Hacia un consumidor responsable contra el sobrepeso y la obesidad by Central Ciudadano y Consumidor AC

Diagn贸stico, an谩lisis y propuestas

HACIA UN CONSUMIDOR RESPONSABLE CONTRA EL SOBREPESO Y LA OBESIDAD D I A G N Ó ST I C O , A N ÁL I S I S Y P R O P U E S T A S

Sobre Central Ciudadano y Consumidor Visión Organización sin fines de lucro que busca incidir en la ampliación y fortalecimiento de las libertades, derechos fundamentales, cultura de la legalidad, transparencia y educación de los ciudadanos y consumidores, para que participen con mayor eficacia en el desarrollo y evaluación de sus instituciones. Misión Fomentar la construcción de ciudadanía y fortalecimiento de los consumidores, mediante el impulso de la responsabilidad individual, participación ciudadana, competencia económica y mecanismos de autorregulación. Generar colaboración entre los distintos órdenes de gobierno, sociedad civil y empresa a través del diseño e instrumentación de estrategias y programas específicos.

Hacia un consumidor responsable contra el sobrepeso y la obesidad Diagnóstico, análisis y propuestas

Estudio realizado por Central Ciudadano y Consumidor Coordinador del trabajo: Carlos Martínez Velázquez Fecha de publicación: Septiembre 2013 Datos de Contacto CCC: Web http://centralcyc.mx/ Twitter @centralcyc Facebook https://www.facebook.com/centralcyc Mail contacto@centralcyc.mx Dirección: Camino a Santa Teresa 763, Del. Álvaro Obregón, C.P. 01900, Col. Jardines del Pedregal, México, Distrito Federal. Teléfono: (55) 56527440 Diseño: Cantera Estudio de Diseño +52 (55) 6394 8597 contacto@canteraestudio.com

HACIA UN CONSUMIDOR RESPONSABLE CONTRA EL SOBREPESO Y LA OBESIDAD D I A G N Ó ST I C O , A N ÁL I S I S Y P R O P U E S T A S

Hacia un consumidor responsable contra el sobrepeso y la obesidad

CONTENIDO

Presentación

Introducción

Sobrepeso y obesidad

Definiciones

Problemática multicausal

Factor de Riesgo para la Salud

México, ¿cómo estamos?

Cambio en el estilo de vida: más productividad, tecnología y menos actividad física

Medición de la obesidad en México Estudio antropométrico ENSANUT 2012 Resumen de hallazgos

Evolución de sobrepeso y obesidad en México

El Acuerdo Nacional por la Salud Alimenticia (ANSA)

Estudio comparativo de política pública

Políticas Impositivas

El consumo de refrescos y bebidas dulces y su relación con la obesidad y la diabetes

Efectividad de los impuestos a alimentos y bebidas ¿Por qué no son efectivos los impuestos?

Los límites de la intervención Estatal en el combate a la obesidad

Estado, mercado y libertades: los límites de la intervención

Estado, políticas paternalistas y libertad Responsabilidad individual, información y educación de los consumidores Alianzas estratégicas entre gobierno, sociedad civil y empresa

60 61 64

Conclusión Resumen y principales hallazgos Notas

Presentación La obesidad es una enfermedad de alcance global que afecta por igual a niños y adultos, y tiene una incidencia especial en México. Si bien existen patrones de consumo y una cultura alimentaria diferenciable en cada país, debemos preguntarnos ¿Qué es lo que tenemos en común las sociedades que nos hace globalmente vulnerables ante esta enfermedad? No en vano, en prácticamente todos los países se toman decisiones nacionales coordinadas entre gobiernos, organismos internacionales, sociedad civil y empresa. Tanto la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE) han elaborado amplios diagnósticos, políticas públicas y herramientas de evaluación, que han enmarcado las metas que se plantean en cada país. México no ha sido la excepción, pues sus esfuerzos locales han estado alineados con éstas y otras instancias regionales, como es el caso de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Por otro lado, en el caso de nuestro país, existe un elemento adicional que no debe perderse de vista: nuestro socio comercial más relevante enfrenta este problema con la misma gravedad que nosotros. En efecto, México se encuentra en el primer lugar mundial y EUA en el segundo respecto a la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad. Cabe señalar que Canadá, siendo el tercer integrante del Tratado del Libre Comercio de América del Norte (TLCAN) no tiene los mismos niveles de afectación1 . Esta realidad nos obliga también a pensar en esquemas de atención en el marco del TLCAN, que permita encontrar mejores soluciones sanitarias y preservar el bienestar del consumidor. Por lo tanto, la presente publicación presenta un diagnóstico puntual de políticas públicas comparadas, respecto de lo que ocurre tanto en organismos internacionales, como en el ámbito nacional. De esta manera, se busca identificar cuáles son las principales agendas y resultados en la materia. Por otro lado, se presenta un análisis de datos respecto de los esfuerzos emprendidos en México, a través del Acuerdo Nacional por la Salud Alimentaria (ANSA), así como de los principales resultados de la Encuesta Nacional de Salud (ENSANUT), la cual es el principal instrumento para identificar la evolución del fenómeno de la obesidad en México. Por último, a la luz de toda esta información, se presentan una serie de propuestas que buscan incidir en el enfoque y atención a este problema. Con base en este estudio, Central Ciudadano y Consumidor busca participar en el debate, haciendo énfasis en que no es suficiente definir los elementos instrumentales de las políticas públicas que combatan la obesidad y el sobrepeso, sino que se debe establecer el marco conceptual sobre cuáles deben ser los límites de intervención del Estado en la esfera individual de ciudadanos y consumidores. Al respecto, en Central Ciudadano y Consumidor (CCC) estamos convencidos de que las políticas públicas deben tener como límite el ejercicio pleno de nuestra libertad y responsabilidad

individual, principios que buscamos enfatizar en el creciente debate sobre las visiones de mercado, y que así éstas reflejen la pluralidad de nuestro país. En Central Ciudadano y Consumidor nos motiva este debate, pues es la puerta de entrada en la promoción de la responsabilidad individual del ciudadano en la democracia y del consumidor en los mercados. En CCC, pensamos firmemente que los cambios y transformaciones que requiere nuestro país deben provenir desde el individuo en el ejercicio de sus libertades, y no desde un gobierno, sea cual sea su origen partidario. Debemos reducir tramos de control gubernamental que han florecido por apatía o falta de compromiso cívico, y debemos tomar las riendas de nuestra responsabilidad en los asuntos públicos. Un Estado sin ciudadanos y un mercado sin consumidores, son entidades ineficaces e ineficientes, cuyas asimetrías benefician a los más privilegiados. Por tanto urge la participación activa del individuo, lo que conllevará a una democracia y mercados, más plurales y competitivos. El debate en torno a las políticas públicas contra la obesidad y sobrepeso son una prueba de fuego para nuestra sociedad. Es la gran oportunidad de reducir peso a un Estado obeso e ineficaz, mediante una ciudadanía activa y participativa. Es la llave de cambio para que la centralidad de políticas públicas recaiga en el consumidor y el ciudadano, y ambos sean el eje de transformación de nuestro país. Si no avanzamos en esa dirección, corremos el grave riesgo de que el sobrepeso y obesidad aumente no solo en las personas, sino en el Estado, el cual será cada vez más ineficaz, mientras que tendríamos una ciudadanía débil y pasiva. Por eso felicito este profesional y técnico estudio coordinado por Carlos Martínez Velázquez, mediante el cual, Central Ciudadano y Consumidor busca incidir, debatir y contribuir a generar puntos de encuentro entre el sector público, empresarial y social, como parte de la solución. El presente planteamiento y propuestas no sólo presentan un enfoque integral, sino que además abren la discusión a partir de interpelar a consumidores y ciudadanos, como origen y destino de las políticas públicas, a que asuman su responsabilidad en la solución al problema de obesidad y sobrepeso y así eviten intrzomisiones en el ejercicio de sus libertades. El presente estudio es el primero de una serie de investigaciones mediante las cuales Central Ciudadano y Consumidor profundizará en el conocimiento y análisis del mercado de alimentos y bebidas y su impacto en la salud de los consumidores mexicanos. Sin duda alguna, problemas tan graves como el de obesidad ameritan políticas y propuestas innovadoras, mismas que podrán gestarse de manera conjunta entre gobiernos, empresa y sociedad, y así que México sea el referente global de una revolución alimentaria.

Bernardo Altamirano Rodríguez Presidente de Central Ciudadano y Consumidor.

Hacia un consumidor responsable contra el sobrepeso y la obesidad

Introducción ¿Qué es el sobrepeso y la obesidad? ¿Qué políticas públicas podrían funcionar para combatir el problema? ¿Hasta dónde debe llegar el Estado en normar el tipo de dieta que deben tener los individuos? Estas son sólo algunas de las preguntas que se abordarán a lo largo de la investigación. Éstas son relevantes en la medida en que en el país se discuten medidas para combatir las causas de este fenómeno. Por lo que el documento servirá como guía para enmarcar la discusión en el marco de las libertades y responsabilidades de los individuos. En primer lugar, se estudian la definición, posibles causas y enfermedades asociadas al sobrepeso y obesidad. En segundo lugar se hace un análisis sobre el caso mexicano en dos vertientes, se parte de los cambios en el estilo de vida de las familias en México derivados de los mayores benefactores y tecnologías con las que cuentan y se avanza con un estudio estadístico sobre la prevalencia del sobrepeso y la obesidad con base en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Una vez realizado este diagnóstico, se analizan las políticas públicas que se han seguido en el mundo para el combate de este fenómeno. Una de ellas, y es la que se estudia, son las medidas impositivas a alimentos y bebidas con alta densidad energética. La racionalidad para el diseño de estas políticas es que el aumento en precios de los productos puede incidir en las conductas individuales y con ello reducir el sobrepeso y la obesidad. El estudio ofrece una revisión de los estudios hechos en el tema y muestra que no hay evidencia de que los impuestos funcionen como se plantean. Por último, se nos preguntamos cuáles deben ser los límites del Estado para intervenir en la modificación de conductas del individuo. Por lo que vemos cómo el Estado debe de garantizar las condiciones necesarias y suficientes para que cada individuo pueda optar por una vida saludable, si bien ello es obligación del Estado políticas impositivas limitan el ejercicio de la libertad individual para este fin. Además de que es cuestionable la intervención en la medida de que no existe evidencia de que estas medidas tengan efecto alguno para combatir el sobrepeso y la obesidad. Finalmente, se concluye con algunas recomendaciones de política pública que se pueden tomar en cuenta para un diseño integral que tome en ponga en el centro el respeto a las libertades de los ciudadanos y consumidores.

Sobrepeso y obesidad

Cambio en el estilo de vida: mĂĄs prod tecnologĂa y menos actividad fĂsica

Hacia un consumidor responsable contra el sobrepeso y la obesidad

ductividad,

El sobrepeso y la obesidad son importantes factores de riesgo para muchas enfermedades crónico degenerativas

El sobrepeso y la obesidad son importantes factores de riesgo para muchas enfermedades crónico degenerativas, como la diabetes, enfermedades cardiovasculares y algunos tipos de cáncer. Con datos de 2009, 1,400 millones de adultos mayores de 20 en el mundo tenían sobrepeso. El México,años ¿cómo estamos? lado positivo es que esta condición es reversible.

México ocupa el primer lugar en el mundo en la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad, pues en este supuesto se encuentra el 71.28% de la población. Como ya lo veíamos en la sección anterior, el problema es multicausal, sin embargo, un factor importante es el cambio de vida que han experimentado muchas familias en nuestro país. Los cambios tecnológicos permiten hoy mayor trabajo con menor esfuerzo físico, por lo que se ha transitado a un mercado laboral más intenso en capital que en mano de obra. Como consecuencia ha cambiado el estilo Hacia de un consumo consumidor responsable de vida, patrones y actividad física de las personas. contra el sobrepeso y la obesidad

Cap.1

En los últimos años, los hogares mexicanos han experimentado un cambio importante en cuanto a los satisfactores con que cuentan en el hogar, cada vez más hogares tienen electrodomésticos y aparatos que les permiten dedicar más tiempo a otras actividades que antes utilizaban en trabajos manuales (Gráfica 1). Por ejemplo, el porcentaje de viviendas con lavadora creció casi 30% entre 2000 y 2010.

Diagnóstico, análisis y propuestas

PORCENTAJE DE ADULTOS CON OBESIDAD

Se ha duplicado la obesidad de 1980 a 2012

En el 2008 los adultos mayores de 20 años, tienen sobrepeso. 2008

1980

No hay información disponible

1,400 millones de adultos con sobrepeso 2012

200 millones de hombres con obesidad 300 millones de mujeres con obesidad

Fuente: Organización Mundial de la Salud Fuente: Organización Mundial de la Salud

PORCENTAJE DE NIÑOS CON OBESIDAD 12

Hacia un consumidor responsable contra el sobrepeso y la obesidad

Fuente: http://www.iaso.org/iotf/obesity/

Definiciones La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el sobrepeso y obesidad como la acumulación excesiva o anormal de grasa que puede perjudicar la salud del individuo2. La forma de medir y clasificar esta variable es, comúnmente, a través del Índice de Masa Corporal que incorpora la estatura y peso del individuo de la siguiente manera:2

IMC=

Peso en KG Estatura en metros 2

Así, por ejemplo, una persona que mide 1.75 metros y pesa 75 kilogramos tendrá un IMC equivalente a 24.48 puntos. La OMS ha establecido como criterios para determinar la clasificación del peso de las personas los que se muestran en la tabla 1.

SOBREPESO

30.0 IMC

40.0 IMC

35.0 IMC

30.0 IMC

25.0 IMC

NORMAL

25.0 IMC

OBESIDAD TIPO I

35.0 IMC

OBESIDAD TIPO II

40.0 IMC

OBESIDAD TIPO III

Tabla 1 Clasificación de IMC por peso según la OMS CLASIFICACIÓN DE IMC POR PESO SEGÚN LA OMS

18.5 IMC

BAJO PESO

18.5 IMC

16.0 IMC

El IMC es una medida útil pues se puede aplicar a hombres y mujeres de manera general y en todas las edades adultas (>20 años). Sin embargo, debe considerarse como una medida aproximada porque puede no corresponder al mismo nivel de grasa en distintos individuos, por ejemplo, en el caso de los atletas subestima la mayor cantidad de masa muscular. Aún con estas consideraciones se usará a lo largo del estudio como la medida estándar para clasificar sobrepeso u obesidad.

16.0 IMC

Alternativamente, se pueden usar otras medidas como la circunferencia de la cintura. Para identificar a los adultos con obesidad abdominal, en México, la Secretaría de Salud y la Federación Internacional de Diabetes (FID) han definido como punto de corte una circunferencia de cintura mayor o igual a 80 cm para mujeres, y mayor o igual a 90 cm para hombres. Para el caso de niños y adolescentes se tienen otras consideraciones, pues los individuos en este rango de edad se encuentran en crecimiento y hay diferencias de desarrollo sistemáticas dependiendo del sexo del individuo. El índice de masa corporal de niños y adolescentes compara la estatura y el peso con tablas de crecimiento que tienen en cuenta la edad y el sexo. Esta comparación se conoce como percentil del índice de masa corporal por edad. El percentil del índice de masa corporal por edad de un niño o adolescente muestra cómo se compara el índice de masa corporal de ese niño con el de otros niños de la misma edad, con ellos se llega a una medida aproximada para clasificar a niños y adolescentes por su peso. La OMS ha reconocido que existen 1,400 millones de adultos que tienen sobrepeso, de éstos 200 millones de hombres y 300 millones de mujeres sufren obesidad. La obesidad y el sobrepeso es quinto principal factor de riesgo de muerte en el mundo. Al menos, 2.8 millones de adultos mueren cada año como resultado de sobrepeso y obesidad. Aunque anteriormente se consideraba un problema limitado a los países de al-

Fuente: Organización Mundial de la Salud

Diagnóstico, análisis y propuestas

tos ingresos, en la actualidad la obesidad también es prevalente en los países de ingresos bajos y medianos. En el mundo hay más de 40 millones de menores de cinco años con sobrepeso. La obesidad infantil es uno de los problemas de salud pública más graves del siglo XXI. Los niños con sobrepeso tienen muchas probabilidades de convertirse en adultos con estas características y, en comparación con los niños sin sobrepeso, tienen más probabilidades de sufrir a edades más tempranas enfermedades cardiovasculares, que a su vez se asocian a un aumento de la probabilidad de muerte prematura y discapacidad. Las elecciones de los niños con respecto a su dieta y actividades físicas dependen del entorno que les rodea. El desarrollo socioeconómico y las políticas agrícolas, de transporte, de plani-

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ficación urbana, medioambientales, educativas, y de procesamiento, distribución y comercialización de los alimentos influyen en los hábitos y las preferencias dietéticas de los niños, así como en su actividad física. El apoyo de la comunidad y el entorno son fundamentales para influir en las elecciones personales y evitar la obesidad. La responsabilidad individual solo puede ejercer plenamente sus efectos cuando las personas tienen acceso a un modo de vida saludable y reciben apoyo para elegir opciones saludables. La OMS ha dictado directrices en la materia para todos los países y así movilizar a las partes interesadas que tienen una función crucial en la creación de entornos saludables y en la asequibilidad y accesibilidad de opciones dietéticas más saludables.

Problemática multicausal De acuerdo a la OMS la principal causa del sobrepeso y la obesidad es un desbalance entre las calorías consumidas y las calorías gastadas. Lo anterior, ha surgido como consecuencia de dos factores, en primer lugar, al aumento en el consumo de alimentos con alta densidad energética3 que son altos en grasa o azucar; en segundo lugar, al aumento de la inactividad física debido a la naturaleza sedentaria de algunas formas de trabajo, los cambios en los medios de transporte y la mayor urbanización. Los cambios en los patrones de dieta y actividad física son normalmente el resultado de cambios sociales y del ambiente en el que se desenvuelven los indi-

viduos y que están ligados al desarrollo y bienestar económico. Asimismo, estos patrones se ven afectados por las políticas públicas del sector salud, agricultura, transporte, planeación urbana, medio ambiente, producción alimentaria, distribución en el mercado, mercadotecnia, publicidad y educación. Entre otras causas de la obesidad y el sobrepeso, encontramos los factores genéticos. Estudio realizados a gemelos idénticos4 muestran el importante rol de los genes en la acumulación de grasa en los individuos. Otros estudios5, han demostrado que se puede relacionar el aumento en el índice de masa corporal con las variaciones genéticas del gen FTO (Fat Mass and Obesity Associated Gene). Asimismo, investigaciones recientes hacen énfasis en las acciones del individuo para aminorar los efectos del gen FTO, Toumas O. Kilpeläinen y sus colegas han mostrado que la actividad física regular aminora los efectos de este tipo de predisposición genética a la obesidad6. Por último, se pueden encontrar otros factores como enfermedades e ingesta de medicamentos que pueden incidir en el aumento de peso. En el terreno de la salud, afecciones como el hipotiroidismo, el síndrome de Cushing y el síndrome de ovario poliquístico están relacionadas con el aumento de peso. De la misma manera lo están la ingesta de medicamentos corticoesteroirdes, antidepresivos y anticonvulsivantes. En suma, como se puede observar el fenómeno de la obesidad está influido por distintos factores, desde el cambio de hábitos y desbalance entre la ingesta y el gasto calórico, entorno, genéticay estado de salud de cada individuo.

Factor de Riesgo para la Salud El sobrepeso y la obesidad están relacionados con el aumento del riesgo de contraer otras enfermedades.

Diagnóstico, análisis y propuestas

Particularmente, incrementos en el índice de masa corporal están asociados con7:

Enfermedades cardiovasculares (infartos al corazón y accidentes cardiovasculares) Diabetes mellitus tipo II Desordenes musculares y óseos (especialmente osteoartritis) Algunos tipos de cáncer (endometrio, mama y colón)

En la niñez, la obesidad aumenta las probabilidades de sufrir obesidad en la edad adulta, muerte prematura y algunas discapacidades durante la madurez. Adicional a los posibles riesgos futuros, los niños pueden experimentar dificultades respiratorias, y un incremento en el riesgo de sufrir fracturas óseas, hipertensión y resistencia a la insulina. En esta edad, además, los niños están expuestos a factores sicológicos que pueden repercutir en su desarrollo futuro. Es importante mencionar que, si bien el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo para las enfermedades mencionadas, no es el único factor, Si lo fuera esperaríamos que, en ausencia de obesidad, no existieran estas enfermedades. Por ejemplo, en el caso de la diabetes, influye la genética, hábitos, entorno familiar, entre otros, pero se debe notar que el sobrepeso y la obesidad son factores reversibles a través de las conductas individuales. Es importante, sin embargo, que cada persona esté alerta de todos los factores de riesgo por igual y no ponderar uno solo en detrimento de otros, de esta manera la prevención de estas enfermedades será más efectiva y se podrá contar con una vida más saludable.

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Diagn贸stico, an谩lisis y propuestas

México, ¿cómo estamos

México ocupa el primer lugar en el mundo en la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad, pues en este supuesto se encuentra el 71.28% de la población.

Como ya lo veíamos en la sección anterior, el problema es multicausal, sin embargo, un factor importante es el cambio de vida que han experimentado muchas familias en nuestro país. Los cambios tecnológicos permiten hoy mayor trabajo con menor esfuerzo físico, por lo que se ha transitado a un mercado laboral más intenso en capital que en mano de obra. Como consecuencia ha cambiado el estilo de vida, patrones de consumo y actividad física de las personas.

Hacia un consumidor responsable contra el sobrepeso y la obesidad

Cambio en el estilo de vida: más productividad, tecnología y menos actividad física En los últimos años, los hogares mexicanos han experimentado un cambio importante en cuanto a los satisfactores con que cuentan en el hogar, cada vez más hogares tienen electrodomésticos y aparatos que les permiten dedicar más tiempo a otras actividades que antes utilizaban en trabajos manuales (Gráfica 1). Por ejemplo, el porcentaje de viviendas con lavadora creció casi 30% entre 2000 y 2010.

Cap.2

taje de viviendas con al menos un automóvil pasó de 32.5% a 44.2% entre 2000 y 2010. Para los hogares ubicados en el decil I de ingreso, el cambio fue dramático: en el 2000, el 4.5% de estos hogares reportaba tener un automóvil, para 2010, el 16.4%. Como lo explica José Merino9 , en el 2010, de cada 100 hogares, 18 en pobreza alimentaria tenían automóvil, 23 en pobreza de capacidades, 31 en pobreza patrimonial y 56 en no pobreza. Sin duda, esta transformación incide e incidirá en los patrones de consumo que observemos en el futuro.

Otro tipo de satisfactores de los hogares, son aquellos que permiten a los consumidores cambiar la forma de almacenamiento de los alimentos, en este sentido, según el censo 2010, de cada 10 hogares 8 cuentan con un refrigerador, un aumento de 20% en una década. No es casual, entonces, que el consumo de alimentos como los cárnicos haya aumentado de 44 a 61 kilos por habitante por año entre 1995 y 20058 . Ese es sólo un ejemplo de lo que el cambio tecnológico puede influir en los patrones de consumo en cada hogar. En cuanto a movilidad el cambio que se ha experimentado en los hogares es muy importante, sobre todo en aquellos de ingresos más bajos. En total, el porcen-

Por otro lado, hay que hacer un especial énfasis en los servicios de telecomunicaciones disponibles en cada hogar

Gráfica 1 Comparativo de hogares por tipo de bienes Porcentajes de DE viviendas según bienes que disponen 2000 y 2010 PORCENTAJES VIVIENDAS SEGÚN BIENES QUE DISPONEN

84.80 % 66.40 %

29.40% 9.30 %

0% 2000 2010

2000 2010

REFRIGERADOR

LAVADORA

AUTOMÓVIL

RADIO

TELEVISIÓN

Fuente: Censo INEGI 2000 y 2010

43.20 %

44.20 % 32.50 %

25%

36.20 %

50%

52.00 %

50%

75%

79.50 %

82.10 % 68.50 %

75%

92.60 %

100%

85.90 %

100%

Hacia un consumidor responsable contra el sobrepeso y la obesidad

2000 2010 COMPUTADORA

25%

0% 2000 2010 TELÉFONO

ACCESO A INTERNET SUSCRIPCIONES A TV Y CABLE SUSCRIPCIONES A TV SATÉLITE

Tabla 2 Millones de usuarios /suscripciones de Internet y Televisión

46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 09 08 07 06 05 04 03 02 01

84.80 %

(Tabla 2). En particular, debemos observar el internet, que es un servicio que han ido adoptando cada vez más mexicanos en la última década. La cantidad de usuarios se ha multiplicado por 9 entre 2000 y 2012, los usuarios de internet acceden ya sea en sus hogares o fuera de ellos. La importancia de este medio es que permite conectarse a fuentes de trabajo y a realizar decisiones de consumo a través de una computadora. Cada año aumenta el número de horas que un usuario pasa en internet, en 2013 el tiempo de conexión diaria de cada internauta fue de 5 horas, esto significa 67 minutos más de lo que se registró en 201210. La revolución que significa el internet en el desarrollo de los mercados está lejos de haber alcanzado su potencial, por ejemplo en México, según la Asociación Mexicana de Internet (AMIPCI) sólo el 37% de los usuarios declara hacer compras en línea, porcentaje que puede aumentar conforme la oferta y los estándares de confianza para realizar estas transacciones aumente, lo que probablemente también incidirá en el aumento del número de horas que un internauta pasará en línea.

2000

01 02

03 04

07 08 09

Fuente: Sistema de Información Estadística de Mercados de Telecomunicaciones (SIEMT). Disponible en http://siemt.cft.gob.mx/SIEM/home.php ACCESO A INTERNET

SUSCRIPCIONES A TV Y CABLE

SUSCRIPCIONES A TV SATÉLITE

Diagnóstico, análisis y propuestas

También debemos observar que conforme una sociedad se desarrolla y las familias alcanzan mayores niveles de bienestar, más tiempo tienen para dedicar a actividades de ocio y placer. Lo anterior puede reflejarse en el aumento del porcentaje de hogares que cuentan con una televisión, que, según el Censo 2010, equivale a 9 de cada 10 hogares, donde la población adolescente (10 y 19 años) pasa 14 horas semanales o más frente a la televisión y 25% de ellos hasta 3 horas diarias, en promedio11. Asimismo, es importante ver cómo ha evolucionado el mercado de la televisión de paga o restringida, que brinda a los usuarios una mayor disponibilidad de opciones y tipos de programas para ver y pasar tiempo libre. Basta ver la tendencia entre 2000 y 2012, en este periodo se duplicaron las suscripciones a servicios de televisión por cable y televisión vía satélite tuvo un crecimiento de 934%. Como se puede ver estos cambios han transformado la forma en que ciudadanos y consumidores realizan

sus actividades diarias, la forma en que utilizan su tiempo libre y la manera en que se relacionan con el mundo. Sin duda estos cambios inciden en la cantidad de energía que gastamos al día y es justamente el balance entre energía consumida y gastada lo que puede ayudar a llevar una vida saludable y mantener estándares adecuados de peso. En cuanto al consumo y gasto calórico, la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO), conjunta anualmente estadísticas referentes a la producción, intercambio comercial y disponibilidad per cápita de alimentos por país. Dentro de sus estadísticas, miden un indicador que concentra la información de la oferta disponible por habitante, y en donde se puede ver las calorías diarias consumidas de acuerdo a la disponibilidad alimentaria12. Si bien este indicador no muestra la varianza total ni diferencia el consumo ni la ingesta por localidad o zona, da un aproximado general que es útil para comparar con otros países y observar las tendencias de consumo

Gráfica 2 Comparativo Food Balance Sheet de la FAO Calorías diarias por habitante por país (FBS-FAOSTAT) 4.000

100%

3.500

3.000

75%

2.500

2.000

50%

1.500

1.000

25%

500 0 2000 2003 2006 2009

2000 2003 2006 2009

ARGENTINA

ESTADOS UNIDOS

FRANCIA

MÉXICO

Fuente: FAOSTAT-Food Balance Sheet

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Secretaría de Educación Pública (SEP), muestran que en edades escolares es más probable que los jóvenes realicen actividades físicas que cuando están fuera de este rango. A partir de los 20 años, más del 50% de la población juvenil no hace ningún tipo de actividad física, y en esto se debe notar que en los rangos de edad que estudia el IMJUVE son precisamente donde se concentra el 62% de los usuarios de internet13. Además, se deben revisar los programas de actividad física en población escolar, por ejemplo, en las escuelas del Distrito Federal, se dedican aproximadamente 60 minutos semanales a la actividad física moderada o vigorosa, lo que equivale a una quinta parte de lo recomendado para niños en esta edad, que es de 45 minutos diarios. Gráfica 3 Actividad física entre jóvenes 2005 y 2010 Porcentaje de jóvenes que declaran nunca hacer ejecicio (ENJUVE, 2005 y 2010) 80.00% 75.50 %

Como se puede ver (Gráfica 2), entre 2000 y 2009 las calorías diarias consumidas, dada la disponibilidad de alimentos en México se ha mantenido constante. De acuerdo a estos datos, el promedio de calorías disponibles diarias en México es de 3,186, de las cuales el 80.57% se obtienen de alimentos de origen vegetal y el 19.43% de origen animal. Entre algunos países miembros del G-20, se puede ver que hay una disponibilidad calórica por habitante similar, sin embargo se observa que no todos tienen la misma cantidad de población con problemas de obesidad o sobrepeso. En el caso de Estados Unidos, se tiene una disponibilidad calórica de 3,779 cal/hab mientras que el 35% de hombres y mujeres adultas sufren obesidad; Francia, con un total de 3,570 cal/hab disponibles promedio al día, tiene al 16.1% de hombres adultos y 17.6% de mujeres con padecimiento de obesidad. Es decir, independientemente de las calorías consumidas dada la disponibilidad de alimentos se muestran variaciones en el porcentaje de la población con sobrepeso y obesidad en distintos países.

Datos de la Encuesta Nacional de Juventud, realizada por el Instituto Mexicano de la Juventud (IMJUVE) y la

58.50 %

60.00%

50.90 %

51.00 %

50.00%

37.90 %

30.00%

32.10 %

40.00%

43.80 %

Lo anterior, da cuenta de la complejidad del problema y de los factores multicausales del padecimiento, pues no sólo tiene que ver con consumo calórico, si no con estilos de vida, genética, hábitos alimentarios, entre muchas otras cosas, que difieren no sólo entre países y culturas si no entre individuos dentro de un mismo territorio. Pero, ya hablábamos del balance calórico (ingesta-gasto) que puede ser factor de para tener una vida más saludable, y uno de los rubros importantes sobre el gasto calórico es la actividad física. Los seres humanos gastamos calorías incluso cuando dormimos, pero dados los cambios tecnológicos y de benefactores en los hogares, que ya analizábamos, hay menos tiempo de actividades que impliquen un fuerte gasto calórico.

67.50 %

70.00%

20.00%

10.00%

0.00% 2005 2010

2005 2010

12 a 14 años

15 a 19 años

20 a 24 años

25 a 29 años

Fuente: Encuesta Nacional Juventud. SEP - IMJUVE 2005 Y 2010 Fuente: Encuesta Nacional dede Juventud. SEP-IMJUVE 2005 y 2010

Diagnóstico, análisis y propuestas

Sin bien debe reconocerse el avance que ha habido entre 2005 y 2010 en cuanto a la actividad física (Gráfica 3), no deja de sorprender que la mayoría de la población juvenil mayor de 18 años no haga actividad física alguna. Lo anterior, se puede complementar con estudios de opinión pública que muestran tendencias similares. Por ejemplo, en una encuesta realizada por Defoe en 2012 sobre hábitos relacionados con la obesidad, 60% de los encuestados declara no practicar ningún tipo de deporte14; mientras que del 40% que sí realiza actividad física, sólo el 14% lo hace de manera diaria. Diversos estudios han documentado los beneficios de caminar al menos 30 minutos al día, un artículo de la Universidad de Harvard15 muestra que con tan solo esa actividad se pueden reducir dramáticamente las probabilidades de sufrir enfermedades cardiovasculares. Resumen de hallazgos

En las últimas décadas el mundo ha experimentado una revolución tecnológica sin precedentes en la agricultura, la ganadería y el procesamiento de alimentos, lo que ha permitido crear y comercializar alimentos que antes ni siquiera era imaginable. A ello hay que sumarle el desarrollo de los países, el alza en productividad, y el acceso a tecnologías digitales que han cambiado el estilo de millones de personas. En el caso mexicano, a partir del año 2000 se ha experimentado un cambio en los hogares que cada vez cuentan con más aparatos que permiten un trabajo menos físico, acceso a internet y aumento en el uso de los automóviles. Como afirma el Dr. Chris Faudter, de la Universidad de Pensilvania, “Estas tecnologías han modificado la cantidad de energía consumida en las actividades cotidianas…la tecnología nos ha dado un exceso de calorías y ha reducido el gasto de energía tenemos que hacer frente a las consecuencias de haber forzado nuestro metabolismo más allá de lo que es capaz de soportar”.16 Por lo que es importante diseñar políticas públicas que favorezcan la reducción del sedentarismo con propuestas que vayan desde el diseño urbanístico de las ciudades, hasta el fomento al deporte.

Medición de la obesidad en México El problema del sobrepeso y la obesidad en México ha sido estudiado ampliamente y a profundidad gracias la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) que lleva a cabo la Secretaría de Salud17. Este tipo de investigaciones son fundamentales pues permiten conocer las condiciones de salud de la población, identificar geográficamente enfermedades y factores de riesgo, y anticipar tendencias epidemiológicas, además de identificar los retos del sistema de salud hacia

Hacia un consumidor responsable contra el sobrepeso y la obesidad

el futuro. Los resultados de estos estudios sirven, además, para el diseño de políticas públicas en la materia y la evaluación de las mismas. Si bien los esfuerzos de realizar este tipo de estudios datan desde la Encuesta Nacional de Salud de 1987, no se consolidaron hasta el levantamiento de la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) del año 2000, con la que se ampliaron los alcances de la misma, al recoger marcadores biológicos (como muestras de sangre), práctica que se había llevado a cabo en encuestas especificas anteriores. Con ello, es que a partir de la ENSA 2000 se consolidan estos estudios sexenales para la generación de evidencia empírica en materia de salud para la generación y evaluación de políticas pública18. Una de las dimensiones evaluadas por la Encuesta, son las características antropométricas de los individuos en las que se puede ver, entre otras cosas, su talla y peso, y, consecuentemente el Índice de Masa Corporal. A continuación se analizarán los resultados generales de la ENSANUT 2012 y su evolución en México. Finalmente, se revisará lo hecho en la Alianza por la Salud Alimentaria (ANSA).

Estudio antropométrico ENSANUT 2012 19

Población infantil y adolescente La ENSANUT divide en población escolar a los niños que tienen más de 5 años y menos de 12. En términos escolares son los que cursan la primaria. La ENSANUT no utiliza para ellos el índice de masa corporal si no un estadístico “Z” modificado, que toma en cuenta la edad y sexo del individuo para determinar si los niños presentan sobrepeso u obesidad. Mediante este estadístico modificado se determinó que el 34.45% de los niños en población escolar sufren de sobrepeso (19.83%) u obesidad (14.62%) (Gráfica 4). Tomando en

Gráfica 4 Clasificación por peso en niños (5-11 años) por tipo de población 16.16%

21.07%

16.26%

9.83º%

POBLACIÓN URBANA

POBLACIÓN RURAL

62.67%

NORMAL

74%

OBESIDAD

SOBREPESO

ENSANUT 2012. Muestra ponderada

En cuanto a los adolescentes, la ENSANUT los ubica en la población de entre 12 y 20 años. Para este rango de edad, se utiliza el mismo estadístico que para el caso de la población infantil para determinar si los adolescentes presentan sobrepeso u obesidad. De acuerdo a esta medida, el 34.94% de los adolescentes sufren de sobrepeso (21.61%) u obesidad (13.33%) (Gráfica 5). En el caso de los adolescentes se conserva la diferencia entre tipo de población en que vive el individuo, por lo que se observa mayor prevalencia de obesidad y sobrepeso en áreas urbanas comparado con rurales. Gráfica 5 Distribución de adolescentes por peso según tipo de población 18.78%

22.54%

15.07%

7.95%

POBLACIÓN URBANA

73.27%

62.39%

NORMAL

POBLACIÓN RURAL

OBESIDAD

SOBREPESO

ENSANUT 2012. Muestra ponderada

Diagnóstico, análisis y propuestas

Población adulta La ENSANUT considera como adultos a los individuos mayores de 20 años. Para adultos, la medida más común para determinar sobrepeso y obesidad es el índice de masa corporal (kg/m2). Además, en ENSANUT se encuentra una variable categórica tomando como base las recomendaciones de la OMS para la clasificación de los individuos por peso (bajo peso, normal, sobrepeso, obesidad). Tomando como base esta variables se tiene que el 38.84% de los adultos presenta sobrepeso mientras que el 32.44% obesidad, de manera combinada 7 de cada 10 adultos presentan sobrepeso u obesidad. La media del IMC para los adultos en población urbana es de 28.46, mientras que en población rural de 27.39, en la Gráfica 6 se muestran las diferencias en población adulta por tipo de población.

Hacia un consumidor responsable contra el sobrepeso y la obesidad

Gráfica 6 Distribución de adultos por peso según tipo de población 1.181%

1.315% 26%

26.5%

34.04%

33.08%

POBLACIÓN URBANA

POBLACIÓN RURAL

38.78%

39.1%

NORMAL

OBESIDAD

ENSANUT 2012. Muestra ponderada

SOBREPESO

BAJO PESO

Para comprobar las diferencias que se observan entre poblaciones rurales y urbanas respecto a la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad, se realizó una prueba no paramétrica (prueba de Wald ajustada por diseño de encuesta) para observar si las medias poblacionales eran idénticas. En la tabla 3 se resumen los resultados de las pruebas. Así, podemos observar que existe una diferencia significativa y sistemática en la prevalencia de obesidad y sobrepeso entre poblaciones rurales y urbanas. Por lo que se puede afirmar que la media del IMC es significativamente menor en poblaciones rurales comparadas con las urbanas. Tabla 3 Prueba de medias de IMC por tipo de población Diferencia de Medias de IMC por Tipo de Localidad20 TIPO DE POBLACIÓN

ESCOLARES

ADOLESCENTES

ADULTOS

RURAL (S. E.)

.3863222 (.024496)

.363147 (.0235188)

27.39108 (.0819023)

URBANA (S. E.)

.6656407 (.0210883)

.6130858 (.0196335)

28.46167 (.0565514)

URBANA (S.E.)

5946183 (.017024)

.5517325 (.0159674)

28.23374 (.0478276)

DIFERENCIA

.2793185**

.2499388**

1.07059**

** Prueba Wald ajustada Pr>F= 0.0000 ǂ Para el caso de niños y adolescentes la diferencia se realizó con el estadístico modificado de IMC.

En cuanto a nivel socio económico (NSE), se analizó la distribución del IMC por decil económico, y se encontró que mientras la media en el decil 1 fue de 26.44 (I.C. 95%: 26.20, 26.67), para el decil 10 fue de 28.29 (I.C. 95%: 28.01, 28.57) (Gráfica 7). Asimismo, observamos que la prevalencia de obesidad presenta diferencias significativas de acuerdo al nivel socioeconómico, siendo menor en los más bajos que los superiores21, lo que es consistente con las diferencias ya encontradas entre el tipo de población en que se encuentra el individuo. Gráfica 7 Distribución del IMC por decil económico 60 IMC 50 IMC 40 IMC 30 IMC 20 IMC 10 IMC

ENSANUT 2012. Muestra ponderada

DECIL ECONÓMICO

Diagnóstico, análisis y propuestas

En cuanto a las diferencias por sexo, se analizó la ENSANUT 2012 y se encontró una diferencia significativa22 entre la media de IMC entre mujeres y hombres. Mientras que para el primer grupo fue de 28.80 (I.C. 95%: 28.67, 28.94), para el segundo fue de 27.60 (I.C. 95%: 27.47, 27.72). La prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad por género es 3.65% más alta en mujeres (73.02%) que en hombres (69.37%). Posteriormente, se estratificó la muestra por grupos de edad, sexo, tipo de población y prevalencia de sobrepeso y obesidad, para ver su focalización (Tabla 4). El grupo con mayor prevalencia combinada de obesidad y sobrepeso son las mujeres en poblaciones urbanas de 50 a 59 años, en donde se observa que el 85.74% sufre sobrepeso u obesidad. El grupo con menor prevalencia combinada del fenómeno se encuentra entre

los hombres de 20 a 29 años que viven en poblaciones rurales, en donde la suma fue de 46.25% del total de ese grupo. Por entidad federativa (Gráfica 8) observamos que, tomando en cuenta el IMC23, las tres entidades con mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad son Baja California Sur (83.48%), Campeche (80.51%) y Yucatán (80.31%); mientras que las que menos prevalencia presentan son Querétaro (64.55%), Oaxaca (64.66%) y San Luis Potosí (65.21%). Es importante notar que estos resultados difieren a lo presentado por Barquera y sus colegas24, pues ellos toman como medida la circunferencia de la cintura, con esa medida las entidades con mayor obesidad serían Baja California Sur, Tabasco y Distrito Federal; mientras que las de menos prevalencia serían Chiapas, Oaxaca e Hidalgo.

Tabla 4 Prevalencia de obesidad y sobrepeso por grupo de edad, sexo y tipo de población MUJERES DE 20 A 29 AÑOS DE 30 A 39 AÑOS DE 40 A 49 AÑOS DE 50 A 59 AÑOS DE 60 A 69 AÑOS 70 A MÁS 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

DE 20 A 29 AÑOS DE 30 A 39 AÑOS DE 40 A 49 AÑOS DE 50 A 59 AÑOS DE 60 A 69 AÑOS 70 A MÁS HOMBRES URBANO

SOBREPESO

OBESIDAD

RURAL

SOBREPESO

OBESIDAD

Datos utilizando el ponderador de la muestra. Cálculos propios utilizando la base de antropometría en adultos de la ENSANUT 2012. Realizados con Stata 12 SE.

Hacia un consumidor responsable contra el sobrepeso y la obesidad

Resumen de hallazgos

71%

de los adultos en México tienen sobrepeso u obesidad. Este problema es generalizado e independiente del tipo de localidad donde se encuentra su vivienda. El sobrepeso y la obesidad alcanza a más del 30% de los adolescentes y niños del país. Sistemáticamente se encuentra menor prevalencia de obesidad y sobrepeso en localidades rurales comparadas con las urbanas. Las mujeres presentan una mayor prevalencia de obesidad que los hombres, para todos los grupos de edad en población adulta.

Diagnóstico, análisis y propuestas

Gráfica 8 Sobrepeso y obesidad por estado 2012 Prevalencia y sobrepeso y obesidad por entidad QUERÉTARO OAXACA SAN LUIS POTOSÍ CHIAPAS GUERRERO ZACATECAS GUANAJUATO CHIHUAHUA SINALOA COLIMA MORELOS ESTADO DE MÉXICO HIDALGO TLAXCALA AGUASCALIENTES DURANGO VERACRUZ NACIONAL JALISCO TAMAULIPAS COAHUILA MICHOACÁN NAYARIT PUEBLA SONORA DISTRITO FEDERAL BAJA CALIFORNIA NUEVO LEÓN QUINTANA ROO TABASCO YUCATÁN CAMPECHE BAJA CALIFORNIA SUR 0%

10% SOBREPESO

20%

30% OBESIDAD

Hacia un consumidor responsable contra el sobrepeso y la obesidad

40%

50%

60%

70%

80%

Fuente: Cáculos propios. ENSANUT 2012, muestra ponderada.

90%

100%

Diagn贸stico, an谩lisis y propuestas

Evolución del sobrepeso y la obesidad en México Tomando en cuenta los resultados obtenidos de la ENSA 2000 y de las ENSANUT 2006 y 2012, se puede observar (Gráfica 9) la evolución de la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre la población adulta en México. Gráfica 9 Comparativo 2000, 2006 y 2012 el sobrepeso y obesidad en México

2.4%

22.1%

7.3%

6.7% 21.1%

17.2%

50%

4.6% 1.7%

70%

60%

3.1%

80%

39.5%

38.8%

30%

38.3%

40%

ENSANUT 2006

ENSANUT 2012

20%

10%

0% ENSA 2000 SOBREPESO

OBESIDAD I

OBESIDAD II

OBESIDAD III

En el año 2000, el 61.8% de la población adulta en el país enfrentaba problemas de sobrepeso (38.3%) y obesidad (23.5%), en sólo 6 años este porcentaje aumentó hasta 69.7% (39.5% sobrepeso y 30.5% obesidad), con lo que México se ubicó como uno de los países con mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad en el mundo. Para 2012, de cada 10 mexicanos 7

Hacia un consumidor responsable contra el sobrepeso y la obesidad

tienen sobrepeso (38.8%) u obesidad (32.5%), lo que ubica a México como el país con mayor porcentaje de la población en que se observan estas características. Es importante señalar que, en términos generales, se puede ver que en el periodo 2000-2006 el sobrepeso y la obesidad crecieron a una tasa anualizada aproximada del 2.13%, mientras que durante 2006-2012 esta misma tasa fue de 0.38%, por lo que se puede afirmar que para el periodo 2006-2012 se redujo la tasa de crecimiento del fenómeno comparado con las tasas alcanzadas en el periodo 2000-2006. De acuerdo a Simón Barquera25 y sus colegas, este fenómeno de desaceleración puede deberse a 3 principales causas, aun cuando advierten tomarlas con cautela debido a que se requiere mayor estudio de las mismas. En primer lugar, a mayores esfuerzos de alfabetización de la población en materia de nutrición y alimentación, en este rubro se concentrarían las políticas gubernamentales como el “PrevenIMSS”, el Acuerdo Nacional por la Salud Alimentaria (ANSA) y los lineamientos de alimentación en las escuelas, y las campañas de la Secretaría de Salud en la materia, como “Cinco pasos por tu salud”. Como segunda explicación, se encuentra el fenómeno de equilibrio de saturación, es decir que se está alcanzando a todas las personas susceptibles a la obesidad, por lo que se observa un crecimiento con rendimientos marginales decrecientes. En tercer lugar, podrían existir elementos complejos derivados de una transición epidemiológica y contratransición, además de que fenómenos como el aumento de estatura pueden estar jugando un papel importante en la reducción de la prevalencia. Para efectos de este estudio, únicamente analizaremos cuestiones relativas a los esfuerzos de política pública en el combate a la obesidad y sobrepeso. En particular, analizaremos algunos aspectos del Acuerdo Nacional por la Salud Alimentaria (ANSA) y los lineamientos generales en la materia.

El Acuerdo Nacional por la Salud Alimentaria (ANSA) El Estado mexicano ha desarrollado diferentes medidas para enfrentar el problema de la obesidad y el sobrepeso. En ellas han intervenido los diferentes órdenes de gobierno, la empresa, la sociedad civil, la academia y los sindicatos, entre varios. Juntos, en enero de 2010 lanzaron el Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria, Estrategia contra el Sobrepeso y la Obesidad. Este documento innovador en cuanto a su diseño y ejecución incluye un diagnóstico amplio que evidencia la complejidad multifactorial del problema y consecuentemente proponen medidas integrales. El Acuerdo es una medida nacional que se alinea a los trabajos de la OMS, quien promovió la Estrategia Mundial sobre Alimentación Saludable, Actividad Física y Salud (2004) y vislumbra una política nacional que reconoce el origen multifactorial del problema. Es por ello que en el ANSA se recomienda constituir el

“Foro Nacional para la Prevención del Sobrepeso y la Obesidad”, y del cual formen parte el Ejecutivo Federal, gobiernos estatales y municipales, industria, academia, organizaciones de la sociedad civil (OSC) y sindicatos. El acuerdo señala diversos instrumentos de políticas públicas que permiten modificar la dieta familiar, los hábitos alimentarios y de actividad física y que permiten lograr resultados permanentes en el combate a la obesidad a largo plazo. Éstos se encuentran principalmente en 4 áreas: 1) Disponibilidad, 2) Acceso, 3) Conocimiento de los alimentos y las alternativas de actividad física; 4) Las opciones personales. En este sentido, el diagnóstico realizado para el Acuerdo, señala que los programas de prevención del sobrepeso y obesidad en diferentes países subrayan la importancia que tiene la libertad de elección del consumidor sobre sus alimentos.

El Acuerdo fijó 10 objetivos prioritarios en el que concurrían gobierno, sociedad y empresa en el fomento a la salud alimentaria: 01. Fomentar la actividad física en la población en los entornos escolar, laboral, comunitario y recreativo con la colaboración de los sectores público, privado y social. 02. Aumentar la disponibilidad, accesibilidad y el consumo de agua simple potable. 03. Disminuir el consumo de azúcar y grasas en bebidas. 04. Incrementar el consumo diario de frutas y verduras, leguminosas, cereales de granos enteros y fibra en la dieta, aumentando su disponibilidad, accesibilidad y promoviendo su consumo. 05. Mejorar la capacidad de toma de decisiones informadas de la población sobre una dieta correcta a través de un etiquetado útil, de fácil comprensión y del fomento del alfabetismo en nutrición y salud. 06. Promover y proteger la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad, y favorecer una alimentación complementaria adecuada a partir de los 6 meses de edad. 07. Disminuir el consumo de azúcares y otros edulcorantes calóricos añadidos en los alimentos, entre otros aumentando la disponibilidad y accesibilidad de alimentos reducidos o sin edulcorantes calóricos añadidos. 08. Disminuir el consumo diario de grasas saturadas en la dieta y reducir al mínimo las grasas trans de origen industrial. 09. Orientar a la población sobre el control de tamaños de porción recomendables en la preparación casera de alimentos, poniendo accesibles y a su disposición alimentos procesados que se lo permitan, e incluyendo en restaurantes y expendios de alimentos, tamaños de porciones reducidas. 10. Disminuir el consumo diario de sodio, reduciendo la cantidad de sodio adicionado y aumentando la disponibilidad y accesibilidad de productos de bajo contenido o sin sodio.

Diagnóstico, análisis y propuestas

Como se puede ver, los primeros 6 objetivos recaen en la esfera de la voluntad del individuo y de las condiciones y oferta adecuada, que permitan al individuo aumentar sus niveles de actividad física o consumir agua potable. Los otros 4 requieren la participación del gobierno, la sociedad civil y la industria. Esto último es importante señalarlo, pues la construcción de políticas públicas en la materia debe incluir la participación de todos los actores, de lo contrario, no se podrá lograr ni reconocimiento social de los avances ni habrá una alternativa integral que permita alcanzar el objetivo de reducir el sobrepeso y la obesidad en México. Para cumplirlos, el acuerdo establece 4 acciones horizontales que deben implementarse para los 10 objetivos: 1. Información, educación y comunicación; 2. Abogacía, corregulación y regulación; 3. Monitoreo y evaluación; 4. Investigación. Además, el ANSA plantea la colaboración con la industria en los últimos cuatro puntos, pero reconoce que ha tomado acciones importantes en la materia y se compromete en el futuro a: Continuar proceso de innovación y desarrollo de nuevos productos Más información a los consumidores Adoptar medidas voluntarias de publicidad Promover actividad física Sin este reconocimiento y compromisos sería difícil avanzar en lograr el objetivo de mejorar la salud de los mexicanos, en particular aquellos niños y adolescentes en edad escolar. Por ello, y como seguimiento al ANSA, el Ejecutivo Federal publicó los Lineamientos para el Expendio o Distribución de Alimentos o Bebidas en los Establecimientos de Consumo Escolar de

Hacia un consumidor responsable contra el sobrepeso y la obesidad

los Planteles de Educación Básica y se desarrollaron herramientas de información y orientación dirigidas a padres de familia. Asimismo, la industria, de manera voluntaria retiró los refrescos de las escuelas de educación básica e impulsó mecanismos de autorregulación, como el código PABI para favorecer hábitos saludables en la infancia. Los principales cuestionamientos de la Sociedad Civil se han centrado en el carácter no obligatorio del ANSA, así como en la inexistencia de un mecanismo de vigilancia o exigibilidad, lo que previene que cada una de las partes comprometidas cumpla con su parte. Por lo anterior, la estrategia que impulse la actual administración federal (2012-2018) debe estar acompañada de estos mecanismos de seguimiento y observación para que exista un reconocimiento social de los avances en el combate al sobrepeso y obesidad.

Diagn贸stico, an谩lisis y propuestas

Estudio compa de polĂtica pĂşbl

Hacia un consumidor responsable contra el sobrepeso y la obesidad

Ante el problema global que significa la obesidad, los gobiernos nacionales han buscado diseñar políticas públicas para aminorar los costos que podría tener la enfermedad en los sistemas de salud.

arativo lica

dentro de los países miembro así como las políticas públicas que han hecho y las recomendaciones que hace el organismo multilateral26. En esta publicación se reconoce la magnitud del problema entre los países desarrollados y se hacen proyecciones sobre el costo y el beneficio de políticas preventivas. En 2012, la misma organización lanzó el Obesity Update que revela que entre el estudio de 2010 y 2012, con nuevos datos, las tendencias de crecLos límites de la intervención Estatal en el combate a la obesidad En el 2010, la Organización para el imiento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad tuvieron menores a lo Económico ¿Por qué esComercio fundamentaly elDesarrollo debate en torno a las políticas públicas que buscantasas enfrentar el proyectado o no crecieron. Lo anterior, grave problema de obesidad? se trata de medidas sanitarias, regulatorias, (OCDE) realizó unPorque estudionodesólo políticas económicaspúblicas o fiscales,y sino porque entrar de sobre cuáles deben consistente con lo queserveíamos fiscales enimplica que analiza lallenoesal debate los límites de intervención del Estado respecto a la libertad y responsabilidad individual de prevalencia de sobrepeso y obesidad sobre el caso mexicano. Así, se han diseñado políticas desde distintas perspectivas, de la prevención y educación a las políticas urbanísticas para proveer acceso a infraestructura que fomente la actividad física. Una de las políticas que han adoptado los países es en materia financiera y hacendaria, por lo que a lo largo de esta sección analizaremos políticas fiscales y su efectividad en el combate a la obesidad.

los ciudadanos y consumidores. No es suficiente discutir las herramientas e instrumentos, sino que se debe partir de un debate conceptual de fondo en donde nos preguntemos ¿confiamos en nuestro Estado en general, y en el gobierno el particular, para que sean nuestros tutores respecto de las decisiones individuales que tomemos en materia alimentaria? Sin duda debe intervenir de manera contundente en todo lo que implique un daño directo, ¿pero un consumidor responsable tratándose Hacia de patrones de consumo y hábitos alimenticios debe ser el gobierno quien decicontra el sobrepeso y la obesidad da qué comida debes servir en tu mesa?

Cap.3

Diagnóstico, análisis y propuestas

Entre los países de la OCDE, se observó que las tasas de obesidad infantil se han estabilizado en Inglaterra, Francia, Corea y EUA, y ha disminuido la tasa de crecimiento en México. No obstante, la prevalencia de sobrepeso y obesidad sigue siendo alta y no se han logrado corregir las desigualdades sociales del fenómeno. Ante este escenario, los gobiernos de los países han buscado atacar el problema desde sus causas, impulsando crecientemente estrategias amplias e integrales involucrando a las comunidades y a sus principales actores.

Políticas Impositivas La propia OCDE27 reconoce que existe un fuerte interés de gobiernos en distintos países para aplicar impuestos a alimentos ricos en grasa y azúcar. Pues los países consideran que estas medidas, pueden generar cambios en los hábitos de alimentación, tema que estudiaremos más adelante. Asimismo, se pueden generar ingresos adicionales, lo que puede ser atractivo para el gobierno siempre. Sin embargo, por su impacto mediático, políticos de distintos países prefieren tasar algún producto alimenticio que proponer un impuesto general que podría generar desaprobación de la ciudadanía. En este contexto, la OCDE afirma que el impacto de la imposición de impuestos al consumo de ciertos

alimentos es determinado por la respuesta del consumidor a los cambios de precios, lo que es conocido como la elasticidad de precios. Sin embargo, es difícil predecir cómo los consumidores reaccionarán a cambios en precios provocados por un impuesto. Algunos responderán, reduciendo el consumo de alimentos sanos, para poder pagar alimentos no saludables más costosos, lo que tendría un efecto opuesto al propósito del impuesto. Otros podrían buscar substitutos para los productos gravados, que podrían ser igualmente poco sanos que los consumidos originalmente. Así que dependiendo de la elasticidad de la demanda de los productos gravados, los consumidores acabarían ya sea soportando la carga financiera adicional, o cambiando la combinación de productos que ellos adquieren en formas que pueden ser difíciles de identificar. El impacto en el impuesto en los ingresos del gobierno y del proveedor va a depender también de la elasticidad de la demanda del consumidor para los productos gravados. En este sentido, la OCDE considera que si el impuesto no está bien diseñado, es poco probable que los productores y vendedores absorban el impuesto y se dejen los precios sin cambios. Para estos agentes será más probable transmitir el impuesto a los consumidores. Es incluso posible que los precios al consumidor aumenten más que el monto del impuesto, con lo que productores más que compensarían sus costos.

¿Qué pasó en Dinamarca? En octubre de 2011, se impuso un impuesto a la comida alta en grasa. En este caso se estableció un impuesto a todos aquellos alimentos que tuvieran más de 2.3 % de grasa saturada, en este rubro se incluían quesos, leche, mantequilla, pizzas, entre otros. En noviembre de 2012, el impuesto fue eliminado por el ministerio encargado de las finanzas públicas en Dinamarca, pues más allá de la parte sanitaria, éste provocó un aumento generalizado de precios en los alimentos, lo que tuvo como consecuencia la desaceleración del sector y la pérdida de empleos. Asimismo, se produjeron versiones de bajo costo de los mismos alimentos y se observó un crecimiento del consumo en otros países libres de este tipo de impuestos.

Hacia un consumidor responsable contra el sobrepeso y la obesidad

El propósito de las políticas impositivas ha sido doble. Po un lado, busca reducir el consumo de alimentos que el Estado considera causantes de sobrepeso y obesidad; y por el otro, busca recaudar más dinero para el sistema de salud. Por lo que se han realizado cálculos sobre las tendencias actuales de obesidad y el costo de enfermedades como la diabetes, hipertensión y enfermedades vasculares que típicamente están ligadas a la obesidad y sean calculado los costos en que incurriría el Estado. Para aminorar estos costos se pueden llevar a cabo dos estrategias. En primer lugar, desde la educación y prevención, aquí los gobiernos invertirían sus recursos en programas educativos tal que en el largo plazo los individuos tuvieran mejores hábitos de consumo alimentario y actividad física. En segundo lugar, desde la dieta, y con ello tratar de hacer políticas que cambien las preferencias de los individuos por productos con alta densidad energética por productos considerados saludables.

Diagnóstico, análisis y propuestas

Sobre este último punto, es en el que se va a centrar la siguiente parte del estudio. Pero antes, veamos lo siguiente. Para poder cambiar las conductas en el mercado, se requieren señales que guíen al individuo hacia mejores decisiones, por lo que según los proponentes de los impuestos para poder cambiar las conductas en el mercado se requieren señales que guíen al individuo hacia mejores decisiones, por lo que afirman que un impuesto señalaría a los alimentos como dañinos y con ello el consumidor escogería los que no tienen impuestos y, por lo tanto, se percibirían como no dañinos28. Quienes así conceptualizan el impuesto equiparan los productos alimenticios con el tabaco, cuando en realidad el mercado es muy distinto. Para el caso del tabaco hay escasos sustitutos legales, hay evidencia clara de sustancias adictivas, daño directo a los pulmones y afectaciones a terceros. Mientras que difícilmente consumir una unidad adicional de comida tenga esos mismos efectos. Por otro lado, como ya se ha dicho, las reacciones de los individuos ante los cambios en precios dependen fuertemente de distintas conductas asociadas con cuáles son los sustitutos o complementos de cada producto para cada individuo. Por lo que este cambio puede afectar de manera distinta a cada uno y por lo tanto las estimaciones recaudatorias, así como el decrecimiento en enfermedades están están sobreestimados por posibles fallas metodológicas de los estudios hechos hasta el momento. Uno de los productos en que se ha focalizado el tema impositivo es el refresco y las bebidas azucaradas. En 12 países del mundo distintos a Estados Unidos existen políticas de este estilo en relación a las bebidas dulces. La varianza en el diseño de los gravámenes es enorme, va desde impuestos al valor agregado (Irlanda, Australia, Lituania y Rumania), a la importación de este tipo de bebidas (Fiji y las Polinesias Francesas), impuesto al azúcar (Nauru) o al impuesto a la cantidad de producto (Francia)29. La evidencia muestra que más que un asunto de pretender cambiar conductas se trata de un asunto recaudatorio para financiar programas preventivos a largo plazo.

Hacia un consumidor responsable contra el sobrepeso y la obesidad

A continuación revisaremos la evidencia sobre la efectividad de los impuestos a los refrescos cuando la meta del impuesto es la reducción del índice de masa corporal de las personas. Como veremos, los impuestos han fallado en lograr esta meta, por lo que primero revisaremos el consumo de refrescos y su relación con la obesidad y diabetes. Posteriormente, veremos cómo no hay evidencia de que las medidas impositivas hayan servido para reducir la obesidad, por lo que de conservarse este enfoque no se justifica la intervención del Estado.

El consumo de refrescos y bebidas dulces y su relación la obesidad y la diabetes La investigación de Simón Barquera y sus colegas30, encuentran un aumento en las calorías que aportan las bebidas calóricas a la dieta entre 1999 y 2006, en su reporte observan este crecimiento en adolescentes y mujeres adultas. Para 2006, el total de bebidas consumidas por los adultos representaba el 22.3% de su ingesta calórica diaria. Este grupo de bebidas incluía desde bebidas alcohólicas hasta té sin azúcar. En particular, los refrescos representaron 6.6% de la ingesta de calorías por consumidor en 2006, con 119 kcal diarias. La bebida con mayor aportación energética a la dieta del consumidor fueron las bebidas alcohólicas que contribuyeron al 16.2% de la ingesta calórica diaria, seguida por la leche entera 8.25% y la leche con sabores añadidos 8.04%. Sobre el consumo diario de refrescos, en 2006 se encontró una ingesta de 249 ml por consumidor de refresco, este indicador aumentó para 2012 a 300 ml diarios31. Asimismo, debe destacarse que comparado con 2006, encontramos un aumento en el consumo de refrescos bajos en calorías (218 ml a 272 ml) y un aumento en el consumo de agua natural (945 ml a 1.01 lt). En el estudio de Barquera no se puede identificar la

categoría de agua de fruta con azúcar añadida, sin embargo, encontramos que el consumo es de 328 ml diarios. Asimismo debe destacarse la presencia de otras bebidas típicas mexicanas como el atole que en 2006 aportó el 5.94% de la ingesta calórica de los adultos que lo toman. Por lo que se puede ver, el refresco no es la principal fuente de calorías de entre las bebidas que consumen los mexicanos, aun cuando en la categoría de alta densidad energética sea de las que más aporta. Como vemos, los refrescos aportan poco más del 6% de las calorías que ingiere diario un adulto en México y aproximadamente 7% para el caso de Estados Unidos32. Sin embargo, se piensa que es el principal contribuyente al aumento en el sobrepeso y la obesidad en el país. Hasta ahora ningún estudio académico ha mostrado una asociación directa y significativa entre el consumo de be-

bidas con alto contenido energético y la obesidad, sobrepeso y desarrollo de la diabetes tipo 2. Un estudio de Pereira33, de la Universidad de Minnesota, en que revisa la evidencia de esta relación hasta 2006, muestra que si bien se visto una asociación positiva entre ambas variables (consumo-obesidad), la falta de rigor metodológico de la mayoría de los estudios no permite tener las certeza de que el consumo de estas bebidas sea causa directa de la obesidad. Al ser un tema muy complejo el de la alimentación, la mayoría de los estudios han dejado de lado factores adicionales de los patrones de consumo de los individuos y las conductas asociadas al consumo de estas bebidas. Por lo que, concluye Pereira, debería de diseñarse un experimento con intervenciones aleatorias para determinar el vínculo causal.

Diagnóstico, análisis y propuestas

En este sentido, en un estudio más reciente (2009), Vanselow y sus colegas34, realizaron un proyecto de encuestas panel para verificar los patrones de consumo de adolescentes y su relación con el peso. Por lo que miden dos periodos de tiempo (1998-1999 y 2003-2004) y observan el cambio en masa corporal durante el periodo de 5 años entre los mismos individuos. Los resultados fueron controlados por edad, nivel socioeconómico, raza, actividad física, conductas sedentarias, entre otras variables, y no encuentran relación estadísticamente significativa que relacione el consumo de bebidas azucaradas y la obesidad. El estudio encuentra, sorpresivamente, una asociación positiva con el consumo de refrescos bajos en calorías y el aumento de la obesidad, sugiriendo que consumir productos “light” puede estar asociado a otrosotros patrones de conducta alimentaria que no se han estudiado. Con lo que se apunta a la importancia de los hábitos y responsabilidad individual en el aumento de peso. Incluso, uno de los estudios más citados en el tema, el de Ludwig, Peterson y Gortmaker35, de donde normalmente se saca la conclusión de que el consumo de estas bebidas está asociada con la obesidad infantil, falla en explicar ese resultado. De hecho en el estudio no se encuentra una diferencia entre el IMC de los niños que consumen altas cantidades de bebidas azucaradas contra los que consumen menos y no encuentran un cambio estadísticamente significativo en el IMC para la población de estudio. Incluso los autores señalan que con la evidencia que tienen no es posible afirmar que el consumo de estas bebidas por sí mismo causa obesidad. Incluso en un estudio de 200936, Brownell y colegas, encuentran evidencia mixta sobre la relación directa entre obesidad y consumo de bebidas dulces. Entre los estudios que usan está el que ya hemos mencionado de Ludwig donde los resultados no se sostienen

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después de 2 años de intervención en la población objetivo. Asimismo, encuentran relación a largo plazo en poblaciones que ya padecían sobrepeso, lo que puede sugerir problemas de autoselección y de otras conductas no reportadas adicionales a la ingesta de bebidas dulces.

hubo diferencia en el aumento de peso. Encuentran que un incremento en el consumo de bebidas azucaradas (de 1 a la semana a 1 diario), todo lo demás constante, tuvo un impacto directo en la ganancia de peso en todo el periodo y ello se asoció a un aumento en el riesgo del de padecer diabetes.

Sobre la diabetes tipo 2 es importante reconocer que se trata de una enfermedad que padecen 337 millones de personas en el mundo y 6.4 millones de personas en México37. Para este último caso, se debe destacar que la prevalencia de esta enfermedad plantea retos al sistema de salud mexicano, sobre todo porque las intervenciones preventivas parecen ser insuficientes y están ligadas a las acciones del propio individuo, muestra de ello es que sólo 52% de los pacientes con esta enfermedad se realizan pruebas de determinación de glucosa en la sangre.

Derivado de lo anterior, se puede ver la relación no es directa y hay otros factores de hábitos y dieta de los individuos de estudio que pudo estar asociado tanto al aumento de peso como al aumento en el riesgo de diabetes. Otros estudios como el de Palmer y sus colegas40, llegan a conclusiones similares, al mostrar que el riesgo de diabetes aumenta con el aumento de peso, como ya habíamos advertido, y éste es producto de múltiples factores. Incluso la Asociación Americana de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) ha señalado como un mito que el consumo de azúcar sea la causa de la diabetes, pues hay una relación compleja entre esto y la enfermedad, lo anterior, es consecuente a lo que veíamos en los estudios. No se puede hacer una relación simplista de un problema que afecta a millones de personas.

Entre los factores de riesgo de la enfermedad se encuentran factores hereditarios, hipertensión, concentraciones altas de triglicéridos, antecedentes de diabetes gestacional y obesidad. Por lo que como acción preventiva se recomienda un estilo de vida saludable, actividad física y un programa estructurado de alimentación, en esto último es importante señalar que sólo 26% de las personas con diagnóstico previo reconocieron haber cambiado su dieta a partir de la enfermedad y 10% han iniciado actividad física regular38. Como lo acabamos de señalar, la obesidad es uno de los factores de riesgo, para la diabetes mellitus tipo 2. Ahora, veremos los vínculos con el consumo de bebidas azucaradas. La mayoría de quienes describen esta relación se basan en un famoso estudio realizado a mujeres en Estados Unidos por Schulze y sus colegas39 en el que dan seguimiento a más de 90 mil mujeres en un periodo de 8 años, los resultados son claros al identificar que sin cambios en los patrones de consumo habituales de las mujeres no

En resumen, se puede ver que la evidencia de que no hay evidencia empírica clara que muestre la relación causal entre la conducta (tomar refresco) y el efecto (obesidad-diabetes). Es claro que una intervención del Estado para modelar conductas es contraria al ejercicio de libertades del individuo, más aún en este caso la intervención Estatal no tiene sustento empírico para su justificación. Además, ante la incertidumbre, resultaría arbitraria la fijación de la tasa impositiva, y la falta de información sobre la relación causal con la salud y las preferencias de los individuos haría difícil que una política impositiva fuera efectiva para tener resultados de salud por cambio en conductas.

Diagnóstico, análisis y propuestas

Efectividad de los impuestos a alimentos y bebidas Ya veíamos que las medidas impositivas han sido las más populares en los últimos años para combatir el fenómeno, ha habido una creciente fijación en la dieta de los individuos, más que en los hábitos generales de salud y alimentación. Pero debemos ver si estos impuestos cumplen realmente con el objetivo de disminuir el consumo y mejorar la salud de las personas, o si se trata de simples elementos recaudatorios que pueden servir para fines distintos. En los modelos económicos41, la demanda por productos alimenticios está dada en función de su propio precio y del precio de otros bienes similares y no similares, ingreso, y otros factores que afecten las preferencias individuales (e.g. publicidad). Por lo que se espera que cambios en los precios relativos de distintos productos alimenticios, como los considerados sanos en contraposición con los no sanos, afecte la demanda por esos bienes. Intervenciones exógenas como los impuestos o subsidios que distorsionen los precios en el mercado también impactarán en la demanda. No obstante, este tipo de intervenciones sólo tendrán un efecto en la reducción de IMC si esperamos que los individuos no sustituyan los productos gravados con otros de igual o mayor contenido calórico. Incluso en un mundo con sólo dos bienes, productos sanos con baja densidad calórica y productos no sanos con alta densidad calórica, no es claro cómo los cambios en los precios relativos de los bienes afectarían el IMC de los individuos. En su modelo sobre consumo de bienes de alta densidad energética y de baja densidad energética, Auld y Powell (2009) muestran que aparte de cualquier cambio en el gasto de alimentos provocado por cambios en los precios, éstos pueden cambiar el número de calorías consumidas solo si se valora el costo de cada caloría en cada tipo de bien. Es decir, si el precio de la caloría de la comida con alta densidad energética es más

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bajo (alto) que el precio de la caloría del alimento con menor densidad energética se puede disminuir (incrementar) el total de calorías consumidas. Pero el resultado depende, claramente, de la convexidad de las curvas de indiferencia de cada individuo. El caso de Estados Unidos es buen objeto de estudio pues existen impuestos estatales para bebidas dulces, algunos existen antes de que hubiera un crecimiento en el IMC en ese país y otros estados no tienen ningún tipo de impuesto, por lo que se pueden hacer diseños experimentales para probar la relación precios-IMC (ver Tabla 5). En un interesante estudio, Chriqui, Chaloupka y Powell, muestran que no existe una relación estadísticamente significativa entre los impuestos (y el aumento al precio) con disminuciones de IMC en población adolescente comparado con estados que no tienen impuesto. Algo similar muestran Kim y Kawashi, que no encuentran diferencias estadísticamente significativas en IMC entre estados que tienen impuestos y los que no tienen impuestos. Por otro lado, también se han estudiado los precios de los alimentos en restaurantes, para ver si los cambios en precios (aumento) de ciertos alimentos con alta densidad energética cambia (disminuye) el IMC. El estudio de Chou, Grossman y Saffer muestra que en efecto hay una elasticidad precio negativa para el IMC para restaurantes y no encuentra relación estadísticamente significativa cuando prueban la misma hipótesis para el aumento en precios de restaurantes de comida rápida. En el caso de las conductas asociadas al incremento de precios, también se tienen resultados que confirman lo que habíamos advertido sobre la incertidumbre sobre las decisiones de sustitución de los individuos. Fletcher, Frisvold y Tefft, muestran que un impuesto a bebidas azucaradas a nivel estatal reduce el consumo en adolescentes de las bebidas

gravadas, sin embargo no hay una reducción en el IMC ya que esa educción en el consumo se ve más que compensada con el consumo de otras bebidas calóricas no gravadas. Lo mismo concluye Schroeder, Lusk y Tyner42, al decir que si bien puede haber un decrecimiento en consumo de bebidas dulces ante un impuesto, no están claros los efectos que hay en la reducción de peso de los individuos. Para el caso mexicano, un estudio de Barquera y sus colegas, trata de determinar la elasticidad precio de los refrescos, su análisis sugiere que para el caso del refresco los consumidores tienen una de-

manda más o menos inelástica, aunque el alza de precio del refresco tiene efectos negativos sobre su consumo. Para ver el posible cambio, realiza una simulación de un aumento de 10% en los precios, lo que tiene como consecuencia una probable reducción de aproximadamente 50 ml en el consumo de refresco. Sin embargo reconoce la limitación de su estudio y de los datos utilizados, pues estos no están a nivel hogar y no hay información confiable desagregada a nivel individual. Además, para el caso de las simulaciones de elasticidad cruzada sólo prueba para leche entera, lo que también podría limitar sus resultados.

Diagnóstico, análisis y propuestas

¿Por qué no son efectivos los impuestos?

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La evidencia científica es inconcluyente. Como ya analizamos, no se observa relación causal directa entre el consumo de refrescos y la obesidad. Se requieren estudios con mayor rigor metodológico que puedan aislar el efecto del refresco en el IMC de manera directa. No funcionan. Si el objetivo es reducir el IMC, la evidencia es clara al mostrar que los cambios en precios, al menos no tienen ningún efecto sobre el IMC. De esta manera, es difícil pensar que se puede abatir la obesidad con estas medias. Por lo que probablemente se deban replantear, más bien, las formas de financiamiento de los sistemas de salud y la determinación individualizada de tarifas de seguros a individuos con mayor riesgo de tener conductas que los guíen hacia enfermedades crónicas

Consecuencias perversas o no deseadas. Como se vio con el caso danés, los impuestos tuvieron consecuencias indeseadas en la economía nacional. Además, puede que los consumidores sustituyan los bienes gravados con unos de menor valor nutrimental y mayor densidad energética por lo que se pueden tener resultados contrarios a los esperados.

Injustos económicamente. Estos impuestos pueden ser sustancialmente regresivos, pues pagan más quienes mayor proporción de su ingreso gastan en alimentos y bebidas (los más pobres), lo que vulnera un principio básico de justicia impositiva para que pague más quien pueda pagar más. Por otro lado, al no haber efectos claros sobre el IMC y al no haber una relación causal sólida entre el consumo de bebidas dulces y obesidad, sucedería que el impuesto sería incapaz de discriminar entre aquellos que pueden tener una enfermedad en el futuro y los que llevan una vida saludable, aun consumiendo estos productos.

Amenaza a la autonomía del individuo. Dado que no hay evidencia concluyente sobre la relación consumo-obesidad-enfermedad-gasto del gobierno en salud, el impuesto estigmatizaría la conducta individual. Un Estado democrático comprometido con la autonomía y libertad del individuo, no podría avalar un impuesto que pretenda normar las conductas alimentarias de la persona. Por lo que además de la evidencia empírica sobre la poca efectividad de la política se deben tener en cuenta consideraciones respecto a la justicia y la libertad.

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Tabla 5 Resultados de diversos estudios del impacto del cambio en precios y el IMC AUTOR

RESULTADO MEDIDO

PRECIO O MEDIDA IMPOSITIVA ESTUDIADA

POBLACIÓN DE ESTUDIO / DATOS

RESUMEN DE RESULTADOS

ESTADOS UNIDOS Auld y Powell (2009)43

IMC

Precio de frutas, verduras y comida rápida

Adolescentes (14 y 17 años). Encuesta Monitoring the Future (1997-2003). N=73,041

Asociación significativa entre precios y resultados en IMC. Para precio de comida rápida la asociación es inversa y para la fruta y verdura, directa.

Chriqui, Chaloupka y Powell (2009)44

IMC

Impuestos a refrescos en tiendas y máquinas expendedoras

Adolescentes. Encuesta Monitoring the Future y datos contextuales de impuestos a nivel estatal entre 1997 y 2006.

Analizan datos entre 1997 y 2006. Sus resultados muestran que no existe relación estadísticamente significativa entre los impuestos estatales al refresco y el IMC en adolescentes.

Beydon, Powel y Wang (2008)45

IMC y Obesidad

Precios de frutas, verduras y comida rápida

Adultos (20 a 65). Encuesta Continua de Ingesta de Comida por Individuos. 1994-1996. N=7,333.

Los resultados no muestran asociación estadísticamente significativa entre los precios de la comida rápida y el IMC u obesidad. Asociación no significativa entre precios de frutas y verduras y obesidad o IMC. Elasticidad precio negativa significativa entre precio de frutas y verduras e IMC.

Chou, Grossman y Saffer (2004)46

IMC y Obesidad

Precios de la comida en restaurantes, precios de los restaurantes de comida rápida y precios relativos de la comida en casa

Adultos (edad>18 años). Sistema de Vigilancia de Factores de Conductas de Riesgo. 1984-1999. N=1,111,074

Elasticidad precio negativa estadísticamente significativa para el recio de los restaurantes tanto para IMC como para obesidad. Elasticidad precio negativa estadísticamente significativa del precio de la comida en caso tanto para IMC como para obesidad. Elasticidad precio negativa para los precios en restaurantes de comida rápida para IMC y no significativa para obesidad.

Kim y Kawachi (2006)47

Prevalencia de obesidad a nivel estatal en E.U.A.

Impuestos en bebidas dulces y snacks

Promedios estatales para adultos. Sistema de Vigilancia de Factores de Conductas de Riesgo. 1991-1998.

No hay diferencias estadísticamente significativas en obesidad entre los estados que tienen impuesto y los que no tienen.

Miljkovic, Nganje, y de Chastenet (2008)48

Sobrepeso y obesidad

Precios del azúcar, papas y leche entera

Promedios estatales para adultos. Sistema de Vigilancia de Factores de Conductas de Riesgo. 1991-1998.

Aumentos en los precios del azúcar y la leche entera están asociados significativamente con menor probabilidad de obesidad, mientras que el aumento en precio de las papas está asociado con mayor prevalencia de obesidad.

Lin, Smith, Lee y Hall (2011)

Peso e ingesta calórica

Impuesto a bebidas dulces (Sugar-sweetened beberages)

Adultos y niños. Diversas encuestas nacionales.

Mediante un modelo de simulación, aplica un impuesto hipotético del 20% a las bebidas dulces. Estima que hay una reducción en las calorías ingeridas al día en una pequeña cantidad. Los resultados demuestran que las hipótesis impositivas sobre estiman los resultados en pérdida de peso hasta en un 63% para el primer año de aplicación.

Fletcher, Frisvold, Tefft (2010)49

IMC y ingesta calórica

Impuesto a bebidas dulces

Adolescentes y Niños. Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición y bases de impuestos a nivel estatal en EUA. 1998-2006.N=20,953

Analizan el impacto de los impuestos estatales en el consumo de bebidas dulces. Los datos demuestran una reducción moderada en la cantidad consumida en niños y adolescentes, adicionalmente, esta baja no parece haber impactado en el crecimiento de la obesidad, pues se ve sobre compensada con el consumo de otras bebidas calóricas.

MÉXICO Barquera,Hernández Barrera,Tolentino, Espinosa, Rivera, Popkin, y Ng Wen (2008)50

Calorías consumidas

Simulación de aumento de precio

Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 y Encuesta Nacional de Ingreso Gasto de los Hogares, 1989, 1998 y 2006.

Encuentra que la elasticidad precio por refrescos es positiva lo que sugiere que se trata de un bien normal, por lo que a cambios en el ingreso hay cambios en el consumo (más ingreso, más consumo). Asimismo, encuentra que hay una relación negativa entre un aumento simulado del 10% a los precios de estas bebidas y su consumo. Hace el experimento de elasticidad cruzada con leche entera y salen unos resultados modestos en cuento al consumo. Advierten de los problemas metodológicos del estudio y de la necesidad de analizar más a fondo y a nivel individuo estas relaciones.

Los lĂmites de la intervenci Estatal en el combate a la obesidad

Hacia un consumidor responsable contra el sobrepeso y la obesidad

¿Por qué es fundamental el debate en torno a las políticas públicas que buscan enfrentar el grave problema de obesidad?

ión Porque no sólo se trata de medidas nuestro Estado en general, y en el gobisanitarias, regulatorias, económicas o erno el particular, para que sean nuesfiscales, sino porque implica entrar de tros tutores respecto de las decisiones lleno al debate sobre cuáles deben ser individuales que tomemos en materia los límites de intervención del Estado alimentaria? Sin duda debe intervenir respecto a la libertad y responsabili- de manera contundente en todo lo que dad individual de los ciudadanos y implique un daño directo, ¿pero tratándose de patrones de consumo y hábiConclusiónconsumidores. No es suficiente discutir las herramientas e instrumentos alimenticios debe ser el gobierno En el estudio analizamos las causas dedecida la obesidad el sobrepeso quien qué ycomida debes servir tos, sino quedossefactores debe principales, partir de un y el efecto de las políticas públicas se han llevado a cabo para combatirlas. En particular en tu mesa? debate conceptual deque fondo en donde analizamos la relación entre las políticas impositivas y la reducción de la obesidad, la revisión nos preguntemos ¿confiamos en de literatura y datos nos revela que no hay evidencia de que estás medidas sean efectivas en el combate a la obesidad. Por lo que se desde ahí se debe de pensar en la racionalidad de la intervención del Estado, si ésta no atrae beneficios concretos para la resolución de un problema, es preferible que no intervenga.

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Cap.4

Diagnóstico, análisis y propuestas

Estado, mercado y libertades: los límites de la intervención. El Estado mexicano se ha reconfigurando en las últimas décadas. En efecto, las reformas constitucionales estructurales que tuvieron lugar en los noventa, empezaron a perfilar un Estado abierto a la competencia económica, a la competitividad, al comercio internacional y a un menor intervencionismo. Este reciente diseño institucional pretende ser el medio idóneo para que los mexicanos gocemos plenamente de nuestras libertades. Por ello, conviene empezar por recordar, en el tema de nuestro interés, cuáles son nuestros derechos fundamentales en la Constitución. En primer lugar, el Art. 4º define los derechos a la alimentación, a la salud y al agua. “Toda persona tiene derecho a la alimentación nutritiva, suficiente y de calidad. El Estado lo garantizará”. “Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución”. “Toda persona tiene derecho al acceso, disposición y saneamiento de agua para consumo personal y doméstico en forma suficiente, salubre, aceptable y asequible. El Estado garantizará este derecho y la ley definirá las bases, apoyos y modalidades para el acceso y uso equitativo y sustentable de los recursos hídricos, estableciendo la participación de la Federación, las entidades federativas y los municipios, así como la participación de la ciudadanía para la consecución de dichos fines”. Sin lugar a dudas, estos tres derechos fundamentales se encuentran interrelacionados, pues el agua y la alimentación son determinantes en la definición de la salud. En el caso de la alimentación y el agua, la Constitución establece que el Estado garantizará dichos derechos. Lo anterior, es la primer condicionante instrumental, pues se tiene que definir la forma mediante la cual el Estado podrá garantizar eficazmente el ejercicio de dichos derechos. Para estos propósitos, debemos remitirnos a los principios constitucionales que rigen el desarrollo económico de la Nación. Por un lado se encuentra el principio de la Rectoría Económica del Estado (art. 25), misma que se ejerce en coordinación con los sectores público, privado y social, y que se fundamenta en la competitividad, la cual la misma Constitución define como: “el conjunto de condiciones necesarias para generar un mayor crecimiento económico, promoviendo la inversión y la generación de empleo”. Dicha Rectoría tendrá como objetivo que todos los individuos gocemos “el pleno ejercicio de la libertad y dignidad” que protege la misma Constitución. Por el otro, se define a la competencia económica y a la libre concurrencia como los medios idóneos para generar mayor eficiencia en la producción, distribución, comercialización y abasto de bienes y servicios.

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En este contexto, para garantizar los derechos de alimentación y al agua, el Estado debe basarse en la competencia económica y libre concurrencia y en fomentar la competitividad. Los principios anteriores deben ser el marco de las políticas públicas que combatan la obesidad y el sobrepeso. Esto implica que el Estado debe fomentar condiciones económicas tales, que éstas amplíen la gama de opciones alimenticias sobre las que los consumidores puedan elegir. Lo anterior se traduciría en un mercado de alimentos más competitivo y eficiente, en donde incuestionablemente aumentaría el bienestar del consumidor. Por tanto, el cumplimiento de las anteriores garantías del Estado se hace a través de medidas de fomento económico que incentiven la competitividad y amplíen la libertad de elección. Por último, las políticas en la materia deben motivar una profunda y transparente evaluación de los programas gubernamentales y subsidios agrícolas que fo-

mentan la producción de alimentos que se consideran nutritivos y de calidad. En este sentido, debe evaluarse al éxito de los apoyos, en general, y de aquellos que están enfocados a garantizar una alimentación nutritiva y de calidad. Adicionalmente, deben reducirse fallas en la distribución y comercialización de mercados de productos básicos, en los que según un estudio de la Comisión Federal de Competencia, se distinguen problemas de regulación local que inciden en la oferta y precio final a los consumidores51. Por otro lado, debe impulsarse una mejor infraestructura para que los ciudadanos tengan acceso directo y suficiente de agua. En ambos casos, el gobierno debe impulsar medidas de fomento para la producción, comercialización y distribución, que conlleven a mercados más competitivos, en donde los ciudadanos puedan ejercer eficazmente cada garantía, y que de manera conjunta son las condiciones necesarias para disfrutar también el derecho a la salud.

Diagnóstico, análisis y propuestas

Estado, políticas paternalistas y libertad. ¿Qué pasa si las políticas del Estado, en lugar de permitir el pleno ejercicio de las libertades, las restringen y limitan? Por eso debe subrayarse que antes de especificar los instrumentos de las políticas públicas, deben definirse los límites sustantivos del papel del Estado ante la ciudadanía. Como se ha dicho en reiteradas ocasiones, es indiscutible el grave problema que implican la obesidad y el sobrepeso, sin embargo, ¿es esto razón suficiente para que un gobierno decida protegernos de nosotros mismos, de nuestras decisiones y elecciones alimenticias?52 La evidencia empírica no muestra evidencia de que en donde se han gravado alimentos o bebidas con alta densidad energética se haya reducido la obesidad y sobrepeso. En este sentido, la intervención del Estado, en esta forma parece innecesaria, pues no sólo es costosa si no que no resuelve lo que pretende. En diferentes políticas públicas y particularmente en las sanitarias, las autoridades asumen que al dejarnos a nuestros propios medios, los individuos tomamos malas decisiones, ya sea por insuficiente información, irracionalidad o incluso miopía. A partir de esta justificación paternalista, los gobiernos buscan conseguir que esa gente esté mejor al motivar o requerir opciones diferentes a las que pudiera hacer por sí misma.

Si bien es plausible que en algunos casos donde existan daños directos a las personas, el gobierno las proteja de sí mismas. La defensa paternalista de la intervención, sin embargo, es problemática, pues implica preguntarse sobre la eficacia y eficiencia de la intervención estatal para tratar de corregir ese actuar “irracional”. ¿La intervención corrige o empeora el problema observado? Esta problemática es de fondo y de forma. En el primer caso, cómo se justifican los límites sobre los temas y grados de la intervención gubernamental, pues una vez que un gobierno cruza la frontera de la libertad individual, éste tenderá a ampliar y maximizar su intervención. El paternalismo podría entonces no solo desmotivar el uso o consumo de ciertos productos en su dieta alimenticia, sino que podría agravarse obligando a los consumidores a adquirir cierto tipo de productos o incluso al extremo de exigir a ejercitarse bajo determinadas condiciones y modalidades. Esto invade de fondo la libertad individual y por tanto es una cuestión de principio. Por estas razones, uno debe ser en extremo cauteloso de medidas paternalistas, que podrían dejar horrorizado a actores que en ciertas circunstancias incluso lo apoyarían.

Una mala combinación de políticas públicas y agendas políticas personales, pueden conllevar a graves medidas paternalistas que afecten a las libertades e incluso la legalidad

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Medidas restrictivas del consumo tomadas en Nueva York El Alcalde de Nueva York, Michael Bloomberg, impulsó una limitación para que la venta de bebidas azucaradas en restaurantes, teatros y carros de comida no superara presentaciones de tamaño de 480 ml (16 onzas). Un día previo a su entrada en vigor, el 10 de marzo de 2013, un juez revocó esta medida, la cual calificó de “arbitraria y caprichosa”, y que excede las facultades del Consejo de Salud (cuyos integrantes son nombrados por el Alcalde). Además, el juez cuestionó las limitaciones al señalar que éstas aplicarían únicamente a ciertas bebidas azucaradas –bebidas de contenido lácteo, como malteadas, serían exceptuadas- y sería obligatorio sólo en ciertos establecimientos, como restaurantes, pero no en otros, como tiendas de conveniencia, lo que generaría una obligatoriedad dispareja, aún incluso dentro de una misma cuadra. La medida fue altamente impopular. Según una encuesta del New York Times del pasado mes de agosto, el 60% de los residentes afirmó que fue una mala idea de la administración Bloomberg el definir dichos límites. No obstante lo anterior, el Alcalde Bloomberg apeló dicha resolución, pues indicó: “debo defender a mis hijos, y a los tuyos, y hacer lo que es correcto para salvar vidas. La obesidad mata. No hay duda de que mata”. Al respecto, el pasado 30 de julio, una Corte de Apelación, por unanimidad, confirmó la decisión del juez antes señalada, e indicó que si bien el Consejo de Salud estaba facultado para prohibir servir al público alimentos “inherentemente dañinos”, las bebidas endulzadas no cabían en esta categoría. Dicha Corte señaló que el Consejo parece haber elaborado las nuevas reglas basados en consideraciones políticas o económicos, mas no en preocupaciones de salud”.

La implementación de las políticas públicas tiene siempre costos asociados. En donde un gobierno pretende proteger la irracionalidad de algunas personas, lleva un daño y afectación directa a quienes sí actúan racionalmente. En el caso que nos ocupa, significa que gravar cierto tipo de alimentos y bebidas afecta directamente a quienes consumen estos productos de manera racional, responsable y saludable, a costa de quienes lo hacen irracionalmente, por lo que el impacto neto en el bienestar del consumidor siempre es ambiguo. Adicionalmente, del análisis de las políticas comparadas, si bien se observa que un incremento en el precio de co-

mida rápida y refrescos puede disminuir su consumo, no hay evidencia clara de que los individuos tengan menor IMC ni que opten por opciones saludables. Las anteriores consideraciones encuentran su excepción en grupos vulnerables que están imposibilitados a ejercer plenamente sus libertades, como es el caso de los niños, quienes tienden a tomar decisiones deficientes y porque las malas decisiones que los padres podrían tomar a nombre de sus niños parecen más problemáticas que aquellas que los mismos padres hacen por sí mismos. Es probable que un niño pueda preferir

Diagnóstico, análisis y propuestas

alimentos ricos en azúcares, sales o grasas saturadas, en lugar de optar por alimentos nutritivos. Otro caso sería el de grupos en marginación, quienes encuentran limitaciones considerables en su capacidad de elegir diferentes bienes y servicios y por tanto no pueden comparar bondades alimenticias de los productos que consumen. Estas excepciones al ejercicio de la libertad individual son las que han enmarcado que ANSA defina regulaciones para la comercialización de productos de alta densidad energética en escuelas. De esta manera, el objetivo consiste en evitar que los niños tomen decisiones de consumo que no son racionales. Al respecto se avanzó de manera importante en el cumplimiento empresarial de las limitaciones normativas, pero hace falta profundizar en la evaluación sobre la eficacia de estas medidas e identificar nuevos retos. Finalmente, para este tipo de impuestos, se debe considerar el costo de instrumentar la intervención Estatal y sus beneficios esperados. La evidencia indica que éstos no existen pues los impuestos no han modificado las conductas ni han reducido el IMC de los individuos. Adicionalmente, como ocurrió en el caso de Dinamarca, puede generar efectos laterales adversos no deseados, como podrían ser mercados negros de productos. Responsabilidad individual, información y educación de los consumidores. Si la libertad de los consumidores es respetada, la responsabilidad individual de estos debe ser el eje de la política pública y la transformación. Por tanto, si ya se observó que la ANSA tuvo buenos resultados, deben definirse mecanismos de difusión de mayor alcance en los que se enfatice que la clave está al alcance de los mismos consumidores. No sólo desde la posibilidad de elegir productos y dietas de mejor valor nutrimental, sino también de tener mejores hábitos físicos que

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tiendan a disminuir el sedentarismo, y, cuando aplique, por encontrarse en un tratamiento por padecimiento médico, responsabilizarse de seguir las indicaciones del médico. El primer aspecto resulta clave, pues corresponde a los consumidores elegir los mejores productos que les brinden el mejor valor nutrimental. Como se indicó, existen diferentes determinantes genéticos que condicionan la propensión a la obesidad por parte de cada persona, así como hábitos de consumo y actividad física que contribuyen a ello, por lo que una medida responsable por parte de los consumidores sería acercarse a sus centros de salud para identificar las dietas y regímenes que mejor les conviene, e informarse respecto de los productos que mejor cumplen con los mismos. En este ámbito es donde existe un gran potencial para avanzar en etiquetados que den información sencilla y clara a favor de los consumidores, así como en mostrar a la gente el contenido nutrimental y calórico de productos que se venden en el comercio informal y que implican también fuertes riesgos para la obesidad.

La publicidad dirigida a menores. Casos de Estados Unidos y México. En el mismo terreno de la información, encontramos un tema muy controvertido: la publicidad de bebidas y alimentos dirigidos a niños. Al respecto, como se observó de acuerdo al estudio de la FTC53, en EUA no se ha observado un crecimiento de la publicidad en la materia, mientras sí han aumentado los comerciales vinculados con elementos característicos de una vida sedentaria (programas de televisión, videojuegos, etc.). Por otro lado, el mismo estudio también concluye que no puede determinarse una causalidad entre la publicidad y la obesidad infantil. Lo anterior sin embargo, no ha impedido que el sector empresarial impulse desde hace varias décadas programas de autorregulación publicitaria que han demostrado resultados positivos, como es el caso de la Iniciativa de Publicidad de Alimentos y Bebidas para Niños (CFBAI, por sus siglas en inglés) dirigido por la Better Business Bureau (BBB). Respecto de ambos, la FTC informó en su reporte 2012 sobre Publicidad de Alimentos dirigida a niños, que “la comida rápida, dirigida tanto a niños como adolescentes, es más baja en calorías, sodio, azúcar, y grasa saturada en 2009 que en 2006”. La FTC reportó que “las compañías que forman parte del “Compromiso” de la CFBAI comercializaron productos más nutritivos para los niños que los restaurantes no participantes en estos programas autorregulatorios”. Esto confirma que la empresa es clave para transformar la oferta de productos alimenticios, y que mediante medidas de autorregulación, que sean transparentes, con mecanismos de “compromisos” públicos y cuyas evaluaciones sean difundidas, fomenta mayor responsabilidad empresarial en torno a problemas de interés público, como es la obesidad y sobrepreso. En el lado mexicano, como se observó, mostramos los avances en torno al Código PABI. La publicidad se enmarcó en criterios de autorregulación. El Consejo Nacional de Autorregulación Publicitaria (CONAR) ha encabezado el cumplimiento y evaluación de este código. Si bien se dieron pasos importantes y se innovó, es momento de identificar nuevos retos, sobre todo en lo que la visión de autorregulación se trata, pues implica ser más agresivos en cuanto al difundir a la sociedad las empresas que cumplen e incumplen dichas normas. Es momento que los consumidores le den un valor a sus decisiones el conocer cómo las empresas cumplen la ley y esfuerzos de mejora a través de la autorregulación. Por último, debe señalarse que desde el ámbito de la autoridad se ha avanzado en la Cofepris con el Reglamento en Materia de Publicidad, y la Profeco en cuanto a los Lineamientos para Combatir la Publicidad Engañosa. En ambos casos se requiere mayor precisión desde el ámbito legal, para que las autoridades puedan combatir incumplimientos en la materia, particularmente en lo que respecta a la publicidad dirigida a menores. El reto es que la autoridad actúe con la menor discrecionalidad posible y la mayor eficacia e igualdad ante la ley.

Diagnóstico, análisis y propuestas

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En esta parte informativa, resulta indispensable partir de la realidad que gravar ciertos productos y bebidas puede implicar que los consumidores sustituyan a estos en el comercio informal, por bienes que son imposibles de gravar por su origen, e incluso identificar plenamente su valor nutrimental o calórico y consecuentemente exponerse a mayor riesgo de obesidad. Por tanto, medidas impositivas en México, generarían un probable traslado de consumidores al sector informal, donde adquirirían productos no necesariamente más nutritivos que aquellos que fueron gravados. De esta manera, la estrategia gubernamental debe informar y prevenir a los consumidores sobre los riesgos de comprar sus alimentos en el comercio informal. Lo anterior confirma que se trata de un problema estructural que debe corregir integralmente hábitos y cultura alimenticia en nuestra sociedad. El aspecto de los hábitos físicos de los consumidores amerita también una estrategia especial. En todos los países analizados, se reconoce como clave de la solución el motivar la activación física en la sociedad. Las políticas públicas en la materia buscan promover mejores esquemas a nivel escolar y fomentar que los adultos decidan hacer ejercicio. En México, según lo observado en la encuesta del IMJUVE, es revelador los escasos niveles de activación física de los jóvenes, y lo mismo también puede observarse tanto a nivel infantil como en los adultos. Asimismo, lo observado en cuanto al cambio en los patrones de consumo en la sociedad mexicana, derivados de cambios en tecnología, transportación y telecomunicaciones, han conllevado a una sociedad más sedentaria, en la que se cuenta con medios de almacenamiento de alimentos y bebidas, se reduce el esfuerzo físico del trabajo, se trasladan más en autos, y pasan más tiempos sentados al frente de la computadora y televisor. Estos cambios han transformado el balance calórico, pues mientras el consumo de calorías se ha mantenido constante, su gasto ha disminuido. Por tanto podríamos afirmar que

el cambio tecnológico implica nuevos retos para hacer una transformación cultural de fondo e integral, que no profundice en el sedentarismo y que incentive a la actividad física. Por último, el aspecto clínico implica la mayor responsabilidad de los consumidores. Es de llamar gravemente la atención que una vez que una persona ha sido diagnosticada con diabetes, sólo el 26% de los pacientes siguen las recomendaciones y tratamiento indicado, y sólo un 10% se ejercita. En estos casos, es donde justamente las medidas paternalistas hacen pagar a los que actúan de manera responsable y con salud, por quienes no se cuidan a sí mismos. En estos casos es donde también los datos arrojados obligan a focalizar este problema y realizar políticas públicas enfocadas a quienes por negligencia o desinformación, no cumplen con las indicaciones médicas. Como se observó, la responsabilidad individual es la clave del cambio en el combate a la obesidad y sobrepeso. Por tanto, las políticas públicas deben impulsar una visión integral, en donde la educación a los consumidores tenga gran difusión y se interpele a cambiar hábitos y cultura alimenticia. Las políticas públicas deben generar incentivos para que los consumidores tomen las mejores decisiones alimenticias y de su salud. Al respecto cabe recordar el caso de EUA, donde la Primera Dama, Michelle Obama, asume esta agenda como propia y contribuye a darle la mayor visibilidad. En días recientes, afirmó: “Sabemos que la industria de alimentos tiene un trabajo serio por hacer sobre cómo vender productos a nuestros niños. Al final, somos nosotros quienes tenemos el poder de decidir si compramos o no esos alimentos. Así que no nos equivoquemos, Con las decisiones que nosotros tomamos, podemos transformar completamente el mercado. Cuando las compañías ofrezcan opciones sanas, tenemos todos que tomar

Diagnóstico, análisis y propuestas

ventaja de las mismas: Pues pueden producirse productos bajo en sodio, pero si no los compramos, los dejarán de vender. Los restaurantes pueden ofrecer comidas sanas, pero si no las ordenamos, las retirarán del menú. Al final nosotros creamos la demanda para esos productos y nos corresponde demandar calidad, comida accesible que sea buena para nuestros niños. Pero está en nosotros.”54 Alianzas estratégicas entre gobierno, sociedad civil y empresa. Sin lugar a dudas se ha confirmado tanto a nivel internacional, como en lo local, que las políticas de combate a la obesidad y sobrepeso deben enmarcarse por alianzas estratégicas entre el sector público, empresarial y la sociedad. Estas alianzas deben perseguir diferentes objetivos, que ningún agente puede conseguir por sí mismo, como son: el fortalecimiento de redes locales que participen y se comprometan con estas políticas; mejorar los niveles de información de los consumidores; hacer viable y accesible la opción nutritiva; motivar la actividad física; definir grupos prioritarias para que las políticas sean más eficaces; desarrollo y reconocimiento de evidencia empírica y científica como fundamento de las políticas públicas; desarrollo de sistemas de monitoreo y evaluación. Del adecuado diseño de los aspectos anteriores, la nueva política que impulse el Gobierno Federal tenderá a ser más eficaz y eficiente. El diseño de esquemas de corresponsabilidad y la convocatoria a esta política de Estado, sin lugar a dudas debe venir del gobierno y debe establecer metas medibles y evaluables de los tres niveles de gobierno. En todos los ámbitos, en las políticas debe prevalecer el principio de libertad y responsabilidad individual y así evitar la manipulación de agendas políticas personales (como se demostró con el caso del Alcalde de Nueva York).

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Por otro lado, es fundamental reconocer que en el marco del ANSA hubo avances importantes sobre cómo la industria y el comercio se hicieron corresponsables ante esta agenda de interés público. Pero sin duda falta mucho por recorrer y transformar. En este sentido, la empresa debe demostrar abiertamente que es agente de cambio en los mercados. No solo mediante medidas de autorregulación, de ampliar la información, y de generar mayor competencia de sus productos, particularmente de aquellos que tienen mejor contenido nutrimental. Un diseño equívoco de política pública puede, por el contrario, inhibir la innovación industrial y comercial respecto a la producción y comercialización de los alimentos con mayor valor nutricional. Sin lugar a dudas, la empresa es la más sensible ante los cambios en las tendencias de consumo, por lo que debe revolucionar los mercados, al explotar cualquier nicho que se presente en el ámbito de productos saludables. Por eso, como decía Michelle Obama, nosotros los consumidores debemos adquirir esos productos antes de que los retiren por falta de demanda. La ciudadanía, a través de sus organizaciones ha participado cada vez de manera más activa y plural, con una diversidad de diagnósticos, enfoques y opiniones. En México estamos empezando a experimentar mayor debate social en la esfera del mercado, lo que sin duda generará nuevas agendas, a partir de identificar preocupaciones y posibilidad de mejora social. La denuncia objetiva y seria, con mecanismos de constatación y reconocimiento de los hechos, será fundamental para detonar los cambios urgentes y estructurales. Al lado de la denuncia, las organizaciones de la sociedad civil también tenemos una gran oportunidad de involucrarnos para incidir en el diseño, instrumentación y evaluación de políticas públicas. Este último aspecto es de los más relevantes, pues el ANSA adoleció de un monitoreo y evaluación social

efectivo, lo que impide hoy en día identificar, desde el punto de vista social y de todos los agentes involucrados, los diferentes avances o pendientes. Por tanto, un esquema de monitoreo social permitirá a la nueva estrategia de Estado en la materia, propiciar la centralidad del debate, haciendo énfasis en el cumplimiento de los compromisos y obligaciones de todas las partes. Por último, los esfuerzos que promueva México deben realizarse en cooperación con nuestros principales socios comerciales de EUA y Canadá. Lo anterior permitirá brindar un enfoque homogéneo a nuestras políticas públicas, y construir incentivos alienados a consumidores y empresa, para que la revolución y transformación de los mercados se dé de forma equilibrada.

En México estamos empezando a experimentar mayor debate social en la esfera del mercado, lo que sin duda generará nuevas agendas, a partir de identificar preocupaciones y posibilidad de mejora social.

Diagnóstico, análisis y propuestas

Conclusión Por ello, antes de hacer cualquier propuesta sobre los medios e instrumentos para combatir la obesidad y sobrepeso debe resolverse una cuestión de principio: ¿Cuáles son los límites de intervención del gobierno sobre la esfera de libertades y responsabilidad individual de los consumidores y ciudadanos? ¿Hasta qué grado debemos usar el poder el Estado para protegernos de nosotros mismos? ¿Cuáles son los límites? Gravar bebidas y alimentos altos en calorías, sales y grasas saturadas podría motivar una mejor nutrición para tener un mejor futuro. Lo mismo se conseguiría gravando tamales, tacos de suadero, algodones de azúcar, chilindrinas, entre otros. Todos en algún momento, incluso como adultos nos gustaría que nuestros padres nos guíen en las decisiones que tomamos, pero ¿confiamos en el gobierno para que sea nuestro tutor? ¿Debemos permitir la coerción gubernamental en nuestras decisiones de estilo de vida? Definitivamente no. Por eso resulta fundamental el debate de fondo que se presenta en México. Las políticas de combate a la obesidad y sobrepeso deben partir del reconocimiento absoluto a la libertad de los ciudadanos y el ejercicio de la responsabilidad individual de estos. Asimismo, debe partir, entre otros aspectos, de una profunda evaluación de los programas gubernamentales agrícolas que fomentan la producción de productos que se consideran nutritivos y de calidad, como parte del derecho a la alimentación; las medidas que aplicarán a grupos vulnerables, ya sea por su edad, o marginación social; impulsar una efectiva estrategia de activación física; identificar los mecanismos informativos idóneos que permitan a los consumidores conocer claramente el contenido nutrimental de sus alimentos; así como el marco en el que se desenvuelve la publicidad en la materia. Todos los elementos anteriores deben construirse de manera coordinada entre los sectores público, privado y social, y definir intensos programas de educación y divulgación.

¿Confiamos en el gobierno para que sea nuestro tutor? ¿Debemos permitir la coerción gubernamental en nuestras decisiones de estilo de vida? Definitivamente no.

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Resumen y principales hallazgos Sobrepeso y obesidad La obesidad y el sobrepeso son graves problemas de salud pública. Según la OMS, existen 1,400 millones de adultos que tienen sobrepeso, de entre los cuales 200 millones de hombres y 300 millones de mujeres sufren de obesidad. Hay más de 40 millones de menores de cinco años con sobrepeso. Dado que es un grave problema global, organismos internacionales son impulsan y evalúan políticas públicas especializadas. La obesidad es un problema multicausal que debe ser enfrentado mediante políticas integrales y de largo plazo. De acuerdo con la OMS, la principal causa de sobrepeso y obesidad es un desbalance entre las calorías consumidas y las calorías gastadas, motivada por un aumento en el consumo de alimentos con alta densidad energética y el aumento de inactividad física.

Datos sobre México México ocupa el primer lugar en el mundo con un una prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad que afecta a 7 de cada 10 mexicanos. Uno de los factores que pueden conducir a la obesidad es el sedentarismo. Los hogares mexicanos hoy cuentan con mayor tecnología que ha reducido la actividad física. Además, más del 50% de los jóvenes mayores de 20 años no hacen ninguna actividad física. En términos generales, en el período 2000-2006 el sobrepeso y la obesidad crecieron a una tasa anualizada aproximada del 2.13%, mientras que durante 2006-2012 esta misma tasa fue de 0.38%, por lo que se puede afirmar que para este último período se redujo la tasa de crecimiento comparado con el período anterior.

Políticas impositivas La información analizada en el texto nos lleva a concluir que no hay evidencia sólida que vincule el consumo de refrescos y bebidas azucaradas con el aumento de peso y con el desarrollo de diabetes tipo 2.

Diagnóstico, análisis y propuestas

Muchos países han impulsado políticas públicas para combatir el problema de la obesidad y sobrepeso. Una de ellas han sido los impuestos a alimentos y bebidas con alta densidad energética. Con la investigación hecha, se puede afirmar que no hay evidencia de que las políticas impositivas lleven a cambios de conductas y se reduzca el IMC de las personas. Los consumidores reaccionan de manera distinta a los cambios en precios de los productos, por lo que un impuesto en un solo producto puede tener consecuencias incluso contrarias a las esperadas. Por lo que se debe analizar el costo-beneficio de la intervención del Estado. Existe una gran polarización respecto de la eficacia de establecimiento de impuestos. Si bien algunos países han incurrido en su instrumentación, no existen indicadores efectivos que muestren una reducción en los índices de obesidad y sobrepeso. Existen otros países que habiendo establecido impuestos, han tenido que eliminarlos en el corto plazo, dado que generan inconformidad en los consumidores, mercado negro o abastecimiento externo, y afectación a la industria y comercio. Adicionalmente, estas medidas se evidencian como regresivas, pues afectan a quienes menores ingresos tienen. El caso de Nueva York y otros en Estados Unidos, muestran que las prohibiciones o limitaciones al consumo de alimentos con alto contenido energético pueden ser medidas arbitrarias, caprichosas e injustas, y por tanto ilegales, en detrimento del bienestar del consumidor.

Publicidad y obesidad En el debate sobre el tema publicitario no existen evidencias para determinar que la publicidad sea causa en el aumento de la obesidad en general, ni en la infantil en particular. Sin embargo, sí es un ámbito desde el cual se debe avanzar para generar mayores incentivos a favor de alimentos con mayor valor nutrimental, mejores hábitos alimenticios y de actividad física, y regular claramente la publicidad engañosa, particularmente cuando se trata de niños. En el terreno publicitario se deben tomar medidas más cercanas a las experiencias de la Unión Europea, conocida como los “Compromisos”, donde existe mayor transparencia y rendición de cuentas empresarial respecto del cumplimiento de la ley y de códigos de autorregulación.

Recomendaciones para el diseño de políticas públicas Los derechos fundamentales a la alimentación y al agua, que son condición necesaria para el de la salud, deben ser provistos por el Estado en el marco de lo que prevé nuestra

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Constitución: fomentando mayor competitividad, competencia económica y libre concurrencia. El Estado debe fomentar condiciones económicas tales, que éstas amplíen la gama de opciones alimenticias sobre las que los consumidores puedan elegir. Lo anterior se traduciría en un mercado de alimentos más competitivo y eficiente. Las políticas en la materia deben motivar una profunda y transparente evaluación de los programas gubernamentales y subsidios agrícolas que fomentan la producción de alimentos que se consideran nutritivos y de calidad. Las políticas públicas que se desarrollen en México, deben considerar un factor que no ocurre con la misma magnitud en otros países de la OCDE: el comercio informal. Por tanto, deben evitarse medidas que se apliquen en el comercio, e impliquen un riesgo de trasladar a los consumidores a adquirir alimentos de alta densidad energética en el mercado informal. Serían políticas públicas desiguales y no combatirían la obesidad ni el sobrepeso, solo a la formalidad. Uno de los retos de las políticas en la materia es combatir la informalidad. Para enfrentar la obesidad y el sobrepeso se requieren políticas públicas integrales, que respeten las libertades y responsabilidad individual de los consumidores, y abarquen desde temas educativos, informativos, publicitarios, hasta el combate al sedentarismo y la reducción de ambientes obesogénicos. No obstante, se deben distinguir situaciones donde esta libertad se ejerce cabalmente, como en el caso de menores o zonas marginadas. Uno de los temas clave es el derecho a la información de los consumidores, por lo tanto debe avanzarse en temas como etiquetado y detalles nutrimentales o calóricos en alimentos y bebidas. Esta medida también debe extenderse respecto de los productos que se encuentran en el comercio informal, para que los consumidores sepan con igualdad de circunstancias las bondades y riesgos que cada uno conlleva. En el diseño e instrumentación de las políticas públicas, deben establecerse mecanismos de corresponsabilidad y alianzas estratégicas entre el sector público, empresarial y social, para ampliar la coalición de agentes responsables en la materia. La revolución alimenticia que necesita nuestro país debe surgir desde la sociedad y la empresa. Adicionalmente, resulta indispensable definir un eficaz medio de monitoreo y evaluación de todos los compromisos y obligaciones en la materia. Las medidas que instrumente México convendrá que sean coordinadas con nuestros principales socios comerciales del TLCAN, EUA y Canadá. Así se podrían perfilar políticas públicas regionales, que enfoquen adecuadamente el problema de salud, y evitar asimetrías en las condiciones industriales, impositivas o regulatorias. Asimismo, explorar la posibilidad de hacer un debate más amplio con los países negociadores del TPP en temas de etiquetado de producto.

Diagnóstico, análisis y propuestas

Notas 1 En Canadá la prevalencia combinada es de 62% según estadísticas del 2008. Se pueden consultar aquí http://www4.hrsdc.gc.ca/.3ndic.1t.4r@-eng.jsp?iid=6

Esta es la referencia estándar utilizada por la mayoría de los sistemas de salud en el mundo.

3 Esta medida es la cantidad de energía que tiene un alimento por unidad de peso. En México, el Instituto de Salud Pública (INSP) considera tres categorías: alta densidad (más de 225 kcal/100gr), media densidad (100-225 Kcal/100gr) y baja densidad (60-150 Kcal/ 100gr). http://www.insp.mx/densidadenergetica/identificacion.php

Price, Allen y Gottesman, Irving. Body Fat in Identical Twins Reared Apart: Roles for Genes and Evironment. Behavior Genetics, Vol. 21, No.1. 1991. 4

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6 Kilpeläinen TO, Qi L, Brage S, Sharp SJ, Sonestedt E, et al. (2011) Physical Activity Attenuates the Influence of FTO Variants on Obesity Risk: A Meta-Analysis of 218,166 Adults and 19,268 Children. PLoS Med 8(11): e1001116. doi:10.1371/journal.pmed.1001116

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De la Calle, Luis y Rubio, Luis. Clasemediero, Pobre no más, desarrollado tampoco. CIDAC. México, DF. 2010 8

9 Merino, José (Coord.). Bienestar y Consumo. El consumidor mexicano del siglo XXI. Profeco. México, DF. 2012

Datos del reporte de hábitos de usuarios de internet 2013. AMIPCI. Disponible en http://www.amipci.org.mx/?P=editomultimediafile&Multimedia=348&Type=1 10

Acuerdo Nacional por la Salud Alimentaria (ANSA). Gobierno Federal. 2010.

Estos datos se encuentran en el Food Balance Sheet (FBS), en la variable de consumo per cápita la FAO en su página metodológica aclara que se calcula mediante la división de la cantidad de comida disponible entre el total de la población que la consume en el periodo. El cálculo se hace por tipo de alimento. A partir de este cálculo se determina el número de calorías. Ver http://www.fao.org/economic/the-statistics-division-ess/methodology/methodology-systems/supply-utilization-accounts-and-food-balance-sheets-background-information-for-your-better-understanding/en/

Datos del reporte de hábitos de usuarios de internet 2013. AMIPCI.

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Para la explicación se observan los elementos que afectarían a cualquier curva de demanda. Para mayor información ver: Pindyck, Robert and Rubinfeld, Daniel. Microecnomics. Pertinence Hall. 8th Edition. 2012.

42 Schroeter, C.; Lusk, J; Tyner, W. Determining the Impact of Food Price and Income Changes on Body Weight. Journal of Health Economics 27: 45-68. 2008 43 Auld, M.C.; and, Powell, L. Economics of Food Energy Density and Adolescent Body Weight. Economica. 2009.

15 Harvard Men’s Health Watch. Walking: Your Steps to Health. Harvard Medical School. Agosto 2009. Disponible en línea http://www.health.harvard.edu/newsletters/Harvard_ Mens_Health_Watch/2009/August/Walking-Your-steps-to-health

44 Powell, L.; Chriqui, J.; Chaloupka, FJ. Associations between State-Level Soda Taxes and Adolescent Bodymass Index. Journal of Adolescent Health Sep 45(3Suppl):s57-63. 2009.

Entrevista al Dr. Chris Feudter. Diabetes: la paradoja de la tecnología. Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2011;89:90–91. doi:10.2471/BLT.11.040211. Disponible en línea http://www.who.int/bulletin/volumes/89/2/11-040211/es/index.html

45 Beyound, M.A.; Powell, L.M.; and, Wang, Y. The Association of Fast Food, Fruit and Vegetable Prices with Dietary Intake among US Adults: Is There Modification by Family Income? Social Science and Medicine 24(8):1032-39. 2008

En las ediciones anteriores la encuesta se llamaba Encuesta Nacional de Salud (ENSA), por lo que en referencias previas a 2006, se hará referencia a ENSA y no a ENSANUT.

46 Chou, S.Y.; Grossman, M.; and, Saffer, H. An Economic Analysis of Adult Obesity: Results from the Behavioral Risk Factor Surveillance System. Journal of Health Economics 23(3):565-87. 2004.

Romero-Martínez, Martín, Shamah-Levy, Teresa, Franco-Nuñez, Aurora, Villalpando, Salvador, Cuevas-Nasu, Lucía, Gutiérrez, Juan Pablo, Rivera-Dommarco, Jan Ángel. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012: diseño y cobertura. Salud Pública; Vol. 55(sup 2):332-340. México. 2013.

Todos los datos son derivados de cálculos propios. Se utilizaron las bases de datos de antropometría en adultos, adolescentes y niños, en Stata 12 SE. Se aplicaron los ponderadores de la encuesta con el comando “svyset[pw=pondef], psu(code_upm) strata (est_var) singleunit(centered)” para expandir la muestra.

20 Las pruebas se realizaron con la muestra ponderada, a través de una prueba de Wald ajustada a los errores estándar linearizados. Posteriormente, se usó el comando “lincom” para ver el sentido de la diferencia y significancia.

Barquera, Simón; Campos-Nonato, Ismael; Hernández-Barrera, Lucía; Pedroza-Tobías, Andrea; Rivera-Dommarco, Juan. Prevalencia de la obesidad en adultos mexicanos, ENSANUT 2012. Salud Pública; Vol. 55(sup 2):151-160. México. 2013. 21

22 Se realizó una prueba de Wald ajustada “[imc]hombres – [imc]mujeres”, el resultado fue F(1,1461)=161.96 en donde la Prob>F=0.0000.

La prevalencia de obesidad puede medirse con los centímetros de cintura. Para el análisis se usa únicamente la categorización del IMC de acuerdo a la OMS. 23

Op.Cit 20 Op. Cit. 20

Sassi, Franco. Obesity and the Economics of Prevention. Fit not Fat. OECD. 2010.

26 27

Op. Cit. 26.

Strnad, Jeff Frank, Conceptualizing the ‘Fat Tax’: The Role of Food Taxes in Developed Economies (July 2004). Stanford Law and Economics Olin Working Paper No. 286. Available at SSRN: http://ssrn.com/abstract=561321 or http://dx.doi.org/10.2139/ ssrn.561321 28

29 Chriqui, J; Chaloupka, F.; Powell, L.; and, Eidison, Shelby. A Typology of Beverage Taxation: Multiple Approaches for Obesity Prevention-Related Revenue Generation. Journal of Public Health Policy 34, 403–423. doi:10.1057/jphp.2013.17. 2013. 30 Barquera, Simán; Hernández-Barrera, Lucía; Tolentino, María Lizbeth; Espinosa, Juan; Rivera, Juan, Popkin, Barry; and, Ng Wen, Shu. Energy Intake from Beverages Is Increa-

Kim, D.; and, Kawachi, I. Food Taxation and Pricing Strategies to “Thin Out” the Obesity Epidemic. American Journal of Preventive Medicine 30(5):430-37. 2006.

48 Miljkovic, D.; Nganje, W.; and, de Chastenet, H. Economic Factors Affecting the Increase on Obesity in the United States: Differential Response to Price. Food Policy 33(1):48-60. 2008 49 Fletcher, Jason M., Frisvold, David E. and Tefft, Nathan, The Effects of Soft Drink Taxes on Child and Adolescent Consumption and Weight Outcomes (August 26, 2009). Available at SSRN: http://ssrn.com/abstract=1464542 or http://dx.doi.org/10.2139/ ssrn.1464542

Op. Cit. 34

Opinión no vinculante respecto de reglamentos municipales y su efecto sobre el funcionamiento eficiente de los mercados de producción, comercialización y distribución de masa y tortillas de maíz. Emitida por el pleno de la comisión el 8 de marzo de 2010. http://www.cfc.gob.mx/0docs/comentarios/optortilla.pdf

52 Se tomó como base el artículo de Gregory Mankiw en el New York Times del 5 de junio de 2010. Can a Soda Tax Save Us From Ourselves? http://www.nytimes. com/2010/06/06/business/06view.html?_r=0 53 Holt, Debra; Ippolito, Pauline; Desrochers, Debra; Kelly, Christopher. Children`s Exposure to TV Advertising in 1977 and 2004, Information for the Obesity Debate. Federal Trade Commission. 2007.

Remarks of the First Lady of the United States at the National Council of La Raza Annual Conference. July 23, 2013. ““So we all know that the food industry has some serious work to do when it comes to how they market food to our kids. But here’s the thing -- ultimately, we all have the power to decide whether or not to actually buy those foods. So make no mistake about it, with the choices that you make, you all could completely transform the marketplace. You all have the power right now, today. So when companies step up and provide healthy choices, we all need to step up and actually take advantage of those choices. Because let me tell you something, Goya can produce low-sodium products, but if we don’t buy them, they will stop selling them. Restaurants can offer healthy meals, but if we don’t order them, trust me, they will take that stuff off the menu, go back to the way it was. In the end, we create the demand for these products and it’s up to us to demand quality, affordable food that is good for our kids. But it’s on us.”

CENTRAL CIUDADANO Y CONSUMIDOR

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