Abordaje Clínico en Estimulación Temprana by Centro Crianza Fundación

MÓDULO IV

ABORDAJE CLÍNICO EN ESTIMULACIÓN TEMPRANA

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en el mes de marzo de 2011 Padre Luis Galeano 1890 - Dpto. 4 Tel./fax: (0351) 4801916 e-mail: simaeditora@yahoo.com.ar CORDOBA - REP. ARGENTINA

Abordaje Cl铆nico en Estimulaci贸n Temprana ISBN 950 - 43 - 8126 - X Hecho el dep贸sito que marca la Ley.

ESPECIALIZACIÓN EN ESTIMULACIÓN TEMPRANA

DIRECTIVOS DE FUNDACIÓN CENTRO CRIANZA DIRECCIÓN ACADEMICA Prof. Graciela Petrini DIRECCIÓN ADMINISTRATIVA Prof. Patricia Buteler AUTORA

DEL

MATERIAL

ESTUDIO

Prof. María de las Mercedes Rigo de Torre REELABORACIÓN

DEL

MÓDULO

Prof. Gabriela Quiroga DOCENTE

CARGO

DEL

DICTADO

DEL

MÓDULO

Prof. Gabriela Quiroga ASESORAMIENTO PEDAGÓGICO Lic. Gabriela Sabulsky

El presente material ha sido elaborado para el uso exclusivo del presente curso. No está recomendado su uso sin la correspondiente supervisión. Esta prohibida su reproducción total o parcial.

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NUESTRO MÉTODO DE ESTUDIO

El Método de Estudio de Centro Crianza brinda respuesta a la búsqueda de la superación profesional y personal, dejando Instaladas capacidades para la conquista de nuevos espacios sociolaborales. Este método presenta un recorrido por espacios que describiremos a continuación, a modo de garantizarte un aprendizaje perdurable que se integra a tu estructura cognitiva. • Espacios de información, donde se desarrollarán los temas que constituyen cada curso. • Espacios de recuperación de experiencias personales, donde podrán los destinatarios evocar y relatar sus experiencias y al mismo tiempo, reflexionar sobre ellas. • Espacios de intercambio y discusión, donde podrán en sus grupos institucionales y/o regionales, a partir de una tarea, analizar, discutir o intercambiar experiencias y al mismo tiempo, reflexionar sobre distintos temas. • Espacios de exploración, donde se relevarán datos, buscando constatar en la realidad las hipótesis que se plantean en los distintos temas, para volver a formular nuevas hipótesis. • Espacios de síntesis e integración, donde podrán elaborar las conclusiones a las que pudo haber arribado individualmente. • Espacios de evaluación, donde podrán verificar la resolución de su proceso de apropiación en las problemáticas de cada curso.

MODALIDAD DE ESTUDIO (SEMIPRESENCIAL O A DISTANCIA) La Educación semipresencial o a Distancia es una modalidad pedagógica que pretende superar los límites espaciales permitiendo el acceso a los estudios a un número mayor de personas que por razones de dispersión geográfica y ocupaciones laborales, no pueden acceder a propuestas de capacitación presenciales. Las estrategias implementadas desde esta modalidad educativa posibilitan, entre otras cosas, un aprendizaje más significativo, en cuanto contemplan su adaptación a realidades y necesidades regionales o locales y a ritmos y habilidades personales para el estudio. Pág

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La propuesta pedagógica intenta promover un proceso de estudio que respete los tiempos individuales y brinde al estudiante mayores márgenes de libertad. Se sostiene, además, el enriquecimiento que supone la capacitación en el trabajo. Por su estructura organizativa, no separa al estudiante de su ámbito laboral. Así, ámbito de estudio y de trabajo pasan a ser sinónimos, pues los saberes prácticos y los saberes validados científicamente son más fáciles de relacionar y favorecen un real aprendizaje. El estudio a distancia supone una propuesta organizativa que le permite funcionar a través de herramientas como un cronograma preestablecido que es importante respetar, un sistema de tutorías a través de diversos medios (campus virtual, fax, teléfono, correo electrónico), que es necesario utilizar, encuentros presenciales más espaciados y un conjunto de materiales de estudio elaborados especialmente para esta modalidad. El conjunto de todos estos componentes es lo que permite sostener “la distancia”.

Docentes Prof. Gabriela Quiroga Psicomotricista. Especialista en Estimulación Temprana. Postitulo en Psicoanálisis. Hospital Neuropsiquiatrico de Córdoba. Se desempeña como gabinetista del instituto Superior. Dr. Domingo Cabred. Desempeño privado de la profesión. Docente a cargo del curso Abordaje Clínico en Estimulación Temprana y Docente Tutor a cargo del modulo IV de la Especialización Superior en Estimulación Temprana, dictados Centro Crianza. Prof. María de las Mercedes Rigo de Torre Profesora en Educación Psicomotriz. Estimuladora Temprana del centro Privado de atención al niño y la familia (GAUDE). Asesora sobre Estimulación Temprana de ICEVI para Latinoamérica. Docente del profesorado de Ciegos del Instituto Dr. Domingo Cabred. Especialista en estimulación temprana. Autora y docente de los Módulos I y IV de la Especialización Superior en Estimulación Temprana dictada por Centro Crianza. Lic. Carina Mezzano Psicomotricista. Especialista en Estimulación Temprana. Licenciada en Psicopedagogía (institucional) universidad Blas Pascal. Desempeño en el área hospitalaria. Ejercicio privado de la profesión. Docente a cargo del curso: Bases de la Estimulación Temprana y Docente Tutor a cargo del Modulo I de la Especialización Superior en Estimulación Temprana, dictados por Centro Crianza. 6

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Lic. Gabriela Koretzky Lic. en Psicología. Postgrado en Psicoterapia Psicoanalítica. Postgrado en Clínica con niños. Autismo. Psicosis Infantil. Debilidad Mental y trastornos neurológicos. Postgrado en Clínicas de la Psicosis en el Hospital Neuropsiquiátrico de Córdoba. Psicoanalista. Docente de otros cursos. Trabaja en gabinetes escolares y se desempeña en la práctica privada. Docente a Cargo de los cursos: El Juego Como Puente para el Aprendizaje, Discapacidad, Familia y Subjetividad, El Niño Frente a las Fracturas del Aprendizaje, La Infancia, el Cuerpo, la Estructura Familiar, Violencia y Escolaridad en la Adolescencia, La constitución del Niño Pequeño y docente tutor a cargo del módulo III de la Especialización Superior en Estimulación Temprana, dictados por Centro Crianza. Prof. Ana Carolina Aiassa Licenciada en Psicología. Concurrencia Programada Interdisciplinaria en Salud Mental. Desempeño Profesional en Sala de Puérperas, en Sala de Obstetricia y Ginecología, en Sala de Neonatología. Ayudante de Investigación en el Proyecto de Estrategias Terapéuticas no convencionales. Trabajo en Consultorio Privado. Coordinadora de grupos de Psicoprofilaxis del Embarazo y el Parto. Docente a cargo del curso Psicopatología Infantil y docente tutor a cargo del módulo II de la Especialización Superior en Estimulación Temprana, dictados por Centro Crianza. Prof. Marianna Galli Profesora en educación de oligofrénicos, especialista en atención temprana, Licencida: “En Gestión de la Educación Especial” - Facultad de la Educación Elemental y Especial - Universidad Nacional de Cuyo. Docente integradora a instituciones de educación común. Jefa de división y coordinadora del Centro de Estimulación Temprana “ACUNAR” del Hospital Universitario de Maternidad y Neonatología. Encargada Interina de Gabinete e Integración del equipo del servicio de atención temprana del instituto “Dr. Domingo Cabred. Docente a cargo de los Cursos: Integración del Niño con Necesidades Educativas Especiales, El Rol del Profesor de Apoyo-Adaptaciones Curriculares, Desarrollo del Niño de 3 a 5 Años, y Docente Tutor a cargo del Postitulo Actualización Académica en Integración Educativa dictados por Centro Crianza.

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Prof. María Soledad Pérez Profesora en Educación de Deficientes Mentales. Se desempeña como técnico docente integrador en el Centro Educativo “Domingo F. Sarmiento”. Técnico docente integrador y supervisora del área educativa en el Centro Privado CE.IN. S.R.L. Realiza diversas tareas de apoyo y supervisión de integración de manera independiente. Docente del Postitulo Actualización Académica en Integración Educativa dictado por Centro Crianza. Prof Ruben Benassi Lic. En Psicología especializado en Formación, Orientación y Ubicación Selectiva de Personas con discapacidad. Consultor en temas afines a la Formación Laboral Especial. Coordinador alterno de La Comisión Provincial del Discapacitado. Vicepresidente de la Comisión de La Asociación de Padres, Amigos y Discapacitados Reunidos en Esfuerzo Solidario ( P.A.D.R.E.S.) Docente en Instituciones públicas y privadas de modalidad especial. Creador y Director del Taller Protegido de Producción Córdoba. Asesor de Proyectos Laborales para Escuelas de Modalidad Especial. Docente a cargo del Curso de Intermediación Laboral dictado por Centro Crianza.

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Un señor maduro con una oreja verde Un día, en el expreso Soria-Monterde, vi subir a un hombre con una oreja verde. Ya joven no era, sino maduro parecía, salvo la oreja, que verde seguía. Me cambié de sitio para estar a su lado y observar el fenómeno bien mirado. Le dije: Señor, usted tiene ya cierta edad; dígame, esa oreja verde, ¿le es de alguna utilidad? Mé contestó amablemente: Yo ya soy persona vieja, pues de joven sólo tengo esta oreja. Es una oreja de niño que me sirve para oir cosas que los adultos nunca se paran a sentir: oigo lo que los árboles dicen, los pájaros que cantan, las piedras, los ríos y las nubes que pasan; oigo también a los niños cuando cuentan cosas que a una oreja madura parecerían misteriosas... Así habló el señor de la oreja verde aquel día, en el expreso Soria-Monterde.

Gianni Rodari

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INTRODUCCIÓN

¡Qué difícil es escribir sobre lo que uno hace cotidianamente! Aparecen miedos, dudas aunque también confirmaciones y satisfacciones. Este Módulo es para Uds., quienes se inician en la Estimulación Temprana; y también para Nosotras. Al decir nosotras va el reconocimiento a quienes desde el interior del país, con todas nuestras preguntas y dificultades pudimos hacer posible escribir desde lo que aquí se hace. Siempre los que escriben son de otros confines, hoy en este Módulo está resumido el decir y el hacer de muchas cordobesas con ganas de acompañar a un niño pequeño para que llegue a ser persona, a pesar de su discapacidad. Dice un dicho popular “EL SABER NO OCUPA LUGAR “..., lo extraño y paradigmático es que pretendemos ocupar un ciento y algo de páginas. Y aunque no existan las certezas absolutas y menos en nuestra práctica, nos animamos a decir en voz alta que tenemos un saber para compartir. Difícilmente podamos responder a la diversidad de inquietudes y expectativas de cada uno, la gran pregunta ¿Qué se buscará en estas páginas, qué se espera encontrar?, nos orientó en toda su elaboración. Intentaremos llenar aquellos vacíos que nos quedan por revisar, lo haremos con algunos conocimientos y experiencias, fruto de un trabajo sostenido en el ámbito específico de la Estimulación Temprana. A pesar de no calzar nuestros anteojos en la punta de la nariz, disponemos de un bagaje de experiencias, somos aprendices “profesionales” de “grandes” que nos pusieron en el lugar de la pregunta constante, caminamos la Estimulación Temprana dudando sobre lo ético y lo iatrogénico, descubrimos que los libros o quienes los escriben tienen mucho para decirnos, y básicamente sentimos el encuentro con un niño como una incógnita fascinante a descubrir, escuchamos a su mamá porque tiene mucho para comunicar, respetamos las costumbres que traen de la abuela. Nos estamos haciendo profesionales a partir de un cúmulo de aciertos pero también de muchos errores que nos enseñan a ratificar el rumbo. Compartir esta experiencia a través de un relato ordenado que permita generar la reflexión será nuestro mayor compromiso. Pág

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Vamos a hacer un pequeño recorrido por los “temas” que hemos revisado juntos: neurología infantil, diferentes patologías que pueden aparecer en las primeras instancias del desarrollo, el desarrollo del niño desde diferentes teorías. Hablamos del niño, de los padres..... ...Y a pesar de haber estudiado tanto todavía no hablamos de lo que nos convoca: la ESTIMULACIÓN TEMPRANA. El impacto y la influencia de grandes campos disciplinares junto con la proliferación de un conjunto de metodologías, definidas como técnicas de abordaje, permiten el nacimiento de un ámbito de práctica denominado Estimulación Temprana. Deberíamos, ahora, dar cuenta de esta proliferación de metodologías de abordaje en la práctica concreta. Sabemos que en particular estos aspectos se aprenden haciendo u, en su defecto, observando. ¿Entonces tiene sentido un texto sobre ello? Como habrá adivinado nuestro posible lector o lectora, nuestra respuesta fue positiva. Creemos que sí. Que la producción que pretendemos ofrecerle todavía no se encuentra disponible. Pensábamos en un texto que fuera más allá de las especulaciones teóricas, para situarlo en el contexto más amplio de la práctica. Pensábamos en un texto que diese posibles respuestas a las dificultades que supone tratar con niños que enfrentan una multiplicidad de patologías y donde cada niño y su problema son únicos, intentando superar la especialización compartimentalizada que dificulta las visiones de conjunto. Pensábamos en un texto que interrogase al lector sobre sus modos habituales de responder en las situaciones concretas y lo contrastase con lo que suele hacerse según experiencias evaluadas y aprobadas en el tiempo. Pensábamos en un texto que contribuyera a provocar una toma de conciencia y contribuyera al desarrollo de la comprensión y el conocimiento de esta práctica profesional.

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Pensábamos en un texto que no pudiera considerarse ciencia ficción, como algo alejado de la realidad, de las habilidades y saberes de nuestros lectores. Este es el momento de pasar del decir de la teoría al decir de la práctica. De los cómo que tan ansiosamente esperamos. Habiendo revisado con respeto y cuidado los campos disciplinares que la nutren, nuestras preguntas se orientan ahora a descubrir las posibles modalidades de abordaje. Queremos subrayar posibles modalidades de abordaje, y advertir que aquí tampoco existen recetas únicas ni posiciones mágicas. Los problemas que enfrentamos cotidianamente nos obligan a desafiar las certidumbres, como forma de crecimiento profesional y personal a través del trabajo. Es la mirada curiosa y responsable, la permanente actitud de interrogación y el aceptar la singularidad de cada sujeto, lo que nos empuja a ser creativos con nuestras respuestas. Es nuestra intención abrir una puerta, ser un puente para permitir esta construcción personal en cada profesional. Para ello, estructuramos el Módulo en dos partes. La primera es una sistematización de mi práctica. Intenta dar cuenta de una modalidad de abordaje particular incluyendo, al finalizar, otra modalidades de abordaje. La segunda parte, llamada «Cuaderno de Apuntes» presenta casos concretos y el desarrollo de su modalidad terapéutica. Este apartado es elaborado por distintos especialistas de la Estimulación Temprana. Esperamos responder a algunas inquietudes, seguramente no a todas. Por suerte.

Mercedes Rigó de Torre

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Objetivos Generales 1. Favorecer la formación profesional a partir del análisis de temáticas vinculadas estrictamente a la práctica. 2. Revisar los saberes adquiridos por la experiencia a la luz de un conjunto de conocimientos que resultan de evaluar y sistematizar una trayectoria profesional. 3. Generar inquietudes acerca de la diversidad de enfoques y abordajes en la Estimulación Temprana. 4. Permitir la construcción de un marco teórico, que a manera de encuadre, posibilite el trabajo con niños que presentan diversas patologías. 5. Reflexionar en torno a la necesidad de elaborar una modalidad singular de abordaje, de acuerdo al terapeuta, el niño y la situación familiar. 6. Visualizar las rupturas conceptuales que fueron determinando las maneras de acercarnos a la práctica.

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Contenidos del Módulo Primera Parte • • • •

Una perspectiva de abordaje clínico. M. de las Mercedes Rigó de Torres/Gabriela Quiroga. El objeto del especialista. Elsa Coriat. El bebé hipotónico. ¿Qué estimulación y para qué? Mirtha Chokler - Noemí Baneito. La evaluación de la Estimulación Temprana. Jaime Tallis.

Segunda Parte CUADERNO DE APUNTES • El lenguaje del juego. Prof. Mercedes Rigó • Una modalidad de abordaje en la Estimulación Temprana en niños con daño biológico. Prof. Noemí Bondio. • Una Niña Más. Prof. María de las Mercedes Rigó de TorreCo-autora: Lic.Ana María Harasin • Inserción de un Estimulador Temprano en el Sistema Hospitalario. Prof. Graciela Petrini • Sordera y autismo. Marta Schor • Atención Temprana del Niño Sordo y su Familia. La Opción del Bilingüismo. Prof. Ana María Maldonado de Aimaretto. Co-autora: Prof. Estela Altamirano • Fisioterapia en Rehabilitación Neurológica. Lic. Federico Actis Alesina • Una mirada sobre la diversidad. Prof. Cortese M. y Ferrari M.

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Propuesta de Trabajo La característica básica que pretendemos otorgarle a este Módulo es su orientación eminentemente práctica. Como decíamos en la introducción, sabemos que se aprende fundamentalmente “haciendo”. Por ello, trataremos de acercarnos a la realidad, a partir de casos concretos. Nuestro lugar será el de observadores, no tendremos el espacio para la intervención. Sin embargo este lugar no es despreciable si encaramos un trabajo ordenadamente y con la intención de no conformarnos con lo superficial y aparente. Nadie mejor que Uds. para tomar los recaudos necesarios frente a la tarea que invitamos a realizar. No se trata de invadir la privacidad de un niño y su familia. Será necesario encontrar, con ánimo de colaboración, quien se encuentre dispuesto a brindarnos una ayuda. • Las actividades integradoras de este modulo son todas individuales • Enviar las actividades cada 30 días aproximadamente. • La Actividad nº 4 es el Trabajo Final. Usted debe enviar este trabajo por el campus cuantas veces sea necesario para que sea visado y aprobado (puede empezar a elaborar el proyecto una vez que tenga el material del modulo). • Una vez que la profesora le indique que está corregido y terminado, deberá enviarlo impreso en hojas A4 y debidamente encarpetado a Fundación Centro Crianza por lo menos con diez días de anticipación a la instancia presencial final. Las tutorías son: Vía mail: gabrielaquiroga@centrocrianza.org.ar Vía telefónica: 0351-155444079 los días lunes de 8 a 10 hs y miércoles 20 a 22 hs.

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ACTIVIDAD Nº 1 En esta actividad se evaluará la pertinencia en la selección de estrategias para estimular las áreas de desarrollo. El objetivo es que piensen, por ejemplo, cómo se estimula la búsqueda de objetos en niños que no ven o qué estrategias se necesita armar para lograr línea media, etc. - Seleccione uno de los dos casos hipotéticos que se detallan abajo para elaborar el trabajo. Deberá realizar esto, basándose en los únicos dos datos que le brindamos: la edad y la patología. • Plantee los objetivos que guiarán su intervención. • Realice un plan de actividades que deberá incluir estrategias (el cómo y el qué hacer) y los materiales que requerirá para elaborar el plan. a) Jeremías, 9 meses de edad de desarrollo con diagnostico de Ceguera b) Matilde de 5 meses de edad corregida, prematura.

ACTIVIADAD N º2 En esta actividad deberá seleccionar un niño con alguna alteración en su desarrollo, que esté comprendido dentro de los 0 a 3 años. Esperamos pueda tener acceso a la observación del trabajo de su terapeuta con él, o bien al menos, que pueda entrevistar al terapeuta para realizar el siguiente trabajo. Deberá presentar: 1) Entrevista con el/los profesionales que atienden al niño, y recabar información de su historia clínica, los datos a extraer son: • • • • • • • • • • 18

Nombre Fecha Nacimiento Diagnóstico Nombre y profesión del entrevistado Motivo de consulta Derivante Composición familiar Antecedentes pre, peri y post natales Estudios médicos realizados. Cómo es un día del niño. Pág

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De esta instancia deberá realizar una extracción de datos significativos de su historia clínica y efectuar un análisis breve de su situación familiar. 2) Observación de una sesión de trabajo de estimulación temprana, debe incluir registro de lo observado y análisis de los aspectos instrumentales del desarrollo observados en el transcurso de la misma. (En el anexo del campus cuenta con material de apoyo).

ACTIVIDAD Nº 3 En relación al mismo niño seleccionado en la actividad nº 2, deberá presentar: 1) Informe general de desarrollo: funcionamiento del niño, nivel de desarrollo, particularidades más relevantes del caso, lugar del niño en la estructura familiar, etc. 2) Cómo abordaría el caso usted: estrategias de intervención, qué trabajar, por qué y cómo hacerlo. Modalidad de abordaje, justificación.

ACTIVIDAD Nº4 (Trabajo Final) Realización de un proyecto para la creación de un servicio de estimulación temprana en el área de Salud o Educación. Sugerencias para la realización del trabajo final: • • • • • • • •

Contexto social donde se crearía. Fundamentación: qué es y por qué la necesidad de estimulación temprana. Objetivos generales y específicos. Modalidad de trabajo: tipo de abordaje. Población destinataria. Características y edades. Egreso del servicio y derivaciones. Profesionales, equipo de trabajo y funciones que realizarían en el proyecto. Difusión. Estrategias para implementar las acciones propuestas.

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Si usted ya está trabajando en un servicio de estimulación temprana, puede además consignar: • • • • • •

Tiempo de creación. Derivantes más asiduos. Edad promedio en que los niños han llegado al servicio. Edad en que egresan y lugar donde son derivados. Abandono, causas. Investigaciones realizadas por el servicio.

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1º PARTE

Una Perspectiva de Abordaje Clínico

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Programa 1era. Parte Unidad 1. El Hoy. Algo para decir... 1. La estimulación Temprana es cosa de chicos. 2. La familia: - funciones - Juegos relacionales - el niño diferente. 3. El equipo de Estimulación Temprana: entre nosotros.

Unidad 2. Tipos de abordaje... un acercamiento posible. 1. 2. 3. 4.

Con quién se trabaja en Estimulación Temprana?. Desde dónde se aborda la Estimulación Temprana. Funcionamiento de los equipos. Estimulación Temprana. Prevención y Asistencia.

Unidad 3. Mas allá de la técnica. Algo para decir... 1. ¿De dónde partimos? El diagnóstico médico - derivación. 2. El abordaje. 3. Las primeras entrevistas; las demandas: nos conocemos. 4. El juego - el jugar: ¿Qué es jugar ? 5. La Sesión: La sesión con padres. La sesión con varios niños. La integración a guardería o jardín de infantes.

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Bibliografía • Centro Dra. Lydia Coriat. Cuadernos del desarrollo infantil. Dos fundamentos de la estimulación temprana. • Soifer, Raquel. Psicoanálisis de la familia con niños. 1980. Edit. Kapelusz. • D. W. Winnicott. Las bebés y las madres. 1987. Edit. Paidós. • D. W. Winnicott. Realidad y juego. 1971. Edit. Gedisa. • E. Levin. La clínica psicomotriz. 1991. Edit. Nueva Visión. • A. Sorrentino. Handicap y rehabilitación. 1987. Edit. Paidós. • E. de Granja. Evolución de la Estimulación Temprana del niño sordo en la ciudad de Córdoba. 1992. • Hesse. La estimulación temprana en el niño discapacitado. 1986. Edit. Panamericana. • Jordi, Salvador. La Estimulación Precoz en la Educación Especial. 1987. Edit. CEAC. • A. Jerusalinsky. Psicoanálisis en los problemas del desarrollo infantil. Reflexiones en torno a la Clínica Psicopedagógica y Psicomotriz. E. Levy. 1985. Edit. Nueva VIsión. • J. Tallis y otros. Estimulación temprana e intervención oportuna. 1995. Edit. Miño y Dávila. • Escritos de la infancia. La búsqueda. Dr. A. Repetto. Junio 1994. Año II. Nº 3- Edit. F.E.P.I. • E. Coriat. El psicoanálisis de bebés y niños pequeños. 1996. Ediciones de la Compañía. • La Hamaca. El bebé hipotónico ¿Qué estimulación y para qué? M. Chokler. N. beneito. Mayo 1992. F.U.N.D.A.R.I.

Bibliografía Ampliatoria • • • • • •

La Hamaca. La prevención en la escuela. Ivan Darrault. Octubre 1991. Año I. Nº1. S. Minuchin y Fishman. Técnicas de terapia familiar. 1989. Edit. Paidós. Hartley y otros. Cómo comprender los juegos infantiles. Escritos de la infancia e. Los estigmas del cuerpo. Estevan Levin 1994. F.E.P.I. Desarrollo del lactante y el niño. R.S. Illingworth. Desarrollo psicomotor de la primera infancia. Dr. Cyrille Koupernik.

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UNIDAD 1

El Hoy...

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Objetivos 1. Comprender cómo se entiende el desarrollo y la estimulación temprana desde una posición clínica. 2. Analizar los diferentes componentes de la relación terapeútica: Familia-niño-equipo de Estimulación Temprana. 3. Analizar las particularidades que asume la función materna y paterna frente al niño diferente.

Contenidos 1. 2. 3. 4.

La estimulación temprana es cosa de chicos. Pautas generales del primer año de vida. La Familia. El Equipo de Estimulación Temprana.

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UNIDAD 1 El Hoy...

Algo para decir: En la actualidad el campo de la estimulación temprana se conforma de diversas posturas que derivan de diferentes disciplinas o ciencias. Así, nos planteamos una mirada en la que se interrelaciona la psicología del desarrollo, así como el psicoanálisis, la neurología y la psicogénesis, sin dejar de lado las teorías de la comunicación. Todas estas disciplinas nos permiten ir descubriendo o al menos preguntarnos sobre aquello que es nuestro objeto de estudio: el niño en desarrollo. Todos sabemos que la estimulación temprana tiene su origen en un niño en desarrollo, pero un niño pequeño que presenta un síntoma o bien que realiza dicho desarrollo con particularidades. Un niño que por poseer limitaciones biológicas (sensoriales y o neuromotrices) tiene particularidades para la organización y estructuración de sus experiencias. Experiencias que serán provistas en estas primeras etapas del desarrollo por su madre y su padre. Estas experiencias cobran significación para el niño si la tienen para su madre y esto es lo que le permite constituirse como sujeto independiente con deseos propios de “aprender” el mundo que lo rodea. Esta interrelación se dan en el seno de la familia.

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La Estimulación Temprana ES COSA DE CHICOS... Las generalidades: Se puede hablar desde distintas ópticas de la Estimulación Temprana, se puede hablar de abordaje, del diagnóstico, de la familia, de los especialistas, etc. Ante cualquier camino que realicemos siempre vamos a llegar a un mismo punto. Este punto es el niño pequeño en desarrollo. Es indudable que quien convoca en la Estimulación Temprana es el niño. Hoy queremos hacer un recorrido con el niño pequeño en el desarrollo, pero fundamentalmente mirando cómo realizaremos nuestras intervenciones. La manera en que se le presenta el mundo, las experiencias y el modo particular de resolver las situaciones el niño, es lo que nos ocupa en este momento. Vamos a partir de algunas premisas generales para que podamos entendernos: • El desarrollo instrumental y estructural es muy difícil de diferenciarlo en los primeros meses de vida. • Si bien hay un hilo conductor en el proceso de desarrollo ,este no es lineal. • El concepto de desarrollo puede ser semejante para todos nosotros, pero en el momento en que se lo mira en relación a un niño, este es singularizado y le es particular a él. A partir de estas pequeñas pero grandes premisas es que quisiera que “pensáramos juntos” respecto del proceso de desarrollo del bebé y su instrumentalización o puesta en escena de lo que de común llamamos estimulación. El rol primario del Estimulador Temprano es facilitar los procesos de desarrollo para que la comunicación entre el bebé y su mamá sea lo más placentero y variado posibles. Es rol del estimulador temprano decodificar: • para la mamá, cuando en el desarrollo se muestra la discapacidad, siendo esta una manera de poder comprender los códigos de comunicación diferentes con los que opera su hijo, singularizando y personificando la discapacidad. 30

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• para el bebé cuando no encuentra medios para interrelacionarse con el medio y de encuentros placenteros con la mamá. Sostenemos puntualmente esto de descodificar ya que nosotros no les podemos enseñar a comunicarse, sólo podemos operar desde nuestro saber en connotar o significar de una u otra manera los códigos que utilizan los sujetos en la comunicación, soportes ellos del desarrollo. A partir de esto quisiéramos pensar junto a usted algunos presupuestos para poder comprendernos mejor. 1- Los estimuladores tempranos facilitamos tanto los procesos del desarrollo instrumentales como estructurales, ya que, si partimos de la consigna de que trabajamos con o en instalar la comunicación de este binomio madre - hijo, es imposible dividirlos. 2- Porque cuando la mamá o papá demanda lo hace desde un todo, para él la marcha no es un acto motor o psicomotor. Es la puesta en marcha de deseos de que este hijo se aproxime a su imaginario, para que este hijo se parezca a su propio hijo deseado y se introduzca en la individuación y separación del adulto. 3- Cuando el bebé se muestra, lo hace como un todo niño en desarrollo, no diversificando la estructura del instrumento. Es decir, no se nos aparece por ejemplo, la acción separada de la intencionalidad o el deseo. El niño opera con el medio como un todo. Quienes estudiamos el desarrollo, lo dividimos a los fines de poder comprender las estructuras que intervienen en el entramado de la puesta en marcha de lo instrumental. El Estimulador temprano mira no sólo los instrumentos de los que se vale el niño para su comunicación con el medio, sino que también conoce los procesos estructurales que sostienen, nutren y facilitan el desarrollo de este niño pequeño en particular. Es desde este lugar que nos proponemos pensar junto a usted en esto de ¿qué se “estimula”? El desarrollo, para que este realice un proceso continuo en relación a una serie de ítems a cumplir porque son los que todos los niños hacen? La discapacidad, porque hay déficit o alteraciones en el desarrollo. O porque pertenece al subgrupo de niños que presentan estas características biológicas en el nacimiento, las cuales presuponen estas alteraciones en el desarrollo.? Al niño, que tiene modos de comunicación diferentes por los cuales nos convoca desde la diferencia, la alteración, la imposibilidad, o la semejanza.? Pág

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El niño es uno, tiene un nombre, una historia que lo antecede, un lugar , una serie de experiencias que le son propias y únicas. Él se constituye como sujeto de acción, de lenguaje, de juego, de representación, de deseo como único e irrepetible. La comunicación y la manera de apropiarse del mundo le es única a cada recién nacido. De esta manera los padres operan para cada hijo de manera singular y distinta. Construyen y sostienen la historia de distintas maneras para cada uno de sus hijos. Mirando así la Estimulación , ¿Es posible pensar en una “ejercitación” para todos los niños porque tienen una patología que los reúne? En estos últimos años nos hemos encontrado con muchos investigadores que hablan de los niños con Síndrome de Down, de manera muy particular; por dar un ejemplo, 1- “...El niño con trisomía 21 evoluciona a pesar de sus problemas, siempre y cuando esté rodeado por un ambiente positivo y estimulante...” 2- “...En realidad si hay algún dicho que se aplique a estos niños, aquel que más se ajusta es el que cosechamos lo que hemos sembrado...” Analicemos lo que este investigador español nos trae: En la primera expresión, hay como dos connotaciones a tener en cuenta, tener trisomía 21 los coloca en un subgrupo de niños, y ellos pareciera que tienen que trascender a su trisomía y sobrellevar el problema haciendo de este niño como dos. En la segunda, quiere decirnos que todo lo tenemos que hacer nosotros porque el niño es semejante a una planta que está predeterminada y que no se espera que se le pregunte nada. No puede discernir, ni desear por sí mismo, porque tiene trisomía. Si bien sabemos que el niño que presenta determinada patología puede, por su soporte biológico determinado, sostener algunas conductas similares, no hay leyes de la naturaleza que los predetermine a ser idénticos. Por lo cual, el modo de acercamiento con el niño no debe estar condicionado a estas, sino que los estudios realizados hasta el momento sobre la trisomía 21 nos deberían permitir un descubrimiento de las particularidades del desarrollo de este niño pequeño.

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Esto nos hace pensar que el desarrollo es uno solo y que hay determinados niños que por su patología utilizan tiempos y expresiones singulares para hacerlo. Por lo cual, si el desarrollo en el niño es uno, el Estimulador Temprano sabrá de él. Ahora bien, como el desarrollo se expresa en cada niño de manera particular, será nuestra tarea descubrir y decodificar cómo esta haciendo el desarrollo este niño en particular. Nuestra manera de abordarlo o de “estimularlo” será posible en la medida que no sólo conozca del desarrollo sino que lo pueda significar.

Si de niños se trata...: Vamos a “pensar juntos“ con este Recién Nacido... un Recién Nacido que es sostenido por el cuerpo de un otro (mamá). Esta manera de sostener al niño y de dejarse sostener es mostrar una manera de comunicación. ¿Qué expresa este sostenimiento? Desde la mamá, cuanto de inmaduro, cuanto de necesitado, cuanto de mi cuerpo siento que necesitás vos bebé para poder estar en el mundo. Desde el niño, la imposibilidad de sostener mi cuerpo, mi cabeza por mí mismo. ¿Cómo lo expresa cada uno? Desde la mamá: Utiliza una extensión muy grande de su cuerpo, en la que esta implícito no sólo el brazo, sino su tronco también para sostener a su bebé. Se expresa a su hijo desde su Tono muscular. Es a través de éste, que la mamá sostiene una postura, pero fundamentalmente una actitud. Desde el bebé: En su escaso control de cabeza. Y fundamentalmente desde lo que si tiene, que son sus reflejos y su tono muscular. Como vemos, el tono muscular no es sólo importante para el neurólogo, no es sólo importante para el pediatra sino que es muy importante para todo estimulador temprano desde el momento del nacimiento, y no sólo mirado en el niño sino también en la madre. Este sostenimiento del bebé se ve expresado de diferentes maneras en cada díada, esta expresión desde el tono muscular, que excede lo netamente postural, son los primeros elementos que nos permiten a los estimuladores tempranos mirar el proceso de comunicación.

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Veamos ahora el niño que nos convoca, el niño con alteraciones en el desarrollo. ¿Desde dónde va a mostrar el bebé estas alteraciones en el desarrollo? Evidentemente que desde los soportes más primarios, tanto constitutivos como comunicativos, desde el tono muscular. ¿Desde dónde lee la mamá a su bebé? Desde el tono muscular, por ejemplo: dice la mamá, es muy durito, se le pone la espalda demasiado dura hacia atrás, o bien dice, es un flancito, parece que se fuera a desparramar, o bien dice, duerme o llora todo el día. El tono muscular no sólo expresa lo constitutivo o lo patológico de lo constitutivo, sino que también expresa los estados comunicativos, el placer o el displacer. Por eso para nosotros los estimuladores tempranos es necesario pensar que si existe una alteración en el tono muscular de base (lo constitutivo), dígase hipotonía o hipertonía es necesario que pensemos que es sobre este tono muscular que se va a estructurar este sujeto. Mirándolo desde otro ángulo es sobre este tono muscular que se van a dar todos los procesos de comunicación y por consiguiente los procesos instrumentales. Desde este tono muscular, desde los primeros reflejos, el bebé comienza un largo camino de singularidad y de capacidad para incorporarse al mundo de la cultura, a su grupo social. Es a través de la demanda que sortea los caminos de la insatisfacción. Es a través de la modificación de su tono muscular que la mamá lo entiende. La mamá lo completa, lo satisface y le permite retomar la calma. La mamá decodifica la demanda, al principio en una serie de acertijo y por ensayo y error, hasta que los dos pueden decir cada vez más claramente qué es lo que necesita y qué le puedo entregar yo adulto. En estas construcciones es que se establece la comunicación, el diálogo tónico. Este diálogo tónico que la mamá expresa a través de la disponibilidad corporal, expresada no sólo en el sostenimiento, sino en la ofrenda del alimento, de los cuidados. Este diálogo implica por otra parte una temporalidad, en el cual la díada ya está inmerso desde el vientre materno. Ritmos que la mamá y el bebé irán encontrando nuevamente, ya que estos fueron desarmados a partir del nacimiento. Ritmos que facilitan o entorpecen los procesos de comunicación, si ellos se tornan muy rígidos para el bebé o para la mamá. 34

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Ritmos en los cuales se instauran los procesos de alimentación, defecación y sueño. Procesos que muchas veces tiranizan la comunicación y el bebé se torna altamente demandante para la mamá o bien la mamá predetermina los tiempos del niño sin permitirse realizar una apertura a la demanda, dejando fijada en una sola necesidad. Por ej. la alimentación (Proceso que dice desde distintos lugares, no sólo se ponen en juego los reflejos orales, sino también los aspectos de satisfacción tanto desde la mamá como del bebé.) La mamá muchas veces en los niños con alteraciones en el desarrollo, demandan al estimulador temprano desde la alimentación, no sólo porque el niño presenta dificultades desde lo neurológico en el reflejo de succión, sino que se ven entorpecidos los modos de comunicación y las primeras expresiones de la función materna. Se pone en tela de juicio esto de una mamá nutriente, en definitiva de ser una buena mamá para su propia imagen, como para la cultura. Al no poder satisfacer las necesidades alimenticias de su hijo (porque este se ahoga, por ej.) entra en crisis respecto de todas las funciones maternas y por otra se le hace presente el hijo en la dificultad, en la discapacidad. En otras madres, como este canal de comunicación (la alimentación) es el único que las hace sentir muy bien, y le muestra su hijo sano, utilizan este único medio para satisfacer todas las demandas. Hacen del proceso de comunicación una conducta lineal, sostenido muchas veces por la imposibilidad de jugar la función materna con entera libertad. Ahora bien, es desde el reflejo de succión y de prensión que el niño toma los elementos del mundo y se inicia en la diferencia de las experiencias. En los diferentes elementos que la mamá acerca a su pequeño mundo, es donde crece la diversidad y el bebé se muestra organizando primariamente los estímulos o experiencias de los cuales la mamá le hace partícipe. Nos gusta más hablar de experiencias y no de estímulos porque la mamá no le muestra una cosa sólo para que responda, por ejemplo con el oído, la mamá le muestra el sonajero como un todo visual, auditivo, táctil, y deja a este niño que se recree en su propia experiencia. Experiencias que el bebé irá recreando a través de su propia vivencia y que la variedad de ellas le permitirá construir respuestas cada vez más organizadas.

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Si ellos dos (madre - hijo) hacen todo, ¿Cuál es el lugar del Estimulador Temprano dentro de la Estimulación Temprana? ¿Se les ocurre pensar que puedo dar una serie de ejercicios a realizar por la mamá en el hogar con su bebé? ¿Qué es entonces lo que tengo que trabajar? ¿Qué tengo que estimular? ¿El diálogo tónico conmigo? ¿El reflejo de succión conmigo? ¿El reflejo de prensión conmigo? ¿Que el bebé realice la Reacción Circular Primaria? En este primer momento nos interesa, que la mamá pueda descubrir su función materna, su sostenimiento, los ritmos, que se instaure el diálogo, que descubra que este bebé tiene cosas para decir y ella cosas para escuchar. Y que sea a través de la mamá que el bebé ingrese al mundo de las experiencias. El estimulador temprano tendrá que decodificar dónde el niño se aparece en el desarrollo con las diferencias. Por lo tanto es necesario, conocer dónde se aparece la diferencia, no porque la voy a sacar (curar) sino porque en estas diferencias también se arma el código comunicacional. Estas diferencias son de las que yo sí debo saber y que muchas mamás de manera intuitiva también traen a sesión. Por ejemplo. El bebé con discapacidad visual va responder frente a un estímulo externo con un giro de cabeza donde lo que pongo en el escenario no es la mirada, si la mamá puede descubrir a través de nosotros que este es un signo de atención y no de desatención (me está dando vuelta la cara) ella armará y facilitará la comunicación con este bebé, y es a partir de esta actitud corporal distinta, desde este quedarme quieto que este bebé se está comunicando y la mamá lo podrá tomar como alguien que tiene algo para decir. Por una parte, facilité el tramado comunicacional y por la otra singularicé la discapacidad y la dificultad para comunicarme. En la medida en que este bebé esté más hablado, más sostenido, más cambiado de posición, más manipulado por la mamá, en la caricia, en el beso, en los apretones; este bebé va a ir modificando sus maneras de expresar en el sustrato de los reflejos y sensaciones interoceptivas y exteroceptivas.

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En la observación del infante pequeño, Stern, D. toma tres conductas a tener en cuenta: volver la cabeza, chupar y mirar. De las tres tomaremos el mirar. Sobre estas respuestas, después de diversas investigaciones, han determinado que el bebé en los dos primeros meses tiene mayor interés por el ROSTRO HUMANO. ¿Qué le interesa de él? Stern, en su libro “El mundo interpersonal del Infante“ toma diferentes investigaciones donde nos explica cuáles son los intereses del infante en los primeros meses de vida ... ”A la edad de un mes, los bebés demuestran apreciar aspectos más globales del rostro humano, tales como la animación, la complejidad e incluso ¿la animación?... los infantes miran de modo diferente cuando escudriñan rostros vivos que cuando ven formas geométricas... cuando escudriñan rostros vivos, los recién nacidos actúan de otro modo que cuando escudriñan pautas inanimadas. Mueven brazos y piernas, y abren y cierran manos y pies con ciclos de movimiento más suaves, más regulados, menos espasmódicos. También emiten más vocalizaciones. El descubrimiento reciente de Field y otros (1982) en el sentido de que el infante de dos o tres días puede discriminar e imitar sonrisas, ceños fruncidos y expresiones de sorpresa que ve en el rostro de un interactuante vivo, indican claramente que no sólo percibe rasgos faciales internos, sino que además parece discriminar algunas de sus diferentes configuraciones. El reconocimiento de un rostro o de una voz individuales específicos valida la conjetura de que el estímulo de la persona tiene algún carácter especial. Las pruebas resultan convincentes en cuanto a que el neonato puede discriminar la voz de la madre respecto de la voz de otra mujer que lee exactamente el mismo material (DeCasper y Fifer 1980)” Es así como el bebé comienza a partir de experiencias con el rostro materno y con la voz de su mamá a interesarse por el medio externo y a mostrar expresiones cada vez más organizadas. La combinación entre la maduración de su sistema neuronal y las variadas experiencias de manipulación de su cuerpo y de escudriñamiento por parte de su entorno, facilitan que este logre el control cefálico y a posteriori la línea media. Elemento instrumental psicomotor que conlleva un universo de decires desde lo estructural. ¿Qué implica esta línea media? ¿Por qué la trabajan tanto los estimuladores tempranos? ¿Por qué insistirle a la mamá que lo realice para que su voz y su rostro lo motiven? La línea media conlleva las primeras organizaciones y coordinaciones entre dos hemicuerpos base para la organización y coordinación voluntaria de todo el cuerpo, e implica la construcción de un eje tónico postural que ha comenzado ha gestarse.

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Buscaremos junto a la mamá cómo este juego de miradas y de manipulación de la cara de la mamá hacen que el bebé se encuentre en esta línea media, cómo jugar con la boca de la mamá en los pies facilitan esta relación de comunicación. Es necesario pensar en introducir no sólo la línea media, sino que lo que más nos interesa es que aparezca el placer en la comunicación. A partir de la línea media el bebé puede recrearse en el juego de los decúbito, el cual se facilita a través de los cambios posicionales intermedios, no de los acabados como son los decúbito ventral y dorsal sino de los laterales. Facilitando posturas a resolver, como es el que el bebé tenga que sacar el brazo que queda por debajo de su tronco es que se recrea el bebé en el desarrollo y la mamá descubre cuántas son las posibilidades que este bebé tiene para sortear obstáculos en definitiva para desarrollarse. Vamos a retomar el tema del placer en la comunicación. En nuestra experiencia esta es una de las aristas de la comunicación de las que menos se habla, pero creemos que desde nosotros podemos hacer muchísimo. Vamos a pensar juntos..., hablar de discapacidad es hablar de displacer, de dolor, y esto se ve expresado a lo largo de las sesiones por los padres. ¿Cuándo este dolor se ve reflejado en el niño? Cuando no hay sitio para el placer. Cuando el diálogo tónico está roto, los ritmos marcados de manera unívoca, las posturas del bebé sólo miradas a ser perfectibles. Cuando desde el adulto, sólo ve en el niño un cuerpo dañado. El placer sólo es semejanza de lo humano, de quien tiene algo para decir, algo para cambiar, algo para expresar. Este es uno de los aspectos a tener en cuenta para que este bebé pueda mostrar el placer frente a la mamá o frente al otro, a través de la sonrisa social. Expresión utilizada de manera mecánica para expresar uno de los detalles más significativos de desarrollo, tanto estructural como instrumental del niño. La sonrisa social nace en el niño cuando hay placer, cuando todas sus necesidades, tanto internas como externas (para decirlo de alguna manera), están satisfechas. Para ello no hay ejercicios, ni recetas para ofrecerle a una mamá, sino que está en ellos encontrar la manera de permitirse el placer. Placer muchas veces negado en los padres por la culpa o por la imagen que ven de su hijo discapacitado. Placer muchas veces negado por los estimuladores que se esconden detrás de una función o un ejercicio. 38

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Es a partir de esta comunicación sostenida por el placer que se aparece a la díada el juego de la palabra. Palabras, decires (ajoses), que reflejan la comunión con el medio. El bebé dice y demanda desde el primer momento. Al principio lo hace desde el llanto o la expresión de todo el cuerpo de satisfacción. A su vez, la mamá le habla dando significado o poniendo en palabras lo que este bebé pone desde el cuerpo. Hay autores que dicen que la mamá lo cubre de un baño de palabras, esta palabra que no es la acción fonológica, sino que es la expresión de un sujeto a mi semejanza, que trasciende el cuerpo biológico para ser sujeto.

De la manipulación del cuerpo del bebé... Es evidente que el Estimulador Temprano tendrá que manipular el cuerpo del bebé con la intención de hacer un diagnóstico sobre los reflejos que están presentes, ausentes o atenuados, las maniobras, ángulos y palpación del tono muscular. Para todo ello es necesario pensar si la mamá está dispuesta a mostrar este hijo. Pero fundamentalmente como el Estimulador se lo pide. En esto vamos a hacer hincapié, porque este bebé ha sido muchas veces quitado de los brazos de la mamá sin ser demandado, por ejemplo por el médico y a ella se lo devuelven también muchas veces en estado de mucho displacer. Es cierto que muchas veces seremos los estimuladores quienes mostremos, qué cambios de decúbito puede hacer el bebé o cómo toma el objeto si lo ponemos rozando la mano cerrada. Pero que esta mostración no sea toda la sesión. Porque sino la mamá construye su comunicación a semejanza de la mía. Nuestra manera de comunicarse se impone en la vida del niño y nunca se llega a construir la de ellos. Por otra parte pensemos que para nosotros es más fácil, ya que el mostrar justifica nuestro saber. El mostrar nos llena de satisfacción y nos connota muy positivamente frente a los padres, frente al niño y frente a nosotros mismos, ya que confirmamos que nosotros “sí sabemos de estos niños”.

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La manipulación del cuerpo del niño está en relación, no tanto al mostrar a otro adulto cómo se hacen las cosas, sino en buscar modos de comunicación donde el niño, desde el placer, diga del desarrollo. La manipulación del cuerpo del niño nos dice a nosotros de un modo de comunicación, de un poder entendernos, porque no hay posibilidad de la palabra desde el niño, de un estar en mundo con el sostenimiento de un otro adulto que ofrece su cuerpo. Es necesario por lo tanto, que construyamos con este bebé un encuentro trazado en el placer. Desde el aspecto fisiológico, porque el tono muscular es más permeable para el sostenimiento de posturas y actitudes; porque las experiencias trazadas sobre el placer tienden a ser repetidas por el bebé cuando desaparece la presencia del adulto. Desde el Estimulador temprano también es necesario realizar la sesión en el placer, ya que sino el juego es desplazado y aparece en la escena una máscara ritualista de acciones. Desaparece la posibilidad del pensar juntos, desaparece la posibilidad de acompañamiento, desaparece la posibilidad de simbolizar. Friedman (1982) señala que ”no es necesario que el analista reconozca la naturaleza exacta del desarrollo que está alentando. Basta con que trate al paciente como si fuera aproximadamente la persona en la que va a convertirse. El paciente explorará el ser tratado de ese modo, y completará los detalles personales.” ¿Por qué traemos aquí esto de la manipulación del cuerpo del bebé? Porque, es al mostrar el mundo al niño que muchas veces lo completamos en su hacer psicomotor, a través de excesiva manipulación del cuerpo. Veamos, en todo acto psicomotor existe un soporte biológico, dígase aparato locomotor, maduración neurológica que permite que el niño cambie de decúbito o se siente. También existe un deseo para realizar la acción, ya sea por la búsqueda o apropiación de algo externo a él que lo invita a la acción o bien por el puro placer de la realización motora. En el medio de ellos dos están las representaciones mentales que el niño inicia y descubre de cómo hacer determinado acto psicomotor.

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Todos estos actos psicomotores presuponen un espacio y un tiempo. Esto conlleva una cantidad de experiencias, que desde el adulto que tiene programado el desarrollo a cumplir por ese niño puede decidir adoptar, de hecho la mamá lo hace con el hijo a lo largo de su vida. Bien en este hacer estimulación o bien permitirle al niño experimentar nuevas experiencias, es que el estimulador temprano, decida desde qué lugar favorecer o facilitar la relación con el medio. Desde el aspecto netamente de la acción motora puede tener dos variables. Una, presuponer que el niño no lo puede hacer y que si yo lo realizo sobre el cuerpo de él, al bebé sólo le resta repetirlo en situaciones semejantes. Por ej. el bebé está en decúbito ventral, le giro la mano o el pie sobre el otro hemicuerpo y así lo hago girar sobre sí mismo. Lo que le queda al bebé es sólo hacerlo solo cuando se encuentre en decúbito lateral y repetirlo. La otra es que realice la misma maniobra y dejándolo al niño en decúbito lateral para que él termine la acción. La otra es que a través de un estímulo externo, puesto en su campo de observación, lo aleje para que al intentarlo ir a buscar comience a hacer el cambio de decúbito por sí mismo. Esto mismo puede pasar en el cambio de posición para llegar a la posición de sentado. Puedo ponerlo en posición de sentado, puedo dejarlo a medio camino de ella o puedo trabajar espacios intermedios para hacer que éste se siente. Y la otra es que, utilizando estímulos del medio propicie o sostenga la atención del niño para que él solo realice la acción. La mamá de hecho que lo sienta, le completa el sentado o bien le muestra el objeto predilecto para que el niño se siente. Todo esto no está ni bien ni mal. Sólo que debemos tener claro de qué estamos haciendo cuando lo hacemos.

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En el primer caso estamos trabajando para construir huellas mnémicas para la construcción de un acto motor, lo que es bueno para ser resuelto en sí mismo . Pero ¿dónde está el deseo?, ¿dónde está el mundo externo que quiero mostrar? ¿Qué me hace presuponer que el bebé lo va a volver a realizar? En el segundo ejemplo, si bien lo inicia el adulto, estoy presuponiendo un deseo y la posibilidad de un hacer desde él, independiente de mí. Y en el tercero, presupongo que el está preparado, que desea y que aceptaré su manera y forma de resolución. Entonces, la acción de sentarse no es pensada como un hito del desarrollo acabado, sino que es la manera de posicionarme en este espacio que me permite tener acceso a él de manera diferente y con mayor amplitud, a la ves de un universo más rico en objetos. El ir “desde el mundo“ al cuerpo del niño presupone una espera, clave del desarrollo que no está muy clara para los estimuladores tempranos. Esperar, es desear en el otro. Es poder sostener el hacer de un otro muchas veces en el silencio. Otras, tanta en la insistencia y muchas otras con la mirada o la palabra. Todos ellos mediadores de la comunicación en el proceso del desarrollo. Lugar de situación de espera, de un otro mirado como niño o como bebé en condiciones de decir desde su propio lugar en el desarrollo.

Cuando el desarrollo es un proceso ... ¿Qué es mas importante? La posición de sentado y su paso al gateo, la manipulación de los objetos, el uso de las primeras sílabas, el uso de los espacios cercanos y lejanos, la ausencia de la madre, el inicio del uso de las manos para llevar el alimento a la boca? ¿Por qué priorizar uno de estos aspectos por sobre los otros? Normalmente los estimuladores priorizamos los aspectos psicomotores o de lenguaje sobre los otros, sin pensar que si el niño es uno y ellos se dan en su cuerpo y en su espacio y con su tiempo.

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Si se piensa que el desarrollo es un proceso, todos tienen una misma expresión en él. Pero ¿qué pasa entonces? Lo primero que me atrevo a pensar es que el Estimulador mira del desarrollo lo que a su entender es más importante.¿Volvemos a lo mismo que sustenta la importancia de que el acto psicomotor es lo mas importante? ¿Es de lo que más sé yo Estimulador Temprano, es lo que más muestra el niño? ¿es por lo que demanda la madre? Vamos a verlo en el bebé... el bebé está en el piso sentado sobre una colchita, ve un sonajero que está fuera del campo de acción de su propia mano, expresa a través de su cuerpo que desearía tomarlo, ya que hace un aleteo de brazos, abre y cierra las manos, se inicia en un juego verbal. A partir de este inicio comienza a operar con el entorno para llegar a él y tomarlo. Se estira con su tronco sobre el nivel del piso, con su mano entreabierta y extendida, a la vez que acrecienta el juego vocal. No llega al objeto, vuelve a la posición de origen y repite la misma acción, con la diferencia que esta vez al estirarse tanto eleva caderas y queda en posición de acostado, con una de sus piernas por debajo de su abdomen. Tarea cumplida, se apoya sobre antebrazos, mira el juguete, lo chupa, lo pasa de una mano a la otra. ¿Lo que se ve es sólo un proceso psicomotor? ¿O la acciones psicomotrices están al servicio de la adquisición de un objeto? ¿O se está mostrando desde el niño una resolución de situación a partir de un conflicto (la apropiación del sonajero)? ¿O los aspectos instrumentales le permiten la satisfacción de un deseo? ¿O está repitiendo acciones ya conocidas, desde su cuerpo en relación al medio para el logro o adquisición de algo externo? Evidentemente cada uno de ustedes verá distintas cosas y me responderá también que el bebé muestra otras. Ahora, cuáles priorizo yo en mi repertorio de comunicación con el bebé. Ahora, si el estimulador temprano no significa desde su comunicación, si no descubre que el accionar psicomotor es en sí mismo significativo para la comunicación, si no descubre que es el entramado que sostiene el acto de representación, para el deseo, este acto psicomotor es sólo una pobre y triste acción de una herramienta para ser usada o sólo un instrumento a ser corregido.

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Es tarea del estimulador temprano por otra parte ponerle palabras a este abanico de situaciones frente a los padres que sólo pueden ver un cuerpo a reparar en la acción. Es tarea del estimulador temprano mostrar la comunicación, el deseo, el placer, la representación que dicho accionar presupone. Retomando, es la alimentación una parte del desarrollo importante. Sí, porque me asegura la supervivencia, la cantidad de elementos para que el sistema nervioso funcione correctamente. Para que ponga en juego el reflejo de succión preparador para las praxias orales que le permitirán al niño construir definitivamente el lenguaje. Pero, también ¿por qué es importante que el bebé sostenga la mamadera por sí solo, se lleve el alimento a la boca y lo destruya por sí mismo?, ¿por qué es necesario que tome pequeños trozos con la punta de los dedos y se lo lleve a la boca y lo mastique? ¿por qué es importante que utilice la cuchara y se lleve mayor cantidad de alimento a la boca y que llegue a ella sin derramar? Porque este proceso de autonomía le permitirá separarse de su mamá y a esta de él. Con todo lo que esto conlleva en el proceso de la construcción de su imagen corporal. Porque socialmente y culturalmente podrá ser visto y reconocido por su especie y ser visto como ser social. Porque podrá diferenciar lo que es comestible de lo que no es comestible y armar el entramado de su propia imagen corporal. Porque podrá descubrir que su boca es productora de haceres y modificaciones (triturador y deglutidor) del entorno. Porque encontrará el placer de la plenitud a través de su propia intervención de las manos, planos diferentes y haceres diferentes con la boca. Porque comenzará a utilizar objetos intermediarios para la satisfacción y resolución de situaciones. Porque recreará permanentemente modificaciones orales y entrejuegos con su lengua y su ingreso y egreso del aire.

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Por otra parte es en la comida donde se arma uno de los entramados fundamentales de la díada madre e hijo, por la satisfacción de la función materna, no sólo por ser la proveedora de los alimentos, sino que también por ser proveedora de lo que al mundo le concierne. Pusimos aquí el desarrollo mirado desde la alimentación para descubrir que es tan importante como el desarrollo psicomotor. Los invito a hacer un recorrido similar con todos los otros elementos del desarrollo. ¿Cuándo el bebé está dispuesto a gatear? El gatear es una de las primeras acciones que presupone varias premisas. 1- Hay un espacio a recorrer para el encuentro con un otro objeto, que presenta cierto interés para el niño; 2- un adulto que no sólo demanda desde el afuera, sino un adulto para ser encontrado y buscado; 3- un espacio a ser sorteado por la acción del cuerpo del niño y un espacio a ser conquistado; 4- un cuerpo a ser sostenido por el soporte de los cuatro miembros (apoyo de sólo cuatro puntos de soporte); 5- vivencias de un cuerpo vivido en el desequilibrio - equilibrio; 6- vivencias de espacios intermedios y posibilidades de investir el espacio desde un adelante en la posición de sentado que ahora en el cambio posicional quedó atrás; 7- vivencia de un cuerpo en la alternancia y en la disociación de sus partes para constituir un todo en el movimiento, puesto en un espacio que está a su servicio; 8- salida de un niño desde un lugar seguro, al logro de la distancia que le ofrece el placer de la conquista; 9- la ritmia de un movimiento que sostiene la acción; 10- una apertura al mundo de lo conocido sólo desde el arrojar, trayectoria trazada por el objeto anticipatorio de la conquista. Después de todas estas premisas me vuelvo a representar; ¿Cuándo el bebé está dispuesto para el gateo? Sólo, y en tanto el adulto esté dispuesto a sortear todo el entretejido real y simbólico que presupone semejante salida al mundo. Para lo cual me preguntaría ¿Cuándo la mamá está dispuesta a dejar gatear a su hijo?

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Pensar que poner en cuatro patas a un bebé me da la condición de inicio de semejante conquista es sólo malograr la relación con él y no entender que se juega en la piel de un bebé y de una mamá que sostiene el gateo. El gatear no es solamente un paso para la marcha es un proceso que por sí solo presupone no sólo un acto psicomotor, sino que pone en la escena el interjuego del espacio y el cuerpo en un plano de deseo, en un plano de placer y en un plano de representación. Por otra parte sería interesante sopesar en qué momento de la constitución del pensamiento se encuentra el bebé. Una rápida lectura desde la teoría de Piaget me permite tomar algunos puntos que traeremos para ver cómo el gateo es sólo una parte de un todo. A modo de recordatorio... se dice que el bebé está utilizando nuevas adaptaciones a través de la coordinación de esquemas familiares. En esta etapa dos o más esquemas independientes se coordinan unos con otros dentro de una totalidad nueva, unos como instrumento y otros como metas. La meta es establecida desde el principio, los medios son puestos en juego precisamente para alcanzar la meta. Hay dos tipos de coordinaciones reciprocas... una consiste en apartar un obstáculo para alcanzar un objeto deseado; la otra, el objeto es utilizado como instrumento para llegar a alcanzar la meta. La coordinación de los esquemas son los primeros comportamientos intencionales. Aparecen por otra parte el interés por lo que el objeto le permite hacer. Vamos a ver qué pasa con la constitución de este sujeto según la teoría de Margaret Mahler. Existen en este momento del desarrollo un período de ejercitación anunciada por la capacidad del infante de alejarse físicamente de su madre gateando, trepando, poniéndose de pie, haciendo ”pinitos”. Si bien hay interés y concentración en estas actividades, el interés por la madre parece ser más importante. La expansión locomotriz amplía el mundo del niño, no sólo que él es quien puede determinar la distancia con su madre, sino que se amplía el segmento de investigación de realidad: hay más para ver, más para tocar, más para oír, etc. La manera en que se experimenta este nuevo mundo parece estar sutilmente relacionado con la madre, que aún es el centro del universo del niño, desde el cual este va saliendo sólo gradualmente hacia círculos cada vez más amplios.

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Si bien hay gozo en el ejercicio de las funciones autónomas, hasta la casi total exclusión de el interés por la madre en algunos momentos, también es cierto que necesita como punto estable ”Base de operaciones” a su madre para satisfacer la necesidad de reabastecimiento mediante contacto corporal. Además de necesitar tener contacto auditivo y visual de donde se encuentra su madre.

Por qué se van las ranas y aparecen los zapatos y pantalones... Si el estimulador temprano le da la indicación a la mamá que es hora de que el bebé deje las ranitas, le ponga las zapatillas y lo haga caminar tomado de las manos (normalmente hacia arriba) manzanas y manzanas, este bebé caminará? En principio me gustaría hacer un recorrido teórico desde que lugar del pensamiento está operando este bebé... la repetición se presenta una vez más, pero ella aparece con variaciones. Da muestra de explorar realmente las potencialidades del objeto, de variar el acto con el fin de ver cómo estas variaciones afectan al objeto. Aparece la búsqueda de lo nuevo. Es decir, por medio de un activo proceso de exploración de ensayo - error, con el tiempo logra hallar técnicas instrumentales efectivas que son verdaderamente nuevas para él. Dígase desde la teoría de Piaget, bajo el nombre de La R.C.T. y el descubrimiento de nuevos medios a través de la experimentación activa. A ver, le vamos a dar un vuelta de reloj... esto quiere decir que si al niño se le crea un espacio rico y posibilidades de salir a experimentar con su cuerpo metas nuevas, él lo va a lograr. Quiere decir que si el mundo se le torna segurizante y estimulante el lo irá a recorrer. Que si el mundo se le muestra lejano o mejor dicho que si el mundo es interesante y con un espacio a transitar este será sorteado a través de la marcha. SI!!!!! Pero, por otra parte, me gustaría revisar con ustedes algunos aspectos teóricos que hacen a la constitución subjetiva para poder comprender acabadamente cómo es esto de salir a caminar. Dice Mahler...”con la locomoción vertical comienza el idilio con el mundo”. El niño parece embriagado por sus primeras funciones locomotrices, su propio cuerpo y los objetos y objetivos de su realidad en expansión.” Y a continuación dice “ ...muchas de las madres reaccionan ante el hecho de que sus hijos se alejan dándoles un empujoncito como las aves a su pichón...es como la prueba suprema del hecho de que su hijo “lo logró”...”

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Para esto muchas veces es necesario transitar con las mamás los miedos que aparecen frente a semejante independencia de su hijo. Se juegan en estas etapas el doble soporte de la marcha, por una parte el pobre y aburrido mundo “siempre igual” que se le ofrece al niño para salir a explorar, y por otra parte los miedos que despiertan en los adultos que este niño asuma su propio valimiento. Por otra parte desde el contexto de la cultura, el uso de los zapatos, su bipedestación lo incorpora a la especie de los hombres; la cual está lista y prepararla tanto para recibirlo con lo que presupone esta autonomía. La marcha es ir hacia...un lugar ya conocido y explorado, lo que me da un marco segurizante, o sólo un espacio que me atraviesa porque mis manos están sostenidas por el adulto y no disponibles para la exploración anticipatoria. Llego a ser bípedo porque me dejaron explorar el mundo de los objetos más altos y tomados de ellos me inicie en la exploración. O sólo es un mundo a ser vivido desde el andador o pequeñito como un corralito. A qué mundo me dejaron acceder, sólo al de los objetos -juguetes- o pude descubrir los “objetos de la vida” que es propio del adulto. La bipedestación es que el otro, adulto y sobre todo mamá, me deje jugar los desequilibrios que presuponen un nuevo cambio de base de sustentación. Sólo un par de zapatos... Para ella, la madre, es un goce y un placer picar a su pichón para que salte a la rama mas próxima. Y si es así, está nuevamente en el espacio que la circunda a la conquista, permeable y sosteniendo la espera de su hijo para que nuevamente “cargue los motores”. Ser niño independiente del cuerpo del otro, ser bípedo, aceptar a un otro que desde hoy decide por sí mismo... que desde hoy camina. Le damos la última miradita a este bebé en desarrollo... qué pasa con la toma del objeto. ¿Cómo lo investiga? No es casualidad que el bebé camine, y realice la mayor proeza en cuanto al descubrimiento en el mismo momento. 48

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En la medida que sus dedos pueden articular praxias con independencia de su dedo índice, también comienza a descubrir los agujeritos y el mundo del objeto pequeño. Exploración que le permitirá encontrar diferentes experiencias en la topografía del espacio a ser ganado con sus pies y a ser ganado con sus manos. Topografía llena de agujeros a ser metido el cuerpo y a ser metido los finales de su cuerpo (pies y manos) los cuales al servicio de este le facilitarán su reconocimiento. No podemos aquí olvidar otra gran conquista, la palabra como para decir de aquello que me falta, qué deseo o qué quiero terminar de descubrir... palabra que aparece sólo en la ausencia de un cuerpo que me sostiene y que me porta... palabra que dice de la ausencia de quien deje en mi recorrido y deseo reencontrar... palabra que dice del mundo que estoy conociendo como nuevo... palabra de pedido que me completa desde otras palabras... que me dice de ausencias y presencias, de cerca y lejos... palabras que acompañarán el nuevo camino por el mundo si hay un otro que espera que vuelva “a recargar los motores”. Uso zapatos, me doy de comer, puedo pedir y decidir qué mundo voy a descubrir: ¿Quién soy? Un niño. ¿A partir de qué propuesta voy a plantearle a esta mamá que está en condiciones de dejar el cuerpo del hijo en el mundo a ser explorado, la estimulación Temprana? Veámoslo desde la mamá, es el disfrute por el gozo de la independencia lo que la sostiene en la disponibilidad corporal a distancia del niño. Es la palabra puesta en la comprensión de los objetos, es la nominación de los objetos, en la expresión de la emoción, en la expresión de la comunicación con el otro, la que sostiene la salida al mundo. Es el objeto sostenedor de su ausencia, lo que le asegura el bienestar del niño, objeto que es jugado en su presencia. Es la seguridad puesta en su condición de interlocutor en la comunicación lo que le permite descubrirlo como niño y ya no como bebé.

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C APACITACIÓN

El niño, lo mostrará en la ropa, en el calzado, en la pregunta, en la independencia alimentaria, en el encuentro con otros, en la resolución de situaciones. Lo veremos nosotros en un “idilio con el mundo” como dice M. Mahler, idilio locomotor, idilio de relación con los objetos no sólo por su búsqueda sino por su acción sobre ellos. Idilio que se tornará conquista, si lo miramos desde la teoría piagetiana, porque tendrá logros sobre situaciones no sólo por intervención activa, sino por proyectos de resolución mentales. Proyectos que le permitirán traer sus logros a la madre o adulto como “botines de guerra” ganados a su propio entorno. Si pensamos los seis primeros meses de vida de este niño como un idilio con el mundo, utilizaremos sus propias armas para ir a la conquista, la imitación y el juego; la palabra y las adquisiciones sociales, su independencia corporal para apropiarnos de los espacios y los tiempos, para descubrir y redescubrir las partes, el todo, funciones y causas de un mundo de objetos. Es el lenguaje del niño, en el juego con los objetos lo que se presentifica en la sesión de Estimulación Temprana. Pensar en ejercicios, hacer planificaciones con conceptos espaciales a repetir, incorporar objetos predeterminados cada sesión es desconocer el desarrollo. Es desconocer de lo que el niño quiere saber.

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BIBLIOGRAF¸A • “El nacimiento psicológico del infante humano” Margaret Mahler. Edic. Marymar. • “La psicología Evolutiva de Jean Piaget” J. Flowell. Edic. Paidós. • “El mundo interpersonal del Infante” D. Stern. Edic. Paidós.

¿Cómo entender el desarrollo entonces? ¿Para qué conocerlo?. Es porque a partir de él puedo construir la idea de un niño que llega a estimulación temprana. Saber del desarrollo es la puerta de entrada para entender a ese niño, nuestro objeto de estudio. Porque para facilitar su desarrollo debo conocer sobre el mismo, y para saber del niño, debo descubrirlo todo. Por ello, a modo de síntesis, hacemos un repaso a través de estas grillas de los hitos más importantes del desarrollo de un niño de 0 a 3 años.

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C APACITACIÓN

ASPECTOS A ESTIMULAR

LENGUAJE Y COMUNICACIÓN

INTELIGENCIA Y APRENDIZAJE

Sensaciones interoceptivas. Propioceptividad. Conocimiento de la boca con ejercicio de la succión. Conocimiento de la mano con el ejercicio de prensión refleja, el reflejo tónico cervical y la fijación ocular en ellas. Estimulación de la actividad postural siguiendo el modelo reflejo. Ejercicio de todos los reflejos. Holding. Cambios pasivos de decúbito.

Respuestas reflejas ante el sonido: Cocleopalpebral y Moro. El diálogo tónico. El diálogo mímico. Ejercicio de vocalizaciones reflejas (inicio). Predominio de sonidos guturales. Fijación Ocular. Sonrisa social. Exploración del rostro materno. Inicio de coordinación auditiva. Búsqueda de la fuente sonora. Vocalizar y escuchar: producción y recepción de sonido. Contacto y juego corporal. Búsqueda materna de la mirada infantil. Respuesta materna a todo sonido emitido por el niño.

Facilitar la succión y las actividades reflejas en general. Ejercitación de los esquemas de acción: • Succión, búsqueda • Mano – boca • Prensión • Rotación cefálica • Alineación óculo – cefálica • Apoyo, enderezamiento y marcha • Esquemas foto - motores y auditivo – motores.

Sensaciones interoceptivas. Propioceptividad. Conocimiento de las manos a través del contacto recíproco, de la presión y de la succión de los dedos. Inicia exploración del cuerpo. Dec. Dorsal: Organización de la línea media. Coordinación de las manos. Exploración del cuerpo en sentido céfalo caudal. Sentarlo tomándolo de las manos. Sentarlo sosteniéndole sólo del tronco y ayudar control cefálico con movimientos equilibratorios. Dec. Ventral: balconeo, estimular visualmente adelante.

Continúa diálogo tónico. Predominio de vocalizaciones. Consonantizaciones con primeras sílabas linguales: na-ta-da. Mirada, gestualidad, diálogo corporal desarrollados durante los actos de la rutina diaria. Rotación cefálica buscando la fuente del sonido conocido. Coordinación de esquemas de acción: fonación y audición. Mirada materna facilitando la recíproca y actividad significante de la madre. Comprensión de la modulación del llanto del niño como signo de pedido.

Relaciones entre los objetos y sus cualidades sensibles: textura, temperatura, gusto, etc. Coordinaciones a ejercitar: • Viso – manual • Mano – boca • Óculo – cefálica • Auditivo – visual • Auditivo – postural • Kinestésico – Postural • Táctil – visual • Etc.

PSICOMOTRICIDAD

P R I M E R T R I M E S T R E

S E G U N D O T R I M E S T R E

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Integración de los objetos detrás de las pantallas que los ocultan parcialmente.

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JUEGOS

HÁBITOS DE LA VIDA DIARIA

Actividad refleja estimulada con juguetes con sonido, color vivo, movimiento, textura suave, blandos. Desde el 2º mes: reacción circular primaria, estímulos funcionales que causan placer. Favorecer juegos vocales. Juegos de contacto y estimulación de regiones receptoras y sensibles (boca, mano, sistemas sensoriales y vestibular). Juguete central: rostro de la madre, pecho materno. Sustituto: chupete.

- Baño diario - Mangas cortas - Ropa suelta, envolvente - Alimentación al seno y/o biberón en situación tranquila y adecuada postura, en brazos. - Medio ambiente en condiciones espontáneamente naturales (evitar condiciones artificiales) - Movilidad en la casa, regularidad de locales de alimentación y dormir. - No aislamiento del niño. - Constancia de las configuraciones que rodean la vigi

Facilitación de la proximidad madre – hijo (padre como sostén) Período fundamental del holding materno. Las personas en contacto con el niño deben ser constantes, para evitar dispersión entre muchos cuidadores. Aproximación de los hermanos para que cumplan su papel de “hermanos mayores”. La madre como elemento sintetizador de la integración de los esquemas.

Reacciones circulares secundarias. Relaciones entre los objetos y sus cualidades sensibles. Juguetes con sonido, color, textura, consistencia diferentes, y cuyo movimiento depende de la acción del niño. También variaciones de brillo y temperatura. Juguetes manipulables, empujables, utilizables en diferentes esquemas de acción.

- Baño diario, momento de juego - Higiene corporal acompañada de diálogo y expresión afectiva. - Inicio de las primeras papillas: variaciones de gusto y presentación. - Comer en posición sentado, frente a la madre. - Momentos de libre expresión corporal. - Ropa que permita moverse. - Paseos diurnos más largos - Colocar al niño en el suelo durante cortos períodos para jugar. Existencia de un ambiente que le sea propio. Pasaje a dormir solo o con hermanos.

Diversificación moderada de relaciones del niño con otras personas diferentes de la madre. Favorecer la expresión del niño respecto de sus necesidades y deseos; no adelantarse a sus “pedidos”. Aquí se refuerza la necesidad de una persona constante, para entender el código, ofrecer el código y tener en cuenta el ritmo biológico del niño. La madre es el objeto – sujeto sintetizador que va a permitir la organización que conduce a la construcción de lo real (y a su diferenciación)

SOCIALIZACIÓN

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T R I M E S T R E

C U A R T O T R I M E S T R E

C APACITACIÓN

LENGUAJE Y COMUNICACIÓN

INTELIGENCIA Y APRENDIZAJE

Conocimiento táctil de rodillas, abdomen y genitales. Conocimiento de pies: visual en dec. Dorsal, táctil en dec. Dorsal, sentado y por succión. Conocimiento táctil y propioceptivo de pies al pararse. Posibilidad de desplazarse sostenido. Reconocimiento global en el otro. Juego de paracaídas. Sentarlo con colaboración activa. Alineación céfalocorporal. Cambios de decúbito en el piso: acostado – sentado – arrodillado – gateo y viceversa. Parado con apoyo, saltarín. Ensayo

Gran importancia de la gestualidad. Comprende el no y el sí a nivel de la mímica, de la actitud y de la acción. Discrimina sonidos vinculados a situaciones conocidas. Comprensión inicial de un nombre. Juegos imitativos vocales semi intencionales. Silabeo: sílabas labiales: ma-bapa. Vocalizaciones múltiples y con matices afectivos. Juega con la intensidad y modulación de sus sonidos. Se canta a sí mismo.

Continúa estimulación de coordinaciones, con objetos y estímulos progresivamente variados. Establecimiento de las categorías de “integrables” y “no integrables” en los esquemas de acción construidos. Secuencias causales por contacto directo entre objeto causa – objeto efecto. Secuencias temporales de 2 ó 3 elementos. Inicio de la búsqueda de objeto (8º mes). Establecimiento del comienzo de la diferenciación de profundidad. Búsqueda de objetos parcialmente visibles.

Pasaje de acostado a sentado, a arrodillado, a gateo, a parado con apoyo y viceversa. Continúa gateo. Sentado, liberación total de ambas manos. Primeras experiencias de liberación autónoma. Pasos sostenido de 2 manos, de una sola, de la pared, de los muebles, solito. Ensayos de caída sentado o hacia delante, apuntalamiento. No sobreproteger ni arriesgar golpes con caídas. Facilitar múltiples experiencias corporales.

Responde a su nombre. Comprende más nombres. Comprensión de lenguaje a nivel de aprobación y desaprobación. Entiende el no del lenguaje. Comprensión de gestos o expresión facial de la madre. Abandona la producción de sonidos por el solo placer de escucharse. Silabeo rico. Monosílabos. Parloteo. Primera palabra: mamá, papá. Gestos de diversa significación: adiós, qué linda manita.

Búsqueda de objetos desaparecidos delante del niño. Seguimiento por propia locomoción de trayectorias simples de objetos. Interpretación de señales. Comportamiento comparativo de diferentes objetos ante las acciones del niño. Continente y contenido. Incorporación de obstáculos en el camino hacia el objeto.

PSICOMOTRICIDAD

T E R C E R

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MOTOR PSICOMOTOR

INTELECTUAL JUEGO

LENGUAJE HÁBITOS COMUNICACIÓN SOCIALIZACIÓN

Disminucion tono flexor da mayor elasticidad Posic. de sentado con apoyos Final trimestre: posic. Sentado adquirida Reaccion lateral y anterior de desplazamiento. DD: conocimiento tactil rodillas, abdomen, pie Cambios de decubitos paulatinos DV: marcha de foca Posicion de pie con apoyos pinza: graspin, radial

Mayor intencionalidad en la busqueda de los objetos Busqueda objetos parcialmente visibles Imitacion acciones simples Pasa objeto e una mano a la otra Juegos: cuco, tortitas golpetear, lanzar y buscar Juegos corporales: balanceos, caballitos, avioncito.

Parlotea con sentido Mayor comprension a consignas simples. Discrimina sonidos vinculados a situacion vividas Atencion visual a los movimientos rapidos Juegos imitativos vocales semi intencionales.

Interes creciente por el entorno Angustia del 8º mes. Reaccion de desconfianza ante extraños. Exploracion manual de la comida.

Gateo incoordinado Dominio corporal progresivo: Ante los cambios de decubito Pasos con apoyos Funcion de la mano se perfecciona Pinza: inferior, tijera hasta superior. Primeras experiencias de li-beracion autonomas.

Busqueda objeto desaparecido: permanencia objetal Iniciativa para la accion Juegos: continentecontenido, dame, toma, de busquedas Juegos corporales equilibratorios.

Responde a su nombre Comprension de aprobaciones y desaprovaciones. Silabeo rico: monosilabos, parloteo, 1º palabras Responde a ordenes simples con gestos, palabras. Gestos con significacion.

Juegos paralelos Mayor independencia en sus necesidades Utilizacion de la mano para comer, llega al uso de cuchara Toma en vaso con pico

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Ítems del desarrollo de 12 a 24 meses

Área Intelectual

Área socioemocional

Lenguaje

Área motriz

Reacción circular terciaria y Puede dar un beso si se descubrimiento de nuevos lo piden medios por experimentación activa.

Palabra frase (12 a 18 meses)

Tono Muscular: Normotono

Conducta de soporte (12 meses)

Comienza el negativismo

Construye frases de tres palabras (18 a 24 meses)

Gateo rápido y seguro

Conducta de cordel (15 meses)

Se quita algunas prendas

Dos o tres palabras con sentido (12 a 18 meses)

Bipedestación

Conducta de bastón (18 meses)

Ayuda a guardar juguetes Utiliza pronombres (18 Camina sostenido de a 24 meses) una mano o mueble.

Continente-contenido

Señala el pañal mojado (12-18 meses)

Nombra figuras ilustra- Camina sin apoyo das (18 a 24 meses)

Construye torre

Control de esfínteres diurno (18-24 meses)

Imita vocales (12 a 18 meses)

Camina hacia atrás (18-24 meses)

Comprende órdenes simples

Marcha aligerada (1824 meses)

2-4 cubos (12-18 meses) Recoge 6-8 cubos (18-24 meses)

Escucha las palabras con mayor atención

Comprende el dame y Recoge objetos sin toma con el gesto (12- caerse (18-24 meses) 18 meses)

Inicio de garabato (12-18 meses)

Imita gestos con su cuerpo

Comprende el no con la cabeza (12-18 meses)

Sube escaleras gateando y baja sentado (17-18 meses)

Garabato espontáneo (1824 meses)

Nombra tres objetos comunes (18 a 24 meses)

Sube y baja escaleras en posición de pie, sin alternar los miembros inferiores tomado de la mano (18-24 meses)

Imitación de modelos nuevos (12-18 meses)

Da su nombre comple- Saltar, patear, lanzar, to (18 a 24 meses) atajar, en nivel inicial (18-24 meses)

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Área Intelectual

Área socioemocional

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Lenguaje

Área motriz

Imitación diferida (18-24 meses)

Obedece órdenes simples (18 a 24 meses)

Prensión

Imitación de modelos nuevos (12-18 meses)

Obedece tres órdenes Pinza superior (12 sencillas (18-24 meses) meses)

Imitación diferida (18-24 meses)

Disociación digital

Reconocimiento de objetos por su uso

Pasa las hojas de un libro, utilizando el dedo índice (12 meses)

Reconoce ilustraciones de un libro (18-24 meses)

Puede sostener dos objetos en una sola mano (12-18 meses)

Juego del “como sí” (1824 meses)

Desenrosca tapas (1824 meses)

Juegos de construccióndestrucción Juegos de ocultamiento Rodeo perceptivo y representativo

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1. La Familia ¿Qué es la familia? La Lic. Anna María Sorrentino en el año 1987, en su libro “Handicap y Rehabilitación. Una brújula sintética en el universo relacional del niño con deficiencias físicas “ dice de la familia: “...podemos definirla como una unidad de cooperación, basada en la convivencia, que tiene como objeto garantizar a sus miembros el desarrollo y la supervivencia física y socioeconómica, la estabilidad emocional y la protección en los momentos difíciles. Fundada en una alianza de adultos, la familia tiene entre sus funciones esenciales, la procreación y la crianza de los hijos. Esto abarca tanto los cuidados físicos necesarios a un sano desarrollo como la transmisión de la cultura y de las normas sociales de la comunidad de pertenencia...” “Dentro de la familia nuclear rige una jerarquía que define las relaciones recíprocas, la distribución del poder de decisión y la responsabilidad y los roles de los componentes del grupo...” Esto es variable y será redefinido en los diferentes ciclos por los que atraviese la familia: constitución de la pareja, el nacimiento de los hijos, la adolescencia, emigración de los hijos, lo que terminará con el fin de la familia anciana. “...llamaremos juego familiar al conjunto de reglas y jugadas con las cuales cada miembro de la familia influye en el comportamiento de los restantes y es influido por ellos...” (Sorrentino, 1987) Así vemos que en todo grupo familiar sus miembros “juegan” diferentes roles: madre - niño padre. La madre, cuya primera función es la de ser MUJER, razón por la cual ella es elegida como compañera del hombre, que la sostendrá a lo largo de su historia. Con el nacimiento de su hijo, ella es la encargada de manejar, manipular, (en la literatura actual a este maternaje muchos autores le llaman de diferente manera) el cuerpo de su bebé, con esto queremos decir que descodificará todas las expresiones de placer o displacer que el niño exprese con su cuerpo (alimentación, sueño, dolores y malestares, reacciones a la luz, a los sonidos, a los lugares, etc.) en las cuales ella pondrá sus propias experiencias corporales en relación a estas que realice con su bebé (caminará con el en brazos, lo pone contra su pecho, lo coloca sobre sus rodillas, etc.) 58

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Pero, también SOSTIENE, ¿Qué sostiene? No solo su cuerpo, no solo su cabeza, sus manos, sino todo lo que este bebé pone en el afuera, su llanto, su sonrisa, su sueño... que por otra parte despierta en ella otro cúmulo de experiencias, las que generarán nuevas actitudes hacia su bebé. En este sostener y manipular aparecen rápidamente los objetos (mamaderas, pañales, chupete, ropa, juguetes), elementos del mundo que ella decidirá en la relación con este bebé en particular cargar de significación para ambos. Objetos que conforman el mundo que tanto ella como el niño deberán ir ampliando (ley natural) Así, de manera sencilla y de la mano de la madre el niño comienza a ingresar al mundo de los OBJETOS. De un comentario muy escueto sobre la función materna, pero cargado de conceptos de mucho peso, pasamos a ver como este ingresa al mundo. Para esto, Winnicott que era un excelente pediatra y psicoanalista de la década del 50, en su libro “Los bebés y sus madres” nos resume algunos conceptos del niño de esta manera: “Tenemos aquí al bebé justo en el comienzo... Permítanme describir tres etapas en la relación del bebé con el mundo... Primera etapa: el bebé es una criatura viva y autocontenida, y, sin embargo, rodeada de espacio; no conoce nada, excepto a sí mismo. Segunda etapa: el bebé mueve un codo, una rodilla, o se estira un poco. Ha atravesado el espacio; ha sorprendido al medio. Tercera etapa: ustedes, que están sosteniendo al bebé se sobresaltan porque sonó el timbre o se derramó el agua de la pava, y nuevamente el espacio ha sido atravesado. Esta vez, el medio ha sorprendido al niño.” (1950, Winnicott) Aquí se ve la reciprocidad en la interacción madre –niño– mundo. El es el que trae al presente un entramado histórico de fantasías y reales que se jugaron en la historia de su madre. Por esto será el disparador de determinados juegos familiares y de roles que tienen que ver con la historia particular de cada padre como la actuación de los roles culturales que se esperan de ellos. Esto mismo se repite para el padre a la vez que éste tiene funciones que le son propias como: confirmar a la madre como mujer; sostenerla para que ésta pueda sostener a su hijo; darle el nombre, lo cual lo enraíza en un género, y ser el portador de la ley y el orden, lo que permite entrar y ampliar el mundo de los objetos y con ello el mundo de la cultura.

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Dice Raquel Soifer, psicoanalista argentina contemporánea en “Psicodinamismos de la familia con niños”. “La función esencial de los padres es la de impartir las nociones relativas a la defensa de la vida, o sea, enseñar las aptitudes psicofísicas que van formando a la mente durante su evolución desde el nacimiento hasta la adultez... El concepto de enseñanza conduce al de autoridad. El hecho de saber concede autoridad porque otorga facultades... mediante el acto de transmisión de los conocimientos los padres ejercen su autoridad, al ayudar a sus hijos a discernir entre realidad y fantasía.” A lo que agregaríamos, los padres deben crear el espacio al niño para que realice el aprendizaje y lo pueda realizar por sí mismo. Y por otra parte nace la idea de la puesta de limite, que se enraíza en la posibilidades y condiciones que tiene el niño para determinada experiencia y por la otra a las posibilidades que tiene el adulto poseedor del saber para sostener la experiencia del otro. Dicho de otra manera poner límite “significa inculcar la noción de realidad” (Soifer, 1980) Como contrapartida la función de los hijos es la de aprender, lo cual implica incorporar experiencias, las que a su vez permiten el desarrollo, sin olvidar que el niño cuenta con un aparato psicobiológico que está en permanente crecimiento y demanda cada vez experiencias más sofisticadas y de mayor independencia. Para Raquel Soifer “aprender significa aceptar el modelo propuesto y recrearlo, cumpliendo los pasos intermedios de la experimentación, el error y la rectificación”. El niño crece, se desarrolla, aprende en una constante comunicación con el medio y el adulto. El adulto posee normas (dadas por la cultura y sus instintos), las cuales el niño tendrá que obedecer, de la misma manera que el mundo de los objetos le impone límites que organizan su relación con ello y la convivencia con los demás objetos y personas. De la particularidad de ser madres de un niño diferente... “...El científico puede admirar la comprensión intuitiva de la madre, que le permite cuidar a su hijo sin haber aprendido a hacerlo. En realidad, yo diría que la riqueza esencial de esa comprensión intuitiva consiste en que es natural y no ha sido alterada por el aprendizaje.” (Winnicott, 1950)

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“...existen madres de todo tipo, y algunas no están tan conformes con el modo en que sostienen a sus bebés. Algunas experimentan dudas... Hay espacio para todo tipo de madres en el mundo; algunas son buenas para ciertas cosas, y otras, para otras. ¿O debería decir algunas son malas para ciertas cosas y otras para otras?...” Winnicott en una charla radiofónica dice a las madres: “Lo que he intentado es describir diversos aspectos de lo que ustedes hacen espontáneamente, para que tomen conciencia de ello y perciban su capacidad natural. Esto es importante, por que personas irreflexivas tratarán a menudo de enseñarles a hacer la clase de cosas que ustedes pueden hacer mejor de lo que se les puede enseñar a hacerlas. Si están seguras de todo esto, pueden comenzar a aumentar su eficacia como madres aprendiendo aquello que sí puede ser enseñado, porque lo mejor de nuestra civilización y de nuestra cultura ofrece muchas cosas valiosas, si pueden incorporarlas sin perder lo que poseen naturalmente.” Hasta aquí, la función materna nace “naturalmente” en una madre en relación a un hijo que da signos de comunicación que para esta madre son de fácil lectura. Ella “entiende” y responde naturalmente a las demandas de este hijo, al que a su vez ella demanda y él responde. Este “diálogo” natural en la díada deja más o menos satisfecho a cada una de las partes y está más o menos influenciado por lo que les da la cultura. Ahora bien, ¿qué pasa cuando esta mamá, este papá tiene que entablar una comunicación con este bebé que tiene “particularidades” para dar respuestas? Para que podamos analizar estos modos comunicacionales, traemos qué es DEFICIENCIA y qué connotaciones trae. A lo largo de la historia se van modificando los diferentes parámetros y connotaciones que se le da a la hoy llamada discapacidad. Esta fue denominada como idiocia, debilidad mental lo que connotaba al sujeto que la padecía en distintos lugares, dados no solo desde la familia, sino también desde la educación, la salud, la sociedad en general. ¿Cómo golpea la discapacidad que se bloquean estas funciones maternales?

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“Trataré la deficiencia en su aspecto relacional como una información que irrumpe trágicamente en la vida del sujeto, en su familia y en la sociedad... La deficiencia física y/o psíquica debida a lesión orgánica es un “dato” extraño al sistema familiar...” “Veremos cuáles son las jugadas que la familia utiliza para incorporar este cuerpo extraño; qué juegos interhumanos se pueden esconder detrás de ello; qué lectura del mensaje deficiencia propone la comunidad y su cultura...” Sorrentino, psicóloga italiana contemporánea sigue diciendo: “Cuando la deficiencia se manifiesta en un sujeto, éste viene a encontrarse, respecto de sus semejantes, en una posición de singularidad como si fuera una ficha roja que pretendiese jugar en un tablero donde sólo se mueven fichas blancas y negras”. A esto hay que agregarle que el discapacitado no solo llega con una ficha roja, sino que las leyes que determinan las jugadas están pensadas y estructuradas para las blancas y negras. Por esto es que, como dice la autora, el discapacitado está “fuera de juego”. No quisiéramos dejar de lado la lectura que realiza el psicoanálisis para explicar por que este niño distinto nunca podrá ocupar el lugar del niño deseado ya que se produjo en la madre una herida narcisista lo cual dificultará el ingreso del niño discapacitado en el entretejido simbólico. Aunque no se desarrolle extensamente es indispensable conocerlo para que podamos entender el por qué de la estimulación temprana. Al aparecer esta ficha colorada, al aparecer lo “diferente”, al nacer un hijo con una patología que lo coloca en el lugar del niño diferente; lo primero que se resquebraja son las funciones maternas, paternas y las de hijo, por que no se reconocen las leyes del juego en la partida de la vida. A la vez que los padres no son confirmados en dicho rol por el bebé, que no utiliza los mismos códigos de comunicación que ellos, tampoco el adulto ingresa con este niño en los códigos de comunicación que hasta el momento utilizo. Es por esto que se introduce la estimulación temprana: no para que el equipo de estimulación temprana realice la función materna o paterna, ni para enseñar al bebé las pautas evolutivas, sino como soporte, para que se constituya una nueva red comunicacional, para construir un nuevo juego de relaciones en el que debe empezar a moverse este grupo familiar.

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“...cuando la deficiencia física se presenta en un niño, no hay posibilidades de adaptaciones familiares relativamente rápidas y menos aún definitivas, pues el niño está en una fase evolutiva. Por lo tanto, cualquier adaptación debe ir modificándose paulatinamente”. (Sorrentino; 1987) Mirada así, la Estimulación Temprana ofrece a los padres y al niño un espacio para la comunicación; para el niño, un espacio donde poner lo que le está pasando. Para los padres, un espacio donde se redescubran sus funciones maternas y paternas. Un lugar donde la diferencia, la discapacidad, cobre un lugar de individualidad y de palabras. Desde el equipo, un lugar de escucha y palabras, de sostén, para que esta red comunicacional se instaure paulatinamente. Para lo cual, se hace necesario pensar desde una CIRCULARIDAD comunicacional, donde todos podamos pensar juntos. Qué sentimos, qué necesitamos, qué vemos en el aquí y en el ahora?

2. El Equipo de Estimulación Temprana Mirando de esta manera la comunicación, es significativo descubrir el tiempo que se le destina a analizar los modos de comunicación que utilizan los padres de los niños que asisten a nuestros servicios y los modos de comunicación que utilizan los mismos niños. Como contrapartida, el destinado a revisar los modos y los medios comunicacionales que utilizamos los profesionales es casi inexistente, en general están salpimentados con experiencias demasiado personales o bien rozando permanentemente con el humor. Antes de comenzar a hablar de nosotros, es importante preguntarse ¿por qué nosotros? y ¿por qué no él estimulador temprano? Desde la familia para evitar el deambular y frente a cualquier disyunción en el desarrollo del niño tener que realizar nuevas interconsultas. Al estar el niño en constante desarrollo, el equipo formado por varios profesionales, le da a los padres mayor seguridad. Desde los profesionales, por que no solo confiere seguridad, sino la posibilidad de replantearse sus propios objetivos con la mirada de otros. Hay que tener en cuenta que estos equipos están constituidos por personas provenientes de distintos tipos de formación lo que da al equipo distintas procedencias y fundamentalmente distintas miradas sobre el niño y su familia. Aquí, radica el “tesoro” de todo equipo de Estimulación temprana. Pág

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¿Quienes somos el equipo de estimulación temprana? En principio hay que acordar que modalidad resolverá tener el equipo, si es interdisciplinaria o transdisciplinaria. Una vez aclarado esto, contamos con un psicólogo y un estimulador temprano. En el caso de estar inmerso en un servicio hospitalario contaremos con un médico y en los educativos seguramente con un profesor de discapacitados intelectuales o sensoriales. Lo indispensable es tener una organización armónica pero articulada y permeable para responder a las necesidades del grupo familiar. Es necesario para una buena organización que todos los miembros del equipo acuerden en los objetivos (a corto y largo plazo), tipos de abordajes y roles a cumplir. Cuando hablamos de equipo, es necesario singularizar ya que cada equipo crea una dinámica de trabajo que le es propia, determinada por el contexto, el origen y su propia historia. Cada tanto, se hace necesario revisar detenidamente nuestros modos de funcionamiento. Hay que tomar conciencia acerca de la necesidad de SUPERVICIÓN recíproca dentro del grupo, del accionar del equipo, no solo en relación a cada paciente en particular, sino de las acciones tendientes a viabilizar mejor las relaciones interpersonales del grupo de trabajo. En cuanto al trabajo puntual con cada grupo familiar estas supervisiones son imprescindibles para un crecimiento tanto personal como de grupo. Examinando los problemas desde perspectivas diferentes, los miembros del equipo logran evitar la tentación, sea de sobrevalorar sus intervenciones o de caer en el desaliento por los modestos resultados obtenidos. Aprender de los propios errores es la modalidad más fructífera.

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UNIDAD 2

Tipos de abordajes… Un acercamiento posible

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Objetivos 1. Revalorizar los abordajes existente en estimulación temprana 2. Conocer el lugar que ocupan: niño, familia, terapeuta según la modalidad de abordajes.

Contenidos 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Conceptualizaciones teóricas de la estimulación temprana Población Objetivos de la estimulación Modalidad de abordaje. criterios teóricos Funcionamiento de equipos Prevención y asistencia.

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UNIDAD 2 Tipos de abordajes⁄ Un acercamiento posible

CON QUIEN SE TRABAJA EN ESTIMULACION TEMPRANA? La población que se atiende son niños de 0 a 3 años cuyos desarrollos se ven afectados, dificultados, obturados, por problemas de índole orgánico, emocional, y/o de riesgo social… Esta practica se ocupa de los bebes y de sus familias. El objetivo general: “Optimizar el desarrollo del niño” Cada servicio de estimulación temprana va a delimitar los mismos por la concepción que ellos tomen como propia en relación al niño, al desarrollo, a las funciones maternas y paternas, a la discapacidad; y con ella la puesta en marcha de las intervenciones para con el niño y la familia. Es por ello también que cada servicio toma características particulares según estén insertos en ámbitos educativos, privados y o de salud. Sin embargo podemos pensar a modo general que los objetivos que guiaran a estos serían: • Sostener y recrear la interrelación entre la mama niño papa • Facilitar el desarrollo del niño • Integrar al niño al mundo social.

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Estos objetivos están redactados de manera muy amplia si bien estos son generales las particularidades serán delimitadas por el abordaje al que se adhiera. Los caminos para ello dependen del lugar que cada uno otorgué al niño, familia, terapeuta.

DESDE DONDE SE ABORDA LA ESTIMULACIÓN TEMPRANA? ¿Qué es un Abordaje? Es una forma de acercarse y relacionarse con el individuo privilegiando un o unos aspectos sobre otros. …modo o forma de poner en practica diferentes teorías y técnicas apuntando a una meta u objeto determinado. Los abordajes responden a una teoría y una lógica, sustentada en la concepción que se postule acerca del “Hombre”. Por eso cada modalidad de intervención propone una metodología de trabajo con el niño y la familia que se diferencia al momento de instrumentar la teoría, lo que responde, por una parte, a la experiencia de cada equipo y por otro parte a la revalorización de una corriente de pensamiento particular. Así el abordaje determina el punto de vista desde donde el terapeuta decide situarse, con el fin de intervenir sobre el desarrollo del niño y de la familia. Nos encontramos entonces con: ABORDAJES

CLINICO

REEDUCATIVO

EDUCATIVO

Que poseen concepciones propias acerca de lo que es la estimulación temprana.

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Así tenemos: ABORDAJE EDUCATIVO. “Conjunto de acciones tendientes a proporcionar al niño las experiencias que este necesita desde su nacimiento para desarrollar al máximo su potencial psicofisico-social”. HERNAN MONTENEGRO.

Como analizar los lugares? Al niño se lo estimula a partir de diversos recursos que apuntan a favorecer su nivel de desarrollo, por lo cual estos tienen una planificación secuenciada que responde a las particularidades del niño, y a la evaluación sistemática de su hacer. En tanto los padres están ahí para aprender como trasmitirles esos estímulos para favorecer sus aprendizajes.

Terapeuta

Saber

NIÑO

Proporciona Estímulos

Respuesta

Variados Recursos y/o Actividades

Acorde a su nivel de desarrollo Graduados Sistemáticos

Evaluación sistemática Pág

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Abordaje Reeducativo: Es un abordaje que establece por medio de diversas técnicas un modelo de actividad para reeducar falencias en el desarrollo. Su metodología se centra en el déficit, propone una serie de pautas para que el niño experimente aquellos pasos que no realizo en su proceso evolutivo o los realizo incorrectamente. Para tal fin se proponen: • Técnicas programadas estrictamente en función del déficit • Repetición sistemática de técnica • Familia ejecutora de técnica en el hogar. El niño ocupa un lugar pasivo, ya que recibe del otro las técnicas, el terapeuta ejecuta y los padres refuerzan en el hogar lo trabajado por este. El Dr. Castillo Morales haciendo referencia a este abordaje, en un curso de neurorehabilitación comentaba: “… la estimulación apunta al manejo del niño en el hogar para que el padre sepa estimularlo y ayudarlo en sus falencias…”

ABORDAJE CLÍNICO Su posición esta atravesado por el aporte del psicoanálisis. En este sentido el eje central: la constitución subjetiva, donde desde esta perspectiva teórica se reconoce la directa incidencia de la madre, o bien, de quien ejerza la “Función” en el desarrollo del niño. El equipo de trabajo de la Dra. Lidia Coriat, considera a la estimulación temprana como: “El Sostén de la Función Materna” Stela Caniza de Paez al respecto señala:”…una manera particular de entender la estimulación temprana como intervención clínica dirigida a la infancia amenazada, a partir de reconocer el efecto que tiene en los padres un diagnostico que implica discapacidad. Efecto que tiende a

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correr al niño del lugar de hijo y a los padres de saber ser padres; saber cultural que parece perderse, frente a un niño diferente al soñado. Esta perdida de ilusiones, la irrupción de una patología indeseable e indeseada, representada por el diagnostico medico, deja marcas en los padres, marcas tan fuertes que no sólo fisuran, también fracturan. Fractura de la función materna y quiebre de su ejercicio que en muchos casos provocan en el niño patologías psíquicas sobreagregadas al cuadro de base, y que se manifiestan a través de conductas estereotipadas o rasgos de desconexión. Esto nos lleva a poder concluir en: ¿que lugar el del terapeuta?: Escuchar y sostener a los padres para que puedan ver a ese niño como su hijo y poder así a partir de su saber comenzar a construir un entramado que sustente la constitución subjetiva del pequeño. Y el niño? Mirarlo, trabajar a partir de lo que da a ver, no poniendo el acento en la discapacidad pero tampoco negarla. Funcionamiento de los equipos Diferentes autores hablan de modalidades de implementación dentro de los equipos de trabajo: interdisciplinario transdisciplinario, A que apunta cada una de ellas? Mientras el trabajo interdisciplinario radica en que un grupo de profesionales de distintas áreas realiza un trabajo coordinado con un mismo niño y su familia; en el trabajo transdisciplinario el grupo de profesionales deposita todo el saber en un solo terapeuta, el cual se relacionara con el niño y su grupo familiar, siendo el resto de profesionales encargados de informar y sostener a ese terapeuta.

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ESTIMULACIŁN TEMPRANA PREVENCIŁN Y ASISTENCIA La estimulación temprana sostiene dos grandes premisas la: A - PREVENCIÓN B - ASISTENCIA A- En el aspecto de la prevención hay mucho por decir, pero más por hacer. En la prevención desde el aspecto primario se han hecho diversas propuestas en diferentes sectores, pero todos conocemos que pocos se concretan. Si bien nos interesa los proyectos que se plantean en el macro espacio de la prevención nosotros analizaremos puntualmente el aspecto preventivo dentro del marco asistencial. Hablar de prevención en estimulación temprana es revisar aquellos principios que hacen nacer la estimulación temprana, que es el hecho de que cuanto más temprano se realiza la detección y el asesoramiento, educación, acompañamiento a este grupo familiar prevemos que el niño tendrá una mejor relación con sus progenitores, una mejor adaptación y conocimiento de la discapacidad de su hijo, lo cual redundará en un mejor desarrollo de todas las potencialidades de este niño. Es por esto, que realizamos prevención en los tratamientos asistenciales de estimulación temprana, cuando podemos anticiparnos ha consecuencias que traería de no ser estimulado. Por ejemplo, los niños paralíticos cerebrales que al no ser trabajados sus paquetes musculares y tono musculares redundaría en escasas posibilidades de acciones motoras. Creemos que esta es toda una concepción del rol preventivo que sustentan muchos abordajes en la actualidad. B- La estimulación temprana nació como un servicio asistencial a los bebés o niños pequeños que tenían diferentes dificultades en el desarrollo a causa de alguna patología de origen orgánico. A posteriori nacieron aquellos servicios que planteando la prevención como premisa, realizan detección y seguimiento temprano de algún tipo de trastorno en el desarrollo.

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Los servicios de estimulación temprana tienen su origen en centros educativos especiales, hospitales o centros privados. El lugar en que nace cada servicio le confiere a este particularidades, pero también algunas generalidades. Los servicios hospitalarios tienen estructuras orgánicas semejantes a la del resto del nosocomio. Al hacerse el diagnóstico de la patología orgánica, por ejemplo un síndrome de Down, dentro del hospital, la derivación al servicio es inmediata y el equipo médico que realiza el diagnóstico es casi siempre el mismo que acompaña al niño en el período de asistencia a estimulación temprana. Uno de los problemas que suelen aparecer en estos servicios es la escasa asistencia después del año de vida del niño, momento en que se deja de entregar la caja de leche y se espacian las consultas al pediatra. La derivación de este niño pequeño cuando se inicia el acompañamiento pedagógico a los maternales o el ingreso a la escuela especial, suele presentar dificultades, ya que estos servicios no cuentan con personal docente especializado. Por otra parte, en esta modalidad de asistencia hospitalaria se puede realizar el trabajo preventivo de detección y seguimiento de niños que pueden presentar alguna alteración en el desarrollo a causa orgánica o social. Los servicios educativos, en su gran mayoría han nacido dentro de las escuelas especiales, los que tienen la particularidad de ser divididos por patología sensoriales o discapacidades de tipo intelectual o motora. Está comprobado que el tiempo que transcurre entre el diagnóstico y derivación por parte del médico al servicio y la llegada real a él, es prolongado. Por otra parte, el encuentro con una gran población de discapacitados es muy difícil de soportar en estos padres hipersensibles. El ingreso a estas instituciones es vivido por muchos de ellos, como el rótulo definitivo de discapacidad cuando están en proceso de búsqueda de solución. Por otra parte, los servicios están divididos por discapacidades, lo que hace que una gran franja poblacional, no sea atendida en ningún lugar o tenga que asistir a dos servicios diferentes. Por ejemplo, un niño sordo con una disminución visual leve o un niño paralítico cerebral con sordera, etc. son niños que casi siempre pasan por varios servicios educativos o bien asisten al servi-

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cio de la escuela de sordos por su sordera y a la de discapacitados motores por su parálisis cerebral. El médico derivante o quien realiza el seguimiento del pequeño desde el aspecto orgánico no llega a formar parte del servicio, quedando como satélite externo al sistema. La ventaja es la facilidad con que se realiza la derivación del servicio ya que si bien deja de ser atendido por los mismos profesionales, el grupo familiar y el niño están inmersos en el sistema educativo. Hay una tercera modalidad que se presenta como una mixtura entre las de origen hospitalario y educativo, que son las del orden privado, cada ves más ajustado a los sistemas privados de salud. Estos sistemas presentan características muy particulares ya que es muy difícil encontrar dos que se asemejen.

Consulta en la sección Anexo del Campus Virtual, los artículos de las conferencias internacionales sobre Atención Primaria de la Salud: Alma Ata, Yatawa y Otawa. Allí podrás leer en cada una de ellas los lineamientos trabajados en relación a la Prevención y Asistencia.

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UNIDAD 3

Más allá de la Técnica

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Objetivos 1. Desde un abordaje posible, presentar los distintos momentos que asume una práctica.

Contenidos Algo para decir. 1. De dónde partimos: el diagnóstico médico. 2. El abordaje. 3. Las primeras entrevistas. La demanda. Nos conocemos. 4. El juego. El jugar. 5. La Sesión. 6. Más allá de la técnica. 7. Qué marca un diagnóstico. 8. Singularidad en el hacer.

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(…) Estos tutores cumplen la función de sostener lo que todavía está débil para mantenerlo sin desviaciones ni roturas. Estas varas son más fuertes que el tronco que sostienen; están ligadas a él por géneros o hilos que no impiden su ensanchamiento, ni lastiman su corteza. Hasta cierto momento del desarrollo el peso cae sobre estas guías, porque luego el árbol, al crecer, ya pudiendo solo, asume su propio sostén. Podemos pensar que en algún momento alguien corta los géneros que une la guía al árbol pequeño; si así no se hace es posible ver una planta joven sosteniendo la vara que le sirvió de guía o, si la planta estaba aferrada con alambres, que éste deje marcas en su corteza e impida su desarrollo. Sea cual fuere el modo de estar sujeto a la guía, y por mas que cambie la corteza, el árbol lleva consigo la historia de la vara que acompañó su asenso.

Del sostén a la trasgresión. El cuerpo en la Crianza. Daniel Calmels.

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Más Alla de la Técnica Singularidad en el hacer. ¿Qué marca un diagnóstico? La llegada de un bebé al mundo está marcada por variadas circunstancias. A nosotros lo que nos cuestionan y nos preguntan puede ser: ¿Cómo llegó? ¿Cómo fue recibido?, interrogantes que pueden ser escuchados de diversas maneras. Desde un abordaje clínico, se impone encontrar la respuesta en relación a la función materna. ¿Y por qué? Porque la marca del diagnóstico en el cuerpo del niño que llega, impacta en el seno familiar, en las funciones maternas y paternas, la historia que estaba contándose cambia, el encuentro con ese nuevo bebé también. Cito al psicoanalista J.A. Miller quien dice al respecto del diagnóstico: “(…) inscripción inesperada en la pareja parental que deja al niño del lado del saber científico, no facilitando la entrada a la estructura familiar, quedando del lado de la filiación del diagnóstico”. La historia cambia para el niño y para los padres, ellos no saben de ese bebé, no encuentran autorización posible ante el desconocimiento real que se les presenta cuando ven a su niño. Buscan un saber en “otros”, y allí entramos en escena los que nos ocupamos del desarrollo temprano, de sus padres, sus avatares. Abordar tempranamente el desarrollo de este niño y sus padres es nuestra función, y para ello nos respalda un saber: conocemos cómo construye un niño su aprendizaje, su inteligencia, cuáles son las etapas madurativas, posturales, motrices, emocionales que atraviesan. El saber instrumental nos sirve siempre que tengamos en cuenta que estamos inmersos en una situación familiar, nuestro conocimiento entonces estará dirigido a lograr que la madre poco a poco a su ritmo deje de mirarnos a nosotros para poder mirar a su bebé. Debemos estar atentos, debemos saber que si el diagnóstico no deja ver al bebé, allí aparecerán los primeros indicios que invadirán el vínculo necesario entre las funciones parentales y el hijo. Es muy común escuchar en las primeras entrevistas la frase: “Situaciones de riesgo”, por parte de padres fragilizados, angustiados, desorientados, inseguros, desbordados e impotentes para poder constituirse como “sostén del niño”. Muchas veces esto es lo que pone en juego los saberes inconscientes que cada uno tiene en relación a la crianza futura de ese niño. 78

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Nosotros los terapeutas debemos ser conscientes de la situación de la familia del niño y del padecimiento que están atravesando. A partir de los primeros encuentros y entrevistas, nos acercamos a la información familiar, a su historia, al impacto, a la significación que le dan los padres “al diagnóstico médico” y a la posición que toman ante esto que se les presenta como inesperado. Por eso nos debemos preguntar: ¿Qué se pone en juego en las funciones parentales cuando el diagnóstico hace marca en el cuerpo? Debemos estar alertas a que el niño no quede atrapado entre los escombros de la historia que no fue. Al decir de Baraldi: “el cielo se viene negro, la ilusión está de luto, y el palacio derrumbado”. Ante esto sabemos que se cuenta con una gran posibilidad: que los padres trabajen para elaborar su duelo y que los terapeutas contribuyan a que puedan lograrlo. Entonces podemos pensar al igual que H. Coriat, en que nuestra función está también allí con los padres. Haydée Coriat comenta: “Nuestra tarea estará en acompañarlos, sostenerlos, escucharlos, esperarlos, proponerles... Sí, proponerles también, no ya la receta mágica, omnipotente, sino un espacio, un tiempo, una forma de mirar, un chiche, una palabra, un nuevo juego”. ¿Y el niño? Debemos apuntalar su desarrollo, debemos generar estrategias para que el niño se apropie de su cuerpo y le permita interactuar con su medio. Estrategias que miren al niño, atiendan sus necesidades y escuchen lo que los padres demandan. ¿Y cómo? Con espacios de juegos que les permitan poner en escena las necesidades, demandas y urgencias de los que entramos en juego en la atención temprana. Difícil es la puesta escrita del hacer del terapeuta de la estimulación temprana, a modo de síntesis, espero que el ejemplo clínico los aproxime a lo que intenté trasmitirles de este abordaje que predico. En cada encuentro con el niño hay un nuevo desafío, a saber: Del Padre: trabajar por su hijo. Del Niño: apropiarse de su cuerpo Del Terapeuta: respetar los tiempos en escena.

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La práctica del abordaje clínico, me enseñó a descubrir a los niños en su Singularidad, entonces les presento a Facundo, más allá de su ceguera.

Facundo más allá de la ceguera ¿Cómo llega la familia de Facundo a pedir un turno al servicio? Es por un diagnóstico médico que lo marca y le designa un lugar por pedido del médico oftalmólogo: “Ustedes llévenlo ahí que va andar bien, ellos saben tratar estos chicos”. Saber medico posibilitador de transferencia. Llegan cargados de angustias y culpas por ese diagnóstico que los “conmocionó”, que no pueden nombrar más que como “problemita”. Llegan al servicio sin saber para qué, responden a ese primer pedido del médico que permite vehiculizar el venir a verme aunque esto signifique enfrentarse con la realidad de su niño: es ciego. Comienzo a trabajar a partir del quinto mes de vida con Facundo, su mamá es la que se encarga de traerlo, es ella quien se ha hecho cargo de la educación de él, es su bebé. El papá por trabajo, está ausente. En el discurso de la mamá, Facundo aparece pegado a ella, “mi bebé” capturado por tanto amor por tanta culpa, ocupando un lugar de poca posibilidad de desear más allá de ella, y un papá que mira al niño con ojos de dolor de no poder decirle nada por no poder correrlo del lugar de cieguito sin poseer nombre propio. Comienzo a ver en su desarrollo un desfasaje en sus conductas, la marcha no aparece, su juego es abúlico, el lenguaje se torna repetitivo. Me comienzo a preguntar por su pasividad, ya que mamá y papá lo adjudican al diagnóstico. Pasividad que se manifiesta en su actuar, puede quedar parado frente a la puerta que no llama, su motricidad es lenta, su juego puede durar un largo tiempo solo golpeteando un objeto que encontró por azar, su iniciativa es casi nula. Hago saber a estos padres mi preocupación por lo que manifiesta Facundo, mostrándoles, a partir de un largo trabajo de sesiones de juego compartido entre el niño, sus padres y yo, como así

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también en entrevistas con ellos, que ser ciego no implica ser pasivo, desinteresado, invitándolos a descubrir qué hay detrás de esto que nos está mostrando. “Este niño entonces está expuesto a consolidar una imagen deficitaria de sí mismo, expuesto a quedar aplastado entre los escombros del castillo derrumbado. El cielo se ha puesto negro, ha muerto el niño esperado. La ilusión está de luto, el palacio derribado, y entre los escombros comienza la vida de este infante que no habitó en los sueños ni en las fantasías de sus progenitores y que, si alguna aparición tuvo, fue por el lado de la pesadilla. Niño de los escombros. Es tan chiquitito y tan indefenso como los demás. Queremos que viva... queremos que viva plenamente... que pueda convertirse en protagonista de su propia historia y para esto es menester que no quede aplastado por el peso de la palabra..., palabra que los estandariza haciendo obstáculo a la aventura de encontrar aquello que hace a su singularidad: sus gustos, sus miedos, sus búsquedas”. (Baraldi) A partir de acá, se produce un giro en el trabajo de Facundo y sus padres, desde el momento en que toman una mirada clínica. Ofrecerle una historia particular más allá del diagnóstico. Poder ser nombrado con su nombre propio: Facundo. La angustia que se despierta ahora en los padres deriva en una demanda diferente a la primera. Ya no continúan viniendo por qué el médico los ha enviado a verme. Esto fue posible al instaurarse la transferencia y al lograr que los padres se posicionen en otro lugar de escucha, y que se pregunten acerca de su hijo, cuestiones que vayan más allá de las tratadas por un especialista para ciegos. Cito nuevamente a Baraldi: “Enuncia un refrán popular que “de ilusiones también se vive” y yo pregunto ¿cómo puede vivir un niño si no hay ilusiones (que expresen deseos) puestas sobre él? Si el deseo de Otro no apuntala, no incita, ¿cómo comenzar a transitar por la vida?... Comienza una aventura, la aventura de tener un hijo, aventura que puede incluir el miedo, el esfuerzo o la decepción, pero que sólo dejará de ser una aventura si no queda preservado un espacio de sorpresa, un espacio de lo que no se sabe”. Pasado cierto tiempo, Facundo comienza a entrar a la sala y pide por juguetes que utilizó en sesiones anteriores, me invita a cantar, a jugar con los rodillos, su destreza motriz se afianza, no se detiene ante el primer obstáculo, explora, llama ante una dificultad. Paulatinamente camina solo hasta la sala y él toca la puerta y me llama.

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Su marcha está más firme, su juego crece, su accionar se torna más decidido, con empuje propio. Al decir de Coriat H: “Aquello que básicamente el terapeuta tiene que saber es que él no sabe la respuesta para “este” chico, pero lo que sí corresponde que efectivamente sepa es sostener en los padres la pregunta, dirigida al hijo, y acompañar a los padres en el camino de ir encontrando las siempre provisorias respuestas”. “Alguien desea cuando no tiene”. Es a partir de la puesta en cuestión de la “ceguera”, de su intento de destitución, primero en los padres y luego en el niño lo que permite que se corra el velo. Entonces pude ver un niño, más allá de la ceguera, con nombre propio y un devenir. Retomo nuevamente lo que Clemencia Baraldi dice: “(…) hay que apresurarse a rescatar a este niño de los escombros, es tan chiquitito y tan indefenso como los demás”, y concluyo entonces: Todos nacemos a partir de un castillo de ilusiones que montan nuestros padres, los que nos esperan. Castillo que se desmorona arriba de los cuerpos marcados por las sentencias diagnosticas. Escombros que no dejan vislumbrar un camino a recorrer. ¿Cómo dejar huellas si no hay camino? solo el andar se mostrará que hace camino, y aquí el Otro deberá retirar lo que obstaculiza el andar, empujar a los padres a realizar el duelo como única posibilidad de volver a reubicar un lugar transitable para ese pequeño que quedó taponado por el diagnóstico. El apuro entonces radica en la necesidad de ese niño de la mirada del Otro que ilumine su camino hacia la subjetividad, porque a oscuras no tendrá camino para aventurarse a ser.

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BIBLIOGRAF¸A • Miller, Jacques Alain. (1998) Elucidación de Lacan: charlas brasileñas. Ed. Paidós. • Coriat, Haydée. (1993) Estimulación Temprana: ¿Hacedores de bebés?, en Escritos de la Infancia Nº1, Publicación de FEPI, Buenos Aires. • Baraldi, Clemencia. (2005). Art. La problemática de niños con patología orgánica. El advenir de una ilusión. En Jugar es cosa seria. Estimulación temprana… antes de que sea tarde. Rosario, Argentina. Homo Sapiens Ediciones. • Levin, Esteban. (1995). La infancia en Escena. Constitución del sujeto y Desarrollo psicomotor. Buenos Aires, Argentina. Ed. Nueva Visión. • Abadi, Sonia. (1996). Transiciones. El modelo terapéutico de D.W. Winnicott. Parte II. Capitulo 1, 2, 3, 4.Buenos Aires, Argentina. Ed. Lumen. • Schorn, Marta. (2002a). Discapacidad. Una mirada distinta, una escucha diferente. Cap. 6.Buenos Aires, Argentina. Lugar Editorial. • Coriat, Elsa. (2006) “El psicoanálisis en la clínica de bebés y niños pequeños”. Capítulo X: El psicoanálisis y los niños con problemas orgánicos. Capítulo XI: Chiquitita y Máquina. Capítulo XII: Un pequeño bebé y un montón de profesionales. Ed. De La Campana. Bs.As. Argentina.

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El objeto del especialista Extraído de: “Psicoanálisis de bebés y niños pequeños” Elsa Coriat, Ediciones de la Campana (1996) La Plata.

La primera persona del plural que se utiliza en este texto –nos, nosotros, nuestro– no es de forma; se refiere explícitamente a Ios profesionales que trabajan en el Centro “Dra. Lidia Coriat”... o a quienes quieran sentirse implicados. Un largo recorrido por la clínica nos ha llevado a colocar el juego en el centro de la estrategia de nuestro trabajo con los niños. No nos es fácil mantenernos en esta poisición. Todo coadyuva en su contra: las demandas de los padres, las demandas institucionales y, sobre todo, las demandas de nuestra propia formación, allí donde la misma no ha sido trabajada por el psicoanálisis. En muchos casos de los que nosotros nos ocupamos -niños deficientes, en especial los más chiquitos- también trabaja en contra del juego el propio silencio en la demanda del niño. Es habitual, ocurre muy a menudo, que cuando hacemos pasar a un nene al consultorio y le proponemos que juegue a lo que quiera, comience a poner y sacar objetos de un recipiente... una y otra vez... y no salga de ahí. Podríamos hacer una lista de “juegos” similares, actividades pobres y repetitivas, a las que muy dificultosamente les podemos atribuir el sentido que encierra cualquier juego simbólico. Por nuestra parte, si nos limitamos a ser testigos de dicha actividad, si no intervenimos de una u otra manera, nos aburrimos mortalmente: estos juegos no tienen nada de divertidos. Para peor, sabemos que después vendrán los reclamos de los padres, y la verdad es que nuestro niñito no parece avanzar demasiado de sesión en sesión. ¿Cuántas tacitas de té sin gusto a nada nos hemos tenido que tragar en sesiones y sesiones, con tantos pacientes? ¿Cuántas llamadas telefónicas, en las que nada se nos dice, hemos recibido?. 84

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Y no digo “té sin gusto a nada” porque se trate de un té de mentiritas, ni tampoco digo que se nos diga nada porque el niñito en cuestión estrictamente todavía no sepa hablar. Me refiero a esa nada de gusto que sospechamos cuando el té es servido automática y repetitivamente al encontrarse el niño con cada una de las tacitas que están en la caja de juegos. Un té sin gusto a nada porque no calma ninguna sed. Es necesario intervenir, es imprescindible. Es imprescindible que la sed aparezca.

lntervenir, sí, ¿pero cómo? ¿Cómo intervenir, desde dónde intervenir, si lo que legitima nuestra clínica es nuestro deseo de que cada cuerpecito caminante (o gateante, o inmovilizado) esté dirigido por un sujeto de su propio deseo, y que no permanezca como objeto, telecomandado desde el goce del Otro? Pero si intervenimos..., de una u otra manera, ¿acaso no le estamos diciendo nosotros lo que tiene que hacer, en vez de estar atentos a su deseo? Antes de que el psicoanálisis se inmiscuyera en el corazón de nuestra clínica, introduciendo su ética en la dirección de la cura, no nos planteábamos preguntas semejantes. Cada profesional intervenía desde los parámetros que le brindaba la teoría de su campo específico, y, aunque los mismos a veces incluían el juego como uno más de sus operadores clínicos, lo introducían como mero auxiliar, como instrumento de una técnica, quedando relegado una vez más el niño en tanto sujeto del deseo. Hace alrededor de tres años (1) comenzamos a descubrir los efectos que, en nuestros pacientes y en nosotros mismos, operaba el psicoanálisis, incidiendo y trastocando los objetivos y el curso de los tratamientos en las distintas áreas. Los principios del psicoanálisis, su estructura teórica, nos permitieron salir de ciertos impasses en la clínica, así como extender nuestros aciertos; quiero decir que el psicoanálisis permitió que ciertas intervenciones que previamente se producían de hecho, con efectos positivos -y que no se extendian sino que más bien se mantenían ocultas porque nada de la teoría que sostenía el trabajo del profesional las legitimaba- pasaron a adquirir su lugar de derecho, con la posilbilidad de transmisión que esto implica.

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El juego, instrumento clave del psicoanálisis en su trabajo con los niños, se impuso sobre todas las especificidades, paralelamente a la formalización de un objetivo común para todas las áreas que conformaban el equipo: la producción de un sujeto del deseo. En aquella época, si en algún curso o en alguna charla, nos preguntaban qué era aquello que, en síntesis, hacía en cada sesión un profesional del equipo de (por ejemplo) lenguaje, respondíamos: “Juega”. ¿Y en psicomotricidad?. “Juega”. ¿Y en estimulación temprana, en psicopedagogia, en prejardín...? “Juega, juega, juega”. En un primer tiempo, el efecto de todo esto sobre nosotros mismos resultó liberador. La perspectiva del juego y las implicancias con las que lo planteábamos ayudaba a levantar ese velo pesado que por lo general agobia a los profesionales que trabajan con niños deficientes, ese velo que envuelve y asfixia a los pequeños sujetitos. Pero el tiempo del trabajo continuó transcurriendo y nuestras flamantes afirmaciones de ese entonces nos devuelven, como un boomerang, una nueva pregunta: “Pues bien, si todos juegan, si todos apuntan al mismo fin, ¿en qué consisten las diferencias entre las distintas especificidades?, ¿para qué seguir manteniendo esa división en equipos por área? Esta pregunta se nos jugaba en especial en el momento de cada derivación. En la mayoría de los casos, si se trata de chiquitos deficientes, con o sin compromiso motor, la pobreza de su actividad se extiende a todas las áreas: lenguaje escaso o nulo, inhibición motriz, momentos de conexión imprecisa. Si por su edad cronológica o por su desarrollo ya ha superado los niveles de estimulación temprana, ¿a qué equipo derivarlo: a lenguaje, a psicomotricidad, a psicopedagogía o a psicología? Y a la inversa; cuando por ejemplo una sesión cerebral afecta su motricidad con un compromiso mucho mayor que a las otras áreas, ¿por qué derivarlo a psicomotricidad, si tratándose de jugar podría hacerlo en cualquiera de los otros equipos? Peor aún, tomemos el caso de un chiquito Down que a los dos años y pocos meses concluyó su tratamiento en estimulación temprana con un excelente nivel general pero con nada de lenguaje, ¿por qué se decidió derivarlo a psicomotricidad, si cumplía con todas las pautas motrices que el desarrollo neurológico reclamaba para su edad?, ¿por qué no se lo derivó al equipo de lenguaje? Más aún: ¿por qué este mismo chiquito, jugando con la especialista de psicomotricidad, se largó a hablar al compás de su tratamiento, demostrando en los hechos que la derivación fue adecuada?

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Tuviéramos o no las respuestas para estas preguntas, la clínica de cada niño nos exigía efectivizar una derivación y lo hacíamos. (Los resultados, por lo general, nos han ido diciendo que no nos equivocábamos demasiado). Basábamos la indicación de tratamiento en nuestra apreciación diagnóstica de cuál era el área más trabada, y, en especial, cual era aquella que obstaculizaba con más fuerza el desarrollo general. Pero también (y fundamentalmente) nos basábamos en qué profesional veíamos nosotros con más capacidad como para hacerse cargo de ese chico en particular. ¿Qué guiaba que “viéramos” a un profesional como mejor que otro para determinado chico? Se suele decir: “una cuestión transferencial”. Es correcto, pero si no se acota algo más se corre el riesgo de perderse en la pura subjetividad del que hace la derivación. Hasta aquí he hablado en pasado, pero se trata de una situación actual. Lo que busco, en este texto que estoy escribiendo, es ubicar qué parámetros se articulaban en nuestras derivaciones, aún más allá de lo que nosotros mismos fuéramos capaces de explicitar. Comencemos a trabajar lo anterior desde una nueva pregunta: ¿Por qué el juego ha pasado a ocupar este lugar central en nuestra clínica? Por lo pronto, el juego es la actividad central (central y constituyente) en la vida de todo niño. Mi manera de entender las palabras de Freud en relación a que el juego convierte en activo lo que se ha sufrido pasivamente (2), es la siguiente: El juego es el escenario en el que el niño se apropia de los significantes que lo marcaron. (Si quisiéramos ser estrictos, convendría decir que esta apropiación sólo se legitimará en el pasaje por la pubertad, pero autoricémonos a hablar desde el presente del niño, ya que, si la actividad lúdica no se desplegara en ese tiempo, no habría posibilidades de una apropiación posterior). Los signficantes que marcaron al niño son aquellos que, desde la historia de los padres, delimitaron las zonas erógenas en el cuerpo del hijo, recortando los objetos pulsionales. Significantes que, del lado del niño-bebé, en un primer tiempo, sólo se establecen como marcas sueltas, sin relación entre sí, sin conexión la una con la otra, tatuajes en el cuerpo que todavía no forman red.

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En el pasaje por el estadio del espejo, si la mirada del Otro, encarnado en la madre, lo libidiniza, le permitirá encerrar ese conjunto de marca; en la bolsa de la imagen corporal; pero los significantes, todavía, no hacen red entre sí. La actividad lúdica, lo que nosotros, los serios adultos, llamamos con complacencia “juego”, es un sostenido trabajo de elaboración por parte del niño. Trabajo que consiste en otorgarle un sentido a esos significantes, sentido que no es otro que el que puede leerse en la situación que el niño despliega en el escenario lúdico. En esta operación, el significante, que hasta entonces estaba aislado y encerrado en la mudez de la marca, comienza a hablar: se incluye en la frase que la escena del juego representa, hace cadena con otros significantes, se restablece (esta vez del lado del niño) su propiedad de red. Podríamos decir que cuando los significantes se encadenan entre si, liberan al sujeto, encerrado hasta entonces. Se trata de una metáfora. Estrictamente, en ese instante (imposible de ubicar en el tiempo pero imprescindible lógicamente) es cuando el sujeto se produce. Antes, el sujeto no existía de derecho propio, por más que tuviera un lugar en el discurso de los padres. Esto es lo que queríamos decir cuando escribíamos: “es siempre desde el juego como se produce un niño” (3). El sujeto no nace de una vez y para siempre, no tiene una continuidad lineal en el tiempo. Postulemos una primera vez, pero a partir de allí renacerá infinitas veces en cada acto que produzca. El mismo pero diferente. Mezcla de Ave Fénix y metamorfosis de mariposa. La red significante, si se articula en la metáfora precisa, remarcada el lugar de la marca, y el objeto pulsional, ese que no estalla desde el principio, caerá otra vez, sin posibilidad de retorno. Complicadas disquisiciones, éstas de los psicoanalistas, ¿de qué nos sirven, si por lo general los niños del mundo, de todos los tiempos, no necesitan de un analista para jugar? Por lo general, los niños juegan solos o con otros chicos y el juego opera por su cuenta, alegre y productivamente, por más que los analistas se empeñen en decir que lo que allí se está jugando son los dramas del pasaje por el Edipo.

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Los chicos juegan solos, si, y en muchos momentos nada les incomoda más que la presencia de un adulto, pero el marco que sostiene el escenario de su juego, las luces que lo iluminan y los elementos que lo componen, fueron provistos por Otro. Este Otro que aquí escribimos misteriosamente con mayúscula representa, en estas líneas, a los propios padres del niño, a los significantes de su historia y al lugar que desde allí le dieron al niño y a su juego, a las palabras de su discurso y a cómo éstas le llegaron al niño en cuestión, a la modalidad de la manipulación que marcó el cuerpo del niño cuando todavía era un bebé. Pero cuando el marco no sostiene, cuando no han sido provistos los elementos que permiten desplegar el juego hasta sus últimas consecuencias, cuando el Otro no ha cumplido su función o lo ha hecho en forma deficiente, las reglas de nuestro juego de humanos (desde una Ley que sólo está escrita para los casos extremos) dicen que otro adulto debe pasar a cumplir, en ese lugar, el papel de relevo de los padres. Estas cosas ocurren todos los días sin que ni siquiera nos demos cuenta. De hecho, cualquier adulto que adquiera importancia para el niño en un momento dado, circunstancial o sostenidamente, pasa a integrar algún elemento en este lugar del Otro del niño. Para mejor o para peor, a veces traumáticamente, a veces posibilitando, este Otro fantasmático se va conformando desde una multiplicidad de personajes, en el curso de la infancia. A veces es la sirvienta ignorante la que ofrece al niño ese marco que sus padres no sostienen, a veces es un vecino de mal talante el que pronuncia las palabras que faltaban para resignificar como prohibición las palabras del padre. Podernos imaginarizar infinitas circunstancias, pero lo que nos interesa es que las mismas se particularizan en la vida de cada uno y que, si las mismas son llevadas a un análisis, se descubrirá que nada de lo que ocurrió fue arbitrario: en el caso de un niño se remite al lugar que le dieron sus padres en y desde su historia. Pero supongamos que ruta combinatoria de posibilidades dé como resultado, en una historia particular, que un niño no haya sido provisto del marco y/o de los elementos que necesita para su juego, que esta carencia no haya sido “espontáneamente” suplida por ninguna circunstancia, y que las conductas que el niño manifiesta preocupen a sus padres. Que los padres estén preocupados con relación al hijo es algo que, por sí solo, hace temblar el marco de sostén. Pág

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Bienvenidos esos temblores del marco: posibilitarán su reestructuración en una arquitectura tal vez más propiciatoria que la anterior. Pero a veces el marco se reestructura achicando el escenario o metiéndose en él, impidiendo el despliegue de la escena del juego. Otras veces el marco no deja de temblar, dificultando el trabajo de los actores. Y otras veces, cuando los padres empiezan a temblar, consultan a los que ellos suponen que saben reparar lo que a sus ojos no va bien. Esto es algo muy común en nuestro medio y en nuestra cultura..., pero lo ha sido en todas las épocas y en todas las culturas. Claro que desde cierto punto de vista no sería lo mismo que se consulte al hechicero de la tribu que a un médico, un psicopedagogo o algún otro profesional del siglo XX...; pero los padres recurren a quien el Otro de su cultura y de su historia particular les indica. Tampoco es lo mismo “lo que va mal” a los ojos de los distintos padres. Alguno se ahoga en lo que para otro sería un vaso de agua, al mismo tiempo que éste tal vez esté ciego para ver el camión que pasa delante de mis narices. Hay padres que consultan porque su hijo de dos años no camina, pero no se les ocurre preocuparse demasiado porque todavía no habla o porque nunca los miró claramente a los ojos. Tampoco es lo mismo, en tantos de los problemas que dictan al desarrollo, que un padre elija recurrir a un psicopedagogo, o a un médico, o a un psicoanalista, o a un kinesiólogo, o a un psicomotricista, o a un fonoaudiólogo, o a etcétera, por más que sean todos profesionales del siglo XX. Tan sólo la elección de la especialidad del profesional al cual consulta ya nos está diciendo algo de cuál es, para él, el punto de vista desde el cual ve lo que le pasa a su hijo. Cualquiera sea la especialidad del profesional consultado, cuando éste converse con los padres, se lo proponga o no se lo proponga, estará trabajando sobre el marco que sostiene el escenario del juego. Hay carpinteros que se toman su tiempo: sobre la falla misma de la madera en cuestión, aquella que provocaba la inestabilidad de la estructura, hacen un trabajo de artesanía en el trabajo mismo de devolver seguridad al escenario. Hay otros que, con empeño, clavan los clavos en cualquier parte, por ejemplo en la cabeza misma de los actores. Consiguen sin duda, que el marco deje de temblar, pero es dudoso que allí pueda pasar a representarse nada.

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Nos consulta la mamá de una nena de 5 años. Es posible que padezca de un cierto retardo de origen congénito, pero nos es difícil precisarlo porque su aspecto es normal y su conducta autista. No habla. Gruñe. Pese a esto, apenas se la observa dos minutos y se intenta un acercamiento, impresiona como una niña con más posibilidades de lo que su conducta muestra y su madre relata. Le pedimos a la madre que nos hable de la historia de la niña. Desde lo primero que nos dice se hace evidente que los síntomas que la niña presenta, haya o no haya una cuestión orgánica de por medio, son el resultado del lugar que esta niña vino a ocupar en la pareja parental. Dos años atrás, consultada una especialista en estimulación temprana, opinó que la madre debía iniciar un tratamiento psicológico; que si no, nada se podía hacer. Como la madre estaba preocupada, emprendió el camino sugerido. Consultó a una psicóloga. Le habló de su rechazo, de la relación mutuamente agresiva que tenía con su hija, de su angustia cuando estaba lejos de ella. La psicóloga la escuchó..., y a continuación le aclaró que es normal que aparezca rechazo en los padres de un chico con problemas, que ella no era un monstruo, que a todas las madres les angustia separarse de sus hijos. Conclusión: todo lo que le pasaba a esta madre era tan normal que no hacía falta que iniciara un tratamiento psicológico. Valga como ejemplo de esas reparaciones que consiguen restablecer sólidamente el marco. Fue una intervención tan eficaz que la madre dejó de temblar y se tranquilizó: ella ni era responsable ni tenía posibilidades de modificar en algo el destino de su hija y de ella misma. Claro que la vida no le resultó más grata ni tampoco pudo pasar a ofrecer a su hija un marco más adecuado para un juego más productivo. Tiempo después, la intervención de otra profesional (de mucho menos nombre que la primera, debido a su juventud, y con una pasion distinta en relación al trabajo con su pequeña paciente) posibilitó que se reabrieran las preguntas y se solicitara una consulta con nosotros.

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Mientras tanto, se perdieron dos años. Dos años de aquéllos en los que se escribe el destino. Cuando nace un niño con cualquier tipo de problemas, el marco tiembla antes aún de que comience la función. En los casos más graves, y en particular en aquellos en los que se diagnostica síndrome de Down, el marco tiembla como si se hubiera producido una deficiencia en la estructura misma de los cimientos. Las luces que iluminaban el escenario esperando el juego del recién nacido, se apagan. Se corren las pesadas cortinas del telón y el teatro entero se viste de duelo. Después de llorar tres días o tres meses, los padres deciden sobreponerse y hacer por su hijo todo lo que sea necesario. Los efectos de esta decisión, que de alguna manera es inevitable, a veces son nefastos; es como si llegara el acomodador, se pusiera a levantar los papelitos del piso y lustrara los bronces de la decoración. Nos encontramos con un teatro pulcrísimo, pero siguen apagadas las luces de la escena. Otras veces, los padres hacen las consultas que pueden, obtienen la información que solicitan para lo que no saben, achican las dimensiones del marco a la medida de su nuevo programa, prenden las luces, abren el telón... y nos ofrecen una función de títeres. Dado que el niño, por su “problemita”, no sabe jugar por sí solo, ellos escribirán el texto a representar y guiarán los movimientos de los actores en la escena. ¿Desde qué ética intervendremos nosotros, si los padres nos consultan? Utilizamos la palabra “ética” porque aquí no se trata ni del bien ni del mal, de lo correcto o lo incorrecto. Menos todavía de una técnica establecida, de un programa a aplicar para tal patología o para tal otra. Se trata de un dejarse llevar en la búsqueda del deseo de los padres, y funcionar como pivote de su emergencia en el discurso. Devolviéndolo, desde las profundidades a las que fuera arrojado por el impacto de las malas noticias, al presente y el futuro que se alojan en el cuerpo de su hijo. Al Otro con mayúscula, al que hace de marco de sostén para el juego del niño, también podemos llamarlo “el saber de los padres”. Es ese saber el que, al observar que hay algo que no va,

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hace agujero, tiembla en su consistencia misma y recurre al que supone que sabe. Es lo que llamamos transferencia. La psicóloga de nuestro ejemplo no se equivocó ni un poquito. Todo lo que dijo era correcto. Nosotros mismos utilizamos palabras semejantes en muchas oportunidades. Apuntalar el marco, ayudarlo a sostenerse, es imprescindible para que en ese escenario pueda estabiecerse algún juego. Pero no es necesario apresurarse como si el mundo entero se viniera abajo si no colocamos rápidamente nuestro clavo. Es mejor tomarse un cierto tiempo, estudiar los planos del teatro en cuestión, y saber también que, si en ese trabajo de apuntalamiento no dejamos libre un cierto espacio para el trabajo de la madera, si pretendemos que todo quede demasiado sólido, corremos el riesgo de que se haga una línea de fractura en la propia viga. ¡Basta ya de carpintería! ¿Cuándo vamos a empezar a jugar? Porque si los padres vinieron a solicitarnos un tratamiento para su hijo, la mayor parte del tiempo la pasaremos arriba del escenario, como compañeros de juego. Hay una complicación: como adultos, portadores de la lengua, inevitablemente pasamos a formar parte de ese conjunto de personajes que integraban el Otro, el marco. Ya estábamos allí desde lo conversado con los padres, ahora lo estaremos desde la misma relación con el niño. ¿Cómo introducirnos en la escena sin ser esa viga de madera que, puesta en el medio, entorpece la función? En el camino de la duda, otra pregunta: ¿para qué juegan los chicos? En principio, la respuesta es sencilla: los chicos juegan para obtener placer, y, más allá, para obtener un goce. Conviene que no lo olvidemos si les vamos a proponer jugar. ¿Qué es el goce? El goce es el encuentro con el objeto. El objeto del juego, el juguete, toma el lugar que dejara vacío, al perderse, el objeto de la pulsión. Pág

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En el camino del goce hay dos extremos, quiero decir que hay goces y goces. Hay, el goce del bebé-objeto y hay el goce que se obtiene por el camino invertido de la ley del deseo (4). Los niñitos que describíamos al principio no eligieron este segundo camino. Están, por ahora, en un juego que no lleva a ninguna parte por sí solo. Es necesario intervenir, ¿pero cómo? Cuando se elige dar una vuelta y tomar un camino invertido es porque algo hizo tope, limite, en el camino directo. Por otra parte, como el camino más directo es quedarse en el lugar del principio (es decir, el goce del lugar de objeto) es necesario que alguna incomodidad desaloje al que ese lugar ocupaba. En cuanto a aquello que hace tope, en psicoanálisis le damos distintos nombres: Nombre del Padre, función paterna, Ley, prohibición. Esto parecen entenderlo al pie de la letra los profesionales de las más distintas áreas, que consideran que la clave de los problemas del niño pasa porque sus padres no le ponen límites. Está tan difundido que no hace falta que lo aclaremos. Ahora hasta es frecuente que lleguen los padres a la consulta y nos aclaren de entrada que ése es el problema, que no son lo suficientemente rigurosos con sus hijos. La inteligencia del asunto se limita a investigar de qué manera y en qué situación ponerle límite a un chico caprichoso, que con su actividad sintomática pretende ser el centro de la atención de los que lo rodean. En esos casos, o nuestra inteligencia es limitada o algo más que un límite es necesario ofrecer, dado que por ese camino podemos llegar a conseguir, a veces, que desaparezca una cierta conducta molesta, pero difícilmente que sea reemplazada por otra más productiva.

Ofrecer, ¿qué? Propongo... (Aclaro que no se trata de un invento mío, pero yo lo retomo).

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Propongo que, cuando subamos al escenario, nos ubiquemos en el lugar del objeto, es decir, por ejemplo, en el lugar de la tacita. ¿Cómo tomarán los chicos semejante ofrecimiento? Más allá de nuestras intenciones, más allá de las intenciones del niño, es el mismo niño quien, en el punto de partida, nos coloca allí. Esta es la otra cara de la transferencia. Aunque para otras cuestiones convenga precisar diferencias, en esto los niños son iguales a los adultos: colocan a las personas con las que se relacionan en alguna de las series de “clisés” (5) que han establecido a partir de su dinámica pulsional. Freud aclara que esta estructura de la situación no se presenta solamente en un tratamiento analítico sino en toda circunstancia. La cuestión es qué hacemos nosotros, los profesionales de las distintas áreas que trabajamos con niños que presentan problemas del desarrollo, con ese lugar que el niño nos ofrece. Hay quienes se niegan rotundamente a que los tomen por una tacita. Prefieren jugar a que ellos son los que saben cómo se usan las tacitas, como son las tacitas y qué es lo que un niño debe saber acerca de las tacitas: • que la tacita está “abajo” de la silla y que mejor ponerla “arriba” de la mesa; • que el azúcar se pone “adentro” de la tacita y que la leche salpicó ‘’afuera”. • que la tacita es de color “rojo” y que en consecuencia no va encima de este platito que es de color “amarillo”; • que primero se pone la mesa, después se sirve la leche (¡ay!, nos olvidamos de “una” tacita, porque en la mesa sólo hay “dos” y con la muñeca somos “tres”), aflora nos toca tomar nuestra leche y también podemos untar nuestra galletita con manteca y mermelada de “naranja” (¿o preferís de “frutilla” o de “ciruela”?); al terminar no olvidemos sacar de la mesa, lavar los platos y guardar las cosas en los armarios, con todo lo cual habremos integrado en una “secuencia temporal” aquello que para el niño era un acto aislado, desprovisto casi de sentido.

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Al terminar la sesión: “¡A guardar! ¡A guardar! ¡Cada cosa en su lugar!”, y prolijamente entregaremos nuestro niñito a su madre, que es lo que corresponde. La madre nos preguntará si se portó bien y nosotros volveremos a explicarle que no interesa si se porta bien o mal, que se trata de otra cosa, y aprovecharemos para comentarle los avances en el aprendizaje o la preocupación por su ausencia. (“¿Hubo algún contratiempo en la vida familiar de la semana?”). El único problema de esta secuencia impecable es que, en el punto de donde se partió, el profesional que estaba a cargo se negó a ser tomado por una tacita. Al negarse a ocupar el lugar que se le sugería, al negarse a dejarse llevar por la demanda del niño, la escena del juego desplegado siguió el guión escrito previamente por el profesional. Nos quedamos sin saber qué guión hubiera escrito el niño, con un plus -que es lo grave-: cuando un niño, en el juego, no representa el papel de actor que representa la obra que él mismo escribe en el acto lúdico, el actor, privado de su lugar de autor, se convierte en marioneta. Viejo lugar conocido y seguro, especialmente promovido para los niños “especiales” en los tratamientos “especiales”. ¿Qué ventajas obtendríamos, nosotros o el niño, si nos colocáramos en el lugar de la tacita? Gracias a la plasticidad de nuestro cuerpo frente a la consistente anatomía de las cosas, un ser humano tiene varias ventajas con respecto a una tacita. Es capaz de disfrazarse de tacita tanto mejor que lo que lo haría una tacita, por lo tanto, puede acomodarse con más exactitud al lugar que el niño le propone. Estamos en condiciones de ganar el campeonato de tacitas que compiten por el interés del niño. Estamos en condiciones de convertirnos en uno de sus objetos privilegiados. A diferencia de las tacitas, por más que lo intentemos, nos resultará muy difícil ser idénticos a nosotros mismos en nuestro disfraz de tacita de la primera oportunidad. Se establecerá una mínima diferencia que el niño buscará solucionar si quiere reencontrarse con ese goce primero. Ya habrá algo que se perdió. Además, hablamos. Nos vemos llevados a decir cosas, incluso desde el lugar de tacita, incluso cuando el papel que nos es asignado nos exija quedarnos con la boca cerrada. La lengua de la que somos portadores está presente en las reglas del juego por más que sea el niño quien dicta el argumento.

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Nuestras palabras, inscriptas en el goce del juego, remarcarán la zona erógena, delimitando un borde más preciso, al mismo tiempo que se modifica la dimensión libidinal del objeto. En los últimos párrafos en especial, me parece que en lo que escribo estoy más cerca de lo que el psicoanálisis describe como el lugar de la madre en tanto que Otro primordial en el primer año de vida, que de lo que se describe como el lugar de un analista en el juego de un niño. No es casual. No contamos con muchos relatos clínicos que se refieran al trabajo de un analista con nenes chiquititos, mientras que en la casuística con la que trabajamos nos encontramos con una problemática que hunde sus raíces en un pobre recorte del objeto, en una escasa libidinización del mismo. Nuestro trabajo está más cerca del subrayado de la marca, allí donde la misma todavía no hizo corte, que del encadenamiento de los significantes del que hablábamos al comienzo. Pero aunque a veces nos convenga precisar en qué tiempo lógico de su constitución como sujeto está un niño, en lo referente al lugar del que nos conviene partir cuando nos hacemos presentes en el escenario del juego, vale siempre el mismo: aquel del objeto en el que el niño nos coloca, ya sea para chuparnos como un caramelo, beber de nosotros como de una tacita, representar a Dios, al amante de la madre, al niñito en penitencia o a la mujer que reclama la presencia del Chapulín Colorado. Para ocupar este lugar, ¿se necesita ser analista? Los que saben de ciertos juegos de los niños son los especialistas. Éso es lo que se dedicaron a estudiar, aunque no siempre se les haya ocurrido llamar así a lo que estudiaron. Este saber puede convertirse en una de las mejores herramientas o puede convertirse en el más pesado de los obstáculos, según cómo se haga presente en la escena del juego. En la mayoría de las ocasiones, para dejarse tomar como tacita, para dejarse tomar como objeto, no es imprescindible ser capaz de explicitar con exactitud de qué objeto se trata. Es cuestión de dejarse llevar por lo que el niño propone y partir de ahí; el juego operará según sus propias reglas ¡cuántas veces habremos sido tacitas y ni nos dimos cuenta! El título habilitante, la formación profesional, constituyen un problema cuando se llevan arriba del escenario. Nos sentimos obligados a demostrar y ejercitar nuestro saber, mientras que allí jusPág

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tamente lo que interesa desplegar es el saber del niño, saber que se expresa y trabaja en el juego con el objeto. Este último comentario no vale sólo para psicopedagogos y afines. Los “psicoanalistas” también tenemos nuestros vicios profesionales. “Sabemos” tanto de la importancia de la prescindencia que a veces la jugamos de pared. Ese es nuestro juego, no el del niño. Jugarla de objeto, decíamos, no significa quedarse callados. A cualquiera le gustaría más jugar con una tacita mágica, que sabe ciertas cosas de las tacitas que nosotros desconocemos y que incrementa nuestro repertorio de juegos, pero es difícil que nos resulte agradable que la tacita se meta en nuestra boca por nosotros y nos obligue a tragarnos un saber, por más miel que le ponga. Contamos con distintos modelos de tacitas, aptas cada una para despertar la sed desde un lugar distinto. Es posible que cada una se presente con un gusto particular de acuerdo con la fábrica en la que fuera trabajada, pero es posible también que, como se trata de tacitas mágicas, cada una haya elegido la fábrica en la que fue hecha de acuerdo con sus gustos previos seguramente habrá toda una historia personal detrás de cada elección. El resultado es que los chicos descubren con más facilidad el gusto por los juegos que implican a su cuerpo (su imagen corporal), jugando con los psicomotricistas; que descubren los juegos que implican a la voz, jugando con los profesionales del equipo de lenguaje; que descubren los juegos que implican a algunas articulaciones del saber, jugando con los psicopedagogos. El juego, para ser un legítimo juego, debe ser “espontáneo”. Escribo “espontáneo” entre comillas porque de sobra sabemos que la espontaneidad de cada uno está dirigida desde su saber inconsciente. Saber inconsciente que no por inconsciente es inalcanzable. Saber que, por los efectos que produce en ciertas ocasiones, no dudamos en calificar de “mágico”. Es una buena metáfora, a condición de que por un instante nos olvidemos (es decir, que en algún lugar lo tengamos registrado) de que el psicoanálisis devela, cientificamente, los mecanismos de la magia de la palabra, su carácter creador.

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Saber inconsciente que es, a su vez, el resultado de las inscripciones que ha dejado la historia libidinal de cada uno. Un especialista que haya elegido una determinada disciplina, que la haya estudiado desde su interés por el objeto de la misma, contará, en ese campo, con más elementos que otros para desplegar un juego eficaz. Es necesario saber de la importancia de las relaciones topológicas (adentro-afuera), de las relaciones espaciales (arriba abajo), del ordenamiento clasificatorio (rojo-amarillo-naranja-frutillaciruela), de la radical diferencia que existe entre una escena fotográfica y una escena que se despliega en el tiempo, es necesario saber todo esto para poder registrarlo en las conductas de un niño y, en algunos ocasiones, intervenir adecuadamente sobre ello. Quien se haya tomado el trabajo de pensar y ordenar estas cuestiones, quien de esto haya estudiado, estará en mejores condiciones que otro en cuanto a que todo esto aparezca en el juego que propicia. Lo mismo podríamos decir de los especialistas en psicomotricidad y de los especialistas en lenguaje, bastaría con sustituír los elementos temáticos que tomamos en nuestro ejemplo. Pero ocurre que si bien la teoría de cada disciplina ofrece los elementos del juego, el marco que proponemos (para toda práctica terapéutica con niños) es el de la teoría psicoanalítica. Le corresponderá a cada profesional revisar de qué la juega: si juega a la pelota con el chico, disfrutando y transmitiendo el goce del objeto en juego, o si juega a ser el que enseña a jugar a la pelota, colocando, inevitablemente, al niño en el lugar de objeto. ¡Tanto hablar del gusto, tanto hablar del goce...! ¿No se trataba acaso de propiciar el surgimiento del deseo? Si se siguen las reglas del juego, operarán las mismas leyes que hacen que desde el lugar del goce del objeto-bebé se produzca un sujeto del deseo. El deseo aparece en el resquicio que la demanda no alcanza a satisfacer. Lo que se demanda es el objeto que proporcionó un goce. Ofreciendo el espacio de goce de un juego, ofrecemos el espacio para que se formule una demanda. El ubicarnos como objeto implica que demandamos la demanda del niño, explicita o implícitamente, a través de la pregunta: “¿Qué querés?” Es muy posible que el niño no nos dé la respuesta en perfecto castellano, pero si planteamos bien las con-

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diciones, nos responderá a través de los actos de su juego. Si a esos actos somos nosotros quienes les damos valor de palabra, ocurrida lo mismo que acontece con el primer llanto del bebé: es su madre, en tanto Otro primordial, quien establece esos sonidos indistintos como explícita demanda oral en el momento de ofrecerle el objeto. Es la palabra lo que está en juego en todo juego, pero no la palabra metafísica sino la que promueve el objeto pulsional. La palabra que se lee y se escribe, en cada hora de juego, desde los significantes que están inscriptos en el cuerpo y que se articulan en el mito edípico de cada uno. En el campo de la deficiencia mental, en el trabajo con niños pequeños, los psicoanalistas -además de la función que cumplimos en relación a los tratamientos que otros tienen a su cargo- nos reservamos para los chiquitos que juegan a no jugar, o para aquellos que están detenidos en un único juego, y para los cuales la presencia del especialista no resulta suficiente como para que pasen a otro. Si resumimos las funciones que, en esta clínica que proponemos, le caben a cualquier especialista, diriamos lo siguiente: • Saber colocarse en el lugar del objeto que el niño demanda. • Saber introducir allí las modificaciones correspondientes en el momento adecuado. • Saber hacer de marco que sostiene el juego del niño. • Saber correr los pesados telones del duelo. • Saber prender la luces de las lamparitas libidinales. • Saber reordenar el saber de los padres como para que ellos mismos ofrezcan a su hijo el escenario adecuado en el cual representar el juego de la vida, preparando el momento en que nosotros desaparezcamos del teatro de operaciones. Este saber es un saber hacer. Saber hacer que depende de un saber inconsciente. Ni el psicoanálisis, ni el saber de psicoanálisis, son ni condición ni garantía para jugar desde el punto de vista que se propone en este texto, si se trabaja en el marco de un equipo interdisciplinario. Un equipo interdisciplinario implica la presencia de un psicoanalista, implica la presencia del psicoanálisis como marco teórico que sustenta la dirección de la cura, e implica la supervisión sistemática del material clínico a través de un trabajo en equipo.

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Sabemos por experiencia que los interrogantes que desde esta clínica se plantean invitan a buscar la respuesta en el estudio del psicoanalisis y en el análisis personal. Bienvenidos esa inquietud y ese trabajo: retornarán en la eficacia clínica de cada uno. Pero si estos nuevos interrogantes desalojan a los especialistas del estudio y la investigación de su objeto específico, el teatro correrá el riesgo de transformarse en un marco vacío, o, en el mejor de los casos, contará con menos elementos para jugar que aquellos que se han mostrado necesarios. En nuestra propuesta, se trata de reubicar el objeto en una nueva clínica, no de abandonarlo.

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE 1. 2. 3. 4.

¿Cómo interviene el especialista en la cura del niño discapacitado? ¿Qué lugar se le da al juego en este abordaje? ¿Qué lugar ocupa la transferencia? ¿Qué propuesta ofrece respecto “del saber” en la práctica clínica el mirar psicoanalítico?

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El bebé hipotónico œQué estimulación y para qué? Myrtha Chokler - Noemi Beneito Extraído de: Revista “La Hamaca”. Publicación FUNDARI-CIDSE - Marzo/Mayo 1992.

¿Qué siente y qué expresa este bebé hipotónico, muchas veces inmaduro, algunas prematuro, con sus movimientos lentos, sus actitudes catatónicas, sus miembros extendidos, sacudido por salvas tonicomotrices?

Introducción La teoría de los Organizadores del Desarrollo, en la cual nos basamos, expresa no sólo una concepción acerca de la estructura, la dinámica, las causas internas y las condiciones externas que lo determinan, sino que, al mismo tiempo, propone una estrategia de intervención. Nuestra práctica se dirige desde allí, a la construcción de una red interaccional creada por y para cada bebé y su familia, tomando como base su estadio de desarrollo - entendido éste como el complejo de conductas de adaptación activa al medio - sus necesidades especificas, las potencialidades globales y el carácter genético, integrativo y vincular del mismo. Cada niño es un todo completo hoy y en cada momento de su desarrollo y no sólo un proyecto en función de lo que debería llegar a ser. En el caso particular del bebé hipotónico de etiologías diversas, nos interesa más conocer si se encuentra afectado, y en ese caso, cómo, su sistema de relaciones con el mundo y no tanto el valor absoluto de su función tónica (tensión, flaccidez de la masa muscular o hiperextensibilidad ligamentosa) sino en la medida en que ésta es parte constituyente de su “ser en el mundo”.

¿Qué siente el bebé? ¿Qué siente y qué expresa este bebé hipotónico, muchas veces inmaduro, algunas prematuro, con sus movimientos lentos, sus actitudes catatónicas, sus miembros en extensión, sacudidos por salvas tónico-motrices? 102

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O aquél que, luchando contra la fuerza de gravedad, intenta sostener y controlar su pesada cabeza, mientras sus manos, aplastadas por el tronco, se ven inútiles para alcanzar el objeto deseado? O aquél, más allá, que claudica impotente, deslizándose sin remedio sobre almohadones o el respaldo de un asiento en el que está confinado, estupefacto y pasivo ante lo que le sobreviene desde su propio cuerpo y desde el afuera? O este otro que no logra acordar con el ritmo con que se lo mece, o con que se le juega, que no alcanza a construir el gesto esperado, que llega demasiado tarde o demasiado vacilante, ante la mirada impaciente, angustiada, decepcionada o falsamente complaciente del adulto?

Eje fundamental En nuestro abordaje tomamos como uno de los ejes fundamentales -si bien reconocemos la existencia de otros, sobre los cuales no nos extenderemos aquí- a la actividad tónico-postural por sus protorrepresentaciones instituyentes con: a) la vida emocional, sus formas de expresión, la constitución del vínculo de apego y las matrices afectivas. b) la construcción de un primer sistema de señales, desde las primeras interacciones maternantes, (las sincronías o asincronías tónico-corporales-cinéticas, la mirada, la cadencia de la voz, el diálogo no verbal) hasta su eficacia en la elaboración de un segundo sistema de señales, simbólico -el lenguaje verbal- asegurando, uno y otro, la comunicación del sujeto con el mundo; c) la organización del esquema corporal, de la imagen de si, de las nociones espaciales, de las praxias manuales, de tanta importancia en el desarrollo del pensamiento y en el dominio progresivo de su propio cuerpo y del espacio circundante. d) el progresivo proceso de individuación y socialización.

Acto motor Partimos para ello de la concepción de Henri Wallon de “acto motor”, como una globalidad funcional, adaptativa, secuencial, compleja, con articulaciones múltiples en su desarrollo y con la capacidad de autoconstrucción y autorregulación.

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“Nuestros movimientos no existen por sí mismos, sino en función de ciertas acciones que son su razón de ser y de alguna manera, su origen”....” El movimiento aislado nace del sistema y no el sistema, del movimiento aislado”. Por ello no somos partidarias de las series de ejercicios motores, perceptivos u operacionales que se realizan fuera del contexto de las actividades propias de la vida cotidiana en cada estadio del desarrollo. El camino de la dependencia a la autonomía implica en todo bebé, pero aún más en el hipotónico, la construcción de estrategias por su propia iniciativa, con mayor confianza en las propias aptitudes, cada vez con mayor capacidad discriminativa y representativa en la preparación para la acción. Y esto es posible sólo si el adulto es capaz de reconocerle su competencia, allí donde está, creando un ambiente rico, estimulante y seguro física y emocionalmente. Por su parte, el niño sólo puede organizar sus modelos de acción más eficaces en la medida en que su cuerpo se encuentre en equilibrio, sin crispaciones, sin bloqueos que interfieran en la graduación paulatina del tono y la construcción de una cinética armónica.

Distención tónica En este estado de distensión tónica (Szanto-Feder) o de disponibilidad corporal(1) puede abordar nuevas experiencias, reforzar las conocidas o volver a las anteriores para ensayar nuevas tácticas, con el tiempo que necesita, a su ritmo, con un profundo sentimiento de seguridad en sí mismo, sin quedar fijado en posturas incómodas, dependientes y con la estereotipia de los aprendizajes inducidos sólo por el adulto. La secuencia de adquisiciones y aprendizajes posturales, locomotores y práxicos se realiza genéticamente y depende de la organización biológica del niño, de su maduración neurológica y de las informaciones íntero, propio y exteroceptivas que progresivamente integra.

La propuesta Teniendo en cuenta estos principios, nuestra propuesta plantea: 1.- Conocimiento y respeto de las características específicas de cada estadio y de la progresión del pasaje a los siguientes. Estos están organizados estructural y dinámicamente como una forma integrada de relación con el mundo. 104

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La acumulación de experiencias y su riqueza permiten en un momento dado a cada niño dar el salto cualitativo que significa evolucionar a un nuevo estadio. Algunos niños requieren más cantidad o variedad de experiencias que otros en cada momento de su vida: esto es absolutamente personal. 2 - Respeto del tiempo y del espacio necesarios a cada niño para la realización de actividades por su propia iniciativa. Todo movimiento autoinducido tiene mayor pregnancia a nivel de procesos neuropsicológicos superiores. El acto motor, producto de la pulsión de movimiento o de una motivación interna nace de una moción que cursa con procesos atencionales, intencionales, relacionales, tanto más estructurantes e individuantes cuanto más espontáneo y activo sea desde el nacimiento. Esto implica menor tenor de ansiedad y mayor reconocimiento de las propias necesidades e intereses, ya que cuando el niño está sujetado al deseo del adulto se desarticulan las relaciones de causalidad. El aprendizaje no sería entonces el producto de una internalización y apropiación progresiva de los datos de la realidad, para satisfacer las necesidades acordes a su estadio, sino el precio por el afecto o la atención del adulto al que está sometido. 3 - Facilitación de condiciones para la construcción de matrices de aprendizaje, para el desarrollo de una persona en libertad y con autonomía.

Con la familia Alentamos, acompañamos e informamos a la familia en cuanto a: - Los primeros contactos visuales y multicanales. El placer del encuentro instituye el apego recíproco, que es la base de las interacciones sociales. Las funciones de continencia, sostén, consuelo. La alternancia entre presencia envolvente, distancia y ausencias. Los objetos transicionales, su rol en la formación del psiquismo. La importancia de la función de la piel, por ello alertamos sobre. - los contactos demasiado estimulantes; - los masajes insistentes que aumentan la hipotonia o provocan irritabilidad y rechazo; - las separaciones prolongadas y las actitudes pasivas.

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- los espacios necesarios: Tamaño suficiente pero no excesivo, seguro, firme, relativamente estable. De la cuna al piso. La inclusión progresiva de plataformas que van aumentando de 5 en 5 cm., barrotes y lugares de sostén, con objetos atractivos, prensibles, seguros y accesibles; - La ropa y calzado adecuados a la temperatura y características ambientes, que permitan lograr el mejor ajuste a la libertad de los movimientos y desplazamientos; - La auto-organización tónica, partiendo de una postura (2) a la que pueda acceder y mantener por sí mismo sin crispaciones parásitas, en disponibilidad corporal (3) para organizar armónicamente los cambios posturales propios de su estadio y de la acción propuesta.

Importancia de la postura Durante los primeros meses se privilegia la posición en decúbito dorsal: a) porque tiene mayor libertad para ejercitar las articulaciones y las coordinaciones diagonales de los cuatro miembros, las cinturas escapular y pelviana en su conjunto, el eje corporal, las torsiones del tronco y el juego de equilibrios y desequilibrios que van a permitirle posteriormente el transporte del cuerpo y la preparación para el acto. b) porque desde esta postura en equilibrio y estabilidad podrá ir ejerciendo el control cefálico, que no significa mantener la cabeza en forma vertical exclusivamente, sino estructurar la actividad teleocinética explorando el espacio en 180º para ubicar y captar con la mirada los objetos circundantes, organizando la prensión y la manipulación tempranamente. c) porque le permite mayor contacto con el entorno, por las posibilidades del seguimiento visual y de las interacciones mímicogestuales. La postura en decúbito ventral nos parece especialmente inconveniente: a) porque el bebé con la cabeza lateralizada, generalmente hiperextendida, con apoyo malar para liberar narinas, boca y visión, refuerza el reflejo en opistótonos, que quedará anclado como patrón defensivo de la cabeza, produciendo posteriormente, ya sentado o parado, una gran parte de las caídas en bloque hacia atrás y dificultando la puesta en marcha de reflejos defensivos adecuados. (SzantoFeder). b) porque en esta postura, decúbito ventral, es frecuente que adopte la llamada posición de rana, con hiperabducción de caderas, con rotación interna o externa de rodillas o pies (4) en la que suele permanecer con los brazos extendidos hacia atrás, o flexionados con los codos hacia el tronco y las manos semi abiertas a la altura de los hombros desencadenando reflejos de ende-

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rezamiento. Estos, pobremente organizados por la hipotonia, suelen provocar hiperfonias reactivas por hipercompensación con muestras de inquietud o agitación. El tiempo que permanece en esa postura refuerza la actitud. Trabado en esta experiencia, progresivamente parece tener a su disposición esquemas motores más restringidos y menos diferenciados que, a posteriori, la maduración no alcanza a reorganizar. c) porque en esta postura, el contacto es predominantemente con la superficie de apoyo, dificultando la conexión con el entorno; la crispación no permite la modulación del tono: la visión es más dificultosa y las relaciones mimico-gestuales en las interacciones con los adultos resultan más escasas. d) porque en esta situación, la activación del reflejo de prensión, que mantiene la mano cerrada, ejerce una función predominante de apoyo; de la misma manera todo el miembro superior, en bloque desde el hombro, construye esquemas tónico-posturales y dinámicos más rígidos y con menor cantidad y calidad de experiencias de manipulación organizada. Habitualmente el bebé hipotónico requiere mucho tiempo para construir posturas y desplazamientos. Pero este tiempo lo utiliza también para articular múltiples experiencias de contacto y relación con los objetos y con los demás, pudiendo lograr una organización práxica semejante a la del niño normal si se respetan las condiciones adecuadas anteriormente señaladas.

Posturas intermedias Es particularmente importante aceptar la prolongación de los períodos que preceden a las posturas sentado y parado, ya que el niño los consagra a la exploración y a la puesta en marcha de movimientos intermediarios como el rolado, las diferentes formas del reptado y del gateo. Al ser más lento e inmaduro para mantener una postura o ejecutar un movimiento, colocarlo, so pretexto de estimular el tono, en posturas más evolucionadas y complejas que él todavia no ha adquirido por sí mismo (es decir que su maduración no se lo ha permitido) es obligarlo a utilizar un equipamiento madurativo y propioceptivo del que carece. El resultado será un funcionamiento crispado y defectuoso durante más tiempo y con menos recursos compensatorios que un niño normal. (Pikler). Nos parece entonces que esta actitud lleva a interferir, inhibir, bloquear y distorsionar los aprendizajes específicos propios del estadio en que se encuentra, provocando muchas veces el desinterés del niño hacia ellos. lnclusive, frecuentemente, se ve impedido de realizarlos, ya que antes de saber cómo sentarse es impulsado a jugar sentado y no acostado como le resultaría más fácil, antes de caminar con seguridad se le inhibe el gateo colocándolo en “‘andadores” diversos.

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La llegada a la bipedestación y a la marcha exige requisitos madurativos y biomecánicos. la articulación coxofemoral, por ejemplo, permite conservar la estabilidad del tronco y la trasmisión del peso durante la marcha en relación con la fuerza de gravedad y la inclinación del plano de sustentación. La mala distribución del esfuerzo de compresión sobre la articulación provoca alteraciones en la placa cartilaginosa de crecimiento con desviaciones de los ejes óseos. (Fleming) Estas prácticas habituales de “estimulación precoz” se suelen realizar con más ahinco y determinación cuanto mayor sea la hipotonia o el retardo, sometiendo al niño a situaciones de tensión, inseguridad, excitación y dependencia, ligando estas emociones al proceso del aprender el cual queda estigmatizado con la hiperexigencia y el displacer y no con el placer de la satisfacción de la necesidad. En el curso de estas “ejercitaciones”, muy a menudo el niño se “robotiza”, pierde el deseo, la alegría, la habilidad de moverse por sí mismo y la articulación causal del movimiento y sus consecuencias. La explicación surge con ligereza “Desde pequeño era torpe por su hipotonía”. La afectividad y la relación no están antes o después del ejercicio. Este forma parte de ellas. Evitamos las manipulaciones imprevistas, los cambios posturales violentos, las estimulaciones laberínticas vertiginosas, la activación de los reflejos fuera de contexto, que provocan crispaciones y desorganizaciones tónicas que lejos de apuntar a la armonía y a la eficacia del movimiento y a la seguridad en sí mismo, generan hipertonías reactivas, hiperexcitabilidad, irritabilidad, confusión, temor, desconfianza, negativismo o sometimiento pasivo, perdiendo progresivamente el interés, la iniciativa y la curiosidad. Los bebés hipotónicos con patología agregada suelen ser emocionalmente lábiles, con riesgos de desorganización y desconexión severos ante las situaciones de hiperexigencia y frustración, que les provocan claudicación, apatía y/o desórdenes de conducta, mientras se sienten incompetentes, impotentes, no comprendidos e incapaces, a su vez, de comprender qué se espera de ellos. En la organización de lo que hemos dado en llamar una estrategia de intervención no se podrá encontrar una sistematización que apunte a ejercicios o actividades dadas para cada mes o nivel de desarrollo. Entendemos que las diferentes personas, adultos o niños, tienen caracteres comunes, que son propios de la especie humana, pero también caracteres diferentes que están inscriptos en la herencia genética y que pueden ser acentuados o anulados por la acción del grupo social y/o las estructuras ambientales donde nacen y se desarrollan.

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El resultado es que el niño y su familia son emergentes únicos y originales por lo tanto es imposible crear técnicas a las que deban adaptarse todos mecánicamente; en todo caso los abordajes y las técnicas serán producto de esa constelación. Sostenemos que el análisis que deba realizarse en cada caso está referido a cómo se traduce en conductas todo el sistema de relaciones, qué tipo de interacciones puede desarrollar cada uno y qué tipo de comportamientos puede llevar adelante en favor de las potencialidades de cada niño. Nuestro programa, con su función de orientación y acompañamiento, tiene como objetivo primordial el logro por parte de los adultos, de la conciencia necesaria para elegir un proyecto, lo cual implica saber, elaborar ansiedades, sostener y reajustar las metas. Se sintetiza en : Observación y seguimiento de la vida cotidiana del bebé hipotónico. * Análisis del contexto familiar y/ o institucional, cultural, social. - Espacios cotidianos. - Condiciones generales, necesidades y expectativas. * Análisis del tipo, calidad, cantidad de posturas, desplazamientos e interacciones: - Exploración, investimiento, apropiación, organización y significación del espacio. - Prensión, manipulación, proyección de los objetos. - Actividades sensoriomotoras, constructivas, representativas y simbólicas. * Modalidad y calidad de la interacción con adultos y pares, conocidos y desconocidos: acuerdo, oposición, colaboración, búsqueda, anticipación, juego. * Formas de socialización: imitación, reacciones de prestancia, comunicación, gestos, mímica, vocalizaciones, juego de roles, alternancia de roles, etc. Sólo la riqueza de estrategias que cada niño es capaz de crear en libertad en relación a su medio familiar y social dará cuenta de la eficacia de nuestra tarea.

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Notas: 1. Posición del cuerpo en el espacio apta para la ejecución del acto motor, sea éste estático, dinámico, perceptual o expresivo. 2. Estado en que las tensiones están distribuidas adecuadamente, del cual surge el equilibrio entre las funciones tónicas y de motilidad como condición de apertura tanto hacia el otro como hacia la acción. 3. Muchos autores señalan también la presencia de malformaciones craneanas, pelvianas y funcionales de los pies 4. Algunos autores afirman que lo “normal” en un niño down es el desplazamiento sentado, con impulso de talones, obviando el gateo en cuadrupedia. Nuestra observación nos ha permitido ver que ello solo aparece en realidad en niños que han sido precozmente sentados. No hemos encontrado ningún niño hipotónico que no gateara en cuadrupedia cuando se han respetado las pautas de su desarrollo pósturomotor fisiológico.

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ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE 1. 2. 3.

¿Cuáles son los principios en que funda su abordaje M. Chokler y N. Beneito? ¿Cuáles son las propuestas que nos acercan para el abordaje del bebé hipotónico? ¿Qué importancia le dan a la vida afectiva? ¿Desde qué aspecto la sostienen? Pág

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La Evaluación en Estimulación Temprana Jaime Tallis Extraído de: “Estimulación Temprana e Intervención Oportuna”, Jaime Tallis yOtros, Capítulo VIII. Edit. Miño y Dávila S.R.L. (1995).

En los últimos años asistimos a dos fenómenos de alguna manera contrapuestos: por un lado una gran difusión entre profesionales y población en general de la estimulación temprana, con demanda creciente de atención y formación de recursos humanos; y por otro lado la aparición de cuestionamientos sobre su real eficacia en el pronóstico de los niños incluidos en distintos programas de esta modalidad terapéutica. Quienes asistimos al VI Congreso Internacional de Neurología Infantil, escuchamos con preocupación las palabras introductorias al Simposio sobre intervención Temprana, en el que el Dr. Martín Bax se mostraba escéptico sobre los resultados de esta tarea a largo plazo, y resumía como “deprimentes” las conclusiones de distintos trabajos evaluativos efectuados por varios autores. Por supuesto que enseguida nos preguntamos qué resultados se medían, si todo se limita al mayor o menor grado de movilización articular de un niño con una parálisis cerebral. Porque el debate sobre efectividad a su vez tiene dos aristas: quienes exigen resultados de cualquier programa bajo la necesidad de evaluar la relación costo/beneficio, y las discusiones entre distintos abordajes de los niños con alteraciones en su desarrollo para determinar cuál es el correcto. Pero este último debate no ha salido hasta ahora del plano de la teoría, ya que no existen en nuestro país verdaderos trabajos de seguimiento que aporten argumentos válidos, y es necesario hacer consciente que una teoría sola no justifica una inversión sanitaria por más armónica que sea y más difusión que tenga. Sólo una práctica reglada con evaluaciones sistematizadas podrá sostener una inserción de la especialidad en los organismos oficiales e imponer la validez de una línea de trabajo sobre la otra. El problema del diseño de los trabajos de seguimiento y la evaluación de resultados no es sólo de nuestro medio, sino que preocupa en los últimos años a todos los centros internacionales.

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Ferry (1981), luego de señalar los miles de profesionales de distintas disciplinas empleados en programas de desarrollo o estimulación infantil, señala las deficiencias metodológicas de los estudios realizados: muestras pequeñas, no uso de grupos de control, evaluación de aspectos parciales del desarrollo, uso de pruebas de medición estandarizadas y vinculadas pobremente a lo que se quiere medir, seguimientos longitudinales cortos, no inclusión de variables como nivel mental de los padres, salud emocional y condición socioeconómica. Concluye que si bien la investigación en animales parece demostrar la influencia de los estímulos sobre la plasticidad neuronal, esta posibilidad no está demostrada aún en los niños. Simeonsson y col. (1982), luego de fijar una definición amplia de la intervención temprana, revisa 27 estudios publicados entre 1975 y 1982, buscando responder a cuál es el campo de trabajo de esta terapéutica y qué medios se utilizaron para evaluar su efectividad. Señala que mientras los estudios longitudinales mostraron resultados alentadores en los niños con riesgo social, éstos son contradictorios en los niños con dificultades de origen biológico. Respecto del primer interrogante, comenta que no son claros los criterios de inclusión de pacientes; las muestras son heterogéneas en función del diagnóstico, grado de discapacidad, edad cronológica y mental. El tamaño de la muestra variaba de 2 a 75 casos, las edades de 2 meses y medio a 6 años. Con respecto a la intervención misma, podía ser desde una sesión diaria a dos por semana; la duración, de 5 minutos a toda una mañana, pudiendo prolongarse según los trabajos desde 4 semanas a 2 años. En relación al lugar de realización, podían ser centros especializados, en los domicilios o en ambos; la mitad utilizaba terapias de estimulación combinadas (motoras, cognitivas, lenguaje y sociales) y un tercio ponía énfasis principalmente en la terapia física. El 70% de los programas asignaban roles a los padres. Para evaluar los resultados sobre el desarrollo, el 70% de los autores utilizaban escalas estandarizadas (Bayley, Denver o Griffith), el resto sólo descripciones de exámenes individuales o impresiones subjetivas. En el 59% de los trabajos hubo tratamientos estadísticos de los datos, cuando éste fue realizado, la efectividad de la estimulación fue considerada del 48%, pero cuando fue evaluada subjetivamente, los autores la consideraban positiva en un 93% de los casos. Diversas hipótesis son sugeridas para explicar esta discrepancia:

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a) Existen progresos que no obtienen significación estadística para muestras de escaso tamaño. b) Los avances se realizan en áreas no medibles por tests estandarizados (conducta, estilo de respuestas). Por otro lado, puede evaluarse como positiva la no ocurrencia de regresiones o complicaciones secundarias. c) Las mejoras pueden no ser directamente en los handicap iniciales, pero sí en otros aspectos como la alimentación, las convulsiones, etc. d) Los progresos se obtienen en la familia y en la relación de la misma con el niño. Dado que existen obstáculos éticos para diseños de evaluación con población control, se sugiere que el método clínico puede ser considerado como evidencia de efectividad, y que la misma debe ampliarse a áreas no medibles como comunicación, temperamento, estilo de conducta, afecto, etc. El metanálisis de Tirosh y Rabino (1989) se refiere específicamente a la fisioterapia en niños con parálisis cerebral. Revisan 15 años de publicaciones(1973-1987) buscando efectividad, y sólo hallaron 9 artículos referidos a la misma evaluando aspectos motores y ortopédicos. De ellos, 3 trabajos eran metodológicamente correctos; 6 de los 9 artículos consideraron útil la fisioterapia precoz, pero los 3 que utilizaron análisis estadísticos concluían que no era eficaz. Como comentario final se expresa que no hay una adecuada evaluación, y que existen aspectos metodológicos y éticos no resueltos para la realizacion de trabajos valederos. Palmer y col. (1988) se refieren también a la fisioterapia, en este caso en una patología más uniforme: diplejía espática. Toman 48 niños divididos en dos grupos: uno de ellos derivado a terapeutas que aplican fisioterapia de acuerdo a la metodología Bobath; el otro, estimulado durante 6 meses por los padres en forma natural, y luego otros 6 meses por profesionales. La evaluación, realizada con escalas objetivas a los 6 y 12 meses, mostró resultados superiores en los niños del segundo grupo. Esta recuperación del papel de los padres, aún en lugares donde la rehabilitación ha sido manejada clásicamente con criterios de estímulo/ respuesta, ha sido también señalada en una reciente revisión de Bennett y GuraInick (1991), en referencia a los resultados de la estimulación en niños con riesgo biológico, siendo más alentadores los resultados de los programas que incluían a los padres. Pero quizás lo más interesante para nuestro debate es que no fueron utilizados meramente como continuadores de la labor de los terapeutas -lugar donde habitualmente se los destina-, sino que los objetivos estaban centrados en mejorar la calidad de la relación madre/hijo.

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Con referencia a los programas de seguimiento de este grupo de pacientes, especialmente los prematuros, concluyen que los programas con enfoques amplios y que están dirigidos a doble riesgo -biomédico y social-, son los que obtienen mejores resultados. La inclusión de la variante social mejora la eficacia, y las planificaciones modernas se plantean las acciones en el hogar de los niños, algo que aún no ha sido tomado en cuenta en los programas de nuestro medio, pero que consideramos una estrategia valiosa. Con respecto al análisis de las acciones en los niños con riesgo social, los autores citados observan que sólo aquellos que comienzan tempranamente, que incluyen a los padres y se continúan hasta la entrada a la escuela, persisten en sus efectos benéficos a largo plazo. En relación a la intervención en la unidad de Terapia Intensiva Neonatal, tema al cual ya hicimos referencia en otro capítulo, se señala que las nuevas tendencias se orientan aI trabajo con el personal y los padres para interpretar los estados del pretérmino y mejorar la calidad de las interacciones tempranas. En este sentido, también los aspectos sociales interfieren el pronóstico. Es citada la experiencia de Brown y col. (1980) acerca de las dificultades para trabajar con madres desventajadas socialmente que tienen sus niños internados durante períodos prolongados, debido a las dificultades de desplazamiento desde sus casas, la necesidad de atender otros hijos, los alojamientos inadecuados, los problemas laborales, etc. Castro y Mastropieri (1986) efectúan un metanálisis con 74 estudios de estimulación temprana en diversas patologías instaladas, en tanto que Sharav y Slomo (1986) lo hacen con 31 trabajos en niños con Síndrome de Down. Ambos metanálisis, aún criticando aspectos metodológicos a los cuales ya hicimos referencia, encuentran un impacto discretamente positivo en los niños que fueron incluidos en los programas. Bennett y GuraInik concluyen que la estimulación temprana está lejos de haber logrado demostrar la validez de sus propósitos, y que en el campo de las discapacidades instaladas los mejores efectos se obtienen cuanto más temprana es la edad de inicio de las acciones, cuanto mayor énfasis se logra en la participación de los padres, mejorando la relación con sus hijos, pero, por supuesto, el factor más importante que determina del 50 al 75% de las variaciones en los logros es la gravedad inicial de la discapacidad. Cuando uno repasa estos trabajos sobre evaluación de eficacia, la primera pregunta que se formula es qué es lo que realmente debe evaluarse como resultado positivo, y por supuesto que la respuesta tiene que ver con los objetivos que cada línea de trabajo se plantea como correctos. Pág

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Estamos persuadidos de que en nuestro país se dan probablemente distintos de la mayoría de los analizados anteriormente, pero también lo estamos de que una vez formulados estos objetivos, la justificación de la forma de abordaje no puede limitarse a hermosas y acabadas formulaciones teóricas, sino que debe ser basada en la contrastación de los resultados con los objetivos. No nos son ajenas las dificultades de efectuar investigaciones sistemáticas en nuestro medio; estamos inmersos en él, especialmente en este campo de cruce interdisciplinario. Algunas guías de planificación pueden ser tomadas de la comunicación de Ellison y Kopp (1985) sobre investigación interdisciplinaria en desarrollo infantil. Dado que gran parte de los profesionales que trabajan en estimulación la abordan desde un marco psicoanalítico, se reactualiza un viejo debate sobre los métodos de investigación de esta disciplina. Al respecto consideramos interesante reproducir los conceptos de Bleger (1980) venidos en un curso realizado en el Hospital de Niños de La Plata. Frente a las afirmaciones de Musso (1980), quien sostenía que el psicoanálisis debía revalidarse en su marco teórico utilizando el mismo método hipotético-deductivo de las otras ciencias “duras”, Bleger ataca la supuesta objetividad del método científico, diciendo que aísla al individuo objeto de estudio, y no puede verificar y controlar la actividad específicamente humana del investigador: la comprensión de los dalos y resultados de la investigación. Es aquí, sostiene, que el psicoanálisis puede ayudar a los métodos avalados por la ciencia, pero éstos no pueden replicarse en esta disciplina que tiene como pilar fundamental la comprensión. Plantea como falsas las oposiciones objetividad/subjetividad, racionalidad/irracionalidad, y recuerda que la metodología sólo sirve para dar coherencia en los pasos a seguir por el investigador, pero nunca “descubre” por sí. Esto es un acto subjetivo, por lo cual amputar al sujeto sólo brindaría una ilusión de objetividad, ‘’la metodología de las ciencias de la naturaleza sólo resulta exitosa en la verificación, pero no puede decir nada sobre el descubrimiento”. También considera erróneo confundir el hecho de tomar como objeto de estudio los “fenómenos irracionales” como el inconsciente, con el hecho de que el conocimiento que se adquiera sea irracional. Formular que el método clásico no puede dar respuestas cerradas a la investigación psicoanalítica no implica que ésta no deba desarrollar sus propias bases de trabajo, y es criticable la indiferencia de estas profesionales a cualquier tipo de metodología. Bleger cita a Freud, quien en “Análisis terminable o interminable” pone énfasis en la investigación y no en la eficacia terapéutica, para criticar a los psicoanalistas que sólo jerarquizan su carácter clí116

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nico y no aplican sus posibilidades como instrumento de investigación. En esto influenciarían tendencias dogmáticas que transformarían los conceptos de valor operativo en entelequias y que la institucionalización llevó más a una defensa doctrinaria que a la formación de investigadores. Revertir este concepto de cosa irrefutable creará la necesidad de comprobación de la teoría, “toda investigación lleva implícita la negación coma forma de superación”. En este sentido, los trabajos deben separar claramente, a través del método, la eficacia terapéutica de la verificación teórica. Dadas las características específicas del psicoanálisis, los observables no son claros, y las definiciones imprecisas. Es muy difícil describir lo que ocurre en una sesión centrada en el paciente, el terapeuta y la relación que se establece entre ellos. Hay que someter a verificación no sólo lo que se ve o escucha, sino también lo que se siente; esto trae una nueva dimensión que es la incorporación de los subjetivo, pero para que ello no implique alejarse totalmente de la pretendida objetividad del método científico, es necesario profundizar y fundamentar lo que se interpreta, lo que se comprende y la operación que tiene lugar durante la comprensión, a través del desarrollo de formas específicas de validación que hagan imposible que otro psicoanalista considere como absurdas las interpretaciones realizadas. Klimosvsky (1980) en su intervención en el curso, señalaba que la investigación en psicoanálisis, como en otras ciencias, juega un rol importante para los descubrimientos, y que en el contexto de la justificación, verificación y sostenimiento teórico, es necesario recurrir a un método que ponga a prueba sus resultados. Una parte de nuestras hipótesis en la labor cotidiana a menudo no es construida sobre bases científicas sino impregnada de ideología, pero justamente nuestras hipótesis necesitan ser verificadas y contrastadas, ser consideradas como transitorias sin descartar que alguna vez las podamos cambiar, pese a la fuerza con que en la actualidad se nos presenta. Cuando más de una línea teórica se adjudica a priori ser la correcta para explicar hechos y obtener resultados -y esto sucede en estimulación temprana- sólo los trabajos de investigación correctamente emprendidos, con las dificultades y especificidades que tiene el campo, que permitan evaluar las prácticas cotidianas, darán las respuestas adecuadas y asignarán las cuotas verdades, nunca absolutas ni permanentes, sólo parciales y transitorias, ya que el conocimiento siempre es parcial y provisorio y debe renovarse frente a las nuevas experiencias de la propia disciplina y de las otras ciencias.

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Creemos que ha llegado la hora de que los profesionales de estimulación temprana que deben tener en su formación elementos de metodología científica, comiencen a crear sus propios caminos de investigación que les permitan obtener lugares crecientes de inserción en salud y educación, ya que cuando una teoría resiste los embates de la experiencia sucesiva, comienza a ser considerada con respeto por toda la comunidad científica.

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• Miller, Jacques Alain. Elucidación de Lacan: charlas brasileñas. Ed. Paidós. • Coriat, Haydée. (1993) Estimulación Temprana: ¿Hacedores de bebés?, en Escritos de la Infancia Nº1, Publicación de FEPI, Buenos Aires. • Baraldi, Clemencia. (2005). Art. La problemática de niños con patología orgánica. El advenir de una ilusión. En Jugar es cosa seria. Estimulación temprana… antes de que sea tarde. Rosario, Argentina. Homo Sapiens Ediciones. • Levin, Esteban. (1995). La infancia en Escena. Constitución del sujeto y Desarrollo psicomotor. Buenos Aires, Argentina. Ed. Nueva Visión. • Abadi, Sonia. (1996). Transiciones. El modelo terapéutico de D.W. Winnicott. Parte II. Capitulo 1, 2, 3, 4.Buenos Aires, Argentina. Ed. Lumen. • Schorn, Marta. (2002a). Discapacidad. Una mirada distinta, una escucha diferente. Cap. 6.Buenos Aires, Argentina. Lugar Editorial. • Coriat, Elsa. (2006) “El psicoanálisis en la clínica de bebés y niños pequeños”. Capítulo X: El psicoanálisis y los niños con problemas orgánicos. Capítulo XI: Chiquitita y Máquina. Capítulo XII: Un pequeño bebé y un montón de profesionales. Ed. De La Campana. Bs.As. Argentina.

Bibliografía Ampliatoria • Darrault, I. (1991), La prevención en la escuela. La Hamaca. Año 1, Nº 1, Bs. As., Argentina. • Minuchin, S. y Fishman (1989), Técnicas de terapia familiar. Edit. Paidós, Bs. As., Argentina. • Hartley y otros. Como comprender los juegos infantiles. • Levin, E. (1994). Los estigmas del cuerpo en “Escritos de la infancia”. F.E.P.I., Bs. As., Argentina.

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EL LENGUAJE DEL JUEGO Autora: María Mercedes Rigo Por Centro Crianza

Juegos constitutivos Vamos a partir de la pregunta ¿Quiénes juegan? Tendremos que categorizar a partir del desarrollo. ¿El bebé juega? ¿El niño juega? ¿El adulto juega? Aquí aparece una de las primeras premisas a ser pensadas y es que el bebé, el niño y el adulto juegan y todos por necesidad. Todos necesitamos jugar en tanto y en cuanto podamos mirar el juego como un proceso comunicacional, y no como una técnica. En tanto y en cuanto podamos pensar que esto le permite al niño y al adulto un espacio, un tiempo para decir. Vamos a comenzar por el bebé, durante los primeros meses de nacimiento juega, con el rostro materno, juega con sus manos. Es a posteriori que la mamá introducirá en la vida del niño el juguete asociado a la diversión- aburrimiento que ella presupone de su ausencia. Es a partir del juego con su propio cuerpo y el cuerpo de un otro (rostro materno) que el niño se introducirá en la construcción de su propia imagen corporal, en la constitución de su propio yo. Pero por otra parte la mamá lo introduce en la cadena de los significantes a través de la palabra al hablar al niño como si comprendiera el mensaje y en las pausas rítmicas que le da a la pregunta como presupuesto de una respuesta. Es desde aquí que aparecen los juegos en el niño, pero tomaremos algunos que consideramos como constitutivos que son el juego del cuco, el Fort - da, el juego del uso del objeto transicional, el juego de las caídas. El juego del cuco, jugado mucho en las civilizaciones occidentales. Le permite al niño, introducirse por primera vez en el orden de lo simbólico. Lo que la mamá y el bebé juega dentro del plaPág

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cer, es la ausencia y presencia de la madre, sólo que es sostenida en el orden de lo simbólico por la díada. Dice Darrault “...es la reaparición de la madre, es la manipulación de la ausencia....Es teatro, mamá hace como que se va y hace como que viene. Aquí introduce al niño en algo fundamental en la condición humana: el acceso a lo simbólico, a la función simbólica....” ¿Qué nos consuela de la ausencia? Evidentemente los símbolos, las palabras del lenguaje. El fort - da aparece como mediador entre la relación del adentro (su propio cuerpo) y el afuera (el mundo del objeto). Desde el aspecto psicomotor, este implica la posibilidad de ampliar un espacio lejano al niño, posibilita la ritmia en la temporalidad y secuencia de la acción y desde el aspecto de la conservación del objeto nos permite pensar que hay un objeto total que al ser reencontrado marca huella del objeto perdido. Desde el aspecto emocional habla de los juegos de presencia - ausencia que fueron iniciados en el juego del cuco. Sólo que este es posible con un cierto grado de autonomía. Otro de los juegos es marcado junto con el fort - da como constitutivos del sujeto, es el juego del objeto transicional, pero fundamentalmente la aparición de un objeto externo a los dos cuerpos que en la interrelación de ellos y en el placer de la díada le permite sostener su doble ausencia. Me atrevería a decir que es el inicio del juguete. Junto con estos aparece el juego de las caídas. Caídas que aparecen en un gran placer, que juegan como medio de jugar la inhabilidad, la torpeza. Pueden ser jugadas para tener un cierto grado de control sobre el entorno, ella mantenida en la repetición. Por otra parte es la búsqueda del límite, del suelo, lugar segurizante. Aparentemente el juego es placentero por la provocación en el límite del miedo y la posibilidad del encuentro segurizante. Los juegos de balanceos, los movimientos giratorios aluden en parte a estos mismos principios. Dice Ana Cerutti “los juegos y actividades motoras centradas sobre sí mismo son fuente de sensaciones esencialmente de origen vestibular y propioceptivos que actúan sobre el tono, las emociones y por ende inciden en la conciencia de sí mismo. Son buscadas por las sensaciones corporales que provocan y los estados tónico - emocionales que de ellas resultan.” De lo expuesto se desprende que este tipo de juego provoca muchísimo placer, el cual va a estar secundado por todos los juegos que impliquen acciones motoras como la marcha, la carrera, y el salto. 124

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En todos los juegos tanto del bebé, del niño como del adulto, existe siempre la acción como soporte, porque es justamente en la combinación de mi orden interno y lo que provoco en el orden externo que se construye el juego. Este aparece solo y siempre que aparezca el placer. Aquí, es importante pensar en qué nos pasa a nosotros adultos cuando jugamos. Lo vamos a mirar en relación al juego compartido con el niño, o a lo que ocurre en terapia o en clase cuando invitamos a jugar. Es necesario pensar para qué invito al niño a jugar. ¿Por el solo placer de jugar o porque quiero que hable, o realice alguna acción motriz que considero necesario que el niño aprenda? Si es así, el placer no circula y si el placer no circula no hay juego. Cuando se juega, Se juega!! El juego en el adulto implica competencia, poder sobre el otro. Códigos estrictos de cuando estoy en lo simbólico y cuando en lo real. El niño no preanuncia su ingreso a lo simbólico. Él vive jugando, porque el juego es su manera de comunicación, el juego plantea el orden interno y trae a la acción lo que tiene, trae a la escena lo que siente, sus propias experiencias. El juego por otra parte le permite sortear saludablemente los conflictos internos, como lo veíamos en la primera parte con los juegos que presentamos. Tanto porque al principio le permiten constituirse como sujeto, le permite en el orden de lo simbólico encontrar la manera de encausar la angustia o la ansiedad. A posteriori le permite entrar en la aproximación del mundo del adulto, siempre en el símbolo de la acción del como sí. El juego es la forma de sortear las situaciones externas que le presenta la relación con el entorno, ya sea el mundo del objeto como el mundo de las personas. Porque es a través de el que adquiere mayor experiencias sin que su operatividad en el mundo sea sancionada por el adulto. Creo necesario retomar nuevamente el tema del juego como comunicación, para que podamos repensar nuestra intervención como adulto. Antes que nada es necesario pensar que si el jugo implica la acción. Esta dice necesariamente del tono muscular. Ya que él la inicia y promueve a la vez que la sostiene. El tono muscular por otra parte sostiene la comunicación ya que sobre él se imprimen las emociones. Emociones que se jugarán permanentemente en el juego del niño y del adulto. Tanto para ser resueltas, tanto por pertenecer a la vida cotidiana. Por otra parte, la relación y comunicación entre los seres vivientes es a través de la modificación o variedad de cambios tónicos.

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Una vez que hemos dejado claro este aspecto, podemos pensar en la intervención del adulto en el juego o bien pensar en el armado comunicacional a proponerle al niño en el orden del jugar. Para esto les traigo el aporte de Darrault donde plantea que el adulto no puede quedarse en la observación del juego, tampoco en la intervención permanente sino que él nos hace una propuesta que me parece muy interesante, que él llama la inducción pedagógica, en la que sólo intervendremos para que el niño realice “su” proyecto. “La buena actitud ...consiste en estar en relación empática, profunda, no sólo con lo que dice o hace, sino con lo que son, en relación emocional, incluso tónica, no simplemente mirarlo” Al ingresar a esta manera de relacionarse podremos comenzar a ser su partener simbólico. A partir de esto, él dice que el juego es “una forma de comportamiento que será considerado como un discurso, es decir, como algo que tiene una significación, que tiene como una especie de texto que se desarrolla. Es posible analizarlo, y para ello tomaremos el juego simbólico: 1- En la superficie se puede observar cuatro elementos: - El ESPACIO. El juego simbólico presupone la creación de espacios muy claros, es necesario construir los espacios para la construcción de lo simbólico. En la definición y diferenciación de espacios concretos, es donde el niño encuentra “lugar” para su seguridad. Dichos “Límites” le permitirán sentirse seguro para dejar allí su mundo de significados y significantes. Es como armar un escenario, donde se jugará la escena. Donde se juega la ficción, la fantasía, la ilusión. - Me gustaría por otra parte introducirlos en algunas generalidades respecto del espacio y para ello tomaremos de “Espacio Habitado“ de Daniel Calmels, algunos conceptos. ”Etimológicamente la palabra espacio significa estadio o campo para correr. Este último significado se refiere a una capacidad que posee el cuerpo, la de trasladarse en la carrera. El término espacio entonces tiene desde el lenguaje una relación con el movimiento, con el cuerpo y la motricidad.” “Es posible utilizar este término para referirnos al espacio del sujeto mismo, demarcado por coordenadas espacio corporales: arriba - abajo, derecha - izquierda, adelante – atrás, así como también adentro - afuera, refiriéndose al volumen y a la capacidad que tiene el cuerpo de hacer de

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sus “límites naturales” una frontera de intercambio con los otros cuerpos. También, el término espacio se refiere al espacio de los objetos, al espacio local del hábitat, al espacio geográfico y al espacio cosmológico; a este último por carecer de coordenadas convencionales se lo describe desde el punto de vista del observador, o en relación con otros objetos contenidos en ese espacio” ¿Por qué hacemos referencias a estos espacios? Porque el espacio que el niño trae al juego simbólico tienen tanto que ver con los espacios habitados, tanto de palabras, historias, vivencias, conflictos, etc. Como espacios de espacios topológicos que muchas veces se enuncian desde el proceso educativo, sin tener en cuenta que desde el juego simbólico el niño lo trae para ser puesto todo en la escena del juego. Un ejemplo de ellos son las chozas, que se diferencia de la casita, porque el niño la construye a semejanza del indígena con lo que la naturaleza le provee (o la mamá vista como proveedora de sus necesidades). Este juego también trae a referencia sobre la cuestión que se puso en juego sobre los años 50 y es si el juego reproducía lo que era heredado de generación a generación? O si el juego prepara al niño o niña para su realización futura de adulto? Aquí se ve que se combinan los dos instancias y que se combinan por otra parte otros elementos a ser mirados. Uno sería la posibilidad de construir un espacio habitable con su cuerpo, el cual hace referencia a su propia imagen corporal y a los límites y protecciones que este necesita. Habla por otra parte de un lugar segurizante, donde se protege su cuerpo y con él su mundo simbólico. Y por otro lado dice de un espacio donde sólo es habitado por quien lo significa y donde aparecen las primeras reglas de la comunicación y la convivencia si se desea entrar a él. Me gustaría agregar que esta Choza muestra por otra parte elementos geométricos, de orden, distancia, tamaños, formas y de coordenadas verticales y horizontales que se proyectan desde el espacio de su propio cuerpo a los espacios externos. - LOS OBJETOS: los objetos se simbolizan en la ejecución de lo simbólico. El juego simbólico es el resultado de una serie de metáforas. Cada objeto tomará a partir de los signos que se le asemejen las formas idiomáticas del objeto que sustituye. - LOS ACTORES: Cada uno asumirá un rol.

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Respecto de los actores y los objetos sería interesante revisar un poquito a la luz de la teoría de Piaget cómo es que llegan a ser lo que no se ven desde la dimensión de representación en el niño. Piaget clasifica en: juego de ejercicio, juego simbólico y juegos de reglas; los juegos de construcción constituyen la transición entre los tres y las conductas adaptadas. Dentro de los juegos simbólicos diferencia distintas formas.”La primera de estas formas (y por lo tanto la primera categoría después de la forma de transición constituida por los “esquemas simbólicos”) es la proyección de esquemas simbólicos sobre objetos nuevos. Una vez constituido un esquema simbólico que el niño reproduce por sí mismo, llega tarde o temprano un momento en que gracias al juego de las correspondencias establecidas entre el Yo y los otros (y debidas al mecanismo de la imitación); el sujeto atribuirá a otros y a las cosas mismas el esquema que se le ha hecho familiar” Piaget, 1959. Un ejemplo de ello es ”J. Dice “llora, llora” a su perro e imita ella misma el ruido del llanto. Los días siguientes hace llorar a su oso, a un pato, etc.”. “En el mismo nivel de desarrollo se constituye una forma de juego cuya apariencia difiere de la precedente, pero que es exactamente su complementaria: es la proyección de esquemas de imitación sobre objetos nuevos, es decir, que se trata también de una proyección de esquemas simbólicos, tomados de algunos modelos imitados y no directamente de su acción propia.” Piaget. Ejemplo: “Al 1,8 hace como si telefoneara, después hace telefonear a su muñeca (haciendo una voz nasal). Los días siguientes, telefonea con diversos objetos (hoja envuelta en forma de corneta). Posteriormente, explica Piaget, la asimilación simbólica (cabellos como gato, concha como taza y cáscara como pasteles) precede al movimiento imitativo y es anunciada verbalmente antes de toda acción, en lugar de ser la consecuencia de dicha acción.” Junto a este proceso el niño imita, puesto que el niño se identifica con otros personajes. Pero es también lógico que la imitación no es pura sino que se subordina a la asimilación lúdica, puesto que el sujeto no se limita a copiar a otro, permaneciendo él mismo. Ej. A los 2,5 ”Soy Susana” y a los 3.0 “Es Teresa con su sombrero de terciopelo” En una tercera etapa Piaget habla de “las combinaciones simples que van de la transposición de escenas reales a desarrollos más y más extendidos: este juego no es sino la prolongación de los

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anteriores pero con construcciones de escenas enteras en lugar de asimilaciones simples de objetos a objetos o imitaciones aisladas” ....Lo más notable en estas combinaciones simbólicas es como el sujeto reproduce y prolonga lo real, pues el símbolo imaginativo no es sino un medio de expresión y de extensión, y no un fin en sí” Piaget, 1959. “Vecino del anterior, es el juego que consiste en reaccionar por este medio contra el miedo o realizar en juego lo que no osaría hacerse en la realidad. La compensación se convierte aquí en catarsis” EL TIEMPO: “el juego simbólico presupone una sucesión de fases sin las cuales el juego sería confuso y desorganizado” Darrault. El niño hiperkinético no inscribe en el tiempo sus producciones lúdicas. Nuestra intervención será desde estas cuatro aristas, desde el papel de la puesta en escena, no del director de la obra. Este es rol del niño. Dentro del proceso terapéutico podremos intervenir a niveles más profundos como es la NARRATIVA, donde funcionaremos como DESTINADOR. El adulto, al poder tomar la narración que sustenta el juego simbólico, podrá detectar como partener simbólico, la ausencia de objetos, destinados por el sujeto a jugar cierto rol. Es en ese momento cuando opera el destinador para facilitar y viabilizar la narrativa de lo simbólico. “Para que haya relato, es necesario absolutamente que le falte algo a alguien. Si no hay falta no hay relato. Y si no hay falta, uno está en el mundo inmóvil, estático”. Para que exista la acción, debe aparecer el deseo, la posibilidad de poder hacer y el saber hacer.

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BIBLIOGRAF¸A • Piaget; J “La formación del símbolo en el niño” 1959. México. ED. Fondo de la cultura económica 4º edic 1977. • Darrault, I. “Seminario de Psicosemiótica” 1999. Ediciones Ariana. Bs. As. • Darrault, I. “Análisis Psicosemiótico de las producciones de los juegos infantiles” 1999. Ediciones Ariana. Bs. As. • Harthey - Frank – Goldenson “Cómo comprender los juegos infantiles” Ed. Hormé 1984. Bs. As. • Cerutti, Ana “La Práctica Psicomotríz en la educación” Ed. Prensa Médica Latinoamericana. Montevideo. 1995. • Calmels, Daniel “Espacio Habitado” D & B. Bs. As. 1998.

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LOS JUEGOS DE „COMO SI‰ Extraído de “La Práctica Psicomotríz en la Educación”. Ana Cerutti. Prensa Médica Latinoamericana. Montevideo. Uruguay. 1995.

En el período de edad que abarca la práctica psicomotríz en educación a la que hacemos referencia, alcanza su apogeo el juego de “como si”. Este ha sido estudiado por numerosos autores desde distintas teorías, es el juego simbólico de Piaget, el juego de “como si” para Gutton y el juego protagonizado o de ficción para Elkonin y los seguidores de Vigotzky. El juego simbólico consiste en evocar una acción extraña al contexto presente, para lo cual el niño debe poseer cierta representación de su cuerpo, de su ubicación en el espacio, en el tiempo y además un comienzo de memorización. Es un aspecto de capital importancia en la vida del niño y cumple una función esencial en el desarrollo afectivo e intelectual. Estos juegos proporcionan una excelente oportunidad para ensayar combinaciones de conductas, de objetos, cuando se realizan de manera espontánea; otros son los resultados cuando se intenta lograrlos artificialmente, bajo presión. Los objetos pueden ser utilizados como instrumentos, herramientas o de una forma simbólica que trasciende su utilidad. Por ejemplo, un palo puede ser una flecha, una lanza, un caballo, etc. Coincidimos con Vigotzky, quien considera al objeto en juego protagonizado como un apoyo o pivote. El objeto es usado como punto de partida para alejarse de la situación perceptiva presente. El objeto cumple aquí (retomando el ejemplo del palo antes planteado) el rol de pivote entre lo real y lo imaginario. Las investigaciones realizadas por la escuela rusa concluyen que los objetos incorporados al juego como sustitutivos son de una variedad funcional extraordinaria (un palo puede ser: un caballo, una escopeta, una serpiente, un árbol), además, su parecido con los objetos significados es muy relativo (el palo no es la imagen ni siquiera esquematizada de un caballo). La variedad funcional está expresada con mayor claridad en los objetos anodinos, polifuncionales, todo depende del significado que el niño le concede al objeto en el momento del juego. La palabra con que el niño denomine al objeto en el juego determina su función en el mismo, lo que se puede y debe hacer en él. Por todo lo anterior, siguen a Vigotzky, quien prefiere hablar de transferencia de los significados de un objeto a otro y no de simbolismo. La sustituPág

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ción de un objeto por otro sobreviene en el juego y se basa en la posibilidad que permite el objeto de ejecutar la acción necesaria para desplegar y desempeñar el papel. Además se separan de la posición de Piaget al darle un rol a la palabra más preponderante y activo. Si una maderita ha sido llamada plancha, eso significa que con ella deben ejecutarse los movimientos de planchar; esto es debido a que en este período del desarrollo la palabra lleva implícita la experiencia de las acciones con los objetos (Elkonin, 1978). En el juego de “como si” puede suceder que el papel sea interpretado personalmente por el niño, o que este lo represente a través de un objeto. Estos juegos cuando son realizados en pequeños grupos, le ofrecen al niño posibilidades inagotables para reconstituir las diversas relaciones y vínculos que entablan las personas en la vida real. También lo ayudan en el proceso de identificación, así como a superar situaciones difíciles, desgraciables, angustiantes. De las diferentes investigaciones citadas por Elkonin (ob. Cit.), se desprende una clasificación del juego protagonizado en 4 niveles diferentes de desarrollo del mismo, los cuales pueden coexistir: - En el primer nivel el eje del juego son las acciones en sí mismas dirigidas a otro, como pro ejemplo dar de comer, peinar, lavar, etc. Estas acciones son monótonas, repetitivas y no tienen por qué estar relacionadas entre sí. También jerarquizan en el origen de estos juegos el papel que tiene la interacción entre el niño y los adultos que lo rodean. - En el segundo nivel también predomina la acción pero requiere más relevancia la secuencia lógica de la misma y se pone en primer plano la correspondencia de la acción lúdica con la real. Por ejemplo, ahora en el juego de dar de comer también importa la acción de cocinar, servir la mesa, ponerse la servilleta, lavarse las manos, etc. - En el tercer nivel el contenido fundamental del juego es la interpretación del papel y la ejecución de las acciones que surgen del mismo. Los papeles están bien definidos y perfilados, los niños mencionan sus papeles antes de que el juego comience. - Por último, en el cuarto nivel, si bien los papeles están claramente perfilados, el contenido fundamental del juego se centra en jugar el papel, pero sobre todo en hacer actuar al otro en función de su propio papel. El juego de “como si” realizado en grupo tiene además para el niño una función muy importante: la de enseñarle reglas y convenciones (Vigotzky en 1933, ver tercer enunciado Cap. 2, El juego).

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En estos juegos se establecen reglas internas, no escritas pero obligatorias para los que juegan y que surgen del papel y de la situación lúdica. Cuanto más desarrollado sea el juego, más reglas internas tendrá. (Elkonin, ob. Cit.). Al respecto Gutton (ob. Cit.) plantea “todo juego incluso el representado, es mantenido por una regla... hay leyes en el dibujo infantil, en los juegos de construcción, en el juego simbólico y por supuesto en los llamados juegos reglados”. Define las reglas como leyes que unen los elementos de la estructura lúdica en el espacio y el tiempo. Existen incluso en el niño que juega a cualquier cosa, no son del orden de la realidad, a la cual en cambio modifican. Señala dos tipos de reglas en el juego: unas que aseguran el vínculo entre los elementos del juego y otras aseguran la separación entre el jugador y lo jugado. Las primeras permiten el funcionamiento del juego. Están inscriptas en el desarrollo de esta actividad de placer, hacen que en el juego sean posibles cosas que en la realidad no lo son, por ejemplo: el juego del doctor permite una exploración corporal que en otro caso estaría prohibida. Por otra parte favorecen el proceso de integración, permitiendo a los implicados continuar “viviendo juntos” a través de la repetición de situaciones de oposición (doctor – enfermo; pescador – tiburón; ladrón – policía). Muchas veces poco importa el material jugado, sino esta relación que es puesta en escena. Estas reglas tienen un carácter ambiguo, su presencia posibilita el juego pero a la vez son represoras. El “tramposo” que sólo busca su placer deteriora el juego, razón por la cual termina excluyéndose o siendo excluido. Las otras reglas que permiten la separación entre sujeto jugador y lo jugado, son las que aseguran la entrada y salida de un juego, por ejemplo: “no juego más”, “ya no juego”, señalan el final del mismo y además estas separan al juego del entorno al establecer los límites espaciales del lugar dónde se puede jugar y dónde no. A modo de síntesis diremos que en los juegos del “como si” las reglas son inventadas por los niños, estructuran el juego y son del dominio de lo simbólico. Es interesante observar cómo el niño percibe su entorno a través de las reglas que utiliza en sus juegos, así como también sus posibilidades para compartirlas o no. El contrato establecido con los niños en el ritual de entrada, junto con las reglas de espacialización que emplea el psicomotricista, explicitan reglas que se sostienen en lo antes mencionado y Pág

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se articulan dialécticamente con el resto de las reglas que surgen en el juego espontáneo de los niños. Estas implican aceptar a un otro, negociar y compartir con otros contribuyendo así al complejo proceso de descentración cognitiva y emocional. Los seguidores de Vigotzky, sobre todo a partir de las investigaciones de Nedospasova y Elkonin (1978) concluyen que los juegos protagonizados colectivos favorecen el proceso de descentramiento cognoscitivo y emocional del niño, de allí su importancia para su desarrollo. Es así que el niño que representa un papel está obligado a: seguir el papel que ha asumido, tener presente el papel de su compañero, coordinar sus acciones con las de sus compañeros de juego y coordinar los distintos puntos de vista sobre el uso de los objetos aunque no los manipule directamente.

Los juegos de construcción Entendemos por juegos de construcción aquellas actividades en las que el niño manipula, estructura y representa por medio de material concreto. Es importante aclarar que en nuestras primeras etapas de trabajo en esta práctica ubicábamos la construcción con maderitas como la estrategia privilegiada para favorecer el proceso de descentración cognitiva y emocional. Al hablar de descentración nos referimos a la posibilidad del niño de “descentrarse” de su propio punto de vista, es decir de librarse del aspecto subjetivo de las percepciones, quedando ahora en condiciones de poder tener en cuenta y coordinar otros puntos de vista y así sacar conclusiones. En sus relaciones sociales esto se refleja en que el niño adquiere conciencia de su propio pensamiento como distinto del de los demás, requisito imprescindible para el diálogo y la negociación. A partir de reflexiones teórico – prácticas, hemos llegado a la conclusión de que la capacidad de descentración cognitiva y emocional está contenida en el concepto de representación, que es más amplio y por lo tanto lo incluye. En la práctica vemos que el proceso de descentración se da en forma dialéctica , estando presente en todas las actividades desarrolladas en la sala. Ubicamos la construcción con maderas dentro de los juegos de representación.

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Diennes (1966) plantea que a través del juego manipulativo – exploratorio, el niño busca experimentar por el tacto, le gusta tocar la superficie, juntar, reunir, separar; comienza así a conocer las propiedades del material, puede hacer preguntas. Es un juego sugerido por la curiosidad y el conocimiento, va creciendo con la acumulación de experiencias sin que el niño sea totalmente conciente... “El juego representativo aparece cuando el niño deja de interesarse por el objeto en sí y comienza a asignarle a este propiedades diferentes. Se suma a esta actividad un componente esencial: la imaginación. De esta manera la manipulación y la imaginación originan el juego representativo”. La mayor parte del material de la sala puede ser utilizado para los juegos de construcción, posibilitando una amplia gama de experiencias con los objetos, lo cual favorecerá el conocimiento físico y lógico – matemático. “El conocimiento físico es aquel que se refiere a los objetos que existen en la realidad exterior (color, peso, forma, longitud...) En la experiencia física, el niño obtiene información de los objetos mediante abstracción empírica; en ella el niño se centra en ciertos aspectos (o uno solo) del objeto, haciendo caso omiso de los otros”. (Kamil y Devries, 1983). “El conocimiento lógico – matemático consiste en relaciones construidas por cada individuo. Por ejemplo, el concepto “diferentes”, “de la misma altura”, “tres”... Se trata de relaciones creadas mentalmente por el individuo que establece esta relación entre los objetos. En la experiencia lógico – matemática, el niño obtiene información de los objetos mediante abstracción reflexiva. El conocimiento no se adquiere directamente de los objetos sino de la acción sobre estos. Ambos tipos de conocimiento están profundamente interrelacionados, son inseparables. La acción mental se precisa para la construcción del conocimiento físico y lógico – matemático e inversamente la manipulación física es indispensable para que resulte posible la acción mental”. (B. Trueba Marcano, 1989). “...experiencias en relación con los objetos del mundo físico y las acciones que el sujeto efectúa sobre estos objetos cuando trata de controlarlos desarrollando conductas de separación, reunión, alineación, coordinación, son las premisas de las estructuras lógico – matemáticas” (Schmid – Kitslkis, 1985). Las características del material promueven diferencias en los juegos de construcción que se dan en la sala. Por ejemplo: los bloques de espuma de poliuretano por su tamaño, al ser casi de la altura del niño ponen en juego el movimiento de todo su cuerpo; en cambio las maderas por sus dimensiones reducidas restringen el movimiento del niño al tiempo que le exigen mayor habilidad, precisión, poniendo en juego sobre todo la coordinación óculo – manual. Por su color natural, dureza y textura particular junto a la regla preestablecida de que “con las maderas sólo se

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construye y no se destruye” se limitan los estímulos dando lugar a una actividad más estructurada. Esto ya fue analizado por Diennes (ob. Cit.) al plantear que “las propiedades físicas de los objetos influirán sobre el juego representativo en que serán usados y viceversa”. Por otra parte Vigotzky (ob. Cit.) plantea que para que los niños aprendan las relaciones lógico – matemáticas, estas tienen que ser incorporadas en relaciones efectivamente observables, con atributos fáciles de distinguir, tales como forma, tamaño, etc. Hemos constatado que en una primera instancia los juegos con las maderas son una actividad esencialmente exploratoria, manipulativa. Posteriormente se observa la alternancia entre momentos donde predominan producciones más elaboradas (edificios, garages, pistas, etc.), y momentos donde se juega con las combinaciones posibles de las diferentes propiedades del material (forma, tamaño, peso). En este último momento la energía del juego está puesta predominantemente al servicio de la actividad cognoscitiva. Todo esto no sólo depende de la edad del niño, sino también de sus características personales y del momento por el que está transitando. Además de lo ya expuesto, el uso de un lenguaje apropiado por parte del adulto, es fundamental para favorecer la adquisición del conocimiento físico y lógico – matemático. El psicomotricista aprovechando las cualidades matemáticas implícitas en los juegos de representación, formulará preguntas problematizadoras al niño sobre su juego. Estas tienen por objetivo llevar al niño a reflexionar, a buscar respuestas que lo ayuden a ir descubriendo y aprendiendo las posiciones en el espacio, las categorías de forma, color, tamaño, longitud, peso, etc. ...”el lenguaje favorece en cierta forma y fija las adquisiciones que la experiencia sobre los objetos le proporciona, del mismo modo que la imagen sirve como soporte actualizador que estructura esa experiencia. El lenguaje actúa como instrumento de formulación y reflexión...”. “El niño manipulará en etapas sucesivas su lenguaje y sus representaciones, como ha manipulado el material concreto. Mientras que no logre formulaciones verbales precisas y representaciones claras de sus acciones, le será muy difícil lograr movilidad en su pensamiento (María Pastorino, 1977). Pero al mismo tiempo es imprescindible estar a la escucha del niño, de su disponibilidad emocional, pues no siempre está pronto para recibir este tipo de aprendizaje, por ejemplo cuando su juego está demasiado invadido por sus fantasías, le será más difícil lograr la apertura necesaria para este tipo de aprendizaje.

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Una modalidad de abordaje en la Estimulación Temprana en niños con daño biológico Prof. Noemí Bondio

Cuando fui invitada a participar escribiendo para este curso, sobre el abordaje en Estimulación Temprana en niños con patología biológica instaurada, me preocupé por leer todo el material que Uds. habían recibido para capacitarse. Lo primero que pensé es: ¿cómo elaborarlo para que les permita a Uds, como alumnos, transferir todo, o por lo menos algo de lo estudiado? ¡NADA FÁCIL! Suele decirse en el refranero popular... “del dicho al hecho ...hay largo trecho”...pero al menos intentaré acortar los trechos, si los hubiera, a partir de situaciones que hacen a esta práctica en Estimulación Temprana y describir lo “funcional” entre estos dos extremos: Teoría-Práctica. Otra vez creo que no resultará nada fácil, porque tal como fuera dicho en varios de los módulos, aquí se trabaja con: • UN NIÑO, CON UN BEBÉ, y éste es un ser singular, un ser único, no asemejable a otros dado que su historia será particular y distinta, pues un sinnúmero de variables, intrínsecas y extrínsecas influirán sobre él. • ...se trabaja con UNA FAMILIA, también particular, original, con sus propias experiencias. • ... y se trabaja con UN TERAPEUTA, CON UN EQUIPO MULTI PROFESIONAL, con sus propias características, con su propia historia, con su propia concepción de la Estimulación Temprana, que tiene que ver con un rol y unos objetivos a cumplir, inherentes a su tarea profesional. Iremos tratando de analizar paso a paso, estos cómo, por qué y para qué de la Estimulación Temprana.

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Comenzaremos por el “sujeto” de la Estimulación Temprana. Este sujeto es un niño pequeño de hasta tres años de edad cronológica aproximadamente. Es un sujeto en crecimiento... Es un sujeto en desarrollo... Es un sujeto del que todos los que trabajamos con la niñez, podríamos decir mucho acerca de los aspectos estructurales y/o instrumentales de ese desarrollo. Muchísimas ciencias, disciplinas, técnicas, etc. se han ocupado de ello y lo continúan haciendo. Ahora bien, la Estimulación Temprana parecería tener una dirección obligada: la de atender a aquellos sujetos a los que les pasa “algo” en su cuerpo. Es un “algo” que alterará, sin dudas, todos o algunos de los distintos aspectos del desarrollo. Este “algo” nos remite a las causas que provocan dicha alteración. En medicina, mucho se ha recorrido, y sus avances son sumamente importantes al respecto. Si bien esto no es motivo de nuestro estudio, cabe decir que existe un sinnúmero de factores (biológicos-ambientales ) que pueden afectar al embrión desde el momento de la concepción hasta el nacimiento y durante cualquier etapa del desarrollo. Estos factores son muchos y variados y pueden causar efectos directos o indirectos sobre el desarrollo determinando tipos clínicos especiales. Se hace importante decir que cuando alguno/s de estos tantísimos factores (hayan sido identificados o no) producen una modificación o alteración en el sustratum biológico del sujeto, estamos en presencia de un “estado”. Esto le da la característica de “irreversible”, “no curable”, desde el punto de vista de la salud. Estas alteraciones producidas en el niño no contituyen, entonces, una “enfermedad” sino un “estado”, factible de ser tratado, mejorado, rehabilitado, etc, pero nunca “curado”. Estaríamos frente a un niño con algún tipo de discapacidad. Estaríamos frente a un niño que necesitará ayuda, a fin de que desarrolle al máximo sus potencialidades.

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Tenemos entonces un sujeto portador de una patología, que posee algo del orden de lo irrecuperable, de lo irreversible.Todos estos adjetivos utilizados para generalizar lo que le pasa a este niño, hacen un impacto en el medio en el que éste deberá desarrollarse: LA FAMILIA. “Toda familia en la que nace un niño discapacitado, o donde la discapacidad se instala por un accidente o enfermedad, sufre un shock, un impacto que la corre bruscamente del lugar de equilibrio en el que se movía. Estos nacimientos no son motivo de alegría ni de felicitaciones.” Algo no tan distinto dice la mamá de Sandra, niña de 8 meses, con Síndrome de Down. “Quisiera compartir algo con Ud, desde que ella nació no se lo conté a nadie: Cuando traje a Sandra de la clínica, estaba tan angustiada, tan mal porque ella era mogólica, que cuando estaba dormidita en su moisés, levanté la almohada y se la puse en la cabeza para asfixiarla, fue un instante... pero no me animé.” ¿Por qué pega tan fuerte la noticia de tener un hijo con discapacidad? • LA DISCAPACIDAD ES UN ACONTECIMIENTO NO DESEADO. Implica un “accidente” biológico que muchas veces no puede prevenirse y se debe “actuar” en consecuencia. Es un accidente que llena de dolor, bronca, impotencia, angustia..., pero al igual que en todo accidente no se sale de él dejándose morir. Es necesario que la familia “solicite ayuda”, y “solicitar ayuda” implica desear salir del dolor, a pesar de la herida presente, visible. Aquí la Estimulación Temprana tiene mucho por hacer. • LA DISCAPACIDAD HIERE EL NARCISISMO DE LOS PADRES. Porque el hijo esperado no es éste; “incompleto”, “diferente”, “distinto”. Los padres esperaban el hijo/a ideal: parecido a mamá o a papá... Pero, ahora ¿quién querrá parecerse a él? Este ataque al “yo” genera muchas veces dudas acerca de la identidad del bebé, un deseo conciente o inconciente de muerte. Debemos tener presente que toda herida cicatriza, aunque lleve Pág

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tiempo. Lo importante será tratarla adecuadamente, de lo contrario las patologías o sintomatologías sobreagregadas, no tardarán en aparecer. Este concepto ha sido explicitado un poco más en el Módulo II, Parte I, en el artículo: “Estimulación Temprana en los problemas del desarrollo infantil”. • LA DISCAPACIDAD ES SINÓNIMO DE REHABILITACIÓN. Es decir, se lo vincula al área de salud. Desde que el niño nace deberá someterse a estrategias diagnósticas y/o tratamientos, comenzando así a transitar por los pasillos de hospitales, consultorios, laboratorios e Instituciones de estimulación o rehabilitación. Esto imprime un sello distinto. Se está frente a un niño que necesita cuidados especiales, cuidados “de otros”. Se transita por los senderos de quienes caminan espacios de dolor. • SI NO SE ESTÁ PREPARADO PARA EL EJERCICIO DE LA PATERNIDAD CONVENCIONAL, MENOS SE ESTARÁ PREPARADO PARA AFRONTAR UNA PATERNIDAD DIFERENTE. La presencia de la discapacidad hace perder a los padres el saber ancestral del ejercicio de su rol. No hay advertencias previas. No da tiempo a prepararse. Es entonces donde la culpa, el rechazo, la vergüenza, la angustia, el dolor... bailan al compás de la ambivalencia y limitan la posibilidad de reconocer a este hijo como persona individual, única y distinta, tan distinta como lo somos cada uno de nosotros. Parecería que todas las posibilidades que poseen para ser padres, para ir descubriendo y formando a su hijo, sucumben ante la patología.” Muchos son también los ejemplos que se pueden encontrar al respecto en el quehacer de la Estimulación Temprana: –Dice la mamá de Juan, niño con Síndrome de Down de 9 meses: “No sé qué hacer con Juan, no me come nada. El horario de la comida es un circo en mi casa. Los hermanos saltan a su alrededor para que él se ría a carcajadas, mientras que el padre le hace

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caballito en su falda y yo con la cuchara haciendo avioncito, le pongo algo de comida en la boca. Estoy cansada, ¡harta de esta situación!” –La mamá de Mariana, refiriéndose a los constantes resfríos y/o bronquitis de la niña dice: “Con mis otros hijos siempre pude, y eso que también tuve que hacer frente a situaciones serias, pero Mariana “me puede”, siento que “me dobla” y lo peor es que “ya me quiebro”. Tendría ganas de acostarme a dormir y no levantarme más”. Todas las familias, tienen la sensación de que ante la discapacidad de un hijo, se abre sólo un camino que los lleva inexorablemente a una vida limitada, llena de frustraciones y de dependencia permanente. Es en este momento donde se hace necesaria la intervención de acciones referidas a la Estimulación Temprana. ...Acciones que ayuden a esta familia a comprender que la discapacidad de su hijo está y estará siempre presente, y que estos sentimientos son lícitos y no representan nada más que la reafirmación de que ellos son seres humanos como todos, con defectos y virtudes, como todos. ...y acciones de estimulación temprana para este niño, a fin de que logre el desarrollo máximo de sus potencialidades y para favorecer una estructuración psiquíca lo más sana posible. A continuación presentaré un caso, el de Virginia, una niña con Síndrome de Down y el abordaje llevado a cabo en ese momento junto a un equipo interdisciplinario. Ud/s, deberán ir leyendo progresivamente y tratando de resolver las situaciones planteadas en cada momento del mísmo. Las respuestas o señalamientos a las que arribe/n podrán ser comparadas con las que en ese momento se tomaron en el seguimiento del caso. Hago la salvedad de que las acciones que se aplicaron en ese momento, no son necesariamente ni las únicas ni las correctas, son sólo las que se tomaron teniendo en cuenta la situación familiar, la del equipo y las posibilidades de una Institución. Todo lo entrecomillado son expresiones de la mamá.

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Presentación del Caso: VIRGINIA Patología: Síndrome de Down Edad Cronológica al ingreso: 1 mes y medio. Datos Familiares: SUSANA: mamá, 35años. Estudios Universitarios incompletos. Efectúa trabajo administrativo medio día por la mañana. Susana tiene un hijo de 15 años que convive con ellos, pero es de su matrimonio anterior. JOSE: papá, 32 años. Estudios secundarios completos. Posee trabajo independiente, lo hace durante toda la jornada. Tiene una hija de “8 o 9” años, de una pareja anterior. Nunca la ve, no vive en esta provincia. Susana no conoce esta hija de José. JORGE : Hijo de Susana y su pareja anterior, 15 años. Repitente (reincidente por 3º vez), cursa el 1er. año de la secundaria. Severos problemas de conducta, por lo que suele pasar “largas temporadas con mi mamá, ella es la única que lo domina un poco”(relata la madre). “Por otro lado la casa donde vivo es chiquita, así que es mejor que viva con ella”. Consideraciones Generales: La primera entrevista se efectúa con la Psicóloga y la Terapeuta en Estimulación Temprana. Es una entrevista Libre. Susana asiste sola. Justifica a José diciendo: “Pensaba venir, pero se nos rompió la camioneta y si no la arregla, no trabaja y si no trabaja no comemos”. Virginia tampoco viene con su mamá. “Se quedó con mi mamá.” Los datos filiatorios fueron consultados directamente a la señora, mientras que los datos referidos a embarazo y parto, fueron ordenados a tal fin.

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Datos Extraídos de la Primera Entrevista: Derivada por: “Un cuñado me informa pues tiene un amigo que trae el nene acá”. Motivo de Consulta: “Ella es Down. Me dijeron que va a necesitar mucha estimulación”. Embarazo: “Bueno hasta los 5 m. Después reposo por contracciones y con medicación. Cuando estaba nerviosa tenía más contracciones”. “El embarazo fue bueno, tranquilo y con buen estado de ánimo”. “Estaba cansada por el reposo.”. “Fue un embarazo deseado”. “Hace 4 años que vivo en pareja con el padre de ella”. “Tuve muchos problemas en el embarazo: económicos; con Jorge; de salud; de todo. José me ayudó mucho a superarlos.” “No quería tener otro hijo, pero José sí, él me convenció”. PARTO: “Natural. Bueno. Lloró enseguida. Pesó 3 Kg. Nació a los 8m. de gestación.” “Fue internada inmediatamente durante 9 días”. Los motivos de dicha internación fueron: • Insuficiencia respiratoria. Anoxia. • Poliglobulimia. • Bilirrubina alta. “En realidad no tenía bilirubina cuando entró, le vino después. Llegó a 27. Le pusieron lámpara.” • “Estaba morada cuando yo la ví.” • “La alimentaban con suero porque hizo una reacción alérgica a la leche. Después le dieron la misma y la toleró bien.”

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Otros datos de la misma entrevista: • “Fuimos al Dr. para hacerle rehabilitación, nos dijeron que era hipertónica no hipotónica, pero la vieron una vez y recién tenía que ir a los tres meses para comenzar tres veces por semana. Nos sale muy caro llevarla allí. No tenemos para eso”. • “Me dio la noticia el médico. Me cayó muy mal. A él (por José), no sé como le cayó, pero cuando estaba internada yo pensaba: mejor que se muera, pobrecita ¡para vivir así!. No quería salir del sanatorio porque así no tendría ningún pretexto para no ir a verla. Yo no quería verla. Nunca había visto un Síndrome de Down. Nunca pensé que me podía pasar a mí”. • “No quería verla pero tampoco podía pensar en cómo era”. • “Tenía miedo por Jorge, miedo de que no la aceptara. Durante mucho tiempo él fue solo, pero lo tomó bien. Le encantan los chicos”. • “Cuando estaba embarazada, decíamos con José que si era mogólica mejor que se muriera, los dos opinábamos lo mismo, no sé porqué se nos ocurrió pensar en eso y no en otra cosa”. • “En mi familia, mis hermanas y mi mamá lo tomaron muy bien, al final todos conocían algún Down, ¡menos yo!”. “José no le da importancia a la enfermedad, lo toma como normal y eso a mí me pone mal. ¡No lo soporto!”. Ante la pregunta de la Psicóloga: ¿qué es lo que no soporta ?, Susana responde: “¡Que para él todo está bien!. Para mí nada está bien si ella es mogólica”. • “El nombre lo elegí yo porque él no decía nada. En realidad nosotros habíamos elegido Victoria, si era nena, pero José, cuando ella nació, dijo que ya no le gustaba. Le puse Virginia que era lo más parecido al otro nombre”. • Al preguntar cómo es Virginia, la madre responde: “Se mueve muchísimo. Se da vuelta de boca-abajo a boca-arriba. No se la puede dejar sola”. • “Come regularmente cada cuatro horas. Come bien: como estuvo internada nunca le dí el pecho. Siempre tomó mamadera”.

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• “Da trabajo para comer. Es muy lerda y se vuelca, pero no porque no sepa, sino porque no quiere comer o juega con la comida”. • Ante la consulta de si efectuaron estudios genéticos a Virginia, responde: “No, ¿tendría que hacerlo?”. • En el transcurso de la entrevista notamos a Susana como muy deprimida y disconforme por muchas cosas. • Asume muchas veces una actitud despectiva: “José estuvo mucho tiempo sin trabajo y ahora hace pavadas”. • “Habla poco, se encoje de hombros permanentemente, se sienta como “tirada” sobre la silla”. • Explicamos nosotros cuál es nuestra modalidad de trabajo para con la niña, porque ella no lo pregunta. Se acuerda un horario para trabajar una vez por semana con Virginia y la terapeuta en Estimulación Temprana, y la posibilidad de efectuar interconsultas y/o tratamientos paralelos de apoyo cuando se considere necesario.

Actividad: - Del material otorgado hasta aquí, determine y analice los datos significativos y procure determinar, como Estimuladora temprana, aspectos que emergen de lo descripto. - Contraste luego con los que en aquel momento nosotros pudimos marcar.

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Pistas de Resolución: • Actitud depresiva de la mamá. • Mensajes contradictorios sobre la misma temática. (Embarazo buen ánimo muchos problemas. Come bién se vuelca todo, no quiere comer.) Nunca pensé que me podía tocar a mí. En el embarazo lo hablamos con José... etc. • No llama por el nombre a Virginia en ningún momento. • Cambian el nombre elegido por otro “parecido”, pero en realidad distinto al elegido. • Ella elige sola el nombre de la niña. En realidad lo modifica. Virginia no era la esperada. • Susana no habla de la familia de su esposo ni de la relación de éste con Jorge. • Depositación del posible rechazo en otros (Jorge, sus hermanos y su mamá). • Deseo de muerte encubierto a raíz de la patología de Virginia.

A continuación se transcriben datos de la primera sesión con Virginia Edad cronológica: 1 m y 20 días. • Virginia asiste acompañada por los dos papás. • El papá se muestra dinámico, alegre y comunicativo con la nena. Le habla casi permanentemente. Se tira en la colchoneta junto a la nena y la terapeuta, mientras que Susana busca una silla y se sienta a contemplar la escena. • José agrega algunos datos a los aportados por Susana en la primera entrevista: “La atiende el Dr xx porque es mi tío, pero también la vamos a llevar al dispensario porque ahí nos darán la leche”. • “No hemos recibido demasiada información acerca del S. de Down.Todos se metían y opinaban, hasta que llegó el momento que dijimos ¡basta!. Incluso nos visitó un padre que tiene un hijo así, era de la F.U.S.D.A.I. (Fundación del Sindrome de Down para su Ayuda e Integración)”. Susana interviene en ese momento y dice: “Sí, eso me enfermó, yo no los llamé. Incluso me mostró fotos de su hijo que ahora tiene 20 años, ¡qué me importa a mí! Terminé diciendole que se fuera”.

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• José aporta: “Una psicóloga amiga le dijo cosas a Jorge, pero bastante mal. Le dijo que nunca se casaría, que nunca se curaría... No sé como pudo ser tan cruel”. ¿Cuando ella comience a trabajar, V. quedará con la abuela materna; la podemos traer para que vea?”. • A V. se la observa tranquila, estuvo todo el tiempo despierta. • Muy buena tonicidad general. • Responde adecuadamente a los reflejos: Succión y búsqueda. Moro. Enderezamiento y Marcha automática. Reptación. No hay fijación de la mirada en el objeto. • “Pide de comer cada cuatro horas. Llora bastante fuerte para pedir. Dicen que estos chicos son buenitos, pero ésta de buenita no tiene nada, dice S”. • “Duerme toda la noche desde siempre”. • El papá consulta: ¿Por qué tiene siempre la cabeza inclinada hacia la derecha?”.

Registro evolutivo cuando Virginina tenía tres meses • Ha comenzado el sostén cefálico. • Ha llegado a la línea media. • Fija la mirada en el objeto pero aún no lo sigue. • Se chupetea la lengua. No usa chupete, a pesar de haber sugerido a la familia sobre los beneficios de su habituación. • Hay gorjeos y sonrisas claras, cuando se le habla. • Le agrada que la pasen de boca-abajo a boca-arriba, pero nunca se la observó hacerlo por sus propios medios. • Le agrada muchísimo que la sostenga de pie, sostenida por debajo de los brazos.

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• Ha comenzado con la alimentación semi-sólida (manzana) y le agrada. • Ha faltado a varias sesiones, sin justificación previa. • Asisten a las sesiones, casi siempre, la mamá, el papá y la abuela. Esto será hasta que V. tenga 4 meses en que la mamá tendrá que retomar sus tareas. En ese momento asistirá con el papá y la abuela. • Efectúan los controles de salud en el dispensario, le dan a V. la leche y unos cuadernillos donde está la evolución de los niños de esa edad, la mamá pregunta al respecto: • “¿Cómo la ves?, porque yo, leyendo los cuadernillos, veo que todo esto lo hace y mucho más también. Parece hasta más avanzada que otros nenes de su edad”. • El papá siempre me pregunta aspectos referidos al Síndrome de Down: “¿Es cierto que ellos viven poco?. ¿Ellas son estériles?. ¿Qué opinás de la integración de estos chicos a la escuela común?”. • Generalmente el papá se sienta en la colchoneta con V. y le habla o juega. En cambio, S. y la abuela están sentadas en la silla. La abuela suele hacer gestos o palabras de “sufrimiento” cuando se la moviliza o se colabora para que la niña efectúe algún movimiento o cambio de postura. S. le dice a su mamá: “Pero si no le duele, es por su bien”.

ACTIVIDAD DEL MATERIAL DE LAS SESIONES OTORGADAS: • Determine y analice la marcha de los aspectos instrumentales y estructurales del desarrollo de V. Emita su opinión. • Indique cuáles serían los lineamientos a tener en cuenta en la estimulación temprana de Virginia. • Analice la actitud del padre frente a V.y emita su opinión. • Indique si implementaría acciones terapéuticas complementarias.¿Cúales?.

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Pistas de Resolución: Aspectos evolutivos de Virginia: • Inicios de sostén cefálico. • Llegada a la línea media. • Fijación de la mirada. • Inicio de las R.C.P. • Adaptaciones adquiridas. • Presentación normal de los reflejos. • Ritmos biológicos acordes. • Buena tonicidad gral. • V. sería una niña que presentaría un muy buen ritmo evolutivo para su patología, sin embargo habría algunos factores ambientales que podrían poner en riesgo la estructuración psíquica de la niña. • Los lineamientos a tener en cuenta en la estimulación de Virginia serían: • Afianzar el sostén cefálico en todas las posiciones. • Estimular los siguientes reflejos: - Enderezamiento estático. - Reptación. - Prensión. • Estimular las R.C.P. y afianzar las adaptaciones adquiridas. • Dar inicio a las primeras coordinaciones de esquemas. • Estimular la sonrisa social. • Estimular los gorjeos y vocalizaciones. • Padre en un proceso de elaboración de la problemática, de mejor calidad que el de Susana. • Actitud más dinámica de José que de Susana.

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• Actitud del padre como contenedor de la niña y la madre. • Padre comprometido con la problemática de la niña. • Madre paralizada, aún en estado de depresión, angustia, bronca por el diagnótico. Por momentos como con una actitud negadora de la situación diagnóstica. Depositación de sus responsabilidades en otros. • Se ofrece orientación Psicológica a la mamá, por las razones antes expuestas. Ella responde ante esto: “yo no creo en los Psicólogos”. POR LO SIGNIFICATIVO DE LOS ACONTECIMIENTOS QUE SUCEDIERON A LOS 6 M. DE VIRGINIA ES QUE TRANSCRIBO ESA SESIÓN Y UN RESUMEN DE OTROS QUE EN ESOS MOMENTOS CONSIDERAMOS RELEVANTES. • V. no presenta una asistencia sistemática a las sesiones. Asiste en un promedio de dos por cada cuatro. Estas no son justificadas con anticipación. Ante mi pregunta sobre los motivos que la ocasionan, suelen responder: “Estaba molesta o resfriada”. • El papá ya no asiste a las sesiones. “No puede organizar los horarios”. • Susana solicita “de vez en cuando permiso en el trabajo”. • Casi siempre es la abuela la que la trae a la sesión, pero a veces no puede porque tiene otro nieto que atender por la mañana. • V. ha estado muy enferma de los bronquios. “Le dieron antibióticos y corticoides. No respiraba”, dice la abuela. • En una sesión a la que asiste la mamá sucede lo siguiente: Susana: “Fuimos al Hosp. de Niños para hacer el estudio genético de V. y la genetista me dijo que había que estudiar a los dos”. Terapeuta: ¿a qué dos, por qué? S: Por mi panza, hay que hacerle estudios a ese que viene acá. T: ¿Estás embarazada?

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S: Sí el gravindex me dio positivo a los tres meses. No te lo dije porque no estaba segura. T: ¿Y ahora de cuánto tiempo es el embarazo? S: Casi de 5m T: ¿Como estás?. ¿Cómo te sentís?. S: Estoy bien, aunque ya me empezaron otra vez las contracciones. José ingresa a la sesión y S. cambiando de tema dice: S: “He iniciado un expediente en mi mutual para que me reconozcan los aranceles y cuando esto salga,iremos una vez por semana al Dr xx, para que la rehabiliten”. J: “Pero no abandonaremos esto”. Explicito la inconveniencia de superponer dos tratamientos distintos y la necesidad de que, llegado el momento, quizás deban optar. S: Lo que pasa es que nos dijeron que si le tocan acá (y se toca el abdomen), si ella es estreñida se mejora, y si le tocan acá (señala la espalda) aprende a sentarse, por eso nosotros queremos ver”. • Comienza la sesión con la niña y Susana comenta los progresos de V. • “Sigue con la vista los objetos. Intenta tomar un colgante que tiene en la cuna y se los empieza a llevar a la boca con las dos manos juntas”. • “Le hizo muy mal la banana y estuvo con vómitos y diarrea”. • De pronto S. se sienta al lado de la bebé y dice: “Me tiene harta con esa lengua. Cuando hace así tiene más cara...” • José responde con un gesto y dice: “¡Oh, siempre con lo mismo vos !”

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Yo pregunto, ¿más cara de qué?, a lo que S. llora. José asume una actitud contenedora hacia S. y le acaricia y apreta fuertemente la mano. Cuando S. puede controlar la emoción dice: “A vos te parece que todo está bien y eso me indigna, ¡para vos nunca pasa nada!”. J: “Lo que pasa es que vos todo lo exagerás, si tiene gases, parece que se tragó una garrafa, si saca la lengua parece...” S: “Me indigna que no aceptes que la nena es así, a vos todo te parece normal.” J: “No, no es así, la nena tiene muchas cosas lindas, eso es lo que hay que ver” (Mira y toca a la nena). T: Hago algunos señalamientos acerca de lo sucedido y digo “que esta situación se viene repitiendo de una u otra forma. Que quizás sería conveniente buscar orientación y apoyo psicológico para poder soportar tantas tensiones. Sobre todo ahora que viene un nuevo bebé.” S: “Ni él ni yo creemos en los psicólogos. Solucionaremos estas diferencias solos. ¡Ojalá que ahora venga otra nena!” J: “¡Antes querías un varón!”. S: “Eso era antes, ahora quiero otra nena, así ella estará más cuidada. Cuando nació V. así, sentí muchos deseos de tener otro hijo porque ésta no era normal, como si quisiera reemplazarla, ¡no sé... ! y eso que yo no quería tenerla a ella, no quería tener más hijos.”

CARACTERÍSTICAS GENERALES Y EVOLUTIVAS DE V. CUANDO TENÍA 7 MESES Estos datos son proporcionados por la abuela de V. ya que desde hace dos semanas la mamá está en reposo absoluto por el embarazo. “Sabemos que el bebé de S. será varón y que todo está bien. El estudio genético de V. no fueron a retirarlo.” “S. está insoportable, me echa la culpa a mí de que le doy mamadera a V. porque no quiere la comida. Nada de lo que yo hago le viene bien, ni el perfume, ni la ropa que le pongo, nada. Me

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estoy cansando.Yo soy una persona grande,no estoy para esos trotes.S. siempre fue una chica muy difícil.Si no fuera por V., no iría más a su casa.” • Desde que S. está en reposo, V. duerme en la casa de la abuela. Por la mañana la abuela va a casa de S. lleva a la nena y se queda todo el día allí. (El embarazo de S. lleva 6 meses.) • “Jorge se volvió a pelear con S. Está en casa de una tía paterna. No quiere que la madre tenga otro hijo. Dejó de estudiar, está de vago todo el día. A José lo rechazaron de la fábrica xx por problemas de columna. No sé que van a hacer.” • La cabeza está como “flojita”, caída hacia un costado, en muchas oportunidades. • Cuando se le ofrece un juguete, a veces lo toma y sacude,mientras que en otras oportunidades se queda mirándolo y sólo lo toma si se lo coloco dentro de su mano. • Ya no disfruta como antes de estar “paradita”. • Hay rolido lateral.Repite esta conducta muchas veces, pero no la usa para alcanzar al gún objetivo. • Hay inicios de trípode. • En D.V. apoya el peso del cuerpo sobre sus manos, pero generalmente queda mirando hacia abajo, sin elevar la cabeza. • D.D. eleva los pies y se los mira. • Cuando un objeto suena o cuando hablan las personas, a veces rota rápidamente la cabeza en busca del sonido,mientras que en otras oportunidades parece no escucharlos. • Las vocalizaciones hacia los objetos y las personas han disminuído. • Cuando está con la terapeuta y se la entrego a la abuela,V no cambia su expresión. • Hay un aumento de peso escaso,que no alcanza a lo esperado para su edad.

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• Muchas veces V. mira un punto fijo y a veces parecería no ver los objetos o personas que están a su alrededor.

ACTIVIDAD Retome estos últimos datos; lo acontecido en sesión y lo observado en V. Analice la situación familiar. Opine acerca del desarrollo de V. Establezca los lineamientos a tener en cuenta en la estimulación de V. Indique que estrategias de abordaje implementaría. Compare luego con nuestras apreciaciones.

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Pistas de Resolución • Situación psicológica familiar grave. • Ausencia repentina del padre. Desvinculación de la problemática de V. • S. sigue sin elaborar la problemática de V. y ya debe asumir la llegada de otro hijo. La situación es gravísima también con su hijo Jorge. • Temor a la confirmación del diágnóstico. • Actitudes de rechazo hacia la niña y a todas aquellas manifestaciones de la patología. Esta actitud resulta ser diferente a lo ocurrido en el primer trimestre de V. • V. con sintomatología de desconexión y deterioro. Algunas conductas avanzan, otras se detienen, mientras que otras se deterioran. Entre los lineamientos a tener en cuenta en la estimulación de V se encuentran: A partir de una gran contención afectiva y de un trabajo corporal, que en este momento podría ejercer la abuela (y tal vez el papá) se trabajaría: • • • • •

El interés por los objetos y los esquemas secundarios correspondientes. El interés y el deseo de acceder a distintas posturas y/o posiciones. Control cefálico. Acceso al Trípode. Semi-rolido, rolido con objetivos. Balconeo superior e inferior.

El equipo determina la urgencia de un abordaje psicológico familiar.Así también reconoce las dificultades existentes en este momento para poder llevarlo a cabo.Se esperará al nacimiento del otro bebé y luego se exigirá un tratamiento psicológico como condición para la continuidad del tratamiento de V. en esta Institución.

A fin de hacer comentarios de cómo culmina este caso, acerco los siguientes datos: V. cumplió 10 meses el mismo día en que nació su hermano Santiago.Niño normal, sin dificultades. Después de esto V. comienza a mejorar respecto de los síntomas de desconexión que se presentaban.

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Se planteó la necesidad de un tratamiento psicológico familiar, luego de un breve receso de vacaciones. Ante esto, la mamá responde: “En enero nos entregan la casa del plan en el que estamos anotados hace tres años. Es lejísimo de aquí. ¿Con quién dejaremos al bebé cuando tengamos que traerla?.” Jorge se quedará a vivir definitivamente con la abuela “porque aquella casa es más chiquita todavía”. Al ciclo siguiente no retoman el tratamiento de V. cuando estaba estipulado.Luego de esperar un tiempo prudencial de un mes,me comunico telefónicamente con la abuela quien me informa que S. y su familia ya están en la casa nueva.Que le habían entregado el subsidio solicitado y que sólo tendrían que pagar 50 pesos mensuales para que en una combi la llevara y trajera a la rehabilitación.Irá solita porque el transporte tiene un acompañante. Que habían decidido no continuar con el tratamiento acá y que no habían avisado porque no tienen teléfono y “cuando venían a casa se olvidaban el número, pero S. ya te va a llamar.” Nunca lo hizo.

ACTIVIDAD Reflexione • ¿Qué factores incidieron para que el caso tuviera este final? • ¿Hubiera/n implementado otras estrategias? ¿Cuáles? • ¿Cómo pudo repercutir este “final de tratamiento” en el terapeuta de estimulación temprana? • A qué atribuiría/n esta “leve mejoría” de V. respecto de los síntomas de desconexión?

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A modo de cierre.... En realidad, cuando uno “aborda” un caso,con el respaldo de un equipo multidisciplinario,el modo de hacerlo dependerá de la concepción de Estimulación Temprana que se sostenga. Para este equipo, en ese momento, la Estimulación Temprana era concebida como: “El sostén de la función parental” “Así un equipo interdisciplinario-representado en su accionar directo,como sostenedor del proceso rehabilitador, por un profesional único en su función, que pueda abordar integralmente todos los aspectos estructurales e instrumentales del desarrollo infantil,tendrá la responsabilidad de sustentar a los padres y particularmente a la madre en su función, quien ejerciéndola, será el nexo natural entre el bebé y el medio circundante y, por ende, la mejor garantía de la más armónica evolución posible.” (5) En tanto y en cuanto, por diversas razones no se logre “sostener esa función parental”, se interrumpirá y/o dificultará el ayudar a los padres a re-conocer a este hijo. Esto es lo que sucedió con Susana y José. No pudieron reconocer en Virginia a la hija soñada debido al temprano diagnóstico de la patología y al nuevo embarazo.Susana quedó fijada en “lo que estaba mal” de Virginia. La patología de su hija pasó a ser “sustantivo” en ella en lugar de ser un “adjetivo” que la calificaría. S.no pudo sostener su función materna y brindar a V. una vida rica en estímulos, delegando su función a otros. José pudo, o por lo menos lo intentó, ver “el montón de cosas lindas de la nena” , pero su repentino desplazamiento de la escena principal, lo llevó también a desplazar su función paterna en otros. No logró ser tampoco un sostén para S. Las consecuencias de ello están a la vista; los aspectos estructurales del desarrollo en V.no constituyeron una base firme para que los instrumentos de los que debía servirse ,(desarrollo psicomotor, de los hábitos, de la relación con los objetos, el juego, el lenguaje y la socialización) le permitieran ir complejizando y enriqueciendo sus esquemas de acción.

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La interrupción del tratamiento en E.T. significó para esta familia la pérdida de un lugar en donde “podría” haberse dado la elaboración del diagnóstico de su hija. Quizás la presencia de Santiago gratifique la Función Parental de Susana y José y les permita “cicatrizar “ la herida Narcisística.

“SOÑÉ QUE NO EXISTÍAN CERROJOS, QUERRÍA SOÑAR QUE YA NO EXISTEN PUERTAS.” JOSE NAROSKY.

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La Estimulación Temprana Una modalidad de Prevención en Salud Mental Instituto superior del Profesorado de Psicopedagogía y Educación Especial “Dr. Domingo Cabred”. Por el equipo del Departamento de Estimulación Temprana Autores: Lic. Silvia Sarmiento Prof. Nora Bezzone Prof. Magdalena Tonnelier Prof. Andrea Marconi Prof. Noemí Bondio Fga. Diana Barreda

Psicología Psicomotricista Psicomotricista Prof. de Def. Mentales Prof. de Def. Mentales Fonoaudióloga.

Año: 1992

A partir del título que hemos elegido para este trabajo, Estimulación Temprana, una Modalidad de Prevención, se hace necesario rescatar el concepto de Salud Mental del diccionario Enciclopédico de Educación Especial, que partiendo del concepto más amplio de salud cita: «Una sociedad, será mentalmente sana, si sus individuos son capaces de soportar tensiones, enfrentar los problemas con realismo y generar mecanismos de defensa adecuados para mantener el equilibrio bio-psicosocial». Esta condición de salud, puede ser modificada por distintos factores. Uno de ellos es el nacimiento de un hijo con patología, con un diagnóstico, con una marca que no es la deseada, la fantaseada por la pareja, una herida narcisista que acompañará siempre. Se despiertan emociones variadas: angustia, dolor, bronca, indiferencia, dependencia absoluta en la figura del médico.

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El neonatólogo, el genetista, el neurólogo o el pediatra son los primeros responsables en la comunicación del diagnóstico, momento que es vivido por los padres como el más traumático. La certificación de este diagnóstico, provoca el debilitamiento de la posibilidad de la pareja parental de identificarse con las necesidades y demandas de este hijo, es decir, de contenerlo y de decodificarlo. La patología, siempre presente y marcante en el devenir del niño y la familia, determina una manera particular de concretar y pensar el vínculo padres-hijo. Es aquí, en este momento, donde los padres se sienten solos, momento donde se configura además cierto destino del niño. Destino que corre el riesgo de estructurarse sobre la base de patología y quedarse fijado en ella, o bien que le permita configurarse como sujeto, como persona. Etimológicamente, Prevenir significa disponer con anticipación. Este es un concepto operativo, dinámico y no meramente especulativo, estático. Cuando una madre, una familia llega, solicita ayuda. Surgen los primeros indicadores de demanda de ¿qué?, ¿para hacer qué?, ¿cómo?, ¿desde dónde?. ¿Estimular?, ¿pinchar?, ¿normalizar?, ¿evolucionar?, ¿jugar, trabajar o aprender?, ¿recetar?. Estas preguntas son generadas a partir de la modalidad en que los profesionales en el área de salud anuncian el diagnóstico del niño, modalidad que no sólo condiciona la elección del tratamiento sin que, muchas veces, la información confusa o errónea sobre los alcances de la discapacidad provocan iatrogenias que atentan contra la salud mental de la estructura familiar. En un primer momento, la demanda de los padres está radicada en la ayuda al niño, desde la patología, demandan el recuperar la imagen del cuerpo perdido, demandan la «disminución de la anormalidad», la desaparición de la patología, en síntesis, la curación. Teniendo en cuenta que esto es lo único que los padres traen, que es la urgencia que la familia solicita, escuchamos y tenemos en cuenta lo pedido. Pero, si sólo atendiéramos el daño biológico que este bebé presenta nos limitaríamos a poner en juego acciones de Prevención Terciaria. Sin embargo, creemos que en nuestro diario accionar, tomamos esto como un recurso, que nos permitirá despegar distintas instancias preventivas primarias y secundarias en el orden de la Salud Mental intentando potenciar las capacidades del bebé a fin de lograr un desarrollo integral, tanto desde lo biológico como social y emocional. Consideramos que en la medida en que los distintos aspectos psicológicos del niño se estructuren sanamente, no se instalarán síntomas clínicos que perjudiquen aún más el desarrollo evolutivo.

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En este proceso es donde evidenciamos un constante dinamismo entre los distintos niveles de Prevención, que se ponen en juego en todo el recorrido de la Estimulación Temprana. Rescatamos la primera demanda de los padres, intentando que la urgencia se desplace y que la patología deje de ser un sustantivo para pasar a ser un adjetivo en el discurso de ellos. Una demanda donde los padres puedan descubrir fundamentalmente la identidad de su hijo, como persona que siente, que quiere, que niega, es decir que desea. Con este modo de abordaje consideramos que revalorizamos el concepto de Salud Mental y nuestro concepto de Estimulación Temprana como Sostén de la función parental, lo que implicaría por lo tanto posibilitarle a una familia el: - Soportar tensiones. - Enfrentar problemas con realismo y - Generar mecanismos de defensas operativos. Es aquí donde se hace presente un bebé en riesgo emocional. La búsqueda de ayuda se pone en marcha de manera imperiosa. La presencia del terapeuta en E.T. se convierte en una urgencia para la pareja parental. Cabe entonces preguntarse ¿Qué entendemos por Estimulación Temprana?. «La estimulación temprana es el sostén de la función parental que no es nada más ni nada menos que poder colaborar con los padres en una tarea natural que posibilite al niño realizar su trayectoria por la vida». La E.T. es ayudar a los padres a entender y armar la historia de este hijo, a través del análisis de entrecruzamiento de la historia individual de cada uno de los padres, la historia de ellos ya como padres. De esta intersección surge la historia previa al nacimiento que sostiene al niño; historia que se afecta debido a la discapacidad, provocando en los padres la pérdida del bebé imaginado y la herida narcisista. Esto demandará un largo proceso de individualización y crecimiento hacia la edad adulta. Los aspectos constitucionales en el niño con patología están alterados. Así los reflejos, el tono, las posturas, pasan a ser los síntomas que se hacen presentes en los padres, en los profesionales, los que determinan que al niño algo le pasa, algo que se hace presente en el cuerpo. Estos síntomas

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o aspectos no deben ser trabajados sólo en sí mismos, sino en el interjuego de experiencias que potencien las redes vinculares, a fin de constituirse lo más sanamente posible. Para que la pareja parental logre configurar la historia de su bebé, se hace necesario que puedan cumplimentar con los cuatro aspectos fundamentales planteados por Winnicott: -

sustentación de la seguridad afectiva. manipulación o libidinización del cuerpo del bebé. mostración o descentralización de la relación madre-hijo. la triangulación edípica.

La E.T. así entendida, es un lugar de escucha, es el permitir que surjan los conflictos más profundos de los padres ante la patología, ante lo constitucional presente. Así pasamos de entender la patología en un niño a un niño con patología, para que pueda tener un lugar en el vínculo materno, en el parental, en la familia, en la sociedad, como ser único e indivisible con nombre, sobrenombre y apellido. El Estimulador Temprano debe tener una postura de escucha y de sostén de la relación padresniños, de centrarse en el momento adecuado, es decir cuando los padres pueden asumir la función parental. Ayudar a contener a una familia que en un momento de su historia se desorganiza, sufre por la llegada de un hijo diferente, no implica generalizar ni eternizar la intervención. Cabría entonces preguntarse, ¿cómo se articula la Prevención en el accionar de la Estimulación Temprana?.

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Una niña más... María de las Mercedes Rigo de Torre Ana María Harasin GAUDE

¿Qué tiene de bello la infancia? El recuerdo ¿Qué tiene el recuerdo? Olores, sabores, sonidos, caricias , texturas, luces y lugares ... Haceres, deseos, risas y llantos. ¡¿Qué tiene el recuerdo?! Atrapada mi infancia.

Nombre: Carolina Fecha de nacimiento: 19/3/95 Hoy: febrero 1997 Diagnóstico oftalmológico: Retinopatía del prematuro. Grado V.

¿Qué es la Retinopatía del prematuro? “es una vasculopatía que afecta principalmente (pero no en forma exclusiva) a prematuros de bajo peso que hayan o no recibido oxígeno. Ocurre con mayor prevalencia en bebés prematuros cuyo peso al nacer es menor de 1.500 gr., nacidos antes de las 34 semanas de gestación” Esta se clasifica en 5 grados, apareciendo en el grado uno una línea fibrosada, la que no altera la visión, cuando en un grado 5 hay ceguera total por desprendimiento total de retina. Existen diversas intervenciones quirúrgicas: Crioterapia. El diodo láser o láser de argón y la vitrectomia.

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Recorte histórico de la vida de Carolina: Carolina nació a las 26 semanas de gestación, peso al nacer 1.100 kilogramos. Estuvo internada en la U.T.I durante 3 meses. A los 2 días de estar en casa, la mamá descubre que tiene algo en los ojos. Su familia está constituida por Marta, Amadeo y dos hermanos mayores, Pamela de 10 y Carlos de 7 años. Stella es quien la cuida cuando su mamá sale a trabajar. Llegan por que “me convence la abuela de ..... Ella me dice que su nieto es capaz de tantas cosas que yo no le puedo creer!” dice la mamá de Carolina. Carolina asiste a una primera sesión con su mamá en el mes de mayo/96. Es recibida por la psicóloga y la psicomotricista. La niña es sostenida en brazos de su mamá y cambia permanentemente de posición. Es una beba regordeta y de piel muy blanca a diferencia de su mamá que es de tez oscura y muy flaquita. La imagen primera que muestra Carolina es de un bebé feliz e inquieto. Tiene uno de sus ojos más hundido y chiquito que el otro. Su postura de cabeza permanentemente hacia abajo y su inexistente respuesta a la luz nos dice que las operaciones no dieron los frutos esperados. Aparece la conducta “típica” de los niños con Retinipatía del prematuro, que es la de meterse los dedos en los ojos. Es más frecuente con la mano izquierda. Cuando la mamá nos cuenta del tiempo de internación de la niña en el Servicio de neonatología comienza a llorar, por lo cual aproximo una colchoneta entre medio de los adultos y la mamá sin que se lo indique coloca la niña sobre esta; le aproximo juguetes a la niña. (elementos de juego de los 6 primeros meses) Sigue sosteniendo la charla con la mamá la psicóloga. Después de un rato me siento en la colchoneta he iniciamos un acercamiento, a través de la palabra y los objetos. La niña en total libertad muestra cambios de posiciones, hasta la posición de sentada, con mucha soltura y disfrute. Con respecto a los objetos, sólo los busca si se encuentran muy cercanos a ella y si se insiste con el sonido.

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La mamá se agacha, habla o la toca a Carolina por breves momentos y se retira. (entra y sale rápidamente del espacio inmediato) Desde que ingresa a la sesión la mamá habla siempre respecto a sus diferentes encuentros con oftalmólogos de todo el país y las interconsultas vía correspondencia que realizó con médicos en el exterior. Por otra parte nos cuenta, que le han realizado dos operaciones en Bs. As. y que posiblemente le tengan que hacer otra el mes que viene. Ella no ve diferencias pero, “por que la última operación es muy reciente.” Cuando le preguntamos, qué desea ella de Carolina? Responde: Yo se que va a ver, quizás con un solo ojo, que es el que dice el doctor que no está todo perdido. Yo la esperanza no la pierdo. Cuando le planteamos qué necesita de nosotros? “Qué camine, la quiero ver caminando”. Luego comienza a relatar que cosas hace Carolina. A partir de esto hablamos de que este es un espacio para hacer juntas que conformamos un “equipo” junto con todos aquellos que quieran asistir. Presentamos nuestra modalidad de trabajo, pensar juntos, mirar qué tiene Carolina para decimos y pedirnos, qué queremos cada uno de nosotros de los otros y de qué manera podemos actuar. Le damos antes de cerrar la sesión un cuadernillo explicativo sobre la Retinopatía del Prematuro. Y la psicóloga le propone como tarea pensar qué cosas le gustaría saber de Carolina y qué cosas le preguntan los otros de Carolina a ella? Nos despedimos acordando nuestra modalidad de encuentros, formas de pagos, tiempo de trabajo, duración y frecuencia de la sesión.

Datos significativos: La mamá lo que viene a decir y preguntar es sobre la Retinopatía del prematuro. Habla siempre en primera persona. No se refiere en ningún momento al mando. Después de esta entrevista nos llama por teléfono para decirnos que se va a Bs. As. por lo cual no va a asistir a la sesión de esa semana.

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Marta, llama nuevamente por teléfono para pedir una consulta en el mes de agosto. Se le pide en la llamada telefónica que asista sin la niña para poder charlar mejor, ya que nos adelanta que la niña fue nuevamente operada por que peligraba la perdida del ojo. En esta sesión la mamá vuelve a contar todo lo que “Pasa con los médicos”. Comenzamos a encontrarnos con la niña una vez por semana, Carolina se muestra muy mal humorada, llorona, muy encerrada en el cuerpo del adulto que la trae (mamá o Stella) lo que hace dificultoso el ingreso de un tercero. Se mete los dedos en los ojos permanentemente, para calmarla le dan jugo o yoghurt en mamadera, la cual no sostiene ni pide, o caramelos los cuales llegan a su boca directamente. En las sesiones siguientes, Carolina continua con actitudes semejantes las que incomodan a la mamá y hacen que busque repetir los juegos que satisfacen a la niña, como subir y golpear el cuerpo de la mamá cuando ella se acuesta en el piso. En estos juegos se observa la necesidad de la gran superficie y uso del cuerpo de la mamá para la acción, ya que es en estas condiciones que se produce el placer, sumado a la acción y al rico cambio posicional. Después de varias sesiones y viendo la necesidad que plantea Marta en hablar permanentemente decidimos entre todos un encuentro con la mamá y la psicóloga una vez por semana. A partir de este momento quien la trae a sesión a Carolina es Stella (la señora que la cuida) en las sesiones previas ella también la acompañaba. En estos encuentros encontramos una niña con conductas semejantes, todas ellas justificadas permanentemente y una “cuidadora” que plantea cuestiones como : “ Si Marta me la diera yo me la llevaría a casa” o “si no fuera por que yo la llevo al médico....”. Esta competencia en la función materna es trabajada por al psicóloga, tanto desde la mamá como con Stella. Durante ese tiempo se plantea inclusive el encuentro con una tía de la niña que también es puntuada como fantástica y de muy buena onda con Carolina. Estos espacios maternos son cubiertos por varias personas y se trabaja la necesidad de que la mamá lo retome desde una hipótesis que planteamos que es pensar que en realidad Carolina está sola.

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Durante el mes de diciembre se produce un corrimiento de Stella en el acompañamiento y la aparición permanente de mamá, y surgen preguntas puntuales sobre por qué el mal humor, el uso del objeto, la marcha, el lenguaje. Preguntas, que tienen la respuesta desde la dinámica planteada desde el principio que es: pensar juntos que ... En las últimas sesiones de diciembre acompañan a Carolina sus dos hermanos. Se observa de significativo la necesidad de jugar solos. Durante estas sesiones Marta, comienza a hacer comentarios muy tenues sobre su esposo, al hacer el cierre del año pasado ella se despide diciendo: “Cuando regresemos de vacaciones, les traigo a mi marido. Este había sido invitado a través de la mamá para que hiciéramos el cierre de este periodo.

ESTADO ACTUAL DE CAROLINA: Una sesión... Regresa de vacaciones en el mes de febrero. Cuando la mamá llama para pedir turno comenta que está muy contenta por que la niña habla, “está hecha un loro”. Una sesión con Carolina, su mamá, la psicóloga y la psicomotricista Carolina llega en brazos de su mamá, es parada al lado del sillón de la sala de espera. Las invitamos a entrar al consultorio le ofrezco juguetes a la niña y la mamá mientras estamos sentadas todas con la niña nos muestra como habla Carolina. Le hace repetir expresiones como ¡Qué calor! y otras palabras. La niña no sólo acepta quedarse sentada con agrado sino que toma todo lo que encuentra (ha ampliado su perímetro de búsqueda) se lo lleva a la boca y lo tira. Se para sola, hace equilibrio, se ríe y se vuelve a tirar al piso. Cuando la invito me acepta salir a caminar siempre que la lleve de las manos. En este desplazamiento muestra gran soltura. La mamá trae jugo en un vaso al que no toma con las manos y succiona para tomar el liquido. Me coloco un tanto alejada y hago sonar el xilófono el cual ella chupó y tocó anteriormente. Ella lo busca, lo chupa y lo tira hacia atrás. Repito el mismo juego yendo un poco más lejos. Cuando lo tira le pongo ruidos bocales. Este juego se repite, con modificaciones. A la vez que se

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lo ofrezco con un “tomá Carolina” o un vení buscalo; se observa un juego con una incipiente estructura de relación. Al final, me pongo a prestarle atención a la mamá, lo que está hablando con la psicóloga en el otro extremo de la sala y ella se queda sentada “en posición de libro y se hamaca con los dedos en los ojos” La mamá me pregunta si la veo bien a Carolina. Le contesto: ¿Qué es bien para vos? Ella me dice: que camine y...., ella no camina. Yo le pregunto: vos pensaste por qué la nena no camina? Ella: la verdad que no. Yo: Voy a preguntarte distinto ¿Para que caminás vos? Ella: para ir a buscar cosas. Ah, claro, por eso la llamás y le decís tomá. Claro, nosotros le damos todo en las manos. Yo: vos le llevas el mundo a las manos. Cuándo pensás que ella lo va a salir a buscar? Vos sabes por qué ella se hamaca (en ese momento lo está haciendo) por qué está aburrida. Para la próxima sesión pensá esto que te estoy diciendo.

La sesión con padres A la semana siguiente, vienen a sesión los padres. Les daremos un turno especial por que el papá es viajante y no puede asistir en su horario habitual. Llegan con Carolina. Se había pautado la asistencia sin la niña! Le preguntamos al papá como veía a la nena. Dice que bien porque ha comenzado a hacer cosas nuevas y que lo hace sentir muy bien que este hablando. Cuenta que Marta le había dicho que hay que comenzar a llamarla para que camine.

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Relata un hecho ocurrido en la mañana, en que el deja que Carolina solucione una situación, de volver a encontrar la cama de la que se separo y él la felicitó. Pero ahí cuenta Marta que ella hoy hacía lo mismo y como la nena renegaba él se lo hizo notar. El papá pregunta si ella le va a preguntar cuando sea grande que si es ciega, y ahí mismo habla del sufrimiento que es para la niña ser ciega. Interviene la psicóloga y explica que en ella no hay noción en este momento de que es ciega y no hay sufrimiento porque no hay posibilidad de entender que es ver. Ahí el papá cuenta un hecho con una persona ciega que sube al ómnibus. La intervención de la psicóloga redunda en hacerlos pensar en esa situación, la mamá se pone muy mal y dice que ella no la va a dejar andar en ómnibus sola tan chiquita, entonces se les propone pensar a Carolina en condiciones semejantes, con 5 o 6 años de edad acompañada de mamá. Esta imagen les gusta pero comienzan a mostrar resistencias; la psicóloga les hace ver las resistencias que ellos presentan para dejarla crecer, para salir a conocer el mundo. En la sesión hacemos un recorrido por lo que hemos pasado sin la presencia del papá, se lo confirma positivamente como padre y planteamos la necesidad de hacer un abordaje con todos. Sobre el final de la sesión la mamá expone la situación de que la gente le pregunta o le dice que su hija está dormida y ella se enoja y dice “por que uno no es tonta, se van a creer que uno no sabe que su hija está dormida” Tomamos esto y trabajamos el hecho de que a ella le molesta que los otros crean que ella no sabe ser madre. Ella contesta: “Si, Ana (por la psicóloga), ya me dijo en sesión que cuándo voy a comenzar a recordar como era ser mamá de mis otros hijos.” A esto el papá trae comentarios de que cosas nuevas están haciendo juntos con la nena. Acordamos encontrarnos en próxima sesión para comenzar a pensar juntos que hacemos para que Carolina crezca. Al retirarse la mamá me dice ¿Quién me va a felicitar por traer a mi marido?

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Datos significativos: Durante esta sesión se “habla” de lo que está diciendo Carolina. No hay quien llame, o al menos esto recién aparece ahora. La presentación del mundo (función materna) esta tan paralizada como la puesta en escena de la acción de la niña por ir a conocer el mundo. El papá que recién comienza a aparecer ¿podrá ser sostenedor de una realidad que queda en parte truncada por un “sufrimiento” que se desplaza a la niña? Aquella hipótesis de la cual comenzamos a hacer pensar la función materna, hoy se sigue perfilando en este estar “aburrida” cuando en realidad hay todo un entorno con que “divertirse”. Tomar los alimentos, tomar los objetos y sostenerlos implica desear, conocer el mundo, hacer el espacio e imponer desde mí mi propio deseo. Tomar la palabra, decir desde mí, no desde la repetición dice que hay un alguien que escucha y que responde. De allí nuestro juego de xilófono. Caminar no es un simple acto motor, de mostración de las habilidades en las coordinaciones de las piernas. Caminar implica adentrarme al espacio. Pero no a un espacio vacío, sino a un espacio lleno de sonidos, de olores, de percepciones, de acciones previamente jugadas. Cuando pensamos en acción no podemos olvidar que existe un espacio, un tiempo y un cuerpo que antes jugó en espacios, tiempos y acciones semejantes pero que si no hay un alguien que las organice desde afuera a esta niña ciega le va a costar “demasiado”. Por otra parte el mundo no puede irrumpir de manera “fantasmática” e introducirse en su boca, sino que debe ser descodificado por la madre (adulto) para poder hilvanar de alguna manera como se sitúa esta acción dentro de esta escena.

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A modo de cierre... La historia de Carolina no es muy diferente a la historia de muchos de los bebés o niños pequeños distintos que concurren a nuestros consultorios diariamente. Como ustedes ven esta historia recién comienza, pero nosotros hicimos este recorte para que pudieran ver claramente cómo se CONSTRUYE LA ESTIMULACION TEMPRANA. El final nadie lo conoce...

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El niño ciego Extraído de: El bebé ciego. Primera Atención. Un enfoque psicopedagógico. de Mercé Leonhardt (1992) Ed. Masson S.a. Barcelona

VARIABLES EN EL DÉFICIT VISUAL. INDIVIDUALIDAD En el pasado, el problema de la ceguera se consideraba simplemente como una carencia de visión. En la actualidad, el enfoque científico incluye todas las variables concurrentes en el objetivo que se estudia, por lo que es imposible considerar la ceguera como un fenómeno aislado, sino que siempre están presentes y en íntima relación, la organización psicológica especifica y propia de los niños ciegos congénitos, las adaptaciones que deben realizar los niños que adquieren una ceguera posteriormente, o bien los niños de baja visión, también llamados ambliopes o videntes parciales, así como los problemas propios que pueden plantear los diversos tipos de ceguera.

Clasificación del déficit visual Así pues, a fin de llegar a una mejor comprensión del déficit visual, estableceremos la siguiente clasificación: - Consideraremos niños ciegos congénitos a los que presentan ceguera en el momento de su nacimiento o en un periodo inmediato, como sería el caso de la retinopatía del prematuro o la fibroplasia retrolental (fig, 1). - Los niños de baja visión son aquellos cuya agudeza visual es inferior al 10-30 %, pero considerando que la eficacia visual que presentan es el principal factor a tener en cuenta. A menudo se ha observado que niños con muy baja visión presentan una mejor funcionalidad que otros con una agudeza visual mayor. Diversos factores, como la inteligencia general, la motivación, la estimulación visual, las influencias del entorno y la propia individualidad del niño con su personal capacidad, intervendrán en el mejor aprovechamiento de la visión.

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Por otra parte, el niño de baja visión basa su percepción en un mundo real, visible aunque sea con grandes dificultades, pero que le proporciona la información de un mundo externo presente, elemento de gran importancia que potencia la interacción con el medio, y la creación de una organización mental similar a la del vidente (fig. 2). A través de sus actividades perceptivas, el niño de baja visión visualiza y retiene en su memoria. Puede observar, por ejemplo, un objeto tocándolo e, inmediatamente, formar una idea visual de este objeto, basada en experiencias visuales previas. - Niños con ceguera adquirida después de los primeros 12 meses de vida. Aquí se debe tener presente que muchos de estos niños han visto durante las primeras etapas, con grandes dificultades. Aunque esta visión haya sido borrosa e incompleta, es tanta su importancia en la organización de las diversas estructuras mentales que intervienen en el periodo sensoriomotor, así como en la interacción social, que este equipamiento influirá de forma decisiva en la adquisición de etapas posteriores. Aunque estos niños no retienen imágenes visuales útiles, sí han recibido el beneficio de la formación de estructuras mentales basadas en la visión. - Niños ciegos o de baja visión con afectación del SNC. Estos niños presentan todavía una mayor heterogeneidad en su desarrollo, dependiendo de la afectación que presenten y del compromiso de las distintas áreas cerebrales. El ritmo de evolución de estos niños será aún más lento, y la precocidad de la intervención profesional resulta todavía más urgente, si cabe, que en el niño sólo con déficit visual. En este capítulo nos referiremos únicamente a la influencia de la ceguera congénita en el desarrollo del niño. En el capítulo 8 se analizarán los aspectos diferenciales a tener en cuenta en la psicología del niño de baja visión.

¿Qué dificultades supone la ceguera? Lowenfeld, Wills, Foulke, Tobin, Leonhardt y otros investigadores coinciden al manifestar las grandes dificultades, el alto riesgo y la vulnerabilidad que presenta en su desarrollo el niño ciego, así como las consecuencias que supone para su educación. Los estudios de Gomulicki (1) sobre el desarrollo de la percepción en niños ciegos de 5 años, nos muestran una notable inferioridad en relación con sus compañeros videntes de la misma edad, tanto en localizaciones auditivas y táctiles y en manipulación. Las diferencias disminuyen con la edad, y Gomulicki infiere que la ausencia de la función integradora de la visión determina que el desarrollo de «un uso efectivo de los otros sentidos sea particularmente difícil en los niños pequeños ciegos». Pág

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Wills (2) señala las dificultades de comprensión del entorno, diciendo «el niño ciego comprende el mundo más tarde y de diferente forma que un niño con total equipamiento». Foulke (3) sostiene que el concepto de individualidad particular de un niño se va adquiriendo a través de las experiencias que realice y de su número y que las experiencias del niño ciego parecen ser más restringidas. Observaciones realizadas por Tobin (4) muestran que el niño ciego presenta una lentitud de ritmo y anomalías en su desarrollo. Leonhardt (5) señala las grandes dificultades de interacción y relación que presenta el niño ciego, así como las dificultades de organización mental y evolución en cada nueva etapa, precisando una buena comprensión de sus necesidades y dificultades, en especial, en las primeras etapas de la vida. Sonksen (6) destaca la falta de incentivo que tiene el niño ciego para descubrir el mundo externo. El impulso inicial que presentan los niños por medio de la excitación interna que precede a la adquisición de cada nueva etapa, está ausente en los bebés ciegos, señala la autora. Fraiberg (7) centra sus estudios en las correlaciones establecidas sobre los fallos observados en el desarrollo de niños ciegos autistas y niños ciegos «normales» y cree que la adaptación planteada por la ceguera adquiere la forma de un problema singular, que en muchos de estos niños provocaría un impasse en este desarrollo, difícil de superar.

Aproximación psicológica a la ceguera Lowenfeld (8) señala que la ceguera impone tres limitaciones básicas: - en la cantidad y la variedad de experiencias que la persona puede realizar; - en la capacidad de conocer el espacio que lo rodea y moverse libremente y - en el control del mundo que lo rodea y en las relaciones que establece el Yo del niño ciego con este entorno. Limitación en la cantidad y la variedad de experiencias. La vista proporciona un mundo atrayente al ser humano. Miles de formas, colores, situaciones y experiencias son proporcionados por la visión. La información que recibimos del entorno por 174

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medio de este sentido constituye el 80 % del total recibido, pero a la vez proporciona una verificación inmediata y la impresión de elementos que estimulan la curiosidad y el interés del niño, quien, mediante sus percepciones globalizadas, podrá integrarlos en una totalidad. La visión desempeña, pues, un papel básico como organizador de la experiencia en la función de síntesis y en la formación de imágenes en el pensamiento. Los niños ciegos congénitos deben construir la imagen del mundo mediante el uso de los sentidos restantes. Así, la irán construyendo mediante las percepciones auditivas, táctiles, propioceptivas y cinestésicas. El bebé ciego oye los sonidos de su entorno, y éstos le van aportando una serie de conocimientos. Oir proporciona cierta orientación sobre la dirección y la distancia en que se halla el objeto sonoro, pero poca información sobre sus diferentes cualidades (forma, tamaño, color, posición en el espacio, etc.), especialmente cuando todavía no se puede relacionar con experiencias y conocimientos anteriores. No obstante, esto no resta importancia a la ayuda que proporciona al niño ciego en la organización de sus primeras experiencias: el niño en la cuna oye, por ejemplo, los pasos de su madre, oye su voz, percibe la sensación de su cuerpo cuando su madre lo coge en brazos y le habla, la calidez, la presión, la voz, el afecto, todo ello configura una experiencia global de la que el niño irá percibiendo ciertos aspectos. Trabajando con bebés ciegos, hemos podido comprobar que, en este tipo de experiencia, era sumamente importante para el niño el hecho de que su madre le fuera hablando al tiempo que lo cogía en brazos. De otra forma, el niño no podía reconocerla. Parece, pues, que el resto de las percepciones necesitan la ayuda auditiva para irse organizando y conferir un significado a esta experiencia externa, en las primeras etapas de la vida del niño ciego. Por otra parte, la percepción del espacio táctil en el ciego es diferente de la percepción del espacio visual del vidente. Por ello, es imposible para el ciego comprender qué significa realmente la experiencia visual, al tiempo que es muy difícil para el vidente comprender que significa ser ciego total, ya que sus imágenes mentales siempre serán también visuales, por tanto, presentarán una serie de momentos y relaciones completamente distintos de los que forma el ciego en su pensamiento. Si el oído y el tacto ofreciesen tantas posibilidades de conocimiento como el sentido de la vista, los niños ciegos no tendrían, seguramente, demasiadas desventajas. Pero, las experiencias táctiles, al igual que las auditivas, tienen una serie de inconvenientes, debido a que las percepciones táctiles requieren contacto directo con el objeto que se observa (fig. 3).

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Por tanto, es fácilmente deducible el hecho de que muchos objetos son inaccesibles a esta observación, como dice Lowenfeld. El sol, los astros, las nubes, las montañas, los ríos, los edificios, etc., son imposibles de conocer por medio de una experiencia directa con el objeto. Si se pueden conocer sus efectos, el calor, los cambios de ritmo, la temperatura o la lluvia, que pueden asociarse a su conocimiento. Objetos demasiado pequeños o frágiles, una hormiguita, una pompa de jabón, también se escapan de una atenta observación táctil. Lo mismo cabe decir para los objetos en movimiento que cambian de forma y posición en el espacio de forma continua, o también por el peligro que puede desprenderse de un contacto directo. Es fácil, pues, comprender que gran número de las experiencias que tienen los niños videntes son imposibles de realizar e incluso de entender por un niño ciego. Pongamos un último ejemplo basado en un hecho cotidiano que muestra de forma muy gráfica la cantidad de experiencias de que se ve privado. Un niño ciego de 3 años va con su madre a comprar a un supermercado del barrio. El niño es un buen observador y posee un gran interés en conocer cuanto lo rodea. La madre, afectuosa, comprensiva y atenta a las necesidades del niño, piensa dedicar toda la tarde a esta experiencia. Siguiendo las orientaciones de su madre, el niño ciego encuentra potes de cacao, cajas de galletas, latas, bolsas, etc., etc. El niño está entusiasmado, toca, huele, agita y escucha, frota, rasca, se mueve feliz, se agacha, trepa en un pequeño estante que la dependienta comprensiva le muestra... No llegan a ver ni una cuarta parte del supermercado. El niño y la madre están rendidos, pero realmente satisfechos. Llegan a la caja y la madre paga su compra: “¿,Qué haces, mamá?” “Estoy pagando la compra.” ¿Qué quiere decir “pagar” para un niño ciego de tres años? «Y, ahora mamá, ¿qué es este ruido que oigo? ¿Qué haces?» «Estoy poniendo las cosas que he comprado en la bolsa.» Nuevamente, nos preguntamos qué significa una bolsa como contenedor, cómo puede imaginarse un espacio interior de un objeto conteniendo a su vez otros objetos un niño pequeño que no ve. Es, por tanto, obvio, que gran número de experiencias normales y que ocurren a menudo en la vida diaria constituyen una experiencia extraordinaria, muchas veces, para el niño ciego, ya que necesita un largo tiempo y mucha dedicación para poder llegar a conocerlas y, aun así, de forma limitada. Otra importante diferencia entre las percepciones táctil y visual reside en el hecho de que el sentido de la vista permite una mayor actividad perceptiva y un menor consumo de energía (fig. 4).

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Los ojos están casi constantemente abiertos en el periodo de vigilia, lo que permite conocer cuanto pasa en el entorno próximo. En cambio, las manos como órgano táctil tienen que ser estimuladas y activadas para el propósito de la observación y, aún cuando así sea, el horizonte táctil está limitado en el espacio comprendido entre los brazos y las manos, como señala Lowenfeld. Por otra parte, el niño ciego tiene que observar el objeto como un todo, si desea poseer una imagen completa de éste. No obstante, muchas veces ella no es posible para el niño. A menudo, esta observación requiere mucho tiempo, y las manos del niño son pequeñas y su atención todavía es limitada. Otras veces, el objeto sólo posee unas partes que son accesibles al contacto táctil directo, quedando otras escondidas e inaccesibles. Es por ello que con frecuencia las personas ciegas adquieren sólo un conocimiento parcial de los objetos. No obstante, todos estos conocimientos que el niño ciego va adquiriendo de forma lenta y secuencial son sumamente valiosos para él, ya que le ayudan en la organización del mundo que él percibe. Los niños ciegos deben, pues, tener la oportunidad de conocer cuantas experiencias sea posible, de forma inteligible. Amplia y generalizada, experiencias totales, que no sólo comprendan un conocimiento verbal y táctil de los objetos, sino de sus posiciones en el espacio y en el tiempo y de sus relaciones respecto al niño, a otros seres y a otros objetos. Limitación en la capacidad de conocer el espacio que lo rodea y moverse libremente Un buen número de personas ciegas considera esta limitación como uno de los principales efectos de la ceguera. El hecho de depender del conocimiento de un espacio previamente o de depender de otra persona en ciertas situaciones desconocidas o la lentitud que deben imprimir a su movimiento en espacios abiertos, poco habituales o que entrañen un peligro, genera considerable ansiedad y angustia. En cambio, el hecho de poseer un pequeño resto visual ofrece una ayuda importante en la habilidad de reconocer y recorrer un espacio familiar o desconocido. Goulet (9) analiza el significado de conocer el espacio y habla de espacio modificado en el caso de la ceguera adquirida, modificación que entraña una adaptación a la nueva situación. Espacio alterado en la baja visión, espacio percibido en fragmentos en las alteraciones del campo visual o bien globalmente, pero sin percepción de detalles, deformado o con alteración de distancias, relieves. Espacio desconocido en el caso del niño ciego congénito, que tendrá que ser integrado, interiorizado, de forma que haga posible la orientación y el desplazamiento. La visión ofrece un conocimiento inmediato y sintético del espacio.

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Al entrar en una casa desconocida, podemos situamos rápidamente mediante una ojeada en este nuevo espacio de forma general y, en seguida, identificar detalles que permiten orientarnos en las distintas dependencias. El ciego carece de la posibilidad de efectuar una síntesis rápida y del control que ejerce la visión sobre el resto de los sentidos, así como de la posibilidad de conocimiento de este espacio. Por otra parte, la información auditiva y táctil que recibe puede aumentar la desorientación o bien originar una confusión que distorsiona la realidad. Una educación y una buena información son necesarias para ayudar al niño ciego a situarse de forma adecuada en un nuevo espacio para conocerlo, así como para que pueda realizar una buena interpretación de toda la información. Para Goulet, la movilidad o capacidad de movimiento se halla formada por dos componentes: - orientación mental, - locomoción física. La orientación mental se ha definido como «la habilidad de una persona para reconocer su entorno y sus relaciones temporoespaciales en relación consigo misma». La locomoción es «el movimiento de un organismo que se desplaza de un lugar a otro confiriendo significado a este mecanismo orgánico», ambos son esenciales para la movilidad y funcionan en estrecha relación. Si, por ejemplo, un niño ciego desea ir a comprar unos caramelos en una tienda vecina, debe imaginarse el recorrido que tendrá que seguir para llegar a dicha tienda y conservar esta especie de «mapa mental» en su pensamiento mientras se desplaza hacia su objetivo. Su memoria motriz y su sentido del tiempo podrán ayudarlo en este recorrido. Por otra parte, su sentido auditivo estará constantemente en actividad intentando captar todos los sonidos que puedan informarle de las variaciones que sufre el entorno y de los posibles peligros que de ellas derivarán. Asimismo, intentará interpretar las distintas señales que recoge del ambiente y que le sirven de puntos de referencia para verificar si su desplazamiento es correcto. Así, estará atento a olores, cambios de temperatura, corrientes de aire, cambios en el suelo, distancias en términos de tiempo a través del movimiento y a través del sonido, El equilibrio y el sentido cinestésico se hallan también implicados. El equilibrio es siempre difícil cuando no hay visión para proporcionar informaciones sensoriales que le permitan un feedback postural. El niño tiene que llegar a encontrar

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este equilibrio en si mismo, desarrollando una mejor coordinación y reflejos. El sentido cinestésico que nos facilita información referente al trazo del movimiento del cuerpo en el espacio debe ser educado en el ciego a fin de ir ajustando el movimiento a sus desplazamientos, por ejemplo, si el niño ciego quiere ir hacia la derecha, hacer medio giro o bien un cuarto, adaptándose de forma lenta a este cambio. Sabemos la importancia que posee el movimiento en los primeros años de vida. El niño crece moviéndose libremente y mediante sus desplazamientos experimenta su entorno y realiza intercambios sugerentes. El niño ciego ve restringidos sus movimientos muy tempranamente. El innato deseo de los niños de practicar de forma inmediata los movimientos adquiridos en función del placer que experimentan de perfeccionar su capacidad emergente, el niño ciego debe inhibirlo, puesto que le resulta sumamente difícil controlar su entorno y los continuos obstáculos que se presentan, así como el miedo que ello genera, al que se le suma el miedo innato de todo ser humano frente al vacío (fig. 5). La ausencia de la visión determina en el bebé una pasividad, que, en caso de no educarse precozmente, puede originar retrasos notables en el desarrollo motriz y trastornos de tipo muscular, como la hipotonia, indicada en los estudios de Jan y Robinson (10). Norris y Lord (11) también encontraron una pobre coordinación y un desarrollo motor retrasado en la mayoría de los niños ciegos congénitos. La vista es, habitualmente, el soporte que permite al niño establecer su actividad motriz y perceptiva. En ausencia de la visión, el espacio del niño se construye bajo referentes auditivos, propioceptivos (que proporcionan información sobre la posición y los movimientos del cuerpo) y el tacto. El sistema de referencia es completamente diferente y la estructuración del espacio más difícil. Podríamos decir es «otro» espacio, Constituido de forma singular y especifica. Así, por ejemplo, un niño ciego puede construir la imagen mental del espacio de una habitación con tantas paredes como superficies nuevas vaya reconociendo entre una pared y una ventana o entre la ventana y un ángulo de la habitación. De esta forma, el niño ciego no las vería como paredes únicas, sino como el número de paredes encontradas, que serían las diversas partes reconocidas en su recorrido. A partir de la información recogida por los diversos sentidos, puede llegar a una representación mental de este espacio, que, junto con el sentido de orientación (o sea, la capacidad de situarse en relación con los objetos del entorno), concentración y memoria permiten al niño ciego un desplazamiento más fácil en un entorno interitirizado. De todas formas, siempre tendremos en cuenta y valoraremos

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el potencial total sensorial del niño, pero también su equilibrio emocional, que serán indicativos en la respuesta que dé a la totalidad de una situación. Las diferencias de movilidad entre unos niños ciegos y otros son notables y pueden apreciarse ya en niños de poca edad. Unos manifiestan gran facilidad para orientare y seguir nuevos recorridos. En cambio, otros muestran recelos y miedos en caminar por espacios desconocidos, necesitando mucho apoyo y estímulo para lanzarse a su exploración y conquista. Limitación en el control del mundo que lo rodea y en las relaciones que establece el Yo del niño ciego con este entorno Esta limitación, no tan aparente, afecta profundamente el desarrollo del niño ciego y le provoca intensos sentimientos de inseguridad, impotencia, soledad, frustración y miedo. Si estos sentimientos no son comprendidos tempranamente pueden afectar el desarrollo de la personalidad, originando alteraciones graves de la conducta. Los estudios realizados por Selma Fraiberg (7), en EE.UU. en 1977, señalaban el alto número de niños ciegos congénitos que presentaban patrones autistas o síntomas claros de autismo, niños en los que no se observaba un nivel de funcionamiento del Yo. Estos datos coinciden con los recogidos por nosotros en 1979 en Barcelona. A. Lasa (12), en su tesis «Manifestaciones corporales y físicas en la psicosis infantil en los dos primeros años de vida», destaca que en una población estudiada de 137 niños psicóticos de Euskadi, en 1987, se hallaron 21 con déficit visual grave y 25 con alteraciones del SNC además del déficit visual. Esto representa un porcentaje superior al 20 % del total estudiado. J. Keeler (7) analizó los comportamientos de 35 niños ciegos registrados en Ontario y detectó que las importantes anomalías que padecían en su conducta y los trastornos de personalidad estaban asociadas a la ceguera total congénita, así como a una historia de estimulación emocional inadecuada en los primeros meses de vida. En los estudios realizados por Harrison y Lairy (13) con niños ciegos autistas, en su historia hallaron ausencia de primeros juegos, ausencia de placer compartido entre la madre y el niño, no utilización por parte de los padres de otros sentidos: a la madre le costaba hablar con el niño, no lo tocaba y el déficit siempre estaba presente en ella, restándole capacidades. El niño ciego se encuentra aislado debido a su déficit; la actividad tiene como centro su propia persona y, por tanto, sin una ayuda externa, su Yo quedaría indiferenciado si no descubre, a través del vinculo

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afectivo preferente, unos canales de comunicación que permitan que aparezca su relación con el mundo objetual, al tiempo que empieza a organizarlo y a ejercer el control que le es posible.

Circunstancias que afectan a la evolución del niño ciego Como ya hemos mencionado, durante su evolución, el niño atraviesa distintas fases en las que es especialmente sensible para dar respuesta a ciertas clases de estimulación. Si mientras el niño se halla en una determinada fase, el conjunto de experiencias que vive le resultan gratificantes, progresivamente y sin grandes trabas irá hacia la consecución de la siguiente. Si, en cambio, las experiencias que vive el niño le resultan frustrantes, puede quedar fijado en este estadio. (1) En nuestro trabajo de atención precoz con bebés ciegos y sus madres hemos comprobado las dificultades que experimenta la díada para poder lograr interacciones y experiencias que les resulten gratificantes. Estas madres y sus hijos se hallan sometidos a sentimientos y emociones tan impactantes que interfieren en la interacción normal que toda madre establece de forma natural con su bebé. Las interferencias que se producen en la relación son de diferente índole y afectan de muy variadas maneras la evolución del pequeño, pudiendo así presentar anclajes o fijaciones desde los primeros estadios o bien producirse un tiempo después. De ningún modo sobrevaloraremos, pues, sólo los efectos de unas experiencias precoces, sino que se tendrá en cuenta asimismo la gran importancia que reviste la experiencia ulterior. El niño crece en continua interacción con su ambiente, ambiente que es siempre dinámico, en constante evolución, que se configura a través de las distintas experiencias y situaciones y de la propia historia de la familia. El ambiente, por tanto, no es estático, sino que modifica, refuerza o hace más vulnerable aspectos de la personalidad del niño, que se hallan en incipiente desarrollo al tratarse de lactantes o niños de corta edad. A continuación se analizarán distintos tipos de dificultades que pueden producirse en la evolución del bebé ciego y que requieren la sensibilidad del especialista para intervenir adecuadamente en un trabajo preventivo eficaz.

Dificultades en la interacción madre-bebé ciego En primer lugar hay que tener en cuenta el impacto mutuo producido por la ceguera entre la madre y su hijo ciego. En toda relación de amor se produce una acentuación de todas las emo-

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ciones, que determina sentimientos tanto positivos como negativos. En las interacciones de la madre y el hijo ciego se puede desequilibrar la relación entre dichos sentimientos, dando lugar a efectos como: menor contacto corporal y afectivo, menos sonrisas dirigidas al niño, diálogos empobrecidos y desprovistos de ilusión y, en conjunto, un menor deseo de proximidad física y de alegres encuentros entre la díada. Estas reacciones, que suelen darse en las madres de niños ciegos, responden a sus propias necesidades y sentimientos y no, por supuesto, a las necesidades que presenta el bebé, que pronto se acostumbra a no reclamar una interacción cuyas reglas se le presentan confusas y poco efectivas en sus primeros intentos. Así, por ejemplo, el niño se halla protestando, lloriquea, pero la madre no intenta buscar la causa que provoca el llanto. Su relación con el niño queda desinvestida de emoción positiva, no entiende al niño y sus señales carecen de valor; no se producen, en consecuencia, las interacciones naturales que suelen establecerse entre una madre y su pequeño. Los comportamientos del niño ciego, menos expresivos y atípicos, no son comprendidos o no significan nada para la madre, demasiado encapsulada en sus sentimientos invadidos por el dolor y la tristeza. Por otra parte, el niño ciego pierde a su madre con frecuencia en su percepción táctil, ya que no siempre puede estar en íntimo contacto con ella. La percepción auditiva le informa de su presencia mediante los sonidos que produce, las palabras e incluso las pisadas, pisadas que muy tempranamente aprende a diferenciar de las de las demás personas, pero que, no obstante, no permiten el seguimiento y control que puede ejercer con la vista un bebé vidente. En estas separaciones el bebé ciego percibe a menudo su soledad, pero en su aislamiento ciertas situaciones simples que se dan en la vida cotidiana pueden ser generadoras de miedos. Los miedos pueden estar basados en la realidad o ser imaginarios, pero, en cualquier caso, la ansiedad y la angustia que le producen pueden conducirlo a un estado confusional en el que la mentalización de las situaciones le resulte verdaderamente difícil de realizar. En la atención precoz vemos la importancia de ayudar a los padres a conocer no sólo cómo es y evoluciona un bebé ciego, sino también a tener en cuenta las diferencias individuales, es decir, los aspectos originales y personales que el niño posee. Así, en un lactante se tendrán en cuenta, por ejemplo, su nivel de actividad, los períodos de atención que presenta, así como la mayor o menor facilidad para conseguirlos, el umbral de respuesta, considerando la mayor o menor cantidad de estímulo que el niño necesita para poder responder, umbral de tolerancia, bajo o alto según la capacidad que presenta frente a estímulos desbordantes, etc. Estas diferencias que los padres pueden apreciar con cierta facilidad en un bebé vidente, resultan difíciles de identificar en el ciego. Es entonces cuando pueden darse situaciones familiares en

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las que no se respeta el estado apropiado del niño, no se tiene en cuenta, por ejemplo, si está cansado y quiere dormir, tiene hambre, está inquieto y desea que lo calmen más que ser estimulado o bien se halla en un buen estado de alerta y en condiciones adecuadas para provocar una respuesta. Saber «leer el estado» del niño ciego no es fácil, ni siquiera para el especialista, por lo que recomendaríamos el estudio cuidadoso de los diversos estados del niño a través de unas buenas observaciones previas. El adulto puede ayudar con una sensibilidad adecuada a modular el estado del bebé, así como a conseguir una buena organización en sus pautas internas, por otra parte fácilmente desorganizable, si se halla sujeto a presiones ambientales. El niño ciego, por su parte, es menos capaz de incitar una respuesta materna, produciéndose así frecuentes experiencias frustradas de diálogo. El niño tampoco proporciona pautas de inicio de una conducta de forma clara y tiene, por tanto, dificultades para iniciar nuevas experiencias sin la ayuda del adulto que le facilite su comienzo. La madre también experimenta dificultades para estructurar ciertas rutinas y actos de la vida diaria, incorporándolos de forma natural a una serie de actividades. Así, desde los hábitos acerca de la alimentación, el sueño o bien los mismos juegos no son vividos, a menudo, como experiencias gratificantes sino como experiencias temidas porque son vividas de forma angustiosa; según la competencia personal que presenta cada miembro de la díada, esta angustia se acrecienta a medida que transcurre el tiempo.

Otras dificultades Al no poder controlar lo que ocurre a su alrededor, el niño ciego se ve sometido a continuas frustraciones. Estas se van acentuando con la edad al comprobar, desde su perspectiva, lo que él considera “omnipotencia” del vidente, por la facilidad con que éste realiza una actividad determinada o las ventajas que en todos los sentidos disfruta. Se comprende fácilmente la dificultad que experimenta el niño ciego cuando una persona extraña entra en la habitación en la que él se encuentra con una voz desconocida, de tono alto y habla brusca. En la misma situación, un niño vidente puede observar la entrada en la estancia de la persona desconocida, pero que presenta una sonrisa que le hace sentirse menos amenazado, o quizás es la visión de la cara de la madre con su sonrisa tranquilizadora la que lo hace sentirse más seguro y confiado.

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Si el niño ciego es abandonado a sí mismo, aislado y sin proporcionarle la adecuada información de cuanto pasa a su alrededor, se irá encerrando y centrando en sus propias sensaciones, que percibe como seguras, y desarrollará conducta, de tipo psicótico. Por otra parte, la anticipación de una situación le resulta en general, sumamente difícil, incluso aunque haya realizado experiencias anteriores de una misma actividad. Si, por ejemplo, el bebé ciego se halla tranquilamente jugando en su cuna y de repente es alzado, colocado en una postura que siente sofocante e incómoda y que, simplemente, corresponde a una situación que se da de forma repetida varias veces al día, cuando la madre lo coge en brazos y, sin hablarle previamente, lo coloca boca abajo, encima de una superficie, para cambiarlo, el niño ciego no podrá, pues, anticipar la conducta de la madre que, acercándose a él, le tendía sus brazos para cogerlo. Por otra parte el niño ciego no puede imitar la conducta de los demás. Esto favorece el hecho de que el niño quede anclado en una etapa del desarrollo y realice conductas repetitivas de forma inevitable por largos períodos de tiempo, a menos que reciba la ayuda adecuada que lo estimule en el inicio y el desarrollo de nuevas conductas. El lenguaje presenta también una serie de dificultades para el niño ciego, al no poder comprender con exactitud el significado de las palabras o sonidos que pronuncia. Como dice Cutsforth, (14) el niño puede aprender a reconocer un sonido frecuente y llamarlo de una manera determinada, por ejemplo, el timbre de la puerta de su casa, asignando la palabra «timbre», como hacen otros miembros de la familia. Pero hasta que no madura físicamente y es capaz de encontrar el timbre en la pared, pulsarlo, tocarlo, observarlo, relacionarlo con la vuelta del trabajo de mamá o papá, no tiene para él un significado mayor, en cuanto a distancia y función, que el que puede tener la palabra «luna» para un niño vidente. Asimismo, el niño ciego puede aprender a nombrar y a emitir el sonido del reloj, y a nombrar y reproducir el sonido de un pollito. Quizá pueda hacerlo perfectamente cuando se le pida con las palabras exactas, pero, en cambio, si se le pidiera que los tocara con las manos, sufriría una confusión. Cutsforth denomina a este problema irrealidad verbal y, demuestra también la persistencia con que aparece en ciertos niños ciegos cuando se encuentran en nuevas situaciones, en las que pueden aparecer también con nuevas formas. Tobin (4) y Guinea (15) han señalado las dificultades que presenta el niño ciego para iniciar el proceso de generalización en la etapa que lo realiza el niño vidente. Así, por ejemplo, si se le pre-

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gunta a un niño ciego sobre el número de dedos que tiene en sus dos manos, el niño puede responder correctamente, diez. Pero si se le pregunta sobre el número de dedos que tienen en las manos otros niños, puede manifestar no saberlo o bien dar un número al azar.

Necesidad de comprensión de la ceguera Para finalizar este capítulo, diremos que las limitaciones mencionadas afectan a la persona ciega en diferentes formas y grados (Lowenfeld (8)). Sólo a través de una profundización y comprensión de estas dificultades se podrá intervenir para potenciar las capacidades que el niño ciego posee, permitiendo el desarrollo de métodos adecuados. La ceguera no es, pues, simplemente no ver, ni tener que aprender el sistema Braille para poder acceder al lenguaje escrito, ni necesitar un bastón blanco para desplazarse por la calle, ni la simple adaptación de unas técnicas de aprendizaje. La ceguera es un déficit muy complejo que implica toda una serie de restricciones perceptivas que deben tenerse en cuenta en la relación con la persona ciega y, muy especialmente, en la educación del pequeño ciego.

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BIBLIOGRAF¸A 1. Gomulicki B.R. The development of perception and learning in blind children. University of Cambridge: The Psychological Laboratory, 1961. 2. Wills D.M. Some observations on blind nursery school children’s understanding of their world. The psychoanalytic study of the child. Vol. XX. Nueva York, Intern. Universities Press. Inc., 1974. 3. Foulke E. The role of experience in the formation of concepts. Int J. Educ. Blind., ll, pp, 16,1962. 4. Tobin J.M. Alguns aspectes del riesenvolupament cognoscitiu en nens invidents. V Jornades Int. Educació Deficient Sensorial. Barcelona, Fundació Caixa de Pensions, 1987. 5. Leonhardt M. L’educació del nen cec en els primers anys de vida. V Jornades Int. Educació Deficient Sensorial. Barcelona, Fundació Caixa de Pensions, 1987. 6. Sonksen P., Levitt S, y Kitsinger M. Identification of constraints acting on motor development in young visually disabled children and principies of remediation. Child: Care and Development, nº 10, 1984. 7. J. Keeler. En Fraiberg S. Niños ciegos. Madrid, Instituto Nacional de Servicios Sociales, 1982. 8. Lowenfeld B. On blindness and blind people. Nueva York, American F. Blind, 9. Goulet A. La locomoción: de la noción del espacio al desplazamiento autónomo. Readaptation, nº 274, 1982. 10. Jan J., Robinson G., Scott E., Kinnis C. Hypotonia in the Blind Child. Develop. Med. Chil. Neurol., nº 17, 1975. 11. Norris y cols. Blindness in children. Chicago, The University Press, 1957. 12. Lasa A. Manifestaciones corporales y físicas en la psicosis infantil en los dos primeros años de vida. Tesis doctoral, 1987. 186

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13. Harrison-Covello A., Lairy G-C- Approche des enfants aveugles et déficients ;isuels congénitaux. Les enfants handicapés. Presses Universitaires de France, 1981. 14. Cutsforth T.D. Los ciegos en la escuela y en la sociedad. Nueva York, Am. Found Blind., 1951. 15. Guinea C. Parámetros críticos educativos en la evolución del niño deficiente sensorial. VI Jornades Internacionals CPEDS, Barcelona, Fundació Caixa de Pensions, 1989.

Otra bibliografía consultada • Bilingham D. Psychoanalytic studies of the sighted and the blind. Nueva York, Int. Universities Press, 1972. • Biirlingham D. Some problems of ego development in blind children. The psychoanalpic study of the child. Vol. XX. Nueva York, Int. Universties Press. lnc., 1972. • Esteban A. Entender al niño deficiente visual. Cuadernos de Pedagogía, nº 73. Barcelona, 1989. • Esteban A. El niño ciego en la etapa escolar. (Documento interior.) Barcelona, CREC, 1990. • Kastein, S., Spaulding I. y Scharf B. Raising the young blind child. Human Sciences Press, 1980. • Lowenfeld B. Our blind children. Nueva York, Ch. Thomas, 1977.

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Inserción de un Estimulador Temprano en el Sistema Hospitalario Prof. Graciela Petrini

En algunas líneas intentaré exponer mi experiencia personal deseando que la misma sirva para movilizar a pelear por un espacio que está vacío y que resulta fundamental cubrirlo, ya que este tipo de trabajo tiene beneficios y efectos preventivos muy grandes. En los tiempos que corren tanto el Sistema de Salud como el Sistema Educativo presentan severas deficiencias. La participación de un Psicomotricista que hace Estimulación Temprana dentro de un hospital no es lo más habitual, ésto ocurre en general, por varios motivos. Primero, quienes hacemos esta especialidad estamos más abocados e insertos en el Sistema Educativo y segundo porque los presupuestos hospitalarios raras veces disponen de medios para ser destinados a esta tarea y a este tipo de profesionales. Mi experiencia transcurre en el Hospital de Niños de Córdoba.

¿Cómo funciona el Hospital de Niños de Córdoba? Cada hospital tiene un funcionamiento particular que depende en gran medida del medio en el que está inserto. Este es un hospital general de alta complejidad, un hospital-escuela en donde los médicos hacen su especialización inherentes al niño y su problemática en salud-enfermedad. El hospital se divide en dos grandes áreas, la de internación y la de consultorios externos. En la primera se encuentra la sala de lactantes, donde se internan niños de 0 a 2 años por diversas

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patologías, las más comunes son: desnutrición de I, II a III grado, dificultades respiratorias crónicas y postquirúrgicas, etc; Y la sala de niños y adolescentes que interna a niños de 2 años en adelante, también con diferentes tipos de patologías (cirugías, enfermedades metabólicas, etc.). Cada servicio tiene su propia estructura y entre ellos tenemos: Clínica Médica, neurología fisiatría, genética, cirugía y salud mental. Este último, al cual yo pertenecía, se halla conformado por distintas áreas: psiquiatría, psicología, fonoaudiología, psicopedagogía, psicomotricidad y servicio social. Una de las características del hospital es que muchos niños permanecen internados por largos períodos de tiempo ya que sufren enfermedades severas.

¿Cómo se trabaja desde la prevención en Estimulación Temprana? Según el diccionario Larousse, “Prevenir” es preparar con anticipación una cosa. Prever un daño o peligro: prevenir una enfermedad. Anticiparse uno a otro. Impedir. Avisar. Disponerse para una cosa. Cuando uno realiza tareas de prevención, piensa necesariamente en educación, sobre todo en nuestra área se habla de anticiparnos a la dificultad, al síntoma. Esto quiere decir que cuando hablamos de prevención en Estimulación Temprana, deseamos llevar adelante programas que nos aseguren que gracias a la información que se distribuya, le ganaremos a la desnutrición, al abandono, al maltrato, al retardo madurativo, que, en lo que a nuestra práctica se refiere, son nuestros principales y más comunes enemigos. Estas son las causas más comunes con las que nos encontramos en nuestras clínicas, ya que en general es por algunos de estos motivos que posteriormente somos demandados. Esto tiene que ver, sin lugar a dudas, con problemas culturales, económicos y sociales. Muchos de los niños que luego funcionan como débiles mentales o que son psicóticos, tienen sus orígenes en causas que con un buen sistema de prevención y de educación se podrían haber evitado. Además existen otras causas de tipo genético, metabólico, neurológicos con los que también si trabajamos en tiempo y en forma podemos prevenir muchos daños. Las tareas a realizar son muchas y variadas, esto dependerá de la comunidad en la que cada uno se inserte, sus necesidades y las posibilidades que tengamos de responder a esa demanda o por lo menos de cubrirla lo mejor posible.

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Por supuesto, que para pensar en la prevención hay que pensar en programas sostenidos y apoyados por el gobierno que garanticen continuidad y permanencia, ésto no es lo que ocurre por desgracia en nuestro país, pero siempre hay equipos de profesionales que están desarrollando sus tareas en este sentido. Desde la Estimulación Temprana, cualquier actividad que se desarrolle en una comunidad en la que su eje de trabajo se centre en el niño, su desarrollo, sus necesidades, el padre, sus dificultades, sus miedos, etc., estará apostando a la prevención, a la anticipación del problema. Paso a relatar una experiencia en este sentido: el trabajo se realizó en un dispensario en una comunidad barrial que presentaba severas dificultades económicas, la mayoría de sus vecinos vivían en viviendas muy precarias, eran trabajadores golondrinas o cirujas. Lo que allí se hacía era que desde el dispensario se generaba la elección de un “agente de salud”, así se designaba al vecino que era elegido por la comunidad para ser el nexo de comunicación entre el vecino, sus necesidades y el dispensario. Este agente de salud sólo debía saber leer y escribir y ser elegido por el resto de los vecinos, no se necesitaba otra condición. Estos “agentes de salud” que cobraban un pequeño sueldo, eran los encargados, junto con los asistentes sociales, de llevar las planillas de vacunación, subsidios, ropa, etc. que desde el dispensario se le daba a la comunidad, además se generaban, junto con los profesionales, reuniones con temas a trabajar con las mujeres, niños y hombres del barrio. El trabajo que realicé como Estimuladora Temprana, consistía en salir, luego de una selección previa, a caminar por el barrio para visitar las viviendas de aquellas familias que tenían niños menores de 4 años. El criterio para seleccionar las familias a visitar es, según consta en las planillas de registro, aquellos grupos familiares que hace tiempo que no concurrían al control médico, o a vacunación, o a retirar la leche. Entonces, acompañada por el “agente de salud” concurría a la casa, observaba la bebé, conversaba con la mamá y se hacían los señalamientos necesarios según cada caso; a veces dejábamos consignas de trabajo, otras, buscábamos que en la charla salieran las diferentes maneras en que ellos podían estimular al bebé, o los juguetes que se le podían ofrecer, o lo que el niño debería hacer en función de la etapa de desarrollo que estuviera atravesando, etc. y se concertaban nuevos horarios de visita. Además se hacían charlas sobre desarrollo en el dispensario con mamás adolescentes primerizas, en fin, según lo que hiciera falta. Fue un trabajo sumamente valioso para mí, con muchas gratificaciones.

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La prevención consistía justamente en anticiparnos al problema, en evitar la desnutrición del bebé, en reforzar aquellos puntos de desarrollo que estaban provocando un retraso madurativo, en enseñar a la mamá las necesidades básicas de alimentación e higiene e inclusive, si llegado el caso y a pesar de la apoyatura que se le brindaba, la mamá no satisfacía las necesidades básicas del bebé, “preventivamente” se lo derivaba a Servicio Social o a Psicología para que trabajara el caso. En el ámbito educativo las guarderías y jardines maternales desarrollan más específicamente esta tarea. Es difícil de entender que no se subsidien más programas de trabajo en esta línea ya que al gobierno le significaría menos costos y mayores beneficios. Esta es una de las tantas maneras de trabajar en la prevención y no quiero pasar a otro tema sin dejar muy claro el lugar fundamental que esta tarea tiene si lo que se desea es una sociedad sana, con niños que desarrollen al máximo sus posibilidades y padres que puedan brindar lo mejor de sí a sus hijos.

¿Cómo se trabaja asistencialmente en un hospital? Las posibilidades de inserción son variadas. Lo más importante y necesario, es que el Estimulador Temprano que desarrolle tareas hospitalarias esté integrado a un equipo de profesionales, sus especialidades serán diferentes según cada hospital, habrá equipos en los que haya más prevalencia de médicos, otros donde habrá sólo profesionales de Psicología, es decir, Psicopedagogos, Psicólogos, Psicomotricistas, Prof. de Def. Mentales, Fonoaudiólogos, Asistentes sociales. En realidad, lo más importante es que el equipo se constituya como tal, para ello no basta con juntarse, eso en todo caso es un grupo, lo que constituye un equipo como tal es tener objetivos comunes, es dar espacio al otro, necesitarlo, demandarlo, es decir, que el especialista en Estimulación Temprana no está solo sino que forma parte de un equipo. Para que esto ocurra es fundamental atravesar un primer momento que tiene que ver con transmitirle al otro colega el “para qué” sirve nuestra intervención, el “cómo” y “cuándo” hacer la derivación, el hasta “donde” podemos intervenir, etc. Las respuestas a estas preguntas y su comprensión por parte del otro profesional se irán dando a medida que se trabaja con los niños y sus padres, comprendiéndose en cada caso las particularidades del abordaje, las diferencias de resultados obtenidos, las estrategias y las técnicas ya que

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una de las características más importantes de nuestro trabajo es que es siempre diferente, es creativo, es según cada niño y su realidad, no hay programas pre-establecidos, ni modelos, ni estímulos que se deban repetir, sino que es siempre en el uno por uno de cada paciente. De lo que aquí estamos hablando no es más ni menos que de la “Transferencia”, vehículo con el cual recorreremos el camino de la cura y como ya sabemos no sólo es importante la transferencia con el niño sino también con sus padres o quienes cumplen esta función. A diferencia del consultorio privado o el ambiente educacional, en un hospital se ponen en juego muchas otras variables. La más significativa es que generalmente es una intervención que se hace en un estado de “crisis”. La ansiedad de los padres, el estado general del niño, la relación con el médico a cargo, con las enfermeras, el tratamiento que el niño está recibiendo, los fármacos y sus consecuencias (somnoliencia, hiperactividad, irritabilidad, etc.) que hacen que el niño no esté en un momento óptimo ni con respuestas óptimas. Un niño que está internado es un niño distinto, en poco tiempo de la internación se deprime o se irrita o como dicen los padres “está raro, distinto”, ni el niño ni sus padres (si es que están presentes, cosa que muchas veces no ocurre), están allí porque lo hayan elegido o decidido, entonces todas éstas son cuestiones a tener en cuenta cuando trabajamos en un hospital en el área de internación. Aquí quiero hacer referencia a lo importante que fue para la eficacia de mi trabajo en la sala de lactantes del Hospital de Niños de Córdoba, el haberme integrado e intercambiado mucho tiempo de trabajo con los médicos y enfermeras del piso, ya que ellos, sobre todo con aquellos bebés que no tenían a sus papás para trabajar, eran de gran ayuda para el trabajo dándole continuidad a las distintas estrategias que se planteaban. Es fundamental cuando trabajamos con niños hospitalizados, conseguir que los padres acompañen al niño la mayor cantidad de tiempo posible, trabajando para que sea de la mejor calidad, por supuesto que la convivencia en la sala, de padres, médicos, enfermeras no es sencilla, pero si se implementan reglas y normas que se cumplan, reuniones con cada uno de estos grupos en donde se puedan plantear los distintos puntos, en donde se sientan escuchados y contenidos, los beneficios para el niño son notables ya que hemos podido comprobar cómo los tiempos de internación disminuyen en aquellos casos en que se los atiende desde la Estimulación Temprana.

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¿Con qué tipos de niños se trabaja? El equipo decidirá cómo se hace la derivación y con qué tipo de niño se trabaja, en general se trabaja con bebés desnutridos con retraso madurativo, pero ésto dependerá de las características que tenga la población en cuestión. No existe ningún niño con el que “no” se pueda trabajar, todos y cada uno tenga la problemática que tenga, puede ser estimulado. Dentro de lo posible es muy importante que la derivación que hace el médico sea realizada en la cuna, con el niño presente, ya que al estar viendo al niño mientras el médico de cabecera nos trasmite los puntos más significativos de la historia clínica, su opinión acerca de sus padres, su pronóstico de evolución, etc. nos ofrece datos fundamentales para nuestra valoración diagnóstica.

¿Qué se hace? En este primer encuentro se toma nota de aquellas cuestiones significativas que el médico plantea de la historia del paciente y juntos se hace una valoración diagnóstica compartiendo con el médico aquellas observaciones que desde la mirada del Estimulador Temprano son más significativas, tanto de los aspectos estructurales como instrumentales. Inmediatamente se convoca a la enfermera de manera que todos aquellos que se relacionan con el niño tengan un objetivo común y que primero se le deje de ver como el desnutrido de la cuna 32 o como la hidrocefalia de la cuna 21, para pasar a ponerle nombre, apellido, que cada uno encuentre en José o María al niño “sano” que está detrás de la patología, encuentre al sujeto que “desea”, “que aprende”, “que sonríe”, “que entiende”, “que demanda”. Estas son las motivaciones que encauzan la cura. Es así que todos juntos pensamos y aportamos ideas y según el caso se opera. Por ejemplo, si es un niño que se alimenta por sonda, se trabaja con la nutricionista, la enfermera, los padres y el médico, pensando como podemos suplantar la sonda. Siguiendo con esta modalidad se convoca a los padres para que lleven adelante la estimulación, se los escucha, se los apoya, se los contiene de manera que puedan colaborar en la recuperación del niño.

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Entonces la función del estimulador temprano es un seguimiento diario de cada niño haciendo la estimulación personalmente si no hay familiares que lo hagan. Una vez que el niño recibe el alta médica se instrumenta una entrevista con los padres para pactar controles mensuales por consultorio externo.

Actividades que cohesionan el equipo En este punto la función que cumplen los diferentes momentos de encuentro con el equipo de médicos, de enfermeros o de padres es fundamental para que todos manejemos códigos comunes, para que se trabajen las diferentes resistencias que se generan. Las características y modalidad de dichas reuniones son variadas. Lo más importante es generar espacios de encuentro, discusión, a veces se pueden instrumentar reuniones fijas para padres, por ejemplo, en donde se desarrollan, algunas veces, temas más teóricos como alimentación, vacunación, desarrollo; otras son para que ellos puedan contar sus experiencias. Como podrán deducir después de todo este desarrollo, las tareas que desarrollamos los especialistas en salud mental y, en especial los que hacemos Estimulación Temprana, supera ampliamente el hecho de trabajar directamente con el niño. La tarea es compleja y completa. Hay que saber trabajar con el grupo humano con el que compartimos la tarea; hay que ser muy claros y precisos en las acciones a realizar con cada niño según nos lo indique su situación clínica, familiar y emocional.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Historia Personal Nombre: Mercedes Edad: 18 meses al momento de la derivación Origen: La Rioja Constitución Familiar: Madre - Padre - 5 hermanos (4 mayores, 1 menor) Otros datos: el dato más significativo era que había sufrido dos internaciones anteriores con el diagnóstico de desnutrición de II grado. En la historia clínica de Mercedes no había más datos por-

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que la internaron por guardia, una tía que la entregó y no volvió más. Los padres se enteraban de la evolución de la niña por diferentes personas que le enviaban informes sobre su estado. El servicio de Asistencia Social instrumentó varias estrategias para conectarse pero ninguna fue del todo efectiva. Por lo tanto el trabajo durante la internación se realizó sin los padres. Tiempo de internación: Hacía 4 meses que estaba internada y ésta era su internación más prolongada. Diagnóstico clínico: Desnutrición crónica de III Grado. Evaluación diagnóstica: El médico deriva a la niña porque hacía cuatro meses que estaba en un punto de estancamiento según los parámetros de peso, talla y edad sufría una desnutrición crónica, de la cual, a pesar de estar compensada y cubierta desde lo médico y farmacológico, no se observaba ningún progreso ni cambio. El equipo médico ya no sabía qué hacer. Estado clínico: Cuando la voy a observar junto con el médico, lo que noto es, una niña extremadamente flaca que tenía una sonda nasogástrica porque no succionaba ni deglutía. Estaba atada de pies y manos a los barrotes de su cunita porque la única actividad que realizaba era arrancarse los mechones de pelo como modo de autoagresión. Además, presentaba un movimiento de elevación de caderas, actividad que la psicóloga interpretó como masturbatoria. Desarrollo psicomotor: Hipotonía generalizada sin seguimiento ni fijación ocular, no había prensión voluntaria ante el estímulo, ni coordinación de esquemas, no respondía a los estímulos visuales o sonoros. Sólo respondía con el grito del gato (llanto) al estímulo táctil. No había control cefálico ni acceso a la línea media. No había cambios posicionales. Lo que más llamaba la atención era su abulia y apatía; estaba como sin vida, era una niña que generaba rechazo por su falta de respuesta. La única actividad que realizaba era la de agredirse y masturbarse. El diagnóstico al que arribamos con la psicóloga del equipo fue al de un “marasmo hospitalario” ya que presentaba todos los síntomas de este cuadro. Recordemos que no tenía ningún otro familiar adulto que la visitara ni cuidara. Sólo contaba con los cuidados que le proporcionaban las enfermeras y el médico. Al momento de la derivación el doctor manifestó su profunda preocupación y desorientación ya que no sabía que más hacer por ella; no bajaba más de peso porque estaba en los niveles más

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bajos y la tenían compensada con tratamiento médico que le indicaban todos los días. Se notaba que a medida que se prolongaba el tiempo de internación su aislamiento y depresión eran cada vez mayores, era una nena en estado crítico en el que ya corría riesgo su vida. Abordaje: Lo primero que hice fue pedir que la desataran, pero esto no era sencillo porque además de la agresión a su propio cuerpo se sacaba la sonda. Esto era más traumático para ella porque había que volver a ponérsela, para alimentarla y medicarla. Trabajamos con el médico para evitar todos aquellos análisis o estudios que fueran agresivos para ella y que no fueran imprescindibles. También con la jefa de enfermería pedimos a una de las enfermeras de cada turno que quisiera hacerse cargo de Mercedes para que a partir de ese momento siempre fuera atendida por esa misma persona. Una vez articulado esto, pasamos mucho tiempo con la enfermera encargada y el médico “mirando” a Mercedes, tratando de pensar juntos qué le pasaba, qué necesitaba, qué subyacía a la desnutrición, es así que juntos llegamos a la conclusión que lo que no le permitía a Mercedes curarse era el “abandono afectivo”, ausencia de deseo y de demanda. Para hacer este corte se nos ocurrió convocar a la nutricionista para que con ella pensemos maneras alternativas de alimentación para poder sacarle la sonda. Me pareció importante empezar por este punto ya que todos sabemos que una de las principales experiencias de satisfacción de un bebé es a través de la alimentación. Entonces me parecía sumamente importante hacerle el agujero de la boca para que pudiera alimentarse por esta vía. Una vez descartado que no había problemas orgánicos de succión o deglución, empezamos a trabajar en este sentido. Hasta que le pudimos sacar la sonda definitivamente, yo estaba todos los mediodías a la hora de la alimentación trabajando con Mercedes, la posición , el sabor, el olor que a ella le resultara más grato y le permitiera comenzar a comunicarse conmigo. Entonces, por ejemplo, con el dedo meñique con azúcar, masajeaba la lengua, estimulaba el paladar, le daba a degustar diferentes sabores, se estimuló mucho la movilidad de los labios (apoyada por la fonoaudióloga) y se fue introduciendo lentamente el chupete, probando cuál era el que más le gustaba y de a poco pudimos sacarle la sonda y alimentarla por boca. Mientras se trabajaba en la alimentación se estimulaba cambios posicionales, se le ofrecía mucha estimulación senso-perceptiva, se le movilizaba y acariciaba mucho las distintas partes del cuerpo, lográndose así elevar cada vez más el tono muscular.

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Decidimos con el equipo cambiarle su cotidianeidad que era estar todo el día acostada en su cuna, fue así como empezamos a llevarla a Mercedes a la sala de médicos, a la de enfermeras, a la sala de espera, al café del hospital, en fin, la teníamos la mayor cantidad de tiempo posible en brazos hablándole, llevándola de aquí para allá, presentándole voces nuevas, caras nuevas, colores nuevos, etc. En lo que a materiales para estimulación se refiere, se utilizaron muchos y muy variados, se le pusieron móviles en su cuna y tenía a su acceso sonajeros y diferentes juguetes. En el momento que se trabajaba con la alimentación se trabajaba control cefálico, seguimiento ocular, prensión voluntaria, acceso a línea media, coordinación mano-boca, logrando superar la hipotonía generalizada. Por ejemplo, con un chifle que le gustaba mucho trabajé fijación, seguimiento ocular, coordinación ojo, mano, oído, boca y la prensión; presentándole el objeto desde diferentes distancias, poniéndola a ella en diferentes posiciones y haciendo éstas actividades en momentos en que ella estuviera dispuesta (Por eso lo hacía al mediodía cuando estaba dándole de comer) y en especial generando una situación que era divertida y placentera para “ambas”. En fin, empezamos a conseguir que Mercedes nos mirara, se sonriera, respondiera de alguna manera y así, paulatina y lentamente logramos romper esa caparazón que Mercedes había levantado frente al mundo. Como ocurre generalmente, de ser una nena que generaba rechazo, esta nueva Mercedes y los efectos de su recuperación, provocaban en los adultos una atracción especial, sobre todo en el médico que cuando la derivó al Servicio de Salud Mental estaba muy preocupado por su falta de respuesta al tratamiento. Por supuesto que a medida que Mercedes se constituía como sujeto de deseo no sólo se mejoraba en su aspecto externo sino que aumentaba de peso, aprendía, se quejaba, se reía y jugaba. Después de tres meses de trabajo, lo que hace un total de siete meses de internación, Mercedes gracias al trabajo de todo el equipo, logró recuperar su peso y se fue de alta. Los logros de Mercedes fueron muchos y en muy poco tiempo, consiguió salir de su aislamiento, alimentarse por boca y soportar la alimentación, como así también aumentar de peso. En lo que a su desarrollo psicomotriz se refiere, logró sentarse, hacer todos los cambios posicionales, pararse con apoyo y mantenerse parada agarrada de la barandilla, trasladarse de cola en el piso; tomaba objetos de distintos tamaños, los tiraba, los daba si uno se los pedía, los golpeaba, los empujaba, los buscaba.

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Reconocía su nombre cuando uno la llamaba desde lejos, hacía algunos juegos de imitación simple, jugaba al cuco, etc. Con respecto al lenguaje fue en donde menos progresos tuvo. Podemos decir entonces que la terapeuta, haciendo la función de otro, mira y marca a esa niña de una manera diferente de la que hasta ese momento ocurría, posibilitando así que la niña se desplace del lugar de “organismo” que recibía cuidados, para pasar a ser “sujeto”. De esta manera se articula, gracias a la transferencia, la “llamada” que genera la demanda en ella por mediación del lenguaje que hace función. Todo esto sostenido por todo el equipo que la mira desde el mismo lugar, trabajando y apoyando a la terapeuta. ¿Qué pasó después del alta? Cuando la vinieron a buscar trabajamos con ellos elaborando, en función de lo que conversamos, una guía con las pautas de estimulación y los señalamientos más importantes. Se les solicitó que la trajeran a control por consultorio externo una vez cada dos meses, pero no lo hicieron.

Algunas Reflexiones: Quedan muchas preguntas por contestar con respecto a Mercedes y su futuro, sobre todo en cuanto a su familia: ¿Alguien asumirá la función materna?, ¿Habrá algún otro que la “nombre” y la marque?, ¿Cómo se resolverá su constitución?, ¿De qué manera superará las secuelas de la cronicidad de su enfermedad?. Estas son algunas de las muchas preguntas que nos quedaron sin respuestas a los que trabajamos con ella, nuestra apuesta es a Mercedes, a su posibilidad de generar vínculos, de “demandar” y de “responder” como sujeto.

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El trabajo con el bebé prematuro Este capitulo nos muestra desde una lectura puramente psicoanalítica que en los orígenes del acto de nacimiento se entrecruzan y se juegan variables, que prematuramente pueden ser escuchados para luego en equipo ser trabajados. La llegada de un bebe es caso difícil mas aun parece serlo en la llegada de aquellos que se precipitan y hacen aparecer en escena a un equipo de salvataje para garantizar su vida. Ante esto vale la pena repensar el peso que adquiere las estrategias que se implementaran en el trabajo “prematuro”con el niño, los padres, los estimuladores y el equipo medico. Es por ello que los invito a su lectura. Prof. Gabriela Quiroga

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La sonrisa de la Gioconda, Clínica Psicoanalítica con bebés prematuros Autor: Catherine Mathelin Edición: Nueva Visión Buenos Aires (2001)

Capítulo 1 LA SONRISA DE LA GIOCONDA “Ella balbucea…Entonces con su más dulce voz, envolviendo con su mirada al niño que Dios hace resplandecer, mientras busca el nombre más dulce que pueda dar a su felicidad, a su ángel en flor, a su quimera. -Te has despertado, que horror, le dice su madre”. Víctor Hugo

París. Museo del Louvre, una mañana de verano, 1997. Un niño de cinco años observa detenidamente la Gioconda. Su cuerpo inmóvil parece atrapado por el cuadro. Boquiabierto y con ojos de asombro, no logra separarse del célebre rostro. Se cuelga de su madre tomando unos de los pliegues de su amplio vestido. De pronto, retrocede temeroso y tironea varias veces de la pollera como pidiendo la palabra. “-¡Mamá! ¡mamá!” La mujer se inclinaba hacia él, prestándole atención. “-Mamá, ¿Qué quiere esa señora?.

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-Nada, querido, sonríe, eso es todo”. Probablemente ese “todo” era demasiado pues el niño enloquecido, se alejó de su madre y escapó a otra sala sin preguntar nada más. Había tenido miedo, miedo de su sonrisa, miedo de ser tragado entero por su mirada. ¿Cómo podía satisfacerla siendo tan pequeño? ¿Qué quería ella? Él había captado en el cuadro de Leonardo da Vinci algo de ese enigma. ¿Acaso era prematuro para él cuestionarse así sobre el deseo de las mujeres o -tal vez y por el hecho de ser tan joven- él era más proclive que otros visitantes a sentir la angustia? “¿Qué quiere ella?” es de hecho una pregunta que el niño atrapado en el deseo de su madre se formulaba. Esta pregunta se transforma en “¿qué quiere de mí?” ni bien el niño se cree con la obligación de colmarla o de satisfacerla. En ese momento, surgen la falta y el deseo ya que el deseo del hombre es el deseo del Otro. “Por eso, la cuestión del Otro que regresa al sujeto desde el lugar de donde espera un oráculo, bajo la etiqueta de un che vuoi, ¿qué quieres?, es la que conduce mejor al camino de su propio deseo, si se pone a reanudar –gracias al savoirfaire de un compañero psicoanalista- aunque fuese sin saberlo bien, en el sentido de un “¿qué me quiere?”. Pero este pequeño no quería a la Mona Lisa como analista. Sólo quería que su madre lo hiciera sentirse seguro pero ella no hizo más que confirmar su duda en cuanto al peligro que él corría frente a esa extraña sonrisa. Precisamente, ese “todo” de la mujer cuestiona al niño, incapaz de existir física o psíquicamente sin ella, su madre biológica o cualquier otra persona que cumpla esta función, porque se eso se trata de una función. En la relación con ella, él descubrirá su cuerpo y las emociones que su cuerpo le otorga. Con ella, atrapado en su mirada, él se mirará. Guiado por sus palabras, pensará. Para crecer, beberá su leche y también sus palabras. La sonrisa o la tristeza de su madre reflejarán para él los estados de ánimo de todo el mundo. El estará totalmente sometido y se humanizará paulatinamente al

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precio de esta alienación. Durante mucho tiempo, sentirá que los dos son sólo uno. No habrá límite alguno, todo le pertenecerá. Él será ella, ella será él. Él será este objeto que él percibe, el aroma que atraviesa la pieza, la música de esta voz. Desde el inicio de los tiempos, la mirada de los hombres sobre ese momento de su historia está teñida de ternura. El mito que la religión, la literatura, la poesía mantienen desde hace miles de años, evoca esa felicidad perfecta. Toda la humanidad lo considera el mito del paraíso perdido. La nostalgia del “todo”, el sueño de fundirse en el Otro y llegar a ser sólo uno, colmarlo y ser colmado por él, como si una angustia indescriptible estuviese vinculada con la pérdida de esta relación arcaica del niño con su madre. De pena de amor a sueño de armonía y universalidad. Los hombres no han hecho nunca el duelo de esta búsqueda de lo absoluto. Jacques Lacan lo llamaba: “la oscura aspiración a la muerte”. ¿Esta idea de simbiosis perfecta madre-hijo, imagen de plenitud y de regocijo infinito, sería el fruto de un aprescoup o el reflejo de la realidad? Algunas teorías psicoanalíticas sostuvieron, a veces durante mucho tiempo, esta concepción. Frecuentemente, como sucedió con el término “díada madre-hijo”, los analistas han contribuido al mito del padre pensado como ausente. Por otra parte, las teorías sobre el ajuste ponen el acento en la reeducación de la madre para que, adaptándose perfectamente a su bebé, sea irreprochable y se instale en la felicidad de a dos que debería permitir al niño crecer serenamente. Resulta extraño escuchar a los psicoanalistas hablar de felicidad, más aún cuando se trata de una felicidad de a dos. Bien sabemos que, desde el nacimiento, el niño ya no está en el vientre de su madre y que, desde preciso instante, habrá pérdida y falta. Aparece lo real, la violencia y el traumatismo presiden cualquier parto. ¿Acaso no sabemos que la madre no está sola con el niño, que ella está marcada –más allá de la presencia o ausencia del padre- por su deseo de mujer hacia él y que el deseo de ese hombre quedó inscrito en ella? ¿Los psicoanalistas se habrán olvidado cómo se hacen los bebés?.

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Jacques Lacan afirma que las madres deberán manifestar ese deseo para escapar de la locura de ser madres totalmente colmadas y colmadotas de sus hijos. Con respecto a la felicidad de a dos, bien podría sobrevenir una locura de a dos en la que el niño constituiría inexorablemente el objeto de su madre, destruida por él, en la misma medida en que ella lo destruiría. La imagen piadosa del éxtasis y de la completad entre la madre y el hijo que tan a menudo se reproduce no puede dejar de hacernos reflexionar. Actualmente, sin embargo, ese mito se resiste a morir como si –aunque el resto pudiera ser destruido- el último bastión de lo “reprimido” en nuestra sociedad estuviese actualmente contenido en esta imagen. Imagen de pureza si las hay, virgen colmada por su niño rey, cuerpos y deseos dejados de lado. Hoy ya no se necesita un padre para fabricar bebés, basta con una probeta. Lo importante hoy es el amor materno, impuesto al niño que deberá devolverlo siendo perfecto. Él, fruto de la ciencia, no podrá fallar y la relación amorosa con él no podrá ser sino plenamente satisfactoria. En Un recuerdo infantil de Leonardo da Vinci, S. Freud habla precisamente de la relación madrehijo en estos términos: “Éste amor posee la naturaleza de una relación amorosa plenamente satisfactoria, que no sólo cumple todos los deseos anímicos sino todas las necesidades corporales, y si representa una de las formas de la dicha asequible al ser humano, ello se debe, no en último término, a la posibilidad de satisfacer sin reproche también mociones de deseos hace mucho reprimidas y que hemos de llamar perversas”. Volverá a hablar de perversión en relación con Leonardo y su madre. Encontrará en la sonrisa de la Mona Lisa la ambivalencia de una relación con el ser tan amado que prohibirá al niño ya adulto solicitar esas ternuras de los labios de otras mujeres. Freud dice que la sonrisa de la Mona Lisa expresa la completa ambivalencia de la madre: “Leonardo logra reflejar en el rostro de la Mona Lisa el doble sentido de esa sonrisa, la promesa de una ternura sin límites junto a la amenaza que anuncia desgracias pues sigue siendo fiel al contenido de su recuerdo más precoz. La ternura de su madre fue fatal para él, determinó su destino y las privaciones que lo esperaban”. Lacan, en la conclusión de Enfance aliénée, denuncia también la fascinación por la relación madre-hijo: “Es importante señalar el prejuicio irreductible con el que carga la referencia del cuerpo en la medida en que el mito, que cubre la relación del niño con su madre, no se ha levanta-

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do. Se produce así una elisión que sólo puede interpretarse como del objeto a “a”. Digamos entonces que sólo puede ser comprendida oponiéndose a que sea el cuerpo del niño el que responda al objeto “a”. Lacan denuncia el mito, Freud habla de perversión y ambivalencia. Aparentemente esta idea de ambivalencia es hoy muy poco admitida. Si tomamos, por ejemplo, el trabajo efectuado en maternidades o en servicios de pediatría con recién nacidos, constatamos hasta qué punto todo conlleva a que la imagen de dulzura y de amor materno se preserve a cualquier precio. “Actualmente, me decía un médico obstetra, las peridurales hacen que los partos sean, realmente, sin dolor. Desde nuestro punto de vista, el progreso reside en que el lazo madre-hijo se refuerza. Entonces, las madres no rechazan a sus hijos, ya no son agresivas durante los primeros días y pueden amarlo inmediatamente”. Le pedí que me explicara en qué casos, a pesar de los analgésicos, la madre no se “ajusta” de entrada al hijo. Me respondió: “Ah, pero esas son madres anormales”. Estas madres anormales, las ambivalentes, a quienes se envía un psicoanalista durantes su estadía en el hospital, son las que alteran la armonía de la maternidad. Hoy, la ambivalencia no es bien aceptada y, sin embargo, ¿cómo encarar una maternidad sin ambivalencia, tanto de la madre como de personal?. El personal debe amar a sus pacientes, que deben a su vez amar a sus hijos. Basta con un corto recorrido por la obra de Melanie Klein para no poder desconocer que cualquier relación está hecha de ambivalencia. Lo bueno contiene lo malo, así como el amor contiene al odio, guardar y destruir o dar y recibir son el revés de la misma moneda. Jacques Lacan lo recuerda: “¿el amor extremo, el verdadero amor no reside acaso en el abordaje del ser? Y el verdadero amor –y no es la experiencia analítica responsable de este descubrimiento, que se refleja en la eterna modulación de los temas sobre el amor-, el verdadero amor desemboca en el odio”. Es imposible economizar pulsiones agresivas cuando de amor se trata. En la mitología griega, encontramos como tema recurrente los asesinatos de niños a los que sus madres, semi-diosas, semi-mujeres, en su locura maníaca, descuartizan y despedazan en fiestas orgiásticas. Los matan pero no los comen, pues la homofagia es un atributo exclusivo de los titanes.

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En cambio, en la tragedia griega de Eurípides, las “Bacantes” son madres que matan y devoran a sus hijos, amamantan a bestias salvajes que las devoran a su vez. El tema de la animalidad, domina la escena a lo largo de esta tragedia. Este lazo entre animalidad, maternidad y devoración se encuentra en toda la antigüedad. Un mito africano que Denise Paulme describe ampliamente, “La calabaza y el carnero”, retoma la idea de devoración. La calabaza representa una planta madre, brotada de las cenizas de una mujer, que mata y engulle a todos los niños del pueblo. Este fruto que crece demasiado rápidamente sobre tal abono se vuelve asfixiante y exuberante. La madre, que revive a través de esta temida planta, atrapa y devora a todos los niños del pueblo y especialmente a los que estuvieron a punto de escapar de ella. Se recurre, entonces, a un carnero que, con sus cuernos, destroza a la calabaza para liberar a los niños encerrados en su interior. Todo volverá a la normalidad gracias a los cuernos del carnero que pondrá fin al caos. Pero es la misma calabaza la que devora y la que da vida. En todo amor se encuentra oculta la idea de devoración, devoración animal de su cachorro. “Este niño, está para comérselo”. “Lo devoro con los ojos desde que nació, no puedo sacar los ojos de su cuna”. Desde tiempos inmemorables, las mujeres –y justamente porque no son ogrosse niegan al placer de devorar a sus hijos y no por falta de ganas. Justamente porque hay falta, ellas no lo hacen. La posición animal oscila por el hecho mismo de la castración entre el registro de lo humano y de lo simbolizable. Pensar en la existencia de un amor materno sin violencia, sin odio, sin ambivalencia sería tan radical como negar la existencia del inconsciente. Los fantasmas de devoración actúan tanto en las madres como en los bebés. Cuanto mayor sea el terror del niño frente a la idea del deseo de devorar a su madre, más la vivirá como cruel, con esta permanente angustia de fusión y de muerte. El cuerpo a cuerpo tan fuerte y violento entre una madre que acaba de dar a luz y su hijo pone en evidencia estos fantasmas de animalidad. Más tarde, los niños que dibujan monstruos con dientes temibles hablan siempre de este lazo muy arcaico y aterrador con su madre. “Hablar de estadio sádico oral, subraya Jacques Lacan, es recordar que en definitiva, la vida es en el fondo asimilación devoradora. En el estadio oral, el tema de la devoración está situado al margen del deseo, en la presencia de las fauses abiertas de la vida”. Ya Freud afirmaba que el lactante, además de demandar alimento y más allá de la necesidad, no sólo busca saciar su hambre sino que quiere engullir a su madre, la desea entera. Desde

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entonces, se atribuye a este canibalismo un sentido sexual. “Para el hombre, alimentarse está vinculado con el querer bien del Otro… el sujeto primitivo no se alimenta sólo del pan y con el querer bien del Otro sino del cuerpo de aquel que lo alimenta”. Las madres hablan a veces del miedo de ser destruidas, del sentimiento de ser “vaciadas” por su bebé. “Me agota, ya no puedo más, me absorbe”. Estos bebés vividos como vampiros demandan permanentemente algo que ellas no logran satisfacer y el amor apasionado y exclusivo de ese lactante hacia ellas les hace sentir que él las devora, como si la violenta fuerza libidinal del niño, las “fauces abiertas de la vida”, se les tornara insoportable. “Mi hermano me come a mamá”, decía una niñita de tres años mientras miraba al ávido lactante alimentarse. Si la madre no se siente sostenida, si su historia la hizo narcicísticamente frágil; si por el hecho de llegar a ser madre no puede ya ser mujer, entonces está en peligro. Con o sin per¡dural en el parto, ella rechazará a ese niño que la hará sufrir terriblemente. En un primer momento, ella será la madre perfecta, se sacrificará, posición masoquista. Amor perfecto en el que todo se da al otro para que nada le falte. Pero he aquí la trampa. Lo imaginario domina al juego y la simbolización, al no remitir a la madre del lado de la pérdida, fracasa. Se trata entonces de una madre mítica sacrificada a su hijo o de un niño sacrificado devorado por el amor de su madre. ¿Qué otra posibilidad habría en una relación dual en la que, como su nombre lo indica, uno de los dos contendientes debe morir después del duelo? Recordemos como explicaba Winnicott el odio de la madre: “La madre odia a su pequeño desde el principio… incluso si es un varón; permítanme señalar algunas de las causas (…) “El hijo representa una interferencia en su vida privada, un desafío a la ocupación anterior. En mayor o menor medida, la madre siente que su propia madre le exige un hijo y en este sentido su hijo surge como medio para reconciliarse con su madre (…). “Él es cruel, la trata como una basura, como una empleada doméstica sin salario, como una esclava (…). “Él es desconfiado, rechaza el alimento que ella le ofrece y la hace dudar de sí misma, pero come sin problemas con su tía.

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“Después de una mañana terrible con él, ella lo saca y él sonríe a un extraño que comenta: “Qué simpático que es”. “Si, al principio, ella se equivoca con él, él se lo hará pagar por siempre, ella bien lo sabe. “Él la excita pero la frustra –ella no puede comerlo ni tener comercio sexual con él”. “No reincorporarás a tu producto”, dice simbólicamente el padre a la mujer que acaba de dar a luz a su hijo. No lo comerás, no te casarás con él. He aquí los dos tabúes de la especie humana: el interdicto del incesto y el del canibalismo. Este tercer término de interdicción es indispensable para que la madre pueda escapar de la situación dual, de la pasión, es decir, de la locura y la muerte. Ni madre mítica ni madre devoradora, sacrificada o sacrificadora sino madre “suficientemente buena” como decía Winnicott. Así, las pulsiones agresivas que normalmente están en juego podrán ser sumamente sublimadas. Siempre hemos oído decir que las madres que fracasan en su capacidad de ocuparse de sus bebés estarían en posición de víctima. Winnicott lo recordaba con frecuencia: una madre es naturalmente buena. El eventual fracaso en ser madre se debe a una herida que la madre tiene desde mucho antes y que nunca cerró. A veces se trata de una grave carencia materna en su infancia. No se trata de “animalidad” pues ella no intenta devorar ni colmar a su bebé; no quiere ser perfecta. Ese bebé le cayó literalmente en las manos, no puede sostenerlo ni física ni moralmente. Con respecto a la animalidad, la sorprendente experiencia de B. Seay muestra como de 51 monas separadas de sus madres al nacer, sólo nueve tuvieron crías en la adultez. Cinco de estas nueve madres dejaron morir a sus hijos con total indiferencia y cuatro tuvieron conductas agresivas que provocaron la muerte de los recién nacidos. También la animalidad puede fracasar y el comportamiento volverse aberrante. No se puede confiar en el instinto animal para criar bebés contra viento y marea. Una mujer fortificada puede volverse mortífera, perder toda referencia y caer en el delirio en el momento del nacimiento de un hijo. ¿Es posible entonces hablar de instinto maternal en los

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humanos? Una palabra loca puede bastar para aniquilar totalmente la relación de una madre con su hijo. Pesa sobre ella, aun sin saberlo, una maldición familiar: “Serás una mala madre, serás la que matará a tu hijo”. En quince años de trabajo en el Servicio de Neonatología del Hospital Delafontaine, hemos adquirido la convicción de que la intervención de la medicina podría actuar en estos casos para hacer fracasar la palabra y detener a veces una maldición. En un servicio de reanimación, las madres que acaban de dar a luz a un niño enfermo o a un prematuro se enfrentan –más que cualquier otra madre- con una imagen de mala madre que ellas tienen de sí mismas, una madre que no pudo llevar a su niño, que le dio una vida demasiado frágil y que tal vez, incluso, deseó su muerte. Si bien la ambivalencia está presente durante todo el tiempo del embarazo, el nacimiento sin problemas vuelve a narcisizar a la madre al entregarle un bebé lindo y sano que la tranquiliza y la gratifica. Cuando el nacimiento se precipita, en medio del pánico y la urgencia, cuando los médicos no pueden tranquilizar a la madre, cuando el bebé realmente está en peligro, la realidad se junta con el fantasma y surge el trauma. “Es cierto, fui mala, deseé su muerte”, me dijo un día la madre de un prematuro que se acusaba de haber deseado deshacerse de su hijo durante el embarazo. El trauma es sin palabra y se queda sin palabra porque, por definición, es impensable. Estas mujeres, que fueron separadas de sus hijos en el momento del nacimiento, buscan una explicación, una causalidad, quieren establecer un lazo psíquico. Hay una fuerza que impulsa al sujeto a encontrar causalidades para todo acontecimiento. Es necesario otorgar al acontecimiento una significación, un estatuto. Es un intento de reconstruir la verdad histórica. Este trabajo de elaboración es indispensable para las madres. Se observa hasta qué punto las palabras de consuelo del entorno o del personal, sólo logran deprimirlas aún más. Se intenta hacerlas callar, no es cuestión de dejar que una madre hable de la eventualidad de un deseo de muerte. En el momento del nacimiento, la mayoría de las madres se ven sumergidas en una ola de culpabilidad. Se sienten malas y el hijo a veces se les vuelve un perseguidor. Al salir del servicio,

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ellas deberán vivir con su hijo que está vivo gracias a otros, un hijo que las hirió narcicísticamente, un hijo que las hizo experimentar el fracaso. La madre es agresiva con su bebé en la medida en que se siente agredida por él. A veces, el equipo ocupará para ella la posición “de malo” como para aliviar a la madre y al hijo. De todos modos, el equipo protege a la madre del hijo y al hijo de la madre. Recuerdo el alivio de una mamá que había tenido un embarazo muy difícil cuando uno de los médicos del equipo le dijo: “Puede ir a descansar, ahora yo me ocuparé de su bebé”. Algunos días después, ella me dijo que esa noche pudo volver a dormir. Ya no era la única responsable de su bebé. “Yo sabía, me dijo, que lo haría vivir a la fuerza, eso me tranquilizó”. Confiada en la lucha que el equipo sostenía para forzar a su niño a vivir contra la voluntad del pequeño –o a pesar de su madre-, ella pudo al fin descansar. El servicio puede ocupar, a veces, la posición de quien autoriza a la madre a no ser ya “mítica”, a sacarse la responsabilidad del hijo que, en ese momento de su vida, la pone en peligro. Creemos que, frecuentemente, el mejor modo de mantener el lazo entre los padres y sus hijos no es mantenerlo cueste lo que cueste. El servicio, protegido por todos sus pasos previos y rituales de entrada, por la seguridad y la autoridad de los médicos, impide que la madre y el hijo se devoren mutuamente. Por un lado, el saber científico; por el otro, el guión fantasmático en el que el niño y sus padres tienen roles ya establecidos en la obra. La distribución será diferente y el cuerpo del niño no aparecerá en escena del mismo modo. La madre habla de otra historia, que los reanimadores no pueden escuchar pues supone aceptar la presencia de la muerte inscripta como realización de un deseo. Este saber, esta pre-ciencia de la madre marca el cuerpo del hijo como lugar privilegiado de una inscripción, inscripción de los significantes del discurso de Otro. Esto es lo que hay que escuchar en el discurso materno. “Hablar al bebé” es un enfoque hoy en día muy difundido. Es indispensable y merece ser estimulado. Esta inscripción, que deberá ser tenida en cuenta, permite a la madre y al hijo volver a

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encontrarse de un modo diferente, volver a distribuir las cartas. Actualmente, en la mayoría de los servicios de reanimación de lactantes, el esfuerzo de los psicólogos y de los psicoanalistas que trabajan allí parece centrarse en la necesidad de mantener a cualquier precio el lazo entre madre e hijo. Es necesario sostener a la madre, permitirle sufrir la preocupación maternal primaria, a pesar de las pantallas de la tecnología y las interferencias del poder de los médicos. Esta posición, explica Catherine Druon, psicoanalista en neonatología en Port-Royal, debe ser “muy materna” para ser adecuada. El piel a piel, la escucha amable de la madre, acoger al bebé por la palabra, como humano en el mundo de los humanos, es indispensable, evidentemente, pero ¿basta?. Nuestro trabajo en Saint-Denis nos hizo comprender que además de esta posición de autorización y de apoyo “muy materno”, existe también una posición más paterna, una posición tercera en la que todo el equipo protegería a la madre y al hijo separándolos. Durante el período de corte el analista deberá trabajar la cuestión de la pérdida, la simbolización del nacimiento en el que, a causa de la urgencia, no pudo hablarse del drama y de la insostenible presencia de la muerte. Sigmund Freud en El malestar en la cultura afirma que el instinto de muerte opera en silencio en el interior del organismo en pos de su destrucción. Subraya que una parte de dicho instinto puede ser puesta al servicio del Eros cuando se vuelve hacia el mundo exterior para destruir algo animado en vez de destruirse a sí mismo. Este deseo de destrucción no es algo fácil de entender para el personal que tanto estudió para salvar la vida de los bebés, para “restaurar” al niño y devolver finalmente a la madre lo que consideran el bebé falicizado de sus sueños. Interrogarse sobre los efectos del lenguaje en su relación con el cuerpo del niño, cuestionar al equipo sobre la inevitable transferencia que se instaura entre ellos y los pacientes, son algunas de las dificultades a las que deben enfrentarse los psicoanalistas que trabajan en maternidades o en pediatría. ¿Acaso los médicos de hoy creen –gracias a la presencia de los “psi” que a veces están allí para “hacer callar el síntoma”, es decir, para ser recuperados en beneficio de la medicina o, como opinaba cierto obstetra, gracias a la posibilidad de practicar peridurales- poder dejar de lado la dimensión de lo inconsciente?. Otras veces, los médicos, simplemente, dejan rotundamente de lado al psicoanalista.

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No se sale impune cuando se aborda el mito de la relación con la madre, e mito del amor absoluto. Y sin embargo, nadie lo ignora, el amor pasión, animal, conlleva una promesa de muerte. Demasiado fusional, está más cerca de la muerte que de la vida. Es una posesión aniquiladora. Matar, devorar al otro se vuelve posible. ¿Acaso no es este recuerdo el que angustia a ciertos hombres frente al deseo de las mujeres?. ¿Acaso no es ese recuerdo el que vuelve tan inquietante la sonrisa de la Gioconda?.

Capítulo 2 PSICOANALISIS EN NEONATOLOGIA “El psicoanálisis trata el conjunto de las consecuencias vinculadas al hecho de que hombre habla. Puede o pretende ordenar una serie de hechos clínicos que dependen también de otros campos.” Ginette Raimbault

Ese día, el servicio de reanimación neonatal del hospital de Saint-Denis estaba sumido en gran desconcierto. Este equipo perfectamente organizado, entrenado para dominar el pánico durante las urgencias, experto en tecnología, se veía desbordado por una mujer joven que, muy convencida, había decidido no adherir a su discurso. El médico, jefe de servicio, la había convocado para darle a conocer su satisfacción y la de su equipo: su bebé de 3 meses estaba finalmente curado y en unos días más, ella podría llevarlo a casa. Gran prematuro, se mostraba ahora vigoroso y gozaba de buena salud. Gracias a los cuidados recibidos, no habría secuelas y el equipo se sentía satisfecho de la labor realizada. Pero esta extraña mamá tuvo una reacción inimaginable para ellos. Anunció que ella no se haría cargo del bebé. “Quédenselo”, les había dicho. “Está loca”, pensaron y su primera reacción fue marcar el único número de teléfono en el que era posible encontrar un psiquiatra: el de paidospsiquiatría porque en ese hospital no hay psiquiatras de adultos. Sin embargo, el jefe de paidospsiquiatría, en lugar de enviarles un psiquiatra, solicitó a una psicoanalista que se hiciera cargo de “la urgencia”. Así comenzó mi trabajo en neonatología hace quince años.

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Si bien, en un primer momento, el equipo esperaba que yo lograra volver a esta mujer a la cordura, pudieron comprender que, más allá de ellos, estaba el total cuestionamiento que esta madre hacía a la medicina toda. La sorpresa y la decepción de los médicos son comprensibles pues ellos habían trabajado fervorosamente para curar a este lactante al que hoy su madre rechazaba. Ponía en tela de juicio por ese mero la legitimidad de sus esfuerzos. Creerla loca hubiera sido lo más fácil y cómodo pero el psicoanálisis, ya es sabido, nunca pacto con la facilidad o la comodidad. Se propuso entonces al equipo otra lectura del problema. Si esta madre no deliraba, debíamos admitir que durante los tres meses de hospitalización ella no había podido investir a su hijo. Reconocer que ella no estaba loca, implicaba que todo el equipo aceptara interrogarse sobre lo que había pasado durante el tiempo de la separación. Si bien el bebé había sido salvado “físicamente”, era evidente que alguna otra cosa había fallado, algo así como cuando uno pierde el tren y se queda parado en el andén de la estación. Se propuso al servicio un proyecto de trabajo para intentar implementar un modo de funcionamiento diferente. Ya no acudir en la urgencia para ayudar al personal cada vez que un niño o su familia les causara problemas sino poner en marcha una forma de atención sistemática para los niños y sus padres. No se “atendería” aisladamente a cada una de las madres enfermas por haber sido separadas de sus bebés o a niños enfermos por haber sido separados de sus madres; se elaboraría conjuntamente un proyecto común que permitiera no solo salvar la vida de los lactantes sino también salvar el deseo de vivir y la capacidad de amar a los padres. El analista no estaría allá para reparar las consecuencias negativas de las prolongadas hospitalizaciones sino para “reanimar”, trabajando junto a los reanimadores desde otro registro. Reanimar al niño y al discurso que lo anima. No serían tratamientos indicados por el médico cuando las familias andan mal o cuando los padres son infelices o agresivos y el trabajo de los médicos se resiente pues, si así fuera, nuestra labor sería ayudar a la medicina y no a los pacientes. La idea de una corresponsabilidad en un servicio de neonatología entre reanimadores y psicoanalista era algo nuevo. Fue aceptada por el jefe de servicio y por todo el equipo. El trabajo se realizó en diferentes niveles.

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En primer lugar junto al niño ¿Cómo intentar comprender aquello que constituye el sufrimiento del niño en un servicio de reanimación? Las investigaciones actuales ponen el acento en las sorprendentes capacidades de los recién nacidos. ¿Cómo pueden estos niños prematuros, tan inmaduros, aprehender el mundo en función de lo que perciben y sienten desde el fondo de la incubadora? Demasiado débiles para dar una señal y demasiado débiles también para decodificar las señales que se les envían, ¿no necesitan acaso más atención y disponibilidad que los demás? ¿La carga de trabajo del servicio hace posible esta disponibilidad? Los bebés se construyen en parte gracias a la posibilidad de soñar de sus madres. Mientras esperan una respuesta que saben desencadenar de inmediato, anticipan las reacciones de sus madres en el juego de sus presencias-ausencias en las que la función paterna tiene un papel esencial de triangulación. ¿Qué será de los niños hospitalizados? Para algunos, los prematuros sufren de una falta de estimulación, otros consideran que están demasiado estimulados. Cada semana, durante las reuniones de síntesis de todo el equipo, pensamos ante todo al niño como sujeto. Desde su entrada al servicio, intentamos recibirlo no sólo como a un cuerpo sino como un cachorro humano, portador de una historia muy anterior a su hospitalización, aun cuando ésta sea simultánea a su nacimiento. Esta historia, de la cual la permanencia en el servicio de neonatología será apenas un episodio, continuará luego si nada interrumpe su curso. Más allá del estudio de las competencias y lejos del mero interés de observación, ponemos el acento en lograr un lugar para el niño y una palabra verdadera, pues esta palabra tiene poder sobre el cuerpo. Los cuidados de los médicos, portadores del deseo de vida, no siempre bastan. Para vivir, también es necesario inscribirse en una palabra, de lo contrario el ser humano muere. Si se inscribe en una palabra loca, se vuelve loco.

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Dos niños nacidos con la misma edad gestacional, del mismo peso al nacer y con una sintomatología similar, no evolucionan forzosamente de modo idéntico, aun cuando reciban la misma calidad de cuidados. Esta generalización imposible nos cuestiona. Cada cuerpo inscripto en una palabra diferente es diferente y el saber de los médicos referente al cuerpo en general se topa con la verdad del cuerpo particular de cada cual. El analista de un servicio de medicina cuestiona este lazo de verdad entre la palabra y el cuerpo. Esta verdad es diferente al saber médico, plantea la cuestión del deseo y del fantasma. A menudo, los médicos se sorprenden: “nosotros hablamos a los padres, explicamos las causas del sufrimiento de sus hijos pero la mayoría de la veces no nos escuchan. Nos tranquilizan diciéndonos que no es tan grave cuando acabamos de darles malas noticias. Otras veces, al contrario, están convencidos de que su niño va a morir aunque nosotros hayamos hecho todo lo posible para persuadirlos de que no había de qué preocuparse.” La hospitalización toma un sentido diferente para cada familia. La mamá de Pierre, atrapada en la repetición, no podía en efecto escuchar a los médicos. “Es evidente, me confiaba llorando, mi madre también tuvo un hijo muerto al nacer, es inútil todo lo que dicen. Pierre no podrá vivir, ¿cómo podría yo hacerlo mejor que mi madre?” La madre de Julie tranquilizaba a los médicos a pesar de que su hija no estaba nada bien: “yo también fui un bebé prematuro, en mi familia todas las hijas son pequeñas y nacen antes de tiempo. Si Julie hubiera sido diferente, yo me hubiese sorprendido, no hubiese sido mi hija.” Este discurso toma al niño y puede dejarlo atrapado. Para que el sujeto se encuentre consigo mismo, debe desprenderse de el. El tiempo de trabajo con el psicoanalista es el tiempo de trabajo sobre el fantasma. El trabajo se hace con los padres y también en el servicio junto a los niños, hablándoles de sus historias, de los cuidados que se le prodigan, de la causa de su hospitalización.

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El trabajo con los padres Comienza con la internación del niño en la unidad; entonces se fija una cita con el médico responsable del seguimiento del bebé durante su internación y otra conmigo, psicoanalista responsable del seguimiento psicológico del bebé en el servicio. A partir de esta primera entrevista y durante los próximos encuentros, los padres hablarán de su angustia, del traumatismo que representa este encuentro con lo real. Debe hacerse posible una simbolización para que los padres sigan imaginando a este hijo, para que él no sea para ellos un pedazo de carne que debe ser reanimado, objeto de la medicina, sino un hijo, su hijo. Las madres que acaban de dar a luz, prematuramente o no, a un niño que inmediatamente les retiran porque los médicos consideran que está en peligro, se ven inmersas en un sentimiento de culpabilidad tan violento que cuestiona todas sus referencias. El tiempo se suspende y los días solo se cuentan al ritmo de las veces que el bebé es pesado. Un niño que continúa el embarazo sin ella en un incubadora que “incuba” en su lugar al niño al que ellas no supieron retener. A menudo alguna madres nos preguntan: ¿cuándo festejará su cumpleaños: el día en el que salió de mi vientre o el día que salga de la incubadora? Ustedes tienen suerte, en su incubadora no se mueve tanto, en mi vientre, en cambio, me hacía doler.” Ellas no logran mirar, hablar, encontrar un nombre para este niño que les produce dolor y que habitualmente resulta fácil para nosotros. Lo que está en juego en este sufrimiento es la posibilidad de investidura libidinal de la madre. ¿Cómo poner a este bebé en un lugar de ideal en el que la “falicización” sea posible? ¿Cómo podría este niño tan delgado, que padece tanto, ser creador de una madre? “His majesty the baby”, del que ya Freud hablaba, no se parece para la madre a un niño prematuro. Ella no puede reconocerse en ella. Espejo roto, sueño imposible. La ilusión y el sueño se estrellan con la violencia de lo real y el niño corre el riesgo de ser reducido a lo puro real si algo simbólico no permite su falicización. Esta etapa es indispensable para el bebé y no hará de el un objeto fetiche, prisionero del fantasma de su madre si la madre se torna hacia otro u otra, permitiendo así a su vez que el niño sea prometido a otro u otra. 216

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Si la mirada de la madre se aleja del niño, si el niño demasiado débil y demasiado lejano no le hace sentir que el se interesa en ella, la investidura de amor entre ellos se volverá problemática y el bebé no tendrá ya de donde aferrarse para construirse. ¿Cómo investir a un niño que ella siente monstruoso y perseguidor, que significa para ella su impotencia y su fracaso? Detrás de los vidrios del servicio, detrás de los vidrios de las incubadoras, a través de tantos espejos que no reflejan nada, las madres casi no pueden ver a un niño que no les devuelve nada de su propia imagen. El trabajo con las madres es siempre un trabajo de duelo, de pérdida y de separación. Cuando ellas pueden simbolizar la falta, se les hace más fácil despegar al niño del horror de lo real y proyectar en el un futuro posible. Cada día se realizan como un intento de simbolización rituales de ingreso y de salida de la incubadora. Cada semana, el equipo renuncia a ocupar la posición de “buena madre, omnipotente”, la que sabe hacer vivir al niño. Interroga a la madre, la verdadera, sobre lo que ella siente: “usted que lo conoce mejor que nadie, ¿Cómo lo ve esta mañana? Ayúdenos a entenderlo, a saber que le hace bien.” Esta invitación, o tal vez, esta autorización a proyectarse sobre su hijo, a “anticipar”, permite a la madre “fabricar” a su bebé al mismo tiempo que permite al bebé fabricar a su madre. Al ser otro, el equipo tiene una doble función: • Separar al niño de la madre, • Autorizarla a volverse madre para su hijo. Esta función está más acentuada cuando el padre está ausente y no hay grupo familiar en posición de sostener a la madre. Este trabajo permite a la madre conservar un proyecto de vida para su hijo. El tiempo de la hospitalización, además de mejorar el estado del bebé, debe permitir a la madre mejorar su propia imagen; de lo contrario, cuando salga del servicio, será incapaz de ocuparse de él.

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Debemos lograr que las madres piensen que, como su hijo esta vivo, ellas tienen algo que hacer. La mayoría de las madres que recibimos en el servicio no hubieran sido madres sin los progresos de la ciencia. Sus bebés no hubiesen nacido y ellas se saben –mas que nadie- portadoras de muerte. La madre “loca”, por la que me llamaron por primera vez al servicio, no estaba loca, para nada. Con total conciencia, me confió: “En el servicio le dieron la vida, sin que yo haya tenido que ocuparme de él. Ni siquiera fue necesario que yo me le acercara, yo solo hubiera podido darle la muerte.” El hospital, que juega el papel de un tercero, puede proteger a la madre de su hijo y al hijo de su madre y absorber la violencia asesina de su fantasma. Estamos convencidos hoy de que la hospitalización no tiene por qué ser fuente de complicaciones para el bebé sino que, por el contrario, puede permitir, con tal de que permanezcamos a la escucha de la familia y del bebé, salvar no solo la piel del niño sino también “su piel psíquica”. En este sentido, el papel del servicio –más allá de tratar al bebé- es esencial. El trabajo con el equipo permite reflexionar permanentemente sobre las dificultades cotidianas. ¿Cómo soportar la angustia desencadenada por ciertos niños y la agresividad desencadenada por ciertas familias? Es imposible en tales cuestiones evitar un cuestionamiento más personal. Evidentemente, este enfoque no era el de los médicos que fueron los primeros en pedir la colaboración de los analistas. Lo que los inquietaba tenía más que ver con los progresos de la ciencia. Cuanto más se perfeccionan las técnicas, más frecuentemente se requieren prolongadas hospitalizaciones, difíciles de soportar para todos, las familias, los niños y los médicos. Por otra parte, crece el cuestionamiento en los servicios médicos: ¿las hospitalizaciones prolongadas, si bien salvan vidas, no estarían fabricando niños sicóticos? ¿no incidirían sobre el desarrollo del niño, sobre el destino de las pulsiones? ¿no se volverían masoquistas, depresivos o retrasados estos niños acostumbrados a sufrir, carentes de los estímulos corrientes y estructurantes? ¿deberíamos abstenernos? ¿estamos seguros de no dañarlos a pesar de querer hacerles bien?. Enfrentada a estas difíciles preguntas, la medicina moderna convocó al psicoanálisis para ser aun más “perfecta”, más sabia y para lograr reparar los destrozos que eventualmente los progresos científicos pudieren producir. 218

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Pero ¿se trata de reparar destrozos? Una mujer de 40 años, médica, vino a consultarme hace ya unos años, por una depresión grave cuyos síntomas aparecieron luego de una fecundación in Vitro. Esta mujer, que era estéril, había aceptado el pedido de su marido: una donación de ovocitos. Este método, que solo se practicaba entonces en los Estados Unidos, consistía en comprar a un precio elevado ovocitos de una mujer desconocida en un banco de ovocitos. El esperma del marido fecundada los ovocitos en probeta y se implantaba en la madre el ovocito que parecía más apropiado. Ella devenía así madre portadora de un hijo de su marido y de una mujer desconocida. La fecundación in Vitro fracasó y los médicos responsabilizaron de este fracaso a la inexplicable depresión en la que ella había caído. Esta mujer recordaba claramente que se había sentido deprimida antes de su aborto natural. En ese entonces, le habían aconsejado una psicoterapia para que la medicina tuviera mejores posibilidades de que ella quedara embarazada en un próximo intento. Ella trajo al trabajo analítico la violencia de los fantasmas que estas manipulaciones habían reactivado. ¿El niño de madre desconocida podría ser el de su propia madre? ¿Estaba ella atrapada en las angustias de una historia incestuosa? ¿Cuál era el lugar de este niño? ¿Quién era su verdadero padre?. Donación de ovocitos, donación de espermas, niños de Premio Nobel comprados a valor oro en los Estados Unidos. Niños de 500 gramos que, a pesar de todo, se mantienen con vida gracias a los progresos de la ciencia. Todas estas enloquecen a pacientes y médicos. En cambio, nos parece que sí corresponde a su registro el cuestionamiento que propone a la medicina sobre el lugar del sujeto, el de los médicos y sobre la cuestión de la omnipotencia. Si el equipo de neonatología no acepta abandonar su lugar, renunciar a mínima, madre conservará para con su hijo este sentimiento de extrañeza que tan a menudo expresan: “Él no me reconocerá al volver a casa, yo tampoco lo conoceré, yo no lo crié”.

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Alice La historia de Alice es ejemplar ya que esta joven mujer había sido enfermera en nuestra unidad durante dos años. Conocía a todo el equipo y tenía un excelente recuerdo de esos dos años de trabajo hasta que, a causa de un parto prematuro, su bebé fue transferido a nuestro servicio. Ella contó entonces el terrible sentimiento de extrañeza que se había apoderado de ella. Había olvidado todo de las técnicas de cuidado de recién nacidos. No se animaba a atender a su hijo, esperaba la autorización de las enfermeras. Aunque venía cada día durante el mes en que su hijo permaneció en el servicio, no pudo evitar sentir, al salir del servicio con él, que no lo conocía. Él era un extraño y ella estaba desamparada. Permaneció cinco días y cinco noches con el bebé en sus brazos hasta poder darse cuenta de que la pesadilla había terminado, que al fin se habían reunido. Alice me dijo bromeado: “Realmente, pienso que me hubiera sido más fácil estar cerca de mi hijo en el servicio, si hubiese podido volver a ponerme mi uniforme de enfermera”. Algunos meses antes, la madre de Julien, que nunca había sido enfermera, me explicaba: “Al salir del servicio, voy a comprarme una blusa blanca para que mi hijo me tome por un médico y se sienta seguro”. Pero, ¿Quién se siente seguro con la blusa blanca? ¿Quién sino la madre que siente la necesidad de meterse en la piel de otra, aquella que sabe dar la vida?. Estos niños enfermos, estas madres heridas ¿estaban preparados para vivir juntos?. Las madres tienen miedo de sus pulsiones asesinas y el hospital, función paterna, mediador, puede acudir en su ayuda. Garantiza a la madre que el hijo, durante un primer tiempo, vivirá a pesar de ella –esto atenúa su culpabilidad- y que, en un segundo tiempo, si ella acepta un tratamiento, su niño vivirá gracias a ella. Para ocupar esta función y hacer este trabajo, el equipo deberá renunciar a la omnipotencia y cuestionar las ideas establecidas sobre el amor idealizado de las madres. El analista conoce la violencia y el odio, puede comprender los deseos de muerte de la madre y la envergadura de las pulsiones de muerte que actúan en el niño. La maternidad no es un cuento de hadas y el traumatismo de la hospitalización nos lo recuerda.

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Esta violencia, que también debe ser escuchada en el servicio, ocupa a veces el primer plano. Algunas madres desencadenan agresividad proyectando sobre el hospital un lugar monstruoso en el que viven brujas demoníacas que gozan secuestrando y haciendo sufrir a su hijo. Pero, en todos los casos, el equipo debe considerar que se trata de intento de proyección, de modos de establecer distancia a través de los que la madre intenta desesperadamente reconocerse como “buena”. Durante la separación, las madres deberán, con ayuda del equipo, elaborar la maternidad. A menudo, estas madres experimentan una modificación psíquica importante, durante la cual es posible construir “el instinto maternal”.

Karim “Cuando lo vi por primera vez, me pareció tan feo que ni siquiera quise tocarlo”, nos dijo la madre de Karim. Esta madre necesitó mucho tiempo para lograr investir a su bebé. El instinto maternal no es natural. Es la construcción de una historia de dulzura y de amor que comienza mucho antes del nacimiento, mucho antes de la concepción, cuando la madre, imitando a su propia madre, se consolaba a si misma por ser una niñita que jugaba a las muñecas. El inicio de la historia se puede encontrar aun más allá de la aventura edípica, en una época todavía más remota, cuando su propia madre se ocupaba de ella que aún era bebé. Frente a este niño enfermo, la madre –a veces vacilante en su deseo- ya no puede reconocerse como madre. Antes de que un niño hable, uno puede imaginar todo. Por ello, están fácil amar a los niños. Ante la enfermedad, las madres pierden su imaginación. Debemos trabajar con estas mujeres que sufren dándoles así tiempo de descubrir a sus bebés. El equipo debe aceptar a estas madres en dificultades, sin odiarlas ni tenerles miedo, sin tentarse tampoco a ocupar su lugar junto al niño. Este problema también puede plantearse desde el lugar de los niños.

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Algunos bebés toman rápidamente para el personal un papel particular. Esta niñita es caprichosa, éste es antipático, aquél adorable.

Steve Recuerdo a este bebé “antipático”. Steve, un pequeño niño prematuro, pesaba 900 gramos en el momento de nacer. Rechazaba sistemáticamente el contacto con nosotros; no era indiferente ni estaba ausente, se negaba. Cuando tratábamos de alimentarlo dándole su biberón, vomitaba. Cuando intentábamos hablarle, giraba la cabeza hacia otro lado. Finalmente, un día nos dimos cuenta de que este bebé tomaba todo su biberón si se lo daba cierta enfermera, una mujer distante y lejana que daba el biberón mirando a cualquier parte, que lo llevaba en la punta de los brazos, sin mimarlo, sin contarle nada, una asistente que me dijo un día que no lo quería. Steve impuso su presencia junto a él porque solo soportaba a esta mujer. Más tarde, cuando conocimos la historia de Steve y la de sus padres, comprendimos también hasta qué punto él necesitaba, para sobrevivir, poner esta distancia entre él y nosotros, protegerse del “amor en demasía”. A los dos años, Steve es un pequeño saludable, alegre y comunicativo. Era importante para él que nosotros aceptáramos su rechazo y que respetáramos sin prejuicios su modo de estar en el mundo, sin querer darle amor a nuestro modo y a cualquier precio. Un niño que rechaza al equipo no está bien. Y una madre agresiva que muestra signos de desinterés hacia su hijo no tiene por qué ser una mala madre. El equipo debe permitirles hacer su propio camino sin a priori. Éste fue el caso se Zora y su madre.

La historia de Zora La madre de Zora era de origen Magrebí: había dado a luz por cesárea a una pequeña niña prematura. Era su primer hijo. Cuando llegó al servicio, la pequeña no presentaba dificultades médicas particulares. Al cuarto día después de su nacimiento, las enfermeras empezaron a preocuparse por la falta de noticias de su madre. Cuando llamaron por teléfono a la maternidad para hablar con la madre de Zora y contarle algunas novedades sobre su bebé, la asistente les hizo saber su preocupación. Lloraba desde que había despertado de la anestesia.

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Le habían dicho que el bebé era una niña y que había sido trasladada al servicio de neonatología. Incluso le habían explicado que los médicos no creían que corriera ningún peligro, que respiraba sola y ya se alimentaba sin inconvenientes. Y sin embargo, la madre lloraba sin cesar desde hacía tres días. Creyendo que esta mamá estaba muy preocupada por saber de su hija que estaba en nuestro servicio, uno de los pediatras se ofreció para ir hasta la maternidad a darle personalmente noticias de Zora. “Es una niña, dijo ella, no quiere verla”. Recién tres días después la recibí en el servicio, cuando vino a su primera visita. Me explicó que ella era la sexta y última hija de una madre cuya desesperación era el hecho de no haber tenido hijos varones. “Entre nosotros, hay que tener varones, de lo contrario no se es una buena esposa. No me animé a contarle a mi marido que está aún en nuestro país”. Lloraba con desesperación sus lágrimas y las de su madre. Se negaba a ver a Zora, apartaba la vista cuando la acompañábamos cerca de la incubadora y se alejaba rápidamente mientras nos explicaba que no lograba reponerse de su operación. “Este vientre que no me sirvió de nada, me duele demasiado, y todo por culpa de este bebé”. Se decidió en reunión de síntesis dejar pasar el tiempo para que la madre de Zora hablara de su decepción y de esta herida que le dolía tanto antes de proponerle ocuparse de su bebé. Durante varios días, en las entrevistas conmigo y en conversaciones con las enfermeras, ella habló del pequeño Medhi que ella esperaba, de ese niño maravilloso que aún estaba en su vientre y del que no quería separarse. No había querido saber el resultado de la ecografía, y durante todo el embarazo hablaba a su bebé llamándolo Medhi. Día tras día, las enfermeras la escuchaban sin nunca juzgarla y comenzaron a hablarle de Zora, a la que su madre apenas, miraba por el rabillo del ojo. Era una niña pequeña, presente y afectuosa, que rápidamente se había ganado un lugar en el servicio.

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En cada cita, la madre de Zora se quejaba en que las enfermeras insistían en hablarles de su bebé, según ella decía. “Ellas me llenan la cabeza diciéndome todo el tiempo que es buena y linda”. De sesión en sesión, empezó a sentir que disminuía el dolor de la herida en su vientre y pudo hablar de otra herida, de su infancia, de la violencia de su propia madre, de sus propias fobias de impulsión –que la paralizaban-, y de cuán convencida estaba de que iba a matar a su hija. Cuanto más hablaba de ella con desesperación, mayor era su agresividad hacia el equipo y mayor la ternura con que se refería a Zora. Un día, una enfermera le dijo: “¡que linda es su hijita! ¿pensó en el hijo que un día ella podría llegar a tener?”. Estas palabras fueron sumamente importante para esta madre que vio en ellas la reparación de la herida de su propia madre. Pudo, poco a poco, sentirse en condiciones de recibir a su hija quien comenzaría de este modo inscribirse en la historia familiar sin vergüenza alguna. El equipo hizo posible este tiempo de elaboración invistiendo al niño durante el tiempo en el que la madre no podía hacerlo y haciendo referencias constantes a la madre de Zora y a su historia ante la pequeña. Permitieron que, finalmente, esta madre diera a luz a una niña y que pudiera separarse progresivamente del hijo fantasmático del que había quedado embarazada. ¿Qué podríamos imaginarnos que habría pasado con esta madre y con Zora si hubieran estado a la vez juntas y solas desde el principio?. Cuando dejaba el servicio, con su hija en brazos, la madre de Zora pasó una vez más por mi consultorio, sin cita previa: “Sólo una palabra, me dijo. Dígales a las enfermeras que no tienen que estar enojadas conmigo. Ya saqué todo lo malo, lo tenía en el vientre. Ahora si, Zora y yo vamos a tratar de vivir juntas”.

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Sordera y autismo El interés por abordar un tema tan complejo como es el de autismo y su incidencia en niños sordos, sabiendo que el porcentaje es muy reducido con esta patología, se debe al querer averiguar si lo que interviene insidiosamente en esta complementariedad es la falta de lenguaje o algún otro motivo de índole emocional. Sabemos que el lenguaje es el que nos hace eminentemente humanos. Lo que nos envuelve desde que nacemos hasta que morimos. El que nos antecede y nos trasciende. Algunos de ellos son conocidos y compartidos por muchos de nos otros mientras que otros son casi desconocidos pero no por ellos humanos. Hombre y lenguaje forman una unidad. El lenguaje surge como necesidad de comunicación cuando al hombre no le alcanza sólo su accionar ni sus conductas instintivas para dar cuenta de su existencia y de su ser. Es el lenguaje el que posibilita la transmisión de las experiencias, conocimientos y saberes entre generación y generación. Por ello “el lenguaje forma parte de la cultura de un pueblo y la cultura sólo puede ser trasmitida por el lenguaje”. Esta breve introducción es para remarcar el papel que tiene el lenguaje como fundante en la estructuración psíquica y social de un niño y poder a su vez profundizar sobre tres cuestiones específicas: 1. porque un niño sordo puede apropiar se en algunos casos casi naturalmente de la LO (lengua oral) y tener una respuesta emocional sana y satisfactoria hacia la misma, mientras otros están simplemente sujetados por ese lenguaje aprendido, no pudiendo hacer un libre uso del mismo. 2. analizar acerca de qué lugar ocupa la LS (lengua de señas) en el desarrollo emocional de un niño sordo y 3. considerar si el aprendizaje de la LS puede tener casi un valor terapéutico en niños sordos con trastornos psíquicos graves o con patología s agregadas. La sordera dificulta naturalmente la adquisición temprana del lenguaje impidiendo el disfrute de la captación de la sonoridad que surge de las músicas, canciones, gritos y ruidos. El niño sordo sabe tempranamente del sentimiento de amor que tiene su madre hacia él pues conoce sus sonrisas, sus juegos, sus gestos, sus expresiones. El “verse mirado” por ella, lo libidiPág

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niza, el “poderse reflejar” en su mirada, lo constituye. Por eso y sobre todas las cosas lo primordial para un niño sordo es la temprana comunicación entre m adre e hijo, la empatía, el holding, la confianza, la tranquilidad. Esto tan simple y en sí mismo tan complejo se da casi siempre en toda vinculación humana pero a veces, estas relaciones primarias pueden verse tempranamente dificultadas. Si nos centramos exclusivamente en el lenguaje, el niño sordo no es envuelto por el lenguaje materno oral transmisor del lenguaje social que le posibilita el anticipar, el definir, el entender, el aprender. Esto que “falta” lo particulariza y hace profundas marcas. Si nos referirnos a los niños con cuadros de autismo o con retrasos madurativos, el lenguaje tampoco hace su aparición en los tiempos esperables o de las formas corrientemente aceptadas. Se manifiesta en forma bizarra, extraña, desconocida aun estando su aparato auditivo intacto. Aquí lo afectado no es el órgano constitutivo de la audición sino la endeble constitución misma del sujeto. Hasta no hace mucho tiempo, estos niños que “no hablaban” eran considerados niños sordos, así como los niños sordos se los confundía más de una vez con autistas. “El eje del proceso constitutivo del sujeto no reside en la satisfacción ni en la frustración de sus necesidades por parte de la madre, reside en que las palabras fundadoras lo envuelvan y tengan significado”1. Si no hay significación en lo que rodea al niño, hay vacío. Si hay vacío no hay simbolización, no hay deseo, hay simplemente un estar sin presencia. En estas circunstancias el niño es atrapado en un hacer concreto. Pasa a ser un objeto real puro y el elemento de intermediación, ese hilo conductor que es el lenguaje no se entreteje o se teje fallidamente, ocupando espacio para la aparición de los cuadros de aislamiento. El lenguaje que se hace presente en estos casos es el lenguaje del silencio o de una presencia sin leguaje. Años prolongados de una práctica en psicoterapia y psicoanálisis me permitió entender que si bien lo común sintomáticamente en ambas patologías no es el uso de una lengua, lo que marca en estos niños sor dos con patologías emocionales severas, son al igual que en otros niños con las mismas patologías pero sin problemas auditivos, los tempranos déficits de la relación materno filial. Esto da lugar a cuadros de niños sordos con reacciones autistas, con psicosis simbióticas o alteraciones severas de la personalidad.

1- Jerusalinsky, Alfredo: Psicoanálisis del autismo, Nueva Visión, Buen os Aires (1997 ), pág. 10. 226

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Quiero dejar debidamente a sentado que no des conozco la existencia de los cuadros orgánicos que conllevan en su evolución a la psicosis, ni tampoco los sabidos cuadros con alteraciones genéticas como el X-frágil favorecedoras de los trastornos del desarrollo. Tampoco quiero que mi palabra sea entendida como de censura o de reprobación hacia las madres al hablar de déficits en la relación temprana materno filial. Es todo lo contrario. Seguramente la mayoría de estas madres han sido buenas madres, pero estados o momentos depresivos intensos durante los primeros mes es del desarrollo emocional del niño o bien, la falta de manifestaciones expresivas en muchos de estos bebés han gestado relaciones materno filiales complejas. Por ello, para mí, el pensar sólo y exclusivamente en una etiología biológica como el daño cerebral o lesiones reticulares para entender todos los cuadros de autismo me limitan en mi quehacer terapéutico, pues la casuística me fue demostrando la combinación de factores intervinientes orgánicos y emocionales sobre todo en muchos niños sordos con patologías sobreagregadas. El impacto del diagnóstico produce siempre conmoción en todo padre. Lo desconocido, lo ajeno se impone. Las palabras médicas, educativas y aún las psicológicas más de una vez no alcanzan para ayudar a comprender esto desconocido que acontece al niño. Ante la desesperación algunos padres recurren o buscan soluciones rápidas, tales como operaciones, implantes o sofisticados audífonos para que ese hijo “tan largamente soñado” sea como ellos. Otros se abaten viendo ante sí un futuro triste o difícil para él y para la familia y los más, se sobreponen y reconocen que si hijo aun sordo no es tan distinto a ellos y entienden que deberán ser ellos los que deberán aprender y superar la diferencia. Pero es innegable que a todo padre hay un “algo” que les carcome el espíritu y es el saber que, el lenguaje tal como ellos lo descubrieron en su propio medio no se va a dar.

La no-audición - la falta de lenguaje Ante estas inquietudes valederas, uno se pregunta, ¿Cómo aprende en realidad un niño el lenguaje? ¿De qué manera la madre le enseña a hablar a su hijo? Jerone Bruner (psicolingüista) nos dice algo muy interesante al respecto “la adquisición del lenguaje comienza antes de que el niño exprese su primer habla léxico-gramatical. Cuando la madre y el niño crean una estructura predecible de acción recíproca que puede servir como un microcosmo para comunicarse y constituir una realidad compartida”2

2- Bruner Jerone. El habla del niño. Paidós, Buenos Aires (1995) Pág

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El lenguaje no se aprende en forma conductivista. No es sólo repitiendo palabras, como lo planteaba San Agustín o la Teoría del New Look, la manera en que el niño se apropia del mismo sino todo lo contrario, lo aprende JUGANDO, justamente cuando él quiere lograr algo con él. “Los primeros juegos de la infancia y de la niñez como los del “Cu-cu”, “Arre-arre-caballito” y todas sus variantes ofrecen la primera ocasión para el uso sistemático del lenguaje del niño con el adulto. “Jugando a este tipo de juegos es que el niño entra en las primeras expresiones del habla por simple placer y esto les sirve para mantenerse en ellas. Ahí, en ese juego entre madre e hijo es donde el niño adquiere todas las formas convencionales que lo dominan y es el momento en que la madre comenta con frecuencia que su niño se ha convertido “en un verdadero ser humano.”3 “El niño puede usar al comienzo formas de sonido no estándar pero interpretables para el adulto que por estar con él también, las llega a imitar, siempre por el simple interés de mantener el movimiento de la negociación de la atención.”4 Estos juegos son verdaderos proto-conversaciones donde hay una estructura profunda que es la aparición y desaparición del objeto o persona y la asignación de papeles intercambiables en los turnos de un diálogo. Estas estructuras tipo-juego se imponen en formatos del tipo indicar Y solicitar que son esenciales para el desarrollo Y la elaboración de las funciones comunicativas. Es la madre la que le introduce al niño en ¿qué hace este ene? ¿Dónde está el perrito? ¡Mirá ahí viene papá! ¡Dame ese piecito! ¿Dónde está tu mano? Es la entonación de la madre, el refuerzo que hace a sus expresiones más las informaciones permanentes que ella introduce, como se va armando el diálogo. “Con frecuencia, las madres no saben lo que sus niños tienen en mente cuando vocalizan o gesticulan, tampoco están seguras de que su propia habla haya sido entendida por ellos, pero están preparadas para incentivar (ese diálogo) en la creencia tácita de que algo comprensible puede ser establecido”5 Por ello, este autor nos reafirma algo tan sencillo como que “el lenguaje se aprende usándolo Y el adulto está allí para acompañarlo y ayudarlo a distinguir lo que es obligatorio y valorado dentro de él” Esta yuxtaposición de Bruner seguramente invita a pensar en las dificultades reales que puede presentar un niño sordo para la adquisición de un LO (lengua oral) al no poder escuchar la palabra de su madre. Pero también nos permite reflexionar acerca del por qué, la mayoría de los niños sordos no son autistas aun no escuchando la voz de ella. 3- Idem, pág 69. 4- Idem, pág 67. 5- Idem, pág 86. 228

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Creo y estoy casi segura que la mayoría de las madres, aun sabiendo que sus hijos no oyen, les hablan, les gesticulan, les dramatizan, tratan de comunicarse con todo su cuerpo con su hijo, pues es esto lo natural de toda relación materno-filial, colaborando para ello el proceso de la IMITACIÓN. Ajuriaguerra describe los reencuentros permanentes que se dan entre madre y niño cada vez que se da una separación, donde se juegan “todo un repertorio de conductas de orden emocional, verbal y manipulatorio, muy ritualizado en el que la madre se siente obligada y experimenta placer en repetir un manejo que provoca en el lactante reacciones previsibles, lo que a su vez alienta a su madre a proseguir”. “Este ceremonial de recibimiento se produce en medio de un goce intenso. Durante esta interacción circular, la madre recoge ciertas conductas del lactante repitiéndolas en las interacciones sociales.”6 Esto demuestra que repetición e imitación están estrechamente ligadas en la comunicación primaria. Las filmaciones de interacciones materno-filiales han podido detectar dos repuestas bastantes frecuentes que se dan en estos vínculos, una es la mímica en espejo y otra la respuesta en eco de los padres. En la primera el bebé trata de imitar lo que hace su madre, en la segunda es la madre la que repite los gestos y sonoridades del niño. Estas conductas no sólo participan en el desarrollo del conocimiento de sí mismo sino también y sobre todo dan al bebé el sentimiento de poder controlar y luego comprender las interacciones sociales. Stern también piensa que la imitación que hace el bebé de su madre cumple una doble función, por una parte comunión e intercambio afectivo y por otro lado una función de reconocimiento de la comunicación. Por ello la imitación de una secuencia interactiva implica un verdadero juego social. ¿Qué pasa entonces con el niño sordo? La falta de audición hace que ese niño sea un sujeto fundamentalmente visual. Las expresiones del rostro de la madre seguramente serán interpretadas como equivalentes deíticos. La palabra adiós, chau, vení, aquí, serán probablemente acompañadas por los gestos convencionales sin proponérselo y lo introducirá naturalmente en el conocimiento de la presencia y de la ausencia, juegos en sí constitutivos del ser humano.

6- Marcelli Daniel: Psicoanálisis en niños y adolescentes. Paidós (1992) tomo 2, pág 62. Pág

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Por ello considero y quiero subrayar que para mí la madre del niño sordo aunque nos parezca extraño es un hablante espontáneo de una lengua de señas comunicacional, aunque no hable ninguna LS formal. Recurso válido y exitoso que ella usa no conscientemente al sentirse limitada en su comunicación con el niño para paliar los momentos depresivos. Todos hemos vistos muchos videos y proyecciones de relaciones de madres e hijos oyentes durante los primeros dos años de vida y hemos podido observar en esas filmaciones como el cuerpo de la madre y de los adultos generalmente acompañan el hablar del mismo. La respuesta social de aprobación, como la sonrisa, actúa como el más poderoso estímulo en las experiencias cotidianas de aprendizaje. Pero cuando esto no se da o en su defecto aparece en la madre una respuesta social negativa como un rostro inexpresivo o triste, en el bebé aparece el llanto o las lágrimas. Si esto es un observable en cualquier infante como no preguntarse a cerca de lo que percibirá o registrará un niño sordo cuando en ciertas ocasiones la madre queda sumida en la desesperación o en el desasosiego al no saberse escuchada por el niño y la depresión cae sobre ella impotentizándola. Seguramente el niño sordo al unísono con ella también se deprime y en estas circunstancias el silencio total, el silencio auditivo y el silencio afectivo se imponen. Si bien el sensorio-visual es un excelente colaboradore para el niño sordo y le ayuda en su conexión con el medio ambiente, en estos casos este canal sensorial no logra reparar las heridas sufridas sino por el contrario rigidiza y el niño fija su mirada en los objetos y no en la persona. Aparecen entonces las “primeras señales de alarma”. La sensación de vacío, de profundo pesar, de tristeza que refieren algunas madres de niños sordos en los primeros meses es lo que observan también madres de niños autistas sin ningún compromiso orgánico.

La falta de comunicación Benoit Virole dice al respecto... “cuando hace la aparición los primero s síntomas de daño psíquico, LO empleada como única forma de comunicación refuerza y acentúa la incomunicación.”7

7- Virole Benoft: Figures du silence. Editions Universitaires, Paris (1990) 230

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El niño sordo no responde .......................................................... los padres se desconciertan. Los padres se alejan .......................................................... el niño se aísla. El niño se aísla .......................................................... los padres se desconocen aún más como padres y una profunda mortificación los paraliza. Los cuadros de retracción afectiva se instalan. Algunos padres a pesar de la desconexión observada por ellos, en la conducta de su hijo siguen creyendo que su “deber ser”, es dar la palabra oral al niño para reparar la injuria que ellos creen haber causado. Siguen apostando a lo que ellos toman como lo correcto o lo formal, o lo que le han dicho los médicos o profesionales que asisten al niño. Los reproches entre marido y mujer o hacia ellos mismos, se acentúan. No se consideran “ buenos padres”, “piensan que no han hecho las cosas bien” o “si su hijo no ha aprendido la LO en el tiempo o en la forma esperada será porque además de sordo, debe tener algún daño intelectual o déficit a sociado”. Les cuesta creer que puede ser la forma de la comunicación la n o acertada para este niño”. Bruner nos reitera nuevamente “...si los diálogos preverbales no se producen o se producen de una forma inadecuada, se prepara el escenario para graves problemas en el intercambio verbal posterior... Esto es exactamente los que les puede pasar a los niños sordos que no pueden oír a sus padres o ...los padres que no logran armar un diálogo creador.”8 Schlesinger considera al respecto que “...en el fondo da igual que el diálogo entre madre e hijo sea a través del habla o a través de la seña, lo que importa es su propósito comunicativo. Pero todo propósito comunicativo depende por sobre todas las cosas de la propia autovaloración del padre: es decir si ellos se sienten “poderosos” o “impotentes” en relación a su hijo”. “Si los padres se sien t en seguros de lo que ellos hacen, transmiten a sus hijos poder y autonomía, si en cambio se sienten impotentes, pasivos o dominados, ejercen un control excesivo sobre sus hijos, monologan para ellos, en vez de mantener un diálogo con ellos”.9

8- Sacks Oliver: Veo una voz. Anaya Editorial, Madrid (1991), pág. 89 9- Idem. Pág 96. Pág

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Niños sordos con patologías agregadas Si toda cuestión de índole emocional influye y marca cualquier relación humana seguramente aún más complejas serán las relaciones entre padres con niños sor dos con compromisos neurológicos o patologías orgánicas agregadas. Recordemos que muchos de estos niños tienen a su vez retrasos madurativos severos. Estuvieron en terapia intensiva cuando han sido pequeños han debido se r internados por varios mes es como consecuencia de afecciones múltiples, han sufrido operaciones o han sido expuestos a todo tipo de tratamientos y estudios. Por ello cuando se les da el diagnóstico de sordera, este plus agrava el cuadro emocional y relacional de ellos con estos niños. Los padres comentan que en muchos de estos bebés la sonrisa social a pareció tardíamente. Fueron bebés extremadamente tranquilos que no les llamaba la atención los movimientos ni los colores de objetos o juguetes. En oposición a la pasividad de sus hijos, los padres van y vienen de especialistas en especialistas siempre buscando y tratando de mejorar la calidad de sus vidas pero sin vislumbrar el goce de ellos y por ellos. El vivir pasa a ser un simple transitar de profesional en profesional y hasta se podría suponer que habría más comunicación entre padres y médicos que entre padres e hijos. En estos casos, el autismo se instala, para hablar con su presencia de la falta.

Adrián Llega a la consulta derivado por la profesora de sordos especializada en estimulación temprana. Tiene tres años y seis meses. Su sordera fue diagnosticada por el padre al mes de nacer. El diagnóstico médico no hace más que confirmar que la sordera del niño es debido a zonas de desmielinización en el cerebro. Diría la madre “A los seis meses de embarazo hubo una detención del crecimiento, nunca se supo muy bien por qué, pero luego continuó todo bien”. A los tres meses de nacer fue equipado con audífonos y derivado a estimulación temprana. Su desarrollo motor presentó retraso debido a una acentuada hipotonía. Las dificultades tempranas del bebé sumieron a la madre en un cuadro depresivo que reactualizó situaciones ya vividas por ella. “Mi cabeza estaba llena de humo” repetía. Al año de nacido Adrián, ella comenzó a trabajar “N o podía estar más con esa angustia, necesitaba hacer algo diferente para no volverme loca”. El padre lo lleva y trae al niño a la estimuladora temprana duran-

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te meses. Tarea que permitió reafirmar entre padre y niño vínculo más estable hasta ese momento inexistente. Los padres recuerdan que desde los primeros meses el niño presentaba síntomas de desconexión. Fijaba insistentemente su vista en la luz o en todo aquello que girara. Su cuerpo se mostraba inexpresivo o bien se autoestimulaba con pataletas y golpes. El médico atribuyo siempre éstos síntomas a daños neurológicos y no a la falta de comunicación que ese iba gestando entre esos padres y este niño. A partir del año y medio Adrián es cuidado durante casi todo el día por una joven empleada doméstica. La madre decía “Yo veía como la relación entre Adrián y ella era cada vez más fuerte pero yo no sabía qué hacer con ese niño que no oía y que sólo balbuceaba o gritaba desesperándome cuando pataleaba con brazos y piernas. Movimiento que podía mantenerse continuo por minutos y horas si no mediaba alguna presencia adulta que lo sacara de ello. A la fecha de la consulta psicológica, Adrián no sólo no tiene lenguaje sino tampoco hábitos adaptativos de ningún tipo: no comía solo, no teníaa control de esfínteres, sus juegos eran inexistentes, (a pesar de que su habitación estaba repleta de juguetes). Aun así sus padres recuerdan que cuando ellos podían llegar a él, el pequeño les sonreía, buscando insistentemente a su padre con su mirada o con gestos para que se acercara a él. La ilusión de la madre era que a través de la estimulación auditiva, el niño comenzara a hablar como ellos y la distancia entonces se salvará. El diagnóstico psicológico coloca las cosas en su lugar. La patología de Adrián no estaba solo centrada en el daño neurológico ni en la sordera, sino en la presencia de un daño comunicacional prematuro agregado a su patología orgánica. Los autistas rasgos eran lo que hacían obstáculo para un desarrollo satisfactorio. A partir de ese diagnóstico, Adrián fue ingresado en un jardín de infantes común, los padres aceptan tratamiento psicoterapéutico y una psicopedagoga comienza a trabajar en la casa, además de la estimuladora temprana. Los síntomas de desconexión lentamente van cediendo. Durante el tratamiento psicológico se les habla a los padres de la importancia de la LS como forma de entablar un lenguaje con el niño ya que a la fecha va teniendo cuatro años. Vencidas las resistencias de los padres más por una cuestión de su propio narcisismo que por una defensa del oralismo, el niño va acercándose al lenguaje gestual. Los manierismos de Adrián disminuyen y sólo reaparecen cada vez que los padres entran en crisis.

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Adrián empieza a tener un lugar diferente en su casa y en el psiquismo de sus progenitores. Este caso permitió delimitar ciertas cuestiones de la clínica y revisar los diagnósticos de niños sordos con severas perturbaciones emocionales. Es importante diferenciar primeramente que se entiende por patologías autistas y estructuras autista. Los niños con patologías psicóticas o autistas son niños como diría Anny Cordie “deten idos en su evolución por la violencia de una situación patógena. Aunque estos casos pueden parecer desesperados son los más accesibles a un trabajo psicoterapéutico con la condición de no esperar demasiado.10 En cambio “Los factores que inciden en la producción de los cuadros de AIP (autismo infantil precoz) o sea de estructuras autistas son los aspectos orgánicos potenciados por los aspectos deficitarios en el ejercicio de la función materna. Corresponde estos casos a niños con extrema insuficiencia orgánica, donde todos los esfuerzos maternos por acercarse a ellos pueden tornarse infructuosos generando como resultado un cuadro de autismo franco.” 11 El caso de Adrián permite ejemplificar un caso de patología autista ya que en este niño no se llegó a conformar una estructura psicótica al estilo de un cuadro AIP franco. Varios factores favorecieron para que esto se diera así. Primero y sobre todo el trabajo de la estimuladora temprana quien actuó como contenedora y soporte de las angustias de estos padres durante los primeros meses de vida lo que favoreció que ciertos vínculos no se rigidizaran y permitiera la aparición de la sonrisa social, señal de pronóstico favorable. Pero no todos los niños tienen un pronóstico tan propicio. Un otro caso de un niño sordo con patologías múltiples permite ejemplificar las dificultades a l respecto.

Pedro Tiene 7 años. Sufrió según sus padres una infección hospitalaria al nacer, lo que generó una enfermedad de alto riesgo con pérdida de la audición. Todavía a esta edad usa pañales. Se comunica con gritos y sus juegos corresponden a un niño de un año y medio. Está atendido actualmente por varios profesionales: profesores de sordos, estimuladoras tempranas, acompañantes terapéuticos. 10- Cordie Anny: Los retrasados no existen. Nueva Visión, Buenos Aires (1994) pág 133. 11- Jerusalinsky Alfredo: Psicoanálisis del autismo. Nueva Visión, Buenos Aires (1997) pág 22. 234

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Los padres refieren que Pedro se queda habitualmente “tildado” mirando la luz o ante cualquier movimiento de un objeto. Tiene estereotipias motores de tipo aleteo, las cuales se intensifican cuando está solo. Rechazan la idea de que su hijo sea autista y sólo piensan que está “desconectado”. En las entre vistas diagnóstica s se le sugiere a ellos la posibilidad del abordaje de la LS como forma necesaria de comunicación pero esta idea fue rechazada absolutamente pues alentaban la posibilidad de que su hijo con el tiempo se llegara a comunicar oralmente, así a ellos les resultaría más fácil dialogar con él. El pronóstico de Pedro a l momento de la consulta fue desfavorable. Desde el punto de vista psicológico, el niño presentaba un cuadro de autismo franco, es decir una estructura psíquica autista. Su respuesta conductual no era mayor que la de un niño de uno a dos años en muchas áreas y la debilidad mental se fue instalando sórdidamente al no haberse podido dar un proceso de comunicación precoz. Seguramente es conveniente remarcar que a LS es la varita mágica que podría haber rescatado a este niño e su mundo de sensaciones pero seguramente su implementación en forma temprana, podría haber favorecido otra salida. La enseñanza de la LO como única vía de comunicación, en el caso de este niño como en la de tantos otros lo mantiene en el puro aislamiento. Estos padres abordaron a lo largo de todos los años lo médico y lo reeducativo pero no tomaron en cuenta lo subjetivo. Cuando en un niño hacen aparición las señales de alarma tales como: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

dificultades para dormir, falta de sonrisa social, estereotipias motoras, desconexión visual, dificultades en la alimentación, presencia de rocking o conductas de autoagresión

Una estimulación temprana auditiva excesiva y única es un acto de violencia para la estructuración psíquica pues en estos casos la sonoridad no tiene significación. Solamente apelándose a la LS en forma complementaria a la estimulación auditiva se podrá entablar ese juego comunicacional dicho por Bruner o ese juego social comentado por Stern.

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Benolt Virole en uno de sus trabajos sobre “El valor semántico de las estereotipias de los niños sordos” trae un aporte de una investigación realizada por unos psicólogos americanos (Bonvillian y Nelson, 1976) quienes dicen “Los procesos de codificación quinemáticos de la lengua de señas de los sordos son particularmente interesantes pues ellos integran a la vez una dimensión semiótica que está siendo utilizada con cierto éxito con niños autistas oyentes”. El valor de la LS, como estructurante para niños con patologías emocionales severas El aprendizaje sólo de la LS en niños sor dos autistas no tiene un efecto maravilloso. Esto por sí mismo no lo sacará de manera espontánea al niño de su refugio autista pero seguramente le permitirá comenzar a armar una lengua que le posibilitará un diálogo entre sus padres y él. La seña padre, madre y su propio nombre son las primeras señas de designación, los primeros significantes que aportan simbolización. Es interesante remarca r que en el caso de Adrián, este niño hace como primera seña la de padre y no la de madre y ella se pregunta ¿por qué será que le cuesta tanto hacer la seña de mamá? ¿Será por que de esta manera él busca hacerle entender a su padre, la importancia que tiene par a él su presencia? Aun así, habiendo aceptado la posibilidad del armado de una nueva lengua, a la madre al igual que al padre les cuestan reconocer que tienen que ser ellos los que aprendan la LS para poner palabras a las necesidades del niño. Durante varios meses, este lenguaje sólo era aportado por la profesora de sordos. La madre miraba, Adrián observaba y luego se tranquilizaba. Uno podría pensar que madre e hijo fueron hablados por un largo tiempo por un sustituto materno, la profesora, quien les enseñó a hablar a todos. Sólo y a partir del establecimiento de ese juego relacional es que la LS empieza a circular entre ellos. Esta comunicación visogestual más aceptable a las necesidades del niño fue permitiendo que Adrián saliera de su encapsulamiento y empezará a tener un lenguaje interno que le permitiera la construcción de representación es mental es estructuradas.

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CAPITULO 10 El desafío de un equipo interdisciplinario. Integración a jardín de infantes común de niños sordos con patologías múltiples.

La consolidación de la subjetividad de un niño no se termina de solidificar sí no se le da la socialización, la educación y la instrucción y es en el ámbito de la escuela donde el infante se termina de constituir como un sujeto. Palabras que dan cuenta que la educación pre-escolar es pues ese primer ámbito externo institucional que recibe al niño y que lo contiene. Pero al igual que en otras modalidades educativas estuvo teñida durante años de una actitud segregatoria. Docentes, directivos y padres no querían que los niños con necesidades especiales compartieran sus días y sus vidas con los llamados niños “normales”. El supuesto se centraba en el daño que la presencia de niños sordos, ciegos o con discapacidad intelectual o motora o con algún compromiso emocional iba a causar a estos niños perfectos. De ahí que lo mejor desde sus puntos de vistas era la marginación. Los padres de estos infantes “normales” rechazan una y otra vez la idea de que sus pequeños compartieran sus actividades en un jardín de infantes con niños especiales temiendo que se los confundiera con ellos. La idea de la perfección los tranquilizaba. El temor al contagio, a la copia era tan fuerte, que muchos de estos adultos se sentían débiles frente a estas pequeñas criaturas con minusvalías pensando que ellos podrían corromper, influenciar, o distorsionar pautas educativas de los padres. La posibilidad de integrar a niños con necesidades especiales al ámbito de escuela común recién se pudo dar en los últimos años cuando un nuevo sentimiento colectivo surgió en la sociedad que es la tolerancia a lo diferente y la tendencia a la integración. Pero esta palabra “integración” tan escuchada por todos nosotros y escrita en numerosos textos supone ciertos pensamientos que no alcanzan a ser verdad en todos los casos dado que no se da en el juego de la cotidianeidad. Hanna Arendt dice “no hay ninguna forma de-sociedad que no se base más o menos en prejuicios mediante los cuales se admite a un determinado tipo humano y se excluye a otro, prejuicio 12- Schorn, Marta; Psicop. Gismondi Isabel; Prof. De Sordos Idazquin Ximena; Prof. De Sordos y Estimuladora Temprana Prof. Blanco Larua, Prof. De Educación Física Martín Salas. Trabajo presentado en el Congreso de Profesionales del Lenguaje, San Luis, octubre, 2001 Pág

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que sigue vivo todavía aún hoy en gran parte de la población, incluido los profesionales y expertos psicopedagógicos.” 13 Hablar entonces de integración educativa es saber que “los prejuicios existen y niños con NE pueden estar ubicados simplemente en un aula ordinaria sin que por ello formen parte real de la dinámica de la clase, y el proceso educativo individual no se ve enriquecido así como tampoco el proceso colectivo del alumnado.” 14 Trabajar en integración es algo arduo y supone una adecuada concientización por parte de muchos sectores de la sociedad. No alcanza con aceptar a un niño con discapacidad física en una escuela sino es necesario también reconocer que además, él puede tener necesidades especiales de índole psíquica o social y éstas “son justamente las mayores dificultades que se presentan a la hora de la integración escolar y a la cual menos recursos se le destina”. Pensar en realizar una tarea de integración en forma individual con algún niño es al día de hoy una absoluta omnipotencia profesional. La integración supone ante todo una tarea en equipo debido especialmente a que se deben cumplir ciertas premisas. 1. Un solo profesional por más eficiente que sea, jamás podrá satisfacer todas las necesidades de los padres y de esos niños. 2. Los padres hacen habitualmente transferencias múltiples y la existencia de distintos profesionales permite recoger esas proyecciones unificándolas luego en una puesta en común. 3. Muchos de estos niños deben ser asistidos terapéuticamente durante años y es necesario evaluar los distintos momentos de su evolución, el proceso en que se hallan o la urgencia de sus estados anímicos, y es necesario por ello que los profesional es no se estatifiquen. 4. Un solo profesional no puede dar cuenta de todo lo que se haga, es decir no puede ser profesor, asistente educativo o psicólogo. 5. Integrar supone hacer selección y elección de los institutos apropiados. 6. Los docentes y directivos de dichos institutos tienen que aceptar la presencia de profesionales externos al jardín que trabajen con el niño y con los padres así como contemplar reuniones con el personal educativo de la escuela. Todo esto merece una tarea de reflexión conjunta. 7. La intervención atomizada y omnipotente de profesionales paralelos no constituyen un equipo y más de una vez su tarea puede llegar a ser iatrogénica.

13- Pérez de Lara Núria. La capacidad de Ser Sujeto. Edit. Laertes. Barcelona (1998), pág 155 14- Idem. Pág. 156 238

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8. La comunicación entre profesionales es lo que unifica la tarea realizada con familias y niños con discapacidad. Dicha tarea debe estar centrada no sólo en lo orgánico como único aspecto a tratar, sino dimensionar la importancia de lo emocional de tal forma que la escucha psicológica sea parte centralizadora del tratamiento. 9. Ninguno de los profesionales intervinientes es en sí más importante que otro. Todo lo contrario. Cada uno tiene una función específica y requiere del otro para que en forma conjunta se aporte bienestar a l niño. 10. Debido a que un niño con algún compromiso orgánico, merece mucha atención, las más de las veces el devenir de estos padres y de estos niños recorre los siguientes tramos. Consultas al: 1) 2) 3) 4)

Neurólogo y estimulador temprano Psicopedagogo, fonoaudiólogo, kinesiólogo Psicólogo Escuela común o escuela especial, maestra integradora.

Ante tantas personas mediadoras es necesario analizar cómo transcurre dichas intervenciones para lograr que un niño con NE pueda ser un niño con mayúscula y no un cuerpo solo a tratar, logrando así que este niño pueda formar parte de un proceso de integración escolar apropiado y no sólo un simple niño “insertado.” 15

Intervención de estimulación temprana16 La actuación primaria de la estimuladora temprana tiene como objetivo prevenir los efectos de las vivencias devastadoras de una terapia intensiva neonatal, la secuela de un diagnóstico de discapacidad pero enfatizando como fundamental el aspecto humano de esa pequeña persona. El profesional brinda tempranamente un espacio respetuoso a la escucha, a los conflictos y al sufrimiento con el que llegan los padres y el niño. Puede y debe dar una palabra y una mirada que sostenga y oriente para enfrentar las distintas alternativas de las problemáticas planteadas. Es así como desde la E.T. se comenzará reconociendo este delicado espacio personal pero, cuidando en todos los casos de no ser ni invasivos ni intrusivos aceptando la participación activa y 15- Refeçlexiones de la Lic. Marta Schorn. 16- Prof. Y Estimulacora temprana prof. Laura Blanco Luna Pág

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protagónica de los padres, la valorización de su saber, la no emisión de juicios de valor sobre ellos, y la no competencia entre profesionales y progenitores. Todo ello será lo que permitirá el acompañamiento a los padres en el proceso de elaboración de lo diferente. El eje de este abordaje terapéutico es sin lugar a dudas el juego. Actividad estructurante, placentera, creativa, elaboradora de conflictos; que promueve un encuentro con el otro. A partir de descubrir y mirar al bebé, de acariciarlo y de contenerlo es que se da ese gran desafío de entender a un infante con patologías múltiples, donde mucho de lo esperable no ocurre ni se da en tiempo ni en la forma conocida. El terapeuta de E.T. deberá ir entonces en busca del deseo del niño, generar y brindar estímulos, dar significados, seguir caminos diferentes o esperar períodos más prolongados para que algo aparezca. Analizar casos de bebés que presentan hipoacusia y trastornos neurológicos es lo que permitirá reflexionar sobre el porqué algunos niños muestran o desarrollan tempranamente conductas atípicas y otros no, y cuál es el papel que desempeñan los padres, los profesionales y la escolaridad ofrecida en las vidas de estas criaturas. Pero ante todo es necesario aclarar que la intervención no debe estar centrada sólo en la problemática auditiva dejando para un segundo plano los otros aspectos comprometidos pues así se interferirá la evolución normal del niño y se estigmatizará la mirada del padre que prefiere ver a su hijo como sordo y no asumir el resto de las patologías, no contactándose con los profesionales indicados para tomar en cuenta los diferentes trastornos generalizados del desarrollo.

Melisa Es una niña nacida prematura (seismesina 600g) que presenta problemas visuales y auditivos, trastornos neurológicos resultado de una encefalopatía, y problemas cardíacos. Durante su permanencia en terapia intensiva sufrió paros cardiorrespiratorios y recibió varias transfusiones, y una gran cantidad de medicación. Comienza E.T. a los 9 meses (E.C.). Desde el comienzo se la observa hipotónica, y con una imposibilidad física para establecer una comunicación debido a tres factores: motor (sin control cefálico), visual (posible visión bulto, con un nistagmus permanente), auditivo (hipoacusia bilateral pro-

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funda). Pero lo más notorio era que Melisa no sonreía, ni jugaba y se irritaba con facilidad. Aunque desde el inicio, la niña logra conectarse auditivamente, con la voz de su madre, su propia voz y el mundo del afuera, su desarrollo siempre fue lento. Sus grandes limitaciones motrices y visuales lo entorpecían. Recién apareció el balbuceo al ser equipada con audífonos pero su encefalopatía no permitía el desarrollo de un lenguaje comprensivo y expresivo. Logra gatear entre los 3 y los 4 años y caminar a los 5 años con ayuda. Su escolaridad fue aciaga. A los dos años de edad comienza en una escuela de ciegos quien la integra a escolaridad común pidiendo colaboración a la escuela zonal de sordos. Debido a la falta de acuerdos entre las escuelas, la niña no logra integrarse al ámbito escolar para realizar un abordaje apropiado quedando solo con el trabajo individual de estimuladora temprana, quien colabora en su organización psíquica y en su aprendizaje. SI bien Melisa formó parte de una escuela común temporalmente, su presencia en ella no produjo cambios. La falta de un cuerpo de sostén impidió un desempeño satisfactorio en la niña siendo este un ejemplo claro que da cuenta que “insertar no es Igual a Integrar”

Romina Es una niña nacida a término, que presenta espina bífida, parálisis de miembros inferiores, compromiso parcial de miembros superiores, no tiene control de esfínteres (causa neurológica), y presenta agenesia de cuerpo calloso e hipoacusia. Los médicos, al nacer no pensaban que ella pudiera vivir mucho tiempo, así como tampoco sabían cómo iba a evolucionar dadas sus múltiples afecciones. Comienza tratamiento de ET a los 4 años para realizar terapia auditivo verbal. Hasta ese momento estaba integrada en sala de dos años en escuela común con el apoyo de una profesora de sordos hablante en LS. Esta integración le sirve a la niña desde lo social y emocional pero no desde lo cognocitivo y lingüístico ya que no había desarrollado hasta ese fecha la capacidad simbólica, por ese motivo la escuela común sugiere el pasaje a escuela especial con LS. Los padres rechazan esa indicación e ingresan a la niña en una escuela de sordos orales con la propuesta de contemplar su problemática a general. Pero tampoco esto aporta grandes cambios. Continúa entonces sólo con el tratamiento de estimulación individual que apunta al desarrollo de sus capacida-

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des cognitivas. Romina logra reconocer a partir de esa etapa, palabras por audición, por escritura y asociarlas a imágenes. Su juego simbólico evoluciona favorablemente pudiendo llegar a jugar al dominó, al memo test, a la lotería, pero requiriendo siempre del apoyo de un otro para movilizar, tomar o cambiar objetos, dadas sus dificultades motrices. Es recién después de dos años de tratamiento individual que se la integra a una escuela especial de niños sordos bilingüe (LO-LS) y comienza a desarrollar estrategias comunicacionales apropiadas, as í como su familia a participar de ella. Actualmente Romina es una niña feliz, que busca relacionarse con otros permanentemente y conquista a los adultos con su buen humor. El trabajo conjunto de la estimuladora temprana y los padres fue de marchas y contramarchas buscando las alternativas apropiadas para los logros personales de esta niña, los cuales redundaron posteriormente en una buena salud mental de ella y un buen proyecto educativo.

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Fisioterapia en Rehabilitación Neurológica Lic. Federico Actis Alesina (Fisioterapeuta)Integrante del Instituto Modelo de Reeducación y Rehabilitación Neurológica. Fundación Sonnenschein “Rayo de Sol”

Para poder ser claro en la experiencia de trabajo con niños que nacen con trastornos de la coordinación central, lo que generalmente se denomina parálisis cerebral (en mi opinión este último término no es correcto, ya que, si bien la lesión existe y tiene carácter de no ser evolutiva, es perfectamente comprobable la neuroplasticidad del sistema nervioso) voy a citar el seguimiento de 10 niños desde el año 1993 hasta la fecha. Es importante aclarar que, si bien ningún caso se puede comparar (cada ser humano es único e irrepetible y éso es lo que nos hace especiales), por una cuestión pedagógica, tomé casos de evolución favorable con algunas características en común. Desde el aspecto médico, son niños con trastornos sensorio-motores, que han alterado el neurosenso-psico-desarrollo óptimo dentro del primer año de vida por secuelas de hipoxia peri y post natal por diferentes causas. De los 10 niños, todos acudieron a las evaluaciones y programas de tratamiento con los padres y/o familiares. El 100% presentan buena comunicación comprensión de acuerdo a la edad cronológica (entre 2 y 6 años), a pesar de que el 30% no pueden expresarse en forma clara por intermedio de la palabra, tienen expresiones de compensación (funcionales) o interpretación de objetos concretos y con pictogramas. Ninguno tiene alteraciones visuales importantes, si bien presentan orientación visual y acomodación lenta (causada por alteraciones posturales, como por ejemplo: reclinación de la cabeza, tónicos cervicales asimétricos, opístotonos). El concepto laboral es el siguiente: Tomar contacto con el profesional de derivación o quienes lo atendieron. Evaluación a cargo del médico fisiatra, derivación a los terapeutas que necesita, teniendo en cuenta las prioridades del niño y de la familia. Cuando presentan poca movilidad o experiencia sensorio-motora, se hacen consultas externas para saber los porcentajes de osificación (para evitar complicaciones por osteoporosis que superen el 30% respecto de los valores normales para su edad), ya que uno de los factores importanPág

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tes que posee el sistema óseo para estar en orden, es la actividad que genera la bomba muscular. Luego de confirmada la derivación, en el área de Fisioterapia se realiza la siguiente evaluación para cada niño:

Aspectos a tener en cuenta en los Programas Reeducativos para niños con desviaciones del neuro-psicodesarrollo. Antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento en el área de rehabilitación y reeducación, es indispensable realizar una evaluación, la cual debe figurar, a nuestro entender, en una ficha con los ítems a observar, en ésta lo más importante es tratar de encontrar las capacidades del niño, y luego, las dificultades. Las primeras generalmente son las más difíciles de encontrar y justamente son la puerta de entrada hacia el tratamiento y entrenamiento de los padres. Las dificultades, en nuestra experiencia, son las metas a mejorar y en los mejores casos, revertir. Cabe recordar que un equipo reeducativo no cura, sino que mejora la calidad de vida, es por eso que todo concepto terapéutico debe llevar una filosofía muy clara, y finalmente los recursos técnicos, los cuales se pueden ir combinando de acuerdo a las necesidades del niño. • Evaluación del niño con su familia, teniendo en cuenta su ambiente, necesidades personales, culturales, sociales, familiares y económicas. • El diagnóstico médico es orientador, pero no definitivo. • Observar signos de aislamiento-esterotipias. • Realizar un examen funcional espontáneo y motivado. Para este tipo de examen es importante observar en qué postura ingresa el niño al tratamiento: si se encuentra en los brazos de los padres, qué tipo de asistencia necesita de ellos, qué actividad sensorio motora espontánea realiza. Mientras realizamos el interrogatorio, dirigirse al niño y luego dar participación de los padres. Luego que los padres y el niño muestren un tipo de juego o recreación de la misma forma que se realiza en el hogar, anotar detalladamente qué iniciativa toma el niño por sus propias motivaciones, es lo que llamamos en forma espontánea. Luego se le irán ofreciendo distintos elementos (juegos). Primero los que comprobamos que son conocidos, y en un segundo término, elementos nuevos para él. Luego se utilizan la vestimenta (medias, zapatos, remera, etc.). Los ele-

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mentos de la alimentación, si ha tenido experiencia para desplazarse con asistencia, también se puede evaluar cómo y qué realiza en triciclo, autos con ruedas, o distintos elementos en los que él deba realizar alguna actividad sensorio motora, por la cual pueda trasladarse. Aquí hay que diferenciar también si, por medio de los movimientos de la piernas ,puede empujar en forma coordinada dos pedales, si inicia el movimiento o si se suma al mísmo mediante una asistencia. Así también hay que observar si en forma espontánea trata de tomarse con las manos al manubrio o si hay que motivar esta respuesta. Con estos mínimos ejemplos trato de transmitir la importancia y la gran diferencia que existe en observar las actividades espontáneas y las motivadas. • Observar los trastornos senso-perceptuales y sus interferencias en el neuro-desarrollo. Por ejemplo, si un niño ha alterado el acto activo no podrá realizar una correcta exploración de los objetos que se le presenten. Esto va a determinar una interferencia en el neurodesarrollo, por lo cual no podrá experimentar correctamente el peso que puedan tener los distintos elementos, las formas y tamaño mediante el tacto. Sí recibirá información a través de la visión, pero estará incompleto el proceso de aprendizaje de esa actividad. • Determinar y analizar el nivel alcanzado con sus desviaciones. Aquí hay que conocer con gran profundidad el «Neuro - Senso - Psico - Desarrollo» para poder determinar en qué etapa se encuentra cuantitativamente y cualitativamente. En las observaciones se aclaran las desviaciones. • Analizar los patrones de motricidad espontáneos y motivados en calidad y cantidad. • Establecer un adecuado contacto corporal. • Observar los códigos de comunicación. • En las primeras sesiones, trabajar a través del cuerpo de los padres. Es innumerable la cantidad de posibilidades que tenemos en este punto; por ejemplo en la espalda del padre (la madre por delante para la comunicación) se puede entrenar el proceso de verticalización, esto lógicamente debe realizarse también en el hogar. • Cada sesión es terapia y evaluación. • Durante la terapia, seleccionar la postura mas agradable para el niño y dejar las correcciones para sesiones futuras.

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• Estimular con motivación las distintas etapas sensoriomotoras. Por ejemplo, utilizando la sedestación oblícua se puede activar la toma de objetos hacia la línea media, con seguimiento visual y desencadenando reacciones de equilibrio y enderezamiento. • Prestar atención a la oferta de estímulos y motivar a través de los mísmos, no ofrecer mas de tres estímulos para ayudarlo en la discriminación. • Plantearnos los recursos técnicos para regular el tono muscular-postura y luego motivar las funciones. Por ejemplo, presión, vibración, stretching, transferencia de peso, todo esto puede ir asociado a elementos de la vida diaria. • Recordar que la evolución del neurodesarrollo es céfalo-caudal. • Recordar que el tono muscular evoluciona en dirección caudo-cefálico. • Que las terapias estén comprendidas dentro del neuro-senso-psico-desarrollo, pero en nuestros niños, respetar su propio desarrollo e identidad. • Permitir que el niño tenga la vivencia de ser él mismo quien ejecuta el movimiento y retirar nuestra asistencia en el tiempo oportuno. Esto es un concepto fundamental ya que nuestras manos deben guiar el movimiento pero para que el niño viva su real aprendizaje, hay que saber retirarlas a tiempo (Berta Bobath) • Seleccionar la textura y el color para la discriminación. • Que el recurso técnico no produzca patrones anormales. • No estimular reflejos sino reacciones motoras. Los reflejos en general se desencadenan por un determinado tipo de estímulo y las respuestas son las mismas. En cambio las reacciones son desencadenables en forma variable, tienen una función y varias vías de conducción. Un ejemplo es la reacción de marcha automática (esto último también es discutible). • No detenerse en una etapa si las motivaciones lo llevan a niveles más altos. • En cada etapa tener en cuenta el neuro-senso-psico-desarrollo.

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• Si los padres están preparados, darles indicaciones del manejo del niño en el hogar. • El programa para padres debe ser accesible a su lenguaje y a sus condiciones socioeconómicas y culturales. • No ofrecerles a los padres el nombre de las terapias, sino el programa a realizar. • No criticar las pautas reeducativas anteriores, sino darlas como modalidades diferentes. • Las ayudas para el hogar deben ser accesibles al medio familiar. • Considerar que el niño aprende a través del juego y respetar su ritmo biológico. • Que la reeducación considere la posibilidad de mejorar la calidad de vida.

PROPUESTAS TERAPÉUTICAS En forma general, para los 10 niños del seguimiento, se tomaron como prioritarios los siguientes aspectos en el tratamiento:

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Postura Funcional Entendemos por tal la posibilidad de que el niño esté cómodo (la posición no debe reforzar patrones patológicos que sean peligrosos de deformidades o luxaciones, como por ejemplo: sentado en doble v con los miembros inferiores puede causar luxación de cadera y también debilidad en los músculos extrarrotadores y abductores, estos son fundamentales en la marcha con asistencia o independiente. Colaboran con el equilibrio de cadera y tronco) y puede realizar una función recreativa, pedagógica. Un ejemplo es el niño sentado con plano inclinado para activar la anteversión de pelvis. Esto desencadena un mecanismo motor que le facilita utilizar el apoyo de sus pies. Estos últimos realizan impulsos distales hacia craneal, y en conjunto con pelvis, producen el enderezamiento de tronco. Esto último es fundamental e indispensable para una mejor actividad de los miembros superiores en las siguientes actividades: exploración bimanual, dibujos, juegos, alimentación, actividades pre-escolares en general, orientación visual hacia la actividad de objetos, equilibrio. Es importante de destacar que en niños mayores de 6 años en la etapa escolar, y en combinación con tratamientos en el área de Psicomotricidad a cargo de la Sra. Patricia Albrecht se pudieron comprobar excelentes respuestas también en el tiempo de atención del niño, ya que por mejorar la postura (autocontrol) y por que no se desencadenen reacciones anormales, se podía observar mayor tiempo en la actividad seleccionada por él mismo o propuesta por nosotros hacia la familia. Otra actividad que evolucionó favorablemente es la independencia para la alimentación, claro está que esta fue acorde no sólo a las capacidades desarrolladas, sino también a la edad de los niños.

Orientación Visual También una mejor actitud postural funcional colabora con la orientación y acomodación visual, con la coordinación de las actividades bimanuales en relación a la visión. Es importante recordar que de los órganos sensoriales los que más informan son visión y tacto. Todo esto da mayor cantidad de información sobre la actividad que se está desarrollando, lo que

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comúnmente se denomina Integración Sensorial, claro que en la práctica hay que hacer una evaluación con muchos conocimientos y en las propuestas, seleccionar las modalidades sensoriales con un amplio fundamento.

Actividades de la Vida Diaria Realmente es apasionante descubrir todas las capacidades que pueden desarrollar y aprender los niños en este punto tan amplio. Es mundialmente aceptado que no sólo forman parte del tratamiento, sino que deben ser entrenados los padres en estas actividades. Nuestra experiencia (basada en autores de otras sociedades y culturas) es la siguiente: 1. Observar lo que el niño realiza en forma espontánea, o con ayuda de la familia, en las siguientes actividades: A. Cómo se desarrolla la vestimenta. B. Alimentación, qué tipo y con qué actividad sensorio-motora. C. Higiene, si lo pide en forma espontánea como necesidad propia o hay que proponerlo. D. Juego - Recreación (si lo realiza solo, quiere compartir, varía los tipos de juegos). E. Posibilidades de Desplazamiento, ¿quiere trasladarse?, ¿le interesa explorar su casa u otros sitios donde vive?, ¿cómo lo hace?. F. Actividades pre-escolares o escolares de acuerdo a su edad; ¿qué posturas adopta en forma espontánea y cuánto tiempo se concentra en la actividad?. 2. Luego de evaluar se comienza con el entrenamiento hacia la familia de las propuestas. Es importante que la evaluación y propuestas se realicen y comprueben en forma práctica, no solamente teniendo en cuenta el relato de los padres. Por ejemplo, el entrenamiento de la higiene se realiza en el baño y no en el consultorio.

Integración Sensorial Este punto lógicamente es muy largo de explicar en un artículo, sí quiero dejar en claro que se selecciona con mucho cuidado el material a utilizar y no saturar la posibilidad de integrar (del niño) con objetos que confunden la percepción del mismo. Por ejemplo: si un niño tiene dificultad para reconocer un objeto por trastornos visuales, vestibulares y táctiles, proponerle un objeto con muchos colores, que tenga sonido y una textura desconocida. Es un bombardeo sensorial que le pidamos: “sentate como trabajamos ayer, mirá el objeto y movelo para que suene”. Pág

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Son muchas modalidades sensoriales al mismo tiempo para que pueda integrarlas. Aquí, dependiendo de cada niño, debemos seleccionar el material y darle el tiempo que consideramos adecuado. A su vez pensar para qué le sirve, funcionalidad y la motivación que demuestra ante nuestra propuesta.

Tiempo Es uno de los factores más importantes en todo tipo de aprendizaje, y lo llamamos así ya que en la mayoría de los casos no estamos haciendo Reeducación sino colaborando con la educación. Es de destacar el factor de anticipación que cumple la visión para el comportamiento motor, para luego sí poder, con el tiempo, emplear un plan Sensorio-Motriz.

Conclusión Es mi intención tratar de transmitir la experiencia de trabajar con distintos conceptos terapéuticos y recursos técnicos adaptados a las actividades cotidianas. Teniendo en cuenta en qué lugar vive y cómo, utilizando adaptaciones posibles de realizar, con entrenamiento hacia y realizado por los padres. Esto es así ya que al Instituto de Rehabilitación acuden familias de todo el país, con necesidades y posibilidades diferentes. Consideramos que debe ser nuestra capacidad adaptarnos a las necesidades reales de cada niño y no tratar de imponer una sola forma de trabajo que sólo es pedagógica en el estudio de formación personal. De acuerdo a la experiencia realizada por nuestro equipo, los resultados obtenidos son aquellos en los que se ha entrenado a los padres y familia para la realización de la terapia en el hogar. A su vez la familia debe presenciar las sesiones de tratamiento y formar parte del mísmo. Los casos de familias que no realizaron el entrenamiento adecuado en sus hogares carecen de un resultado favorable. Esto es altamente comprobable con las fichas de evaluación y control que realiza el equipo. En el caso de niños que viven en otras ciudades los controles se realizan generalmente cada 2 meses con actualización del programa de tratamiento. En estos casos se envía un informe al terapeuta, que consiste en describir las propuestas que pudimos realizar y comprobar para mantener un contacto, en donde se deben unificar los criterios en beneficio del niño. 250

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Los niños que viven en la ciudad de Córdoba, asisten 2 o 3 veces por semana a control, con el seguimiento en el hogar. El equipo del cual formo parte está formado por médicos fisiatras (Director Dr. Castillo Morales), fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicomotricistas y profesores en re-educación visual. En casos necesarios se realiza derivación en las áreas de psicología, educación física especializada (hidroterapia) y los estudios complementarios necesarios en el área médica.

REFERENCIAS • Fisiología Humana - Neurofisiología, Tomo 4 - Bernardo Houssay. • Lo svi luppo motorio del neonato guida alla corretta evoluzione - Barbara Zukunft - Hubert. • Desarrollo de actividades manuales desde una perspectiva perceptual - Claes Von Hofsten Departament of Psychology UMCA University - UMCA (Sweden). • El Tacto en los procesos del conocimiento y el trabajo. B. Ananiev, A Iarmolenko, B. Lomov, L. Veker.

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UNA MIRADA SOBRE LA DIVERSIDAD Educación Especial: Trabajo en equipo Presentación Libre: 1º Congreso sobre Educación Especial, Psicomotricidad y Estimulación Temprana. Escribe Cortese, M,; Ferrari, M.

Introducción ¿Por qué al hablar de Educación Especial hablamos de equipo?. En cualquier intervención se debe tener presente tanto al individuo como a los distintos contextos en los que se halla inmerso. Es necesario considerar al niño como el centro de un círculo de diálogos, en el cual se pueden distinguir, siguiendo a Bronfenbrenner (1987) tres sistemas que interactúan permanentemente, el microsistema (donde el sujeto se halla inmerso, por ejemplo la familia), el mesosistema (integrado por aquellas personas o instituciones con las que la familia o el niño interactúan, por ejemplo escuela, servicios de salud, etc.) y el exosistema (integrado por instituciones o sujetos que tienen facultad para tomar decisiones que afectan a la familia, pero en las cuales ésta no interviene). Si tenemos en cuenta la complejidad de estos sistemas que, directamente o indirectamente actúan sobre el individuo en desarrollo y, si a ello le sumamos ...que la globalidad de la persona exige la globalidad de la intervención y que la globalidad de la intervención exige tener en cuenta los compo-nentes pedagógicos, psicológicos, sociales y médicos... (Gisbert, 1980), es fácil comprender porque es necesario un trabajo en equipo al hablar de educación especial. Es muy difícil, por no decir imposible, que una sola disciplina pueda contener el cúmulo de conocimientos necesarios que se requiere para intervenir en el desarrollo del niño y contener a la familia.

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En relación a la Estimulación Temprana, a medida que se va abriendo camino, son cada vez más los profesionales que se muestran interesados por ella, primero surge desde la medicina, y luego se demuestra la necesidad de integrar en los equipos de trabajo a psicólogos, reeducadores (kinesiólogos, fonoaudiólogos, prof. de educación especial, etc.), asistentes sociales, etc., quienes comienzan a reunirse para reflexionar juntos. Se cree necesario un trabajo en equipo ya que si se aborda la intervención considerando al bebé como un todo y si se tiene en cuenta que aún no se ha diferenciado de su mamá, que aún no percibe el límite de su cuerpo, se puede comprender la importancia que tiene que en esa diada madre - hijo intervenga una sola persona. Ahora bien, ese profesional además de trabajar los distintos aspectos del desarrollo del niño debe contener a esa mamá, a esa familia. Es por esto que en Estimulación Temprana hablamos de terapeuta único, pero, no se le puede pedir a un solo profesional que tenga todas las herramientas necesarias para llevar a cabo solo la tarea, por eso es necesario que su tarea sea apoyada, contenida por un equipo. Este trabajar en equipo requiere algunas reflexiones, ya que compartimos con Elichiry (1987) que ...es alarmante ver la aprehensión superficial de ciertos conceptos y su rápida inclusión en un discurso aparentemente nuevo, sin que se articule con una práctica concomitante, coherente, de verdadera transformación... Por eso es necesario reflexionar qué se entiende por Equipo. El Diccionario de Ciencias de la Educación, Santillana lo define como ...el conjunto de individuos que se reúnen para llevar a cabo una tarea determinada, para que el equipo pueda funcionar eficazmente, precisa, además de tener objetivos de actuación propios, haber delimitado un mínimo esquema de estructura operativa y organizativa y la necesaria cohesión entre sus miembros...; se considera que a esto se le debe agregar, que el primer componente debe ser su base filosófica, ya que ...si no hay una base filosófica sobre la que se construye el equipo, este acabará por ser una colección de individuos y cada persona terminará por hacer su propio trabajo sin relacionarse, sin compartir la importancia y trascendencia de lo que se esta haciendo con los otros profesionales del equipo... (Gisbert, 1981). Un equipo de trabajo en estimulación temprana puede estar formado por prof. en educación especial, asistentes sociales, psicólogos, médicos, etc. Entonces, al llegar un niño a tratamiento, luego de lo que llamamos primera entrevista o entrevista de admisión, dichos profesionales se reúnen, analizan el caso y, de acuerdo a las dificultades del niño, se ve cuál es el profesional que

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se responsabiliza del tratamiento y se organiza el plan de trabajo. Ese profesional sería el terapeuta único que trabaja con el niño y la familia pero contenido por el resto del equipo, una vez iniciado el tratamiento se reunirán periódicamente para analizar el desarrollo del niño, realizar las evaluaciones del tratamiento y reajustar el plan de trabajo. La Profesora Coriat, A. (1990) en unas Jornadas de Trabajo realizadas en Córdoba decía que ...Un trabajo en equipo requiere un momento de encuentro en un lugar y un tiempo, interacción entre los diferentes profesionales que se organizan alrededor de una problemática común, con un objetivo en común a partir de una estructura participativa y democrática, donde esté presente la crítica y la autocrítica y la técnica de trabajo sea el diálogo y la discusión. En un equipo de trabajo deben existir dos tipos de status, uno el oficial, que impone la institución y el psicológico, este debe ser igual en todos. Para superar los inconvenientes que existen en un equipo se debe tener en cuenta que lo esencial es la tarea misma, todo miembro debe pensar con el otro y para algo...

Tipos de equipos de trabajo Se pueden distinguir tres tipos de equipos de acuerdo a la interacción y cooperación que exista entre sus miembros en relación al objetivo de trabajo: 1) Multidisciplinario. 2) Interdisciplinario. 3) Transdisciplinario. 1) El primer contacto entre las disciplinas es la multidisciplinaria, del latín multus, que quiere decir muchas disciplinas pero que cada una contribuye con sus informes o conocimientos a la resolución de un problema pero sin modificarse en su interrelación. Elichiry (1987) sostiene que estas prácticas multidisciplinarias derivan, en nuestro país y en toda América Latina, de que la formación educativa en todos los niveles de enseñanza es básicamente disciplinaria, hay un parcelamiento del saber en disciplinas aisladas, se tiende a la superespecialización y, agrega, que se tiende el desarrollo del conocimiento aislado del contexto sociocultural, generando “islas académicas” sumamente eruditas, pero descontextualizadas de los problemas que nuestra realidad plantea. 254

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2) En un segundo nivel la interdisciplina, inter preposición que significa entre o en medio, lo que significa que las disciplinas se enriquecen mutuamente, interpretando la integración como si cada disciplina formara parte de un sistema al que se apunta. Una interrelación de distintas disciplinas que se organizan en función de una problemática en común, existe intercambio y puesta en común de información y conocimientos. Esta aproximación interdisciplinaria surge, según Elichiry (1987), ante la demanda social, ante el planteo de situaciones o problemas cada vez más complejos; la propuesta de la autora es partir de los problemas y no de las disciplinas dadas. 3) En tercer lugar el equipo transdisciplinario, trans es un prefijo que significa que atraviesa o cruza, significa relativo o perteneciente a una transferencia de información, conocimiento o técnica a través de fronteras o campos disciplinarios. Al trabajar en común acuerdo los miembros del equipo procuran ampliar los conocimientos y competencias de sus componentes de grupo. Esto se logra a través de un estudio individual planificado, una instrucción que cada miembro del equipo imparte a sus compañeros y un proceso planificado de enseñanza - aprendizaje en equipo. Al decir de Elichiry (1987)...la transdisciplina supone un sistema total que integra las distintas disciplinas a través de un marco conceptual común... La transdisciplina está lejos de ser una tarea legítimamente consolidada en el campo de las ciencias sociales y humanas, por el contrario es incipiente, una promesa en muchos casos.

Consideraciones generales Algunas de las condiciones mínimas que debería satisfacer el intercambio entre las disciplinas con el objetivo de hacer posible un trabajo en equipo, según Eloisa Etchegoyen de Lorenzo (1981) son: 1) Cada miembro del equipo debe poseer sólida formación en la profesión que ha elegido. 2) Conciencia del rol que en el trabajo con el niño con riesgo o con discapacidad le compete de acuerdo con su disciplina. 3) Reconocer que otras disciplinas pueden efectuar excelentes contribuciones en el trabajo con ese niño.

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4) Estabilidad emocional que le permita incorporar los nuevos aprendizajes y aceptar la supervisión durante ese proceso. 5) Capacidad para aceptar las evaluaciones y las críticas y para someterse a nuevos enfoques cuando los evaluados demuestran su ineficiencia. 6) Amplitud para producir un intercambio que modifique y enriquezca a cada una de las disciplinas. 7) Posibilitar una integración sobre temas particulares, sin eliminar la identidad y la autonomía de cada una de las disciplinas. Bleichmar (1988) plantea que en ciencias sociales y humanas los intercambios interdisciplinarios chocan con una serie de obstáculos, algunos epistemológicos y otros derivados de la hegemonía social de algunas de las disciplinas involucradas. Entre los puntos más significativos que considera la autora en el presente escrito, se desea destacar lo que plantea acerca de ...la versión según la cual una disciplina se convierte en la reina de las ciencias, por ejemplo la cultura psi de la argentina. Hay psicoanalistas -fundamentalmente lacanianos- que se atribuyen, en virtud de la relevancia del descubrimiento del “sujeto deseante”, la función de suministrar una lectura capaz de resignificar cualquier contribución de otras disciplinas. No está en discusión la validez del psicoanálisis, sino la creencia que dicha disciplina pueda dar una resignificación a otras sin cuestionarse a sí misma y que se califique como transdisciplinaria a dicha actividad... (Bleichmar 1988) Otro aspecto es que muchas veces en el trabajo de diferentes disciplinas bajo la apariencia de la colaboración científica se efectiviza la hegemonía de un sector profesional o científico. Por ejemplo la historia del ejercicio del poder médico cada vez que se forman equipos para trabajar en temas de salud. Se cree conveniente estar alerta a este tipo de obstáculos ya que es necesario poder superarlos para realizar una verdadera tarea en equipo, la estimulación temprana es una práctica muy reciente que se debe ir consolidando con la contribución de los aportes de distintas disciplinas, a través de una tarea reflexiva, cooperativa, donde tenga valor cada uno de los conocimientos y esté abierta a la investigación teniendo presente los problemas que plantea la práctica.

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BIBLIOGRAF¸A • Brenfenbrenner, Urie. 1987. La ecología del desarrollo humano. Editorial Paidós. Barcelona • García Etchegoyen de Lorenzo, E. 1981. Educ. Especial y los equipos multidisciplinarios. Concepto de equipo transdisciplinario. Boletín Instituto Interamericano del niño. Nro. 217:147-158. • Gisbert, D. 1981. Educación Especial. Ed. Cincel - Kapelusz. • Elichiry, N. 1987. Importancia de la articulación interdisciplinaria para el desarrollo de metodológicas interdisciplinarias. En “El niño y la Escuela”. Nueva Visión. Buenos Aires. • Coriat, A. y Foster. 1990. La Estimulación Temprana Hoy. Jornadas organizadas por el Centro Crianza. Córdoba. • Bleichmar, S. 1988. Panel inicial del Segundo Congreso Nacional sobre Aprendizaje. Quintas Jornadas Nacionales sobre Problemas de Aprendizaje. Eppec.

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