Bases de la Estimulación Temprana by Centro Crianza Fundación

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BASES DE LA ESTIMULACIÓN TEMPRANA. Características de desarrollo

El presente material ha sido elaborado para el uso exclusivo del presente curso. No está recomendado su uso sin la correspondiente supervisión. Está prohibida su reproducción total o parcial

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BASES DE LA ESTIMULACIÓN TEMPRANA. Características de desarrollo

EQUIPO DE FUNDACIÓN CENTRO CRIANZA DIRECTORA ACADÉMICA Prof. Graciela Petrini DIRECTORA ADMINISTRATIVA Prof. Graciela Petrini DOCENTE A CARGO DEL DICTADO DEL MÓDULO Prof. Juliana Perrone MÓDULO ELABORADO POR Mercedes Rigo de Torres. CO-AUTORAS DE EDICIÓN 2011 Lic. Carina Mezzano. Psmta. María Juliana Perrone.

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Carta Al Alumno Método De Estudio Introducción Objetivos Generales Perfil Docente Programa Bibliografía Esquema conceptual

Unidad I: Aproximaciones a la Estimulación Temprana Objetivos, Contenidos, Bibliografía de la Unidad Aproximaciones en torno a la Estimulación Temprana Niveles de prevención Tipos de equipos de trabajo Material Ampliatorio Aspectos Estructurales e Instrumentales del Desarrollo Listado de Material en Anexo Actividad Nº1

Unidad II El niño y su entorno familiar Objetivos, Contenidos, Bibliografía de la Unidad Un enfoque integrador acerca del desarrollo: “El niño y sus padres” La Construcción del cuerpo/Constitución subjetiva Desarrollo evolutivo del niño en tiempo de Estimulación Temprana Introducción a la teoría psicogenética de Jean Piaget La Psicología Evolutiva Emmi Pikler Esquemas sobre el desarrollo motriz del niño Material ampliatorio Bases neurospsicológicas de la Estimulación Temprana La construcción de la imagen desde la Teoría Psicogenética www.centrocrianza.org.ar

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Listado Material en Anexo Actividad Integradora Nº2

Unidad III: Niño de Alto Riesgo Objetivos, Contenidos, Bibliografía de la Unidad El niño de riesgo. Prematurez: Causas, Consecuencias y Riesgos Asistencia de los padres del neonato prematuro o enfermo Reacciones de la madre frente al nacimiento de un niño prematuro Material Ampliatorio Estimulación temprana en niños con riesgo biológico. El prematuro Listado Material en Anexo Actividad Integradora Nº3 Unidad IV: Clínica de la Estimulación Temprana. Abordaje Objetivos, Contenidos, Bibliografía de la Unidad Clínica de la estimulación temprana/abordaje Instrumentos claves para el Estimulador Temprano Técnicas de Evaluación Escalas de Evaluación del Neurodesarrollo. Clasificación de los Tests de Evaluación Ficha de registro continuo de desarrollo del niño Ficha de Evaluación de la inteligencia en bebés argentinos Sensoriomotriz El Juego El juego como estrategia terapéutica Responsabilidad y riesgos en tiempos de Estimulación Temprana Material Ampliatorio El jugar en el tiempo y en el espacio Abordajes posibles en Estimulación Temprana Listado Material en Anexo Actividad Integradora Nº4 CIERRE

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Estimad@ alumn@: Las autoridades de la Fundación Centro Crianza y el equipo de profesores queremos darle la bienvenida a la modalidad de cursado virtual. En los próximos meses recorreremos un camino hacia el aprendizaje de la Estimulación Temprana. En las siguientes páginas encontrará una descripción detallada de las Unidades en que se divide la capacitación, los objetivos que la orientan, los principales conceptos y nociones que desde un plano teórico la articulan y una serie de actividades que le permitirán profundizar sobre las diversas unidades de estudio. Nuestra tarea será la de guiar su formación a través de este material multimedial. Pero estará en sus manos sacar provecho de los recursos que brindamos; especialmente, deberá comprometerse en una lectura atenta de la bibliografía, en la realización de actividades sugeridas y en la puesta en común de sus dudas. Nuestro objetivo principal es que al finalizar el cursado llegue a conocer una serie de contenidos básicos que le darán el conocimiento acerca de todo lo referido al desarrollo del niño pequeño desde lo motor, la psicogénesis y lo constitutivo, ya que éstos son los pilares fundamentales para reconocer cómo es un niño normal y poder así asistir las patologías. Está claro que no esperamos que adquiera un conocimiento total sobre la disciplina. Nuestra intención es que como alumno, logre aprender una serie de conceptos y nociones de carácter general que son de amplia pertinencia para su formación. El material de estudio que se desarrolla a continuación está conformado por una serie de textos exclusivamente

seleccionados

con el fin de brindarle

un conjunto

herramientas de carácter teóricas y prácticas que le permitirán aproximarse

de al

concepto y modo de abordaje de la Estimulación Temprana. En cada unidad,

el alumno encontrará determinados textos producidos

por los

docentes a cargo del módulo, elaborados a partir de una extensa experiencia en el ejercicio de la docencia y el trabajo en la Estimulación Temprana. Además, en cada unidad encontrará una sección denominada Material Ampliatorio en los que se presentan artículos de lectura obligatoria que tienen la finalidad de complementar los conceptos adquiridos en la lectura de los textos de los docentes. www.centrocrianza.org.ar

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La capacitación incluye Materiales Anexos que consisten en una serie de artículos que se encuentran subidos en el Campus Virtual y que pueden ser descargados en su computadora. Dichos artículos son textos de diversos autores que desarrollan los temas que se trabajan en cada unidad. Su lectura es obligatoria, ya que complementa la información del libro. Para poder lograr estos objetivos, es necesario que nos comprometamos todos: por su lado, debe tratar de cumplir con las actividades y el estudio de los contenidos y, por nuestra parte, vamos a tratar de evacuar todas sus dudas y problemas en el estudio. A través de esta carta, quedamos comprometidos.

Bienvenido!!! A partir de ahora estamos a su disposición. Prof. Juliana Perrone Tutora de Capacitación

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Fundación Centro Crianza desea darle la bienvenida a nuestra comunidad educativa y agradecerle el habernos elegido para acompañarlo/a en el camino de su formación profesional, para comenzar le detallaremos las características de nuestro método de estudio. El Método de Estudio de Centro Crianza brinda respuesta a la búsqueda de la superación profesional y personal, dejando Instaladas capacidades para la conquista de nuevos espacios socio- laborales. Este método presenta un recorrido por espacios que describiremos a continuación, a modo de garantizarte un aprendizaje perdurable que se integra a tu estructura cognitiva. • Espacios de información, donde se desarrollarán los temas que constituyen cada curso. • Espacios de recuperación de experiencias personales, donde podrán los destinatarios evocar y relatar sus experiencias y al mismo tiempo, reflexionar sobre ellas. • Espacios de intercambio y discusión, donde podrán en sus grupos institucionales y/o regionales, a partir de una tarea, analizar, discutir o intercambiar experiencias y al mismo tiempo, reflexionar sobre distintos temas. • Espacios de exploración, donde se relevarán datos, buscando constatar en la realidad las hipótesis que se plantean en los distintos temas, para volver a formular nuevas hipótesis. • Espacios de síntesis e integración, donde podrán elaborar las conclusiones a las que pudo haber arribado individualmente. • Espacios de evaluación, donde podrán verificar la resolución de su proceso de apropiación en las problemáticas de cada curso.

Modalidad de Estudio a Distancia La Educación a Distancia es una modalidad pedagógica que pretende superar los límites espaciales permitiendo el acceso a los estudios a un número mayor de personas que por razones de dispersión geográfica y ocupaciones laborales,

no pueden acceder

propuestas de capacitación presenciales. Las estrategias implementadas desde esta modalidad educativa posibilitan, entre otras cosas, un aprendizaje más significativo, en cuanto contemplan su adaptación a realidades www.centrocrianza.org.ar

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y necesidades regionales o locales y a ritmos y habilidades personales para el estudio. La propuesta pedagógica intenta promover un proceso de estudio que respete los tiempos individuales y brinde al estudiante mayores márgenes de libertad. Se sostiene, además, el enriquecimiento que supone la capacitación en el trabajo. Por su estructura organizativa, no separa al estudiante de su ámbito laboral. Así, ámbito de estudio y de trabajo pasan a ser sinónimos, pues los saberes prácticos y los saberes validados científicamente son más fáciles de relacionar y favorecen un real aprendizaje. El estudio a distancia supone una propuesta organizativa que le permite funcionar a través de herramientas

como un cronograma preestablecido

que es importante

respetar, un sistema de tutorías a través campus virtual o correo electrónico, que es necesario utilizar, y un conjunto de materiales de estudio elaborados especialmente para esta modalidad. El conjunto de todos estos componentes es lo que permite sostener "la distancia". En el marco de esta propuesta deberás no solo apropiarte de los contenidos del curso sino también deberás aprender a estudiar con esta modalidad. Para conocer el funcionamiento de la misma, consideramos necesario presentarle cada uno de los componentes con los cuales interactuarás a lo largo de este curso.

• El Material de Estudio. • El Material Anexo • Referencia Bibliográficas • El Cronograma de Trabajo • Las Actividades de aprendizaje • Las Actividades integradoras • El sistema de comunicaciones. • El sistema administrativo.

El Material de Estudio

Los materiales que hoy forman la propuesta de trabajo, han sido evaluados en anteriores implementaciones y enriquecidos con los aportes de los participantes y la mirada crítica de sus autores. El presente material de Estudio es la base y estructura del curso y su consulta es de carácter obligatorio. En él encontrará el desarrollo de todos los contenidos, más una

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propuesta de aprendizaje que orientará su estudio.

Material Anexo

Los mismos son seleccionados por el docente tutor, quien será el encargado de organizar su utilización, dependiendo del momento académico del alumno, las demandas del alumno y las nuevas publicaciones que surjan en la disciplina. Este material anexo complementará el material de estudio, aportando contenidos en diferentes formatos, tales como: videos, conferencias, audio, Etc. El beneficio de la utilización de los mismos reside en que aporta diferentes experiencias que salen de la estructuración de un texto escrito. Encontrará los mismos en la sección ANEXOS del campus virtual.

Material Ampliatorio

Este material complementa el material de estudio. En ellos se desarrollan conceptos fundamentales que queremos que incorpore y aprehenda. Los encontrará al finalizar cada unidad o eje temático.

Referencias bibliográficas

Tiene por finalidad indicar las fuentes bibliográficas utilizadas para la confección del material, permitiendo su consulta a aquellos que deseen profundizar las temáticas desarrolladas.

El Cronograma de Trabajo

El cronograma de trabajo es un componente muy importante de nuestro método de estudio, ya que nos permite ordenar los alumnos con las fechas de entrega de las actividades obligatorias. Las mismas deben ser respetadas para no perder la condición de alumno regular. Las fechas que debe respetar figuran en el Campus Virtual al que accederán desde nuestro sitio web www.centrocrianza.org.ar en el link de Ingreso al Campus. Los datos de ingreso: usuario y clave, serán oportunamente informados vía mail. Cumplimiento del cronograma. Con el cumplimiento del cronograma usted se asegura la corrección de las mismas en tiempo. Tenga en cuenta

que esta propuesta de capacitación

se ha diseñado

especialmente para profesionales que poseen tiempos acotados, es por ello que las

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fechas definidas garantizan el cumplimiento de los tiempos requeridos para el estudio del material bibliográfico. Solicitud de un nuevo cronograma. Si por algún motivo no pudiera cumplir con los plazos propuestos, deberá enviar un mail a administración@centrocrianza.org.ar, con el Asunto: Solicito Nuevo Cronograma.

Las Actividades

Le proponemos que guiado por el libro y el cronograma de entrega de actividades, organice su tiempo personal para el estudio y la resolución de: • Las actividades integradoras. • Las actividades de aprendizaje.

Las actividades han sido diseñadas pensando en orientar su proceso de estudio y en particular, se intenta a través de ellas, acercar la distancia entre la teoría y la práctica. Nuestra sugerencia es que las realice a todas, si esto está dentro de sus posibilidades.

Actividades Integradoras Se encuentran al final de las unidades temáticas. Su resolución y envío puede realizarse en forma individual o grupal, siendo de carácter obligatorio a los fines de acreditación del curso. Estas actividades apuntan a la integración de los conocimientos teóricos desarrollados con posibles derivaciones prácticas. Recomendaciones para la Realización de las Actividades: • Leer con atención los diferentes pasos que la componen • Identificar las partes del texto que lo orientarán en su resolución • Consultar al docente cada vez que lo crea necesario • Prestar especial atención a las pistas que presenta el material para la realización de las mismas. Requisitos para la presentación: De no contar con los requisitos mínimos la actividad no será corregida, por lo tanto les solicitamos envíen sus actividades de la siguiente manera: • Adjuntando siempre el Formulario de Entrega de Actividades, el cual puede descargar desde el Campus Virtual, o solicitarlo vía mail a actividades@centrocrianza.org.ar

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Evaluación Final

El presente curso cuenta con una Evaluación Final que se realizará luego de la entrega de la última actividad integradora del mismo. El objetivo de la misma es evaluar la capacidad de integración conceptual y la claridad en el uso de los conceptos por parte del alumno.

Criterio de Evaluación

Trataremos de convertirla en un proceso permanente, que favorezca principalmente al participante. Entendemos que las diversas instancias evaluativas de este curso son momentos claves que obligan al participante a sistematizar lo estudiado y a comunicarlo posteriormente. Ambos procesos son fundamentales a la hora de aprender. Por otro lado, ayudan al docente a conocer cuál es el recorrido que hace cada participante, sus logros y dificultades. En función de estos objetivos las actividades promoverán la reflexión, la vinculación de los aportes conceptuales con la práctica profesional y la reelaboración y transferencia de los aportes conceptuales a las diversas realidades. Por ello, los criterios de evaluación serán: • Capacidad de reelaborar la información brindada en cada módulo • Capacidad de relacionar lo teórico con lo práctico • Capacidad de reflexión y cuestionamiento

No se considerará pertinente la reproducción de la información que ya se encuentra en los materiales de estudio, la que podrá

ser tomada

en forma de cita con su

correspondiente señalización al pie de página. Tanto las Actividades como la Evaluación final se aprueban con 7 (siete) puntos como mínimo.

Requisitos para la Aprobación del Curso

• Haber enviado y aprobado las Actividades Integradoras del curso. • Aprobar una evaluación final. En caso de n o aprobar cada alumno tiene derecho a una instancia de recuperación que deberá aprobar con 7 (siete) puntos como mínimo.

10. Las Tutorías

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En todo proceso educativo es esencial el intercambio y la comunicación con el docente tutor. En las propuestas a distancia, este intercambio se produce a través del sistema de tutorías A continuación especificaremos las características de nuestro sistema de tutorías. • Tutorías por Campus Virtual: Este tipo de consultas promueve el intercambio personalizado

y facilita la comunicación

de todo tipo de dudas: académicas,

organizativas, informativas, sociales, administrativa. Usted puede enviar su consulta en el momento que lo considere pertinente, y el Tutor a cargo responderá a la misma por la dicha vía. • Tutorías por Correo Electrónico: Esta herramienta tecnológica permitirá la consulta detallada. Posibilita elaborar la consulta teniendo el tiempo de la escritura, favorece la reflexión y la buena sistematización de las ideas personales y/o las dificultades que vayan surgiendo al momento del estudio.

11. La Página Web En nuestra página encontrará: • Información sobre nuestras capacitaciones • Espacios de comunicación • Noticias y Novedades • Fechas de encuentros Presenciales en todo el país • Acceso al Campus Virtual • Datos Institucionales de la Fundación

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Introducción a la Estimulación Temprana El encuentro con un niño pequeño suele situarnos a los adultos en un lugar extraño,... de alguna manera cada uno de nosotros termina registrando que el encuentro con un niño, que no habla, nos corre

los

códigos

habituales de encuentro. Frecuentemente ubicamos

nos

en posición de

oferta, como preguntándole qué quiere?...La pregunta de "qué quiere" moviliza todas las relaciones alrededor de un niño... Las respuestas que se

van

armando

alrededor, en sus encuentros y

desencuentros,

irán

construyendo un espacio particular, en el que el niño podrá ir descubriendo quién es para los demás y para él mismo. La certeza con que las madres responden a los gestos y llantos de sus hijos, sorprenden a cualquier espectador. ¿Cómo sabe que era eso lo que necesitaba? Y...es la madre... Se desliza la idea de que cada madre trae un dispositivo especial que le permite comprender a su bebé sin necesidad de palabras, como si algo de lo biológico, "del instinto materno", se activara en automático por el solo hecho de haber tenido un hijo. Iniciamos nuestra trayectoria recordando algunos comentarios que realiza en forma sencilla pero brillante la Lic. Haydée Coriat, que nos introduce en el fascinante mundo del niño pequeño. Nosotros nos iremos preguntando, descubriendo, analizando, revisando a través de quienes realizaron diferentes estudios de quien hoy es el protagonista de esta escena, EL NIÑO.

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De él se dirá el neonato, el recién nacido, el lactante, el bebé, el infante, el niño pequeño... Esto nos anticipa no sólo su relación temporal, sino también el lugar que ocupa desde cada mirar. Lugar que nos habla de un crecimiento... Etimológicamente: CRECER: aumentar de tamaño insensiblemente y por la propia fuerza los seres vivientes. CRECIMIENTO: acción y efecto de crecer alguna cosa. ...de una maduración... Etimológicamente: MADURAR: volver maduro. Meditar un proyecto. Ir sazonándose los frutos. ...y del desarrollo. Etimológicamente: DESARROLLO: acción y efecto de desarrollar o desarrollarse. DESARROLLAR: descoger lo que está arrollado, deshacer un rollo. Hacer pasar una cosa del orden físico, intelectual o moral por una serie de estados sucesivos, cada uno de los cuales es más perfecto o más complejo que el anterior. ...Deshacer un rollo...presupone que existe un rollo que fue conformado durante los nueve meses de gestación y sobre lo que, a partir de su nacimiento, le permitirá al bebé una buena adaptación a la vida extrauterina. Este es el punto de partida de un proceso continuo, el cual no es la suma de partes, no es la yuxtaposición de elementos, no es lineal, sino todo lo contrario, es una elipse que se irá desatando desde los procesos madurativos y de crecimiento en función de un medio que lo desate. Este desarrollo es continuo y va a requerir cambios permanentes. El camino infinito del desarrollo humano comienza en el momento de la concepción unión fisiológica de dos células diminutas y la comunión

sociológica de dos seres

humanos. A partir de ese momento las posibilidades fisiológicas y sociológicas de crecimiento y desarrollo del nuevo ser son ilimitadas, los caminos para alcanzar la madurez y la integración de la personalidad son infinitos. A medida que los misterios del desarrollo del hombre en la regularidad o irregularidad se desenvuelven gradualmente, emergen descubrimientos y nuevos conocimientos que expanden los horizontes de nuestra imaginación.

El conocimiento

comprender los desórdenes emocionales

del desarrollo humano y para hallar métodos

es esencial para para su efectiva

asistencia. Hernán Montenegro entiende por "desarrollo humano las transformaciones biológicas y psicosociales producidas por la interacción entre el organismo en crecimiento y su medio ambiente.

La dirección del desarrollo tiende a alcanzar niveles de

organización y estructuras adaptativas cada vez más diferenciadas como consecuencia

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de la interacción entre el organismo y el ambiente. Lo anterior no significa negar el componente genético pero sí enfatizar que lo que se hereda son potencialidades o disposiciones. Lo que los genes especifican es un rango de posibilidades resultantes". Cualquiera sea la óptica con que se mire el desarrollo o la teoría que se profundice, todos coinciden en que los períodos de mayor riesgo son EMBARAZO - PARTO, RECIÉN NACIDO LACTANTE Y PERÍODO PREESCOLAR. Así como las características SOCIOCULTURALES en que se produce dicho desarrollo. Dentro de ellas, Montenegro destaca la deprivación nutricional y afectiva. Existe un conjunto de factores ambientales asociados a la pobreza que afectan negativamente el desarrollo infantil. Siguiendo a John Bowlby, podremos decir que estos niños tienen más posibilidades de desarrollar un síndrome de deprivación. Aquí es importante hacer un paréntesis para poder mirar este desarrollo desde todas las ópticas. Y si lo hacemos en esta escena, aparece rápidamente la MADRE como primer personaje que impulsará este desarrollo a la vez que lo significará y se retroalimentará para ser el inicio de la comunicación y quien actualiza permanentemente este "medio ambiente". Para comenzar a hablar de DESARROLLO es necesario pensar en el reducto ESPACIO y TIEMPO que ocupará en la vida y cuerpo de esta madre este niño. Junto a esta resultante de dos coordenadas surge una pregunta... ¿Se puede hablar de concepción y embarazo trazándolo por la generalidad? ¿O es quizás el momento de particularizar para cada sujeto? ¿Se puede hablar de un sujeto o es necesario comenzar a pensar en que ya son dos? ¿Desde qué lugar puedo decir de una madre gestante sin pensar en un padre? Como vemos, en la escena ya no hay sólo un niño a desarrollarse, sino un padre y una madre que lo anteceden. Creemos que es desde aquí que se inicia el desarrollo, sin olvidar que estos padres traen a esta escena sus propias historias y sus propias microculturas que se actualizan en el aquí y el ahora. Hay un autor que desde la teoría sistémica describe esta escena de un modo particularmente claro. Él dice que cuando se arma una pareja, el hombre por su parte y la mujer por la otra, traen a esta historia nueva un "paño verde" bajo el brazo. Al iniciarse la convivencia despliega cada uno de ellos este paño verde (se hace alusión a los paños verdes que cubren las mesas de juego) y con él sus códigos de jugadas, leyes, mitos y costumbres. Es, a partir de acuerdos y desacuerdos, que cada uno de ellos impone en las "jugadas de la vida" o en las estrategias de juego (ganar, perder, empatar, conciliar, resolver, etc.) que se conforman nuevas jugadas características de esta nueva dupla.

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El hijo que llega trae nuevas fichas que son introducidas en estas leyes, costumbres y mitos que reglamentan y codifican los modos de comunicación donde él va a anidar. Es por todo esto que el desarrollo se antecede en la formación del "rollo", no sólo desde lo biológico sino en las fichas, juegos y jugadas (espacios y tiempos) que le permitirán una mejor adaptación a la vida. Desde su nacimiento este "bebé" trae la posibilidad dada desde lo imaginario de sus padres de desplegar diferentes aptitudes y respuestas de adaptación al nuevo mundo. Todos sabemos que desde lo real, este bebé no coincide totalmente con el imaginario que lo antecede. Este bebé que, al nacer, se singulariza en un cuerpo real, dependiendo de la cultura, lo antecede un nombre (o se lo ponen en el momento del nacimiento, como son los indígenas, que estaba asociado a la naturaleza o a su forma de adaptación al mundo) y a una familia que, sostenida por determinadas leyes, predeterminan su nombre. (Ej. Todos los primogénitos varones llevarán el mismo nombre) y a un apellido que lo enlaza en el proceso filiatorio y le da pertenencia. Se llama...y es hijo de...y de...Este bebé que, al ser inscripto en el registro civil, lo enlaza, dice Francoise Dolto, a la cultura. Pertenece a una determinada generación, a un género, a un número y a un país. Hay un ida y vuelta en la apropiación de la cultura, ya que ella se apodera de él y lo marca y él se apodera de ella para determinarse. El nacimiento también lo incorpora al mundo de la especie, y veremos como también ella, a lo largo del desarrollo, lo demarca al individuo en Hitos. (Ej. La bipedestación al año o año y medio, o la palabra). Este bebé que viene sujeto a una serie de respuestas reflejas, parte de ellas llamadas normalmente REFLEJOS PRIMARIOS, también viene sostenido por el TONO MUSCULAR, donde en el juego de su alternancia se imprimirá toda su historia. Estos, junto a los nuevos procesos RESPIRATORIOS Y CIRCULATORIOS, son el bagaje con el que cuenta para adaptarse a la vida extrauterina. A partir de aquí, lo que trae se despliega, lo que se le provee se asimila y acomoda y, como dice Jean Piaget, en este interjuego del equilibrio y desequilibrio permanente se construye este nuevo SUJETO en desarrollo. El cómo lo hace cada uno lo coloca en el lugar de la individualidad, de lo único y de lo irrepetible. Partiendo de la posibilidad que le brindan los reflejos, tanto de succión como de presión, de la supervivencia y el tono muscular como soporte de la comunicación

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para la

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satisfacción de sus necesidades, es necesario

pensar

en la madre como

DECODIFICADORA de las necesidades de éste. No sólo para restablecer el equilibrio interno o externo sino que a través de sus mecimientos, cambios de posiciones, higiene, amamantamiento, va a ser quien facilite la corticalización de los reflejos posibilitando un inicio a su manera de ser y estar en el mundo. Quien, por otra parte, en la manera de presentarse la satisfacción repercutirá también sobre el tono muscular. Creemos que de este "diálogo tónico", de este holding materno, de este cachorraje se ha escrito mucho, pero es sobre esta relación vincular que se lanzan las maneras comunicantes que, a posteriori, muchas veces se amplían o se repiten. A partir de estos 90 grados que trae el bebé en lo que se nos aparece el REFLEJO TÓNICO CERVICAL ASIMÉTRICO (RTCA), los reflejos orales y el reflejo de prensión, es donde se arman todas las maneras comunicantes y es, a partir de llegar a los 180 grados, que el bebé se encuentra en la línea media que este espacio se amplía. Es desde el cuerpo que el bebé expresa, pero es también sobre él que el bebé explora y conoce el mundo que la mamá le acerca. Este mundo que se amplía, no sólo porque comienza a aparecer el control cefálico, sino porque puede comenzar a utilizar su visión periférica a la vez que cuenta con el reconocimiento de su madre por el olor y su voz. En el paso de estos primeros meses uno puede ver la díada, el entrecruzamiento permanente de poder descubrir qué es lo que el otro tiene para decir y, como dice Grispan, atraparse

en el enamoramiento. Proceso que requiere del cortejo y el

encantamiento. A la par que esta díada está absorta en organizar los tiempos biológicos, lo cual les permite una mejor comunicación, el padre inicia el período de demanda a la madre, su mujer, de la vuelta a su posición inicial, lo cual los introduce en el mundo de lo real y comienza a resquebrajarse el idilio inicial. Este bebé, que despega parte de su tórax del plano de apoyo ya no es sostenido con todo el cuerpo de madre sino que comienza a poder tomarlo solo desde el tronco. Si a esto le sumamos que este niño comenzó a desplegar todo el dominio sobre las posiciones de decúbito, hace de esta etapa todo un entendimiento, período en el cual la cultura comienza a ofrecerle el producto de sus suelos, como es la fruta y las verduras y donde los saca de a poco del lugar de "mamón". Este bebé que, por el uso intenso que hace de sus manos por tomar el mundo, más su maduración del sistema nervioso, comienza a poder introducir sus manos con inicio de

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voluntad. Donde este mundo sólo tiene relación en mi propio cuerpo, donde a través de circularidad que presenta el desarrollo, se tiende a la repetición. Es a través de su accionar con el mundo, de su variabilidad de experiencias en que es colocado por el adulto y por la variedad de estímulos que del mundo él puede tomar o se le puede proveer, que este desarrollo se va a ir abriendo como un abanico. Este bebé, que se muestra comunicado a través de tomar el objeto, llevarlo a la boca y pasarlo de mano en mano, podrá investigar qué cambios él provoca sobre el ambiente y a través del golpeado, sacudida, frotado, etc. Este bebé que le muestra una buena separación del tronco sobre el plano de apoyo, será el revelador sobre el cual la mamá lo invitará a la sedestación. Sedestación que conlleva el gran placer de la caída, juego de placer que el adulto sostiene en los deportes. Sedestación que requerirá de un tiempo de hacer, que le posibilitará desde lo espacial apropiarse de los espacios intermedios, que le posibilitará el recoger elementos del mundo que no están tan a su alcance. Sedestación donde aparece el reconocimiento de sus genitales y de sus miembros inferiores. Si realizamos una adaptación a la geometría se dibuja con el cuerpo los 90 grados que el bebé también realiza cuando de acostado lleva los pies a la boca. Sedestación que le permite experimentar el atrás y el adelante, el arriba y abajo, los costados, el lejos y cerca. Es junto con ella que la mamá se separa y el bebé comienza a sufrir sus primeras pérdidas. Pierde el objeto de amor mamá y lo suplirá con el objeto; se inicia además la búsqueda del objeto perdido, no sólo a través del llanto, sino con la palabra, el gesto y el movimiento. En el mundo de la falda de la mamá y el bebé sentado, se filtra el mundo de la palabra, del objeto de la demanda. Es en este estar o no, en su ir y venir, en su poner afuera o meter dentro que se inicia uno de los procesos más importantes separación

en la apropiación para el sujeto en camino de

e individuación. En la apropiación del mundo. Apropiación de espacios

intermedios que le permitirán pasar al arrodillado, al sentado sobre parte de sus piernas, a la cuadripedia. Será en este ir y venir, hacer y deshacer cada posición que irá ampliando su repertorio de desplazamientos. Será en este ir y venir de objetos, ya centrada su exploración en las manos que descubrirá su relación de partes y todos, de medios y fines, de que la acción sobre un objeto lo modifica a otro. Es en este interjuego que nace la palabra, ya no sólo como un juego de sus propios movimientos corporales sino por la repercusión de ellos puesto en el afuera provocan en el adulto.

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El placer comienza a asociarse a un afuera que lo contiene, pero a la vez lo invita a la modificación del entorno. El broche de oro es el paso a la BIPEDESTACIÓN, proceso por el cual el niño es colocado en situación de igualdad con el adulto, da inicio a la identificación, y que, por otra parte, lo ata a la especie. Por otra parte es tan importante para la cultura, que todas las madres reconocen cuando su hijo debe estar de pié. Lo ata tanto a la cultura que se lo "calza", objeto del vestir que lo coloca a la par del adulto. Bipedestación que le permite acceder a un espacio superior, que hasta ahora era propio del adulto. La bipedestación, como todo el desarrollo, no aparece como una conducta aislada, sino que se complementa con la posibilidad de realizar la pinza fina, que es propia de los seres humanos. Esta le da la posibilidad de autoalimentarse con pequeños trozos de alimentos, a la vez que puede acceder a los microespacios. Y por si esto no fuera poco, accede a las primeras palabras, asociadas a la identificación del sujeto o el objeto, como asociadas a una demanda. A partir de estas grandes conquistas el bebé se introduce en el mundo del adulto para conquistarlo y comprenderlo. En este investimiento del espacio, ya sea desde la locomoción como de las praxias motoras, el niño descubrirá un universo al cual, al principio, explorará para pasar luego a ser nuevamente lle vado a la madre como "botín de guerra" de sus conquistas y producciones. Es en este período que se requiere de la disposición corporal de la mamá para que este niño pueda volver a "recargar los motores" y volver a deambular por este mundo nuevo y lleno de tesoros. No es casual que el niño acceda después de haber realizado su exploración sensoriomotriz de su mundo externo a la posibilidad de la anticipación como proceso de resolución de situaciones. Tampoco es casual que el niño tenga un universo lleno de palabras, que le permitirán el acceso al mundo del otro. No es casual que el niño, dejando de ser bebé, pueda posicionarse desde un YO constituido en una totalidad. Hay mil maneras de decir del desarrollo, hay mil maneras de explicarlo, hay mil teorías con nombre y apellido que dicen de él, pero sólo este es posible de VIVIRLO a través de un NIÑO. El es su promotor...es su imagen...es su escena... él es en el desarrollo.

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El juego, junto al lenguaje son los medios que utiliza el hombre para el ingreso al mundo del significante. Es a través del juego que se inicia la comunicación con el otro (adulto) en una cadena de significante que sostiene una postura, un gesto, un tono muscular. Es sobre la acción en el encadenamiento del espacio y el tiempo que se arma una imagen corporal mientras aparecen las primeras estructuras de objeto. Es a través del juego que se explora el entorno mientras se modifica el mundo interior del pequeño. Es en la posibilidad de la ausencia del signo que se hace presente el proceso simbólico. Permitirnos llegar a desmenuzar por detrás de la comunicación de cada sujeto es introducirnos en el mundo del juego o como muchos quieren diferenciar en el mundo del jugar... Este tiene lenguaje que le es propio y que el individuo a lo largo de la historia reviso en los procesos sociales, estudios de cultura, desentramados de mitos y culturas. Este juego o jugar tiene para decir también desde lo singular en la relación de cada individuo con su mundo interno y con su mundo externo. Pero solo basta verlo o vivenciarlo en el soporte de la acción, en el soporte de lo verbal para que dispare en nosotros la pregunta, para que dispare en nosotros el placer, para que dispare la creación, la espontaneidad, lo impredecible... Se nos aparece como fort-da, como el cu-co, como el juego de roles, como juegos del como sí. Lo que cada uno de ellos nos dice y le permite al niño hacer o significar es todo un proceso a ser observado, a ser escudriñado si del NIÑO queremos hablar... Consideramos que todos aquellos ADULTOS que quieran hacer una marca, que quieran que los más pequeños aprendan, que quieren que el niño produzca cambios internos o modificar conductas externas es necesario que pueda crear su propio espacio y tiempo para pensar o vivenciar algo del JUGAR o del JUEGO... A partir de esto es que los invitamos a ingresar al fascinante mundo del juego a través de dos miradas, revisando por una parte

elementos teóricos de aquellos que nos

antecedieron en este camino de observar al niño o los niños jugando y por otra parte realizando desde nuestro pequeño lugar también algunas comprobaciones de cómo juegan estos niños o niñas que hoy se presentan ante nosotros. Como dicen las rondas... arroz con leche me quiero casar con una señorita de San Nicolás que sepa tejer, que sepa bordar, que sepa abrir la puerta para ir a jugar...

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Objetivos generales

• Introducir al alumno en la temática, conceptos generales, terminología, campos y modalidades de trabajo, que son fundamentales para quien desea desempeñarse en el área de la Estimulación Temprana. • Acercar al alumno a las diferentes modalidades de trabajo y estilos de abordaje para que como profesional pueda decidir desde qué lugar desea desempeñar su lugar como estimulador temprano. • Interiorizar al profesional en el conocimiento acerca de todo lo referido al desarrollo del niño pequeño desde lo motor, la psicogénesis y lo constitutivo, ya que éstos son los pilares fundamentales para reconocer cómo es un niño normal y poder así asistir las patologías. • Proporcionar instrumentos de diagnóstico y de trabajo para el hacer como terapeuta en la Estimulación Temprana, logrando una aprehensión por parte del alumno de conceptos como transferencia, observación, patología, técnicas evaluativas, que permiten dar respuesta a los interrogantes que se plantean en la práctica de la Estimulación Temprana.

Prof. María Juliana Perrone

Psicomotricista.

Acompañante Terapéutico.

Posgrado

en Estimulación

Temprana. Posgrado en Comunicación aumentativa - alternativa. Posgrado en prematurez. Posgrado en Teoría y clínica de los vínculos: familia, pareja, grupo. Formación en Trastorno Generalizado del Desarrollo. Ejercicio privado de la profesión. Supervisión y asesoramiento de acompañantes terapéuticos. Docente tutor a cargo del modulo I de Estimulación Temprana.

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Unidad 1. Aproximaciones en torno a la Estimulación Temprana

Definición de la Estimulación Temprana. - Fundamentos Antecedentes e historia de la Estimulación Temprana. Objeto de estudio: el bebé y sus padres. Campo preventivo. - Niveles de prevención. Estrategias terapéuticas. Campo asistencial - educación - salud. Modalidad de trabajo. - Interdisciplinario. - Multidisciplinario. - Transdisciplinario.

Unidad 2. El Niño Pequeño Y Sus Padres

• Constitución subjetiva - Construcción del cuerpo/construcción subjetiva. - Imagen corporal/esquema corporal. - Padre-madre-hijo, procesos de filiación. • Desarrollo evolutivo del niño en tiempo de Estimulación Temprana - Organizadores del desarrollo. - Introducción a la teoría Psicogenética de Jean Piaget. - La psicología evolutiva. - El desarrollo mental del niño. - Procesos cognitivos y desarrollo instrumental del niño pequeño. - Tono muscular y coordinación de los reflejos. - Desarrollo motor del niño. - Mirada del desarrollo desde diferentes autores.

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Unidad 3. Niño de Alto Riesgo • Niño prematuro - Concepto-Causas- Consecuencias - Seguimiento de pacientes de alto riesgo neonatal - Modos de intervención - Asistencia de los padres del neonato prematuro o enfermo - Técnicas de evaluación del neurodesarrollo • Cuadros clínicos de diagnóstico temprano - Enfermedades endógenas - Enfermedades exógenas - Enfermedades ambientales - Enfermedades de etiología multifactorial

Unidad 4. Clínica de la Estimulación Temprana.

• Instrumentos claves para el Estimulador Temprano: - Entrevista - Observación - Técnicas de evaluación: * Escala de evaluación del Neurodesarrollo. * Ficha de registro continuo de desarrollo del niño. * Ficha de evaluación de la inteligencia en bebés argentinos. - El juego como estrategia terapéutica • Responsabilidad y Riesgos en tiempos de Estimulación Temprana. • Abordaje en la clínica de la Estimulación Temprana. - Transferencia.

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CAMPOS CASTELLÓ, JAIME Y SFAELLO ZENÓN, M. Reelaboración del Capítulo 2: Neurología Neonatal. En Reproducción humana, embarazo y período neonatal. CORIAT, ELSA. Presentado en el Primer Congreso Nacional sobre Educación Especial, Psicomotricidad y Estimulación Temprana. Córdoba, 22 al 24 de octubre de 1998. CORIAT, LYDIA. JERUSALINSKY, ALFREDO. Aspectos Estructurales e instrumentales del desarrollo. En Cuaderno de Desarrollo infantil 1.2.3. Editorial Centro. Buenos Aires GARBARZ, J. Estimulación Temprana en los problemas del Desarrollo Infantil. En Estimulación Temprana e Intervención oportuna. Tallis y Otros. Miño y Dávila Ediciones. Bs. As, 1995. PÉREZ LÓPEZ, JULIO. BRITO DE LA NUEZ, ALFREDO. Bases neurobiológicas

de la atención

temprana. En Manual de Atención Temprana. Ediciones Pirámide. España, 2004. TALLIS, JAIME. Introducción: De semántica y definiciones. En Estimulación Temprana e intervención oportuna. Tallis y Otros. Miño y Dávila Ediciones. Madrid, 1999. CAL, CARMEN. Psicomotricidad clínica en la infancia. Editorial Psicolibros, Waslala. Montevideo. 2008. CALMELS, DANIEL. Infancias del cuerpo. Ediciones Puerto Creativo. 2009 LEVIN, ESTEBAN. ¿Hacia una imagen virtual? La imagen corporal sin cuerpo. Ediciones Nueva Visión. Buenos Aires 2006 LEVIN, ESTEBAN. La función del hijo. Espejos y laberintos de la infancia. Ediciones Nueva Visión. Buenos Aires 2006 LEVIN, ESTEBAN. El cuerpo en el lenguaje. Ediciones Nueva Visión. Buenos Aires 2006 LEVIN, ESTEBAN.

La infancia en escena.

Constitución del sujeto y desarrollo psicomotor.

Ediciones Nueva Visión. Buenos Aires 2006 PIAGET, J. La Construcción de lo Real en el niño. Editorial Grijalbo. México. 1995 PIAGET J. Y FLAVELL, J.H. Psicología Evolutiva. Editorial Paidos. 1° reimpresión. España.1981 PIAGET J. Y FLAVELL, J.H. La psicología evolutiva. Capítulo III. La psicología evolutiva. Ed. Paidós. 1981. WINNICOTT, D.W. Realidad y Juego. Editorial Gedisa. Barcelona. 2005 WINNICOTT, D.W. El bebe y su madre. Editorial Gedisa. Barcelona. 2005 FOSTER, O. H. Y JERUSALINSKY, A. N. Fundamentos o bases neurospsicológicas de la Estimulación Temprana. WINNICOTT, D.W. Realidad y Juego. Editorial Gedisa. Barcelona. 2005

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UNIDAD 1 Aproximaciones en torno a la Estimulación Temprana

En esta unidad realizaremos un recorrido por los distintos acontecimientos históricos más destacados que llevaron al surgimiento y actualidad de la práctica en estimulación temprana. Además, abordaremos los diferentes conceptos de Estimulación temprana en el que pueden integrarse diferentes aportes, fundamentos, posturas, presentando los diferentes enfoques y abordajes que encontramos en la actualidad dentro de esta práctica.

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Objetivos específicos Unidad I 1.

Construir un concepto integral sobre lo que es la Estimulación Temprana.

Conocer los procesos históricos, científicos y culturales por los que fue atravesando la

concepción de la Estimulación Temprana hasta llegar a su concepto actual. 3.

Conocer y aprehender las diferentes modalidades de abordaje que existen para el

desarrollo de la función de la Estimulación Temprana. Contenidos del Unidad I Definición de la Estimulación Temprana. - Fundamentos Antecedentes e historia de la Estimulación Temprana. Objeto de estudio: el bebé y sus padres. Campo preventivo. - Niveles de prevención. Estrategias terapéuticas. Campo asistencial - educación - salud. Modalidad de trabajo. - Interdisciplinario. - Multidisciplinario. - Transdisciplinario. Material ampliatorio Aspectos Estructurales e instrumentales del desarrollo.- Coriat, Lydia F. y Jerusalinsky, Alfredo N. Bibliografía De La Unidad 1 CAMPOS CASTELLÓ, JAIME Y SFAELLO ZENÓN, M. Reelaboración del Capítulo 2: Neurología Neonatal. En Reproducción humana, embarazo y período neonatal. CORIAT, ELSA. Presentado en el Primer Congreso Nacional sobre Educación Especial, Psicomotricidad y Estimulación Temprana. Córdoba, 22 al 24 de octubre de 1998. CORIAT, LYDIA. JERUSALINSKY, ALFREDO. Aspectos Estructurales e instrumentales del desarrollo. En Cuaderno de Desarrollo infantil 1.2.3. Editorial Centro. Buenos Aires GARBARZ, J. Estimulación Temprana en los problemas del Desarrollo Infantil. En Estimulación Temprana e Intervención oportuna. Tallis y Otros. Miño y Dávila Ediciones. Bs. As, 1995. PÉREZ LÓPEZ, JULIO. BRITO DE LA NUEZ, ALFREDO. Bases neurobiológicas

de la atención

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Aproximaciones en torno a la Estimulación Temprana

El documento de la declaración de los derechos del niño, formulado en 1959, ha sido uno de los acontecimientos que dieron origen a la llamada estimulación temprana. De allí en más, el instituto interamericano del niño, la organización Mundial de la Salud, la Asociación Americana de Salud Pública y otros congresos internacionales destinados a tratar problemáticas infantiles comenzaron a considerar este sistema de acciones. Cuando hablamos de estimulación temprana estamos frente a un abordaje de trabajo destinado a niños de la primera infancia con alguna discapacidad o con riesgo de adquirirla, con el objetivo de favorecer el posterior desarrollo y aprendizaje del niño, evitando la aparición de problemas secundarios, proporcionando sostén y ayuda a los padres. El documento de la declaración de los derechos del niño, formulado en 1959, ha sido uno de los acontecimientos que dieron origen a la llamada estimulación temprana. De allí en más, el instituto interamericano del niño, la organización Mundial de la Salud, la Asociación Americana de Salud Pública y otros congresos internacionales destinados a tratar problemáticas infantiles comenzaron a considerar este sistema de acciones.

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Los derechos de los niños de corta edad Niños muy pequeños (de 0 a 3 años) • Protección contra el peligro físico • Nutrición y atención de la salud adecuadas • Una vacunación apropiada • Un adulto con quien establecer vínculos afectivos • Un adulto que comprenda sus señales y sepa responder a ellas • Objetos para mirar, tocar, escuchar, oler, probar • Ocasiones para explorar el mundo que les rodea • Una estimulación apropiada del lenguaje • Apoyo para adquirir nuevas aptitudes motoras, lingüísticas y mentales • La posibilidad de obtener un cierto grado de independencia • Ayuda para aprender a controlar la conducta • Ocasiones para comenzar a aprender a cuidarse por sí mismos • Ocasiones diarias para jugar con diversos objetos Niños en edad preescolar, todo lo anterior, y además: • Ocasiones para refinar las aptitudes motoras • Fomento del lenguaje mediante conversaciones, lecturas y canciones • Actividades que promuevan un sentimiento de dominio del medio • Ocasiones para aprender a cooperar, a ayudar, a compartir • Experimentos con tareas que preparen para la escritura y la lectura • Exploración activa para aprender por medio de la acción • La ocasión de asumir responsabilidades y tomar decisiones • Actividades que promuevan el autocontrol, la cooperación y la persistencia para terminar los proyectos • Apoyo al sentimiento de valoración positiva de uno mismo • Ocasiones para la expresión personal • Aliento de la creatividad Niños al inicio de la primaria, todo lo anterior, y además: • Apoyo para adquirir nuevas aptitudes motoras, lingüísticas y mentales • Nuevas oportunidades para fomentar la independencia • Ocasiones para fomentar la autonomía en la esfera de la atención personal • Ocasiones para adquirir una amplia gama de aptitudes • Apoyo a un mayor desarrollo del lenguaje por medio de conversaciones, lecturas y canciones • Actividades que fomenten todavía más un sentimiento de dominio de aptitudes y conceptos diversos • Ocasiones para aprender técnicas de cooperación y de ayuda a los demás • Manipulación activa de objetos que refuercen el aprendizaje • Apoyo para la adquisición del autocontrol y la persistencia necesarios para terminar proyectos • Apoyo para que se sientan orgullosos de sus logros • Motivación y refuerzo del desempeño académico. FUENTE: © 2007 Convenio por la Primera Infancia y la Educación Inicial en el Distrito Capital. Todos los derechos reservados. http://www.unicef.org/spanish/sowc01/figures/figure2.htm

Cuando hablamos de estimulación temprana estamos frente a un abordaje de trabajo destinado a niños de la primera infancia con alguna discapacidad o con riesgo de adquirirla, con el objetivo de favorecer el posterior desarrollo y aprendizaje del niño, evitando la aparición de problemas secundarios, proporcionando sostén y ayuda a los padres. Cuando hablamos de primera infancia nos referimos a la franja poblacional de 0 a 6 años. www.centrocrianza.org.ar

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En esta definición se incluye el periodo de gestación, donde el énfasis debe estar centrado en el cuidado de la madre y en el fortalecimiento del vínculo familiar y los ámbitos donde crece y se desarrolla la primera infancia. El primer ámbito donde crece y se desarrolla la primera infancia es el contexto familiar. La familia es considerada el agente de estimulación más destacado, porque los padres constituyen el vinculo privilegiado para que el niño pueda desarrollarse. La calidad de la relación afectiva con los padres y con otros adultos significativos para el niño y la variedad de sus interacciones

con ellos han de influir en el desarrollo de sus

potencialidades cognoscitivas, socio – afectivas, psicomotores, comunicacionales, etc. El campo de la Primera Infancia se conoce con distintos nombres, tanto en diferentes países como dentro de uno mismo, según las variadas referencias utilizadas. Las organizaciones

internacionales

tampoco

tienen una expresión común, lo que

provoca un debate sobre qué nombre usar cada vez que se elabora un documento interinstitucional. Los investigadores han intentado unificar el campo bajo una sola etiqueta, aunque sin éxito. La terminología está muy relacionada con el enfoque, la utilidad y el alcance de los programas de estimulación. Existen diversos términos asociados con la estimulación temprana, entre ellos podemos mencionar: Estimulación precoz, estimulación temprana y estimulación oportuna. La estimulación precoz, ha sido fuertemente criticada, y va siendo cada vez menos utilizado para los programas de estimulación, a pesar de que en un momento surgió con mucha fuerza en el área de la psicología, por la implicación que tiene de adelantarse al momento en que la estimulación es apropiada. El término más difundido en los sistemas de influencias en los primeros años de vida es el de estimulación temprana, con el que se hace referencia al periodo de desarrollo que transcurre a partir de un determinado sistema de influencias educativas y promotoras de la salud. La organización de las acciones es sistemática y tiende a propiciar el desarrollo del pequeño de manera acorde a los parámetros evolutivos que corresponden a su edad. Sin embargo,

este término también tiene sus detractores,

que lo señalan

como

parcialmente inadecuado, por considerar que la problemática no radica en proporcionar la estimulación en un momento dado, sino que lo que importa es la oportunidad en la que esta estimulación se imparta.ZA | FUNDACIÓN PARA LA De ahí se deriva un término acuñado principalmente por los neo - conductistas, que es el

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de la estimulación oportuna, a veces llamado adecuada, aunque semánticamente no significan lo mismo. Por estimulación oportuna entienden no el tiempo absoluto en que una estimulación se imparta, sino un tiempo relativo que implica no solamente considerar al niño sujeto de la estimulación, sino también al que promueve o estimula el desarrollo, el adulto, así como las condiciones bajo las cuales el desarrollo que se promueve es funcional desde el punto de vista social, en un momento dado. De ahí que se le señale considerar no solo el momento en que esta se aplique, sino que sea "adecuada". Es por eso que a veces se habla de estimulación adecuada, para indicar el momento y la oportunidad. A partir de nuestra experiencia, basada en la investigación y en la práctica, consideramos que el término más apropiado para denominar nuestro ejercicio profesional, teniendo en cuenta que se trata de un abordaje clínico, es el de Estimulación Temprana. Dicho término es considerado un concepto universal que implica un desfasaje, una alteración y/ o retraso en el desarrollo del niño. Por tanto implica un diagnostico, e intervención clínica que comprende al niño y su familia abordado en el marco de un equipo de profesionales transdisciplinario.

Estimulación Temprana Para poder exponer las diferentes definiciones de la misma, hemos realizado una revisión bibliográfica encontrando diferentes términos que hacen a esta práctica. “ESTIMULO” Alfredo Jerusalinsky en el libro “Psicoanálisis en problemas del desarrollo infantil”; cita a éste término de la enciclopedia Salvat “Cualquier cambio en el ambiente externo o interno de un organismo que provoca una modificación de su actividad” y agrega “…por si solo es incapaz de producir desarrollo…” Este autor menciona que estimular va más allá que producir un cambio en la conducta del otro sino que él dice “…Poner el acento en

el estímulo borra la trama de

significaciones que hacen de él un lugar necesariamente vacío. Lugar recubierto por el significante, que captura, organiza y transforma, es actividad más allá del estimulo mismo.” Jean Piaget considera el estímulo como algo que renueva las estructuras del conocimiento del niño, provocando un desequilibrio que le obligan a “ACOMODAR” sus esquemas mentales para poder “ASI- MILAR” lo nuevo que le proporciona el medio. Así a través de www.centrocrianza.org.ar

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este proceso de “ACOMODACION -ASIMILACION” se desarrolla la INTELIGENCIA. Susana Matas cuando habla de estímulo plantea: “… Es el alimento necesario para lograr una

actividad psicomotriz que

permite organizar y desarrollar el sistema

nervioso.” (Estimulación temprana de 0 a 36 meses. Buenos Aires 1991) La tarea de definir a la Estimulación Temprana tiene por objetivo central; profundizar en la modalidad que cada autor adopta, ya que existen una variedad

de definiciones.

Priorizaremos los que dan fundamento teórico y prácticos a través de la claridad en los conceptos, objetivos precisos y una modalidad de intervención particular. Para llegar a estas concepciones comencemos por conocer la historia de la misma. Hay registros de autores como Friedrich Fröbel, quien en 1801 realizaba cartas dirigidas a mujeres de Turingia y Johann Pestalozzi en su libro (“De cómo Gertrudis educa a sus niños”) en 1808, Suiza. Ambos tenían como objetivo que las madres fueran educadoras más conscientes. En 1843 un educador Francés, Johann Baptist Graser, recomendaba a las madres de niños sordos, de la primera infancia, la educación temprana del habla. El sostenía que para lograr estos objetivos era indispensable la colaboración de la madre. Estos aportes solo fueron intentos que quedaron aislados y tomados en forma parcial. A partir de esto es que Gerard Hesse, se cuestionó por qué la Estimulación Temprana no ha tenido auge sino hasta más adelante. Se creía que los niños con algún tipo de discapacidad no se encontraban maduros en sus primeros años de vida para recibir una enseñanza sistematizada. Y se agrega la desconfianza hacia la capacidad que tenían los padres como para dejar en sus manos la educación de sus hijos con problemas. Gerard Hesse menciona que el objetivo de la Estimulación Temprana es capacitar a los niños en la auto – regulación e integración a la sociedad, y que dentro de la estimulación temprana se reúne un círculo de diversas esferas; que se complementan entre sí.

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Estas son: 1.

El reconocimiento temprano: refiriéndose al reconocimiento de la

discapacidad etiológica- mente. Es decir estableciéndose el déficit funcional. Aquí se realizan las entrevistas a padres. 2.

Detección temprana: este es el proceso

que media

entre el primer

diagnostico y el primer contacto del niño y sus padres con el especialista en estimulación. 3.

Educación y tratamiento

temprano: es el núcleo de la Estimulación

temprana tomando como objetivo principal la educación preventiva, donde se incluye un tratamiento educativo especializado y asesoramiento temprano para prevenir desviaciones en las diferentes áreas.

(Hesse, Gerhrad; “La Estimulación temprana en el niño discapacitado” ED Médica Panamericana S.A. Buenos Aires 1986)

En la década del `50 en Alemania, la Estimulación Temprana de los niños discapacitados comenzó a practicarse en forma relativamente masiva, iniciándose en sus comienzos solo con niños sordos donde se tuvieron en cuenta experiencias de Inglaterra y Suecia. Es en este país que se nombra “Doctor Honoris Causa” en 1976 a la Fisioterapeuta Mónica Steen por sus primeros trabajos en Estimulación Temprana. En EEUU la Dra. Valentine Dmitriev y sus colegas de la universidad de Washigton se basan en la teoría del conocimiento operante skineriano y en el desarrollo secuencial. En Uruguay se hace referencia al Instituto Interamericano del niño en Montevideo que depende de la OEA y del cual se destaca Eloisa Etchegoyen de Lorenzo, quién da lugar de mayor importancia la relación madre – hijo. Su trabajo está basado en la teoría de Piaget. El Dr. Gonzalo Mas, realiza un programa

experimental de Estimulaciones sensorio

motrices precoces; fundamentándose en el empleo de las pantallas motrices y sensoriales, favoreciendo la relación del sujeto con el entorno a partir de experiencias seriadas y sucesivas. Este autor define “La Estimulación precoz consiste en suministrar una información adecuada a las peculiaridades perceptivas y elaborativas de un sujeto con disturbio en las capacidades para el conocimiento y utilización del mundo a través del lenguaje y comunicaciones sensoriales. Su finalidad básica es el intento de lograr

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adiestramientos y maduraciones mentales rentables. Pero esta rentabilidad depende esencialmente de los potenciales de la plasticidad cerebral del sujeto” (Salvador Jordi “Estimulación Precoz en la educación especial” Ed CEAC SA, Barcelona, España. 1987.)

El Equipo formado por los doctores M.C Cabrera y C Sánchez Palacios plantea “… El programa de estimulación tiene como característica el estar perfectamente definido y concretizado, tanto en cuanto a los objetivos a conseguir como a los ejercicios que se han de realizar… Después de cada sesión el especialista debe anotar los datos más sobresalientes…” Este Equipo toma como definición la siguiente: “…La Estimulación Precoz parte en esencia del hecho, científicamente demostrado, de

que para que se

produzca un normal desarrollo físico e

intelectual es necesario estimular adecuadamente el organismo durante su periodo de crecimiento…” “Son técnicas educativas y de aprendizaje… para el tratamiento del retraso mental ya desde que se sospecha su aparición… y puede comenzar en muchos casos desde el mismo momento del nacimiento. Estas técnicas han sido reconocidas por la O.M.S. como método actual más idóneo, desde el punto de vista del aprendizaje, para afrontar el problema de la subnormalidad” (Salvador Jordi. 1987.) Salvador Jordi Garrido en su libro concluye “la Estimulación Precoz está pensada para mejorar o prevenir probables déficit del desarrollo en niños, ocasionados tanto por causas genéricas, mecánicas, infecciosas, etc. Como ambientales o sociales, y que afectan psíquica, física o sensorialmente. Se ponen en marcha en los primeros días de vida y abarcan los primeros años. Se fundamenta en que la maduración cerebral no termina con el nacimiento, sino que prosigue aun tiempo después, dándose una plasticidad aprovechable”

En 1977 la Psicóloga Isabel Lira elabora los Manuales de Estimulación Temprana que contienen actividades, normas de crianza e ideas que están programados para mejorar al niño en cuatro aéreas específicas: motricidad gruesa, lenguaje, coordinación intersensorial y social. (Lira 1983.)

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En Argentina surgen los trabajos del hospital de niños en Buenos Aires en el Servicio de Neurología creado por la Dra. Lidya Coriat junto a Alfredo Jerusalinsky centrados en la maduración normal y anormal del lactante y el conocimiento de los reflejos arcaicos. En sus comienzos siguen la teoría de Arnold Gessel. Comienza en 1960 en donde la Dra. Coriat inicio sus investigaciones partiendo del Estudio del síndrome de Down, formando así un equipo interdisciplinario en Estimulación Temprana.

Durante

el recorrido que llevan de trabajo este equipo

fue dando

diferentes

definiciones sobre la Estimulación Temprana: “…. Una técnica que tiene como objetivo apoyar al niño en el desarrollo de sus aspectos instrumentales…” (Coriat, Lidya y Jerusalisnky, Alfredo; Definiciones de Estimulación Temprana” Cuadernos del desarrollo infantil Nº2 Buenos Aires. 1979.) “… Es importante, en el proceso de estimulación temprana tener en cuenta la secuencia necesaria del desarrollo, tanto en los aspectos estructurales como en los instrumentales…”, “…la estimulación se dirige al niño en su conjunto, y no a un determinado órgano, miembro o función, como se involucra a todo el niño se debe partir de la acción posible y no de aquella que la discapacidad especifica está afectando.” (Coriat, Lidya y Jerusalisnky, Alfredo; Definiciones de Estimulación Temprana” Cuadernos del desarrollo infantil Nº2 Buenos Aires. 1979.) “…No es más que lo que todas las madres hacen espontáneamente y naturalmente con sus hijos, en los primeros meses de vida, desde que la humanidad existe como tal. Escribo espontáneamente y naturalmente porque de natural no tiene nada. Se trata de un saber inconsciente transmitido a lo largo de generaciones, constituido y re trabajado en cada madre en función de su historia individual en el seno de la cultura en que vive.” (Coriat Elsa. “Palabras de apertura” Escritos de la infancia Nº 1 Buenos Aires. 1993.)

Es a partir de estas últimas definiciones más actuales en donde se toma a la Estimulación Temprana como el sostén que se da a los padres para que estos, puedan ayudar y darle un lugar en el seno familiar al niño. Se comienza a pensar en la función materna. Otro equipo importante en la Argentina es el quipo de Estimulación Temprana del

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Hospital Vicente López, en la provincia de Buenos Aires, conformado por Susana Matas, Maureen de Mulvery y otros. Este equipo se baso en niños con alto riesgo biológico y ambiental, y con otras patologías desde el año 1979. Este equipo plantea que el objetivo primordial de la Estimulación Temprana es servir de modelo a los padres para que estos se conviertan en los principales terapeutas de sus hijos. Para esto recurren a la enseñanza de ejercicios orientados a que los niños puedan desarrollar sus posibilidades y alcanzar un mayor grado de madurez. El trabajo de este equipo se caracteriza por la sobre valoración que hacen de los estímulos que ponen en funcionamiento la corteza cerebral, por lo tanto el terapeuta debe elegir aquellos estímulos que más se adecuen al momento evolutivo del niño. “…La ejercitación brinda un modelo de actitud que tiende a una estimulación adecuada y permanente…” “…Si bien no es todo, constituye el primer eslabón del desarrollo” (Matas Susana y otros. Estimulación Temprana de 0 a 36 meses” Buenos Aires 1991.) En la década de los 90, el equipo de Estimulación Temprana del Instituto Dr. Domingo Cabred (Córdoba, Argentina), intenta revalorizar el concepto de estimulación Temprana como sostén de la función parental. “La Estimulación Temprana deja de ser un proceso de enseñanza – aprendizaje, para convertirse en un proceso movilizador de las propias capacidades de los padres, para cumplir con la función parental y favorecer a la pareja a que alivie su sufrimiento” (Barreda, Diana y otros. El sostén de la función Parental: una modalidad de abordaje en la Estimulación Temprana, Córdoba, Argentina. 1994) Para Carmen Cal, la Estimulación temprana es una posición clínica que el profesional asumirá frente a unos padres y su hijo que consultan en los primeros tiempos del desarrollo donde maduración neuromotriz y constitucional subjetiva aparecen íntima y profundamente relacionadas. (Psicomotricidad Clínica en la Infancia- Aportes para un dialogo interdisciplinario. Ed. Psicolibros Waslala 2008. Montevideo – Uruguay) Myrtha Chokler postula que la Atención temprana del desarrollo infantil implica en la práctica cuidar de los primeros años del desarrollo de nuestros chicos, sostiene que es una práctica social y profesional que emerge de una preocupación concreta. Se basa en una concepción de niño, una conceptualización del desarrollo y una concepción sobre cuál es el rol del adulto, de la familia, de la sociedad e instituciones, de los profesionales, en el sostén y el apuntalamiento del desarrollo infantil. La atención temprana tiene como objetivo generar y preservar las condiciones para la salud y no solo de reparar lo dañado, se orienta hacia dos áreas, vinculadas con principios básicos comunes pero con

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acciones y ámbitos específicos. Un área de promoción,

preservación y prevención primaria y otra de prevención

secundaria y terapéutica.

NIVELES DE PREVENCIÓN El concepto de Niveles de Atención no es meramente especulativo, es además, un concepto operativo. Los niveles se refieren a los diversos problemas de salud y a las acciones a llevar a cabo a fin de solucionarlas. En cada nivel se darán situaciones totalmente diferentes a las de otros niveles.

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD En lo declarado en 1978 en Alma - Ata, en la Conferencia Internacional sobre A.P.S (Atención Primaria de Salud) se establece que: “…. para llevar a cabo la Política de Salud definida y aceptada "Salud para todos en el año 2000" es necesaria una estrategia específica, definida como A.P.S. La Atención Primaria será el primer contacto de la familia con el Sistema de Salud y se constituye en el elemento primordial del proceso permanente de asistencia sanitaria. La Atención Primaria de Salud se orienta hacia los principales problemas sanitarios de la comunidad y presta los correspondientes servicios preventivos, curativos, de rehabilitación y de fomento de la Salud, denominados habitualmente Prevención Primaria, Prevención Secundaria

y Prevención Terciaria, aplicando

el concepto

integrador de la Historia Natural de la Enfermedad”1.

NIVELES DE PREVENCIÓN La división de la historia natural de la enfermedad en periodos pre-patogénicos, patogénicos y post- patogénicos dan lugar al concepto de Niveles de Prevención. Este concepto no es meramente especulativo, sino también operativo, en efecto los niveles se refieren a los problemas de salud y a las acciones correspondientes para resolverlos.

OMS: Atención Primaria de la Salud. Informe de la Conferencia Internacional sobre A.P.S. Alma - Ata, URSS, realizada del 6 al 12 de

setiembre de 1978.

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La prevención comprende 3 fases, de las cuales se desprenden 5 niveles:

FASE DE PREVENCIÓN PRIMARIA Son las medidas con las que se persigue promover un estado óptimo de salud y proteger al hombre contra los agentes de la enfermedad. Promoción de la salud: esto significa hacer todo cuanto permita que la salud se desarrolle y mejore. No está dirigido a cada trastorno en particular, sino que busca salud y bienestar general. Protección específica: esto significa evitar los riesgos bien definidos que amenazan la salud. FASE DE PREVENCIÓN SECUNDARIA Cuando una enfermedad es detectada en sus comienzos, las medidas de prevención consisten en un diagnóstico precoz y tratamiento inmediato y adecuado. Pero si es detectada tardíamente, un trabajo adecuado puede prevenir las secuelas y limitar la incapacidad. FASE DE PREVENCIÓN TERCIARIA Cuando una enfermedad deja secuelas, se desarrollan las actividades de esta fase, que consisten en un conjunto de medidas físicas, mentales, sociales, vocacionales y económicas que tienen por objetivo prevenir la completa incapacidad del individuo, promoviendo su propia subsistencia. En el siguiente cuadro exponemos cuales son las acciones/actividades específicas de cada nivel de prevención. www.centrocrianza.org.ar

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Niveles

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Áreas I) Promoción de la Salud

Prevención Primaria

Se concreta a través de aquellas medidas que sirvan para mantener la salud y bienestar y no dirigidas a una enfermedad o trastorno en particular

Acciones/Actividades 1- Educación para la salud 2- Mantenimiento de buenos standard de nutrición y control del crecimiento y desarrollo. 3- Atención al desarrollo de la personalidad. 4- Implementación de todas las medidas destinadas a la preservación y la conservación de la salubridad ambiental. 5- Educación sexual 6- Exámenes de salud periódicos.

II) Protección Específica

Prevención Secundaria

Prevención Terciaria

Comprende las medidas aplicables a una enfermedad en particular o grupo de enfermedades, tendientes a interceptar las causas de enfermedad antes que involucren al hombre

1- Inmunizaciones específicas. 2- Protección contra riesgos ocupacionales. 3- Protección contra accidentes. 4Prevención contra carencias nutricionales. 5- Protección contra carcinógenos.

III) Diagnóstico y Tratamiento Inmediato Los objetivos son prevenir la propagación hacia otros, si la enfermedad es transmisible, curar y detener el proceso de la enfermedad y prevenir la incapacidad prolongada IV) Limitación de la Incapacidad: son todas aquellas medidas que se toman, para prevenir las secuelas (funcionales, estéticas, orgánicas, psicológicas, etc.) o sus complicaciones naturales o provocadas por la afección o enfermedad en curso

1- Búsqueda de casos individuales y de masa 2- Selección de casos y exámenes selectivos.

V) Rehabilitación: es el conjunto de medidas físicas, mentales, sociales, vocacionales y económicas que tienen por objetivo hacer que un individuo deficitario usando toda su capacidad restante sea capaz por sí sólo de reubicarse en la sociedad y proveer su propia subsistencia

Como decíamos a un comienzo definir la Estimulación temprana es muy difícil, www.centrocrianza.org.ar

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depende de la modalidad en que el terapeuta o especialista se posicione. Sin embargo, esta práctica orientada al desarrollo de niños pequeños se fundamenta por los siguientes aspectos teóricos o bases científicas:

• Fundamentos Neurológicos: Estos aportes brindan el sustento de toda practica que tome al niño pequeño como objeto de estudio, por entender que desde el momento del nacimiento su aparato neurológico se halla en vías de formación, ya que el control de la capacidad motriz está estrechamente ligado a la madurez del Sistema Nervioso y progresa en cada niño a un ritmo individual, siguiendo un orden céfalo - caudal. Neurología Evolutiva: Esta rama de la neurología se ocupa de estudiar la evolución del sistema nervioso en el ser desde que nace. A tal fin se establecen patrones generales de normalidad, en los cuales es posible advertir signos indicativos del estado del sistema nervioso para cada edad. En general los autores coinciden en tomar como fundamento el aspecto neurológico ya que brinda las bases para el desarrollo tanto psíquico como físico, afectivo –emocional

y social. Todos hacen referencia a la influencia que los

estímulos ejercen sobre el cerebro debido a la plasticidad que este presenta en los primeros años. Los aportes que la neuropsicología constitucionales que son importantes

nos brinda se basan

en aquellas aspectos

considerar, ya que su observación

permite

vislumbrar como el niño se relaciona con el medio que lo rodea, incidiendo en el establecimiento del vínculo madre – hijo. El tono y los reflejos son focos de observación de la actividad del lactante que nos permiten anticipar posibles dificultades. • Fundamentos Psicológicos: La estimulación Temprana posee fundamentos Psicológicos que sustentan su tarea. Los autores consideran y desarrollan la formación de la personalidad en el niño a partir de su evolución orgánica y de la relación que establezca con el medio, especialmente con su madre. Además se menciona que el aparato psíquico y la inteligencia, el desarrollo motor, social y afectivo se organizan y se constituyen en función de la variedad y calidad de los estímulos que se le brindan al niño sobre todo en los primeros años. La mayoría de los autores consideran de importancia la tarea de la madre y la familia como un lugar “ideal” para el desarrollo equilibrado del sujeto. En esta práctica que hoy nos compete que es la Estimulación Temprana no solo encontramos una variabilidad en teoría sino también en abordaje. Ya que cada

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concepción dispone su modo de intervención e interpretación de lo observado. A modo de cuadro haremos una síntesis de los mismos. ENFOQUES EN ESTIMULACION TEMPRANA CONCEPTO REHABILITADOR

EDUCATIVO

CLÍNICA

Proceso que consiste en volver a habilitar un miembro o función perdida del niño. Este enfoque toma en cuenta los aspectos neurológicos, su desarrollo y funcionamiento en cada niño. Suele ser basado en técnicas con métodos tendientes a perfeccionar conductas por medio de ejercicios, movimientos, aplicación de masajes y educación de la respiración, entre otras. El diagnostico está basado en evaluaciones que son realizadas por diferentes integrantes del equipo. Cada uno según su especialidad llegara al conocimiento del estado actual del niño. Cada especialista realiza informes y cada uno trabaja de acuerdo a su especialidad. El tratamiento se realiza a partir del diagnostico obtenido, se elije el profesional que se hará cargo del paciente, teniendo en cuenta la patología de base. Y en casos que sea necesario se hacen terapias paralelas. Se confeccionan planes de estimulación para que los padres realicen en el hogar. Y se les pide a ellos un cuaderno diario con anotaciones de lo que sucede cotidiana- mente con el niño. Este enfoque se basa en programas confeccionados con planificaciones y objetivos centrados en la adquisición de pautas evolutivas. En estos programas los padres y la familia son incluidos como colaboradores para que el niño logre aprendizajes y pueda posteriormente adaptarse a la sociedad, ya que los padres son los encargados de transmitir los contenidos que se incluyen en cada plan. El diagnóstico se realiza con la recaudación de datos de los padres y los médicos. En este proceso se tiene en cuenta cómo los padres tienen presente la patología de su niño, cómo esta influye en la dinámica familiar y qué cosas esperan de su hijo y de los profesionales que se harán cargo de la terapia de su hijo. El tratamiento consiste en la aplicación de programas creados por un especialista quien ayudará a la intervención de los padres. Los fines que se persiguen responden a las mejoras a nivel del desarrollo general, de la integración social y de la personalidad del niño. La Clínica se ubica en una escucha permanente y atenta pero no precipitada sobre la estrecha relación entre la asociación de alteraciones en el desarrollo, síntomas psico-motores y dificultades en el campo de la constitución subjetivas. Este abordaje está sustentado por el psicoanálisis. El equipo recibe a los pacientes a través de sus diferentes integrantes, adaptándose en principio a su demanda. El profesional que recibe al niño es aquel que es solicitado, de acuerdo a la derivación o el motivo de consulta manifiesto que traen los padres. Ello implica un modelo donde el síntoma es significado como teniendo distintos niveles que podrán ser trabajados en diferentes encuadres. Se realiza el diagnóstico a través de observaciones del funcionamiento del niño y sus padres, y el tratamiento se realiza conjuntamente con los padres en la sesión. www.centrocrianza.org.ar

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En función de cada abordaje, esta práctica necesita constituirse dentro de un equipo de trabajo. Concepto de Equipo: El diccionario de Ciencias de la Educación, Santillana, define como equipo al conjunto de individuos que se reúne para llevar a cabo una tarea determinada. Para que el equipo pueda funcionar eficazmente, precisa además tener objetivos de actuación propios, tener delimitado un mínimo esquema de estructura operativa y organizativa y la necesaria cohesión entre miembros… (Gilbert, 1981)

Coriat A. (1990) expresaba: “… un trabajo en equipo requiere un momento de encuentro en un lugar y un tiempo, interacción entre los diferentes profesionales que se organizan alrededor de una problemática común, con un objetivo en común a partir de una estructura participativa y democrática, donde esté presente la crítica y la autocritica; y la técnica de trabajo sea el dialogo y la disciplina. En un equipo de trabajo deben existir dos tipos de status, uno es el oficial que impone la institución y el otro es psicológico. Para superar los inconvenientes que existen en un equipo se debe tener en cuenta que lo esencial es la tarea misma, todo miembro debe pensar con el otro y para algo….” Un equipo en Estimulación Temprana puede estar formado por Psicomotricistas, Psicólogos, Fonoaudiólogos, Pediatras, Neurólogos, Docentes especiales, etc. Llega el niño a diagnóstico, luego de entrevistas iníciales, diagnósticas, el niño debe comenzar tratamiento. El equipo se reúne, evalúa y analiza el caso y de acuerdo a las demandas del niño se resuelve quién es el terapeuta único que trabaje con el niño y la familia. En conjunto a los demás profesionales se confecciona un plan de trabajo. Una vez iniciado el tratamiento se reunirá periódicamente el equipo para analizar, revisar, y supervisar el trabajo con el niño y su desarrollo, considerando los reajustes posibles al plan de tratamiento.

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TIPOS DE EQUIPOS DE TRABAJO Tomando en cuenta que el trabajo de la estimulación temprana

realiza

siempre en el contexto de un equipo de trabajo,

a continuación se encuentra una

introducción sobre los conceptos de cada tipo de modalidad que encontramos sobre el trabajo de equipos profesionales. MODELO

MULTIDISCIPLINARIO:

constituye un equipo multi profesional, formado

por

Psicomotricistas,

médicos,

psicólogos, fonoaudiólogos,

terapeutas ocupacionales, kinesiólogos, etc. Cada profesional, evalúa en forma independiente

las habilidades

y debilidades del niño; sobre la base de su diagnóstico, formula un plan de tratamiento, el que generalmente aplica en forma individual. Tanto los padres como los profesores, reciben información sobre la intervención profesional, a través de entrevistas e informes escritos, que incluyen diagnóstico, plan de tratamiento y sugerencias. La información sobre la evolución presentada por el niño, es expuesta considerando la misma modalidad.

Teniendo

necesidades múltiples que generalmente nuestros

en consideración

las

niños presentan, este modelo,

plantea el pasaje del niño de una especialidad a otra, dependiendo de sus requerimientos en las distintas etapas de su desarrollo, ya sea en forma simultánea o secuencial.

MODELO INTERDISCIPLINARIO: Lo más característico de este modelo, es la función del coordinador del equipo, que integra y organiza los distintos aportes profesionales, por medio de un plan de trabajo. El objetivo de este plan, es integrar los tratamientos en pos de una evolución más eficiente. En la etapa del diagnóstico, los profesionales trabajan en forma individual con el niño, delimitando sus características y necesidades de tratamiento desde el ángulo de su especialidad. Luego, habitualmente en una reunión clínica, cada profesional presenta los resultados obtenidos, tomándose acuerdo sobre la dirección del tratamiento que el niño recibirá: www.centrocrianza.org.ar

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especialidades que intervendrán, objetivos, frecuencia, instrumentos de evaluación, etc. Posteriormente, cada especialista trabaja individualmente con el niño, brindándole el tratamiento respectivo. En forma regular, el equipo se reúne, dirigido por su coordinador, para intercambiar información y observaciones sobre el progreso del niño y realizar las modificaciones necesarias en los objetivos, metodología, interconsultas, etc; todo ello, con el fin de optimizar el plan de tratamiento. Toda la información que se genera en este proceso se dirige a los padres y profesores por medio de entrevistas e informes escritos. La participación de los padres puede tener un lugar prioritario, dependiendo de las definiciones y propósitos de cada Institución. De esta manera, se podrán enfatizar las sugerencias a los padres en el hogar, y del mismo modo, controlar estas intervenciones en conjunto con los padres.

MODELO TRANSDISCIPLINARIO: Este modelo tiene su origen en la implementación de programas de estimulación temprana y luego se incorpora

en las concepciones

metodológicas de la integración de niños discapacitados a la educación común. Se han mencionado tres postulados, que están a la base del funcionamiento de un equipo transdisciplinario. 1. Es la participación de un agente primario de intervención, en el cual se produce lo que Hayes (1976) ha llamado el "delego profesional", que requiere que todos los miembros del equipo, realicen mutuamente un proceso de enseñanza aprendizaje sistemático". Lyon (1980) ha distinguido tres niveles en el delego profesional: - Compartir conocimientos y prácticas básicas - Compartir habilidades,

técnicas enseñando a

interpretar situaciones específicas - Compartir la realización de algunas técnicas profesionales. 2. El segundo postulado, está relacionado con la disposición positiva y motivada de parte de los especialistas que conforman

el equipo, de integrar y compartir los

conocimientos y habilidades mencionadas, como un requisito fundamental para su adecuado funcionamiento. 3. Por último, se menciona la importancia de intercambiar la información técnica a través de las consultas del agente primario con los especialistas, más que la atención directa de ellos al niño. La realidad nos indica que esto no es siempre posible y de este modo, el

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modelo plantea la existencia de tratamientos

directos cuando la especialidad y

necesidad de atención así lo requiriera.

Transdisciplinariedad nos sugiere la unión de especialidades e implica, el subir a un nivel más elevado en la complementariedad de las disciplinas. Para que esta complementariedad sea viable, se considera necesaria, la planificación de un entrenamiento sistemático al grupo, que tienda, tanto al desarrollo de habilidades de interacción que promuevan la productividad de éste, como la capacitación en la entrega de conceptos profesionales y terminología técnica, que facilite la adquisición de un lenguaje común, que conforma la base de este tipo de trabajo. Esto implica también, la necesidad de conformar el grupo de especialistas en forma relativamente estable. Se elige al agente primario de intervención, quien puede

provenir de cualquier

disciplina. Se procede

a diagnosticar al niño. Es posible incorporar diferentes modalidades,

dependiendo de las necesidades de éstos. Sin embargo, se debe tener presente que este modelo plantea la evaluación conjunta, como un requisito fundamental. El paso siguiente es la elaboración del programa de estimulación Individual del niño. Se propone una reunión de equipo, que incluyen a los padres, en donde, teniendo como base el diagnóstico inicial y la información recogida en su escuela y entornos significativos, se decide sobre el nivel de funcionamiento del niño, determinando habilidades y debilidades, sobre las cuales, se plantean metas y objetivos de duración limitada. Del mismo modo, se organizan los servicios que el niño recibirá, metodología, instrumentos que se utilizarán para medir su progreso, etc. Esta evaluación conjunta permitirá analizar los progresos del niño y replantear todo lo que en equipo se considere pertinente, en pos de la optimización de los objetivos perseguidos. Un aspecto importante de destacar es que los logros y dificultades deben ponderarse en los ámbitos del hogar, escuela y comunidad; para lo cual se plantea la necesidad de contar con sistemas de datos e instrumentos que faciliten la comunicación entre los distintos profesionales (Larsen y otros 1984). Consideraciones generales: Algunas de las condiciones mínimas que debería satisfacer el intercambio entre las disciplinas con el objetivo de hacer posible un trabajo en equipo según la Lic. Eloisa

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Etchegoyen de Lorenzo (1981) son:

1. Cada miembro del equipo debe poseer sólida formación en la profesión de base. 2. Conciencia del rol que en el trabajo con el niño con riesgo o con discapacidad le compete de acuerdo a su disciplina. 3. Reconocer que otras disciplinas pueden efectuar excelentes contribuciones en el trabajo con ese niño. 4. Estabilidad emocional que le permita incorporar los nuevos aprendizajes y aceptar la supervisión durante ese proceso. 5. Capacidad para aceptar las evaluaciones y las criticas y para someterse a nuevos enfoques cuando los evaluados demuestran sus ineficiencias. 6. Aptitud para producir un intercambio que modifique y enriquezca a cada una de las disciplinas. 7. Posibilitar una integración sobre temas particulares, sin eliminar la identidad y autonomía de cada una de las disciplinas.

• CALMELS DANIEL. Capitulo ll. Decálogo de la niñez. Infancia del cuerpo. Buenos Aires. Argentina. Ediciones puerto creativo. 2009. • CAL, CARMEN. La clínica Psicomotriz en Estimulación Temprana. Psicomotricidad clínica en la infancia. Aportes para un diálogo interdisciplinario. Editorial Psicolibros Waslala. Montevideo. Uruguay 2008. • HESSE, GERHRAD; “La Estimulación temprana en el niño discapacitado” ED Médica Panamericana SA. Buenos Aires 1986. • GARCÍA ETCHEGOYEN DE LORENZO, ELOISA. Conceptos de equipo transdisciplinarios. Educación Especial y los equipos multidisciplinarios. Boletín Instituto Interamericano del niño. Nº 217, 147,158. 1981 • CORIAT

Y FOSTER. La estimulación temprana Hoy. Jornada organizada por

Fundación Centro Crianza. Córdoba 1990. • MATAS, SUSANA “Estimulación Temprana de 0 a 36 meses” Editorial Humanitas, www.centrocrianza.org.ar

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Buenos Aires. Argentina. 1990. • SALVADOR JORDI. Capítulo 2 y 3 “La estimulación Precoz en la educación especial”. Edición CEAC. Barcelona. España. 1987. • Cuaderno del desarrollo infantil. Fundamentos de la Estimulación Temprana. Artículos del cuadernillo nº 2 Ediciones Centro Dra. Lidia Coriat. Buenos Aires. • CORIAT, ELSA. Capitulo 3 Tres décadas en Estimulación Temprana. Psicoanálisis de bebes y niños pequeños. • BARROSO, ANA Y PERRONE,

MARÍA JULIANA. Trabajo de investigación: “LA

PSICOMOTRICIDAD EN EL AMBITO DE LA SALUD PUBLICA” Cap. 1 pág. 47- 2003

A continuación se presentan diferentes artículos que refieren a algunos de los temas trabajados en la Unidad 1. En ellos se desarrollan conceptos fundamentales que queremos que incorpore y aprehenda. .

Aspectos Estructurales e Instrumentales del Desarrollo Dra. Lydia F. Coriat Lic. Alfredo N. Jerusalinsky Cuadernos del Desarrollo Infantil

AI hablar del desarrollo, es preciso distinguir entre las articulaciones que constituyen el sujeto, y los instrumentos de los que éste se vale para realizar sus intercambios con el medio. Las primeras se especifican en lo que denominamos aspectos estructurales, y las segundas constituyen los aspectos instrumentales.

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ASPECTOS ESTRUCTURALES Los aspectos estructurales son: el aparato biológico, especialmente el sistema nervioso central; el sujeto psíquico; y el sujeto cognitivo como un sistema diferenciado dentro de lo psíquico. El aparato biológico no sólo posibilita la existencia, sino que a través del sistema nervioso central, condiciona,

limita, pero al mismo tiempo ensancha, en su

funcionamiento, el campo de los intercambios. Desde la estrechez biológica limitada al intercambio y las transformaciones materiales, el sistema nervioso central ofrece su apertura a la inscripción de los procesos simbólicos y virtuales. Sobre esta apoyatura, determinado por la presencia de una estructura familiar, se constituye el sujeto psíquico. Cada acontecimiento entre el niño y sus padres, es significado por actos, gestos y palabras, articulados en una secuencia que recorta y delinea el lugar del hijo. Es la definición de ese lugar lo que le permite al niño ser sujeto, inscripto sobre el sistema nervioso central que lo posibilita. Cuando el niño desea, se interesa por lo que en primera instancia resulta interesante para su madre. El medio, en tanto cosas y personas, se torna objeto de interrogación, de experimentación, de intercambio organizado. Esta organización aparece en sí misma importante porque provee de sistemas cada vez más confiables para realizar los intercambios. Estamos entonces en presencia del sujeto de conocimiento. Estas tres áreas, absolutamente imbricadas entre sí, son los respectivos objetos de estudio de la neurología, la psicología psicoanalítica y la psicología cognitiva (Piagetiana). El abordaje de estos tres aspectos del sujeto humano desde cada uno de los vértices, o sea desde las perspectivas más distantes, nos oculta la conexión de los tres aspectos en un triángulo único. Los desarrollos científicos todavía dejan en la oscuridad, a pesar de los avances registrados, las zonas centrales de este triángulo; zonas que representan su articulación global. Para quienes estamos entre la problemática clínica del desarrollo, esta articulación se evidencia, día tras día, en cada niño que vemos. El desarrollo se nos presenta como una problemática que tienen que ir resolviendo el niño y su familia, no se trata simplemente, de preservar su crecimiento; tampoco es sólo sobrevivir. El desarrollo no se resuelve solamente en el bienestar o el placer, ni siquiera en su represión. El incorporar mecanismos de intercambio puede transformarse en un acto robótico si se encara con exclusión de los otros aspectos. www.centrocrianza.org.ar

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En fin: se trata necesariamente de los tres sistemas en resolución simultánea. Ellos imponen la estructura desde la cual las funciones se articulan. Estamos denominando como estructurales, entonces, a los sistemas nervioso, psíquico-afectivo y psíquicocognitivo, porque estos sistemas condicionan, marcan, definen la posibilidad, y sitúan el lugar y la modalidad desde la cual el sujeto se manifiesta. La preservación, construcción, definición de este lugar y su redefinición para cada momento de este proceso, son los ejes de la problemática que tienen que ir resolviendo el niño y su familia. Casi inadvertidamente, en cada acontecimiento entre el niño y sus padres se hace siempre presente una triple exigencia: 1ro) preservar el equilibrio biológico,

2do)

determinar el lugar del hijo y determinar la significación de los hechos, 3 ro) autonomizar los sistemas adaptativos. Para decirlo de una manera más sencilla: 1ro ) preservar la vida y el bienestar físico, 2do ) entender y hacerse entender, 3ro) enseñarle y posibilitar el aprendizaje.

Amamantar, bañar, higienizar, evacuar, gatear, caminar, mostrar, entender, explicar y todos los hechos posibles entre el niño y sus padres, contienen cada uno de ellos la exigencia de una triple re- solución simultánea. Es obvio que en situaciones normales con padres clínicamente normales, sin alteraciones en la relación con sus hijos, estando en condiciones de buena salud física, estos procesos tienden a cumplirse espontánea y satisfactoriamente; es decir, que se van logrando resoluciones de la problemática, del desarrollo que atienden a estos tres aspectos, con un ritmo más o menos concordante con los criterios de la cultura de pertenencia y con las posibilidades biológicas del infante. Por eso, ante una perturbación cualquiera del desarrollo, nuestras miradas se dirigen inmediatamente hacia estas estructuras básicas, o, mejor dicho, hacia las manifestaciones que pueden significar una alteración de ellas. Esto requiere un abordaje interdisciplinario, ya que únicamente así se podrá determinar la dinámica total del problema: pero todavía nos falta considerar

los aspectos instrumentales

y que

indudablemente forman parte del abordaje interdisciplinario.

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ASPECTOS INSTRUMENTALES En la superficie del andamiaje básico del sujeto, se dictarán las herramientas de las que éste se vale para efectivizar los intercambios. También estas herramientas llevan a facilitar la construcción del mundo y de sí mismo. Puede decirse que estas herramientas facilitan su tarea porque su ausencia o su déficit, si bien no le impiden estructurarse como persona,

le ocasionan trastornos y/o atrasos a veces importantes.

Psicomotricidad, lenguaje, aprendizaje, hábitos, juego y procesos prácticos de socialización son instrumentos para expresar, decir, experimentar, intercambiar, regular, averiguar, entender, etc. Es decir, para realizar todo aquello que el sujeto, desde su estructuración, demanda. No es por casualidad que se han desarrollado disciplinas que se ocupan de la alteración específica de cada uno de estos aspectos instrumentales. Psicomotricidad, Fonoaudiología, Psicopedagogía terapéutica, Ludoterapia y Recreación, Terapia ocupacional, etc., se ocupan respectivamente de cada uno de estos ámbitos instrumentales con una cierta autonomía recíproca. Pero tampoco es casual que ellas se apliquen a déficits presentados en general por niños de más de tres años de edad: es que los aspectos instrumentales participan, en los años iniciales, de la indiferenciación general del sujeto. En los primeros meses resulta difícil distinguir los aspectos instrumentales

de los

estructurales. Por ejemplo: el acto de succión en un bebé de un mes, es al mismo tiempo acontecimiento biológico reflejo, (eventualmente alimentario),

afectivo, cognitivo,

psicomotor, de comunicación, de aprendizaje, de juego, de constitución de hábitos, de socialización. Incluso, como estamos viendo, los aspectos estructurales están fusionados en un proceso único, que progresivamente los llevará a su disociación relativa. No puede decirse lo mismo, por ejemplo del acto de saltar a la cuerda o de sumar un conjunto de números, practicados por un niño de siete años. En cualquiera de los casos, sobre la base de los aspectos estructurales, se han constituido sistemas que, sea en la psicomotricidad, sea en lo operatorio, articulan una legalidad de coordinaciones autónomas. A pesar de no escapar a la determinación de los procesos estructurales, tienen, como aspectos instrumentales, una mayor estabilidad, distancia y autonomía recíproca. Obviamente, las relaciones entre estos sistemas se mantienen, sólo que las distancias entre las coordinaciones propias de cada uno de ellos, son mayores. Así como la autonomía www.centrocrianza.org.ar

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relativa del sujeto epistémico no aparece hasta los cinco a siete años, también los aspectos instrumentales

se diferencian entre sí, y se automatizan

adquiriendo

automatismos propios en edades que oscilan entre los tres y los siete años. En los dos o tres años iniciales, la diferenciación en el interior de los aspectos estructurales es in- existente al comienzo, y débil después, y lo mismo ocurre entre los aspectos instrumentales. Sin embargo siempre, desde esos primeros años inclusive, es posible distinguir lo instrumental de lo estructural. Se trata de lo central y lo periférico: es lo que determina y ofrece la base de un lado, y la que completa el ciclo, ejecutando, por el otro. Por ejemplo, podemos analizar el mismo acto de succión como determinado simultáneamente por una situación de hambre, por una carga libidinal que define una relación objetal, y por un proceso adaptativo, pero el instrumento del acto es la boca y todo su sistema neuromuscular correlativo. En cuanto instrumento, resulta imposible distinguir cuál es el aspecto específico instrumental que sólo se diferenciará mucho más tarde. En el interior del proceso estructural, la superposición de lo biológico, lo afectivo y lo cognitivo es perfecta y total, y sólo algunas semanas después podremos comenzar a distinguir entre estos procesos. En cuanto a la diferenciación entre lo instrumental y lo estructural, si bien es sutil, sin embargo es posible. Esta proximidad de los sistemas instrumentales entre sí es lo que justifica la existencia de la Estimulación Temprana. En la terapéutica de los problemas del desarrollo, las especialidades reeducativas y rehabilitadoras se sitúan en el espacio concordante con la autonomización de las herramientas del intercambio, a partir de los tres años de edad. Antes de los tres años, la indiferenciación de los sistemas requiere una especialidad

que se ocupe

unificadamente de todos los aspectos instrumentales. Así, en ese período, ese lugar lo ocupa la Estimulación Temprana. Siendo todavía extremadamente estrecha la relación entre las estructuras básicas y los instrumentos de los que el niño se vale, la labor interdisciplinaria que abarque los ámbitos Neurológico, Psicoanálitico, Psicológicocognitivo,

Psicomotor,Fonoaudiológico,

Psicopedagógico,

Recreativo,

torna

imprescindible. Desde este punto de vista la Estimulación Temprana no se cumple sobre funciones autónomas que se inscriben en una evolución lineal de padrones normales. Por el contrario, se articula con la génesis de un sujeto que se disocia para articularse, y se diferencia en sus funciones progresivamente.

El Estimulador Temprano debe cumplir, entonces, con lo que es propio de la función

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materna ya que, en la fase inicial es a través de ella que se diferenciarán

los

instrumentos del sujeto y se con- solidará su estructura a través de la escisión en las diferentes instancias del aparato psíquico. El Estimulador Temprano viene a cubrir, desde lo explícito lo no cubierto por la función materna, sea porque la madre no lo ejerce, o porque

el niño deficitario no lo registra. Precisamente, el Estimulador

Temprano cuenta con el recurso técnico para llegar hasta el niño a pesar de su débil o fracturado sistema de registro, compensado en lo posible el déficit. Desde su papel, el Estimulador Temprano se encuentra sobredeterminado a desear que el niño se desarrolle, porque en esto estriba su identidad profesional y su función frente al niño. Aquí cubre inconscientemente al niño, defendiéndolo del inevitable rechazo parcial materno

cuando

el niño no cumple con las expectativas o responde

pasivamente al deseo parental de muerte. Función materna del Estimulador Temprano, que reclama la presencia de un tercero, personificado por la supervisión del neurólogo, o la revisión periódica del caso que dictaminará si el niño «está bien” o «está mal”, palabras que solo tienen el sentido de terciar en la relación Madre-hijo Y Estimulador-niño, pero que conllevan el riesgo de trasformar en un juicio condenatorio, en lugar de ser lo que deben

ser: una

reordenación de los pasos a seguir. Así, el papel de la Estimulación Temprana se define más claramente como el intervenir en la relación madre-hijo, para ayudar al niño y a su familia a resolver la problemática del desarrollo en los procesos instrumentales, perturbaciones que impiden

o trastornan

cuando

se hacen

presentes

la resolución espontánea de ésta

problemática.

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Además del material impreso, en el Anexo del Campus Virtual usted dispone de artículos de diferentes autores que desarrollan los temas tratados en la unidad 1. Su lectura es obligatoria, ya que complementa la información del libro. Los títulos de los artículos que están en el anexo son:  Introducción de semántica y definiciones. Tallis, Jaime. Introducción: De semántica y definiciones. En Estimulación Temprana e intervención oportuna. Tallis y Otros. Miño y Dávila Ediciones. Madrid, 1999.  Quién es el paciente en Estimulación Temprana. Coriat, Elsa. Presentado en el Primer Congreso Nacional sobre Educación Especial, Psicomotricidad y Estimulación Temprana. Córdoba, 22 al 24 de octubre de 1998.  Derechos del niño. Comentado por Quino para UNICEF.  Modalidad de Trabajo de los Equipos Profesionales de la Salud. Perrone, M. J. y Barroso, A. V. en “El Psicomotricista es un Profesional Integrado a los Equipos de Salud Pública”. Córdoba, 2003.

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Estimado alumno: Ha llegado al fin de la Unidad Uno. A continuación deberás realizar y enviar por el campus Virtual la actividad Integradora nº 1. Recuerde que para la realización de la misma, cuenta con las tutorías con la docente del módulo a través del Campus virtual o vía mail. La actividad debe enviarla respetando el formato del Formulario de Entrega de Actividades. Puede descargar el correspondiente a esta actividad desde el siguiente link: http://db.tt/OIH4MW2n

CONSIGNAS A) Realice una línea del tiempo que detalle el proceso de desarrollo de la Estimulación Temprana desde sus comienzos hasta la actualidad. Tenga en cuenta: conceptos, lineamientos y abordajes que fueron construyendo esta disciplina en el transcurso de la historia. B) Reflexione sobre los distintos modos de intervención: clínica, terapia, reeducación, realizando un breve resumen que caracterice a cada uno, explicitando el concepto de niño que cada abordaje sostiene.

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UNIDAD 2 El Niño y su Entorno Familiar

Un enfoque integrador acerca del desarrollo: el niño y sus padres En la unidad n°1 se plantea que el objeto de estudio de la Estimulación Temprana es el bebé y sus padres. Por lo tanto considero fundamental acercarnos desde diferentes miradas a conocer sobre: ¿Qué es un bebé? ¿Cómo se constituye? ¿Cómo se hacen madre/padre un hombre y una mujer frente a la llegada de un bebé? ¿Cómo se hace hijo este bebé? Para acercarnos a este conocimiento, les propongo en primera instancia, recorrer juntos el camino simbólico que nos lleva del cuerpo-órgano al cuerpo subjetivo. Ahondando luego sobre la imagen corporal, para finalizar con los procesos de filiación que le permiten a un sujeto formar parte de una familia y por ende de una sociedad. Procesos que serán ampliados y profundizados en el transcurso de toda la especialidad.

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Objetivos específicos Unidad 2

Conocer sobre el desarrollo evolutivo del niño en tiempos de Estimulación Temprana.

Reconocer los procesos constitutivos de la subjetividad del niño.

Acercase al niño de riesgo para poder identificar aquellos factores que lo determinan.

Identificar las causas que determinan que un niño presente signos patológicos y/o

alteraciones en el desarrollo evolutivo. Contenidos del Unidad 2

CAL, CARMEN. Psicomotricidad clínica en la infancia. Editorial Psicolibros, Waslala. Montevideo. 2008. CALMELS, DANIEL. Infancias del cuerpo. Ediciones Puerto Creativo. 2009 LEVIN, ESTEBAN. ¿Hacia una imagen virtual? La imagen corporal sin cuerpo. Ediciones Nueva Visión. Buenos Aires 2006 LEVIN, ESTEBAN. La función del hijo. Espejos y laberintos de la infancia. Ediciones Nueva Visión. Buenos Aires 2006 LEVIN, ESTEBAN. El cuerpo en el lenguaje. Ediciones Nueva Visión. Buenos Aires 2006 LEVIN, ESTEBAN. La infancia en escena. Constitución del sujeto y desarrollo psicomotor. Ediciones Nueva Visión. Buenos Aires 2006 www.centrocrianza.org.ar

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PIAGET, J. La Construcción de lo Real en el niño. Editorial Grijalbo. México. 1995 PIAGET J. Y FLAVELL, J.H. Psicología Evolutiva. Editorial Paidos. 1° reimpresión. España.1981 PIAGET J. Y FLAVELL, J.H. La psicología evolutiva. Capítulo III. La psicología evolutiva. Ed. Paidós. 1981. WINNICOTT, D.W. Realidad y Juego. Editorial Gedisa. Barcelona. 2005 WINNICOTT, D.W. El bebe y su madre. Editorial Gedisa. Barcelona. 2005

Material ampliatorio Unidad 2

• Fundamentos o bases neurospsicológicas de la Estimulación Temprana.- Foster, O. H. y Jerusalinsky, A. N.

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LA CONSTRUCCION

DEL CUERPO/CONSTITUCIÓN

SUBJETIVA

Donald W. Winnicott

Si les pido que imaginen a un bebé, a algunos le vendrán imágenes de su bebé, del que desearía, del que vio alguna vez; se harán

presentes miles, y miles de imágenes

diferentes de acuerdo a lo que moviliza en la historia de cada uno, la palabra bebé. Pero a todos, indudablemente, nos remitirá a un cuerpo, presencia corpórea que aloja al bebé y que está acompañada por los padres. Cuerpo que se hace presente con el nacimiento y que implica para el bebé un cambio espacial, temporal y orgánico marcado por su crecimiento, por su maduración y por la herencia congénita con la que ha llegado al mundo. Este cuerpo-órgano, necesita del Otro para ser habitado por el sujeto. En un primer momento, este Otro está generalmente encarnado en la madre, quién tiene la función de presentarle el cuerpo al niño cuando nace, creando en ese puro cuerpo-órgano, marcas, huellas, agujeros, que van constituyendo un registro corporal. Por lo tanto, a la realidad neuromotriz del cuerpo se sobreimprimen las huellas y marcas del lenguaje, con ellas el cuerpo pasa a residir no sólo como un conjunto de músculos y nervios, sino también como una posición inscripta por el deseo del otro en la cultura. Podemos decir entonces, que el nacimiento biológico está impregnado por la herencia simbólica, que se estructura en el campo del Otro, en un tiempo anterior al nacimiento, donde ya hay un sujeto en juego sostenido por el deseo parental. www.centrocrianza.org.ar

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Este cuerpo deseado, imaginado, esperado por los padres, nace y se desarrolla en el seno del mito familiar, quien le destina un espacio de significantes, espacio de vinculación entre el propio cuerpo y el Otro. Espacio simbólico, constituyente del sujeto, y con el de su cuerpo y del movimiento. Como describe Berges, se da el juego dialéctico entre el equipamiento neurológico, la función y el funcionamiento que adquiere sentido en la acción desplegada ante la mirada del Otro. Es la madre, quien lo mira y por medio de su identificación con el bebé, sabe cómo se siente, y por lo tanto es capaz de darle casi todo cuanto necesita en forma de sostenimiento y de provisión de un medio ambiente general. Esta unidad primitiva, que se da al comienzo del desarrollo normal, está garantizada por el mecanismo psíquico que Winnicott denomina la identificación primaria. Los cuidados físicos que requiere el bebé, son simultáneamente cuidados psíquicos. Así, a través de las funciones del cuerpo se gestiona la relación con el otro, posibilitando que experiencias de base física, como por ejemplo la alimentación, higiene, sueño, vayan ocupando lugar en la porción psí- quica de la unidad psicosomática. Estas atenciones iniciales de la madre al cuerpo del bebé, esta disposición es lo que se denomina la preocupación maternal primaria. Entonces las funciones corporales (alimentaria, respiratoria, motriz, tónica) se ponen en funcionamiento a partir del cuerpo biológico, y son atravesadas por el deseo, capturando al cuerpo del bebé desde el ejercicio de la función materna. Es la madre quien sostiene este puro pedido y lo transforma en demanda, el niño queda así sometido al universo de los significantes maternos. El estado de necesidad, lo puramente biológico, cae, se pierde y se transforma en cuerpo del lenguaje, tomado y transformado por él, es decir, por los significantes que vienen de ese Otro que le da el don del lenguaje. La madre aporta su capacidad de adaptación, sostiene la existencia naciente del bebé y haciéndose cargo de los cuidados; lo ayudará a habitar un cuerpo. Es a partir de este vínculo inspirado en el deseo materno dirigido al bebé, que este cuerpo biológico y de necesidades deviene en un sujeto que puede expresarse a través de su cuerpo.

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Función materna Sostener. La percepción empatía.

Dependencia

se basa en la Absoluta

Desarrollo del bebé Integración (se da alrededor de los 6 meses). Se parte de un periodo inicial no integrado de psique y soma.

Manipular. La percepción se basa en la Relativa captación. Actitud proveedora y protectora que responde a las nuevas señales que emite el niño.

Personificación (entre los 5-6 meses). Existencia psicosomática individual.

Presentación de objetos. La percepción se basa en la Independencia facilitación.

Realización (alrededor de los 3 años). Capacidad de relaciones con objetos.

Todas las teorías del desarrollo temprano consideran

un período

inicial de

indiscriminación, de simbiosis, de no-integración, y reconocen la función indispensable de una madre sostenedora que provee al infante de un Yo auxiliar, dado que el Yo del bebé sólo se empieza a formar gracias a los cuidados y estímulos que la madre le proporciona. Pero en un determinado momento del desarrollo, el niño necesita que la madre empiece a fallar. Si continúa una adaptación perfecta, la madre perpetua la simbiosis. El bebé en su funcionamiento coloca en falta el saber materno al mismo tiempo que depende de él. En su respuesta el Otro virtualiza sus funciones corporales y motrices, o sea le habla, le canta, lo acaricia y de ese modo ama a su hijo. Esta modalidad tan estrecha, tan corporal y al mismo tiempo tan des-armónica, marca todo el cuerpo del bebé como el de su madre. En este periodo las provisiones maternales inadecuadas provocan angustia vital, de aniquilación. Para el niño, la inadecuación de la provisión ambiental es sentimiento de malestar; quedando un- registro no simbolizado del mismo; como una impronta corporal inconsciente. Dice Winnicott, “se da por sentado el alojamiento de la psique en el cuerpo y se olvida que es un logro que no les toca en suerte a todos”.

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DONALD W. WINNICOTT Plymouth 1896-1971

Nació en el seno de una familia de clase media alta que profesaba la confesión metodista. Inició sus estudios de medicina cuando aún cursaba en la Leys School, y los continuó en el Jesus College ya casi al mismo tiempo que comenzaba sus estudios en la universidad de Cambridge. Pudo graduarse con el título de doctor médico especializado en pediatría en 1920, comenzando a trabajar como pediatra en 1923. En ese mismo año contrajo matrimonio con Alice Taylor, de la cual se divorciaría en 1951 para casarse con Elsie Clare Nimmo Britton (una trabajadora social y psicoanalista). También en 1923 comienza su análisis con James Strachey, siguiendo luego Joan Riviere. Durante más de cuarenta años se dedicó a la pediatría. Casi paralelamente a la pediatría, se desempeñó como psicoanalista haciendo una productiva síntesis de ambas profesiones. En 1927 ingresa a la Sociedad Psicoanalítica Británica. Supervisa con Melanie Klein y atiende a uno de sus hijos. En 1940, Winnicott fue uno de los pocos que se opuso al uso del llamado electroshock. Fue presidente de la Sociedad Psicoanalítica Británica, entre 1956-1959 y nuevamente entre 1965 a 1968. Muere de un ataque cardíaco en 1971.

IMAGEN CORPORAL/ESQUEMA CORPORAL En los primeros 5 años de vida se construyen

las bases del cuerpo y de sus

manifestaciones, que se irán anudando a nivel de la imagen del

cuerpo y en la

construcción de un esquema corporal. Nos preguntamos entonces, en primer lugar, ¿cómo se construye esta imagen corporal que resulta estructuradora de la subjetividad del niño? Y para respondernos debemos comenzar desde el principio, refiriendo a los procesos primarios del vínculo funcional entre mamá y bebé -momento de la constitución de los basamentos del psiquismodonde el Rostro Materno ocupa un lugar valioso. Ya que al mirarlo el niño se ve a sí mismo, es el espejo que refleja lo que él es, qué aún no lo reconoce como ajeno. “Cuando miro se me ve, entonces existo”. Luego podrá imitarla, como si él y ella fueran uno solo, pasando por el tiempo de transitivismo, para finalmente darse vuelta y apropiarse de su propia imagen, diferenciándose de ella, pero por siempre asociada al espejo. Es decir que la primera imagen es la del cuerpo del Otro y del Esquema Corporal que sostiene al niño reflejándose y refractándose. Dice Levin, “El Otro cede imagen deseante, el niño se refleja en una posición subjetiva. En ese proceso de identificación con esa imagen es que el niño redimensiona

y ubica las experiencias

sensorio-

motoras”. Levin describe la escena del espejo como un escenario donde se desdobla y posibilita la www.centrocrianza.org.ar

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existencia en la ficción del encuentro entre el cuerpo y la imagen. Dice, el niño niega su cuerpo para confirmarse en su imagen y la resignificará instituyendo su yo y construyendo el Esquema corporal como representación del cuerpo en el espacio. Esto se da a ver en el niño que juega, sosteniéndose en una imagen a partir de la cual se desdobla y desconoce para jugar a lo que no es, por ej. “papá” “maestra”, etc. Para Francoise Dolto existe una distinción básica entre imagen del cuerpo y esquema corporal: “el esquema corporal especifica al individuo en cuanto representante de la especie, sean cuales fueran el lugar, la época o las condiciones en que vive (…) la imagen del cuerpo, por el contrario es propia de cada uno, está ligada al sujeto y a su historia. (Dolto, F.,1986:21). En conclusión, el ser humano tiene un cuerpo y es la intervención del Otro (encarnado en la madre) quién otorgará la posibilidad de, más allá de las percepciones propioceptivas, interosceptivas y ex- terosceptivas, aunar las experiencias en una representación de ese cuerpo (imagen del cuerpo). Es decir que esa imagen no depende del niño, no está en el cuerpo-órgano, en el cuerpo motriz, en el cuerpo reflejo; está en las representaciones, los discursos, los símbolos de Otro, que van haciendo huella en el cuerpo real. En Estimulación Temprana, el cuerpo nos importa en tanto imagen del cuerpo, que posibilita el proceso constitutivo de un sujeto, siendo éste, el eje del trabajo clínico en la infancia.

MADRE-PADRE-HIJO/PROCESO DE FILIACIÓN Quisiera comenzar transitando mentalmente el recorrido que un bebé realiza desde el momento de su gestación, utilizando la metáfora de huésped que propone Haydée Coriat en “Escritos de la Infancia”. “Pensar al bebé, como un huésped de sus padres, que se ubica primero dentro del cuerpo de la madre, luego en sus brazos y más tarde en el hogar que ellos le proponen”. Al principio es la madre quién constituye el ambiente facilitador que este huésped necesita, para lo cual requiere apoyo del padre, quién en la función paterna da lugar al funcionamiento materno y a su deseo. Es decir que el niño como tal, depende del otro para transformarse en hijo, y sólo lo consigue si se ejerce la trilogía escénica.

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HIJO

MADRE O

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PADRE

PARA LA I NTEGRACIÓN Y L A

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Madre: lengua materna, dialéctica de la demanda-deseo, espejo corporal-pulsional. La madre metafóricamente sostenida y alimentada por su pareja y su propia historia, inaugura un nuevo acto psíquico que es ser investida e investirse para el maternaje. Padre: posibilita el funcionamiento materno. Desde su lugar representará la terceridad, la ley. Es desde la función paterna que dicha célula estará atravesada por lo simbólico. Hijo: pone en juego la filiación, el linaje, la descendencia y la transmisión de la herencia simbólica del nombre del padre. De la misma manera que sostenemos que el momento del parto no coincide con el nacimiento del sujeto, y que el cuerpo orgánico no coincide con la imagen del cuerpo, sostenemos que el bebé no coincide con el hijo, si no hay otro que lo otorgue ese lugar. Lugar simbólico que no es instantáneo, ni evolutivo, sino un proceso que se estructura en el campo de funcionamiento escénico del padre y de la madre. Desde donde se transmite la legalidad y la herencia simbólica que pone en juego el acontecimiento de filiación y lo familiar. Acontecimiento que implica mirar al bebé, sostenerlo, reconocerlo como propio, sentirlo parte de uno, ponerle un nombre y apellido, que trasciende a los padres más allá de su muerte y lo inscribe a una genealogía, a un linaje, a una historia que lo pre- existe y lo hace existir más allá de su cuerpo, de su herencia genética, de su organismo. La posibilidad de ser filiado, de ser tomado como hijo, se da a ver en el desarrollo y en las producciones del niño, las que a su vez retroalimenta y reafirma el espejo identificatorio, poniendo el bebé también su parte en este proceso. Cuanto más se asemeje el bebé real al deseado esto se pone en marcha con dinamismo y naturalidad. Pero cuando por determinada causa el espejo identificatorio fracasa, se ve interferido y en riesgo el proceso de filiación, y por ende sus posibilidades de producción significante, su universo ficcional y lúdico. Se produce entonces dificultades en el posicionamiento, en sus identificaciones y por qué no también en su desarrollo. www.centrocrianza.org.ar

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• CAL, CARMEN. Psicomotricidad clínica en la infancia. Editorial Psicolibros, Waslala. Montevideo. 2008. • CALMELS, DANIEL. Infancias del cuerpo. Ediciones Puerto Creativo. 2009 • LEVIN, ESTEBAN. ¿Hacia una imagen virtual? La imagen corporal sin cuerpo. Ediciones Nueva Visión. Buenos Aires 2006 • LEVIN, ESTEBAN. La función del hijo. Espejos y laberintos de la infancia. Ediciones Nueva Visión. Buenos Aires 2006 • LEVIN, ESTEBAN. El cuerpo en el lenguaje. Ediciones Nueva Visión. Buenos Aires 2006 • LEVIN, ESTEBAN. La infancia en escena. Constitución del sujeto y desarrollo psicomotor. Ediciones Nueva Visión. Buenos Aires 2006 • PIAGET, J. La Construcción de lo Real en el niño. Editorial Grijalbo. México. 1995 • PIAGET J. Y FLAVELL, J.H. Psicología Evolutiva. Editorial Paidos. 1° reimpresión. España.1981 • WINNICOTT, D.W. Realidad y Juego. Editorial Gedisa. Barcelona. 2005 • WINNICOTT, D.W. El bebe y su madre. Editorial Gedisa. Barcelona. 2005

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DESARROLLO EVOLUTIVO DEL NIÑO EN TIEMPO DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA Proponemos acercarnos al conocimiento del desarrollo evolutivo desde diferentes autores haciendo un breve recorrido por las teorías que los mismos plantearon.

La concepción de Rene Spitz sobre el primer desarrollo El autor considera tres Organizadores: 

Sonrisa (a partir del 3er. Mes)



Angustia (a partir del 8vo. Mes)



El no (en el habla) a partir del 8vo o 9no mes.

Spitz elaboró un sistema del desarrollo sobre la observación directa en los niños con sus madres. Explica el desarrollo en términos de relación objetal. Considera la relación entre madre e hijo porque es el catalizador que permite a la libido ser fijada en las distintas zonas erógenas. Un organizador en embriología es la instancia que gobierna las fuerzas operantes en el desarrollo embrionario, ordenándolas según un eje evolutivo particular. Constituye una especie de marcapaso del desarrollo, el cual induce la diferenciación de los tejidos dependientes de él. A su vez, un primer organizador facilita, por inducción sucesiva, las condiciones apropiadas para la emergencia de un segundo organizador, en un tejido que tiene la potencialidad para ello. Rene Spitz supone que en el desarrollo psíquico existen organizadores equivalentes, es decir, estructuras de funcionamiento psíquico que resultan directrices en la integración incipiente, y que él denomina organizadores de la psique. Estos también se encuentran vinculados según una secuencia de desarrollo dependiente. El aporte fundamental de este investigador consistió en definir cuáles son estos organizadores, cómo se los puede detectar en la observación, y qué consecuencias tiene su aparición en el desarrollo de los siguientes.

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Para Spitz la estructuración precoz del psiquismo se caracteriza por estadios secuenciales de diferenciación continua. Cada estadio representa un nivel de complejidad creciente en la estructura psíquica del individuo, en consonancia con "las tendencias a la síntesis, y la progresión de lo no organizado e indiferenciado a lo organizado y estructurado" (Spitz, 1959). Pero cuando un determinado estadio llega a su culminación, alcanza un punto crítico en el cual emerge un nuevo organizador. Este puede ser visto como un proceso de cristalización en el aparato psíquico, o como un punto crucial con emergencia de nuevas funciones que inducen la evolución posterior.

RENÉ SPITZ Austria 1887-1974

Médico y psicoanalista. Nació en Viena y desarrolló sus investigaciones siguiendo los principios de una medicina preventiva inspirada en los trabajos de Anna Freud y María Montessori. Realizo trabajos basados en observaciones directas, que recayeron en la relación entre la madre y el hijo durante los dos primeros años de vida.

Cada una de estas supuestas cristalizaciones marca la transición hacia un nuevo estadio. La emergencia de un determinado organizador se infiere según Spitz "por la aparición de una conducta afectiva específica, que es señal del establecimiento del organizador y del inicio de una nueva fase" (Spitz, 1959). A continuación veremos cuáles son los estadios postulados por este autor, así como las conductas

observables que indican el

establecimiento de los distintos organizadores.

Pre-objetal (o – 3 meses): ETAPA SIN OBJETO Rene Spitz ha llamado esta etapa, la primera etapa pre-objetal o sin objeto. Comienza desde el nacimiento y termina cuando aparece el primer organizador que es la sonrisa. La etapa sin objeto coincide más o menos con la del narcicismo primario, ya que la percepción, la actividad y las funciones de un recién nacido no están lo suficientemente organizadas, sino sólo estas zonas que son indispensables para la supervivencia, como el metabolismo, la absorción de lo nutricio, las funciones respiratorias, etc. Son funciones esenciales en el niño. En este etapa el recién nacido no sabe distinguir una “cosa” de otra; no puede distinguir www.centrocrianza.org.ar

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una cosa (externa) de su propio cuerpo y no experimenta algo separado de él. Por ello también percibe el pecho para satisfacer sus necesidades y proveer sus alimentos que los percibe, como una parte de sí mismo. Una multitud de observaciones, las nuestras entre ellas, confirman que el aparato perceptor del recién nacido se halla escudado del mundo exterior mediante una barrera contra los estímulos. Esta barrera protege al infante durante las primeras semanas de la percepción de los estímulos del medio ambiente. Durante este período, toda percepción marcha a través de los sistemas interoceptivo y propioceptivo. Ahora bien, la excitación negativa del recién nacido es una respuesta a una estimulación excesiva, debe ser considerada como un proceso de descarga. Siendo así un proceso puramente fisiológico. Por ejemplo la ley de nirvana, que dice que la excitación se mantiene a un nivel constante y cualquier tensión que exceda este nivel ha de ser descargado sin demora. Pasando el tiempo este proceso fisiológico se desarrollará con el tiempo. Y una vez establecido esto, la función psicológica se regirá por la ley del principio del placer y el displacer, hasta que este será reemplazado por el principio de realidad.

Objeto precursor (3 – 7 meses): PRECURSOR DEL OBJETO Es el comienzo de la segunda etapa, esta comienza con la sonrisa, este objeto precursor es el rostro humano, se le llama precursor por que el niño no reconoce el rostro determinado de una persona, si no le llama la atención las figuras, contornos que resaltan del rostro, como lo es la nariz, boca, ojos, etc. ahora la sonrisa es la primera manifestación activa, dirigida e intencional, y esta desde ahora tiene un papel muy importante en la vida del niño. En el tercer mes de vida el niño responde al rostro sonriendo, si se cumplen algunas condiciones, estas serían que el rostro se mueva de frente, de modo que resalten las cosas que le llamen la atención (ojos, boca, etc.) y que este cuente con una movilidad. Contando con 2 meses de edad, los niños no sonríen con certeza a nadie ni a nada, pueden incluso alcanzar el 6to. Mes, y seguirán reservándose su respuesta sonriente sólo para la madre y conocidos, en pocas palabras para los objetos de amor, para el niño, y no suelen sonreír a los desconocidos. Ahora, en el 3er.mes de vida, su reconocimiento para los demás, no indica una verdadera relación de objeto. Quiere decir que no perciben a

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ninguna persona o un objeto (lo libidinal), sino sólo un signo. Lo que forma este signo, es una parte privilegiada de él. Lo que se reconoce durante esta etapa preobjetal, son puros atributos secundarios, externos y no esenciales. La Gestalt signo, que el niño reconoce a la edad de 3 meses, lo indica para surgir esta respuesta sonriente, es una transición desde la percepción de “cosas” y también de preobjeto, por haber sido dotado de cualidades esenciales en el intercambio mutuo entre la madre y el hijo. En este intercambio, el objeto es investido con catexia libidinal, esto quiere decir que al objeto libidinal lo distingue de otras “cosas”.

Objeto real ( 8 – 12 meses): ETAPA DEL OBJETO REAL El llanto ante extraños indica que el niño ya distingue a la madre de otras personas. Sabe que la madre es quien lo cuida, lo protege de los demás, le da alimento, y lo ama. Y es por eso que cuando está la madre surge el temor de la angustia, de perderla. El segundo organizador sería la angustia y este es la diferencia entre libidinal y actividad agresiva. La actividad agresiva seria una función psíquica recién adquirida a consecuencia de la maduración nerviosa progresiva. El bebé, empieza a darse cuenta que esa persona que lo cuida y lo protege, se ausenta por períodos, y provoca que el niño se angustie y cree el niño que esa angustia que sintió la madre la percibe como una agresión que le causó daño. En este segundo organizador, el niño no solo percibe y reconoce personas sino que también objetos inanimados. El logro más grande que se produce aquí, es la capacidad de la comunicación. La transmisión directa de mensajes corporales que se convierten en palabras. Y con el habla culmina la relación objetal, que termina por los 9 meses, cuando inicia el 3er. Organizador, que es, el NO. con el fin de proteger al niño, la madre debe de acceder a poner límites hacia el niño, y diciendo verbalmente un no el niño debe de obedecer, aunque en un principio le sea sumamente difícil. Esta negación viene significando la capacidad de juicio. Logra la aceptación de este NO, cuando aprende la imitación. C ENTRO C RIANZA | F UNDACIÓN

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INTRODUCCIÓN A LA TEORÍA PSICOGENÉTICA DE JEAN PIAGET Conocer en profundidad el planteo teórico desarrollado por Jean Piaget es un pilar fundamental para poder trabajar como estimulador temprano, ya que a partir de su teoría sobre la psicogénesis del desarrollo podremos observar al niño, ubicarlo en una etapa del desarrollo, es decir, hacer un diagnóstico acerca de dónde está, comprender que hace y hacia dónde va. Es decir, organizar a partir de esto, nuestro hacer terapéutico. Es por ello que resulta necesario profundizar y aprender cuál es su planteo teórico. Hemos seleccionado uno de los tantos artículos de este autor que le sugerimos investigue en profundidad.

JEAN PIAGET Suiza 1896 - 1980

Psicólogo suizo. Se licenció y doctoró (1918) en biología en la Universidad de su ciudad natal (Neuchâtel ). A partir de 1919 inició su trabajo en instituciones psicológicas de Zurich y París, donde desarrolló su teoría sobre la naturaleza del conocimiento. Publicó varios estudios sobre psicología infantil y, basándose fundamentalmente en el crecimiento de sus hijos, elaboró una teoría de la inteligencia sensoriomotriz que describía el desarrollo espontáneo de una inteligencia práctica, basada en la acción, que se forma a partir de los conceptos incipientes que tiene el niño de los objetos permanentes del espacio, del tiempo y de la causa.

La Psicología Evolutiva Jean Piaget J. Flavell. Ed. Paidos (1981)

El período sensorio - motor: desarrollo general El propósito de este capítulo y de los tres siguientes es proporcionar una descripción del desarrollo intelectual desde el nacimiento hasta la madurez. El presente capítulo está consagrado a las características generales y fundamentales de la www.centrocrianza.org.ar

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primera de las épocas mayores: el período sensorio-motor de la infancia. El Capítulo IV se inicia con el análisis de determinadas evoluciones sensorio-motoras más especializadas -el desarrollo de la imitación, el juego, los objetos, etcétera- y concluye con una descripción del pensamiento preoperacional. El Capítulo V se ocupa del desarrollo de las operaciones concretas en la época intermedia de la niñez. Y por último, el Capítulo VI está dedicado (en parte) a describir las operaciones formales de la adolescencia. Los cuatro capítulos no son iguales en cuanto a la amplitud acordada a sus respectivos períodos del desarrollo. Piaget hizo con los infantes mucho menos trabajo experimental que con los demás grupos de edad. De este modo, aunque tiene sentido tratar de reseñar la teoría y la investigación sobre la infancia en un capítulo y medio, respecto de los períodos posteriores es manifiestamente imposible hacer lo mismo. Por esta razón, los Capítulos V, VI la última parte del IV se ocupan sobre todo de describir las características del sistema general de las estructuras de pensamiento -los aspectos más teóricos del pensamiento de la niñez y de la adolescencia- y presentan datos experimentales sólo en pocos casos y con propósitos ilustrativos. En la Parte II se encontrará el principal conjunto de datos experimentales relativos a este período.

Sumario de los períodos de desarrollo Como orientación para la lectura de este capítulo y de los tres siguientes puede ser conveniente esbozar brevemente la taxonomía de los períodos de desarrollo de Piaget, sintetizando en una oración o dos los aspectos importantes de cada una de ellas. En consonancia con las preferencias recientemente expresadas por Piaget (1955d), la palabra período es usada para designar las principales épocas del desarrollo y etapa para subdivisiones más pequeñas de esas épocas; cuando resulta necesario, también se usan las palabras subperíodo y subetapa2.

1. Período de la inteligencia sensorio - motora (0-2 años). Durante este importante primer período el infante pasa del nivel reflejo de completa indiferenciación entre el yo y el mundo propia del recién nacido a una organización relativamente coherente de las 2

Aunque la descripción de los cambios del comportamiento cognoscitivo a través de la ontogénesis es completamente coherente en todos sus artículos, Piaget no muestra igual coherencia en mantener una clasificación fija y constante de los períodos y etapas dentro de los cuales tienen lugar estos cambios. Por ejemplo, al período del pensamiento pre operacional (2-7 años) se lo divide en tres etapas en una publicación y en dos en la siguiente. De un artículo a otro a veces sufren ligeros cambios incluso los nombres de las etapas. Esta informalidad puede reflejar la idea de Piaget de que las etapas deben concebirse como abstracciones que ayudan al análisis evolutivo antes que como inmutables concretos realmente grabados en la ontogénesis. En cualquier caso, la clasificación presentada aquí es una especie de clasificación promedio o típica, la que difiere en los sentidos de menor importancia de algunas versiones que el lector puede encontrar.

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acciones sensorio - motoras ante su ambiente inmediato. No obstante, la organización es enteramente “práctica” en el sentido de que supone simples ajustes perceptuales y motores a las cosas antes que la manipulación simbólica de las mismas. Este período comprende seis etapas

mayores, las que a su vez, en algunos casos, presentan

subetapas.

2. Período de preparación y organización de las operaciones concretas (2-11). Este período se inicia con las primeras simbolizaciones groseras que se presentan al final del período sensorio- motor y concluye con los comienzos del pensamiento formal durante los primeros años de la adolescencia. Incluye dos subperíodos

importantes.

primero, de las representaciones pre operacionales, se refiere la palabra preparación del nombre de este período. En ese momento de los primeros años de la niñez el individuo hace sus primeras tentativas relativamente desorganizadas y vacilantes a fin de enfrentarse con el nuevo y extraño mundo de los símbolos. Piaget a veces distingue tres etapas dentro de este primer subperíodo:

a. comienzos del pensamiento representacional (2-4); b. representaciones o intuiciones simples (4-5½); c. representaciones o intuiciones articuladas (5½-7).

El trabajo de esta época

preparatoria alcanza su objetivo en el subperíodo siguiente, el de las operaciones concretas (7-11). En esta última época, la organización perceptual que tiene el niño del medio circundante

adquiere lentamente estabilidad y coherencia en virtud de la

formación de una serie de estructuras cognoscitivas llamadas agrupamientos. Particularmente en este subperíodo, el niño por primera vez comienza a “aparecer” racional y bien organizado en sus adaptaciones; al parecer, dispone ya de un marco de referencia conceptual y ordenado que aplica de modo sistemático al mundo de objetos que lo rodea.

3. Período de las operaciones formales (11-15). Durante este período se produce una reorganización nueva y definitiva, con nuevas estructuras isomórficas respecto de los grupos y reticulados de la lógica algebraica. En síntesis, el adolescente puede enfrentarse efectivamente no sólo con la realidad que se presenta ante él (como lo hace el niño del subperíodo precedente), sino también con el mundo de la posibilidad pura, el

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mundo de los enunciados abstractos, proposicionales, el mundo del “como sí”. Esta forma de cognición, de la cual Piaget halla considerables pruebas en sus sujetos adolescentes, es pensamiento adulto en el sentido de que contiene las estructuras dentro de las cuales operan los adultos cuando alcanzan sus logros más altos desde el punto de vista cognoscitivo, es decir, cuando piensan de modo lógico y abstracto.

El período sensorio - motor: desarrollo general El material original sobre el desarrollo sensorio - motor se halla desperdigado en una cantidad de libros y artículos de Piaget. La fuente principal es una serie de tres volúmenes, publicada

por

primera vez en francés entre 1935 y 1945, pero basada en observaciones empíricas reunidas varios- años antes. El primer volumen de la serie (1952c) es la principal fuente de la teoría y la observación características

relativa

las

fundamentales,

“generales”, del desarrollo sensorio motor; el contenido del presente capítulo fue extraído casi en su totalidad de esta obra. El segundo volumen (1954a) está consagrado a la captación intelectual que tiene el infante del espacio, el tiempo, la causalidad y los objetos. El tercero (1951a) describe el temprano desarrollo de la imitación y el juego así como la evolución conceptual correspondiente a los primeros años que siguen a la infancia. Estos dos libros constituyen las fuentes principales del Capítulo IV, en especial de la primera sección de ese capítulo. Y por último hay otras numerosas publicaciones que datan de la década de 1920 y que de un modo u otro se ocupan del desarrollo sensorio - motor (véase Piaget, 1925a, 1927a, 1937a, 1941, 1942b, 1950a; Piaget e Inhelder, 1956); como regla general, esas fuentes agregan poco a lo que puede encontrarse en las tres obras básicas descritas más arriba. Los datos que constituyen la base empírica del análisis que hace Piaget del desarrollo sensorio - motor están compuestos casi exclusivamente por observaciones sistemáticas, cuidadosas y minuciosas de sus tres hijos -Jacqueline, Lucienne y Laurent- durante su www.centrocrianza.org.ar

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infancia y los primeros años de la niñez (hechas aproximadamente hace treinta años). Muchas de estas observaciones salpican el texto de los escritos de Piaget, cada una sistemáticamente rotulada con un número de identificación, el nombre del niño, y su edad en la época en que se hizo la observación (por ejemplo, 0;3 (20) significa “tres meses y veinte días”). Dado que estas observaciones constituyen la base experimental de su teoría del desarrollo sensorio - motor, debemos decir unas pocas palabras acerca de ellas. En algunas de sus observaciones, Piaget es literalmente sólo un observador, si bien de mirada muy penetrante, que se limita a registrar sin intervenir todo aquello que el infante hace. En muchas de ellas, empero, adopta el papel de padre - experimentador, por ejemplo, al plantear algunos problemas simples al niño, al modificar algunas condiciones ambientales significativas para la actividad que desarrolla el niño, y así por el estilo. A menudo la experimentación es hecha en consideración de alguna finalidad definida: a veces sólo para ver lo que ocurre si el experimentador hace tal y tal cosa; con mayor frecuencia con el fin de fundamentar algún aspecto de la interpretación, confirmar algún hallazgo anterior, etc. En este último sentido, hay ocasiones en que Piaget mantiene una interpretación

en cautelosa consideración,

sólo para resolver la duda

mediante

observaciones ulteriores; en semejantes casos el método de la observación longitudinal, aunque sólo comprenda una muestra de tres sujetos, resulta ventajoso. Piaget distingue seis etapas mayores en la sucesión evolutiva general del período sensorio – motor (1952c): En la etapa 1 (0-1 mes) el niño muestra poco más que los reflejos de los que está dotado desde el nacimiento.

En la etapa

2 (1-4 meses) las diversas actividades

reflejas

comienzan a sufrir modificaciones independientes vinculadas con la experiencia y a coordinarse unas con otras en formas complejas. En la etapa 3 (4-8 meses) el infante empieza a efectuar acciones orientadas más definitivamente hacia objetos y hechos que se hallan fuera y más allá de su propio cuerpo. En sus tentativas de reproducir una y otra vez efectos ambientales logrados primero mediante acciones casuales, el bebé muestra una especie de preanuncio de intencionalidad o dirección hacia una meta. En la etapa 4 (8-12 meses) la intencionalidad es clara, como lo demuestran las primeras secuencias de acción de medios - fines o instrumentales. Mientras en esta etapa el niño se limita a emplear como medios en situaciones nuevas sólo pautas de comportamientos familiares o habituales, durante la siguiente etapa (5: 12-18 meses) experimenta con el

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fin de hallar nuevos medios y parece perseguir por primera vez la novedad por la novedad misma. Y por último, en la etapa 6, la última de este período (de los 18 meses en adelante), el niño comienza a hacer representaciones internas, simbólicas, de problemas sensorio -motores, a inventar soluciones mediante conductas implícitas, en lugar del comportamiento

explícito del ensayo

y error. Al aparecer

estas primeras

representaciones elementales, el niño ha superado en lo esencial el período sensorio motor para ingresar en el del pensamiento pre operacional. Antes de considerar estas seis etapas en detalle debemos hacer varias aclaraciones y explicaciones. Algunas aclaraciones ya son familiares. En primer lugar, cada etapa es definida por las conductas más avanzadas que se encuentran en ella; es indudable que la persistencia de etapas evolutivamente anteriores es la regla y no la excepción. En muchos casos, claro está, la forma anterior se integra directamente en su sucesora, pero también es verdad que las formas anteriores pueden persistir simplemente como tales; por ejemplo, el niño de dos años aun puede manifestar los tempranos comportamientos del mamar cuando se le da una mamadera, a pesar de su evidente capacidad para mayores y mejores adaptaciones: En general debe subrayarse que las pautas de conducta características de las diferentes etapas no se suceden unas a otras de un modo lineal (desapareciendo las de una etapa particular cuándo se forman las de la etapa siguiente), sino que, a la manera de las capas de una pirámide (apoyada sobre su base o su vértice), las nuevas pautas de comportamiento simplemente se agregan a las anteriores para completarlas, corregirlas o combinarse con ellas. En segundo lugar, una breve ojeada a los protocolos de observación que se hallan en los libros sobre la infancia bastará para convencer a cualquiera de que los intervalos de edad asignados a las etapas son, en el mejor de los casos, promedios muy groseros; por ejemplo, era posible que Lucienne mostrara el comportamiento propio de la etapa 5 un mes o más antes que uno u otro de sus hermanos, o viceversa. En relación con ello, es evidente que una etapa difícilmente pueda ser otra cosa que una abstracción semejante a un filme inmóvil recortado de una continuidad cinemática. Todas estas aclaraciones son hechas por Piaget repetidas veces, y es conveniente subrayarlas, aun en forma excesiva, para tener la seguridad de evitar interpretaciones erróneas. El dominio del comportamiento sensorio - motor es especialmente adecuado para una breve explicación relativa a los problemas expositivos, de los que el lector debe tener

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conciencia. Al hacer una síntesis general de las obras de Piaget es imposible evitar los reordenamientos, los cambios de énfasis y otras desviaciones del original; las razones de ello deben buscarse en las características idiosincrásicas de las formas de expresión y énfasis de Piaget, el período en que la obra fue hecha y escrita, el público al que estaba dirigida, etc. En el caso específico del período sensorio - motor, hay dos temas a los que Piaget dedica considerable espacio pero a los que en la presente síntesis se consideró conveniente restar importancia. Uno de estos temas abarca sus prolongados análisis teóricos de las complejas vicisitudes de las funciones invariables de la organización, la asimilación y la acomodación presentados en la explicación del comportamiento observado en cada etapa. El otro concierne a las repetidas comparaciones entre su propia explicación teórica, expresada en términos de estas funciones invariables, y las explicaciones

alternativas

de los mismos fenómenos

que, según él considera,

presentarían el asociacionismo, la teoría de la Gestalt y otras posiciones teóricas. Estos dos temas fueron tratados en forma general en el Capítulo II.

ETAPA 1: El uso de los reflejos (0-1 mes) Como es evidente para todo aquel que haya observado nacido,

a un recién

repertorio

comportamientos que posee un infante es sumamente limitado. Manifiesta unas pocas actividades inconexas, del tipo de los reflejos: succión, movimientos de la lengua, deglución, llanto, actividad corporal general, etc. La etapa se caracteriza sobre todo por la ausencia de un genuino comportamiento inteligente, aun del tipo sensorio - motor más elemental, y por esta razón el análisis que hace Piaget de este tema es muy breve. De todos modos, considera que este período tiene mucha importancia, dado que es el crisol del que más tarde surgirá la inteligencia sensorio - motora. Ello es así en dos sentidos diferentes. En primer lugar, como resulta muy claro en su tratamiento de la etapa posterior, los reflejos simples de los que está dotado el recién nacido pronto experimentan claras modificaciones a causa del contacto con el ambiente; cuando eso ocurre se convierten www.centrocrianza.org.ar

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imperceptiblemente en adaptaciones adquiridas en lugar de meros reflejos, respuestas “ligadas” de determinación puramente endógena. De este modo, los reflejos innatos son realmente los ladrillos del edificio sensorio - motor; la inteligencia parte de los reflejos y se constituye como una función de la adaptación de ellos al ambiente. Segundo, y lo particularmente importante en la concepción teórica de Piaget, la conducta refleja de alrededor del primer mes ya posee los vagos comienzos de las invariantes del funcionamiento: la organización, la asimilación y la acomodación que persistirán como constantes funcionales a través de todo el desarrollo. En cuanto a la acomodación, puede decirse que está presente en dos sentidos, por lo menos en forma embrionario. Lo primero y más evidente, Piaget considera que el reflejo de succión, para tomar sólo un ejemplo, “necesita” objetos para sostener su funcionamiento. Esto no equivale a decir que el reflejo hace alteraciones inmediatas y notables en su estructura –vale decir, acomodaciones- como una función de la experiencia con los diversos objetos succionados. Antes bien, los objetos cumplen la función básica aunque simple de proveer a la actividad misma un sustento funcional que consolida y fortalece el reflejo. Pero, además de ello, Piaget encuentra datos que indican que también hay modificaciones acomodativas sutiles y limitadas, pero de todos modos genuinas, en el reflejo casi desde las primeras horas de vida. Por ejemplo, Laurent mostró un progreso mínimo pero definido en la distinción y localización del pezón como algo diferente de las regiones de la piel circundante. No se trataba tanto de que la misma pauta de succión -la forma concreta de la respuesta- se modificase, sino más bien de que las condiciones ambientales

que la ponían en funcionamiento,

o las actividades

instrumentales que llevaban a ella, sufrieron una ligera alteración. También pueden verse entonces vagos preanuncios de las actividades funcionales (o reproductivas),

generalizadoras y recognoscitivas de la asimilación, descritas en el

Capítulo II. En cuanto a las primeras, Piaget cita observaciones que indican que, al parecer, la actividad de succión se mantiene a sí misma por medio de una especie de autoexcitación que tiene las características de la realimentación: el mismo ejercicio del esquema de succión parecería inducir otras actividades de succión y, por lo tanto, fortalecer y consolidar el esquema. También está el comportamiento que prefigura la asimilación generalizadora y recognoscitiva: respecto de la primera, un número siempre creciente de los objetos es incluido en el campo de aplicación del esquema, abarcado por la categoría sensorio - motora de “algo para succionar”; respecto de la segunda, el

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infante gradualmente llega a “reconocer”, en el sentido más primitivo que puede darse a la palabra, que algunos objetos son “succionables y nutritivos” (el seno, la mamadera, etc.) y otros “succionables y no nutritivos” (dedos, sábana, etc.); de este modo, por ejemplo, el infante está hambriento se muestra más brusco y definido en su rechazo de los últimos. Si las modificaciones citadas constituyen los límites superiores de los logros genuinos de la primera etapa, también es preciso subrayar las deficiencias. El esquema del reflejo de succión es casi por completo vacío y autista; simplemente funciona una y otra vez como una totalidad rígida, sin “conocer” nada acerca de los objetos que asimila. De modo semejante, sus acomodaciones forman un todo indiferenciado con esta asimilación; las primeras acomodaciones no dan lugar a cambios pronunciados en el esquema que a su vez se reflejen en la asimilación posterior. Por consiguiente, el infante existe en un estado de absoluto y completo egocentrismo, un egocentrismo que en todos sus aspectos esenciales no resulta afectado por los contactos, aperiódicos y sólo mínimamente provechosos, con una realidad vagamente exterior. En síntesis, la etapa 1 es más un preámbulo que un primer acto; es más importante por lo que preanuncia que por lo que produce directamente.

ETAPA 2: Las primeras adaptaciones adquiridas

reacción

circular

primaria (1-4 meses) Puede decirse que esta etapa se inicia cuando los reflejos del recién nacido empiezan a cambiar y alteran su forma en función de la experiencia. Es el período en que realmente comienzan a existir los primeros hábitos simples, las más elementales adquisiciones sensorio - motoras: En el uso del reflejo, como vimos, hay sólo fijación del mecanismo como tal, y en ese sentido que la acomodación de un esquema hereditario, al presuponer la experiencia y el contacto con el ambiente, forma una sola entidad con la asimilación, es decir, con el uso funcional de este esquema. En un momento particular, por otra parte, la actividad del niño conserva algo externo a ella misma, es decir, es transformada en una función de la experiencia, en este sentido hay acomodación adquirida. Por ejemplo, cuando el niño www.centrocrianza.org.ar

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succiona su dedo sistemáticamente, ya no a causa de contactos fortuitos sino a través de la coordinación de la mano y la boca ello puede llamarse acomodación adquirida. Ni los reflejos de la boca ni los de la mano podrían recibir semejante coordinación a través de la herencia (no hay un instinto de chuparse el dedo) y sólo la experiencia explica su formación. Estas adquisiciones tempranas, a pesar de su evidente superioridad evolutiva sobre los reflejos del nacimiento, son todavía muy primitivas; en particular, carecen del carácter intencional y orientado hacia el ambiente de las acciones que se presentan más tarde: En general puede decir que las pautas de conducta estudiadas (...) consisten en búsquedas que prolongan la actividad refleja y que todavía carecen de intención, pero que conducen a nuevos resultados conservación se debe

cuyo mero descubrimiento es fortuito y cuya

a un mecanismo

adaptado a partir de la asimilación y la

acomodación sensorio - motoras combinadas. Estas pautas de comportamiento prolongan las de la primera etapa, puesto que las necesidades vinculadas con el reflejo (succionar, mirar, oír, llorar, asir, etc.) son todavía su único motivo, sin que haya aún necesidades conectadas con fines derivados y diferidos (asir para tirar, para agitar, etc.). Sin embargo, a diferencia de la pura búsqueda refleja, la búsqueda peculiar de la presente etapa, se manifiesta en tanteos que, conducen a resultados nuevos. A diferencia de la etapa siguiente, estos resultados no son buscados en forma intencional. Dos aspectos de la prolongada y detallada exposición de esta etapa tienen particular interés e importancia.

En primer lugar, su análisis conceptual

general del

comportamiento de la etapa 2. Éste supone una descripción de la operación y de la interacción de las invariantes funcionales y una elaboración del concepto de reacción circular. El segundo aspecto incluye el material de carácter más empírico sobre el desarrollo dentro de los dominios del comportamiento individual; en especial, la succión, la visión, la audición, la vocalización, la prensión y las diversas coordinaciones recíprocas entre éstos. - Las invariantes funcionales y la reacción circular primaria Como lo indican las dos citas anteriores, el comportamiento de esta etapa muestra un movimiento ligero aunque definido hacia la diferenciación entre asimilación y la acomodaron. Dijimos que en la etapa refleja las dos unciones en lo esencial no pueden distinguirse. Los esquemas reflejos siempre son activados en bloque, como una totalidad rígida. Si pueden asimilar un objeto y acomodarse a él sin sufrir alteración, lo hacen. Pero

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si las propiedades del objeto requieren algún nuevo ajuste acomodativo (el que, una vez hecho, alterará el esquema en futuras asimilaciones), la adaptación no es posible. En esta etapa, por otra parte, la secuencia de adaptación es ligeramente más avanzada. Como antes, hay una aplicación automática y “autística” de los esquemas a toda realidad que se enfrenta. Sin embargo, si la estructura de la realidad se resiste a ser asimilada en la forma habitual, el infante por primera vez es capaz de modificar un poco sus movimientos acomodativos. Esta modificación produce un ligero cambio en la estructura del esquema en cuestión, lo que a su vez hace que las acomodaciones y asimilaciones futuras sean un poco diferentes de las iniciales. En este sentido puede decirse que comienzan a distinguirse la asimilación y la acomodación; el infante termina por hacer acomodaciones que no están, por así decirlo, “pensadas” cuando comienza a funcionar el esquema asimilativo, acomodaciones que constituyen una ligera desviación del esquema inicial. Esta separación de la asimilación y la acomodación, tan mínima en la etapa 2, se hace mucho más pronunciada en etapas posteriores. En estas etapas posteriores, las dos funciones operan

una tras otra como actividades complementarias: la asimilación

proporciona la dirección y la organización iniciales, y la acomodación modifica futuras asimilaciones (por medio de cambios en los esquemas) en consonancia con las demandas estructurales de la realidad a la que se ajustan. Durante la etapa 2 esta diferenciación y complementación son apenas perceptibles y, como en la etapa 1, las adaptaciones que se producen tienen marcadas limitaciones). El infante es aún profundamente egocéntrico, mucho más comprometido, en el acto de aplicar esquemas que en el de explorar e incorporar las realidades externas sobre las que estos esquemas operan. Todo lo realmente nuevo aquí -que, claro está, constituye una novedad de suma importancia- es que los esquemas del niño comienzan a experimentar alteraciones evidentes en función de la experiencia. Como la etapa 1, la etapa 2 es quizá más importante por lo que preanuncia que por lo que concretamente logra. Piaget introduce el concepto de reacción circular 3 para captar la esencia de las adaptaciones de la etapa 2 y para relacionar a éstas con las realizaciones de etapas posteriores. La expresión denota una serie de repeticiones de una respuesta sensorio - motora (o una de estas repeticiones). La respuesta inicial de la serie siempre es nueva para el niño en el sentido de que sus resultados específicos no son 3

Piaget tomó este concepto de J. M. Baldwin (Baldwin, 1925, Cap. IX), quien lo empleó al tratar de explicar la selección y la conservación de hábitos infantiles dentro de una orientación teórica casi darwinista. Aunque Piaget no altera en lo sustancial el significado básico de Baldwin dio originalmente a la palabra, la usa en su teoría de un modo mucho más amplio y sistemático.

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anticipados, no son “pensados” antes de que se dé la respuesta. El componente importante de esta reacción –aquel del que deriva la palabra circular- se encuentra en lo que sucede después que se ha dado esta respuesta nueva, inicial. Debido a la asimilación reproductiva o funcional, intrínseca a la actividad inteligente del infante tiende a repetir esta adaptación nueva, casual, una y otra vez. Y, a través de una serie de estas repeticiones, la nueva

respuesta queda fortalecida y consolidada en un esquema

nuevo y firmemente establecido. De este modo, la secuencia consiste en, primero, chocar con una nueva experiencia debido a algún acto y segundo, tratar de recobrar la experiencia realizando repetidas veces los movimientos originales en una especie de ciclo rítmico4. La importancia de la reacción circular radica en el hecho de constituir el mecanismo sensorio - motor por excelencia mediante

el cual se hacen

nuevas

adaptaciones y, desde luego, las nuevas adaptaciones son lo fundamental del desarrollo intelectual en cualquier etapa. Piaget describe tres tipos de reacción circular: la primaria, la secundaria y la terciaria. Las diferencias entre estas tres conciernen a lo que la respuesta inicial logra y a la naturaleza de sus repeticiones. Las reacciones circulares primarias se encuentran en la etapa 2; desde luego, casi la definen las reacciones circulares secundarias y terciarias hacen su aparición en las etapas 3 y 5 respectivamente. Aunque la distinción se hará más clara cuando se trate la etapa 3, las reacciones circulares primarias están más concentradas en el propio cuerpo del infante, y giran alrededor de él mientras las secundarias se dirigen en mayor medida hacia la manipulación de los objetos circundantes. La distinción no deja de tener excepciones, por supuesto, y se la intuye mejor cuando se comparan ejemplos concretos de los dos tipos de reacciones circulares. Piaget presenta numerosos ejemplos de la reacción circular primaria; quizás uno baste como ilustración: Observación 53 -Desde 0;2 (3) Laurent manifiesta una reacción circular que se hará más definida y constituirá el comienzo del asir sistemático; rasguña y trata de asir, suelta, rasguña y aferra nuevamente, etc. A los 0;2 (3) y 0;2 (6) esto sólo puede observarse durante la alimentación. Laurent rasguña suavemente el hombro desnudo de su madre. Pero a comienzos de 0;2 (7) el comportamiento es notable en la misma. Laurent rasguña la sábana que está doblada sobre la manta, luego la aferra y la tiene por un momento, luego la suelta, la rasguña otra vez y recomienza sin interrupción. A los 0;2 (11) este juego dura un cuarto de hora por vez, varias veces durante el día. A los 0;2 (12) 4

Piaget distingue el ritmo característico de las reacciones circulares sensorio – motoras de las propiedades de regulación (percepción y pensamiento pre operacional) y agrupamiento (operaciones concretas) del sistema del nivel superior (1942b).

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rasguña y aferra mi puño que coloco contra el dorso de su mano derecha. Incluso logra discriminar mi dedo mayor doblado y asirlo por separado, teniéndolo un momento. A los 0;2-(14) y 0;2 (16) noto cuán definidamente la prensión sistemática de la manta revela las características de una reacción circular, tanteo al principio, luego actividad rítmica y regular (rasguñar, asir, tener y soltar), y por último una progresiva pérdida de interés. - Desarrollos en dominios específicos del comportamiento Piaget trata de rastrear, a través de ejemplos de observaciones,

los desarrollos

independientes e interrelacionados de las diversas clases de comportamiento halladas en la etapa 2, succión, visión, etc. Aunque sin duda estos datos tienen primordial importancia para Piaget por el apoyo que prestan a su teoría general, también son en sí mismos de considerable interés como observaciones sumamente agudas del desarrollo temprano. Hábitos de succión adquiridos. Respecto de este período es posible distinguir tres clases de comportamientos relacionados con la succión. Primero, está el establecimiento de las reacciones circulares de sacar y mover la lengua y succionar los dedos. Los movimientos de la lengua y de las demás partes de la boca comienzan como concomitantes directos del reflejo de succión mismo, pero gradualmente experimentan complejos desarrollos independientes de ese reflejo: Observación 14. -Durante la segunda mitad del segundo mes, es decir, después de haber aprendido a succionar su dedo, Laurent continúa jugando con su lengua y succiona, pero intermitentemente. Por otra parte, su capacidad aumenta. De este modo, a los 0;1 (20) observo que hace una mueca mientras coloca su lengua entre la encía y los labios y al combar sus labios, así como hace un ruido cuando cierra rápidamente su boca luego de estos ejercicios. Piaget también rastrea el desarrollo gradual de la capacidad de llevar la mano a la boca y succionarla. Esta es la primera de las numerosas coordinaciones recíprocas entre los esquemas que se encuentran en el período sensorio – motor. En un principio, el niño succiona la mano por un momento (si accidentalmente se toca la boca o si un adulto se la pone allí) y luego la pierde. Posteriormente, una vez que la colocó en su boca, el niño se hace capaz de conservarla durante períodos cada vez más largos, e incluso muestra movimientos del brazo y de la mano que parecen ser intentos genuinos, aunque fracasados, de llevar la mano hasta la boca mediante su propio y deliberado esfuerzo. Y por último, durante el tercer mes o el cuarto, la coordinación entre la mano y la boca

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tiende a quedar bien establecida; la mano se mueve a menos acertada hacia la boca que ya está abierta para recibirla. Una segunda

categoría de desarrollo que puede

verse en esta etapa

supone

asociaciones entre la succión y diversas guías posturales y posicionales. Aunque al respecto es difícil fijar orígenes tempranos definidos, es evidente que el infante comienza a mostrar gradualmente movimientos anticipatorios de succión cuando se lo coloca en la posición en que suele dársele de mamar: Antes de la comida el niño sólo está inclinado a chupar su dedo en la cuna cuando no llora o no tiene demasiado sueño; sin embargo, apenas se halla en posición de comer (en los brazos de su madre o en la cama, etc.) sus manos pierden interés, deja su boca y es evidente que el pequeño no busca otra cosa que el seno, vale decir, el contacto con el alimento. (...) Durante el segundo mes la coordinación entre la posición y la búsqueda del seno hicieron un progreso considerable. De este modo, al terminar el mes Laurent sólo trata de mamar cuando está en brazos de su madre y ya no cuando está sobre la mesa en que lo visten. Y por último, en un comportamiento que puede distinguirse del anterior y que se presenta algo más tarde, el niño muestra conductas que anticipan la succión sólo en presencia de guías visuales: Observación 27. -Jacqueline, a los 0;4 (27) y los días siguientes, abre su boca apenas se le muestra la botella. Sólo comienza a recibir distintos alimentos a los 0;4 (12). A los 0;7 (13) observo que abre la boca de modo diferente cuando se le presenta una mamadera o una cuchara. Lucienne a los 0;3 (12) deja de llorar cuando ve que su madre se desabrocha el vestido para darle de comer. También Laurent reacciona ante las señales visuales entre 0;3'(15) y 0;4. Cuando, luego de ser vestido como de costumbre antes de la comida, es puesto en mis brazos en posición de mamar, me mira y busca en torno de él, vuelve a mirarme, etc., pero no trata de mamar. Cuando lo coloco en brazos de su madre sin que toque sus senos, la mira inmediatamente, abre mucho su boca, llora, se mueve; en suma, reacciona de un modo completamente significativo. Por consiguiente, la señal será desde entonces la visión y no sólo la posición. Visión. Hay tres etapas generales en el desarrollo de esquemas visuales. En primer lugar, hay una respuesta pasiva, reflexiva, a la estimulación visual; no obstante, cuando se

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mueve la fuente del estímulo, el infante hace poco o ningún esfuerzo por seguirlo. A continuación del reflejo “ver” surge imperceptiblemente la reacción circular “mirar”. Es decir, el niño hace cada vez más intentos acomodativos con el fin de mirar objetos quietos y luego los sigue cuando se mueven.

Tercero, superponiéndose con

comportamiento anterior de la etapa 2, pero también luego de ella, se encuentran numerosas

y complejas coordinaciones recíprocas entre el mirar activo y otros

esquemas: oír, tocar, aferrar, etc. Más adelante nos ocuparemos de estas coordinaciones recíprocas (aquí ya hemos hecho referencia a la existente entre la visión y la succión). CIÓN PARA LA I NTEGRACIÓN Y L A

En cuanto

C APACITACIÓN

a la reacción circular de mirar, Piaget halla que su desarrollo es

particularmente apropiado para ilustrar las tres variedades de la asimilación. En primer lugar, la asimilación funcional o reproductiva: el niño mira de modo incesante, más y más con cada día que pasa, y los objetos que ve constituyen alimentos que nutren y sustentan el esquema. También es evidente que la asimilación visual rápidamente se generaliza; cada vez son más los objetos que quedan dentro de los límites del esquema de mirar. En un principio, como dijimos, el mirar es pasivo y sin dirección. Más tarde, empero, el niño trata sistemáticamente de mirar y seguir primero un objeto, luego, otro y otro. La mirada no sólo se fija en los objetos nuevos, sino que también prefiere a los objetos familiares a los que el niño ya se adaptó. Y por último encontramos la asimilación recognoscitiva. En este sentido Piaget presenta la interesante hipótesis de que la sonrisa del niño, que con el tiempo se convierte en una respuesta predominantemente social, es al principio una reacción simple (placentera) ante objetos familiares, el equivalente sensorio - motor del reconocimiento del objeto. Al igual que en la etapa refleja, el infante aún no percibe los objetos como tales cuando efectúa las reacciones circulares primarias de tipo visual. Como ya dijimos, la construcción de un mundo cognoscitivo de objetos estables, externos, requiere que las cosas sean asimiladas no al esquema sino a una red de esquemas recíprocamente coordinados: Para que una imagen sensorial constituya por sí misma un objeto externo no basta con que sea reconocida en el momento en que reaparece. Cualquier estado subjetivo puede ser reconocido sin que se lo atribuya a la acción de objetos independientes del yo. El recién nacido que mama reconoce el pezón por la combinación de los reflejos de succión y deglución sin hacer del pezón una cosa. Así también un niño de mes puede reconocer ciertas imágenes visuales sin que por ello realmente las haya exteriorizado. ¿Cuál es la siguiente condición que se necesita para la solidificación de esas imágenes? Nos parece www.centrocrianza.org.ar

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esencial que los esquemas visuales sean coordinados con otros esquemas de asimilación como los de prensión, audición y succión. En otras palabras, deben ser organizados en un universo. Es su inserción en una totalidad lo que les confiere una objetividad incipiente. Vocalización y audición. Las vocalizaciones tempranas también muestran una gradual transformación desde el reflejo hasta la reacción circular adquirida. Piaget describe la siguiente transformación en el caso de su hija Jaqueline: Observación 40. -Jacqueline, hasta mediados del segundo mes, sólo usó su voz para los gemidos diurnos y determinados vagidos más violentos de deseo e ira cuando el hambre se hacía persistente. Alrededor de 0;1 (14), parecía como si el llorar dejase de expresar simplemente el hambre o la incomodidad física (en especial los dolores intestinales) para hacerse ligeramente diferenciado. Por ejemplo, los vagidos cesan cuando el niño es sacado de la cuna y recomienzan con más vigor cuando es dejado por un momento antes de la comida. También pueden observarse verdaderos gritos de ira cuando se interrumpe la alimentación. En estos dos ejemplos parecería evidente que el llorar está conectado con pautas de comportamiento de expectativa y desilusión que implican la adaptación adquirida. Esta diferenciación de estados mentales concomitante con la fonación es pronto acompañada por una diferenciación en los sonidos emitidos por el niño. A veces el llanto es imperioso y airado, a veces quejumbroso y suave. Es en entonces que pueden observarse definidamente las primeras “reacciones circulares” relacionadas con la fonación. A veces, por ejemplo, los quejidos que preceden o prolongan

el llanto son repetidos

sin otra intención

que repetirlos, dado

que

constituyen un interesante sonido, 0;1 (2). A veces, el grito de ira termina con un grito cortante que distrae al niño de su dolor y es seguido por una especie de chillido estridente. 0;2 (2) De modo semejante, durante los primeros meses de vida se presencia una diferenciación gradual de las reacciones ante los sonidos del exterior. En un principio, el niño en la mayoría de los casos interrumpirá su propia actividad y mirará con atención en respuesta a determinados sonidos. Con posterioridad, de modo más o menos coherente manifestará placer ante algunos sonidos y disgusto ante otros (asimilación recognoscitiva) y, en general, mostrará un genuino, interés por una gama cada vez más amplia de ruidos (asimilación generadora). También se presentan las esperadas coordinaciones iniciales entre la visión y la audición y entre la audición y la vocalización. Piaget sostiene que estas coordinaciones son tanto

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asimilaciones simples como asimilaciones recíprocas, de un esquema a otro (véase Capítulo II). Tómese como ejemplo el caso de la visión y la audición. Podría concluirse que un bebé, cuando vuelve la cabeza en respuesta a un sonido, trata de ver el objeto que produjo el sonido. No obstante, Piaget duda de que eso ocurra durante los primeros meses de vida y sugiere en cambio

que la activación de un esquema (audición)

simplemente excita otros (en este caso, visión). Como dice Piaget, aunque parece que el bebé trata de ver qué oye, en realidad sólo trata de mirar mientras oye. Y, de modo inverso, Piaget cree que la excitación del esquema de mirar sensibiliza al niño para oír. Lo que sucede, pues, no es una simple asociación entre la visión y el sonido, sino una asimilación recíproca de cada esquema al otro. Es decir, el niño tratade asimilar la actividad auditiva al esquema de mirar y las imágenes visuales al esquema de oír; para usar las palabras de Piaget, el niño trata de escuchar al objeto visto y de mirar al objeto que el sonido produce. Lo mismo puede decirse respecto de la vocalización y la audición, y eso de modo aun más obvio. Sin duda alguna, el bebé asimila sus propios sonidos al esquema de la audición, los sonidos que hace estimulan la actividad de escuchar y son en parte controlados por la última. Y lo inverso también es verdad, los bebés muestran una especie de imitación primitiva o fenómeno

de contagio en el cual los sonidos tienden a estimular la

vocalización, en especial si el sonido y la vocalización en cuestión son semejantes. De este modo, como en el caso de la visión y la audición, el niño asimila los sonidos oídos a sus propios esquemas de vocalización así como asimila la vocalización a la audición. Prensión. El dominio que muestra la evolución más compleja durante la etapa 2 es indudablemente el comportamiento de asir o prensión. El concepto de asimilación recíproca que acabamos de describir asume en este caso particular importancia. Piaget lo usa para dar organización y claridad conceptual a esta área difícil e intrincada. En el desarrollo de la prensión hay cinco subetapas. Las primeras suponen sobre todo la actividad manual per se; las últimas se relacionan con las coordinaciones entre esa actividad y los esquemas de succión y visión. Aunque en general tenemos la intención de postergar las evaluaciones tanto negativas como positivas de los escritos de Piaget hasta posteriores capítulos, es difícil no hacer unos pocos comentarios acerca de su descripción del desarrollo de la prensión en este punto. La detenida lectura de este material transmite la impresión de ver a Piaget trabajando de modo óptimo en las cosas que hace peculiarmente bien. Las observaciones

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empíricas parecen en este ámbito particularmente penetrantes y creadoras, penetrantes en el sentido de que ha buscado y hallado fenómenos sutiles que la mayor parte de los investigadores no habrían buscado y, por consiguiente, no habrían hallado. El marco de referencia teórico de Piaget que, respecto de la prensión más qué en otros ámbitos, parece especialmente apto y conveniente, es parte integral de aquello que le hace saber qué buscar y cómo hallarlo. Por más impreciso que pueda parecer el concepto de asimilación cuando se lo considera en abstracto, resulta asombrosamente útil para ordenar y dar sentido conceptual a lo que de otro modo sería una desesperante serie de observaciones dispersas. Dicho esto, nos ocuparemos ahora de los detalles. La Primera subetapa es la de la actividad refleja impulsiva y, por consiguiente, corresponde a la etapa 1. Específicamente, el recién nacido muestra el reflejo de cerrar la mano cuando se le estimula la palma. Acerca de estas respuestas tempranas y automáticas Piaget dice: De hecho, cuando el niño cierra su mano alrededor del objeto que tocó su palma, revela un cierto interés. Laurent, a los 0;0 (12) deja de llorar cuando pongo mi dedo en su mano y recomienza poco después. De este modo, el reflejo de prensión es comparable a la visión o la audición durante

las dos primeras semanas

y en modo alguno es

comparable a reflejos tales como estornudar, bostezar, etc., que no atraen de ninguna manera la atención del sujeto. En rigor, las cosas permanecen así durante un largo período y la prensión no se presta desde un principio al uso sistemático, como ocurre con la succión. Pero podemos preguntarnos si los movimientos impulsivos de brazo, manos y dedos, que son casi constantes durante las primeras semanas (agitar los brazos, abrir y cerrar lentamente las manos, mover los dedos, etc.), no constituyen una especie de uso funcional de estos reflejos. La segunda subetapa es la de las reacciones circulares primarias que suponen solo la prensión (a diferencia de sus coordinaciones recíprocas con los demás esquemas). En esta subetapa también están presentes las coordinaciones de mano - boca ya descritas (dedo – succión, etc.), y una asimilación unilateral antes que recíproca de los movimientos de la mano y el dedo respecto de la visión, por ejemplo, mirar con interés las acciones de la propia mano. En cuanto a las reacciones circulares primarias, éstas siguen la regla usual de la elaboración gradual y progresiva del reflejo. El niño comienza con un reflejo de prensión indiferenciado y automático, el que poco a poco se hace más sistemático y es ejecutado con frecuencia, se generaliza y diferencia progresivamente en función de la

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experiencia con los objetos asidos; en resumen, se convierte en una verdadera reacción circular. También están clasificadas como casos especiales de reacciones circulares primarias del bebé las diversas acciones de tocar y asir partes del propio cuerpo, en especial la cara, las que se observan a menudo durante los primeros meses de vida. Mientras durante esta subetapa los movimientos de la mano entran definidamente bajo el control del esquema de succión -por ejemplo el niño lleva la mano a la boca para succionarla, la mantiene allí mientras succiona, etcétera-, los esquemas visuales aún no ejercen un control semejante sobre los movimientos de la mano, y en este sentido puede decirse con certeza que los esquemas manuales son asimilados a los visuales. Pero aún no se ha logrado la correspondiente asimilación de imágenes visuales a esquemas manuales y de prensión; en esta subetapa el niño no trata de asir lo que ve (es decir, manejar con las manos sus imágenes visuales); de hecho, ni siquiera logra conservar las manos dentro de su campo visual para continuar mirándolas. De este modo, de la relación ojo - mano se retrasa respecto de la relación boca - mano. Aunque no se dispone de una explicación lógica de este decalage, puede observarse que persiste también en la tercera subetapa. Durante esta tercera subetapa encontramos dos conquistas nuevas de importancia. Primero, se desarrolla una asimilación recíproca entre los esquemas de presión y de succión. El niño no sólo lleva a su boca aquello que agarra, también agarra todo lo que se pone en la boca. Por supuesto, desde un punto de vista intelectual esta coordinación entre los esquemas aproxima al niño un paso más al mundo de los objetos. Este reconocimiento, empero, es sólo el germen de una concepción de los objetos en tanto objetos, cosas que “están allí” como algo distinto de las propias acciones. Pero apenas puede insertar los objetos en los dos esquemas al mismo tiempo -en esta etapa, los esquemas de prensión y succión-, el niño logra un incremento sumamente importante de la objetividad. En segundo lugar, se hacen progresos respecto de las coordinaciones entre la prensión y la visión, pero sin que exista todavía una asimilación recíproca definida entre ambas. El niño aún no agarra los objetos a consecuencia de haberlos visto, sino que hace dos cosas que indican un avance de finido respecto de la subetapa anterior. Primero, el simple hecho de mirar la mano parece tener el efecto de aumentar la actividad de ésta; se trata de una especie de control visual primitivo del comportamiento manual. Segundo, el infante desarrolla la capacidad de mantener su mano a la vista una vez que (por azar, no

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intencionalmente) ella ha entrado en el campo de succión. El siguiente es un ejemplo de este hecho: Observación 70. -Jacqueline, a los 0;4 (1) mira atentamente su mano derecha que parece mantener dentro de su campo visual. A los 0;4 (8) a veces mira los objetos que lleva a su boca y los mantiene ante sus ojos olvidándose de succionarlos. Pero aún no existe prensión dirigida por la visión ni presentación coordinada de objetos en el campo visual. La mano es inmovilizada por la mirada sólo cuando la pasa por casualidad ante los ojos. El comienzo del control de la actividad manual

por parte de la visión, por más

rudimentario que sea, en esta subetapa, es importante porque pronto conducirá a una genuina prensión visualmente orientada. Para que se produzca esto último el infante debe aprender que puede transformar las imágenes visuales por medio de su propia actividad motora. Una vez que ha adquirido este conocimiento, la asimilación entre los esquemas es verdaderamente recíproca antes que indireccional: El niño descubre que al mover su mano de cierta manera (más lentamente, etc.), corona esta interesante imagen para su vista. Así como asimila a su mirada el movimiento de sus manos, así también asimila a su actividad manual la imagen visual correspondiente. Mueve con sus manos la imagen que contempla tanto como mira con sus ojos el movimiento

que produce.

Mientras hasta ese momento sólo los objetos táctiles

sirvieron de alimentos para los esquemas manuales, las imágenes visuales ahora se convierten en material para el ejercicio de las manos. En este sentido que puede decirse que están “asimiladas” a la actividad sensorio – motora de brazos y manos. Durante la cuarta subetapa se produce un nuevo progreso en la relación entre visión y prensión, pero una vez más con una definida limitación. Por primera vez el infante es ahora capaz de asir un objeto que sus ojos ven. Pero esto sólo puede producirse cuando el objeto y la mano que aferra son percibidos en un campo visual común: Observación 79. –Lucienne, a los 0;4 (15), mira el sonajero con deseo, pero sin extender su mano. Coloco el sonajero cerca de su mano derecha. Apenas Lucienne ve juntos la mano y el sonajero, acerca su mano al sonajero y finalmente lo agarra. Un momento más tarde está dedicada a mirar su mano. Luego aparto el sonajero; Lucienne lo mira, después dirige sus ojos a su mano, luego nuevamente al sonajero, por último mueve su mano lentamente hacia el sonajero. Apenas lo toca hace una tentativa de agarrarlo, y finalmente lo logra. Luego alejo el sonajero, Lucienne entonces mira su mano. Pongo el sonajero a un costado. Ella mira alternativamente su mano y el sonajero, luego mueve su

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mano. La última queda fuera del campo visual. Luego Lucienne agarra una manta que mueve hacia su boca. Más tarde su mano se mueve al azar. Tan pronto como reaparece en el campo visual, Lucienne la mira y luego mira inmediatamente al sonajero que permaneció quieto. Mira alternativamente la mano y el sonajero, después de lo cual su mano se aproxima al sonajero y lo agarra. ¿Por qué el niño debe ver la mano y el objeto para que tenga lugar la prensión visualmente dirigida? Aquí resultará útil una comprensión de la subetapa anterior. Concretamente, una vez que los esquemas visuales y los sensorio - motores fueron mutuamente asimilados en el curso de la tercera etapa (el ojo mira la mano así como la mano reproduce aquellos movimientos que el ojo ve), este tipo de coordinación es aplicado tarde o temprano al mismo acto de asir. Mientras mira la mano que aferra el objeto, el niño trata, con la mano, de mantener espectáculo que el ojo contempla así como con su ojo continúa mirando lo que su mano hace. Una vez constituido este doble esquema, es evidente que el niño tratará de asir un objeto mientras al mismo tiempo mira su mano, aunque aún no es capaz de realzar este comportamiento si no ve su mano. En la quinta y última etapa la asimilación recíproca de la prensión y la visión es completa e ilimitada. El niño trata de mirar a todo aquello que aferra y -lo que será una tribulación para las madres durante muchos meses- trata de aferrar todo lo que ve. Es interesante el hecho de que, al parecer, las dos asimilaciones surjan aproximadamente al mismo tiempo: Observación 84. -A los 0;6 (3) -es decir, tres días después del comienzo de la cuarta etapa- Jacqueline, en un principio, aferraba lápices, dedos, corbatas, relojes, etc., que yo le presentaba alrededor de 10 centímetros de distancia de sus ojos, con independencia del hecho de que sus manos fuesen visibles o no. Observación 85. El mismo día Jacqueline lleva ante sus ojos los objetos que colocó en su mano fuera del campo visual (lápices, etc.). Esta reacción es nueva y no ha aparecido en los días anteriores. Apenas es necesario decir que la coordinación entre la prensión y la visión, es aún más que aquella entre la prensión y la succión, es un paso fundamental hacia la objetivación sensoriomotora del universo. A diferencia del comportamiento de succión, que a la postre está destinado a desempeñar un papel de importancia relativamente menor como instrumento de la cognición (se esté de acuerdo o no con la teoría psicoanalítica), la visión adquirirá mayor importancia como vehículo para establecer vinculaciones con la

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realidad. La coordinación entre la visión y la prensión, por ejemplo, es una relación crítica que, como ninguna otra, con el tiempo sacará al niño del sofocante egocentrismo de principios de la infancia.

ETAPA 3: La reacción circular secundaria y los procedimientos para prolongar espectáculos interesantes (4-8 meses) Las conquistas de esta etapa pueden clasificarse de modo conveniente de acuerdo con la relación que mantienen

con

asimilación

reproductiva,

recognoscitiva y generalizadora. En primer lugar, como se verá, la misma reacción circular secundaria es forma nueva y superior de asimilación reproductiva y funcional, dado que concierne a la consolidación

de determinados hábitos motores por medio de la

repetición, lo que produce en el medio circundante efectos interesantes para el niño. En segundo lugar, la asimilación recognoscitiva también asume una forma nueva y de sumo interés: el niño, muestra un “reconocimiento motor” de los objetos familiares al efectuar versiones abreviadas y reducidas de los esquemas de acción que suelen aplicarse a estos objetos. En tercer lugar, la generalización de las reacciones circulares secundarias da lugar a una clase peculiar de comportamientos a la que Piaget llama simplemente “procedimientos para prolongar espectáculos interesantes”. Tras haber probado y solidificado por medio de la repetición la reacción circular secundaria de, digamos, agitar un sonajero para oír el ruido que así se produce, el niño puede hacer movimientos semejantes con la intención de prolongar cualquier sonido interesante que ha oído. Por último, las conquistas de esta etapa, tomadas en conjunto, constituyen los primeros pasos definidos hacia la intencionalidad u orientación hacia metas que a partir de esta etapa,

se convertirá en una propiedad cada vez más característica de las

adaptaciones sensorio - motoras. - Asimilación reproductiva: la reacción circular secundaria Con el desarrollo de las coordinaciones de la visión y la prensión al final de la etapa 2, el infante comienza a mostrar una nueva pauta

de comportamiento a la que Piaget

denomina reacción circular secundaria. Estas pautas son semejantes a las reacciones circulares primarias en que, bajo la égida de la asimilación reproductiva, consisten en la repetición de adaptaciones casuales, es decir, adaptaciones definidamente no anticipadas www.centrocrianza.org.ar

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por el infante antes de que tengan lugar. Pero hay una diferencia de suma importancia. Para decirlo del modo más simple, el bebé de la etapa 2 se ocupa, en primer lugar, de sus propias actividades corporales per se -la succión por la succión misma, la prensión por la prensión misma, etcétera-, interesándose relativamente poco en los efectos que estas actividades tienen en el ambiente exterior. Por otra parte, el niño de la tercera etapa se interesa mucho más en las consecuencias ambientales de sus actos, y la reacción circular secundaria consiste precisamente en las tentativas de mantener,

a través de la

repetición, un cambio interesante que su acción produjo por azar en el ambiente. De este modo, el niño de la etapa 2 simplemente agarra, toca, mira, escucha, etcétera; el niño de la etapa 3 agita, golpea, frota objetos con un intenso interés por los espectáculos y sonidos que estas acciones producen en los objetos. Por supuesto, la distinción entre reacciones primarias y secundarias es a veces difícil de determinar, en especial al principio de la etapa 3; como cualquier diferencia evolutiva, resulta más clara cuanto mayor es la diferencia de edades existente entre los infantes usados como prototipos. De un modo general, puede decirse que la reacción circular primaria es más autocéntrica, concentrada en su propio funcionamiento, y la reacción circular secundaria más alocéntrica, más orientada hacia lo que está afuera y más allá de las fronteras del yo. No es difícil ver cómo el desarrollo de la actividad manual visualmente orientada, la conquista que corona la etapa 2, permite la transición gradual de las reacciones primarias a las secundarias. Esta actividad, más que todas las demás, hace posibles las genuinas alteraciones del ambiente que son esenciales para la reacción circular secundaria. Es inevitable que, en el curso de sus reacciones manuales primarias cotidianas de aferrar, golpear, empujar, etcétera, el niño observe con el tiempo que el sonajero que aferra hace un ruido especial, que el muñeco colgante que golpea se mece, etc. Entonces la asimilación reproductiva asegura que el infante tratará de conservar la nueva adquisición por medio de la repetición de actos de prender y golpear. Este es exactamente el modo en que se construyen por primera vez esquemas

primarios. De esta manera,

las

reacciones circulares primarias, y así se inicia la primera exploración real del mundo exterior. Piaget presenta numerosos ejemplos de reacciones circulares secundarias que ha observado en sus propios hijos. Hay una cantidad de clases diferentes de reacciones secundarias, la mayoría de las cuales suponen la actividad manual (empujar, golpear, agitar, frotar, etcétera), pero algunas de ellas implican movimientos generales del cuerpo.

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La siguiente observación ilustra la gradual evolución de una reacción secundaria manual: Observación 104. -Un último ejemplo notable es la pauta de comportamiento que consiste en restregar objetos contra superficies duras como el mimbre de un cesto. Lucienne, desde los 0;5 (19), y Jacqueline poco más tarde, alrededor de los 0;7 (20), usaba los juguetes que tenía en sus manos para restregarlos contra las superficies del cesto. Laurent descubrió esto a los 0;4 (6) en circunstancias que vale la pena analizar. A los 0;3 (29) Laurent aferra un cortapapeles que ve por primera vez; lo mira un momento y luego lo agita mientras lo tiene en su mano derecha. Durante estos movimientos el objeto se refriega contra el cesto: Laurent entonces agita su brazo con vigor y evidentemente trata de reproducir comprender la necesidad

el sonido que acaba

de oír, pero sin

de contacto entre el cortapapeles y el mimbre, y, en

consecuencia, sin lograrlo sino por casualidad. A los 0;4 (3) idénticas reacciones, pero Laurent mira el objeto en el momento en que éste se refriega contra el mimbre del cesto. Lo mismo ocurre todavía en 0;4 (5), pero hay un leve progreso hacia la sistematización. Por último, a los 0;4 (6) el movimiento se hace intencional; apenas el niño tiene el objeto en su mano, lo refriega con regularidad

contra el mimbre del cesto.

Posteriormente, hace lo mismo con muñecas y sonajeros, etcétera. Como ejemplo de esquema no manual: Observación 95. - Lucienne, a los 0;4 (27), yace en su cesto. Cuelgo una muñeca sobre sus pies, la que inmediatamente pone en acción los esquemas de agitar (ver las anteriores observaciones). Pero sus pies alcanzan la muñeca y le dan un violento movimiento que Lucienne observa con deleite. Más tarde mira su pie quieto por un momento, luego recomienza. No ha un control visual del pie, pues cuando Lucienne sólo mira la muñeca o cuando yo la coloco sobre su cabeza, los movimientos son idénticos. Por otra parte, el control táctil del pie es manifiesto; luego de las primeras sacudidas, Lucienne hace lentos movimientos del pie como si quisiera aferrar y explorar. Por ejemplo, cuando trata de patear la muñeca y no lo logra, comienza una vez más muy lentamente hasta lograrlo (sin ver su pie). Del mismo modo cubro el rostro de Lucienne o distraído su atención por un momento; no obstante, ella continúa pegándole a la muñeca y controlando sus movimientos. Antes de ocuparnos de los fenómenos derivados que se relacionan con la asimilación recognoscitiva y generalizadora debemos hacer otras dos observaciones. Antes que

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nada, este reciente interés por los hechos externos da lugar a los primeros elementos sensorio - motores análogos a las clases y las relaciones. En cuanto a las clases, el sonajero es visto como un caso de las cosas “de agitar y hacer ruido”, la muñeca “de empujar y ver moverse”, etc. De modo semejante, se encuentran entonces los oscuros preanuncios de las relaciones, incluso casi cuantitativas, entre la intensidad del acto del niño y la intensidad de su resultado: Observación 106. -En la tarde de 0;3 (13) Laurent golpea por casualidad la cadena mientras se chupa los dedos (Obs. 98): la aferra y lentamente la desplaza mientras observa los sonajeros. Luego comienza a agitarla muy suavemente lo que produce un ligero movimiento de los sonajeros colgantes y un sonido todavía leve dentro de los mismos. Laurent entonces aumenta evidentemente por grados sus movimientos; sacude la cadena cada vez más vigorosamente y ríe con intensidad ante el resultado obtenido. Al ver la expresión del niño es imposible no considerar que esta gradación es intencional. A los 0;4 (22), cuando golpea con su mano los juguetes que cuelgan de la cubierta de su cesto (Obs. 103), gradúa visiblemente sus movimientos en función del resultado; al principio golpea suavemente y luego continúa cada vez con mayor fuerza, etc. Una segunda

observación

que vale la pena

hacer se refiere a la extraordinaria

importancia de las reacciones circulares secundarias para la actividad inteligente, no meramente en esta etapa sino a lo largo de toda la vida. Piaget afirma que los adultos, cuando

se enfrentan con un aparato

acerca del cual nada

saben,

recurren

efectivamente a las reacciones circulares secundarias: atraen esto y aprietan aquello, y repiten sólo los actos cuyas consecuencias resultan interesantes en algún sentido. No obstante, al respecto hay dos diferencias importantes entre el infante y el adulto. En primer lugar y respecto del infante de la etapa 3, las reacciones secundarias constituyen el cénit de sus capacidades, ¡sin duda no ocurre lo mismo en el caso de la mayor parte de los adultos! Y segundo, las acciones del adulto

son más pura y deliberadamente

exploratorias y experimentales. Desde un principio, tratan sistemáticamente de hacer nuevas adaptaciones; no sucede lo mismo en el caso del infante de esta etapa, como veremos al referirnos al problema de la intencionalidad. - Asimilación recognoscitiva: reconocimiento motor Entre las observaciones más fascinantes de Piaget relativas a la etapa 3 se encuentran aquellas que suponen el reconocimiento motor: Los hechos estudiados hasta ahora constituyen esencialmente fenómenos de

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asimilación reproductiva, a través de la repetición se redescubre un resultado fortuito. Antes de ver cómo este comportamiento es extendido a la asimilación y así da lugar a “procedimientos para prolongar los espectáculos interesantes”, subrayemos una vez más un grupo de hechos, que ya no constituyen en sí mismos reacciones circulares, pero que derivan de reacciones secundarias, en la forma de asimilaciones recognoscitivas. Lo que sucede, de hecho, es que el niño enfrentado con objetos o espectáculos que habitualmente ponen en acción sus reacciones circulares secundarias, se limita a esbozar los movimientos habituales en lugar de ejecutarlos concretamente. Todo sucede como si el niño encontrase satisfacción en reconocer estos objetos o espectáculos y tomar nota de este reconocimiento, pero no pudiese reconocerlos salvo poniendo en acción, antes que pensando, el esquema útil para el reconocimiento. Ahora bien, este esquema no es diferente de la reacción circular secundaria correspondiente al objeto en cuestión. A continuación presentamos una muestra de estas observaciones: En 0;6 (12) Lucienne percibe a la distancia dos papagayos de celuloide atados a una araña que a veces a visto en su cesto. Apenas lo ve mueve sus piernas definida aunque brevemente, sin tratar de actuar sobre ellos a la distancia. Esto sólo puede ser una cuestión de reconocimiento motor. Del mismo modo, a los 0;6 (19) con que llega a ver sus muñecas a la distancia para que esboce el movimiento de agitarlas con su mano. Desde 0;7 (27) ciertas situaciones muy familiares ya no ponen en acción reacciones circulares secundarias, sino simplemente esbozos de esquemas. De este modo, cuando ve una muñeca que yo agito muchas veces, Lucienne se limita a abrir y cerrar sus manos o agitar sus piernas, pero muy brevemente y sin verdadero esfuerzo. Si estas observaciones son interpretadas correctamente, parecería que nos encontramos con los predecesores del puro reconocimiento contemplativo, incontaminados por la anticipación. De esta forma, a diferencia del niño que arruga sus labios cuando ve la mamadera, en este caso la conducta de reconocimiento no es, al parecer, una simple anticipación de una acción que el niño proyecta realizar pronto; Lucienne no parece interesada en mover concretamente la muñeca en ese momento. Antes bien, parecía que el infante indica, en la forma posible para su nivel, que conoce el significado del hecho en cuestión. En este sentido, es interesaste hacer especulaciones en cuanto a la importancia de estas observaciones para la teoría del significado de Osgood, según la cual las respuestas significativas son fracciones reducidas a citas de las respuestas cabales, manifiestas, dadas originalmente al objeto - signo (Osgood, Suci y Tannenbaum,

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1957). Asimilación generalizadora: Procedimientos para prolongar los espectáculos interesantes Piaget afirma que cuanto mayor es el infante, más activamente trata de acomodarse a los aspectos desconocidos de los objetos nuevos y desacostumbrados. Por ejemplo, se mostrará que en el curso de la quinta etapa del desarrollo sensorio - motor el niño reacciona

ante

las situaciones

nuevas con un programa

de experimentación

decididamente activo y versátil. Modifica los esquemas habituales en todas las formas posibles, toma deliberadamente en cuenta el modo en que el estímulo nuevo responde a sus diversas acciones. Por otra parte, los niños más pequeños tienden simplemente a asimilar sin miramientos, a los esquemas habituales, los aspectos nuevos de los objetos desusados, vale decir, en la medida en que es posible tratarlos como si tuvieran todas las propiedades del equivalente más próximo entre los objetos familiares. Como dice Piaget: “Es algo notable que cuanto más pequeño es el niño, menos novedades le parecen nuevas para él”. El comportamiento del infante de la etapa 3 se acerca al último extremo del continuo; frente a las situaciones nuevas en gran medida se contenta con aplicar los esquemas usuales: A los 0;4 (8) coloco un gran mono de goma frente a Laurent; las extremidades y la cola móviles tanto como su expresiva cabeza constituyen una entidad absolutamente nueva para él. De hecho, Laurent revela un vívido asombro e incluso cierto temor. Pero inmediatamente se calma y aplica al mono algunos de los esquemas que usa para agitar objetos colgantes: se sacude, golpea con sus manos, etc., graduando su esfuerzo de acuerdo con el resultado obtenido. (...) A los 0; 6 (7) le presento varios objetos nuevos para ver si reanuda sus tentativas de exploración espacial que parecieron manifestarse en relación con el último objeto. Eso no ocurre; el niño utiliza el nuevo objeto como alimento para sus esquemas habituales. Así sucede que un pingüino con largos pies y una cabeza móvil sólo es observado poco tiempo: al principio Laurent lo golpea, luego lo refriega contra el mimbre del cesto, etc., sin prestar atención a la finalidad por la cual lo ha agarrado. Varios juguetes reciben el mismo tratamiento: los agarra con una mano y los golpea con la otra. Esta conducta es evidentemente una generalización, en el sentido de que los nuevos hechos son incorporados a viejos esquemas, pero es una generalización sin verdadera

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discriminación, sin mucha diferenciación de los esquemas en función de la acomodación precisa a nuevos rasgos. En la etapa 3 también se encuentra una forma de generalización sin diferenciación más extraña que la mostrada en los ejemplos anteriores. En algunos casos, el estímulo nuevo no consiste en un objeto nuevo que el niño manipule directamente, sino en un hecho que presencia a la distancia. ¿Qué ocurre aquí? El niño se dedica a ejercer una o más de sus reacciones circulares secundarias, en lo que parece un intento cuya finalidad es conservar el espectáculo mediante la acción ejecutada a la distancia. Este comportamiento difiere de la reacción de reconocimiento motor ya descrita en que, en este caso, el niño parece hacer una tentativa cabal, activa, con el fin de reconstituir el hecho, antes que reducirse a tomarlo en cuenta por medio de movimientos reducidos. Por supuesto, esos movimientos sólo son irracionales desde la perspectiva de un observador familiarizado con la textura causal del ambiente; para el infante simplemente constituyen una generalización del todo natural hecha a partir de experiencias previas con reacciones circulares secundarias. Presentamos a continuación algunos ejemplos: A los 0;7 (7), él (Laurent) mira una caja de lata colocada sobre un almohadón frente a él, demasiado distante como para que la agarre. Tamborileo sobre ella por un momento con un ritmo que lo hace reír y luego presento mi mano (frente a él y a una distancia de 2 centímetros). La mira, pero sólo por un momento; luego se vuelve hacia la caja; entonces agita su brazo mientras mira la caja (luego se incorpora, golpea sus mantas, sacude su cabeza, etc.; es decir, usa los “procedimientos” que están a su disposición). Evidentemente, espera que el fenómeno vuelva a producirse. Idéntica reacción a los 0;7 (12), a los 0;7 (13), 0;7 (22), 0;7 (29) y 0;8 (1) en una variedad de circunstancias. Por consiguiente, parece obvio que el movimiento de agitar el brazo, al principio insertado en un esquema circular de conjunto, fue sacado de su contexto para ser usado, cada vez con mayor frecuencia, como un “procedimiento” de prolongar cualquier espectáculo interesante. Observación 118. -Mencionemos finalmente la forma en que Laurent llega a utilizar sus movimientos de cabeza como “procedimientos” cargados de eficacia. Desde 0;3 Laurent es capaz de imitar un desplazamiento lateral de la cabeza. Ahora, como antes a los 0;3 (23) lo hallo moviendo la cabeza de esta manera cuando se encuentra ante un sonajero colgante, como si tratara de darle a éste un verdadero movimiento. A los 0;3 (29) sacude

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su cabeza cuando dejo de agitar un cortapapeles. A la semana siguiente reacciona de la misma manera tan pronto interrumpo un movimiento que ha observado. A los 0;7 (1) lo hace para incitarme a que continúe haciendo chasquear mi dedo mayor contra el pulgar. A los 0;7 (5) la misma reacción en presencia de un diario que he desplegado y que permanece quieto. A los 0;7 (7) sacude la cabeza al mismo tiempo que lo hace con sus brazos o se incorpora cuando ve una caja de lata sobre la que he golpeado con mis dedos. Hasta alrededor de los 0;8 continúa usando de este modo el esquema para hacer que cualquier espectáculo interesante se prolongue, ya se trate de un movimiento visualmente percibido, con independencia de la dirección del movimiento, o incluso de un sonido (canturreo, etc). - El problema de la intencionalidad Las diversas conquistas de la etapa 3 tienen importancia para Piaget en relación con un problema diferente de los tratados hasta ahora: la etapa es de carácter transicional dentro del desarrollo de la cognición intencional. Para Piaget, la intencionalidad -la búsqueda deliberada

de una meta por medio de comportamientos instrumentales

subordinados a ella- es una de las características distintivas de la inteligencia (considerada en sentido restringido antes que amplio). El período sensorio - motor muestra una notable evolución desde los hábitos no intencionales hasta la actividad experimental y exploratoria que es evidentemente intencional u orientada hacia una meta. Piaget considera que existen dos problemas relacionados con esta evolución. Primero, aunque la presencia o la ausencia de la intencionalidad no es difícil de percibir intuitivamente cuando se compara a infantes de edades muy diferentes -el recién nacido con el bebé de cinco meses-, el comportamiento de niños de edades intermedias plantea algunos problemas. Se necesitan entonces criterios, guías que nos digan si una conducta es más intencional, o al menos más claramente intencional, que otra. Y segundo, es necesario examinar con detenimiento las etapas intermedias para ver cómo el infante pasa de la no intencionalidad a la intencionalidad. Por el momento, esto significa reexaminar la etapa 3 desde el un nuevo punto de vista. Piaget sugiere varios criterios interrelacionados que ayudarían a minar la presencia de la intencionalidad en una secuencia de comportamientos. En primer lugar, ¿en qué medida el acto tiene una orientación hacia el exterior, concentrada en el objeto? El carácter de mero ejercicio por el ejercicio mismo que es propio de los reflejos del recién nacido y de las tempranas reacciones circulares primarias las colocan en el extremo más bajo de la

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escala. Sólo cuando la conducta concierne a los objetos y sus relaciones puede existir una genuina distinción entre los medios y los fines que supone la intencionalidad. Y en este mismo sentido, puede decirse que la intencionalidad se interpone de un modo cada vez más definido a medida que un número creciente de actos intermedios que actúan como medios

son insertados

antes del acto meta.

Este criterio tiene particular

importancia para Piaget: Desde entonces sólo vemos un método de distinguir la adaptación intencional de las simples reacciones circulares peculiares del hábito sensorio-motor: considerar el número de intermediarios que se presentan entre el estímulo del acto y su resultado. Cuando el bebé de 2 años se chupa el dedo, esto no puede calificarse de acto intencional, puesto que la coordinación de la mano y la succión es simple y directa. Por consiguiente, basta con que el niño mantenga, por reacción

circular, los movimientos favorables que

satisfacen su necesidad para que esta conducta se haga habitual. Por otra parte, cuando un niño de 8 meses deja de lado un obstáculo para alcanzar un objetivo, es posible llamar a eso intención, dado que la necesidad puesta en acción por el estímulo del acto (por el objeto que ha de asirse) sólo es satisfecha después

de una serie más o menos

prolongada de actos intermedios (los obstáculos que deben apartarse). Por último, un acto intencional es aquel que constituye una adaptación deliberada a una situación nueva en mayor medida que una repetición simple y miope de esquemas habituales. Reuniendo los tres criterios: una secuencia de comportamiento es más claramente intencional cuanto más dirigida está hacia objetos exteriores. Cuanto más actos instrumentales o “medios” supone, y cuanto más evidentemente representa una adaptación que mira hacia adelante, hacia lo nuevo, antes que una repetición que mira hacia atrás, hacia lo viejo. El comportamiento que se encuentra en la etapa 3, puede llamarse, de acuerdo con estos criterios, semi - intencional. En primer lugar, comparte con los comportamientos más definidamente intencionales de etapas posteriores la propiedad de estar orientado hacia cosas externas. Debe recordarse que las reacciones circulares secundarias son definidas como actos destinados

a mantener un hecho sensorial interesante que acaba de

producirse, provocada sea por el acto del niño (reacciones secundarias “puras”), o por alguna otra persona (los procedimientos para prolongar espectáculos interesantes”). Además, sin duda hay más razones para considerar estos actos como medios genuinos de producir un hecho sensorial que actúa como meta que para hacerlo respecto de las

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reacciones primarias más autocéntricas. Sin embargo, respecto de la intencionalidad de la etapa 3 es preciso señalar algunas limitaciones definidas. La más importante de éstas concierne a la forma en que se presenta la intencionalidad. En etapas posteriores el infante inicia una secuencia de comportamiento con una meta que ha de lograr, y luego busca los medios apropiados para alcanzarla. En estas etapas la intencionalidad está presente desde un principio y la secuencia en conjunto es más una adaptación nueva (dado que los medios no son dados inmediatamente, sino que deben ser descubiertos) que una repetición automática. Por otra parte, en la reacción circular secundaria el hecho sensorial interesante se convierte en una meta sólo después de puestos en práctica los medios. Para decirlo de otro modo, los aspectos intencionales son post hoc; no están presentes en un principio, sólo aparecen después que la meta se ha descubierto, es decir en la repetición antes que en el acto original. Y dado que las reacciones secundarias, al igual que las primarias, están fundamentalmente orientadas hacia la repetición antes que concentradas en las nuevas adaptaciones, esto constituye una segunda limitación a su carácter intencional. Lo que Piaget ve en la etapa 3, pues, es una forma de transición sumamente interesante entre no la intencionalidad y la intencionalidad. La última, que surge en la etapa 3 sólo con posterioridad al hecho y en la repetición de una secuencia

activa, con el tiempo

comenzará a aparecer en momentos anteriores de la secuencia, de modo de orientar las nuevas acciones desde un principio. Los primeros ejemplos definidos de intención en esta forma más pura se presentan en la etapa que estamos por analizar.

ETAPA 4: La coordinación de esquemas secundarios y su aplicación a situaciones nuevas (8-12 meses) Hacia fines del primer año el infante muestra una serie de nuevas conquistas intelectuales. Las reacciones circulares secundarias

desarrolladas

en la etapa

comienzan a coordinarse entre sí para formar nuevas totalidades de comportamiento, totalidades que ahora son incuestionablemente intencionales. Pueden verse definidos progresos en el uso de signos y señales que hace el niño con el fin de anticipar hechos venideros. Por último, hay una diferencia sutil pero importante en sus reacciones ante objetos nuevos y completamente desconocidos.

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- Nuevas adaptaciones a través de la coordinación de esquemas familiares Se mostró que las reacciones circulares secundarias de la etapa

derivadas

por

generación de las reacciones primarias,

consisten

repetidas

tentativas

reproducir ambientales

hechos que resultaron

en forma inesperada de algo que el niño había

hecho.

Consideradas en relación con la etapa 4, estas reacciones son limitadas en dos sentidos. Primero, como hemos visto, la mayor parte de las reacciones secundarias suponen algo semejante a la diferenciación de medios – fines y una casi intencionalidad después de que el fin se ha alcanzado, vale decir, en la primera repetición de la acción. Y segundo, las diversas reacciones secundarias que se desarrollan existen como secuencias de respuesta separada. Por otra parte, en la etapa 4 dos o más esquemas independientes se coordinan unos con otros dentro de una totalidad nueva, uno como instrumento y otro como meta. Además, y en virtud de esta coordinación, la meta es establecida desde el principio, los medios son puestos en juego precisamente para alcanzar la meta. Fuera de las habituales formas transitivas e intermedias hay dos tipos principales de coordinaciones recíprocas en la etapa 4. La más definida es la secuencia de comportamiento que consiste en apartar un obstáculo para alcanzar algún objeto deseado. Esta pauta de coordinación recíproca muestra un desarrollo complejo, pero bastante claro. En un principio, si se interpone el obstáculo, el niño ignora el objetivo o, en el mejor de los casos, recurre a esquemas habituales carentes de significación en una especie de tentativa mágica para alcanzarlo. Más tarde, al menos en el caso de uno de los hijos de Piaget, el infante golpea el obstáculo molesto, y a partir de este esquema de golpear se desarrolla gradualmente la provechosa técnica “medio” de apartar el objeto. Durante la etapa 4, para que el niño ejecute el acto, debe verse una parte del objeto meta detrás del obstáculo; en etapas posteriores desaparece esta restricción. Presentamos ahora fragmentos relativos al desarrollo de Laurent:

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Hasta los 0;7 (13) Laurent nunca logró realmente apartar el obstáculo. (...) Por ejemplo, a los 0;6 (0) presento a Laurent una caja de fósforos, extendiendo mi mano lateralmente con el fin de que haya un obstáculo para su prensión. Laurent trata de pasar por sobre mi mano, o por el costado, pero no trata de desplazarla. Dado que cada vez impido que pase, termina por enfurecerse ante la caja mientras agita su mano, se sacude, mueve su cabeza hacia uno y otro lado; en síntesis, recurre a “procedimientos” mágico - fenomenalísticos cuando la prensión resulta imposible. (...) Por último, a los 0;7 (13) Laurent reacciona en una forma por completo distinta casi desde el comienzo del experimento. Le presento una caja de fósforos sobre la mano, pero de modo que ésta quede en el medio y él no pueda alcanzar la caja sin apartar el obstáculo. Pero Laurent, luego de tratar de no tomarlo en cuenta, de pronto trata de golpear mi mano como si intentara apartarla o bajarla; lo dejo hacerlo y él aferra la caja. Vuelvo a tratar de impedir su paso, pero uso como pantalla un almohadón lo suficientemente flexible como para ser afectado por los gestos del miro. Laurent trata de alcanzar la caja y, molesto ante el obstáculo, inmediatamente lo golpea, bajándolo claramente hasta que el camino queda despejado. Observación 123. -Desde 0;7 (28) el esquema de transición de “apartar el obstáculo empujándolo” es ligeramente diferenciado en Laurent: en lugar de golpear simplemente las cosas que se interponen entre su mano y el objetivo, se dedica a empujarlas hacia un costado o incluso a desplazarlas. Por ejemplo, a los 0;7 (28) le presento una pequeña campana de 5 centímetros, detrás de una es- quina del almohadón. Entonces golpea el almohadón, como antes, pero luego lo aplasta con una mano mientras agarra el objetivo con la otra. La misma reacción con mi mano. A los 0;7 (29) aplasta inmediatamente el almohadón con su mano izquierda para alcanzar la caja con su mano derecha. Hace lo mismo en 0;8 (1): cuando mi mano se interpone como obstáculo siento definidamente que la empuja hacia abajo, y cada vez con mayor fuerza para superar mi resistencia. El segundo esquema se opone en un sentido al que acabamos de describir. En lugar de alejar los objetos que impiden alcanzar la meta, el infante trata de usarlos como instrumentos que le permitan alcanzar la meta: Observación 127. -Si Jacqueline, a los 0;8 (8) se ha mostrado capaz de quitar una mano que constituye un obstáculo para sus deseos, no ha dejado de hacerse capaz de realizar la pauta de comportamiento inversa: usar la mano de otra persona como un elemento intermedio para producir un resultado anhelado. De este modo, a los 0;8 (13) Jacqueline mira a su madre que mueve un fleco con su mano. Cuando este espectáculo termina,

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Jacqueline, en lugar de imitar este movimiento, cosa que hará poco después, comienza por buscar la mano de su madre, la coloca frente al fleco y la empuja para hacerla reanudar su actividad. (...) A los 0;10 (30) Jacqueline toma mi mano, la coloca delante de una muñeca que se mueve y a la cual no puede poner en movimiento ella misma, y ejerce presión sobre mi dedo índice para hacerme realizar el movimiento necesario (la misma reacción tres veces seguidas). Las coordinaciones entre los esquemas que definen la etapa 4 son, según el punto de vista de Piaget, los primeros comportamientos inequívocamente intencionales. Antes de esta etapa no hay forma de distinguir la intención del acto que, según se supone, la expresa. Pero aquí se encuentra, por vez primera, una auténtica diferenciación. El infante trata de ejecutar alguna acción deseada y halla que los obstáculos se lo impiden. Entonces lleva la acción meta a un fin futuro antes que presente, y busca un acto inmediato

que le permita alcanzar este fin futuro. Aunque

aquí Piaget no hace

suposiciones acerca de la conciencia, uno podría expresar la situación diciendo que el “deseo” de la meta ahora existe con independencia y anterioridad a la respuesta meta, consumatoria, y este es un hecho que nos permite atribuir una genuina intencionalidad: Quizá se haga la objeción de que las coordinaciones intersensoriales peculiares de las reacciones circulares primarias parecen mostrarnos desde muy temprano seriaciones del mismo tipo. Cuando el niño toma un objeto para succionarlo, mirarlo, etc., parece diferenciar los medios de los fines y, en consecuencia, establecer una meta por adelantado. Sin embargo, a falta de un obstáculo capaz de atraer la atención del niño, nada nos permite atribuir estas distinciones a la conciencia del sujeto. Tomar algo para succionarlo constituye un único acto en el cual los medios y el fin son uno, y este acto es formado por la asimilación recíproca inmediata entre los esquemas presentes. Por consiguiente, en el caso de esos esquemas, es el observador, y no el sujeto, quien hace las distinciones. Sólo cuando el niño trata de poner las cosas mismas en relación aparece la diferenciación entre medios y fines; en otras palabras, la adquisición de la conciencia que caracteriza la intención y que surge cuando se presentan obstáculos externos. Esta nueva

pauta

de comportamiento

tiene otras consecuencias. Los esquemas

secundarios son ahora más móviles y genéricos, dado que se los ha separado de sus contextos originales para intercombinarlos en una variedad de adaptaciones nuevas. Una vez que adquieren libre movilidad, ello permite una nueva plasticidad y versatilidad en el funcionamiento cognoscitivo y, como en la etapa 3, en este caso hay varias

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analogías funcionales interesantes con la lógica de clases y relacionar del niño mayor y del adulto. De este modo, la subordinación de los medios a los fines recuerda la subordinación de la premisa a la conclusión que se encuentra en el razonamiento lógico. El elemento análogo a la clasificación es el siguiente: el infante ve el obstáculo como obstructor e indeseable, y el objeto meta como facilitador y deseable. Quizá lo más interesante

sean los prototipos primitivos de relaciones espacio - temporales.

obstáculo es percibido como situado “ante” la meta, uno debe quitarlo “antes” de tratar de poner en movimiento el esquema de la meta, y así por el estilo.

- El uso de signos para anticipar hechos La etapa 4, como todas las demás etapas sensorio - motoras, presenta sus propios avances característicos hacia una objetivación de la realidad. Por ejemplo, las coordinaciones entre los esquemas secundarios que acabamos de describir suponen por primera vez el establecimiento

de relaciones entre dos objetos -el obstáculo o

instrumento y el objeto meta- en lugar de las conexiones simples e indiferenciadas entre un objeto y una acción. Esta creciente objetividad también es puesta de manifiesto por las reacciones del infante de la etapa 4 ante los signos o las señales. En la etapa 2 sólo se responde a aquellas señales que sirven para anunciar alguna de las acciones incipientes del niño. Por ejemplo, el infante oye un sonido y ello lo induce a tratar de ver la fuente del sonido; es decir, la señal preanuncia una acción del niño antes que algún hecho exterior que sucede con independencia de sus acciones. Aunque al respecto se hacen definidos progresos en el curso de la etapa 3, en la etapa 4 comienzan a presentarse ejemplos realmente claros de la anticipación de hechos independientes de la acción. De los diversos ejemplos dados por Piaget quizás el más informativo sea el siguiente. Un adulto comienza a levantarse de su silla y el niño anticipa la próxima partida llorando. En otra situación, el infante ve, que la madre se coloca su sombrero y, dado que en el pasado a, esta conducta siguió la partida de la madre, también entonces llora. De esta forma, las reacciones anticipatorias ante signos se desarrollan como las demás pautas sensorio - motoras: los objetos primero se hallan indisociados de la conducta del infante, que sólo gradualmente llega a reconocerlos

como independientes de esta

conducta. A partir de lo dicho, no sorprenderá que Piaget no encuentre necesario para este período

temprano inferir procesos simbólicos o imaginativos complejos como

mediadores de la conducta ante signos:

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Cuando Jacqueline espera ver una persona allí donde se abrió una puerta, o jugo de fruta en una cuchara sacada de determinado recipiente, para que haya comprensión de estos signos y, en consecuencia, previsión, no es necesario que se represente esos objetos cuando están ausentes. Basta con que el signo ponga en acción una actitud de expectativa y un determinado esquema de reconocimiento de personas o de alimentos.

- Exploración de nuevos objetos Hasta ahora hemos descrito cómo el niño de la etapa 4 reacciona ante estímulos familiares. Queda entonces el problema de sus reacciones ante objetos nuevos y extraños. Como se ha mostrado, el niño de la etapa 3, para responder a las novedades, tiende a recurrir a su repertorio de reacciones circulares secundarias, ensayando una por vez. Lo mismo puede decirse del niño de la etapa 4, pero con una ligera diferencia en la orientación: Al igual que la “generalización de esquemas secundarios”, las presentes pautas de comportamiento consisten, de hecho, en aplicar esquemas adquiridos a nuevos objetos o fenómenos. Así como, de los 4 a los 6 meses el niño golpea, sacude, refriega, etc., el objeto desconocido que se le ofrece, así también, de los 8 a 10 meses, lo desplaza, lo agita, lo sacude, etc. Por consiguiente, la explotación a la que ahora nos referimos prolonga sin agregar nada la generalización de los esquemas, hasta tal punto que entre las dos pautas de conducta se encuentran todas las formas de transición y es imposible trazar un límite definido entre ambas. Sin embargo, no creemos que ambas sean idénticas puesto que, por más delicada que pueda ser la evaluación de esas característica, su orientación es diferente. A comienzos de la tercera etapa, en realidad, el nuevo objeto no interesa al niño como una novedad. Su novedad sólo cautiva fugazmente su curiosidad y el objeto inmediatamente sirve de alimento para los esquemas habituales. Por lo tanto, el interés no se centra en el objeto como tal, sino en su utilización. Por otra parte, cuando el niño de 8 meses examina una caja de cigarrillos o una corbata colgada, todo parecía indicar que esos objetos presentan un problema para su mente, como si él tratase de “comprender”. No sólo mira esos objetos durante mucho más tiempo que el niño de 4 a 5 meses antes

de ejecutar un acto sino que,

además,

realiza un conjunto de

movimientos exploratorios relativos al objeto y no a sí mismo. Siente, explora la superficie, los bordes, lo da vuelta y lo desplaza lentamente, etc., y las últimas conductas expresan de modo muy significativo una nueva actitud. Lo desacostumbrado

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evidentemente representa para el niño una realidad externa, a la cual debe adaptarse, y ya no una sustancia manejable a voluntad o un simple alimento para la actividad misma. Por último, llega la aplicación de esquemas habituales a esta realidad. Sin embargo, cuando ensaya cada uno de sus esquemas sucesivamente el niño de esta etapa da la impresión de hacer un experimento

antes

que de generalizar sus pautas

comportamiento: trata de “comprender”. Evidentemente, estas reacciones no son radicalmente discontinuas respecto de las ya vistas. La diferencia existente quizá pueda expresarse del siguiente modo. El niño más pequeño está algo más interesado en lo que el objeto le permite hacer; el mayor algo más orientado hacia aquellas características del objeto que le permiten hacerlo. Un breve ejemplo del comportamiento exploratorio de la etapa 4 será suficiente: Observación 136. -A los 0;8 (16) Jacqueline agarra una caja de cigarrillos que no le es familiar y que yo le he presentado. Al principio la examina con atención, luego la levanta con ambas manos a la vez que hace el sonido apff (una especie de siseo que hace por lo general en presencia de personas). Más tarde la refriega contra el mimbre de su cesto (movimiento habitual de su mano derecha); luego se incorporar mientras la mira, más tarde la agita por encima de ella y por último la lleva hasta su boca.

ETAPA 5: La reacción circular terciaria y el descubrimiento de nuevos medios a través de La experimentación activa (12-18 meses) Si por el momento consideramos las etapas 3 y 4 como un único período

unificado, es

evidente que han tenido lugar dos desarrollos distintos, pero conexos. Primero, el infante desarrolla un método (la reacción circular secundaria)

para conservar adquisiciones

nuevas y transformarlas en esquemas nuevos. Como hemos dicho, estos nuevos esquemas secundarios se distinguen por el hecho de suponer una cognición elemental de los hechos y objetos externos, y así equivalen a primitivas exploraciones segundo lugar, una

del ambiente.

vez establecidos

En estos esquemas secundarios resulta posible

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combinar uno con otro en una relación de medio - fin y, al hacerlo, inaugurar nuevas totalidades de comportamiento que son intencionales y dirigidas hacia metas desde un principio. La principal conquista de la etapa 5 es la repetición de este desarrollo doble en un nivel superior. La reacción circular terciaria surge gradualmente de la secundaria como una forma más avanzada y efectiva de explorar las propiedades de los nuevos objetos. Y una vez que se ha desarrollado el modus operandi de la reacción terciaria, al niño le resulta posible descubrir nuevos “esquemas medios” para usarlos en secuencias de acción dirigidas hacia metas. Por consiguiente, la reacción circular terciaria es, en la etapa 5, el equivalente de la reacción secundaria de la etapa 3, y la conquista que acabamos de describir -Piaget la denomina “descubrimiento de nuevos medios a través de la experimentación activa”- es el elemento análogo a la coordinación de medios - fin de la etapa 4.

- La reacción circular terciaria Así como sucedía en el caso de la distinción entre las reacciones circulares primaria y secundaria, la diferencia entre las reacciones secundaria y terciaria es elusiva y difícil de expresar en términos precisos. Ambas reacciones se inician aproximadamente del mismo modo: el infante choca con algún dato nuevo del mundo maravilloso e imprevisible que lo rodea; en la mayoría de los casos, una acción familiar da lugar a una consecuencia inesperada e intrigante cuando se aplica a un objeto nuevo. En las reacciones secundaria y terciaria hay una segunda fase de repetición, de repetidos enfrentamientos con el fenómeno nuevo. Pero hay una diferencia de suma importancia en el carácter de estas repeticiones. En la reacción secundaria, en la mayoría de los casos el infante parece percibir una vaga vinculación entre su comportamiento y el resultado de su acción, y simplemente se esfuerza por repetir este último poniendo en acción una y otra vez el esquema de comportamiento en una forma mecánica y estereotipada, casi podría decirse “sin mente”. En la reacción terciaria, por otra parte, la repetición se presenta una vez más, pero es una repetición con variaciones. El infante da la impresión -y aquí radica la verdadera significación de la reacción terciaria para el desarrollo intelectual- de explorar realmente las potencialidades del objeto, de variar realmente el acto con el fin de ver cómo esta variación afecta al objeto, de subordinar realmente sus acciones a un objeto visto como una cosa aparte, algo “que está allí”. Piaget resume del siguiente

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modo los rasgos distintivos de esta nueva especie de adaptación: La reacción circular terciaria es por completo distinta: aunque también surge por medio de la diferenciación, a partir de los esquemas circulares secundarios, esta diferenciación ya no le es impuesta por el medio, sino que es, por así decirlo, aceptada e incluso deseada por sí misma. De hecho, al no lograr asimilar determinados objetos o situaciones a los esquemas examinados hasta ese momento, el niño manifiesta una pauta de conducta inesperada: a través de una especie, de experimentación, trata de hallar en qué sentido el objeto o el hecho es nuevo. Para decirlo de otro modo, en lugar de contentarse con reproducir resultados nuevos una vez que éstos se presentaron por azar, no sólo se presentará, sino que tratará de provocar, resultados nuevos. El niño descubre de este modo lo que, en el lenguaje científico, se llama “experimento para ver”. Sin embargo, claro está, el resultado nuevo, aunque buscado por sí mismo, exige ser reproducido, y el experimento inicial es inmediatamente acompañado por la reacción circular. No obstante, aquí también encontramos una diferencia que distingue a estas reacciones “terciarias” de las “secundarias”. Cuando el niño repite los movimientos que lo llevaron al resultado interesante ya no los repite exactamente, sino que los gradúa y varía de modo de descubrir fluctuaciones en el resultado. En consecuencia, el “experimento para ver” tiene, desde sus orígenes, la tendencia a extenderse a la conquista del ambiente externo. La esencia de la reacción circular terciaria es la búsqueda de lo nuevo, de aquellos rasgos de un objeto que no son asimilables -o al menos que no lo son del todo- a los esquemas usuales. Esta tendencia a buscar las novedades en los “experimentos para ver” tiene cuando menos dos consecuencias importantes.

En primer lugar, supone

una

diferenciación muy considerable entre la asimilación y la acomodación. Luego de estar separadas por una brecha apenas reconocible en la etapa 2, las dos funciones invariantes han alcanzado ahora un estado avanzado de distinción y complementación. La genuina exploración de un nuevo objeto exige que la función acomodativa se separe del acto asimilativo original para colocarse al servicio de la estructura del objeto y, al hacerlo, modificar el esquema para el siguiente enfrentamiento. Esto es precisamente lo que vemos en la etapa 5. Y relacionada con esto, la búsqueda de lo nuevo significa un alejamiento de la orientación autocéntrica

hacia la acción y un acercamiento a la

orientación alocéntrica hacia el objeto. Como se verá con mayor detalle más adelante, la reacción terciaria del niño se halla en una avanzada etapa en cuanto al desarrollo del concepto

de objeto. Distingue clara y manifiestamente el acto del objeto y dirige

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vigorosamente sus esfuerzos a lograr la acomodación del primero al segundo. Por esta razón, Piaget se refiere a la etapa 5 como a “la etapa dedicada en primer lugar a la elaboración del objeto”. Es innecesario decir que el pasaje de la reacción secundaria a la terciaria es completamente continuo y virtualmente imperceptible, con todas las formas posibles de transición. Las respuestas ante objetos nuevos que tienen lugar en la etapa 4 son ejemplos de ello. Además, incluso las reacciones terciarias definidas surgen por lo común dentro de un contexto de reacciones secundarias. El niño suele comenzar una secuencia

particular haciendo

repeticiones casi exactas del género de la reacción

secundaria y luego pasa a las variaciones de la reacción terciaria. Los siguientes son algunos ejemplos de reacciones circulares terciarias; los correspondientes a Laurent ilustran la transición a partir de formas anteriores: Observación 141. -El primer ejemplo nos hará comprender la transición de las reacciones secundarias a las “terciarias”; se trata de la bien conocida pauta de comportamiento mediante la cual el niño explora el espacio distante y construye su representación del movimiento, la pauta de comportamiento que consiste en dejar caer y lanzar objetos para después recogerlos. Se recordará (Obs. 140) cómo, a los 0;10 (2) Laurent descubrió, al “explorar” una caja de jabón, la posibilidad de tirar este objeto y dejarlo caer. Ahora bien, lo que le interesaba al principio no era el fenómeno objetivo de la caída - decir, la trayectoria del cuerpo- sino el mismo acto de dejarlo caer. Por consiguiente, en un principio se limitó meramente a reproducir el resultado observado por casualidad, lo que todavía constituye una reacción “secundaria”, “derivada”, es verdad, pero de estructura típica. Por otra parte, a los 0;10 (10) la reacción cambia y se convierte en “terciaria”. Ese día Laurent manipula un pequeño trozo de pan (sin interés alimentario alguno: nunca ha comido pan y no tiene la intención de probarlo) y lo deja caer constantemente. Incluso saca pedazos que deja caer. Ahora bien, a diferencia de lo ocurrido en días anteriores, no presta atención al acto de dejar caer, mientras que observa con gran interés el cuerpo en movimiento; en particular, lo mira largo rato después que ha caído, y lo recoge cuando puede hacerlo. A los 0;10 (11) Laurent descansa sobre su espalda, pero de todos modos reanuda sus experimentos del día anterior. Toma sucesivamente un cisne de celuloide, una caja, etc., extiende sus brazos y los deja caer. Varía manifiestamente las posiciones de la caída. A veces extiende sus brazos verticalmente, a veces lo sostiene oblicuamente, frente o detrás de sus ojos, etc. Cuando el objeto cae en una posición nueva (por ejemplo, sobre

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su almohada) lo deja caer dos o tres veces más sobre el mismo lugar, como si quisiera estudiar la relación espacial, luego modifica la situación. En un momento el cisne cae cerca de su boca: entonces no lo succiona (aun cuando habitualmente este objeto sirve a ese propósito), sino que lo deja caer tres veces más mientras se limita a hacer el gesto de abrir su boca. Observación 146. -A los 1;2 (8) Jacqueline sostiene en sus manos un objeto que es nuevo para ella, una caja redonda, chata, que ella da vuelta, agita, refriega contra el cesto, etc. La deja caer y trata de levantarla. Pero sólo logra tocarla con su dedo índice, sin asirla. No obstante hace una tentativa y presiona sobre el borde. La caja entonces se bambolea y cae nuevamente; Jacqueline, muy interesada en este resultado casual, inmediatamente se dedica a estudiarlo. (...) Hasta entonces sólo ha hecho una tentativa de asimilación análoga a la de las observaciones 136 a 137, y el descubrimiento fortuito de un nuevo resultado, pero este descubrimiento, en lugar de dar lugar a una reacción circular simple, es inmediatamente extendido bajo la forma de “experimentos para ver”. En realidad, Jacqueline inmediatamente deposita la caja sobre el suelo y la empuja lo más lejos que puede (es notable que trate de alejar la caja con el fin de reproducir las mismas condiciones que en el primer intento, como si esta fuera una condición necesaria para obtener el resultado). Más tarde Jacqueline pone su dedo sobre la caja y aprieta. Sin embargo, dado que pone su dedo en el centro de la caja, simplemente la desplaza y la hace resbalar, en lugar de hacerla caer. Se divierte con este juego y lo continúa durante varios minutos (lo reanuda después de intervalos, etc.). Luego, cambiando el punto de contacto, finalmente vuelve a colocar su dedo sobre el borde de la caja, lo que la hace caer. Lo repite varias veces, variando las condiciones, pero recordando su descubrimiento: ¡ahora sólo presiona sobre el borde de la caja!

- Descubrimiento de nuevos medios a través de la experimentación activa Estas pautas de comportamiento son semejantes a las secuencias de medios - fines de la etapa 4, pero con una excepción. El niño de la etapa 4 es capaz de inaugurar una serie exitosa de medios - fines sólo si la respuesta instrumental o medio se halla ya en su repertorio. Lo nuevo es la coordinación de dos esquemas, no los esquemas separados por sí mismos. Por otra parte, en la etapa 5 el niño se ingenia para resolver problemas que requieren medios nuevos y nada familiares. Mediante el método de la reacción circular terciaria, -es decir, por medio de un activo proceso de exploración de ensayo y error-, con

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el tiempo logra hallar técnicas instrumentales efectivas que son verdaderamente nuevas para él. De este modo, a diferencia de la etapa 4, son nuevos tanto la coordinación entre medios y fines como de los mismos medios. Es innecesario decir que el descubrimiento sistemático de nuevos medios requiere una orientación experimental vigorosa por parte del niño, y por esta razón los ejemplos definidos de estas pautas pocas veces se encuentran antes de la etapa de la reacción circular terciaria. Piaget describe una variedad de nuevas secuencias de medios - fines que aparecen en la etapa 5. Un objeto que se halla fuera de su alcance está apoyado sobre un soporte de cualquier tipo (por ejemplo, una manta) y el niño acerca el objeto atrayendo al soporte. De modo análogo, aprende que un objeto al que está atado un hilo puede ser atraído “con sólo tirar del hilo”. También inventa los medios por los cuales puede acercarse un objeto a través de deliberadas manipulaciones de un bastón. También hay esquemas de un tipo por completo diferente. Aprende que es preciso inclinar los objetos largos para hacerlos pasar a través de los barrotes de su corralito. Aprende a colocar los objetos sólo en recipientes lo bastante grandes como para recibirlos, aprende cómo hacer pasar una cadena de reloj u otros objetos finos y flexibles a través de un agujero estrecho, etc. La primera pauta, la de atraer un soporte, bastará como ejemplo. La siguiente cita tiene además interés por mostrar a Piaget como experimentador - observador que varía las condiciones experimentales, trata de descartar hipótesis alternativas, etcétera: En lo que se refiere a la “pauta de comportamiento del sostén”, numerosos experimentos repetidos entre 0;7 (29) y 0;10 (16) revelan que Laurent, hasta la última fecha, fue incapaz de utilizarlo sistemáticamente. (...) Por otra parte, en 0; 10 (16) Laurent descubre las verdaderas relaciones existentes entre el sostén y el objetivo, y en consecuencia la posibilidad de utilizar el primero para atraer el segundo. Las siguientes son las reacciones del niño: 1. Coloco mi reloj obre un gran almohadón rojo (o de un color uniforme y sin ribete) y ubica el almohadón directamente frente el niño. Laurent trata de alcanzar el reloj directamente y, al no lograrlo, toma el almohadón que atrae hacia él como antes. Pero entonces,

en lugar de soltar el sostén inmediatamente, como había hecho hasta

entonces, para tratar de agarrar el objetivo una vez más, recomienza con obvio interés la tarea de mover el almohadón mientras mira el reloj. Todo tiene lugar como si, por primera vez, hubiera notado la relación en sí misma y la estudiara como tal. De este modo, fácilmente logra asir el reloj. www.centrocrianza.org.ar

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2. Luego intento inmediatamente la siguiente prueba contraria. Coloco frente al niño dos almohadones de color, de forma y dimensiones idénticas. El primero es colocado igual que antes, directamente frente al niño. El segundo es colocado detrás de éste, en un ángulo de 45, vale decir, que un extremo del almohadón enfrenta al niño. Este extremo es ubicado sobre el primer almohadón, pero me las ingenio para achatar

los dos

almohadones en ese lugar, donde uno está parcialmente superpuesto al otro, de modo que el segundo no sobresalga y no sea demasiado visible. Por último, ubico mi reloj en el otro extremo del segundo almohadón. Laurent, apenas ve el reloj, extiende sus manos, luego toma el primer almohadón que lleva hacia sí poco a poco. Más tarde, al observar que el reloj no se mueve (no deja de mirarlo), examina el lugar donde el primer almohadón está superpuesto al otro (la situación es esa a pesar del ligero desplazamiento del primero), y va directamente al segundo. Lo toma por el extremo, lo atrae por encima del primer almohadón y toma el reloj. Al comentar esta y otras observaciones Piaget sintetiza efectivamente la pauta de medios - fines de la etapa 5 y su relación con la correspondiente a la etapa 4 (medios familiares, etc.) y con la misma reacción terciaria de la etapa 5: Los primeros ejemplos nos muestran inmediatamente en qué consiste la pauta de comportamiento a la que llamamos “descubrimiento de nuevos medios a través de experimentación activa”. Toda la situación es exactamente igual a la existente en relación con las Observaciones 120 a 130, vale decir, la “aplicación de medios familiares a nuevas circunstancias”: el niño trata de alcanzar una meta pero los obstáculos (distancia, etc.) se lo impiden. Por lo tanto, la situación es “nueva” y el problema consiste en descubrir medios apropiados. Sin embargo, al contrario de lo que sucedía en las pautas de conducta mencionadas (Obs. 120-130), ya no se presenta al niño medio familiar alguno. En consecuencia, es necesario innovar. Es entonces cuando interviene una pauta de conducta análoga a la de las reacciones circulares terciarias, es decir, un “experimento para ver”: el niño tantea. La única diferencia consiste en que, ahora, el tanteo está orientado en función de la meta misma, es decir, del problema presentado (de la necesidad anterior al acto) en lugar de tener lugar simplemente “para ver”.

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ETAPA 6: Invención de

nuevos medios a través de

combinaciones

mentales (18 meses en adelante) Piaget distingue tres formas de comportamiento intencional u orientado hacia metas en el período sensorio - motor. La primera es la que supone la coordinación de esquemas familiares vista en la etapa 4. La segunda, que acabamos de describir al ocuparnos de la etapa 5, implica el descubrimiento de nuevos medios a través de la experimentación antes que la simple aplicación de esquemas habituales, ya formados. La tercera y más avanzada forma es la que define la etapa 6: la invención de nuevos medios a través de coordinaciones internas, mentales. Esta

nueva

importante

pauta

puede

sintetizarse del siguiente modo. El niño quiere alcanzar algún fin y no encuentra un esquema habitual que pueda servirle de medio. De este modo, el comienzo de la secuencia es idéntico al de la pauta de la etapa 5: no se dispone de medio, debe descubrirse uno. No obstante, en lugar de buscar a tientas una solución a través de una prolongada serie de exploraciones sensorio - motoras manifiestas y visibles, como en la etapa 5, el niño “inventa” una a través de un proceso encubierto que equivale a una experimentación interna, una exploración interior de formas y medios. A diferencia de cualquiera de las etapas anteriores, la adquisición de algo genuinamente nuevo ahora

puede tener lugar de modo encubierto, con

anterioridad a la acción, en lugar de a través -y sólo a través- de una serie de asimilaciones y acomodaciones concretamente ejecutadas. Antes de analizar con más detalle la reacción de la etapa

6, consideremos

algunos de los ejemplos de ella

observados por Piaget en sus hijos: Observación 181. -A los 1;6 (23) Lucienne juega por primera vez con un cochecito de muñeca cuyo manubrio llega a la altura de su cara. Lo hace rodar sobre la alfombra empujándolo. Cuando llega hasta una pared, la atrae hacia sí caminando hacia atrás. Pero, como esta posición no le resulta conveniente, se detiene y sin vacilar pasa al otro lado para volver a empujar el cochecito. Por lo tanto, le basta una tentativa para hallar el procedimiento, evidentemente por analogía con otras situaciones, pero sin preparación, aprendizaje o azar. Respecto del mismo tipo de invenciones -es decir, en el ámbito de las www.centrocrianza.org.ar

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representaciones cinemáticas- podemos citar el siguiente hecho. A los 1;10 (27) Luciente trata de hincarse ante un taburete, pero, al apoyarse contra éste, lo empuja y lo aleja. Entonces se levanta, toma el taburete y lo afirma contra un sofá. Cuando está firmemente colocado, se inclina contra él y se arrodilla sin dificultad. Observación 131 repetida. -Del mismo modo Jacqueline, a los 1;8 (9), llega a una puerta cerrada... con un manojo de pasto en cada mano. Extiende su mano derecha hacía el picaporte, pero ve que no puede hacerlo girar sin abandonar el pasto. Coloca el pasto sobre el piso, abre la puerta, recoge el pasto nuevamente, y entra. Pero cuando quiere abandonar el cuarto las cosas se complican. Coloca el pasto sobre el suelo y agarra el picaporte. Pero percibe que al tirar la puerta hacia ella simultáneamente desparramará el pasto que colocó entre la puerta y el umbral. Por lo tanto, lo recoge para ponerlo fuera de la zona de movimiento de la puerta. Citaremos otra observación, aunque es extensa, como un ejemplo especialmente gráfico del proceso de invención del período sensorio - motor: Observación 180. -Otra invención mental, derivada de una combinación mental y no sólo de un aprendizaje sensorio - motor, fue la que permitió a Lucienne redescubrir un objeto dentro de una caja de fósforos. A los 1;4 (0), vale decir, inmediatamente antes del experimento precedente, jugué a esconder la cadena en la misma caja utilizada en la Observación 179. Comencé por abrir la caja todo lo posible y colocar la cadena dentro de su envoltura (donde la misma Lucienne la colocaba, pero más adentro). Lucienne, que ya tenía práctica en llenar y vaciar su balde y diversos receptáculos, entonces tomó la caja y la dio vuelta sin vacilar. Por supuesto, ello no supone invención alguna (es la simple aplicación de un esquema, adquirido por tanteo), pero el conocimiento de esta pauta de comportamiento de Lucienne sirve para comprender lo siguiente. Luego puse la cadena dentro de la caja de fósforos vacía (donde van los fósforos) y cerré la caja dejando una abertura de 3 centímetros. Lucienne comenzó por dar vuelta toda la caja, luego trató de tomar la cadena a través de la abertura. Al no lograrlo, simplemente puso su índice dentro de la ranura y así logró sacar un pequeño fragmento de la cadena; más tarde tiró hasta que hubo resuelto por completo el problema. Comienza aquí el experimento que querernos destacar. Vuelvo a poner la cadena en la caja de fósforos y reduzco la abertura a 3 milímetros. Se comprende que Lucienne no tiene conciencia del funcionamiento de la caja de fósforos y no me ha visto preparar el experimento. Sólo posee los dos esquemas precedentes: dar vuelta la caja para vaciar su contenido y

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deslizar su dedo en la ranura para hacer salir la cadena. Por supuesto, es este último procedimiento el que ensaya primero: pone su dedo adentro y tantea para alcanzar la cadena, pero su fracaso es completo. Sigue una pausa durante la cual Lucienne manifiesta una actitud muy curiosa que atestigua que no sólo su tentativa de elaborar la situación y de representársela a través de la combinación mental de las operaciones que ha de ejecutar, sino también el papel desempeñado por la imitación en la génesis de las representaciones. Lucienne hace una mímica del ensanche de la ranura. Mira la ranura con gran atención; luego, varias veces sucesivas, abre y cierra su boca, al principio ligeramente, luego cada vez más. Evidentemente Lucienne comprende la existencia de una cavidad subyacente a la ranura y quiere agrandar esa cavidad. La tentativa de representación que de este modo realiza se expresa plásticamente, vale decir, debido a la incapacidad para elaborar la situación con palabras o imágenes mentales claras usa una simple indicación motora como “significante” o símbolo. Ahora bien, como la reacción motora que se presenta para llenar esta función no es otra que la imitación, vale decir, la representación por medio de actos, los que, sin duda antes que cualquier imagen mental, hacen posible no sólo dividir en partes los espectáculos vistos, sino también evocarlos y repetirlos a voluntad. Al abrir la boca de este modo, Lucienne expresa, o incluso refleja, su deseo de agrandar la abertura de la caja. Este esquema de imitación, con el cual está familiarizada, constituye para ella el medio de elaborar la situación. Indudablemente, a ello está sumado un elemento de causalidad o eficacia mágico - fenomenista. Así como a menudo emplea la imitación para actuar sobre las personas y hacerlas reproducir sus interesantes movimientos, así también es probable que el acto de abrir su boca frente a la abertura implique alguna idea subyacente de eficacia. Poco después de esta fase de reflexión plástica, Lucienne sin vacilar pone su dedo en la ranura y, en lugar de tratar como antes de alcanzar la cadena, tira de la caja para agrandar la abertura. Lo logra y toma la cadena. Piaget considera conveniente analizar la pauta de la etapa 6 en términos del proceso doble de la representación y la invención. El primero se refiere al hecho de que los diversos esquemas cuyas interrelaciones constituyen la pauta

son representados

interiormente por el niño antes de ser aplicados a la realidad. El segundo concierne a la interrelación de estas representaciones. En cuanto a la representación, Piaget sostiene que el desarrollo del comportamiento ante signos descrito para las etapas anteriores toma en la etapa 6 un giro sumamente

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significativo. El niño ahora es capaz de representarse hechos que no están presentes en su campo perceptual por medio de lo que Piaget llama imágenes simbólicas. El ejemplo más transparente de una imagen simbólica se halla en la observación citada más arriba. De acuerdo con Piaget, Lucienne hace una representación simbólica primitiva, pero de todos modos genuina, del esquema potencial (pero aún no ejecutado) de ensanchar la abertura de la caja de fósforos. Esta representación asume la forma de abrir y cerrar su propia boca. Lo que Piaget afirma es que hay buenas pruebas de que, antes del lenguaje el sistema simbólico por excelencia mediante el cual el niño es socializado con el tiempoel infante dispone de determinados recursos simbólicos, motores e imaginísticos que le permiten alguna limitada manipulación interna de la realidad. En verdad, aunque por razones de espacio no hemos podido presentar en este libro un análisis realmente amplio de este tema, las diversas etapas que preceden a la etapa 6 muestran formas aun más primitivas de la conducta de signo a partir de las cuales se ha desarrollado la imagen simbólica. El problema de la representación preverbal volverá a tratarse en el Capítulo IV cuando se considere el desarrollo de la imitación y del juego. Es posible expresar de modo simple la naturaleza de la invención en la etapa 6: consiste en combinar interiormente en una nueva totalidad, a través del ya familiar proceso de la asimilación recíproca, las representaciones de los diversos esquemas que participan en el acto que ha de ejecutarse: Por lo contrario, la novedad del ejemplo de invención consiste en que desde entonces los esquemas que entran en acción permanecen en un estado de actividad latente y se combinan entre sí (y no después) de su explicación externa y material. Por esa razón, la invención parece proceder del vacío. El acto que aparece súbitamente resulta de una asimilación recíproca previa y no manifiesta sus vicisitudes ante todos. En suma, la invención a través de la deducción sensorio - motora no es otra cosa que una reorganización espontánea de esquemas anteriores que se acomodan por sí mismos a la nueva situación, a través de la asimilación recíproca. Hasta el momento presente, es decir, incluido el tanteo experimental, los esquemas anteriores sólo funcionaban a causa del uso real, mediante la aplicación concreta a un dato concretamente percibido. (...) Por lo contrario, en la deducción preventiva, los esquemas funcionan internamente por sí mismos, sin requerir una serie de actos externos que los alimenten continuamente desde afuera. Con el surgimiento de la capacidad de representar acciones antes que simplemente

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ejecutarlas, el período sensorio - motor llega a su fin y el niño está preparado para un aprendizaje análogo, pero aun más amplio y tortuoso, en el empleo de símbolos. De este modo, el fin del período sensorio - motor coincide con el comienzo del período pre operacional. Por supuesto, esto no significa que el niño ya no continúe desarrollándose en la esfera sensorio - motora.

Pero ello significa que, de allí en adelante, las

adaptaciones intelectuales más avanzadas que pueda realizar un niño determinado tendrán lugar en un ámbito simbólico - conceptual antes que puramente sensorio motor. Y las adaptaciones intelectuales, en definitiva, son aquello de lo que Piaget se ocupa.

Le sugerimos que se dirija al Anexo del Campus Virtual y lea los dos textos de J. Piaget, denominados “El desarrollo mental del niño. Seis estudios de Psicología” y “Procesos cognitivos y desarrollo instrumental del niño pequeño”.

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EMMI PIKLER Consideramos importante el aporte que la Dra. Emmi Pikler nos brinda sobre el desarrollo del niño. Es por eso que a continuación presentamos un artículo realizado a partir de la investigación publicada por la Asociación Internacional Pikler (Loczy) en el sitio web www.aipl.org/page1-E.html

EMMI PIKLER Austria 1902-1984

Médica pediatra. Su visión del niño pequeño - un ser activo, competente, capaz de iniciativas - le lleva a convencer a las familias de lo adecuado del desarrollo motor autónomo y la importancia de una actividad auto-inducida y conducida por el niño mismo. En 1946 le confían la responsabilidad de una casacuna en Budapest (llamada hoy Instituto Pikler). Allí va a nacer un modo de encargarse de los niños pequeños, original e innovador: permitirán a los niños establecer vínculos cálidos con sus cuidadoras, gracias a una atención exclusiva ofrecida a cada uno durante los cuidados, a una coherencia en la vida cotidiana, a una estabilidad de los adultos y a las respuestas finamente adaptadas a las necesidades individuales. La actividad autónoma es la regla, sostenida por la relación establecida con los adultos.

En 1946 se confía a Emmi Pikler la responsabilidad de una casa-cuna en Budapest (llamado hoy en día Instituto Pikler). En la misma línea de su trabajo con las familias, (ella) busca el medio de ofrecer a los pequeños que ahí se crían, una experiencia de vida que preserve su desarrollo y evite las carencias dramáticas que puede crear la ausencia de un lazo significativo con los padres. Al concretar las bases de la nueva Institución, toma una opción clara y fundamental: si un niño pequeño no puede ser cuidado por su madre, la relación maternal no puede ser reproducida. Basándose en las observaciones de su trabajo con familias y en el acercamiento pedagógico al bebé que ella desarrolló, pone en práctica un proceso educativo que será la garantía de un desarrollo sano para el niño que vive en un medio institucional. El conocer al Instituto nos ayuda a comprender que es lo que se propone: «... se trata de una nueva mirada acerca del niño, activo y armonioso en sus movimientos, sujeto dentro de una relación....No se trata de un método sino de un proceso, aquel en que el adulto « crea » su propia manera de estar con el niño a través del descubrimiento que ha hecho de él y del conocimiento que fue adquiriendo a medida que lo observa, lo mira y lo www.centrocrianza.org.ar

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comprende » Una gran confianza está puesta en la capacidad de cada niño a desarrollarse en estas condiciones por su propia actividad, siguiendo sus propios intereses. La actividad autónoma es la regla, sostenida por la relación establecida con los adultos. Gracias a esta actividad y a este sostén, el niño se percibe como competente, digno de atención, reconocido en su individualidad. Le sugerimos que se dirija al Anexo del Campus Virtual y lea el texto escrito por la Dra. Emmi Pikler quien desarrolla su experiencia en el Instituto Loczy. El artículo se denomina “Importancia del movimiento en el desarrollo de la persona”.

ESQUEMAS DE EMMI PIKLER A continuación, le presentaremos algunos de los esquemas desarrollados por la autora Emmi Pikler en el texto “Moverse en libertad” donde se habla sobre el desarrollo de la motricidad global, basados en la propia iniciativa del niño relativo a las fases del desarrollo motor.

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ESQUEMAS Los siguientes dibujos muestran algunos gestos y actitudes típicos que aparecen con mayor frecuencia en el curso de los movimientos de los bebés y de los niños pequeños educados en el Instituto Loczy. Estos dibujos, realizados según «modelos vivos» son obra de la dibujante Klara Pap. Hace ya muchos años que la artista observa y dibuja los movimientos infantiles. Ha ilustrado con sus trabajos numerosas publicaciones del Instituto. El niño pequeño, cuyo desarrollo no se frena pero al que tampoco se le apresura y, si desde el principio ha sido tumbado hacia arriba y no hacia abajo, cuando se halla en una posición en la que se siente a gusto (es decir que puede adoptar y abandonar por sí mismo) se mueve con un buen equilibrio tónico, realizando gestos y adoptando posturas muy variadas. Los dibujos son una buena demostración de lo que afirmamos. Esta especie de conjunto tónico coordinado se desorganiza cuando se mantiene al niño en una posición más evolucionada que las que ya ha adquirido. A partir de entonces sólo se halla activa una parte del cuerpo mientras que ciertos grupos musculares se ven condenados a la pasividad (por ejemplo, las piernas de un niño muy pequeño cuando se le mantiene sentado); también es posible que una postura defectuosa provoque crispaciones en numerosos puntos (por ejemplo, cuando se hace andar a un niño que aún no es capaz de andar solo). Los niños que han servido de modelos para los dibujos no se han hallado jamás en tales posiciones ni efectuado nunca tales movimientos. Estos, en el curso de los movimientos que realizan por su propia iniciativa, hacen «trabajar» a cada uno de sus músculos, pero sin que la buena coordinación tónica de www.centrocrianza.org.ar

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este conjunto sea perturbada a lo largo del aprendizaje. Algunos de los movimientos y posturas de nuestros niños se hallan motivados por el mismo placer del movimiento. Por el contrario, un buen número sólo acompañan a otra actividad, como por ejemplo cuando el niño manipula un objeto, trata de alcanzar un objetivo o experimenta de otra manera con su entorno. Los dibujos esquemáticos de la parte superior de las páginas caracterizan el movimiento más evolucionado alcanzado por el niño en la época en que empieza a realizar los movimientos ilustrados de cada página. No se precisan las edades. En efecto, ni el promedio de edad ni las edades extremas de adquisición de tal o cual estadio o etapa citados en este estudio pueden servir de comparación para un determinado niño. El mismo niño puede hacerse esperar en lo que se refiere a la adquisición de un cierto estadio, perfeccionando largamente el precedente y llegar muy poco tiempo después al siguiente o pasarán de nuevo bastantes semanas antes de ir más adelante. Aquí pues, no existe regla. Por el contrario, y salvo rarísimas excepciones, todos los niños han pasado por todos los estadios. Lo esencial no es la edad, sino la calidad del gesto, la armonía del cuerpo y del movimiento, la gran riqueza de variantes para el «mismo» movimiento, la gran diversidad de las posiciones adoptadas, la motilidad a lo largo de la actividad...

ESQUEMA I

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ESQUEMA II

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Bases de la Estimulación Temprana PARA LA I NTEGRACIÓN Y L A

C APACITACIÓN

ESQUEMA III

ESQUEMA IV

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ESQUEMA V y ESQUEMA VI

C RIANZA | F UNDACIÓN

PARA LA I NTEGRACIÓN Y L A

C APACITACIÓN

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ESQUEMA VII

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PARA LA I NTEGRACIÓN Y L A

C APACITACIÓN

ESQUEMA VIII

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ESQUEMA IX y ESQUEMA X

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ESQUEMA XI

C ENTRO C RIANZA | F UNDACIÓN

PARA LA I NTEGRACIÓN Y L A

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C APACITACIÓN

ESQUEMA XII

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ESQUEMA XIII Y ESQUEMA XIV

C EN

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Bases de la Estimulación Temprana PARA LA I NTEGRACIÓN Y L A

C APACITACIÓN

ESQUEMA XV

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ESQUEMA XVI

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ESQUEMA XVII

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ESQUEMA XVIII Y XIX

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C ENTRO C RIANZA | F UNDACIÓN

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PARA LA I NTEGRACIÓN Y L A

C APACITACIÓN

ESQUEMA XX (parte1)

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ESQUEMA XX (parte2)

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Psychological Review. Vol. 66 Nº 5 pp.297-333 • WOLFF, P.H.(1959) “Observations on Newborn Infants”. Psychosomatic Medicine, New Series Vol. XXI Nº 2 p.110-118. www.centrocrianza.org.ar

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BASES NEUROSPSICOLÓGICAS DE LA ESTIMULACIÓN TEMPRANA Dr. Owen H. Foster - Lic. Alfredo N. Jerusalinsky

La estimulación es una técnica para ayudar al niño con problemas del desarrollo a superar estos trastornos o a moderar sus efectos. Es a través de la madre que se introducen, en el campo de la relación con su hijo, los elementos que apoyarán al niño afectado por deficiencias. La estimulación que espontáneamente brinda la madre a su hijo, cuando todo ocurre normalmente, se ve seriamente comprometida cuando se presentan

alteraciones que afectan la dotación constitucional del niño o cuando

perturbaciones familiares y/o sociales reducen la capacidad adaptativa parental en las particulares circunstancias de la progenitura. Los engramas

constitucionales

que inciden en la relación madre-hijo,

focos de

observación para anticipar posibles dificultades, son: los reflejos arcaicos, el tono muscular, los sistemas posturales, la gestualidad refleja y los ritmos biológicos. Dicen Waddington- Piaget- Cobzhansky: Que el organismo del niño es un conjunto de genes (genoma) que constituye un sistema activo de respuestas y reorganizaciones que se enfrentan al medio utilizando sus informaciones en vez de ignorarlas. Según dice Anokhin, el recién nacido es un sistema genético en trance de completar el desarrollo fraccionado del sistema nervioso central, en el cual se han anticipado ciertos mecanismos (chupeteo, succión, prensión) y retrasado

otros, (a esto se lo llama

maduración heterocrónica), en tanto absorbe las influencias del ambiente; pero también forma al medio: evoca en la madre sus más arcaicas reacciones infantiles, moviliza el www.centrocrianza.org.ar

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ambiente familiar, reestructura. Van Weiszacker define que "se trata de una relación transaccional; hay una tensión genética en el recién nacido que lo lleva a completarse incorporando y suscitando ambiente". Distinguimos, entre los diversos aspectos constitucionales del bebé, cinco engramas que nos parecen fundamentales para el desarrollo del niño:

Los reflejos arcaicos El niño nace con prematuridad, es decir, indefenso e incompleto y necesita de la actividad de su madre no sólo para ejecutar sus reacciones reflejas sino para subsistir. Si no se le introduce el pezón o la mamadera en la boca el niño no podrá alimentarse. Esta estimulación actúa ofreciendo afecto y cuidado y poniendo en marcha las reacciones que genéticamente trae impresas. Estas son respuestas automáticas a estímulos específicos que permiten organizar la actividad de intercambio con el medio y facilitar la adaptación inicial. Los reflejos arcaicos son de dos tipos: los corticalizables los que se mantienen toda la vida en niveles de control subcortical como los relativos a la respiración y circulación sanguínea, es decir todos los neurovegetativos y los reflejos musculares superficiales, y profundos. Ambos tipos se encuentran ligados a la actividad subcortical como lo prueba su presencia en anencéfalos, pero los corticalizables luego de un período de ejercicio de pocos meses perderán su carácter automático y servirán como los moldes sobre los que se estructurarán los procesos del aprendizaje inicial y la actividad psicomotriz primaria, integrados a la actividad voluntaria que depende de la corteza cerebral. La actividad de ésta se sobre impone a las estructuras reflejas subcorticales (que permanecen intactas) y las coloca a su servicio. Las acciones que componen los reflejos arcaicos seguirán como esquemas de acción que conservan la misma secuencia motriz, y se combinarán con otros esquemas, para dar lugar a las coordinaciones cognitivas más complejas que le permitirán adaptaciones más móviles y equilibradas. La actividad refleja desencadenada por el accionar de la madre produce en ella cambios con respecto al niño, a quien la repetición del reflejo lo modifica también, tornándolo cada vez más adaptado a la situación. Así se genera un circuito de retroalimentación donde se modifica la integración de la respuesta del hijo y lo que significa el niño para su madre.

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El tono muscular Tiende al ajuste de las posturas y de la actividad espontánea. La actitud postural del bebé determina una actividad general ante sí mismo y ante el mundo; influye y aún rige aspectos de su conducta. La percepción está regida por una actitud y cambia cuando cambia la actitud. En relación a la serie de sensaciones que van del placer al dolor existen mecanismos automáticos de variaciones tónicas constitucionalmente determinadas. Al dolor y la incomodidad corresponden un aumento del tono muscular, así como corresponde la relajación a las sensaciones

de placer y comodidad. Estos mecanismos tienen un

preponderante papel en lo que Ajuriaguerra llama diálogo tónico, o sea el intercambio corporal directo de las modulaciones afectivas entre madre e hijo. Así los toques suaves, roces, compresiones, apretones y rigideces se expresan en los contrastes tónicos que constituyen en la relación madre e hijo, a nivel de acción concreta, el equivalente de la modulación de la voz. Desde el ángulo del hijo la respuesta se efectúa a través de su tono muscular. La madre interpreta en las actitudes tónicas del niño, y según el significado que su hijo tenga para ella, los estados emocionales que él manifiesta. Pueden presentarse situaciones desfavorables para el desarrollo cuando en la interpretación parental queda enmascarado el verdadero sentido de los síntomas. Tal será el caso de un niño marcadamente hipotónico que su madre interpreta como tranquilo. O en el extremo opuesto el festejo de la hiperkinesia como vivacidad. Existe también la posibilidad de que la familia muestre con satisfacción la rígida actitud de parado de un paralítico cerebral de 4 meses de edad, que debería estar en el período de astasia abasia. Son múltiples las posibilidades de interpretación respecto las variantes tónicas normales y patológicas, pero no caben dudas acerca de que el tono muscular y sus mecanismos constitucionales tienen importante influencia en la relación madre-hijo.

Sistemas posturales Son las distintas posturas y actitudes que corresponden a las distintas etapas madurativas.

La madre registra aquello para lo cual el niño está preparado y en

correspondencia con ello actúa. Un ejemplo sería la correspondencia entre la edad en que el niño se sienta y el comienzo de la alimentación sólida. Es fácil imaginar cómo un retardo en la maduración trastoca todos los esquemas de la madre, pudiéndose iniciar

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de esta manera también una difícil relación con el niño.

Gestualidad refleja Es la actividad que manifiesta el niño a los estímulos placenteros e nociceptivos. El primer vagido, expresión de lucha contra la asfixia, el llanto inicial, son de origen puramente reflejo. Así también lo es la beatífica sonrisa que el pequeño bebé de pocas semanas, esboza durante su dormir posterior a las mamadas. Con la estimulación del reflejo de búsqueda o de los cuatro puntos cardinales desencadenaremos muecas orofaciales reflejas que corresponderán a las sensaciones de agrado o desagrado percibidas. El estímulo nociceptivo produce la retirada de la cabeza en lo que sería la primera reacción de negación de base puramente refleja. Estos gestos adquirirán luego significado social no siendo ya reflejos orales dados originariamente. De aquí nacen el llanto, la sonrisa y los gestos faciales y corporales que acompañan posteriormente a la palabra. Puede haber trastornos de la comunicación al alterarse los reflejos o la significación que 1a madre les adscribe.

Ritmos biológicos Fundamentalmente sueño-vigilia, hambre saciedad, ritmos de evacuación. Son ritmos que marcan la alternancia

de la atención

de la madre al hijo y que conjugan,

contribuyen a organizar y mantener, el equilibrio de la relación entre ambos. Estos engramas constitucionales son vías de acceso de la estimulación temprana y cuando están alterados se utiliza ésta para darle a la madre elementos para reconstruir su relación con el niño e intentar superar los trastornos del desarrollo. La estimulación que recibe el niño, si es en la medida y la calidad adecuada, favorece su maduración. Esto se revela no sólo psíquicamente sino también en los terrenos químico y anatómico; la influencia del ambiente es absorbida como un componente estructural de las neuronas del cerebro en desarrollo. Según Esente el niño prematuro tiene, al llegar a las 40 semanas, una madurez visual mayor que la de un niño a término (aún en la mielinización aunque éste lo alcance en pocos días. (Cit. por Coriat – Jerusalinsky) Su actividad espontánea y algunos detalles de sus tendencias

posturales

son

modificadas por el tipo de intercambio con el medio, que se propicie. Según Minkowsky la mielinización sigue de cerca la actividad neuromuscular del feto. Altman demuestra

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que en los mamíferos el 80/90 por ciento de las neuronas del hipocampo, bulbo olfatorio y corteza cerebelosa aparecen después del nacimiento. Dice Smythies: "el recién nacido tiene toda su dotación de grandes células piramidales, pero sus dendritas y sistemas espiculares no están completamente desarrollados". Las células del epéndimo continúan

dividiéndose y dan lugar a neuroblastos que

emigran a través de la corteza para convertirse en las células de la capa granular y en otras células pequeñas. Al emigrar estas células pequeñas pasan a través de los campos de dendritas de las macroneuronas con las cuales entrelazan sus axones. Estas células y la proliferación de dendritas están fuertemente influenciadas por la acción del medio ambiente. Dice Krech que "el ambiente rico en estímulos produce corteza más gruesa, con más riego sanguíneo, mayores neuronas, más enzimas, aumento del pericarion y del núcleo, y mayor ramificación de las dendritas". Para Dekaban: “el núcleo de la adquisición de funciones específicas del sistema nervioso central y de los patrones de mielinización sugiere que el aumento de actividad en ciertos sistemas constituyen un poderoso impulso para su mielinización". Por otro lado Hubel y Wiesel mostraron que al privar de estímulos por la oclusión al ojo de un gato, se produce la reducción de las células del cuerpo geniculado lateral correspondiente con retina y corteza visual normales. La clínica nos muestra numerosos ejemplos de retardo en la maduración por falta de estimulación por variados motivos. En las observaciones en lactantes normales vemos que los niños estimulados tienen, dentro de ciertos límites, un proceso de maduración más acelerado que los no estimulados. Estos límites están definidos por un automatismo genético que provee la base material para la habilidad respectiva, pero que requiere ser suscitado por la actividad materna desde el exterior. En caso contrario la maduración sufre alteraciones como lo demuestra el atraso que registran niños con graves problemas emocionales y sin afecciones neurológicas demostrables. También vemos cómo los niños bien estimulados en su reflejo de marcha no pasan por el período de astasia abasia y llegan antes a iniciar la marcha voluntaria. La estimulación temprana enfoca la necesidad

de suscitar en el niño con patología, aquello para lo cual está

constitucionalmente preparado más allá de sus déficits. Además de la acción de la estimulación temprana en los retardos madurativos de base funcional o emocional son también evidentes sus efectos terapéuticos en los trastornos de base lesional o

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estructural. Es conocida la capacidad compensatoria del sistema nervioso central; por ejemplo, las lesiones tempranas del hemisferio dominante pueden no manifestarse en trastornos del lenguaje como los que se ven en edades mayores. De la misma manera algunas funciones motoras afectadas por lesiones centrales pueden recuperarse totalmente luego de algún tiempo. En las disfunciones cerebrales mínimas se ve cómo, actuando con las técnicas de estimulación temprana se borran las hipotonías, hipertonías y distonías y se logra que el niño se aproxime a los jalones madurativos apropiados, aunque más adelante puedan detectarse los trastornos cognitivos y de temperamento frecuentes en la disfunción. El Dr. Mountcastle de la Universidad de John Hopkins pudo implantar electrodos en una célula cerebral en monos vivos a los que se hace responder a un estímulo y se estudian las respuestas por computadora. Así descubrió que el control de funciones complejas no está localizado en áreas específicas, sino que las interacciones entre los módulos cerebrales funcionales organizados

verticalmente (en lugar de en forma

horizontal) daban origen a una compleja trama de actividad, con centros de control que variaban constantemente. Algunas órdenes viajaban de módulo a módulo mientras que otras pasaban a otras vías neuronales paralelas uniendo áreas cerebrales que se creían independientes entre sí. Esta hipótesis explicativa del funcionamiento cerebral coloca en evidencia un grado de flexibilidad de alternativas mucho mayor del que se atribuía hasta hace muy poco al sistema nervioso central. En la clínica se ha estudiado

a nacientes

víctimas de

accidentes vasculares cerebrales con lesión de la región parietal que suelen recuperarse de lo que en principio es una severa pérdida de función. El enfocar el proceso a través del concepto de centros de actividad en constante rotación permite entender el aspecto neurofisiológico que se moviliza en un tratamiento cuya modalidad es la estimulación temprana. Estos puntos de vista nos ayudarán seguramente a una más clara y precisa conceptuación de los efectos de algunos tratamientos.

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LA CONSTRUCCIÓN

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DE LA IMAGEN DESDE LA

TEORÍA PSICOGENÉTICA Jean. Piaget.

Podemos arribar a la definición de imagen desde diferentes líneas teóricas como por ej: El psicoanálisis que describe “el estadio del espejo” como un momento clave en la formación de la personalidad, momento en el que el niño configura la imagen de su cuerpo en el reflejo. En este caso vamos a plantearlo desde la teoría psicogenética, recorriendo el camino de la construcción del pensamiento simbólico. Decimos que la formación de la imagen implica conciencia de sí mismo, no puede ser analizada sino situada o percibida, y es la base del dinamismo mental, de “allí parte todo”. Las invariantes funcionales (teoría psicogenética

de J. Piaget) posibilitan que la

conciencia de sí mismo, tan subjetiva, y abstracta se organice y constituya en imagen de sí mismo. Es decir que la acomodación posibilita la imitación de la realidad (se deforma para acomodarse) y por la asimilación se asimila la realidad y se encuentra los significantes. Un niño necesita de una importante carga afectiva de la realidad – deseo- para poder asimilarlo. Deseo asimilar… me acomodo, mi mano imita la realidad, se acomoda al objeto. Esto se incorpora en forma de imagen mental (significante) y la acción que produzco para imitar la realidad recibe el nombre de significado. Esa acción que fue vista por las observaciones

exteriores, se internaliza como

imitaciones que van a formar estructuras cognitivas. El niño nos muestra la acción que esconde todo un sistema que se está estructurando. Por lo tanto, el nacimiento del símbolo se explica por el desarrollo de la imitación y la imitación como ya mencionamos, es una prolongación de la propia acomodación a los esquemas de asimilación, que se va dando durante el sensorio-motor. La imagen mental no es un hecho primario es como la imitación una acomodación de los esquemas sensorio motores, es decir una copia activa de los objetos percibidos. Es imitación interior y prolonga la acomodación de los esquemas perceptivos, al igual que la www.centrocrianza.org.ar

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imitación exterior prolonga la acomodación de los esquemas senso-motores. La imitación diferida (acomodación que se prolonga en esbozos imitativos) proporciona los significantes que el juego a la inteligencia aplica a significados diversos, según los modos de asimilación, libre o adaptada, que caracteriza esas conductas. Así el juego simbólico comporta siempre un elemento de imitación, funcionando como significante. La inteligencia utiliza en sus comienzos indistintamente la imagen a título de símbolo de un significante. La Función Simbólica es la propiedad que permite la representación de lo real por intermedio de significantes distintos de las cosas significadas. Es la capacidad de diferenciar un significante de un significado y referir el 1° al 2°. Los significantes pueden ser símbolos, signos, índices y señales.

símbolo es una relación de semejanza entre el significante y significado. Es

elaborado por el individuo solo y puede socializarse. El verdadero símbolo comienza cuando un objeto o un gesto representan para el sujeto algo distinto de los datos perceptibles. El símbolo se presenta con la representación separada de la acción propia.

Un signo: es arbitrario y reposa necesariamente sobre una convención. Es siempre colectivo. En el niño la adquisición del lenguaje, es decir del sistema de signos colectivos coinciden con la formación del símbolo, es decir del sistema de significantes individuales.

Un índice: el significante constituye una parte o un aspecto objetivo del significado o está unido a éste por una relación de causa-efecto. Por ej. el sector visible de un objeto semioculto, la puerta que se abre para la llegada de la madre.

Señal: aunque artificialmente provocada por el experimentador constituye para el sujeto un simple aspecto parcial del acontecimiento que anuncia. Se percibe como un antecedente objetivo. Por ej. el sonido de la campana que anuncia la alimentación. La inteligencia representacional se da por la función simbólica, que es la capacidad generalizada

de diferenciar significante de significado y poder hacer el acto de

referencia. En el curso del 2° año aparece un conjunto de conductas que implica la evocación representativa de un objeto o de un acontecimiento ausente y supone la construcción e

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el empleo de significantes diferenciados, ya que debe poder referirse a elementos no actualmente perceptibles tanto como a los que están presentes. Estas conductas de aparición casi simultánea son:

• La imitación diferida (se inicia en ausencia del modelo) constituye un comienzo de representación y el gesto imitador un inicio de significante diferenciado. • Juego simbólico donde la representación es neta y el significante diferenciado es, de nuevo, un gesto imitador, pero acompañado de objetos que se han hecho simbólicos. • El dibujo (imagen gráfica) es al principio un intermediario entre el juego y la imagen mental • La imagen mental que aparece como una imitación interiorizada. • El lenguaje permite la evocación verbal de acontecimientos no actuales. El lenguaje se adquiere al mismo tiempo que se constituye el símbolo: es que tanto los signos como los símbolos suponen “representar una cosa mediante otra cosa”. El lenguaje se aprende por imitación de signos hechos. El pensamiento naciente procede (si bien prolonga la inteligencia sensorio-motriz) de la diferenciación de los significantes y significados (función simbólica) y por lo tanto se apoya sobre la invención de los símbolos y sobre el descubrimiento de los signos. Estos le son por mucho tiempo ineptos para expresar lo individual, sobre lo que el sujeto pertenece centrado.

Esta es la razón por la que mientras domine la asimilación

egocéntrica de lo real en el niño sobre la actividad propia, el niño tendrá necesidad de símbolos, de ahí el juego simbólico: asimilación de o real a los propios intereses expresión de lo real gracias al empleo de imágenes elaboradas por el yo.

Diferencia de estructura entre la inteligencia sensorio-motriz y la conceptual Desde el punto de vista de la estructura subsiste entre las coordinaciones sensoriomotrices y las coordinaciones conceptuales cierto número de diferencias fundamentales que conciernen.

1) a la naturaleza de las coordinaciones 2) a las distancias recorrida por la acción

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La inteligencia sensorio-motriz: • Coordina entre sí percepciones sucesivas y movimientos reales, igualmente sucesivos. Estos actos de la inteligencia pueden reducirse a sucesión de estados ligados por breves participaciones y reconstituciones sin llegar nunca a una representación de conjunto. Este solo se conseguirá a condición de hacer simultáneos los estados mediante el pensamiento y por lo tanto substraerlo del desenvolvimiento temporal de la acción. • Los actos sensorio-motores tienden a la satisfacción práctica al éxito de la acción y no al conocimiento como tal. No busca la explicación, ni la clasificación, ni la comprobación por sí misma, y no relaciona casualmente, no clasifica o no comprueba sino en vista de un fin subjetivo extraño a la búsqueda de lo verdadero. La inteligencia sensorio - motriz es vivida, no reflexiva. • El campo de aplicación: es sobre las mismas realidades. Sus actos implican distancias muy cortas entre el sujeto y el objeto.

La inteligencia sensorio-motriz es la fuente del pensamiento y continuará actuando sobre ella toda la vida por intermedio de las percepciones y de las actitudes prácticas.

Condiciones esenciales para pasar del plano sensorio motor al reflexivo: • Aumento de las velocidades que permiten fundir en un todo simultáneo los conocimientos ligados a las fases sucesivas de la acción. • Toma de conciencia de sus propios pasos que permita multiplicar la búsqueda del éxito a través de la comprobación. • Multiplicación de las distancias que haga posible prolongar las acciones relativas a las mismas realidades

mediante

acciones simbólicas que incidan sobre las

representaciones y superen los límites del espacio y el tiempo.

El pensamiento no es continuación de lo sensorio-motriz en lo representativo, es necesario reconstruir el todo sobre un plano nuevo. Para reconstruir esas estructuras en pensamiento el sujeto tropezará con las mismas dificultades aunque trasladadas a este nuevo plano, que aquellas que ha logrado superar ya en la acción inmediata. Para construir un espacio y un tiempo, un universo de causas y objetos senso-motores o prácticos el niño ha debido liberarse de su egocentrismo perceptivo y motor, por una serie de descentraciones sucesivas. Ha logrado organizar un grupo empírico de los

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desplazamientos materiales situando su cuerpo

y sus propios movimientos en el

conjunto de los demás. Supone una descentración intelectual, es decir un sistema de relaciones y de clases descentrados en relación al yo.

………..Las imágenes permiten poner afuera, en palabras, dibujos, juegos, gestos aquello del adentro incapturable. Por eso la imagen es puente, enlace entre las percepciones, entre el mundo interno y la realidad que nos rodea. El cuerpo es el territorio de la imagen. (Elina Matoso)

Además del material impreso, en el Anexo del Campus Virtual usted dispone de artículos de diferentes autores que desarrollan los temas tratados en la unidad 2. Su lectura es obligatoria, ya que complementa la información del libro. Los títulos de los artículos que están en el anexo son:  El desarrollo mental del niño. Piaget, J. Seis Estudios de Psicología. Editorial Seix Barral. Barcelona. 1979.  Procesos cognitivos y desarrollo instrumental del niño pequeño. Reelaboración del texto de Jean Piaget.  Importancia del movimiento en el desarrollo de la persona. Pikler, Emmi. Moverse en libertad. Desarrollo de la motricidad global. Editorial Marcea. Madrid. 1985.  Acerca del tono muscular y la coordinación de los reflejos. Perrone, Juliana.

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Estimado alumno: Ha llegado al fin de la unidad Dos. A continuación deberás realizar y enviar por el campus Virtual la actividad Integradora nº 2. Recuerde que para la realización de la misma, cuenta con las tutorías con la docente del módulo a través del Campus virtual o vía mail. La actividad debe enviarla respetando el formato del Formulario de Entrega de Actividades. Puede descargar el correspondiente a esta actividad desde el siguiente link: http://db.tt/6eydn8ge

CONSIGNAS A) Explique los conceptos: función materna, holding y handing desde Winnicott. B) Realice un trabajo teórico que dé cuenta de las características conductuales del bebé en el segundo trimestre de vida (3m a 6m), teniendo en cuenta las teorías planteadas por Spitz, Piaget y Pikler.

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UNIDAD 3 Ni帽o de alto riesgo

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Objetivos específicos Unidad 3 1.

Conocer el examen neurológico normal y sus manifestaciones anormales en las

distintas etapas de la vida. Interpretar la terminología pre, peri y post natal. 2.

Conocer los cuadros clínicos que más frecuentemente afectan el desarrollo

precoz del niño. 3.

Acercarse a la intervención del bebé de riesgo y sus padres.

Contenidos del Unidad 3

• Niño prematuro - Concepto-Causas- Consecuencias - Seguimiento de pacientes de alto riesgo neonatal - Modos de intervención - Asistencia de los padres del neonato prematuro o enfermo - Técnicas de evaluación del neurodesarrollo

• Cuadros clínicos de diagnóstico temprano - Enfermedades endógenas - Enfermedades exógenas - Enfermedades ambientales - Enfermedades de etiología multifactorial

Bibliografía De La Unidad 3

CABAÑAS, FERNANDO. PELLICER, ADELINA. Lesión cerebral en el niño prematuro. [s.n] [s.l]. CAL, CARMEN. Psicomotricidad y pediatría. ¿Dulce espera?... o cuando nacer es un riesgo. Editorial Psicolibros, Waslala. Montevideo. 2008. CAL, CARMEN. Psicomotricidad y Pediatría. Una apuesta a largo plazo. Psicomotricidad clínica en la infancia. Montevideo. Editorial Psicolibros, Waslala. 2008. DOMÍNGUEZ-DIEPPA, FERNANDO. Estudio del Neurodesarrollo del Neonato de Riesgo. Hospital “Ramón González Coro” Universidad Médica de La Habana. www.centrocrianza.org.ar

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KENNELL, JOHN Y KLAUS, MARSHALL. Asistencia de los padres del neonato prematuro o enfermo. En: La relación madre-hijo. Con un informe suplementario de Bertrand Cramer.

ORTÍ, A. La apertura y el enfoque cualitativo o estructural: la entrevista abierta semidirectiva y la discusión de grupo. En: García Ferrando

M, Ibáñez J, Alvira F,

compiladores. El análisis de la realidad social. Alianza. Madrid. 1990. PALLÁS ALONSO, CARMEN ROSA. Seguimiento del prematuro <1.500 g al nacer. Servicio de Neonatología. Hospital 12 de Octubre. Madrid. [s.n] SINGER LT, SALVATOR A, GUO S. COLLIN, LILIEN L, BALEY J. Maternal psychological distress and parenting stress after the birth of a very low-birth weight infants. Jama. 1999. TALLIS, JAIME. Capítulo I. Características de la lesión cerebral en niños. Acerca de la plasticidad neuronal. Ed. Miño y Dávila. 1999. TALLIS, JAIME. Capítulo IV. Estimulación Temprana en niños con riesgo biológico. El prematuro. Ed. Miño y Dávila. 1999.

Material ampliatorio Unidad 3

• Estimulación temprana en niños con riesgo biológico.- TALLIS, JAIME.

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NIÑO

RIESGO:

PREMATUREZ:

CAUSAS,

CONSECUENCIAS Y RIESGOS Hemos recorrido la teoría sobre el desarrollo del

niño sano,

desde diferentes autores. Ahora vamos a introducirnos

en la

problemática del niño riesgo,

causas,

evolución,

impacto en

los

padres.

Finalmente se

expondrán las

causas que determinan que un niño presente daño orgánico establecido, y por ende presencia de signos patológicos y alteraciones en el desarrollo evolutivo. Ambas poblaciones (niño de riesgo-niño con daño orgánico) son posibles pacientes de la clínica de Estimulación Temprana. La prematurez continúa siendo uno de los principales problemas de salud pública, en especial en aquellos países con dificultades sociales y control inadecuado de la salud. La tasa de recién nacidos con peso inferior a 2500 g es cercana al 10% en nuestro país, pero varía entre las distintas poblaciones y tiene una relación muy directa con los factores socioculturales y económicos. La tasa de muy bajo peso (menores de 1500gr) es de alrededor del 1 a 2%. En los últimos años, la sobrevida de los niños prematuros ha mejorado notablemente. Muchos de ellos egresan de las unidades de terapia intensiva neonatal y posteriormente crecen y se desarrollan correctamente. Otros pueden tener problemas físicos crónicos (por ejemplo, disfunción motora no progresiva, en sus diferentes grados) y/o problemas sensoriales y/o en su desarrollo mental. Estas condiciones, de alguna manera pueden afectar la calidad de vida de éstos niños y sus familias. Por ello, requieren un seguimiento muy cercano, para acompañarlos y tratar las dificultades existentes y detectar tempranamente aquellas que puedan aparecer. Algunos prematuros,

en especial los extremadamente pequeños, que poseen

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inteligencia normal y no presentan

problemas neurológicos, están en riesgo de

presentar dificultades menores en los movimientos motores finos y/o disfunción motoravisual, por nombrar algunas. De no pesquisarse tempranamente éstos trastornos, pueden hacerse evidentes recién cuando el niño va a la escuela, lo que podría traer aparejado dificultades en la escritura, en las tareas de autocuidado y en el juego.

Concepto del niño prematuro La duración del embarazo se considera normal cuando el parto se produce entre las semanas 37 y 42 (“parto a término”). Cuando el niño nace antes de las 37 semanas se le llama “prematuro o pretérmino”. El niño prematuro nace con una “inmadurez” de sus órganos y sistemas (respiración, control de temperatura, digestión, metabolismo, etc.) esto le hace más vulnerable a las enfermedades y más sensible a los agentes externos (luz, ruido, etc.). Es posible que un niño nazca a las 40 semanas con un peso igual al de un niño prematuro de 32 semanas, son los pequeños con relación a su edad gestacional. No todos los niños prematuros van a presentar los mismos problemas. Por debajo de 35 semanas necesitan apoyo adicional para sobrevivir fuera del útero materno, por lo que deberán ingresar en una Sala de Neonatología. Hay que tener en cuenta que la gravedad de los problemas esta en relación a la edad gestacional (duración de la gestación en semanas). Son considerados recién nacidos de riesgo (RNR) aquéllos que, habiendo estado internados en su período neonatal en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), tienen un riesgo elevado de secuelas, como aquellos con antecedentes de: prematurez, bajo peso al nacer, depresión grave al nacer, asistencia respiratoria mecánica, sepsis/meningitis, incompatibilidad sanguínea (Rh, ABO u otras que hayan requerido exanguinotransfusiones y/o transfusiones intrauterinas),

poliglobulia

sintomática

neurológica

y/o tratamiento

con sangriatransfusión, patología

(convulsiones, hemorragias intracreananas), trastornos metabólicos graves, infecciones intrauterinas (HIV, Chagas, Lúes, Toxoplasmosis, Rubeola, CMV, etc.), patologías quirúrgicas complejas, malformaciones o síndromes genéticos severos, e incluso problemas psicosociales importantes. En los niños de Bajo Peso al Nacer suelen coincidir la mayoría de los riesgos enumerados, por lo que al seleccionar una población para el seguimiento deben ser considerados

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prioritariamente.

Edad corregida En el caso de bebés prematuros, este concepto

debe ser explicado y los padres

alentados a usar la edad corregida cuando se determina su progreso en crecimiento y desarrollo. Los padres usual- mente comparan al niño con sus hermanos o leen textos acerca de los hitos del desarrollo, y pueden desalentarse si este bebé es juzgado según su edad cronológica. Además deben ser advertidos de la existencia de un amplio rango dentro de la “normalidad” para ambos parámetros: crecimiento y desarrollo. Asegúrese de discutir con los padres el estado actual de su hijo, el riesgo potencial de retraso en cualquiera de los dos ítems, y la necesidad de evaluarlo periódicamente.

Cálculo de la edad post menstrual o edad corregida El cálculo de la llamada edad corregida es un criterio importante tanto para valorar el crecimiento como el desarrollo. Esto se realiza sumando a la edad gestacional al nacer la edad postnatal en semanas. Un niño nacido con una edad gestacional de 28 semanas, a los 84 días de vida tiene una edad corregida de 40 (coincide con su FPP), puesto que 84 días son 12 semanas, las que sumadas a las 28 de EG equivalen a 40 semanas o el término. Esta corrección es conveniente realizarla hasta los dos años de vida.

EDAD CORREGIDA = EDAD GESTACIONAL + EDAD POSNATAL (SEMANAS)

Luego de calculada la Edad Corregida, las mediciones realizadas se vuelcan en las tablas de la Sociedad Argentina de Pediatría para niñas y niños tomando las edades del borde inferior. Causas de la prematurez En la actualidad se desconoce la causa exacta que explique por qué algunos niños nacen prematuramente. La frecuencia de partos prematuros no ha disminuido en los últimos años y eso puede asociarse en parte a la aparición de situaciones de riesgo como son la mayor edad de las madres y el uso cada vez más frecuente de técnicas de reproducción asistida que se asocian a mayor probabilidad de gestación múltiple. Hay algunos factores que se asocian a una mayor probabilidad de parto prematuro, sin

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embargo, hay que señalar que muchos de los niños que nacen prematuramente no tienen ninguno de estos antecedentes, una madre joven, sin problemas médicos importantes, con un embarazo controlado puede tener un parto prematuro.

Factores que podrían asociarse a parto prematuro: Antecedentes maternos: - Enfermedades maternas previas. - Antecedentes de partos prematuros o abortos de repetición. - Edad de la madre (menor de 18 años o mayor de 35 años)

Causas relacionadas con el embarazo: - Técnicas de reproducción asistida que se asocian a embarazo múltiple. - Infección vaginal o del líquido amniótico. - Infecciones urinarias - Anomalías placentarias. - Hipertensión/ Diabetes. - Gestación no controlada. - Malformaciones del feto.

Otros factores: - Situaciones de Estrés físico o psíquico. - Hábitos poco saludables: tabaco, alcohol, drogadicción. - Marginación.

SEGUIMIENTO DE PACIENTES DE ALTO RIESGO NEONATAL El éxito de un programa de seguimiento de alto riego, comienza en el mismo instante en que ese bebé grave ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (U.C.I.N.), o aún antes, si la mamá está internada en el mismo hospital. Los centros que brindan atención intensiva neonatal deben proporcionar también, un mecanismo para asegurar la atención continua y la evaluación de sus sobrevivientes de alto riesgo. (Fitzhardinge) La tarea se caracteriza por ser de carácter preventivo e interdisciplinario. Hace 20 años se inician los primeros programas en nuestro país, que dependen en

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general de las UCIN, tanto en el ámbito público como privado y en distintos puntos del país. Desde 1990 se realizan reuniones en la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) dado el creciente interés en interrelacionarse. Esta relación es de vital importancia para mitigar la soledad en consultorio. En nuestro país existen tres sistemas de salud: • Público • Obra social • Privado

Los movimientos de gente de un sistema a otro, las diferencias de cobertura con distintos grados, dificulta el seguimiento. En países donde existe un sistema integrado de salud se puede realizar seguimiento a largo plazo, lo que nos permite tener una bibliografía basada en experiencia y datos de la evolución terapéutica.

¿Por qué es necesario el Seguimiento? • Es la continuidad del cuidado perinatal del niño • Permite brindar apoyo y contención familiar luego del alta • Aumenta la cantidad de niños con un espectro de patología no conocida hace poco tiempo atrás • Algunos niños al alta aún no han superado estos procesos • Requieren un control especializado por el mayor riesgo de morbimortalidad.

Organización de un programa de seguimiento.

Objetivos: - Asistencial-Detección precoz de trastornos sensoriales y neuro-madurativos. - Control evolutivo de enfermedades no superadas al alta.

Investigación: Auditoría y control de calidad del propio programa y del funcionamiento de la UCIN. Población destinataria: Debemos plantearnos ¿Para quién? Cuáles serán nuestros pacientes a seguir.

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Incluye a los egresados de las UCIN que tienen un riesgo elevado de secuelas como consecuencia de los eventos perinatales acontecidos. Grupos de: prematuros, bajo peso, con infecciones intrauterinas específicas, patologías quirúrgicas complejas, depresión grave al nacer, malformaciones severas, problemas psicosociales importantes. Redes de atención con que contactarnos: El trabajo en red posibilita la articulación e intercambio entre instituciones y/o personas que deciden unir esfuerzos para un fin común; y la circulación de los pacientes en los distintos niveles de atención de la salud en forma eficaz y más fluida.

Personal Integrantes: -Pediatra coordinador: lo ideal sería que cada paciente tuviera un pediatra de cabecera + pediatra de seguimiento que realizaran una atención conjunta. Para esto debe existir comunicación. La existencia de uno no invalida al otro. -Neurólogo infantil -Especialista en neurodesarrollo -Psicólogos: Atiende individualmente a cada familia. Desde la embarazada. En la UCIN participa del grupo de padres de prematuros. -Asistente social (citación, conseguir medicación) -Infectólogo -Equipo de estimulación

Sistema de registro: -Para la familia: libreta o cuaderno de salud que sirve de comunicación para todos los interconsultores. -Para el equipo:-Historia clínica de seguimiento. -Epicrisis única. -Sistema informático:

Deserción: Establecer estrategias para minimizarla y definir deserción para cada grupo. Concientizar a los padres Apoyo del Servicio Social

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Alta dirigida: FUNDAMENTAL. Planificarla 7-10 días antes. Tener en cuenta que el alta es como un 2do parto para los papas. Puede ser muy desestructurante. Facilitar a los padres pases para asistir a los controles, medicamentos (vitaminas, minerales, le- ches, etc.). Citaciones o visitas a domicilio, si fuera posible.

La deserción es un problema grave. El porcentaje citado como óptimo en la Bibliografía es de menos del 20 %. A mayor edad se observa mayor deserción Se debe tratar de llegar a hacer seguimiento por lo menos hasta el ingreso escolar para poder intervenir. Especialmente

en prematuros

pequeños. Aunque sea lograr la

atención 1 vez al año.

Planificación del alta: • Debe ser pausada. • La familia debe conocer al equipo de seguimiento. • Se explicará en qué consiste el seguimiento. • Donde y en que horario atienden. • Adonde dirigirse y con quien comunicarse • Síntomas de stress. Evitar el paso de mano en mano del bebe. • Prevenir la sobre estimulación. • Indicar posiciones. • Pautas para evitar infecciones. • Inmunizaciones. • Manejo de fórmulas, medicamentos, etc. • Signos de alarma. • Curso de resucitación cardio-pulmonar. Familia: • Conocimiento de los padres • Medio social • Su idiosincrasia • Sentimientos frente al nacimiento • Conocimiento íntimo del niño

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Criterios de alta: • Padres con buen estado físico y psicológico. • Peso del bebé mayor de 2.000gr. No antes de las 34 semanas. • Estabilidad de la temperatura corporal. • Adecuado ingreso calórico. Buena succión deglución. • Estabilidad respiratoria. Ausencia de apneas en los últimos 10- 15 días. • Ex. Complementarios actualizados. • Resumen de HCL • Citar en 48 horas

Problemas más frecuentes en el recién nacido de alto riesgo: • Alteraciones del crecimiento • Del desarrollo • Problemas neurológicos • En la alimentación • Sensoriales • Infecciones respiratorias (DBP)

Metodología de trabajo en consultorio de seguimiento: • Epicrisis neonatal: confeccionada antes del alta. • Evaluación del nivel socioeconómico familiar • Evaluación de trastornos neurosensoriales • Detección y manejo de patologías crónicas: DBP-Hidrocefalias evolutivas. • Control de la nutrición y esquema de vacunación • Manejo de otras patologías que presenten • Detección de problemas vinculares madre-hijo y con otros familiares. • Registro de las re internaciones y sus causas • Registro de la mortalidad y sus causas • Aportes nutricionales:-Tipos de leche. Como alimentarlo. -Casos especiales -Cuando incorporar semisólidos (según edad corregida) -Otros nutrientes: Hierro, acido fólico, vitaminas, zinc, calcio, fósforo, etc.

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• Vacunas:-Plan obligatorio de vacunas -Indicación de vacunas que están por fuera del esquema anterior: en qué casos y cuáles. -En los prematuros según edad cronológica. -Casos especiales

• Neurodesarrollo: -En los PT considerar la Edad Corregida hasta los 2 años -Escala de Rodríguez y col.(chilena) -Test de Bayley -Cat/clams -Se evalúan: la evolución cognitiva, la socialización, la coordinación motora fina y el lenguaje.

• Exámen Neurológico: -Evaluación neuromotora acotada de Amiel Tison -Trastornos motores transitorios del 1er año -Trastornos motores persistentes -Eco cerebral: - ventriculomegalias, hidrocefalias, leuco malasia peri ventricular, HIC, signos atrofia cerebral

• Crecimiento: -Determinación de la Edad de Gestación -Medición del peso, talla, P cefálico -Comparar con los estándares (tablas de crecimiento físico)

• Trastornos sensoriales: 1. Hipoacusia: pérdida auditiva de al menos 20-25 db que hace difícil la comprensión del habla. Factores de riesgo: -Antecedentes familiares -PT<1500 gr, asfixia neonatal, HIC, ictericia, meningitis, malformaciones cráneo faciales, ototóxicos, ARM> 5 días.

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Evaluación: Al alta. 3-6 -12 meses Controles bianuales hasta los 3 años -Métodos: subjetivos: discriminación

gruesa objetivos: otoemisiones,

PEAT,

audiometría, tests vestibulares. 2. Retinopatía del prematuro: alteración de la vascularización de la retina en desarrollo. Lleva a la proliferación fibrovascular que puede ocasionar desprendimiento de la retina y pérdida de la agudeza visual. Factores de riesgo: -Pre término, hiperoxia prolongada, acidosis, sepsis, anemia, etc. Prevención: -Manejo de los factores de riesgo -Control oftalmológico de todo PT a la cuarta semana de edad cronológica ó 32 semanas de edad postconsepcional; a lo que llegue primero. Hasta que termine la vascularización de la retina aproximadamente 45 sem. -Tratamiento: láser, fotocoagulación.

• CABAÑAS, FERNANDO. PELLICER, ADELINA. Lesión cerebral en el niño prematuro. [s.n] [s.l]. • DOMÍNGUEZ-DIEPPA, FERNANDO. Estudio del Neurodesarrollo del Neonato de Riesgo. Hospital “Ramón González Coro” U. Médica de La Habana. • PALLÁS ALONSO, CARMEN R. Seguimiento del prematuro <1.500 g al nacer. Servicio de Neonatología. Hospital 12 de Octubre. Madrid. [s.n] • PALLÁS ALONSO, CARMEN R. Seguimiento neurológico del niño prematuro. Neonatología. Hospital 12 de Octubre. Madrid. [s.n] • III Jornadas de actualización en Pediatría de Atención Primaria de la SPAPex. • SINGER LT, SALVATOR A, GUO S. COLLIN, LILIEN L, BALEY J. Maternal psychological distress and parenting stress after the birth of a very low-birth weight infants. Jama. 1999.

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ASISTENCIA

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LOS

PADRES

DEL

NEONATO

PREMATURO O ENFERMO EXTRAÍDO DE: La relación madre-hijo. John Kennell y Marshall Klaus. Con un informe suplementario de Bertrand Cramer.

INTRODUCCIÓN Introduciendo una nueva modalidad

en la selección bibliográfica, nos atrevemos a

realizar, en esta oportunidad, un recorte más selectivo, cambiando el criterio que hasta el momento nos orientó: presentar artículos o capítulos complementos. Este cambio obedece, básicamente a la necesidad de orientar la lectura hacia los objetivos propuestos, centrando la atención frente la hospitalización prolongada. Es de advertir que el recorte que presentamos no altera el significado total del capítulo. En esta oportunidad de la mano de Kennell y Klaus nos permitimos revisar: qué le pasa a la madre cuando tiene un hijo prematuro, cómo maneja la situación, su propio ingreso al servicio de la neonatología,

es decir, las diversas situaciones difíciles por las que

atraviesan ambos a partir del momento del nacimiento. Este material nos presenta la situación por la que muchos de los grupos familiares, que realizan consultas al Especialista de Estimulación Temprana, han atravesado no sin conflictos. Además posibilitará comprender que este vínculo madre-hijo ha sido signado en el momento del nacimiento desde un lugar particular, la misma Medicina, la sociedad en www.centrocrianza.org.ar

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general sosteniendo estas prácticas médicas, colocan la relación vincular en el marco de un conjunto de problemáticas distintas frente a un Recién Nacido a Término.

CONSIDERACIONES BÁSICAS En 1953 Prugh hizo una serie de sagaces y penetrantes observaciones sobre las madres de los niños prematuros. Informó que en los primeros meses de la vida del niño se obliga a la madre a asumir una función de apoyo periférica. A causa de esta función impuesta que ella rechaza, la madre, en particular si se trata del primer hijo, «muchas veces se ve presa de sentimientos perturbadores y en ocasiones muy contradictorios» (Prugh, 1953). Las dos emociones más destacadas en la madre son ansiedad y sentimiento de culpa. Aunque era comprensible que abrigase aprensión por la suerte de su niño en el período inicial de la hospitalización, la ansiedad persistente a menudo indicaba otras tensiones. Sus nociones de culpa acentuaban su ansiedad. Temía haber hecho o dejado de hacer algo durante el embarazo, que motivase la prematurez del niño. Prugh notó que en ocasiones la madre también se sentía culpable porque no sabía atender a su niño con la misma habilidad que la enfermera. Aunque estaba agradecida por la pericia de la enfermera y del médico, le desagradaba que debiese intervenir una madre sustitutiva. «Muchas veces la madre siente celos de la enfermera capaz, y esto conduce

a un intento inconsciente de manejar estos sentimientos

proyectando el resentimiento celoso sobre la enfermera,

inaceptables

con la consiguiente

desconfianza y hostilidad». Aunque el objeto de resentimiento era la enfermera, ésta podía servir de valioso apoyo para la madre en el difícil período de la hospitalización del niño, de modo que la madre tenía que avanzar emocionalmente a su propio ritmo. «Es importante que la enfermera la acepte tal como la encuentra, sin abrir juicio ni formular críticas» (Prugh, 1953). Este autor señaló la importancia de que la madre vea al niño prematuro cuanto antes, para contribuir a reducir al mínimo sus deprimentes fantasías y ayudarla a iniciar la superación de todo «atraso emocional». Por «atraso emocional» entendía la alienación de sentimientos que toda nueva madre experimenta en la relación inicial con su bebé. La «dificultad» para experimentar los cálidos sentimientos maternales que anticipaba no se confina a las madres de niños prematuros, sino que puede adquirir especial intensidad cuando se priva a las madres del íntimo contacto con sus recién nacidos de término (Prugh, 1955). www.centrocrianza.org.ar

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Comentario. En ciertas ocasiones no se puede permitir que la madre vea a su bebé antes de llevarlo al servicio de terapia intensiva de neonatología. En estos casos hallamos útil que la madre por lo menos vea fotografías de neonatos prematuros, porque así se atenúa un poco la disonancia entre lo que ella imagina «el bebé de Gerber» y el verdadero aspecto de un neonato prematuro, de modo que, al ver a su niño, la discrepancia entre lo que esperaba y el aspecto real del niño sea menor. K. Barnard

Kaplan y Mason (1960) contemplaron más las reacciones de las madres frente al nacimiento de un niño prematuro en el contexto de una reacción aguda frente a un trauma, que en el contexto de un proceso patológico que se perpetúa. Su enfoque concuerda con los conceptos de la teoría de la crisis de Caplan (1965). Éste define a la crisis como «períodos limitados de desequilibrio o de alteraciones subjetivas y de la conducta, desencadenados por una demanda o carga ineludible ante la cual la persona es temporalmente incapaz de responder con adecuación. En este período de tensión, «la persona encara el problema y desarrolla recursos nuevos apelando a sus reservas internas y a la ayuda de los demás. Estos recursos se destinan entonces a encarar el factor desencadenante y la persona vuelve a lograr un estado constante». De acuerdo con la definición de la crisis de Caplan, Kaplan y Mason reconocieron que las reacciones frente a un acontecimiento de stress, como el nacimiento de un niño prematuro, podrían haber sido muy condicionadas por factores de la personalidad preexistentes. Sin embargo, señalaron que las prácticas hospitalarias y el papel de las entidades de la salud son capaces de influir sobre los factores de la personalidad preexistentes, y delinearon cuatro cometidos psicológicos que la madre del neonato prematuro debe cumplir para establecer una «sana relación madre-hijo».

1. El primero de estos cometidos debe cumplirse en el momento del parto. Es la preparación para una posible pérdida del niño cuya vida peligra. Este «duelo anticipatorio» entraña un retiro de la relación ya establecida con el niño por llegar, de modo que, sin dejar de esperar que el niño viva, la madre se prepara para su muerte.

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2. En el segundo cometido tiene que enfrentar y reconocer el hecho de que, como madre, no pudo gestar un niño normal de término. 3. El tercer cometido es reanudar el proceso de relacionarse con el bebé, que quedó interrumpido. Antes se había preparado para la pérdida, pero a medida que el niño mejora, debe responder con esperanza y anticipación a este cambio. 4. En el cuarto cometido, la madre debe comprender en qué sentido el niño prematuro difiere del niño normal en términos de sus necesidades especiales y características del crecimiento. A los efectos de prodigar al niño los cuidados y la protección extra que necesita, la madre tiene que contemplarlo como a un prematuro

con sus necesidades y características especiales. Asimismo, es

importante que comprenda que estas necesidades son transitorias y con el correr del tiempo se normalizarán»5

Creemos que los cometidos que delinean Kaplan y su grupo son en parte consecuencia del ambiente hospitalario. Tenemos la impresión de que es innecesario que la madre se prepare para la muerte del niño si se le brinda un apoyo extra y se le permite entablar contacto con su niño en la primera hora de la vida. Creemos que su conjunto de cometidos sería distinto si se modificasen el ordenamiento físico del hospital y los contactos de la madre con los profesionales de la medicina.

Comentario. Aunque se puede ayudar a la madre a convencerse de que es probable que el niño viva, ella siempre sufre la pérdida de no haber tenido un niño nacido de término. Por tanto, la respuesta emocional que se delinea en estos cuatro puntos, aunque menos profunda, podría revelarse igual aunque la madre establezca contacto temprano con el niño. K. Barnard

Mason (1963) publicó un estudio en el que predijo la calidad de la relación madre-hijo inicial basándose en la información recogida en entrevistas con madres de neonatos prematura durante el puerperio inmediato. Volviendo a utilizar la técnica de la entrevista,

Kaplan, D. M. y Mason, E. A.: Maternal reactions to premature birth viewed as an acute emotional disorder. Am. J. rthopsychiatry 30:539-552, 1960 Copyright 1960, the American Orthopsychiatric Association, Inc. (Reproducido con autorización). www.centrocrianza.org.ar

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un juez independiente evaluó la relación madre-hijo 6 a 10 semanas después del alta del bebé. Se definió como resultado bueno aquel en que la madre satisfacía con moderado éxito las necesidades físicas y emocionales del niño, éste aumentaba de peso o la familia parecía complacida con él. Cuando se juzgó que el resultado era malo, la madre se mostró hostil o irritable e impaciente, descuidaba a su bebé y con frecuencia éste era letárgico o no tenía buena salud, o bien había un serio descalabro en la familia. Las predicciones coincidieron con los puntajes del resultado en el 90 % de los casos (17 sobre 19 casos; p < 0,01). Mason halló que ciertos aspectos del mecanismo de la madre para encarar situaciones difíciles resultaban de extraordinaria utilidad para prever la índole de su relación ulterior con el niño. Los entrevistadores predecían un buen resultado cuando la madre exhibía y expresaba un nivel de ansiedad bastante alto, buscaba activamente información sobre el estado de su niño y mostraba intensos sentimientos maternales por el bebé, aunque aún no lo hubiese visto ni tenido. También indicaron resultado favorable el firme apoyo del marido y una experiencia feliz con un hijo prematuro anterior. Si la madre exhibía un nivel bajo de ansiedad y actividad, fue más probable una relación mala con su niño. A menudo estas madres negaban su ansiedad y centralizaban su preocupación en cuestiones ajenas al estado del niño. Con frecuencia les faltó el apoyo de sus maridos y parientes, y manifestaron escasos sentimientos maternales. Mason (1963) concluyó que los esfuerzos encaminados a evitar los malos resultados para las madres y sus niños prematuros deben procurar un acrecentamiento de «la interacción entre la madre y su neonato prematuro». Comentario. Puede que la madre con escasa ansiedad por su hijo sólo esté abrumada por otras circunstancias de su vida. Por ejemplo, en un estudio reciente, al inquirir sobre sus preocupaciones principales al mes del parto, cerca del 65 % de la muestra de madres de niños prematuros tuvieron preocupaciones referentes al niño o a sus cuidados, pero el 35 % restante no. En este 35 % de las madres

surgieron situaciones

importantes de estrechez económica o problemas familiares como preocupaciones principales. Quizá no siempre la solución esté en acrecentar la interacción entre la madre y su niño prematuro; las circunstancias pueden requerir que se investigue el motivo que bloquea a la madre y no le permite interaccionar con su bebé. K. Barnard

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El mismo año, Blau y col. (1963) examinaron la posible etiología psicógena de los nacimientos prematuros comparando los resultados de tests psiquiátricos y psicológicos administrados 1 a 3 días después del parto a 30 mujeres con partos prematuros y a 30 madres testigos similares de niños de término, y encontraron diferencias clínicas entre ambos grupos. La madre del prematuro tendía a ser más inmadura, a no estar muy segura de su función como mujer y madre, y necesitó más apoyo emocional externo durante el embarazo. Blau señaló que, «aunque es indudable que la ambivalencia es común a todos los embarazos, la madre del prematuro es menos ambivalente porque tiende a ser más negativa frente al embarazo y a abrigar hostilidad contra el feto. Elabora fantasías más destructivas sobre lo que habrá de sucederle a ella y al bebé, y es más aprensiva sobre las dificultades del trabajo de parto y parto». Sin embargo, no olvidemos que estas desconcertantes observaciones se hicieron después del parto y no antes. Aunque en el mismo período de 1945 a 1960 se introdujeron cambios revolucionarios en la manera de enfocar el diagnóstico y tratamiento de otros lactantes y niños en el hospital, el neonato prematuro quedó como estaba en el servicio de neonatología. Por ejemplo, el enfoque científico del equilibrio hidroelectrolítico de Gamble y Darrow, que obligaba a medir diversos constituyentes de la sangre, no influyó en la asistencia del prematuro. La «nursery» para prematuros continuó como una fortaleza inexpugnable a salvo de toda innovación, investigación e intrusión de los padres. Es importante recordar que en los comienzos de la década de 1950, los hospitales de pediatría limitaban las visitas de los padres sólo a 30 a 60 minutos 1 a 2 veces a la semana. A fines de la década de 1950 y comienzos de la de 1960, los muros de la fortaleza neonatológica comenzaron a resquebrajarse. Fue en esta época

cuando

emprendieron los primeros estudios sistemáticos sobre procedimientos tradicionales de asistencia neonatológica, como control de la temperatura y la humedad. Aunque algunos servicios de neonatología, como los de los Hospitales de la Universidad de Cleveland, Ohio, permitieron el acceso de los padres a neonatología a principios de la década de 1950, en general la política en todo Estados Unidos seguía siendo prohibir la entrada de los padres en la «nursery» o, a lo sumo, permitirla 1 ó 2 días antes del alta. El primer estudio en que se investigó la factibilidad de permitir la entrada de los padres en neonatología, comenzó en diciembre de 1964 en la Universidad Stanford, California, donde Barnett y col. (1970) se preguntaron si los padres de los niños prematuros sufrían

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privación seria por la separación de sus neonatos durante la hospitalización de éstos. Durante 2 años estudiaron la conveniencia práctica de permitir que las madres (44 en total) entrasen en la sala de neonatología poco después del nacimiento, primero para manipular y después para alimentar a sus niños cuando

todavía estaban en la

incubadora. A causa de las disposiciones estatales, las madres usaban camisolín y barbijo, y las enfermeras del servicio les enseñaban los procedimientos para el lavado de las manos. Al principio las enfermeras acompañaban a las madres y permanecían junto a ellas mientras tocaban a sus bebés a través de las compuertas de las incubadoras, pero en las visitas posteriores se mantenían cerca para contestar preguntas. Si los niños se alimentaban con facilidad con el biberón, se inducía a las madres a cumplir esta tarea. La amenaza de infección fue un formidable factor contrario a la entrada de los padres en la «nursery». Para evaluar la posibilidad de que los padres llevasen agentes patógenos al servicio de prematuros, se hicieron cultivos semanales durante todo el período en que se permitió la entrada de las madres, recogiéndose muestras del ombligo, piel y fosas nasales de cada neonato y del equipo del servicio. Estos investigadores observaron que las madres se lavaban con más frecuencia y mayor minuciosidad que las enfermeras y los médicos. Los resultados de estos cultivos (cuadro 4.1), así como los de los estudios de Williams y Oliver (1969), Silverman y Sinclair (1967) y Forfar y MacCabe (1958) no arrojaron

ningún

aumento de microorganismos

con potencial patógeno.

Por lo

contrario, en la Universidad Stanford la cantidad de cultivos positivos hasta disminuyó entre 1964 y 1965. Se conjeturó que el neonato captaría de su madre bacterias no patógenas que lo protegen de los patógenos del hospital, por lo que la cantidad de cultivos positivos disminuye. «Al examinar las planillas no se comprobaron enfermedades estafilocócicas, estreptocócicas hemolíticas ni virales de vías aéreas superiores en los neonatos durante el período en que las madres entraban en la sala de neonatología. De estos datos se desprendería que las presencia de las madres en la «nursery» no acrecienta el riesgo ni la ocurrencia de infección» (Barnett y col., 1970). Antes de introducir a las madres en la sala de neonatología se celebró una serie de reuniones de orientación con el personal del servicio de prematuros. Aunque al principio muchas enfermeras contemplaron el programa con escepticismo, no tardaron en entusiasmarse. La entrada de las madres en la «nursery» no alteró para nada la organización, ni atentó contra los procedimientos médicos en el servicio. Las enfermeras aceptaron de buen grado a las madres en sus actividades de rutina y con frecuencia

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señalaron lo útil que les resultaba que vigilasen y cuidasen a sus propios bebés. Esto no significa que todas

las madres

sean agradables, porque

hay mujeres demasiado

exigentes, así como hay variaciones en las personalidades y aptitudes de los médicos y enfermeras. De este grupo se eligió a 13 madres para hacer un estudio detallado durante

hospitalización del niño y después del alta. Las 13 madres invitadas a la «nursery», excepto 2, reaccionaron de manera positiva a la experiencia, pero estas dos madres se negaron a entrar. Ambas opinaron que el íntimo contacto con su niño reforzaría sus sentimientos de apego y haría más difícil de soportar su posible muerte. Estas dos familias tardaron un mes en dar nombre a su bebé y sufrieron «duelo anticipatorio» hasta mucho después de habérselo declarado fuera de peligro. El ingreso de los padres en el servicio de prematuros

se produjo con tan pocos

inconvenientes que es fácil olvidar las graves objeciones de los médicos y enfermeras formados en la fortaleza de neonatología para prematuros y con muchos años de experiencia en ella. El espectro de una epidemia catastrófica o de un aumento de la mortalidad acechaba todo el que violase las rutinas consagradas durante tanto tiempo.

Resultados de los cultivos de los niños y equipos por años* Población de la “nursery” Cantidad de neonatos en el servicio Cantidad y porcentaje de madres a las que se permitió tocar a los niños en las incubadoras Datos de los niños Total de cultivos de nariz y ombligo Cantidad de patógenos potenciales aislados y porcentaje de cultivos positivos** Datos de los equipos Total de cultivos de los equipos *** Cantidad de patógenos potenciales aislados y porcentaje de cultivos positivos**

1964

1965

1966

2 (5 %) 680

27 (56 %) 12 (25 %) 718

694

146 (21 %) 102 (14 %) 119 (17 %) 390

420

489

44 (11 %)

20 (5 %)

24 (5 %)

* Barnett, C.R.; Leiderman, R.H.; Grobstein, R., y Klaus, M. H.: Neonatal separation: the maternal side of interactional deprivation, Pediatrics 45: 197-205, 1970. ** Comprende estafilococos coagulasapositivos, estreptococos hemolíticos beta, Pseudomonas, Proteus, neumococos, levaduras, Clostridium perfringens. *** Cultivos semanales de empaquetaduras de las incubadoras, depósitos de agua, máscaras de oxígeno, frascos de aspiración y manecillas de los grifos de los lavatorios.

En el servicio, las madres tocaban y exploraban los cuerpos de sus niños varias veces en las primeras visitas, pero según emprendían más tareas auxiliares, como alimentar y cambiar los pañales, este comportamiento exploratorio disminuyó. A pesar de la barrera de material plástico de la incubadora, a menudo las madres hablaban y arrullaban al www.centrocrianza.org.ar

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bebé espontáneamente. Los investigadores observaron diferencias entre las madres que entraron en la «nursery» y las que quedaron excluidas. Las que entraron demostraron mayor dedicación a su hijo, mayor confianza en sus aptitudes maternales y mayor aptitud para cuidarlo. Cuando toca su niño prematuro

por primera vez, la madre empieza rodeando la

incubadora y tocando las extremidades del niño con los pulpejos de los dedos (Klaus y col., 1970). Sus reacciones son muy distintas a las de las madres de los niños de término. Al final de la visita, las madres de los niños de término acarician el tronco con la palma de la mano y muchas veces juntan su cabeza con la del niño en posición cara a cara. Comentario. La posición cara a cara es importante para las madres y los neonatos porque es la que se adopta durante el contacto entre la madre y el niño, y la que más acrecienta las perspectivas de interacción social entre la madre o cuidadora y el niño. K. Barnard

En el estudio de la Universidad Stanford se observó a tres grupos de madres de condición socioeconómica similar: a uno se le ofreció «contacto» con sus prematuros en el servicio de terapia intensiva durante los cinco primeros días de vida, al segundo se lo «separó» de sus prematuros, permitiéndose sólo el contacto visual en los primeros 21 días, y al tercero, constituido por madres de niños de término, se le permitió el contacto de rutina con sus niños para alimentarlos durante una hospitalización de 3 días. Cuando los niños separados llegaron a pesar 2.100 g a edades comprendidas entre 3 y 12 semanas, se los pasó a una «nursery » para el alta, donde se permitió que sus madres los acompañasen todo lo que quisieran durante 7 a 10 días hasta el alta con un peso de 2.500 g. Las interacciones entre las madres de estos tres grupos y sus niños se observaron en tres oportunidades: justo antes del alta y 1 semana y 1 mes después. El comportamiento de las madres de los nacidos de término no fue igual que el de las madres de los prematuros. Las primeras sonreían más a sus niños y tenían más contacto ventral con ellos. No se hallaron diferencias destacadas entre el comportamiento de las madres de prematuros que estuvieron separadas y en contacto con ellos. Sin embargo, las primíparas del grupo separado exhibieron mucho menos aplomo y seguridad para atender a su niños (Seashore y col., 1973). Sameroff (1975) interpretó que esto sugiere que: La experiencia favorable de las madres multíparas pareció ponérselas a salvo de los www.centrocrianza.org.ar

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efectos debilitantes de la separación de sus hijos prematuros de su embarazo actual. En el grupo de las madres que pudieron visitar el servicio de terapia intensiva, los déficits iniciales de la confianza en sí mismas habían disminuido para cuando el niño estaba en condiciones de ir a su domicilio. Sólo una de las madres del grupo separado mostró dicho cambio positivo. De estos datos se deduciría que al permitir que las madres, en particular las primíparas, permanezcan en contacto con sus niños prematuros, sus sentimientos de ineptitud se atenúan.6

Comentario. El contacto temprano sería más crucial para las madres que, por circunstancias anteriores de la vida, corren elevado riesgo de no establecer un buen vínculo afectivo, además del factor prematurez. K. Barnard

Estos estudios indican que si al prematuro pequeño se lo toca, se lo mece, se lo acaricia o se lo arrulla todos los días durante su permanencia en la «nursery», sufre menos ataques apneicos, aumenta más de peso, defeca con menos frecuencia y experimenta asimismo un adelanto en muchos aspectos del funcionamiento

del sistema nervioso central

superior, todo lo cual persiste hasta meses después del alta hospitalaria. Dada la escasez de personal para proporcionar esta asistencia, es lógico permitir que las madres ofrezcan estos cuidados especiales y la estimulación adicional contribuyente a que el neonato prematuro prospere. Debe alentarse a los padres a que continúen procurando esta estimulación. El neonato prematuro tiene normalmente prolongados períodos de sueño interrumpidos por breves intervalos de vigilia, y esto es desconcertante para los padres. Las madres permanecen a menudo sentadas junto a las incubadoras de sus bebés largo tiempo, esperando que despierten. Como el afecto y el entusiasmo de los padres se estimulan y se mantienen al ver los ojos abiertos del bebé, conviene explicarles que, a medida que el niño prematuro se desarrolla, está despierto cada vez más. Con frecuencia las madres se ingenian para despertar al bebé y recibir así su «mensaje»; por ejemplo, lo acarician o le dan unas palmaditas para que responda abriendo los ojos. Si la madre consigue estimularlo y satisfacer sus necesidades especiales, el niño que lleve a su casa habrá de responder más 6

Sameroff, A.: En Avery, G. B., director: Neonatology, Filadelfia, 1975, J. B. Lippincott Co.

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y se acercará más al comportamiento del niño de término que anhelaba tener.

Comentario. No debe pensarse que todo lo relativo a la estimulación consista en limitarse a procurar una estimulación adicional o más intensiva al niño prematuro.

Hay que

reflexionar más sobre os tipos apropiados de estimulación y los momentos más oportunos

para

hacerlo; en efecto, a muchos neonatos se los bombardea con

estímulos en la sala de neonatología o en la situación doméstica inicial, cuando su capacidad para recibir esta sobrecarga estimulativa es menor. Incluso hasta pueden tornarse irritables y llorar demasiado por sobrecarga de estímulos, suscitando así dificultades en la familia. K. Barnard .

En su detallado estudio de seguimiento con niños que pesaron 1.500 g o menos, Blake y col. (1975) notaron que muchas madres inglesas pasan por 3 etapas en los 6 meses consecutivos al alta hospitalaria del niño. Al principio está la de la «luna de miel», cuando prevalece el entusiasmo y por lo general los padres están eufóricos al hacer la primera visita a la clínica a los 7 a 10 días del alta. Sigue a esto un período de agotamiento, en que la euforia se ha esfumado y la madre plantea muchas quejas menores sobre la crianza del bebé, en particular la alimentación. La madre no sólo parece exhausta sino que lo está. Los problemas de la alimentación a menudo son reales. Esta etapa dura hasta que el niño empieza a sonreír y a responde a su madre; esto puede tardar desde pocos días hasta varias semanas.

Comentario. Hemos hallado que las madres están físicamente cansadas al mes del alta y que a menudo los niños son irritables, hecho que contrasta con nuestra evaluación de su comportamiento en el servicio de neonatología. Además, en la valoración de la conducta neonatal de Brazelton es más frecuente que el neonato dé buenas respuestas a los ítems de orientación estando en el hospital, pero al mes del alta resulta más difícil obtener respuestas a los ítems de orientación. Se debe asesorar a los padres sobre los cambios de conducta que podrían ver y cómo interpretarlos. K. Barnard

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En realidad el niño de 28 semanas de gestación no interacciona con su madre hasta que tiene las 18 semanas de edad, pero de pronto los problemas desaparecen y la madre recupera su alegría y confianza. Blake y col. observaron en las madres una modalidad específica de conducta durante las primeras semanas en que sus niños están en el hogar; esta modalidad sugiere que los conflictos emocionales no se resuelven del todo hasta que el niño sale del hospital. «Estas madres no reconocen bien las señales del bebé enseguida después de llegar éste al hogar, son ansiosas y quizá reaccionen indiscriminadamente frente a todo, de modo que se agotan». Este agotamiento ocasiona

ineficiencia en tareas prácticas y genera

resentimiento. «Entonces las madres se sienten culpables por estar resentidas». Además de haber anticipado la muerte del bebé, la mayoría ya sufría sentimientos de culpa y fracaso. Tales emociones pueden inducirse por el nacimiento de un pequeño niño prematuro de por sí, pero Blake y col. (1975) hacen la siguiente observación: La infertilidad, los abortos espontáneos o provocados, las anormalidades del embarazo, la negación del embarazo y el embarazo que no se quería, en particular cuando se intentó interrumpirlo, tienden a intensificar todos estos sentimientos. Además, muchas madres experimentan horror y repulsión al ver a sus bebés, hecho que origina más culpa todavía, en particular porque nuestra cultura dicta que los bebés son «hermosos» y que las madres los aman a primera vista. Estas madres, empero, no pueden racionalizar lo suficiente como para explicar sus problemas, y, en cambio, se quejan de dificultades físicas en el niño como inapetencia, vómitos o estreñimiento7. Durante muchos años adquirimos la impresión de que, cuanto antes llega la madre al servicio de prematuros y toca a su bebé, tanto más se acelera su recuperación física del embarazo

y del parto. Es interesante

que Budin (1907),

el primer neonatólogo,

comentase que es importante que la madre intervenga en el cuidado de su recién nacido. A causa de nuestras observaciones y experiencias, procuramos evaluar el efecto de una intervención temprana suplementaria para favorecer al máximo el apego de las madres y padres a sus lactantes prematuros. Este estudio tuvo la finalidad de determinar si las 7

Blake, A.; Stewart, A. y Turcan, D.: En Parentinfant interaction, Ciba Foundation Symposium 33, Amsterdam,

1975, Elsevier Publishing Co.

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madres que 1) acarician a sus niños, 2) intervienen en tareas como alimentarlo y cambiarle los pañales y, 3) reciben orientación especial sobre la manera de captar las necesidades y respuestas de sus niños, desarrollan mayor apego hacia ellos que las madres a las que no se ofrecen estas experiencias en las 2 primeras semanas de la vida. Se permitió que las madres de ambos grupos fuesen a la «nursery» y se les explicaron y describieron todos los tratamientos, como monitores, catéteres y cascos de incubadoras. Sólo al grupo experimental se les ofrecieron las experiencias especiales en las 2 primeras semanas consecutivas al nacimiento del niño. Después de este período se puso término al programa especial, y los grupos testigo y experimental recibieron la misma atención. En las experiencias con los grupos testigo y experimental hubo tres diferencias principales. Primero, las madres experimentales recibieron indicación de visitar a su niños 6 veces en las 2 primeras semanas consecutivas al nacimiento. En la primera hora de cada visita se las indujo a tocar y acariciar a sus niños 4 veces durante 5 minutos cada vez, con un descanso de 10 minutos entre cada período. Segundo, se las indujo a colaborar en el cuidado del niño, como por ejemplo, cambiar los pañales a los niños pequeños, y alimentar y tener en brazos a los más grandes. Tercero, después de impartírseles instrucciones especiales sobre las capacidades del niño, se incitó a las madres experimentales a comunicarse con él por medio de los sistemas sensoriales de éste. Como para la mayoría de las madres es tan importante mirar los ojos del niño, se descubrieron los ojos a los niños que estaban en fototerapia por bilirrubina durante la visita de las madres. Con 10 madres de cada uno de los dos grupos se procedió a un estudio piloto de factibilidad. El análisis de una alimentación filmada con videotape de 15 minutos de duración en el momento del alta, arrojó una diferencia significativa entre ambos grupos. Las madres del grupo experimental mantuvieron sus ojos puestos en los de sus bebés, significativamente más tiempo que las del grupo testigo (p < 0,02). En un estudio anterior, ya descrito, se halló una correlación apreciable entre el tiempo que los ojos de la madre estuvieron en su niño prematuro en una alimentación inicial y el CI del niño a la edad de 42 meses. Las medidas suplementarias que el grupo experimental recibió parecen ser promisorias, porque potenciarían el apego de las madres y padres hacia sus bebés. Por tanto, en la actualidad este estudio está en vías de desarrollo formal.

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Comentario. Muchos padres observaron que no existen reglas ni procedimientos sobre «cómo ser un buen padre de un prematuro cuando se visita el hospital». Por consiguiente, las instrucciones que el procedimiento experimental procura en términos de número de visitas y tipo de contacto cutáneo, debería infundirles cierta seguridad de que están haciendo lo que el personal del hospital considera adecuado en el progenitor de un niño prematuro. K. Barnard

CONSIDERACIONES CLÍNICAS Creemos que deben modificarse los rígidos reglamentos para las visitas en los servicios de neonatología. Las disposiciones inflexibles aíslan a la madre de su niño y acentúan bastante su ansiedad por el estado de éste. El servicio de neonatología debe estar abierto para los padres las 24 horas del día. Se comprobó que no hay problemas de infecciones si se toman medidas adecuadas (informar a los padres que sólo pueden entrar si se sienten bien, si no tienen problemas

de vías respiratorias ni otras enfermedades

infecciosas, y si se lavan bien las manos durante 4 a 5 minutos). En el recuadro expuesto damos sugerencias sobre las visitas de los padres.

SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVA DE NEONATOLOGÍA INSTRUCCIONES PARA LOS PADRES 1. La sala de neonatología está abierta las 24 horas para que usted visite a su bebé. Damos la bienvenida y deseamos que todos los padres

vengan

a la

«nursery». Se le permitirá tocar su bebé ya, y colaborar para cuidarlo. 2. La seguridad del bebé depende de que todos se laven muy bien las manos antes de tocarlo. Lávese las manos

4 minutos como mínimo, en las grandes

piletas que están en ambos extremos de la sala de neonatología. Sobre la pileta están las instrucciones www.centrocrianza.org.ar

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para lavarse las manos. Después de lavadas, póngase el camisolín. El camisolín debe estar bien atado a la espalda. 3. Si desea hacer alguna pregunta sobre su bebé, no vacile en dirigirse a la enfermera o al médico. Es útil que converse con nosotros en cada visita, para informarle sobre el progreso de su niño. Si estamos ocupados cuando usted nos llama o nos visita, puede que le solicitemos que vuelva en otro momento. No en todas las visitas estamos tan libres para conversar como desearíamos. 4. Sus observaciones sobre el bebé son importantes. Si nota algún cambio o si está preocupado por algo, no deje de mencionarlo a las enfermeras o al médico que está a cargo de su bebé. 5. En ciertos momentos hay bastante trabajo en la sala, a veces mucho, pero pese a todo no deje de entrar. Quizá de vez en cuando debamos pedirle que espere unos minutos. 6. Si tiene alguna aprehensión de noche, cuando está en su casa, no vacile en llamarnos. A las enfermeras les agrada conversar con usted, aunque sean las 2 de la mañana. Aquí siempre hay gente. Llame directamente al piso. 7. Le rogamos que no venga a la sala de neonatología si tiene alguna enfermedad que el bebé podría adquirir de usted, como diarrea o resfrío (esto comprende dolor de garganta, llagas en los labios, secreción nasal, tos y temperatura). Como los niños prematuros de muy corta edad del servicio de neonatología son más susceptibles a las enfermedades infecciosas, no permitimos que nadie entre en la sala si no se siente bien. Pregunte a los médicos y enfermeras en caso de duda sobre si puede entrar o no. Si estuvo enferma, averigüe cuándo podrá reanudar sus visitas.

Los profesionales de la salud tienen 6 cometidos en su labor con los padres: 1) Ayudar a que la madre adapte al pequeño niño que ha gestado, la imagen que conceptualizara sobre el neonato normal ideal. 2) Contribuir a disipar la culpa de la madre por haber gestado un niño pequeño. 3) Ayudar a la madre a que empiece a formar un íntimo vínculo afectivo con su niño, desarrollando una interacción mutua para estar a tono con las necesidades especiales de su niño según crece. 4) Permitir que la madre aprenda a cuidar a su niño cuando éste todavía se halla en el hospital, para que, después del alta, pueda atenderlo con eficiencia y serenidad.

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5) Inducir a la familia a trabajar junta durante la crisis del nacimiento prematuro, ayudando al padre y a la madre a comentar sus dificultades entre sí mientras intentan lograr soluciones satisfactorias. 6) Contribuir a resolver las necesidades especiales de las familias individuales.

Comentario. Desearía agregar un séptimo cometido: Ayudar a las familias en el período de transición después del alta del niño. Esto podría implicar una labor junto con otras entidades comunitarias que se dedican más directamente a prestar asistencia a los hogares. K. Barnard

Asistencia de los padres Para cumplir estos cometidos hay que comenzar conversando con la madre y el padre enseguida del nacimiento. Las palabras que se elijan ejercen efectos a largo plazo. Todo el personal médico y de enfermería debe obrar con suma prudencia en sus comentarios sobre una posible anormalidad en el niño, porque los padres jamás olvidan palabras iniciales como: « ¡Oh, qué azul está! ¡Cuán pequeño es! ¿Le parece que va a vivir? Fíjese tiene estertores. ¿Por qué no respira?». Los tocólogos deben recordar que, por su estrecha vinculación con la madre, sus palabras son muy importantes para ella. A menudo los padres recuerdan años después comentarios del médico como: «Dudo que este niño viva» o «Es muy pequeño e inmaduro ». Declaraciones como estas también reflejan la creencia de muchos médicos de que si una madre está preparada para una muerte, sufrirá la experiencia con menos traumatismo emocional. El médico que adopta este enfoque intenta ser útil. Aunque en apariencia esta conducta parece razonable (compartir todas las preocupaciones con el paciente), en esta situación está contraindicada, porque hoy la generalidad de los neonatos prematuros sobreviven. Para que una mujer atienda bien a su hijo por el resto de su niñez, debe empezar estableciendo un vínculo firme e íntimo con él en el momento en que nace. Los comentarios pesimistas en las primeras horas de la vida hacen que la madre del neonato prematuro se retraiga, frustrando este vínculo en el momento mismo en que surge, y se embarque en el proceso del duelo anticipatorio. Una vez que este proceso está en marcha, es muy difícil hacerlo retroceder. Si entonces, hacia el segundo o tercer día, el www.centrocrianza.org.ar

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obstetra y el pediatra contemplan con optimismo el futuro del niño prematuro, puede que hayan comenzado a perder a la madre. A veces la madre tarda varios días en convencerse de que su hijo vivirá y quizá ni siquiera lo crea aunque pasen muchos años. El médico debe ser franco y, si la situación lo justifica, decir que a veces es muy difícil anticipar la evolución de un prematuro pequeño. Lamentablemente, esta situación suele interrumpir la comunicación con la madre, agravándose así su preocupación. Hemos comprobado la utilidad de darle nuestra impresión sobre el bebé, pero omitiendo algunos factores negativos. No le mencionamos ninguna cifra estadística sobre las perspectivas del bebé, pero si el niño estuvo en su casa un tiempo, ha logrado conquistar el apego de sus padres y regresa con una meningitis o alguna otra enfermedad aguda, los médicos deben compartir su preocupación con la madre desde el principio. En el capítulo anterior nos ocupamos de las adaptaciones de la madre del niño normal y sano para ajustar la imagen idealizada que se había formado a la del niño verdadero que tiene. Por supuesto, esta adaptación es más difícil en la madre del neonato prematuro, porque debe realinear su cuadro mental idealizado para que concuerde con el de un niñito endeble, flaco y arrugado. Como por lo general la madre del niño prematuro no puede concebir que ese minúsculo bebé haya de ser después un joven normal, fornido, vigoroso y sano, su adaptación al aspecto que tiene ahora dista de ser fácil. Las ansiedades del progenitor ante la idea de entrar en la sala de neonatología por primera vez, sea en la década de 1950 o en la actualidad, son más grandes que las del médico. La madre común que llega para visitar a su niño (una hija, digamos) no estaba preparada física ni emocionalmente para el parto prematuro y todavía experimenta la impresión de lo acontecido. Está muy ansiosa por la salud de su hijita, se pregunta si tendrá alguna anormalidad, sufre pensando si la criticarán por haber gestado un niño débil, imperfecto y sin terminar, y teme llevar microbios que podrían dañar a su hijita. Entra en este iluminado baluarte de acero inoxidable y vidrio, repleto de ruidos y olores extraños, y densamente poblado por atareados hombres y mujeres jóvenes que corren de incubadora en incubadora, que manejan equipos complicados y que permanecen largo rato observando a determinados bebés con expresiones serias en sus rostros. Estas actividades parecen funestas y sugieren un clima de gran tensión, incluso después de varias visitas. Sólo cuando se le dice que su hijita evoluciona bien o cuando la ha tocado y visto ella misma, la madre empieza a tranquilizarse. Pero por lo general ocurren sorpresas aplastantes

en las primeras visitas, ya que el bebé está cubierto por

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complicados cables, tubos finos, tubos gruesos, vendajes en la cabeza, brazos o piernas, todo esto bajo luces intensas y, para colmo, el niño tiene los ojos vendados. Es tan diminuto, tan distinto a un bebé normal; su cabeza es grande y sus extremidades son finas, se mueve a sacudidas y su respiración es irregular y laboriosa. En cada visita puede descubrirse o anunciarse un nuevo problema, y con cada problema la madre experimenta un intenso dolor visceral. « ¿Los bebés con ictericia viven?» « ¿Cómo podrá soportar una respiración tan difícil siendo tan pequeña y tan frágil?» « ¿Esta cosita tan pequeña podrá ser una niña o adulta de tamaño normal?» « ¿Me dirán la verdad? ¿Qué habré hecho a mi pobre hijita?». Aunque no creemos que esto se pueda escribir, ofrecemos la siguiente conversación como ejemplo. Si el neonato de 1.500 g tiene estertores, pero está rosado a los 30 minutos de nacer, encontramos útil decir: «Señora Jones, su bebé es magnífico y fuerte, aunque pequeño. Ahora exhibe algunas de las características de la adaptación a la vida extrauterina, pero esto es común. Creemos que cuando haya pasado este período inicial de adaptación, que durará pocos días, el niño estará bien. Está rosado, su actividad es buena y está bien formado. Para nosotros es perfecto, salvo cierta dificultad para dilatar los pulmones, pero esto es corriente. Hace poco se introdujeron muchos adelantos y contamos con diversas técnicas nuevas. Es indudable que emplearemos algunas para ayudar a su niño, pero le informaremos si llegamos a emplearlas. Estoy complacido con su progreso y la veremos más tarde, hoy mismo. Supongo que, si se siente bien, le agradará venir a ver a su hijo.» También es importante preguntar en este momento a la madre cómo está y qué preocupaciones tiene. Si la madre tuvo la oportunidad de ver a su bebé, podríamos preguntarle: « ¿Qué impresión tiene de su bebé? ¿Qué le notó? ¿Qué opina sobre el bebé y sobre lo que acabamos de decirle? ¿Desea hacernos alguna pregunta?». Toda mujer tiene sus necesidades individuales; por tanto, si no obramos con tacto, corremos el riesgo de abrumarla con descripciones innecesarias, porque es muy factible que esté preocupada por algún asunto bien distinto al que el médico imagina. Para algunos lectores una recomendación de optimismo en estas circunstancias podría parecer insincera o insidiosa porque no se le dice a la madre la verdad. El médico jamás debe engañar a la madre si sabe que el neonato va a morir, y no queremos dar a

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entender que se deba engañar, pero lo importante es que el médico determine primero qué perspectivas tiene el niño y después, de acuerdo con las expectaciones obtenidas, diga lo que corresponda. Los médicos habituados a la gran mortalidad de otros tiempos, difícilmente podrían ser optimistas y desearían que alguna otra persona conversara con los padres durante el período de terapia intensiva. En esto también debe participar el padre. El médico debe comentarle la evolución de su niño y dejar que lo vea desde cerca. Como es probable que la madre esté aún un poco aturdida por el parto, es importante hablar con ambos padres juntos. Muchos médicos creen que se debe evitar a la mujer el sufrimiento de conocer el estado de su neonato enfermo poco después del parto, pero no cabe duda de que las preocupaciones de una madre son peores de lo que la realidad justifica y a menudo no son las mismas del médico. En la primera conversación ésta debe asegurar a los padres que no se les ocultará nada, que se los mantendrá enterados de la evolución del bebé y que se les informará sobre su evolución siempre que sea posible. (El médico puede conversar directamente con la madre por razones de conveniencia y hacer que ella informe al marido, pero debe estar seguro de que está convencida que no se les ocultará nada ni a ella ni a su marido). En la actualidad a muchos neonatos pequeños o enfermos se los traslada en Estados Unidos de los hospitales donde nacen, a un hospital que cuenta con servicio de terapia intensiva. En el momento del traslado, aunque sólo se haga para observar una bilirrubinemia algo elevada, casi todas las madres se afligen temiendo que la vida del niño corra peligro (Benfield y col., 1976). Es importante recordar esto, porque estas madres y padres requerirán ayuda adicional (Fanaroff y Baskewicz, 1975). Antes del traslado enseñamos el niño a su madre y tratamos de describir a ambos padres, en términos fáciles, la asistencia que se le prestará. Invitamos al padre a ayudarnos a asistir a su niño, dándole así la sensación de que tiene un papel muy importante que desempeñar. En realidad, en su familia hay dos enfermos: la madre en una parte del mismo hospital o en otro, y su bebé en un centro de neonatología. Además en ocasiones hay otros hijos en el hogar. Hemos observado que haciéndolo participar en la situación desde el principio, está en condiciones de dominar mejor sus ansiedades. Sugerimos que vaya al servicio de terapia intensiva para hablar sobre el estado del bebé con los médicos y enfermeras, y para familiarizarse con la rutina antes de visitar a su esposa. De este modo podrá comunicar las novedades y contribuir a disipar sus temores. Le recomendamos conversar

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con su esposa por lo menos una vez por día. Antes de que la madre llegue a la sala de neonatología, el médico debe describirle con claridad el aspecto de su niño. Debe saber que está en la incubadora sólo con un pañal, que tiene un fino tubo de plástico en el ombligo del que se extraen muestras de sangre para regular su tratamiento, que tiene otro tubo fino en el brazo por el cual recibe soluciones azucaradas nutritivas, que tiene un pequeño casco de plástico sobre la cabeza para controlar con exactitud el oxígeno que se le administra, que está rosado, activo y se mueve, y que espera que su madre introduzca sus manos en la incubadora para sentirlas. En esta oportunidad también

le explicamos que en varios estudios recientes se

comprobó que con sólo tocar al niño mejoran su respiración y su desarrollo físico, aumenta de peso más pronto y se tranquiliza. Por tanto, la visita no sólo es importante para la madre, sino también para el bebé. Con frecuencia la madre dice que preferiría no tocar a su niño porque teme lastimarlo o infectarlo. Esto puede deberse a su creencia de que es una madre inadecuada o «mala» por no haber gestado un niño normal. Conviene dejar que la madre exprese estos sentimientos, pero asimismo importante es alentarla, aceptarla e infundirle confianza. Al decir a la madre que puede entrar, en esencia le damos a entender que la consideramos una buena persona y que sabemos que su influencia sobre el bebé será favorable. Era y sigue siendo común que la madre respete demasiado a las expertas enfermeras y se sienta inferior a ellas. Cuanto más aguarda la madre para ver a su niño, más tiempo tiene para imaginar que sus peores fantasías son ciertas. Sin embargo, cuanto antes ve a su bebé, más pronto podrá reconciliar la imagen que tiene de él con su verdadero estado físico. A la madre no le resulta fácil ver por primera vez a su niño y tocarlo. Sugerimos tener una silla (con preferencia un taburete alto con respaldo) cerca de la incubadora, por si se siente desmayar. Cada madre viene con su distinto conjunto de aprensiones, sus problemas y su pasado. Algunas avanzan con mayor rapidez que otras. A las que vacilan mucho en venir les decimos: « ¿Cómo se siente usted?» ¿Durmió bien? ¿Cómo se desenvuelve en estos días? ¿Cómo está su marido? ¿Cómo se llevan ustedes dos?». Es muy útil alentarla para que exprese sus pensamientos. No se la debe obligar a poner las manos en la incubadora ni se debe insistir para que entre en la sala de neonatología si no está lista ni dispuesta a hacerlo. Mucha gente cree que la madre que niega la enfermedad, se repliega y es pasiva tiene mayor dificultad para adaptarse. La madre que es capaz de enfrentar las dificultades

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del pequeño neonato y de encarar sus sentimientos de culpa, se desenvuelve bien con mayor rapidez y facilidad. Una vez que estos sentimientos se expresan, la familia está en camino de apegarse al recién nacido. La atención que se presta a la madre y a su niño durante el período de terapia intensiva, influye sobre su relación con el niño para toda la vida. Nos impresionó el ingenio de las enfermeras para idear técnicas que permiten a la madre tener su niño en brazos mientras recibe alimentación con sonda nasogástrica. Aseguran la bureta en el camisolín de la madre, de modo que pueda tener al niño hasta que todo el alimento baja al estómago. En la cuna del niño encontramos notas como éstas: «Por favor demoren mi comida de las 13 hasta que llegue mamá». Esta comida me la dará ella. ¡Me encantará verla! Firmado: Susie». A menudo encontramos tres o cuatro madres charlando con la misma enfermera. A la madre no se le debe encomendar ninguna tarea si existe la mínima posibilidad de que fracase. No debe dar el biberón si la enfermera no alimentó a su niño varias veces y sabe que lo recibe con facilidad. En el período en que se lo alimenta con sonda, la madre debe ocuparse de otras cosas, como cambiar el pañal y proporcionarle estimulación sensorial. Los primeros estudios sobre desarrollo infantil sugieren que la estimulación contingente (estimulación relacionada con señales provenientes del lactante) puede conducir a un desarrollo óptimo. Por tanto, sugerimos que las madres acaricien y hablen a sus niños, como lo harían normalmente si el niño no estuviese en el hospital. En el caso de Benjamín G., neonato de 900 g de padres blancos, ejemplifica la importancia de la estimulación contingente. Benjamín era muy inmaduro y de aspecto frágil, y tenía frecuentes episodios de apnea. Enterada de la importancia de la estimulación, su madre venía al hospital todas las mañanas y se quedaba hasta mediodía, regresaba después de almorzar y permanecía hasta las 18, cuando completaba

la tarea su marido. Sus

actividades con el niño se adaptaron sensiblemente a las de él y consistieron en mucho hablar y acariciar. Poco a poco esta madre fue asumiendo la responsabilidad de su alimentación y cuidado. La gran disminución de los episodios apneicos del niño, su extraordinario aumento de peso y el progreso de su desarrollo en los meses siguientes, lo mismo que en el hospital, fueron notables. El personal le dijo muchas veces que el bebé evolucionaba tan bien «gracias a sus esfuerzos». Esta declaración fue sincera, porque el progreso del bebé había sido mucho mejor de lo esperado normalmente. Esto se debió a varias razones. Se permitió que la madre cuidase a su niño y, por consiguiente, estaba convencida de hacer una contribución importante. Varios días ocurrieron frecuentes

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episodios de apnea de noche y casi ninguno en presencia de ella. Lo más importante es que esta madre consiguió establecer una relación recíproca con su bebé. Le enviaba mensajes acariciándolo y hablándole, y recibía de él mensajes como un cambio del nivel de actividad o una apertura de los ojos. La interacción temprana puede contener el avance del duelo anticipatorio que, a su vez, modificaría el primer cometido de Kaplan y Mason (1960). Estos autores realizaron sus estudios hace quince años, en una época en que no se permitían las visitas de los padres; por tanto, la separación era completa y prolongada, y la madre sólo podía tener a su niño justo antes del alta. También se adoptaron otros enfoques con la esperanza de normalizar la interacción entre los padres y su neonato prematuro. Cross (1957) sugirió que «siempre que se pueda la madre debe permanecer internada varios días antes del alta del niño, para poder hacerse cargo por completo del niño, bajo supervisión». La citada autora proveía pequeñas habitaciones para las madres y sus hijos, de modo que ambos se familiarizasen bien antes del alta. James (1969) describió la eficaz habilitación de una unidad de asistencia individual para progenitores, a los efectos de proporcionar una experiencia de crianza hogareña. Se ofrecía apoyo de enfermería a los padres de los niños prematuros antes del alta, en caso de que lo necesitasen. En otros servicios se ensayó el alta temprana. Berg y col. (1969) y Dillard y Korones (1973) daban el alta cuando los prematuros pesaban unos 2 kilos. Dillard no observó efectos nocivos por causa del alta temprana. En realidad estos autores siguieron la sugerencia de Miller (1948) de atender a los prematuros grandes en el hogar, pero no así su recomendación adicional de que personas experimentadas visiten la casa para organizar las familias y supervisar la atención del niño. Los nuevos estudios sobre alta temprana no arrojaron efectos adversos sobre la salud física de los niños, pero no se hicieron observaciones sistemáticas sobre el comportamiento materno ni sobre el desarrollo ulterior del niño.

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Comentario. El alta temprana conviene si los padres reciben el apoyo que necesitan. Debe haber quien converse sobre sus problemas y les infunda confianza sobre el estado del niño y los cuidados que les prodigan. A pesar de que el alta temprana no ocasionaría efectos físicos adversos evidentes, la enorme ansiedad que algunos padres experimentan cuando se llevan a sus casas niños demasiados pequeños o relativamente inestables por aspectos como alimentación, temperatura y estado respiratorio, puede entorpecer la interacción entre los padres y el niño, y su desarrollo posterior. K. Barnard

Nosotros hicimos un pequeño estudio de factibilidad permitiendo

que las madres

viviesen junto con sus niños antes del alta, a la que denominamos «nidación». Apenas los neonatos llegaron a los 1.720 a 2.110 g, cada madre, en una habitación privada junto con su hijo, se ocupó de todos los cuidados. Se observaron impresionantes cambios clínicos en el comportamiento de estas madres. Aun cuando ya habían alimentado y atendido a sus hijos en la sala de terapia intensiva en muchas ocasiones, 8 de las primeras 9 madres no pudieron dormir en las primeras 24 horas. Casi todas cerraron la puerta de la habitación, excluyendo toda posibilidad de observarlas, a menudo para consternación de las enfermeras, que se sentían muy responsables del bienestar del niño. Fue interesante observar que las madres modificaron la distribución de los muebles, de la cuna y de los artículos del niño, recordando en ciertos sentidos la conducta de nidación observada en los animales. Sin embargo, en el segundo período de 24 horas la confianza de las madres y sus aptitudes para atender al niño mejoraron mucho. En este momento las madres comenzaron a mencionar su deseo de que se diese de alta pronto a sus niños y con frecuencia empezaron por primera vez a hacer preparativos en su casa para el arribo del niño. Varias insistieron en llevarse sus niños antes de lo previsto. Estos parecieron estar más tranquilos durante este período de convivencia. En algunas madres ocurrieron cambios físicos, como mayor tumefacción mamaria, acompañada de cierta secreción de leche. Otras no quedaron conformes con el procedimiento de nidación hasta que establecimos amplia libertad para recibir visitas del padre y les dimos una cómoda silla y una cama (Kennell y col., 1973, 1975). www.centrocrianza.org.ar

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Al principio tuvimos dificultad para definir con claridad la función de la enfermera en la unidad de convivencia, pero al poco tiempo se puso de relieve que la cuidadora responsable tenía que ser la madre y que la enfermera debía actuar como consultora. Es necesario definir bien los papeles de la enfermera y de la madre para evitar conflictos sobre quién adopta las decisiones, como sucede cuando más de una persona hace prescripciones para el mismo paciente. Una vez confirmada en forma indubitable la inocuidad y factibilidad del alta temprana de los niños prematuros, sugerimos que el alta temprana, precedida por un período en que madre e hijo permanecen aislados, debería contribuir a normalizar el comportamiento maternal en el servicio de terapia intensiva de neonatología. Al fomentar el desarrollo de la interacción y de los cuidados totales por parte de la madre, se podría reducir bastante la elevada frecuencia de trastornos de la maternidad entre las madres de lactantes prematuros pequeños o enfermos.

Comentario. El rol de la enfermera hospitalaria en la preparación de los padres, en particular la madre, para cuidar al niño, es compatible con el papel tradicional que asume la enfermera comunitaria cuando asesora en asistencia doméstica a los padres. K. Barnard

Adaptaciones del hospital Cada división, sector o sala del hospital es una entidad social. Todo el medio social se modifica cuando se permite que los padres entren en la sala de neonatología y llamen por teléfono las 24 horas del día. Antes de adoptar un nuevo esquema debe prepararse muy bien al personal. Para cada uno de los miembros de un servicio, sea enfermera o médico, el trabajo que desempeña satisface una necesidad personal. En cuanto las madres entran en el servicio, la orientación del personal tiene que cambiar. En nuestra experiencia, las enfermeras suelen encariñarse mucho con los bebés que atienden en la intimidad día tras día. Por tanto, deben adaptarse a la presencia de la madre en lo que solían ser sus dominios. La madre y la enfermera se celan a menudo entre ellas; estos sentimientos

deben

aclararse y resolverse para que la nueva

organización

neonatología funcione bien. En la época en que no se permitía el acceso de las madres y padres a la «nursery», ésta era como un hogar cuyo mayordomo era la enfermera caba. Cuando las madres y los www.centrocrianza.org.ar

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padres entran en la sala y empiezan a asumir sus funciones de padres, las enfermeras deben comprender que los padres comparten con el personal de enfermería y médico la responsabilidad de su niño y del pequeño sector de la sala.

Reuniones en la unidad de terapia intensiva En nuestro servicio comprobamos que es fundamental celebrar una reunión con el personal, por lo menos 1 cada 2 semanas. En esta reunión, las enfermeras refieren los problemas habidos en sus relaciones interpersonales y las muertes que son inevitables en todo servicio. Algunas preguntas que plantean las enfermeras son: «¿Es verdad que ustedes

no nos dicen por qué se mueren

sentimientos?

Creemos

los niños para no lesionar nuestros

que nosotras mismas causamos

algunas muertes.»

Respondiendo a la pregunta, « ¿Qué impresión tiene usted de este bebé?», una enfermera dijo que se ponía en el lugar de la madre y se sintió muy mal cuando ese niño murió. Por varios días sintió un vacío. Una enfermera mencionó lo pronto que se encariñó con un niño cuando se le indicó hacerle estimulación cutánea, al extremo de que por un instante pensó que ese bebé era de ella. En muchas salas de prematuros los niños no se asignan a ninguna enfermera en particular. Las enfermeras suelen preferir a determinados niños y a menudo cada uno de ellos tiene su protectora. Con frecuencia esta enfermera es la que proporciona los informes más completos sobre el bebé y su madre. Cuando se les permite estar en la sala, las madres notan hasta los más pequeños cambios y deficiencias asistenciales. Los pañales mojados y las gotitas de leche derramada no pasan inadvertidos. Además hacen muchas preguntas. Cuando el estado del niño cambia, con frecuencia la persona más sensible a las modificaciones del color, tono o respiración es la misma madre. Cuando las enfermeras se resienten por críticas implícitas u ostensibles, deben comentarse estas impresiones. Todo el que haya actuado en una unidad de terapia intensiva para neonatos de alto riesgo sabe que ciertos niños muy graves exigen una atención intensa por parte del médico y de la enfermera. En las reuniones colectivas no sólo se tiene la oportunidad de comentar estos casos, sino también el estado de otros niños cuyo progreso es más satisfactorio, pero cuyos padres mostraron signos de problemas personales. En este período de crisis los padres pueden confiar muchos de sus problemas más íntimos e inmediatos a las enfermeras o asistentes. Cuando se trazan planes para el niño, es

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importante tener en cuenta las intuitivas observaciones de la enfermera acerca de la madre. Las enfermeras poseen una particular sensibilidad a las necesidades y aptitudes de la madre. Es- cuchando sus comentarios suelen captarse los problemas al principio de la hospitalización, lo que permite iniciar la labor social y la intervención psiquiátrica en una etapa temprana de la crisis, en caso necesario. Para que las enfermeras y los médicos se sientan más cómodos cuando comentan sus dificultades con los padres, en algunos servicios las reuniones del personal son dirigidas por una persona no vinculada con la unidad.

Conversaciones con los padres (cuando no se duda de la salud del niño) La posibilidad de lesión encefálica perturba a los médicos y enfermeras mientras el pequeño prematuro está en el hospital, pero tales preocupaciones no suelen confirmarse después. En un estudio de seguimiento, comprobamos que las predicciones que habían hecho en nuestro servicio los pediatras y neurólogos sobre la base de electroencefalogramas y otras pruebas, sólo fueron exactas el 50 % de las veces, o sea que la mitad de los niños con pronóstico malo resultaron ser normales. Creemos con firmeza que jamás deben mencionarse a los padres trastornos del cerebro, a menos que se pueda predecir la evolución con exactitud, como en el caso del síndrome de Down. Los padres pueden olvidar las dudas que se plantean sobre otros sistemas orgánicos del niño, pero si se menciona la posibilidad de lesión encefálica, es raro que esto se olvide. Muchos padres aprensivos han leído sobre el cerebro y sobre un órgano muy vinculado con él, el ojo. El médico debe recordar esta aprensión y estar dispuesto a responder a toda pregunta que le formulen. Cuando se plantean

preguntas

sobre el futuro

desarrollo de un neonato prematuro, el médico puede citar las últimas comunicaciones optimistas. Debe indicar que, si bien a edad tan temprana nunca puede predecirse de manera terminante la evolución de ningún bebé, sea de término o prematuro, los padres no tienen motivo para preocuparse. Debe admitirse la existencia de problemas oculares, como fibroplasia retrolenticular, pero señalando que a los niños se los vigila atentamente y de este modo es menos probable que ocurran. Además debe asegurarse a los padres que se examinarán los ojos del niño en el hospital y después del alta, para cerciorarse de que todo está bien. Harper y col. (1975) investigaron si el inducir o no a los padres a entablar un contacto www.centrocrianza.org.ar

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íntimo con neonatos que están en terapia intensiva, ejerce consecuencias nocivas. Harper halló que los padres creen que la oportunidad de establecer contacto con el neonato en el servicio de terapia intensiva es útil, no obstante su ansiedad. El 90 % de los padres interrogados se opuso a que se le limite el contacto con sus niños; el 85 % opinó que al tener en brazos a su niño, éste se siente más amado y más seguro, y el 44 % dijo que la calidad y la cantidad de la asistencia prestada mejoraron en su presencia. Harper sostiene que, aún cuando el contacto frecuente entre los padres y el niño podría estructurar relaciones óptimas a largo plazo, el precio emocional que deben pagar los padres es grande, y recomienda una mayor educación psicosocial para los perinatólogos y enfermeras perinatales, y la formación de grupos de discusión para padres.

Jalones y signos adversos A medida que transcurren los días y el pequeño prematuro crece, la madre se da cuenta de que es muy probable que sobreviva. Al comenzar a cuidarlo, reajusta una vez más su imagen anterior con esta de mayor proximidad que nunca con su hijo. Es notable observar que la madre comenta que su niño parece más grande aunque en realidad no haya aumentado de peso. Las madres vigilan con atención toda manifestación de mejoría, sea un ligero aumento de peso, una comida tomada con el biberón o una disminución en el uso de monitores u otros equipos de apoyo. Para la generalidad de los padres el retiro de catéteres y monitores, el comienzo del aumento de peso y el cambio de la alimentación nasogástrica por el biberón, son jalones fundamentales en el progreso del niño, pero el personal lo encara como cosa corriente. Siempre hallamos útil comunicar a la madre los acontecimientos positivos. Si el niño pierde algunos gramos de peso (hecho habitual en la sala de prematuros) no lo destacamos. Si la madre expresa preocupación, mencionamos que esto es normal, que el peso no aumenta en línea recta, sino que es un proceso lento con breves mesetas o caídas. Estando preparada de antemano para estas fluctuaciones, la madre se preocupa menos. Casi todas las madres dicen que se sienten cerca de su bebé hasta que lo tienen en brazos para alimentarlo (y no cerca de verdad hasta que lo alimentan en su casa) y que la «nursery» de paredes de vidrio es una barrera que se opone a sus sentimientos de cariño. A mayor intimidad, mayor calidez experimentan hacia su niño. (Es importante recordar esto al construir nuevas unidades para neonatos prematuros y enfermos; deben proveerse habitaciones pequeñas para las madres, para que éstas tengan

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intimidad mientras interaccionan con sus niños.)

Es importante identificar cuanto antes a la madre que no se apega a su hijo, para proporcionarle ayuda. Cuanto más tiempo tarda en encariñarse con el niño, más difícil le resultará entablar una relación afectiva cálida. Por tanto, durante la hospitalización es conveniente valorar constantemente no sólo el progreso físico del niño y su asistencia clínica, sino también el progreso de los otros pacientes, es decir, el padre y la madre. Uno de los mejores índices de progreso de los padres se aprecia en sus visitas. Por ejemplo, ¿el número de visitas aumenta o disminuye? ¿La madre empieza a considerar al bebé como un miembro de la familia? Tratamos de tomar nota de la duración de las visitas de la madre, de lo que hace durante las visitas (¿va de incubadora en incubadora mirando a todos los niños o está siempre con su niño?), de los comentarios que hace sobre su hijo y de la habilidad que despliega durante sus visitas. Parece existir correlación entre el mal resultado y la madre que va de una incubadora a otra, que mira por la ventana mientras introduce las manos en la incubadora o que hasta vuelve la cara al niño para que no la mire. ¿Los padres empiezan a hacer planes para recibir al niño en su casa, como pintar la habitación o comprar nuevas cortinas o elementos que habrán de necesitar? ¿Preparan el nido? La madre demasiado optimista que aparenta desentenderse del estado clínico de su niño, que no formula ninguna pregunta y que es muy pasiva, es sospechosa. En otras palabras, nos preocupa la madre que no se preocupa. La madre que lucha con el problema suele salir más airosa. Por ejemplo, durante la hospitalización de sus mellizos, la señora B, se mostró muy segura de su aptitud para cuidar a sus lactantes, no se preocupaba por ellas y a menudo decía a las enfermeras que cambiasen tal o cual aspecto de su asistencia. Como la señora B. no tenía en cuenta las recomendaciones que se le hacían, a las enfermeras les resultó difícil comunicarse con ella para juzgar en qué medida había entendido. Después que esta mujer se hubo llevado los niños a su casa, fue presa de gran ansiedad y hacía frenéticas llamadas telefónicas al servicio de neonatología.

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Comentario. Cuando la madre va de incubadora en incubadora o parece despreocupada, debe tomarse la precaución de captar la modalidad de comportamiento establecida por esta madre y no el incidente por separado, porque todos los progenitores exhiben muy diferentes comportamientos. Lo más importante es la constancia de la respuesta adversa. K. Barnard

Requerimientos para el alta En la sala de neonatología hay dos pacientes, la madre y el niño. Al dar de alta al niño, no sólo debe conocerse el estado de éste sino también el estado en el hogar. En algunos servicios de neonatología la fecha del alta se establece por los jalones físicos (aptitud para alimentarse, aumento de peso y control térmico); nosotros, en cambio, antes de dar el alta intentamos medir el grado de seguridad y apego de la madre. Antiguamente estas valoraciones se hacían observando la manera de alimentar y cuidar al niño, pero hoy contamos con varias técnicas que permiten predicciones más exactas.

Lo siguiente parece ser razonable: 1. Tener en cuenta las observaciones de las enfermeras sobre la madre. 2. Inquirir sobre los preparativos que la madre hizo en el hogar. 3. Visitar el domicilio (con autorización de la madre) en caso de duda sobre la situación doméstica. 4. Determinar si la madre se siente preparada para el alta. 5. Anotar todas las llamadas telefónicas y visitas de la madre, para juzgar mejor si ha de ser una madre de alto riesgo.

Seguimiento; aspectos importantes después del alta Después del alta estamos alertas ante las situaciones en que la madre se siente inepta y perturbada. Los signos claves son las frecuentes llamadas telefónicas y más de una visita a la sala de guardia en horas inhabituales con un niño por completo normal. Si la madre se presenta en la sala de guardia más de una vez o si da la impresión de necesitar ayuda, www.centrocrianza.org.ar

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volvemos a internar al niño. Nuestros estudios sugirieron que lo siguiente puede ser útil para el pediatra: A las 3 a 4 semanas del alta preguntamos a la madre si ha salido de casa y, en caso positivo, quién se quedó a cuidar al bebé. También preguntamos cómo marchan las cosas. Hemos visto que las respuestas de la madre entra en una de dos categorías: preocupación por el niño o por ella misma. Parece que el apego es mejor cuando las contestaciones indican que la madre está preocupada porque debe dejar a su bebé y piensa en él cuando está lejos. Durante el examen físico el médico puede hacer observaciones importantes. ¿La madre se queda cerca del niño, observa qué se le hace y lo tranquiliza cuando llora, o parece indiferente, mira a su alrededor en el consultorio y se ocupa de otras cosas?. Esto último puede constituir un importante signo de advertencia. Si es posible, el médico o la enfermera debe observar cómo alimenta la madre a su niño. En general, los rasgos positivos son contacto ocular, íntimo contacto físico con el niño durante la alimentación, y caricias, besos y arrullos. Los signos de perturbación del vínculo afectivo y de la atención materna son tener al niño con flojedad y a distancia, dejar suelto el biberón, sin importar que el niño esté en sus brazos o no, y no mantener el biberón en una posición que permita la salida de la leche. De este modo se pueden hacer determinaciones semiobjetivas del comportamiento maternal, formulando algunas preguntas y haciendo sencillas observaciones durante el examen físico y la alimentación. Nada de esto requiere tiempo adicional. El creciente interés en asistencia perinatal y neonatal, sumado al deseo de aplicar estas últimas ideas para beneficiar a los neonatos prematuros desencadenó una ola de cambios innovadores y humanistas

y sus familiares,

en los servicios de

prematuros. Entre 1945 y 1960 la ausencia de innovaciones fue casi total; todas las ideas asistenciales se habían petrificado de acuerdo con el molde de Martin Cooney. Los nuevos procedimientos desarrollados

para humanizar

la sala de neonatología y

promover el apego entre progenitores y niños surgieron del intercambio de ideas en congresos nacionales y regionales.

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REACCIONES DE LA MADRE FRENTE AL NACIMIENTO DE UN NIÑO PREMATURO Bertrand Cramer8

En muchos estudios se comprobó que el desarrollo psíquico y la estabilidad emocional que habrá de tener el niño dependen de la índole de las relaciones de ese niño con su madre. Aunque las acciones

maternas

influyen

sobre él durante

todo su

desarrollo, los rasgos iniciales de la

relación

desempeñan

madre-hijo papel

muy

decisivo y especial. En efecto, esta relación se inicia antes del nacimiento y es influida por las actitudes conscientes e inconscientes de la madre hacia su papel femenino, y por sus temores, deseos y preconcepciones sobre el embarazo, el parto y la crianza de los hijos. Así como el niño se desarrolla de etapa en etapa, su madre debe pasar por una serie de fases del desarrollo. Cada una de estas fases confronta a la madre con nuevos desafíos y cometidos psicosociales que debe superar valiéndose de sus propios recursos internos y externos. Según Caplan (1964), estos desafíos representan «crisis del desarrollo» que pueden describirse en términos de las demandas que imponen

sobre las fuerzas

psicológicas interiores de la mujer y pueden desencadenar consecuencias sanas o malsanas. La prematurez es una crisis psicosocial «accidental » que se presta bien para un estudio. Ocurre con frecuencia y es fácil determinar su comienzo y su gravedad. Caplan y col. (1965) documentaron bien los principales cometidos que afronta la madre del niño prematuro. Primero, debe encarar la posibilidad de que su niño muera; segundo, hacer

En la época de este estudio el doctor Cramer era «médico adjunto» del Departamento de Pediatría de la Universidad de Lausana, Lausana, Suiza. www.centrocrianza.org.ar

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frente a una sensación de incapacidad por no haber sido capaz de gestar un bebé «normal»; tercero, después de los primeros días de incertidumbre debe renovar su relación con su niño, niño separado de ella hasta entonces; cuarto, debe adaptarse a las características específicas del desarrollo de un niño prematuro. Al estudiar con detenimiento a las madres de niños prematuros, se advierte que deben realizar un enorme esfuerzo psicológico para encarar bien la situación. Caplan y col. afirmaron que para encarar con eficacia la crisis, los padres deben poseer las siguientes capacidades: Capacidad para comprender el problema de manera realista (mecanismo de solución cognoscitivo); tener conciencia de lo que sienten y ser capaces de expresarlo (mecanismo de solución afectivo), y ser capaces de motivar ayuda de otros (mecanismo de solución social). Estudiando estos métodos de solución, Caplan

y col. hicieron

predicciones sobre la futura estabilidad emocional de la madre y, en particular, sobre la futura salud emocional del niño, a partir de la cual consiguieron deducir el comportamiento de la madre. Los precursores estudios de Caplan documentaron que el nacimiento prematuro provoca una gran crisis psicológica en la madre, y mis colegas y yo procuramos recoger un material clínico que describiese la conducta de la madre y, en especial, su experiencia subjetiva durante la crisis.

Anticipábamos que tal estudio clínico nos permitiría determinar: 1. Reacciones psicológicas que suelen verse en madres que dan nacimiento a un niño prematuro. 2. Variaciones individuales en las respuestas. 3. Impacto de las actitudes del personal y de las prácticas hospitalarias sobre los sentimientos de la madre. 4. Un enfoque preventivo y terapéutico mejorado, basado en la identificación de las principales áreas de stress y sufrimiento.

Para este fin entrevisté a madres de neonatos prematuros

en una sesión

semiestructurada, induciendo a la madre a expresar con libertad sus pensamientos e impresiones, pero formulando al mismo tiempo preguntas de orientación sobre las reacciones frente al nacimiento prematuro, al primer encuentro visual con el bebé, a la separación de éste, a los temores por la salud y la supervivencia del niño, a la rutina del

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hospital, al primer encuentro con el bebé en la incubadora, a la llegada al hogar y, por último, a la crianza de un lactante pequeño. Se entrevistó a las madres 2 veces, primero en los 10 días consecutivos al nacimiento y después unos 2 meses más tarde. A todas las madres se las entrevistó 1 1/2 hora cada vez. La muestra consistió en 13 madres. Se elegía a la madre si su hijo nacía prematuro, con menos de 2.500 g, y si se anticipaba que permanecería en el servicio para prematuros 2 semanas como mínimo. A cada madre se le dijo que formaba parte de una investigación más amplia sobre prematurez. Si la madre aceptaba, un médico le hacía preguntas sobre el nacimiento de su niño. Ninguna de las madres se negó a participar, pero 3 no concurrieron para la segunda entrevista.

HALLAZGOS CLÍNICOS Problemas de autoestima La impresión que apareció con mayor frecuencia fue una sensación de fracaso. El comentario típico de la madre fue: “Ni siquiera fui capaz de retenerlo hasta el final, como las otras madres“. Las madres atribuyeron el nacimiento prematuro de su niño a un defecto personal, que a menudo consideraron físico. Una madre opinó que la prematurez se debió a alguna deficiencia hormonal y otra solicitó que se le examinasen los riñones. La madre que más problema tuvo para aceptar su identidad femenina, dijo creer que la prematurez se debía a un trastorno psicológico: “Es como si me faltase sentido maternal, porque rechazaba al niño”. Se reprochó ser demasiado hombruna y reveló serias ansiedades sobre la integridad de sus órganos reproductores. Varias madres expresaron esta sensación de fracaso en el papel maternal, declarando que jamás querrían volver a quedar

embarazadas. Opinaban que sería mejor no

embarazarse ya que no podrían completar bien la gestación. La separación del niño y la madre acentuó la sensación de fracaso. Parta estas mujeres, dicha experiencia sirvió para demostrar su ineptitud como madres. No sólo la madre había tenido un parto prematuro, sino que se sentía incapacitada; no se consideraba capaz de criar a su propio niño. El niño había herido profundamente la autoestima de la madre. La madre veía en el niño, una prolongación de sí misma, un producto defectuoso o de inferior calidad, www.centrocrianza.org.ar

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porque pesaba poco al nacer, porque su aspecto físico había sido decepcionante y porque a menudo estaba enfermo. La señora N. apenas si disimuló su desaliento: «Siempre anhelé tener niños grandes, que pesaran 3.500 g como mínimo. Si el niño hubiese sido tan grande no me lo habrían sacado. Me siento inferior a mis amigas. En mi familia se gestan bebés grandes. Los vientres grandes siempre fueron la alegría de todos. Dije para mis adentros que el niño no era completo». Un tema común fue la insuficiencia. El embarazo no era completo, el niño no era completo y, por consecuencia, muchas madres llegaron a la irracional conclusión de que tampoco ellas eran completas. La preocupación de la madre por la futura normalidad de su hijo, sobre todo en la esfera intelectual, es consecuencia de su sensación inicial de que el niño es incompleto. « ¿Será como los demás niños?» « ¿Le irá bien en la escuela?». El golpe para la autoestima de madre es aún más dramático cuando el niño nace con un defecto congénito o una enfermedad crónica. Si no se ayuda a los padres de los niños que nacen con defectos congénitos múltiples, su autoestima puede deteriorarse tanto que se desinteresan y se desentienden por completo del niño, al que perciben como signo de su propia maldad. Los resultados pueden ser tremendos, pues conducen con frecuencia a la privación materna total o al síndrome del niño golpeado. Para comprender la dinámica de estas agresiones a la autoestima de la madre y la enorme influencia que ejercen sobre la relación madre-hijo, debemos apelar al concepto psicoanalítico del narcisismo. Narcisismo es la inversión de amor e interés en la autoimagen o sea el propio cuerpo y su contenido. Aunque esta forma de amor es centrípeta porque se orienta hacia el yo, otras corrientes de amor son centrífugas, o sea que se orientan hacia la gente y el mundo externo. Esto es amor objetivo. Para comprender la relación de la madre con su niño hay que examinar la relación entre el narcisismo y el amor objetivo en la madre. Bribing y col. (1961) realizaron un estudio así. En los comienzos del embarazo el embrión está rodeado por el cuerpo de la madre, de modo que la madre contempla a su niño nonato como parte de sí misma y lo incorpora en su propio narcisismo. Esta fusión total en que se contempla al embrión como un simple contenido del cuerpo, se altera ante los primeros signos de movimientos fetales, pues la madre comienza entonces a contemplar al feto como entidad aparte y, por ende, deposita en él una creciente carga afectiva como objeto externo. Para el momento en que nace el niño, la madre ha completado casi la transición del amor narcisista hacia el

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amor por el niño, de modo que ahora está en condiciones de tolerar la separación anatómica para considerar a su recién nacido como una persona total, por completo separada de ella misma. Sin embargo, el niño sigue encapsulado en el amor narcisista de la madre y sólo a medida que avanza hacia la madurez, la madre adquiere creciente conciencia de la existencia de su hijo como un ser aparte. En el nacimiento prematuro, en cambio, ocurre una separación repentina antes de que la madre haya podido prodigarle suficiente amor objetivo. Por consecuencia, cabe presumir que en el nacimiento prematuro el feto recibe un excesivo amor narcisista, como si todavía se lo percibiese como parte de los órganos internos de la madre. El nacimiento se convierte en una agresión a la integridad corporal de la madre y su narcisismo se lesiona. Como dijo una madre cuando se le retiró el niño al nacer: «Es como si me hubiesen arrancado una parte de mis entrañas». Un hallazgo clínico ilustra con claridad la incapacidad de la madre para contemplar al niño con suficiente amor objetivo por la división prematura de la unidad mater-nofetal narcisista: la mayoría de las 13 madres dijeron que no podían creer que su niño fuese real, e hicieron comentarios como: «No lo puedo creer, pero es como si no hubiese sucedido nada. Para creerlo tendría que haber visto al niño.» Este irrealismo de tipo onírico indica que, para la madre, el niño todavía forma parte de ella y no es un objeto real independiente. Esta sensación de irrealidad, acentuada por la falta de amor objetivo, se refuerza por la separación que se impone a la madre y su hijo. Todas las madres pensaron que el verdadero nacimiento había ocurrido semanas después, cuando pudieron tocar y alimentar al niño, y, sobre todo, cuando pudieron llevarlo a sus casas. Ninguna madre había preparado el ajuar para su bebé. Para estas madres sus niños no eran reales todavía, no eran personas independientes a las que había que cuidar cuando estuviesen fuera del cuerpo que los protegía. En vista de estas diversas comprobaciones, proponemos la siguiente hipótesis: El nacimiento de un neonato prematuro asesta un serio golpe a la autoestima de la madre, a sus capacidades maternales y a su papel femenino. Se lo contempla como la pérdida de una parte del cuerpo, como una agresión a su integridad corporal y como signo de inferioridad interior. El nacimiento prematuro fomenta la sensación de que el niño es irreal, pues se lo percibe como ajeno y resulta más fácil rechazarlo. Tres madres no tuvieron problema de autoestima. De estas 3, 2 entraron en trabajo de

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parto muy poco después de la muerte de un pariente cercano (una madre y un hermano). Explicaron que el recién nacido reemplazaría al familiar perdido. Una de estas dos madres dijo: «El pequeño reemplazará a mamá. Me ayudará a soportar la pérdida de mamá. Y también llenará este vacío para mi padre». La otra madre, cuyo hermano pereció en un accidente de automóvil, dijo: «Cuando nació el bebé, mi mamá dijo que menos mal que después de la muerte de mi hermano recibimos este bebé». En estos casos el niño prematuro, lejos de revelar un defecto, ayudó a la madre a resolver otro golpe narcisista, la pérdida de un ser querido. La tercera madre había tenido antes varios abortos espontáneos, que habían socavado mucho el respeto de su marido hacia ella, pero cuando por último tuvo un niño de 1.390 g significó un triunfo, a pesar del mal aspecto del niño. Fue un buen logro que compensó

los grandes golpes sufridos por su orgullo de madre con los abortos

anteriores. El deterioro de la autoestima de la madre, recién descrito, confirma el hallazgo de Caplan (1965) de que, para estar en condiciones de aceptar al niño, la madre tiene que superar el golpe narcisista que le causa el nacimiento prematuro y las deficiencias de su niño. El deterioro de la autoestima de la madre, sumado a la separación temprana del par madre-hijo, inhibe el establecimiento de una relación entre la madre y su niño.

Problemas de culpa Casi todas las madres de los niños prematuros expresaron sentimientos de culpa. Se reprobaban por ser malas madres, por haber expuesto al niño a grandes peligros expulsándolo de su vientre. «Si todavía lo hubiese tenido dentro de mí, no estaría sufriendo ahora todas esas agujas y tubos». Para las madres, el nacimiento prematuro significaba un castigo por alguna mala acción. Cuando se les solicitó que explicasen la causa de la prematurez, expresaron diversas interpretaciones irracionales. Aunque

quizás hubiera

algo de realidad

en sus

explicaciones, le asignaron una importancia desmedida. Por ejemplo, atribuyeron la prematurez a lo siguiente: actividad sexual demasiado frecuente, beber tres vasos de coñac, fumar, trabajar en un empleo o sentirse indigna. Varias madres opinaron que no se perdonarían nunca que el niño quedase mal o muriese. Algunas madres pensaban que después su hijo las acusaría por haberlas parido prematuramente. Intentaron a

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menudo trasferir la culpa a médicos, enfermeras o maridos, acusándolos de alguna mala acción causante de la prematurez.

Estos sentimientos de culpa con frecuencia interfieren mucho en tres aspectos: 1. En el establecimiento de una relación con el niño. La madre se cree peligrosa e incapaz de protegerlo. En consecuencia, cuando por fin entabla contacto con él, no se atreve a tocarlo si las enfermeras no la autorizan a hacerlo. Pero el miedo mayor surge cuando el niño llega al hogar, porque la madre teme alimentarlo y bañarlo sola. «Tengo miedo de que se ahogue». «Si se me desliza de las manos se ahogaría». «Tengo miedo de que se rompa entre mis manos». Considerándose un peligro en potencia para el niño, quizá las madres no entren y ni siquiera visiten la sala de prematuros. Muchas veces las madres piensan que las enfermeras prodigan mejores cuidados maternos a sus hijos que ellas mismas. La sala de prematuros constituye un vientre prestado que protege mejor al niño que ellas mismas, pero estos sentimientos de gratitud se acompañan de nociones de inferioridad. La impresión de nulidad maternal que experimenta la madre puede acentuarse bastante cuando el personal considera que la sala es un área hermética y por completo aséptica, donde las madres son una molesta fuente de infección. 2. Los sentimientos de culpa comprometen la aptitud de la madre para formular preguntas al personal médico. La falta de información de la madre

perpetúa las

interpretaciones centradas en la culpa y acrecienta la creencia de la madre de que podría dañar a su hijo. Una madre indicó con claridad que no quería saber demasiado sobre las causas de la prematurez porque

tenía miedo de que se pusieran

descubierto sus «fallas». 3. Los sentimientos de culpa de la madre determinaron los resultados terapéuticos positivos o negativos de la entrevista.

Para varias madres, la entrevista procuró la oportunidad de verbalizar y neutralizar los sentimientos de culpa. Proporcionando a la madre una explicación médica clara y reubicando

el sentido de culpa, conseguimos

ejemplo, una madre temía aproximarse

neutralizar estos sentimientos. Por

a su recién nacido hasta que estuvo en

condiciones de reconocer sus sentimientos de rechazo. Creía haber rechazado a su hijo de la misma manera que rechazaba todas sus funciones femeninas. Después de la

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entrevista «restableció» la relación con su hijo y manifestó: «He recuperado mi instinto maternal». Se mostró agradecida por la oportunidad de expresar sus sentimientos negativos cargados de culpa, y de haber podido «neutralizarlos» merced a explicaciones médicas racionales. Las madres que no pudieron resolver su culpa se mostraron más cautelosas durante las entrevistas, y éstas no les depararon ningún beneficio. Estas madres no volvieron para la entrevista de seguimiento. Habían estado demasiado en guardia durante la primera entrevista y su preocupación por el niño se había reducido a un mínimo. Por tanto, no quisieron explorar más sus sentimientos ni expresar el deseo de conocer mejor las causas médicas de la prematurez. Un marido vino a vernos después de haber entrevistado a su mujer y acusó al entrevistador de formular preguntas indiscretas, de acusar a su esposa de que quería abortar al niño. Esto, aunque no era cierto, puso de relieve la propia culpa de la madre, ya que la concepción había ocurrido antes de casarse. Cuando se invitó a esta mujer que explicase los motivos de la prematurez, respondió: «Preferiría no pensar en ningún motivo en particular». La culpa la abrumaba tanto, el albergar deseos de abortar la avergonzaba a tal extremo, que no pudo experimentar ni revelar con libertad sus emociones. No quiso entonces que se la entrevistase por segunda vez. Estas reacciones de culpa también existen en todos los padres de niños con defectos o enfermedades congénitas. Esta culpa asume en ocasiones tanta gravedad que disuelve el matrimonio, porque cada cónyuge descarga su culpa en el otro, acusándolo de ser portador de un «gene malo» o de ser el causante de la enfermedad. Así como el éxito de la entrevista dependió de la aptitud de la madre para tolerar la culpa, es probable que el factor de culpa determine el tipo de relación entre el médico y la madre en los casos de nacimientos prematuros y de defectos congénitos. Fue interesante observar que ciertas características del recién nacido influyen en la aptitud de la madre para encarar su culpa. Una madre se quejó de que su niña no le respondía, porque no sonreía, no se movía ni vocalizaba. La madre interpretó esta falta de retroacción como signo de la impotencia total de su niña. Era incapaz de protegerse de las posibles malas acciones de la madre. Esto hizo que la madre se sintiera peligrosa, omnipotente y en extremo ansiosa. La frecuente hipoactividad del neonato prematuro recuerda casos que ocurren entre animales, en que la madre mata a los cachorros de conducta desviada. En los seres humanos el comportamiento maternal también

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depende de los estímulos desencadenantes que provienen del recién nacido.

Problemas de separación Apenas nace, al neonato prematuro se lo retira de la madre en los momentos consecutivos al parto. Las reacciones ante esta separación son universales. La pérdida contribuye al proceso de duelo anticipatorio descrito por Caplan y col. (1965). Las madres experimentan un vacío, una amputación. Hacen comentarios como: «Nunca me sentí tan desolada en mi vida» «Es como si me hubiesen extraído un órgano». Expresan el intenso deseo de tocar y de amamantar al niño. Durante esta separación imaginan el peor desenlace posible. Están convencidas de que se les oculta la verdad y de que en realidad el niño agoniza o es anormal. En oportunidades, el duelo anticipatorio es tan intenso, que las madres rehúsan contemplar su futura relación con el niño, y eluden toda conversación sobre éste con sus parientes. Es raro que inviten a sus familiares a visitar el niño. Una observación típica es: «No quiero pensar de antemano hasta estar segura». Una sola madre envió los anuncios de nacimiento, pero ninguna preparó la cuna hasta que el niño entró en franco progreso. Existe un período de suspenso en el que se trata de no pensar en el niño. Esto contrasta bastante con la preocupación maternal total observada en las madres de recién nacidos normales. Cuanto más se prolonga la espera, tanto mayor es el distanciamiento de la madre con respecto al niño. En algunos casos, este distanciamiento parece irreversible, con la posible consecuencia del síndrome de privación (falta de lozanía, síndrome del niño golpeado). En los casos favorables esta ruptura de la relación madre-hijo comienza a subsanarse en la primera reunión entre la madre y el hijo. Sólo cuando la madre puede atender a su hijo, una vez que éste progresa en forma incuestionable, la relación se revitaliza y la madre comienza a experimentar toda la gama de sentimientos maternales. En nuestro estudio se registró un caso de rechazo del niño irreversible por completo. Una de las madres que más se había mostrado a la defensiva en la primera entrevista y rehusó regresar para el seguimiento, tuvo mellizos. El más pequeño de los dos estuvo 2 meses en el servicio de prematuros, pero al más pesado se lo dio de alta dentro del primer mes. Cuando, por último, el más pequeño también fue al hogar, sobrevino una grave anorexia que requirió internación. Luego de la consulta psiquiátrica se puso de

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relieve que el niño que estuviera separado más tiempo de la madre sufría un rechazo total. Tuvo que adoptarlo la abuela. Estos defectos del funcionamiento maternal después de la separación podrían atribuirse a distintos conjuntos de factores. La respuesta maternal requiere el estímulo de una íntima interacción mutua entre la madre y el niño desde el principio mismo. Además, es como si la preparación –durante este período sensible en que se establece la conducta maternal– desencadenase en la madre impulsos agresivos contra el niño, que la hacen rechazar toda proximidad y eludirlo.

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA CRISIS DE LA PREMATUREZ Los datos de este estudio sugieren que el nacimiento del niño prematuro plantea una grave crisis psicológica en la madre. Por supuesto, se requeriría una muestra de sujetos más numerosa, así como más testigos con recién nacidos de término, para calificar en qué medida estas reacciones son características de la prematurez. Este estudio debe considerarse piloto; nuestros datos documentan que estas mujeres experimentan ansiedades específicas que las someten a un stress excesivo que puede atentar contra el bienestar psicológico de la madre y, de modo principal, contra el restablecimiento de la relación madre-hijo. Sin embargo, esta crisis no por fuerza es patológica. El establecimiento del comportamiento maternal es un proceso frágil. El nacimiento prematuro, el embarazo inconcluso, la separación temprana entre la madre y el niño, y el neonato que al parecer no responde a sus madres, conspiran contra la respuesta maternal. La personalidad de la madre antes de la crisis también contribuye a determinar su respuesta y la gravedad del comportamiento maternal patológico ulterior. Hallamos que los criterios de Caplan (1960) de cuadros específicos de comportamiento de crisis como indicadores de evolución favorable o desfavorable,

son utilísimos para

comprender por qué algunas madres se desempeñaron mejor que otras.

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CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS Caplan (1960) describió tres maneras de resolver la situación: 1) aptitud de la madre para dominar la situación mediante entendimiento cognoscitivo, o sea su manera de explicar la prematurez y las circunstancias que la rodean; 2) aptitud de la madre para encarar y relacionar sus sentimientos, o sea su solución emocional, y 3) aptitud de la madre para obtener ayuda de otros.

Solución cognoscitiva Aun cuando en general, estas madres tenían una buena educación, pocas fueron capaces de solicitar explicaciones racionales de la prematurez. La actitud característica fue falta de curiosidad activa que condujo a la persistencia de explicaciones irracionales cargadas de culpa. Después resultó que uno de los aspectos más beneficiosos de la entrevista fue el haber ofrecido la oportunidad de trasmitir información médica racional. Una madre no quiso creer que su hijo no hubiese sufrido un daño irreparable, hasta que se le mostraron las radiografías de tórax. Verbalización de los sentimientos Las madres que negaron sus sentimientos se caracterizaron por su indiferencia y «frialdad» durante la entrevista; las que pudieron expresarlos, en particular los de culpa, se beneficiaron más con la entrevista y se recuperaron bien en la entrevista de seguimiento.

Obtención de ayuda Las madres habían quedado paralizadas. No podían buscar ayuda ni consuelo de las enfermeras y médicos, pero esto también podría ser reflejo de la actitud del personal hospitalario. En la época del estudio la sala de prematuros todavía estaba cerrada en parte para las madres, de modo que éstas debían permanecer detrás de unas ventanas de vidrio, hecho que reforzaba sus impresiones de que eran un estorbo, quizá peligroso, por añadidura. A parte del beneficio terapéutico derivado de la verbalización de los sentimientos, la entrevista permitió la ocurrencia de otros progresos terapéuticos. En varios casos la situación existente provocaba intensa ansiedad, pues revivían situaciones dramáticas experimentadas antes. En dichas oportunidades la prematurez experimentó la invasión www.centrocrianza.org.ar

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masiva de ansiedades y culpas del pasado. La entrevista fue terapéutica, porque ayudó a la madre a sortear la crisis del momento permitiendo el comentario de situaciones del pasado que engendraban gran ansiedad, y separando a éstas de la crisis presente. Un ejemplo es una madre que entró en duelo masivo por su neonato prematuro. Tan segura estaba que moriría que optó por no solicitar ninguna información sobre él. Además tenía la impresión de que los médicos hacían a su niño operaciones que acabarían matándolo. Se descubrió que cuando esta mujer tenía 5 años, su hermana de 9 meses enfermó de pronto de una infección aguda de pulmón. Llamaron al médico, éste se llevó a la niña y a las 2 horas regresó con la niña muerta. La madre estaba segura de que el médico había matado a la niña al operarla. Nunca perdonó a ese médico y ahora, siendo adulta, no podía confiar en ningún médico. Cuando al nacer el niño los médicos se lo llevaron, revivió al instante la escena en que el médico se llevara precipitadamente a su hermana y, por eso, estaba convencida de que su hijo también moriría. Esta madre en particular tenía otro hijo, también prematuro. Cuando este niño llegó a los 9 meses (edad de la muerte de su hermana) y se resfrió, lo llevó corriendo al médico, segura de que moriría de una infección pulmonar. En la entrevista comentamos y destacamos las conexiones entre los acontecimientos del pasado y el presente. La madre experimentó gran alivio y consiguió superar sus temores acerca de la muerte inminente del niño. Después de la entrevista recuperó su interés en su bebé y también sus aptitudes maternales. Otra madre no se decidió a visitar a su niño prematuro en la sala de neonatología hasta 10 días después del nacimiento. Poco antes había perdido a su padre tras una larga agonía en el hospital, donde se lo mantenía con vida mediante sondas para alimentarlo y oxígeno. Tenía miedo de ver a su hijo con tubos en la incubadora, porque ello reviviría recuerdos dolorosos de la muerte de su padre, acentuando su impresión de que el niño moriría, como sucedió con su padre. Una vez establecida esta conexión, pudo visitar a su niño y su actividad maternal se desarrolló sin obstáculos. Como también señalaron otros autores en la materia, observamos que si una madre no visita a su niño, esto constituye un signo patológico; el establecimiento del proceso maternal peligra y se requiere asistencia inmediata. El aleccionamiento que prestó la enfermera al enseñar a la madre a sostener, vestir y alimentar al niño fue de importancia extraordinaria para ayudarla a superar su parálisis

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maternal. Dio la impresión de requerir seguridades especiales y autorización para emprender sus prácticas maternales. Aquí la enfermera parece hacer las veces de madre de la madre, que le enseña las técnicas básicas de la crianza del niño. En suma, las medidas preventivas y terapéuticas

deben orientarse hacia el

establecimiento óptimo del proceso maternal. Esta labor puede hacerse en diversos niveles: 1. A nivel de la rutina hospitalaria: La separación entre la madre y el niño debe eliminarse, siempre que sea posible. El servicio de prematuros debe promover la participación de la madre en la atención del niño. 2. A nivel del personal hospitalario: Las enfermeras deben recibir bajo su tutela a las madres, enseñándoles y alentándolas cuando atienden por primera vez al niño. Se debe fomentar la comunicación de información, sobre todo cuando las madres no piden explicaciones. El médico debe establecer un rapport con la madre para que ésta pueda expresar mejor sus sentimientos de autoestima y culpa. Para ello no es precisa la amplia técnica empleada en este estudio, pues lo puede hacer un pediatra sensible con sagacidad psicológica, que sepa escuchar los problemas que afligen a una madre.

Pueden identificarse casos de desviaciones francamente patológicas siempre que las madres exhiben un comportamiento de evasión (se abstienen de visitar a su niño), con pronunciada negación de problemas visibles, falta de respuesta afectiva, constantes acusaciones contra el personal o ausencia de comportamiento maternal. Si después de haber conversado con tales pacientes el comportamiento materno no aparece, el pediatra debe sugerir una consulta psiquiátrica.

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A continuación se presentan diferentes artículos que refieren a algunos de los temas trabajados en la Unidad 3. En ellos se desarrollan conceptos fundamentales que queremos que incorpore y aprehenda.

CAPÍTULO IV Estimulación

temprana

niños

con

riesgo

biológico. El prematuro Jaime Tallis La dificultad de acordar criterios comunes, en cuanto a la necesidad de colocar en programas de estimulación a los niños expuestos a riesgos de origen biológico, está ligada a la complejidad de las agresiones encefálicas en edades tempranas, a las diversidades evolutivas, y por consiguiente a las variabilidades pronósticas. Si bien un niño que ha sufrido un factor de riesgo biológico tiene potencialmente mayor chance de desarrollar una deficiencia de desarrollo en relación a la población normal, esto no implica certeza, aun en aquellos de alto riesgo que presentan una combinación de situaciones que pudieron agredir su sistema nervioso. Acordado que si bien la estimulación temprana no impide la constitución del daño, sino que atenúa su impacto y evita patologías agregadas, existiría debida justificación para colocar en programas de este tipo a todos los niños con riesgo, pero esto implicaría un esfuerzo sanitario de magnitud, en el cual es necesario medir la relación costo/beneficio. Conocemos la incidencia de las grandes patologías del desarrollo. Blasco (1991) nos da la siguiente:

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Retardo mental

Parálisis cerebral infantil

0.3 - 0.5%

Autismo

4 / 10.000

Trastornos de la comunicación

Dificultades de aprendizaje

5 - 7%

Trastornos de la atención Ceguera

1-5/

Sordera

10.000 0.1 - 0.2%

El saber los porcentajes aproximados de estas patologías no significa que podamos encontrar la causa de la mayor par te de ellas. En otra obra (Tallis y col. 1993) analizamos extensamente las dificultades de esta búsqueda etiológica, y creemos que aún son válidas las conclusiones que un comité ad-hoc elevó al Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos (1985): El comité observa que mientras en el pasado era bastante simple decir que determinado evento como un trauma obstétrico o una asfixia era causa de trastornos cerebrales, no es generalmente posible señalar una única causa y su efecto. La capacidad del cerebro normal para corregir o compensar incluso alteraciones importantes del desarrollo, junto con las importantes y sutiles interacciones de los factores biológicos, sociales y ambientales, enmascara la labor de establecer la etiología de los trastornos cerebrales."

Esto significa que encontrar a partir de una patología su origen no es sencillo, como tampoco lo es su inversa, es decir evaluar el pronóstico a partir de una agresión. Este mismo comité admitirá que la mayor parte de los niños con factores de riesgo habitualmente asociados a patologías motoras, como la prematuridad, el retraso del crecimiento y la asfixia perinatal, no presentaban signos de disfunción neurológica, y que el 75 % de los niños afectados de parálisis cerebral no tenían esos factores de riesgo en el período neonatal. En un extenso estudio sobre 54.000 embarazadas, de 1959 a 1960, Nelson y col. (1986) realizan un análisis multivariado de riesgo en los 189 casos de parálisis cerebral, y extraen las siguientes conclusiones: l. No conocemos la causa o causas de la mayoría de las parálisis cerebrales, o éstas se www.centrocrianza.org.ar

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producen muy tempranamente en el desarrollo, haciendo imposible intervenciones preventivas. 2. Los datos del embarazo, parto y período neonatal no identifican una gran parte de los casos. 3. Los resultados sugieren un rol pequeño para los factores de embarazo y parto en el desarrollo de la parálisis cerebral, y pueden

con fundir la realidad de defectos

intrínsecos del feto.

Observamos que hay obstáculos importantes en querer asignar las patologías a una única causa, siendo por lo general esta asignación arbitraria, y el riesgo de enfermar producto de una suma de contribuciones (Leviton, 1987). Incluso hay visiones opuestas sobre el significado de ciertos cuadros, por ejemplo el retardo del crecimiento intrauterino - evaluado como factor de riesgo de trastorno de desarrollo- es considerado por Warshaw (1985) como una adaptación exitosa ante un ambiente intrauterino carente de nutrientes suficientes y sólo nocivo en grado extremo, debiéndose definir el umbral entre la adaptación y la patología. Podemos tener una aproximación a las consecuencias de las agresiones neonatales sobre el desarrollo en algunas de las observaciones de Allen (1993):

a. Ciertas patologías obstétricas (placenta previa, distress fetal, hemorragia maternal anteparto) están asociadas a morbilidad y mortalidad neonatal, pero escasamente con pronóstico de desarrollo. En estos casos la afectación y respuesta neonatal son mayores predictores a distancia que las variables obstétricas en sí. b. La incidencia de discapacidades mayores en los prematuros van del 5 al 10 % en los que presen tan un peso inferior a 1.500 gramos, y del 20 % cuando éste es menor de 1.000 gramos. Sin embargo,

del 80 al 95 % de los pretérminos están

libres de

deficiencias mayores. Cuando el peso es inferior a 1.000 gramos, la posibilidad de alteraciones visuales oscila del 5 al 12 %, casi similares a las auditivas (6-12 %); siendo altamente discordantes las cifras de dificultades en el aprendizaje (20-65 %). Los resultados de seguimientos de pretérminos serán comentados en extenso a lo largo de este capítulo. c. Aproximada mente entre un 30 y un 60 % de los prematuros con hemorragias cerebrales severas (grado 3) y ventriculomegalia desarrollan discapacidades mayores,

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especialmente secuelas motoras. d. Cuando la hemorragia

es intraparenquimatosa (grado 4), el riesgo de secuelas

importantes es del 70 al 90 %, y los quistes periventriculares, bilaterales, conllevan un riesgo del 80 al 100 %. e. Los niños con retardo de crecimiento intrauterino tienen alta vulnerabilidad para presentar complicaciones perinatales, y los pretérmino con bajo peso para la edad gestacional tienen mayor incidencia de parálisis cerebral y retardo mental que los de término de bajo peso o los prematuros con peso adecuado a su edad gestacional. f. Las asfixias severas del recién nacido de término tienen un alto grado de mortalidad, y de los que sobreviven, más del 30 % desarrollan secuelas motoras o intelectuales. g. Las sepsis neonatales, especialmente con meningitis, tienen alto riesgo de trastornos de desarrollo, como así también las infecciones congénitas sintomáticas al nacer. Aunque estas estadísticas parecen impactantes, Allen (1993) afirma que no todos los niños con deficiencias en su desarrollo tienen factores de riesgo al nacimiento, que la mayoría de las parálisis cerebrales tienen parto normal, que varias causas de discapacidades son desconocidas, y que tampoco el riesgo de tener alguna patología implica relación causal. Una discapacidad puede instalarse sin factores de riesgo conocidos, y no todos los factores de riesgo, aun los mayores, llevan al desarrollo de un daño. Reiteramos que el pronóstico de una agresión encefálica depende de distintas variables, entre las cuales debemos considerar cierto umbral en la magnitud de la agresión, el momento evolutivo en que este impacto sorprende al niño, las reservas biológicas, la capacidad

reparación y la existencia o no de daños previos (Tallis y col., 1993). También en la obra citada señalamos lo intrincado de la relación de lo biológico con lo psicológico y socio-ambiental. Blackman (199 1) revisa numerosas investigaciones que han hallado que la situación familiar, los niveles de educación, la interacción madre/hijo y las condiciones sociales son indicadores más efectivos de los pronósticos a largo plazo que las alteraciones perinatales, y que los efectos de las agresiones tempranas son modulados por el ambiente de crianza. Vohr y col. (1992) en seguimiento de niños de bajo peso con hemorragias cerebrales, encontraron que la elasticidad neuronal

es más significativa que los factores

ambientales en la determinación del funcionamiento neurológico general, pero estos últimos tienen mayor peso en el desarrollo de las habilidades cognitivas, por lo cual hay

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una interacción entre ambos en la determinación del grado de recuperación de esa patología neonatal. Msall y col. (1991) en seguimiento de 75 niños prematuros de 24 a 28 semanas de edad gestacional, obtienen

datos que sugieren que los factores biomédicos

confieren

mayores riesgos de discapacidades importantes, y los factores socio-demográficos se vinculan a riesgos educacionales. Allen (1993) sostiene que los riesgos ambientales y biológicos tienen efectos aditivos, y que los primeros, si bien muestran poca influencia antes de los dos años, correlacionan fuertemente en las performances cognitivas posteriores. Estas dificultades de establecer pronósticos tempranos no permiten señalar con certeza poblaciones que debamos incluir en programas de estimulación temprana, y sería una sobrecarga

desmedida para los padres y el sistema sanitario colocar a todos los

neonatos de riesgo en estos programas, por lo cual consideramos que deben ser asistidos inicialmente sólo aquellos que muestren síntomas de desviación de desarrollo, y los que denoten dificultades severas en el establecimiento vincular que comprometan el futuro o den paso a patologías emocionales agrega das. El resto de estos niños debe incluirse en un programa de seguimiento pediátrico y/o neurológico, con participación de psicólogos y asistentes sociales, que permitan una vigilancia estrecha, detecten tempranamente desviaciones de desarrollo que obliguen a una atención especializada, en la cual la estimulación temprana jugará su papel. Estos programas de seguimiento no son sencillos, y a veces aun los adecuadamente instalados no pueden predecir alteraciones sutiles. Así Blackman y col. (1992) en seguimiento de lactantes de alto riesgo libre de secuelas mayores, no pudieron predecir logros académicos a los 8 años con la toma de pruebas específicas (test de Iowa) a los 5 años; y Ross y col. (1985), señalan consistencias y cambios en, el desarrollo de prematuros

con hallazgos contradictorios

entre el funcionamiento en el período

sensorio-motor y el preescolar, con poca o ninguna relación cuando la evaluación inicial es normal, y mayor cuando se encuentran impedimentos neurológicos en el comienzo del seguimiento. También es evidente que hay anormalidades que pueden evidenciarse en un área del desarrollo en lactantes y parecer con otras manifestaciones distintas cuando el niño crece y los impedimentos tempranos han desaparecido o disminuido. F.1 este sentido es significativa la publicación de Nelson y Ellerrcerg (1982) señalando que de 229 niños

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sospechados de parálisis cerebral al año de edad, 118 es tuvieron libres de impedimentos moto res a los 7 años, pero el 22,3 % que resol vieron sus signos tenían retardo mental no detectado anteriormente. A pesar de estas excepciones que tenemos que tener en cuenta, es muy pro bable que un lactante normal evolucione en ese sentido, y que uno que presente anomalías francas se constituya con daños establecidos. Los casos dudosos no pueden predecirse con seguridad en su sentido evolutivo, y deben ser monitoreados estrechamente. Estos seguimientos deben prolongarse hasta entrada la edad escolar. Illingworth (1987) advierte sobre los errores comunes en las evaluaciones del desarrollo. Plantea que e1ebe haber un profundo conocimiento de lo normal antes de abordar lo patológico, que es muy sutil la línea que separa ambas situaciones, y que no hay que basarse en criterios rígidos sobre los momentos en que se debería observar la aparición de las distintas adquisiciones. Este autor destaca también que algunos aspectos del desarrollo son más importantes que otros (las adquisiciones

manipulativas

son mucho más significativas que las

motoras gruesas), y que hay conductas no señaladas en pruebas estándar que deberían observarse, como el grado de alerta, el interés del niño en el ambiente, la concentración y calidad de la mirada. Tan importante como el momento de adquisición es la habilidad y rapidez de la respuesta. El diagnóstico debe hacerse evaluando la totalidad del niño, y no separando pequeños aspectos. Es necesario saber que las testificaciones tempranas difícilmente correlacionan con alcances futuros. Blasco (1991) señala también

las dificultades en el diagnóstico de desarrollo. Las

discapacidades motoras son identificadas antes que los déficits cognitivos, independientemente de la gravedad. Así, mientras la edad promedio de descubrimiento de las parálisis cerebrales son los 14 meses, se eleva a los 39 meses para el retardo mental. Estos gruesos errores de seguimiento se justifican por ciertos conceptos erróneos no debidamente elaborados por los pediatras. Para el autor, uno de los más significativos es evaluar competencia intelectual por logros motores gruesos, y señala que del 30 al 50 % de los niños con retardos mentales profundos caminan a los 15 meses de edad o antes. Otros déficits, como la sordera congénita, son diagnosticados entre los 2 años y los 2 años y medio en promedio. En el caso de los hipoacúsicos leves, el diagnóstico es aún más tardío, a pesar de que los padres de estos niños, aun sin sospechar el cuadro, informan de manera constante síntomas orientadores no tomados

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en cuenta por los profesionales. Tampoco los trastornos del lenguaje son asistidos a tiempo, con la falsa idea de que no deben ser valorados hasta después de los 2 años, y son pocos los pediatras entrenados en detectar habilidades intelectuales a partir de analizar la capacidad de resolver problemas de los niños pequeños. La necesidad de tener en cuenta las observaciones y las evaluaciones que los padres hacen de sus hijos es marcada

por Sonnander (1987), quien encuentra una alta

correlación entre es tas impresiones subjetivas y los resultados de pruebas estandarizadas. Como conclusión, consideramos que los niños de riesgo biológico deben ser incluidos en programas de estimulación temprana sólo si aparecen trastornos vinculares o síntomas sospechosos

en los seguimientos evolutivos, pero estos últimos presentan

complejidades y dificultades sólo salvables con un adecuado entrenamiento, y disponiendo del tiempo suficiente para un examen y una observación detallada.

I. Consideraciones sobre seguimiento y estimulación temprana en prematuros El avance tecnológico registrado en las Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) ha permitido modificar en forma significativa los índices de supervivencia, generándose un debate sobre la necesidad de estimulación de niños de bajo peso que suelen estar internados por largos períodos. Mientras que antes de 1975 la posibilidad de sobrevida de los pretérminos de menos de 750 gr. era casi nula, a fines de esa década sobrevivía un 40 % de ellos, presentando un 22 % trastornos de desarrollo. Para fines del 80, algunos seguimientos de neonatos de 24 a 29 semanas de edad gestacional registran mortalidades

que descienden del 52 al 16 % con marcada

baja también

en la

morbilidad (Gorski, 1991). Si pensamos que de la población infantil mundial actual se calcula que un 15 % ha nacido prematuramente, entendemos la preocupación por el desarrollo de estos niños que han abandonado temprana e inmaduramente el útero materno. El pronóstico a largo plazo de estos pretérminos de bajo peso es hoy el centro de atención de los pediatras. Y ya no se trata sólo de evitar secuelas neurológicas mayores, sino de evaluar los factores que de terminan disfunciones menores del desarrollo, alteraciones cognitivas, del lenguaje, y desempeño escolar futuro; y en estos objetivos ampliados, tratar de ubicar el peso que los aspectos emocionales y sociales puedan sumar al riesgo www.centrocrianza.org.ar

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biológico padecido.

En estas preocupaciones se inserta el debate

del rol que la

estimulación temprana pueda jugar como prevención, tanto en la UTIN como en el alta posterior. En este último aspecto, adelantamos que nuestro criterio no difiere del ya expresado en relación a otros lactantes de alto riesgo: sólo el seguimiento pediátriconeurológico determinará cuáles de estos pretérminos deben insertarse en programas de estimulación. En relación a la estimulación en la UTIN hay posiciones enfrentadas. Para tomar partido por algunas de ellas es necesario profundizar en la especial relación del prematuro con la UTIN.

II. Características conductuales del prematuro El lactante de bajo peso tiene dificultades fisiológicas relacionadas con la respiración, la circulación y la temperatura que lo obligan a un gasto energético sobredimensionado para mantener su homeostasis. Esta inestabilidad no le permite regular sus estados de alerta en forma adecuada para el intercambio social (Rauh y col. 1990). La concepción

inicial de una incapacidad para

incorporar

estímulos ha sido

reemplazada por la idea de una incapacidad para moderar sus ingresos, por lo cual el prematuro

es fácilmente abrumado por ellos, tendiendo a desestabilizarse en sus

funciones vitales. En un principio, el prematuro permanece por largos períodos en sueño activo. Esto ha sido vinculado con la necesidad de garantizar el crecimiento del sistema nervioso. Roffwarg y col. (1966) encontraron que la circulación, la temperatura y la síntesis de proteínas en el cerebro aumentan durante la fase del sueño activa. Esta situación fisiológica se irá modificando

a medida que maduren

sus mecanismos

neuroquímicos, aumentando los estados de vigilia y mejorando la percepción. Als (1982) plantea una secuencia de organización neuro-conductual por la cual el pretérmino debe en primer lugar asegurar las funciones de supervivencia, para luego organizar sus estados de alerta, y por último estar en condiciones de intercambiar con el ambiente a través de una atención más selectiva y una percepción diferenciada. Por otro lado, la irrupción de una agresión encefálica modifica este sistema de organización progresiva de la conducta. García Coll (1990), luego de un análisis exhaustivo, concluye que la asfixia y sus complicaciones tienen un impacto más intenso en la conducta temprana que la propia inmadurez por sí. Posteriormente esta influencia decrece,

tornándose más importante

los factores correspondientes a la propia

inmadurez, pero persisten correlaciones con el peso y el nivel de bilirrubina inicial. www.centrocrianza.org.ar

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Es necesario abstraer que el desarrollo neuropsíquico del prematuro difiere del lactante normal, y es preciso conocer más sobre el mismo para poder diferenciar qué conductas son anormales y cuáles corresponden a etapas fisiológicas del niño.

III. La unidad de terapia intensiva neonatal Las visiones opuestas sobre si el ambiente que rodea al niño en la UTIN es carenciado o sobredimensionado de estímulos están en las bases de los fundamentos que sostienen o niegan la necesidad de una estimulación temprana durante

la internación

del

prematuro. Frente a quienes planteaban que el ambiente de la UTIN provee escasos estímulos para las largas internaciones de ciertos pretérminos, hace ya 20 años que la Academia Americana de Pediatría (1974) alertaba sobre la posibilidad de daño acústico por la combinación del excesivo ruido ambiental sumado a los efectos ototóxicos de algunas drogas utilizadas terapéuticamente. En los adultos, el umbral de daño oscila en los 80 decibeles; en las incubadoras hay un ruido continuo de aparatología de alrededor de 50 a 86 db; el oxígeno adiciona 2 db; Y cuando el niño llora la intensidad del ruido se incrementa de 90 a 100 db. Estos hallazgos no consideran otras fuentes de ruido ambiental, enfermeras, médicos, radios, etc.; y conociendo que la susceptibilidad es mayor en animales jóvenes, no deben extrañarnos las observaciones sobre cambios en el ritmo cardíaco, vasoconstricción y aumento de la secreción del ACTH con niveles de 70 db. Con respecto a la contribución del staff en este exceso de estímulos sonoros, Long y col. (1980) analizan las fuentes de los mismos, observando que es mayor fuera que dentro de las incubadoras, aportando contribuciones importantes los monitores, las centrífugas y el teléfono, pero también había incrementos a 7075 db. por cierres de puertas, risas, conversaciones, limpieza, etc. La intensidad de esta polución acústica interfiere con el sueño, y es fuente potencial de hipoxemia y morbilidad neonatal, tanto para el pretérmino en incubadoras como para el que permanece en una cuna abierta. Linn y col (1985) comunican un análisis sobre 280 hs. de observación en una UTIN. No solamente registran la intensidad de los sonidos que llegan al pretérmino, sino también las características de los mismos, prevaleciendo los combinados de actividad no específica y los mecánicos. En cuanto a los niveles de luz, éstos también tienden a ser altos (67 a 75 bujías) careciendo de ritmicidad diurna. www.centrocrianza.org.ar

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Otro hallazgo acerca de la sobreestimulación en la UTIN son las manipulaciones del niño acomodadas más a la rutina del staff que atendiendo los estados del recién nacido, y que estas manipulaciones pueden producir bradicardia e hipoxemia. Long y col. (1980) en un período de observación de 20 hs. promedio, registraron alrededor de 50 manipulaciones producidas por el staff en el recién nacido, alrededor de 2 y media por hora. Estas descripciones de observaciones continuas de la ecología del bebé en la UTIN nos hacen suponer que lejos de ser carente de estímulos, hay en ella un bombardeo continuo sobre un sistema nervioso inmaduro, con efectos potencialmente nocivos.

IV. Relación entre el prematuro y su ecología inicial Es obvio que existen diferencias significativas entre el ambiente natural intrauterino en el cual el prematuro debería haber completado su maduración, y el que recibe en la UTIN, tanto en los aspectos táctiles como en los propioceptivos, astibulares, auditivos y visuales. Linn y col. (1985) observan los inicios de conductas de interacción por parte del prematuro en relación a los niños de término, y concluyen que los primeros producen escasos comportamientos dirigidos a los adultos que los cuidan: el 49 % nunca vocalizaron, el 37 % nunca los miraban, y el 29 % nunca lloraron durante el manejo de los adultos. Esto supone escasas oportunidades de estimulación de modo cruzado. Por el contrario, la inmadurez fisiológica y neurológica del prematuro y su dificultad de evitar la sobrecarga

de estímulos condiciona

alteraciones

de su homeostasis

potencialmente nocivas (bradicardia, apneas, hipoxemia). Es posible que muchas complicaciones médicas frecuentes, como la displasia broncopulmonar, enterocolitis necrotizante, etc., sean resultado del estrés por la adaptación forzada al ambiente extrauterino (Gorski, 1991).

V. Estimular ¿sí o no? Volvamos ahora a nuestro debate: estimular o no al pretérmino una vez que ha sorteado sus primeros días de riesgo vital, cuando su internación es mantenida a veces durante largo tiempo, a los solos fines de alcanzar un peso y funcionamiento adecuados para ser llevado a su hogar. Quienes observan la UTIN como poco estimuladora ofrecen una respuesta positiva; aquellos que la ubican como excesivamente agresiva se oponen www.centrocrianza.org.ar

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rotundamente, existiendo obviamente posiciones intermedias. Basados en distintas hipótesis, tres objetivos han guiado los trabajos de estimulación durante la internación del prematuro: imitar el ambiente intrauterino, incrementar los estímulos carenciados de la UTIN, y emular lo que eventualmente un niño de término recibiría en su hogar (Linn y col., 1985). En la primer línea de pensamiento se han intentado distintas variables, voz materna (Katz, 1971), latidos cardíacos de la madre, música, camas de agua (Korner y col. 1975). En general hay debilidades metodológicas que cuestionan la posibilidad de generalizar las experiencias. En este sentido, consideramos atinentes las observaciones de Als y col. (1980) criticando la supuesta recreación del ambiente intrauterino, en primer lugar porque es imposible lograrlo salvo en aspectos parciales, y en segundo lugar porque el pretérmino es obviamente distinto al niño en gesta, por lo cual son también distintas sus formas de respuesta.

Similares consideraciones podemos

hacer en cuanto a la

pretensión de recrear en la UTIN un ambiente hogareño. Esto no es factible, y ya hemos observado que las relaciones que establece el prematuro con los adultos son diferentes de las que establece el niño a término. Como ejemplo de programas de estimulación múltiple podemos citar las experiencias de Leib y col. (1980), que combinan estímulos visuales (móviles de color), táctiles (tocar y acariciar al pretérmino durante la alimentación), kinestésicos (la nurse lo sostiene en una hamaca mientras intenta contactos visuales) y auditivos (hablarle y cantarle durante la ingesta y colocarle una caja musical minutos después de comer). Estas experiencias comunican beneficios inmediatos en el crecimiento físico y evaluaciones de desarrollo neuropsíquico favorables (Test de Brazelton y Bayley), aunque lo es trecho de la muestra (14 niños) y el corto seguimiento (6 mese s) más otros vicios metodológicos obligan a tomar recaudos sobre el optimismo de los autores. Ya nos hemos referido a las dificultades que puede acarrear la sobre-estimulación del pretérmino; también debemos mencionar que no conocemos en profundidad si una modalidad específica de estimulación puede ser beneficiosa en alguno s aspectos y contraproducente en otros. Así, Field y Col. (1982)

en 57 prematuros

sin

complicaciones, de edad gestacional menor de 35 semana s y peso por debajo de 1.800 gr, estimulan la succión no nutritiva con chupete durante la alimentación por sonda. Si bien los niños comenzaron a utilizar antes el biberón y tuvieron aumentos de peso mayores que significaron acortar su internación,

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tenían por otro lado puntajes

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descendidos en el Brazelton con respecto a los controles, especialmente en la actividad motora.

VI. Protección a todo costo Este dicho parecería regir para aquellos que se oponen a toda forma de estimulación, partiendo

de la fragilidad biológica del prematuro,

de su escasa capacidad

seleccionar los input sensoriales y de inhibir sus respuestas a los mismos. Surge así una lectura de que este bebé se encuentra suspendido en un medio ambiente agresivo en su constitución y dinámica. Las observaciones de desestabilización de funciones vitales con el exceso de manipulación o por el ruido ambiental son señales de alarma que deben ser tenidas en cuenta, así como también la posibilidad de patologías agregadas por el estrés. En esta línea de pensamiento es interesante señalar la posibilidad esgrimida por Tronick y col. (1990) de una apatía protectora del pretérmino. Para estos autores, la poca interacción que proponen estos bebés no debe ser considerada como anormal y motivo de reversión por intervenciones planificadas, sino una forma normal de ahorro energético para conservar su homeostasis y crecer. Más que indicadores de patología, consideradas como mecanismos

estas conductas

de evitación debe rían ser

de protección y se r respetad

as a tal fin. Las

respuestas de evitación, ya sean activas como vómitos e irritabilidad, o pasivas como el sueño excesivo, son seña les que emite el niño para indicar que la estimulación es excesiva.

VII. Aportes para resolver la controversia A los efectos de poder tomar posición en esta discusión, además de la lectura de los distintos trabajos citados, podemos analizar otros tres elementos: pronóstico a largo plazo, características específicas e individuales de los prematuros y los padres de estos bebés, y la constitución de la relación vincular temprana.

Pronóstico a largo plazo Como hemos descrito, los trabajos en referencia a los riesgos específicos del bajo peso y la prematurez son contradictorios, así como también los resultados en los seguimientos a

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largo plazo. Parece haber consenso en que el aumento de la supervivencia no ha afectado la tasa de secuelas neurológicas mayores, y que éstas dependen más de los daños agregados que del factor peso. Ya nos hemos referido al pronóstico de estas complicaciones en el prematuro. Sin embargo, pese a que la mayoría de los bebés sin agresión acompañante no presentan discapacidades mayores, se describen con mayor frecuencia disfunciones cognitivas y del lenguaje con aumento de las dificultades de aprendizaje en edades posteriores. Por ejemplo, Vohr y García Coll (1985) encuentran al 64% de estos niños en educación especial. Aylward y col. (1989) analizan los resultados de 80 estudios efectuados en la década pasada que exploraron la evolución a largo plazo de niños de bajo peso al nacimiento. El 27 % tenían de 1.500 a 2.500 gr, 44 % entre 1.000 y 1.500 gr y 29 % por debajo de 1.000 gr. El origen de estos trabajos eran de distintos países de Europa, Estados Unidos, Australia y Nueva Zelanda. El total comprendía 4.006 niños y 1.568 controles. Encontraron deficiencias metodológicas importantes relacionadas a aspectos distintos como selección de población, extensión de la muestra, corrección de edad gestacional, falta de control de variables sociales, insuficiencia en las herramientas de evaluación, en los términos de seguimiento, etc. Concluyen que es necesario considerar como factor de riesgo el peso adecuado o no a la edad gestacional, y que los factores ambientales pueden exacerbar o mejorar la influencia de eventos adversos pre o perinatales. Los seguimientos a largo plazo tienden a oscurecer los efectos biológicos que expresan mayor influencia en los resultados tempranos; mientras que los factores socia les influyen más en la evaluación cognitiva que en la neurológica y motora. Si bien no parece haber afectación del cociente intelectual en los niños de bajo peso, se sugieren disfunciones sutiles inductoras de dificultades en el aprendizaje. La importancia de la influencia de factores no biológicos, como los socioeconómicos y psicológicos, en el pronóstico a largo plazo de los prematuros también puede leer se en Fava Viziello y col. (1993),

quienes

examinan

exhaustivamente los factores

vinculares, los aspectos psicológicos de los padres, de los niños, y la influencia de los mismos en los resultados de evaluaciones madurativas y mentales, como así también en los logros finales de los prematuros seguidos por este equipo de Padua. También el exhaustivo estudio y seguimiento de Siegel (1982) puso en evidencia que los principales factores de riesgo en la evolución a largo plazo de estos bebés fueron la

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educación materna y el desarrollo socioeconómico. Si bien algunos hechos perinatales contribuyeron en los alcances de los niños, las variables socio-ambientales fueron de mayor correlación para el pronóstico. Las consideraciones efectuadas sobre ventajas y desventajas de la estimulación en la UTIN permiten afirmar que no es posible ni necesario colocar a todos los prematuros en programas especiales, que existen pronósticos disímiles a largo plazo, y que en éstos influyen múltiples variables. Por otro lado, las evaluaciones

iniciales pueden

no tener correlación con otras

efectuadas posteriormente, así Lester y col. (1990) comparan los resultados del Brazelton obtenido a las 2 semanas de edad gestacional con el Bayley a los 18 'meses, notando que los tres niños cuyos puntajes en las pruebas de orientación estaban por encima de la media, tenían las más bajas puntuaciones en el índice de desarrollo mental del Bayley.

Características individuales del prematuro Parecería ser una afirmación innecesaria, si no fuese tan a menudo omitida por los profesionales: cada prematuro tiene características que le son propias y que deben ser respetadas en la atención. El grado de maduración que alcanza cada sistema y la forma de respuesta de cada pretérmino no puede predecirse por la edad gestacional o el estado médico del recién nacido, salvo como una orientación general (Linn y col. 1985). Esto nos obliga a una observación exhaustiva y diferencial de cada neonato, a respetar las respuestas evasivas que pueden ser producto de sus necesidades, a esperar los momentos de iniciación de la interacción generados por ellos, y a evaluar su grado de interés y su resistencia a los estímulos que podemos ofrecer.

Los padres del prematuro en la UTIN A menudo no tenidos en cuenta por los investigadores y por el staff médico-asistencial, presentan problemas comunes que dificultan la relación con sus hijos y que juegan un rol importante en el pro nóstico a largo plazo. Independientemente de sus historias personales y características psicológicas, hay una brusca interrupción en la gestación que fractura el vínculo con su fruto, al cual encuentran luego en una mezcla de niño/tubo/aparato con aspecto de suma fragilidad. Sumado

a los temores por el

desenlace de esta lucha vital, se encuentran sacudidos por una situación inesperada, www.centrocrianza.org.ar

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sumergidos en un ambiente de alta complejidad sin saber si pueden jugar un rol en esa lucha. Un hecho habitual es el duelo anticipado, es decir dar por perdido a su hijo conllevando una parálisis operativa, o por el contrario una desmedida depositación y demanda al staff profesional. Este duelo anticipado y esta depositación tendrán implicancias severas en la constitución diádica posterior. A esta situación imaginaria hay que sumar que este hijo no emite señales de iniciación y demanda, la mímica afectiva es pobre,

el llanto débil, permanece largo tiempo

durmiendo, y no puede ser alimentado normalmente con pecho o biberón. Esta actitud de temor y de rechazo puede mantenerse por largos períodos después de haberse superado las situaciones de riesgo inicial. Así, frente a las indicaciones de manipulación autorizadas por los médicos, comienzan a tocarlos muy delicadamente y con sumo temor a alzar los para no dañarlos. Estas dificultades iniciales constitutivas del vínculo suelen prolongarse posteriormente, en parte por el impacto no elaborado de estos comienzos traumáticos, y en parte porque el prematuro mantiene conductas distintas durante meses. Así, Malatesta y col. (1986) en observaciones vinculares de prematuros a los 2 meses y medio, a los 6 y a los 7 meses y medio, describen que los niños establece n pocos contactos oculares, y que las madres no logran decodificar adecuadamente los estados emotivos de sus hijos. En el momento del alta hospitalario suelen aparecer en los padres las dudas sobre el pronóstico evolutivo, y éstas también

contaminarán la relación con conductas

oscilantes. Así, Vietze (1990), evaluando las vocalizaciones que la madre realiza con su bebé, observa que luego de un período de sobreestimulación, este intercambio vocal se vuelve insuficiente después del primer mes. Es entonces evidente que existen dificultades paternas y del niño para establecer un vínculo adecuado, y que estas dificultades se mantienen más allá del período neonatal de riesgo.

VIII. A manera de conclusión Frente al bombardeo de informaciones

contradictorias

es necesario

emprender

estudios más exhaustivos sobre la aproximación al pretérmino, pero consideramos que hay elementos para elaborar ciertos consensos:

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Necesidad de moderar la sobreestimulación que la estructura y la actividad de

la UTIN producen en el prematuro con posibilidad de efectos deletéreos. Esto debe surgir de un consenso de todo el staff, respetando los tiempos del niño y limitando al mínimo los ruidos, luces y manipulaciones innecesarios; creemos que esto es posible en nuestro medio, a pesar de las dificultades de recursos físicos y humanos.

La actividad principal del equipo de estimulación debe realizarse con los

padres, tratando de involucrar en esta tarea el resto del equipo asistencial. Es necesario crear un espacio donde los padres puedan expresar y elaborar sus temores, con una adecuada explicitación sobre las características de sus hijos, los pronósticos inmediatos y a largo plazo, y sobre el papel de esa aparatología que es necesaria, pero a la cual no hay que controlar fóbicamente. Por supuesto que para ayudar a los padres en su vinculación con el prematuro deben conocerse en profundidad sus características personales y respetar las modalidades de acercamiento, no confundiéndolas con desinterés. Cuando los padres son facultados a contribuir en el cuidado del bebé, deben acompañarse estos contactos, mostrar que están carentes de riesgo, los beneficios de los mismos, las respuestas que despiertan en el niño y ayudar a reconocer y respetar sus formas. El padre,

que habitualmente permanece

fuera de la UTIN, debe

ser

incorporado en las charlas de intercambio induciendo a que exprese sus miedos y preocupaciones para poder operar luego más eficientemente como sostén de la madre. En la medida en que los padres recuperen la confianza en su rol, operarán más adecuadamente como estimuladores naturales; Tronick y col. (1990) observaron que los factores con más peso en el bloqueo de esta función eran la salud y la conducta de los hijos, y que la interacción debe ser limitada y determinada por ellos.

Partiendo de esta premisa, conociendo la fisiología del pretérmino que requiere

primero de su estabilización homeostática, la regulación de sus estados de alerta para luego poder prestar atención al ambiente, y sabiendo también de su imposibilidad de seleccionar y graduar percepciones polisensoriales, se podrán operar a través de los padres estimulaciones mínimas en relación a las características individuales de cada niño. Estas intervenciones

estarán basadas

en el desarrollo y ser contingentes,

ni el

aislamiento a todo precio ni las estimulaciones planeadas como tarea a cumplir con reglas, aseguran un buen desarrollo. Es necesario cuidar que el estimulador en sus

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señalamientos e intercambios con el bebé no coloque nuevamente a la madre en un rol pasivo y desvalorizado.

Con respecto a la estimulación temprana post-alta, sostenemos los mismos

criterios expresa dos cuando abordamos a los otros lactantes de alto riesgo. Lo central es el seguimiento del desarrollo por el pediatra y/o neurólogo infantil, en este seguimiento deberán incorporarse otros profesionales que puedan dar señalamientos en los aspectos emocionales y operar en las dificultades sociales, sólo la presencia de alguna desviación en este desarrollo justificarán la puesta en juego de una estimulación específica, salvo que ésta se haga necesaria por la observación de alteraciones vinculares persistentes que pueden ensombrecer el pronóstico.

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Además del material impreso, en el Anexo del Campus Virtual usted dispone de artículos de diferentes autores que desarrollan los temas tratados en la unidad 3. Su lectura es obligatoria, ya que complementa la información del libro. Los títulos de los artículos que están en el anexo son: 

Psicomotricidad y Pediatría. Una apuesta a largo plazo. Cal, Carmen. Psicomotricidad clínica en la infancia. Montevideo. Editorial Psicolibros, Waslala. 2008.



Cuadros clínicos de diagnóstico temprano. Wikipedia

“Enfermedades

genéticas”.

http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_gen%C3%A9tica (Consultado el: 24/02/2011) 

Características de la lesión cerebral en niños. Tallis, Jaime. Capítulo I. Características de la lesión cerebral en niños. Acerca de la plasticidad neuronal. Ed. Miño y Dávila. 1999.



Para la incorporación de Psicomotricistas a los servicios de neonatología. Cal, Carmen. Psicomotricidad clínica en la Infancia. Aportes para un diálogo interdisciplinario. Editorial Psicolibros, Waslala. Moontevideo. 2008.

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Estimado alumno: Ha llegado al fin de la Unidad Tres. A continuación deberás realizar y enviar por el campus Virtual la actividad Integradora nº 3. Recuerde que para la realización de la misma, cuenta con las tutorías con la docente del módulo a través del Campus virtual o vía mail. La actividad debe enviarla respetando el formato del Formulario de Entrega de Actividades. Puede descargar el correspondiente a esta actividad desde el siguiente link: http://db.tt/K0s1wHGw

CONSIGNAS A) Realice una visita a una unidad de terapia intensiva y/o realice una entrevista a un profesional que se desempeñe en la misma, y presente un informe sobre: - Para qué se coloca al niño en una UTI - Cuáles son las recomendaciones para ingresar - Describa brevemente qué se ve a primera vista - Describa cómo es una incubadora y para qué le sirve al recién nacido - ¿Qué personal hay en esta unidad y qué función cumple? - ¿Cómo está organizada la entrada de los padres y qué se le permite hacer? - ¿Qué tipo de información le dan a los padres de los bebés prematuros? Quién es el encargado: neurólogo, neonatólogo, etc. - ¿Cuándo y a dónde se deriva a un niño a su salida? - Realice un breve comentario de lo vivido y plantee qué interrogantes abre esta experiencia en relación al rol del estimulador temprano en este espacio de salud.

B) Realice una investigación sobre el método canguro. Explique fundamentos, modos de intervención y resultados obtenidos. Presente un informe completo sobre el mismo.

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UNIDAD 4

Cl铆nica de la Estimulaci贸n Temprana.

Abordaje

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Objetivos específicos Unidad 4 1.

Conocer el modo de abordaje para intervenir como estimulador temprano

desde una posición teórica que se basa en un enfoque clínico. 2.

Aprehender los diferentes instrumentos con los que cuenta el profesional de la

Estimulación Temprana para poder ejercer su práctica. 3.

Reconocer los procesos transferenciales que se establecen con los diferentes

actores del escenario de la Estimulación Temprana: padres, niño, colegas, etc.

Contenidos del Unidad 4 • Instrumentos claves para el Estimulador Temprano: - Entrevista - Observación - Técnicas de evaluación: * Escala de evaluación del Neurodesarrollo. * Ficha de registro continúo de desarrollo del niño. * Ficha de evaluación de la inteligencia en bebés argentinos. - El juego como estrategia terapéutica • Responsabilidad y Riesgos en tiempos de Estimulación Temprana. • Abordaje en la clínica de la Estimulación Temprana. - Transferencia.

Bibliografía De La Unidad 4 CAL, CARMEN. Psicomotricidad clínica en la infancia. Aportes para un diálogo interdisciplinario. Editorial: Psicolibros. Waslala. Montevideo. 2008. CANIZA DE PAEZ, STELLA M. Y ENRIGHT, PATRICIA. ¿Qué se juega cuando jugamos? La intervención diagnóstica en la clínica de la psicopedagogía inicial. CALMELS, DANIEL. El juego corporal en los primeros años de vida. Juegos de Crianza. Editorial Biblos. Buenos Aires. 2004. CALMELS, DANIEL. Infancias del cuerpo. Ediciones Puerto Creativo. 2009. CALMELS, DANIEL. El cuerpo Cuenta. La presencia del cuerpo en las verificaciones, www.centrocrianza.org.ar

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narrativas y lec turas de crianza. Cooperativa El Farol. 2004.

CALMELS, DANIEL. Diagnóstico Psicomotor. Diagramas de Abordaje. Córdoba. 2009. CALLEJO J. Articulación de perspectivas

metodológicas: capacidades del grupo de

discusión para una sociedad reflexiva. Rev Papers. 1998. CALLEJO J. Los límites de la formalización de la investigación social cualitativa. Rev. Sociológica. 1998. CORIAT, HAYDÉE. El Encuentro con un niño pequeño. Escritos de la infancia. Ediciones F.E.P.I. Buenos Aires. 1993. LEVIN, ESTEBAN. ¿Hacia una imagen virtual? La imagen corporal sin cuerpo. Edición Nueva Visión. Buenos Aires. 2006 LEVIN, ESTEBAN. La infancia en escena. Constitución del sujeto y desarrollo psicomotor. Edición Nueva Visión. Buenos Aires. 2006 LEVIN, ESTEBAN. La función del hijo. Espejos y laberintos de la infancia. Edición Nueva Visión. Buenos Aires. 2006 PIAGET, J. La Construcción de lo Real en el niño. Editorial Grijalbo. México. 1995. PIAGET, J. La Representación del mundo en el niño. Ediciones Morata. 5° edición 1981. PIAGET, J. Y FLAVELL, J.H. Psicología Evolutiva. Editorial Paidos. 1° reimpresión. España.1981. SPITZ, RENÉ A. El primer año de vida del niño. Génesis de las primeras relaciones objetales. Versión española de Pedro Barceló y Luis Fernández Cancela. 3° edición. 1981. WINNICOTT, D. W. El jugar en el tiempo y en el espacio. Realidad y Juego. Editorial Gedisa. Barcelona. 2005 WINNICOTT, D. W. El bebe y su madre. Realidad y Juego. Editorial Gedisa. Barcelona. 2005

Material ampliatorio Unidad 4

• El jugar en el tiempo y en el espacio- WINNICOTT, D. W. • Caso de Estudio: Ana- MEZZANO, CARINA.

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CLÍNICA

ESTIMULACIÓN

TEMPRANA/ABORDAJE

Para que los padres se acerquen a un equipo

terapéutico

y soliciten la

intervención de un ET, es porque algo le sucede al bebe. Algo que lo posiciona como

diferente,

diferente

esperado, diferente a los otros niños, diferente a los padres. Esta diferencia, nombrada a veces por el “diagnóstico” y otras por la “incertidumbre” de no saber qué está pasando, si bien esta puesta en el bebe, afecta hondamente a los padres, fracturando la función materna e interfiriendo en los circuitos de filiación. Esta herida, que los psicoanalistas ubican en el narcisismo de los padres, impacta en diferentes lugares de la historia de cada uno, corriendo al niño de lugar de deseo a un lugar de “lo ajeno”. La idea de ajenidad, de no pertenencia, implica la no inclusión del bebe en el campo de la filiación, afecta directamente la posibilidad de proyecto respecto de ese hijo. Así comienza la búsqueda de que algo mágico suceda y salde la diferencia, acercándolo a uno igual a nosotros, a “un conocido”. Y para esto hace falta un espacio, donde alguien que sabe, “un profesional” intervenga. Podemos nombrar este espacio como el de la clínica en ET. ¿Qué le pasa? ¿Qué necesita? Preguntas que generalmente están dirigidas al bebé, se dirigen al profesional, apartando al niño. ¿Se casará? ¿Podrá tener hijos?… Preguntas que no requieren respuestas frente a un bebé normal, se realizan reiteradamente en caso de un bebe diferente, esperando y en algunos casos exigiendo respuestas. Estas preguntas dirigidas al terapeuta que encarna “el saber”, constituyen el circuito

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transferencial en el que el profesional pasa a ser tomado por los padres, ubicándolo en un lugar ideal. Estos padres que consultan por su hijo en tiempos donde el desarrollo evolutivo y la constitución subjetiva se entrelazan, son quienes traen al bebe y dicen de él. Es decir que el bebe es un cuerpo y lo que los padres significan de él. Por lo tanto nuestro paciente es el bebé, pero no excluye a sus padres, ni las áreas del desarrollo evolutivo. Cualquier perturbación de la acción en las primeras etapas del desarrollo, puede determinar dificultades en una o varias áreas, interfiriendo en los procesos naturales de aprendizaje. Nuestra intervención implica entonces, facilitar tanto los procesos del desarrollo instrumental de los que se vale el niño para su comunicación con el medio, como estructurales, que sostienen, nutren y facilitan el desarrollo de este niño pequeño particular. Y simultáneamente también implica el trabajo con los padres, ya que si partimos de la consigna de que la ET sostiene la función materna, es imposible dividirlos, por lo que la demanda de los padres debe ser tomada. Si bien los padres demandan acciones parciales, “que camine”, “que hable”, “que vaya al jardín”, lo hacen desde un todo, ya que para ellos, no solo tiene que ver con el logro de procesos evolutivos, sino que posibilita poner en marcha la esperanza de que este hijo se aproxime al hijo deseado. Por ende el ET, debe “saber del desarrollo” y “saber mirar” como el mismo se expresa en cada niño de manera particular, pudiéndolo significar. La dinámica del abordaje en ET, implica que observemos al bebe, escuchemos a sus padres, y nos sentemos a jugar, desde el lugar de terapeuta único. En el despliegue de esta escena, intentamos sostener lo que los padres y sus bebe necesitan desplegar, devolviendo a los padres una imagen libidinizada de ese bebe, una imagen singular y con nombre propio. El terapeuta juega el lugar de Otro para este bebe, produciendo marcas en él, pero esto sería imposible sin la transferencia de los padres sobre nosotros y sin un equipo que nos sostenga, y permita pensar, discutir, revisar, y reelaborar permanentemente nuestro lugar. Esta modalidad

de abordaje

posibilita que los padres también

nos observen,

suponiendo que sabemos de este niño, que podemos darle indicaciones claras de cómo ser la madre o el padre que este bebe diferente, necesita. Nos adjudican conocimientos, sentimientos y emociones. Podemos hablar entonces de transferencia, que nos va a permitir trabajar con los padres sobre la elaboración de

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lo traumático

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que este hijo plantea.

Este proceso

clínico implica resignificar lo

traumático, logrando introducirlo en un nuevo circuito de significación. Por ende se deberá trabajar en el discurso parental el duelo, por el cuerpo imaginario perdido, la elaboración, y resignificación desde un marco simbolizante. Entonces, lejos de pensar que el abordaje en ET se trata simplemente de dar indicaciones a los padres, sostenemos que de lo que realmente se trata es de relacionar directa o indirectamente toda producción que realiza el bebé con el lugar significante, simbólico, que ese niño tenga para sus padres. El terapeuta plantea situaciones lúdicas, adecuadas y oportunas para ese bebe y sus padres, donde los puntos de encuentros a través de la mirada, la palabra, el contacto, posibiliten que el deseo del niño comience a construirse, que aparezca. Por lo tanto, las acciones del bebe, las nuestras y la de los padres, se tornan significantes. Cuando aparece el deseo, “aparece el bebe”, momento de corrernos de lugar y permitir que sea el quién haga, quién llame, quién muestre. Es el bebe el que comienza a hacer, por lo tanto el hacer del terapeuta se va recortando, reduciendo, aquietando, dando lugar para que este bebe pueda expresarse y adueñarse de su propio deseo. Nuestra tarea será entonces

la de proponer,

incentivar, acompañar, sostener,

escuchar, esperar, nombrar... aparecer y desaparecer de la escena en función de lo que ese niño en particular necesite en ese momento particular, significándolo y ligándolo a su propia historia. Por lo tanto el eje de nuestra clínica es sostener este juego transferencial en el que la función materna irá reencontrando su lugar, y simultáneamente, se irá devolviendo a los padres, en la medida que puedan tomarlo, esto que nos han adjudicado.

• CAL, CARMEN.

Aportes para un diálogo interdisciplinario. Psicomotricidad Clínica en la

Infancia. Editorial Psicolibros. Waslala. Montevideo. 2008. • CORIAT, HAYDEE. El encuentro con un niño pequeño. Escritos de la infancia. Ediciones F.E.P.I. Buenos Aires. 1993. • CORIAT, HAYDEE. Estimuladores Tempranos ¿hacedores de bebé? Escritos de la infancia. Ediciones F.E.P.I. Buenos Aires. 1993.

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INSTRUMENTOS CLAVES PARA EL ESTIMULADOR TEMPRANO

1- La evaluación del desarrollo infantil: La evaluación del desarrollo debe preceder a todo plan de Estimulación. Si tenemos en cuenta que evaluar implica un trabajo de investigación, la evaluación del desarrollo requiere un proceso sistemático de búsqueda. Siempre que se recolecta información para evaluar el desarrollo de un niño, cualquiera sea el instrumento

metodológico

empleado,

será preciso interrogarse sobre lo

observado, registrar indicios y analizar e interpretar situaciones según el contexto. Estas estrategias permiten procesar la información en vistas a organizar un plan de estimulación.

2- Instrumentos de evaluación: Para llevar a cabo la evaluación del desarrollo debemos apelar a dos instrumentos que deben aplicarse en función de profundizar el conocimiento del niño y de su vinculación con el entorno familiar. Estos instrumentos son: La observación y la entrevista.

I - La observación: www.centrocrianza.org.ar

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"Observar -dice en el diccionario- es examinar atentamente"... para esto vamos a revisar algunos conceptos conjuntamente. Si bien los autores que vamos a tratar hacen de la observación de bebés una práctica sobre la cual se sostiene una terapéutica, nosotros los vamos a tomar para darle un mayor soporte teórico de "qué y cómo" examinar atentamente al bebé o niño pequeño en desarrollo. Es interesante pensar, cuál es nuestro objetivo de estas observaciones. Usted podrá ver cómo se aparece el desarrollo en este niño en particular, desarrollo que muchas veces queda explícito desde diferentes teorías, pero que al Estimulador temprano le cuesta mucho poder identificarlo en cada niño pequeño en particular. Por otra parte, poder ver cómo cada niño pequeño se apropia desde el desarrollo de su entorno, de su mundo, de sus experiencias particulares, las cuales lo marcan o lo modifican de maneras diferentes, lo que lo constituyen en un ser singular y único. "La observación es útil para ver el desarrollo de un niño y las relaciones con la familia y su medio. También permite aprender a observar y sentir antes de apresurarse a teorizar, con lo cual nos podemos desprender de ideas preconcebidas acerca de la mejor o peor manera de manejar a los niños y hacer flexibles nuestros principios estables sobre la crianza: abrazando la noción única de que cada niño tiene una manera propia con su madre, padre y entorno. Por otra parte, la lectura atenta de las observaciones puede ayudar a la comprensión de muchas conductas, sentimientos y emociones humanas". La idea es poder realizar la observación a partir de un registro a modo de crónica, escasamente estructurada, ya que sólo le proveemos de grandes puntos como son: psicomotor, comunicación y lenguaje, actividades del diario vivir y vínculos, tanto con las personas como con los objetos. Este registro a modo de crónica permite no perder cómo se da la secuencia de las acciones, conductas, vínculos, para que usted, que está por mirar lo psicomotor, no olvide las producciones verbales o la postura desde la cual inicia el niño la acción. En la observación de niños, como modo de registro, hay que estar atento a cualquier expresión que el bebé o niño pequeño realice. ¿Por qué estas dos maneras de presentación de las observaciones? Porque muchos de ustedes trabajan o van a trabajar en hospitales o escuelas especiales donde se manejan este tipo de cuadros o fichas. Por otra parte deseamos que el observador no participe o modifique la observación a realizar, ya que esto le permitirá tener toda su atención en observar cómo se producen

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las situaciones y no cuáles situaciones debe provocar. A esto le agregaría, que si el observador es actor, poco podrá mirar cómo se produce la situación a observar y además sería conducente de un actuar, el cual justamente queremos que se nos parezca tal cual es. Es importante realizar las observaciones en los lugares habituales al niño o bebé para que se muestre la realidad tal cual es. El observador debe asumir una actitud de empatía y a su vez de neutralidad. Decimos de empatía porque debe tener una actitud abierta y en espera a lo que el otro quiera poner en escena y por otro lado de neutralidad ya que no deseamos aprobar, ni desaprobar al niño en su desarrollo, sino que nos limitaremos a observarlo. Para esto es necesario explicarles a los adultos para qué se hará la observación y es necesario que este contrato se mantenga. Para que este proceso se pueda dar deseamos que usted, agudice sus sentidos y pueda descubrir qué tiene este bebé o niño pequeño para decirle desde el desarrollo. Y por otra parte, este bebé se desarrolla con su mamá, papá o medio por lo cual es necesario que consigne cómo se relaciona o vincula el adulto u otros con él. Esperamos que estos puntos de aclaración le permitan hacer satisfactoriamente sus observaciones.

PISTAS PARA REALIZAR LA OBSERVACIÓN Respecto de la observación del RECIÉN NACIDO. •

Consignó

qué

posición

encontraba el niño o dió por supuesto que se encontraba en posición de acostado. • Pudo consignar en el aspecto de la comunicación o lenguaje el llanto como código comunicacional. • Pudo observar cambios del tono muscular

asociados

al placer o al displacer y consignarlo en la crónica. • Pudo observar cómo establece la demanda el R.N o la expresión de displacer respecto de la madre y cómo ella lo interpreta. • Estos modos de expresión a qué análisis le permiten arribar y qué relación tienen respecto al punto siguiente. www.centrocrianza.org.ar

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• Pudo observar cómo se comunica

la madre desde lo verbal, lo postural, el

sostenimiento, satisfacción de necesidad, el tiempo que se toma en buscar soluciones para reestablecer el placer en su bebé. • Pudo observar sobre qué escenario, o contexto se sitúa la relación del binomio, ¿Lo consignó en la crónica? Pudo observar si el bebé tiene un espacio propio (cuna, moisés, pieza) Este fue preparado con antelación. • Pudo explicitar en la crónica a qué otras personas traen en el discurso en referencia a la crianza de su hijo, así detectar quiénes acompañan en la crianza del hijo a la madre. Pudo observar si la figura del padre está tácitamente implícita en la relación con el bebé o esta está presente desde lo real o bien totalmente ausente. La pudo explicitar en su crónica. • Pudo observar los Reflejos del Recién Nacido, fueron todos los que ya conocía, algunos, ninguno. A qué soporte teórico puede hacerse referencia respecto de los reflejos y para qué le sirven desde su análisis. • La mamá la interpeló sobre cómo veía a su hijo. Le pudo responder con tranquilidad o encontró que no tenía elementos sobre qué contestar. Si es así, comience a plantear que usted tendrá que dar razones de su saber a la mamá en casi todas las sesiones de Estimulación Temprana y por otra parte usted ha podido hacer un registro de crónica y esto es en definitiva lo que la mamá quiere saber. Por Ej. El bebé se chupa la mano, para ella esto es un simple gesto o bien lo interpreta como que tiene hambre. Para usted es más que esto y se lo puede decir a la mamá. Este es un reflejo con el que nace el niño, este ya estaba cuando estaba en su panza, le sirve para alimentarse y por un tiempo también para conocer el mundo y los objetos. • Ha podido constatar por usted misma o porque la mamá hace referencia, qué les pasa a ambos miembros del binomio en el momento de la alimentación. Qué análisis le permite realizar dicha observación. • Pudo ver si existen los ritmos biológicos, de los cuales se hacen referencias en varios estudios bibliográficos. Desde qué lugar se pueden observar y qué situaciones los expresan o condicionan.

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Respecto de la autoevaluación del bebé de entre 4 y 8 meses: • Puede observar cambios posicionales, producidos por él mismo o porque el adulto lo coloca en dicha posición. • Pudo descubrir cómo dicha posición condiciona

posibilita

las

apropiaciones del entorno al niño. • Se observa el uso de bebesit o de coches o carritos, etc. y cómo éste facilita o entorpece

la relación con el entorno.

Explique qué posibilita y qué entorpece. • Pudo observar la presencia de reflejos primarios todavía instaurados o en proceso de desaparición o más atenuados. Para qué le sirven estos reflejos en este momento. • Pudo observar cómo se comunica el niño a través de la mirada. • Pudo ver cómo el niño aprende el mundo que lo rodea a través de la mirada o del sonido. Esto qué análisis le permite hacer. • Pudo ver cómo se comunica el niño a través de gestos, sonidos, cambios de tono muscular, etc. Lo consignó en su crónica. • Pudo ver cómo sostiene el cuerpo del niño la mama o adulto y qué lo condiciona o posibilita para que esté sostenido de esta manera. • Pudo ver la temporalidad en la relación con la mamá. Respecto de qué la pudo observar. • Pudo ver la espacialidad en la dinámica comunicacional con la mamá o el mundo del objeto. Qué análisis se permite hacer. • Pudo observar el surgimiento del uso del objeto por parte del niño, qué hace con dicho objeto, para qué le sirve al niño y qué descubrimiento el realiza. • Pudo observar las primeras estructuras de la imagen corporal o el esquema corporal. En qué situaciones lo pudo ver. • Pudo observar cómo se relaciona con los otros adultos o niños de la casa. Qué análisis le permite realizar. • Pudo observar procesos de imitación, o de juegos. Lo pudo consignar en la crónica. • Pudo observar procesos de alimentación. Qué le posibilitan al niño y cómo es en relación al uso del cuerpo de la madre para poder alimentarse. www.centrocrianza.org.ar

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• Respecto de la higiene, vestido y cambios de pañales, pudo ver el mismo proceso. Lo consignó en la crónica. • Pudo consignar cómo es el discurso de la mamá respecto de su hijo y su interrelación con el mundo de personas y objetos.

Respecto de la observación del niño entre los 12 y los 18 meses:

• Pudo observar cambios posicionales y de desplazamientos. Pudo consignar en la crónica las características particulares de estos desplazamientos en cuanto a velocidad,

equilibrio,

miembros

superiores

postura e

inferiores,

sincronía y articulaciones. Además de cuánto del espacio él se puede apropiar. • Pudo ver si hay intencionalidad, tato en los desplazamientos como en el uso del objeto o del lenguaje y la mirada. • Pudo ver más allá del uso de la palabra, los otros modos de comunicación, llanto, gestos, miradas, sonidos, cambios tónicos y posturales. • Pudo observar signos de demanda o de dominio del mundo tanto del adulto como del objeto. • Pudo consignar la espacialidad respecto del cuerpo de la mamá como de los objetos. • Pudo observar la temporalidad en relación a su mamá o de la apropiación del mundo. • Pudo observar signos de la constitución subjetiva, respecto de la imagen corporal o del esquema corporal. Qué análisis puede realizar. • Pudo observar signos de imitación y de juego. Qué análisis pudo realizar. • Pudo observar la relación corporal con relación a su mamá. Lo consignó en la crónica. • Pudo observar el uso del objeto o de los objetos entre sí. A qué le permite acceder al niño.

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• Pudo observar la interrelación entre sus pares u otros adultos. • Pudo observar situaciones de expresiones emocionales, como miedo, bronca, angustia, etc. Qué análisis se permite hacer. • Pudo ver cómo el observado, expresa explícitamente que usted está en dicho rol y cómo lo coloca a usted observador en rol activo. Puede explicitar cómo se involucra usted y si esto lo tomó por sorpresa. Si no fue así, qué variables supone usted que se jugaron en esta situación.

Respecto de la observación del niño de 3 a 4 años:

• Pudo observar cambios posicionales y posturas y respecto de ellas ritmo, equilibrio, regulación tónica, armonía, regularidad, amplitud,

articulación

flexibilidad y

entre

miembros

superiores e inferiores. • Pudo observar además del lenguaje hablado su gestualidad y mímica. • Pudo observar resolución de situaciones entre objetos y personas. • Pudo observar la temporalidad en sus juegos. • Pudo observar su proceso simbólico. Qué análisis se permite hacer sobre ellos. • Pudo observar sus procesos de imitación. Qué análisis se permite hacer usted sobre ellos. • Pudo observar la espacialidad en sus juegos. • Pudo observar su imagen o esquema corporal En qué instancias las encontró. • Pudo observar sus procesos emocionales tanto de bronca, miedos, etc. A qué análisis le permite acceder. • Pudo observar relación corporal y lenguaje con su madre.

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• Pudo observar condiciones de alimentación, vestido, higiene, etc. A qué análisis lo llevan estas nuevas adquisiciones. • Pudo ver expresiones gráficas. • Pudo observar adquisiciones

de procesos de pensamiento o razonamientos más

elaborados. Cuáles son y en qué condiciones se encuentra el niño.

II – La Entrevista:

• Concepto: - Proceso, procedimiento - Camino hacia el diagnostico - Permite la elaboración de un proyecto terapéutico - Sistema de relaciones - Requiere un manejo técnico que implica un desempeño profesional. - Constituye una de las principales herramientas con las que actualmente pueden trabajar los profesionales de la salud y de la educación, a fin de encarar la evaluación del desarrollo. - Un instrumento que posibilita una comprensión psicológica del niño que le confiere significación a su comportamiento o conducta. - El objetivo fundamental es de conocer las características del niño, la dinámica de su vida, las influencias que ejerce su entorno, su historia personal y familiar. Entre otros aspectos. • La entrevista tiene tres momentos:

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• En el momento de la entrevista debemos tener en cuenta algunos aspectos: - La Actitud - Disponer un ambiente adecuado - Mantener una distancia optima - Y el Tiempo empleado. - El objetivo preciso de que queremos investigar. Clasificación • Las entrevistas se clasifican de acuerdo a su modalidad de administración o de acuerdo con el objetivo general que se persigue. 

Depende de cómo está organizada la entrevista y como están dispuesta las preguntas se las puede clasificar en:

CERRADAS O DIRIJIDAS

ABIERTAS

SEMIDIRIJIDAS

El entervistador formula al entrevistado una serie de preguntas previamente concebidas para obtener una información precisa.

El entrevistador busca que los entervistados hablen acerca de lo que deseen en relación a su hijo, no hay preguntas preestablecidas, ni secuencias de temas determinados con antelación.

Es una forma mixta que integra características de las dos anteriores. El entrevistador se remite a una serie de temas sobre los cuales indagar, realizando preguntas abiertas.

Es económica en tiempo, debido a que los interrogantes se responden puntualmente y no permiten explayarse.

El entervistado puede explayarse libremente, el entevistador solo interviene cuando algún aspecto no resulta suficientemente claro.

El entevistado tiene la posbilidad de explayarse libremente, en el marco de los temas planteados.

También son llamadas entervistas estrcutruadas, pautadas. Bleger plantea que serían cuestionarios.

Este tipo de entrevista plantea Bleger que permite conocer profundamente la personaldiad del entervistado. se las conoce también como entervistas inestructuradas, libres no pautadas.

Suelen llamarse semiestructuradas, semi pautadas.

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

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De acuerdo al momento del proceso: Entrevistas de Admisión Entrevistas de Orientación Entrevistas Iniciales Entrevistas Devolutivas Diagnósticas Entrevistas de Derivación Entrevistas Devolutivas de Tratamiento



Según el número de participantes: Individuales

Colectivas

• Debemos estar atentos a los datos que los entrevistados nos brindan y observar: - La escucha - Los Indicadores verbales y - Los Indicadores no verbales. - Formas de sostén - La Mirada - Como esta presentado el niño - Las formas de relatar la historia - Quien concurre, rol que ocupa - Características familiares

El tipo de entrevista que utilicemos dependerá de las necesidades que plantee cada caso, de la línea teórica, de los objetivos y el ámbito de trabajo donde estemos inmersos.

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• Callejo J. Articulación de perspectivas metodológicas: capacidades del grupo de discusión para una sociedad reflexiva. Rev. Papers 1998. • Callejo J. Los límites de la formalización de la investigación social cualitativa. Rev. Sociológica 1998. • Calmels, Daniel. Diagnóstico Psicomotor. Diagramas de Abordaje. Córdoba. 2009. • Ortí A. La apertura

y el enfoque

cualitativo o estructural: la entrevista abierta

semidirectiva y la discusión de grupo. En: García Ferrando

M, Ibáñez J, Alvira F,

compiladores. El análisis de la realidad social. Madrid: Alianza; 1990. p. 171-203.

TÉCNICAS DE EVALUACIÓN A continuación le presentamos las técnicas que actualmente se utilizan en los principales centros de atención temprana del país:

- Escalas de Evaluación del Neurodesarrollo. Clasificación de los Tests de Evaluación. - La Ficha de Registro Continuo del Desarrollo del niño. - La ficha de Evaluación de la inteligencia en bebés argentinos: Escala Argentina de Inteligencia Sensoriomotriz.

Los modelos de Fichas de Evaluación que se muestran a continuación, se encuentran disponibles para descargar y poder utilizar en la sección de Anexo del Campus Virtual.

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Escalas de Evaluación del Neurodesarrollo. Clasificación de los Tests de Evaluación: La elección más adecuada de una prueba de desarrollo psicomotor se debe basar en dos parámetros:

1. Objetivo buscado. 2. Características de la prueba elegida que figuran en el manual respectivo.

Los resultados obtenidos en cada test no deben ser considerados ni mejores ni peores, son diferentes. Si se opta por una técnica de screening, no es una elección de menor calidad, sino una decisión programática. Elegir una más extensa y detallada no garantiza mayo r calidad. Los instrumentos de evaluación son métodos complementarios entre sí, no son excluyentes y se clasifican en:  TESTS DE SCREENING, TAMIZAJE O PESQUISA: identifican o detectan individuos presuntamente enfermos, con defectos o patologías no reconocidos en una población aparentemente sana mediante la aplicación de exámenes u otros procedimientos de aplicación rápida y sencilla; no intentan hacer diagnóstico (EEDP, Denver, BINS, etc.). Los individuos detectados como positivos deben

ser referidos para confirmar o

rechazar la sospecha.  TESTS DIAGNÓSTICOS: confirman y/o caracterizan una enfermedad a fin de efectuar un tratamiento (Bayley, Weschler, etc ).  TESTS

DE SUPERVISIÓN: permiten detectar trastornos motores sutiles,

supervisar la evolución de los niños y la eficacia o no de los tratamientos en niños con alteraciones neuromotoras (Motor Assessment of Developing Infant "AIMS" Alberta Infant Motor Scale - Pipa MC et al-; Checklist, - Bly L-)  EXAMEN NEUROLÓGICO: diagnostica y/o detecta alteraciones o enfermedades neurológicas que en algunas oportunidades no son pesquisadas por métodos de screening (Amiel- Tison; P. Allison, etc).

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El cuadro siguiente nos muestra cuáles son los Baby-Tests de aplicación más frecuente en nuestro medio.

Escalas de desarrollo utilizadas frecuentemente para evaluar RN/PRET: 1. Escala Infantil del Desarrollo y Comportamiento (2 a edición), Bayley N. 2. Escala de evaluación del desarrollo psicomotor (EEDP), Rodríguez S. et al. 3. Escala de Inteligencia de Wechsler para niños (WISC-R), Wechsler D. 4. Escala de Inteligencia de Wechsler para Pre-escolar y Primaria (WIPPSI), Wechsler D. 5. Peabody Picture Vocabulary Test -III. L10yd M. Dunn & Leota M. Dunn 6. The Cognitive Adaptive Test/Clinica l Linguistic and Auditory Milestone Scale (CAT/ CLAMS), Hoon AH et al. 7. Mc Carthy Scales of Children’s Abilities, Mc Carthy D. 8. Stanford-BinetIntelligence Scale, FormL-M (SBL-M), 9. Test de Desarrollo Psicomotriz de 2 a 5 años (TEPSI) , Hauessler M. et al. 10. Guía de Desarrollo Psicomotor y Social, Roy E. et al. 11. Escala Argentina de Inteligencia Sensorio Mot riz (EAIS), Oibennan A. et al.

Estos tests constituyen una representación del repertorio conductual infantil en menores de dos años y comparan la amplitud de esas capacidades con las consideradas normales dentro de la edad valorada (N. Bayley). La mayoría de los tests empleados no mide inteligencia, excepto la EAIS, que valora la Inteligencia Práctica o Sensorio-motriz en bebes entre 6 y 12 meses. El Índice o Cociente de Desarrollo o Mental obtenido en los diferentes tests no equivale al Cociente Intelectual (CI). Los Puntajes o Cocientes de Desarrollo {CD} obtenidos en niños menores de 18 meses no predicen el CI en niños de 4 o más años. Las Pruebas de Inteligencia comprenden un conjunto de comprobaciones que miden distintos aspectos de habilidades intelectuales y funciones cognoscitivas, y determinan CI del niño evaluado (Stanford Binet, Weschler, etc.).

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ESCALA BAYLEY {2a EDICIÓN}: evaluación

diagnóstica de 1 a 42 meses. Exige

entrenamiento y autorización para su empleo. Contiene

una base tripartita

complementaria entre sí. Consiste en la interacción del niño con los diferentes elementos que se ofrecen, en un orden secuencial determinado de acuerdo a la edad del niño en las escalas Motora y la Mental. Otorga un puntaje global y para cada una de las Escalas, y en qué percentilo se encuentra el valor hallado. La Escala Motora valora motricidad

gruesa y fina, coordinación, grado de control del cuerpo y destrezas

logradas; se expresa con el POI o Índice de Desarrollo Psicomotor. La Escala Mental evalúa agudezas senso-perceptivas, discriminaciones y habilidad; aprendizaje y memoria; inicio de la comunicación verbal e inicio del pensamiento abstracto; evalúa aspectos correspondientes a áreas social, de lenguaje y de coordinación, no es una evaluación del desarrollo cognoscitivo del niño. Se expresa en un puntaje ponderado, MOl o Índice de Desarrollo Mental. El Registro de la Conducta del Niño (RCN) ayuda a valorar características sociales del niño y ofrece orientación objetiva en relación a su integración con el medio ambiente que posee. Son puntajes normales de MDI y POI los mayores o iguales a 85 puntos (100±15), por debajo de ese puntaje se habla de retraso madurativo, por debajo de 70 puntos el retraso es severo.

CAT/CLAMS: método de screening basado en el Bayley II para la evaluación de 1 a 36 meses, otorga cocientes del desarrollo cuantitativos para el desarrollo viso-motor (CAT), lenguaje receptivo y expresivo (CLAMS) y cognitivo (CATj CLAMS), que es el cociente de desarrollo obtenido a través del promedio entre el cociente de desarrollo CAT y el de desarrollo CLAMS.

TAMIZADOR DEL DESARROLLO NEUROLÓGICO INFANTIL, DE BAYLEY {BINS}: método de screening de 3 a 24 meses; incluye elementos de la Prueba del Desarrollo Infantil Bayley (2a Edición) y evaluación del tono muscular y el movimiento. Compuesto por seis grupos de elementos divididos por edad (3-4 meses, 5-6 meses, 7-10 meses, 11-15 meses, 16-20 meses, 21-24 meses) y cada grupo contiene 11-13 elementos. elementos

Los

evalúan cuatro áreas: Funciones de Integridad Neurológicas Básicas,

Receptivas, Expresivas, y Procesos Cognitivos (evalúa áreas de coordinación, social y motora). Cada elemento se evalúa como rendimiento óptimo (1) o rendimiento no óptimo (O), y los resultados otorgan un Puntaje Total que se compara con las normas.

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Se clasifica al niño como riesgo bajo, moderado o alto para retraso del desarrollo o deficiencia neurológica.

ESCALA DE EVALUACIÓN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR {EEDP, RODRÍGUEZ S. ET AL}: instrumento de screening de O a 24 meses, comprende la evaluación de las áreas social, lenguaje, coordinación y motor. Otorga un cociente

de desarrollo y un perfil del

desarrollo. Categoriza el rendimiento en Normal (CD; 0.85), de Riesgo (0.84- 0.70) y Retraso (;$ 0.69). PRUEBA NA- CIONAL DE PESQUISA {PRUNAPE, LEJARRAGA H. ET AL}: método de screening de 0 a 6 años; evalúa las áreas personal -social; motor fino; motor grueso; lenguaje. Otorga un perfil del desarrollo y categoriza el nivel de rendimiento.

TEST DE DENVER (DDST, FRANKENBURG ET AL): método de screening de O a 6 años; evalúa áreas personal social;

motor fino y grueso; lenguaje. Otorga un perfil del

desarrollo y categoriza el nivel de rendimiento. GuÍA DE DESARROLLO PSICOMOTOR y SOCIAL DE O A 2 AÑOS {ROY E. ET AL}: método de screening que evalúa áreas Social, lenguaje, motora y de coordinación; otorga un perfil del desarrollo.

ESCALA ARGENTINA DE INTELIGENCIA SENSORIO-MOTRIZ DE 6 MESES A 2 AÑOS (EAIS, OIBERMAN A. ET AL): prueba diagnóstica del desarrollo de inteligencia práctica desde 6 a 24 meses. Basada en trabajos de Casati y Lezine y de M. Hauessler. Se observan las conductas

del niño frente a diversas situaciones propuestas

por el examinador.

Determina los logros del niño en cada una de las Series de la prueba y el desarrollo cognoscitivo alcanzado (estadio del desarrollo). Se obtiene un perfil y un percentilo en relación al nivel obtenido (Mediana de los estadios alcanzados en todas las pruebas administradas). No se ha estudiado su sensibilidad ni su especificidad.

Descripción de Exámenes Motores de uso frecuente en nuestro medio. • Valoración neurológica del recién nacido y del lactante (Amiel-Tison e et al. Barcelona, Toray- Masson S.A., 1984): comprende el examen

del cráneo, la inspección y el

interrogatorio; analiza el tono pasivo y el activo, los reflejos osteotendinosos y las reacciones posturales durante ello año de vida. Consta de 54 ítems; para cada ítem se recuerda el desarrollo normal esquematizado por trimestres; si el resultado es anormal se expresará en la zona gris del protocolo.

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• Examen Neuro- Motor Acotado (Ellison P.): versión más breve que el anterior; se analiza sólo el tono pasivo a través de cinco signos (maniobra de la bufanda, ángulo poplíteo, talón-oreja, ángulo de aductores y ángulo de dorsiflexión del pie), y resultó estadísticamente significativo para separar a los lactantes en: normales, anormales pasajeros o transitorios y anormales de 6 a 22 meses. • Checklist (Bly L.): listado de componentes motores específicos durante el primer año de vida, fundamentales en la construcción y logro de objetivos del desarrollo. Se basa en la observación de habilidades motoras. Permite evaluar y monitorear progreso en adquisiciones de habilidades motoras, componentes motores de la edad apropiada de distintas habilidades motoras, guiar el tratamiento de bebés con retrasos motores y evaluar el progreso, la adquisición de habilidades motoras y la calidad de su rendimiento. Seña la el Punto llave en cada mes, base de habilidades motoras futuras. Detecta signos motores atípicos, señales de advertencia de presencia de patrones motores atípicos que pueden

llevar a patrones

motores compensatorios y

comprometer subsecuentemente los sistemas biomecánico y músculo-esquelético. • Motor Assessment of Developing Infant ("AIMS": Alberta Infant Motor 5cale, Pipa MC et al): desde las 40 s hasta la edad de marcha independiente (18 m). Describe la secuencia motora en relación a variaciones posturales (prono, supino, sentado y parado). Consta de 58 ítems: 21 en prono; 9 supino; 12 sentado; 16 parado. Método estandarizado, confiable y válido para discriminar performance

motora

de niños

normales, de riesgo y con alteraciones sutiles en su desarrollo motor no detectados por otros tests. Otorga un Puntaje Total por comparación con normas según edad en percentilos y un Perfil. Puede ser empleado por cualquier miembro del equipo de salud entrenado en Neurodesarrollo infantil.

SUGERENCIAS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE LOS TESTS DE DESARROLLO: Para la administración de de estas pruebas recomendamos: • Elegir un ambiente cálido y agradable, en presencia de los padres o un acompañante. • El niño debe encontrarse en buen estado de salud, sin cansancio ni hambre. • Informar previamente a los padres sobre el objetivo para favorecer su cooperación. Explicar que no es una prueba de inteligencia sino una evaluación de las capacidades y www.centrocrianza.org.ar

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que no se espera que el niño pueda responder exitosamente a todas las situaciones propuestas. • El Uso de EDAD CORREGIDA hasta 2 años en que la mayoría de los niños prematuros se equiparan con los de término (Roy E. et al). • Perfil del Desarrollo: permite apreciar aspectos cualitativos del desarrollo. Muchos niños obtienen Cocientes de Desarrollo adecuados a expensas de una o dos áreas y retraso en otras. • Estudio transversal: comportamiento en distintos decúbitos (dorsal, ventral y en ambos laterales), tracción a sentado y de pie, con coincidencia en cada postura. • Periodicidad: una evaluación por cuatrimestre el primer año de vida, desde el primer mes de E.Co. Durante el segundo año, cada tres meses; a partir de los dos años, cada seis meses.

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Medio y desarrollo, la

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Instituto Superior de Psicopedagogía y Educación Especial Dr. Domingo Cabred

Ficha de Registro Continuo del Desarrollo del Niño Detección del Riesgo D. Barreda, N, Bezzone, N. Boncio, M. Tonnelier. Nombre del niño: Fecha de Nacimiento: Historia Clínica:

1 Reflejos

Prensión

6 A 9 MESES

3 A 6 MESES

0 A 3 MESES

Moro T.C.A.

0 A 1 AÑO 6 7 8

1 0

1 1

1 2

1 3

1 4

1 5

1 6

1 7

1 A 2 AÑOS 1 1 2 8 9 0

2 1

2 2

2 3

2 4

2 5

2 6

2 7

2 8

2 9

3 0

3 1

O N O N P N

Fijación ocular Seguimiento Ocular Sostén Cefálico Sonrisa ante el Rostro Sonidos Guturales Línea Media Boca abajo eleva el tronco Se sienta con apoyo de dos manos Toma el juguete que se le entrega Sigue el objeto que cae ante la vista Busca activamente el sonido Risa sonora Parloteo espontáneo Gira de boca abajo a boca arriba Firmemente sentado sin apoyo Sostenido de un mueble, soporta el peso de su cuerpo Encuentra un objeto parcialmente oculto Tira y/o golpea un objeto contra otro Chupa y/o pasa objetos de una mano a otra Juega al cuco Emite sílabas

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18 A 24 MESES

12 A 18 MESES

9 A 12 MESES

1 2

0 A 1 AÑO 6 7 8

1 0

1 1

1 2

1 1 3 4

1 5

1 6

1 7

1 A 2 AÑOS 1 1 2 8 9 0

2 1

2 2

2 3

2 4

2 2 5 6

2 7

2 8

2 9

3 0

3 1

Cambia de posición: de pie sentado gateo Camina sostenido de ambas manos Toma objetos pequeños en pinza Descubre el objeto totalmente oculto Pone objetos en un recipiente Movimiento de adiós y palmaditas Reacciona ante palabras familiares (no, papá, mamá) Dice dos palabas (mamá, nene, etc) Camina solo Coloca una bolita en una botella Superpone dos cubos Atrae objetos usando la cinta Nombra y/o señala un dibujo Dice seis palabras Imita acciones de la vida cotidiana ante la presencia del objeto Come solo Camina hacia atrás Patea la pelota Baja escaleras tomado de la mano Imita trazos circulares Juega situaciones de la vida diaria Busca un objeto escondido Comprende tres órdenes Se llama a sí mismo por su nombre o nene+-

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24 A 30 MESES

Bases de la Estimulación Temprana

2 A 3 AÑOS 3 A 4 AÑOS 4 A 5 AÑOS 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7

Se para en un solo pie con ayuda Tira la pelota con direccionalidad Patea la pelota hacia adelante Rasga papeles Dice seis palabras Relaciona objetos entre sí (aparea) Controla micción y defecación diurna Se saca prendas simples 30 A 36 MESES Camina en puntas de pie Salta en dos pies en el lugar Amasa, aplasta, hace chorizos, bolitas con plastilina Controla micción nocturna Se coloca prendas solo Usa el pronombre YO Se expresa con oraciones (sustantivoverbo- cualidades)

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36 A 48 MESES

Bases de la Estimulación Temprana

2 5

2 6

2 7

2 8

2 9

2 A 3 AÑOS 3 3 3 0 1 2

3 3

3 4

3 5

3 6

3 7

3 8

3 9

4 0

4 1

3 A 4 AÑOS 4 4 4 2 3 4

4 5

4 6

4 7

4 8

4 9

5 0

5 1

5 2

4 A 5 AÑOS 5 5 5 5 3 4 5 6

5 7

5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7

Camina sobre una línea Sube y baja escaleras sin apoyo Tira la pelota para arriba Corta con tijera un papel (sin direccionalidad) Grafica la figura humana Agrupa objetos teniendo en cuenta color y/o forma y/o tamaño Cuenta experiencias pasadas Nomina tres colores y/o nociones espaciales correctamente Repite 3 palabras con significado asociado

48 A 60 MESES Salta en un pie Recibe la pelota desde diferentes alturas correctamente Corta una línea recta usando tijera Escribe espontáneamente o copia letras mayúsculas de imprenta Dibuja elementos con apariencia real Organiza situaciones de juego usando reglas sencillas Relata un cuento y/o canta una canción completa Establece comparaciones utilizando el lenguaje más chico que, más grande que)

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Ficha de Evaluación de la inteligencia en bebés argentinos: Escala Argentina de Inteligencia Sensoriomotriz Fecha evaluaciones Nombre del niño Fecha de nacimiento Establecimiento

Edad

Ítem

1 mes

1.2.3.4.5.6.7.-

S L M C M S LS

8.-

9.-

10.11.-

#L S

12.13.14.-

CL C M

15.16.17.18.19.-

#L C CL M M

20.-

# LS

21.22.23.24.25.26.-

SL C C M M M

27.28.29.30.31.-

C C C # LS M

32.33.34.-

C V S

2 mes

3 meses

4 meses

5 meses

6 meses

7 meses

Fija la mirada en el rostro del examinador Reacciona al sonido de la campanilla Aprieta el dedo índice del examinador Sigue con la vista la argolla (ángulo de 90º) Movimiento de cabeza el posición prona Mímica en respuesta al rostro del examinador Vocaliza en respuesta a la sonrisa y conversación del examinador Reacciona ante el desaparecimiento de la cara del examinador Intenta controlar la cabeza al ser llevado a posición sentado Vocaliza 2 sonidos diferentes Sonríen en respuesta a la sonrisa del examinador Busca con la vista la fuente del sonido Sigue con la vista la argolla (ángulo de 180º) Mantiene la cabeza en posición erguida al ser llevado a la posición sentada Vocalización prolongada Cabeza sigue la cuchara que desaparece Gira la cabeza al sonido de la campanilla En posición prona se levanta a sí mismo Levanta la cabeza y hombros al ser llevado a posición sentada Ríe a carcajadas Vuelve la cabeza hacia quien le habla Palpa el borde de la mesa Intenta prehensión de la argolla Empuja hasta lograr la posición sentada Se mantiene sentado con leve apoyo Se mantiene sentado solo, momentáneamente Vuelve la cabeza hacia la cuchara caída Coge la argolla Coge el cubo Vocaliza cuando se le habla Se mantiene erguido solo por 30 segundos o más Intenta agarrar la pastilla Escucha selectivamente palabras familiares Coopera en los juegos www.centrocrianza.org.ar

Ponder ación 6 c/u

Evaluación

6 c/u

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8 meses

9 meses

10 meses

12 meses

15 meses

18 meses

21 meses

24 meses

36 meses

35.36.37.38.39.40.41.42.-

C M M M C L M M

43.44.45.46.47.48.-

C C # LS C S C

49.50.51.52.53.54.55.56.57.58.59.-

C SL M C #M LS #L M C C C

60.61.62.63.64.65.66.67.68.69.70.71.72.73.74.-

#L L M M C C L L C #L # LS M L #S L

75.76.77.78.-

C M C L

79.-

N: Motor

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Coge 2 cubos, uno en cada mano Se sienta solo y se mantiene erguido Empuja hasta lograr la posición de pié Iniciación de pasos sostenidos bajo los brazos Coge la pastilla con movimiento de rastrillo Dice da-da o equivalente (ta-ta) Se pone de pié con apoyo Realiza movimientos que semejan pasos sostenido bajo los brazos Coge la pastilla con participación del pulgar Encuentra el cubo debajo del pañal Reacciona a los requerimientos verbales Coge la pastilla con pulgar e índice Imita gestos simples Coge el tercer cubo dejando uno de los dos primeros Combina cubos en la línea media Reacciona al “no-no” Camina algunos pasos de la mano Junta las manos en la línea media (aplaude) Se pone de pié solo Entrega como respuesta una orden Dice al menos 2 palabras con sentido Camina solo Introduce la pastilla en la botella Espontáneamente garabatea Coge el tercer cubo conservando los 2 primeros Dice al menos 3 palabras Muestra sus zapatos Camina varios pasos hacia el lado Camina varios pasos hacia atrás Retira inmediatamente la pastilla de la botella Atrae el cubo con un palo Nombra un objeto de los 4 presentados Imita 3 palabras en el momento de examen Construye una torre con 3 cubos Dice al menos 6 palabras Usa palabras para comunicar deseos Se para en un pié con ayuda Nombra 2 objetos de los 4 presentados Ayuda en tareas simples Apunta 4 o más partes en el cuerpo de la muñeca Construye una torre con 5 cubos Camina 10 pasos llevando 1 vaso lleno Construye una torre de 8 cubos Nombra animales, al menos 5 de 8 (Lámina Nº 8 TEPSI) Juega a la mamá y al papá u otro juego de imitación

S: Social

L: Lenguaje

6 c/u

12 c/u

18 c/u

LS: Lenguaje Social

C: Coordinación

#: Preguntas a la mamá Material para la aplicación de pauta: Batería EEDP y TEPSI

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Evaluación de la inteligencia en bebés argentinos: Escala Argentina de Inteligencia Sensoriomotriz Publicado en: Arch Argent Pediatr9 2006; 104(4); 316-324/316 Dra. Alicia.Oiberman, Lics. Liliana C. Orellana1 y Mariela Mansilla10

RESUMEN El objetivo de este trabajo

es presentar

una prueba

que permite evaluar

comportamiento de nuestros lactantes en el área del desarrollo cognoscitivo. Se distinguen dos grandes períodos en el desarrollo de la inteligencia: antes y después de la constitución de la función simbólica (o semiótica), que aparece entre los 16 y 20 meses. El primer período se denomina inteligencia sensorio-motriz. La inteligencia sensorio-motriz es la capacidad de resolver los problemas a partir de actividades en las que intervienen, sobre todo, la percepción, las actitudes, el tono y los movimientos sin evocaciones simbólicas, es decir, antes de la aparición del lenguaje verbal. Se elaboró la Escala Argentina de Inteligencia Sensorio-motriz (EAIS) para bebés de 6 a 24 meses. Esta Escala se construyó con 323 bebés argentinos con el objetivo de conocer el nivel de desarrollo mental en el período preverbal, obtener valores estándares de referencia de la población argentina y contribuir con un instrumento útil y eficaz para el diagnóstico del desarrollo intelectual de bebés de 6 a 24 meses en la detección de trastornos en el área cognitiva. Debido a la vulnerabilidad del bebé, su dependencia con los adultos, la complejidad

de los procesos de maduración y desarrollo y la

determinación del medio ambiente, utilizar pruebas adaptadas o construidas con bebés argentinos nos permite contar con instrumentos propios para la evaluación de nuestra población y enriquecer la perspectiva biopsicosocial de la primera infancia.

Palabras claves: inteligencia sensorio-motriz, desarrollo cognoscitivo

Archivos Argentinos de Pediatría es la publicación científica oficial de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP). Su objetivo principal es publicar trabajos relacionados con la salud de los recién nacidos, los niños y los adolescentes y aspectos de relevancia de la salud materno-fetal, que permitan la difusión del conocimiento y sean de utilidad en la tarea cotidiana de los pediatras y otros profesionales. En su contenido se incluyen estudios de investigaciones originales, comunicaciones breves, presentación de casos clínicos, actualizaciones, pediatría práctica, consensos y guías de las Subcomisiones y Comités de la SAP, comentarios de artículos destacados publicados en la literatura médica actual, artículos especiales, cartas al editor y otros. 10 Centro de Investigaciones Interdisciplinarias en psicología Matemática y Experimental. CIIPME-CONICET. Aclaración de intereses: este estudio formó parte de la programación Científica de la Secretaría de investigaciones de la UBA. UBACYT P006 (200-2003) y del CIIPME-CONICET

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INTRODUCCIÓN Desde hace muchos años se utilizan las pruebas para lactantes, que marcaron un hito en la medición del desarrollo del niño pequeño. Evalúan el desarrollo psicomotor en cuatro áreas: motricidad, coordinación, lenguaje y social, Entre los más utilizados se encuentran las escalas de Gessell y Amatruda11 Bayley12 y Brunet y Lezine13. En los últimos años, la Neuropsicología

del desarrollo contribuyó con diferentes

programas de estimulación, intervención y habilitación funcional14. En América Latina cabe mencionar los aportes realizados en 1976 por las psicólogas chilenas Rodríguez, Arancibia y Undurraga15

quienes elaboraron la primera Escala de

Evaluación del Desarrollo psicomotor para niños de O a 24 meses (EEDP) para detectar riesgo socio-ambiental. Desde 1979, diversos equipos de nuestro país han utilizado esta escala para re alizar estudios comparativos entre distintas poblaciones de bebés16,17. En nuestro país y en la década de los `90, Leiarraga, Krupitsky y colaboradores elaboraron una prueba que permite detectar problemas del desarrollo psicomotor infantil en niños de O a 5 años18,19, La Prueba Nacional de Pesquisa (PRUNAPE) se constituyó a partir del Programa Nacional Colaborativo, sobre un banco de datos de niños sanos menores de 5 años en todo el país. Consta de un conjunto de 78 pautas de las cuatro áreas del desarrollo psicomotor y está destinada a la pesquisa de problemas inaparentes del desarrollo. La validación se realizó aplicando la prueba a 104 niños presuntamente sanos o con problemas menores concurrentes al consultorio de bajo riesgo del Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. J.P. Garrahan."20,21 La PRUNAPE reúne los requisitos de una prueba de pesquisa en cuanto a brevedad, sencillez, confiabilidad y 11

Gessell A, Amatruda C. Ontogénesis del comportamiento del infante, en C. Carmichael (editor); Manual de Psicología Infantil, Tomo 1, 2ª ed. Barcelona; A t e n e o , 1964. 12

Bayley N. Scales of Infant development. Manual NY: The psychological Corporation, 1969.

Brunet O, Lezine I. Le développement psychologique de la premíére enfance, 2ª ed., París: Presses Universitaíre de France, 1965. 14

Zuluaga Gómez JA, Neurodesarrollo y Estimulación. Colombia, Bogotá: Sección 3. Editorial Médica Panamericana, 2001.

Rodríguez S, Arancibia V, Undurraga G. Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor: 0 a 24 meses. Santiago de Chile: Galdóc, 1979.

Roy E, Cortigliani MNR, Schapira I. Evaluación del desarrollo psicomotor de 319 niños de 1 a 24 meses de la consulta ambulatoria de los Hospitales Ramón Sardá, Pedro Elizalde y Luisa Gandulfo. Arch Argent Pediatr 1988; 86:4. 17 Roy E, Cortigliani MNR, Schapira I. Evaluación del desarrollo psicomotor de 319 niños de 1 a 24 meses de la consulta ambulatoria de los Hospitales Ramón Sardá, Pedro Elizalde y Luisa Gandulfo. Arch Argent Pediatr 1988; 86: 204-212 18 Lejarraga H, Krupitzky S, Giménez E, Diamen t N, Kelmansky D, Tibaldi F, Cameron N. Organización de un estudio nacional para la evaluación del desarrollo psicomotor infantil, con un programa de entrenamiento para pediatras. Arch Argen t Ped iatr 1996; 94:290-300. 19

Lejarraga H, Kelmansky D, Pascucci G, Salamanco G. La Prueba Nacional de Pesquisa PRUNAPE. Buenos Aires: Fundación Hospital de Pediatría " Prof. Dr. Juan P. Garrahan”, 2004. 20 Pascucci MC. Lejarraga H. Kelmansky D, Álvarez M, Boulon M, Breiter P, Breuníng S, et al. Validación de la Prueba Nacional de Pesquisa de trastornos de desarrollo psicomotor en niños menores de 6 años. Arch Argcnt Pediat r 2002; 100(5):374-385. 21 Pascucci MC. Validación de la Prueba Nacional de Pesquisa o Tesis de doctorado. Universidad de Buenos Aires. Informe OPS. Julio 2000.

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replicabilidad pero no permite hacer una evaluación

diagnóstica del desarrollo

cognoscitivo temprano. A partir de los años 60 creció el interés por la elaboración de instrumentos que permitan verificar las observaciones que Piaget describiera en sus estudios sobre el desarrollo intelectual temprano22,23. Es sabido que, para Piaget, el periodo que va del nacimiento hasta la adquisición del lenguaje es el de la construcción de la inteligencia en un plano sensorio-motor a través de las acciones y de los sentidos. En sus libros Psicología de la inteligencia (1973) y La Construcción de real en el niño (1963), Piaget expuso su teoría del período de la inteligencia sensorio-motriz y la subdividió en seis estadios. Se distinguen dos grandes períodos en el desarrollo de la inteligencia: antes y después de la constitución de la función simbólica (o semiótica), que aparece entre los 16 y 20 meses. El primer período se denomina de inteligencia sensorio-motriz. Esta es la capacidad de resolver los problemas a partir de actividades en las que intervienen, sobre todo, la percepción, las actitudes, el tono y los movimientos sin evocaciones simbólicas, es decir antes de la aparición del lenguaje verbal. En este período llamado sensorio-motriz, el niño comienza poco a poco a relacionar objetos y actos, a distinguir los medios de los fines, se da cuenta de los resultados obtenidos y hacia el fin de ese período utiliza procesos de inferencias. Se distinguen seis estadios de Ia inteligencia sensorio-motriz. Ellos son: • 1er mes. Estadio I. Es el estadio de los reflejos, que a pesar de la perfección del montaje hereditario, necesita cierta ejercitación para adaptarse. • 2 a 6meses. Estadio II .En este estadio la utilización progresiva de los reflejos conduce a los primeros hábitos. • 6 a 8 meses. Estadio III. El niño percibe ya una relación entre lo que hace con sus manos y aquello que visualiza. Su interés recae en los resultados. • 9 a 12 meses, Estadio IV. El niño distingue los medios de los fines. Puede prever lo que va a suceder sin llegar a la deducción. • 13 a 16 meses. Estadio V. Se produce el inicio de conductas activas de experimentación y el descubrimiento de medios nuevos. Se producen

conductas

innovadoras e

imprevistas. • 17 meses en adelante. Estadio VI. Se caracteriza por la combinación mental de esquemas con posibilidad de resolución de ciertos problemas por deducción, invención 22 23

Piaget J. La construcción de lo real en el niño. 3ªed .Ginebra: Neuschâtel; Delachaux et Niestlé, 1963. Piaget J. El nacimiento de la inteligencia en el niño. Ginebra: Neuschátel: Delachaux et Niestlé, 1973.

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de medios nuevos y comienzo de evocaciones representativas.

En los últimos cuarenta años se manifestó la necesidad de realizar el análisis de los mecanismos intelectuales del período sensorio-motriz y lograr una elaboración más precisa de las pruebas descriptas por Piaget con el fin de verificar sus hipótesis.24,25 Escalona26

y Corman presentaron en el Instituto Einstein (EE.UU) una escala de

verificación de las etapas del desarrollo psicomotor en el marco de un programa de investigaciones sobre las funciones sensorio-motrices y las funciones generales del Yo. Uzgiris y McHunt27

publicaron un instrumento que contempla seis escalas ordinales:

el desarrollo del seguimiento y la permanencia del objeto, la coordinación óculo-motriz, el desarrollo de la imitación vocal y gestual, el desarrollo de la causalidad operacional, la construcción de las relaciones de los objetos en el espacio y el desarrollo de esquemas. A diferencia de otros autores, Uzgiris y McHunt no utilizaron el criterio de estadio, es decir no consideraron las conductas evaluadas como pertenecientes a un estadio determinado, sino que optaron por el criterio del orden sucesivo por encontrar en sus trabajos problemas de homogeneidad, ya que los niños se ubicaron en diferentes estadios según la noción evaluada. Por otra parte, no estandarizaron su instrumento, ya que su objetivo era comparar el desarrollo del niño consigo mismo a través del tiempo y determinar sus necesidades de estimulación sin establecer una norma por edad. En cambio, Casati y Lezine28

diseñaron una escala que fue la primera tentativa en

Francia de elaborar una serie de pruebas estandarizadas basadas en las observaciones experimentales y contro lables de Piaget sobre ese período. La escala se estandarizó con una población de 305 niños de 6 meses a 2 años (170 niñas y 135 niños). Esta escala prioriza los siguientes aspectos de las adaptaciones sensorio-motrices: la relación entre los elementos sobre los cuales se da la acción; es decir, la distinción entre medios y fines, la coordinación de esquemas y la intencionalidad. Haeussler"29 elaboró en Chile el primer instrumento de evaluación del desarroIIo

24 25

Gouin-D écarie T. Intelligence et affectivité chez le jcune enfant. Neuchâtel: Delachaux et Niestlé, 1967. Haeussler T. Prueba de Evaluación de la inteligencia sensorio-motriz en niños de 0 a 2 años. Santiago de Chile. CEDEP. 2001.

Escalona SK, Corman HB. Validation des hypothésis de Piaget concernant le dévelopment de intelligence sensorio motrice. Paris: Institut Einstein, 1967. 27 Uzgiris LC, Mc Hunt J. A scale of infant psychologícal developmont. Les Editions du Centre de Psychologie Appliqueé, París, 1968. 28

Casati I, Lezine I. Lesetapes de intelligence sensorio-motrice. France: Les Editiones du Centro de Psychologlc Appliqueé, 1968. 29 Haeussler T. Prueba de Evaluación de la inteligencia sensorio-motriz en niños de 0 a 2 años. Santiago de Chile. CEDEP. 2001.

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intelectual para bebés realizado en América Latina. Éste se basa en el constructo teórico piagetiano. El objetivo - según la autora- fue diseñar una prueba que pudiera utilizar personal no especializado del Programa de Estimulación Temprana. Este instrumento se elaboró con una muestra de 177 niños de 4 a 18 meses, de ambos sexos y de diferentes niveles socioeconómicos. La prueba se divide en cuatro series que corresponden a diferentes aspectos del desarrollo intelectual. En las series, los ítems se ordenan por estadios. A mayor estadio, mayor grado de dificultad. Lamentablemente, no se efectuaron intentos de estandarizar la prueba. Afirma su autora “…no ha sido nuestra intención efectuarlos porque las organizaciones intelectuales evaluadas

tienen significado psicológico por derecho

propio, su base de sustentación es teórica y no estadística… Esta ordenación por estadios permite comparar los niveles de desarrollo obtenidos por el mismo niño en evaluaciones sucesivas, comparar los ni veles de organización cognoscitivos alcanzados por niños diferentes y determinar la influencia de programas de estimulación”30. La necesidad de contar en nuestro medio con un instrumento estandarizado para el diagnóstico del desarrollo intelectual de bebés, nos llevó a elegir la escala de Casaf y Lezine31 para realizar su adaptación en un medio diferente (Francia-Argentina) y en otro momento (1968-2002). Se conservaron las pruebas propuestas en la prueba original respetando los aspectos cognoscitivos y el ordenamiento por estadio, pero se realizaron modificaciones. La nueva escala se denominó Escala Argentina de Inteligencia Sensorio-motriz (EAIS)32

OBJETIVOS La hipótesis de este trabajo fue considerar que los estadios sensorio-motrices descriptos por Piaget (a través de observaciones clínicas) pueden aplicarse para estandarizar una escala de inteligencia en una población de bebés argentinos.

Los objetivos fueron: a. Aplicar una versión adaptada y modificada de la Escala de Casati-Lezine en una población de bebés sanos argentinos para obtener valores de referencia. 30

Ídem

Casati I, Lezine I. Lesetapes de intelligence sensorio-motrice. France: Les Editiones du Centro de Psychologlc Appliqueé, 1968. 32 Oibe rrnan A, Mansilla M, Orellana L. Nacer y Pensar. Construcción de la Escala Argentina de Inteligencia Sensorio-motriz (EAIS) de 6 meses a 2 años. Buenos Aires: Ediciones CJIPME-CONICET. 2002, 1 y 2.

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b. Evaluar la inteligencia sensorio-motriz de bebés de la ciudad de Buenos Aires y Gran Buenos Aires a los fines de profundizar

en el conocimiento

de los procesos

intelectuales de niños de muy temprana edad. c. Contribuir con un instrumento útil v eficaz al área de la salud para la evaluación del desarrollo intelectual de bebés argentinos de 6 a 24 meses de edad.

Descripción de la escala La escala propuesta estudia los estadios de la inteligencia sensorio-motriz de 6 a 24 meses. Consta de 45 pruebas y considera sólo cuatro situaciones diferentes llamadas series que se limitan a los siguientes temas:

• Serie A. Exploración del objeto (espejo y cajita). Contiene 7 pruebas. • Serie B. Búsqueda del objeto desaparecido (conductas para suprimir obstáculos, pantallas rígidas o de tela). Consta de 8 pruebas. • Serie C. Utilización de intermediarios. Está compuesta por tres subseries diferentes: C1: cinta, contiene 5 pruebas,

C2: soporte, está formado por 8 pruebas y C3:

instrumento, que consta de 7 pruebas. En esta serie se le proponen al niño distintos intermediarios (cintas, retazo de tela, rastrillo, palo y disco de madera) como medios para obtener el juguete propuesto. • Serie D. Combinación de objetos, contiene dos subseries: D1, tubo-rastrillo y D2, tubocadena, ambas constan de 5 pruebas cada una. Se administran solamente a partir de los 14 meses.

Pautas para la aplicación de las pruebas Desarrollo del examen: El examen comienza presentando el objeto correspondiente a una prueba a una cierta distancia del bebé, alentándolo con gestos o palabras para crear una situación estimulante. En algunos casos las pruebas pueden proponerse varias veces, pero si después de dos ensayos el niño no resuelve la situación propuesta se pasa a otra serie. Se da por finalizado el exámen cuando el niño pasa por las tres o cuatro series (de acuerdo con la edad del niño). El modo en que se desarrolla cada prueba se detalla en el Manual de la EAIS33. Normalmente se comienza con la serie de exploración de objetos. El espejo se presenta 33

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siempre en el inicio a todos los sujetos hasta 14 meses. Si éstos tienen más de 14 meses se comienza mostrándoles una cajita semejante a la de fósforos. Las pruebas de combinación de objetos se administran solamente a partir de los 14 meses. La prueba de cinta se presenta sólo hasta los 13 meses. Ubicación del niño: Si es muy pequeño se sienta en la falda de la madre, padre o acompañante. Si el niño es mayor se lo ubica en una silla alta con su madre o padre al lado, frente a una mesa grande y rectangular. El examinador se sienta frente a él Registra de los resultados: El resultado de cada prueba de la escala indica el estadio que está atravesando el niño en esa serie. Estos estadios conforman una escala ordinal que refleja la progresión de la inteligencia sensorio-motriz y que se denotan como III, IV, V y VI. Cada estadio tiene un inicio, un transcurso y un final. En lo sucesivo se hará referencia a las etapas de un estadio con la notación que ejemplificamos para el estadio V: inicio del estadio (V ini), transcurso (V), final (V fin). El registro de los resultados es simple ya que se basa en la aparición (+) o no (-) de las conductas esperadas en cada una de las pruebas y que permiten definir la etapa del estadio que está transcurriendo el bebé. El resultado de cada serie permite ubicar al niño en alguna de las etapas de un estadio. De esta manera, al finalizar la aplicación de la prueba, se cuenta con un conjunto de resultados correspondientes a la secuencia de series que se hayan aplicado según la edad del niño. Por ejemplo, un niño de 8 meses podría haber presentado la siguiente secuencia de resultados. Serie A: IV fin, Serie B: IV, Serie Cl: IV ini, serie C2: V ini, serie C3: IV fin. A pesar de que la secuencia completa de resultados es informativa en sí misma, es útil resumir el resultado de la escala en un único indicador que permita asignar a cada niño un estadio final o resumen. Casati-Lezine34

propusieron como

estadio final o resumen el máximo estadio alcanzado por el niño en cualquiera de las series. En nuestro ejemplo anterior, el estadio final según Casatí-Lezine sería inicio del V. Parece sin embargo más razonable utilizar una medida resumida

que refleje el

comportamiento promedio del desenvolvi miento del bebé a lo largo de todas las pruebas administradas. En consecuencia, se propuso como medida resumida del nivel de inteligencia del niño a la mediana de los estadios alcanzados en todas las pruebas administradas, Esta medida se denominó estadio mediano. En el bebé de 8 meses de nuestro ejemplo del párrafo anterior (secuencia ordenada: IV ini, IV, IV fin, IV fin, V ini), 34

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el estadio mediano es el IV fin.

Adaptación de la prueba original de Casati-Lezine La prueba original de Casati-Lezine35 consta de 45 pruebas aplicadas en cuatro tipos de situaciones diferentes. La prueba original fue revisada y traducida al español. Se conservaron

los aspectos cognoscitivos y el ordenamiento por estadio, pero se

introdujeron modificaciones como resultado de la aplicación en otro país y en otro momento histórico (versión francesa, 1968; versión argentina, 2002).

Las modificaciones realizadas fueron las siguientes: Diferencias en la elaboración de los materiales: Se adaptó el material de juego sobre la base de un criterio ecológico y pensando en la salud de los niños. Por ejemplo, se reemplazaron alfileres de gancho por clips para evitar accidentes,

se modificó el

material original del tubo que era de PVC por acrílico transparente, para que los bebés pudieran observar el fenómeno que se produce (introducción de un bollito de papel metalizado dentro del tubo y las posibilidades de su extracción), se reemplazó el muñeco de goma por otro diseñado en tela lavable y más suave al tacto, lo que confirió más seguridad y atracción a los bebés. A fin de evitar la toxicidad del material, se construyeron enmadera los autos, los muñecos, el rastrillo y las argollas, que en la prueba original estaban elaborados con materiales de plástico blando, respetando las normas IRAM. Ubicación diferente del administrador de la prueba. En la prueba original, el evaluador debía ubicarse a la derecha del niño; en esta adaptación, a partir de los resultados de la prueba piloto se resolvió ubicar al examinador frente al niño. De esta manera, el niño se comunica más fácilmente y se interesa más podas actividades propuestas. La ubicación del examinador se relaciona con la presencia de los padres en la toma de la escala. En la prueba francesa, la toma se realizó sin 108 padres. La examinadora se encontraba a solas con el niño sentado en una sillita ante una mesa pequeña en el momento de la prueba.

Debido a nuestra idiosincrasia cultural y la edad de Ios

pequeños, se decidió desde el primer momento modificar este estilo de administración. La prueba se tornó siempre con el niño en la falda de alguno de sus padres o de su maestro de sala. El consentimiento para realizar la evaluación se solicitó en forma oral 35

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cuando los padres estaban presentes o por escrito cuando los niños estaban en los jardines maternales. Aplicación en diferentes sectores sociales: La EAIS se aplicó en sectores sociales diferentes: en ámbitos hospitalarios y en jardines maternales. La escala de Casati y Lezine36 se aplicó sólo en un Jardín Maternal de Gentilly en las afueras de París, Francia y no se tuvo en consideración la aplicación en diferentes estratos sociales. Diferencia en el criterio para definir el estadio en el que se encuentra el niñio: Casati y Lezine37 propusieron definir el estadio en el que se encuentra el niño como el máximo estadio alcanzado en cualquiera de las series administradas, En la EAIS, se propone definir el estadio en el que se encuentra un niño con la utilización de una medida resumen que refleje el desenvolvimiento promedio del bebé a lo largo de todas las pruebas administradas, el estadio mediano. Confección de un protocolo simple que permite a los examinadores efectuar la evaluación del niño, en el momento de la administración mediante un procedimiento sencillo38.

POBLACIÓN, MATERIAL Y MÉTODOS Materiales El material requerido para aplicar el instrumento, siempre bajo la estricta supervisión de un adulto, es el siguiente: • Una caja con los siguientes elementos didácticos: espejo plástico pequeño, pantalla de cartón, 5 paños de tela fina, 2 argollas de madera, cintas, disco de madera con pivote, rastrillo de madera, muñeca de trapo, 2 muñequitos de madera, 1 tubo de acrílico, 2 autos de madera, cajita semejante a la de fósforos, 1 palito y dos cubos de madera. • Manual de Administración EAIS39. • Hojas de registro (Protocolo)40

Población La muestra estuvo conformada por 323 bebés de ambos sexos de 6 a 24 meses, 36

Casati I, Lezine I. Lesetapes de intelligence sensori-motrice. France: Les Editiones du Centro de Psychologlc Appliqueé, 1968. 37 Ídem. 38

Oibe rrnan A, Mansilla M, Orellana L. Nacer y Pensar. Construcción de la Escala Argentina de Inteligencia Sen- soriomotriz (EAIS) de 6 meses a 2 años. Buenos Aires: Ediciones CJIPME-CONICET. 2002, 1 y 2. 39 Oibe rrnan A, Mansilla M, Orellana L. Nacer y Pensar. Construcción de la Escala Argentina de Inteligencia. 40

Sensorio-motriz (EAIS) de 6 meses a 2 años. Buenos Aires: Ediciones CJIPME-CONICET. 2002, 1 y 2. Ídem

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presuntamente sanos, concurrentes al Hospital Materno-Infantil Ana Goitía, a la sala de Pediatría del Plan de Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires y a dos jardines infantiles del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. La población del Hospital Ana Goitía y de los jardines infantiles es fundamentalmente de clase media y media baja, mientras que los niños del Hospital Italiano pertenecían al nivel alto y medio. Los criterios de inclusión en el estudio fueron: edad gestacional de 37 semanas o más, sin traumatismos de parto o posparto y cociente de desarrollo (CD) mayor o igual a 0.85 en la escala de la EEDP41. Los resultados que aquí se presentan corresponden a la administración de la escala durante los años 1999, 2000 Y 2001. Los bebés se seleccionaron entre los concurrentes a consultorios pediátricos para control de niño sano y en los jardines de infantes, entre los niños de las salas de deambuladores y lactario, en los días de la semana

en que las examinadoras se

encontraban en el hospital. En los jardines se evaluaron todos los niños presentes los días que concurrieron las examinadoras. En el ámbito hospitalario; luego de una breve explicación sobre el objetivo del estudio, los padres eran invitados a participar con el niño de la administración de la escala. El rechazo por parte de los padres a la participación de sus hijos en el estudio fue inferior al 10%. El consentimiento paterno se solicitó en forma oral cuando el estudio se realizó en consultorio hospitalario, ya que uno de los padres participaba de la evaluación. Cuando la prueba se administró en jardines maternales, el consentimiento paterno se solicitó por escrito. Cada niño se evaluó con la Escala de Etapas de la Inteligencia una única vez. En los hospitales la tarea se realizó en los consultorios pediátricos en presencia de la madre, eventualmente del padre, mientras que en los jardines infantiles la escala se administró en lugares dispuestos por la institución, en presencia de la maestra de la sala. La prueba se aplicó solamente si el niño estaba en condiciones adecuadas de salud, alimentación y sueño (sin fiebre, irritación, hambre, fatiga, etc.); es decir, si podía cooperare interesarse por las tareas propuestas. La administración fue siempre individual y el tiempo de administración variaba según la edad del bebé. La prueba dura aproximadamente 10 minutos cuando se aplica a niños de hasta 14 meses y como máximo 20 minutos con niños más grandes. No se encontraron dificultades en el manejo de los elementos por parte de los bebés, por el contrario, los materiales resultaron muy atractivos, lográndose 41

Rodríguez S, Arancibia V, Undurraga G. Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor: 0 a 24 meses, Santiago de Chile; Galdóc, 1979.

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en general una situación de juego gratificante para los bebés. Nos e observaron casos de bebés que rechazaran el material de juego. El objetivo inicial del estudio fue contar con 20 bebés de cada mes de edad. Este objetivo pudo cumplirse y superarse con los niños de 6 a 12meses. Sin embargo, la incorporación al estudio de niños de 14 a 23 meses fue más difícil porque la vi sita de control al pediatra después del primer año de edad se realiza más espaciadamente. Por esta razón, el análisis de los datos se realizó agrupando a los niños de más de 13 meses del siguiente modo: 14-15 meses, 16-17 meses, 18-19 meses, 20-21 meses, 22-23 meses y 24 meses. La Tabla 1 muestra la distribución de edades de los niños de la muestra. En lo referente al orden de nacimiento del niño, se obtuvieron los datos de 289 bebés. El 68%(195) eran primeros hijos, 19% (56) eran segundos hijos. Con respecto al nivel de instrucción materno, sobre un total de 113 madres entrevistadas, 2% eran analfabetas, 12%, tenían primaria incompleta, 40% secundaria incompleta, 18% secundaria completa y 18% finalizaron estudios terciarios o universitarios. Tabla 1. Distribución de los niños según grupos de edad Edad (meses)

Frecuencia

14-15

16-17

18-19

20-21

22-23

TOTAL

323

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Análisis de los datos Los resultados de las distintas pruebas se codificaron numéricamente respetando el orden intrínseco definido para los estadios y sus etapas y se calculó para cada niño el estadio mediano (mediana se los estadios alcanzados en todas las series).Se realizó un análisis descriptivo de los datos obtenidos mediante tablas y gráficos. Con el objetivo de presentar una estimación del rango en el cual sería esperable encontrar a niños de 6 a 24 meses de edad, provenientes de una población similar a la de los niños de esta muestra, se construyeron tablas de percentiles en las que los datos obtenidos para cada prueba y para el estadio mediano se resumieron para cada grupo de edad a través de siete características: el estadio mínimo registrado para la edad (Mín.) y los estadios correspondientes a los percentilos 10% (P10), 25% (P25), 50% o mediana (P50), 75% (P75) y al máximo estadio observado para la edad (Máx.).

RESULTADOS La Figura 1 muestra Los resultados obtenidos para el estadio mediano. En el eje vertical se representa el resultado final de La aplicación de la escala en cada niño (estadio mediano) y en el eje horizontal, la edad en meses. Tal corno se describió anteriormente, en cada estadio se distingue un inicio (ini), un desarrollo y un final (fin). Los números en la figura representan la cantidad de niños de una edad que alcanzaron un estadio mediano determinado. La línea de trazos indica la mediana de los estadios medianos para una edad determinada; es decir, el estadio final logrado por al menos 50% de los niños de esa edad. Los resultados obtenidos de esta muestra permiten concluir que a los 6 meses, los niños se encuentran finalizando el estadio III o iniciando el estadio IV. A partir de los 7 meses se ubican en el inicio del estadio IV. A los 8 meses se ubican fundamentalmente en el estadio IV.

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A los 9, 10 y 11 meses se observa una meseta en el desarrollo, con la mayoría de los bebés en el fin del estadio IV. A los 12 y 13 meses los bebés se ubican en su mayoría en el inicio del estadio V. A partir de los 14 y hasta los 17 meses, los niños alcanzan el fin del V estadio. A los 18-19 meses, la mediana resumen indica que los niños en su mayoría, se ubican entre el fin del V estadio y el inicio del VI. Recién a partir de los 20 y hasta los 23 meses se observa una ubicación neta de la mayoría de los bebés en el inicio del estadio VI y los de 24meses se encuentran atravesando el VI estadio. En síntesis, a medida que aumenta la edad hay una mayor proporción de niños que alcanzan estadios más altos en la prueba de inteligencia. Se observan algunas edades en los que parece haber saltos cualitativos en el estadio logrado. Es a partir de los 17 meses que algunos niños logran el comienzo del estadio VI, y es excepcional observar el final del estadio VI antes de los 22 meses. La Tabla 2 presenta un resumen de los datos a través de diferentes percentilos y de los estadios mínimo y máximo registrados para cada edad. El objetivo de esta tabla es presentar una estimación del rango de estadios en el cual sería esperable encontrar a niños de 6 a 24 meses, provenientes de una población similar a la estudiada. Consideremos, por ejemplo, a los niños de 10 meses. El estadio mínimo observado entre los 30 niños evaluados fue el inicio del estadio IV (min= IV ini), en tanto que al menos 25% de los bebés de 10 meses habían alcanzado el fin del estadio IV. Nótese que en razón de que estamos calculando percentilos para una www.centrocrianza.org.ar

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variable ordinal, existe gran acumulación de valores en ciertas categorías, con lo que algunos percentilos coinciden.

DISCUSIÓN El trabajo realizado permitió corroborar los enunciados piagetianos en la población de los bebés estudiados. En efecto, los niños comienzan a relacionar poco a poco objetos y actos dándose cuenta de los resultados que obtienen y ya en el segundo año utilizan procesos de inferencias. En la prueba de exploración de objetos se observó que la mayoría de los niños alcanza el estadio V después de los 10 meses, edad en la que el niño ha logrado cierta autonomía con respecto a su madre y ha adquirido el dominio de la imitación y el inicio de la locomoción. De esta manera, él ya sin ayuda puede explorar la cajita y abrirla por tanteos. En la prueba búsqueda del objeto desaparecido; a partir de los 11 meses, la mayoría de los niños alcanzan el fin del estadio IV, o sea, pueden buscar el objeto debajo del paño porque ya reconocen ese objeto como una entidad separada de él, como lo es ahora su mamá, puesto que puede desaparecer y aparecer. El inicio del estadio VI en la mayoría de los niños a los 18-19 meses, se podría relacionar con el tercer organizador, el NO. El niño incorpora a su vida psíquica este primer concepto abstracto, por eso puede seguir al objeto en sus desplazamientos invisibles porque continúa existiendo más allá de sus movimientos, como precedente a la www.centrocrianza.org.ar

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representación mental del objeto. En la prueba de intermediarios descubrimos que el niño en su intento fallido de tomar el objeto que se encuentra sobre el disco de madera, realiza un movimiento tal que coloca el disco en forma oblicua, creando un nuevo esquema y descubriendo a edades muy tempranas el plano inclinado, utilizando su inteligencia práctica. La idea práctica de oblicuidad se encuentra antes que la idea práctica de rotación. Además se comprobó con la prueba de intermediario instrumento (rastrillo) que el niño atraviesa un momento en el que existiría un estadio intermedio cuando mantiene el rastrillo de costado antes de colocarlo en la posición correcta (invertido). Esto podría indicar un comienzo de la reversibilidad anticipada. En la metodología propuesta se eligió como criterio para sintetizar el proceso de evaluación a la mediana resumen. Esto surge de considerar la inteligencia como un proceso dinámico e integral en el que se deben evaluar todos los factores que la componen, ya que los niños no alcanzan los mismos estadios en la misma edad y en las distintas series. Las escalas del desarrollo (EEDP, Bayley42) miden procesos diferentes a los evaluados por la EAIS. Si bien estos procesos son parte de la constitución del sujeto y se entrecruzan, en la evaluación se diferencian, ya que las pruebas para lactantes estudian y miden una habilidad final en lenguaje, coordinación social o motriz mientras que la EAIS evalúa un proceso en formación. Por ello, ambas escalas pueden considerarse como complementaría se indispensables, ya que permiten la evaluación integral del niño. Con relación a la evaluación realizada en los jardines maternales, es de destacar que durante el intercambio de los resultados obtenidos con las maestras se creó un espacio que permitió reflexionar acerca de las características de cada bebé, sus logros y dificultades. La administración individual de las pruebas permitió, en algunos casos, observar el desarrollo cognitivo de manera más fehaciente que a través de un trabajo grupal. En efecto, estar a solas con la maestra, la examinadora y el material de la escala les permitía desarrollar sus propias potencialidades, inhibidas ante el grupo de pares en la sala. En el hospital también se observó que la forma de administración de la prueba permitió a muchos padres hablar acerca de las características cognoscitivas de sus hijos, no valoradas totalmente y profundizar en un aspecto a veces poco conocido por ellos. Por eso consideramos fundamental no sólo la evaluación de los aspectos cognitivos sino 42

Bayley N. Scales of Iníant development. Manual. NY: The psychological Corporation, 1969.

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también los aspectos afectivos de la personalidad de los bebés. Lamentablemente, el trabajo sólo pudo realizarse con bebés de la ciudad de Buenos Aires y de una zona del gran Buenos Aires. Se espera replicar este trabajo en diferentes regiones de Argentina ellos efectos de tener una muestra nacional que permita obtener valores estándares del des arrollo cognoscitivo de bebés argentinos. Consideramos que el presente trabajo de investigación acerca de la evaluación de la inteligencia de bebés constituye un aporte al área de educación

inicial y del

neurodesarrollo al confirmar que es una herramienta de gran utilidad para el conocimiento

del bebé y la valoración de los logros individuales en su aspecto

intelectual. La EAIS ofrece a los pediatras, a través de una breve capacitación, una herramienta de evaluación

del área intelectual, así como de posibles perturbaciones en el área

cognoscitiva. Esta capacitación se realiza a través de los Servicios Tecnológicos de Alto Nivel (STAN) por resolución 1.006-02 de la Dirección de Vinculación Científico-Tecno lógica del CONICET.

Agradecimientos Se agradece

al Dr. Ceriani Cernadas,

quien facilitó la toma de la EAIS en el

Departamento de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires, y a los Dres. Carrilm, Cusumano, Lambardi, Riquelme, Ganso, Mosquera, Kobilarz, Fedko y Paiva, quienes facilitaron la toma de la EAIS a los bebés en el Servicio de Pediatría del Hospital Materno Infantil "Ana Goitía" de Avellaneda.

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JUEGO

Daniel Calmels

Le hemos contado cuál es nuestra propuesta de abordaje, posicionándonos desde el lugar de la clínica de ET. Esto implica utilizar al juego como una estrategia fundamental para comunicarnos, diagnosticar, sostener, acompañar, estimular, en definitiva para intervenir. La evolución del desarrollo psicomotor no solo depende de las condiciones de la vida orgánica, ni de la estimulación de las funciones, sino también de la relación corporal que se establezca entre el niño y el adulto a cargo de la crianza. Dentro de esta relación corporal las acciones lúdicas constituyen una fuente inagotable de aprendizajes. Jugar es hacer, dice Winnicott, en los 1° años de vida este hacer tiene una condición particular: es un hacer que involucra al niño y al adulto en un vínculo corporal que implica un encuentro. Para que se produzca este encuentro tiene que haber deseo, y necesidad de acuerdo, y es en el tono muscular, sede y vehículo orgánico de las emociones, donde reside la materialidad del acuerdo. www.centrocrianza.org.ar

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Así, los juegos entre padres e hijos son generadores de una modalidad vincular, que se hace presente a través de una gama de matices no verbales, variedad

de gestos,

actitudes, posturas, tensiones, que podemos reunir bajo el concepto de diálogo tónico. Estos juegos corporales de los primeros años de vida, determinan el estilo psicomotor, y constituyen la matriz desde la cual se organizan los juegos de la niñez, adolescencia y la vida adulta. Desde el punto de vista evolutivo, los juegos de crianza estimulan el pasaje de la motricidad refleja a la motricidad funcional y de la actividad funcional al comportamiento lúdico. A lo largo de los años se han venido haciendo diferentes categorizaciones respecto del juego: Veamos el proceso de desarrollo planteado por Winnicott 1. El niño y el objeto se encuentran fusionados. La visión que el primero tiene del objeto es subjetiva, y la madre se orienta a hacer real lo que el niño está dispuesto a encontrar. 2. El objeto es repudiado, reaceptado y percibido en forma objetiva. Este complejo proceso depende en gran medida de que exista una madre o figura dispuesta a participar y a devolver lo que se ofrece. La confianza en la madre constituye entonces un campo de juegos intermedio, en la que se origina la idea de lo mágico, pues el niño experimenta en cierta medida la omnipotencia. Cuando un paciente no puede jugar, el terapeuta debe esperar este importante síntoma antes de interpretar fragmentos de conducta. 3. La etapa siguiente consiste en encontrarse solo en presencia de alguien. Esta etapa consiste en permitir una superposición de dos zonas de juego y disfrutar de ella. Primero es la madre quién juega con el bebe. Tarde o temprano introduce su modo de jugar y descubre que los bebe varían según su capacidad para aceptar o rechazar la introducción de ideas que les pertenecen. Así queda allanado el camino de jugar juntos en una relación. En conclusión podemos referir un desarrollo, que va de los fenómenos transicionales al juego, de este al juego compartido, y de él a las experiencias culturales. Piaget plantea tres grandes tipos de estructuras que caracterizan los juegos infantiles: el ejercicio, el símbolo y la regla; los juegos de construcción constituyen la transición entre los tres y las conductas adaptadas”. Dice Angel Riviere (1992) en relación con el lugar del juego en la psicología genética: “El juego simbólico y de roles contribuye al desarrollo del pensamiento y a la socialización (a www.centrocrianza.org.ar

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través del aprendizaje de los diferentes papeles y de la posibilidad de ponerse en el lugar del otro) y a la expresión y elaboración de conflictos internos. Además del valor estructurante desde un punto de vista cognitivo. Piaget confiere al juego un importante valor afectivo”. En el armado de la escena lúdica el niño se enfrenta a diferentes objetos de conocimiento, a los que asimila a partir de un trabajoso proceso, mediatizados en el juego. Es decir que a través del juego el niño aprende el mundo que lo rodea, interactúa con los objetos, resuelve problemas, hace circular sus propios significantes. También utiliza distintas modalidades de comunicación, involucra a su cuerpo, convoca al otro. El niño que es creador de su propio juego, nos muestra dinámicamente una determinada posición subjetiva y ciertas posibilidades cognitivas. Daniel Calmels, nombra los juegos elementales de crianza como juegos de: sostén, ocultamiento y persecución; fundantes de múltiples modalidades del juego corporal. Dice que desde muy temprana edad, los juegos corporales estimulan y actualizan los miedos básicos y en el mismo acto las herramientas para elaborarlo. Con relación al cuerpo, estos miedos básicos pueden resumirse en el temor a la pérdida de la referencia táctil (juegos de sostén), y en el temor a la pérdida de la referencia visual (juegos de ocultamiento). Una tercera temática y resultante de las anteriores, se despliega en los juegos de persecución, en los cuales se pone a prueba la capacidad del cuerpo en movimiento y la confiabilidad en el refugio. En primera instancia el refugio es un lugar en el cuerpo del adulto que luego es trasladado a un espacio físico, lugar corporizado, donde estar a resguardo, donde estar a salvo. Aclara que estos juegos de crianza remiten a actividades que por lo general no cuentan con la búsqueda de un objetivo explícito, pero sí constituyen una valiosa referencia para la creación de juegos o para pensar la intervención profesional en el campo de la salud o educación.

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Cuadro general de juegos de sostén

EL AVIONCITO

CALESITA

CAER (desde un sostén)

LANZAR Y TOMAR al niño desde los brazos, recibirlo en caída desde la mesa, una pared, etc

TOBOGÁN

En el suelo BALANCEOS -sentado -de pie GIRAR -sentado -de pie SALTOS

SUBIR Y BAJAR

CABALLITO -sobre el empeine del pie -muslos (rodillas)

SUBE Y BAJA

SALTOS

TREPAR Y COLGAR

CABALLITO Cococho Babucha

TREPADORAS

ÁRBOLES Montículos Paredes

El niño sostenido por el adulto MECER EL BOTE

GIRAR

En la plaza HAMACA

El adulto

El gusto por los juegos de velocidad, vértigo, por los bailes, parques de diversiones. Los deportes implican vértigo, escalamiento, saltos or-namentales, etc. Las mecesdoras

CUADRO (Síntesis)

JUEGOS DE OCULTAMIENTO Aparecer - Desaparecer - Ocultarse y Mostrarse – perder y encontrar la presencia del otro A

La sabanita

El cuco

CON RELACIÓN A OBJETOS ¿DÓNDE ESTÁ? Esconder objetos pequeños ante la vista del

El escondite

La escondida

Uno, dos, tres, coronita es (o

niño, ente la ropa, bajo el mantel, etc. ¿EN QUÉ MANO ESTÁ? Los dos puños cerrados, en uno de ellos se esconde una moneda, etc.

cigarrillo 43) F

JUEGO DE MAGIA

El gallito ciego

Hacer desaparecer objetos G

El cuarto oscuro

LA BÚSQUEDA DEL TESORO

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Cuadro (Síntesis)

El juego como estrategia terapéutica: Cuando por algún motivo, un bebe no pudo ser “tomado” por su madre, difícilmente se establezca una comunicación lúdica entre ellos. Priman los desencuentros de miradas, de acuerdos, de diálogo tónico. El juego espontáneo y natural se ve interferido, es necesario intervenir. Intervención que implica un

accionar del adulto terapeuta

que conlleva una

intencionalidad, un objetivo y una legalidad o aval profesional. Ser consientes que la base de lo que hacemos es el juego del paciente, nos ayuda a entender nuestra tarea. Como terapeutas, es en la escena del juego donde vamos a interpelar al niño para observar sus respuestas, evaluar sus procedimientos, analizar sus posibilidades, interpretar lo que nos da a ver. Considero que no hay ninguna prueba estandarizada que nos brinde más información con respecto al estado de sus posibilidades, tanto simbólicas, como constitutivas, que el jugar. www.centrocrianza.org.ar

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Esta manera de concebir la clínica con niños pequeños, implica un trabajo casi artesanal de articulación

entre el deseo del niño, “puesto en juego en su juego”, con las

intervenciones del terapeutas, al “hacer jugar” para facilitar un despliegue lúdico. Intervenciones que generamos en relación con la posición subjetiva y construcción cognitiva del niño. Esta modalidad le exige al terapeuta repensar sus estrategias constantemente en función de la singularidad que implica cada paciente, sin perder de vista el objetivo terapéutico, promoviendo o facilitando ciertos aspectos que se considera oportuno explorar. Interpretar lo que el niño hace jugar en cada sesión requiere de su articulación con el discurso parental; y la supervisión del terapeuta, por el equipo que lo sustenta. Para concluir tomo las palabras de Rodulfo haciéndome eco del lugar que le otorga al juego en la clínica de ET. “para nosotros el concepto de jugar es el hilo conductor del cual podemos tomarnos para no perder- nos en la compleja problemática de la constitución subjetiva. Partimos de un descubrimiento: no hay ninguna actividad significativa en el desarrollo de la simbolización del niño que no pase vertebralmente por aquél (…) de modo que es el mejor hilo para no perderse…” (Rodulfo. R., 1990)

Concebimos entonces, “el jugar”, como intervención clínica en sí misma.

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RESPONSABILIDAD Y RIESGOS EN TIEMPOS DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA

Los padres consultan a ET, en los primeros tiempos del desarrollo del bebe, donde maduración neuromotriz y constitución subjetiva aparecen íntima y profundamente relacionada. Por lo tanto el espacio y tiempo de la ET, es igual al espacio y tiempo de la constitución subjetiva. Nuestra intervención, indiscutiblemente deja huellas que pueden favorecer o interferir en este momento. Por lo que nuestra práctica implica una continua formación teórica, corporal y la ética profesional puesta al servicio de nuestros pequeños pacientes. La clínica en ET convoca a diferentes actores: bebe, padres, terapeuta, equipo de salud. La propuesta es pensar cuales son los riesgos que conlleva la actuación de cada uno, si la intervención no es la adecuada para favorecer el desarrollo de los procesos constitutivos del bebe. Propuesta que tiene como fin movilizar a cada uno de los actores a desencadenar y propiciar instancias que posibiliten en el bebe la subjetivación.

Riesgo/Padres: todos sabemos que la llegada de un bebe con problemas (de cualquier tipo) genera un impacto en los padres con consecuencias directas o indirectas en la modalidad de comunicación y en la dinámica familiar. Cuando la diferencia entre el bebe imaginado y el bebe real es demasiada, se convierte en traumático, lo que Freud llama lo no tramitable. Los desencuentros superan ampliamente a los encuentros poniendo en riesgo la subjetivación de ese cuerpo “residencia incierta de la psique en el soma”.

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Por lo tanto les propongo pensar en el riesgo que corre un bebé cuando los procesos de filiación se ven interferidos, y el primer espejo (rostro materno) sólo refleja tristeza, desconocimiento, ausencia de deseo, imposibilitando la construcción subjetiva. Sabemos que el bebé que mira un rostro inmóvil, no se verá a sí mismo debiendo instaurar prematuramente una serie de procesos defensivos que podrán devenir posteriormente en severas patologías.

Riesgo /Terapeuta: Cuando el profesional pretende trabajar con una parte del niño ofrecido en transferencia por los padres- mirando solo ese segmento, el niño se sitúa allí, en esa mirada, para estructurarse. Así será un cuerpo a ser movido por otros, una boca a repetir sonidos y manos a reproducir juegos que no le pertenecen. Todo él es sabido por otros, que lo recortarán, dirán exactamente a sus padres lo que deben hacer para obtener lo que esperan de él. Así el objeto de trabajo queda situado del lado del cuerpo dañado, poniendo en riesgo los procesos de constitución subjetiva43. Tomo las palabras de Haydée Coriat, para plantear el riesgo que corre el bebé cuando el profesional en ET, trabaja sobre el cuerpo (órgano) sin imagen, sin subjetivar, quedando así, atrapado en la falta. El daño, lo orgánico, se vuelve pura presencia opacando y anulando al niño que la porta. Este modo de intervención corre a los padres de lugar, poniéndolos en una relación asimétrica con el profesional que es el que sabe de esto, sabe qué hacer, cómo y cuándo. Lugar de omnipotencia y poder que debilita la función materna y suma desencuentros. Podemos entender que frente a la llegada de un bebé diferente, los padres miren sólo eso, interroguen sólo sobre eso, pero no podemos entender

que encuentre profesionales en ET que respondan desde allí. Modo de

intervención que se potencia cuando el ET trabaja desde la soledad, desde lo propio, de su supuesto saber, sin supervisar, sin un equipo que lo sostenga.

Riesgo/Profesionales de la salud: La medicina ubica con el diagnóstico el lugar del “nombre de este otro hijo”. El diagnóstico nomina

la parte ajena de ese bebe,

interfiriendo en los circuitos de filiación. El pediatra Enrique Silinger, dice “nos asusta y nos enoja el haber sido entrenados para curar, sanar, completar a nuestros pacientes y contener a sus familias y de pronto

El Encuentro con un niño pequeño. Haydée Coriat n°3 (revista)

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enfrentarnos a patologías contra la que, muchas veces, no podemos cumplir nuestro objetivo”, habla de la poca o nula formación que reciben en sus estudios académicos acerca de la temática, de la ausencia de pediatras en equipos de ET y plantea la necesidad de practicar la famosa integración, también en el consultorio de atención primaria. El pediatra describe una serie de sentimientos que se despiertan los agentes de salud frente a la presencia de un paciente discapacitado: 1- Sentirse y/o ser visto como responsable final de lo ocurrido, sensación de culpa, de impotencia, frustración, aparecen equivocaciones u omisiones en el tratamiento, el manejo de la información y el trato con los padres se enturbia, actitud evasiva al contacto con los padres y escudarse en abundante información de tipo técnico actúan como forma defensiva frente a ellos. El rechazo al diferente, al que sale de la norma, al que desborda nuestros esquemas profesionales, aquel al que no podeos ordenar, nos provoca tal confusión y angustia que terminan expulsándolo en lugar de derivarlo adecuadamente. 2- En estos temas donde el dolor de la familia y de nuestros pacientes es tan intenso, corremos el riesgo de atrincherarnos

en siglas, diagnósticos

y resoluciones de

organismos internacionales, que contribuyen con lo cróptico de su enunciación a complicar nuestra difícil relación con el paciente. Por lo tanto planteo el riesgo que corre el bebé si los profesionales de los equipos de salud (pediatra, neurólogos, etc.) realizan observaciones fragmentadas, analítica de la problemática orgánica, perdiendo de vista al bebé y a sus padres. Esta situación planteada, generada por los diferentes actores de la Estimulación Temprana, tiene un revés, otra cara de la misma moneda, que es la que nos representa y posiciona desde la clínica en Estimulación Temprana. Si bien sabemos y no desconocemos las diferentes variables que lo orgánico plantea en cada bebé, sostenemos que es “la constitución subjetiva”, el eje en las producciones de cada niño. Por ende, decimos que a través de nuestra práctica, nos introducimos en una historia subjetiva, incorporándola al juego del niño y al discurso parental. La posición ética y profesional que nos atraviesa, implica un proceso de formación permanente, y el trabajo en equipo que posibilite redes que sostenga tanto a los terapeutas como, y fundamentalmente, a los padres y sus bebés en tiempos de Estimulación Temprana. www.centrocrianza.org.ar

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• Calmels, Daniel. El juego Corporal en los primeros años de vida. Juegos de Crianza. Editorial Biblos. Buenos Aires. 2004. • Caniza de Paez, Stella M. Enright Patricia. ¿Qué se juega cuando jugamos? La intervención diagnóstica en la clínica de la psicopedagogía inicial. • Winnicott, D. W. El jugar en el tiempo y en el espacio. Realidad y Juego. Editorial Gedisa. Barcelona. 2005

A continuación se presentan diferentes artículos que refieren a algunos de los temas trabajados en la Unidad 4. En ellos se desarrollan conceptos fundamentales que queremos que incorpore y aprehenda.

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EL JUGAR EN EL TIEMPO Y EN EL ESPACIO

Para asignar un lugar al juego postulé la existencia de un espacio potencial entre el

bebé

madre. Varía en gran medida según las experiencias vitales de aquel en relación con esta o con la figura materna, y yo lo enfrento a) al mundo interior (que se relaciona con la asociación psicosomática) y b) a la realidad exterior (que tiene sus propias realidades, se puede estudiar en forma objetiva y, por mucho que parezca variar según el estado del individuo que la observa, en rigor se mantiene constante). Ahora puedo reformular lo que quiero transmitir. Deseo desviar la atención de la secuencia psicoanálisis, psicoterapia, material del juego, acción de jugar, y darla vuelta. En otras palabras,

lo universal es el juego, y corresponde

crecimiento y por lo tanto esta última; conduce

a la salud: facilita el

a psicoterapia y, por último, el

psicoanálisis se ha convertido en una forma muy especializada de juego al servicio de la comunicación consigo mismo y con los demás. Lo natural es el juego, y el fenómeno altamente refinado del siglo XX es el psicoanálisis. Al psicoanalista tiene que resultarle valioso que se le recuerde a cada instante, no solo lo que se le debe a Freud, sino también lo que le debemos a esa cosa natural y universal que llamamos juego. Casi ni hace falta ejemplificar algo tan evidente; ello no obstante me propongo ofrecer dos ejemplos.

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Edmund, de dos años y medio La madre fue a consultarme por sus propios problemas y llevó a Edmund consigo. Este permaneció en mi consultorio mientras yo conversaba con ella; puse entre nosotros una mesa y una sillita que él podía usar si quería. Parecía serio, pero no asustado ni deprimido "¿Dónde están los juguetes?", preguntó. Eso fue lo único que dijo en toda la hora. Era evidente que se le había dicho que encontraría juguetes, y yo le dije que hallaría algunos en el otro extremo de la habitación, en el piso, debajo de la biblioteca. Pronto trajo un puñado de juguetes y se dedicó a jugar en forma deliberada mientras avanzaba la consulta entre su madre y yo. Esta pudo señalarme el importante momento exacto, a los dos años y cinco meses, en que Edmund empezó a tartamudear, después de lo cual dejó de hablar "porque el tartamudeo lo asustaba". Mientras pasábamos por una situación de consulta referente a ella y su hijo, éste colocaba algunas piezas de un tren sobre la mesa, las ordenaba y las hacía coincidir y vincularse. Se encontraba apenas a medio metro de su madre. Pronto se trepó al regazo de esta y durmió un rato, como un bebé. Ella respondió en forma natural y adecuada. Luego Edmund se bajó por propia decisión y volvió a jugar sobre la mesa. Todo ello sucedió mientras su madre y yo estábamos enfrascados en una profunda conversación. Al cabo de veinte minutos Edmund comenzó a animarse y se dirigió al otro extremo de la habitación para buscar más juguetes. De entre el revoltillo que había ahí trajo un cordel enredado. La madre (sin duda afectada por la elección, pero no consciente del simbolismo) dijo: "En sus momentos más no-verbales Edmund se muestra más apegado a mí, más necesitado de contacto con el pecho real, con mi regazo real". En la época en que empezó el tartamudeo había comenzado a pedir, pero volvió a la incontinencia junto con el tartamudeo, a lo cual siguió el abandono del habla. En el momento de la consulta colaboraba de nuevo. La madre veía en ello una recuperación parcial, luego de un retroceso en su desarrollo. Pude mantener la comunicación con la madre gracias a que presté atención al juego de Edmund. Este formó un globo con la boca mientras jugaba. Se concentró en el trozo de cordel. La madre comentó que de pequeño había rechazado todo, salvo el pecho, hasta que creció y pasó a usar una taza. “No acepta sustitutos", dijo, queriendo decir con ello que había rechazado el biberón, y el rechazo de los sustitutos se convirtió en un rasgo permanente de su carácter. Ni siquiera su abuela materna, a quien quiere mucho, es aceptada del todo, porque no es su verdadera madre. Durante toda su vida ha contado www.centrocrianza.org.ar

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con su madre para ayudarlo por la noche. Cuando nació hubo problemas con el pecho, y durante los primeros días y semanas solía aferrarse con las encías, quizá como garantía contra la sensible autoprotección de su madre, quien tenía una piel delicada. A los diez meses le salió un diente, y en una oportunidad mordió, pero no hizo sangrar. "No fue un bebé tan fácil como el primero”. Todo esto llevó tiempo, y se encontraba mezclado con las otras cosas que la madre quería examinar conmigo. A Edmund parecía preocuparle un extremo del cordel que se veía con claridad, pues el resto era una maraña, A veces hacía un ademán, como si "enchufara" el extremo del cordel, como el de un cable, en el muslo de su madre. Era preciso observar que si bien "no aceptaba sustitutos" usaba la cuerda como símbolo de unión con su madre. Resultaba claro que el cordel era a la vez un símbolo de separación y de unión por medio de la comunicación. La madre me dijo que tenía un objeto transicional llamado "mi frazada"; podía usar cualquier frazada que tuviese un orillo de raso como el de la manta de su primera infancia. En ese punto Edmund dejó sus juguetes con toda naturalidad, se trepó al sofá. Se arrastró hacia su madre como un animalito y se acurrucó en sus faldas. Ella exhibió una respuesta muy natural, nada exagerada. Luego volvió a los juguetes. Depositó la cuerda (que parecía gustarle) en el fondo del cubo, como un colchón, y comenzó a poner los juguetes encima, de modo que tuviesen un lugar blando y agradable para dormir, como una cuna o catre. Después de aferrarse una vez más a su madre y de regresar a los juguetes, se mostró preparado para irse, ya que su madre y yo habíamos terminado con nuestra ocupación. En el juego había ejemplificado gran parte de lo que decía aquella (aunque la mujer hablaba también de sí misma). Comunicó la existencia, en sí mismo, de un movimiento de flujo y reflujo, que lo alejaba de la dependencia y lo llevaba de vuelta a ella. Pero eso no era psicoterapia, pues yo trabajaba con la madre. Edmund no hizo más que exhibir las ideas que ocupaban su vida, mientras su madre y yo hablábamos. No interpreté, y debo dar por supuesto que el chico habría podido jugar de la misma forma sin que hubiese nadie presente para ver o recibir su comunicación, en cuyo caso quizás habría sido una comunicación con alguna parte de su yo, el yo observador. Pero esa vez yo estaba presente, reflejaba lo que sucedía y de ese modo le otorgaba una cualidad de comunicación (cf. Winnicott, 1967b). www.centrocrianza.org.ar

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Diana, de cinco años En el segundo caso, como en el de Edmund, tuve que dirigir dos consultas paralelas, una con la madre, que necesitaba ayuda, y una relación de juego con su hija Diana. Esta tenía un hermanito (en su casa) mentalmente defectuoso y con deformación congénita del corazón. La madre había ido a estudiar el efecto que ese hermano le producía a ella misma y a su hija Diana. Mi contacto con la mujer duró una hora. La niña estuvo con nosotros todo el tiempo, y mi tarea fue triple: prestar plena atención a aquella debido a sus necesidades, jugar con su hija y (para los fines de la elaboración de este trabajo) registrar la naturaleza del juego de Diana. En rigor, esta fue quien tomó las riendas desde el principio, pues en cuanto abrí la puerta para hacer pasar a su madre se presentó una chiquilla ansiosa, que ofrecía un osito. No miré a la madre ni a ella, sino que me dirigí al osito y pregunté: "¿Cómo se llama?" "Osito. Nada más", respondió. De ese modo se desarrolló con rapidez, entre Diana y yo, una fuerte relación, y yo debía mantenerla para poder llevar a cabo mi trabajo principal, que consistía en satisfacer las necesidades de su madre. Como es natural, en el consultorio Diana tenía que sentir constantemente que contaba con mi atención, pero me resultó posible prestarle a la madre la que le hacía falta y al mismo tiempo jugar con Diana. En la descripción de este caso, como lo hice en el de Edmund, expondré lo que sucedió entre Diana y yo, y dejaré a un lado el material de la consulta con la madre. Cuando los tres entramos en el consultorio nos acomodamos, la madre sentada en el sofá, Diana con una sillita al lado de la mesita para niños. Tomó su osito y me lo metió en el bolsillo del pecho. Trató de ver hasta dónde podía introducirlo y examinó el forro de mi saco. Después se interesó por los distintos bolsillos y por el hecho de que no se comunicaban entre sí. Ello ocurría mientras su madre y yo hablábamos con seriedad sobre el niño retardado, de dos años y medio, y Diana agregó una información: "Tiene un agujero en el corazón". Se podría decir que mientras jugaba escuchaba con un oído. Me pareció que era capaz de aceptar la invalidez de su hermano debida al agujero en el corazón, en tanto que su retraso mental no se hallaba a su alcance. En el juego que Diana y yo hicimos juntos, sin contenido terapéutico, me sentí en libertad de mostrarme juguetón. Los chicos juegan con mayor facilidad cuando la otra www.centrocrianza.org.ar

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persona puede y sabe ser juguetona. De pronto acerqué el oído al osito que tenía en el bolsillo y dije: "¡Le oí decir algo!". Ella se mostró muy interesada. Yo continué diciendo: "Creo que necesita alguien con quien jugar", y le hablé del corderito lanudo que encontraría si buscaba en el otro extremo de la habitación en el montón de juguetes que había debajo de la biblioteca. Quizá tenía un motivo ulterior: el de sacarme el osito del bolsillo. Diana fue a buscar el cordero que era mucho mayor que el osito, y recogió mi idea de la amistad entre los dos animales. Los dejó acostados un rato en el sofá, cerca de donde se hallaba sentada la madre. Por supuesto, yo seguía mi entrevista con esta, y debo señalar que Diana continuó interesada en lo que decíamos, a lo cual dedicó una parte de su persona, la que se identifica con los adultos y sus actitudes. En el juego decidió que los dos animalitos eran sus hijos. Se los metió bajo las ropas, como si estuviera embarazada de ellos. Al cabo de un período de embarazo anunció que nacerían, pero que “no serán mellizos". Dejó muy en claro que el cordero nacería primero y el osito después. Cuando terminó el nacimiento acostó a sus dos hijos recién nacidos en una cama que improvisó en el piso y los tapó. Primero los puso separados, uno en cada extremo de la cama,

pues de lo contrario, dijo, reñirían. Podían

"encontrarse en el medio de la cama, bajo las sábanas, y pelearse". Luego los puso a dormir pacíficamente juntos, en la cabecera del lecho improvisado. Después fue a buscar una cantidad de juguetes en un balde y en algunas cajas. Los ordenó en el suelo, en torno de la cabecera de la cama, y jugó con ellos; el juego era ordenado, y desarrolló varios temas, cada uno separado del otro. Volví a ofrecerle una idea propia. "¡Oh, mira! le dije. Estás poniendo en el suelo, alrededor de la cabeza de esos bebes, los sueños que tienen mientras duermen." Esta idea le resultó atrayente y la tomó y desarrolló los distintos temas como si soñara ella en lugar de sus bebés. Todo eso nos daba a la madre y a mí el tiempo que tanto necesitábamos para el trabajo que realizábamos juntos. En esos momentos la madre lloraba, muy alterada, y Diana levantó la vista, dispuesta a mostrarse ansiosa. Yo le dije: "Tu madre llora porque piensa en tu hermano enfermo." Eso la tranquilizó, porque era directo y concreto, y dijo "Agujero en el corazón" y siguió soñando los sueños de sus hijos. De modo que Diana que no iba a consultarme ni tenía una necesidad especial de ayuda, jugaba conmigo y por sí misma, y al mismo tiempo percibía el estado de su madre. Me di www.centrocrianza.org.ar

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cuenta de que esta había tenido que llevarla pues se sentía demasiado ansiosa para un enfrentamiento directo conmigo debido a la profunda perturbación que experimentaba en lo referente a su hijo enfermo. Más tarde fue a verme sola, pues ya no le hacía falta la distracción que ofrecía la niña. En una ocasión posterior, cuando recibí a la madre a solas, pudimos recapitular lo ocurrido cuando me visitó con Diana, y ella agregó el importante detalle de que el padre de Diana explota la des- envoltura de la chica, y que le gusta más cuando se parece a una adulta en pequeño. En este material puede verse un tironeo hacia la maduración prematura del yo, una identificación con la madre y una participación en los problemas de esta, nacidos del hecho de que su hermano está enfermo y es anormal. Cuando echo una mirada retrospectiva hacia lo ocurrido, me resulta posible decir que Diana se había preparado antes de ir, aunque la entrevista nada tenía que ver con ella. Por lo que me contó la madre, entendí que la niña se había organizado para el contacto conmigo. Como si supiera que iba a ver a un psicoterapeuta. Antes de salir tomó el primero de sus ositos y también su objeto transicional desechado. No llevó este, pero acudió preparada para organizar una experiencia un tanto regresiva en sus actividades de juego. Al mismo tiempo, su madre y yo presenciábamos su capacidad para identificarse con aquella, no solo en lo relativo al embarazo, sino además en lo referente a la aceptación de la responsabilidad por el cuidado de su hermano. En este, como en el caso de Edmund, el juego fue de tipo autocurativo. En los dos el resultado fue comparable al de una sesión terapéutica en la cual el relato estuviese salpicado de interpretaciones del terapeuta. Quizás un psicoterapeuta se habría abstenido de jugar en forma activa con Diana, como cuando yo dije que había oído hablar al osito y cuando me referí a los sueños de los hijos de Diana representados por el juego en el suelo. Pero esa disciplina autoimpuesta habría eliminado parte de los aspectos creadores de la experiencia de juego de Diana. Elijo estos dos ejemplos porque son dos casos consecutivos de mi práctica, que se presentaron una mañana en que me hallaba dedicado a redactar el trabajo en que se basa este capítulo.

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TEORIA DEL JUEGO Es posible describir una secuencia de relaciones vinculadas con el proceso de desarrollo y buscar dónde empieza el jugar.

a) El niño y el objeto se encuentran relacionados. La visión que el primero tiene del objeto es subjetiva, y la madre se orienta a hacer real lo que el niño está dispuesto a encontrar.

b) El objeto es repudiado, reaceptado y percibido en forma objetiva. Este complejo proceso depende en gran medida de que exista una madre o figura materna dispuesta a participar y a devolver lo que se ofrece. Ello significa que la madre (o parte de ella) se encuentra en un "ir y venir" que oscila entre ser lo que el niño tiene la capacidad de encontrar y (alternativamente) ser ella misma, a la espera que la encuentren. Si puede representar ese papel durante un tiempo, sin admitir impedimentos (por decirlo así), entonces el niño vive cierta experiencia de control mágico, es decir, la experiencia de lo que se denomina "omnipotencia" en la descripción de los procesos intrapsíquicos (cf. Winnicott, 1962). En el estado de confianza que se forma cuando la madre puede hacer bien esta cosa que es tan difícil (pero no si es incapaz de hacerla), el niño empieza a gozar de experiencias basadas en un "matrimonio" de la omnipotencia de los procesos intrapsíquicos con su dominio de lo real. La confianza en la madre constituye entonces un campo de juegos intermedio, en el que se origina la idea de lo mágico, pues el niño experimenta en cierta medida la omnipotencia. Todo esto tiene una estrecha relación con el trabajo de Erikson sobre la formación de la identidad (Erikson, 1956). Yo lo denomino campo de juego porque el juego empieza en él. Es un espacio potencial que existe entre la madre y el hijo, o que los une. El juego es muy estimulante. ¡Entiéndase que no lo es principalmente porque los instintos estén involucrados en él! Lo que siempre importa es lo precario de la acción recíproca entre la realidad psíquica personal y la experiencia del dominio de objetos reales. Se trata de la precariedad de la magia misma, que surge en la intimidad, en una relación que se percibe como digna de confianza. Para ser tal, es forzoso que la relación

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tenga por motivo el amor de la madre, o su amor-odio, o su relación objetal, y no formaciones de reacción. Cuando un paciente no puede jugar, el terapeuta debe esperar este importante síntoma antes de interpretar aspectos de su conducta.

c) La etapa siguiente consiste en encontrarse solo en presencia de alguien. El niño juega entonces sobre la base del supuesto de que la persona a quien ama y que por lo tanto es digna de confianza se encuentra cerca, y que sigue estándolo cuando se la recuerda, después de haberla olvidado. Se siente que dicha persona refleja lo que ocurre en el juego.

d) El niño se prepara ahora para la etapa que sigue, consistente en permitir una superposición de dos zonas de juegos y disfrutar de ella. Primero, por supuesto, es la madre quien juega con el bebé, pero cuida de encajar en sus actividades de juego. Tarde o temprano introduce su propio modo de jugar, y descubre que los bebés varían según su capacidad para aceptar o rechazar la introducción de ideas que les pertenecen.

Así queda allanado el camino para un jugar juntos en una relación. Cuando examino los trabajos que señalan el desarrollo de mi propio pensamiento y comprensión, advierto que mi interés actual por el juego en la relación de confianza que puede desarrollarse entre el bebé y la madre fue siempre un rasgo característico de mi técnica de consulta, como lo muestra el siguiente ejemplo de mi primer libro (Winnicott, 1931). Diez años después lo ahondaría en mi trabajo "The Observation of Infants in a Set Situation" (Winnicott, 1941).

Caso ilustrativo Una niña fue atendida en un hospital, cuando

tenía seis meses, a raíz de una

gastroenteritis infecciosa de relativa gravedad. Era la primera hija, y se la alimentaba a pecho. Tuvo tendencia a la constipación hasta los seis meses, pero no después. A los siete meses se la volvió a llevar porque se quedaba despierta llorando. Vomitaba después de alimentarse, y no le gustaba la alimentación a pecho. Hubo que darle comidas especiales, y el des- tete quedó completado en pocas semanas. A los nueve meses tuvo un ataque, y siguió teniéndolos de vez en cuando, por lo general a las cinco de la mañana, más o menos un cuarto de hora antes de despertar. Las www.centrocrianza.org.ar

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convulsiones afectaban ambos costados del cuerpo y duraban cinco minutos. A los once meses eran frecuentes.

La madre descubrió que en ocasiones

podía

impedirlos distrayendo la atención de la niña. Un día tuvo que hacerlo cuatro veces. La pequeña se había vuelto muy nerviosa, y se sobresaltaba al menor ruido. Tuvo una convulsión durante el sueño. En algunas se mordía la lengua, y en otras había incontinencia de orina. Al año tenía cuatro o cinco por día. Se advirtió que a veces se sentaba después de comer, se inclinaba y vomitaba. Se le dio zumo de naranja y vomitó. Se la sentó en el suelo y comenzó una convulsión. Una mañana despertó y tuvo una en el acto, después de lo cual se durmió; pronto volvió a despertar y tuvo otra. Para entonces las convulsiones empezaron a ser seguidas por un deseo de dormir, pero aun en esa grave etapa la madre conseguía detenerlas a menudo si distraía su atención. En aquel entonces hice la siguiente anotación: "Cuando la siento en mis rodillas llora sin cesar, pero no muestra hostilidad. Me tironea de la corbata, con despreocupación, mientras llora. Cuando la devuelvo a su madre no muestra interés por el cambio y sigue llorando, y lo hace con tono cada vez más lastimero mientras la visten, y hasta que la sacan del edificio." En esa época presencié un ataque con etapas tónicas y clónicas, seguido por el sueño. La niña sufría cuatro o cinco diarios, y lloraba lodo el día, si bien dormía de noche. Cuidados exámenes no descubrieron señales de enfermedad física. Durante el día se le administraba bromuro, según las necesidades. En una consulta la tuve en mis rodillas, para observarla. Hizo un intento furtivo de morderme los nudillos. Tres días después volví a tenerla en las rodillas, y esperé a ver qué hacía. Me mordió los nudillos tres veces, con tanta fuerza, que casi me desgarró la piel. Luego jugó a arrojar espátulas al suelo, sin cesar, durante quince minutos. Mientras tanto lloraba como si se sintiese de veras desdichada. Dos días después la tuve sentada de nuevo en las rodillas durante media hora. En el ínterin entre una y otra visita había sufrido de convulsiones en cuatro oportunidades. Al principio lloró como de costumbre. Volvió a morderme los nudillos con mucha fuerza, esta vez sin exhibir sentimientos de culpa, y luego continuó con el juego de morder y tirar espátulas; mientras se encontraba sentada en mis rodillos sentía placer en jugar. Al cabo de un rato empezó a tocarse los pies, de manera que hice que le quitaran los zapatos y las medias. El resultado de ello fue un período de experimentación que absorbió todo su interés. Parecía como si descubriese y demostrase una y otra vez, www.centrocrianza.org.ar

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para su gran satisfacción, que en tanto que las espátulas pueden llevarse a la boca, arrojarse y perderse, no era posible arrancar los dedos de los pies. Cuatro días más tarde llegó la madre y dijo que desde la última consulta era una "niña distinta”. No solo no había tenido convulsiones, sino que de noche dormía muy bien; se mostraba feliz todo el día, no necesitaba bromuro. Once días después la mejoría se mantenía sin medicinas; las convulsiones no se repetían desde hacía catorce días, y la madre pidió que se la diese de alta. Visité a la niña al cabo de un año y descubrí que desde la última consulta no había exhibido síntomas de ninguna clase. La encontré totalmente sana, feliz, inteligente, amante del juego y libre de las ansiedades comunes.

PSICOTERAPIA Ahí, en esa zona de superposición entre el juego del niño y el de la otra persona, existe la posibilidad de introducir enriquecimientos. El maestro apunta a ese enriquecimiento. El terapeuta, en cambio, se ocupa en especial de los procesos de crecimiento del niño y de la eliminación de los obstáculos evidentes para el desarrollo. La teoría psicoanalítica ha permitido una comprensión de esos bloqueos. Al mismo tiempo, sería un punto de vista muy estrecho suponer que el psicoanálisis es el único camino para la utilización terapéutica del juego del niño. Es bueno recordar siempre que el juego es por sí mismo una terapia. Conseguir que los chicos jueguen es ya una psicoterapia de aplicación inmediata y universal, e incluye el establecimiento de una actitud social positiva respecto del juego. Tal actitud debe contener el reconocimiento de que este siempre puede llegar a ser aterrador. Es preciso considerar los juegos y su organización como parte de un intento de precaverse contra los aspectos aterradores del jugar. Cuando los niños juegan tiene que haber personas responsables cerca; pero ello no significa que deban intervenir en el juego. Si hace falta un organizador en un puesto de director, se infiere que el o los niños no saben jugar en el sentido creador de mi acepción de esta comunicación. El rasgo esencial de mi comunicación es el siguiente: el juego es una experiencia siempre creadora, y es una experiencia en l continuo espacio-tiempo, una forma básica de vida. Su precariedad se debe a que siempre se desarrolla en el límite teórico entre lo subjetivo y lo que se perciba de manera objetiva. www.centrocrianza.org.ar

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Aquí solo quiero recordar que el juego de los niños lo contiene todo, aunque el psicoterapeuta trabaje con el material, con el contenido de aquel. Es claro que en una hora prefijada, o profesional se presenta una constelación más precisa que en una experiencia sin horario, en el piso de una habitación, en el hogar (cf. Winnicott, 1941), pero la conciencia de que la base de lo que hacemos es el juego del paciente, una experiencia creadora que necesita espacio y tiempo, y que para este tiene una intensa realidad, nos ayuda a entender nuestra tarea. Por otra parte, esta observación nos permite entender cómo puede efectuarse una psicoterapia de tipo profundo sin necesidad de una labor de interpretación. Un buen ejemplo de ello es el trabajo de Axline (1947), de Nueva York. Su obra sobre psicoterapia tiene gran importancia para nosotros. La aprecio en especial porque coincide con mí argumento, cuando expongo lo que denomino "consultas terapéuticas", en el sentido de que el momento importante es aquel en el cual el niño se sorprende a sí mismo. Lo importante no es el momento de mi inteligente interpretación (Winnicott, 1971). La interpretación fuera de la madurez del material es adoctrinamiento, y produce acatamiento (Winnicott, 1960a). Un corolario es el de que la resistencia surge de la interpretación ofrecida fuera de la zona de superposición entre el paciente y el analista que juegan juntos. Cuando aquel carece de capacidad para jugar, la interpretación es inútil o provoca confusión. Cuando hay juego mutuo, la interpretación, realizada según principios psicoanalíticos aceptados, puede llevar adelante la labor terapéutica. Ese juego tiene que ser espontáneo, no de acatamiento o aquiescencia, si se desea avanzar en la psicoterapia.

RESUMEN a.

Para entender la idea del juego resulta útil pensar en la preocupación que

caracteriza el jugar de un niño pequeño. El contenido no importa. Lo que interesa es el estado de casi alejamiento, afín a la concentración de los niños mayores y los adultos. El niño que juega habita en una región que no es posible abandonar con facilidad y en la que no se admiten intrusiones. b.

Esa zona de juego no es una realidad psíquica interna. Se encuentra fuera del

individuo, pero no es el mundo exterior. c.

En ella el niño reúne objetos o fenómenos de la realidad exterior y los usa al

servicio de de una muestra derivada de la realidad interna o personal. Sin necesidad www.centrocrianza.org.ar

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de alucinaciones, emite una muestra de capacidad potencial para soñar y vive con ella en un marco elegido de fragmentos de la realidad exterior. d.

Al jugar, manipula fenómenos exteriores al servicio de los sueños, e inviste a

algunos de ellos de significación y sentimientos oníricos. e.

Hay un desarrollo que va de los fenómenos transicionales al juego, de este al

juego compartido, y de él a las experiencias culturales. f.

El juego implica confianza, y pertenece al espacio potencial existente entre (lo

que era al principio) el bebé y la figura materna, con el primero en un estado de dependencia casi absoluta y dando por sentada la función de adaptación de la figura materna. g.

El juego compromete al cuerpo: i. debido a la manipulación de objetos; ii. porque ciertos tipos de interés intenso se vinculan con algunos aspectos de la excitación corporal.

La excitación corporal en las zonas erógenas amenaza a cada rato el juego, y por

lo tanto el sentimiento del niño, de que existe como persona. Los instintos son el principal peligro, tanto para el juego como para el yo; en la seducción, algún agente exterior explota los instintos del niño y ayuda a aniquilar su sentimiento de que existe como unidad autónoma, con lo cual el juego resulta imposible (cf. Khan, 1964). i.

En esencia el juego es satisfactorio. Ello es así cuando conduce a un alto grado

de ansiedad. Existe determinada medida de ansiedad que resulta insoportable y que destruye el juego. j.

El elemento placentero del juego contiene la inferencia de que el despertar de los

instintos no es excesivo; el que va más allá de cierto punto lleva a: i. La culminación; ii. una culminación frustrada y un sentimiento de confusión mental e incomodidad física que solo el tiempo puede curar; iii. una culminación alternativa (como en la provocación de la reacción de los padres o de la sociedad, de su ira, etcétera). Se puede decir que el juego llega a su propio punto de saturación, que corresponde a la capacidad para contener experiencias. k.

El juego es intrínsecamente excitante y precario. Esta característica no deriva del www.centrocrianza.org.ar

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despertar de los instintos, sino de la precariedad de la acción recíproca, en la mente del niño, entre lo que es subjetivo (casi alucinación) y lo que se percibe de manera objetiva (realidad verdadera o compartida).

WINNICOTT, D. W. El jugar en el tiempo y en el espacio. Realidad y Juego. Editorial Gedisa. Barcelona. 2005

ABORDAJES

POSIBLES

ESTIMULACIÓN

TEMPRANA

CASO CLÍNICO: ANA Ana tiene tres años, y es la primera matrimonio

hija

muy

católico,

tiene un hermanito menor. Ella nació con un defecto genético: Hemihipertrofía del lado izquierdo. Diagnóstico dado después de mucho tiempo y diferentes médicos. Mientras

los

padres

preguntaban ¿qué es esto? Espacio ventana donde nadie sabe nada, donde nadie entiende nada, donde nadie contiene a nadie, me pregunto mientras tanto ¿dónde está el bebé? La

hemihipertrofía

consiste

trastorno

genético,

que

determina

hipercrecimiento patológico en un hemicuerpo, el cual se ve grotescamente más grande que el otro. Lo que implica un pie más grande que el otro, una pierna más larga que la www.centrocrianza.org.ar

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otra, una mano más grande que la otra, un cachete más grande que el otro. Una nena con dos partes. Los padres traen a Ana a E.T, porque el neurólogo les pidió una interconsulta. - Nosotros venimos porque nos manda el Dr., él nos dijo que neurológicamente está bien? Que es una nena normal? Lo que tiene es solo una cuestión física. Cuando sea más grande la van a operar para detener el crecimiento y se va a emparejar. Gracias a Dios ella tiene solamente esto que es físico. Así se presentan los padres de Ana. En el discurso parental aparece el recurso mágico, místico o religioso, como un intento de reparar y justificar lo irreductible e irremediable del cuerpo doble que cuesta enlazar. Negando lo que pasa, “es sólo físico”, negando las dudas que esto provoca “¿será solo físico?”. Otra vez nos preguntamos ¿qué ocurre cuando un hijo no se adecúa a la imagen esperada por sus padres? ¿Qué ocurre cuando un niño a través de su cuerpo desmiente la imagen ideal que el Otro espera? ¿Cómo se soporta ese rasgo que lo diferencia? Preguntas y más preguntas que abren hipótesis que nos guían en la búsqueda de estrategias a trabajar. Entre lo que los papas de Ana esperaban (tal vez un varón, tal vez una nena, parecida a) y lo hallado (una nena dividida en dos o dos nenas un una) hay una brecha muy grande, se convierte en algo inconmensurable, desmedido, se torna avasallante. Diferencia que obstaculiza y cristaliza el deseo. Lo que en Freud llamamos no tramitable. Esta diferencia desmedida, excesiva, produce angustia, desconsuelo, desconocimiento de este que no es igual a mí, lo que los psicoanalistas llaman herida narcisística, que no solo afecta a los padres, sino que tiene efectos directos sobre el ejercicio de la función materna. Paradoja que nos remite al terreno propio de la Estimulación Temprana donde se hace necesario que un tercero profesional intervenga. Ahora bien, ¿desde dónde intervenir? ¿A quién abordar en E.T.? Se aborda al bebé y a sus padres, porque cuando pensamos en un bebé se nos acercan los padres. Porque el bebé es traído por sus padres, quienes son los que dicen de él. Es decir que un bebé no es sólo lo que se ve, no está formado solamente con aquello que nació, sino también con lo que hay de bebé en el deseo de los padres. www.centrocrianza.org.ar

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Entonces pensamos nuestra intervención desde el sostén de la función materna que no sólo está centrada en la relación madre-hijo, qué no sólo representa el hacer de la madre a su hijo a través de lo que Winnicott denominó “holding”, sino que es mucho más que eso. Ya que abarca la posición inconsciente de esa madre respecto de su deseo por ese hijo. Y el lugar que le da al padre para que pueda incluirse en esta díada. Función paterna que comienza a jugarse tempranamente y desde su lugar representará la terceridad y la ley. Winnicott dice: “El desarrollo emocional

primitivo incluye tres tareas principales:

integración del yo, establecimiento de la psiquis en el cuerpo, y formación de relaciones objetales. Con ellas se corresponden, aproximadamente las tres funciones de la madre: sostén, manejo y presentación de los objetos”. Por lo tanto intervenir desde el sostén del la función materna se torna nodal en Estimulación Temprana. El bebé es traído, “sostenido” por su madre, y este sostenimiento expresado de diferentes maneras en cada díada, son los primeros elementos que nos permiten a nosotros estimuladores mirar el proceso de comunicación. Un sostén y un manejo adecuado facilitan los procesos madurativos, y un sostén inadecuado significa la repetida interrupción de estos procesos debido a las reacciones del bebé ante los fracasos en la adaptación. El bebé o el niño pequeño van a mostrar estas alteraciones en el desarrollo desde los soportes más primarios, tanto constitutivos como comunicativos,

desde el tono

muscular. …Ana estaba pegada a su mamá, sin posibilidad de tomar distancia, rígida, alterada. No podía sostener la mirada en mí, no podía sostenerse. La mamá la acompañaba sin demostrar angustia por el llanto desconsolado de su hija. Tratando de correrla de su lado, de dármela. Pensamos en la Estimulación Temprana como espacio posible de elaboración de lo traumático por parte de los padres. Lo traumático que nació junto con su hija. Pues Ana llega a la familia portando una diferencia, diferencia que marca y deja huellas en tiempos fundacionales de los orígenes de la paternidad de esta pareja que se hacen padres con ella. Con su presencia se aleja de la hija esperada y es tomada por la diferencia que la ubica como ajena. Se hace necesario trabajar desde ahí, desde la construcción de la idea de hijo, el anidamiento de esta hija que tienen y no la que querían. De manera casi www.centrocrianza.org.ar

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artesanal, tal un pájaro construye el nido para sus pichones. Progresivo camino que va “desde la filiación a la identificación”, del “ser hijo de” a “ser miembro de una familia”, “a ser un niño que comienza a circular por su comunidad”, de “ser filiado con nombre propio a ser identificado con un apellido”44. Pero para que haya lugar para la ilusión, los proyectos, el deseo, será necesario acompañarlos en un verdadero proceso de duelo. Duelo por el cuerpo imaginario perdido (duelo que tendrán que realizar tanto los padres como la niña), para que la lesión se pueda simbolizar, y no quede aferrada a lo real sin ligadura que nombra a este cuerpo en el plano de lo siniestro. Freud lo significa como “algo clandestino para que otros no sepan de ello y acerca de ello” - De esto no se habla. Los padres dicen “ella nunca preguntó nada”. Nunca le dijimos nada. Sin embargo en otro momento del relato la mamá cuenta sorprendida: “el otro día Ana me preguntó si no podíamos comprar otra Ana, si no podía cambiarse la cabeza”. Con esta pregunta ¿qué habrá querido preguntar o tal vez confirmar? Ana no pregunta porque no se da cuenta de nada? Lo que la ubica en el lugar de tonta, o ¿pregunta y sus preguntas no son tomadas por nadie? Lo que la ubica en el lugar de la soledad, soledad que la angustia. Se da cuenta de que es diferente, se mira y su imagen la enajena y está sola en esto, los padres no se lo pueden confirmar. ¿Esto que veo lo veo yo sola? se debe preguntar. …Pasa frente al espejo y se mira de reojo, se detiene y se mira de un perfil y del otro. Como terapeuta debo intervenir poniendo palabras a lo que no se puede nombrar, ayudando a tejer, ligar, anudar, resignificar, esta historia fragmentada como su propio cuerpo. ¿A cuál de las dos partes de esta niña hay que tomar? No es una u otra son las dos partes que hacen una. Y esta posibilidad de integrarla desde la imagen de los padres es lo que va a permitir que Ana pueda ser. Resolución del duelo que permita a los padres encontrarse con su hija y a la niña, descubrir las realidades de su cuerpo que no serán otras que sus representaciones. En el transcurso del abordaje se observan identificaciones frágiles, trastornos en la simbolización, dificultades en la elaboración de los límites, lo que deriva en quedar 44

Caniza de Páez, Stella M. y Enright, Patricia. Mokotoff, Nora. Escritos de la Infancia. Psicopedagogía Inicial.

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pendiente (dependiente) del otro. Esto habla de un temprano fracaso del investimento libidinal y del imprescindible reconocimiento simbólico, que inciden en la persistencia de la desmentida. Desmentida

que surge en el discurso parental una y otra vez

sosteniendo a la hija que no fue. Los padres demandan “que Ana dibuje”, “que juegue con los otros chicos”, “que corra, que salte”, “que vaya a una escuela común”. En la demanda de los padres se gesta la puesta en marcha del deseo de que esta hija se aproxime a su imaginario, se parezca a su propia hija deseada y se introduzca en la individuación y separación del adulto. Por lo tanto la demanda de los padres debe ser tomada. Dijimos que en Estimulación Temprana se aborda a los padres desde el sostén y al bebé desde la escena del juego. Escena donde se articula el devenir del deseo del niño expresado en el juego y las ofertas que el terapeuta “hace jugar” para facilitar ese despliegue, ofertas que lo coloca en la necesidad

de repensar sus estrategias constantemente en función de la

singularidad. Ana no quiere jugar, no quiere dibujar, no quiere hablar, Ana está escondida detrás de ese no querer mostrarse. Allí donde se acaba el deseo, dónde se acaba el jugar, el sujeto está perdido. La labor del terapeuta se orienta a llevar al paciente, de este estado en que no puede jugar a uno en que le sea posible hacerlo. No quiere dibujar…, sabemos que la expresión gráfica es a la vez expresión de nosotros mismos, de lo que somos en un momento dado

de la historia personal y es la

transmisión de un mensaje particular a nuestro entorno. Expresión de la vida interior del niño y de su personalidad. Le propongo trabajar con fotos de su familia y de ella. Reconstruimos su propia historia. Hablo, muestro, nombro, ella escucha y pide más. Después me pide dibujar. Pinta la hoja, mezcla colores, se pinta con témperas un cachete de un color y el otro de otro color, se mira al espejo y dice el “cachete gordo azul” “el cachete flaco verde” quiere salir así para que la mamá la vea. En la próxima sesión la mamá me cuenta que estuvo todo el fin de semana dibujando. Ana necesita que se ponga palabras, palabras que la alivien, palabras que nombren sus diferencias, palabras que la nombren. Habla fuerte y repite frases sin significado, de manera estereotipada, “un como sí”, www.centrocrianza.org.ar

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intentando llenar el espacio, tapar los silencios. “No decir”. Lo que no dice en palabras lo dice a través del material que elige para trabajar, témperas, dos colores que mezcla y hace uno, “hice magia”. Pensando en la dinámica familiar de Ana donde la desmentida como defensa está al servicio de la angustia, creo que Ana ha hecho alianza con el silencio. Silencio que no puede más acallar y por eso lo dice con los materiales que elige, el exceso de excitación, y con la angustia que brota en llanto. Opero desde nuestro saber en connotar o significar de una u otra manera los códigos que utiliza Ana en la comunicación, soportes ellos del desarrollo. Me pregunto ¿qué ve cuando la miran? Podemos considerar a la mirada de la madre como el prototipo del espejo. El bebé se ve así mismo en la mirada de su madre. Una niña con un defecto propone una imagen que cuestiona la genealogía familiar y se impregna en el discurso parental y social. Al decir de Levin conforma una imagen vaciada de ausencia y cargada de presencia (órgano). Presencia del órgano lesionado en lo real, que presentica su cuerpo sin anudamiento significante, dificulta y entorpece, cuando no anula la constitución subjetiva. ¿Qué ve cuando se mira? Imagen que la enajena, porque lo que ve son dos. Trabajar favoreciendo

la integración se vuelve nodal en Ana, integración que se

relaciona con el encuentro-desencuentro entre su “defecto” corporal y las imágenes ideales con las cuales tendrá que lidiar Ana para poder conformar su propio universo imaginario. Entramado simbólico que da existencia al cuerpo más allá de la carne, nos aleja del puro órgano, para ubicar al cuerpo en la dimensión imaginaria. Esta imagen retorna como símbolo que se incorpora al organismo subjetivándolo, operando como filiación. ….Comienzo a dejar huellas de lo que me muestra en la sesión, dibujando viñetas con lo que me dice o con lo que hace, con lo que deja de hacer, marcando un tiempo, un antes y un después, re- encontrándonos con su imagen que no se pierde en la desorganización de sus producciones, sino que encuentran un espacio en dónde estar. Ana se muestra muy motivada por estas viñetas que están siempre presentes y que la ayudan a no desarmarse, o no desintegrarse, tomarse de ellas para poder continuar. Ahora es ella la que me dice qué tengo que dibujar, qué es lo que a Ana le importa que quede registrado. Comienza ella a dibujarse. www.centrocrianza.org.ar

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Producción significante que habilita e instaura, al mismo tiempo, la inscripción psíquica y la circulación del deseo. Producción que también conlleva la posibilidad de que el signo se haga símbolo y que aparezca la singularidad, es decir, un momento de subjetividad (que hace a la historización del sujeto). Dicho acontecimiento es el resultado de una experiencia compartida. En su indefensión constitutiva, la niña necesita del otro-terapeuta para que el signo se haga símbolo, que de lo universal circundante, de lo real a ser aprehendido, pueda pasarse, en ese momento de aprehensión- simbolización, a la marca, símbolo que constituye de ahí en más su singularidad. Lo nodal será habilitar a que nazca a su subjetividad, que dé lugar, espacio, tiempo y cuerpo a la experiencia de subjetivación. Dos cuerpos, dos nacimientos, uno el biológico y el otro el psíquico.

Lic. Mezzano Carina

Además del material impreso, en el Anexo del Campus Virtual usted dispone de artículos de diferentes autores que desarrollan los temas tratados en la unidad 4. Su lectura es obligatoria, ya que complementa la información del libro. Los títulos de los artículos que están en el anexo son: 

Ficha de Evaluación de la inteligencia en bebés argentinos: Escala Argentina de Inteligencia Sensoriomotriz. Arch Argent Pediatr 2006; 104(4); 316-324/316. Dra. Alicia. Oiberman, Lics. Liliana C. Orellana y Mariela Mansilla.



Ficha de Registro continúo del Desarrollo del niño. Detección del Riesgo. D. Barreda, N, Bezzone, N. Bondio, M. Tonnelier. Instituto Superior de Psicopedagogía y Educación Especial Dr. Domingo Cabred.



El juego del Niño que tiene entre 0 y 24 meses de Edad

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Estimado alumno: Ha llegado al fin de la Unidad Cuatro. A continuación deberás realizar y enviar por el campus Virtual la actividad Integradora nº 4. Recuerde que para la realización de la misma, cuenta con las tutorías con la docente del módulo a través del Campus virtual o vía mail. La actividad debe enviarla respetando el formato del Formulario de Entrega de Actividades. Puede descargar el correspondiente a esta actividad desde el siguiente link: http://db.tt/sOBCWB1c

CONSIGNAS A) Realice una observación a un bebé que tenga entre 6 y 9 meses de edad cronológica: - Registre lo observado en la tabla de registro continuo del Instituto Cabred. (Esta tabla se encuentra disponible en el Anexo del Campus Virtual). - Lea el registro y concluya si el niño está dentro de lo esperado para su edad cronológica, en riesgo o con signos patológicos. - Indique en qué estadio según la teoría psicogenética de J. Piaget se encuentra. Describa las conductas que caracterizan dicho estadio, teniendo en cuenta todas las áreas del desarrollo evolutivo (motor-lenguaje-cognitivo-socio-emocional). B) Observe a un niño que tenga entre 12m y 24 m de edad en una situación lúdica. - Realice una crónica completa de lo observado. - Explique qué tipo de juego realiza y de qué manera este juego está favoreciendo la construcción de la subjetividad.

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FELICITACIONES!!!! Hemos llegado al final de la capacitación. Deseamos que el recorrido le haya resultado enriquecedor a su formación y lo haya introducido en la temática, conceptos generales, terminología, campos y modalidades de trabajo fundamentales para el área de la Estimulación Temprana. Para completar el proceso de capacitación deberá realizar la Evaluación Final deberá solicitarla enviándonos un mail a actividades@centrocrianza.org.ar

con el ASUNTO:

Solicitar Evaluación Final. No olvide poner en el cuerpo del Mail su nombre completo y DNI. Cuando la profesora haya calificado la evaluación, coordinaremos el envío del Certificado correspondiente. Recuerde que esta capacitación es el primer nivel de la Diplomatura: Desarrollo y Constitución Subjetiva en Estimulación Temprana. En caso de no recibir mail con el link de descarga del material, envíenos un mail a actividades@centrocrianza.org.ar con el ASUNTO: Solicitar link de descarga módulo 2. No olvide poner en el cuerpo del Mail su nombre completo y DNI. Una vez más agradecemos el habernos elegido en su formación profesional, y lo invitamos a continuar con la capacitación elegida.-

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