luminoso. En el ojo son considerados como dioptrios oculares la lágrima, córnea, humor acuoso, cristalino y humor vítreo. La superficie de un dioptrio (superficie refractora), constituye el límite de separación entre dos medios ópticos con índice refractivo diferente y es estudiada en la óptica física como el elemento responsable de los cambios vergenciales usados en la corrección de los defectos refractivos.

(a: sin- metropía: condición de medida o enfoque perfecto = defecto refractivo).

Se toma como un rayo proveniente del infinito el que procede de una distancia mayor de seis metros (6 m), distancia de cálculo a partir de la cual los cálculos determinan que el ángulo de incidencia luminosa tiene un valor similar a cero.

DIOPTRÍA (Dpt) Es la unidad representativa de la capacidad de un dioptrio para modificar la trayectoria de los frentes de onda luminosos que inciden sobre sus superficies7.En la práctica optométrica, la dioptría se asume como la unidad de medición y corrección de los defectos refractivos y se relaciona con la potencia dióptrica de los lentes de acuerdo con el índice refractivo y radios de curvatura que lo conforman. El cálculo de la distancia se realiza en función de la unidad métrica (m), mientras que el estado refractivo o potencia dióptrica de los lentes se expresa en función de la dioptría (Dpt.); en términos matemáticos, la unidad dióptrica se define como la potencia convergente / divergente requerida para formar un foco real / virtual a un metro, a partir de un frente de onda paralelo. La unidad dióptrica se define en función de la unidad métrica, según la siguiente expresión matemática:

1 Dpt = 1 / 1 m. Para calcular la distancia focal de un dioptrio de +2.00 Dpt, se reemplazan los valores en la fórmula considerando la distancia focal (x) como dato desconocido: +2.00 Dpt = 1 / x x = 1 / +2.00 Dpt x = 0.5 m Factores que condicionan el defecto refractivo Agrupan las condiciones fisiológicas, anatómicas o mixtas, que condicionan la naturaleza y magnitud del defecto refractivo, así como su cuadro clínico y sus variantes. Estos factores incluyen la longitud antero posterior (axial) ocular, el índice refractivo y los parámetros biométricos del ojo. 

Longitud antero posterior (LAP): Es la distancia existente entre el ápice corneal y la fovea, sobre el plano del eje visual; en condiciones normales este valor es de 24 mm, correspondiéndose con la distancia de focalización generada por la sumatoria de potencia dióptrica de los medios refringentes oculares, cuando las condiciones biométricas son normales. Cuando la LAP supera este valor, el estado refractivo es asociado con miopía, mientras que valores menores al referente, se asocian con hipermetropía, dados los patrones de focalización antero y postero retinal respectivamente.



Índice refractivo (n): Es el valor representativo de la densidad óptica de los dioptrios oculares respecto al aire, considerado que este último es el referente (n = 1.0), ya que no ofrece resistencia al desplazamiento de la luz ni afecta su velocidad de propagación. Existe una relación inversamente proporcional entre el índice refractivo y la velocidad de propagación luminosa y una relación directamente proporcional entre el índice y las vergencias inducidas, que son mayores en cuanto mayor es el valor n. El índice refractivo de los medios refringentes oculares está determinado por la relación contenido acuoso - proteico de los tejidos; aunque se han determinado algunos valores constantes, estos pueden variar considerablemente ante la presencia de patologías sistémicas como la diabetes y las alteraciones lipídicas, dada la facilidad del humor acuoso y el cristalino para incorporar en sus tejidos algunas sustancias plasmáticas que alteran su densidad óptica. Otras alteraciones que inducen aumento de la densidad óptica y miopización secundaria son la catarata, el edema corneal, leucomas y Tyndall en humor acuoso entre otras.

Superficie translúcida o transparente capaz de alterar la trayectoria de propagación de un rayo luminoso, cuando es atravesada por éste.

Fig. 4.10 Correcci贸n de defectos refractivos. La hipermetrop铆a es un estado refractivo negativo, debido a la insuficiencia di贸ptrica bajo condiciones de reposo acomodativo que se corrige con lentes convergentes o positivos (+); por su parte, la miop铆a es corregida con lentes divergentes o negativos (-), que restauran el foco sobre la retina. En ambos ejemplos, las flechas indican el efecto focal inducido por los lentes.

Muestra del Capítulo 5 (fragmento)

Retinoscopía (…) RETINOSCOPIO DE PUNTO Y DE BANDA Estos dispositivos son usados como fuente luminosa y de observación de los RLP en la determinación de la refracción ocular; difieren en el tipo de proyección que emiten; el retinoscopio de punto genera un haz luminoso circular, sobre la pupila mientras que el retinoscopio de banda, proyecta un haz luminoso lineal que facilita la estimación del eje refractivo, debido a la adaptación del haz frente a los MRP; este retinoscopio es más usado en la actualidad debido a que permite una mejor y fácil valoración individual de los MRP.

Fig. 5.3 Reflejos luminosos pupilares conseguidos con retinoscopía de banda y punto respectivamente.

Accesorios del retinoscopio Sirven para controlar las variables de la técnica retinoscópica como la intensidad, el brillo y orientación de la proyección luminosa. La intensidad se controla con un reóstato giratorio ubicado en la parte alta de la fuente eléctrica, es de gran utilidad en pacientes con fotofobia; el brillo se controla con el filtro Polaroid interno, para eliminar selectivamente algunos frentes de onda luminosos y reducir la miosis refleja, con el fin de mantener el diámetro pupilar y facilitar la retinoscopía; la orientación de la proyección luminosa se controla con el tambor giratorio, y permite alinear la proyección luminosa con los RLP; este mismo tambor permite ajustar la banda en espejo plano o cóncavo; para realizar la retinoscopía estática, este tambor debe ubicarse inferiormente, para generar la divergencia (- 2.00 Dpt), requerida por la técnica a 50 cm. de distancia.

Fig. 5.4 Retinoscopio de banda Heine ®.

Otro accesorio son las tarjetas de fijación de VP, que se adhieren en la parte anterior del retinoscopio para ser fijadas por el paciente, mientras se realiza la retinoscopía dinámica. Estas tarjetas tienen motivos para adultos y pacientes pediátricos y permiten al examinador ejercer control sobre la fijación en VP; como se aprecia en la fotografía, poseen una apertura central que facilita simultáneamente la proyección luminosa y la visualización del RLP. FORMA DE NOTACIÓN RETINOSCÓPICA Y TRANSPOSICIÓN DE FÓRMULAS

Existen dos modalidades de registro de la retinoscopía o la prescripción óptica, que son la notación esférica y la esfero cilíndrica. La notación esférica se realiza con un número entero acompañado del signo positivo (+) o negativo (-), según corresponda con hipermetropía o miopía, seguido de dos números decimales que se expresan únicamente en cuartos de dioptría (0.00 ~ 0.25 ~ 0.50 ~ 0.75); el entero y los decimales se separan con un punto y al final de la expresión se agrega la partícula sph, esf o Dpt. para aclarar que la prescripción es esférica. En caso de que la prescripción sea neutra, se utilizan los signos N, NN o la palabra «neutro». Ejemplos

• • • • • •

+ 2.25 sph + 5.50 sph - 3.75 sph + 4.00 esf - 1.00 sph Neutro

La expresión esfero cilíndrica tiene un componente esférico y uno cilíndrico orientado. El primero se expresa en forma similar a la prescripción esférica, el componente cilíndrico se expresa únicamente con signo negativo en el mismo formato del valor esférico, conectando con un signo de multiplicación el valor de orientación del eje, desde cero hasta ciento ochenta grados (0º-180º).

Ejemplos

+ 1.00 - 2.50 x 0º - 4.25 - 1.00 x 90º + 3.00 - 0.50 x 0º - 2.25 - 5.00 x 20º + 5.00 - 1.50 x 100º - 3.55 - 1.00 x 90º NN - 0.50 x 0º + 2.25 - 2.75 x 0º + 0.50 - 3.00 x 0º NN - 1.00 x 45º + 8.00 - 10.25 x 0º + 2.25 - 0.25 x 135º

Es importante que la retinoscopía o la prescripción óptica, se corresponda con el estándar de registro internacional (valor cilíndrico negativo), para evitar la confusión en la prescripción o la fabricación de los lentes correctores. En caso de obtener un cálculo en valor cilíndrico positivo, debe realizarse la transposición según se indica a continuación: Transposición de fórmulas Es un ajuste de la prescripción consistente en el intercambio del signo cilíndrico y la generación simultánea de una fórmula homóloga, que aunque tiene un valor esférico diferente, genera un efecto corrector similar a la fórmula original; para transponer una fórmula, se suma algebraicamente el valor esférico y cilíndrico para definir la nueva esfera y se invierte el signo cilíndrico sin alterar su magnitud; adicionalmente, se realiza una transposición de noventa grados sobre la orientación axial del cilindro, adicionando noventa grados (90º) si se ubica entre 0º y 89º, y restando noventa grados (90º), si se ubica entre 90º y 179º, para definir la orientación axial de la nueva prescripción. REFLEJO LUMINOSO PUPILAR (RLP) El reflejo luminoso pupilar (RLP) es la banda o zona luminosa retinal, visible a través de la pupila cuando se realiza una retinoscopía; esta banda determina la naturaleza refractiva de los MRP en forma independiente según sus parámetros de dirección, espesor, velocidad de desplazamiento y brillo.

Fig. 5.5 Reflejo luminoso pupilar (RLP). La proyección retinoscópica retinal (RLP) constituye la guía de neutralización de los defectos refractivos.

Muestra del Capítulo 6 (fragmento)

Subjetivo (…) Cilindro cruzado (cc) Es un dispositivo óptico consistente en dos plano - cilindros (+0.25~-0.25 ó +0.50 ~ -0.50). tallados perpendicularmente en un lente, con un sistema de rotación manual (mango de sujeción) o con bujes rotatorios (en el forópter) ubicado a 45º, entre las guías de los cilindros como se observa en la figura. Cuando el CC es atravesado por luz paraxial, origina un foco real y uno virtual de igual magnitud dióptrica, correspondiente con al intervalo astigmático8. El principio fisiológico del CC consiste en inducir un astigmatismo diagnóstico igualmente mixto, ubicando los focos principales sobre el plano antero y postero retinal, para que la retina ocupe en la mitad del intervalo astigmático; esto confirma la emetropización absoluta, cuando no se afecta la calidad visual en el caso de que el CC sea rotado en sus dos posiciones. Por convención internacional, los ejes de cada plano - cilindro se ubican perpendicularmente al sentido de inducción dióptrica y se identifican como dos puntos rojos y verdes (o blancos) para el plano cilindro negativo y positivo en forma respectiva.

Fig. 6.1 Cilindro cruzado manual: Sus meridianos dióptricos principales generan convergencia y divergencia luminosa simultánea a 90º de diferencia. Universalmente, los puntos rojos indican la orientación del eje del cilindro negativo, por lo cual su contra eje genera divergencia.

Dial astigmático Es un impreso, cartilla o proyección, empleada para determinar la orientación del eje astigmático de la prescripción óptica. Consta de trece líneas radiales semicirculares numeradas en sentido contra horario desde cero hasta doce, cuyo espesor se corresponde al de un detalle Snellen de 20/40, debido a que el eje cilíndrico se determina sobre un emborronamiento parcial en el examen subjetivo que facilita la detección de diferencias sutiles de las líneas. El principio óptico del dial se sustenta en la paradoja astigmática, señalando que el eje cilíndrico se orienta en forma similar al MRP menos ametrópico. Esta prueba se aplica sin realizar compensación de AV, y en caso de que el consultorio no tenga la longitud estándar (6 m.), debe emborronarse al paciente hasta alcanzar el nivel de visión Snellen en el cual el detalle de las letras se corresponda con las líneas del dial.

El intervalo astigmático generado por el CC en un sistema emétrope natural o inducido (defecto refractivo corregido), origina un astigmatismo igualmente mixto cuya magnitud se corresponde con la suma absoluta de los valores dióptricos plano cilíndricos

Fig. 6.2 Dial astigmático. El valor axial que acompaña la(s) línea(s) vista(s) con mayor nitidez, indica la orientación del eje astigmático, según el principio de la paradoja astigmática. La equivalencia real en grados se aplica según la tabla 6.1.

Tabla 6.1 Equivalente impreso - eje cilíndrico en un dial astigmático.

Ejemplo. En un defecto de NN - 2.00 x 0º, la potencia dióptrica NN sobre el meridiano horizontal no produce

alteración de la imagen, mientras que el meridiano vertical (+2.00 Dpt.), induce una distorsión vertical del dial, especialmente en los componentes 0 y 12, dado que su condición de horizontalidad hace que se evidencie este efecto; por otra parte, el componente 6 se ve más nítido que los demás, debido a que la distorsión vertical no se evidencia en los componentes orientados en el mismo sentido.

Fig. 6.3 Ejemplo de astigmatismo con eje horizontal (0º). La nitidez de la línea vertical confirma la distorsión de la imagen en este mismo sentido y una ametropía mayor vertical que hace necesario oriental el eje cilíndrico perpendicularmente, por cero grados (0º), como lo indica el impreso.

Cruz para la determinación del valor esférico de la prescripción

Es un impreso o proyección similar al dial astigmático, que se usa para determinar el grado de esfericidad del sistema refractivo. Está conformado por dos líneas entrecruzadas perpendicularmente que subtienden el nivel de AV 20/20. Esta prueba es aplicada como parte final del subjetivo, una vez se ha definido la magnitud dióptrica y orientación del cilindro, si este existe; debe aplicarse en forma simultánea con en CC para determinar el valor esférico refractivo neto en función de la inducción del astigmatismo diagnóstico igualmente mixto.

Muestra del Capítulo 7 (fragmento)

Acomodación (…) ESTÍMULO ACOMODATIVO Fisiológicamente, la acomodación inconsciente se activa en presencia de un estímulo retinal anómalo (círculo de difusión) o cuando el sujeto enfoca voluntariamente a una distancia inferior a su punto remoto. En un sistema refractivo esférico, la acomodación debe formar un foco convergente sobre el área macular (0.5 mm. de diámetro). Cuando el estímulo visual es estático, existe una estabilidad acomodativa acompañada de pequeñas fluctuaciones focales imperceptibles para el paciente, que se compensan con la profundidad de foco; si la distancia objeto se reduce, se forma un círculo de difusión creciente que estimula una mayor zona retinal (más fotorreceptores), capaz de producir una acomodación complementaria para corregir el foco; la activación ciliar es controlada por el núcleo de Edinger Westphal, de acuerdo con la coordinación cortical; si los núcleos visuales reciben señales retinales fuera de foco, la actividad cortico pontina activa el arco ciliar eferente para corregir la imagen retinal; el desplazamiento espacial del estímulo, genera una variación fisiológica del arco acomodativo y oculo motor.

Tabla 7.1 Cambios morfo fisiológicos oculares durante la acomodación. El aumento del poder refringente del cristalino se origina por la distensión zonular y la variación de sus radios de curvatura. El radio anterior en el ojo acomodado ~ relajado es de 6 ~ 10 mm. mientras que el posterior es de 4 ~ 6 mm. (Helmholtz).

Fig. 7.3 Cambios morfo fisiológicos oculares durante la acomodación. Se aprecian dos ojos, relajado y acomodado (izquierda derecha respectivamente) en los que se identifican: ca: espesor de la cámara anterior; e: espesor cristaliniano central; n y n+: índice refractivo cristaliniano en reposo y acomodado;  diámetro frontal cristaliniano y p diámetro pupilar. Las flechas centrípetas del gráfico de la derecha indican el sentido de la contracción ciliar, la relajación zonular y el abombamiento cristaliniano.

AMPLITUD DE ACOMODACIÓN (AA) Función monocular expresada en Dpt. que representa la máxima capacidad de enfoque ocular en VP en forma independientemente del defecto refractivo 9. Esta función se desarrolla gradualmente con la fijación y la coordinación oculo motora durante los tres primeros años de vida y alcanza un valor máximo de 12.00 ~ 14.00 Dpt. en el niño (3 años), para decrecer gradualmente con la edad y desaparecer por completo hacia los sesenta años. La AA es un índice representativo del enfoque ocular en función del PP de fijación y el estado refractivo de base. Para determinar la AA, se aplican tres pruebas que combinan técnicas de VL y VP, denominadas Donders, Jackson y Sheard. COMPENSACIÓN DEL ESTADO REFRACTIVO AL DETERMINAR EL VALOR AA Las pruebas de AA se aplican monocularmente en ojos emetropizados natural o artificialmente con la corrección óptica; la emetropía es la única condición refractiva en que el valor de AA, se corresponde con el valor dióptrico negativo compensado por la acomodación a una distancia conocida, o con el inverso del PP de acomodación expresado en Dpt. En el hipermétrope debe adicionarse el valor del defecto refractivo al valor absoluto de AA, mientras que en el miope debe descontarse, debido a que su exceso natural de potencia dióptrica dilata el valor real de AA.

Tabla 7.2 Determinación de AA de acuerdo con el punto próximo de fijación monocular y el estado refractivo. En la columna izquierda se encuentran tres estados refractivos y en la primera fila se relaciona el PP con que se determina la AA según Donders. El entrecruzamiento de estas variables, señala el valor de AA para cada estado refractivo según la distancia de trabajo. Si la distancia de trabajo es común, se observa que la mayor AA se encuentra en el hipermétrope mientras que la más reducida se encuentra en el miope.

Determinación de AA en VL (Jacksons)

Para medir la AA, debe corregirse el defecto refractivo (si existe) o compensarlo sobre el valor hallado en la AA.

Para determinar la AA en VL, debe emetropizarse10 al paciente; su nivel visual de referencia, es la línea del optotipo inferior a su mejor AV, por el efecto de minificación generado por los lentes divergentes. Explique al paciente que la adición de lentes, hará que vea borroso momentáneamente y después aclarará su visión. El paciente debe reportar el momento en que le sea imposible aclarar la imagen después de haber adicionado progresivamente potencia dióptrica negativa y la AA se corresponde con la magnitud negativa compensada hasta el emborronamiento.

Fig. 7.4 Determinación de AA en VL. Se anteponen lentes negativos de potencia dióptrica creciente en pasos de 0.25 Dpt. hasta emborronar el ojo en VL, fenómeno que señala la imposibilidad cristaliniana para compensar la divergencia causada por los lentes. El valor dióptrico más elevado que permite ver los objetos con claridad corresponde con la AA entendiendo que la divergencia inducida por los lentes es compensada por la convergencia luminosa acomodativa.

Determinación de AA en VP Se realiza mediante las técnicas de Sheard y Donders. En la primera, se usan lentes divergentes y fijación en VP, mientras que en la técnica de Donders, se calcula la AA con base en el inverso del PP de acomodación expresado en Dpt.

Sheard: Esta técnica debe realizarse con corrección óptica y ADD (en caso de présbitas), usando como referente de fijación, la cartilla de VP a 33 cm, sobre el mejor nivel monocular de AV (0.50 M). Bajo estas condiciones, debe adicionarse potencia dióptrica negativa en pasos de 0.25 Dpt, hasta que el paciente reporte el emborronamiento de su referente de fijación. El valor de AA se corresponde con el mayor valor dióptrico negativo que permite ver claro, al que se adicionan 2.25 Dpt, correspondientes a la sumatoria del LAG y la distancia de trabajo compensada por la acomodación. Por ejemplo, si el paciente lee el nivel 0.50 M a 33 cms, con un máximo valor negativo -6.75 Dpt, su AA absoluta es -9.00 Dpt. Donders: En esta técnica monocular, se ubica la cartilla de prueba a 50 cm de distancia, pidiendo al paciente que lea ininterrumpidamente el texto mientras se acerca la cartilla hacia su ojo evaluado. El paciente debe reportar el momento en que el texto es ilegible11, para que el examinador mida la distancia de la pérdida focal; el inverso de este dato (expresado en m) y la compensación negativa del LAG (0.75 Dpt), representan la AA (expresada en Dpt). Por ejemplo, si el paciente lee el nivel 0.50 M a una distancia mínima de 10 cm, su AA absoluta es -9.25 Dpt. Ejemplos 

Miope de -2.75 Dpt. que visualiza el nivel 0.50 M a una distancia mínima de 6 cm. Al homologar las variables se encuentra: 6 cm => 0.06 m, =>1 / 0.06 = 16.66 Dpt. Para determinar la AA, se descuenta la magnitud dióptrica de su miopía del valor bruto de AA: 16.66 Dpt - 2.75 Dpt = 13.91 Dpt.



Hipermétrope de +3.50 Dpt, que visualiza el nivel 0.50 M a una distancia mínima de 12 cm. Al homologar las variables se encuentra: 12 cm => 0.12 => 1 / 0.12 = 8.33 Dpt. Para determinar la AA, se adiciona la magnitud dióptrica de su hipermetropía al valor bruto de AA: = 8.33 + 3.50 = 11.83 Dpt.



Emétrope de 14 años, que visualiza el nivel 0.50 M a una distancia mínima de 10 cm. Su AA depende exclusivamente de la equivalencia dióptrica, sin compensar ningún defecto refractivo; entonces 10 cm =

La prueba debe aplicarse con corrección del defecto refractivo o compensación sobre el valor bruto de AA según la tabla 7.2

Esta respuesta se debe a la imposibilidad cristaliniana para compensar la proximidad del objeto o la vergencia negativa que estimula la retina.

0.1 m, cuyo equivalente dióptrico es 1 / 0.1 = 10.00 Dpt; al sustraer el valor del LAG, el absoluto de AA = 9.25 Dpt. La AA también se calcula mediante la diferencia entre el punto próximo (PP) y el punto remoto (PR), expresados en unidades dióptricas absolutas, donde PR y PP se corresponden con la mayor y menor distancia en la que puede enfocar el sistema acomodativo; para calcular la AA, se sugiere la siguiente expresión matemática:

AA = PP – PR 

Cuál es la AA de un paciente con PR = infinito y PP = 10 cm. El equivalente dióptrico de estas distancias es 0.00 Dpt. y 10.00 Dpt. respectivamente. Al aplicar la fórmula se obtiene: AA = PP - PR AA = 10.00 Dpt - 0.00 Dpt = 10.00 Dpt.



Cuál es la AA de un paciente con PR = 50 cm y PP = 10 cm. El equivalente dióptrico de estas distancias es 2.00 Dpt. y 10.00 Dpt. respectivamente. Al aplicar la fórmula se obtiene: AA = PP - PR AA = 10.00 Dpt - 2.00 Dpt = 8.00 Dpt.

Muestra del Capítulo 8 (fragmento)

Queratometría y topografía corneal (…) Patrones topográficos irregulares Los patrones topográficos se asocian con el estado refractivo debido a que su forma y orientación determinan la naturaleza esférica o cilíndrica, la magnitud dióptrica, orientación axial, intensidad y regularidad de sus MRP entre otros aspectos de utilidad clínica. Los patrones topográficos más representativos son los siguientes:

Regular: Se observa como un mapa cromático con una forma relativamente circular y uniforme que denota

una superficie corneal esférica o un astigmatismo clínicamente despreciable asociado con emetropía, un estado refractivo esférico o una ametropía reducida.

Ovoideo: Adopta un elongamiento vertical, horizontal u oblicuo que determina la curvatura más plana y el eje

del astigmatismo corneal referido al ápice y la periferia corneal. En la córnea teórica ideal, debe apreciase un leve elongamiento horizontal asociado con un astigmatismo de 0.75 x 0º WR que no afecta la función visual.

Reloj de arena: Representa un astigmatismo corneal WR que afecta el MRP vertical (eje x 0º o similar), y genera un astigmatismo refractivo WR de intensidad directamente proporcional al intervalo astigmático corneal registrado por el mapa topográfico.

Mariposa (corbatín): Representa curvaturas horizontales pronunciadas (eje x 90º o similar) que originan astigmatismo AR de intensidad variable. Al igual que el patrón de reloj de arena, puede presentar regularidad o irregularidad, siendo necesario en estos últimos el manejo correctivo contactológico.

Irregular: No guarda una proporción de simetría ni una tendencia topográfica clara y presenta aleatoriamente

zonas de curvatura pronunciada y/o plana que asocian el caso con defectos refractivos irregulares, ectasias o degeneraciones corneales.

Córnea de curvas invertidas: Es un patrón infrecuente que se asocia con la fase posquirúrgica refractiva. En

este patrón topográfico se aprecian curvaturas pronunciadas en la media y extrema periferia corneal, acompañadas de un aplanamiento central que obedece a la hipotonía ocular postquirúrgica y a la variación iatrogénica de la queratometría central especialmente en miopías o astigmatismos elevados.

Fig. 8.28 Patrones topográficos más representativos en la práctica clínica.

En algunos casos, la topografía revela zonas de afectación (ZA) únicas o múltiples que condicionan el manejo del caso. Se define como ZA a una zona definida dentro del mapa topográfico que representa una concentración de valores notablemente definidos y delimitados con el resto del mapa topográfico, es decir que se constituyen como “islas” o zonas con curvaturas más planas o más marcadas que el promedio de la superficie corneal. En la mayoría de casos, el patrón

topográfico contiene una ZA, no obstante, existen corneal con altas irregularidades que contienen varias ZA que dificultan la interpretación. Clásicamente, la ZA más frecuente en la topografía se encuentra en los casos de astigmatismo elevado y queratocono, mientras que algunas distrofias presentan zonas de adelgazamiento marginal que originan ZA periféricas en banda distribuidas de manera aislada o continua. También existen casos con ausencia de ZA como las corneas esféricas, en las cuales la similitud marcada entre las zonas corneales y la regularidad de su superficie revela datos topográficos con tonalidades uniformes y sin ZA definidas. En la interpretación topográfica, el posicionamiento y tamaño de las ZA es fundamental para realizar una adecuada orientación del caso clínico, ya que las ZA ubicadas sobre el eje visual o relacionadas con la pupila, resultan ser más lesivas para la AV debido a que hacen parte funcional del sistema óptico ocular, mientras que aquellas ubicadas fuera de la zona pupilar en condiciones habituales de iluminación y tamaño pupilar pueden ser asintomáticas visualmente hablando, o manifestarse únicamente cuando la pupila se dilata en condiciones escotópicas, bajo cicloplegia o en horas nocturnas.

Fig. 8.29 Reporte topográfico con queratografía, mapa cromático, mapa de semiejes y perfil queratométrico. Se trata de una queratometría detallada de un astigmatismo con la regla elevado debido a la definición del patrón en “reloj de arena”, a la irregularidad de los semiejes y a las diferencias destacadas en el perfil queratométrico.

Análisis cuantitativo (Índices topográficos) Son representaciones numéricas que facilitan la interpretación de los resultados topográficos y el estudio evolutivo de los cambios corneales pre y posquirúrgicos, actuando como valores referenciales de control. Entre ellos se encuentran el SimK, SAI, SRI y PVA entre otros. 

Córnea central simulada (SimK): Representa la curvatura corneal en forma similar a la queratometría, determinando los dos meridianos refractivos principales como SimK1 y SimK2 respectivamente y el valor queratométrico más plano o meridiano eje (MinK).



Índice de asimetría superficial (surface asimetry index - SAI): Este valor representa el grado de



Índice de regularidad corneal (surface regularity index - SRI): Evalúa la frecuencia de distribución de los



Agudeza visual potencial (potential visual acuity - PVA): Consiste en un cálculo computarizado que simula

Después de realizar el análisis cualitativo, deben contemplarse los datos numéricos suministrados por la topografía, especialmente la queratometría central (curvatura mayor y menor y astigmatismo corneal), la queratometría simulada (Sim K) y los índices queratométricos MinK y MaxK.

regularidad corneal con base en el conjunto de radios de curvatura. Su valor decrece en cuanto mayor simetría corneal exista y mediante su seguimiento, pueden detectarse los cambios de curvatura corneal en función del tiempo, especialmente en corneas sometidas a cirugía refractiva o degeneraciones como la miopía progresiva y las queratectasias. radios de curvatura corneal en los 4.5 mm. centrales de la córnea. Su valor decrece en cuanto mayor sea la regularidad corneal. el potencial visual del paciente después de ser corregido con su mejor prescripción óptica, aunque no necesariamente representa el valor de AV que reporta el paciente debido a que no considera una posible ambliopía o patologías que puedan afectar considerablemente la AV.

Fig. 8.30 Representación tridimensional de irregularidad astigmática. -

Valor de excentricidad (E): su valor normal debe ser positivo y oscilar entre +0.4 - +0.5 y nos confirmaría que es una cornea prolata con una excentricidad normal; por el contrario, ante una cornea oblata su valor será negativo (-).

El índice de probabilístico del queratocono (PPK) es una herramienta del software del topógrafo que indica la probabilidad de que el caso estudiado sea un queratocono con base en los valores numéricos hallados y su comparación estadística con los referentes del software y los poblacionales. Este reporte se interpreta de la siguiente forma: Si el valor PPK < 20%, no existe probabilidad de que se trate de un queratocono y el indicador se mostrará en color verde; si PPK se encuentra entre el 21% y el 45% el indicador se presentará en color color amarillo y representará una probabilidad importante pero no confirmada de que se trata de un queratocono, mientras que si PPK > 45% se confirma la presencia de queratocono y el indicador se presentará en color rojo. Rango 0% ~ 20% 21% ~ 45% 45% ~ 100%

Tabla 8.4 Índice probabilístico del queratocono (PPK).

Posibilidad de ectasia Nula Sospechosa Confirmada

Muestra del Capítulo 9 (fragmento)

Visión binocular (…) Dioptría Prismática (Δ) Es la unidad de expresión y medición de los ángulos y desviaciones en el estudio oculomotor; representa la capacidad vergencial de un medio óptico para generar una desviación focal de 1 cm a 1 m de distancia o su equivalencia de dos grados (2º). Clínicamente el efecto prismático requerido para la inducción o medición de ángulos oculomotores, se consigue mediante los prismas de Risley, las barras prismáticas o los prismas manuales sueltos.

Fig. 9.1 Representación de dioptría prismática. Es la capacidad vergencial de un medio óptico para generar una desviación focal de 1 cm a 1 m de distancia.

INDUCCIÓN PRISMÁTICA

CORRECCIÓN

La inducción prismática se aplica para corregir o estudiar la naturaleza y magnitud de las desviaciones oculares o como elemento terapéutico de éstas. Para aplicar estos principios, debe considerarse el principio óptico de los prismas, considerando que los frentes luminosos que lo atraviesan se desvían en dirección a su base, generan una proyección de la imagen en dirección al ápice y obligan a los ojos a girar en este sentido para asumir la fijación. En una ortoforia, un prisma de BE antepuesto sobre uno de los ojos desvía el estímulo hacia la zona temporal y obliga a la fóvea a desplazarse en este sentido para asumir la fijación, esto conlleva a una convergencia de AO para generar fijación bifoveal y visión binocular; al aplicar el CT alternante, se observa que el ojo desocluido siempre realiza un movimiento de refijación de afuera hacia adentro; en este caso, el prisma de BE induce una exodesviación inexistente o sirve como terapia de las RFP en condiciones binoculares, debido a la convergencia inducida. Supongamos ahora una X 8 Δ en la cual la fóvea se desplaza 8 Δ nasalmente en condiciones de ruptura fusional; para neutralizar esta desviación, el estímulo debe desviarse nasalmente con un prisma de 8 Δ de BI; que elimina el movimiento de refijación al CT, debido a que el estímulo está posicionado sobre la fóvea. Ésta utilidad prismática es empleada en pacientes con incapacidad fusional o diplopia secundaria a una parálisis de los núcleos oculomotores; en estos casos el efecto prismático no restaura el paralelismo ocular pero elimina la diplopia y facilita mejores condiciones de binocularidad y correspondencia sensorial.

Fig. 9.2 Anteojos con lentes a. de caras paralelas, b. prisma BE tallado y c. prisma BI tallado. En orden de presentación, estos prismas tallados producen efecto vergencial neutro, convergencia y divergencia.

La prescripción prismática se realiza mediante la talla prismática de los lentes (diferencia de espesor de bordes) o por descentración de centros ópticos (ley de inducción prismática de Prentice). En la lensometría de lentes prismáticos, el centraje de las miras solo puede efectuarse mediante los retículos concéntricos y el medidor prismático del lensómetro, mientras que en la inducción prismática por descentración de centros ópticos, la lensometría se realiza normalmente y el efecto prismático se calcula en función de la DM no correspondiente con la DIP. Además de la DM, el efecto prismático por descentración depende de la potencia dióptrica y la naturaleza de los lentes; un lente positivo se asemeja al de dos prismas unidos por su base que conforman una superficie refringente convexa con mayor espesor central; los lentes negativos asemejan dos prismas unidos por sus ápices, que constituyen una superficie refringente bicóncava con menor espesor central.

Fig. 9.3 Principio de la construcción prismática de los lentes. A la izquierda un lente positivo, análogo con dos prismas unidos por su base; a la derecha un lente negativo con adhesión apical de los prismas.

NEUROFISIOLOGÍA DE LOS MEO Los movimientos oculares están condicionados por la fisiología de los MEO, el patrón de inserción escleral, la integridad anatomofuncional de los pares craneales, la corteza visual, las leyes inervacionales de Sherrington y Hering y las fascias orbitarias que actúan como freno anatómico para restringir los movimientos oculares en la hendidura palpebral. El estudio de la función muscular independiente de los MEO (ducciones) y el patrón comparativo de la fisiología muscular de AO (versiones), complementan el cuadro diagnóstico de la integridad funcional de los MEO y permiten detectar fallas musculares que afectan la visión binocular. Leyes inervacionales Son principios neuro fisiológicos que condicionan el funcionamiento muscular, en función de la estimulación y la inhibición nerviosa ejercida por los núcleos cerebrales sobre los MEO agonistas y antagonistas. Se resumen en las leyes de inervación recíproca y de inervación binocular Ley de Sherrington o de inervación recíproca Es una ley inervacional monocular que consiste en la relajación sinérgica de un músculo antagonista homolateral cuando se contrae el agonista, debido a la participación de fibras inhibitorias de asociación entre los núcleos antagónicos. Por ejemplo, en dextroducción del OD se activa el RL mientras que su antagonista el RM se relaja para permitir la excursión ocular en esta dirección de mirada. Ley de Hering o inervación binocular

Es una ley binocular que determina la igualdad del influjo nervioso de los músculos agonistas 12 de AO en todas las posiciones de mirada, para asegurar la fijación bifoveal y facilitar la visión binocular. CAMPO DE ACCIÓN MUSCULAR Es la dirección de mirada en la que actúan individualmente los MEO; está determinada por la contracción del músculo agonista, los frenos anatómicos oculares (fascias orbitarias) y la relajación del antagonista, por ejemplo, el campo de acción del RM se encuentra en ADD, mientras que el del RS es la elevación en ABD. MOVIMIENTOS OCULARES BASALES Movimientos sacádicos Son movimientos oculares involuntarios rápidos y de gran amplitud que se inician desde una posición estable y se detienen en forma precisa y abrupta cuando el estímulo recae sobre la fóvea el punto retinal de fijación. Fisiológicamente se derivan de una estimulación retinal periférica bajo condiciones de normalidad anatomofuncional de la corteza visual, los núcleos oculomotores y las fibras recíprocas de asociación. La precisión de los movimientos sacádicos obedece al equivalente de estimulación motora asociado con el grado de excentricidad cada punto retinal; además de generar una sensación visual, la corteza occipital envía señales eléctricas hacia los núcleos oculomotores mediante las fibras de asociación para estimular el movimiento de los MEO en un grado similar a la excentricidad de estimulación retinal y originar un «salto» de fijación hacia el estímulo. Movimientos de seguimiento Son movimientos voluntarios lentos, continuos y de baja amplitud, en los cuales la fóvea se alinea con un estímulo móvil que se desplaza en el campo visual; este proceso supone una refijación permanente de baja amplitud, correspondiente con el desplazamiento del objeto. Movimientos posturales Son movimientos oculares que permiten mantener la fijación sobre un estímulo visual móvil o estático en condiciones de movimiento corporal13 o locomoción. Este proceso requiere la coordinación entre los núcleos oculomotores y el núcleo cocleo vestibular 14 para generar micro compensaciones del tono de los MEO, contrarrestar el movimiento cefálico y mantener los ojos suspendidos en una posición estable. MOVIMIENTOS OCULARES DIAGNÓSTICOS Ducciones Son movimientos monoculares15 inducidos y controlados por el examinador, para estudiar la fisiología de los MEO o la presencia de paresias y parálisis oculomotoras en función de los planos de mirada, las inserciones de los MEO y la neurofisiología involucrada; la terminología técnica de las ducciones se expresa en función de la dirección de desplazamiento ocular, como se indica en su clasificación: • • • •

Dextrosupraducción: derecha y arriba Levoinfraducción: izquierda y abajo Levosupraducción: izquierda y arriba Dextroinfraducción: derecha y abajo

Yunta: es el músculo que imprime la misma acción contralateral. Ejemplo: RMD y RLI; ambos músculos apoyan la levoversión.

En los movimientos posturales, los ojos se suspenden sobre el estímulo aunque el sujeto presente movimiento corporal.

Este núcleo cerebral mantiene el equilibrio, la propiocepción corporal y las funciones de balance muscular en condiciones de movilidad corporal. 15

Estos movimientos oculares operan bajo el principio funcional de la ley de Sherrington.

• Adducción: adentro (nasal) • Abducción: afuera (temporal)

Fig. 9.4 Ducciones. Se aprecian los planos de movimiento monocular (en ojo derecho) y su terminología técnica: abducción o desplazamiento temporal del ojo, aducción o movimiento nasal, y las combinaciones posibles con elevación y depresión.

El plano de inserción muscular de los MEO depende de la forma esférica del ojo y condiciona su valoración funcional individual de acuerdo con los siguientes principios anatómicos: • Los rectos superior e inferior se insertan con un plano de divergencia de 23º respecto a la PPM. •Losoblicuosseinsertanensentidoanteroposteriorenunplanode51ºrespectoaPPM. • Los rectos medio y lateral se insertan sobre el plano medial del globo ocular sobre las 9 y las 3 horas. Fig. 9.5 Planos de inserción escleral de los MEO. A la izquierda se aprecian las líneas imaginarias que seccionan el ojo en octantes para referenciar las inserciones de los MEO. A la derecha, inserciones de los MEO del OI; el RSI y RII se insertan en sentido divergente postero anterior a 23° de la PPM, mientras que el OSI y OII lo hacen en sentido antero posterior a 51° de la PPM.

Muestra del Capítulo 10 (fragmento)

Tratamiento oculomotor y síndromes (…) Síndrome de Parinaud Consiste en una parálisis supranuclear de los movimientos verticales conjugados causada por una lesión en el acueducto de Silvio en la porción dorsal del mesencéfalo. También conocida como oftalmoplejia internuclear unilateral se asocia con una lesión unilateral de la porción dorsal del tegumento pontino causada por accidentes vasculo cerebrales isquémicos, trombosis del tallo cerebral, esclerosis múltiple y encefalitis. Otros signos incluyen cefalea, mareo, vértigo, ataxia, hemitremor, hemiparesis y nistagmo retractor. Aunque la función pupilar está afectada, la visión de cerca y el tamaño pupilar pueden ser normales.

Fig. 10.4 Síndrome de Parinaud. A pesar de la estimulación visual, las cuadrigas musculares permanecen inactivas en todas las posiciones de mirada debido a las alteraciones neurológicas que se constituyen como etiología del síndrome.

Síndrome de Bálint Es un conjunto sintomático caracterizado por la parálisis en la fijación de la mirada (parálisis psíquica de la mirada), ataxia ocular o incapacidad de alcanzar en forma precisa un estímulo visual, haciendo referencia a la precisión en el reflejo de seguimiento y posicionamiento espacial de los estímulos visuales. Adicionalmente, cursa con agnosia espacial, trastornos de la atención visual y desorientación espacial; esta incapacidad de fijación precisa obedece a lesiones neurológicas bilaterales de los lóbulos parietal y occipital que afectan las funciones de reconocimiento de la naturaleza, localización y utilidad de los objetos y aunque su etiología es multifactorial, normalmente sucede a una enfermedad cerebro vascular o un trauma que comprometa las zonas neurológicas descritas.

Fig. 10.5 Síndrome de Bálint. Como se observa en la gráfica, no existe una precisión fijacional ocular para seguir el estímulo en varias posiciones diagnósticas evaluadas. La incoherencia entre el reflejo de fijación y los núcleos oculomotores supone una alteración de las fibras de asociación visual que afecta los movimientos fijacionales oculares.

El síndrome de Bálint tiene causas identificadas entre las cuales se destacan:    

Heridas de bala penetrantes con ingreso lateral en el área parietooccipital. Accidentes cerebro vasculares o émbolos que afectan un hemisferio y posteriormente el otro a nivel de las ramas parietales posteriores de la arteria cerebral media. Alteración vascular de la arteria cerebral media y posterior en la zona de transición parietooccipital. Degeneración cerebral de tipo Alzheimer originada en la unión parietooccipital.

Clínica Los casos descritos relacionan síntomas complejos no vistos en otros cuadros neurológicos que incluyen la simultanagnosia, desorientación espacial, ataxia óptica y alteraciones en la percepción de profundidad, como se describe a continuación: La simultanagnosia consiste en la dificultad o imposibilidad de integrar escenas visuales complejas con varios estímulos, cosa común durante la cotidianidad ya que en un entorno diario deben distinguirse espacios, objetos, personas, amenazas, etc, condición que no se presenta en el síndrome de Bálint ya que el cerebro fija su atención en un solo estímulo a la vez y este desaparece cuando la mirada se dirige a otro, por lo cual no puede relacionarlo con los que se encuentran a su alrededor. La pérdida de visión de profundidad se constituye como una consecuencia de la alteración o pérdida de la percepción topográfica y de distancia, que se manifiesta como una disfunción asociada con la ataxia y la pérdida de captación visual de distancias entre los estímulos asociada directamente con la ataxia óptica. TERAPÉUTICA OCULOMOTORA Y SENSORIAL El pronóstico y tratamiento de las alteraciones oculomotoras y sensoriales está definido por los factores anatómicos, refractivos, acomodativos, la demanda visual, actitud y disponibilidad del paciente. El éxito del tratamiento depende del restablecimiento funcional de la visión con base en una corrección refractiva que desarrolle el mejor nivel potencial de visión y la visión binocular 16.

Tabla 10.1 Asociación del estado refractivo ~ oculomotor. Las relaciones son relativas, ya que el estado oculomotor no depende solamente de la naturaleza del defecto refractivo sino de su magnitud y el patrón terapéutico previo.

La visión binocular puede desarrollarse a partir de niveles de AV inferiores a 20/20, siempre y cuando la diferencia en calidad de las imágenes de AO no supere dos niveles en la escala Snellen o las imágenes generadas por AO guarden una similitud relativa.

Muestra del Capítulo 11 (fragmento)

Ambliopía (…) FENÓMENO DE CROWDING (DE AMONTONAMIENTO) Es una incapacidad foveolar y sensorial de aislar los detalles de un estímulo visual complejo, debido al desarrollo de un patrón de estimulación retinal anómala durante los primeros años de vida. El fenómeno de Crowding se asocia con defectos refractivos no corregidos oportunamente y con una estimulación múltiple de los fotorreceptores por un estímulo anómalo común (círculos de difusión retinal). La corrección óptica por si misma no asegura la recuperación de la AV, sin embargo, se constituye como un requisito para iniciar el tratamiento de estimulación.

Fig. 11.1 Fenómeno de Crowding.Al apreciar caracteres o detalles múltiples, la incapacidad de aislarlos y reconocerlos individualmente, genera el fenómeno de amontonamiento, que afecta directamente la agudeza visual y la sensibilidad al contraste.

CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA AMBLIOPÍA La ambliopía es una condición detectable cuando se aplican controles periódicos durante los primeros años de vida, que incluyan el estudio de reflejos de maduración visual, la AV, el patrón de fijación retinal, la oftalmoscopía y la retinoscopia, especialmente en pacientes con antecedentes familiares de alteración visual o estrabismo. El concepto profesional asegura un seguimiento del desarrollo visual y permite tomar correctivos oportunos antes de los ocho años, que es la edad de estabilización de las funciones visuales. AMBLIOPÍA REFRACTIVA Es causada por una alteración de la AV secundaria a defectos refractivos manifiestos de magnitud moderada, alta o con ejes oblicuos que proporcionan una estimulación foveolar anómala; los casos refractivos asociados con exceso acomodativo y ET secundaria unilateral complican la estimulación foveolar e inducen mayor grado de ambliopización. Regularmente la ambliopía no se origina por una miopía, a menos que sea de grado alto; en la miopía baja y moderada, el punto remoto asegura la estimulación retinal apropiada siempre que el paciente realiza labores visuales a esta distancia de trabajo.

Fig. 11.2 Secuencia de la ambliopía refractiva con estrabismo secundario. En el ejemplo se presenta una XTI producida por la imagen borrosa generada por un defecto refractivo elevado; la baja calidad de la imagen genera supresión unilteral del ojo afectado y desencadena un estrabismo por rotura de la fusión.

AMBLIOPÍA ESTRÁBICA Es una forma de ambliopía más grave que la refractiva ya impide la estimulación foveolar que no solo afecta la fijación sino que establece patrones de correspondencia sensorial anómala si no es tratada oportunamente. En caso de estrabismo congénito o de aparición temprana, la fijación es asumida por un punto retinal excéntrico que origina una organización funcional anómala de la corteza visual con afección de la AV, el estado oculomotor y la correspondencia sensorial. La alteración de la AV guarda una relación directamente proporcional con el grado de excentricidad de la fijación. Otros factores que condicionan la severidad de la ambliopía estrábica son la alternancia, la dominancia ocular, la magnitud de los defectos refractivos y los tratamientos previos. AMBLIOPÍA POR DEPRIVACIÓN, MIXTA Y NISTÁGMICA Es la ambliopía por deprivación se origina por la eliminación o la atenuación de los estímulos retinales durante la infancia; dentro de sus causantes están la catarata congénita, persistencia de vítreo primario hiperplásico, opacidad corneal, ptosis congénita, lesión retinal u otras condiciones que interfieran con la estimulación retinal. La ambliopía mixta o multi causal se origina por la sumatoria de varios elementos ambliopizantes, cuyo manejo incluye un orden terapéutico que corrija jerárquicamente la causa principal y los aspectos colaterales; por ejemplo, un caso de hipermetropía elevada + endotropia unilateral + catarata unilateral, requiere en su orden terapéutico, el tratamiento de la catarata, la corrección óptica, la rehabilitación visual, el tratamiento oculomotor y el sensorial.

Fig. 11.3 Ambliopía refractiva. Observe que la AV está afectada en AO, especialmente en el OI debido a que presente un defecto refractivo de +6.00 Dpt, posiblemente manifiesto en un paciente mayor de diez (19) años (hipermetropía manifiesta). A pesar de formular la mejor corrección óptica obtenida en AO y de recuperar por completo la AV del OD en un nivel del 100%, la recuperación visual del OI es incompleta debido a una detención en su desarrollo visual, secundario a la anisometropía presentada en este ejemplo; la condición se agrava si esta corrección óptica es prescrita en la infancia tardía, después de los ocho años de edad, caso en el cual la posibilidad de recuperación visual del OI es prácticamente nula.

Muestra del Capítulo 12 (fragmento)

Óptica oftálmica (…) PARÁMETROS FUNCIONALES Y FÍSICOS DEL LENTE Los sistemas ópticos son un conjunto de medios y estructuras que permiten la emisión, transporte, modificación vergencial y focalización de los rayos luminosos sobre un plano referencial, principalmente conformado por lentes; a su vez, poseen varias partes que incluyen sus caras, bordes, zona óptica y centro geométrico, así como sus parámetros funcionales entre los que se destacan el eje óptico, el centro y radio de curvatura, el espesor, índice refractivo y la potencia dióptrica. Caras Son las superficies pulidas que delimitan anterior y posteriormente el material constitutivo del lente, adoptan patrones de convexidad, concavidad o toricidad, que determinan la potencia refractiva convergente, divergente o cilíndrica que imprime el lente sobre la luz incidente. La superficie convexa adopta una forma protuberancial esférica, la cóncava adopta forma excavada, la superficie plana es uniforme y no tiene curvatura, mientras que la cilíndrica obedece a la combinación de estas formas en la misma cara del lente.

Fig. 12.7 Forma de las SR de los lentes. a. convexa; b. cóncava; c. plana.

Bordes y bisel El borde es la parte periférica del lente que se encuentra en contacto con el aro de la montura o los puntos de sujeción al mecanismo de soporte; su espesor depende de la naturaleza, índice refractivo y potencia dióptrica del lente, por lo cual los bordes más espesos corresponden a los lentes negativos de potencia elevada, mientras que los más delgados son los positivos. El bisel es el tratamiento o talla de los bordes del lente generalmente en forma de cuña para ensamblar el lente en el aro de la montura.

Fig. 12.8 Tipos de bisel de los lentes orgánicos.

Con los nuevos diseños de montura como tres piezas, semi aire (con ranuración para nylon) y monturas con

sujeción de clip, se desarrollaron otros biseles, pulimentos y ranuraciones de los bordes; entre los tipos de biseles más comunes se destacan el convencional con forma de ápice para ensamblar lentes en la mayoría de monturas con aro completo disponibles en el mercado, la ranuración, consistente en una trepanación del borde del lente en su mitad inferior para tensionar el nylon de sostén y el bisel plano, ampliamente usado en los lentes de monturas de tres piezas. Dimensiones de las plantillas de corte y bisel En el proceso de talla de los lentes oftálmicos, el cálculo del espesor periférico es un factor determinante en la apariencia estética de los lentes y el balance de los espesores para evitar la inducción prismática por descentración (véase Ley de Prentice). La talla y posterior ensamblaje de unos lentes varía entre varias monturas con diferente distancia mecánica, ya que la variación de esta medida (DM) induce un posicionamiento relativo diferente de los lentes frente a los ojos del paciente si se consideran varias monturas. Esto hace que el lente originalmente tallado con los mismos espesores en sus bordes contrarios tenga diferente espesor en el momento del corte y el bisel y que esto se evidencie en el ensamblaje como un lente con diferencias considerables de espesor y una inminente inducción prismática.

Fig. 12.9 Dimensiones principales de la plantilla de corte y bisel de los lentes.

Por esta razón, las dimensiones de la plantilla de la montura, además de ser el molde para las máquinas de corte y bisel, se constituye como la impronta para la programación de las máquinas generadoras (tornos), cuando se proveen las tres dimensiones principales como son la máxima vertical, horizontal y diagonal. Estas medidas se determinan al nivelar horizontalmente la montura sobre una superficie plana o sobre el porta lentes del lensómetro y realizar la medición de las porciones más amplias de la plantilla en los tres sentidos anteriormente mencionados, como se indica en el ejemplo gráfico. Diametrometrías de la montura Son dimensiones mecánicas de las plantillas de los lentes que permiten establecer su correcto montaje y desempeño óptico sin sacrificar zonas de visión útiles (caso de los progresivos) o sin superar las dimensiones recomendadas para cata tipo de lente y para favorecer la apariencia estética de la montura sobre el rostro del paciente. Las diametrometrías requeridas para analizar el montaje apropiado de los lentes oftálmico son el diámetro horizontal, vertical y diagonal y la extensión del puente. Cada una de estas mediciones debe realizarse en la zona más amplia de la plantilla de la montura, con el fin de facilitar el trabajo del laboratorio en cuanto al proceso de corte y bisel de los lentes

Fig. 12.10 Diámetro horizontal de la montura.

Fig. 12.11 Diámetro vertical de la montura.

Fig. 12.12 Diámetro diagonal de la montura.

Fig. 12.13 Puente nasal de la montura.

Zona óptica y centro geométrico La zona óptica es la porción traslúcida del lente que se corresponde con el eje visual del ojo, o la zona del lente aprovechable para efecto visual correctivo o de campo visual. El centro geométrico es la porción central visual del lente sobre la cual se ajusta el montaje y la altura focal del lente en la montura. Fig. 12.14 Detalle del borde del lente y su tratamiento para el ensamblaje en la montura.

Centro óptico (CO) Es la porción del lente que no genera efecto vergencial sobre los rayos incidentes; en los lentes positivos, el CO se ubica en la base de los prismas que conforman el lente, mientras que en los negativos se corresponde con la porción más delgada del lente, correspondiente a la unión de los vértices prismáticos que lo conforman. El CO se halla con la lensometría mediante el centraje de las miras en el retículo o con la cruz de centraje, mediante el punto de intersección de las líneas del impreso y la imagen formada por el lente. Éste parámetro es empleado para controlar el montaje y la distancia mecánica, que debe coincidir con la distancia inter pupilar para asegurar el centraje del sistema óptico (coaxialidad) de los lentes y el eje visual.

Fig. 12.15 Secuencia para hallar el CO. a. se ubica el lente sobre la cruz de centraje. b. El lente es desplazado hacia la izquierda para alinear el componente vertical del impreso con la imagen. c. El lente desciende para alinear el componente horizontal del impreso y la imagen. El punto de intersección de las líneas de la imagen determina la posición del CO.

Altura focal (AF) Es la distancia que determina el posicionamiento vertical del centro óptico del lente en la montura, para que se ubique sobre el centro pupilar y el eje visual. La AF es un parámetro imprescindible para evitar la inducción prismática vertical por descentración de los CO, especialmente en prescripciones elevadas.

Fig. 12.16 Altura focal en un lente monofocal. a. la altura focal coincide con el centro pupilar, b. se a precia una altura focal inferior al centro pupilar, posiblemente asociada con un descenso de la montura por falta de ajuste o un montaje inapropiado del lente.

Centro de curvatura (CC) Es el punto de intersección entre dos líneas normales incidentes de la SR del lente; en un lente esférico se corresponde con el punto de convergencia del radio de la circunferencia en cualquier zona considerada, el cual tiene importancia fisiológica debido a que los rayos que inciden en la SR en dirección del CC, no sufren alteración vergencial. Espesor Es la distancia existente entre las dos SR de un lente oftálmico o de contacto (caras), las cuales adoptan forma plana, cóncava, convexa o cilíndrica y generan en forma respectiva potencia dióptrica neutra, convergente, divergente o cilíndrica.

Fig. 12.18 Espesor periférico de los lentes cilíndricos.

Este parámetro puede considerarse en la parte central o periférica del lente, aunque para efectos de estudio óptico, su espesor se considera sobre su zona óptica o porción central. Este parámetro es útil en la fabricación y cálculo de la potencia dióptrica de los lentes, especialmente en prescripciones talladas para evitar la fractura del lente. El dispositivo de medición (espesímetro analógico o digital) consta de dos brazos en forma de tenaza en cuyos extremos se encuentran dos estiletes de contacto que atrapan el lente; la separación resultante entre los estiletes indica el espesor del lente en milímetros o fracción. Índice refractivo (n) Es representación numérica de la densidad óptica del material del lente respecto al valor referencial (aire n = 1), la cual condiciona la potencia dióptrica del lente y velocidad de desplazamiento luminoso en el medio. El índice refractivo del aire es similar al vacío óptico, en el cual la velocidad de propagación luminosa es de 300.000 km/seg; El valor n es inversamente proporcional a la velocidad de propagación de la luz y directamente proporcional al efecto refringente debido a que su densidad creciente dificulta el tránsito luminoso a través del medio y aumenta el efecto refractivo.

Fig. 12.20 Influencia del índice refractivo en la refracción. Considere cuatro valores para el índice refractivo de los medios expuestos n‟= 1.0, 1.5, 2.0 y 3.0, con un índice refractivo constante del aire (n=1.0). El comportamiento del ángulos de incidencia () y el refractado ( ), muestra un mayor efecto vergencial con el aumento del valor n‟.

Ejemplo 1

Calcule la velocidad de propagación luminosa en un medio n=1.5, (50% más denso que el aire) n = Vluz vacío / Vluz en el medio 1.5 = 300.000 km/seg / Vluz en el medio Vluz en el medio = 300.000 km/seg / 1.5 Vluz en el medio = 200.000 km/seg Ejemplo 2

Calcule la velocidad de propagación luminosa en un medio con n= 2.0 (El doble de densidad óptica que el vacío) n = Vluz vacío / Vluz en el medio 2.0 = 300.000 km/seg / Vluz en el medio Vluz en el medio = 300.000 km/seg / 2.0

Vluz en el medio = 150.000 km/seg La velocidad de propagación luminosa se reduce a la mitad de la alcanzada en el vacío.

Tabla. 12.1 Materiales usados en la fabricación de lentes oftálmicos y su índice refractivo (n).

Muestra del Capítulo 13 (fragmento)

Lentes de contacto (…) Espesor Es la distancia entre la cara anterior y posterior del LC y se constituye como un factor determinante en el intercambio gaseoso (O2) de la película lagrimal y la córnea. La regularidad del espesor depende de la naturaleza del LC; los lentes neutros poseen un espesor constante mientras que en los positivos y los negativos su espesor difiere entre el centro y la periferia; en los LC tóricos subtienden espesores irregulares debido a la talla de la CB con diferentes rc. En la fabricación del LC debe considerarse un espesor mínimo que favorezca el intercambio gaseoso sin afectar la rigidez ni la estabilidad dimensional. Peso Es una variable considerada en la estabilidad y centraje del LC; los lentes con peso central excesivo tienden a caerse, mientras que el espesor periférico excesivo se asocia con una retención palpebral marcada o una inestabilidad del LC debido a que el borde colapsa con el borde libre palpebral durante el parpadeo.

Fig. 13.1 Partes y parámetros del LC.

VALORACIÓN DE LOS PARÁMETROS DEL LENTE DE CONTACTO Radioscopía y Curvas posteriores periféricas (CPP) Es una técnica de medición del radio de curvatura (rc) o CB del LC con el uso del radioscopio, que es un dispositivo similar al lensómetro, cuyas miras son producto de la distancia de focalización de la imagen reflejada en la superficie del LC. El radioscopio posee una fuente que proyecta rayos luminosos condensados sobre la CB del LC, los cuales se reflejan e ingresan en el sistema de observación y focalizan sobre el ocular cuando la distancia focal del radioscopio con el LC se corresponde. El tambor de desplazamiento focal traduce la cantidad de movimiento en Dpt o mm, como equivalente del rc. La lectura radioscópica de los LC tóricos sigue la secuencia indicada en la figura que determina el rc de los MRP. Para efectuar la radioscopía en LC

hidrofílicos, estos deben deshidratarse para facilitar la visualización de las miras radioscópicas y realizar la medición. El rc también puede determinarse con el queratómetro, mediante la adaptación de un porta lentes sobre el soporte de la mentonera. La determinación de la amplitud de las CPP se realiza con la lupa magnificadora diametrométrica; las CPP determinan la forma del borde del lente (corte), su amplitud se aprecia fácilmente sobre la escala milimétrica de la lupa y su rc se determina mediante el radioscopio sobre la zona periférica de la cara posterior del LC.

Fig. 13.2 Miras y lectura radioscópica. En la secuencia superior se presenta la determinación de la CB de un lente tórico. a. al encender el radioscopio se ubica la mira de centraje y lectura, b. y se centra el retículo estrellado en el ocular, c. enfoque de las miras con un reporte radioscópico falso, d. reinicio del radioscopio para ubicar el control de lectura en 0.00 mm antes de iniciar la medición, e. Ubicación de la imagen del filamento del bombillo como referencia de que la medición se realiza sobre la zona óptica del LC f. primera imagen de medición correspondiente a 6.30 mm, como radio de curvatura de la primera CB del LC, g. lectura del segundo MRP que se correspondiente a 7.33 mm. En la secuencia inferior se aprecia la radioscopía de un LC sencillo, con rc 8.88 mm. (38.00 Dpt).

Diametrometría La determinación del diámetro del LC se realiza con la lupa magnificadora diametrométrica o la reglilla canalada. La primera posee una pantalla de soporte para el LC, una escala milimétrica impresa y un lente condensador para la escala milimétrica sobre la cual se ubica el LC a contraluz mientras su borde coincide con el valor cero (0) de la escala; el diámetro del LC es determinado por el valor que señala la escala sobre el borde contralateral del LC. La reglilla canalada presenta un canal con amplitud decreciente a través del cual se desliza el LC hasta conseguir su trabamiento, el cual indica el diámetro sobre la escala milimétrica.

Fig. 13.3 Instrumentos de medición de diámetro de lentes de contacto.

Potencia dióptrica

La potencia dióptrica se mide con precisión sobre los LC RGP y con aproximación en los LC hidrofílicos. En los primeros, el LC se mide igual que un lente oftálmico después de ubicarlo sobre el porta lente, mientras que los LC hidrofílicos deben deshidratarse para mejorar la calidad de la imagen de las miras. CARACTERÍSTICAS DE LOS MATERIALES PARA FABRICACIÓN DE LOS LC El desarrollo de los materiales para LC RGP incluye el estudio de su desempeño fisiológico y la biocompatibilidad corneal. Históricamente la evolución de estos materiales partió del descubrimiento del polimetilmetacrilato (PMMA), como material de fácil consecución, gran calidad óptica y ventajas funcionales a mediano o largo plazo; a éste le siguieron otros materiales con mayor transmisibilidad de oxigeno y humectación, mejores características ópticas y propiedades electroquímicas para la fisiología corneal. A continuación se relacionan los principales aspectos funcionales estudiados en los materiales de fabricación de los LC. Transmisibilidad de oxigeno (Dk/t) Es un parámetro funcional condicionado por el material del LC que determina la capacidad de intercambio gaseoso entre la película lagrimal y el epitelio corneal a través del LC; ésta capacidad está definida por el tamaño de los poros el espesor del LC. En la formula, D representa el coeficiente de difusión del material 17, k la solubilidad gaseosa dentro del material y t es el espesor del LC. Las escogencia inapropiada del Dk/t genera microquistes epiteliales con células amorfas, necrosis tisular, polimegatismo 18, aumento del pH con acidez secundaria por acumulación de CO2 y edema corneal por reducción del bombeo endotelial.

Fig. 13.4 Permeabilidad, resistencia y estructura de los lentes de contacto. De izquierda a derecha se observa la estructura de tres materiales de permeabilidad decreciente. El material de la izquierda permite el mayor paso de oxígeno desde la película lagrimal hacia la córnea, mientras en el material más denso (derecha) es más denso y resistente pero reduce la transmisibilidad debido al menor tamaño de los poros. La flecha indica la dirección del flujo gaseoso (O2), atravesando en LC desde la película lagrimal hacia la córnea.

La escogencia del Dk/t depende del el horario de uso, la potencia dióptrica del LC (la cual determina su espesor) y las indicaciones del optómetra, por ejemplo, a mayor uso horario del LC se considera un mayor Dk/t debido a que la cornea presenta un periodo mayor de «aislamiento». Los RGP presentan mayor transmisibilidad de gases debido a que presentan menor área de cubrimiento, mientras que los LC hidrofílicos se fabrican en materiales sintéticos semi compactos que ofrecen mayor resistencia al intercambio gaseoso. Los siguientes, son valores estimados de índice Dk/t según tiempo de uso de LC RGP. Uso diario (UD) Dt/k = 24.0019 Uso extendido (UE) Dt/k = 87.00

Suministrado por el fabricante del material con que se elabora el LC.

Consistente en aumento del tamaño de células endoteliales, atribuido a hipoxia tisular localizada

Holden y Mertz, 1984

Propiedades funcionales de los lentes de contacto Permeabilidad a los gases Una de las principales condiciones funcionales de un LC es su capacidad de transmisibilidad de oxigeno (O 2) y gas carbónico (CO2); el primero, tomado por la lágrima desde la atmósfera y el segundo, eliminado como producto del metabolismo epitelial y corneal. El coeficiente de permeabilidad (P) de oxígeno en un material de LC, se define por la expresión P = D x k, en el cual D es el coeficiente de difusión (cm2/seg) y la expresión representa la cantidad de oxígeno por segundo, que pasa a través del área del material en determinada dirección. Por otra parte, k representa el coeficiente de solubilidad del oxígeno en el material (cm 3 (STP) / cm3 x mmHg), representando el volumen de oxígeno disuelto en 1 cm3 del material bajo una presión de 760 mmHg. Esta relación matemática explica el uso de la expresión Dk (o barrers) para hacer referencia al coeficiente de permeabilidad al oxígeno en el material del lente de contacto, simplificando las unidades (cm3 x cm2) y (cm3 x seg x mmHg). El Dk del oxígeno es una constante característica del material y puede variar de acuerdo con la capacidad de difusión gaseosa (D) o de su solubilidad en el material (k). Por ejemplo, el Dk del CO2 en los lentes de hidrogel supera hasta diez veces el Dk del oxígeno en el mismo material a pesar de que la difusión de ambos gases en el agua es similar; esto obedece a que la solubilidad del CO2 es la fase acuosa del hidrogel es mayor que la del oxigeno. Según esto, el Dk es un coeficiente propio del material del LC, mientras que el coeficiente de transmisibilidad de oxígeno (Dk/L o Dk/t) es propio de cada LC con un espesor específico (L o t , expresado en cm.) promediado como espesor central en virtud de las variaciones de espesor existentes en las diferentes zonas del LC.

Muestra del Capítulo 14 (fragmento)

Equipos de consulta y laboratorio (…) Autorefractómetro (Auto querato refractómetro) Es un dispositivo automatizado capaz de realizar una lectura muy aproximada de la queratometría corneal y la refracción. Este dispositivo emplea emisiones infrarojas con el fin de no afectar el diámetro pupilar con emisiones luminosas visibles. Aunque su uso se populariza en la actualidad, el autorefractómetro no desplaza la labor de análisis clínico, afinación y correlación de datos realizada por el profesional, pero aporta una enorme practicidad y agilidad en algunos procesos rutinarios de refracción, especialmente en actividades de atención masiva y centro de salud visual con un alto flujo de pacientes.

Fig. 14.2 Autorefractómetro computarizado.

Biomicroscopio (BM) y lámpara de hendidura (LH) Es un dispositivo binocular de gran resolución óptica iluminación y maniobrabilidad usado en examen externo ocular; su principal accesorio es la lámpara de hendidura (LH), que es una fuente luminosa especializada que permite controlar la incidencia, amplitud, altura, intensidad y filtración del haz luminoso durante el examen. Debido a sus aditamentos y mandos, el manejo del BM requiere un entrenamiento fundamentado en las técnicas de iluminación y observación de los anexos oculares y el interior del ojo con el uso de accesorios como el goniolente, el tonómetro aplanático y los lentes accesorios entre otros. La mayoría de BM tienen al menos tres sistemas de amplificación que oscilan entre 6X y 36X y un ocular graduable para corregir una eventual ametropía del examinador. Sus filtros aneritra, azul cobalto y polaroid, permiten respectivamente aumentar el contraste angiográfico de la conjuntiva y la episclera, realizar fluorogramas en la adaptación de LC y proteger la retina en pacientes fotofóbicos. Otros accesorios de iluminación incluyen el filtro esmerilado antitérmico que dispersa la luz y protege el ojo del paciente del calor emitido por la LH y la apertura óptica lateral que permite ensamblar una cámara fotográfica o de video para el estudio grupal de los hallazgos biomicroscópicos. El control manual del BM se resume en la palanca principal (joystick) que permite su desplazamiento anteroposterior, lateral y de elevación.

Fig. 14.3 Biomicroscopio y lámpara de hendidura portátil. A diferencia del dispositivo de consultorio, este elemento es alimentado con baterías y se emplea en actividades de atención masiva y trabajo de campo en el cual se requieren exploraciónes oculares externas generales. No reemplaza las funciones de un equipo de consultorio y solo permite visualizar las características generales del caso

Lentes accesorios de biomicroscopio Es un juego de aditamentos ópticos que permiten visualizar el fondo de ojo y el ángulo camerular. Entre estos se encuentran el lente de + 90.00 Dpt, que permite realizar fondoscopía bajo dilatación pupilar y el lente gonioscópico que facilita la visualización de los 360º del ángulo camerular. Otro accesorio, el lente esmerilado, genera dispersión de la luz emitida por la LH, para evitar el deslumbramiento y evitar reflejos molestos que dificulten la técnica biomicroscópica. Cheiroscopio Es un dispositivo óptico anti supresivo, conformado por un par de lentes positivos en cada apertura para compensar la distancia focal del papel de escritura y la tarjeta de fijación. Uno de los oculares posee un espejo oblicuo a 45º para que el ojo dominante visualice la tarjeta de fijación que se ubica perpendicularmente a la línea de mirada. El cheiroscopio permite que el ojo fijador vea la imagen de la tarjeta y la envíe al cerebro, para que este la reproduzca por el canal óptico del ojo no dominante (supresor) mientras el paciente estimula la zona cortical que suprime y proyecta la imagen en el papel de escritura; el principio anti supresivo facilita la percepción simultanea como elemento básico de la visión binocular. Caja de prueba Es un juego de lentes y accesorios empleados en la consulta optométrica para determinar la refracción, simular prescripciones ópticas y prismáticas. La caja estándar posee un juego de lentes esféricos positivos y negativos desde 0.00 Dpt hasta 20.00 Dpt; en el rango de 0.00 ~ 4.00 Dpt su potencia se incrementa en pasos de 0.25 Dpt, en el rango de 4.25 ~ 8.00 Dpt lo hacen en pasos de 0.50 Dpt, mientras que de 8.25 ~ 20.00 Dpt su incremento se realiza en pasos de 1.00 Dpt. Los lentes plano cilíndricos de la caja tienen valores entre 0.25 ~ 6.00 Dpt en rangos de 0.25 Dpt hasta las 3.00 Dpt y de 0.50 Dpt en los de 3.25 Dpt en adelante.

Fig. 14.4 Caja de pruebas estándar.

Algunas cajas de pruebas tienen dos juegos de lentes como los descritos anteriormente y uno de prismas en el rango de 0.50 ~ 12 Δ; tanto los plano cilindros como los lentes prismáticos poseen unas guías que indican en forma respectiva la orientación del eje y de la base. Otros accesorios de la caja de pruebas son los filtros rojo ~ verde, el agujero y hendidura estenopeica, el oclusor y la varilla de Maddox. Campímetro Es un dispositivo manual o computarizado con una pantalla tangencial o de proyección y controles de estimulación, para determinar la medición objetiva de los límites del campo visual (perimetría) y la sensibilidad retinal y de la vía óptica en sus cuadrantes, tomando como punto de referencia la zona foveolar. Los campímetros manuales están equipados con un ocular para controlar la fijación del paciente cuando pierde la

concentración y un mando para desplazar el estímulo sobre la pantalla, los resultados son trazados sobre una isóptera (registro en papel), que es usada como soporte documental de la prueba. Los campímetros computarizados han automatizado estos sistemas y generan múltiples estímulos con tiempo de exposición, intensidad y tamaño controlados para generar mayor confiabilidad de las pruebas, además, poseen sistemas de grabación magnética para registrar y evaluar el estudio funcional prospectivo del campo visual y la vía óptica.

Fig. 14.5 Campímetro computarizado.

Estuche diagnóstico Contiene los elementos manuales para la realización del examen optométrico básico como son el retinoscopio, el oftalmoscopio, el trans iluminador y el mango alimentador eléctrico. Con el adiestramiento apropiado, el estuche diagnóstico permite explorar cualitativamente la retina y las estructuras oculares del segmento anterior, realizar un examen refractivo y evaluar las funciones oculo motoras básicas. Fig. 14.6 Estuche diagnóstico.

Exoftalmómetro Es un dispositivo no óptico que permite medir el grado de protrusión ocular en casos de miopía degenerativa axial, asimetría ocular, buftalmía, tumores, masas retro bulbares o síndromes oculares (Graves). Posee una guía de nivelación que se ubica sobre el canto externo con el rostro de perfil y una escala milimétrica que señala el grado de protrusión ocular, que normalmente corresponde a 10 ~ 12 mm, dependiendo de la raza y la contextura facial del paciente; la asimetría oftalmométrica entre AO, es indicador de una patología o crecimiento irregular de los globos oculares que requiere un estudio preventivo y un monitoreo permanente. Equipo electro diagnóstico Consiste en un sistema de electrodos sensores, un dispositivo transductor y una pantalla de visualización de datos acompañada de una impresora para realizar el registro gráfico y los reportes de remisión y estudio. El equipo de electro diagnóstico permite realizar pruebas de estudio electro fisiológico como el electro retinograma, el electro oculograma y el potencial visual evocado.

Fig. 14.7 Equipo computarizado.

electro

diagnóstico

Muestra del Capítulo 15 (fragmento)

Neurología ocular (…) Patético (Troclear ~ IV par craneal) Es el menor de los núcleos oculomotores, se origina en el tercio medio dorsal de la protuberancia en relación con el acueducto de Silvio. Sus axones abandonan la protuberancia por su cara dorsal y se arquean anteriormente para seguir una trayectoria sinuosa hasta el seno cavernoso; después penetra a la órbita a través de la hendidura esfenoidal y hace sinapsis con la placa neuromotora del oblicuo superior.

Fig. 15.4 Parálisis de IV par. En este caso, se presenta una DT/I en levoversión, lo que se interpreta como una disfunción del OSD cuando este mismo ojo se direcciona en levoversión (plano de acción muscular del

OSD).

Eventualmente

puede

presentarse una hipertropia del ojo no afectado, que se evidencia incluso en PPM.

Trigémino (V par craneal) Es un núcleo nervioso de mayor calibre e importancia respecto de sus homólogos, debido a la cantidad de funciones que controla, adopta una forma alargada vertical y ocupa los planos protuberanciales medio e inferior y el superior del bulbo raquídeo. Funcionalmente posee dos núcleos; uno sensitivo ~ trófico que proporciona la naturaleza eminentemente sensitiva de este núcleo en los planos cutáneos de la cara y cuero cabelludo frontal y uno motor, responsable del control de los músculos masticatorios del maxilar inferior. Su origen aparente se remonta a los costados antero inferiores de la protuberancia a la altura transicional de los tercios medio e inferior, desde donde se dirige anteriormente para originar el ganglio trigeminal (Gasser) y sus tres ramas principales, la oftálmica (V1), maxilar superior(V2), maxilar inferior(V3). Las dos primeras ramas ingresan en la órbita a través de la hendidura esfenoidal, mientras que la V3 se rezaga en la fosa cerebral media y se introduce en el orificio oval hasta la zona temporo maxilar. Responsable de varias funciones sensitivas, motoras y tróficas, el trigémino se constituye como un núcleo regulador de varias funciones que involucran al ojo y sus anexos.

Rama oftálmica (Willis ~ V1 )

Está compuesta por cuatro nervios que reciben las nominaciones de frontal, lagrimal, nasal (naso ciliar) y meníngeo, los tres primeros se desprenden de V1 dentro del seno cavernoso e ingresan a la órbita en forma independiente a través de la hendidura esfenoidal, mientras que el meníngeo se dirige a la tienda cerebelosa. El nervio frontal ingresa en la órbita sigue una trayectoria de 4.5 cm en sentido postero anterior y la abandona después de perforar el septum orbitario y arquearse en el reborde orbitario superior en sentido ascendente, (6 - 8 cm) hasta la zona frontal y parte del cuero cabelludo donde se encentran las terminales táctiles, térmicas y de presión. El nervio frontal es responsable de la sensibilidad cutánea de la piel palpebral superior, frente y parte del cuero cabelludo anterior.

Fig. 15.5 Zona de influencia de la rama oftálmica trigeminal.

El nervio lagrimal ocupa el ángulo orbitario temporo superior y después de atravesar la hendidura esfenoidal de desplaza 4 cm. anteriormente y origina los nervios lagrimales superior, inferior que controlan la glándula lagrimal y a la rama sensitiva lagrimal, cuya conducción aferente aseguran la sensibilidad cutánea de la zona cigomática y temporal, haciendo que funcionalmente esta rama tenga conducción mixta20. El nervio nasal es el más pequeño de sus homólogos; atraviesa a la órbita 4 cm. anteriormente en relación con la placa etmoidal y del unguis. En su recorrido emite ramificaciones, entre las que se destacan los nervios etmoidales, lagrimales y ciliares anteriores. Los etmoidales ingresan al seno etmoidal a través de los orificios de estos huesos y aseguran la inervación sensitiva de la mucosa nasal; los filetes sensitivos anteriores inervan el saco lagrimal, el plano cutáneo nasal y originan los ciliares anteriores que controlan la inervación sensitiva palpebral, conjuntival y corneal. La rama meníngea proporciona inervación sensitiva a la tienda cerebelosa en la fosa craneal media.

Rama maxilar superior (V2 ) Origina nervios colaterales como el cigomático, infraorbitario, pterigopalatino y meníngeo. El primero proporciona inervación sensitiva a la zona cigomática facial, mientras que el infraorbitario hace lo propio con el plano cutáneo infraorbitario y parte media de la zona facial. La rama maxilar descendente atraviesa la hendidura esfeno maxilar hasta los senos maxilares, donde emite ramificaciones palatinas y alveolares, que inervan el paladar y el arco dentario superior (nervios alveolares superiores).

Fig. 15.6 Zona de influencia de la rama maxilar superior trigeminal.

Rama maxilar inferior (V3 ) Es la única rama trigeminal sin trayectoria orbitaria, ya que a nivel de la fosa cerebral media atraviesa el orificio oval para dirigirse en sentido descendente vertical, hasta la cara interna del maxilar inferior, donde se bifurca y origina las ramas maxilo motora y sensitiva. En la primera (maxilo motora), se destaca el nervio maseterito y sus tributarios motores; mientras que el paquete sensitivo incluye nervios de considerable importancia como el bucal, lingual, alveolar inferior y mentoniano, responsables de la sensibilidad de la cavidad oral, los dos tercios anteriores de la lengua, la mucosa oral inferior, el arco dentario 20

La transmisión mixta del nervio lagrimal se corresponde con la inervación sensorio-trófica de la piel cigomática y de la glándula lagrimal respectivamente.

inferior, la zona cutánea mentoniana, la porción latero cefálica y parte del cuello. Motor Ocular Externo (MOE ~ VI par craneal) Este núcleo oculomotor genera un delgado nervio de considerable longitud y delgadez a partir de su núcleo en el tercio protuberancial inferior. El nervio abandona el puente en el surco protuberancial inferior, y llega al seno cavernoso y la órbita, después de atravesar la hendidura esfenoidal, hasta conectarse con la placa neuromotora del recto lateral. Además de controlar el recto lateral, imprime impulsos inhibitorios al tercer par mediante fibras de asociación y desactiva el recto medio, cuando el ojo se encuentra en abducción. Facial (VII par craneal) Es responsable del control motor de los músculos de expresión facial (incluido el orbicular de los párpados), músculos supraorbitarios y frontales, y la sensibilidad de algunas zonas cefálicas. El facial posee ramificaciones que ocupan los planos musculares superficiales de la cara y algunos profundos, en los que ejerce una función predominantemente motora. Este núcleo se origina en el tercio protuberancial inferior en su zona de transición raquídea; Controla la musculatura facial, el estribo y parte de la musculatura cervical; su limitada función sensitiva se supedita al pabellón de la oreja y la información gustativa del borde lateral de los dos tercios anteriores de la lengua.

Muestra del Capítulo 16 (fragmento)

Reflejos pupilares (…) FISIOLOGÍA DE LOS REFLEJOS PUPILARES En la neurología clínica se evalúan tres RP con interpretación y utilidad específica que permiten el estudio funcional de algunas estructuras neurocefálicas y establecen la intensidad y ubicación de las lesiones, que deben precisarse con pruebas diagnósticas de mayor complejidad. Reflejo fotomotor o directo Consistente en la miosis pupilar refleja del ojo estimulado con iluminación, su principio fisiológico obedece a que el estímulo retinal se transforma en un potencial eléctrico que viaja por las fibras pupilares hasta el núcleo pretectal, esto desencadena una estimulación del NEW homolateral y un impulso eferente a través de las fibras pupilares del III par, ganglio ciliar, nervios ciliares posteriores y finalmente el esfínter pupilar del ojo estimulado; este arco reflejo siempre se lleva a cabo en el mismo lado del estímulo, lo que le confiere su nombre fotomotor o directo. Fig. 16.2 Reflejo fotomotor o directo.

Interpretación del reflejo fotomotor Permite estudiar la integridad anatomofuncional de la vía pupilar homolateral, que incluyen el nervio óptico, los núcleos de asociación, ganglio ciliar, nervios cilio posteriores y esfínter pupilar; las anomalías pueden describirse según las siguientes manifestaciones disfuncionales.

a. Reflejo fotomotor normal: se presenta miosis inmediata del ojo iluminado, con un diámetro pupilar de 1 ~ 2 mm que indica una integridad anatómica y funcional de la vía pupilar homolateral aferente y eferente. b. Reflejo fotomotor reducido: este parámetro se establece al comparar la velocidad e intensidad de contracción de la pupila estudiada respecto a la contralateral; la velocidad de contracción reducida indica una falla fisiológica asociada a la senectud o una alteración neurológica progresiva que requiere un estudio clínico detallado. c. Reflejo fotomotor ausente: Indica un daño de la vía pupilar homolateral en cualquiera de sus secciones aferentes o eferentes. En el primer caso, se asocia con una catarata hipermadura, alteración retinal, edema macular, daño o estrangulamiento de fibras del nervio óptico, neuritis óptica, trauma cráneo-encefálico con fractura de la silla turca o el canal óptico entre otras, que evitan la activación del NEW. La segunda causa se asocia con daño del núcleo pretectal, el NEW o las fibras eferentes colinérgicas del ganglio ciliar o los nervios ciliares posteriores. Para esclarecer la ubicación de una eventual lesión de la vía pupilar, debe analizarse la

relación entre el reflejo fotomotor y el consensual y en caso de presentarse una alteración súbita o asimetría de los RP, deben involucrarse pruebas neurológicas más complejas que determinan la gravedad de la falla y el grado de compromiso de la integridad o la vida del paciente. d. Reflejo fotomotor presente con contracción irregular de la pupila: cuando existe una contracción sectorial de la pupila, se presume un daño parcial del esfínter o las fibras nerviosas pupilares. Para determinar la ubicación y la naturaleza muscular o neurológica de la lesión, se aplica un agente colino mimético o miótico para analizar la respuesta; si se presenta miosis pupilar regular en toda la pupila, se asume una integridad anatómica del esfínter pupilar, de lo contrario existe un daño muscular o un sector de las fibras nerviosas eferentes.

Fig. 16.3 Manifestaciones del reflejo fotomotor.

Reflejo consensual Consiste en una miosis refleja contralateral al ojo estimulado con iluminación, su principio fisiológico es similar al reflejo directo hasta el núcleo pretectal en cuanto a la conducción aferente. La estimulación luminosa individual de un núcleo pretectal, activa los NEW homo y contralateral y las fibras del III nervio, ganglio ciliar, nervios ciliares posteriores largos y esfínteres pupilares de AO, por consiguiente, en condiciones de normalidad las dos pupilas responden con miosis, independientemente del ojo que sea estimulado.

Interpretación del reflejo consensual Este reflejo permite estudiar las vías aferentes post pretectales y el NEW debido a que la decusación de las fibras mesencefálicas genera una miosis bilateral bajo estimulación monocular, según se indica en los siguientes casos:

a. Reflejo consensual presente: indica una integridad anatomofuncional de la vía aferente homolateral, las dos vías eferentes y las fibras asociativas de los núcleos pretectales. Bajo este tipo de estimulación no se evalua la vía aferente contralateral, por lo cual el reflejo consensual debe ser evaluado bajo la estimulación de AO en forma separada.

Muestra del Capítulo 17 (fragmento)

Examen externo (…) BIOMICROSCOPÍA (BIOMICROSCOPIO Y LÁMPARA DE HENDIDURA -LH-) El biomicroscopio es un dispositivo complejo con aditamentos para ajustar las condiciones del examen, entre ellas, el foco, la nivelación de los ojos del paciente respecto al sistema de observación, la magnificación y el detalle. Sus principales componentes, la fuente luminosa (LH), los lentes accesorios, los filtros, el control de aperturas y las cámaras, proporcionan la información suficiente para realizar diagnósticos argumentados de las condiciones oculares. El sistema de magnificación controla el campo visual y el detalle de la zona examinada; con menor magnificación se reduce la calidad de los detalles pero aumenta el campo visual de la zona estudiada, mientras que la magnificación alta aumenta la calidad de los detalles, reduciendo el campo visual; el dominio de la técnica y la experiencia del examinador, permiten el control simultáneo de estos parámetros para obtener la mejor información.

Fig. 17.1 Partes del biomicroscopio y lámpara de hendidura.

TÉCNICAS DE ILUMINACIÓN Son métodos de control luminoso empleados en la LH, para obtener mejor visualización de las estructuras oculares; Según la técnica empleada, la iluminación puede ser difusa, focal directa y focal indirecta, cada una con indicaciones específicas y limitaciones supeditadas a la experiencia del examinador, las características y accesorios del equipo. ILUMINACIÓN DIFUSA Es una técnica rutinaria del examen externo, consistente en la generación de un haz luminoso amplio e intenso sobre la superficie ocular, mediante la apertura total del diafragma de la LH; esta técnica permite apreciar simultáneamente y realizar una valoración general de las estructuras del segmento anterior entre ellas los

párpados (piel y borde libre), córnea, conjuntiva, esclera, iris y pupila, gracias a la iluminación uniforme sobre la superficie expuesta. Fig. 17.2 Técnica de iluminación difusa. Se aprecia a la izquierda I: sistema de iluminación, O: sistema de observación y D: filtro difusor. Ángulo luminoso: 45º / anchura de haz luminoso: 4 mm / altura de haz luminoso: máxima / filtro difusor: activo / intensidad luminosa: media / magnificación: 6x - 10x. / utilidad: Valoración superficial del ojo y los anexos oculares.

ILUMINACIÓN FOCAL DIRECTA Son técnicas de iluminación de la LH, en las que se genera coincidencia entre el frente luminoso y el foco del sistema de observación del biomicroscopio, para concentrar la luz en la zona ocular estudiada en cuatro formas diferentes con utilidad específica. Sección óptica Es un haz luminoso delgado de luminancia elevada que incide en sentido antero posterior y oblicuo a través de los medios refringentes, generando un corte luminoso seccional que destaca la estructura anatómica, cuerpos extraños u opacidades de la estructura estudiada (córnea y cristalino), así como celularidad flotante en las cámaras oculares. Esta técnica es recomendada para el estudio corneal de la regularidad epitelial, úlceras, posición, profundidad de cuerpos extraños, adelgazamiento y edema, así como para el estudio de las secciones cristalinianas (cortical y nuclear), esclerosis, cataratas y anomalías morfo funcionales del vítreo anterior.

Fig. 17.3 Técnica de sección óptica. Ángulo luminoso: 60º / anchura de haz luminoso: mínima / altura de haz luminoso: máxima / filtro difusor: inactivo / intensidad luminosa: alta / magnificación: 6x - 10x. / utilidad: valoración de las capas, curvatura y espesor corneal, determinación de la profundidad cameral.

Paralelepípedo Es una técnica similar a la sección óptica que se emplea para estudiar el espesor y transparencia cristaliniana. Difiere de aquella en que se reduce la altura e intensidad del haz luminoso lineal, para minimizar la miosis inducida y aumentar el contraste de la sección cristaliniana, lo cual permite diferenciar su zona capsular, cortical y nuclear y según su ángulo de incidencia, permite explorar el plano tridimensional de las capas cristalinianas para ubicar anomalías como catarata, esclerosis o malposicionamiento cirstaliniano.

Muestra del Capítulo 18 (fragmento)

Oftalmoscopía (…) La diabetes genera una alteración vascular asociada con degeneración del epitelio vascular y neo vascularización retinal con propensión a aneurismas, ruptura precoz o hemorragias severas con afección de la AV y el campo visual. Los procesos obstructivos retinales en pacientes geriátricos, con trombosis o dietas ricas en lípidos, constituyen una alteración vascular grave que genera isquemia, hemorragias y daño tisular permanente que señalan un proceso que compromete eventualmente las estructuras nerviosas o viscerales del paciente.

Fig. 18.22 Patrones vasculares anómalos. a. Tortuosidad vascular en las ramas troncales de la ACR. b. neovascularización yuxta papilar secundaria a diabetes. c. arterioesclerosis, manifiesta con reducción del calibre vascular y «vasos fantasmas», originados por hipertensión arterial.

Cruces arterio venosos Cuando la presión vascular es normal, el entrecruzamiento vascular de las arterias y las venas retinales adopta un calibre uniforme y una reducción de la luz vascular hacia la periferia; la hipertensión arterial origina cambios histológicos y complicaciones funcionales de la vasculatura retinal que incluyen vasoconstricción permanente, esclerosis del músculo liso pre capilar, estenosis arterial, pérdida de la elasticidad vascular, ausencia de vaso regulación y riesgo de filtración exudativa, ruptura vascular y hemorragia aguda; entre tanto, la compresión arterial sobre las venas, causa el estrangulamiento de las últimas y degenera en su reabsorción absoluta (vasos fantasmas).

Fig. 18.23 Cruces arteriovenosos retinales. La relación del calibre arterio venoso debe mantenerse constante en la trayectoria de los vasos; no obstante, los cruces arterio venoso pueden indicar la presencia de alteraciones vasculares

patológicas. a. calibre arterio venoso regular en toda la trayectoria vascular y los cruces. b, c. y d. señalan una compresión progresiva de las venas hasta sufrir un daño permanente, e. estado de reabsorción venosa por daño compresivo permanente «vasos fantasmas».

La retinopatía diabética se origina por una alteración del endotelio capilar y la barrera hemato retinal que origina aumento de la permeabilidad vascular, exudación dura y blanda, isquemia y hemorragias retinales, mientras que la retinopatía diabética proliferativa genera proliferación vascular acompañada de hemorragias retinales y ceguera en la mayoría de los casos. Fig. 18.25 Micro alteraciones vasculares en la retinopatía diabética. (izquierda) se observan múltiples hemorragias puntiformes y puntos de micro perfusión lipídica (exudados duros) como zonas amarillentas. (derecha), la flecha negra señala una hemorragia en llama (en las fibras ópticas) y la flecha amarilla señala una estrella macular asociada con retinopatía hipertensiva avanzada.

Pigmentación del fondo del ojo Es un parámetro fondoscópico determinado por la raza y los factores genéticos responsables de la codificación de los pigmentos corporales. La pigmentacion retinal depende de la cantidad de melanocitos contenidos en las células del EPR, en condicion normal proporcionan una pigmentación rojo - naranja uniforme desde la fovea hasta la ora serrata, excepto en condiciones congénitas como el albinismo o adquiridas como la retinosis pigmentaria, cicatrices retinales, procesos hemorrágicos o isquémicos que además afectan la fisiología de la visión. Fig. 18.26 Patrón pigmentario de la retina. En la fotografía se aprecia una coloración irregular sugestiva de una alteración del pigmento retinal o adelgazamiento del EPR. La retinitis pigmentaria constituye un caso especial de alteración pigmentaria generalizada del tapete retinal.

Oftalmoscopio binocular indirecto (OBI) En un dispositivo conformado por un sistema de observación binocular y un sistema de iluminación armados sobre un ajustador cefálico, que se operan conjuntamente con un lente manual que permite visualizar el relieve del fondo de ojo y el grado de compromiso de las lesiones que afectan el tapete retino coroideo. La fuente luminosa posee controles de angulación, intensidad y filtros que facilitan la operación del OBI en ojos con pupila miótica.

Fig. 18.28 Oftalmoscopio binocular indirecto (OBI).

Oftalmoscopía indirecta Esta técnica se realiza con un dispositivo compuesto denominado oftalmoscopio indirecto, que incorpora un sistema visor auto iluminado que se posiciona sobre la cabeza con un sujetador cefálico y un lente de enfoque manual que se toma en una de las manos mientras la otra mantiene abiertos los párpados para bloquear el espasmo reflejo por deslumbramiento retinal. La oftalmoscopía indirecta tiene un principio similar al de la directa, pero difiere de aquella en cuanto a que el oftalmoscopio es binocular y genera imágenes con relieve (tridimensionales), abarca un campo visual más amplio y permite valorar la extensión y posicionamiento preciso de eventuales alteraciones o lesiones retinales respecto a estructuras fondoscópicas de referencia como la papila o la mácula. La oftalmoscopía indirecta produce una imagen de menor tamaño correspondiente con una ampliación del campo visual y proporciona una información topográfica del fondo retinal; su principio óptico invierte la imagen debido al lente convergente accesorio que se ubica frente al ojo examinado que hace necesaria la interpretación espacial para ubicar las lesiones, considerando que lo que se visualiza en la hemi retina inferior se ubica en la parte superior, viceversa y lo propio ocurre con las hemi retinas nasal y temporal. Proporciona un amplio campo visual de observación fondoscópica y una imagen tridimensional que facilita el estudio de lesiones tumorales, hemorrágicas y desprendimientos retinales. Esta técnica requiere midriasis inducida, destreza del examinador para operar el OBI y los lentes accesorios y una instrucción precisa del paciente para obtener información apropiada de la zona en estudio. La imagen del OBI es invertida y de menor tamaño que la oftalmoscopía directa, pero su ventaja radica en el mayor campo visual y la apreciación del relieve fondoscópico.

Muestra del Capítulo 19 (fragmento)

Criterio clínico (…) GENERALIDADES TERAPÉUTICAS Expectativas y actitud del paciente Son aspectos psicológicos del paciente que condicionan el criterio y orientación profesional del tratamiento; se fundamentan en la naturaleza e intensidad del caso y perfilan la posición del paciente respecto a la resolución del motivo de consulta. Después de definir el pronóstico con base en las posibilidades terapéuticas reales, la actitud del paciente debe orientarse hacia los resultados favorables del tratamiento sin crear falsas expectativas, aunque exista poca probabilidad de rehabilitación visual u ocular. Al agotar los recursos terapéuticos y lograr resultados parciales, debe resaltarse en el paciente la evolución favorable del caso y los beneficios funcionales que esto representa. Si los resultados no son favorables y existe un pronóstico visual pobre, deben trabajarse otras potencialidades, considerar la rehabilitación visual y en caso extremo el manejo de baja visión. Un paciente consciente de su condición clínica y motivado por el tratamiento, realiza un trabajo de rehabilitación bajo expectativas reales, con resultados efectivos en periodos razonables. Aunque el resultado visual no siempre determina la calidad del tratamiento, existen formas de rehabilitación que facilitan la integración social, el autoestima y la calidad de vida del paciente. Pronóstico del caso Es una apreciación profesional prospectiva, fundamentada con la evolución del caso de acuerdo con los recursos y naturaleza del tratamiento aplicado; se basa en el diagnostico clínico, la actitud y antecedentes del paciente y las herramientas terapéuticas disponibles. Cuando las condiciones indican una resolución positiva del caso, se hace referencia a un pronóstico favorable, mientras que las dudas diagnósticas o los casos graves, son considerados como pronósticos reservados o desfavorables que requieren la aplicación de tratamientos no convencionales. Algunos casos de pronóstico favorable son las alteraciones refractivas o motoras no ambliopizantes que responden a la corrección óptica, los procesos infecciosos y alérgicos no complicados, las alteraciones oculo visuales no asociadas con afecciones sistémicas y los síntomas que se resuelven con la terapéutica convencional en periodos razonables. El pronóstico reservado agrupa entidades clínicas de gravedad considerable con alternativas de tratamiento y curso incierto como el glaucoma en progreso, los ACV con implicación ocular, ambliopías moderadas y altas y procesos bacterianos o alérgicos con compromiso anatómico de las estructuras oculares. Las entidades clínicas con pronóstico desfavorable, agrupan casos para los que no existe una propuesta terapéutica o su naturaleza supone un pérdida visual o un daño irreversible de las estructuras oculares o la vía óptica; en este grupo se encuentran entidades como los ACV con compromiso oculo visual, las infecciones meníngeas, los daños coroido retinales, los traumas oculares, la ambliopía refractiva y estrábica profunda. Manejo interdisciplinario

La mayoría de los casos admitidos en calidad de remisión para Optometría, provienen del área de Medicina General, o son pacientes que consultan por una afección visual, estrabismo, cefaleas u otros signos y síntomas oculo visuales. Con el tratamiento convencional, buena parte de estas remisiones son resueltas satisfactoriamente mientras que algunos casos complicados requieren un manejo conjunto de las fases preventiva, diagnóstica y terapéutica con otras áreas o especialidades de la salud como la bacteriología, la medicina general y la oftalmología entre otras. Disposición clínica Son los procedimientos aplicados en forma jerárquica y secuencial para resolver un caso clínico; de acuerdo con la gravedad del caso incluyen la prescripción óptica, instilación de fármacos tópicos, exámenes paraclínicos y especializados, citas de control, remisiones, interconsultas, tratamientos caseros o pruebas diagnósticas especializadas y en conjunto, cualquier procedimiento adicional que a juicio del Optómetra sea necesario para resolver el motivo de consulta del paciente. En el caso de la prescripción óptica en anteojos, debe optarse por la corrección más apropiada, considerando el balance estético, funcional y económico para el paciente; en la formulación de fármacos tópicos, debe prescribirse la menor cantidad posible de sustancias y en la dosis suficiente para resolver el cuadro patológico mediante la potenciación de los efectos y la naturaleza de la patología. Los exámenes paraclínicos y especializados deben ordenarse solo cuando el caso lo amerita, evitando hacer incurrir al paciente en esfuerzos innecesarios. La disposición es un proceso que aprovecha el recurso tecnológico, la experiencia profesional y la actitud del paciente para resolver su caso, mejorar su condición visual y su calidad de vida. Pruebas paraclínicas Son exámenes no convencionales de otras especialidades de la salud que se emplean para confirmar un diagnostico patológico o funcional complejo que no puede realizarse en la consulta habitual; debido a su costo y disponibilidad del recurso tecnológico, estas pruebas específicas se realizan cuando la gravedad o complejidad del caso clínico justifica su realización. Entre las pruebas paraclínicas más empleadas como apoyo al trabajo del optómetra, se encuentran las pruebas sanguíneas, los cultivos y tomografía axial computarizada entre otras. Las pruebas sanguíneas son aplicadas cuando existe sospecha de una alteración metabólica o sistémica con repercusión sobre la refracción ocular o el sistema visual; en casos positivos, debe realizarse un manejo interdisciplinario con el médico general o el especialista indicado, antes de proceder con el manejo optométrico. Por su parte, las pruebas de exploración cefálica son indispensables cuando existe una afección vasculo nerviosa de las estructuras oculares y faciales, especialmente en pacientes geriátricos con historia clínica de este tipo de afecciones. La tomografía axial computarizada (TAC) es el examen regular de exploración neuro cefálica que permite detectar tumores, lesiones vasculares, isquémicas y hemorrágicas; otras pruebas oculares específicas como la ecografía, la angiografía, la campimetría y la biometría, permiten valorar parámetros y estructuras específicas del ojo para precisar diagnósticos y tratamientos no sustentados por un examen rutinario.   

Ecografía ocular: Consiste en un proceso ultrasónico no invasivo empleado para estudiar las estructuras no expuestas; aplicado al estudio del ojo, presta utilidad diagnóstica en la detección de cuerpos o masas intraoculares, desprendimiento retinal y cuerpos extraños intraoculares e intraorbitarios entre otros. Angiografía: Es una prueba de contraste indicada en el estudio de alteraciones vasculares fondoscópicas y otras que involucran el EPR y los medios refringentes intraoculares. Tomografía axial computarizada: Es una técnica de imágenes diagnósticas que representa cortes histológicos para monitorear los tejidos y estructuras corporales. En Optometría es usada como apoyo diagnóstico de lesiones tumorales, hemorragia o isquemia con compromiso ocular o nervioso central.

Proyección cronológica de la resolución del caso. (Plazo terapéutico) Es el periodo presupuestado por el profesional para resolver completamente o en forma significativa el caso clínico y el motivo de consulta del paciente, este depende de la cronicidad e intensidad de la afección, el grado de conciencia y colaboración del paciente, los recursos terapéuticos disponibles, factores de riesgo, complicaciones eventuales y la aplicación estricta del tratamiento y los controles periódicos. Después de establecer un diagnóstico, debe realizarse un análisis prospectivo de la resolución de signos y síntomas basado

en los hallazgos y la experiencia profesional y un periodo tentativo de resolución que debe corresponderse con la evolución real del caso, de lo contrario existe la posibilidad de que el tratamiento aplicado sea ineficaz y deba ser replanteado. La recuperación de la AV en los defectos refractivos no ambliopizantes, debe ser consecutiva a la prescripción óptica, mientras que en la ambliopía en progreso, la recuperación progresiva de la AV está determinada por la calidad de la prescripción óptica, la constancia del paciente en el tratamiento y el curso de la ambliopía. La ambliopía refractiva tratada antes de los dos años de vida tiene un pronóstico visual superior a la tratada después de los seis años, ya que en el segundo caso se requiere una estimulación adicional intensiva de la vía óptica, sin asegurar un resultado efectivo de recuperación visual. Algunos defectos refractivos cursan con un compromiso severo de la AV sin ser necesariamente una ambliopía, como el caso del astigmatismo miópico elevado cuya AV mejora inmediatamente en buena parte de los casos después de usar la prescripción óptica, sin requerir un periodo prolongado de adaptación. En las patologías oculares el plazo terapéutico depende de la naturaleza de la afección ocular (trauma, infección, quemadura, cuerpo extraño, etc). Los mecanismos defensivos oculares como la lágrima, el humor acuoso y los sistemas vascular y linfático del segmento anterior, regularmente controlan los agentes patogénicos y evitan el desarrollo frecuente de patologías, sin embargo algunos de ellos se adaptan al medio y generan patologías crónicas tolerables por el huésped. Cuando una patología ocular no responde satisfactoriamente a los tratamientos farmacológicos y el plazo terapéutico se dilata, es necesaria la medicación crónica de fármacos con base en el aislamiento de los agentes patogénicos (antibiogramas). En los procesos patológicos agudos con daño tisular severo secundario a la actividad inflamatoria, el tratamiento debe ser planificado sobre un plazo terapéutico corto que asegure la eliminación del agente patogénico y el control de la inflamación para evitar la intensificación del daño tisular. El uso combinado de antibióticos específicos o de amplio espectro con AINES o esteroides, aseguran una resolución satisfactoria del caso en la mayoría de pacientes; la suspensión del tratamiento farmacológico debe indicarse cuando los signos y síntomas desaparecen por completo e incluso deben aplicarse durante una o dos semanas adicionales para eliminar los remanentes patogénicos que sobrevivieron al tratamiento y evitar la recidiva. En resumen, el diagnostico debe acompañarse de un plazo terapéutico referencial para controlar el progreso del tratamiento; la incompatibilidad del plazo terapéutico y la evolución del caso, indica una falla del proceso y obliga a un replanteamiento o cambio del tratamiento. Consideración de la edad en los tratamientos La edad de intervención terapéutica es un aspecto relevante del tratamiento que se relaciona en forma inversamente proporcional con la calidad del pronóstico visual; la intervención temprana minimiza las secuelas visuales, oculomotoras y sensoriales. Las anomalías oculares congénitas como los defectos refractivos, catarata, ptosis o persistencia de vítreo primario persistente hiperplásico, requieren un manejo inmediato que evite el desarrollo de una ambliopía profunda; los defectos refractivos con mayor capacidad de ambliopización son la hipermetropía moderada y alta, el astigmatismo y la miopía elevada. La hipermetropía facultativa no afecta la AV, sin embargo si la AA requerida para compensar el defecto refractivo supera el cincuenta por ciento de las reservas, sobreviene la astenopia y otros síntomas de consideración. Tanto la hipermetropía manifiesta como el astigmatismo no corregido en edad temprana, afectan la AV y generan ambliopía; la experiencia clínica señala que el astigmatismo mayor a 1.00 Dpt afecta significativamente la AV, sin embargo existen casos atípicos de astigmatismo elevado (4.00 a 5.00 Dpt) que aunque son corregidos tardíamente, permiten desarrollar niveles aceptables de AV (20/25 ~ 20/40). La miopía baja y moderada son menos ambliopizantes debido a que los niveles de VP facilitan una estimulación permanente de la vía óptica durante la actividad en VP, aún si el defecto refractivo no se corrige. Cuando un defecto refractivo elevado reduce la AV por debajo de 20/50, se recomienda prescribir la corrección total o en caso de intolerancia, parcializar por el menor tiempo posible para evitar la ambliopización; algunos casos requieren LC debido a las aberraciones generadas por los anteojos, especialmente en anisometropía con supresión unilateral, donde se acentúa la posibilidad de ambliopía.

Muestra del Capítulo 20 (fragmento)

Campimetría (…) El campo visual normal es una función perceptual cuyo punto de referencia es la fóvea, como zona retinal con mayor sensibilidad y un umbral sensitivo oscilante de acuerdo con la edad, entre 32 dB y 39 dB, que decrece en forma sostenida en 1 dB cada diez años; la mayor sensibilidad que se obtiene en los 10° concéntricos de la fóvea, se reduce gradualmente hacia la periferia retinal en una proporción de 0.3 dB por cada grado de excentricidad.

Fig. 20.1 Isla campimétrica. Este esquema destaca la extensión promedio del campo visual en los cuatro ejes principales y la mancha ciega o escotoma fisiológico de la papila óptica.

La mancha ciega o proyección campimétrica de la papila óptica carente de fotorreceptores corresponde a una zona completamente insensible a la luz ubicada en los cuadrantes temporales a 15° del punto de fijación y 1,5° debajo del meridiano horizontal. Su diámetro medio es de 5° de ancho por 7,5° de alto, con una zona adyacente de reducción de la sensibilidad de 1° de espesor. Estos parámetros estandarizados constituyen un valor de referencia para el estudio patológico de la vía óptica y del campo visual normal. Factores condicionantes del campo visual Son condiciones anatómicas, físicas o fisiológicas que intervienen en el resultado objetivo de la campimetría y que deben considerarse al realizar la interpretación correspondiente. Existen varios factores que condicionan la calidad de respuesta de la retina durante la determinación de los lím ites y la sensibilidad de campo visual entre los que se encuentran los siguientes: 

Factores físicos: Dependen de las condiciones anatómicas de la órbita, nariz, pómulos y grado de protrusión de los globos oculares respecto a la órbita. Otros factores extrínsecos incluyen el uso de monturas de prueba o anteojos, iluminación ambiental y características del estímulo.



Factores fisiológicos: Incluyen los defectos refractivos no corregidos, especialmente la miopía, en la cual se aumenta la mancha ciega de acuerdo con el grado de la ametropía, la afaquia, el tamaño pupilar, las opacidades en medios, la degeneración retino coroidea, cambios fisiológicos y degenerativos ocasionados por la edad.



Factores psicológicos: Son condiciones dependientes del paciente que incluyen la ansiedad, el grado de concentración y el estado anímico entre otras. Es conveniente explicar al paciente la importancia de la prueba para obtener su cooperación, de lo contrario, los resultados no tendrán utilidad clínica que represente beneficio alguno para el caso.



Umbral de visión: Es la mínima cantidad de energía radiante requerida para generar una sensación visual; éste aspecto es controlado por los modernos campímetros, los cuales interpretan que las zonas que requieren mayores umbrales poseen menor sensibilidad, mientras que las que reaccionan con menores umbrales de estimulación presentan sensibilidad normal o aumentada.



Edad: Constituye un factor predisponente a la reducción de la sensibilidad retinal y a la aparición de depresiones generalizadas, contracciones y escotomas secundarios a procesos degenerativos de la retina y la vía óptica o otros de naturaleza patológica asociada con la edad como las retinopatías y las cataratas entre otros. Algunos estudios han demostrado que la sensibilidad foveolar disminuye hasta 0,5 dB por cada década de vida, mientras que en el resto del campo visual se reduce hasta 0,6 dB; por ejemplo, el promedio del umbral sensitivo retinal en un paciente de 30 años es de 37 dB, mientras que en un paciente de más de 70 años puede bordear los 34 dB.



Tamaño pupilar: La reducción del diámetro pupilar en los pacientes geriátricos o la miosis fármaco inducida con mióticos en pacientes tratados de glaucoma, producen una reducción generalizada de los niveles de sensibilidad aun en pacientes normales, debido a la limitación de la estimulación luminosa por el cierre del diafragma pupilar; en estos casos, pueden observarse depresiones generalizadas del campo visual que resultan ser falsos negativos que obligan al uso de estímulos campimétricos de mayor tamaño como el III, IV o V.



Opacidades en los medios refringentes: Las opacidades corneales cicatrizales o degenerativas, las cataratas o las opacidades vítreas, representan una causa relativamente frecuente de afectación del campo visual, manifiesta en una reducción generalizada de la sensibilidad retinal directamente proporcional con la intensidad de la opacidad. En el paciente afáquico, por ejemplo, después de extraer la catarata sin implantar un lente intraocular, puede generarse un campo visual miniaturizado o comprimido y escotomas anulares secundarios a la gran potencia dióptrica de sus anteojos convergentes, lo cual hace necesaria la realización de la campimetría con lentes de contacto para obtener un resultado más fiable e incluso con los estímulos de mayor tamaño.

Tabla. 20.2 Tamaño de los campimetría computarizada.

estímulos



Ametropías: Son condiciones que afectan la sensibilidad retinal y generan reportes campimétricos con depresión generalizada debido a la formación de círculos de difusión retinal que generan el reporte elevado de falsos negativos. Al realizar una campimetría en un paciente c on ametropía moderada o elevada por fuera de los 30° centrales, debe prescindirse de los anteojos y realizar la prueba con el uso de lentes de contacto correctores debido a que el marco de los anteojos puede inducir un número elevado de falsos negativos; también se encuentran reportes alterados de campimetría en pacientes con prominencias faciales marcadas del arco superciliar, los pómulos o la nariz. Al conjunto de datos erróneos inducidos por el marco de los anteojos o las condiciones faciales descritas se denomina “artefactos”. Tamaño de los defectos campimétricos

Además del patrón morfológico como elemento orientador de la ubicación de una lesión neurológica o vascular que afecta el campo visual, el tamaño de un defecto campimétrico también puede indicar el número de fibras nerviosas comprometidas en un daño de esta misma naturaleza. En una lesión retinal como una hemorragia localizada, la transmisión de la vía óptica y la proyección visual y campimétrica subjetiva, estarán afectadas solamente en la zona visual dependiente del conjunto de fotorreceptores afectados por la lesión; la extensión del daño campimétrico estará supeditada en forma directamente proporcional al área retinal comprometida. No obstante, existen lesiones vasculo neurológicas que pueden ser más pequeñas que esta hemorragia retinal, pero pueden comprometer funciones mucho más delicadas como la agudeza visual central en caso de situarse en sitios neurálgicos como la fisura calcarina posterior. Las lesiones ubicadas en la vía óptica intermedia a la altura de las radiaciones ópticas tiene una connotación especial; una lesión vascular, hemorrágica o isquémica a la altura de las radiaciones ópticas debe tener una extensión suficientemente para afectar un número considerable de fibras radiadas, cuya distribución natural divergente hace que sus afectaciones siempre sean sectoriales y las manifestaciones campimétricas sean leves o moderadas en el caso de una lesión equivalente en tamaño a una pequeña hemorragia retinal. En el nervio óptico la proximidad de, paquete fibrilar y su interdependencia de los mismos sistemas arteriales y venosos, hacen que las lesiones afecten la mayor parte de las fibras nerviosas axonales y se generen defectos campimétricos unilaterales de gran extensión. Un defecto campimétrico originado por una lesión óptica localizada, produce un defecto campimétrico de gran extensión equivalente a una lesión anatómica o funcional varias veces mayor en las radiaciones ópticas para comprometer el mismo número de fibras afectadas en una pequeña área del nervio óptico.

Fig. 20.2 Tamaño de los defectos campimétricos en función de la zona afectada de la vía óptica. En la secuencia a y b se observan defectos campimétricos localizados y extensos originados por lesiones retinales que comprometen respectivamente áreas puntuales y extensiones retinales significativas. En lasecuencia b, se aprecia un defecto campimétrico de gran extensión debido a la afectación del paquete de fibras ópticas del OI. En d, la extensión campimétrica es menos extensa debido a que la lesión compromete un paquete fibrilar radiado que contiene un número reducido de fibras divergentes y separadas de sus homólogas. En e, se aprecia un defecto campimétrico pequeño pero significativo en cuanto afecta el campo visual macular y por ende, la AV del OI.

Isóptera Es la zona perimétrica definida por puntos retinales con igual sensibilidad, estímulos de intensidad luminosa constante o con longitud de onda similar (isóptera cromática).

Fig. 20.3 Isópteras monoculares y binoculares. A la izquierda se observan varias isópteras en OD bajo diferentes intensidades luminosas, en las cuales se aprecia una zona central que responde a menor intensidad, mientras que en la periferia requiere mayor umbral de estimulación para generar una respuesta. Esto indica que la zona central presenta mayor sensibilidad. A la derecha se aprecia una isóptera binocular en la cual los CV nasales de AO se entrecruza en un valor aproximado de 60º a partir del punto de fijación, extendiéndose ampliamente hacia la zona temporal.

Proyección del campo visual El campo visual es una función de percepción espacial cuyo punto de referencia es la fijación sostenida por la fóvea en condiciones normales. A partir de este punto, la proyección campimétrica se realiza en forma invertida de acuerdo con la forma esférica que tiene el tapete retinal in situ mientras circunscribe la curvatura escleral. En este orden de ideas, la hemi retina temporal es responsable el campo visual contra lateral (nasal) y viceversa, mientras que la hemi retina superior proyecta el campo visual inferior y viceversa. De esta forma, un defecto campimétrico temporo nasal del OI, alude a una alteración funcional de la retina naso superior, de sus fibras nerviosas o su representación campimétrica cortical, como se evidencia en la imagen correspondiente.

Fig. 20.4 Proyección campimétrica inversa.

Muestra del Capítulo 21 (fragmento)

Aberrometría (…) Aberraciones Constantes (orden 0 y 1): También denominadas de primer orden, agrupan tres aberraciones denominadas pistón, inclinación horizontal (Tilt) e inclinación vertical (Tip) que se encuentran contenidas en los órdenes cero (0) y uno (1) de la pirámide. Estas aberraciones obedecen a las asimetrías propias del sistema óptico ocular si se consideran desde el punto de vista óptico y geométrico. El complejo óptico ocular es concebido como un sistema asimétrico debido a que la pupila está ligeramente descentrada y deformada y su eje anatómico se encuentra ligeramente desalineado con respecto al eje visual, el corneal y el cristaliniano. Debido a la “naturalidad” de estas aberraciones, estas no se incluyen en el cálculo total de la aberrometría. Aberraciones de bajo orden (Low Order Aberrations LOA) (orden 2): Son aberraciones de frecuencia cotidiana contenidas en el orden 2 que se agrupan en tres componentes, uno central denominado defocus y dos laterales llamados astigmatismo; estas aberraciones pueden corregirse con anteojos o LC y se originan a partir de defectos refractivos como el astigmatismo, la miopía o la hipermetropía manifiesta. La sumatoria de las dos expresiones del astigmatismo determinan su magnitud, mientras que el porcentaje de magnitud entre estos determina la orientación del eje. La expresión central defocus representa el error de los rayos centrales del frente de onda frente a los periféricos y puede ser positivo o negativo según corresponda en la miopía o la hipermetropía. Aberraciones de alto orden (High Order Aberrations HOA) (orden 3 al 5 y siguientes*): Las aberraciones de alto orden se ubican desde el orden 3 hasta el infinito y expanden gradualmente la base de la pirámide hasta valores incuantificables, aunque para efectos prácticos, su significancia clínica real de acuerdo con los criterios de los investigadores contempla las HOA hasta el nivel 5; los siguientes niveles no son prácticos en la interpretación clínica debido a que su configuración espacial es de pequeños frentes de onda simétricos, periféricos, equidistantes y con baja amplitud, que no representan una afectación significativa de la calidad visual, como en el caso del pentafoil, hexafoil, heptafoil, hectafoil, etc. Las HOA normalmente no son consideradas en el estudio de la visión, no obstante aportan entre el 10% y el 15% de las aberraciones oculares; en la actualidad las HOA son objeto de tratamiento con equipos de cirugía refractiva asistida por aberrómetro. Este tipo de aberración se cuantifica en micras (µm) mediante la expresión de Root Mean Square (RMS) y solo pueden corregirse con cirugía refractiva ya que los métodos ópticos convencionales no producen efectos correctivos sobre estas.

Fig. 21.9 Proyección de una aberración de alto orden tipo Trefoil. Aunque los frentes de onda aberrados se propagan en el espacio ocupando un plano tridimensional, la proyección gráfica sobre un plano de referencia (retina) origina un mapa cromático con el cual se evalúa la naturaleza e intensidad de la aberración y se realizan las interpretaciones clínicas del caso para el manejo de la alteración en la calidad visual. A la derecha se aprecia una escala de colores en la que se distingue la correspondencia de los frentes de onda con respecto al avance o el retraso frente al plano de referencia.

Las HOA afectan la calidad visual de acuerdo con el patrón espacial de incidencia de los frentes de onda sobre el plano de referencia ocular que es la retina. Cuando existen frentes de onda con mayor desfase retinal sobre el eje paraxial, la visión se encuentra más afectada que en casos en los cuales existen deformaciones múltiples de los frentes de onda causados por los rayos que inciden sobre el borde pupilar; estos patrones de incidencia de los frentes de onda de las HOA se agrupan de la siguiente forma:



Trefoil (astigmatismo triangular): Se compone por tres frentes de onda periféricos alternados de atraso y avance con respecto al plano retinal.



Coma: Es la aberración que causa mayor deterioro visual dentro de su grupo; tridimensionalmente se representa por la formación de dos grupos de frentes de onda que se agrupan periféricamente adelante y atrás del plano referencial y originan una abrupta zona de transición coincidente con el eje visual. El coma es una aberración propia de los sistemas ópticos descentrados como el queratocono, la descentración de los lentes intraoculares de lentes oftálmicos y LC.



Tretrafoil (astigmatismo cuadrangular): Pertenece al cuarto orden y posee dos frecuencias angulares para la fase de seno y coseno; el tetrafoil se compone por cuatro frentes de onda periféricos alternados de atraso y avance con respecto al plano retinal.



Aberración esférica: Es una aberración simétrica del cuarto orden que presenta una frecuencia angular igual a cero (0). Se compone por la distancia focal entre los puntos del centro (eje visual) y los periféricos de un frente de onda común. Tridimensionalmente se compone por puntos periféricos destacados con colores fríos que cambian abruptamente a zonas calientes hacia el centro del frente de onda a manera de “sombrero mexicano”. Este patrón del frente de onda finaliza con un grupo de puntos centrales con tendencia a la aberración negativa en la zona correspondiente al eje visual. La aberración esférica es un secundarismo típico de la cirugía refractiva LASIK y tiene una relación directa de prevalencia con la calidad de cicatrización y con el área corneal intervenida.

Tabla. 21.4 Clasificación general de las aberraciones.

Fig. 21.10 Pirámide de Thibos. Se aprecian los primeros cinco órdenes superiores (0 al 4) de análisis aberrométrico que son clínicamente significativos e incluyen la totalidad de aberraciones existentes en la práctica cotidiana que afectan la calidad visual.

Estudio prequirúrgico refractivo El seguimiento del estado refractivo del paciente es la condición básica que asegura si el caso es estable o si el estado refractivo tiene tendencia a las variaciones significativas que pueden originar una regresión del resultado quirúrgico. Teóricamente, la cirugía refractiva está contraindicada en pacientes menores de veinte años, salvo contadas excepciones en las cuales la elevada magnitud del defecto refractivo y la imposibilidad de adaptar anteojos o lentes de contacto obligan a practicar este procedimiento. Esto se debe a que durante la pubertad y la adolescencia, el organismo y particularmente los ojos, sufren una serie de transformaciones físicas y funcionales que dan paso de la niñez a la adultez; a nivel ocular, esta transformación en algunos casos origina variaciones significativas del estado refractivo, como el aumento de la miopía y el astigmatismo en pacientes predispuestos o la aparición de defectos refractivos genéticamente ocultos que no se manifestaron durante la niñez. También es de especial consideración la cirugía refractiva en adultos maduros y présbitas debido a que su patrón visual puede ser afectado positiva o negativamente con la cirugía refractiva debido a que la calidad de los tejidos y a las falsas expectativas que tiene un alto porcentaje de pacientes que esperan un resultado funcional perfecto con dicho procedimiento, es decir, que aspiran a eliminar por completo la prescripción óptica y a recuperar sus funciones propias de visión nítida a todas las distancias de trabajo sin el uso de prescripción óptica alguna. Así mismo, existen casos que justifican plenamente la cirugía refractiva, validando los argumentos anatomo funcionales que condicionan la práctica segura de la cirugía y las aspiraciones del paciente en cuanto a su deseo de restringir y eliminar el uso de anteojos o lentes de contacto en algunas situaciones específicas. Aberrometría corneal El ojo es un instrumento ópticamente imperfecto constituido por lentes con descentraciones axiales, superficies irregulares, topografías variables y zonas ópticas anómalas que se evidencian aún más cuando la

pupila es de gran tamaño o se encuentra midriática. Los defectos refractivos y las aberraciones ópticas afectan la AV, en el primer caso, por imprecisiones en el enfoque retinal, mientras que en el caso de las aberraciones corneales y cristalinianas de alto orden (HOA), la reducción de la calidad visual obedece a las alteraciones de los frentes de onda indecentes en las zonas afectadas, solo tratables mediante la cirugía refractiva. Aunque las aberraciones corneales afectan la AV y la sensibilidad al contraste en menor proporción que los defectos refractivos, pueden exacerbar sus efectos cuando se trata de pupilas midriáticas o parálisis pupilares debido a que no existe un control diafragmático del iris para aislar visualmente las zonas con imperfecciones ópticas que originan las aberraciones totales, no obstante, existen compensaciones recíprocas de las aberraciones corneales con las cristalinianas que en muchos casos neutralizan las aberraciones totales.

Fig. Alteraciones calidad visual sistema aberrado.

21.11 de la en un óptico

La aberrometría es una prueba diagnóstica y de apoyo quirúrgico que además de suministrar un dato preciso de la refracción ocular, orienta hacia la escogencia de la técnica correctiva del estado refractivo original o el remanente postquirúrgico, bien sea la ablasión con perfil personalizado o con perfil esférico optimizado; esta prueba considera los 6mm centrales de la córnea y genera completos reportes que se interpretan con el siguiente criterio:



Las aberraciones de bajo orden (LOA) con valores entre 0 y 2 se representan en tonalidad azul, constituyen el 85% del total de las aberraciones ópticas y se relacionan con los defectos refractivos; pueden ser corregidas con métodos ópticos y son las aberraciones que afectan en mayor proporción el potencial visual.



Las aberraciones de alto orden (HOA) en coma, trifoides, esférica, etc, se representan en tonalidad negra cuando tienen valores moderados o en tonalidad roja con los valores elevados. Su escala se encuentra entre 3 y el valor infinito, aunque para su análisis se consideran exclusivamente los valores hasta el orden 6 y sus valores normales son inferiores a 0.30 µm; constituyen el 15% del potencial de deterioro visual y determinan el perfil de ablasión quirúrgico más indicado para cada caso. Estas aberraciones no pueden corregirse con anteojos, lentes de contacto ni cirugía refractiva, y se manifiestan como aberración esférica o en coma. La aberración en coma corresponde a los rayos de luz incidentes que focalizan con un ángulo respecto al eje óptico y entre ellos, se destacan los rayos periféricos que enfocan en diferentes planos retinales en intervalos irregulares respecto a la retina. La aberración en coma produce diplopía monocular y visión difuminada que no se reduce con la miosis pupilar. Por otra parte, la aberración esférica corresponde a los rayos de luz marginales que enfocan antes que los rayos paraxiales y originan halos periféricos más notorios al fijar fuentes luminosas durante la noche; a diferencia de la aberración en coma, la variante esférica mejora en cuanto se produce la miosis pupilar.



La desviación del frente de onda real / plano (RMS total) se relaciona inversamente con la AV y es así como una RMS total = 1 se relaciona con AV: 20/20, mientras que RMS total = 1.5 se corresponde con AV 20/80 y así sucesivamente.



Una desviación confiable de frente de onda de alto orden (RMS HO) se determina con la aberrometría bajo condiciones de diámetro pupilar entre 6.0 y 7.2 mm, un enfoque perfecto de las seis miras de guía y se interpreta de forma similar a la RMS total, pero con unos de referencia propios: normal: 0,10 a 0,30 / normal alto: 0,31 a 0,50 / astigmatismo irregular: 0,51 a 0,70 y posible Queratocono: RMS HO > 0.71.

Muestra del Capítulo 22 (fragmento)

Angiografía retinal (…)

Fig.22.5 Patrones angiográficos cronológicos. Estos patrones se basan en las características de las fugas, efectos de ventana o máscara en función del tiempo para definir la profundidad (plano) de la lesión y su dinámica. Al respecto de estos patrones, se realiza un análisis detallado en los párrafos subsiguientes.

a. Aumento gradual de la fluorescencia de una lesión con forma y tamaño constante. En esta secuencia se aprecia una lesión pigmentada perimacular ubicada a las 10:00 h cuya coloración sugiere un trasfondo coroideo expuesto por un daño sectorial del EPR. En la secuencia angiográfica puede evidenciarse que la zona hiperfluorescente coincide en forma y tamaño con la lesión de la retinografía a color y aparece desde las fases coroideas primarias (2ª fotografía angiográfica). Durante toda la secuencia angiográfica esta zona aparece con mayor fluorescencia que el resto de la retina, lo que hace suponer que la ausencia del EPR origina un efecto de ventana que trasluce permanentemente la fluorescencia coroidea. La ubicación de la lesión sobre el haz papilomacular superior indica una AV seriamente afectada pues el daño del EPR no se circunscribe a esta capa retinal sino que afecta la totalidad de capas, especialmente las más cercanas como la capa de fotorreceptores. b.

Foco hiper fluorescente creciente: En esta secuencia, la retinografía revela una zona hemorrágica sobre el trazado arterial supero temporal, ubicada en las capas retinales internas (tercio interno profundo). En las fases angiográficas, el foco hemorrágico inicia con una perfusión puntiforme que corresponde al sitio de lesión vascular y se incrementa con la secuencia de exposiciones. Debido a que aparece en la fase de llenado arterial, la ubicación del foco hemorrágico es el tronco arterial supero temporal de la ACR del OI. La zona hiperfluorescente aumenta de tamaño hasta alcanzar la forma de la mancha hemorrágica vista en la foto a color, lo cual indica que es un foco hemorrágico activo ubicado en el tercio retinal profundo ubicado entre el EPR y la capa de células bipolares.

Zonas hipo fluorescentes que no cambian de tamaño. En la retinografìa se aprecian dos focos hemorrágicos, uno triangular de mayor tamaño a las 2:00 h de la zona macular y uno más pequeño en forma de coma a las 5:00 h de la mácula, ambos a una distancia aproximada de 2 mm. Observe que durante la secuencia angiográfica, estas zonas adoptan una coloración negra que se aprecia desde la fase coroidea y que coinciden con la porción distal de la ACR. A pesar de que la fluorescencia coroidea y posteriormente la retinal, aumentan, los focos hemorrágicos no adquieren fluorescencia ni cambian de tamaño y mantienen permanentemente su coloración negra que hace contraste con el fondo retinal. Este caso representa una hemorragia inactiva que se ubica en el tercio retinal externo, cerca del EPR. Se descarta una lesión coroidea debido a que las zonas oscuras no representan un patrón de baja perfusión debido a que sus bordes son definidos y la retinografía revela una lesión de base cuya silueta corresponde plenamente con las zonas oscuras contrastantes con el fondo retinal. Este fenómeno se denomina efecto de máscara, debido a que una lesión hemorrágica o pigmentaria resuelta, produce una silueta negra que impide ver algunas zonas fluorescentes coroido retinales y se asocia con hemorragias resueltas, opacidades vítreas y cataratas. (…)

Hemorragia en llama: Este tipo de lesiones pueden relacionarse con procesos como la retinopatía diabética o la hipertensiva. En la retinografía se aprecia una hemorragia en llama en el tramo inicial – intermedio de la arcada supero temporal de la ACR con coloración rojo vivo que hace presumir una hemorragia activa. Debe considerarse que la coloración de una hemorragia inactiva adopta una coloración violácea oscura o café debido a la evacuación del componente plasmático y el mantenimiento de los hematíes saturados de hemosiderina. Para este caso, la hemorragia se corresponde con un patrón angiográfico de hiperfluorescencia creciente que denota una hemorragia en llama activa cuyas espículas obedecen a una concentración sanguínea en los canales interfibrilares del nervio óptico. Las hemorragias en llama ocupan un plano retinal interno en la capa de fibras del nervio óptico y en estrecha relación con la cápsula vítrea, por lo cual tienen un alto potencial de generar desprendimiento o colapso vítreo con un eventual desprendimiento traccional de la retina.

Reporte angiográfico La angiografía es una prueba que aporta una cantidad representativa de información referente a los diversos componentes vasculares, pigmentarios, de espesor y configuración anatómica de la retina. Debido a que es una prueba secuencial, requiere un manejo preciso de los conceptos teóricos y la interpretación del tránsito de los fluidos retinales en función de los tiempos de tránsito retino coroideo. Adicionalmente, la imagen debe proveer la información suficiente para la confirmación de un diagnóstico e incluso para el seguimiento de una patología, en los casos en los cuales se ordenan radiografías periódicas (mensuales, bimestrales o trimestrales) para establecer el grado de deterioro o recuperación retinal posterapéutica. Aunque la angiografía es una imagen de alto contraste simple, la correcta interpretación del profesional debe reconocer los siguientes elementos, destacando en cada uno de ellos su grado de normalidad o su afectación y posible relación con un evento clínico; un reporte angiográfico debe revelar información referente a los elementos consignados en la gráfica entre los cuales se destacan, la fluorescencia vascular y fondoscópica, el llenado y vaciamiento arterio venoso, posibles efectos de máscara o ventana, alteraciones vasculares como fallas perfusionales, obstructivas, hemorrágicas, edematosas o aneurísmicas, entre otras. El reporte angiográfico final consiste en un concepto detallado de los hallazgos clínicos y una aproximación diagnóstica basada en el análisis de la secuencia de imágenes, la comparación con la retinografía a color, la correlación clínica con los signos, los síntomas y otras pruebas practicadas al paciente para esclarecer un diagnóstico del cual no se tiene una certeza absoluta.

Fig. 22.6 Reporte angiográfico. Este reporte angiográfico corresponde a la secuencia 45:002 segundos y se ubica en una fase temprana de vaciamiento venoso. Como se observa, la fluorescencia retinal es uniforme en la totalidad el fondo de ojo, a excepción de una pequeña zona perimacular a las 2:00 h en donde se observa una leve hiperfluorescencia que contrastada con la retinografía a color puede tratarse de una microhemorragia (roja) o un microedema perimacular (transparente o blanco). También se aprecia una hiperfluorescencia perimacular mayor en la zona comprendida entre las 9:00 y las 11:00 h. Respecto al patrón vascular, se evidencia una trayectoria tortuosa en las ramas arteriolares que surten la zona macular y una relación arteriovenosa levemente alterada en una proporción 1.5 / 3.0 que sugiere un esclerosamiento vascular leve, propio de una retinopatía hipertensiva en grado leve a moderado.

Interpretación de la angiografía fluoresceínica 

Efecto de ventana: Consiste en una o varias zonas hiperfluorescentes con bordes definidos cuya luminosidad supera el tapete coroideo; representan alteraciones del epitelio retinal como la retinitis pigmentaria, degeneración macular asociada con la edad (DMAE) o perforaciones del EPR que evidencian la hiperfluorescencia coroidea y sugieren un mal pronóstico visual y campimétrico, especialmente si están referidas a la retina central.



Efecto de mascara: Se origina por cuerpos opacos en los medios refringentes oculares que interfieren con la visualización fluoroscópica del fondo de ojo. Este efecto se aprecia como una zona oscura que aparece en la totalidad de las exposiciones fotográficas sin variar su tamaño y supone la presencia de una hemorragia inactiva o un cuerpo opaco que probablemente sea reportado por el paciente como un escotoma o una alteración relativa de su campo visual. Fig. 22.7 Efecto angiográfico de ventana. Asociado con alteraciones del EPR como DMAE o coriorretinitis por toxoplasma. A la derecha, efecto angiográfico de máscara, que se manifiesta como zonas opacas sin fluorescencia que anteceden el fondo de ojo y obedecen a opacidades en los medios refringentes, pigmentaciones o hemorragias inactivas del tapete retinal.

Hemorragias retinales: Son zonas de fluorescencia creciente a lo largo de la secuencia fotográfica. Para determinar la ubicación de la hemorragia debe observarse su fase de aparición; por ejemplo, si la fase coroidea en normal y aparecen zonas hiper fluorescentes de tamaño creciente en la fase arterial, se presume una hemorragia a nivel de la ACR. Si la zona hiper fluorescente mantiene un tamaño constante a lo largo de la secuencia, puede tratarse de un remanente hemorrágico o un exudado activo.

Muestra del Capítulo 23 (fragmento)

Gonioscopía (…) Gonioscopía Consiste en la visualización del ángulo camerular (AC) mediante el uso de lentes especializados (gonioscópicos), un sistema de iluminación (lámpara de hendidura) y un sistema de observación (biomicroscopio). Su principio óptico radica en la reflexión de los rayos luminosos procedentes del ángulo camerular sobre los espejos del lente de Goldmann. Este proceso requiere la regularización previa de los medios refringentes mediante la aplicación de un gel viscoso sobre la córnea para eliminar las burbujas de aire que obstaculicen la visión. La interpretación de la gonioscopía requiere un conocimiento anatómico las estructuras angulares para precisar la amplitud, características y capacidad de evacuación acuosa como proceso regulador de la PIO.

Fig. 23.1 Principio de la gonioscopía con lente de Goldmann. Los rayos luminosos procedentes del ángulo camerular que inciden sobre el espejo, se refractan en la córnea y se reflejan en el lente de Goldmann para proyectarse hacia la línea visual del examinador.

Gonioprisma de Zeiss y lente de Goldmann Son dispositivos ópticos manuales usados para visualizar el ángulo camerular. El gonioprisma de Zeiss posee una zona de contacto corneal y una apertura que produce un efecto especular fijo para visualizar la zona angular; el lente de Goldmann en forma de cono truncado posee una zona de contacto corneal que se corresponde con una apertura central de observación directa. Visto desde arriba, posee tres espejos con diferentes angulaciones que permiten apreciar diferentes estructuras oculares angulares y el polo posterior, entre las que se destacan la zona macular y el disco óptico. Además del lente central, se encuentran tres espejos; uno trapezoidal que permite visualizar la media periferia retinal, el segundo espejo en forma de uña, permite apreciar la zona camerular y el tercer espejo, en forma de barril, permite observar la extrema periferia retinal incluyendo la ora serrata.

Fig. 23.2 Tipos de lentes gonioscópicos. a. Gonioprisma de Zeiss y b. lente universal de tres espejos de Goldmann, con utilidad diagnóstica sobre el polo posterior, la media y extrema periferia, la ora serrata y el ángulo camerular.

Anatomía del ángulo camerular El ángulo camerular se forma por la unión entre el limbo esclerocorneal y la raíz iridiana y es responsable por la filtración y

drenaje del humor acuoso hacia el canal de Schlemm, las venas episclerales y el torrente venoso sistémico. Está delimitado por la línea de Schwalbe y el espolón escleral, estructuras circunferenciales de la esclera que delimitan la inserción de la malla trabecular.

Fig. 23.3 Anatomía del ángulo camerular.

El ángulo camerular normal permite ver en orden el iris, el receso angular, el espolón escleral, la red trabecular y la línea de Schwalbe. El iris y receso angular son estructuras que pueden replegarse y cubrir el ángulo, limitar el flujo acuoso y generar elevación de la PIO. La clasificación morfológica del ángulo camerular se define en cuatro grados numerados desde cero (0) hasta tres (3), haciendo alusión al ángulo abierto, estrecho, muy estrecho y bloqueado respectivamente.    

Grado 0 - Ángulo abierto: Se aprecian la totalidad de estructuras del ángulo camerular (ángulo normal). Grado 1 - Ángulo estrecho: Se observa un repliegue iridiano que cubre un tercio de la red trabecular. Grado 2 - Ángulo muy estrecho: Se aprecia el repliegue iridiano que cubre dos tercios de la red trabecular. Grado 3 - Ángulo bloqueado: Se observa un repliegue iridiano total sobre la red trabecular que impide su visualización.

Goniometría 

Esta imagen diagnóstica obtenida a través de la coherencia óptica genera una imagen bidimensional de las cámaras acuosas para medir la profundidad sectorial de la cámara anterior. Los reportes revelan con precisión la profundidad existente en milímetros (mm) desde el endotelio corneal hasta la cápsula cristaliniana anterior.

 Fig. 23.6 Profundidad de la cámara anterior sobre el eje vertical 90° - 270°. Se destaca una longitud de 3.18 mm entre el endotelio corneal y la cápsula cristaliniana anterior sobre el eje visual y una amplitud ligeramente mayor en la zona inferior (2.62 mm) en la posición de 270°.

Muestra del Capítulo 24 (fragmento)

Tonometría (…) Tonometría digital Es una técnica cualitativa para calcular la PIO que funciona únicamente en el glaucoma agudo con diferencia marcada de la PIO entre AO, debido a que requiere amplia experiencia comparativa con el referente de PIO normal. Para realizar esta prueba se indica al paciente que dirija su mirada inferiormente mientras el examinador ubica sus pulgares sobre los párpados cerrados con los demás dedos apoyados sobre las sienes. Tonometría aplanática de Goldmann (TAG) La TAG es la tonometría más empleada en la actualidad, dado el bajo costo del equipo y su disponibilidad en los consultorios de Optómetras y Oftalmólogos, sin embargo, algunos estudios demuestran que sus datos pueden variar considerablemente de acuerdo con algunas características oculares como la curvatura corneal, la longitud axial y el espesor corneal central, casos en los cuales el reporte tonométrico puede presentar serios desfases en las córneas con paquimetría central marcadamente alejada de las 500 µm. La tonometría es un examen de apoyo y no necesariamente conclusivo en el diagnóstico del glaucoma ya que históricamente ha sido un dato referencial que en un buen número de casos se asocia con datos tonométricos elevados en pacientes sin glaucoma, o valores por debajo del dato referencial en los cuales se pudo comprobar un glaucoma agudo o crónico con daño demostrable del nervio óptico. Esto obliga a que el glaucoma se defina como una patología que compromete la integridad anatómica del nervio óptico en la cual se encuentra un daño mesurable del campo visual y qe generalmente se asocia con PIO elevada, sin que este último dato sea un componente obligatorio de la triada diagnóstica.

Fig. 24.1 Influencia de la paquimetría en la tonometría aplanática. Las nuevas técnicas tonométricoas incorporan el valor de la tonometría en el análisis de datos debido a que es un parámetro condicionante en la presión intraocular medida. En la figura se observa que aunque la PIO es constante en los tres casos (19 mmHg) y es superada por la presión del tonómetro (20 mmHg), solo el tercer caso proporciona una lectura positiva que confirma el valor de PIO real debido a que se presenta una deformación corneal que confirma la presión extrínseca necesaria para contrarrestar el valor de la PIO, cuando el espesor corneal decrece hasta 400 µm.

La TAG presenta diferencias estadísticamente significativas que cuestionan su validez absoluta de acuerdo con el espesor y la topografía corneal en los pacientes con glaucoma de tensión normal y los hipertensos oculares, lo cual ha hecho que se creen fórmulas o criterios de compensación que no se aplican de manera universal y

que solo sirven en algunos casos en los que el diagnóstico puede ser complementado con otras pruebas diagnósticas de mayor confiabilidad. Para controlar las variables de espesor corneal central y topografía superficial, como elementos condicionantes de una lectura confiable y precisa de latonometría, se creó el tonómetro de contorno dinámico (Pascal - TCD, SMT Swiss Microtechnology AG, Port, Switzerland) cuya configuración incluye un terminal cóncavo de 7 mm que se adapta al contorno corneal y elimina las distorsiones de las lecturas debido al contacto uniforme entre la superficie del terminal y la superficie corneal. El sensor de presión digital integrado a la superficie del tonómetro mide la PIO transcorneal eliminando las variables distractoras o de sesgo como el espesor y la topografía corneal.

Muestra del Capítulo 25 (fragmento)

OCT, polarimetría y HRT (…) El estudio de las alteraciones visuales con un fondo de ojo aparentemente normal requiere la pericia del especialista, la correcta abstracción de los datos de la anamnesis y las pruebas clínicas y la correlación clínica de aspectos como los síntomas, los signos y los resultados de las pruebas aplicadas.

Tabla. 25.1 Cuadro diagnóstico de las condiciones patológicas retinales y ópticas. Se aprecian las condiciones patológicas con fondo de ojo aparentemente normal en las cuales el diagnóstico se basa en las pruebas clínicas y la pericia profesional.

Fig. 25.3 Desprendimiento vítreo. En el OCT se destaca una membrana paralela al tapete retinal (flechita) corresponde a la cápsula vítrea desprendida del paquete de fibras nerviosas ópticas y separada de este al menos en un promedio de 105 a 200 μm a lo largo de su recorrido. También se aprecia uniformidad en la retina neuro sensorial y pigmentaria, las cuales se encuentran perfectamente adosadas entre si y estas a su vez a la capa coriocapilar. En el extremo derecho se destaca una zona de tracción vítreo retinal potencialmente causante de un desprendimiento retinal y una zona oscura entre la membrana vítrea y la retina, presuntamente ocupada por fluidos exudativos causantes del desprendimiento vítreo.

Fig. 25.4 Edema macular quístico. El OCT revela una acumulación quística anormal referida a la zona macular con una elevación foveal hasta el punto de adoptar una forma convexa respecto al cuerpo vítreo. Además se aprecia un plegamiento de las capas retinales externas (nuclear y plexiforme) hacia el vítreo como producto del edema y una zona lateral de desprendimiento vítreo con un contacto retinal traccional. En resumen, la zona edematizada supera el diámetro macular y según la escala referencial, ocupa un diámetro aproximado de 1 mm (1000 μm).

Fig. Membrana epiretinal. 25.5 En el plano superior del OCT se evidencia un replegamiento de la capa de fibras retinales con puntos de contacto irregulares respecto a la cápsula vítrea. Adicionalmente se evidencia una disposición irregular de las células ganglionares sin seguir el patrón laminar característico. La zona macular experimenta un fenómeno traccional que “aplana” la fovea y aumenta su espesor como producto de un edema retinal focalizado.

Muestra del Capítulo 26 (fragmento)

Electrofisiología ocular (…) Electroretinograma multifocal El ERG multifocal es una variante de estudio funcional de las capas retinales externas cuya utilidad es la detección de las zonas afectadas por patologías referidas al EPR y a la capa de fotorreceptores. Esta prueba aporta información detallada de la respuesta retinal en cada zona considerada a diferencia del ERG con luz difusa o de campo completo, cuyo registro gráfico de ondas representa una respuesta retinal global obtenida a partir de la zona retinal más sensible que puede ser la fóvea u otra zona retinal como ocurre en una toxoplasmosis con afectación retinal central.

Fig. 26.2 Correspondencia entre la escala cromática, la amplitud de la respuesta electrofisiológica y la amplitud de la onda de registro ERG. En esta representación se observa la relación directamente proporcional entre los valores altos de la escala, con los picos gráficos más elevados y la amplitud de las ondas a y b.

La representación gráfica del ERG multifocal se realiza con un mosaico de hexágonos dispuestos concéntricamente, cuyo tamaño aumenta según su excentricidad y se extienden en áreas retinales de hasta 50° de diámetro. El trazado normal del ERG multifocal se representa como un complejo de ondas traducidas a un código de altura y colores con un pico central de mayor sensibilidad y color blanco en el sujeto normal, representativo del área macular y cuyos valores se aproximan a 14 mV.

Fig. 26.4 Registro de ojo derecho en un paciente con atrofia óptica en desarrollo. Se detallan zonas de depresión paramacular representada por el mosaico de hexágonos azules cuya correspondencia electro fisiológica corresponde a

valores cercanos a 0.0 mV. Clínicamente representa una alteración de la retina paracentral, posiblemente atribuible a una degeneración macualr asociada con la edad (DMAE) o a una atrofia óptica en curso.

Fig. 26.5 Depresión central de la sensibilidad retinal. Aunque el mosaico general adopta un patrón regular, uniforme y sin zonas con depresiones marcadas, la amplitud del pico central que normalmente debe subtender valores cercanos a 14 mV y un tono cromático blanco, apenas alcanza valores cercanos a 13 mV, evidenciando una respuesta electrofisiológica anómala en la zona foveolar.

Fig. 26.6 Depresión general de la sensibilidad con intensificación en la zona foveal. Este registro adopta una topografía plana con una predominancia del tono verde que corresponde a valores cercanos a 4.0 mV y una zona paramacular resaltada en azul que revela una reducción aun mayor de la respuesta electrofisiológica. En el registro de ondas de la derecha, se observa una reducción de la amplitud de las ondas en forma generalizada, pero especialmente en el registro correspondiente a la fóvea, en el cul, tanto la onda a, como la b, presentan una dramática reducción sugestiva de un cuadro patológico central.

Fig. 26.7 Registro combinado del ERG multifocal en formato de ondas y números. Los registros a y b representan en forma respectiva las ondas detalladas en cada zona retinal evaluada, mientras que a la derecha se presentan registros agrupados de estas zonas para detallar datos globalizados en zonas retinales más amplias. El registro a agrupa sesenta y un (61) registros, numerados secuencialmente y acompañados de una cifra inferior que representa la amplitud de la respuesta electrofisiológica expresada en milivoltios por grado cuadrado (mV/grado2). En el registro b los datos se interpretan de la misma forma, pero cada uno de los diecinueve (19) registros agrupa varias zonas contiguas para hacer una representación globalizada en zonas funcionales más amplias. Cortesía. Ecimed, Cuba.

Electrooculograma (EOG) Es una prueba que determina la función eléctrica del epitelio pigmentario de la retina en función de la diferencia de su potencial eléctrico con el de la cornea. El estímulo empleado es el movimiento ocular en las posiciones de mirada de dextro y levoversión o la adaptación retinal a la luz y a la oscuridad, lo cual revela resultados que se expresan en valor porcentual (Índice de Arden). En condiciones normales, este valor debe ser igual o superior a 200% en vista de que el potencial eléctrico retinal supera en una proporción de 2:1 al corneal.

Fig. 26.8 Patrón electrofisiológico del EOG. Se representa un registro EOG de las condiciones neuro fisiológicas de los ojos durante el movimiento alternado de fijación y seguimiento. Se observa un patrón uniforme y de amplitud constante que denota una estabilidad neuro funcional.

Muestra del Capítulo 27 (fragmento)

Ultrasonido y paquimetría (…) El ecógrafo emplea un sistema computarizado que incluye una sonda de contacto que actúa como emisor y receptor del eco ultrasónico, un sistema transductor y uno procesador que muestra los resultados en un monitor o en forma impresa. La prueba se realiza aplicando la sonda sobre los párpados cerrados (modo paraocular) o sobre el ojo (modo transocular), mientras el paciente mantiene su mirada en la dirección que indica el examinador para extender el rango de alcance de la sonda u observar lesiones distales o de difícil acceso.

Fig. 27.1 Ecografía mixta modo A y B.

El registro ecográfico se realiza en el formato de ondas (modo A) y en formato gráfico bidimensional (modo B). El modo B se acompaña de una escala milimétrica y una escala de grises referente a la densidad tisular (reflectividad); la densidad alta del tejido óseo u otros semisólidos se representa mediante tonalidades claras, mientras que los tejidos blandos, los líquidos o los espacios aéreos que generan poca o nula reflectividad se representan en tono oscuro y negro. Para efectos de la fotografía, el modo B genera una imagen semicircular oscura con dos zonas más claras, una anterior correspondiente a la córnea (3 mm), una posterior que representa la retina y la esclera (32 mm), y más atrás el nervio óptico y la órbita (entre 32 ~ 50 mm). Detrás de la córnea, a 10 mm de la zona de contacto sonda ~ córnea, se observa un brillo tenue correspondiente al cristalino. Fig. 27.2 Ecografía ocular normal (modo A). La sonda alineada con el eje antero posterior genera cuatro grupos de ondas A, B, C y D correspondientes con la córnea, caras anterior y posterior del cristalino, retina y nervio óptico.

Fig. 27.3 Ecografía en desprendimiento retinal superior. Observe que en la ecografía de la izquierda el equipo no registra ninguna anormalidad en las ondas, debido a que su frente de emisión no se intersecta con la zona desprendida mientras que al angular la sonda (derecha), aparecen zonas posteriores de alta reflectividad que se corresponden con el tapete retinal desprendido y la acumulación subretinal de líquidos.

Inferiormente se aprecia el modo A, que se corresponde con una representación cartesiana lineal del modo gráfico, donde la altura de las ondas (eje y) representa el grado de reflectividad de los tejidos y el (eje x) determina el espesor o longitud de las estructuras graficadas por las ondas. La amplitud de las ondas es directamente proporcional a la reflectividad tisular, de esta forma, los cuerpos extraños sólidos, tumoraciones o tejido óseo generan mayor amplitud de onda, mientras que el tejido blando, las hemorragias o edema generan menor amplitud de onda. Observe en el modo A sobre la escala milimétrica, un conjunto de ondas de altura marcada que se corresponden en su orden con córnea, caras anterior y posterior del cristalino, retina, esclera y nervio óptico, representadas bidimensionalmente en el modo B en la parte superior del reporte.

Fig. 27.4 Ecografía en una catarata nuclear y cuerpos extraños intraoculares. A la izquierda se observa una zona de reflectividad media entre las caras cristalinianas que se interpreta como una opacidad de intensidad media con afección probable de la AV. A la derecha se aprecian cuerpos extraños intraoculares (a ~ b) que en su orden simulan un cuerpo extraño metálico y uno blando debido a que el primero origina una onda de mayor amplitud. Adicionalmente se observa la angulación requerida de la sonda para alcanzar la posición de las partículas.

Muestra del Capítulo 28 (fragmento)

Exámenes complementarios (…) Adaptometría Es una prueba clínica cuyo objetivo es la medición del tiempo de adaptación de los fotorreceptores a las condiciones de adaptación a la oscuridad. Su técnica monocular incluye la estimulación retinal del ojo examinado con una fuente luminosa intensa de densidad neutra controlada con filtros especiales que se presenta durante un periodo de diez minutos (10´). Al cabo de este tiempo, se elimina el estímulo y se expone el ojo a una estimulación con una iluminación controlada tenue desplazada inferiormente unos 10° debajo del punto de fijación. El umbral de sensibilidad de los fotorreceptores en el individuo promedio bordea las once unidades logarítmicas (11 U.L.) y se determina con el comportamiento de los conos y los bastones durante el periodo de adaptación a la oscuridad en dos fases plenamente identificadas; la primera corresponde a una adaptación de los conos que alcanza un punto de deflexión cerca de diez minutos (10´) después de iniciar la exposición a la oscuridad, mientras que la fase de adaptación de los bastones se logra hacia los treinta minutos (30´). La adaptometría se realiza con un dispositivo llamado aberrómetro de Goldmann-Weekers, que consiste en una pantalla de estímulos controlados de condiciones fotópicas (fase inicial) y escotópica (fase de adaptación a la oscuridad). Esta prueba es indicada en pacientes con ceguera nocturna estacionaria congénita o disfunciones de conos que son diagnósticos deducidos principalmente en función de los tiepos de adaptación de cada grupo de fotorreceptores.

Fig. 28.1 Adaptometría de los conos y los bastones tras una exposición de cincuenta minutos a la penumbra. A la izquierda se aprecia un caso de adaptometría normal en una retina sana, con un punto de inflexión entre la transición adaptativa de conos y bastones presente a los diez minutos y una sensibilidad plena de los bastones a los treinta minutos. A la derecha se aprecia un típico caso de ceguera nocturna con una curva ascendente más plana (menos sensible) que alcanza su punto de inflexión hacia el minuto veintidós (22´). En este caso, note como los bastones alcanzan una adaptación máxima a la penumbra al cabo de cincuenta minutos de exposición, precedida de una rápida adaptación de los conos hacia los quince minutos.

Interpretación de la adaptometría Para evaluar la función adaptativa de los fotorreceptores a la oscuridad, debe conocerse su patrón fisiológico

definido por los tiempos de exposición, degradación y regeneración de los fotopigmentos retinales de los fotorreceptores, que se afectan en casos de patologías específicas como la ceguera nocturna congénita o las disfunciones pigmentarias de los fotorreceptores. Microscopía especular del endotelio Es una técnica biomicroscópica cuantitativa realizada con la lámpara de hendidura y el microscopio especular que permite visualizar el mosaico endotelial de la cornea y determinar alteraciones en su número, forma y tamaño respecto al referente de 2400 cel/mm2 en un paciente de cuarenta años. En condiciones anatómicas normales el número de células endoteliales se reduce gradualmente con la edad y en condiciones patológicas estas pueden presentar alteraciones en forma (pleomorfismo) y tamaño (polimegatismo), siendo estos mecanismos compensatorios de adaptación celular para garantizar la regularidad de la superficie endotelial, ocupando el espacio dejado por células muertas o perdidas por eventos patológicos o trastornos fisiológicos. La microscopía especular es una prueba obligatoria en el estudio de patologías o alteraciones oculares como las siguientes: -

Adaptación de lentes de contacto y seguimiento de usuarios crónicos Edema corneal con etiología idiopática Sospecha de distrofias o degeneraciones corneales Seguimiento de casos de transplante corneal Seguimiento y recuperación de traumatismos o quemaduras corneales Queratopatia bullosa Queratocono y ectasias corneales con adelgazamiento de membranas o edema crónico Erosiones epiteliales recurrentes Seguimiento a los implantes de lentes intraoculares (LIO) o anillos intra estromales (AIE) Pacientes prequirúrgicos con lente intraocular fáquico Pacientes candidatos a cirugía de catarata

Endoteliografía y endoteliometría Es un recuento de las células edoteliales de la cornea mediante el método fotográfico de microscopía especular, en el cual se compara el mosaico endotelial fotografiado con varios patrones referenciales que totalizan el promedio de células por milímetro cuadrado (cél/mm2). La prueba captura una imagen corneal retroiridiana que no requiere dilatación pupilar y permite identificar los rasgos morfoscópicos celulares como el polimegatismo y el pleomorfismo, sugestivos de degeneraciones, daños o patologías que eventualmente afectan el endotelio y causan una descompensación corneal importante sobre el balance homeostático de los líquidos estromales.

Fig. 28.2 Detalle de endoteliometría en el cual el software identifica una zona referencial de estudio y establece una comparación con los patrones, indicando el número aproximado de células por milímetro cuadrado y destacando las mutaciones de su forma.

Muestra del Capítulo 29 (fragmento)

Baja visión (Limitación visual severa) (…) Los dispositivos telescópicos normalmente son montados sobre la prescripción óptica para amplificar el ángulo visual y permitir el reconocimiento de objetos ubicados en el infinito óptico, sin embargo, generan una limitación del campo visual (18º) y un inconfort generado por el movimiento exagerado de la imagen, secundario a la amplificación de los detalles de los objetos observados. Dentro de los dispositivos ópticos también se incluyen los filtros y tintes de lentes oftálmicos, cuya utilidad se analiza detalladamente en la sección correspondiente en el capítulo de oftálmica de este libro.

Fig. 29.1 Telescopio diseñado para pacientes con LVS. Su efecto de magnificación favorece la AV VL, pero genera un movimiento excesivo de la imagen, con notable inconfort para el paciente enmarcado dentro de una dramática limitación del campo visual.

MAGNIFICACIÓN Es un efecto de amplificación del ángulo visual (AmA) para una determinada distancia, usado como ayuda en LVS; se consigue mediante el uso de sistemas ópticos, reducción de la distancia de trabajo o aumento de tamaño de los objetos en VP. El principio óptico de la magnificación consiste en ampliar el ángulo de resolución para estimular una mayor cantidad de elementos retinales y posibilitar el reconocimiento de detalles y la consecuente mejoría de la AV. Su cálculo puede expresarse en aumentos (AmA) o en dioptrías (Dpt) equivalentes para un sistema óptico microscópico, telescópico o de lupa, mediante las siguientes expresiones matemáticas: AmA = a / a’ Donde AmA es la amplificación angular expresada en aumentos (x), a es el ángulo subtendido por la imagen vista a través del sistema de magnificación y a‟ es el ángulo subtendido por el objeto o letra de prueba, vistos sin magnificación. Ejemplo 1

Un objeto real de 1,20‟ de altura, se observa con un tamaño de 3,50‟a través de un sistema de magnificación; para hallar la amplificación angular, se reemplazan los valores en la fórmula: AmA = a /a’ AmA = 3,50‟ / 1,20‟ AmA = 2.91 x, que aproxima el valor a 3 x. (…) Ejemplo 3

Un objeto real de 1,50‟ de altura, se observa con un tamaño de 10,00‟a través de un sistema de magnificación. AmA = a /a‟

AmA = 10.00‟ / 1.50‟ AmA = 6.66 x, que aproxima el valor a 7 x. Por otra parte, la amplificación representa el aumento aparente del tamaño de la imagen definido por la diferencia de la mejor AV potencial del paciente y la AV requerida para una labor específica como se indica en la siguiente relación matemática:

Amp = AVr /AVs

Donde Amp es la amplificación expresada en aumentos (x), AVr es la agudeza visual requerida para una labor específica y AVs es la mejor agudeza visual subtendida por el paciente con su mejor corrección. Cálculo de magnificación en dioptrías (Dpt) y selección de ayudas La magnificación es un recurso óptico empleado en la práctica clínica para aumentar el tamaño aparente de los estímulos visuales mediante el uso de lentes convergentes o lupas; este recurso facilita al paciente la percepción de detalles no vistos con su nivel habitual de AV lejana y cercana. La magnificación puede lograrse mediante dos métodos, la aproximación y la amplificación obtenida con lentes positivas convergentes simples o combinadas en sistemas ópticos microscópicos o telescópicos. Ejemplo 1: Consideremos un paciente de Limitación Visual Severa cuyo mejor nivel absoluto de AV = 20/250. Al realizar la inversión fraccionaria y aplicar la división, encontramos: 250/20 = 12.5 Dpt. El segundo método indica que la expresión decimal equivalente es: 20/250 = 0.08 Al aplicar el valor invertido de la AV expresada en valor decimal, encontramos: 1/0.08 = 12.5 Dpt. Se concluye que los aumentos requeridos para corregir una AV 20/250 es igual a 12.5 Dpt. Ejemplo 2: Consideremos un paciente de Limitación Visual Severa cuyo mejor nivel absoluto de AV = 20/1000. Al realizar la inversión fraccionaria y aplicar la división, encontramos: 1000/20 = 50.0 Dpt. El segundo método indica que la expresión decimal equivalente es: 20/1000 = 0.02 Al aplicar el valor invertido de la AV expresada en valor decimal, encontramos: 1/0.02 = 50.0 Dpt. Se concluye que los aumentos requeridos para corregir una AV 20/1000 es igual a 50.0 Dpt. La Asociación Americana de Oftalmología (AAO) contempla unos rangos de Limitación Visual Severa estadísticamente agrupados en función de la magnitud de compromiso funcional de la visión próxima y los asocia con las ayudas ópticas para lectura de la siguiente forma:

Tabla. 29.4 Distancias de trabajo asociadas y ayudas de magnificación sugeridas de acuerdo con el rango de AV VP en pacientes con Limitación Visual Severa. Fuente, Asociación Americana de Oftalmología.

No obstante, el proceso terapéutico parte del cálculo de la corrección óptica y la magnificación, que son variables dependientes de la máxima AV lograda por el paciente y que en términos de Limitación Visual Severa se conoce como mínima diferencia apreciable (MDA), cuya medición se realiza como se indica a continuación: Mínima diferencia apreciable MDA La MDA es un índice definido por rangos dióptricos calculados con la Agudeza Visual que permite simplificar y reducir el rango de formulación dióptrica probable para proveer el mejor potencial visual del paciente. Para calcular la MDA es necesaria la medición secuencial de la AV y la aplicación de ajustes al valor dióptrico de acuerdo con los hallazgos hasta alcanzar el mejor nivel potencial de visión del paciente por medio del mecanismo de magnificación controlada.

Tabla. 29.5 Compensación dióptrica (MDA Dpt.) para el cálculo del MDA de acuerdo con el nivel de AV hallado en el paciente por el método comparativo de dos valores similares con signo opuesto.

AYUDAS VISUALES (NO ÓPTICAS) USADAS EN LIMITACIÓN VISUAL SEVERA TIPO DE IMPRENTA AMPLIFICADOS Son publicaciones especiales para pacientes de LVS, impresas con tipos de letra o caracteres grandes que facilitan la lectura en pacientes con baja resolución visual. Poseen desventajas como la limitación del campo visual y la poca disponibilidad temática y comercial, además su amplificación no supera ampliamente la obtenida mediante el acercamiento de un texto normal, lo cual hace que no sea la forma ideal de rehabilitación en pacientes que optan por los medios de amplificación óptica ajustable. Lupas Son elementos de manuales de magnificación que facilitan el trabajo visual en VP y el entrenamiento del uso de ayudas ópticas; están formados por lentes biconvexas de amplificación con un mango de sujeción manual y un sistema de autoiluminación que favorecen su manipulación en diversas condiciones de la cotidianidad. Dentro de sus ventajas se encuentran la fácil consecución, el bajo precio y su amplia disponibilidad dióptrica desde 5.00 Dpt (1.25x) ~ 68.00 Dpt (17x). Sus desventajas incluyen la incomodidad por la utilización de las manos, la restricción del campo visual, la aberración óptica periférica y su corto periodo de uso, debido a que generan mareos por el esfuerzo visual secundario derivado de la reducida profundidad de foco. Fig. 29.2 Lupas empleadas en Limitación Visual Severa. a. lupa con sistema de auto iluminación, b. lupa de lectura y c. lupa de bolsillo para visión de objetos puntuales.

Muestra del Capítulo 30 (fragmento)

Legislación (…) SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL (SSSI) Esta figura fue legitimada por la ley 100 del 23 de diciembre de 1993, para definir las normas, procedimientos, instancias administrativas, sistema de recaudo, administración y auditoria de recursos para la prestación eficiente de servicios de seguridad social y el mejoramiento del nivel de vida de la población colombiana entre otras disposiciones. Fue sancionada durante la administración del entonces presidente de la Republica Dr. Cesar Gaviria Trujillo y ajustó estos procesos integrales colombianos a los estándares internacionales liderados por países como Francia y Chile, para promover el derecho irrenunciable a la Seguridad Social, garantizando la cobertura de riesgos de invalidez, vejez y muerte (pensiones), salud y riesgos profesionales a través de la vinculación a los siguientes subsistemas:    

Sistema Sistema Sistema Sistema

general de seguridad social en salud (SGSSS) de pensiones general de riesgos profesionales de servicios sociales complementarios a personas de la tercera edad SISTEMA GENERAL DE SALUD EN SEGURIDAD SOCIAL (SGSSS) Se constituye como el conjunto de instituciones públicas y privadas, normatividad y procedimientos orientados a garantizar los servicios de salud integrales y de alta calidad en todos los niveles de atención a la totalidad de la población colombiana. Su objetivo es garantizar los mecanismos de afiliación, registro y regulación de este servicio público y otras disposiciones científico ~ administrativas tendientes a crear las condiciones mínimas de gestión y prestación del servicio. Fig. 30.1 Estructura general del Sistema General de Salud y Seguridad Social (SGSSS).

El SGSSS está soportado en los principios de equidad, obligatoriedad, prestación social, libre escogencia, seguridad social integral y calidad; esto significa que los servicios de salud básicos deben prestarse en igualdad de condiciones a todos los usuarios sin importar su capacidad de pago, que es obligación del empleador y el estado garantizar la vinculación del total de la población al sistema, que los servicios contemplan procedimientos básicos preventivos o de alta complejidad permitiendo la libre escogencia de la entidad administradora y la IPS por parte del usuario y garantizando la calidad de los procedimientos.

ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (EPS) Y ADMINISTRADORAS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO (ARS) La EPS es la unidad administrativa ~ operacional básica del SGSSS, encargada de la afiliación y registro de los afiliados del régimen contributivo, el recaudo de sus cotizaciones y la prestación del Plan Obligatorio de Salud (POS). Con estos fines, la EPS está en la obligación de asegurar la prestación de los servicios de salud en las diferentes áreas, mediante la contratación de IPS públicas y/o privadas con suficiencia científica y operativa. Por su parte, la ARS es la entidad administradora de los recursos y servicios del régimen subsidiado, mediante la afiliación y prestación de servicios de salud a la población más pobre y vulnerable. IPS públicas y privadas La IPS es la institución que presta directamente los servicios de salud; está conformada por uno o varios profesionales, un centro integrado o un consultorio particular que oferta sus servicios al sistema y sirve a los afiliados de las EPS y ARS. La naturaleza de las empresas prestadoras de servicios de salud dependen de su razón social; de esta forma, la IPS pública o Empresa Social del Estado (ESE) depende económica y/o administrativamente del gobierno central, departamental o municipal 21, mientras que la privada se constituye con capital particular y su razón social contempla el lucro económico. Las ESE normalmente son un hospital departamental o municipal adscrito y vigilado por la SPS correspondiente. (…) Requisitos contractuales de las IPS En su condición de institución prestadora de servicios, la IPS debe certificar su viabilidad y operatividad para ejecutar eficientemente su portafolio de servicios, cumpliendo con los requisitos constitucionales, operativos, comerciales, científicos y tributarios exigidos por la ley y autoridades competentes. Personería jurídica Es la figura que proporciona representatividad legal a la IPS en los actos de contratación, negociación y jurídicos, es otorgada por un notario o abogado certificado mediante un acto de registro público y confiere poder de representación al designado de la junta directiva. Identificación mercantil Es el registro mercantil22 de la IPS ante la institución comercial jurisdiccional (Cámara de Comercio, Secretaría de Gobierno o correspondiente), con el fin de garantizar su actividad comercial y avalar la prestación de sus servicios. El trámite del registro mercantil requiere la siguiente documentación:     

Carta de solicitud del registro mercantil. Definición de naturaleza jurídica de la institución Diligenciamiento del formulario de solicitud de registro 23, que consigna los datos de representación de la empresa, patrimonio, actividad comercial, etc. Número de identificación tributaria (NIT), constituye la identificación fiscal de la IPS ante el ente recaudador nacional (DIAN). Derechos de matrícula, que constituyen un tributo municipal para mantener la operatividad de la Cámara de Comercio.

A excepción de las IPS descentralizadas que son empresas autosuficientes, las ESE dependen económica y administrativamente de los entes nacionales. 22

El registro mercantil es un documento expedido por las Cámaras de Comercio con el fin de avalar el funcionamiento público de la institución. 23

Este documento es suministrado por la Cámara de Comercio.

Capítulo 31 (fragmento)

Ergonomía y optometría ocupacional (…)

Fig. 31.3 Proceso de información en el sistema individuo – dispositivo.

Fotometría La fotometría es una parte de la física que se encarga del estudio y los cálculos de la iluminación, y la capacidad de la radiación electromagnética de estimular el sistema visual, considerando factores físicos, geométricos y de superficies para definir las condiciones óptimas de iluminación en cada entorno laboral específico. La fotometría difiere de la radiometría en que la segunda mide la potencia absoluta de la luz en función de su contenido energético y no en función de la capacidad de estimulación fotorreceptora. El ojo humano no tiene la misma percepción para las diferentes longitudes de onda del espectro visible, por esto, la fotometría pondera sus magnitudes radiométricas por un factor que representa la sensibilidad del ojo para cada longitud de onda bajo la denominación de función de luminosidad de acuerdo con las condiciones de iluminación predominantes fotópicas (555 nm) o escotópicas (507 nm). Principales magnitudes fotométricas La siguiente tabla recoge las principales magnitudes fotométricas, su unidad de medida y la magnitud radiométrica asociada:

Tabla. 31.5 Magnitudes fotométricas.

Variables de la Fotometría En un frente de onda luminoso debe considerarse que no todos sus componentes producen una sensación luminosa ni la totalidad de energía consumida por una fuente se transforma en luz visible; la unidad de expresión energética de las ondas electromagnéticas es el Joule (J), sin embargo, para efectos de estudio de la luz y su relación con los entornos iluminados y el ambiente laboral, se definen nuevas variables que permiten estudiar funciones específicas de la luz y que se relacionan como el fuojo luminoso, la intensidad luminosa, la iluminancia, la luminancia, el rendimiento luminoso y la cantidad de luz.

Fig. 31.4 Pérdidas de energía de las fuentes emisoras.

Flujo luminoso Es la cantidad de luz o potencia radiante emitida por una fuente luminosa capaz de producir una sensación visual; su símbolo es Φ y su unidad de medición es el lumen (lm). Para entender este principio, debe considerarse la relación existente entre la potencia consumida por una fuente luminosa y los lúmenes registrados como flujo luminoso o parte de la energía transformada en luz. La relación entre la potencia consumida por la fuente (Watts) y los lúmenes registrados se denomina equivalente luminoso de la energía y se expresa con la constante 1 Watt - luz a 555 nm = 683 lm, es decir, que una fuente de 60 Watts de energía tiene un equivalente luminoso de (60 Watts x 683 lm) = 40.980 lm.

Fig. 31.5 Flujo e intensidad luminosa. La gráfica inferior detalla la diferencia en la apreciación de cantidad de iluminación directamente proporcional con la potencia de la bombilla.

Intensidad luminosa Es la capacidad que tiene el flujo luminoso de concentrarse en una dirección específica del espacio, como en el caso de los rayos luminosos emitidos por una fuente luminosa lineal como los proyectores. La intensidad luminosa se representa por la letra I y su unidad de representación es la candela (cd). Su cálculo se obtiene a partir de la siguiente expresión matemática: I = Φ / W, donde Φ es el flujo luminoso expresado en lúmenes y W es la potencia de la fuente luminosa. Por ejemplo, la intensidad luminosa de una fuente de 100 Watts que tiene un flujo luminoso de 25.200 lm es: I=Φ/W I = 25.200 lm / 100 Watts I = 252 cd.

Iluminancia

Corresponde al flujo luminoso captado por una superficie plana perpendicular al flujo luminoso; se representa por la letra E y su unidad de medida es el lux (lx) que corresponde a 1 lm/m2.

1 Lux = 1 Lumen / m2 La Iluminancia es una variable dependiente de la distancia entre el foco y el objeto iluminado ya que se reduce en cuanto mayor es esta distancia por el debilitamiento de la luz al tener que recorrer mayores distancias. Cuando la incidencia luminosa es perpendicular sobre la superficie iluminada, la iluminancia (E) se calcula mediante la siguiente fórmula: E = Φ / S, donde Φ es el flujo luminoso expresado en lúmenes y S es el área de superficie del objeto iluminado expresada en m2.

Fig. 31.6 Iluminancia en un foco de luz dirigido a planos ubicados en diferentes distancias.

Capítulo 32 (fragmento)

Bioseguridad (…) Niveles de Bioseguridad. (BSL - Biological safety levels)

Son estándares internacionales cuya clasificación se basa en función del grado de letalidad de los agentes patogénicos o las enfermedades causadas por estos ante una exposición puntual o crónica.

Tabla 32.1 Niveles de bioseguridad.

Procedimientos de asepsia Son métodos de eliminación o reducción de agentes patogénicos aplicados en las áreas de una entidad de salud, tanto en las zonas de tránsito público, las dependencias administrativas y las áreas clínicas. Estos procedimientos hacen parte integral de los planes de limpieza y desinfección y se sintetizan en los manuales de bioseguridad, como elementos fundamentales del plan de riesgos profesionales de la empresa. Los procedimientos de asepsia se ocupan de la eliminación de factores patogénicos en las manos, cabello, mucosas (ojos, nariz y boca), piel, ropa de trabajo, áreas de trabajo, instrumental médico y áreas comunes. Los procedimientos de asepsia incluyen:



Lavado de manos: Es una maniobra antiséptica que se realiza antes y después de cada procedimiento clínico o la atención de un paciente, cuando existe un contacto directo con fluidos y secreciones y después de retirar los guantes. Este procedimiento tiene por objeto la eliminación de parásitos, bacterias, virus y hongos. Se realiza con jabón limpiador, agua del grifo, toalla, papel secante y/o secador de aire caliente. En condiciones normales, la piel saludable constituye la mejor protección contra los microorganismos, sin embargo, los trabajadores de la salud se exponen permanentemente a microorganismos residentes en forma de flora cutánea saprófita de baja patogenicidad u otra flora transitoria adquirida durante el contacto con pacientes infecto contagiados. El lavado de las manos tiene por objeto la eliminación de estas floras patógenas; la flora transitoria se remueve con el jabón, mientras que la residente debe eliminarse con antisépticos. Después de las prácticas clínicas, la zona ubicada debajo de las uñas puede albergar microorganismos, sangre y secreción residual por periodos superiores a cinco días cuando no se emplean los guantes; en estos casos, el lavado de manos incluye la remoción de partículas debajo de las uñas y en la cutícula con el uso de un palillo y sustancias antimicrobianas como el hexaclorofeno al 3%, cloruro de benzalcónico o yodopovidina al 0.75% con agua fría para cerrar los poros de las manos. El jabón líquido constituye ua forma más segura de desinfección de las manos ya que las barras favorecen el crecimiento bacteriano y las infecciones cruzadas. El lavado de manos se realiza con un frotamiento fuerte y sostenido de las manos durante treinta segundos, previa aplicación de jabón desinfectante líquido. El frotamiento debe cubrir todas las zonas de la mano como la palma, entre los dedos, el dorso, la muñeca y las uñas (con la ayuda de un palillo). Este procedimiento está indicado principalmente en el paciente y el profesional, pero es extensivo a los familiares y visitantes después de asistir a una entidad clínica u hospitalaria. La modalidad de lavado quirúrgico de manos incluye los mismos procedimientos mecánicos pero con la aplicación de solución de Yodopovidona espuma 0.8% o Clorhexidina 4%, debido a la inminente presencia de agentes patogénicos por la exposición a la sangre o fluidos corporales.



Cuidado de las manos: Cuando existe irritación cutánea por la exposición a sustancias, se favorece la entrada de patógenos, por lo tanto, la presencia de lesiones cutáneas exudativas o dermatitis debe aislarse de los fluidos y secreciones oculares del paciente mediante la aplicación de curitas o adhesivos aislantes y el uso de guantes. Después de las maniobras clínicas puede emplearse crema de manos hidratante, lubricante o emoliente para aliviar la resequedad. La cutícula es una zona crítica de las manos, pues después de su corte se propicia una vía de entrada para los hongos, por lo cual debe prepararse varias horas antes de realizar procedimientos clínicos.

Muestra de Anexos (…) Anexos Anexo 1. Modelo de historia clínica genérica

Anexo 2. Relación diagnóstica diferencial de urgencias oculares, con base en la semiología y sintomatología. (Tomado de manual de atención de urgencias oculares, González Luisa O.D. y Jaimes Esperanza O.D.)

Muestra del Glosario (…) Abreviaturas, símbolos y siglas ~ : indica un intervalo o aproximación entre dos valores. Ejemplo: potencia dióptrica variable +2.00 Dpt ~ +4.00; denota valores intermedios entre los dos mencionados. AV: agudeza visual AA: amplitud de acomodación ACV: accidente cerebro vascular ADD: adición AINES: antiinflamatorios no esteroideos aM: ala de Maddox AmA: Amplificación angular Amp: Amplificación AO: ambos ojos ARS: administradora del régimen subsidiado ARP: aseguradora de riesgos profesionales AV: agudeza visual CC: con corrección cc: cilindro cruzado CFNR (RNFL): Capa de fibras nerviosas retinales – (Retinal Nerve Fiber Layer). cM: cruz de Maddox CRN: convergencia relativa negativa CRP: convergencia relativa positiva. CSA: correspondencia sensorial anómala CSAA: correspondencia sensorial anómala armónica CSAI: correspondencia sensorial anómala inarmónica CSN: correspondencia sensorial normal CSP: cicloplegia secuencial programada Cyl: valor cilíndrico CV: campo visual DF: diafragmación DIP: distancia interpupilar DK: coeficiente de transmisibilidad de oxígeno (contactología) Dpt: dioptría Δ: dioptría prismática DT: distancia de trabajo e: endoforia EPS: empresa promotora de servicios de salud ET: endotropia ETAcc: endotropia acomodativa FACT: Functional Acuity Contrast Test (Prueba de sensibilidad al contraste) FCE: fijación central estable FAcc: flexibilidad acomodativa

FO: fondo de ojo GDX: Polarimetría HC: historia clínica He: hendidura estenopéica HRT: Heidelberg Retinal Tomography (tomografía con láser confocal) HSV: herpes simple virus I/DT: hipotropia derecha IPS: institución prestadora de servicios de salud IT/D: hipertropia izquierda LAG: remanente acomodativo no ejercido en VP o pereza acomodativa LIO: lente intraocular MOC: motor ocular común MRF: Meridianos refractivos principales NYFLCT: New York Flash Light Card Test OBI: Oftalmoscopio binocular indirecto OCT: Optic coherency tomography (tomografía óptica de coherencia) OD: ojo derecho OI: ojo izquierdo / oblicuo inferior (según el contexto) OS: oblicuo superior OTF: Optical Transfer Function (Función de Transferencia Óptica Constituida) PAB: plan de atención básica PC: profundidad de campo PF: profundidad de foco PH: Pink Hole (agujero estenopeico) POS: plan obligatorio de salud PPL: percepción y proyección luminosa PPM: posición primaria de mirada PSF: Point Spread Function (Función de dispersión de puntos) Refra: refracción RFN: reserva fusional negativa RFP: reserva fusional positiva RI: recto inferior RIPS: registro individual de prestación de servicios de salud RL: retinoscopical lens o lente retinoscópico / recto lateral (según el contexto) RMS: Root Mean Square (Raíz Cuadrada principal) RM: recto medio RLP: reflejo luminoso pupilar RS: recto superior Rx: prescripción óptica SC: sin corrección SGSSS: sistema general de salud y seguridad social SLT: Trabeculoplastia selectiva Sph: valor esférico SPS: secretaría de protección social SR: superficie refractora TAP: test de adaptación prismática TLA: Trabeculoplastia con láser argón TMP: test de mirada preferencial TOC. tambor optocinético

Glosario A Abducción: Desplazamiento horizontal del ojo (temporal) en dirección opuesta a la línea media de la cara. Aberración: Se constituye como la focalización desorganizada de los rayos que inciden sobre un sistema óptico, sin seguir un patrón de regularidad. Abrasivo: Sustancia granular empleada en el proceso de desbaste de la superficie de los lentes oftálmicos y de contacto. Entre las sustancias abrasivas empleadas en oftálmica se encuentran el óxido de aluminio, óxido de Cerio y carborundo entre otras. Absorción: Oft. Componente energético luminoso que no es reflejado ni refractado por un lente y que en consecuencia es transformado en energía térmica. Acetilcolina: Transmisor neuro humoral con propiedades transmisoras. Que en el ojo opera a nivel del esfínter iridiano y músculo de ciliar. Acetona: Liquido cetónico (dimetil-cetona y propanona) empleado como disolvente de compuestos orgánicos como el acetato de celulosa; compuesto empleado en fabricación y reparación de monturas plásticas. Acomodación: Proceso mediante el cual el cristalino se vuelve más convexo para enfocar objetos cercanos. Está asociada con la convergencia ocular. Acromatopsia: Ceguera total a los colores bien sea por distrofia de los conos o como patología congénita de orden genético. Actínico: Cualquier proceso relativo a la actividad química de la energía radiante. Adrenalina: Neurotransmisor que controla el dilatador pupilar y el músculo de Müller a nivel ocular. Aducción: Desplazamiento horizontal del ojo en dirección hacia la línea media de la cara. Afaquia: Ausencia de cristalino; puede ser congénita o posquirúrgica de catarata. El implante de un LIO de reemplazo se conoce como pseudoafaquia. Afocal: Lente o sistema óptico con potencia focal neutral, en los cuales los rayos luminosos que inciden en forma paralela, emergerán del lente en igual condición. Agnosia: Incapacidad para identificar los objetos por medio de los sentidos, en el caso de la visión, la afección se denomina agnosia visual. Agrafia: Incapacidad para escribir debida generalmente a una lesión cerebral. Si el sujeto puede escribir, dictándole pero no observando un texto o caracteres de referencia se aludirá a una agrafia visual. Arco o pabellón supra auricular: Zona superior del pabellón auricular sobre la cual se apoya la zona arqueada de los brazos de la montura. Arco senil: Anillo completo o incompleto de coloración blanco - grisáceo, que se forma en la zona limbar de la córnea en pacientes seniles. Se constituye como una acumulación crónica de cristales de colesterol por disfunción de la microvasculatura limbar en pacientes adultos mayores. Área de Panum: Es una zona espacial en la cual los objetos son vistos como sencillos a pesar de la formación de dos imágenes por ambos ojos. Este principio obedece a la estimulación simultánea de zonas retinales correspondientes en AO. Área visual: Zona cortical destinada a la interpretación de estímulos visuales, en el cerebro humano se conoce como área de Brodmann y se ubica sobre el lóbulo occipital. Armazón: (montura). Artificio metálico o plástico que sostiene las lentes oftálmicas delante de los ojos. Arteria central de la retina: Rama arterial dependiente de la arteria oftálmica, responsable por la irrigación axial del tercio anterior del nervio óptico y los dos tercios internos del tapete retinal. Arteria infraorbitaria: Rama arterial de la oftálmica, responsable de surtir las estructuras infraorbitarias y parte de la piel y músculos de las mejillas. Arteria lagrimal: Rama arterial dependiente de la oftálmica que surte la glándula lagrimal y las estructuras del ángulo orbitario supero externo. Arteria oftálmica: Principal rama arterial orbitaria dependiente de la carótida interna. Arteria supraorbitaria: Rama de la arteria oftálmica que surte el párpado superior, zona frontal y estructuras supraorbitarias. Arterias ciliares: Ramas de la arteria oftálmica que surten el tracto uveal, esclera, conjuntiva y limbo corneal. Asférico (a): Superficie reflectora o refringente conformada por radios de curvatura diferentes. Astenopia: Término que agrupa el conjunto de signos y síntomas óculo-visuales presentes, cuando la visión es empleada en forma sostenida, a una determinada distancia de trabajo visual.

Astigmatismo: Diferencias en la potencia de refracción de los diferentes meridianos de ojo. Si es significativo produce visión borrosa. Atrofia óptica: Degeneración o pérdida crónica de las fibras del nervio óptico relacionada con patologías como glaucoma o estafiloma posterior. Atropina: Alcaloide obtenido de la Belladona con efecto anticolinérgico empleado en Optometría en estudio refractivo, tratamiento de sinequias y estudio fondoscópico ocular. Actualmente se encuentra en desuso debido a su alta toxicidad local y sistémica. Aumento aparente: Magnificación de una lente, sistema óptico o visual, determinado por la relación del ángulo subtendido (w„), desde el punto nodal, la imagen del ángulo subtendido y el objeto. Aumento de forma: Magnificación de la imagen dependiente de la curvatura de la cara anterior y el espesor de un lente oftálmica. Este efecto es empleado en el tratamiento de aniseconia, sin alterar la potencia dióptrica de los lentes. Aumento lateral: Magnificación determinada por la relación entre la longitud de la imagen (i„) y el objeto (i). Axial: Relativo a la orientación del eje cilíndrico de la refracción astigmática o el direccionamiento de la base de un prisma corrector. Axil o axial: Referente a la longitud antero posterior del globo ocular.

B Balastro: Engrosamiento sectorial aplicado a un LC para estabilizarlo rotacionalmente por el principio de adición inferior de peso. (Lente con lastre prismático). Banda retinoscópica: Has luminoso proyectado por el retinoscopio que facilita la orientación y medición dióptrica de los meridianos refractivos del ojo. Benoxinato, hidrocloruro de: Anestésico corneal, generalmente usado en solución al 4% para realizar tonometría o extraer cuerpos extraños. Bicóncavo: Dioptrio que posee dos caras cóncavas.

Para la adquisición de estos textos, Optometría Clínica 2 – FUUA Farmacoterapéutica ocular del segmento anterior – Manual Moderno

Comuníquese con José Joaquín Guerrero Vargas 3156792193 joguerovich@yahoo.com joguerov1@hotmail.com