Psicopatologia Infantil by Centro Crianza Fundación

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El presente material ha sido elaborado para el uso exclusivo del presente curso. No está recomendado su uso sin la correspondiente supervisión. Está prohibida su reproducción total o parcial

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Psicopatologia Infantil.

EQUIPO DE FUNDACIÓN CENTRO CRIANZA DIRECTORA ACADÉMICA Prof. Graciela Petrini DIRECTORA ADMINISTRATIVA Prof. Graciela Petrini DOCENTE A CARGO DEL DICTADO DEL MÓDULO Lic. Gabriela Koretzky PROFESIONALES A CARGO DE LA ELABORACIÓN DEL MÓDULO Dra. Lucía Alippi Psiquiatra Dr. Edgardo Schmal Psiquiatra ASESORAMIENTO PEDAGÓGICO Lic. Gabriela Sabulsky

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Carta Al Alumno Método De Estudio Introducción Objetivos Generales Perfil Docente Programa Esquema conceptual Unidad de Apertura  Conceptos fundamentales para pensar la Estimulación Temprana.  La importancia del abordaje interdisciplinario en la Especialidad.  El Principio de Unicidad en la concepción del sujeto infantil.  La relación entre la Historia Clínica, la Interconsulta y los Sistemas Diagnósticos. Unidad 1  Psicopatoalogía en el niño: alteraciones en el desarrollo, trastornos reactivos y perturbaciones que se pueden producir y enfatizar en el ámbito familiar. 1. Los trastornos del Desarrollo. Tipos y aspectos de clasificación. 2. Trastorno Reactivo-Traumatismo Psíquico. Aspectos de clasificación. 3. Perturbaciones donde la familia aparece como factor esencial. Aspectos de clasificación. Unidad 2.  Trastornos secundarios a enfermedades de etiología conocida 1. Trastornos neurológicos y psiquiátricos.  Encefalopatías  Parálisis cerebral infantil  Epilepsias – Convulsiones 2.

Trastornos por déficit sensorial  Ceguera  Sordera

Trastornos genéticos  Síndrome de Down

Unidad 3.  Trastornos específicos y generales 1. Trastornos específicos y generalizados del desarrollo según el DSM IV. 2. Algunos trastornos del desarrollo según distintos enfoques clínicos

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   

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Trastornos Motores y de Aprendizaje Trastornos del Lenguaje. Retraso Mental. Autismo.

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Estimad@ alumn@: Las autoridades de la Fundación Centro Crianza y el equipo de profesores queremos darle la bienvenida a la modalidad de cursado virtual. En los próximos meses recorreremos un camino de aprendizaje juntos. En las siguientes páginas encontrará una descripción detallada de las Unidades en que se divide la capacitación, los objetivos que la orientan, los principales conceptos y nociones que desde un plano teórico la articulan y una serie de actividades que le permitirán profundizar sobre las diversas unidades de estudio. Nuestra tarea será la de guiar su formación a través de este material multimedial. Pero estará en sus manos sacar provecho de los recursos que brindamos;

especialmente, deberá

comprometerse en una lectura atenta de la bibliografía, en la realización de actividades sugeridas y en la puesta en común de sus dudas. El material de estudio que se desarrolla a continuación está conformado por una serie de textos exclusivamente seleccionados con el fin de brindarle un conjunto de herramientas de carácter teóricas y prácticas que le permitirán aproximarse al concepto y modo de abordaje de la Estimulación Temprana. Además, en cada unidad encontrará una sección denominada Material Ampliatorio en los que se presentan artículos de lectura obligatoria que tienen la finalidad de complementar los conceptos adquiridos en la lectura de los textos de los docentes. La capacitación incluye Materiales Anexos que se encuentran subidos en el Campus Virtual y que pueden ser descargados en su computadora. Su consulta es obligatoria, ya que complementa lo desarrollado en este material. Para poder lograr estos objetivos, es necesario que nos comprometamos todos: por su lado, debe tratar de cumplir con las actividades y el estudio de los contenidos y, por nuestra parte, vamos a tratar de evacuar todas sus dudas y problemas en el estudio. Bienvenido!!! A partir de ahora estamos a su disposición.

Lic. Gabriela Koretzky Tutora de Capacitación

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Fundación Centro Crianza desea darle la bienvenida a nuestra comunidad educativa y agradecerle el habernos

elegido para

acompañarlo/a en el camino

de su formación

profesional, para comenzar le detallaremos las características de nuestro método de estudio. El Método de Estudio de Centro Crianza brinda respuesta a la búsqueda de la superación profesional y personal, dejando Instaladas capacidades para la conquista de nuevos espacios socio- laborales. Modalidad de Estudio a Distancia La Educación a Distancia es una modalidad pedagógica que pretende superar los límites espaciales permitiendo el acceso a los estudios a un número mayor de personas que por razones de dispersión geográfica y ocupaciones laborales, no pueden acceder a propuestas de capacitación presenciales. Las estrategias implementadas desde esta modalidad educativa posibilitan, entre otras cosas, un aprendizaje más significativo, en cuanto contemplan su adaptación a realidades y necesidades regionales o locales y a ritmos y habilidades personales para el estudio. La propuesta pedagógica intenta promover un proceso de estudio que respete los tiempos individuales y brinde al estudiante mayores márgenes de libertad. Se sostiene, además, el enriquecimiento que supone la capacitación en el trabajo. Por su estructura organizativa, no separa al estudiante de su ámbito laboral. Así, ámbito de estudio y de trabajo pasan a ser sinónimos, pues los saberes prácticos y los saberes validados científicamente son más fáciles de relacionar y favorecen un real aprendizaje. El estudio a distancia supone una propuesta organizativa que le permite funcionar a través de herramientas desarrolladlas específicamente para esta modalidad y que permiten sostener "la distancia". En el marco de esta propuesta deberás no solo apropiarte de los contenidos del curso sino también deberás aprender a estudiar con esta modalidad. Para conocer el funcionamiento de la misma, consideramos necesario presentarle cada uno de los componentes con los cuales interactuarás a lo largo de este curso.

• El Material de Estudio. • El Material Anexo • Referencia Bibliográficas • El Cronograma de Trabajo

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• Las Actividades de aprendizaje • Las Actividades integradoras • El sistema de comunicaciones. • El sistema administrativo.

El Material de Estudio

Los materiales que hoy forman la propuesta de trabajo, han sido evaluados en anteriores implementaciones y enriquecidos con los aportes de los participantes y la mirada crítica de sus autores. El presente material de Estudio es la base y estructura del curso y su consulta es de carácter obligatorio. En él encontrará el desarrollo de todos los contenidos, más una propuesta de aprendizaje que orientará su estudio.

Material Ampliatorio

Son textos de diferentes autores que complementan el material de estudio. En ellos se desarrollan conceptos fundamentales que queremos que incorpore

y aprehenda. Los

encontrará en el material de estudio, al finalizar cada unidad o eje temático.

Referencias bibliográficas

Tiene por finalidad indicar las fuentes bibliográficas utilizadas para la confección del material, permitiendo

su consulta a aquellos que deseen

profundizar las temáticas

desarrolladas. Las encontrará al finalizar cada texto.

Material Anexo

Los mismos son seleccionados por el docente tutor, quien será el encargado de organizar su utilización, dependiendo del momento académico del alumno, las demandas del alumno y las nuevas publicaciones que surjan en la disciplina. Este material complementa el material de estudio, aportando contenidos en diferentes formatos, tales como: videos, conferencias, audio, Etc. El beneficio de la utilización de los mismos reside en que aporta diferentes experiencias que salen de la estructuración de un texto escrito. Encontrará los mismos en la sección ANEXOS del campus virtual.

El Cronograma de Trabajo

El cronograma de trabajo es un componente muy importante de nuestro método de estudio,

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ya que nos permite ordenar los alumnos con las fechas de entrega de las actividades obligatorias. Las fechas que debe cumplir figuran en el Campus Virtual al que accederán desde nuestro sitio web www.centrocrianza.org.ar en el link de Ingreso al Campus. Los datos de ingreso: usuario y clave, serán oportunamente informados vía mail. Cumplimiento del cronograma. Con el cumplimiento del cronograma usted se asegura la corrección de las mismas en tiempo y forma. Tenga en cuenta que esta propuesta de capacitación se ha diseñado especialmente para profesionales que poseen tiempos acotados, es por ello que las fechas definidas garantizan

el cumplimiento de los tiempos requeridos

para el estudio del material

bibliográfico. Solicitud de un nuevo cronograma. Si por algún motivo no pudiera cumplir con los plazos propuestos, deberá enviar un mail a administración@centrocrianza.org.ar, con el Asunto: Solicito Nuevo Cronograma.

Las Actividades

Le proponemos que guiado por el material de estudio y el cronograma de entrega de actividades, organice su tiempo personal para el estudio y la resolución de las actividades. Las mismas han sido diseñadas pensando en orientar su proceso de estudio y en particular, se intenta a través de ellas, acercar la distancia entre la teoría y la práctica. Nuestra sugerencia es que las realice a todas, si esto está dentro de sus posibilidades. Usted podrá encontrar dos tipos de actividades: Actividades Integradoras y Actividades De Aprendizaje Actividades Integradoras Se encuentran al final de las unidades temáticas. Su resolución y envío puede realizarse en forma individual o grupal, siendo de carácter obligatorio a los fines de acreditación del curso. Estas actividades apuntan a la integración de los conocimientos teóricos desarrollados con posibles derivaciones prácticas. Recomendaciones para la Realización de las Actividades: • Leer con atención los diferentes pasos que la componen • Identificar las partes del texto que lo orientarán en su resolución • Consultar al docente cada vez que lo crea necesario • Prestar especial atención a las pistas que presenta el material para la realización de las

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mismas. Requisitos para la presentación: De no contar con los requisitos mínimos la actividad no será corregida, por lo tanto les solicitamos envíen sus actividades de la siguiente manera: • Adjuntando siempre el Formulario de Entrega de Actividades, el cual puede descargar desde el Campus Virtual, o solicitarlo vía mail a actividades@centrocrianza.org.ar

Actividades De Aprendizaje Se encuentran al final de temas nodales o textos específicos. Apuntan a facilitar los procesos de comprensión a partir de consignas que orientan

la identificación de los conceptos

centrales de cada eje temático y sus relaciones. El propósito de estas actividades es promover prácticas de aprendizaje a través de la reflexión sobre las problemáticas cotidianas y sobre las posibilidades de resolución y generación de alternativas de acción. Se recomienda su realización como sistema de autoevaluación. No deben ser enviadas.

Evaluación Final

El presente curso cuenta con una Evaluación Final que se realizará luego de la entrega de la última actividad integradora. El objetivo del examen es evaluar la capacidad de integración conceptual y la claridad en el uso de los conceptos por parte del alumno.

Criterio de Evaluación

Trataremos de convertirla en un proceso permanente, que favorezca principalmente al participante. Entendemos que las diversas instancias evaluativas de este curso son momentos claves que obligan al participante

a sistematizar lo estudiado

y a comunicarlo

posteriormente. Ambos procesos son fundamentales a la hora de aprender. Por otro lado, ayudan al docente a conocer cuál es el recorrido que hace cada participante, sus logros y dificultades. En función de estos objetivos las actividades integradoras y la evaluación final promoverán la reflexión, la vinculación de los aportes conceptuales con la práctica profesional y la reelaboración y transferencia de los aportes conceptuales a las diversas realidades. Por ello, los criterios de evaluación serán: • Capacidad de reelaborar la información brindada en cada módulo • Capacidad de relacionar lo teórico con lo práctico • Capacidad de reflexión y cuestionamiento

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No se considerará pertinente la reproducción de la información que ya se encuentra en los materiales de estudio, la que podrá ser tomada en forma de cita con su correspondiente señalización al pie de página. Tanto las Actividades Integradoras como la Evaluación final se aprueban con 7 (siete) puntos como mínimo.

Requisitos para la Aprobación del Curso

• Haber enviado y aprobado todas Actividades Integradoras propuestas del curso. • Aprobar la evaluación final. En caso de no aprobar cada alumno tiene derecho a una instancia de recuperación que deberá aprobar con 7 (siete) puntos como mínimo.

10. Las Tutorías En todo proceso educativo es esencial el intercambio y la comunicación con el docente tutor. En las propuestas a distancia, este intercambio se produce a través del sistema de tutorías A continuación especificaremos las características de nuestro sistema de tutorías.

• Tutorías por Campus Virtual: Este tipo de consultas promueve el intercambio personalizado y facilita la comunicación de todo tipo de dudas: académicas, organizativas, informativas, sociales, administrativa. Usted puede enviar su consulta en el momento que lo considere pertinente, y el Tutor a cargo responderá a la misma por la dicha vía. • Tutorías por Correo Electrónico: Esta herramienta tecnológica

permitirá la consulta

detallada. Posibilita elaborar la consulta teniendo el tiempo de la escritura, favorece la reflexión y la buena sistematización de las ideas personales y/o las dificultades que vayan surgiendo al momento del estudio.

11. La Página Web En nuestra página encontrará: • Información sobre nuestras capacitaciones • Espacios de comunicación • Noticias y Novedades • Fechas de encuentros Presenciales en todo el país • Acceso al Campus Virtual • Datos Institucionales de la Fundación

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Algunas palabras para empezar

Al ser convocados para trabajar en la elaboración de la presente capacitación nos interesamos y entusiasmamos. Comenzamos por organizar un esquema conceptual que incluyera lo que consideramos núcleos temáticos fundamentales desde nuestra experiencia y óptica particular, acerca de la Estimulación Temprana. A medida que avanzábamos en el trabajo preliminar de rastreo bibliográfico, fuimos reconociendo las relaciones intrínsecas entre las bases teóricas de la Estimulación Temprana. La especialización en este tema supone adquirir y desarrollar conocimientos teóricos y técnicos que tienen sus

raíces en el saber de varias

ciencias en estrecha

relación unas con otras.

Como veremos en

Estimulación

unidad Temprana

fundamenta

Psicología

Desarrollo,

Psicoanálisis, de

Conducta

Neurofisiología

la se

tres

disciplinarios: La

Psicología

uno,

pilares del La y

evolutiva. Los profesionales

formados en estos campos

del saber deberían establecer

vías de intercambio permanente que facilitaran el trabajo en conjunto, que permitieran el apoyo, el asesoramiento y la colaboración frente a situaciones complejas que se presentan cotidianamente. Sin embargo, son conocidas por la mayoría de los profesionales que hacemos referencia, médicos, psicólogos, psicopedagogos, fisioterapeutas, docentes y técnicos especialistas en Estimulación Temprana, las dificultades que existen para establecer este diálogo necesario. Una de las razones es la falta de conocimientos compartidos que permitan construir un lenguaje básico común.

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El surgimiento de problemas en la infancia, preocupación de padres y profesionales de la salud, demanda la atención especializada lo más precozmente posible. La Estimulación Temprana es una estrategia de prevención e intervención que puede hacerse dueña de situaciones difíciles por un tiempo determinado. A pesar de ello, una necesidad compartida para todos es poder interpretar un diagnóstico médico, analizar los efectos de una determinada medicación, sugerir la intervención de un determinado profesional, etc. Para realizar estas tareas, es necesario contar con conocimientos del orden biológico y psicológico que nos puedan orientar en las decisiones y/o acciones a seguir. Desde esta preocupación diseñamos la primera unidad con los siguientes interrogantes: ¿Cuáles son los factores que intervienen en el desarrollo normal y en su devenir patológico?, ¿Qué es importante conocer de psicopatología para trabajar con niños pequeños?, ¿Cuáles son las características de las patologías más frecuentes que aborda la Estimulación Temprana? Se abren caminos que invitan a un estudio profundo

y sistematizado, a la

investigación, a la reflexión y también, muy especialmente, al encuentro fecundo de distintas disciplinas, donde el saber de una interactúa con el de otra, ayudándonos a desentrañar las claves que surgen al acercarnos e intentar comprender el niño en su compleja unicidad. Históricamente en la medicina predominó un enfoque organicista - biologista. Sin embargo el encuentro de la medicina con las Ciencias Sociales abre el espectro y permite una concepción de la salud y enfermedad que contempla los aspectos biopsico-sociales, para el abordaje integral del ser humano. De allí que en este módulo se reconozca la importancia del enfoque interdisciplinario en el área de la estimulación temprana (unidad de apertura) como marco para abordar la Psicopatología Infantil (unidad 1,2 y 3). Cabe destacar que desde el lugar de nuestro saber y especialidad, podemos abordar la Estimulación Temprana haciendo hincapié en los aspectos que deben ser tratados interdisciplinariamente, pero desde la mirada de la psiquiatría, quedando pendiente la tarea de enriquecimiento de cada temática a tratar desde los diferentes aportes de otras áreas de conocimiento y desde el desarrollo integral del curso.

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Estas consideraciones, a la hora de realizar la elaboración final del módulo, nos orientaron para definir dos particularidades generales del mismo, primero, el carácter introductorio en relación a la temática del curso, como base para el estudio de los módulos siguientes, y segundo, la propuesta de abordar los temas de la Estimulación Temprana siempre desde la interdisciplinariedad, única instancia válida para adentrarse en esta especialidad. Abordar la Psicopatología del Desarrollo a través de la Estimulación Temprana es transformarnos en protagonistas de una difícil batalla, de donde no siempre saldremos airosos, pero sí con la tranquilidad de haber realizado nuestra tarea con dedicación y compromiso en pos de un objetivo: el bienestar de un niño.

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

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Construir una primera noción sobre la Estimulación Temprana, reconociendo alcances y limitaciones.



Analizar el desarrollo del niño desde un enfoque integrador, bio-psicosocial.



Introducir a la problemática del niño frente a la enfermedad en relación a la Estimulación Temprana.



Contribuir a la construcción de un lenguaje básico común que posibilite el trabajo interdisciplinario.



Reconocer los trastornos del desarrollo que mayor incidencia tienen en la práctica de la Estimulación temprana.

Lic. Gabriela Koretzky Licenciada en Psicología. Postgrado en Psicoterapia Psicoanalítica. Postgrado en Clínica con niños. Autismo. Psicosis Infantil. Debilidad Mental y trastornos neurológicos. Postgrado en Clínicas de la Psicosis en el Hospital Neuropsiquiátrico de Córdoba. Psicoanalista. Docente de otros cursos. Trabaja en gabinetes escolares y se desempeña en la práctica privada. Docente a Cargo de los cursos: El Juego Como Puente para el Aprendizaje, Discapacidad, Familia y Subjetividad, El Niño Frente a las Fracturas del Aprendizaje, La Infancia, el Cuerpo, la Estructura Familiar, Violencia y Escolaridad en la Adolescencia, La constitución del Niño Pequeño y docente tutor a cargo del módulo III de la Especialización Superior en Estimulación Temprana, dictados por Centro Crianza.

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Unidad de Apertura 

Conceptos fundamentales para pensar la Estimulación Temprana.



La importancia del abordaje interdisciplinario en la Especialidad.



El Principio de Unicidad en la concepción del sujeto infantil.



La relación entre la Historia Clínica, la Interconsulta y los Sistemas Diagnósticos.

Unidad 1 

Psicopatoalogía en el niño: alteraciones en el desarrollo, trastornos reactivos y

perturbaciones que se pueden producir y enfatizar en el ámbito familiar.

1. Los trastornos del Desarrollo. Tipos y aspectos de clasificación. 2. Trastorno Reactivo-Traumatismo Psíquico. Aspectos de clasificación. 3.

Perturbaciones donde la familia aparece como factor esencial. Aspectos de

clasificación.

Unidad 2. 

Trastornos secundarios a enfermedades de etiología conocida

1. Trastornos neurológicos y psiquiátricos. 

Encefalopatías



Parálisis cerebral infantil



Epilepsias - Convulsiones

2. Trastornos por déficit sensorial 

Ceguera



Sordera

3. Trastornos genéticos 

Síndrome de Down

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Unidad 3. 

Trastornos específicos y generales

1. Trastornos específicos y generalizados del desarrollo según el DSM IV. 2. Algunos trastornos del desarrollo según distintos enfoques clínicos 

Trastornos Motores y de Aprendizaje



Trastornos del Lenguaje.



Retraso Mental.



Autismo.

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UNIDAD DE APERTURA Conceptos fundamentales para pensar la Estimulación Temprana

En su libro Psicología Infantil, P. Osterrieth recomienda a quienes están cerca de los niños según distintos roles, padres, educadores, médicos, rehabilitadores, etc., ser buenos conocedores del mundo

infantil “saber de su complejidad y delicadeza,

encrucijadas y atajos”. Acordamos con este autor que esta comprensión y acercamiento al mundo infantil puede, por sí misma, evitar muchos errores de la práctica del área de salud y educación. El interés por comprender al niño sano, nos introduce en los interrogantes y respuestas de la Psicología del Desarrollo y de la Conducta, ¿Por qué el Desarrollo sigue determinada dirección o evolución?, ¿El actuar humano, depende de las estructuras anatómicas y fisiológicas?, ¿Hasta qué punto la cultura impone un modo de ser? Estos interrogantes, de una u otra forma, están presentes cuando intentamos acercarnos al niño con el objetivo de aliviarlo en el padecimiento psicosomático. La estrecha relación entre procesos como: 1. Crecimiento, Maduración y Desarrollo psíquico 2. Desarrollo del Sistema Nervioso - Maduración y aprendizajes. 3.

Lesiones del sistema nervioso, localización de las lesiones y trastornos

del

desarrollo conduce a dedicar un estudio profundo del tema “Desarrollo Infantil” Dado que reiteradamente nos referimos a la necesidad en la clínica de conocer el desarrollo normal, se parte de una visión dinámica del desarrollo que deriva del interjuego permanente entre crecimiento, maduración y las influencias ambientales (esquema conceptual del módulo).

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La evaluación de las conductas de un niño determinado conduce a la reflexión acerca de lo que se considera normal o patológico. Esta reflexión surge como demanda de la práctica que realizamos y desde el contexto de trabajo en el que se instala la Estimulación Temprana. ‘Normal” y “Patológico”, constituyen términos indisociables. Coincidimos con Ajuriaguerra - Marcelli en que las definiciones posibles sobre lo normal giran en relación a cuatro posturas: • Lo normal referido a salud y opuesto a enfermedad • Lo normal como media estadística. • Lo normal como utopía o ideal a realizar •

Lo normal en tanto proceso dinámico capaz de retornar a un determinado

equilibrio.

Se comprende que para abordar la presencia de la enfermedad en un niño, no basta con identificar algunos síntomas patológicos. De igual modo, que el elevado cociente intelectual de un niño o su talento musical, más allá del promedio estadístico, tampoco indica “anormalidad”. Es decir, la enfermedad o lo patológico, es una construcción que requiere una mirada analítica fundamentalmente basada en la interdisciplinariedad. El deseo de los padres y educadores o miembros del equipo de salud de identificar algunas conductas patológicas sobre determinados“modelos”puede interferir, a la hora de definir el funcionamiento normal. Quizás visualizar lo normal, como la capacidad de reacción para retomar al equilibrio perdido permite introducir un concepto más dinámico. Acordamos con Ajuriaguerra Marcelli en que toda evaluación debe ser cuádruple: sintomática, estructural, genética y ambiental. En el comienzo del módulo decimos que la Estimulación Temprana tiene sus fuentes teóricas en el saber entrelazado de varias ciencias entre si. En el campo “Psi....”, existen distintas teorías, métodos y técnicas siendo frecuente el desconcierto, cuando, por ejemplo se intenta identificar los roles del Psiquiatra Infantil con los del Psicoanalistas o los del Especialista en Estimulación Temprana.

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Algunos de estos Especialistas reconocen como equipo mínimo de trabajo al constituido por un Neuropediatra, un Psicoanalista y un Especialista en Estimulación Temprana. El desempeño profesional de quienes escribimos nos permite presentar algunas conceptualizaciones sobre el campo específico de la Psiquiatría y su relación con otras disciplinas y ciencias tratando de comprender el porqué del abordaje interdisciplinario en los trastornos del desarrollo. La psiquiatría es una rama de la medicina y su objetivo es tratar la enfermedad mental y promover la salud mental. En la declaración de Madrid, aprobada durante el último congreso Mundial de psiquiatría (Madrid- Agosto de 1996), se indica a los psiquiatras su obligación de mantenerse informados y actualizados respecto a los avances de la especialidad asegurándose que los equipos multidisciplinarios también lo estén. En el caso de dedicarse a la investigación la tarea consiste en tratar de ampliar las fronteras de la psiquiatría. El campo de la psiquiatría es vasto y complejo, tiende a expandirse por todo el ámbito de la medicina (psicooncologia Psicoinmunología, Psiconeuroendocrinología, etc.). Esto se debe a que un trastorno físico tiene un correlato psicosocial, no existiendo enfermedades sin enfermos, donde el padecimiento es psicosomático. Así, la psiquiatría contemporánea desborda los límites clásicos de la medicina, estableciendo contacto con otras ciencias: la psicología, la Sociología, la Antropología, la Educación, el Psicoanálisis, la Política. La Neurología, la Psiquiatría y la Psicología están íntimamente ligadas. La Neurología constituye el soporte biológico de la Psiquiatría y la Neuropsicología se define como “la ciencia de las actividades mentales superiores en sus relaciones con las estructuras cerebrales que la sustentan”. Por otro lado, este proceso de apertura de unas áreas de conocimientos con otras, también la vivencian otras disciplinas que se vinculan con la Estimulación Temprana. La psicología, en todas sus ramas, es un insumo vital de esta especialidad, desde los aportes de las teorías del desarrollo Infantil, donde las más citadas y conocidas son las de Freud, Erickson, Mahler y Piaget (desde enfoques epistemológicos diferentes). En este marco el Psicoanálisis, revolucionó al mundo, no sólo científico, sino del pensamiento y del arte.

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Sigmund Freud, su creador, fue un médico, un neurólogo, un investigador en el campo que actualmente llamamos Neurociencia. Su aporte hoy constituye probablemente una de las teorías psicopatológicas más importantes. La influencia del Psicoanálisis en educación y pedagogía se debe a que aporta una base muy útil para la comprensión de la afectividad infantil. Quizás el nexo más importante entre psicología y Psiquiatría sea el que establece la psicopatología. Esta, trata sobre la conducta anormal y, a diferencia de la psiquiatría, que trata los trastornos mentales individualmente, en Psicopatologia no se particulariza, dominan las reglas y conceptos generales. En el área de la Estimulación Temprana, el Diagnóstico de los Trastornos del Desarrollo resulta complejo, debido a que cada especialista tiende a interpretarlos desde una óptica determinada. Aquí, cuando se trate de distintos enfoques en la valoración clínica, es importante que se ponga énfasis en un principio básico: “La unicidad”, “niño único como totalidad funcionante”. Esta concepción del ser humano debe plasmarse concretamente en el modo en que se realizan las entrevistas clínicas, la exploración física, y todo tipo de intervención que sea con fines diagnósticos terapéuticos. La historia clínica (HC) es un instrumento de excelencia en algunos medios hospitalarios. Se cuenta con la HC única es decir, común al uso de todos los servicios de atención. Su confección es muy importante, porque a través de la HC, se aprende también a comunicar a otros profesionales lo que hemos observado o tratado de los pacientes. El modelo médico de HC, con unas u otras modificaciones responde al siguiente esquema.

1. Datos de Identificación 2. Motivo de consulta u hospitalización. 3. Enfermedad actual. 4. Antecedentes Clínicos Quirúrgicos Tóxicos Otros. 5. Examen físico. 6. Diagnóstico presuntivo.

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7. Métodos complementarios. 8. Diagnóstico final.

Estos parámetros se modifican en la confección particular de una historia psiquiátrica y psicológica, poniendo más atención al registro de Historia Vital y Sociofamiliar. Esta información debe resumir los hechos o acontecimientos más significativos y debe resguardarse la privacidad. (Legalmente la HC constituye un documento) Los miembros del equipo de salud deben mirar, escuchar y examinar al pequeño paciente desde un enfoque general antes que particular para no correr el riesgo de atomizar el diagnóstico según las diferentes áreas de especialidad. Vale recordar la importancia de la relación médico-paciente en el curso favorable de la enfermedad. La Interconsulta, es el recurso eficaz para el encuentro interdisciplinario y merecería tratarse especialmente, pero nos limitaremos a destacar su importancia para integrar la relación con los otros conceptos fundamentales aquí presentados. En la interconsulta cada profesional se enriquece en su trabajo especifico y contribuye a que otros puedan realizar con mayor eficacia su actividad, ya sea Diagnóstica o Terapéutica, y fundamentalmente será beneficioso para el niño, protagonista de este interactuar de distintas disciplinas y/o especialidades, a quien se pretende aliviar en su problemática de una manera más integral. Un ejemplo de pedido

de interconsulta

o de derivación de tratamiento

(especialmente dentro del ámbito hospitalario) puede ser:

• “Niño con retraso psicomotor. Solicito valoración psicomotriz” • “Niño de cinco años con retraso psicointelectual. Solicito examen de la especialidad” • “Test psicométrico y proyectivo. Antecedentes de TCE” Es frecuente que estos pedidos o solicitud de interconsulta no revelen con exactitud lo que el médico ha pretendido conocer acerca de su paciente para ampliar su enfoque clínico y decidir estrategias terapéuticas.

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También es frecuente que los médicos reciban informes de psicoterapeutas o informes psicodiagnósticos que no alcanzan a comprender. A veces se crea un verdadero abismo en la comunicación entre los profesionales que atienden a un mismo paciente. Los Sistemas Diagnósticos cumplen varias funciones, destacándose las siguientes:

1. Organización precisa y coherente de la información clínica. 2. Comunicación clara entre los profesionales de salud 3. Selección de estrategias terapéuticas 4. Predicción del curso clínico del paciente. 5. Investigación de principales causas de las enfermedades A lo largo de la Historia de la medicina ha quedado claro la necesidad de confeccionar una Clasificación Internacional de enfermedades (C.I.E.). En la C.I.E. los Trastornos Mentales constituyen el cap. V y sus revisiones se realizan cada los años; la última revisión es de 1992.

Dra. Lucía Alippi - Dr. Edgardo Schmal

Objetivos específicos Unidad de Apertura 1. Introducirse en la problemática de la Estimulación Temprana. 2. Identificar los fundamentos teóricos de la Estimulación Temprana y las relaciones que éstos mantienen. 3. Construir una idea aproximativa sobre la Estimulación Temprana. 4. Presentar algunos conceptos básicos que intervienen en la práctica de la Estimulación Temprana.

Contenidos de la Unidad de Apertura



Conceptos fundamentales para pensar la Estimulación Temprana.



La importancia del abordaje interdiscipinario en la Especialidad.



El principio de Unicidad en la concepción del sujeto infantil.



La relación entre la Historia Clínica, la Interconsulta y los Sistemas Diagnósticos.

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Estimulación precoz una visión global María E. Carbonari* Adriana S. González** E. L. Rodríguez Echandía*** *Doctora en Psicología y Prof. Adjunta de Psicopatología. Fa. de Psicología. Universidad del Aconcagua. Mendoza. ** Doctora en Bioquímica, Becaria de Formación Superior en el Laboratorio de Investigaciones Cerebrales (LINCE) y Docente de la Cat. de Farmacología, Fac. de Ciencias Médicas, UN Cuyo. ***Doctor en Medicina, Investigador Principal CONICET y Prof. Titular de Farmacología, E.C.M. de lan UNCuyo.

Resumen Se analizan los fenómenos inducidos por estimulación sensorial neonatal en animales de laboratorio y a continuación las técnicas e indicaciones terapéuticas y preventivas de la estimulación precoz en niños de hasta cuatro años de edad.

Palabras clave: Plasticidad neuronal - Estimulación precoz - Prevención de alteraciones en el desarrollo.

El sistema nervioso como una maquinaria plástica El sistema nervioso representa

una organización celular destinada a recibir y

transmitir mensajes codificados que quedan registrados en determinados centros mediante cambios plásticos producidos en el componente neuronal. Las interacciones entre el ambiente, que actúa como estímulo, y el SN, que hace de receptor del estímulo y de efector de respuestas, permiten generar los cambios plásticos necesarios para la existencia de fenómenos complejos como la memoria y el aprendizaje. Se conoce que las arborizaciones axónicas y las terminaciones sinápticas responden a la estimulación no solamente con cambios funcionales sino también anatómicos. Estos cambios se mantienen si la estimulación se repite con un mínimo de frecuencia e intensidad o se revierten con el tiempo en el caso contrario (2,9). El grado de plasticidad del SN depende en condiciones normales de la edad y de la posición de la especie en la escala filogenética. La etapa de la vida en que el SN presenta la mayor plasticidad es la neonatal. Esta comprende las 3 primeras semanas

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de vida en la rata de laboratorio y el primer año en el niño. La plasticidad del SN va desapareciendo progresivamente en la senectud. Las experiencias sensoriales tempranas contribuyen al desarrollo neuronal de tres maneras diferentes: 1) inductiva, canalizando el desarrollo en un determinado sentido, 2) facilitatoria, sobre umbrales

o graduaciones a los que responde el desarrollo estructural

funcional y 3) de mantenimiento de la integridad de una función y una estructura ya desarrolladas (15).

Estimulación precoz y plasticidad en animales Aunque existe una considerable bibliografía sobre el tema aun falta mucho por conocer y sistematizar. La mayoría de los trabajos se refieren a la estimulación temprana de un solo sistema sensorial y a los cambios ocasionados exclusivamente en él mismo. Los trabajos realizados mediante estimulaciones más complejas centran su atención en los efectos producidos sobre algunas respuestas comportamentales y neuroquímicas en la edad adulta, descuidando los cambios inducidos durante el desarrollo neonatal (13). Además se han aplicado solamente unos pocos modelos de estimulación y estos no han sido diseñados teniendo en cuenta las etapas de desarrollo del SN. En conjunto, las estimulaciones neonatales aplicadas hasta ahora a animales de laboratorio han provocado efectos beneficiosos o nulos, pero en ningún caso efectos nocivos. Debemos reconocer, sin embargo que estos últimos no han sido todavía investigados en forma sistemática. Veremos a continuación los principales cambios atribuidos a los modelos de estimulación neonatal compleja en animales.

1. Existe acuerdo en considerar que la estimulación sensorial neonatal acelera el proceso de maduración corporal. Esto se manifiesta por un incremento en la ganancia de peso durante el período prepuberal, la apertura precoz de los párpados y la aceleración de la pubertad (13). 2. Induce además el desarrollo más rápido del SN lo que se expresa mediante una aceleración del desarrollo del comportamiento. La hipermotilidad y la neofilia exploratoria, junto a la mayor sociabilidad precoz son claros ejemplos de este efecto (5, 13, 22).

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3. Por otra parte varios autores han aportado evidencias de que la estimulación precoz induce lateralización hemisférica, lo que no se produce en condiciones de deprivación sensorial (7,13). En la rata, la simple estimulación mediante una sesión diaria de manoseo durante las dos primeras semanas de vida parece modificar el control ejercido por cada hemisferio cerebral sobre la agresión predatoria (10), la actividad motora, las preferencias espaciales y las aversiones gustativas condicionadas (13,19). 4. En la rata, la estimulación precoz estimula, para toda la vida, las actividades comportamentales generales y atenúa, también definitivamente, las respuestas de ansiedad. Esto último es de gran interés y se manifiesta por una respuesta escasa a estímulos ansiogénicos estandarizados y la baja incidencia de conductas de desplazamiento en situaciones de estrés de intensidad moderada (13,22). 5.

En ratas hembras se ha descrito que la estimulación temprana facilita el

comportamiento sexual y la conducta materna (13). Estas conductas, esenciales para la supervivencia de la especie, son muy sensibles a las influencias emocionales. Es probable que la facilitación provocada por la estimulación neonatal se deba a la mayor resistencia ante estímulos ansiogénicos. 6.

La estimulación induce cambios neuroquímicos

todavía insuficientemente

conocidos. En nuestro laboratorio hemos comprobado que acelera el desarrollo de los sistemas monoaminérgicos cerebrales, esto es, de los sistemas noradrenérgico, dopaminérgico y serotoninérgico. Las fechas en que se alcanzan las concentraciones máximas de estos neurotransmisores se anticipan considerablemente en los cerebros neonatales estimulados y se producen cambios definitivos en las respuestas a diversos psicofármacos (13). 7. Finalmente, la estimulación neonatal induce una mayor resistencia a la depresión comportamental, junto a una menor respuesta del eje hipofiso-adrenal, al estrés agudo y crónico en la edad adulta

(5,12, 22

). Esto es importante ya que se sabe que el

estrés puede desencadenar reacciones depresivas, alteraciones

cardiovasculares,

respiratorias, gastrointestinales, inmunológicas y otras muchas en seres humanos (3,23,24,25).

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En resumen, la estimulación neonatal en la rata genera animales más aptos para desempeñarse ante diversas situaciones experimentales y no parece tener efectos nocivos. Se han analizado también

los efectos de la estimulación

sensorial en la etapa

periadolescencial ya que esta representa un período de gran excitabilidad neuronal y hormonal. La edad periadolescencial en la rata es la comprendida entre los días 30 y 45. La estimulación en este período no induce efectos beneficiosos como los provocados por la estimulación neonatal. En la rata, las tres primeras semanas de vida parecen ser el período crítico para la efectividad de este tratamiento ( 13). Podemos considerar, de acuerdo con INY y col (16) que la estimulación sensorial neonatal podría cumplir rol adaptativo. El ambiente que circunda a la rata en las dos primeras semanas de vida correspondería supuestamente al ambiente en que deberá transcurrir toda su vida posterior. Desde un punto de vista teleológico, todo el proceso evolutivo del cerebro tenderá a desarrollar aquellos mecanismos adaptativos que le permitan vivir y desenvolverse

en armonía con dicho ambiente. La exposición temprana a

estimulaciones

complejas multisensoriales podría provocar cambios adaptativos

definitivos ante diversas situaciones futuras de estimulación. La posibilidad de que tales mecanismos se generen a través del desarrollo de vías alternativas de respuesta a los estímulos, tal como propone Iny y col (16) merece ser tenida en cuenta para futuras investigaciones.

La estimulación precoz en el niño El SN de un niño recién nacido es tan inmaduro como en la rata y es también extraordinariamente plástico y por consiguiente moldeable. La calidad y la frecuencia de las primeras experiencias sensoriales son también factores esenciales para su desarrollo. Si tales experiencias no se producen, o resultan insuficientes, aparecerán indefectiblemente déficits funcionales diversos, muchos de ellos irreversibles. La estimulación precoz o temprana debe ser considerada como un tratamiento que se aplica durante los 4 primeros años de vida y está destinado a actualizar al máximo las potencialidades físicas e intelectuales del niño. Consiste en la estimulación continua y programada de todas las áreas sensoriales, siguiendo la secuencia natural del proceso de maduración

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del SN. No se trata de una estimulación anárquica, que exponga al niño al mayor número de estímulos y experiencias posibles, sino de aplicar un tratamiento con bases y metodologías científicas. Tiene en cuenta las pautas del desarrollo normal y explica las técnicas adecuadas para alcanzar ese desarrollo en forma sistemática y secuencial. El control de la estimulación precoz es sistemático por cuanto aplica al niño en forma organizada y cotidiana un programa elaborado de acuerdo a cada etapa del desarrollo y a las expectativas de éxito en períodos predeterminados. Y es secuencial porque cada progreso realizado por el niño en cualquier área del desarrollo es también punto de partida para el siguiente.

¿A quién va dirigida? La estimulación precoz puede ser asistencial o preventiva, aunque en muchos casos es mixta, y está dirigida a todos los niños que corren el riesgo de sufrir alteraciones en el curso de su desarrollo por causas prenatales, natales o neonatales (4,17). Los aspectos asistenciales de la estimulación se orientan a atenuar las dificultades físicas e intelectuales que producen

determiandas anomalías biológicas que se

traducen finalmente en cierto grado de retraso mental. Entre ellas podemos mencionar

algunas alteraciones genéticas, como el síndrome de Down o la

fenilcetonuria, la galactosemia y el cretinismo, y algunas enfermedades infecciosas, como sífilis y rubéola que pueden producir lesiones y malformaciones encefálicas. En estos casos, el éxito del tratamiento es limitado porque las lesiones ocasionadas al SN son definitivas. Sin embargo, la aplicación de un programa de estimulación precoz resulta útil en estos casos, ya que posibilita alcanzar el máximo desarrollo de las potencialidades físicas y mentales de esos niños. Los aspectos preventivos de las estimulación precoz se orientan hacia los ambientes socio-culturales ínfimos, en los que existen serios problemas nutricionales, y a los considerados niños de alto riesgo. Estos son: aquellos nacidos de embarazos patológicos madres diabéticas, incompatiblidad sanguínea,

infecciones, etc.), los

prematuros, los nacidos post-término, los bebés de bajo peso (menos 2.500 g y más de 4.500 g), los nacidos de partos complicados o de padres demasiado jóvenes o añosos,

los

madres

drogadictas

que

consumieron

psicodrogas

anticonvulsivantes u otros fármacos potencialmente dañinos y los niños que

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presentan deficiencias visuales o auditivas. Deben agregarse a esta lista, que no pretende ser completa, los niños que por una u otra razón sufrirán deprivación total o parcial de cuidados maternos y paternos. En estos casos la estimulación se programa para proporcionar al niño un ambiente enriquecido durante un intervalo de tiempo que varía según sus propias respuestas. Las distintas adquisiciones van sucediéndose una tras otra, de un modo irreversible y el tratamiento concluye cuando se tiene la certeza de que el niño ha evolucionado conforme a la media de la población de su misma edad. Adicionalmente, la aplicación de la estimulación hace posible la detección y el tratamiento de trastornos leves que en la mayoría de los casos pasan desapercibidos hasta el ingreso escolar.

Bases teóricas de la estimulación precoz La estimulación precoz se fundamenta en la investigación básica y en tres pilares esenciales; la Psicología del Desarrollo, la Psicología de la Conducta y la Neurología Evolutiva. La Psicología del Desarrollo, llamada por Piaget Psicología Genética, se ocupa del estudio del origen y la evolución de la conducta desde la fecundación hasta la muerte. La Psicología de la Conducta se dedica a las interacciones existentes entre el organismo y su ambiente. Por su parte, la neurología Evolutiva analiza la evolución del niño desde el nacimiento hasta aproximadamente los dos años de edad. Aunque existen correlaciones entre el período del desarrollo y la edad cronológica del niño, se tiende actualmente a minimizar la validez de los intentos de establecer edades fijas para los distintos niveles del desarrollo comportamental. A medida que aumenta la edad cronológica, la complejidad del hecho psíquico adquiere cada vez mayor importancia y se ponen en funcionamiento procesos de aprendizaje, tan distintos para cada grupo social y para cada individuo en particular, que cualquier encasillamiento resulta utópico. Para cada etapa, el resultado del desarrollo depende del bagaje hereditario y de las experiencias provenientes de la interacción con el medio. Durante todo el desarrollo, las actividades de ejercitación y aprendizaje son fundamentales para la evolución funcional del SN, sin ellas, los centros correspondientes se debilitan o se atrofian (2, 9, 14, 20, 21).

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Según Lavine (17) para lograr alcanzar una conducta adaptada y madura es necesario que el individuo sea expuesto desde la primera infancia a un cierto grado de estrés generador de experiencia. Si la estimulación necesaria para inducir aprendizaje falta, aparecerán indefectiblemente conductas anormales que influirán secuencialmente en todos los procesos posteriores.

Neurología evolutiva El examen semiológico del niño permite diagnosticar el grado de desarrollo de sus funciones nerviosas. Algunos signos tales como el tono muscular y ciertas respuestas reflejas son particularmente importantes. La exploración de los reflejos permite determinar, no solamente

el estado

neurológico actual del niño, sino también

predecir en parte la evolución de su desarrollo psicomotor. Los especialistas en estimulación precoz deben conocer los principales reflejos tempranos ya que deberán ser investigados durante el tratamiento (4, 15, 17). Estos son: Reflejo Cervical Tónico Asimétrico. Consiste en la tendencia del niño a mantener la cabeza rotada hacia un lado, al tiempo que el brazo y la pierna ipsilaterales permanecen extendidos y los miembros contralaterales flexionados. Este reflejo se manifiesta hasta aproximadamente los tres meses de edad y tiene gran importancia funcional. Por él, el niño comienza a adquirir su noción de la mano, lo que representa una etapa esencial para el desarrollo del esquema corporal. Por este reflejo el niño ve los movimientos de su propia mano y cuándo roza con ella sus ropas o lo que lo rodea. Poco a poco, a medida que estas experiencias se van repitiendo, irá tomando conciencia de sus movimientos e intentará realizarlos voluntariamente con lo que las manos llegarán finalmente a serle familiares y aprenderá a identificarlas. La ausencia del reflejo cervical tónico asimétrico indica la existencia de patologías tales como el Síndrome de Down. Por otra parte, la persistencia de este reflejo más allá de lo habitual, o su presencia en forma estereotipada, sugieren la existencia de lesión cerebral. Reflejo de Prensión Palmar. Tiene aproximadamente la misma duración que el reflejo anterior y está también ligado al conocimiento del cuerpo. Consiste en la flexión aprensiva de los dedos cuando se presionan las palmas de las manos con algún objeto.

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Reflejo de Prensión Plantar. Es semejante al anterior. Puede lograrse rozando con un lápiz la cara plantar del dedo pulgar del pie lo que provoca que los cinco dedos se flexionen hasta presionar el objeto y retenerlo durante un corto período. Perdura hasta aproximadamente los 9 meses de edad. Reflejo de Succión. Se caracteriza por una conducta de chupeteo cuando un objeto roza los labios del niño. Está estrechamente ligado al denominado Reflejo de los Cuatro Puntos Cardinales, que perdura hasta los dos meses y consiste en que la presión de la piel alrededor de la boca provoca el desplazamiento de la comisura bucal y de la cabeza hacia el punto de estimulación, siguiendo los desplazamientos del estímulo. Reflejos de Apoyo y Marcha. Si se mantiene al niño en posición erecta sosteniéndole firmemente por debajo de las axilas y se apoyan los pies sobre una superficie, se observará que se produce una extensión del cuerpo. Si entonces se imprime a la porción torácica un leve movimiento del balanceo, el bebé irá adelantando alternativamente uno y otro pie de forma semejante a la marcha. Reflejos Oculares. Están representados fundamentalmente por el Reflejo Palpebral y el denominado Ojo de Muñeca. El primero es un movimiento de defensa consistente en la oclusión de los párpados cuando se aplica bruscamente una luz intensa. El reflejo del ojo de muñeca se consigue con el niño despierto y en reposo ; desplazando su cabeza hacia un lado se observa que los ojos no siguen el movimiento sino que parecen desplazarse hacia el lado opuesto. Este reflejo persiste hasta el final del primer mes y representa un automatismo previo a la fijación ocular. Todos los reflejos descritos hasta ahora pertenecen al grupo de los denominados arcaicos puesto que se encuentran presentes desde el nacimiento. A lo largo de los primeros meses de vida van apareciendo otros automatismos entre los cuales deben ser investigados los siguientes: Reflejo de Landau. Se investiga suspendiendo al niño en posición dorsal. Esto produce extensión del tronco, elevación de la cabeza y extensión de miembros superiores e inferiores. Si a continuación se flexiona la cabeza, el tronco se curva en la misma dirección y los brazos y piernas quedan también flexionados. Este reflejo aparece alrededor de los cuatro meses y persiste hasta el último trimestre del primer año. Su ausencia sirve para el diagnóstico de parálisis cerebral.

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Reflejo del Paracaídas. Consiste en una reacción equilibratoria que aparece hacia los seis meses de edad indica una maduración

neurológica importante. Se obtiene

suspendiendo al niño con ambas manos y en posición ventral. Al aproximarlo bruscamente hacia una superficie el bebé

extenderá

los brazos, como para

protegerse del impacto. Este reflejo se mantiene indefinidamente. Reflejos de Apoyo Lateral Posterior. Son automatismo que aparecen poco después de la reacción de paracaidismo y como ésta se mantienen durante toda la vida. Estos reflejos consisten en el apuntalamiento con una de las manos en sentido lateral o posterior cuando el niño corre el riesgo de perder el equilibrio en esa dirección. Estos reflejos, y también el de paracaidismo, contribuyen al adiestramiento del sentido del equilibrio, a enriquecer las experiencias posturales y a llegar a un manejo adecuado del cuerpo en el espacio.

Procedimiento y técnicas de estimulación Lo primero a evaluar cuando se va a iniciar un programa de estimulación precoz en un niño que presenta retraso, o corre el peligro de padecerlo, es su nivel de desarrollo, esto es, de la etapa del desarrollo en que se encuentra. Este es el punto de partida de toda la actividad a realizar posteriormente. Para ello nos valemos de los conocimientos proporcionados por la Neurología Evolutiva, los tests estandarizados de desarrollo, la observación del niño en su ambiente familiar y de toda la información que pueden aportar los padres acerca de la evolución del niño desde el nacimiento hasta la situación actual.

Características generales de un programa de estimulación La exploración neurológica, el conocimiento de la edad de desarrollo y del ambiente social y familiar en que el niño se desenvuelve, hacen posible elaborar un programa de estimulación. Este se estructura en cuatro apartados, en base a cada una de las áreas de desarrollo descritas por Gesell (11) y especificando, con la mayor precisión, los objetivos que nos proponemos alcanzar en un intervalo de tiempo determinado y en cada una de las áreas, así como los ejercicios a realizar con el niño para su consecución. Los objetivos pueden dividirse en apartados (1): perceptivo-cognitivo, comunicación, socio-emocional, motora fina y gruesa, habilidades de autocuidado y

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otros. En cada área, los objetivos deben estar divididos por intervalos de edad: cada tres meses en el primer año y cada seis meses en el segundo (1). Los objetivos del programa se delimitan partiendo del nivel actual de desarrollo del niño en cada área, lo que no es necesariamente

uniforme. Se comprobará

frecuentemente que el retraso varia entre las diferentes áreas y por lo tanto se deberá tomar como punto de partida la situación real de cada una. Ahora bien, si el objetivo del tratamiento es conseguir la actualización global de las potencialidades del niño, no puede considerarse del todo correcto, el dividir su desarrollo en áreas. Esto se hace exclu sivamente por razones operativas, pero, como conductores de la estimulación precoz, debemos tener en cuenta que el niño es un todo indivisible y que el objetivo final es conseguir el desarrollo armónico de su personalidad y una adaptación, también armónica, al ambiente en que su vida va a transcurrir. No llegaremos a ese objetivo ideal si no conseguimos que el niño actúe intencionalmente, es decir, que interactúe activamente con el terapeuta estimulador, explore activamente los objetos que se le presentan y se interese en la tarea propuesta. De otra manera, correríamos el riesgo de considerar al niño como una máquina que debe operar mecánicamente como nosotros queremos, haciendo movimientos o acciones cuya importancia resida solamente en el aprendizaje automatizado de una actividad determinada. El programa de estimulación debe ser definido y concreto, tanto en sus objetivos como en los ejercicios que han de realizarse. No debe haber más que una forma de entenderlos y tampoco diversas formas de interpretarlos por parte de los integrantes de equipo que se ocupa de su aplicación. Esto facilita que la aplicación del programa sea efectiva y que la evaluación de los resultados, tendiente a comprobar si los objetivos propuestos han sido alcanzados, sea lo suficientemente objetiva como para inducir, en caso necesario, modificaciones racionales en el programa de estimulación.

¿Quiénes ejecutan el Programa de Estimulación? Lo ejecuta un equipo multidisciplinario que incluye psicólogos, neurólogos, psicopedagogos, y especialistas en terapia física, rehabilitación del lenguaje y asistencia social. Cabe destacar la necesidad de integrar los conocimientos

que

interrelacionan las distintas actividades de estimulación precoz en el equipo que la

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realiza. De este modo, el diagnóstico irá seguido de una asistencia que incluirá las recomendaciones de cada uno de los integrantes. Finalmente, es necesario valorizar a los padres como ejes fundamentales del desarrollo del niño y se les debe otorgar un rol importante en la aplicación del programa de estimulación. Para ello debemos informarles acerca de lo que estamos haciendo, por qué y cómo se trabaja y cuáles serán los procedimientos que deberán seguir. De esto dependerá, en gran medida, que el programa resulte exitoso y que la relación padreshijo problema resulte armónica. Por otra parte, la asistencia en la manera de actuar ante los diversos problemas que se van presentando alivia la ansiedad provocada por esa especial relación paterno-filial. Los padres, con el respaldo del equipo que realiza el programa de estimulación, adquieren confianza y no se sienten agobiados por problemáticas que no saben resolver. De todas formas, resulta frecuentemente necesaria la organización de pequeños grupos de padres en vista a la realización de dinámicas grupales coordinadas por un especialista. Cuando existen conflictos familiares profundos, el niño se retrae y su evolución se posterga. En algunos países existen planes concretos para incorporar a los padres, u otros familiares, a los programas de estimulación precoz que deben realizar. Mediante acciones de este tipo algunas universidades italianas se integran a la comunidad proveyendo

guías prácticas impresas y programas semanales de radioescuela

estructurados en ciclos de 8 semanas cada uno. Esto se complementa con un sistema de preguntas y respuestas postales y personales y el seguimiento de los resultados. También existen planes de estimulación precoz en algunas regiones autónomas de España tales como Vascongadas, Cataluña y Levante; en este caso, responden a organizaciones estatales. Estos planes posibilitan que los mismos padres o familiares sean los ejecutores de los programas de estimulación que se les indican y contribuyen a la integración familiar.

Eficacia de la etimulación precoz En los últimos años, muchos trabajos han mostrado que este tratamiento induce beneficios cuantitativos y cualitativos, no solamente en el niño sino también en la relación familiar y su calidad de vida. De acuerdo a Dunst y Rheingrover (8), sin

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embargo, el 80 por ciento de los estudios analizados en su revisión, adolecen de serios defectos metodológicos, por lo que las evidencias científicas a favor de la eficacia de la estimulación temprana en niños de riesgo biológico no son todavía concluyentes. Por el contrario, quedan pocas dudas acerca de que el tratamiento es realmente beneficioso en niños de riesgo ambiental (8). Esto último coincide con las observaciones descritas para animales de laboratorio. Aunque los resultados de la experimentación animal no siempre son extrapolables a los humanos es razonable asumir que las ratas standard de laboratorio representen un modelo de subestimulación ambiental. Debemos considerar que viven desde el nacimiento en cajas pequeñas, con posibilidades visuales externas limitadas al techo, con individuos de un grupo estable y del mismo sexo, con temperatura constante e iluminados en ciclos regulados, con agua y comida, siempre la misma, at libitum, etc. Es indudable que en estos animales, al igual que en niños con deficiencias ambientales, la estimulación resulta francamente beneficiosa. Es probable

también

que los

cambios neuroquímicos inducidos por la estimulación precoz en la rato ocurran igualmente en el niño. Si esto fuera correcto, los resultados de la experimentación neuroquímica presentes y futuros podrían ser aplicados alguna vez, no sólo a los niños de riesgo ambiental sino también a los de riesgo biológico. Es necesario continuar con las investigaciones. Uno de los objetivos de este artículo es servir de motivación para una integración operativa entre la investigación básica y la investigación clínica para el tratamiento precoz del niño problema.

NOTAS 1. Barrera R. E., Curriculum manual of developmental activities for teaching parents and infants. Infants - Parent Program, Child an family Centre. Chedoke - Mc Master Hospitals, Hamilton, Ontario, Canadá, 1984. 2.

Blakemore, C. and Cooper, G. E., Development of the brain depends of the visual system

environment. Nature, 228:447-448, 1970. 3. Burgess, C., Stress and cancer, Cancer Surveys 6:40 3-416, 1987. 4. Corlat, T., La Estimulación Temprana. Paidós, Bs. As., 1958. 5. Denenberg, V. H. and Morton, J. R. C., Infantile stimulation, prepuberal sexual-social Interacction and emotionality. Animal Behav 12:11-13, 1964.

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6. Denenberg, V H., and Zarrow, M. X., Efect of handing in infancy upon adult behavior and adrenortical activity: Sugestions for a neuroendocrine mechanism. En Walcher, D. Peters, D., EDS., Early Childhood: The development of selfrequlatory mechanisms. New York, Academic Press, 1971. 7. Denenberg, V. H., Hemispharic laterality in animals and the effect of early experience. Behav. Brain Scl. 4:1-49, 1981. 8.

Dunst, C. J. and Rheingrover, R. M., Analysis of the eficacy of infant intervention programs for

handicapped children. Evaluation an Program Plannin, 4:287-323, 1981. 9.

Freeman, R. F., Mitchell, O. E. and Millodot, M., A neural effecto of partial visual deprivation in

humans. Science, 175:1384-1386, 1972. 10. Garbanarri, J. A., Sherman, G. F., Rosen, G. D., Hofmann, M., Yutzey, D. A., Denenberf, V. H., Handling in infancy, brain laterality and muricide in rats. Behav. Brain Res. 7:351-359, 1983. 11. Gesell, R., La Estimulación y sus Etapas. Paidós, Bs. As., 1978. 12. González, A. S., Rodríguez Echandía, E. L., Cabrera, R., Fóscolo, M. R. and Fracchia, L. N., Neonatal chronic stress induces subsensitivity to chronic stress in adult rats. I. Effects on forced swin behavior and endocrine responses. Physiol. Behav., 47:735-741, 1990. 13. González Jatuff, A. S., Estudio cioquímico, farmacológico y comportamental sobre los efectos trsnsitoriso y permanentes del estrés crónico perinatal y periadolescencial en ratas. Trabajo de Tesis Doctoral, Universidad de S. Luis, 1990. 14. Hirsch, H. V. B. and Spinelli, N., Visual experience modifies distribution of horizontally and vertically oriented receptive fields in cats. Science, 168:869-871, 1970. 15. Hlingworth, R. S., Desarrollo Infantil en sus primeras Etapas normal y patológic. Ed. Médica y Técnica. Barcelona, España, 1983. 16. Iny, I. J., Glanoulakis, C., Palmour, R. M., Meaney, M. J., The betaendorphin response to stress during postnatal development. Developm. Brain Res., 31:177-181, 1987. 17. Lavine, W., La Estimulación en Primera Etapa. Ed. Médica. Barcelona, España, 1983. 18. Melchenbaum, O., Cognitiva behavior modification: an integrative approach. Plenum Ed., 1977. 19. Mistretta, C. M., Bradley, R. M., Effects of early sensory experience on brain and behavioral development of behavior and the nervous system. Academic Press Inc. New York, 1978. 20. Mitchell, O. E., Freeman, R. O., Millodot, M., Haegerstrom, G., Meridional amblyopia: Evidence for modification of the visual system by early visual experience. Vision res. 13:535-558, 1973. 21. Muir, D. W., Mitchell, O. E., Visual resolution and experience: Aculty deficits in cats following early selective visual deprivation. Science, 180:420-422, 1973. 22. Pfeifer, R. D., Rotundo, R., Myers, M., Oenenberg, H., Stimulation in infancy: Unique effects of handling. Physiol. Behav., 17:781-784, 1976. 23. Rodríguez Echandía, E. L., González, A. S., Cabrera, R., Fracchia, L. N., A further analysis of behavioral and endocrine effects of unpredictable chonic stress. Physiol. Behav. 43:789-795, 1989. 24. Selye, H., The stress of life. Mc Graw-Hill, New York, 1975.

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25. Stanisz, A. M., Befus, O., Blenenstock, J., Neuropeptide modulation of mucosal inmunity. Gastroenterology: 91:485-486, 1986.

Actividad de Comprensión Textual Esta actividad le servirá de guía para comprender los textos antes reproducidos. Se recomienda su realización como sistema de autoevaluación. No deben ser enviadas.

1. ¿Cuál es la función del Sistema nervioso? 2.

¿Cuál es la etapa de la vida en la que el sistema nervioso presenta mayor

plasticidad? 3. ¿De qué manera contribuyen al desarrollo neuronal las experiencias sensoriales tempranas? 4. ¿Qué es la estimulación temprana? 5.

¿Cuáles son las funciones de la Estimulación Temprana en lo asistencial y

preventivo? 6. ¿Qué datos aporta al examinador la exploración de los reflejos de un recién nacido? 7. Mencione tres de los reflejos enunciados por el texto y explique de ellos: a) Función b) Datos que aporta la ausencia de este reflejo

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Períodos clave en la guía anticipada durante los tresprimeros años T. Berry Brazelton

Capítulo 3 I. Los niños como individuos y los sistemas familiares. La oportunidad para que los médicos de asistencia primaria puedan tener algún papel en la prevención de los fracasos en el desarrollo del niño es enorme. Su importancia para optimizar cada estadio en el progreso del desarrollo del niño -motor, cognitivo y emocionales igual a su función en la prevención de enfermedades y trastornos físicos. La teoría de sistemas presenta una aproximación optimista a la prevención. Primero, cada miembro del sistema familiar reacciona a cualquier estrés que incide sobre el sistema (como el nacimiento de un bebé, así como en cada etapa del desarrollo del niño). Segundo, en cada punto de estrés existe una oportunidad para aprender aprender a triunfar o a perder-. Los médicos que ofrecen la información necesaria y el modelo para que los padres comprendan el desarrollo de su hijo y cómo fomentarlo aumenta la capacidad de la familia para ofrecer al bebé un ambiente alimentarlo óptimo. De esta manera, el clínico puede desempeñar un papel crucial en el éxito del sistema familiar como un todo y en las capacidades emergentes de desarrollo del niño. Los períodos clave son los momentos en los que se produce el impulso de cambio en el sistema del desarrollo del niño. Cada línea de desarrollo progresa en forma de brotes, únicamente para estabilizarse y consolidar todo lo que se ha aprendido. Justo antes de cada brote en cualquier línea del desarrollo (motor, cognitivo o emocional), hay un corto, pero predecible período de desorganización en el niño que representa un período de reequilibrio antes del siguiente brote de desarrollo. Durante este tiempo, es probable que los padres se sientan desorientados y que teman que su hijo se retrase. Por estas razones, los padres típicamente están más predispuestos a recibir consejos en esos momentos. (Los períodos de estabilización son más fáciles y los padres no están tan abiertos a las sugerencias en esos momentos.) La tabla 3 -1 muestra los períodos clave y sus características clínicas más significativas. Estos períodos son predecibles (uno en el embarazo, siete en el primer año, tres en el

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segundo y dos en cada uno de los años siguientes) y permiten establecer el momento ideal para aconsejar a las familias. La guía anticipada puede ayudar a los padres a tomar las decisiones apropiadas para facilitar el siguiente brote del desarrollo. El éxito del niño en el desarrollo se percibe como un triunfo de los padres y todo el sistema familiar recibe un impulso hacia el éxito.

Tabla 3-1. Períodos clave (Parte 1-3) Período de tiempo Prenatal

Posparto

2-3 semanas

2 meses

Temas importantes * Efectos en los hermanos * Dificultades posibles para el niño Preparación para el parto (natural o con anestesia) ¿Pecho o biberón? ¿Circuncisión? Hábitos de salud maternos Constelación familiar * Responsabilidad por el niño * “Lenguaje” del comportamiento Alimentación Reflejos Exploración física * Comunicación con el bebé * Llanto nocturno Cansancio de los padres Depresión posparto Alimentación Dormirse y despertarse Período de intranquilidad Chuparse el dedo y chupetes * Comunicación (sonrisa) * Temperamento * Vuelta al trabajo Crecimiento Alimentación Babeo Período de intranquilidad Dormirse y despertarse Adquisiciones motrices Adquisiciones cognitivas

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Tabla 3-1. Períodos clave (Parte 2-3) Período de tiempo 4 meses

6 meses

10 meses

12 meses

15 meses

Temas importantes * Alimentación (soltarse del pecho) * Sueño (aprender a dormirse solo) Interés creciente por el entorno Vocalización Rituales a la hora de dormir Erupción de los dientes Alcanzar objetos Transferencia de objetos Expectativas de aprendizaje Reconocimiento de la madre y del padre * Aparición súbita de la conciencia del entorno Conciencia de los extraños notada por primera vez Temperamento Habilidades motrices, alcanzar cosas con una sola mano, intentos de sentarse Sueño Comunicación (sonrisa, vocalización) Aprendizaje (escondite) * Disciplina (en broma) * Sueño (despertarse poniéndose de pie en la cuna) * Alimentación (comer con los dedos, independencia) Habilidades motrices (ponerse de pie con ayuda, gateo, se sienta solo) Autoestima Conciencia de los extraños (permanencia de objetos y personas) Limpieza de seguridad del entorno del bebé * Miedo de quedarse solo * Negativismo (comprender su importancia) * Rabietas a punto de aparecer Destreza matriz (intento de caminar, se mantiene de pie sin ayuda) Sueño (se vuelve a despertar por la noche) Comer solo y elegir Dentición Lenguaje (dos palabras) Aprendizaje (sabe decir “papá” y “mamá”) Disciplina (cuándo y cómo) Control de esfínteres (puede retrasarse hasta los 2 años) Morder, pegar y arañar, que van a aparecer (cómo manejarlo) * Comer solo del todo * Dormir toda la noche Disciplina (por morder, etc.; ¿niño mimado?) Destrezas motrices (andar, subir escaleras) Juego Lenguaje (varias palabras) Control de esfínteres (aún puede retrasarse) Cambios en sus preferencias Temperamento

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Tabla 3-1. Períodos clave (Parte 3-3) Período de tiempo 18 meses

2 años

3 años

Temas importantes Disciplina (clara, no abusiva) Comer solo del todo Dormir toda la noche Separación de temas, especialmente con extraños Habilidades motrices (más y más complejas) Aprender y jugar con sus amiguitos Imagen propia al mirarse al espejo Imitación de cada progenitor * Control de esfínteres a punto de comenzar * Comer solo, ¿dieta equilibrada? Juegos y desarrollo, necesidad de compañeros de juego Lenguaje (palabras, frases cortas) Sueño (¿despertarse?, miedo) Sexualidad (imita al progenitor del mismo sexo) * Relaciones con sus compañeros * Manías (tartamudeo, morderse las uñas) * Identidad sexual (imita al progenitor del mismo sexo) Comidas (dieta, comer solo) Control de esfínteres: se deja al niño que utilice solo el lavabo Temores y fobias para compensar agresiones Juego fantástico e imaginativo Desarrollo cognitivo Desarrollo del lenguaje * Temas que más preocupan a los padres.

A. Período clave 1: prenatal.

E. Preocuoación por el futuro. El primer período clave es importante para establecer una relación entre el médico y los futuros padres. Tener una entrevista con los padres en el séptimo mes del embarazo y compartir sus preocupaciones establecerán una relación de confianza antes de que nazca el bebé. Esta visita no necesita más de 10 - 15 min, pero, puesto que se produce en el momento en que las preocupaciones de los padres sobre el niño están en su punto culminante, es especialmente importante. Por ejemplo, todos los padres se preocupan sobre si serán capaces de alimentar al nuevo bebé. Sueñan con dos niños: el perfecto (con el comportamiento y la apariencia de un bebé de 3 meses) y otro deforme (que es anormal y distinto de cualquier bebé que conozcan por su experiencia anterior). El temor de tener un niño deforme, junto con la preocupación de si nunca serán capaces de criar un bebé así, produce alarma y

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energía en los padres, que necesitan

ser conducidos hacia fantasías de crianza

constructivas.

F. Preocupación por el presente. Otro punto importante es el comportamiento del feto. Los padres se preguntan si es «demasiado activo» o «demasiado tranquilo», o si está bien o mal formado. El médico puede participar en los sueños y fantasías de los padres y prestarles apoyo para conseguir un desarrollo óptimo del bebé (cualquiera que sea el que lleguen a tener). El médico y los padres han establecido entonces su relación en este primer punto sensible y están preparados para funcionar como un sistema.

B. Período clave 2: posparto. Es útil demostrar el notable repertorio de comportamientos del niño a los padres en el período inmediato después nacimiento. Cuando el médico comparte

del

la Escala de Valoración Neonatal del

Comportamiento (EVNC) con ellos, ambos, padre y madre, pueden hacerse notablemente más sensibles hacia el comportamiento

de su bebé. Durante la

exploración pueden comprobar el interés del médico por su hijo y que ellos están viendo y comprendiendo a su hijo como un individuo con una considerable capacidad de responder ante el mundo. En ese intervalo compartido no sólo aumenta su comprensión sobre el nuevo bebé, sino que quedan comprometidos para los posteriores períodos clave. Orientado el comportamiento

del bebé, se pueden

afrontar las preguntas sobre si dar el pecho o emplear biberón y sobre el tratamiento prospectivo de los ritmos y las respuestas del bebé.

C. Período clave 3: de 2 a 3 semanas. El médico puede notar si la madre se ha recuperado del cansancio y la depresión posparto. El objetivo más importante de la visita es predecir el período de intranquilidad que se produce al final del día. La mayor parte de los bebés experimentan un período de llanto irritable después que su sistema nervioso inmaduro haya estado sometido a estímulos durante todo el día, y los padres deben aprender a prevenirlo. El médico que explica el valor organizativo de ese período de intranquilidad del niño puede ayudar a los padres a que aprendan a

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reducirlo significativamente, si no sobrecargan el ya de por sí sobrecargado sistema nervioso inmaduro.

D. Período clave 4: 2 meses. Ése es el momento para una reevaluación de la alimentación, el sueño y de los ciclos de intranquilidad y también el momento de compartir el estimulante desarrollo de la apreciación que el niño comienza a tener de sus padres. A esta edad, un bebé demuestra con su comportamiento

que es

extremadamente sensible a sus padres cuando se halla en una situación cara a cara. Además, se comporta de manera diferente con cada miembro de la pareja. Gira lentamente brazos, piernas, dedos, ojos y cara con la madre, como esperando recibir alimento u otros cuidados. Con el padre puede mostrar una mirada expectante, con los ojos muy abiertos en anticipación a los juegos. Los comentarios del médico sobre estas pautas a los padres les ayudará a reconocer los progresos que ya ha hecho su hijo. Este reconocimiento reforzará sus sentimientos de mantener una relación significativa con el médico.

E. Período clave 5: 4 meses. 1. Desarrollo cognitivo y motor rápido. En esta visita, el clínico puede predecir un brote inminente de percepción cognitiva del entorno. El bebé puede que sea difícil de alimentar porque mira a su alrededor y percibe imágenes y sonidos del entorno. Puede comenzar de nuevo a despertarse por la noche, incluso aunque antes haya sido capaz de dormir toda la noche sin despertarse. Las pautas de las tomas de alimentación y del sueño pueden alterarse. Coincidiendo con ese brote rápido de aumento de percepción de su entorno y de personas extrañas, habrá también un progreso motor. Comienza a intentar sentarse, le encanta estar de pie, alcanza objetos con ambas manos y juega con ellos de forma más efectiva. Cuando los padres entienden este período de desorganización relativa como precursor del desarrollo rápido que seguirá, no considerarán los comportamientos regresivos como representativos de un fracaso.

2. Temas de sueño. La visita en el cuarto mes puede ser el momento para discutir una aproximación preventiva a los problemas del sueño. Por ejemplo, debe comprobarse si

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el niño ha aprendido independientemente a dormirse solo cuando se le pone en la cama por la noche. Si ha aprendido a consolarse solo con pautas independientes para dormirse (p. ej., chuparse el dedo o cogiéndose a la manta o la almohada), también puede dormirse solo cuando se despierta por la noche.

3. Forma de alimentación y cuidados de los padres. Esta visita puede ofrecer a los padres una comprensión de sus sentimientos sobre el rechazo de las tomas y permite una discusión sobre la alimentación desde el punto de vista del comportamiento del bebé. También ofrece al médico una importante visión del tipo de cuidados y preocupaciones de los padres, que será útil en el futuro a medida que los padres son guiados hacia otros puntos sensibles.

F. Períodos clave 6, 7 y 8: 6, 10 y 12 meses. Existen tres períodos clave más en el primer año, cada uno de los cuales muestra oportunidades para discutir temas que se presentarán y para anticipar las respuestas apropiadas. Cuando estos temas se tratan en el contexto de la visita de atención primaria, los padres observarán que el médico se preocupa por el desarrollo psicológico de su bebé, así como por su progreso físico. Utilizando los períodos clave -los momentos en los que las familias están más abiertas a la guía anticipada-, el médico puede enriquecer considerablemente la confianza de los padres en ellos mismos y en su hijo.

G. Períodos clave más allá del primer año. Los períodos clave continúan a lo largo de la infancia, incluso durante la edad adulta. Siguen un plan de desarrollo predecible, tal y como se expone en la tabla 3-1. El médico de asistencia primaria y los padres pueden tratar cada uno de estos temas a medida que se presentan. De esta manera, la alianza terapéutica continuará desarrollándose. El cuidado del niño continuará siendo lo más importante en la mente de todos y el niño sabrá que cuenta con el apoyo de todos los adultos a lo largo de su vida.

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Para los padres BRAZELTON TB. Infants and Mothers.New York: Delacorte, 1969. Brazelton TB. On Becoming a Family: The Growth of Attachment. New York: Delacorte Press, 1981. BRAZELTON TB. Touchpoints: Your Child’s Emotional and Psychological Development. Reading MA: Addison - Wesley, 1992. BRAZELTON TB, Cramer B. The Earliest Relationships. Reading MA: Addison - Wesley, 1990. Para profesionales BRAZELTON TB, VAUGHAN VC. The Family: Setting Priorities. New York: Science andMedical publishing Co., 1979 DIXON, SD, STERN MT. Encounters with Children. Chicago, Year book, 1987 HOCKEIMAN R. Pediatric Care (2nd ed). St louis MO: mosby Year Book, 1992

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UNIDAD 1 Psicopatología en el niño Alteracions en el Desarrollo, trastornos y perturbaciones que se pueden producir y enfatizar en el ámbito familiar.

Introducción de la Unidad 1 En esta instancia, después de haber finalizado la unidad de apertura se cuentan con más elementos para comprender la Estimulación Temprana, su campo de trabajo, el lugar desde dónde interviene, cuáles son sus insumos teóricos, etc. El construir una noción lo más completa posible, que incluya también los modos y las particularidades de la intervención de la Estimulación temprana en la práctica, es un objetivo de este curso, pero que se irá desarrollando a lo largo del mísmo. En lo que respecta a esta unidad, creemos indispensable un recorrido por textos que nos hablan del niño en su ambiente y en su contexto familiar. Algunos de los escritos son clásicos y necesarios, pero muchas situaciones o problemas que proponen son hoy muy diferentes, puesto que vivimos en una época donde la familia como institución, ha sufrido modificaciones. Estos cambios provocan efectos en sus integrantes, en la función materna o paterna y a la vez en la subjetividad de los miembros. Por esta razón incorporamos y sugerimos la lectura de textos más actuales sobre la familia de hoy, que están a su disposición en la Sección Anexos del Campus Virtual. Esta lectura nos permitirá poder pensar de qué niño, de qué familia hablamos, cuáles son sus problemáticas y consecuencias, como dijimos anteriormente, no permitirá pensar en la subjetividad de los niños de nuestra época. También se plantea desde una mirada descriptiva y sintética, el espectro de los trastornos o alteraciones y/o perturbaciones que pueden presentarse en el niño. Se incorporan diferentes modos de clasificación de los mísmos, atendiendo a sus aspectos de mayor importancia que responden a diferentes ámbitos disciplinares desde lo biológico, lo psicológico y social.

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Se procura abordar la psicopatología del niño relacionada a la existencia de una enfermedad somática o a una situación traumática determinada. Al referirnos a enfermedad somática aguda o crónica, estamos aludiendo a que la misma tiene una expresión en el cuerpo, lo que generalmente denominamos organicidad. Cuando nos referimos a situaciones traumáticas, aludimos a un contexto más amplio, donde interviene la expresión de lo ambiental. Factores ambientales de distinta naturaleza (físicos, químicos, sociales, culturales, etc.) juegan un papel preponderante en la incidencia y prevalescencia de los trastornos del desarrollo. Estas situaciones, que por naturaleza e intensidad

desbordan la capacidad

adaptación del recién nacido o niño pequeño, incluyen fenómenos diversos que también pueden tener una expresión corporal (desnutrición, maltrato, etc.) “Todo padecimiento es en definitiva psicosomático”. Por ejemplo, el objetivo de integrar a un niño con severas dificultades motrices y cognitivas en un nivel de escolaridad, será favorecido por una adecuada articulación entre los sectores de educación y salud. Los profesionales del área de educación encontrarán a través de la comunicación con los equipos terapéuticos, un medio para facilitar la tarea docente. La información sobre estos temas están relacionados con lo que en epidemiología se conoce como “Historia natural de la enfermedad”. Estos conocimientos

epidemiológicos permiten mayor habilidad en la detección

precoz, ya sea de los factores de riesgo para distintos trastornos del desarrollo, o de los trastornos mismos. A su vez la detección precoz de estos“problemas”compromete al despliegue de una serie de acciones preventivas y asistenciales con el objetivo de disminuir la morbimortalidad de los trastornos del desarrollo. La prevención, abarca distintos niveles de complejidad y operatividad. Sin duda una política de desarrollo social y una política sanitaria que se ocupe de los problemas de la salud infanto juvenil debe contemplarla necesariamente.

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En este marco, prosperan con mayor facilidad los esfuerzos individuales de los profesionales, que desde el área de salud y educación, promueven el desarrollo integral de niños y adolescentes.

Objetivos específicos Unidad 1 1.

Reconocer la importancia de las relaciones entre los diferentes modos de

conceptualizar los trastornos según refieran a lo biológico, a lo psicológico o a lo social. 2. Identificar los diferentes modos de clasificación de Trastornos, alteraciones o perturbaciones en el niño. 3. Valorar los Factores Familiares y Sociales a los que el niño está expuesto.

Contenidos de la Unidad 1

Psicopatología en el niño: alteraciones en el desarrollo, trastornos reactivos y perturbaciones que se pueden producir y enfatizar en el ámbito familiar.

1. Trastorno Reactivo-Traumatismo psíquico. Aspectos de clasificación. 2. Perturbaciones donde la familia aparece como factor esencial. Aspectos de clasificación. 3. Valoración psicosocial de algunos elementso que puedan ser protectores para el desarrollo del niño.

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Selección Bibliográfica Unidad 1 La construcción del Cuerpo / Constitución Subjetiva: ”El niño y sus padres” Lic Carina Mezzano Docente Fundación Centro Crianza

Considero fundamental acercarnos desde diferentes miradas a conocer sobre: ¿Qué es un bebé? ¿Cómo se constituye? ¿Cómo se hacen madre/padre un hombre y una mujer frente a la llegada de un bebé? ¿Cómo se hace hijo este bebé? Para acercarnos a este

conocimiento, les

propongo en primera instancia, recorrer juntos el camino simbólico que nos lleva del cuerpo-órgano al cuerpo subjetivo. Ahondando luego sobre la imagen corporal, para finalizar con los procesos de filiación que le permiten a un sujeto formar parte de una familia y por ende de una sociedad. Procesos que serán ampliados y profundizados en el transcurso de toda la especialidad.

Donald W. Winnicott

Si les pido que imaginen a un bebé, a algunos le vendrán imágenes de su bebé, del que desearía, del que vio alguna vez; se harán presentes miles, y miles de imágenes diferentes de acuerdo a lo que moviliza en la historia de cada uno, la palabra bebé. Pero a todos, indudablemente, nos remitirá a un cuerpo, presencia corpórea que aloja al bebé y que está acompañada por los padres. Cuerpo que se hace presente con el nacimiento y que implica para el bebé un cambio espacial, temporal y orgánico marcado por su crecimiento, por su maduración y por la herencia congénita con la que ha llegado al mundo. Este cuerpo-órgano, necesita del Otro para ser habitado por el sujeto. En un primer momento, este Otro está generalmente encarnado en la madre, quién tiene la función

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de presentarle el cuerpo al niño cuando nace, creando en ese puro cuerpo-órgano, marcas, huellas, agujeros, que van constituyendo un registro corporal. Por lo tanto, a la realidad neuromotriz del cuerpo se sobreimprimen las huellas y marcas del lenguaje, con ellas el cuerpo pasa a residir no sólo como un conjunto de músculos y nervios, sino también como una posición inscripta por el deseo del otro en la cultura. Podemos decir entonces, que el nacimiento biológico está impregnado por la herencia simbólica, que se estructura en el campo del Otro, en un tiempo anterior al nacimiento, donde ya hay un sujeto en juego sostenido por el deseo parental. Este cuerpo deseado, imaginado, esperado por los padres, nace y se desarrolla en el seno del mito familiar, quien le destina un espacio de significantes, espacio de vinculación entre el propio cuerpo y el Otro. Espacio simbólico, constituyente del sujeto, y con el de su cuerpo y del movimiento. Como describe Berges, se da el juego dialéctico entre el equipamiento neurológico, la función y el funcionamiento que adquiere sentido en la acción desplegada ante la mirada del Otro. Es la madre, quien lo mira y por medio de su identificación con el bebé, sabe cómo se siente, y por lo tanto es capaz de darle casi todo cuanto necesita en forma de sostenimiento y de provisión de un medio ambiente general. Esta unidad primitiva, que se da al comienzo del desarrollo normal, está garantizada por el mecanismo psíquico que Winnicott denomina la identificación primaria. Los cuidados físicos que requiere el bebé, son simultáneamente cuidados psíquicos. Así, a través de las funciones del cuerpo se gestiona

la relación con el otro,

posibilitando que experiencias de base física, como por ej la alimentación, higiene, sueño, vayan ocupando lugar en la porción psíquica de la unidad psicosomática. Estas atenciones iniciales de la madre al cuerpo del bebé, esta disposición es lo que se denomina la preocupación maternal primaria. Entonces las funciones corporales (alimentaria, respiratoria, motriz, tónica) se ponen en funcionamiento a partir del cuerpo biológico, y son atravesadas por el deseo, capturando al cuerpo del bebé desde el ejercicio de la función materna#. Es la madre quien sostiene este puro pedido y lo transforma en demanda, el niño queda así sometido al universo de los significantes maternos.

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El estado de necesidad, lo puramente biológico, cae, se pierde y se transforma en cuerpo del lenguaje, tomado y transformado por él, es decir, por los significantes que vienen de ese Otro que le da el don del lenguaje. La madre aporta su capacidad de adaptación, sostiene la existencia naciente del bebé y haciéndose cargo de los cuidados; lo ayudará a habitar un cuerpo. Es a partir de este vínculo inspirado en el deseo materno dirigido al bebé, que este cuerpo biológico y de necesidades deviene en un sujeto que puede expresarse a través de su cuerpo.

Función materna

Dependencia

Sostener. La percepción se basa en la empatía.

Absoluta

Manipular. La percepción se basa en la captación. Actitud proveedora y protectora que responde a las nuevas señales que emite el niño. Presentación de objetos. La percepción se basa en la facilitación.

Relativa

Desarrollo del bebé Integración (se da alrededor de los 6 meses). Se parte de un periodo inicial no integrado de psique y soma. Personificación (entre los 5-6 meses). Existencia psicosomática individual.

Realización (alrededor de los 3 años). Independencia Capacidad de relaciones con objetos.

Todas las teorías del desarrollo temprano consideran un período inicial de indiscriminación, de simbiosis, de no-integración, y reconocen la función indispensable de una madre sostenedora que provee al infante de un Yo auxiliar, dado que el Yo del bebé sólo se empieza a formar gracias a los cuidados y estímulos que la madre le proporciona. Pero en un determinado momento del desarrollo, el niño necesita que la madre empiece a fallar. Si continúa una adaptación perfecta, la madre perpetua la simbiosis. El bebé en su funcionamiento coloca en falta el saber materno al mismo tiempo que depende de él. En su respuesta el Otro virtualiza sus funciones corporales y motrices, o sea le habla, le canta, lo acaricia y de ese modo ama a su hijo. Esta modalidad tan estrecha, tan corporal y al mismo tiempo tan desarmónica, marca todo el cuerpo del bebé como el de su madre. En este periodo las provisiones maternales inadecuadas provocan angustia vital, de aniquilación. Para el niño, la inadecuación de la provisión ambiental es sentimiento de

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malestar; quedando un registro no simbolizado del mismo; como una impronta corporal inconsciente. Dice Winnicott, “se da por sentado el alojamiento de la psique en el cuerpo y se olvida que es un logro que no les toca en suerte a todos”.

DONALD W. WINNICOTT Plymouth 1896-1971

Nació en el seno de una familia de clase media alta que profesaba la confesión metodista. Inició sus estudios de medicina cuando aún cursaba en la Leys School, y los continuó en el Jesus College ya casi al mismo tiempo que comenzaba sus estudios en la universidad de Cambridge. Pudo graduarse con el título de doctor médico especializado en pediatría en 1920, comenzando a trabajar como pediatra en 1923. En ese mismo año contrajo matrimonio con Alice Taylor, de la cual se divorciaría en 1951 para casarse con Elsie Clare Nimmo Britton (una trabajadora social y psicoanalista). También en 1923 comienza su análisis con James Strachey, siguiendo luego Joan Riviere. Durante más de cuarenta años se dedicó a la pediatría. Casi paralelamente a la pediatría, se desempeñó como psicoanalista haciendo una productiva síntesis de ambas profesiones. En 1927 ingresa a la Sociedad Psicoanalítica Británica. Supervisa con Melanie Klein y atiende a uno de sus hijos. En 1940, Winnicott fue uno de los pocos que se opuso al uso del llamado electroshock. Fue presidente de la Sociedad Psicoanalítica Británica, entre 1956-1959 y nuevamente entre 1965 a 1968. Muere de un ataque cardíaco en 1971.

IMAGEN CORPORAL/ESQUEMA CORPORAL. En los primeros 5 años de vida se construyen las bases del cuerpo y de sus manifestaciones, que se irán anudando a nivel de la imagen del cuerpo y en la construcción de un esquema corporal. Nos preguntamos entonces, en primer lugar, cómo se construye

esta imagen

corporal?, qué resulta estructuradora de la subjetividad del niño?. Y para respondernos debemos comenzar desde el principio, refiriendo a los procesos primarios del vínculo funcional entre mamá y bebé -momento de la constitución de los basamentos del psiquismo- donde el Rostro Materno ocupa un lugar valioso. Ya que al mirarlo el niño se ve a sí mismo, es el espejo que refleja lo que él es, qué aún no lo reconoce como ajeno. “Cuando miro se me ve, entonces existo”. Luego podrá imitarla, como si él y ella fueran uno solo, pasando por el tiempo de transitivismo,

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para finalmente darse vuelo y apropiarse de su propia imagen, diferenciándose de ella, pero por siempre asociada al espejo. Es decir que la primera imagen es la del cuerpo del Otro y del Esquema Corporal que sostiene al niño reflejándose y refractándose. Dice Levin, “El Otro cede imagen deseante, el niño se refleja en una posición subjetiva. En ese proceso de identificación con esa imagen es que el niño redimensiona y ubica las experiencias sensoriomotoras”. Levin describe la escena del espejo como un escenario donde se desdobla y posibilita la existencia en la ficción del encuentro entre el cuerpo y la imagen. Dice, el niño niega su cuerpo para confirmarse en su imagen y la resignificará instituyendo su yo y construyendo el Esquema Corporal como representación del cuerpo en el espacio. Esto se da a ver en el niño que juega, sosteniéndose en una imagen a partir de la cual se desdobla y desconoce para jugar a lo que no es, por ej “papá”” maestra”, etc. Para Francoise Dolto existe una distinción básica entre imagen del cuerpo y esquema corporal: “el esquema corporal especifica al individuo en cuanto representante de la especie, sean cuales fueran el lugar, la época o las condiciones en que vive (…) la imagen del cuerpo, por el contrario es propia de cada uno, está ligada al sujeto y a su historia.(Dolto, F.,1986:21). En conclusión, el ser humano tiene un cuerpo y es la intervención del Otro (encarnado en la madre) quién otorgará la posibilidad de, más allá de las percepciones propioceptivas, interosceptivas y exterosceptivas, aunar las experiencias en una representación de ese cuerpo (imagen del cuerpo). Es decir que esa imagen no depende del niño, no está en el cuerpo-órgano, en el cuerpo motriz, en el cuerpo reflejo; está en las representaciones, los discursos, los símbolos de Otro, que van haciendo huella en el cuerpo real. En Estimulación Temprana, el cuerpo nos importa en tanto imagen del cuerpo, que posibilita el proceso constitutivo de un sujeto, siendo éste, el eje del trabajo clínico en la infancia.

MADRE-PADRE-HIJO/PROCESO DE FILIACIÓN

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Quisiera comenzar transitando mentalmente el recorrido que un bebé realiza desde el momento de su gestación, utilizando la metáfora de huésped que propone Haydée Coriat en “Escritos de la Infancia”. “Pensar al bebé, como un huésped de sus padres, que se ubica primero dentro del cuerpo de la madre, luego en sus brazos y más tarde en el hogar que ellos le proponen”. Al principio es la madre quién constituye el ambiente facilitador que este huésped necesita, para lo cual requiere apoyo del padre, quién en la función paterna da lugar al funcionamiento materno y a su deseo.

Es decir que el niño como tal, depende del otro para transformarse en hijo, y sólo lo consigue si se ejerce la triología escénica. HIJO

MADRE

PADRE

Madre: lengua materna, dialéctica de la demanda-deseo, espejo corporal-pulsional. La madre metafóricamente sostenida y alimentada por su pareja y su propia historia, inaugura un nuevo acto psíquico que es ser investida e investirse para el maternaje. Padre: posibilita el funcionamiento materno. Desde su lugar representará la terceridad, la ley. Es desde la función paterna que dicha célula estará atravesada por lo simbólico. Hijo: pone en juego la filiación, el linaje, la descendencia y la transmisión de la herencia simbólica del nombre del padre. De la misma manera que sostenemos que el momento del parto no coincide con el nacimiento del sujeto, y que el cuerpo orgánico no coincide con la imagen del cuerpo, sostenemos que el bebé no coincide con el hijo, si no hay otro que lo otorgue ese lugar. Lugar simbólico que no es instantáneo, ni evolutivo, sino un proceso que se estructura en el campo de funcionamiento escénico del padre y de la madre. Desde donde se transmite la legalidad y la herencia simbólica que pone en juego el

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acontecimiento de filiación y lo familiar. Acontecimiento que implica mirar al bebé, sostenerlo, reconocerlo como propio, sentirlo parte de uno, ponerle un nombre y apellido, que trasciende a los padres más allá de su muerte y lo inscribe a una genealogía, a un linaje, a una historia que lo pre-existe y lo hace existir más allá de su cuerpo, de su herencia genética, de su organismo. La posibilidad de ser filiado, de ser tomado como hijo, se da a ver en el desarrollo y en las producciones del niño, las que a su vez retroalimenta

y reafirma el espejo

identificatorio, poniendo el bebé también su parte en este proceso. Cuanto más se asemeje el bebé real al deseado esto se pone en marcha con dinamismo y naturalidad. Pero cuando por determinada causa el espejo identificatorio fracasa, se ve interferido y en riesgo el proceso de filiación, y por ende sus posibilidades de producción significante, su universo ficcional y lúdico. Se produce entonces dificultades en el posicionamiento, en sus identificaciones y por qué no también en su desarrollo.

Clínica de la Estimulación Temprana/ABORDAJE Para que los padres se acerquen a un equipo terapéutico y soliciten la intervención de un ET, es porque algo le sucede al bebe. Algo que lo posiciona como diferente, diferente a lo esperado, diferente a los otros niños, diferente a los padres. Esta diferencia, nombrada a veces por del “diagnóstico” y otras por la “incertidumbre” de no saber qué está pasando, si bien esta puesta en el bebe, afecta hondamente a los padres, fracturando la función materna e interfiriendo en los circuitos de filiación. Esta herida, que los psicoanalistas ubican en el narcisismo de los padres, impacta en diferentes lugares de la historia de cada uno, corriendo al niño de lugar de deseo a un lugar de “lo ajeno”. La idea de ajenidad, de no pertenencia, implica la no inclusión del bebe en el campo de la filiación, afecta directamente la posibilidad de proyecto respecto de ese hijo. Así comienza la búsqueda de que algo mágico suceda y salde la diferencia, acercándolo a uno igual a nosotros, a “un conocido”. Y para esto hace falta un espacio, donde alguien que sabe, “un profesional” intervenga. Podemos nombrar este espacio como el de la clínica en ET. Qué le pasa? Que necesita? Preguntas que generalmente están dirigidas al bebe, se dirigen al profesional, apartando al niño. Se casará? Podrá tener hijos? ….Preguntas

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que jamás se hubiesen hecho sobre un bebe normal, se realizan en caso de un bebe diferente, esperando y en algunos casos exigiendo respuestas. Estas preguntas dirigidas al terapeuta que encarna “el saber”, constituyen el circuito transferencial en el que el profesional pasa a ser tomado por los padres, ubicándolo en un lugar ideal. Estos padres que consultan por su hijo en tiempos donde el desarrollo evolutivo y la constitución subjetiva se entrelazan, son quienes traen al bebe y dicen de él. Es decir que el bebe es un cuerpo y lo que los padres significan de él. Por lo tanto nuestro paciente es el bebe, pero no excluye a sus padres, ni las áreas del desarrollo evolutivo. Cualquier perturbación de la acción en las primeras etapas del desarrollo, puede determinar dificultades en una o varias áreas, interfiriendo en los procesos naturales de aprendizaje. Nuestra intervención implica entonces, facilitar tanto los procesos del desarrollo instrumental de los que se vale el niño para su comunicación con el medio, como estructurales, que sostienen, nutren y facilitan el desarrollo de este niño pequeño particular. Y simultáneamente también implica el trabajo con los padres, ya que si partimos de la consigna de que la ET sostiene la función materna, es imposible dividirlos, por lo que la demanda de los padres debe ser tomada. Si bien los padres demandan acciones parciales, “que camine”, “que hable”, “que vaya al jardín”, lo hacen desde un todo, ya que para ellos, no solo tiene que ver con el logro de procesos evolutivos, sino que posibilita poner en marcha la esperanza de que este hijo se aproxime al hijo deseado. Por ende el ET, debe “saber del desarrollo” y “saber mirar” como el mismo se expresa en cada niño de manera particular, pudiéndolo significar. La dinámica del abordaje en ET, implica que observemos al bebe, escuchemos a sus padres, y nos sentemos a jugar, desde el lugar de terapeuta único. En el despliegue de esta escena, intentamos sostener lo que los padres y sus bebe necesitan desplegar, devolviendo a los padres una imagen libidinizada de ese bebe, una imagen singular y con nombre propio. El terapeuta juega el lugar de Otro para este bebe, produciendo marcas en él, pero esto sería imposible sin la transferencia de los padres sobre nosotros y sin un equipo que nos sostenga, y permita pensar, discutir, revisar, y reelaborar permanentemente nuestro lugar.

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Esta modalidad de abordaje posibilita que los padres también nos observen, suponiendo que sabemos de este niño, que podemos darle indicaciones claras de cómo ser la madre o el padre que este bebe diferente, necesita. Nos adjudican conocimientos, sentimientos y emociones. Podemos hablar entonces de transferencia, que nos va a permitir trabajar con los padres sobre la elaboración de lo traumático que este hijo plantea. Este proceso clínico implica resignificar lo traumático, logrando introducirlo en un nuevo circuito de significación. Por ende se deberá trabajar en el discurso parental el duelo, por el cuerpo imaginario perdido, la elaboración, y resignificación desde un marco simbolizante. Entonces, el abordaje en ET no se trata simplemente de dar indicaciones a los padres, sino que se trata que toda producción que realiza el bebe sea directa y necesariamente relacionado con el lugar significante, simbólico, que ese niño tenga para sus padres. El terapeuta plantea situaciones lúdicas, adecuadas y oportunas para ese bebe y sus padres, donde los puntos de encuentros a través de la mirada, la palabra, el contacto, posibiliten que el deseo del niño comience a construirse, que aparezca. Por lo tanto, las acciones del bebe, las nuestras y la de los padres, se tornan significantes. Cuando aparece el deseo, “aparece el bebe”, momento de

corrernos de lugar y

permitir que sea el quién haga, quién llame, quién muestre. Es el bebe el que comienza a hacer, por lo tanto el hacer del terapeuta se va recortando, reduciendo, aquietando, dando lugar para que este bebe pueda expresarse y adueñarse de su propio deseo. Nuestra tarea será entonces

la de proponer, incentivar, acompañar, sostener,

escuchar, esperar, nombrar…. aparecer y desaparecer de la escena en función de lo que ese niño en particular necesite en ese momento particular, significándolo y ligándolo a su propia historia. Por lo tanto el eje de nuestra clínica es sostener este juego transferencial en el que la función materna irá reencontrando su lugar, y simultáneamente, se irá devolviendo a los padres, en la medida que puedan tomarlo, esto que nos han adjudicado.



Cal, Carmen. Psicomotricidad clínica en la infancia. Editorial Psicolibros, Waslala. Montevideo. 2008.

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

Calmels, Daniel. Infancias del cuerpo. Ediciones Puerto Creativo. 2009



Levin, Esteban. ¿Hacia una imagen virtual? La imagen corporal sin cuerpo. Ediciones Nueva Visión. Bs As. 2006



Levin, Esteban. La función del hijo. Espejos y laberintos de la infancia. Ediciones Nueva Visión. Bs As. 2006



Levin, Esteban. El cuerpo en el lenguaje. Ediciones Nueva Visión. Bs As. 2006



Levin, Esteban. La infancia en escena. Constitución del sujeto y desarrollo psicomotor. Ediciones Nueva Visión. Bs As. 2006



Piaget, J. La Construcción de lo Real en el niño. Editorial Grijalbo. México. 1995



Piaget J. y Flavell, J.H. Psicología Evolutiva. Editorial Paidos. 1° reimpresión. España.1981



Winnicott, D.W. Realidad y Juego. Editorial Gedisa. Barcelona. 2005



Winnicott, D.W. El bebe y su madre. Editorial Gedisa. Barcelona. 2005



Escritos de la infancia. “El encuentro con un niño pequeño”. Haydee Coriat



Escritos de la infancia. “ET hacedores de bb?” Haydee Coriat



Psicomotricidad

Clínica

Infancia.

Aportes

para

diálogo

interdisciplinario. 

Carmen Cal. Editorial Psicolibros- Waslala- Montevideo- 2008.

Introducción al estudio del niño en su ambiente1 La cuarta parte de este libro está dedicada al estudio del niño en su ambiente. Entendemos por tal el estudio de las diversas situaciones que, por su existencia o su naturaleza, parecen hallarse en el origen de muchas perturbaciones del niño, específicas o no. A modo de introducción, esto nos conduce directamente a definir las nociones del traumatismo psíquico, de trastorno reactivo, pero también lo que podríamos llamar factores de riesgo, junto con la noción reciente de vulnerabilidad.

Noción de traumatismo

Extraído de: AJURIAGUERA, J., MARCELLI, D. Manual de Psicopatología del Niño. “Introducción del niño

en su ambiente”. Cap. 21; pág. 339 a 346. Edit. TOray - Masson. 1982

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La noción de traumatismo ocupa un lugar de privilegio en la teoría psicoanalítica. Freud se refiere numerosas veces a la noción de traumatismo psíquico. La define como una experiencia vivida, origen de una excitación tal para cuyo abordaje los medios psíquicos normales y habituales no resultan suficientes; lo que implica la aparición de trastornos (definición económica). La “para-excitación” sufre, a causa del traumatismo, una especie de fractura de toda la energía psíquica intentará recomponer. La primera teoría de la neurosis otorgaba al traumatismo infantil real un papel crucial. La seducción sexual ejercida por un adulto sobre el niño será en un principio reprimida, pero más tarde, en la edad adulta, cualquier acontecimiento fortuito puede

«intempestivamente» conferirle un significado traumático. No

obstante, Freud tendrá que renunciar a la realidad externa del «traumatismo»: en efecto, ¿todos los niños experimentan una seducción sexual real por parte de los adultos? En Inhibición, Síntoma y Angustia, la situación traumática se hace interna. Se llama traumática a la situación en la que el Yo teme estar sin recursos. La angustia constituye la señal de alarma; su papel es evitar que la situación traumática sobrevenga. En consecuencia, las excitaciones pulsionales internas pasan a ser tan «traumáticas» como las amenazas externas. En esta última hipótesis, se hace hincapié sobre los fantasmas mismos y no sobre la vida real. En cualquier caso, la situación traumática se caracteriza por el hecho de que el Yo es desbordado en su capacidad defensiva: «La esencia de una situación traumática reside en la habilidad mostrada por el Yo frente al acúmulo de excitación, sea ésta de origen externo o interno» (A. Freud). La neurosis traumática (de origen externo) es la ilustración clínica de la primera situación: la neurosis infantil (de origen interno) es un ejemplo de la segunda. En el niño, la experiencia clínica nos muestra la frecuencia de las situaciones llamadas traumáticas y la desorganización psíquica que de ello puede resultar. Al intentar describir las situaciones traumáticas, hallamos las dos definiciones dadas por Freud: exceso de excitación con fractura de la para-excitación o prevalencia de fantasmas que amenazan la integridad del Yo.

En consecuencia, llamaremos «traumáticas» a:

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

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las situaciones de tal naturaleza o intensidad que desbordan las capacidades adaptativas del Yo infantil. Por ejemplo, una separación brutal y prolongada de la madre entre los 6 y 18 meses de edad;



las situaciones externas que entran en resonancia con los deseos y temores imaginativos actuales del niño, en función de su nivel de maduración, Así, el desacuerdo o la separación de los padres, en pleno período edípico, puede actuar directamente en el sentido del deseo edípico y suscitar intensa culpabilidad (v. pág. 366). En este caso, la realidad tristemente refuerza lo imaginario (creando confusión entre dentro/fuera, fantasmas/realidad), lo que puede

comportar

regresión e incluso desorganización grave. «Estos

traumatismos exteriores pasan a ser interiores, si se relacionan o coinciden con la realización de angustias profundas o fantasías de deseos, aun cuando éstos sean simbólicos» (A. Freud).

II. Nociones sobre los trastornos reactivos Con gran frecuencia, y debido a conductas de índole diversa, se hace referencia a la noción de «trastorno reactivo». A título de ejemplo podemos citar: la inestabilidad, el fracaso escolar, los trastornos del sueño, un estado depresivo, trastornos del comportamiento (fugas, robos), etc. A priori no parece existir ningún denominador común que reagrupe estas conductas situadas a niveles psicopatológicos heterogéneos. El trastorno reactivo igual se limita a una conducta precisa (fuga) que hace referencia implícita a un conjunto conceptual (depresión). El único rasgo común estriba en el hecho de que, al menos en apariencia, se hace responsable de los trastornos a un acontecimiento externo, sin el cual éstos no se hubieran producido. Desde una perspectiva adultomorfa, la noción de reacción se sitúa en una serie de dualismos

antitéticos

(exógeno/endógeno,

psicogenético/organogenético,

funcional/orgánico). Su caricatura sería la oposición entre depresión reactiva exógena psicogenética y depresión endógena organogenética. Según H. Ey, si en el plano biológico «la reacción es una tentativa de retorno al equilibrio anterior amenazado por un peligro externo», en el plano psicológico la reacción, aun cuando obre en el mismo sentido, es mucho más compleja, puesto que

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«pone en juego motivaciones conscientes e inconscientes». De hecho, en psicopatología «el concepto de reacción no se justifica sino es POR REACCION contra las concepciones mecanicistas que consideran las enfermedades mentales como averías de la máquina nerviosa: todas las enfermedades mentales tienen un ingrediente reactivo, pero ninguna se define en su especificidad por su carácter reactivo». Por el contrario, Jaspers formula una definición rigurosa, a saber: la auténtica reacción es aquella «cuyo contenido se halla en relación comprensible con el acontecimiento, sin el cual no se habría producido, y cuya evolución depende de dicho acontecimiento y de sus relaciones con él». Entendidas así las cosas, el hecho y las manifestaciones reactivas deben observarse dentro de una causalidad lineal, con concomitancia de tiempo e intensidad. Sería falso creer que en el niño, cuyo psiquismo se halla en constante evolución y maduración, la reacción suscitada por un hecho externo pueda desaparecer al mismo tiempo que este hecho, sin haber influido jamás sobre la evolución madurativa llamada normal. La reacción, en el sentido en que ha sido definida por Jaspers, es más un punto de referencia teórico e hipotético que una realidad clínica. En la práctica, en la clínica del niño, se habla de trastornos reactivos cuando no hay organización patológica estructurada de tipo neurótico, pero los trastornos constatados van más allá de la simple «variación de lo normal» (Lebovici, Diatkine). Además, el trastorno reactivo constituye una respuesta actual (Misès) por la que no debe prejuzgarse el futuro (Soulé). No obstante, evocar un trastorno reactivo implica a menudo, en el espíritu del clínico, un esquema explicativo lineal entre el origen habitualmente externo y la desviación constatada, a la par que una evaluación pronóstica: el trastorno tiene posibilidades de desaparecer si podemos modificar y remediar la situación patógena. Esta actitud supone

desconocer las constantes interacciones entre la progresiva

maduración psíquica del niño y su entorno. Así, H. Nagera, considerando los estadios del desarrollo psicoafectivo, prefiere distinguir: 

las «intromisiones en el desarrollo», es decir, todo aquello que perturba su evolución normal. Estas intromisiones tienen unas consecuencias que

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dependen del estadio específico del desarrollo en cuyo transcurso tienen lugar. Citemos, por ejemplo, unas exigencias prematuras y rígidas de limpieza o una separación precoz madre-hijo; 

los «conflictos de desarrollo»: son propios de un estadio y de naturaleza transitoria; desaparecen cuando el estadio ha trasncurrido. La presión del medio puede, eso sí, exacerbar y fijar el conflicto. Así, la culpabilidad unida a la masturbación puede comportar un conflicto transitorio de desarrollo, propio de la fase fálica-edípica. Pero puede ser reforzada e incluso fijada por las prohibiciones o amenazas paternas excesivas;



los «conflictos neuróticos», finalmente, son conflictos internalizados, a menudo la continuación de un conflicto de desarrollo que no ha sido resuelto en el tiempo previsto.

Desde esta perspectiva, la reacción no es fruto de una interacción puramente externa. Por el contrario, ante los trastornos

llamados «reactivos», debemos intentar

comprender no sólo la naturaleza de las relaciones entre los protagonistas (en el sentido conductual estímulo-respuesta), sino también el grado de interiorización y de asimilación del modo relacional propuesto y su función en el estadio madurativo del niño. De esta forma, el estudio de los trastornos reactivos debe abordar el binomio activo/reactivo (familia/ niño, madre/niño, maestro/niño, sociedad/niño...) bajo distintos puntos de vista: 

por un lado, es recomendable evaluar la patogenia potencial y la significación simbólica global del primer interviniente (familia, madre, maestro, sociedad...);



por otro lado, es preciso situar al niño en la perspectiva diacrónica de sus etapas de maduración (estadio de dependencia absoluta de la madre, o fase precisa del período edípico, o conflicto de identidad del adolescente) a fin de valorar, en el contexto de la interacción actual, el cómo de la reacción.

El primer enfoque es de naturaleza epidemiológica o estadística. Permite descubrir los «factores de riesgo» y las características generales de una población en particular.

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El segundo es de naturaleza fundamentalmente individual. Se trata de observar la organización psicopatológica del niño, es decir, las relaciones existentes entre sus diversas instancias psíquicas (Yo, Superyo, ideal del Yo) y sus pulsiones y fantasmas conscientes o inconscientes. La dificultad para el paidopsiquiatra estriba en que estos dos enfoques esencialmente contradictorios. Lo habitual es que quienes sostienen

son

el enfoque

epidemiológico ignoren a los que defienden la aproximación individual. El resultado patente es un empobrecimiento reductor. Una vez precisado el marco de los «trastornos reactivos», hablaremos brevemente de los factores de riesgo.

III. Noción de «factores de riesgo» Se llama «factor de riesgo» a todas las condiciones existenciales del niño o de su entorno que comportan un riesgo de enfermedad mental superior al que se observa en la población general, a través de las encuestas epidemiológicas. Estos «factores de riesgo» actualmente son perfectamente conocidos. 

en lo que al niño concierne

podemos citar: prematuridad, sufrimiento

neonatal, parto gemelar, patología soimática precoz, separaciones precoces; 

en cuanto a la familia señalaremos: separación de los padres, disensiones crónicas, alcoholismo, enfermedad crónica especialmente de uno de los padres, pareja incompleta (madre soltera), fallecimiento, etc.;



finalmente, en lo que afecta a la sociedad, indicaremos la miseria socioeconómica, la situación de emigrante.

Estas variables no son independientes. Habitualmente se refuerzan por sus efectos acumulativos: por ejemplo, miseria económica y prematuridad. Se ha constatado además que la naturaleza de la situación patógena es variable: en mayor o menor grado podemos analizarla desde el punto de vista epidemiológico e individual. De esta forma podemos distinguir:

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los acontecimientos concretos y observables (hospitalización. separación paterna, defunción, nacimiento de un hermanito, movimiento migratorio);



las situaciones crónicas y duraderas (insuficiencia socioeconómica. clima familiar degradado) o las que poseen efectos prolongados (prematuridad)

La detección del conjunto de los «factores de riesgo» permite trazar unos «perfiles de riesgo» que según los autores poseerían valor predictivo. A título de ejemplo, puede observarse el perfil de riesgo y el detalle de un ítem, en los cuadros VI a y b según Anthony.

IV Límites de estas encuestas y límites de la noción de «factor de riesgo» En la mayor parte de los casos los estudios que definen a «los factores de riesgo» son restrospectivos, a partir de una situación anómala ya probada. Por el contrario, los estudios prospectivos no han tenido igual éxito: «ningún factor de riesgo permite predecir la psicopatología ulterior. Salta a la vista que nacer y criarse en la miseria es una amenaza para el desarrollo normal. No obstante, este hecho indiscutible no aporta solución a dos importantes problemas. Primero: la predicción es estadística, no individual. No podemos predecir quién estará perturbado y quién no, y todavía menos el tipo o gravedad de la patología. Segundo: desconocemos a qué edades y en qué períodos la pobreza incide sobre el funcionamiento del niño» (S. Escalona).

Cuando se tienen en cuenta los «factores de riesgo» definidos en las encuestas retrospectivas, a fin de preparar una encuesta prospectiva, nos encontramos con que en algunos casos llegan a inscribirse como susceptibles de riesgo hasta 60% de los niños (Hersov), lo que de hecho anula las ventajas de la criba selectiva y evidencia los límites del método. En otras palabras, la psicopatología manifiesta en la primera infancia, no predice necesariamente la inadaptación ulterior. Por tanto podemos considerar que el estudio de los factores de riesgo posee ciertamente un interés epidemiológico, al evidenciar los factores psicosociales de sufrimiento psíquico, pero que, por el contrario, su interés es restringido en lo que se refiere a la evaluación pronóstica de un individuo. Debemos tener en cuenta, además, las nociones de competencia y de vulnerabilidad.

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Cuadro VI a. - Perfil de Riesgo (Según Anthony) TIPO DE RIESGO Factores Genéticos Factores reproductivos Factores “constitucionales” Factores de desarrollo Factores de salud física Factores ambientales Factores traumáticos Puntuación Total del Riesgo

Intensidad del Riesgo 2 3 4

1. Alto riesgo (28-42) 2. Riesgo Moderado (14-27) 3. Riesgo Débil (0-13)

V. Las nociones de competencia y de vulnerabilidad Según Anthony son dos las variables que regulan la vulnerabilidad del lactante y del niño. 1º) “Cierta precapacidad de adaptación”, noción derivada de la psicología del Yo de Hartmann, quien definía así la dotación neurosensorial de base (memoria, percepción, motilidad, etc.). Actualmente esta expresión en exceso somática ha sido reemplazada por la de competencia (D. Cohen). La competencia implica no sólo la dotación de base, sino también la plasticidad adaptativa del bebé a su entorno y su capacidad de adecuación al maternaje que recibe. Cuadro VI b - Ejemplo de Item interviniente en el cuadro de perfil de riesgo - los factores reproductivos (según Anthony) Ningún accidente en apariencia

Mala salud prenatal de la madre: vómitos, aumento de peso, tensión elevada, albuminuria, hinchazón, etc.

Mala salud del feto: riesgo de aborto, signos de sufrimiento fetal, etc.

Dificultades perinatales en la madre: parto retardado, fórceps, cesárea, placenta previa, eclampsia, etc.

Dificultades perinatales en el niño: presentación anormal, gemelaridad, vueltas de cordón, signos de sufrimiento fetal, etc.

Dificultades posnatales: anoxia, cianosis, ictericia, prematuridad, peso al nacer insuficiente, etc.

DIficultades natales: lesión intracraneana, convulsiones, infección, etc.

Total a tener en cuenta en el perfil de riesgo

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Numerosos estudios han mostrado, gracias a la eficacia de escalas precisas de evaluación, la extrema precocidad con que aparece dicha competencia, así como la variabilidad de la misma de uno a otro niño, incluso en los gemelos homozigóticos (Cohen). A título de ejmplo, la ESCALA DE EVALUACION DE LA PRIMERA SEMANA (First Week Evaluation Scale: FES) considera: la salud general, la atención, el funcionamiento y la adaptación biológica, el vigor, la calma y el buen funcionamiento neurológico. 2º) La segunda variable está basada en la noción de barrera protectora con tra los estímulos. Derivada inicialmente de los trabajos de Freud, ha sido retomada por Bergman y Escalona. Según estos autores, esa barrera tiene un grosor variable según los niños. Algunos cuya barrera es muy débil, presentan una excesiva sensibilidad, sin posiblidad de protección ante las inevitables intrusiones o torpezas del medio; otros poseen una densa barrera y una sensibilidad defectuosa, hecho que no permite al Yo del niño llevar a cabo las experiencias precoces necesarias. En ambos casos la consecuencia es una excesiva vulnerabilidad. De esta forma han sido definidas dos variables complementarias; la COMPETENCIA, que representa la capacidad de adaptación activa del lactante a su medio y la VULNERABILIDAD (o la invunerabilidad) resultante de sus capacidades de defensa pasiva. Competencia y vulnerabilidad explican los fallos de los estudios prospectivos sobre la morbilidad individual de lactantes situados ante idénticos factores de riesgo. Anthony propone una “trama” que contemple las relaciones dialécticas existentes entre riesgo y competencia: vulnerabilidad en la aparición de un trastorno.

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Anthony, E. J., Chiland, C., Koupernick, C.: L’Enfant à haut risque psychiatrique. P.U.F., París, 1980, 1 vol. 550 p.



Escalona, S. K.: Programmes d’intervention pur les enfants à risque psychiatrique. Freud, S.: Inhibition, sympthome et angoisse. P.U.F., París, 1951.



Hersov, L. A.: Risque et maitrise chez l’enfant: les facteurs genetiques et constitutionnels est les premieres experiences. In: L’enfant a haut risque psychiatrique. Anthony-Chiland-Koupernick. P.U.F., París, 1980, p. 91-102.



Nagera, H.: Les troubles de la petite enfance P.U.F., París, 1969



Pelicier, Y.: Reaction et histoire de personnalité. Conformité psychiatrique, Spécia, París, 1974. 12. p. 7-17. Soule, M., Soule, N.: Les troubles réactionnels en psychiatrie de l’enfant. Confrontations psychiatriques, Spécia, París, 1974, 12, p. 63-80.

1. Defina la noción de traumatismo psíquico y trastornos reactivos y piense en las relaciones entre estos conceptos. 2. ¿Cómo distingue H. Nagera las diferentes perturbaciones según los orígenes de los trastornos? 3. Defina la noción de “factores de riesgo” y los diferentes enfoques de estudiar los trastornos reactivos.

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EL NIÑO EN SU FAMILIA2

Este capítulo aborda el estudio del niño en familia. Aún cuando la evolución cultural sea muy rápida, la familia nuclear, es decir, el conjunto padre-madre-hijo, continúa siendo el modo de organización social más frecuente en nuestra sociedad occidental y sigue sirviendo de modelo y de referencia, a pesar de las numerosas críticas contra ella dirigidas. En el desarrollo de un proceso patológico, la familia tiene un papel fundamental, al igual que en el desarrollo llamado normal. Prácticamente no hay en este libro ningún capítulo en el que no se haga referencia implícita al contexto familiar: trastorno psicosomático precoz, tartamudez, psicosis infantil, etc. El objeto del presente capítulo no es el de reagrupar aquí los distintos ejes psicopatológios. Hablaremos sólo de las perturbaciones en las que la familia aparece como factor esencial de causalidad. Abordaremos, pues, el problema de la carencia afectiva, las desviaciones patológicas de la relación padres-hijos (niños víctimas de malos tratos, padres enfermos mentales, niños víctimas de incesto o incestuosos), y también aquellos problemas planteados por las familias incompletas o en crisis (divorcio, madre soltera), para acabar con la adopción.

I. Carencia afectiva La carencia afectiva ha sido objeto de importantes investigaciones en los años 1940 a 1960, una época en que la nueva eficacia terapéutica, obtenida especialmente gracias

AJURIAGUERRA J. MARCELLI, D. Manual de Psicopatología del Niño. “El niño en su familia”. Cap. 22;

pág 347 a 375. Ed. Toray - Masson. 1982.

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a los antibióticos, permitió observar más críticamente las condiciones de crianza de los bebés, sujetos hasta entonces a unos imperativos de riguosa higiene. Los trabajos de L. Bender. L. Despert, de Spitz en los Estados Unidos, de A. Freud, de Bowlby en Inglaterra, de J. Aubry y de M. David de Francia, atestiguan el interés por este tema. En nuestros días, la noción de carencia de cuidados maternales continúa teniendo gran importancia, pero bajo una óptica levemente modificada. No se trata ya de dudar o de negar la nocividad de las condiciones educativas en las instituciones descritas por Spitz, de los internamientos prolongados, de las hospitalizaciones

repetidas

menudo por fútiles motivos). En la actualidad la atención se centra sobre lo que podríamos llamar “hospitalismo intrafamiliar”, en aquellas familias que no son capaces de proporcionar a sus bebés o a sus niños las distintas estimulaciones necesarias. Estas “familias-problema”, “familias con riesgo” o “familias sin calidad”, constituyen el nuevo ámbito de la accción medicosocial.

A. DEFINICIONES La carencia afectiva es múltiple, tanto en su naturaleza como en su forma. Es imposible definirla de forma unívoca, puesto que en la interacción madre-hijo deben considerarse tres dimensiones: 1) la insuficiencia maternal que nos remite a la ausencia de la madre o del sustituto maternal (situación institucional precoz); 2) la distorsión que da cuenta de la calidad de la aportación maternal (madre caótica, imprevisible): 3) la discontinuidad, fruto de las separaciones, cualesquiera que sean las causas que las hayan motivado.

B. CLINICA No hay una semiología propia del niño en situación de carencia afectiva, salvo quizás el cuadro descrito por Spitz bajo el nombre de “hospitalismo” que, en honor a la verdad, raramente se halla en la actualidad. La carencia afectiva produce efectos variables según su naturaleza (insuficiencia, distorsión o discontinuidad), pero también según la duración, la edad del niño y la

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calidad del maternaje precedente. Todas estas variables evidencian la diversidad semiológica evolutiva y pronóstica observada en los cuadros reagrupados bajo el nombre de carencia afectiva, probablemente de forma equívoca. Se ha propusto el término de desaferentización, cuyo carácter sería mucho más neutro (Ajuriaguerra). Vamos a estudiar por separado los efectos de los tres grandes tipos de carencia que hemos ya definido. Esta distinción es didácticamente recomendable, aun cuando en la clínica las interferencias sean frecuentes, al igual que los efectos son acumulativos: por ejemplo, la carencia por separación se asocia a menudo a la carencia por distorsión.

1º) Semiología de la carencia por insuficiencia: el hospitalismo Recordemos que, en su trabajo principal, Spitz comparó el desarrollo psicoafectivo de dos grupos de niños. Un grupo constituído por niños, hijos de madres delincuentes, situados en una institución penitenciaria. Cada madre, a pesar de su patología, se ocupaba de su hijo durante el día, con la ayuda de una enfermera competente. El otro gupo estaba constituido por niños situados en orfelinatos, que recibían cuidados higiénicos y dietéticos impecables, pero sin contacto ni calor humano durante la mayor parte del día. La reacción de hospitalismo se observó en el segundo grupo y no apareció en el primero hasta después de haber sido separados de la madre. Spitz describió tres fases: fase de lloriqueo; fase de chillido, de pérdida de peso y de detención del desarrollo; y fase de retraimiento y rechazo del contacto, conducente al cuadro de “depresión anaclítica” ya descrito en la página 297. Desde una perspectiva metodológcia, este trabajo fue criticado debido a la ausencia de exploraciones somáticas complementarias. Algunos pediatras han emitido la hipótesis de que los niños descritos por Spitz se hallaban en realidad incubando alguna enfermedad infecciosa o afectos quizá de encefalopatías evolutivas. No obstante, esto no merma en absoluto la extraordinaria función sensibilizadora que este trabajo tuvo en su época. Actualmente las instituciones que se ocupan de recién nacidos son conscientes en su mayoría de los peligros de la carencia afectiva. En todas partes se han realizado esfuerzos para limitar el número de personas a intervenir (a menudo en exceso elevado, si realmente se evalúa con precisión) cerca de un mismo niño a fin de favorecer los contactos maternales y evitar sobre todo los emplazamientos institu-

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cionales. En la actualidad puede

considerarse que en los países occidentales el

hospitalismo, tal como lo describe Spitz, constituye una rareza.

2º) Semiología de la carencia por discontinuidad: la separación La separación madre-hijo sigue siendo algo muy frecuente, dadas las actuales condicones de vida, a pesar de ser conocidos los riesgos que ello implica. Bowlby ha descrito los tres estadios de la reacción a la separación: 1) fase de postración; 2) fase de desesperación; 3) fase de distanciamiento

Esta reacción es especialmente intensa en el niño de 5 meses a 3 años. Las separaciones repetidas son a su vez muy nocivas, puesto que el niño desarrolla de inmediato una extrema sensibilidad y una angustia permanente, que se traduce por una dependencia excesiva de su entorno (reacción de vinculación angustiada de Bowlby). Además de las manifestaciones derivadas directamente de la separación, aparecen otras sobre todo si la separación se prolonga:

— frecuente detención del desarrollo afectivo y cognitivo a veces con espectaculares descensos de los C.D. y de los C.I.; — perturbaciones somáticas: gran vulnerabilidad a las infecciones, enfermedades frecuentes; — trastornos psicosomáticos (anorexia, enuresis, trastornos del sueño); — la sintomatología ya descrita en el cuadro de la depresión (v, página 299), sobre la cual no es preciso insistir de nuevo; — dificultades de adaptación a la escuela y trastornos de comportamiento, especialmente en el niño mayor.

La evolución depende de la edad en el momento de la separación y de la duración de ésta. Ainsworth, en un informe de la O.M.S., resume muy certeramente estos diversos factores:

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1) La reparación de los daños causados por una separación frustrante de corta duración, parece ser muy rápida y completa en lo que afecta al comportamiento en las condiciones ordinarias. No obstante, hay motivos para pensar que el sujeto seguirá siendo vulnerable a las amenazas de nuevas separaciones. En otras palabras, por lo menos existirá un daño “enmascarado” que impide hablar de reversibilidad total. 2) La supresión de la carencia, incluso después de experiencias frustrantes muy prolongadas durante la primera infancia, puede conllevar una mejoría rápida y considerable del comportamiento manifiesto y de las funciones intelectuales generales. No obstante, la aparición del lenguaje puede retrasarse, aun cuando la carencia haya cesado antes de que el niño alcance los 12 meses de edad y no puede excluirse la posibilidad de afectación de otros aspectos específicos de los procesos intelectuales y de las funciones de la personalidad, dado que las investigaciones llevadas a cabo no han aportado todavía datos suficientes para esclarecer debidamente esta cuestión. 3) Cuando la carencia es grave y prolongada, se inicia en el pirmer año de vida y persiste durante tres años, se producen efectos muy perjudiciales, al parecer irreversibles, tanto en los procesos intelectivos como sobre la personalidad. 4) Cuando los episodios de carencia grave y prolongada se inician en el curso del segundo año de vida, éstos producen sobre la personalidad efectos desfavorables, a la vez profundos y duraderos, pero los daños en el área intelectual parecen completamente reversibles. 5) Los efectos de la edad, tanto al principio como al fin de la experiencia de carencia, condicionan de forma incuestionable la reversibilidad del daño, pero no los conocemos de manera suficientemente detallada que nos permita precisar los límites de una fase sensible del desarrollo en tal o cual proceso específico. 6) En términos generales podemos decir que cuanto menos tiempo haya trascurrido del primer año de vida al finalizar la carencia (y por tanto cuanto menos prolongada haya sido ésta), tantas más posibilidades hay de que el desarrollo ulterior sea normal. Tanscurrido el primer año, cuanto mayor sea el niño al iniciarse la carencia, tanto más fácil y completa será la reparación del daño producido por una experiencia de duración determinada.

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7) Al parecer hay alteraciones menos fáciles de resolver y menos reversibles que otras. Tal es el caso de las que afectan a la función verbal, a la abstracción y a la aptitud para consolidar relaciones interpersonales sólidas y duraderas. 8) Una psicoterapia intensiva, sobre todo si se lleva a cabo cuando el niño es todavía pequeño, permite atenuar considerablemente algunos efectos graves que no desaparecen con la simple supresión de la carencia. 9) Los episodios ulteriores de insuficiencia, distorsión o discontinuidad en las relaciones interpersonales pueden comportar o hacer reaparecer alteraciones que en otro caso hubieran sido casi totalmente reversibles.

3º) Semiología de la carencia por distorsión: las familias problemáticas Los efectos producidos por la ausencia de relación o la separación madre-hijo son bien conocidos. En cambio, es mucho más reciente la atención prestada al problema de las familias que viven en condicones socioeconómicas difíciles, en las que el riesgo de morbidez física y mental parece ser especialmente elevado para los niños. A través de diversas encuestas epidemiológicas, llevadas a cabo a gran escala, se ha descubierto la presencia de un hecho que aparece de forma regular y constante: “la única población de alto riesgo que ha podido ser definida, está constituída por los niños criados en una miseria intensa y crónica” (Escalona). El perfil de estas familias no es unívoco, pero ciertos rasgos se hallan con frecuencia. En lo que afecta a los padres, la miseria social crónica es constante, la inserción profesional del cabeza de familia es siempre aleatoria e inestable. La historia del matrimonio está jalonada por numerosas rupturas y nuevas uniones más o menos transitorias. El alcoholismo y la violencia es habitual en las relaciones entre los adultos. Raramente la familia está incompleta, es decir, constituida exclusivamente por figuras maternas (abuela, madre e hijos, etc.) pero, como contrapartida, las figuras masculinas ocupan a menudo un lugar secundario (en paro, ausencia prolongada, invalidez, hospitalización, etc.). Raramente los niños siguen un desarrollo normal. Suelen darse muchos hermanos, con períodos de tiempo siempre cortos entre uno y otro nacimiento, salpicados además por los fecuentes incidentes obstétricos de la madre. En la primera infancia, los episodios somáticos y la carencia de cuidados se sitúan en primer plano, mientras

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que por el contrario estos bebés parecen recibir la aportación afectiva necesaria. Hay que señalar no obstante una tasa de mortalidad infantil más elevada que el promedio, sean cuales sean las causas (Diatkine). En el niño en edad preescolar y escolar, el lenguaje está constantemente perturbado, incluso con retrasos globales: trastornos de la articulación, pobreza en el repertorio verbal, agramatismos (no utilización del “Yo”, mal uso de los pronombres). Las dificultades intelectuales son constantes. La mayoría de los niños se sitúa en la zona de la debilidad límite o ligera (55<C.I.<85), mientras que su primer desarrollo fue normal. Con la edad, los trastornos de conducta son frecuentes, e implican a menudo una mezcla de inhibición y/o retraimiento con actitudes arrogantes o conductas antisociales. En estas condiciones, no es de extrañar que el fracaso escolar sea una constante. Las psicosis infantiles no parecen especialmente frecuentes en esta población. Tampoco parecen serlo las organizaciones neuróticas bien estructuradas. En contrapartida, la patología conductal, el paso al acto, es frecuente. Este tipo de sintomatología asociada a la disarmonía cognitiva evoca la patología “límite”. El futuro lejano dependerá de las posibilidades de adaptación social. El riesgo de marginación, de delincuencia y de psicopatía es especialmente grande. Con frecuencia se halla en la historia de los adolescentes “desviados” este contexto de “familia problema”, con la habitual desvalorización de sí mismos, la ausencia de un ideal del Yo satisfactorio y fallos muy primitivos en la catexis narcisista del Yo.

C. ENFOQUE PSICOPATOLOGICO Cada tipo de carencia descrito anteriormente nos remite, al parecer, a un período crítico específico y pone en juego unos mecanismos psicopatológicos distintos. 

En la carencia por insuficiencia es prevalente el papel de la falta de aportación afectiva libidinal.

En el adulto, la desaferentización sensorial total (experiencia de privación) puede provocar, como es sabido, serios trastornos de tipo “alucinaciones”, trastornos a menudo acompañados de una cierta obnubilación y de un estado confusional. Paralelamente los sujetos buscan activamente una fuente exterior de estimulación y

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de compañía en un clima de intensa ansiedad. Ciertamente no podemos establecer una equivalencia directa entre la privación sensorial transitoria y reversible de un adulto, cuyo psiquismo está ya estructurado, y la experiencia de un bebé en situación de carencia afectiva y/o sensitiva-sensorial. Para Lebovici y Soulé, “la situación de aislamiento de las aferencias produce un desplazamiento en el que el equilibrio entre los datos íntero, propio y exteroceptivos, se realiza en detrimento de estos últimos y en favor de los primeros. Esta modificación del equilibrio dinámico modifica las fronteras del Yo y altera el sentimiento de identidad personal”. Además, y según Spitz, las pulsiones agresivas, no hallando ya objeto para su descarga, se vuelven hacia el Yo del bebé, en una época en que el Yo está todavía demasiado poco organizado para poder tomar el cuerpo como objeto de catexis libidinal (narcisismo secundario). Esto explicaría la ausencia o el agotamiento rápido de las autoestimulaciones, y más tarde el estado de miseria fisiológica. 

La psicopatología de la separación, sobre todo si tiene lugar tras haberse producido un vínculo estable (después de los 5-6 meses), nos remite a la problemática de la pérdida del objeto (v. Depresión, pág. 34). Según Bowlby la frustración provocada por la no satisfacción de la necesidad primaria de vinculación, explicaría la reacción de cólera y más adelante la hostilidad hacia la figura frustrante (v. pág. 35).



En lo referente a la carencia por distorsión, los factores sociológicos, económicos e incluso políticos tienen evidentemente un elevado grado de responsabilidad: no pretendemos negarlo. Los servicios sociales se plantean de continuo la utilidad de su acción, cuando esta dimensión no es tenida en cuenta. Sin embargo, un enfoque individual evidencia perturbaciones específicas en el funcionamiento psíquico.

Para G. Diatkine, una parte de estos trastornos, especialmente las dificultades cognitivas y el retraso en el lenguaje, sería imputable a los modos de comunicación intrafamiliares. Así, en estas familias se observa la desaparición de todos los dualismos antitéticos alrededor de los cuales se estructura no sólo la vida, sin el pensamiento del

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niño:

noche/día,

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hambre/saciedad,

presencia/ausencia,

carencia/satisfacción, amor/odio... no poseen

limpio/sucio,

significado alguno. El niño es

alimentado cuando el adulto se acuerda de ello, acostado o despertado a cualquier hora, los adultos aparecen y desaparecen sin motivos, se quieren o pelean alternativamente. El niño nunca parece ser valorado como individuo. El conjunto de los hermanos constituye con frecuencia, y de forma más o menos indistinta, el sostén narcisista necesario para los padres (lo que explica a su vez las dificultades en aceptar una contracepción regular y eficaz). La ausencia total de organización, la completa impotencia en que se halla el niño, sin poder modificar o simplemente esperar un cambio en su entorno, parecen vaciar de todo significado la utilización de los procesos mentales. Con todo, ante la angustia permanente y los incesantes traumatismos, la inorganización psíquica con una adaptación simple y superficial, parece ser la salida menos perjudicial. En el plano estructural, los niños que viven en el seno de familias problemáticas, no parecen haber podido diferenciar su Super yo (que seguirá siendo arcaico, próximo al Super yo materno primitivo y todopoderoso) del ideal del Yo (caracterizado ante todo por el vacío, la ausencia y la impotencia). Esta carencia narcisista de base es contínuamente negada, sea mediante la frágil adaptación superficial, sea por el paso al acto. Con frecuencia seguirá siendo, durante la vida del niño y sobre todo del adolescente y del futuro padre, el fallo fundamental que explicará la reproductividad de esta patología de generación en generación. El adulto convertido en padre no poseerá ninguna imagen paterna interiorizada sobre la cual pueda apoyarse, hará una catexis sobre sus hijos como sostén narcisista y reproducirá la situación de carencia.

II. Relaciones padres - hijos patológicas

A. NIÑOS VICTIMAS DE SEVICIAS: NIÑOS MALTRATADOS. En pocos años, el niño maltratado ha pasado a ser objeto de estudio medicolegal. A principio de siglo, algunas observaciones (Tardieu, Parisot) apuntaron el problema, pero no fue realmente objeto de preocupación para los pediatras hasta después de 1950. Fue ante todo en los Estados Unidos, mediante los trabajos de Ingraham y de Sylvermann y después en Francia con Strauss y Manciaus, donde se estudió abiertamente el problema de los niños maltratados.

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1º) Frecuencia Depende evidentemente de las condiciones para detectarla, pero también del contexto cultural, ahora en rápida evolución. Hace 30 o 40 años, inflingir una corrección al niño formaba parte integrante del cuadro educativo (“quien bien te quiere te hará llorar”), hasta tal punto que las sevicias físicas se hallaban codificadas en las instituicones (las célebres instituiciones inglesas con su látigo). En nuestros días, los padres que bajo el impulso de la cólera dan un bofetón a su hijo, se sienten de inmediato culpables. Por lo tanto, ante de escandalizarse por la violencia cada día mayor, debemos hacer un mínimo de resumen histórico y saber que la violencia infligida al niño nunca fue denunciada ni por el médico ni por la justicia, quizá porque constituía una realidad demasiado banal para ser observada. En cualquier caso, es cierto que, después de las primeras publicaciones, el número de casos consignados

aumenta de forma

inquietante. Un niño maltratado por cada 200 hospitalizados en Bretonneau (1968). En los Estados Unios fueron 749 los casos de niños maltratados registrados durante el año 1962, de los que 78 murieron y 114 quedaron con secuelas permanentes. El número de niños víctimas de sevicias ha aumentado en un 500% en New York entre 1961 y 1970, y en 1973 los probables malos tratos se daban en 19.000 casos. He aquí (cuadro VII), a título de ejemplo, la evolución de los casos, durante 3 años, en el estado de Texas. CUADRO VII. - Niños víctimas de sevicias (Estado de Texas) 1973 1975 1976

CASOS 4.000 SOSPECHADOS 34.384 35.805

CASOS 2.509 CONFIRMADOS 10.708 11.797

80% de los niños tenían menos de 3 años y 40% menos de 1 año. Según Strauss y Manciaux, entre 3 y 4% de los niños estuvieron en peligro de muerte. Hubo reincidencia en 50-60% de los casos en que no se implantaron las adecuadas medidas de protección del niño.

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2º) Descripción clínica No vamos a describir con detalle el síndrome clínico que fácilmente puede hallarse en la mayoría de los manuales de pediatría. De hecho es al médico de medicina general o al pediatra, a quien compete el diagnóstico de sevicia. Habitualmente el paidopsiquiatra interviene una vez ya se ha establecido el diagnóstico. Nosotros insistiremos no en el diagnóstico, sino en cómo prevenir la reincidencia y en la situación del niño y de la familia.

3º) Naturaleza de las lesiones

a) Dermatológicas Son las más frecuentes y banales:  equimosis y hematomas, especialmente alrededor de las cejas y en la nariz (con fractura).  placas de alopecia.  quemaduras (con cigarrillo, plancha, agua caliente). 

arañazos, cortes, huellas de ataduras, etc.

b) Fracturas (Síndrome de Sylvermann) En el bebé, una fractura es altamente sospechosa: deformación de un miembro con desgajamiento metafisario o separación del periostio. En el niño mayor, estas fracturas no tendrían nada de especial si no fuera el hecho de su localización atestigua a menudo que ha habido contusión directa: fractura del cráneo o de las costillas.

c) Hematomas subdurales A ellos se debe la descripción inicial de este síndrome, después de que durante mucho tiempo se hablara de ¡hematomas subdurales idiopáticos!. Pueden manifestarse mediante convulsiones, coma o hemorragias.

d) Estado general

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El estado general de la mayoría de estos niños es mediocre: desnutrición, hipotrofia, retraso en el crecimiento que puede llegar hasta el enanismo debido a la carencia de cuidados (v. pág 320). El raquitismo y la anemia atestiguan esa falta de cuidados unida a los malos tratos.

e) Trastornos del comportamiento Se observan a partir de los 12-18 meses. Además de su deficiente estado general, la mayoría de estos niños se muestran temerosos en exceso, buscando de reojo la aprobación del adulto antes de iniciar el menor gesto, pareciendo petrificados. El más mínimo movimiento del adulto provoca un gesto de protección por su parte. En contrapartida, algunos de ellos dan muestras de una impresionante falta de reserva. Se acercan fácilmente a los extraños, no parecen inquietarse ante la partida de sus padres, y establecen

con las enfermeras una relación muy rápida o en exceso

regresiva. Esta familiaridad y esta ausencia de temor ante los extraños, revela la profunda distorsión existente en la relación con los padres. Debemos abordar también el importante tema de las sevicias morales, aun cuando sean menos aparentes. Son otra forma de ejercer la violencia contra el niño, violencia más sutil y posiblemente también más dañina en el plano psicológico. El catálogo de las sevicias morales revela en realidad la capacidad de invención humana al servicio de la agresividad; de hecho demuestra que no hay límite entre las sujeciones físicas (brazos suspendidos en el aire, inmovilidad física, imposición de posturas diversas, etc.) y las morales. La línea divisoria entre la reprimenda o la amenaza banal y la violencia moral, dista de ser evidente. A nuestro juicio, creemos que se ha alcanzado la dimensión patológica, cuando el placer de castigar va mucho más allá de la estricta necesidad educativa. Hablaremos de ello más adelante.

4º) Diagnóstico El problema estriba no en el diagnóstico de las lesiones, sino en el reconocimiento de los malos tratos que debe basarse en:  el carácter y la asociación de las lesiones, y el aspecto general del niño;  la mejora rápida e “inexplicable” durante la hospitalización;

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 la discrepancia entre los datos observados en la clínica y los resultados del interrogatorio llevado a cabo con los padres.

Obtener LA CONFESION

DE LOS PADRES es el problema central de la encuesta

pediátrica, que resulta casi policíaca. En estos casos se hallan gentes de todo tipo, desde los padres que hablan de sus brutalidades en un contexto de torpe culpabilidad, o de inocencia, simulada o no, hasta los padres que niegan ferozmente la acusación de malos tratos, lanzando las culpas sobre el niño (se ha caído) o sobre un tercero (le han empujado). Están también aquellos que “confiesan sin confesar”,con una evidente nota de perversidad del tipo: “lo dejé caer” o “debió andar sobre el cigarrillo”... Por otra parte, el hecho de que confiesen o no, no comporta incidencia alguna en la evolución ulterior del niño.

5º) Estudio epidemiológico a) Referente a los padres. En principio se ha intentado averiguar las causas de este comportamiento. Ante todo debemos observar los factores de morbilidad general: nivel económico bajo (aunque cada vez es menos cierto), frecuencia de las situaciones familiares irregulares (separaciones, nuevos matrimonios, madres solteras). La edad de las madres se halla alrededor de los 26 años y la de los padres alrededor de los 30. El estudio de los antecedentes paternos es muy significativo. Un gran número de ellos tuvieron una infancia difícil (soledad, carencia de cuidados o de afecto, múltiples cambios de hogar, etc.). No es raro encontrar que a su vez fueron víctimas de una serie de malos tratos, perfectamente integrados en su esquema educativo y en sus identificaciones paternas. La madre a menudo suele ser inmadura, egocéntrica y narcisista. No es extraño que el deseo de reparar su propia carencia haya sido el factor motivante esencial para tener un hijo. En este caso, se espera que el niño aporte una satisfacción mágica, un bienestar, un apaciguamiento del sentimiento de carencia. La madre no tolera entonces las inevitables preocupaciones que el niño suscita. A este sustrato carencial, es frecuente que se asocie la impulsividad; entonces los malos tratos surgen en un contexto de descarga agresiva impulsiva.

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Habitualmente los dos miembros de la pareja están implicados a la vez. Es raro que uno de los padres ignore las sevicias cometidas. Lo más frecuente es que uno de ellos sea el autor y el otro acepte tácitamente o incluso provoque la acción. Cuando se da esta activa connivencia entre los padres, el pronóstico es especialmente inquietante. La existencia de patología mental manifiesta (psicosis), de debilidad mental o de alcoholismo en los padres, no parece estadísticamente significantiva.

b) Referente al niño Después de un período de actitud inquisitiva hacia los padres, la atención suele centrarse sobre el niño, tanto más cuanto que en el caso de familias numerosas, la víctima acostumbra ser única. A veces, el niño ocupa el lugar específico: hijo adulterino, disminuído físico o psíquico. Hay que señalar la extrema frecuencia de antecedentes de PREMATURIDAD (26% de los niños víctimas de malos tratos, contra 6-7% en la población general), de HOSPITALIZACION (38%) y de RESIDENCIAS distintas (40%). Cuando se interroga a los padres acerca de las características propias del niño víctima de sevicias, más de un tercio de ellos se quejan de dificultades precoces (especialmente en lo que afecta al sueño y a la alimentación), que revelan unas condiciones difíciles de crianza. Parece, pues, y sin que ello represente una excusa, que el niño es a menudo difícil y sufre un vínculo familiar débil en exceso.

6º) Primera respuesta a las sevicias La gravedad del pronóstico (riesgo de mortalidad y de secuelas físicas o psíquicas), y la frecuencia de las reincidencias en ausencia de las medidas de seguridad apropiadas, muestran la necesidad de adoptar una adecuada conducta preventiva.

a) El médico El médico, sea de medicina general, pediatra o más raramente paidopsiquiatra, se halla a menudo mal situado para entablar la acción. No obstante, en Francia la ley de 15 de junio de 1971 precisa que “los médicos tienen la facultad de poner en conocimiento de las autoridades las sevicias o privaciones sufridas por los niños, y

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cuya existencia hayan podido conocer”. En este dominio , la ley releva del secreto profesional. No obstante, la mayoría de estos médicos no ven a estos niños o no los ven en el momento de los malos tratos. Es más frecuente que sea el médico escolar o el médico del hospital quien constate las lesiones. Excepcionalmente es el entorno o los vecinos quien denuncian el caso.

b) Actitud terapéutica Generalmente, al terminar las gestiones administrativas a veces se solicita del paidopsiquiatra que visite al niño maltratado

y a sus padres. De hecho, suele

intervenir en los casos más difíciles, aquellos donde los consejos educativos y la tutela de los servicios sociales han fracasado o han sido rechazados. Previamente debemos aclarar algunos malentendidos. Los padres que maltratan a su hijo no lo hacen siempre en un clima de consciente y manifiesta malevolencia. Generalmente se hallan desbordados por su propia reacción agresiva y puede que sientan un profundo apego hacia su hijo. Otros se sienten despojados de sus funciones paternas, por culpa de las múltiples intervenciones, considerando que la violencia forma parte, según ellos, de dichas funciones (sea por identificación con sus propios padres o por pertenecer a un contexto cultural distinto del occidental). No comprenden el significado de las diversas injerencias. A su vez, el niño se halla a menudo profundamente vinculado con los padres, a pesar de lo que sufra. Estas aclaraciones son tanto más importantes cuanto mayor sea el niño. Es evidente que en el caso del bebé la patología paterna se halla en primer lugar, pero muy pronto, después de los 2-3 años, se instaura una relación peculiar entre el padre abusivo y el niño víctima.

7º) La relación padre - niño maltratado Precisemos de antemano que la violencia ejercida sobre un niño es inaceptable. Este principio, no obstante, no debe interceptar las tentativas de comprensión, sobre todo si se trata de niños mayores. Después de interrogarse exclusivamente sobre la actitud paterna, los pediatra han estudiado también las características del niño. Hay un elemento que parece constante a medida que éste crece: habituado y educado en una relación de violencia, poco a

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poco llega considerarla casi normal, y más adelante como la forma principal de intercambio con su padre. En el plano psicopatológico se sitúa en primer lugar un hecho privilegiado el funcionamiento mental: la identificación con el agresor es, como ha demostrado Freud, uno de los principales mecanismos mentales gracias al cual el niño se defiende de las inevitables intrusiones del ambiente. El niño maltratado está situado en condiciones -experimentales- de identificación con el agresor, tanto más cuanto que aquí el agresor es una imagen natural de identificación, uno de los padres. Puede utilizar este mecanismo defensivo soportando la relación con el adulto, pero, en contrapartida, agrediendo al resto del entorno, especialmente con los otros niños, y desarrollando una inestabilidad reactiva que sirve a su vez de justificación o de reforzamiento de la conducta del adulto. El segundo hito, después de este nivel de identificación con el agresor, se caracteriza por la erotización secundaria de la relación padre-hijo centrada alrededor de la relación agresiva. Es en este punto donde se halla el núcleo primordial de una relación altamente patológica entre un adulto, cuyas descargas agresivas son a menudo directamente objeto de disfrute, y un niño que erotiza secunariamente su padecimiento, y para quien el masoquismo tenderá a ser una posición privilegiada y, después, perseguida. Surge entonces una situación estable en la que el niño induce la descarga agresiva del adulto, a riesgo de bloquear cualquier posibilidad evolutiva. Este tipo de interacción puede establecerse cuando el niño es todavía pequeño, de 2 a 3 años. La naturaleza de esta relación es la que el paidopsiquiatra deberá valorar en orden a juzgar las posibilidades terapéuticas, considerando también la patología del adulto responsable y de la dinámica de la pareja. Una organización perversa o muy infiltrada de rasgos paranoicos, o la excesiva connivencia entre la pareja son elementos de mal pronóstico. Podría resultar utópico e incluso para el niño mantenerle en el seno de la familia. La inserción institucional o, mejor todavía familiar, es preferible, incluso en el caso de esta última solución sea mal aceptada por la familia.

B. PADRES ENFERMOS MENTALES La enfermedad mental de uno o de ambos padres constituye un -”factor de riesgo” cierto, cuya gravedad puede juzgarse diversamente. Ello dependerá del rigor utilizado

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en el diagnóstico psiquiátrico de los padres. A título de ejemplo, el riesgo de enfermedad mental en un ascendiente en el caso de la psicosis infantil varía entre 0 y 43 %; en el último caso, el autor (Bender) incluye en su diagnóstico: esquizoide probable. La consideración de los trastornos de naturaleza neurótica hace que la evaluación sea difícil, dada la subjetividad de los criterios escogidos. De hecho, es cierto que las perturbaciones psicoafectivas en el/ los padres correlacionan estadísticamente con la aparición de los trastornos del desarrollo. Unicamente hablaremos aquí del caso del padre psicótico, que es el mejor estudiado.

1º) Evaluación - Estadística Según Rosenthal, el riesgo de morbilidad en el niño es del 10% con un padre esquizofrénico y del 30% con ambos padres esquizofrénicos. La evaluación a largo plazo indica que el riesgo no es idéntico para el niño que para el futuro adulto. El niño muestra con frecuencia una patología externalizada de tipo conductal; el futuro adulto hijo de padres psicóticos parece sufrir, por el contrario, trastornos psiquiátricos o piscosis. No hay estricta correlación entre los trastornos durante la infancia y los trastornos en la edad adulta La naturaleza de la psicosis paterna tiene incidencia en las perturbaciones infantiles. Así, parece ser la psicosis en las que el niño resulta “englobado” en las preocupaciones patológicas (alucinaciones, seducciones, agresiones o delirios, cuyo ejemplo más típico es el de “locura entre dos”) provocan perturbaciones importantes en el niño. Por el contrario, las psicosis paterna caracterizadas por el autismo y el repliegue sobre sí mismo son menos peligrosas (Anthony). Es evidente, que la vulnerabilidad (v. pag. 343) varía en gran manera de un niño a otro.

2º) Aspectos clínicos Las manifestaciones clínicas habitualmene no son específicas de la psicosis paterna. Se observa,

obstante,

una

excesiva

representación

patología

llamada“externalizada”(trastornos de comportamiento, inestabilidd, paso al acto, labilidad atentiva) en relación a la patología internalizada (inhibición, fobias).

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En algunos casos los niños representan conductas próximas a la psicosis paterna. Así, Anthony describe EPISODIOS “MICROPSICOPTICOS” que duran algunos días o semanas de tipo microesquizoide, microparanoide o hebefrénicos, y que sobreviven en niños a menudo inestables, agitados o ansiosos. Citemos finalmente algunos casos de “DELIRIO INDUCIDO” o de “LOCURA DE DUO” (folie á deux): el niño está incluido en el delirio de uno de sus padres. El tema delirante se centra siempre en la persecución.

Lasègue señaló ya en 1877 la parte de

verosimilitud necesaria para que se dé un delirio a dúo. La HIPERMADUREZ (Bourdier) o la SUPERNORMALIDAD (Anthony) son muy frecuentes (10% de los casos), sea una sobrevaloración esolar e intelectual, con amenaza de hundimiento brusco, sea una actitud de calma, retraimiento o conformismo, pero al precio de la limitación de los afectos.

3º) Hipótesis psicopatológicas Según Anthony la aparición de trastornos en el hijo de padre psicótico, especialmente en el caso del delirio inducido, puede considerarse como un equivalente de la psicosis simbiótica con “falta de separación intrapsíquica, regresión del nivel de individuación al estado de indiferencia de las representaciones de los objetos de sí”. Pine, a su vez, evoca la internalización más o menos completa de la psicosis paterna, dada la vinculación del niño con la madre. En el caso específico del delirio inducido, la descripción nosográfica (el niño “inducido” delira verdaderamente) merece ser abandonado en beneficio del estudio del funcionamiento mental. Numerosos rasgos de conducta de los niños responden en realidad a la interiorización más o menos completa de los procesos mentales más patológicos de sus padres psicóticos. Lo que debe valorarse es el grado de interiorización, especialmente mediante el estudio de los mecanismos arcaicos de defensa (negación de a realidad, escición, proyección) y su permanencia. Finalmente, el conformismo puede ser entendido como la catexis defensiva de la normalidad, con la constitución de una personalidad as if. La hipercatexis de las funciones del Yo (hipermadurez) es posible siempre que las exigencias pulsionales no sean excesivas pero hay una amenaza permanente de hundimiento de la hipercatexis en caso de estrés o en la adolescencia.

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C. RELACIONES INCESTUOSAS - HIJOS INCESTUOSOS Es difícil evaluar de forma correcta la frecuencia de las relaciones incestuosas, dado el silencio y el secreto que rodea a gran número de éstas. Muchos autores estiman que son muy frecuentes; debemos distinguir las relaciones padre-hija, madre-hijo y hermano-hermana.

1º) Relaciones incestuosas padre-hija Es con mucho la más frecuente. El padre suele tener entre 30 y 45 años; las hijas conocen su primera relación incestuosa entre los 5 y 14 años. La unión incestuosa es a menudo duradera, 8 años como promedio. La hija mayor acostumbrada a ser el objeto de relación, pero muy pronto las relaciones incestuosas pueden desplazarse hacia las hermanas menores. El padre ha sido clásicamente descrito como alcohólico, frustrado y a menudo violento, pero estos rasgos no son constantes. En el plano psicopatológico, es habitual la existencia de una personalidad mal organizada; en contrapartida, raramente se observa organización psicótica. Las hijas poseen con frecuencia rasgos de personalidad neurótica o sobre todo histéricos. A menudo se constatan conductas delictivas o prostitución. No obstante algunas chicas siguen una evolución psicológica normal. La madre ocupa un lugar que no debe negligirse. Con frecuencia está informada de la relación incestuosa, aceptándola pasivamente

convirtiéndose en cómplice. La sexualidad de la pareja antes del incesto es casi siempre pobre, cuando no inexistente.

2º) Incesto madre-hijo Es muy raro (menos del 10% de los casos de incesto). En la mayoría de ellos, al menos uno de los dos es psicótico, profundamente perturbado.

3º) Incesto entre hermano-hermana Más raro que el incesto padre-hija. Pero los juegos sexuales (hétero u homosexuales) son muy frecuentes

en la preadolescencia cuando los hermanos son de edad

aproximada. La mayoría de los autores están de acuerdo en reconocer que estas relaciones son menos dañinas que el incesto padres-hijos.

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4º ) Niños incestuosos Entre los que son reconocidos como tales, una mayoría (50% a 75%) presentan trastornos graves de la personalidad, a menudo asociados con afectaciones encefalopáticas precoces. La imbricación entre los factores genéticos y el lastre del paso al acto traumático de los fantasmas, en familias cuyas relaciones están siempre perturbadas, hace que la evaluación sea muy difícil.



AINSWORTH (M): Les repercussions de la carence affective maternelle. Faits

observes. Controverses dans le contexte de la strategie des recherches. In “La carence des soins maternels: reevaluation de ses effets“. Cahiers de I.O.M.S..Geneve, 1961. 14. p. 95-168. 

ANTHONY (E.J): Les enfants et le risque du divorce. Revue generale de la

question. p. 457- 475. In ANTHONY (E.J). CHILAND (C). KOUPERNIK (C): L`enfant a haurt risque psychiatrique. P.U.F. Paris. 1980 

ANTHONY (E.J): Modéle d`intervention au niveau du risque et de la vulnerabilite

pour des enfants de parents psychiatrique. P.U.F. Paris. 1980. 

BOURDIER (P): L´hipermaturation des enfants de parent malades mentaux. Rey

neuropsychiat. inf. 1972. 

20. 1. p. 15-22.



BOWLBY (J): Attachement et perte: la separation, angoisse et colére. P:U:F: Paris

1978. 

BRU(J): Villard (J). Martin (Cl): Presentation de l`ensemble socioeducatif de

Cholet C.E.T.- Talence. Rev. neuropsychiat. inf. 1976. 24.. nº 4-5. p. 225-240 

DELTAGLIA (L): Les enfants maltraites. E.S.F. ed. Paris. 1979



DIATKINE (G): Familles sans qualités: les troubles du langage et de la pensee dans

les familles a problemes multiples. Psy. enf. 1979. 22, 1. p. 237-273.

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

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FREEDNAN (A.M). KAPLAN (H.I). SADOCK (B.J): Child Maltreatment and Battered-

Child syndrome. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry. Williams and Wilkins. Baltimore. 1978. 1 vol. p. 1151-1156. 

GIRODET (D): Les enfants victimes de sévices corporels. Rev. prat. Paris. 1974. 24.

nº 52. p. 4685-4688. LIBERMAN (R): Les enfants devant le divorce. P.U.F. Paris. 1979. 

MARCELLI (D): Comment leur dire? L`enfant face au couple en crise. Hachette,

Paris 1979. vol 1. 

MARTIN (CL): Le meres celibataires mineures et leurs anfant. Rev. neuropsychiat.

inf, 1976. 24 nº 4-5.p.199-205. 

NESSE (M.C.). HERBELER (J.R): The abused child: a clinical approach to

identification and management. Clinical Symposia Ciba. 1979. 31. 1. p. 2-36. 

RUTTER (M): Strategie epidemiologique et concepts psychiatriques dans la

recherche sur l`enfant a haut risque psychiatrique. P.U.F. Paris. 1980 

SOULE (M). NOEL (J): Abandon - Adoption. In MANDE (M), MASSE (N),

MANCIAUX (M): Pédiatrie sociale. Flammarion. Paris, 1977. 2Spitz (R): De la naissance a la parole. P.U.F. Paris. 1968.

1. Caracterice sintéticamente las siguientes perturbaciones en que la familia aparece como factor esencial de su causalidad. •

carencia afectiva

•

desviaciones patológicas de la relación padres-hijos

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Valoración Psicosocial Kathi J. Kemper

Muchos niños y sus familias se encuentran inmersos en un complejo cuadro de dramas psicosociales, incluyendo

pobreza, hacinamiento, vagabundeo, embarazo

de las

adolescentes, divorcio, racismo y violencia. Además, muchos padres están afectados por problemas con el alcohol, las drogas y la salud mental, incluso ellos mismos han podido ser víctimas de abandono o de violencia doméstica. A esos problemas se suma la desintegración de las fuentes tradicionales de apoyo, estabilidad, significado y esperanza para muchas familias y comunidades. No reconocer los problemas psicosociales puede conducir a pruebas diagnósticas médicas inadecuadas, mala utilización de los recursos sanitarios y a resultados médicos, del desarrollo y del comportamiento inapropiados. Aun así, los problemas psicosociales no han sido generalmente afrontados sistemáticamente por parte de los médicos de asistencia primaria puesto que muchos de ellos se sienten incómodos al hablar de dichos problemas, existen escasos instrumentos de valoración clínicamente útiles y válidos, los recursos para dirigir las necesidades de las familias son a menudo escasos y muy poca investigación confirma la eficacia de muchas intervenciones. Este capítulo se orientará hacia la valoración de dos problemas psicosociales comunes –historia paterna de abusos físicos durante la infancia y violencia doméstica actual– y de dos factores que pueden ser protectores –el apoyo social y la capacidad de recuperación. 1.

Cuestionarios para la detección.

Numerosos estudios han demostrado que a menos que la detección se realice sistemáticamente, no se descubrirá la inmensa mayoría de los pacientes (familias) con problemas. Los médicos no son más capaces de averiguar qué pacientes son alcohólicos o víctimas de violencia que lo son para diagnosticar

la hipertensión

asintomática o las hemoglobinopatías. Afortunadamente, es posible detectar muchos factores psicosociales de forma rápida. La detección sistemática empleando cuestionarios autoadministrados mejora eficazmente la valoración de los factores psicosociales. Sin embargo, la detección

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conlleva también riesgos: falsos positivos, falsos negativos y las consecuencias de catalogar a algunas familias como afectadas por problemas psicosociales. Es necesario utilizar los cuestionarios en el contexto de la historia, la observación y la exploración física. No pueden sustituir a las pruebas diagnósticas definitivas. A. Información obtenida. En nuestra clínica, los médicos emplean un cuestionario de dos páginas que puede ser cumplimentado por la mayoría de los padres que hable inglés en menos de 15 min. Además de la información rutinaria demográfica (edad de los padres, educación, ingresos y situación matrimonial) y médica (hospitalizaciones, medicaciones, alergias, inmunizaciones e historia médica familiar), abarca los hábitos de salud de la familia (empleo de cinturones de seguridad en el coche, tabaco, bebida, consumo de drogas, etc.) violencia doméstica, historia de las experiencias infantiles de los padres (consumo de drogas por los padres, malos tratos físicos, abusos sexuales y abandono), depresión, ayuda social, planificación familiar e interés por obtener consejo adicional o grupos de apoyo. Las preguntas se han seleccionado para aumentar la sensibilidad y reducir los casos falsos negativos, de manera que los médicos puedan descartar con confianza áreas con resultados negativos y fijarse en los positivos. Dado que las familias y sus comportamientos cambian, los padres deben actualizar los cuestionarios cada año. B. Respuesta a los padres. La inmensa mayoría de los padres cumplimenta el cuestionario (incluso los ítems sobre consumo

de drogas, ingresos y violencia

doméstica). Aunque probablemente exista cierta negación de la existencia o gravedad de los problemas psicosociales, en nuestra clínica urbana el 50% de las familias han presentado tasas positivas del 39%. Los padres que preguntan la razón de ciertos puntos del cuestionario

habitualmente se tranquilizan cuando subrayamos la

importancia de comprender el niño en el contexto más amplio de la familia en vez de fijarnos únicamente en la exploración física y las vacunas.

Detección de problemas psicosociales.

A. Historia de abusos físicos de los padres durante su infancia. Aunque muchas personas de quienes se abusó físicamente siendo niños no abusan de sus propios hijos y otros que tuvieron infancias aparentemente “normales” maltratan a sus hijos, la investigación indica la existencia de un ciclo intergeneracional de abusos. La tasa de

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malos tratos infantiles entre padres que habían sido maltratados cuando niños es aproximadamente seis veces más alta que la tasa basal para la población en general. Una historia de haber sufrido abusos físicos en la infancia puede conducir a nociones equivocadas de la crianza, tales como ver al niño como una satisfacción de las necesidades emocionales de los padres, tratar a los niños como adultos y tener unas expectativas inadecuadamente altas del rendimiento del niño. Generalmente, las personas que fueron castigadas con más severidad en su infancia consideran los castigos físicos como más apropiados que los que confiesan haber sido castigados con menos dureza (sobre todo si creen que recibieron el tratamiento que merecían) La pregunta «¿Ha sufrido usted malos tratos físicos, abandono o abusos sexuales?» posee muy escasa sensibilidad para descubrir una historia de malos tratos. La detección

que apunta

a experiencias específicas tiene mejor sensibilidad para

demostrar una historia de malos tratos e identificar a quienes se pueden beneficiar de consejo adicional, educación de los padres o apoyo. Las siguientes preguntas se emplean en nuestra clínica:

Siendo niño 1. ¿Cuántas veces sus padres lo ridiculizaron delante de los amigos o la familia? Frecuentemente

A menudo

Ocasionalmente

Rara vez

Nunca

2. ¿Cuántas veces le pegaron con un objeto como un cepillo del pelo, una madera, un palo, un cable o una cuerda? Frecuentemente

A menudo

Ocasionalmente

Rara vez

Nunca

3. ¿Cuántas eces le empujaron contra una pared o lo tiraron escaleras abajo? Frecuentemente

A menudo

Ocasionalmente

Rara vez

Nunca

4. ¿Alguna vez le hicieron daño sus padres cuando estaban enfadados? Si

5. ¿Cree usted que sufrió malos tratos físicos? Si

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6. ¿Cree usted que fue de alguna manera abandonado? Si

7. ¿Cree usted que en algún momento sufrió abusos sexuales? Si

8. ¿Desearía más información gratuita sobre programas de educación para padres, líneas calientes para padres o ayuda domiciliaria? Si

Aunque es importante discutir las técnicas eficaces de disciplina con todos los padres, los que tienen datos positivos de haber sufrido malos tratos en su infancia pueden necesitar una discusión adicional sobre sus experiencias con la disciplina. Estas familias pueden beneficiarse especialmente de grupos de educación para padres o centros de día terapéuticos en los que se pueda modelar las técnicas de enseñanza y disciplina apropiadas.

B. Violencia doméstica. Parta las familias con datos positivos de violencia doméstica, es importante evaluar el espectro, extensión y patrón de las interacciones violentas dentro de la familia. Nosotros empleamos dos preguntas para determinar la existencia de violencia doméstica:

1. En el pasado año, ¿se ha sentido amenazado en algún momento en su casa? 2. En el pasado año, ¿su pareja u otro miembro de la familia le ha empujado, le ha pegado, le ha dado patadas o le ha amenazado con hacerle daño?

Una valoración del riesgo debe determinar cuestiones de seguridad inmediata para el padre o la madre y los hijos. La víctima puede necesitar hacer planes específicos para huir, incluyendo transporte, financiación y un sitio seguro donde vivir. Es importante para los médicos afirmar que ninguna persona merece recibir malos tratos físicos y que nada que el padre o la madre haga (o no haga) debe dar lugar a violencia física. Es

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útil para las víctimas saber que no están solas, informarles de los recursos locales y tener asegurada la confidencialidad. La mayoría de las víctimas están especialmente atemorizadas (y por buenas razones) de lo que pueda pasarles si el agresor llega a saber que lo han denunciado. Es importante planear una visita de seguimiento y ser coherente en el apoyo a las víctimas de violencia doméstica, incluso si la víctima no emprende ninguna acción legal y vuelve junto al agresor. A veces es útil establecer una alianza con la víctima en torno a la seguridad del niño y animarle a tomar medidas para escapar de la situación, no sólo por su propio bien, sino también por el del niño.

Explorar factores de protección

A. Apoyo social. El apoyo social puede verse como una confirmación externa de que a uno le quieren, le estiman y que forma parte de la red social. Es también una característica estable del individuo que refleja las aptitudes sociales de la persona y su capacidad para solicitar los recursos de la comunidad necesarios. Funcionalmente, el apoyo social sirve como mediador de otras situaciones angustiosas. Su ausencia causa el mínimo impacto sobre la presencia de escasas situaciones estresantes y el máximo impacto en la puesta en marcha de múltiples situaciones de este tipo. Un soporte social más alto se asocia con menos complicaciones perinatales, más actitudes maternas y comportamiento positivos hacia el niño, una relación madre-hijo más segura, mejor respuesta materna, menor estrés en la crianza y un ambiente hogareño más estimulante, Más adelante, el apoyo social materno positivamente con los conocimientos

se asocia

de crianza, como ser capaz de asumir la

perspectiva del niño, proporcionar un ambiente hogareño más estimulante y menos estrés padres-hijo. Un apoyo social bajo se correlaciona con actitudes paternas más punitivas en relación con la disciplina, un mayor porcentaje de malos tratos y una utilización excesiva del sistema de salud. La clínica de Niños HMC emplea la versión de tres temas del Cuestionario de Apoyo Social de Sarason:

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1.A ¿Con quién puede usted contar que esté disponible cuando necesita ayuda? (escriba sólo las iniciales y su relación con usted). [Se proporciona espacio hasta para nueve ayudas]

1.B¿Cómo está de satisfecho con su ayuda? Muy satisfecho

Bastante satisfecho

Poco satisfecho

2.A¿Quién le acepta a usted como es, incluyendo sus cualidades y defectos? (escriba sólo las iniciales y su relación con usted). [Se proporciona espacio hasta para nueve ayudas]

2.B¿Cómo está de satisfecho con su ayuda? Muy satisfecho Poco insatisfecho

Bastante satisfecho

Muy satisfecho

Bastante insatisfecho

Muy insatisfecho

3.A ¿Quién cree usted que le quiere de verdad? (escriba sólo las iniciales y su relación con usted). [Se proporciona espacio para nueve ayudas]

3.B ¿Cómo de satisfecho está con su ayuda? Muy satisfecho Poco insatisfecho

Bastante satisfecho

Muy satisfecho

Bastante insatisfecho

Muy insatisfecho

Una prueba que resulte positiva en el sentido de un escaso apoyo social debe llevar a celebrar una conversación con el padre o la madre. Debe ofrecerse ayuda en forma de grupos de apoyo a las familias, seguimiento frecuente y visitadores sociales a domicilio. Métodos más nuevos para incorporar apoyo social en el sistema sanitario incluyen visitas de puericultura en grupo.

B. Capacidad de recuperación. Elasticidad o firmeza se refieren a la capacidad del niño para crecer y desarrollarse de forma saludable a pesar de la presencia de angustias y penalidades. Estos factores pueden clasificarse en tres amplias categorías.

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Los factores intrínsecos del niño incluyen un temperamento fácil y abierto,

curiosidad, autoestima saludable, una sensación de que uno es capaz de modificar su entorno y sus experiencias (locus interno de control), buena salud, inteligencia, sexo femenino y un sentido de esperanza (la creencia de que los cambios o las situaciones nuevas representan una oportunidad para dominarlas y un reto más que poner de manifiesto un sentido de desamparo). 2.

Los factores

familiares que promocionan elasticidad incluyen la estabilidad

matrimonial (o al menos un acuerdo entre los padres en lo relativo a los temas de crianza de los hijos), el sentido de la capacidad como padres, la cohesión familiar y el apoyo que da a sus miembros individualmente, familias de pocos hijos (4 o menos) con más de 2 años entre uno y otro hijos, buenos lazos de unión entre el niño y por lo menos uno de los padres, estructura y predicción de las pautas de cada día y disponibilidad de apoyo por parte de un adulto de fuera de la familia (otros miembros de la familia, de la iglesia, “canguros”, maestro, entrenador o profesor de gimnasia).

Los siguientes ítems se incluyen en el cuestionario para determinar la capacidad de recuperación de la familia:

1. ¿Cómo son de fuertes los sentimientos y la práctica religiosa de su familia? Muy fuertes

Moderadamente fuertes

Un poco

No son importantes o no son aplicables a esta familia

2. ¿Con qué frecuencia come la familia junta? Nunca

Rara vez

Aproximadamente una vez a la semana

Varias veces a la semana

A diario

3. ¿Qué es lo que hacen juntos en familia como diversión? Distintas conductas de los padres pueden ayudar a promover la capacidad de recuperación del niño:

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 Un sólido sentimiento de tradiciones familiares, incluyendo reuniones familiares, comer juntos y pautas a la hora de acostarse.  Momentos de relación en correspondencia exacta entre padres e hijo, de manera que cada niño sienta que es especial para sus padres.  Un momento para que cada niño sea escuchado por los otros miembros de la familia de forma regular (p. ej., a la hora de comer).  Límites y barreras, que a menudo dan a los niños una sensación de seguridad.  Flexibilidad

de las pautas diarias y reglas para cuando surgen circunstancias

especiales.  Animar a los niños a participar en actividades sociales y fomentar las relaciones con sus amigos (p. ej., que se queden a dormir en su casa o celebrando fiestas de cumpleaños) para estimular la capacidad de recuperación.  Presencia de los adultos de fuera de la familia a quienes los niños puedan pedir consejo.

Factores extrafamiliares (como cultura y sociedad). Las culturas que valoran los

niños se basan en el dicho: «Hace falta todo un pueblo para criar a un hijo». Los niños y las familias con esta clase de apoyo son mucho más resistentes que aquellos cuyas culturas son más individualistas.

III. Cómo tratar los que dan resultados positivos en las pruebas.

A. El responsable de la asistencia primaria no debe ignorar la información que las familias han revelado en el cuestionario. Si no hay tiempo para revisar cada pregunta:

1. Agradecer a los padres el haber cumplimentado el cuestionario. 2. Informar a los padres que nos ha sido muy útil como médico y para conocer mejor a la familia. 3. Preguntar a los padres si tienen alguna pregunta que hacer o si desean alguna aclaración sobre cualquier tema del cuestionario.

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4. Preguntar si figura alguna cosa en el cuestionario sobre la cual los padres desearían concentrarse en esta visita o si hay alguna consulta sobre el especialista o los recursos que quisieran conocer. 5. Asegurar a los padres que se revisará cuidadosamente el cuestionario y que se tienen planes para tratar otros aspectos en la próxima visita. 6. Informar a los padres que cualquier área del cuestionario es buena para ser discutida en posteriores visitas.

B. Después de revisar el cuestionario, hay que realizar un seguimiento de los que dieron datos positivos. Puede utilizarse una entrevista diagnóstica estructurada o se pueden abordar algunos temas de una forma más abierta (p. ej., “He observado que ha contestado la pregunta sobre la violencia doméstica con un sí. ¿Me puede decir algo más sobre eso?” o “¿Cómo ocurrió?”, o “¿Cómo se siente usted respecto a este tema?”). Las preguntas abiertas permiten a los padres contar su historia. Debe seguir preguntándose qué consecuencias pudo tener para el niño. Preguntar a los padres que manifiesten si su conocimiento sobre el impacto de los temas psicosociales es mucho más útil que darles lecciones sobre lo que uno piensa que puede ser el impacto y dejar que los padres cuenten su historia es terapéutico. Se debe preguntar a los padres cómo creen que la familia debe afrontar este tema. Asegurarles que no están solos para hacer frente a los problemas. Reconocer la valentía de la persona y la importancia curativa que tiene dar la cara y hablar de los problemas, apoyar sus esfuerzos para resolverlos y ofrecer un soporte continuo y la disponibilidad de emplear recursos adicionales. Seguir íntegramente los planes y manifestar las preocupaciones. Reconocer que la mayor parte de las conductas y hábitos requieren años para ser desarrollados y que costará tiempo cambiarlos.

IV. Detalles y errores clínicos.  Si no se toma la temperatura, no se puede hablar de fiebre. Si no se efectúa una valoración psicosocial sistemáticamente, es poco probable que se descubran factores familiares que afecten a la salud y el comportamiento del niño.

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 Concentrarse en los factores de riesgo que impliquen un peligro sustancial de morbilidad y que sean modificables. Evaluar las condiciones y los recursos que puedan ser específicos de la comunidad donde se halle.  Administrar el cuestionario a cada familia, incluso a aquellos miembros que se cree que no presentan alto riesgo.  Ser flexible. Estar dispuesto a cambiar el cuestionario a medida que nuevas preocupaciones o nuevos recursos surjan en la comunidad.  Preguntar sobre experiencias específicas (p. ej., “¿Cuántas veces le han pegado?”) en lugar de unainterpretación de esas experiencias (p. ej., “Ha sido usted maltratada o ha sufrido abusos?”).  Las negativas y la costumbre de minimizar los hechos son parte importante de estrategias de muchos padres para hacer frente a los problemas. Por ejemplo, el padre o la madre puede reconocer haber sido golpeado o repetidamente ridiculizado cuando era pequeño, pero negar que hubiese sufrido malos tratos porque “todo el mundo castigaba a los niños de esa manera”, “Me lo merecía” o “No era tan terrible”. No es útil dar soporte a estas negativas. Más bien se deben explorar las consecuencias y las opciones que el padre o la madre pueda considerar para con su hijo.  No infravalorar la propia valía diciendo:“No puedo servir de ayuda. Yo no puedo hacer nada”. Escuchar de forma atenta es terapéutico.  Cuando se comentan temas psicosociales con una familia, demostrarle siempre que:

— Esta familia no es la única con esa clase de problemas. — Aunque factores familiares negativos pueden afectar adversamente al niño, el reconocimiento es el primer paso para conseguir ayuda. La familia está ayudando al niño cuando reconoce los problemas y busca soluciones. — Asegurar que existen recursos disponibles que pueden ser de ayuda. — Reconocer que esta familia tiene puntos fuertes.  Concentrarse en lo positivo. Reconocerle a los miembros de la familia sus aspectos positivos y lo que están haciendo bien.

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Para profesionales Kempre Kj. Selfadministered questionnaire for psychosocial screening in pediatrics. Pediatrics 89:433-436, 1992. Pellegrini DS. Psychosocial risk and protective factors in childhood. J. Dev Behav Pediatr 11:201-209, 1990. Werner EE. Children of the Garden Island. Sci Am April: 106111, 1989. Zuckerman B. Family history: A special opportunity for psychosocial intervention. Pediatrics 87:740-741,1991.

1. Reflexione brevemente sobre la introducción que la autora hace de este capítulo... ¿qué comentario haría? 2. ¿Qué son los “Factores de Protección”?

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Infancia niño / niña Germán L. García

La interpretación de los sueños relata cerca de veinte sueños referidos a la infancia: desde niños de meses hasta niños de trece años. Algunos directos, otros inferidos, otros recordados. Los sueños van de la pulsión oral hasta la fase fálica (el sueño del diablo del muchacho de trece años). Pero casi todos ellos hablan de la oralidad dejando un resto en relación con la “necesidad” a la que se refieren en lo manifiesto. Ese resto conduce, debería conducir, al deseo inconsciente. El deseo de los padres se traduce en unas técnicas de poder: hacer creer al niño que es amado, dejarle suponer que por este amor es omnipotente. Se trata del niño como inmortalidad de los padres, del niño que se vuelve esclavo del deseo del otro. El destino, incluso, será ese último avatar. ¿Qué otra cosa significa infancia, en Freud? Los llamados sueños infantiles (que pueden ser, también, soñados por adultos,) muestran que el deseo es ignorado en la petición. El sujeto sueña la realización de su pedido, el deseo queda ligado al Otro. El infante no desea como Otro, no desea al deseante que es en el Otro, sino que sueña con ser amado por un deseo que sería del Otro. Esta es la realidad de la seducción, el límite puesto a la imposible seducción de lo real: ahí se encuentra el descubrimiento, por Freud de la fantasía. ¿Qué diferencia hace Freud entre niños y niñas? En los sueños narrados aparece una fundamental: las niñas desean la desaparición (muerte) de la madre y los niños desean la desaparición (muerte) del padre. Freud dice, por otra parte: “Los sueños de los niños pequeños son con frecuencia simples realizaciones de deseos, y al contrario de los de personas adultas, muy poco interesantes. No presentan enigma ninguno que resolver, pero poseen un valor inestimable para la demostración de que por su última esencia significa el sueño una realización de deseos” (Interpretación de los sueños, cap. 3). Los niños en general sirven como demostración de que los complicados sueños de los adultos también son una realización de deseos.

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En el mismo capítulo, unas páginas después, aparece una aclaración en nota al pie de página: “No debo dejar de advertir que los niños suelen también tener sueños complicados y menos transparentes, y que, por otro lado, también en los adultos se presentan, bajo determinadas circunstancias, sueños de sencillo carácter infantil”. La oposición entre lo complicado y lo sencillo sustituye entonces a la diferencia “temporal” entre lo infantil y lo adulto. Pero la temporalidad se introduce por otro lado: un sueño sencillo es siempre la realización de un deseo actual, un sueño complicado es la realización de un deseo pretérito. Tanto niños como adultos pueden soñar con deseos actuales y con deseos pretéritos. Lo infantil de un sueño es la actualidad que predomina en el deseo que realiza. Pero hay que recordar que un deseo actual presta sus representaciones a la realización de un deseo pretérito que carece de representaciones propias y que no hay ningún sueño que responda solamente a un deseo actual. ¿Qué es lo que un sueño tiene de actual? Los restos diurnos. Hay sueños donde solamente algún detalle permite deslizarse hacia otro “tiempo” en la conexión de las representaciones, mientras que existen sueños extraños a los restos diurnos de los que parten. Freud relaciona esto con el desplazamiento de las intensidades del deseo en las cadenas de representaciones. Pero ¿no es el desplazamiento el deseo mismo, en tanto que simbólico? En efecto, el deseo se desplaza siempre que no encuentre un “objeto” que aparezca como supuesta “satisfacción” al responder con puntualidad a una petición determinada. Que algo anhelado durante el día aparezca logrado en el sueño muestra la detención del desplazamiento del deseo. En este sentido, los sueños sencillos (de adultos y de niños) aparecen como la desaparición del deseo en la satisfacción de la petición. Acaso “infantil” significa alienación del deseo en el objeto? En el mismo capítulo que comentamos Freud dice: “Un más penetrante y detenido estudio de la vida anímica de los niños nos muestra, sin embargo, que en su actividad psíquica desempeñan un papel importantísimo

inadvertido durante mucho tiempo por los investigadores,

fuerzas instintivas de conformación infantil, y, por tanto, habremos de dudar de la felicidad que a esta edad (infantil) atribuyen luego los adultos”. ¿No se trata de la misma “atribución” que Freud hace a los sueños infantiles, que tendrían la “felicidad” de encontrar con facilidad un objeto que realiza el deseo?

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Pareciera que sí, puesto que niega a la vez la felicidad de esta edad infantil y la supuesta sencillez de sus sueños (al decir que también los adultos tienen sueños infantiles y, transitivamente, los niños tienen sueños adultos). Es en una niña -no en un niño- donde encuentra que la metáfora paternal disuelve la supuesta sencillez de un deseo que encontraría su objeto reproducido de los que se ofrecen a la apetencia diurna de las peticiones. Esa niña es, por casualidad, su hija: “Admitiendo que las palabras que los niños suelen pronunciar dormidos pertenecen también al círculo de los sueños, comunicaré aquí uno de los primeros sueños de la colección por mí reunida. Teniendo mi hija menor diecinueve meses, hubo que someterla a dieta durante todo un día, pues había vomitado repetidamente por la mañana. A la noche se le oyó exclamar enérgicamente en sueños: Ana F(r)eud, f(r)esas, f(r)ambuesas, bollos, papilla”. ¿Qué decir de esta escansión del nombre donde el objeto de la necesidad se invierte en la pulsión oral? Freud comenta: “La pequeña utilizaba su nombre para expresar posesión, y el menú que a continuación detalla contiene todo lo que podía parecerle una comida deseable”. Pero sabemos que ese menú, desde la metáfora del canibalismo, contiene al propio Freud en tanto padre. Ana Fresa de Freud, Freud Frambuesa de Ana, los objetos (fresas, frambuesas, bollos, papilla) que se “alucinan” en este sueño no son la satisfacción, sino la fruta “repetida como rebelión” contra la prohibición de comer.

Es poco lo que sabemos de la fase oral en relación con la pulsión invocante (muy explícita en este sueño), aunque Freud adjudique a esta fase la constitución de la metáfora paternal (de la metáfora en realidad). Comer - ser comido se metaforiza para Freud, en una relación con la función del padre, mientras vuelve a la empiria de M, Klein en la descripción de la relación de nutrición (madre - hijo). La oralidad como satisfacción autoerótica, introduce la pulsión mediante la actividad del chupeteo. ¿Cómo decir que se trata de la relación con la madre? La incorporación puede ser escópica, puede ser mediante la respiración (Hombre de los lobos). Laplanche y Pontalis, en su Diccionario, olvidan por completo la relación entre la fase oral y la incorporación del padre. El término “canibalístico” es deslizado hacia la

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significación que lo otorgara Abraham y luego M. Klein y Bertran Lewin. La conexión entre canibalismo y constitución de la metáfora (paternal) desaparece y la teoría gira en el ternario imaginario de la relación madre - hijo y un objeto (gratificante/ frustrante) que obtura la conexión con el significante falo como ausencia de objeto y conexión con el ternario simbólico de la función del padre. El deseo será, entonces, solamente actual: petición y satisfacción o ausencia de satisfacción. La madre que va y viene por el espacio imaginario tiene el deber de regular sus entradas y salidas en función de un niño que dejará de ser sujeto del Fort Da, sujeto por el Fort - Da. Si todo el poder está del lado de la madre, toda la responsabilidad estará también de su lado: las fresas y los bollos necesarios, sin ningún nombre articulándose en la escansión del menú.

Las niñas de los ojos En los diferentes sueños de niñas Freud parece seguro de que el deseo de muerte hacia la madre es consecuencia de un solo lugar, ocupado por la madre, que la niña quisiera ocupar. Este deseo se expresa, también, de manera oral: dar de comer al padre. En el apartado Sueño de la muerte de personas queridas, Freud escribe: “Una niña de ocho años, hija de un amigo mío, aprovechó una ocasión en que su madre se ausentó de la mesa para proclamarse su sucesora, diciendo a su padre: Ahora soy yo la mamá. ¿No quieres más verdura, Carlos? Anda, toma un poco más. Sin embargo, Freud aclara que esta niña en particular quiere a su madre y cuenta a continuación el sueño de una niña psicótica que desea la muerte de su madre: “En la demencia frenética con que comenzó su enfermedad mostró una especial repulsión hacia su madre, insultándola y golpeándola en cuanto intentaba acercarse a su lecho. En cambio, se mostraba muy cariñosa y dócil para con su hermana, bastante mayor que ella. A este período de excitación surgió otro más despejado, aunque algo apático y con grandes perturbaciones del reposo, fase en la que comencé a someterla a tratamiento y a analizar sus sueños. Gran cantidad de los mismos trataban, más o

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menos encubiertamente, de la muerte de la madre. Así, asistía la sujeto al entierro de una anciana o se reía sentada en la mesa con su hermana, ambas vestidas de luto”. De aquí Freud concluye que el amor de las histéricas por sus madres, en lo que tiene de exagerado, encubre este deseo de muerte manifiesto en la demencia. Pero, de paso, en esta demencia hay tres mujeres y ningún hombre. Mientras que la niña que alimenta al padre no es una demente. ¿Un padre que atender constituye a una riña, de la misma forma que la ausencia de este padre hace una loca? Imposible no recordar a Isabel de R y a Un caso de paranoia contrario a la teoría psicoanalítica. En diversos textos de Freud la niña desea la muerte de la madre, así como el niño desea la muerte del padre. Pero estos deseos no son simétricos: mientras la muerte del padre está en el fundamento de la constitución del niño, la muerte de la madre se sitúa en la imposibilidad de la constitución de la mujer. Tener la madre, perderla en el odio, ser (al final, en la vuelta climatérica) la madre. Entre maternidad y mujer hay algo que no falla, de la misma manera que algo falla entre la niña y el varoncito que ella nunca deja de ser. ¿Por qué el psicoanálisis infantil sigue sin anotar las diferencias entre niños y niñas?

La vuelta llamada klein 1. El niño goza jugando con las palabras, dice Freud. El niño se angustia al asociar con palabras, dice Klein. 2. En la fase oral se trata de la incorporación del padre, dice Freud. En la fase oral se trata de la incorporación de la madre, dice Klein. 3. La niña envidia el pene, dice Freud. El niño envidia el pecho, dice Klein. 4. La líbido de las mujeres es masculina, dice Freud. El hombre desea parir como una mujer, dice Klein. 5. El excremento es un regalo que el niño hace a su madre, dice Freud. El excremento es el arma sádica del ataque a la madre, dice Klein. 6. La pulsión no tiene objeto, dice Freud. Por la maduración la pulsión consigue un objeto total, dice Klein. 7. La maternidad es un síntoma (niño - falo), dice Freud.

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La maternidad es la realización de la mujer, dice Klein. Los supuestos de M. Klein oscilan en el interior de los dos discursos fundamentales de la filosofía inglesa: empirismo, idealismo. El idealismo del instinto (proyección - introyección paranoideesquizo) es superado por el empirismo del objeto (reconocimiento del semejante, constitución de la realidad). La reparación es empirista, los instintos son idealistas. Los instintos hablan en el simbolismo de las fantasías, la interpretación nombra la realidad: el fin del análisis es la sustitución de la fantasía (simbolismo) por la realidad (lenguaje del analista). Melanie Klein opera el pasaje del alemán al inglés, adecuando el psicoanálisis a los postulados de la filosofía de su “cultura”. La infancia construida por Melanie Klein existe en la literatura inglesa antes de su teoría, la infancia construida por Freud aparece en la pedagogía de Kant. ¿Es que los niños y las niñas no dicen nada singular? No hay recuerdos infantiles, sino recuerdos referidos a la infancia: hay un espacio construido por los adultos. La inmortalidad de los padres, negada por la realidad, se refugia en los “hijos”. El niño y la niña, por el deseo de no ver de los padres, son sostenidos en la omnipotencia que supone

cierto suicidio imaginario. ¿Acaso los niños no prestan su palabra a la

realización de un deseo en los padres? Cuando el niño y la niña quieren salir de esto producen síntomas que son la angustia de los padres. El síntoma viene a constituirse como mancha en el espejo del narcisismo parental. Quién tiene la culpa? La teoría de la seducción comienza a producir efectos. La madre lo mimó demasiado, el padre no le prestó la atención debida. El niño no fue deseado, el niño no fue cuidado. ¿Quién tiene la culpa? La respuesta clásica decía que la madre, la modernidad oscila entre dos culpables: la sociedad y/o el padre.

Cosas que se escuchan Algunos matrimonios que consagraron su vida a la crianza de los hijos comienzan a ser cautivados por cierto “vacío” al llegar la pubertad de los mismos.

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¿Qué pasa con ello(s)? Una cierta mancha en la sexualidad fue borrada por el nacimiento de los hijos. La ausencia de relación sexual fue sustituida por la relación con esos cuerpos. La pubertad hace retornar en el seno de la familia la seducción de los cuerpos, las masturbaciones previsibles, las excitaciones que no pueden nombrarse. El padre se inquieta cuando la hija toma sol en la terraza y se pasea demasiado liviana de ropa por la casa. La madre se inquieta porque el hijo siempre está en el baño. Los hijos que borraron la mancha del sexo se convierten en el retorno de esa mancha bajo la forma de tentación obscura, de una culpabilidad renovada. Hay discusiones y la familia se constituye como un cuerpo paranoico que defiende sus miembros del ataque de los extraños: cuidar de los que rondan la hija, protestar de las amistades (masculinas y femeninas) del hijo, recelarse mutuamente por antiguas relaciones que habían pasado por ser solamente amistosas. Los hijos son el goce incestuoso de los padres, el sufrimiento de su imposibilidad, la “causa” de sus deseos. ¿Cuántos padres encontraron, casi en el borde de su comedia sexual, una amante de la edad de la hija? ¿Cuántas madres sintieron despertar en ellas cierta vaga inquietud frente a los amigos adolescentes de sus hijos? Los hijos, el bien supremo vedado. De la misma manera que la madre es el bien supremo vedado para ellos. Melanie Klein describió las fantasías adultas en relación con los niños y con los hijos, así como la respuesta seductora de los mismos a los pedidos angustiosos de sus padres. ¡Oh, niño terrible que dibujas el cuerpo despedazado de tu madre para que suponga que deseas volver a ella, cuando en realidad sólo pides perderla para siempre!

El malestar en la cultura Realización de algunos deseos actuales, sueños “sencillos” que sirven para demostrar que en realidad el deseo es otra cosa. ¿Qué quiere decir escuchar a un niño / niña? Escuchar en su palabra que presta al deseo de los padres, escuchar en su palabra que

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sostiene la ley del agrado del que lo escucha, escuchar en sus síntomas las constitución de un deseo que lo disuelve en tanto “infans” para dividirlo como “parlêtre”. El niño obediente (ob - audire) es hablado, pero allí no hay pulsión invocante en juego. El niño obediente suele rechazar como por casualidad, la comida. A la inversa, está el niño sano que le come bien a la madre pero se traga muy mal las palabras. Hay síntomas en el niño, hay también sufrimiento y vergüenza en esos síntomas. Pero existe un sufrimiento por la vergüenza que le produce el síntoma frente a la sanción de los padres. En ese sufrimiento por la vergüenza algo se pierde para el niño, algo comienza a volver imposible su posición de soporte del narcisismo de los padres. El superyó no es la cultura, sino el malestar de la cultura. El niño escuchado por Freud es un “juguete erótico”, es el soporte de la infancia de los padres y el sueño de una recuperación del yo ideal de los mismos. El niño escuchado por Freud tiene un malestar singular: la sexualidad infantil. Poco importa que Freud haya descubierto la sexualidad infantil en general o haya escuchado el momento histórico en que lo niños comenzaban a ocupar cierto lugar en la economía libidinal de la familia: lo cierto es que lo infantil se vuelve sexual. El niño no es sólo un significante, sino que funciona como objeto a. Pero además, en un momento hasta su función de objeto a puede ser abolida al ser tomado como soporte del significante falo. Un significante, una diferencia. Un niño comparado con otro niño y que sostiene o amenaza en esta comparación el ideal de los padres. Lacan ha subrayado en la más neurótica de las perversiones, en la llamada homosexualidad, el desafío al padre -su llamada, muchas veces desesperada, caído en las redes de la omnipotencia materna-. ¿Cómo decir que el niño quiere quedarse con la madre, sin decir a la vez que necesita liberarse de ella? La muerte del padre, el amor al padre, la vertiente pasiva del edipo y su relación con la religión: algunos de los temas excluidos del infantil psicoanálisis. Malestar de los padres producido por el sexo de los hijos, malestar de los hijos por el lugar que ocupan en la trama libidinal de los padres, malestar en la cultura que se designa por superyó: mandato del goce, agujero “obsceno y feroz” de una metáfora fallida, la que da nombre al padre. Es a ese malestar de la cultura que responden los síntomas de lo niños: “Las fobias de los niños pequeños a la soledad, la oscuridad y las personas extrañas, fobias que han

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de considerarse casi normales, desaparecen por lo general con el transcurso del tiempo. Las zoofobias, tan frecuentes, siguen la misma suerte, e igualmente muchas histerias de conversión de los años infantiles. Durante el período de latencia es frecuentísima la aparición de ceremoniales, pero sólo un pequeño tanto por ciento de estos casos llega a desarrollarse hasta plenas neurosis obsesivas. Las neurosis infantiles, en general dentro de los límites de nuestras experiencias clínicas, circunscriptas a niños de ciudad, de raza blanca, sometidos a altos niveles culturales- son episodios regulares del desarrollo, aunque hasta ahora no se les haya concedido la atención que merecen. En los neuróticos adultos hallamos siempre los signos de una neurosis infantil sin excepción. En cambio, no todos los niños que muestran tales signos llegan después a ser neuróticos. Quiere esto decir que en el curso de la maduración tienen que haber desaparecido ciertas condiciones de la angustia y perdido su significación ciertas situaciones peligrosas. A esto se agrega que algunas de estas situaciones peligrosas logran salvarse y pasar a épocas posteriores, modificando correlativamente su condición de la angustia (...). Otras condiciones de angustia no se hallan destinadas a desaparecer, sino a acompañar al hombre durante toda la vida. Así, el miedo al superyó”. (Inhibición, síntoma y angustia. Cap. 9). Volvamos a repetir: el niño reprime un saber sobre la muerte del padre, la niña está pendiente de un amor y sólo se vuelve deseante por una pérdida. Se puede amar como niña o como niño, pero sólo se puede desear como masculino. El “infante” es el espacio construido por el deseo de los padres, la exclusión de la pulsión invocante. Si Lacan tiene razón, será necesario pensar la diferencia entre infancia (donde el niño encarna el deseo de los padres), masculino (como deseante)

y niños / niñas

(queriendo ser deseables). Lo que no puede sostenerse es el tiempo filosófico que supone la diferencia “infancia” / ”adultéz” en tanto referidos a la duración de una cosa que sería el cuerpo. En cambio, existe un tiempo lógico. Instante de mirar: infancia. Tiempo de comprender: masculino. Momento de concluir: niños / niñas. Pero aquí la diferencia de sexo no significa articulación de la castración sino entrega al lugar deseable. Hacer de hombrecito, hacer de mujercita. Si el instante de mirar de lo que llamamos infancia puede ser referido al yo ideal, el tiempo de comprender masculino

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se referirá al superyó, mientras que el momento de concluir en tanto que niño / niña será instauración de un ideal del yo. Sin el tiempo lógico, sin el juego imaginario de los ideales, es imposible salir de los supuestos

de la maduración (aunque, por educación, se los deje de nombrar)

pulsional. Muchos adultos son niños y son niñas, concluyeron de alguna forma en esta certeza. ¿Se explica esto diciendo que “reprimen” algo? En el campo de la práctica del psicoanálisis con niños / niñas el retorno a Freud se ha visto al afectado por, la supresión de un discurso que no supo proponer algo diferente. En forma vergonzante, en el secreto de la consulta, con los pequeños se sigue haciendo lo que la ternura propia dicta y lo que la experiencia de Melanie Klein obliga. Contra el psicótico de Melanie Klein, será necesario volver al pequeño perverso y la pequeña perversa de Freud: “Si obramos con prudencia, no haremos más que traducirles a lo consciente aquello que ya inconscientemente saben (...) no se corre nunca peligro de pervertir a una muchacha inexperta, pues en aquellos casos en los que no existe ya un conocimiento inconsciente de los procesos sexuales no llega jamás a producirse síntoma (histérico) alguno. Allí donde surge una histeria no puede hablarse ya de inocencia en el sentido que los padres y los educadores dan a este concepto. En niños y niñas de diez, doce y catorce años he llegado a convencerme de la absoluta exactitud de este principio”. La cita pertenece al Caso Dora, es anterior al tierno Juanito. El síntoma es aquí un saber inconsciente, será prudente escucharlo. ¿Acaso no lo hizo ya Maud Mannoni? Es necesario leerla, allí se avanza hacia Lacan sin que exista un verdadero retorno de Freud. La construcción de la infancia por el psicoanálisis se relaciona con la función del niño en nuestra cultura. Será necesario, entonces, estudiar los niños supuestos en las diferentes pedagogías (la excelente Paideia de Jaegger puede ser un punto de partida). El niño supuesto por la pedagogía de Kant no es el mismo que se encuentra en el Emilio, siendo éste último quien más convence a los adultos. Un infante es deseado, pero la pedagogía existe porque allí también comienza un deseante.

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¿No es cualquier análisis el movimiento que conduce del deseable que parasita el reconocimiento, al deseante que salta al borde del abismo de la causa? El poder es algo que se dice, el psicoanálisis algo que se escucha

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Estimado alumno: Ha llegado al fin de la unidad 1. A continuación deberás realizar y enviar por el campus Virtual la actividad Integradora nº 1, que consta de dos partes: ACTIVIDAD

INTEGRADORA 1-A Y 1-B. Recuerde que para la realización de la misma, cuenta con las tutorías con la docente del módulo a través del Campus virtual o vía mail.

ACTIVIDAD INTEGRADORA 1-A Entrevista a profesionales del ámbito de la Estimulación Temprana. Objetivo - Recabar información sobre: 

Concepciones vigentes acerca de la Estimulación Temprana.



Trastornos que con mayor frecuencia se tratan desde la Estimulación Temprana.



Identificar qué profesionales se desempeñan en el área de esta especialidad.



Modalidad que asume la interdisciplina y la interconsulta en el momento de la práctica de estos profesionales.

CONSIGNAS 1) Construya un modelo de entrevista que contenga preguntas que le permitan recoger la información que se detalla en los objetivos. 2) Aplique esta entrevista a dos profesionales de su medio, uno del área de salud (Médicos, Odontó-

logos,

Nutricionistas,

Fisioterapéutas,

Asistentes

Sociales,

Psicólogos,

Fonoaudiólogos, etc) y el otro del área de Educación (Docentes primarios, preescolares, especiales, etc.) 3) Después de recoger la información, elabore un esquema conceptual que dé cuenta de las consideraciones que implica la Estimulación Temprana. Contemple sus aspectos constitutivos (qué es la E.T.; a quién atiende; qué tareas supone desempeñarse en E.T.; desde dónde interviene la E.T.; etc.) para definir los alcances y limitaciones de la Especialidad.

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ACTIVIDAD INTEGRADORA Nº 1-B Llegado a este punto, le proponemos integrar algunos conceptos en el análisis del siguiente caso. Se trata de una niña pequeña de 3 años de edad que ingresa a Terapia Intensiva de un Hospital zonal mediante un control en el centro de salud, acompañada por su madre, sin deambulación y con estertores, se le realiza un examen físico y placas torácicas, con diagnóstico de neumonía, siendo este el motivo de internación.

Valoración de la Paciente Nombre: Milagros, C. Edad: 3 años Fuentes: Madre, Historia clínica

Ingreso Forma: En alzas Procedencia: Centro de salud Acompañada

por: Familiar directo (madre) Motivo de ingreso: Diagnóstico de

Neumonía

Antecedentes Personales Cardiopatías: no HTA: si Asma: no Epilepsia: no Diabetes: no TBC: no Alergias: Dipirona, Ibuprofeno

Antecedentes Neonatológicos Fecha Nacimiento: 24 de Junio de 2008 Peso Nacimiento: 1655 grs. Fecha de Egreso: 10 de Octubre de 2008 Peso Egreso: 4580 grs.

Complicaciones: • Presenta hidrocefalia, 34 semanas de gestación. Parto por cesárea. • Presentación pelviana.

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• Apgar 5/8 que requirió reanimación con bolsa y máscara. • Presentó neumotórax hipertensivo que requirió colocación de 3 drenajes. • Presentó 2 episodios convulsivos. • Cultivo LCR (-). • Intervención quirúrgica: Derivación Ventrículo Peritoneal (7 de julio de 2003, Hospital Elizalde)

Antecedentes Familiares Constitución familiar: padre, madre, 3 hermanos TBC: no Diabetes: no Asma: no SIDA: no Sífilis: no HTA: no Cáncer: no Antecedentes mentales: no

Indicaciones Médicas • Control de signos vitales por turno • Talla y peso diario • Balance ingresos y egresos • Nebulizar con Salbutamol 10 gotas más 3 CC de solución fisiológica cada 6 Hs. • Ceftriaxona 500mg cada 24 HS. Endovenosa • Ácido Valproico 2ml 12Hs. Y 24Hs. • Fenobarbital 75mg (3/4 de comprimido) 23Hs. • Ranitidina 20mg cada 8Hs. Endovenoso • Paracetamol 20g si la T° es mayor a 38°C. • KTP • Aspiración de Secreciones • Alimentación Suspendida • Oxígeno permanente con máscara • Por vía parenteral: - Dextrosa 5% 500cc - Pasar a 42 microgotas por minuto (macrogoteo de 14 gotas por minuto)

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Movilización Las actividades cotidianas hasta el ingreso (alimentación, aseo, vestido) las realizaba con ayuda, en general, de la madre, la eliminación en pañal y no deambulaba. Actualmente, en la sala, sigue sin cambio alguno.

Alimentación y Bebida El peso actual es de 10,200ks. y el peso al ingreso era de 11,700ks., la madre no refiere pérdida de peso antes del ingreso. Sus hábitos dietéticos antes del ingreso eran variados, modificándose al momento de ingreso al haberse suspendido la alimentación. Las piezas dentarias están completas pero carcomidas y negras, se observa halitosis, labios resecos y partidos.

Comunicación Nivel de conciencia: letárgica Conducta: hipoactiva Sensorio • Visión: normal • Audición: normal • Olfato: normal • Gusto: no apreciable • Tacto: normal

Mantenimiento del entorno seguro Vive en una casa de material con 3 habitaciones y un baño, posee cloacas y agua corriente, hay presencia de estufa eléctrica y de heladera. La madre observa que hay cohabitación (los hermanos en una habitación y su hermana con ella).

Trabajo y Diversión Sin nivel de formación. La actividad recreativa de la paciente antes de la hospitalización era mirar tele- visión. La madre posee primario completo al igual que el padre. La madre es ama de casa y el padre es electricista. La madre manifiesta que después del alta les sería imposible costear el costo de la medica- ción, requiriendo ayuda del Estado.

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Limpieza y arreglo personal Los hábitos higiénicos antes de la hospitalización eran diarios (baño diario y cepillado de dientes después de cada comida), en condiciones de completa dependencia. Durante la hospitalización el baño sigue en las mismas condiciones, no así el cepillado de dientes, viéndose impedido por la administración constante de oxígeno. La piel la encontramos turgente, de color rosada y de temperatura normal. Encontramos cicatriz en hemitórax derecho anterior debido a la colocación de drenajes anteriores a la internación. También encontramos una vía periférica en el miembro superior derecho.

Expresión de la sexualidad La madre la mantiene desvestida y rara vez cubierta con las sábanas, la única vestimenta que posee es el pañal. Tampoco utiliza los biombos en ningún momento. Al momento del pesaje diario, no le importa llevarla sin el pañal por la sala.

Agonía y muerte Los familiares conocen el diagnóstico y el pronóstico de la enfermedad. Su sistema de apoyo es entre los familiares y algunos allegados a la familia.

Diagnósticos Alteración de la actividad vital respiración R/C neumonía, M/P tos, Expectoraciones y taquipnea La internación se prevé que será prologada, mínimo 20 a 30 días

Este caso permite reconocer aspectos fundamentales a tener en cuenta en todo abordaje psicotera- péutico: 1. Se trata de un paciente de alto riesgo psico-fisico, con compromiso de funciones vitales, por lo cual su riesgo de vida es importante 2. Esto supone contemplar la urgencia del diagnostico y tratamiento 3. El diagnóstico debe brindar informe sobre la paciente y su estructura psíquica, ámbito familiar, equipo tratante

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CONSIGNAS

Teniendo en cuenta los conceptos teóricos tratados hasta aquí, identificarlos en el caso, como por ejemplo: • La noción de trauma • Trastorno psíquico • Vulnerabilidad • Factores de riesgo • Desarrollo físico y psíquico • Rol de la familia en estos casos • Función del equipo terapéutico: es necesario realizar una interconsulta?, por qué? • Si se aplica un programa de Estimulación Temprana seria asistencial, preventiva o mixta?. Explique cómo lo llevaría a cabo

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Unidad 2 Trastornos secundarios a enfermedades de etiología conocida Introducción de la Unidad 2 De acuerdo a la finalidad de este Curso es imposible describir todas las enfermedades y acontecimientos que pueden motivar el padecimiento psicosomático de un niño pequeño y que generan trastornos del Desarrollo, específicos o generalizados. Consideramos que quienes se especializan en Estimulación Temprana, deben conocer generalidades sobre el Trastorno primario o patología de base que padece el niño a quien se deberá tratar, para prevenir, o preservar de un deterioro mayor sus potenciales de desarrollo. Para ello deberán, informarse y estudiar sobre este tipo de trastornos, remitiéndose a la bibliografía médica específica y pertinente a cada caso en particular. A los fines de brindar un enfoque general de la incidencia de la enfermedad somática asociadas a Trastornos del Desarrollo; hemos agrupado los Trastornos primarios (o patologías de base) que se identifican según una misma localización orgánica o funcional (Cuadro I) Este intento de clasificación tiene como objetivo precisamente identificar y saber diferenciar cuando un Trastorno del Desarrollo es secundario a un problema orgánico determinado, y enfatizar la acción preventiva de la Estimulación Temprana. Incluímos en la selección bibliográfica temas y artículos que brindan un aporte actualizado de los trastornos primarios que por su incidencia son motivos de consulta frecuente y que requieren para su tratamiento de un abordaje interdisciplinario.

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Objetivos específicos Unidad 1 1.

Identificar Trastornos del Desarrollo como secundarios a trastornos de distinta etiología (genética, metabólica, neurológica, etc).

Relacionar trastornos primarios con áreas del desarrollo comprometidas en las que es posible un abordaje interdisciplinario.

Conocer en forma general, etiología, manifestación clínica e incidencia de algunos trastornos primarios.

Contenidos de la Unidad 2

Los contenidos de la Unidad se presentan en el Cuadro que agrupa algunos Trastornos Primarios según localización sistemática no causal que originan Trastornos del Desarrollo. Los números que preceden a cada Trastorno se utilizan para identificar la bibliografía que se deberá leer para su profundización.

Trastornos Primarios (según localización sistemática)

Trastornos Secundarios

Trastornos Neurológicos y Psiquiátricos

1 Encefalopatías 1 Parálisis Cerebral Infantil Epilepsia - Convulsiones febriles y 1 no febribles

Trastorno por Déficit Sensorial

2 Ceguera 2 Sordera 2 Sindrome de Down

Trastornos Genéticos

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Selección Bibliográfica Unidad 2

Decisiones ante niños con convulsiones afebriles3 PREGUNTAS DE ORIENTACIÓN 1. ¿Por qué la observación clínica es fundamental en el correcto diagnóstico, clasificación y tratamiento de las convulsiones afebriles? 2. ¿Cuáles son los efectos de las convulsiones afebriles sobre el cerebro? 3. ¿De estar indicado un tratamiento, ¿cuáles son los principios farmacológicos más importantes a tener en cuenta cuando se comienza a administrar anticonvulsivantes? 4. ¿De qué manera se puede controlar el tratamiento anticonvulsivante a fin de acrecentar al máximo el beneficio terapéutico y minimizar la toxicidad y el costo? 5. ¿Cuáles son los elementos más importantes a considerar para determinar la duración del tratamiento anticonvulsivante?

Para poder tomar las decisiones adecuadas frente a las convulsiones afebriles y sobre epilepsia, el pediatra debe comprender su historia natural y los efectos del tratamiento. El proceso de toma de decisiones es ligeramente más complicado en las convulsiones afebriles que en las febriles, puesto que existen varios tipos de convulsiones con diferentes etiologías, y puede haber diferentes evoluciones para cada niño y para cada tipo de convulsión.

Convulsiones neonatales Las convulsiones neonatales se definen como las convulsiones que se producen durante los primeros 28 días de vida (principalmente durante los primeros días), pero que no son indicativas de epilepsia. Habitualmente son agudas, sintomáticas y, casi siempre se deben a hipoxia, trauma obstétrico, hemorragia, infarto, infección, malformaciones cerebrales y, en ocasiones, a problemas metabólicos. Las convulsiones 3

John M. Freeman, MD y Eillen P.G Vining, MD “Decisiones ante niños con convulsiones afebriles”,

Pediatrics in Review. Vol 13, Nº8. 1992. Pág. 297 a 313.

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en el recién nacido exigen una evaluación inmediata. Actualmente se debate la necesidad y los beneficios del tratamiento anticonvulsivante, e incluso la relevancia de estos episodios. Las convulsiones neonatales no tienen virtualmente ninguna relación con una posterior epilepsia, a menos que el cerebro haya sufrido suficiente daño como para que posteriormente se manifieste una parálisis cerebral. Aunque las convulsiones neonatales son el mejor indicador de futuro daño neurológico, la mayoría de los recién nacidos evolucionan favorablemente, y hay poca evidencia de que la corteza del recién nacido sufra daño.

Convulsiones y epilepsia DEFINICIÓN Una convulsión se define como una descarga eléctrica paroxística de las neuronas del cerebro, que provoca alteraciones en la función o el comportamiento. Debido a que estas descargas pueden producirse en distintas áreas del cerebro y pueden irradiarse en distintas direcciones y a distintas velocidades, existen muchas clases distintas de convulsiones con diversas manifestaciones clínicas. Hay tres importantes corolarios de esta definición: Un episodio eléctrico en el electroencefalograma no representa una convulsión, salvo que esté acompañado de manifestaciones clínicas. A menos que se tome un electroencefalograma durante un episodio que el pediatra presencie personal- mente y que interprete como una convulsión, la única manera de diagnosticar un episodio convulsivo es a través de la interpretación de la anamnesis. Es fundamental, tanto para el diagnóstico como para la clasificación de la convulsión, obtener de un testigo una descripción meticulosamente detallada del episodio. No se debe confirmar el diagnóstico a menos que el pediatra tenga la certeza a partir de la historia. Si se producen nuevos episodios, mejorará la observación y por lo tanto la certeza diagnóstica. Si no ocurren nuevos episodios, entonces el primero carece de importancia. La epilepsia se define como dos o más convulsiones no provocadas por factores específicos, tales como fiebre, traumatismo, infección o alteraciones bioquímicas.

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Cuando se producen dos o más convulsiones en el mismo día o durante el mismo episodio, no se la puede considerar aun una epilepsia.

CLASIFICACIÓN Las convulsiones se dividen en parciales y generalizadas (tabla 1). Las convulsiones parciales son de inicio focal y pueden continuar siendo focales o comenzar focalizadas y, posteriormente, generalizarse. Las convulsiones generalizadas no tienen comienzo focal aparente. La importancia de esta distinción consiste en que es más probable que las convulsiones parciales tengan un área focal de lesión anatómica en el cerebro, tal como una cicatriz, una zona de mal desarrollo o incluso un tumor o una malformación vascular. En caso de ser identificada, esta zona podría, potencialmente, ser extirpada. Otra razón de la distinción es que las convulsiones focales y las generalizadas pueden responder mejor a distintos tipos de tratamiento medicamentoso. Las características clínicas de las distintas convulsiones dependen del lugar del cerebro donde comienza la actividad eléctrica y de la rapidez con que ésta se expande. Una convulsión que comience en el área motora, por ejemplo, puede provocar contracciones clónicas en un pulgar. Si no se expande, éso puede ser todo lo que se observa. Si se extiende lentamente, comprometiendo la mano y luego el brazo, se denomina “convulsión jacksoniana”. Esta cronología puede no ser aparente ante una irradiación eléctrica muy rápida y, de hecho, puede ser imposible distinguir la característica focal original. La convulsión puede

parecer unilateral o incluso

generalizada. La distinción entre ausencia, un tipo de convulsiones generalizadas, y convulsiones parciales complejas, que son parciales o focales, es importante, puesto que las focales pueden ser debidas a una anomalía localizada que podría ser pasible de una intervención quirúrgica. Estos diferentes tipos de convulsiones pueden, también, responder a diferentes fármacos y tener diferentes pronósticos. Las ausencias

son relativamente infrecuentes

y se suelen

confundir con las

convulsiones parciales complejas. Son generalizadas y se caracterizan por una pérdida repentina de la conciencia. El niño se detiene de pronto, con la mirada fija y parece ausente. La fijeza de la mirada aparece abruptamente, sin previo aviso. Es breve, suele

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durar menos de 10 a 15 seg., y cesa abruptamente. No hay confusión después del episodio, y éste se repite muchas veces en el día. Por lo general, es sencillo provocar un episodio típico en el consultorio, al hacer hiperventilar al paciente. Un electroencefalograma tomado en ese momento indicaría el típico complejo puntaonda con una frecuencia de 3/segundo. Las ausencias son poco frecuentes antes de los 4 años de edad y habitualmente desaparecen alrededor de la pubertad. Son benignas, responden fácilmente al tratamiento con etosuximida o ácido valproico, y pocas veces se asocian con otro tipo de convulsiones. Los niños afectados tienen una inteligencia normal.

Tabla 1. Clasificación de las convulsiones CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DENOMINACIÓN ANTIGUA Convulsiones parciales Convulsiones parciales simples (sin modifaciones del estado de conciencia) - Con síntomas motores - Con síntomas autonómicos - Con síntomas psiquiátricos

Convulsiones focales o locales

Convulsiones parciales complejas (sin modificación del estado de conciencia - De inicio parcial simple - Con deterioro de la conciencia al comienzo

Convulsiones psicomotoras Convulsiones del lóbulo temporal

Convulsiones parciales secundariamente se generalizan.

Convulsiones focales o locales Jacksonianas Focales sensoriales

que

Convulsiones generalizadas (Convulsivas o no convulsivas) - Con ausencia Petit mal Ausencia Atípica - Mioclónica Motoras menores - Convulsiones clónicas Grand mal Grand mal Grand mal - Convulsiones tónicas Akinéticas, caídas (drop attacks) - Convulsiones tónico-clónicas Motoras menores - Convulsiones atónicas Adaptado de: Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981; 22:489-501

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Las convulsiones parciales complejas se consideran “parciales” porque a menudo parecen comenzar en los lóbulos frontal o temporal del cerebro y se generalizan solamente

en segunda instancia. Pueden tener un aura (advertencia) y, en

comparación con las de ausencia, suelen durar de 30 seg. a 1 minuto. o más. Durante la convulsión, el niño no solamente mira fijamente, sino que puede hacer movimientos masticatorios, deshilachar sus ropas, vagar y parecer confundido. Estos se denominan “comportamientos automáticos”. La convulsión finaliza menos abruptamente que las simples ausencias, y frecuentemente hay confusión posictal. Estos tipos de convulsión ocurren con mucha menos frecuencia que las ausencias y son mucho más difíciles de controlar con el tratamiento. Suelen estar asociadas con convulsiones motoras tanto focales como generalizadas.

Tratamiento de las convulsiones afebriles El proceso de toma de decisiones es similar al de las convulsiones febriles. Es necesario identificar el tipo de convulsión y el tipo de epilepsia o patrón convulsivo. Algunos tipos de convulsiones, como las neonatales, son benignas y autolimitadas. Otros, como los espasmos infantiles (Síndrome de West), dependen de la edad, y son “malignos”, provocando deterioro mental y otras formas de epilepsia. Otras más como las ausencias, se reconocen fácilmente por su descripción y son relativamente benignas. Las convulsiones como las rolándicas benignas, con el característico crispamiento facial focal, no requiere tratamiento, mientras que aquéllas como la epilepsia mioclónica juvenil de Janz, asociada con espasmos

mioclónicos por la

mañana temprano, representan una epilepsia de origen genético que responde mejor al ácido valproico y requiere tratamiento durante muchos años. Al final de este artículo presentamos una lista de excelentes trabajos recientes sobre el reconocimiento de estos diversos tipos de convulsiones y sobre enfoques de tratamiento. En lugar de repetir esta información que se puede obtener fácilmente, delinearemos nuestra filosofía de tratamiento y de la toma de decisiones al responder a las preguntas habitualmente formuladas por pacientes, padres y pediatras. La epilepsia se define como dos o más convulsiones no provocadas por factores específicos, tales como fiebre, traumatismo, infección o alteraciones bioquímicas.

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Preguntas que se formulan habitualmente sobre las convulsiones “Las convulsiones ¿afectan al cerebro?” No está comprobado que una única convulsión, sea tónica clónica generalizada o una ausencia, dañe el cerebro. Aún el status epilepticus, al que anteriormente se le atribuía daño cerebral, no provoca si es adecuadamente tratado. El estudio de Maytal y Shinar realizado en niños muestra que los factores desencadenantes del status epilepticus (meningitis, encefalitis, traumatismo encefalocraneano o anoxia) provocaban el status y también el daño resultante. Cuando el status epilepticus se asocia con convulsiones febriles, o cuando el niño con epilepsia sufre un episodio de status porque interrumpió su tratamiento, no hay evidencia de que el paciente sufra daño cerebral. Hay un fenómeno experimental llamado “encendido” en el cual el cerebro de un animal es estimulado eléctricamente a determinadas frecuencias y con una corriente precisa. Cuando se hace en forma adecuada,

el animal experimenta

convulsiones que

continúan aún después de cesar la estimulación. Alguna vez, se tuvo la esperanza de que fuera un modelo para la epilepsia, pero los animales que se encuentran más alto en la escala filogenética han demostrado ser menos proclives a experimentar el “encendido”, y no existe buena evidencia de “encendido” en humanos. Si el “encendido” juega un rol en el desencadenamiento de las convulsiones y la epilepsia después de una lesión cerebral local, puede

ser un tema aparte digno de

consideración.

“¿Por qué mi pediatra no puede encontrar la causa de las convulsiones de mi hijo?” Los padres pocas veces comprenden que es imposible demostrar la ausencia de una causa. Los factores desconocidos e impredecibles de la epilepsia parecen ser los problemas que más los angustian. Es difícil explicar el concepto de convulsiones idiopáticas (i. e., de origen desconocido). La necesidad de los padres de reconocer una causa suele llevar a reiterados cambios de médico y a estudios innecesarios y

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onerosos. Trataremos de explicarles que todos debemos agradecer que no se encuentre una etiología, ya que las causas conocidas (tumores, anomalías vasculares, quistes u otras anomalías cerebrales) son virtualmente todas más difíciles de tratar que las convulsiones idiopáticas. Las convulsiones de causa conocida (sintomáticas) son habitualmente más difíciles de controlar que las idiopáticas. Si las convulsiones que presenta el niño son idiopáticas, es más probable que pueda abandonar la medicación después de que no se hayan reiterado en dos años y es más probable que no las vuelva a presentar más. A los padres les decimos: “si su hijo debe tener convulsiones, es mejor que sean idiopáticas”.

“¿Se puede curar la epilepsia de mi hijo?” La moderna educación médica del público ha puesto énfasis en la búsqueda de la curación para numerosos cuadros clínicos. En muchos casos, el cuadro puede aliviarse y/o controlarse aunque la curación siga siendo difícil. Estamos lejos de entender las causas y los mecanismos involucrados en el desencadenamiento o finalización de una convulsión. Por consiguiente, estamos muy lejos de pensar siquiera en una curación para la epilepsia. No obstante, con el mejor uso de antiguas medicaciones y el uso de otras recientemente desarrolladas, podemos controlar complemente las convulsiones en el 70 % de los individuos y obtener un buen control en otro 15-20%. Dado que el umbral convulsivo aumenta con la edad, si las convulsiones se controlan con tratamiento durante 2 años, hay excelentes posibilidades de que el niño no vuelva a presentarlas totalmente cuando se suspenda el tratamiento. En realidad, el 75% de estos niños, permanecerá libre de convulsiones a medida que se vaya disminuyendo la medicación. Si su electroencefalograma ha mejorado en ese período, la probabilidad de no padecerlas más llega al 95%. Los autores nos inclinamos a creer que, antes de curar las convulsiones, en estos casos la medicación las suprimió mientras el cerebro maduraba y aumentaba el umbral convulsivo.

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“¿Qué efectos colaterales de la medicación debo buscar?” Todos los fármacos tienen efectos colaterales, y el mejor para las convulsiones es aquel que pueda controlar mejor los episodios convulsivos con los menores efectos adversos. La tabla 2 enumera algunos de los efectos adversos. El pediatra, así como los padres y los maestros, deben observar si se producen cambios en la personalidad y en el desempeño escolar, si hay irritabilidad y somnolencia excesiva. Esto se puede deber a sobredosis del fármaco o a una reacción individual del niño al medicamento. De igual manera, la torpeza y la ataxia (i. e., trastabilleo) pueden deberse a la medicación. Las reacciones alérgicas (e. g., exantema) que aparecen dentro de las primeras semanas de tomar un nuevo fármaco pueden ser provocadas por éste y deben ser comunicadas de inmediato al pediatra. Cualquier cambio en el niño se debe considerar como potencialmente secundario al tratamiento. Algunos pediatras confían demasiado en los resultados de análisis de sangre par evaluar la toxicidad; éstos sólo deben complementar la anamnesis y el examen físico.

“¿Es necesario que a mi hijo se le hagan niveles en sangre y análisis cada vez que visitamos al médico?” La medición de niveles séricos de la medicación anticonvulsivante permite al médico tener la certeza de que el niño está tomando el fármaco, de que la está absorbiendo y de que no la está metabolizando demasiado rápido. El rango terapéutico informado es el nivel promedio en el cual se controlan las convulsiones. El número más bajo del rango es el nivel en el cual la mayor parte de los individuos comienzan a controlar las convulsiones. El número más alto es el nivel en el cual un niño (o adulto) tiene mayor probabilidad de experimentar toxicidad. Sin embargo, cada individuo experimentará control o toxicidad en su propio nivel sérico. Observe y escuche al niño y a su familia para determinar la efectividad de la medicación y para detectar signos o síntomas de toxicidad, en lugar de únicamente controlar los niveles séricos. Cuando éstos están cerca o exceden el rango terapéutico, es necesario observar más atentamente si hay signos de toxicidad. Sin embargo, no se

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debe modificar la dosis sólo porque el nivel esté alto o bajo. Si el niño sigue sufriendo convulsiones, se debe aumentar hasta controlarlas sin provocar toxicidad. La dosis correcta (o nivel sérico correcto) es la «suficiente» para controlar las convulsiones sin causar efectos tóxicos. Los niveles séricos son meramente una guía. Se deben controlar los niveles séricos del niño cuando el efecto del tratamiento no sea el esperado. Específicamente, si el niño continúa presentando convulsiones, el nivel sérico puede indicar que no está tomando la medicación, no la está absorbiendo o que simplemente necesita más. La somnolencia, inestabilidad o diplopía pueden ser signos de toxicidad. En ausencia de inconvenientes, se deben efectuar un hemograma y un hepatograma sólo una vez por año.

“¿Hay variaciones en los niveles sericos segun sea el momento del dia en que se tome la muestra de sangre?” No, si siempre se toma la muestra a una misma hora respecto de la dosis. Es preferible determinar el nivel sérico más bajo porque ese es el momento en que el niño se encuentra más expuesto a una convulsión. Por lo tanto, de ser posible, es mejor tomar la muestra antes de la dosis de la mañana o siempre antes de una misma dosis. No obstante, si el niño suele tener una convulsión a una determinada hora del día, ese puede ser el momento adecuado para determinar el nivel. Lo mismo es verdad en caso que haya síntomas de toxicidad a cierta hora del día.

“¿Por qué mi médico hace hepatogramas, hemogramas y recuentos plaquetarios y otras pruebas? ¿son tan peligrosas estas medicaciones?” Todos los anticonvulsivantes tienen efectos adversos y la mayoría de ellos pueden provocar problemas ocasionales en el recuento globular o en la función hepática. Aunque infrecuentes, estos efectos adversos pueden, ocasionalmente, ser graves e incluso fatales. No se ha determinado con certeza si los análisis de sangre frecuentes o repetidos son el medio más costos-efectivo para prevenir estas posibles catástrofes. No obstante, los laboratorios farmacéuticos recomiendan hacer estos estudios con una

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frecuencia que varía de acuerdo al fármaco. Los pediatras se suelen sentir obligados a cumplir estas indicaciones, ya que de no hacerlo no estarían respetando las recomendaciones publicadas. En otras sociedades menos litigiosas, los hemogramas y hepatogramas se realizan si el niño presenta síntomas, tales como pérdida de apetito, malestar, ictericia o equimosis. Es de destacar que la carbamazepina suele provocar disminución en el recuento de glóbulos blancos. No es infrecuente que un niño que padece una infección viral (que también reduce el número de leucocitos) y toma esta medicación tenga un recuento globular de 3.000 a 4.000/mm³, y se interrumpa erróneamente el tratamiento. Si el pediatra está preocupado, recomendamos repetir el examen en un semana. En la mayoría de los casos, la infección habrá cedido, y el recuento estará en ascenso. Si continúa bajando, todavía hay tiempo de actuar. Tal como sucede al controlar el nivel sérico de los anticonvulsivantes, el rango normal de estas pruebas varía. Las pequeñas desviaciones de lo normal pocas veces son importantes y raramente exigen cambiar la medicación o la dosis, mientras que las desviaciones substanciales siempre requieren una evaluación cuidadosa.

“Con todos los avances de la ciencia moderna, ¿por qué mi pediatra sigue experimentando con mi hijo? ¿por qué no hace lo correcto desde un principio?” Esta es una pregunta común de los padres que buscan una segunda opinión. Indica que no comprenden la diferencia entre un experimento, que es un proceso cuidadosamente planeado a fin de lograr una respuesta específica, y el proceso de ensayo y error necesario para superar las marcadas diferencias en la forma que los individuos absorben y metabolizan los fármacos. Los padres no suelen darse cuenta de lo poco que saben los médicos sobre los factores que hacen que las convulsiones se produzcan en un determinado momento y sobre la manera en que los anticonvulsivantes previenen tales episodios. Lo que puede

parecer un experimento a fin de hallar la dosis más baja de la

medicación correcta para controlar las convulsiones de un paciente con el menor

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grado de toxicidad es, en realidad, una prueba en exclusivo beneficio de ese individuo. En cierta forma, estamos titulando cuidadosamente la medicación en cada niño para neutralizar las convulsiones. El tratamiento de las convulsiones es una arte, no una ciencia. Los pediatras que trabajan con casos de convulsiones difíciles de controlar saben hacerlo mejor que otros, pero aun los mejores tienen que “experimentar” para hallar el fármaco que actúa mejor para el tipo específico de convulsiones de ese niño determinado y cuál provoque la menor cantidad de efectos adversos en ese paciente. No obstante, siguiendo ciertas normas se ordena y hace más eficiente el proceso.

Normas para el tratamiento de convulsiones Primero, cuando hay dudas sobre la naturaleza del episodio o sobre su importancia o las circunstancias que provocaron la convulsión, espere hasta que se aclare el panorama. Lo peor que puede suceder es otra convulsión, que aclarará la situación. Segundo, inicie el tratamiento con el fármaco que sea más probablemente efectivo para el tipo específico de convulsión. Tercero, comience con sólo una medicación por vez. Cuarto, aumente lentamente la dosis hasta lograr efectividad o hasta que se observen signo de toxicidad. Quinto, en general, espere cinco vidas-medias del fármaco antes de hacer cambios importantes. Sexto, tenga como objetivo un tratamiento con la menor dosis de la medicación menos tóxica durante el menor tiempo posible. Finalmente, observe cuidadosamente al paciente e interrogue a los padres sobre cambios en el comportamiento y el desempaño escolar. Todo anticonvulsivante tiene efectos sobre el comportamiento y sobre el aprendizaje. La magnitud de estos efectos varía con el individuo, la dosis y los niveles séricos del fármaco.

Siguiendo estos lineamientos, la mayoría de las convulsiones infantiles pueden ser y deben ser tratadas por el pediatra de asistencia primaria. La derivación a un neurólogo infantil sólo es necesaria cuando las convulsiones no responde rápidamente a los

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anticonvulsivantes iniciales, cuando el electroencefalograma o el examen revelan signos de foco o cuando el estado del niño se está deteriorando. No existe evidencia de que una sola convulsión provoque daño cerebral. La derivación a un neurólogo infantil sólo es necesaria cuando las convulsiones no responden rápidamente a los anticonvulsivantes iniciales.

“¿Puede mi hijo nadar y andar en bicicleta todavía?” La sobreprotección, sea de parte de los padres o de los médicos, se puede transformar en un problema similar al de las convulsiones, y puede

representar

la mayor

desventaja en el niño cuyo trastorno está controlado por el tratamiento. Por lo general, el médico impone restricciones, pues si el niño tiene otra convulsión y sufre lesiones, se lo podría considerar responsable y sufrir una demanda judicial. Los padres imponen restricciones, pensando: “¿Qué sucedería si ocurre algo así mientras mi hijo está andando en bicicleta, nadando, cruzando la calle, etc.?” La educación de los hijos consiste en una serie de análisis del riesgo-beneficio. Algunos riesgos que un determinado individuo puede tomar (aladeltismo, aviación, buceo) pueden ser inaceptables para otro. En la medida que el riesgo es para ese individuo y no para otros, entonces es el individuo o su familia quienes deben decidir la magnitud aceptable del riesgo y de sus beneficios. El niño pequeño, que no puede hacer estas evaluaciones, no debe ser sobreprotegido por el substituto que tome decisiones. El pediatra debe defenderlo para que tenga la máxima libertad dentro de lo razonable. Sin embargo, el sentido común es importante para ayudar a niños, adolescentes y familias a asumir compromisos sensatos. Por ejemplo, aunque los niños se ahogan con demasiada frecuencia, tengan o no convulsiones, no les prohibimos nadar, sino, más bien, tratamos de insistir que lo hagan bajo control y en condiciones de seguridad. Dentro de estas restricciones, ¿cuánto riesgo adicional se le debe permitir a un niño que tiene convulsiones? Esto dependerá de la edad, tipo y frecuencia de las convulsiones, y si existe un aura que las anteceda. El riesgo aumenta proporcionalmente al tiempo de permanencia en el agua. Si el niño ha sufrido una solo convulsión, tiene el 30% de posibilidades de sufrir otra. Si nada 1 hora por día durante 3 meses de cada año, existe un pequeño aumento en la

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probabilidad de tener una convulsión en el agua. No obstante, debe ser controlado, puesto que las consecuencias de un episodio en tal situación son enormes. Cuando se efectúa este tipo de análisis del riesgo-beneficio, virtualmente parecen no existir restricciones para el niño que ha tenido una sola convulsión. En caso de episodios de ausencia o convulsiones parciales complejas, es razonable imponer algunas restricciones hasta lograr un mejor control a través del tratamiento. En lo que se refiere al tratamiento, las restricciones deberían aplicarse a la menor dosis posible, durante el período de tiempo más corto que sea razonable. Los niños pueden vivir con restricciones limitadas en el tiempo. Conducir un automóvil implica riesgo para otros, es obviamente algo diferente.

“¿CREE USTED QUE ESTOY SOBREPROTEGIENDO A MI HIJO?” La mayoría de nosotros lo hacemos. La protección es una función natural de los padres; el límite entre ésta y la sobreprotección es sutil y no siempre claro. Cualquiera se convierte en sobreprotector ante la ansiedad trastorno convulsivo, el temor que despierta

que acompaña al inicio de un

una convulsión tónico-clónica, la

inseguridad sobre si se va a repetir y cuándo. No es sencillo discernir cuánto es sobreprotección y cuánto preocupación razonable. No obstante, si uno se hace esa pregunta con relativa frecuencia, es probable que se mantenga en el justo término medio.

“¿Cuánto tiempo deberá tomar medicación mi hijo?” Por lo menos hasta que se vea libre de convulsiones durante 2 años. Se ha corroborado en varios estudios que cuando el niño no ha presentado convulsiones en tal período de tiempo se puede ir disminuyendo la dosis a lo largo de varias semanas o meses, y existe por lo menos un 75% de probabilidades de que permanezca sin convulsiones. Si los resultados de los electroencefalogramas son normales o muy mejorados, entonces la probabilidad es aún mayor (quizás un 90%).

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Durante ese período de 2 años no incrementamos la dosis a menos que se produzca una convulsión. Es importante recordar que no se debe aumentar la dosis tomando como base niveles séricos bajos o el aumento de peso o simplemente para estar tranquilos y prevenir eventualmente que se repita la convulsión. El mantener la misma dosis es un método para ir disminuyendo lentamente la medicación a medida que crece el niño. Si su nivel sérico es bajo cuando llega el momento apropiada para interrumpir el tratamiento, esto indica que su sistema ya ha tolerado el estrés con poca dosis y tiene probabilidad de ser lo suficientemente fuerte como para resistir una convulsión cuando se suspenda la restante medicación.

“¿Hay otras preguntas que yo deba hacer?” Creemos que la pregunta más útil es aquella que ayude a establecer nuestra filosofía para el tratamiento de un niño con convulsiones. A medida que asistimos a las familias en estas decisiones, nos repetimos: “¿Qué es lo peor que podría pasar si...?” ¿Qué es lo peor que podría pasar si decidimos no iniciar un tratamiento? Otra convulsión. ¿Cuáles serán las consecuencias de otra convulsión? Eso depende de la edad del paciente, tipo de convulsión y de los padres. ¿Qué es lo peor que podría pasar si iniciamos un tratamiento? Podrían aparecer los efectos adversos a que hemos hecho referencia. ¿Qué es lo peor que podría suceder si se interrumpe el tratamiento? Esto nuevamente depende de la edad del niño. El analizar estas situaciones “peores” pone los riesgos en perspectiva y nos estimula a ayudar a que el paciente y su familia participen en la toma de decisiones. Al evaluar la posibilidad de que alguna de estas situaciones se produzca, también evaluamos en forma independiente con la familia (y generalmente con el niño) la importancia de las consecuencias. Juntos, comparamos los riesgos del tratamiento con los de esperar si se repiten las convulsiones. Los riesgos y consecuencias de cada línea de acción varían con el tipo de convulsión y su frecuencia, la edad, el fármaco administrado y los temores del paciente y su familia. En la mayoría de las situaciones, no hay una respuesta inequívoca, sino más bien una variedad de opciones. Es el pediatra el que debe dar buena información y expresar su opinión sobre cuál de estas opciones parece

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ser la mejor. La mejor decisión suele ser la que ubica al paciente, los padres y el pediatra en el mismo equipo. El proceso de aprendizaje del niño y su familia sobre las convulsiones y la epilepsia puede ser, en último término, tan importante como el resultado de la argumentación. La educación es esencial para permitirles ser participantes activos en la toma de decisiones. En definitiva, tanto las opciones como sus consecuencias les son propias. Las convulsiones, sean febriles o afebriles, se tratan no por que existan, sino porque interfieren con la capacidad del niño de funcionar con plenitud. Nos será útil recordar las precauciones antes mencionadas para limitar tanto el número de niños que sufren los inevitables efectos adversos de los fármacos así como la duración del tratamiento anticonvulsivante.

 BERG, A., SHINNAR, S., HAUSER, W.A., LEVENTHAL JM. Predictors of recurrent febrile seizures: A metaanalytic review. J. Pediatr. 1990; 116:320-337.  FARWELL, J.R., YOUNG, J.L., HIRTZ, D.G., SULZBACHER SI, ELLENBERG JH, NELSON KB. Phenobarbital for febrile seizures - Effects on intelligence recurrence. N Engl J Med. 1990; 322:364-370.  FREEMAN, J.M. A clinical approach to the child with seizures and epilepsy. Epilepsia. 1987; 28 (supl.1):103-109.  FREEMAN, J.M. Just say no1 Drugs and febrile seizures. Pediatrics. 1991; 86:624.  FREEMAN, J.M. Tibbles, J., Camfield, C., Camfield, P., Benign epilepsy of childhood: A speculation and its ramifications. Pediatrics. 1987; 79:864-868.  FREEMAN, J.M., VINING, E.P.G. Epilepsy and seizures. Pediatrics. 1987; 14:704770.  FREEMAN, J.M., VINING, E.P.G., PILLAS, D.J., Seizures and Epilepsy in Childhood: A Guide for Parents. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 1990.  MAYTAL, J., SHINNAR, S., Febrile status epilepticus. Pediatrics. 1990; 86:611-616. PELLOCK, J.M., ed. Seizure disorders. Pediatr. Clin. North Am. 1989; 8:165-190.  VINNING, E.P.G., FREEMAN, J.M., Management of nonfebrile seizures. Pediatrics in Review. 1986; 8:185-190.

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 WYLLIE, E., ed. Pediatric Epileptology: Proceedings of the 1988 Cleveland Clinic International Epilepsy Symposium. Vol 56 (supl)’Partes 1 & 2. 1989; 56:S3-S301.

Dentro de los trastornos neurológicos y psiquiátricos encontramos Epilepsias y

Convulsiones. Para comprender este texto, sugerimos responder las preguntas orientadoras que se incluyen a su inicio.

Defectologia4 En este capítulo se encuentra reunido un conjunto patológico bastante dispar, cuyo único punto en común consiste en la existencia de un déficit, cualquiera que sea su naturaleza (sensorial, motor, mental). En todos los casos esta deficiencia repercute profundamente en el proceso madurativo habitual del niño, entraña importantes cambios en la dinámica familiar (centradas en la aceptación o rechazo del déficit), suscita, secunadariamente, dificultades en la elaboración de autoimágen de cada niño, produciendo así “alteraciones reactivas“ que, por su intensidad, pueden pasar a un primer plano. El riguroso análisis de todos estos factores es indispensable antes de atribuir el conjunto de manifestaciones constatadas una etiología puntual. En el plano epidemiológico, la frecuencia de un impedimento severo en la población general es de 14 por 1000 (Salbreux y cols). En el conjunto de niños con déficit, la distribución es la siguiente: 4

J. de AJURIAGUERRA y D. MARCELLI. Manual de psicopatología del Niño. Cáp. 14. Defectología. Pág 207

á 224. 1982. Ed Masson.

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- deficiencia mental profunda y severa: 21% - afectación motora: 19% - comicialidad: 18% - trastornos sensoriales: 17% - ambliopías: 4.6% - Cegueras: 2.4% - hipoacusias: 4.8% - sorderas: 5.5%

En el análisis factorial de estos niños es constante un elemento: la frecuencia de la coexistencia de varias afectaciones (42% de los niños con impedimentos severos sufren otros añadidos: deficiencia mental severa, parálisis cerebral infantil, comicialidad, importantes

trastornos

del

comportamiento...).

Esta

constatación

plantea

problemas de higiene mental, pues la mayoría de las instituciones

aceptan con reticencia a los niños con varias deficiencias. Las encuestas epidemiológicas (Duplan y cols., Zafiropoulos y cols...) muestran la importancia de la primera orientación: la mayoría de los niños permanecen en el “punto de partida“ (82.5%), pocas veces vuelve a considerarse una nueva orientación del caso. La elección de este punto de partida depende de la naturaleza del o de los déficit, estando además determinada por el nivel socioeconómico familiar.

1 - Deficiencia sensorial La existencia de un déficit sensorial priva al niño de la fuente de información que normalmente le permite descubrir el mundo en una interacción circular repetida durante mucho tiempo, antes de ser dominada y luego interiorizada en su psiquismo. La ausencia del retorno visual o auditivo habitual invalida todo un canal de comunicación. El problema reside en el hecho de que el niño no reconoce, en un principio, su deficiencia, y es su medio que se enfrenta a las mayores dificultades para comunicarse sin utilizar dicho canal, con lo que corre el riesgo de vivir por su propia cuenta el sentimiento de déficit y proyectar éste en la vivencia del niño. Un deficiente sensorial no es un niño “normal sin vista u oído“; es otro niño. La no-aceptación o no-

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reconocimiento de esta alteración puede

llevar a graves perturbaciones en las

diversas etapas madurativas. El déficit sensorial plantea un doble problema: por una parte, una diferencia fundamental en la dotación genética inicial modifica algunos ejes en el desarrollo (en particular, la organización temporoespacial); por otra, una interacción con el medio que puede organizarse en torno a un déficit vivido tanto por el niño como por sus padres como una herida intolerable. Esto explica la frecuencia de alteraciones psicopatológicas en los déficit sensoriales. Es lógico pensar que las dificultades serán tanto más importantes cuanto más masivo, congénito o precoz sea el déficit. En los déficit secundarios las dificultades instrumentales serán menos importantes, pero la problemática de la injuria o de la pérdida pasarán a primer plano.

A- Sordera 1º) Definición - Generalidades

“El niño hipoacúsico es aquel cuya agudeza auditiva es insuficente para permitirle aprender su propia lengua, participar en las actividades normales de su edad, seguir con aprovechamiento la enseñanza escolar general“ (definición de la O.M.S.). La sordera se define en función de su intensidad, de su naturaleza o de su etiología.

a) Clasificación según su intensidad Esta clasificación está establecida en la zona de conversión entre 500 y 2000 períodos/seg, para el mejor oído:  sordera total: déficit superior a 85 decibelios;  sordera profunda: déficit de 60 a 85 decibelios;  sordera ligera: déficit de 40 a 60 decibelios: es posible la adquisición del lenguaje, pero la articulación y la voz son defectuosas.  mala audición: déficit inferior a 40 decibelios: el lenguaje se desarrolla. Existen a veces problemas de articulación.

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Según la distribución del déficit en función de la frecuencia, se distinguen también: 1º) las curvas en pendiente en las que el déficit aparece sobre todo en los agudos; 2º) las curvas horizontales cuyo déficit es idéntico cualquiera que sea la frecuencia; 3º) las curvas en U en las que el déficit se manifiesta en una banda de frecuencia que afecta o no la zona de conversación.

b) Clasificación según el tipo anatomofisiológico  sorderas de transmisión: las más frecuentres, la conducción ósea es normal, la percepción de la palabra no está perturbada;  sorderas de percepción: la recepción de la palabra está muy alterada, las dificultades de aprendizaje fonéticos son considerables. Aparecen aisladas o asociadas a las precedentes;  alteraciones de la identificación: frecuentes en las sorderas de percepción; pueden existir aisladamente: trastornos de integración auditiva o de simbolización de origen central.

c) Clasificación según la etiología  Orígen genético (50%): congénita o degenerativa;  Orígen prenatal: embriopatía (rubeóla) o fetopatía;  Orígen neonatal: prematuridad, sufrimiento perinatal (20%);  Adquiridas durante la infancia: causas infecciosas (meningitis), tóxicas (estreptomicina), traumáticas (fractura del peñasco)

Alrededor de un 36% de sorderas, tienen CAUSA DESCONOCIDA.

El problema que plantea el niño sordo está condicionado por la adquisición o no del lenguaje hablado

y escrito. Cuanto más intensa sea la sordera, tanto mayor la

probabilidad de que exista mudez. La sordera total priva al niño de toda información acústica y hace perder su valor a toda emisión sonora: se observa que el balbuceo de los 2 - 3 primeros meses desaparece completamente hacia los 5 - 6 meses. Esta privación sensorial provoca alteraciones del proceso madurativo, que son

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incrementadas por una inadecuación constante entre la forma particular de interacción del niño y la respuesta del medio. El momento de aparición de la sordera debe por ello tenerse en cuenta: puede ser al mismo nacimiento o ante la adquisición del lenguaje, o, por el contrario, tras la aparición del lenguaje (tratándose entonces de preservar lo que ya se ha adquirido). Las técnicas de exploración de la audición ya han sido estudiadas.

2º) Dificultades psicológicas del niño sordo

a) Desarrollo cognitivo

Evidentemente, es necesario tener en cuenta la intensidad de la sordera y sobre todo su efecto sobre el lenguaje. La ausencia del lenguaje fue durante mucho tiempo considerada como un obstáculo escencial para el desarrollo intelectual satisfactorio del niño sordo. Sin embargo, la evaluación de las capacidades intelectuales mediante pruebas no verbales, o mediante tests especialmente concebidos, muestra que los niños sordomudos en la medida en que están correctamente estimulados desarrollan una inteligencia práctica cercana a la normal. No obstante, persiste un desfasaje en el campo de la abstracción y del pensamiento formal. Es decir, los niños sordos presentan un retraso de dos a cinco años en sus adquisiciones en relación a los niños sin dicho déficit. Los retrasos más importantes se observan en las pruebas que precisan razonamiento abstracto. Para Oléron, el niño sordo se mantiene en el nivel perceptivo sin alcanzar el conceptual. Las capacidades de orientación temporoespacial (Bideaud, Colin y cols) parecen deficientes: la construcción de relaciones espaciales, la práctica de relacionar perspectivas, muestran un retraso de dos o tres años respecto a los oyentes, así como la persistencia de una estrategia que dificilmente supera el estadio de la imitación gestual. Hay que decir que los resultados están lejos de ser homogéneos. Algunos trabajos (Furth y Youniss, citados por Bouton) encuentran que los niños sordos dan prueba de una inteligencia operacional igual, si no superior, a las de los niños que oyen. La comparación con niños oyentes que proceden de medios desfavorables en cuanto al lenguaje (carencia cultural, social) conduce a pensar que el retraso sería debido más a

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un deficiente experiencia general que una falta específica del lenguaje (Bouton). Por último, se observa una equiparación de los rendimientos a medida que aumenta la edad. Así, la memoria visual de los niños sordos es inferior a la de los demás niños, pero esta diferencia no existe a partir de los 15 - 16 años (Rozanova, citado por P. Aimard)

b) Desarrollo afectivo De igual modo que para el desarrollo cognitivo, la intensidad de la sordera condiciona las dificultades de relación. La incapacidad de utilizar la comunicación verbal explica ciertos comportamientos frecuentes: el niño sordo es ruidoso, poco disciplinado, de notable labilidad emocional. Es descripto como testarudo, obtinado, con poca tolerancia a la frustración, colérico. Sus juegos son solitarios, con un repliegue en sí mismo a veces muy importante (Aimard). En cuanto a las relaciones, se habla de un comportamiento egocéntrico, de dificultades para comprender y experimentar los sentimientos del otro (Altshuler). Los sentimientos de inseguridad son frecuentes, pudiendo llegar hasta un complejo persecutorio. Cuando el niño sordo aprende a hablar, su lenguaje, lo mismo que la comprensión del lenguaje de los demás, tiene características particulares: desconocimiento de las inflexiones de voz, dificultad para captar los juegos de palabras o expresiones paradójicas (por ejemplo, el niño que regresa sucio y al que la madre le dice: “¡caramba, qué limpio estás“!), lenguaje rígido y poco matizado, etc. Todas estas características producen

una profunada alteración en las vías de

comunicación habitual, especialmente si el medio no se adapta al niño sordo. Así se ha demostrado que los niños sordos, hijos de padres con la misma deficiencia, están mejor adaptados afectiva y socialmente (Pintmer y cols). De igual forma, en regiones donde la sordera hereditaria es frecuente, los niños están mejor integrados (Répond). Todo ello otorga importancia al papel de los padres del niño sordo. Las reacciones de vergüenza o culpabilidad, de rechazo o sobreprotección, deben superarse, antes de emprender una verdadera “educación“ de los padres. Es importante mantener el lenguaje (es peligroso que los padres sean mudos con su hijo sordo), pero también lo es aumentar el contacto humano

(“diálogo tónico“). También cuenta la

comuniacación por medio de la mirada y el gesto en el niño pequeño. La información a

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los padres y a su estrecha colaboración son factores necesarios e indispensables cuando se intenta enseñar a hablar a un niño sordo.

c) Psicopatología del niño sordo. Abordaremos en este apartado las dificultades que se producen como consecuencia de los rasgos hasta aquí citados. Estadísticamente

la frecuencia de patología

psiquiátrica en la población de niños sordos es cifrada entre un 6 y un 15%, pero parece superior a la que se observa una población de niños oyentes. No hay relación directa entre la intensidad

del déficit auditivo y la existencia de alteraciones

psiquiátricas. Por el contrario, Williams encuentra mayor frecuencia de trastornos psiquiátricos en casos de pérdida moderada de audición. Aunque la naturaleza muy diversa, las asociaciones psicopatológicas más frecuentes son: 1º) sordera y retraso; 2º) sordera y alteraciones del comportamiento; 3º) sordera y autismo infantil.  Sordera y retraso: en un importante número de casos, la sordera se inscribe en un cuadro de enfermedad hereditaria con afectación del S.N.C (morfodisplasias diversas, enfermedad metabólica, afección degenerativa) o con

una

patología

multifocal

(rubéola

congénita,

prematuridad,

incompatibilidad Rh, etc). El retraso y la sordera refuerzan sus efectos dismadurativos recíprocos.  Sordera y trastornos del comportamiento: hemos señalado la frecuencia de las conductas impulsivas, coléricas, negativas. Estos comportamientos pueden alcanzar una intensidad

tal que llegan a formar parte de un cuadro de

organización psicopática: reacciones antisociales, violencia, desviaciones sexuales, etc., que, según Altshuler y Rainer, son bastante frecuentes.  Sordera y autismo: numerosos autores apuntan la frecuencia de esta asociación. Conviene distinguir los rasgos de comportamiento

de índole

psicótica (reacciones de retraimiento y aislamiento) de la psicosis en tanto que estructura mental. Muchos niños sordos presentan ausencia de lenguaje e indicios de tales reacciones. El comportamiento en apariencia indiferente hacia el otro, la utilización del otro como una simple prolongación del yo (por

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ejemplo, servirse de la mano de otro como objeto), pueden recordar una psicosis.

En realidad, el deseo de contacto, la adaptación rápida a la relación interpersonal, la evolución del contacto en el momento en que el niño descubre el mundo sonoro, demuestran que estas reacciones representan conductas adaptativas frente a la privación sensorial. Sin embargo, la asociación entre el autismo infantil y sordera no es excepcional; el rechazo permanente de contactos, las estereotipias, la incapacidad, incluso el rechazo a adaptarse a una relación social y aceptar una comunicación por medio el lenguaje, deben alertar rápidamente. El abordaje terapéutico es difícil, ya que el niño autista utiliza frecuentemente su déficit sensorial como medio suplementario de aislamiento, del rechazo del contacto. Estas dificultades justifican la necesidad de instituciones especializadas para estos niños poliafectados.

B- Ceguera 1º) Definición - Generalidades

En Europa suele considerarse ciego a un niño cuya agudeza visual es inferior a 1/20 (U.S.A.: 1/10). La ambliopía corresponde a una agudeza inferior a 3/10.

En el plano pedagógico, el niño ciego es aquel cuya escritura será necesariamente el “braile“ y no el “negro“ (nombre dado a la escritura de los videntes).

En realidad estas definiciones son demasiado restringidas, no tienen en cuenta el campo visual, ni la visión periférica (como en Estados Unidos). Existen todos los intermedios posibles entre la ceguera y la visión normal; estos remanentes visuales son los que condicionan la evolución psicoafectiva de cada niño. El momento de aparición de la ceguera tiene también un papel considerable. El desarrollo del niño será muy diferente si ha recibido informaciones visuales o no. No podemos

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extendernos más en estas consideraciones; aconsejamos a los interesados la lectura de publicaciones especializadas.

La ausencia de uno de los principales canales de aferencia sensorial priva al niño ciego de una fuente considerable de informaciones y de interacciones con el medio. El seguimiento con la mirada desde los primeros días, el reconocimiento de una cara familiar, el estadio del espejo, etc., son etapas fundamentales de la maduración en la que primordialmente interviene la mirada-visión. Esta privación de estímulos visuales es la responsable del especial desarrollo del niño ciego que no debe ser considerado como un niño normal sin vista, sino más bien como un niño diferente. Así, a título de ejemplo, la motricidad del niño pequeño está muy influida por la estimulación visual: “la motricidad es, al principio, automotricidad. Ulteriormente es motivada por señales extriores visuales en particular, mientras la posición sedente y la marcha permiten la exploración del espacio. Esta señales no existen en el niño ciego, siendo sus necesidades satisfechas por otro“. El estudio del bebé demuestra que su mirada se dirige a la mano o al objeto que sostiene cuando uno u otra pasan por su campo visual. Este seguimiento representa el primer paso de la reacción circular primaria. Se comprende, por ello, como la desaferentación sensorial puede

modificar

profundamente le proceso madurativo normal.

2º) Dificultades psicológicas del niño ciego

a) Desarrollo psicomotor En los primeros meses de vida se describe a los niños ciegos como bebés tranquilos, pasivos. Se observan pocos movimientos espontáneos en los miembros superiores que, en ausencia de estimulación, permanecen en posición neonatal (semiflexión, manos a nivel de los hombros). La motricidad de los miembros inferiores suele ser más rica (Burlingham). La presión voluntaria del objeto se produce muy tarde y la noción de permanencia del objeto se adquiere pasado el primer año y es inestable durante mucho tiempo. Se observa frecuentemente retrasado en el desarrollo postural. La marcha se adquiere tardiamente (entre los 2 y 3 años) y existe el riesgo de crear una dependencia

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suplementaria del medio, si éste no actúa debidamente. Así se explica la posible relegación de algunas funciones (manipulación del objeto, vestirse, marcha) que no son reforzadas por la respuesta visual.

b) Desarrollo cognitivo Sin contar con las alteraciones específicas debidas a una etiología particular, el desarrollo intelectual del niño ciego se caracetriza por un cierto retraso en relación a los niños videntes. La actividad exploratoria por si sola no puede reemplazar el conjunto de las informaciones suministradas por la asociación de la manipulación y la visión. Las pruebas de exploración táctil, así como las de tipo espacial (Hatwell, Menaker), evidencian un retraso constante. Sin embargo, este retraso inicial tiende a superarse con la edad. El rendimiento intelectual de los niños ciegos presenta una distribución sensiblemente normal, idéntica a la de la población vidente, si exceptuamos las deficiencias intelectuales debidas a algún factor particular, que evidentemente son muy frecuentes en la población de niños ciegos (encefalopatía prenatal o neonatal). El lenguaje del niño ciego tiene asimismo una evolución peculiar. Tras una primera fase normal, se produce un estancamiento, incluso una verdadera regresión, durante el segundo año; el repertorio verbal aumenta poco o disminuye. A partir del tercer año, el lenguaje progresa, pero se utiliza como una autoestimulación o como una tentativa repetida de aprehender mejor el objeto. Estas motivaciones serían el orígen del VERBALISMO tan frecuentemente observado en el niño ciego: parloteo solitario, repetición de palabras o frases cuyo sentido no siempre es comprendido.

c) Desarrollo afectivo Se han descrito ciertos rasgos habituales en el niño ciego: ansiedad, notable huida de la competición, falta de agresividad, sensibilidad a las frustraciones. Sin embargo, conviene señalar el importante papel del medio, pues la ceguera hace al niño, más que ningún otro déficit, dependiente de él. Las reacciones de la familia ante la ceguera del niño son siempre vivas e intensas, yendo del abandono afectivo a la sobreprotección, pasando por todas las combinaciones intermedias. Para Max Field: “el niño ciego es tan dependiente de su medio que la mayor parte de sus posibilidades de acción, en un

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momento dado, son reflejo de la eficacia de su entorno“. Las madres, tras un período de resentimiento, suelen atravesar por un estado depresivo, cuando el niño tiene 2 o 3 años, debido a la culpabilidad desencadenada por sus afectos agresivos, o a un sentimiento de incompetencia. La relación madre-niño ciego corre el peligro de organizarse alrededor de la sobreprotección materna desplegada por las exigencias del déficit, pues “pocas madres pueden comprender que, en realidad, el niño no vive una deficiencia, sino un estado ‘diferente‘ al del niño vidente“ (Lairy). El entorno, y sobre todo la madre, deben ser ayudados. Sin embargo, según Lairy y cols., parece importante matizar la afirmación general según la cual la actitud del medio sería la responsable de la inadaptación propia de la ceguera: la ausencia de visión hace muy difícil la educación del niño y justifica cualquier esfuerzo de apoyo. d) Abordaje psicopatológico Algunas de las conductas encontradas en el niño ciego parecen incribirse en un registro psicopatológico particular. En el área de la organización motora, se han descrito frecuentes FOBIAS AL CONTACTO: el niño retira la mano o la abre cuando se le acerca un objeto (Lary). Este hecho parece constatar un desinterés frecuente hacia actividades de manipulación manual en la primera infancia, al tiempo que los miembros inferiores son utilizados activamente. Por otra parte, el niño sobreprotegido percibe la ansiedad del medio ante sus tentativas de exploración táctil o la frecuente desaprobación que suscitan sus búsquedas. 

Los “blindismos“son ciertos movimientos peculiares de los ciegos: gestos

automáticos, repetitivos, rítmicos (balanceo de la cabeza, del tronco, de un miembro, saltos de un pie a otro...), más frecuentes cuando el niño está solo o aislado, que disminuyen o desaparecen tras una actividad física. Se han interpretado como movimientos autoestimulativos. Pueden observarse todos los pasos intermedios entre el “blindismo“intermitente, análogo a algunos hábitos motores de los videntes, y los “blindismos“que son verdaderas estereotipias reveladoras del retraimiento autista. 

La psicosis precoz sería para algunos autores más frecuentes en el niño ciego

que en el sordo (Freedman). Es de destacar la importancia de las estereotipias. El niño afecto de varios déficit hace muy difícil el abordaje terapéutico.

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Un importante número de niños a quienes se dedican los esfuerzos de la

estimulación temprana padecen de trastornos de déficit sensorial. Caracterice brevemente, tomando los aspectos más relevantes del desarrollo cognitivo, afectivo y psicomotriz de los niños con sordera y ceguera.

Encefalopatías infantiles Las relaciones entre una encefalopatía de etiología determinada y la organización psicopatológica de un niño están lejos de ser simples. El estudio psicopatológico de los encefalópatas

profundos ha estado limitado durante mucho tiempo a la simple

cuantificación de su déficit. En la actualidad no puede ya ignorarse el peso a los diversos factores (ambiente, familia, historia del individuo) que matizan la expresión clínica de tal encefalopatía. Las dificultades de estos estudios oscila simpre entre dos polos opuestos: por un lado, considerar que el conjunto de las conductas observadas no puede reducirse a ser la consecuencia

de un defecto neurofisiológico, lo que implica reducir el niño

encefalópata a su único déficit; por otro, considerar que la “vivencia“ individual, la relación particular con la madre, pueden ser los únicos responsables del estado actual del niño, posición que llega a negar o ignorar todo factor etiológico que no sea existencial. En el capítulo dedicado a la psicopatología de las funciones cognitivas (v. pág. 135) hemos intentado mostrar los pasos seguidos por la clínica: después de la evaluación del rendimiento intelectual y el hallazgo de las conductas patológicas asociadas (nivel semiológico), es conveniente intentar comprender cómo se articulan entre sí estas conductas (análisis psicopatológico

o sincrónico) o situarlas en el

proceso madurativo propio del niño (análisis psicopatológico diacrónico). Para

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terminar, es necesario investigar los factores que han contribuído a generar ese estado, sean externos o internos (nivel etiológico). No presentaremos aquí más que un breve resumen de las principales etiologías orgánicas responsables de las encefalopatías infantiles, explicando de cada una sus elementos distintivos. A título de ejemplo y en razón de la frecuencia, haremos una excepción con el niño mongólico.

A. Trisomía 21 La trisomía 21, mongolismo o síndrome de Down (Estados Unidos) es el más frecuente de las aberraciones cromosómicas autosómicas. Aunque el cuadro clínico se conoce desde mediados del siglo XIX (Seguin, 1846), no es sino hasta 1959 cuando Turpin, Lejeune y Gatuthier encuentran relación con una anomalía cromosómica: cromosoma 21 suplementario (45 XY). En el 95% de los casos se trata de un cromosoma libre, en un 3% de una translocación y en un 2% resulta ser un mosaico. La frecuencia de aparición es de alrededor de 1 por 700 nacimientos. El único factor etiológico comprobado es la edad de la madre: antes de los 30 años el riesgo es de 1 por 3000 nacimientos; de 35 a 39 es de 4 por 1000; más allá de los 45 años de 1 por 50. Para todas las mujeres de riesgo elevado (madre añosa, existencia de una trisomía en la familia, constatación de una translocación solapada), la amniocentesis permite un diagnóstico prenatal durante el segundo trimestre del embarazo, con la posibilidad de interrumpirlo. En una población de niños impedidos la frecuencia de mongolismo es cerca del 19% de aquellos cuyo C.I. es igual o mayor a 65. No describiremos el cuadro clínico, pero examinaremos los rasgos de comportamiento más frecuentemente encontrados en el niño afecto de una trisomía. Ante todo, hay que precisar que no hay un mongólico-tipo, sino que cada niño es, cualquiera que sea su patología somática, el producto de la combinación de su dotación neurofisiológica y su experiencia particular, la cual puede hacer variar de forma ilimitada aquella dotación. Esta constante interacción es la causa de la diversidad individual, observándose niños profundamente deficientes, otros cuyo comportamiento

muestras de una organización psicótica, y otros con un déficit moderado que se

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comportan como “débiles armónicos“. Los rasgos que vamos a citar constituyen el telón de fondo de la historia individual coloreada de diversas formas.

Desarrollo psicomotor Está globalmente enlentecido, siendo difíciles las adquisiciones dada la hipotonía y la hiperlaxitud ligamentosa, siempre presentes. En la primera infancia, son niños tranquilos, sosegados, lloran poco, les gustan

los mimos, duermen mucho, son

silenciosos, capaces de permanecer durante horas inactivos sin reclamar atención. La pasividad, la lentitud y la inercia dominan el cuadro, pero la demanda afectiva hace a estos bebés muy gratificantes para sus madres, que pueden hallar verdadero placer en este niño particularmente fácil. La deambulación se adquiere entre los 2 y 3 años. El lenguaje hacia los 4 - 5 años de desarrollo rápidamente, pero se estabiliza pronto. Son bastante frecuentes los trastornos de articulación y el tartamudeo. Este período de “maternaje feliz “parece ser el origen de la habitual demanda afectiva del mongólico: placer en la relación dual, demanda regresiva, en particular necesidad de gratificación oral. A partir de los 6-7 años, la INESTABILIDAD se hace cada vez más importante, sea motora (no para en un sitio, va de un lado a otro, gesticula), sea intelectual (actividad cambiante, falta de atención), sea afectiva (cambios brusco de humor). Esta inestabilidad constrasta con el período de pasividad precedente. Suele ser orígen de dificultades de integración en el grupo de niños y enfrenta a la familia con el problema que, hasta entonces, había podido ser negado o ignorado.

Desarrollo cognitivo El retraso intelectual es constante, pero de intensidad variable. En una importante población (Moor), la curva del C.I. parece guardar una distribución gaussiana, análoga a la población

general, pero con un desfase de unos 50-60 puntos. Pueden

encontrarse mongólicos “dotados“con cocientes de 70 y otros cuyo C.I. es inferior a 20. La media se sitúa alrededor

de 40-45. Los resultados

son en conjunto

homogéneos, con una pequeña dispersión de los valores, tanto en las escalas verbales como en las manipulativas (W.I.S.C).

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Las adquisiciones pedagódicas son importantes, pero se mantienen limitadas: accesos a los principios básicos de la lectura, esbozo de las operaciones matemáticas simples (adición). Este nivel raramente

es superado, no alcanzándose el estadio de las

operaciones lógicas en la mayoría de los casos. Estos elementos sitúan el marco evolutivo del niño mongólico: el aprendizaje es posible pero limitado. Por otra parte, estos niños son especialmente sensibles al condicionamiento, sobre todo cuando es reforzado con una gratificación (afectiva, alimenticia, etc). Un condicionamiento tal puede permitir obtener asombrosos “rendimientos“pedagógicos, que no tienen para el niño ningún significado ni utilidad, y que necesitan un continuo reforzamiento, con frecuencia al precio del equilibrio afectivo.

Desarrollo afectivo A partir de los 6-7 años, después de la primera infancia, el comportamiento del niño cambia. El mongólico es frecuentemente un niño alegre, algo “clown“, que imita a los demás, tiene necesidad de contactos físicos, sociable, gusta de los juegos, cuyas reglas aprende con rapidez. Clásicamente se señala su interés por la música, pero parece tratarse más bien de la melodía y del contacto materno regresivo que la acompaña. Es un gran comedor, siendo frecuente la obesidad. Es muy sensible al rechazo, llegando en tal caso a ser negativista, testarudo, irascible y colérico. Con la edad, a partir de lo 12-13 años, parece que este carácter es el que predomina. La frustración es difícilmente aceptada y suscita, sea un movimiento regresivo hacia una demanda afectiva o la búsqueda de una compensación oral, sea una reacción colérica. Las conductas indicadoras de perturbaciones psicopatológicas son escasas. Se citan conductas obsesivas y rituales, a veces difíciles de distinguir de ciertas respuestas al condicionamiento, estados apragmáticos, mutismos, etc. La inestabilidad y la dispersión, la intolerancia extrema a la frustración junto a manifestaciones secunadarias de repliegue recuerdan en ocasiones una organización psicótica asociada. Esto plantea el problema de los estados deficitarios o de las disarmonías de índole psicótica.

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B. Grandes categorías de encefalopatía 1º) Encefalopatías congénitas Es un grupo de afecciones de orígen congénito (anomalía cromosómica, trastornos génico, origen hereditario más o menos conocido), o adquirido al inicio del embarazo (embriopatía) o más tardíamente (fetopatía).

a) Aberración cromosómica  Trisomía 21  trisomía 13-15, trisomía 18, delección parcial del brazo corto del cromosoma 5.

b) Déficit enzimático  Fenilcetonuria: oligofrenia progresiva acompañada, en ocasiones, de convulsiones o espasmos

en flexión. Clínicamente es destacable la

hipopigmentación de los cabellos (niños rubios, con ojos azules). Frecuencia del 1 por 20.000 nacimientos. El diagnóstico neonatal se hace mediante el test de Guhtrie.  Galactosemia o fructosemia congénita. Se observa hepatomegalia y crisis hipoglucémicas. Diagnóstico orientado por la existencia de una melituria.  Entre las aminoacidopatías citamos la enfermedad de Hartnup, la leucinosis, la homocistinuria.  Enfermedades de sobrecarga: corresponden a bloqueo metabólicos que entrañan la acumulación de una determinada sustancia. Esta acumulación progresiva explica la existencia de un intervalo libre, frecuente, de duración variable (meses, años) y la agravación progresiva de los síntomas, caracterizados por una regresión, en particular de las adquisiciones psicomotrices (sonrisa, prensión, marcha, etc.). Entre estas enfermedades podemos señalar:

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- las esfingolipoidosis: 

enfermedades de Tay-Sachs: inicio neonatal, existencia de

clonias audiógenas, mancha roja en el fondo del ojo a partir de los 2-3 meses; 

enfermedad de Gaucher en sus dos formas, precoz o juvenil;



enfermedad de Niemann-Pick;



leucodistrofia metacromática: enfermedad de Scholz-Greenfield

que aparece hacia los 12-18 meses; enfermedad de Krabbe (inicio entre los 4-7 meses); - las mucopolisacaridosis: 

enfermedad de Hurler: se inicia en el segundo año. Debilidad

progresiva. Hidrocefalia y alteraciones sensoriales (sordera, ambliopía); 

la enfermedad de Hunter, de San Filippo



enfermedad de Wilson: se inicia hacia el décimo año. Signos

neurológicos (distonia, temblores). Diagnóstico clínico: existencia de un anillo verde pericorneal bilateral. Diagnóstico biológico: disminución de la celuroplasmina con aumento del cobre unido a la albúmina.

c) Malformaciones cerebrales  Microcefalia congénita, poroencefalia o hidroencefalia;  craneoestenosis;  displasias diversas: enfermedades de Crouzon, síndrome de cabeza de pájaro, síndrome de Cockayne, síndrome de Laurence-Moon-Biedl, etc.

d) Grupo de las neuroectodermosis Se agrupa bajo este nombre a un conjunto de enfermedades hereditarias en las que se asocia un síndrome neurológico y ciertas manifestaciones cutáneas. La deficiencia es profunda y casi constante. Entre ellas se encuentran:  la neurofibromatosis de Van Recklinghausen: los signos cutáneos son tumores blandos y sobre todo mancha de café con leche. Los signos neurológicos son

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más variables, testigos de neurinomas de localización diversa (nervios craneales, médula, etc.);  esclerosis tuberosa de Bourneville: entre los sígnos cutáneos son muy característicos los adenomas sebáceos en “alas de mariposa“ alrededor de la raíz de la nariz;  la enfermedad de Sturge-Weber: el nevus de la cara, el retraso mental y la epilepsia forman una triada característica.

e) Encefalopatías endocrinas y metabólicas El hipotiroidismo congénito ha visto mejorado su pronóstico por la opoterapia. Sin embargo, los niños afectados de atireosis permanecen casi en su totalidad como débiles profundos. Por otra parte, señalamos las encefalopatías

propias de la hipoglucemia y la

hipercalcemia (síndrome de Fanconi-schlesinger)

f) Embriopatías - Encefalopatía rubeólica (micrcefalia, microftalmía y cataratas, ductus arteriosos); - encefalopatía tóxica.

g) Fetopatías - Toxoplasmosis congénita (hidrocefalia, microcefalia, crisis convulsivas, coriorretinitis).

2º) Encefalopatías neonatales Son mucho más frecuentes. Una profilaxis adecuada debería hacerlas disminuir. No son evolutivas sino cicatriciales, señal de una lesión del S.N.C. en el momento del nacimiento. Las causas más frecuentes son:  los traumatismos obstétricos: las lesiones cerebrales pueden deberse a la anoxia cerebral, el edema, la hemorragia meníngea y más raramente a la obstrucción vascular. Clínicamente puede observarse todo tipo de cuadros,

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desde

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la encefalopatía profunda aislada hasta alteraciones motoras tipo

hemiplejía cerebral infantil o enfermedad de Little sin deficiencia mental. Es frecuente:  la prematuridad: se sobreañade frecuentemente (v. pág. 404).

3º) Encefalopatías adquiridas a) Grupo de las encefalitis En la fase aguda se observa un cuadro de sufrimiento cerebral difuso: alteración de la conciencia, signos de hipertensión intracraneal, trastornos neurovegetativos, rigidez de descerebración, crisis epilépticas, signos meníngeos, en un contexto inflamatorio. Existen, a veces, signos de localizaciones neurológicas. El problema para el psiquiatra infantil se sitúa escencialmente en el período tardío. En efecto, el reestablecimiento puede ser completo, pero a menudo persisten secuelas en las que se asocian la deficiencia mental, de intensidad variable, y alteraciones del comportamiento muy importantes. En algunos casos se observan conductas regresivas cuya intensidad puede recordar estados de demencia infantil o trastornos de tipo psicótico. Entre ellas citaremos:  la encefalitis herpética caracterizada por la importancia relativa de los signos de localización específica;  la encefalitis postsarampionosa, la más frecuente de las encefalitis postinfecciosa;  algo diferente es la leucoencefalitis esclerosante sybaguda de Van Bogaert que se inicia en la segunda infancia con un deterioro mental progresivo, movimientos anormales de tipo mioclónico. El E.E.G. es muy característico: onda-punta seguida de onda lenta de aparición periódica, en todas las derivaciones.

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b) Enfermedad de Schilder Aparece en la segunda infancia con un deterioro mental progresivo y deficiencia sensoriales (visión). La evolución cursa a brotes, durante los cuales pueden aparecer alteraciones del comportamiento, interrumpidos por cortas remisiones. La muerte sobreviene tras 12-18 meses de evolución.

c) Encefalopatías secundarias Toda afectación del S.N.C. puede, superada la fase aguda, dejar secuelas físicas que no tiene habitualmente nada de específico. Sólo el estudio de los antecedentes permite relacionar la encefalopatía constatada con una etiología particular:  tumores cerebrales;  intoxicaciones diversas (saturnina, monóxido de carbono);  meningitis y meningoencefalitis bacterianas o tuberculosas.

Secuelas de traumatismo craneal

Les dedicamos un apartado debido a su alta incidencia, pues el traumatismo craneal es la localización más habitual de la patología traumática de la infancia. Las secuelas psíquicas son consideradas de forma diversa según los autores. El síndrome subjetivo parece más raro que en el adulto (cefalea, vértigos, fatigabilidad...). Desaparece al cabo de uno o dos años.  Trastornos intelectuales: en relación con la gravedad del traumatismo. Son muy frecuentes cuando

el coma supera los 8-10 días. Las alteraciones

amnésicas son importantes, apareciendo amnesia de fijación, lo que puede dar lugar a resultados paradójicos en el estudio del rendimiento intelectual: el razonamiento lógico pueden conservarse pero quedan olvidadas las premisas del razonamiento. Globalmente el nivel intelectual es muy heterogéneo y se observa un deterioro de intensidad variable. Son posibles alteraciones más específicas: trastornos del lenguaje, dispraxia fina, trastornos del reconocimiento de las formas y la

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organización

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espacial.

Estas

alteraciones

deben

ser

analizadas

cuidadosamente, pues una ayuda pedagógica individual puede evitar al niño el fracaso escolar.  Trastornos de la personalidad: la rigidez de carácter, la impulsividad y la labilidad emocional dominan el cuadro. Se observa, en ocasiones, un apragmatismo importante o conductas regresivas; algunas ya están presentes en la fase aguda, pero se perpetúan. Los test proyectivos evidencia la falta de aparición afectiva, la frecuencia de “choques“ y la tendencia a la preservación en las respuestas. El ambiente, especialmente la familia, tiene un papel considerable en los posibilidades de integración. Diferentes autores (Rum) han observado

superior frecuencia de secuelas cuando falta la familia. Esto plantea el problema de la reconstrucción a posterior de la historia del niño por parte de los padres. Así, algunas familias atribuyen sistemática e indistintamente toda perturbación del desarrollo de su hijo a un factor externo y contingente. La realidad de una alteración del S.N.C., frecuentemente traumática, a veces infecciosa (encefalitis), puede resultar una pantalla sobre la que se proyectan los diferentes conflictos intrafamiliares. Esto explica, en parte, las grandes diferencias en la frecuencia con que los autores se refieren a la existencia de secuelas. La actitud de la sociedad, la exigencia de experiencia y recuperación acaban, en el caso de traumatismo craneal, por complicar diversas interacciones. El niño “adiestrado“ se organiza en torno a su traumatismo y sus secuelas, lo que puede contribuir a fijar los trastornos.

4º) La exploración del niño encefalópata Ante un encefalópata el clínico se plantea los problemas de la etiología y de las investigaciones clínicas necesarias. ¿Cuándo emprender estas exploraciones complementarias y dónde detenerse? No siempre es sencillo responder a esta pregunta.

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El interrogatorio Es un paso escencial y debe dirigirse hacia: 

los antecedentes del niño que pueden por sí mismos ser reveladores: sufrimiento neonatal, encefalitis, traumatismo craneal;



los antecedentes familiares que debe ser cuidadosamente analizados: o existencia de otro caso idéntico entre los hermanos, ascendientes o colaterales; o rasgo morfolótico característico; o consanguinidad;



estudio evolutivo de la enfermedad. Es fundamental conocer si las alteraciones han aparecido con o sin intervalo libre.



Existencia de regresión psicomotora. Es un dato de gran importancia para apreciar la evolución de la encefalopatía. Por regresión de las habilidades motoras se entiende la pérdida de la marcha, de la prensión, de la sonrisa, etc. Debe distinguirse de un estacionamiento de las adquisiciones, que ocasiona un retraso relativo en relación a la edad, pero lo adquirido se conserva.

La exploración física 

Observación

del

comportamiento

espontáneo:

gesticulación,

tono,

movimientos anormales. 

Exploración neurológica: medición del perímetro craneal, estudio del tono, déficit motor, afección sensorial o sensitiva, pares craneales.

La exploración general o Existencia de alguna malformación en la cara, extremidades; o estado de la piel (nevus, adenomas sebáceos, angiomas); o búsqueda de la hepatomegalia, cardiopatía, etc; o exámen oftálmico, auditivo.

Al término de esa exploración puramente clínica, algunas etiologías se desprenden con bastante certeza: P.C.I., trisomía. Bourneville, Crouzon, etc. Las exploraciones deben reducirse a lo estrictamente necesario.

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Pueden ampliarse en determinados caso, particularmente cuando se encuentra un contexto familiar o cuando se aprecia tendencia a evoluciones en las exploraciones complementarias. Estas exploraciones no son siempre gratuitas pues, aunque es cierto que raramente acaban en un tratamiento específico, pueden conducir, sin embargo, a la familia al conocimiento de la etiología genética y a tomar medidas preventivas, cada vez más frecuentes (cuantificación enzimática in útero).

Exploraciones complementarias o La tomografía ha revolucionado los métodos diagnósticos, por su inocuidad y el valor de los datos obtenidos. Permite el diagnóstico de tumores cerebrales, hidrocefalias, algunas facomatosis, leucodistrofias diversas (Schilder, Krabbe). Actualmente representa el primer paso antes de cualquier otra exploración del S.N.C. Arteriografías, encefalografías gaseosas, escintigrafías, son pruebas que precisarán secundariamente el tipo de alteración. o El electroencefalograma, de uso tan corriente, aporta en realidad pocos datos, a excepción de la enfermedad de Van Bogaert y la epilepsia propiamente dicha. o Para terminar, los múltiples análisis hematológicos, enzimáticos, bioquímicos, no deberían ser solicitados más que en caso de que los datos clínicos orienten claramente la investigación y bajo consejo de un neuropediatra.

 AJURIAGUERRA (J. DE), ABENSEN (J.): Désordre psychopathologique chez l’enfant sourd. Pschiatrie enfant. 1972. 15 (1), p. 217-244.  ANDREY (B.), VIDOVIC-SIF (S.): Phénomènes de régression et processus de restructuration de la personnalité dans quelques cas d’enfants et d’adolescents traumatisés cràniens graves. Pschiatrie enfant.  1977. 20 (1), p. 179-222.  BOLTANSKI (E.) (sous la direction de:): L’enfance handicapée. Privat, Toulouse. 1977.

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 BOUTON (C. P.): Le développemente du lagage: aspects nomaux et pathologiques. Troubles dus à des altérations auditives majeures. Masson. Paris, 1979, p. 178-190.  COSNIER (J.): La communication non verbale de l’enfant sourd. Pschiatrie enfant, 1978, 21 (1), p. 171-208.  DIAMET (A. J.), SCHMIDT (B. J.), ROSEMBERG (S.): Le diagnostique neropédriatique de la déficience mental. Annales Nestlé, 1978, 75, p. 7-50.  GAFELLI (M.), MARTIN (C.): L’appréciation du niveau dans l’infirmité motrice cérébrale. Rev. prat., 1969, 19 (10), p. 1551-1561.  LAIRY (G.), NETCHINE (S.), NEYRAUT (M. T.): L’enfant déficient visuel. Pschiatrie enfant. 1962, 5 (2), p. 357-440.  LANG (J. L.): Introduction à la psichopathologie infantile: psychopathologie de l’enfant mongolien. Dunod, Paris, 1979, 1 vol., p. 113-145.  NUMÉRO SPÉCIAL: L’enfant aveugle. Articles de Vincelet Redlet, Martínez, Lissonde, etc. Perspectives psychiatriques, 1978, 16 (67), p. 207-289.  NUMÉRO SPÉCIAL: L’enfant handicapé pysique: Développemente affectif et cognitif. Articles de Bideaud, Colin, Domergue, Nurit, etc. Neuropsychiat de l’enf., 1980, 28 (1-2), p. 1-67.  OSSON (D.), DHELLEMES (P.), ANSAR (C.), NZEYIMA (C.): Les troubles psychiques éloignés des enfants traumatisés crániens. Neuropsychiat de l’enf., 1979, 27 (9), p. 401-407.  ROUGIER (B.), SALBREUX (R.), DENIAUD (J. M.), TOMKIEWICK (C.): Prise en charge des handicapés en fonction de leur handicap et de la catégorie socioprofessionnelle de leurs parents. Neuropsychiat de l’enf., 1979, 27 (1-2), p. 29-44.  SALBREUX (R.), DENIAUD (J. M.), TOMKIEWICK (C.), MANCIAUX (M.): Typologie et prévalence des handicapés sèvères et multiples dans une population d’enfants. Neuropsychiat de l’enf., 1979, 2 (1-2), p. 5-28.  TURPIN (J. C.): Encéphalopathies du nourrisson et du jeune enfants. E.M.C., Paris, 1973. Pédiatrie, 4093 C 10.

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1. Analice qué particularidades tiene el desarrollo psicomotor, cognitivo y afectivo de un niño con síndrome de Down. 2. Lea cuidadosamente la exploración clínica que se propone para esta patología y procure: a. Identificar con qué información usted cuenta al iniciar su vínculo con el niño. b. Identificar cuáles son las razones por las que, en algunos casos, no cuenta con toda la información necesaria. c. Sugerir, si lo considera necesario, nueva información que usted demandaría desde su profesión, para hacer el diagnóstico.

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Trastornos Motores y Aprendizaje5 El análisis de los efectos de las alteraciones motoras sobre el aprendizaje debe realizarse desde una doble óptica: por un lado, del rol de la función motriz en el desarrollo de nuestra capacidad de aprendizaje, desde el período sensoriomotriz, y, por otro, como expresión de los conocimiento escolásticos a través del dibujo, la escritura y la palabra. La patología motora es diversa y, en relación con el aprendizaje, analizaremos sucesivamente las afectaciones del sistema nervioso central -agrupadas como Parálisis Cerebral Infantil (PIC) cuyo curso no es evolutivo-, las enfermedades motoras de carácter progresivo, las lesiones medulares, las lesiones periféricas (nervios y músculos) y las dificultades de organización de la actividad motriz que agruparemos bajo la denominación de Torpeza Motriz.

Parálisis Cerebral Infantil (PIC) El de Parálisis Cerebral Infantil es un término genérico expresiones motoras secuelares producidas

que refiere a aquellas

por una afectación temprana del

encéfalo. Por su validez y vigencia, creemos oportuno transcribir la definición de Barraquer Bordas y col. (1966):”La PCI es la secuela de una agresión encefálica, que se caracteriza primordialmente por un trastorno persistente, pero no invariable del tono, de la postura y del movimiento, que aparece en la primera infancia, y que no sólo es directamente secundario a esta lesión no evolutiva del encéfalo, sino debido también a la influencia que dicha lesión ejerce en la maduración neurológica”. Lesión fundamentalmente motora, en cavidad craneana, en etapa temprana de la vida y no evolutiva, son las características esenciales del agrupamiento que implica el término de PCI. De ahí en más la diversidad de cuadros es múltiple; la clínica variará según las formas sean esencialmente piramidales, extrapiramidales, cerebelosas o coreoatetósicas; la profundidad de la afección también es variable, desde cuadros de signos motores mínimos a la cuadriplejía invalidante, se escalonan paraparesias, 5

Tallis, J., Soprano, A. M., Neurofisiología, Neuroanatomía y Aprendizaje. “Trastornos Motores y

Aprendi- zaje”. Ed. Nueva Visión. 1991. Pág. 51-72

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hemiparesias, etc., que nos imposibilitan a priori una lectura global de la incidencia que estas alteraciones puedan tener en el aprendizaje y en la adecuada inserción escolar. Por otro lado, la afección inicial de por sí no es determinante de pronóstico, y los neuropediatras estamos acostumbrados a ver cuadros aparentemente catastróficos que evolucionan favorablemente, y a pacientes con pequeños síntomas iniciales que se convierten en irreversibles. Uno tendería

a pensar que un lactante con una

cuadriparesia difícilmente pueda efectuar un aprendizaje normal, sin embargo, el caso que a continuación describiremos nos demuestra lo contrario:

1) II.C.7 - M.I.L. Embarazo y parto normales. Tiene un tío materno epiléptico.

En 1981, a los dos meses de vida tiene una meningitis por Hemophilus y permanece internada en el hospital por dos meses. Queda como secuela una cuadriparesia espástica, de mayor predominio a izquierda. EEG normal, TAC. Atrofia central. Es ubicada en Estimulación Temprana. A los 2 años tenía lenguaje comunicativo aunque disártrico por una dispraxia bucolingual; empieza marcha independiente con dificultad a los dos años y medio. A partir de los 3 años el tratamiento se divide entre kinesiología y foniatría, y a partir de los 4 años se agrega psicomotricidad. Siempre impresionó como de buen nivel intelectual. Concurre a jardín común a partir de los 4 años, siendo bien recibida por sus pares, pese a que su enfermedad, dificultando la marcha, el correr, el equilibrio y el uso preciso de las manos, no le permitía compartir adecuadamente el juego y las tareas de recreación plástica. En 1986 comienza preescolar, se le efectúa un estudio oftalmológico que indica un astigmatismo miópico que obliga a corrección óptica. Agregamos natación a su tratamiento rehabilitatorio. Un informe escolar de mitad de año, nos indicaba que socialmente estaba con una evolución acorde a la edad pero con dificultades gráficas importantes, así como de comunicación por su disartria. Llegado el momento de la escolaridad, nos encontramos con la disyuntiva de una niña con un buen nivel intelectual, pero con una patología motora que dificultaba su

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equilibrio y marcha, como también el uso correcto de las manos y la comunicación oral. A esto se agregaba un astigmatismo miópico con corrección óptica. Luego de conversaciones con los padres se opta por una escolaridad común, que comienza en 1987; pese al cariño con la que es acogida por sus pares (el mimo grupo de jardín y preescolar) y la docente, ésta no se encontraba en condiciones de evaluar el aprendizaje, ya que el habla y el grafismo eran dificultosos; pero el empeño por parte de la misma y su búsqueda de perfeccionamiento logró encontrar el camino metodológico adecuado, para que la permanencia de la niña en esa escuela no sea un simple acto de caridad. En diciembre de 1987 tiene una hemiconvulsión izquierda, el EEG indica un foco de esgipas tempo- rocentral izquierdo y otro temporomedio derecho; medicada con CMZ no repite crisis, aunque el foco sigue sin modificaciones. Actualmente cursa tercer grado, en la Figura 12 podemos observar tareas del 2º grado, donde se evidencian sus dificultades de motricidad; ésta, sumadas a que frecuentemente hay dificultades de expresión verbal por la apraxia, nos plantea la dificultad de poder evaluar realmente cómo aprenden estos niños, y es parte de la discusión sobre ubicación escolar, que luego ampliaremos.

Inteligencia Si bien la denominación de PCI quiere expresar que los síntomas motores son lo central del cuadro, la presencia de retardo mental asociado es grande. Según su experiencia y sumando la de otras casuísticas, Rutter (1970), indicaba que sólo el 50% de los niños tenía un C1 mayor de 70; la variabilidad era muy alta, con cierta correlación con el tipo de PCI; en las lesiones por debajo

del tronco, la

inteligencia era normal, estaba por lo general respetada en hemipléjicos y era máxima su afectación en hemiplejías bilaterales. Más recientemente, Cohen Levin y col. (1987) en 41 niños hemipléjicos, encuentran el 49% con C1 por debajo de 80. Los factores que se correlacionaban con mayor déficit cognitivo eran: tamaño de la lesión, grado de hemiparesia y alteración del EEG; no correlacionaban localización y lateralidad de la lesión y etiología. A mayor tamaño de la lesión más probable es una mayor afectación motora y una distorsión del EEG, por ello

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las lesiones izquierdas, que tienden a ser más grandes que las derechas y más proclives un origen congénito, tienen mayor efecto sobre el C1. Una explicación de esta correlación de tamaño de lesión y afectación intelectual es ensayado por Cohen y Duffner (1981). Según sus hallazgos, cuando la TAG demuestra una lesión que envuelve la corteza, se asocia una alta incidencia de retardo mental y crisis convulsivas; cuando las anomalías periventriculares son mínimas, es más frecuente una inteligencia normal. Esto se explicaría porque en las afecciones corticales se interesaría además de las coricoespinales, las vías comisurales y de asociación. El valor relativo de estos hallazgos puede verse en la historia siguiente:

2) H.C.8 - D.S.S. Consulta en mayo de 1978, a los 7 meses de vida por retardo madurativo. Sin antecedentes familiares neurológicos. Parto por cesárea por distocia de cuello, anestesia general. El examen neurológico mostró una hemiparesia derecha y estrabismo divergente del ojo del mismo lado. EEG: ritmos lentos hipervoltados y espigas agregadas que ocupan un área extensa del hemisferio izquierdo. TAC: extensa lesión no expansiva de baja densidad, frontotemporal izquierda, muy probablemente secuela de un infarto en el territorio de la arteria silviana (Figura 13) Comienza rehabilitación kinésica. En octubre de 1978, crisis de flexión generalizada con EEG compatible con hipsarritmia, es medicado con ACTH, y luego Nitrazepam y FB; las crisis ceden rápidamente y el EEG se normaliza al año, persistiendo los signos de irritación del H. Izq. La medicación se suspende en diciembre de 1981. Caminó a los 24 meses, y su lenguaje eclosiona a los 20, pero con dificultad, por lo cual se agrega apoyo foniátrico. A los 4 años concurre a jardín de infantes con buena adaptación, preescolar a los 5 años con ciertas dificultades de grafismo que mantiene en 1er. grado de escuela común.

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Actualmente cursa 6º grado normalmente, es un excelente dibujante (Figura 14) que deja en el olvido las aprensiones sufridas en preescolar y 1er. grado con respecto a sus dificultades gráficas. Pese a que ha quedado con secuelas motoras en hemicuerpo derecho, con hipotrofias distales, práctica natación y football. Vemos que en este niño su lesión era congénita, del lado izquierdo, con manifestaciones del EEG y una TAC que mostraba una lesión considerable; sin embargo no hubo afectación cognitiva, lo que le permite una escolaridad normal. Además, tuvo el riesgo intelectual de un Síndrome del West secundario, generalmente de mal pronóstico, que medicado precozmente curó sin secuelas. También hacemos notar que no hubo interferencias lingüísticas, pese a interesar áreas vinculadas al lenguaje. De todas maneras, la posibilidad de un déficit intelectual en la PCI es alta y determinante de su inserción escolar; conviene aquí recordar las dificultades que entraña una adecuada evaluación de la inteligencia, con los métodos tradicionales, en un niño con deficiencia motora.

Trastornos de las funciones cerebrales No es difícil pensar que una lesión en el sistema nervioso pueda distorsionar el funcionamiento de los procesos cerebrales superiores. Clásicamente se mencionan los trastornos del lenguaje en las lesiones izquierdas y los visoespaciales en las derechas.

PCI y lenguaje Es habitual que una lesión motora central se vea acompañada por dificultades en la expresión hablada como resultado del compromiso de los músculos vinculados a la fonación. En este caso la disartria resulta de una apraxia que involucra trastornos motores de la respiración que interfieren con la emisión de la voz y alteraciones de la motilidad laríngea y de la cavidad bucolingual; a ellos pueden sumarse las dificultades emanadas de la situación postural; pero estas alteraciones no indican una afectación del lenguaje en cuanto a proceso cortical. Es de común aceptación la capacidad del sistema nervioso infantil de compensar sus daños a fin de poder expresar sus funciones; esto explica la posibilidad de adquisición de lenguaje pese a lesiones considerables del hemisferio izquierdo, como en el caso

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descripto anteriormente. Sin embargo, recientemente han aparecido trabajos que cuestionan la posibilidad de una recuperación lingüística integral en el caso de estas lesiones. La posibilidad de desarrollo de lenguaje normal, pese a una agresión de las zonas habitualmente responsables de su génesis, ya había sido señalada en 1868 por Cotard, un discípulo de Charcot, siempre y cuando la misma se hubiera producido en épocas tempranas. Esta posibilidad de aparición del lenguaje en caso de lesiones fue explicada, desde la neurología clásica, como una relocalización de funciones en el hemisferio no dañado y, desde la moderna neuropsicoloogía, como una reconstrucción del sistema funcional. El límite de esta plasticidad del cerebro infantil varía según los autores: 12 meses (Mc Fic, 1975), 17 meses (Netley, 1972), e años, (Krashen, 1973), 12 años (Lenneberg, 1967). Sin embargo, recientes trabajos cuestionan este dogma de la plasticidad del cerebro inmaduro, ya sea por encontrar mejores recuperaciones que las esperadas en adultos dañados, o más pobres que las predecibles en niños afectados (Schaffer y col, 1975; Stores, 1978; Lindsay y col., 1979; Kohn y Dennis, 1974). St. James Roberts (1981) plantea que las dificultades de recuperación del adulto se vinculan más con el estado patológico del sistema nervioso residual que con la incapacidad del cerebro maduro de adquirir nuevas destrezas, debiendo también considerar que el período para la rehabilitación es menor; también alerta sobre las dificultades metodológicas de evaluación de la inteligencia. Woods (1978) sostiene que la persistencia de alteraciones sutiles en los niños con lesiones izquierdas es el precio a pagar por este desplazamiento de las zonas de control

del

lenguaje.

este

hallazgo

clínico

suman

evidencias

electroencefalográficas (Woods y Teuber, 1973), radiológicas (Le May y Culebras, 1972), electroencefalográficas

(Molfese y col., 1975) y pruebas de amobarbital

sódico (Branch y col., 1964), que sostienen una asimetría funcional inherente para el lenguaje más que la equipotencialidad hemisférica elaborada desde principios de siglo (Mingazzini, 1925). En un estudio posterior, en 27 niños con injuria del hemisferio izquierdo, Woods y Carey (1979) observaron que si la lesión acontecía antes del año de edad, la recuperación era total, pero si se producía después del año existían niños que

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mostraban posteriormente dificultades en varias pruebas de lenguaje, evidenciando una recuperación incompleta, aun sin signos de afasia. De estos hallazgos se infiere que la plasticidad y la equiotencialidad del cerebro infantil han sido sobreestimadas y que el punto de vista expresado por Clarus (1874) es válido más de 100 años después: “hay un centro de lenguaje en ambos hemisferios, pero el izquierdo desarrolla preferentemente”. En el capítulo de Neuropsicología volveremos a analizar la plasticidad del sistema nervioso infantil. Si bien generalmente hay una adecuada recuperación clínica del lenguaje en las lesiones precoces izquierdas, habitualmente total si acontece antes del año de vida, ciertos déficits sutiles pueden permanecer como secuelas y deben ser jerarquizados y adecuadamente investigados con pruebas neuropsicológicas, como las utilizadas por nuestro equipo, a fin de valorar su incidencia en un adecuado aprendizaje. El caso que describimos puede servir de ejemplo:

3) II.C.9 - M.D. - F.N. 30-06-82 Embarazo y parto normales. Neonato

normal. Maduración normal. No hay

antecedentes familiares neurológicos. A los dos años, episodio brusco con hemiparresia derecha, EEG normal. Arterografía: Infarto isquémico capsular izquierdo. Es medicado con FB 2 meses y puesto en rehabilitación kinésica. Consulta en nuestro servicio en julio de 1988 por problemas de escolaridad. El examen neurológico indica una secuela leve de hemiparesia derecha, con hipertonía a predominio distal, más en miembro inferior.

Informe psicopedagógico: Juego simbólico acorde con su edad. Estructuras cognitivas a nivel preoperatorio. Esquema corporal y orientación temporoespacial sin dificultades. Praxias bucolinguales levemente comprometidas.

Lenguaje:  dificultades analítico-sintéticas;

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 falta de coherencia semántica;  disminución de la comprensión;  lectoescritura en hipóteisis silábica con omisiones, inversiones y agregados de tipo disléxico.

Conclusiones: Alteraciones del lenguaje predominantemente en los aspectos semánticos y de análisis-síntesis. Dificultades atencionales y de memoria. Podemos especular que los trastornos del lenguaje verbal y lecto-escrito de esta niña están vinculados a secuelas sutiles lingüísticas, que no se evidencian en el uso habitual del discurso.

Déficits perceptuales Distintos autores señalan trastornos perceptuales, que interfieren en el aprendizaje en niños con PCI (Cruickshank y col., 1965; Holt y Reynell, 1967; Birch y Belmont, 1965), adjudicando las deficiencias visoauditivas halladas en sus pacientes a una inadecuada integración intersensorial. El compromiso de la integración visoespacial, con asiento en el hemisferio derecho, se manifiesta como síntoma acompañante de las lesiones motoras que afectan dicho hemisferio. Con respecto a su capacidad de recuperación por reconstrucción de los sistemas funcionales, parecería que la plasticidad es distinta que la comentada anteriormente en relación con el lenguaje, ya que no hay una correlación tan estrecha con la edad, observándose restituciones en niños afectados más allá del primer año (Annet, 1973). La historia que transcribimos, parece apoyar estos conceptos:

4) II.C.10 - C.C. - F.N.6-1-70 Embarazo y parto normales. Neonato normal. No hay antecedentes familiares neurológicos. A los 16 meses, traumatismo de cráneo con ruptura de la arteria meníngea media, por el cual es intervenido quirúrgicamente.

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A los tres meses de la operación comienza a caminar nuevamente con secuela de hemiparesia izquierda, pese a no haber tenido crisis; es medicado con FB hasta los 8 años de edad, realizando tratamiento kinésico. A los 11 años, convulsión tónico-clónica generalizada de breve duración, es medicado con FB y DFJ. Cuando llega a la consulta en nuestro servicio, en mayo de 1983, había tenido su última crisis en mayo de 1982; sin embargo refería episodios compatibles con accesos parciales complejos, estaba medicado con FB y AV. EEG: aumento de ondas lentas en hemisferio derecho. TAC, (1982): extensa lesión seudoporencefálica temporoparietal

derecha con

aparente comunicacióncon ventrículo lateral (Figura 15). El examen neurológico mostraba un nistagmus espontáneo con hemiparesia leve a izquierda, especialmente una hipertonía distal del miembro inferior con pie equino secuelar. Dosaje de drogas: FB 27ug/ml Se le solicita un electroencefalograma prolongado ambulatorio que marca un foco de espigas temporal derecho, por lo cual se cambia el AV por CMZ. Cursaba 4º grado sin dificultades. Sus crisis mejoraron y al no repetirse en junio de 1985, con dos años libre de accesos y EEg normalizado, se suprime el FB. En 1988, reaparecen crisis de ausencia compleja con automatismos, frente a dosajes de CMZ útiles, se reinicia la administración de FB, con lo que cesan sus episodios. Su escolaridad ha sido dificultosa, abandonando la escuela secundaria formal; realiza cursos independientes (bachillerato de adultos, computación, inglés) con resultados dispares; sin embargo, su dibujo, un área de especial utilización de las capacidades espactotemporales, es excelente, a punto de recibirse de profesor (Figura 16). Es de resaltar en esta historia, que su lesión derecha (en la Figura 15) responsable de su afección motora y de su epilepsia temporal, no afectó las capacidades espaciotemporales, o éstas se reconstruyeron en un nuevo sistema funcional.

Trastornos sensoriales Los trastornos oculares con los que más frecuentemente acompañan a la PCI y entre ellos y especialmente los que afectan la motilidad extrínseca, expresados

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habitualmente por estrabismo y apraxia ocular, debida a la alteración de las vías motoras. La frecuencia de estrabismo oscila entre el 40-60% y toma la forma diskinética, con esotropsia y exotropia fluctuante, con posibilidadd de interferir en el aprendizaje. Katayama y Tamas (1987) estudian los movimientos sacádicos en 16 niños con PCI y trastornos

de aprendizaje: concluyen que aquellos con movimientos más lentos

tienden a tener menor capacidad en lectura, escritura, rendimiento motor y habilidad visoespacial. En un 37% de sus casos Sillanpa (1987) encuentra trastornos de la coordinación visual; por otro lado, cabe mencionar que diversos autores (Abercombie, 1968) han señalado, respecto de niños con PCI, la interferencia de una adecuada visión binocular para un correcto aprendizaje. Estas alteraciones sensoriales son otro factor a evaluar en los niños con PCI, ya que con su asistencia aumentan las posibilidades de una adecuada escolaridad.

PCI y epilepsia La asociación de crisis epilépticas y PCI es muy frecuente; en la serie de Cohen y Duffner (1981) 58% de los 52 niños, tenían convulsiones. Hay ciertos autores que sostienen que estas crisis pueden ser causa de los trastornos de aprendizaje; nuestro criterio, como hemos expuesto en el capítulo anterior, es que si bien los niños con patología motora, a los que se les suma una epilepsia, presentan mayores dificultades escolares, esto debe vincularse al tipo de lesión de base que sostiene ambas patologías.

PCI y trastornos emocionales No es difícil pensar en la profundidad de la afectación emocional de un niño con una discapacidad motora inhabilitante a la cual puede

sumarse el aislamiento por

actitudes parentales y de sus pares. En el estudio citado de Sillanpaa, el 47% de los niños con PCI tenía de 0 a 2 amigos, de los cuales 17% eran discapacitados, el 47% nunca había tenido alguna actividad recreativa, por lo cual no extraña que el 15% de los padres manifestara que sus hijos

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tenían trastornos de conducta frecuentes y que el 64% exhibiera una propensión a padecer accidentes. Es evidente que la relación madre-hijo se ve tempranamente afectada, con dificultades de la madre para menejar y establecer el vínculo adecuado, en parte por su herida narcisista, y en parte por lo extraño de las respuestas de su bebé para lo cual no está preparada. Esto sostiene

el valor de la Estimulación Temprana que, como la

entendemos en nuestro equipo, no es una simple movilización de miembros paralizados, sino la búsqueda de acortar el hiato que se ha establecido en la diada madre-hijo, ya que la no sutura de este desgarro entraña el riesgo de psicotización. Un adecuado sostenimiento podrá permitirle al niño tener una adecuada imagen corporal, pese a un esquema corporal invalidado; como lo expresa Dolto (1986), “una imagen no invalidada depende de la relación emocional de los padres con su persona, que muy precozmente éstos le ofrezcan con las palabras, información verídica relativa a su estado físico de lisiado. Estos intercambios humanizados, o por el contrario, su ausencia deshumanizada, dependen de que los padres hayan aceptado o no la invalidez del cuerpo de su hijo”. Si el niño construye una adecuada imagen corporal que es eminentemente inconsciente, y depende de las experiencias tempranas de libidinización de su madre, se encontrará posteriormente en mejores condiciones para su integración social y educacional. Los conflictos emocionales que acompañan a gran parte de los niños con PCI deben ser adecuadamente valorados y asistidos en el descarte de los factores que obstruyen un adecuado aprendizaje.

Ubicación escolar. Prejuicios sociales Si hay un sector de la población que conlleva la mayor carga de prejuicios, es el de los discapacitados, tanto los intelectuales como los motores, pero, sobre todo, aquellos que por su aspecto físico chocan con el modelo de belleza de la civilización occidental. Dada esta situación, no deben sorprendernos las dificultades para encontrar una adecuada ubicación escolar, ya que a la tendencia natural al aislamiento del niño y a la vergüenza de los padres se suma el rechazo de los pares, de los docentes y de los padres del resto de los alumnos.

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Sin embargo, cuando esto se rompe, la presencia de un niño discapacitado en un aula genera un enriquecimiento humano de los otros escolares y de los docentes, como también de los aspectos técnicos de estos últimos. Nosotros sostenemos la necesidad de la integración en la escuela común, siempre y cuando el niño esté en condiciones de hacerlo y en el supuesto de un adecuado aprovechamiento educacional. En el trabajo de Rutter y col., (1970), el 31% de los niños concurría a escuela normal; citando otros estudios a más del propio, el porcentaje oscilaba del 26 al 50%. Sin embargo en la estadística de Sillanpaa, sólo un 26% de los pacientes tenía escuela primaria completa, y el 71% secundaria. Varios son los obstáculos que se oponen a nuestra postura de integración. En primer lugar obtener una adecuada evaluación del potencial intelectual, muchas veces dificultada por la discapacidad del niño. Quien examine esta disponibilidad para el aprendizaje debe ser un profesional entrenado para ese fin, que utilice metodologías creativas para superar el obstáculo administrativo de tener que obtener un C1 que determine su ubicación escolar. Los test, de por sí cuestionados en su utilización ortodoxa para niños normales, lo son mucho más cuando

no están

adaptados a las dificultades manipulativas y de expresión oral de estos niños. Es de descripción común que los pacientes afectados de PCI, puntúan mejor en los aspectos verbales del WISC que en los de ejecución; a más de éste, es necesario utilizar técnica operatorias, hora de juego, etc., que, adecuadamente interpretadas, permiten conocer toda la capacidad mental, generalmente no evidenciable directamente. Además de ello, el profesional o el equipo serán capaces de descartar los déficits corticales y sensoriales señalados en el texto, así como los trastornos emocionales que acompañen al cuadro y requieran apoyo especial. No desconocemos las“barreras arquitectónicas”que existen en las escuelas comunes, que recientemente se presentan a debate

en la sociedad; sin embargo, hay

experiencias (Stehr, 1986) que indican que la solidaridad de la comunidad educativa y, sobre todo, el apoyo de los otros niños en el aula, permite superar gran parte de las dificultades. Sin embargo, el obstáculo central a combatir es el del prejuicio; una variante a la más frecuente de sus formas, el rechazo, es lo contrario, la aceptación por razones

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“humanitarias”, y la consecuencia es que, al no variar la metodología de enseñanza y evaluación para adaptarlas a las dificultades motrices escritas y orales del niño, éste transita por el aula sin un aprovechamiento real, creando así la ficción de una integración, que en realidad sigue siendo un rechazo encubierto. Si una escuela, si un docente, asumen la responsabilidad de abrir sus aulas a un niño con PCI, deben también crearse el compromiso de informarse adecuadamente sobre cómo se le enseña y en ese aspecto el niño debe ser tratado como sus pares para no hacerlo sentir diferente a través de una falsa ficción de que no lo es; en otra oportunidad (Tallis y col., 1986) hemos señalado que la escuela no debe tender a la uniformidad, a la igualdad de los semejantes, sino a la diversidad, la igualdad entre los diferentes. Pero la actitud más corriente de la escuela es la del rechazo: el caso de C.V.M. nos ilustra la odisea que representa para algunos padres la búsqueda de un colegio adecuado:

5) II.C.10 - C.V.M. - F.N. 23-9-79 Peritonitis materna en el 5º mes de embarazo. Parto normal. Luminoterapia 48 horas. Sentó a los 5 meses; marcha independiente a los 26 meses. Por este retardo en la adquisición de la marcha y del lenguaje, consulta neurológica a los 18 meses; se diagnostica una PCI. Crisis convulsiva a los 4 meses, por lo que es medicada con FB. Consulta a nuestro servicio a los 3 años: el examen neurológico indicaba una paraparesia espástica, más a derecha, que dificultaba la marcha y el equilibrio. Apraxia bucolingual con babeo casi permanente. Disartria. Estrabismo de ojo derecho. Impresiona como buen nivel intelectual. EEG: foco temporoparietal izquierdo y paroxismos generalizados 3-4 c/seg. TAC: normal. Estudio cromosómico: normal. Estudio neurometabólico: normal. Inicia tratamiento kinésico, psicomotricidad y foniatría. A los 4 años el EEG se normaliza, tiene problemas de conducta, enuresis y dificultad de adaptación al jardín, por lo que se indica consulta psicológica.

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A los 5 años, suspende Lumminal, se le indica jardín común para hacer preescolar, que realiza en institución privada por rechazo de la escuela estatal. 6 años: mejora la marcha y el equilibrio, no así la apraxia bucal, por lo que sigue su babeo y disartria. Una evaluación psicopedagógica sugiere repetir el preescolar, pero debe hacerlo en otra escuela por rechazo de la que concurrió durante el año anterior. Sigue tratamiento kinésico y foniátrico. A los 7 años concurre a 1er. grado en aula común, teniendo una mala relación con los compañeros y docente; tiene dificultades escolares y repite el grado. A los 8 años intenta concurrir a una escuela especial, adonde habíamos derivado niños con trastornos intelectuales y/o de personalidad. Es rechazada, aduciendo carencia de infraestructura edilicia, aun cuando la niña se desplazaba perfectamente dentro de su discapacidad. En realidad, esta escuela, aun a costa de sus intereses económicos, no toleraba la imagen de esta niña. Se indica una nueva evaluación pedagógica, con metodología adecuada a su patología (psicopedagoga Mónica Cattáneo), que indica: Escala de madurez de Columbia (corrobora datos del WISC y diagnóstico operatorio, sin propuestas lingüísticas o psicomotoras

que podrían ser afectadas por su

enfermedad): Indice de Madurez de 7ª 6m a 7a 11m (EC 9a 2m). Rendimiento medio. Es evidente que al eliminar el factor verbal, puede mostrar mejor sus posibilidades cognitivas no lingüísticas y acercarse más a su nivel escolar y cronológico. WISC: CIV 63 CIE 87 CIT 62 Bender: (Figura 17) Es ubicada en escuela de recuperación municipal Cursó 1er. grado sin dificultad. En Figura 18 se observa parte de sus tareas escolares. Esta historia de búsquedas de escuela es la constante de los padres con un niño discapacitado. En este caso, la niña tenía un rendimiento lingüístico disminuido, en gran parte aumentado por su dispraxia bucal, pero pese a un C1 descendido, las pruebas adecuadas para su patología expresaron su posibilidad de aprendizaje.

Conclusiones El niño con PCI y sin retardo mental puede, por lo general, integrarse a la escuela común, siempre que la familia y la comunidad educativa, así como los profesionales,

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aúnen sus esfuerzos para alcanzar el objetivo: que, a pesar de su discapacidad, alcance el máximo de los logros académicos que le permita su potencial.

Otras afecciones motoras Lesiones medulares Las lesiones secuelares que interesan a la médula no presentan, obviamente, compromiso de funciones cognitivas, ya que no afectan el encéfalo; las dificultades de aprendizaje quedan exclusivamente limitadas a la incapacidad motora que las acompaña, que variará con la altura de la lesión, y a la conflictiva emocional del niño y su familia. Siendo así, la inserción escolar del niño presentará las dificultades que hemos discutido anteriormente;

nuestra postura de integración se sostiene por las experiencias

positivas logradas con nuestros pacientes, aun concurriendo con silla de ruedas a escuelas comunes sin adaptación arquitectónica especial.

Afecciones motoras progresivas centrales En oposición a las enfermedades hasta ahora descriptas, existe un grupo de afecciones que se caracterizan por no presentar los aspectos secuelares de su impacto, sino que den su curso vamos a asistir a un empeoramiento progresivo de las capacidades del niño, hasta grados de invalidez absolutos o de muerte. Pero ¿quién está en condiciones de prohibir a estos niños, mientras pueda, gozar de una vida lo más similar posible a la de sus pares normales?, y si la vida de éstos pasa, de manera importante, por la escuela, sostenemos que éste debe ser el lugar donde deben insertarse, con un adecuado asesoramiento de los docentes sobre las dificultades que van a presentar progresivamente.

Afecciones motoras periféricas progresivas Las enfermedades progresivas musculares (distrofias, miopatías), ocupan este espacio de referencia. De curso variable de acuerdo con la entidad, transcurren, por lo general, sin compromiso del sistema nervioso central. Llegando a distintos grados de invalidez. La más común y más rápidamente progresiva de este es la Distrofia Muscular de Duchenne; en su trabajo original comunicó la presencia de retardo mental y trastornos

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del lenguaje

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como parte del cuadro; sin embargo, en revisiones recientes, los

hallazgos son disímiles; algunos (Karagan y Zellweger, 1979) encuentran alta incidencia de afectación intelectual; otros sostienen que las dificultades son más importantes en lenguaje que en inteligencia (Leibowitz y Dubowitz, 1981) y están aquellos que encuentran que el C1 no verbal es norma (Scherwin y Mc. Cully, 1961). En su estudio sobre aspectos neuropsicológicos de esta entidad, Whelan (1987) utiliza una población de niños, de los cuales el 56% concurría a escuela común. En el caso de estos pacientes se repite lo discutido en relación con las afecciones centrales progresivas. Existe una tendencia de los padres a no escolarizarlos en función del diagnóstico de progresividad de la afección; sin embargo, compartimos con Hall y Porter (1983) que es necesario proveer especialmente de educación a estos niños, que no pueden competir en labores físicas y que no poseen contactos sociales adecuados. En este trabajo se describe cómo, con una adecuada explicitación y tarea de equipo, se logran vencer los problemas esenciales que hacían a la escolarización; la sub sobredemanda de los maestros y la actitud negativa de padres y compañeros de grado; y cómo se movilizaron los recursos para un adecuado desplazamiento hacia y en la escuela, y se asistieron los problemas agregados, como los del lenguaje, emocionales y efectos adversos de algunas medicaciones. La escolarización de estos niños, como la de todos los discapacitados motores, es un objetivo a lograr; algunos en escuela común, otros en especial, y es parte de nuestra función profesional lograrlo, para permitirles, mientras les sea posible, una vida semejante a la de los niños normales.

Torpeza motriz Si existe un capítulo vinculado a la patología motora que está mal definido, por lo que se presta a múltiples interpretaciones y divergencias, es el de la denominada Torpeza Motriz. Varios son los interrogantes que surgen: ¿qué es un niño torpe?, ¿cuándo una torpeza es variable de la normalidad o es patológica?, y si es patológica, ¿depende de aspectos emocionales o neuronalógicos?, ¿la torpeza motriz se vincula a una deficiencia de aprendizaje, son situaciones interdependientes o independientes?, ¿es un cuadro neurológico aislado o síntoma de un cuadro más amplio? Las respuestas a

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estos interrogantes deben efectuarse a través de un recorrido histórico y de un análisis de los conceptos actuales, en los que volcar nuestra experiencia y opinión. Debemos hacer notar, en primer lugar, que hay suma dificultad en separa las variables de normalidad de las torpezas patológicas, y esto no puede dejarse librado a la apreciación subjetiva del observador, sino que debe delimitarse adecuadamente. Hay niños que son más hábiles que otros, tanto en aspectos físicos globales, como en los vinculados con la así llamada “motricidad fina”, referidas específicamente a los movimientos más elaborados de las manos; esta variación de la normalidad depende de factores individuales, como parte de su constitución genética o como resultado de un mayor o menor adiestramiento, pero también es evidente que existen familias donde predominan estas características de la conducta motriz. Por lo general, si bien esta torpeza obstaculiza ciertas actividades motoras, no se vincula en absoluto con dificultades en el área del aprendizaje, y la coincidencia de esta situación debe considerarse casual. Arnhein (1981) define al niño torpe

como aquel que tiene dificultades para el

aprendizaje motor y muestra una conducta motriz asiencrónica e ineficiente cuando intenta efectuar tareas de movimientos que comúnmente debería cumplir en circunstancias razonables. En busca de un correlato neurológico a la torpeza motriz, debemos remontarnos a la descripción de Dupré (1909) de lo que denominara Debilidad Motriz, “la debilidad motriz es un estado patológico congénito de la movilidad, a menudo hereditario y familiar, caracterizado por la exageración de los reflejos tendinosos, perturbación del reflejo plantar, sincinesias, torpeza de los movimientos voluntarios, en fin, por una variedad de hipertonía muscular difusa, en relación con los movimientos intencionales que lleva a la imposibilidad de realizar voluntariamente la resolución muscular”. Lo central, para Dupré, eran la torpeza, las sincinesias y la paratonía, y las interpretó como una inmadurez cerebelosa y extrapiramidal. De esta línea de pensamiento son las vinculaciones del cuadro a la Parálisis Cerebral Infantil y, de hecho, en su libro, Schain (1977) ubica la torpeza motriz dentro de los síndromes borderline de la parálisis cerebral, aunque señala la necesidad de signos acompañantes, como grados de espasticidad, respuesta

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plantar en extensión o ataxia, para referirse a un origen neurológico del cuadro. El término de “niño torpe” (clumsy child), adquiere difusión luego del trabajo de Gubbay y col. (1965), por lo que importa detenernos en el análisis del mismo. La propuesta de estos autores se basa en la necesidad de llamar la atención a padres y docentes sobre un grupo de niños con dificultades agnósicas y apráxicas, que ocurren independientemente de otra evidencia de disfunción cerebral, para diferenciarlas de aquellas alteraciones gnósicopráxicas que acompañan a la PCI. Toman 21 niños, de C1 mayor de 80, con torpeza intrínseca, que resulta de una performance deficiente en tareas que dependen de destreza manual y agilidad corporar. Los dividen en dos grupos, el grupo 1, de 14 casos, con sólo síntomas de apraxia y agnosia, y el grupo 2, 7 casos, con signos piramidales, cerebelosos o con otras enfermedades del sistema nervioso central. En las historias del grupo 1 sobresalen trastornos de lateralidad, con predominio de zurdos (6 de 14 pacientes) o ambidiestros; discordancia entre el CIV y el CIE, con mejor rendimiento en el primero; apraxia bucolingual con disartría de desarrollo; dificultad de reconocimiento de figuras, agnosia digital, astereognosia y apraxia ideomotriz. Todos tenían tratornos de escritura y dibujo, pero también dificultades de lenguaje y alteraciones disléxicas, como el caso 12, donde estas alteraciones eran lo central del cuadro, con un CIV de 77 y un CIE de 104, por lo cual cuesta no asociar sus dificultades escolares a los trastornos de lenguaje. Los otros casos de este grupo tienen tan importantes dificultades perceptuales, incluido cuatro con alexia y acalculia, que uno se cuestiona si pueden ser separados en un cuadro llamado “torpeza motriz” o deberían ser incluidos dentro de la Disfunción Cerebral Mínima (Síndrome de Déficit atencional) (SDA), con predominio de torpeza motriz, de acuerdo con la clasificación de Fejerman (1987). Los casos presentados dentro del grupo 2 no ofrecen dudas: sus dificultades son más profundas que las limitadas a una deficiencia motora sutil, y los autores las suponen conectadas a una parálisis cerebral mínima, con defectos cognitivos y de ejecución. Como teoría etiológica, sugieren la posibilidad de un establecimiento inadecuado de la dominancia cerebral, un retraso madurativo o una lesión parietal estructural. Veinte años después, Gubbay (1985) realiza una actualización de su concepto de torpeza motriz. Define al niño torpe como aquel cuya habilidad para realizar con

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destreza movimientos propositivos está impedida; sin embargo, su coordinación motora es virtualmente normal para los parámetros de rutina, el examen neurológico es normal; como también sus hábitos corporales, el intelecto, la fuerza física y la función sensorial. Si bien la falta de habilidad motriz puede encontrarse como parte de disturbios orgánicos del sistema nervioso, progresivos o no, y asociada con otros desórdenes del neurodesarrollo, Gubbay plantea la existencia de un cuadro de torpeza aislada, que se encuentra en niños con una historia de anormalidades perinatales, con una pequeña, pero significativa incidencia familiar y con un cuadro de retardo del desarrollo y dificultades de las adquisiones motrices, a menudo acompañado de disartía del desarrollo. Estos síntomas hacen eclosión con la entrada del niño al preescolar o a la escuela, en donde las exigencias docentes y de socialización los colocan en verdaderas situaciones de stress emocional, que pueden llegar a ser lo más significativo del cuadro. Sostiene que el término apraxia y agnosia del desarrollo, o dispraxiadisgnosia del desarrollo, como la denomina Lesny (1980), debe ser utilizado para los niños torpes que fallan en el desarrollo de las habilidades motoras normales, debido a defectos de la organización motora o a alteraciones perceptuales. Como resultado de esta apraxia-agnosia del desarrollo, la torpeza se presenta como un hecho aislado o asociada a otros signos de disfunción del desarrollo, a veces denominados como Disfunción Cerebral Mínima (DCM) En otro capítulo de esta obra ampliaremos

las definiciones de apraxia y agnosia del desarrollo, así como la

metodología que utilizamos para su evaluación. Por último, Gubbay refiere una incidencia del 5% para los niños en edad escolar, con predominio de varones, y en la discusión etiológica cita estudios de Knuckey (1983) que, en un 39% de los niños torpes, encuentra alteraciones tomográficas con dilatación ventricular, atrofia periférica y lesiones parenquimatosas; para sostener luego que esta patología se asocia a menudo con alteraciones anatómicas del cerebro, pudiendo mejorar con la edad debido

a la plasticidad del sistema nervioso en

desarrollo. Lo esencial sería, entonces, una patología del desarrollo, no descartando la posibilidad de alteraciones congénitas de la organización cerebral (Bakwin, 1968) o retardos en la conexión de diferentes zonas del cerebro.

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Como vemos, lo primordial de lo planteado en el trabajo original se mantiene, aunque trata de disociar la torpeza motriz que acompaña a otras enfermedades del sistema nervioso central como retardo mental y PCI- de una torpeza por apraxia-agnosia del desarrollo, que se presenta aislada o acompañada de otras disfunciones a englobarse en la entidad Disfunción Cerebral Mínima. Sin embargo, la diferencia que existiría entre estas dos últimas formas no queda claramente delineada y creemos que es un punto esencial, sobre el que volveremos; por otro lado, consideramos un despropósito la cita de Knuckey para referirse a esta torpeza por alteraciones sutiles del SNC. Ajuriaguerra (1970), recrea la dispraxia del desarrollo, ubica variedades de la misma y denomina “apratognosia somatoespacial” a un cuadro de dificultades motrices serias acompañadas de fallas perceptuales, del esquema corporal, de la lateralidad, de la representación espacial del ritmo, de la actividad gráfica y de la disposición espacial de los números. Illingworth

(1968) ubica como causas

de un niño torpe: retardos madurativos,

variación de la normalidad, características familiares, retardo menta, parálisis cerebrales mínimas y dificultades emocionales. Con respecto a los aspectos emocionales, es indudable que existe la posibilidad de que un niño parezca torpe por factores exclusivamente vinculados con esta esfera. No debemos olvidar que a través de la postura, el tono y el movimiento se expresan nuestras emociones y que existen situaciones que pueden afectar la actividad motriz, desde los estados catatónicos -en trastornos graves de la personalidad- hasta las inhibiciones y controles excesivos que llevan a comportamientos torpes. Lo que aquí está en juego es la imagen corporal -en el sentido que comentáramos con respecto al rol del inconsciente en otras patologías motoras- y los conflictos de estos niños se expresan a través de la utilización del cuerpo. La actitud corporal y el uso del cuerpo se realizan en relación con un otro y en un medio cultural que valoriza ciertas destrezas (Le Booulch, 1978); al respecto debemos referirnos a la supuesta torpeza motriz de niños de sectores marginales que, dedibo a sus inhibiciones, presentan dificultades en el escribir o dibujar, pero fuera de la escuela despliegan una actividad motriz de destreza envidiable. Otro aspecto a considerar es el de aquellos niños que parecen torpes porque no tienen os logros motores que el promedio de su edad: son aquellos que tienen un ritmo más

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lento de maduración, sin que ello signifique una patología específica. Es común que conozcamos las etapas de desarrollo de la motricidad gruesa -cuando un niño se sienta, cuando camina, cuando corre, etc.- y respetemos las variaciones individuales de los ritmos de adquisición de estas etapas; pero no es habitual el conocimiento de la evolución de las destrezas de la mano; en este sentido, citamos el trabajo de Rosenbloom y Horton (1971), que estudian la adquisición del trípode pulgar-índicemedio, necesario para una correcta escritura y analizan cómo va evolucionando el mismo desde estados elementales

hasta la utilización madura. El conocimiento

apropiado de la evolución en la adquisición de la motricidad elaborada permitirá observar cuando la misma es patológica o simplemente se trata de una variación del ritmo de adquisición, que tendrá un logro más tardío, pero correcto. En el campo de la neurología nos queda por delimitar si existe torpeza motriz como entidad aislada o debe incluírsela en la DCM (SDA). Fejerman utiliza un criterio de clasificación de la DCM que nos parece ajustado, aunque, por su envergadura, estimamos que los trastornos de lenguaje deben ser considerados como una entidad en sí, y de esta manera los hemos tomado en esta obra. Dentro de los tipos de DCM, Fejerman ubica un cuadro de torpeza motriz como aislada o predominante; en esta última, lo central es la dificultad de realizar movimientos elaborados, aunque presentan otras disfunciones con menor expresión. De hecho, esta forma abarcaría a los niños descriptos por Gubbay como chumsy children, las dispraxias de Ajuriaguerra y distintas variaciones del cuadro comunicadas por otros autores bajo diversas denominaciones (Brenner y col., 1967; Kisnbourne, 1969; Cohn, 1968, Critchley, 1970; Benton, 1959). Creemos que la mayor parte de las torpezas motrices con dificultades de aprendizaje se corresponden con este cuadro; pero en nuestra experiencia existen otros niños con dificultades marcadas en la realización motriz aproximados a la descripción más reciente de Gubbay, cuyo único inconveniente en la escuela va a provenir de sus trastornos caligráficos depedientes de su motricidad fina comprometida, pero que no tienen dificultades en ejemplificar el valor del examen neuropsicológico en el caso siguiente, donde pensábamos en una torpeza aislada, pero el examen especializado mostró otras áreas de compromiso.

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6) II.C.13 - D.E.I. - F.N. 20-9-83

Embarazo normal, parto normal. No hay antecedentes familiares neurológicos. Convulsiones neonatales por hipoglucemia

y anoxia-isquemia, EEG normal, es

medicado con FB durante 3 meses. No repitió crisis. Maduración normal, con discreta lentitud en la adquisición de la marcha, que logra a los 18 meses. Una evaluación a los 24 meses denotaba hipotonía muscular y torpeza motriz. Niño caprichoso e irritable desde lactante, tuvo dificultades de adaptación al jardín de infantes. Hasta los 5 años tuvo apoyo intermitente de psicomotricidad; un informe a esa edad decía: hipotonía generalizada leve, más acentuada en raíz de miembros, con mayor compromiso del tren superior. En miembros superiores predomina patrón flexor eductor con codos atrás, lo que dificulta aún el desarrollo de la línea media y de la coordinación óculo-manual. Sus movimientos son amplios y dismétricos. En bipedestación, sustentación amplia. Babeo aún presente, y la boca permanence abierta en situaciones de stress. El examen neurológico actual, indica dificultades de la motricidad fina, equilibrio inestable, apraxia bucal. En contrapartida con estas dificultades motrices, es un niño que lee y escribe antes de empezar la escolaridad, hace cálculos, conoce la hora y el abecedario. Tiene una excelente memoria. Sin embargo, pese a este desarrollo intelectual avanzado, su dibujo no corresponde a su edad cronológica (Figura 21). Se solicitó un estudio neuropsicológico (véase gráfico en Atlas, nº1) que, para nuestra sorpresa, mostró no sólo fallas práxicas, sino dificultades centrales del lenguaje. Hace unos años (Tallis y col., 1986), decíamos que el campo de los trastornos de la motricidad fina y su vinculación con el aprendizaje debía ser objeto de un estudio más sistematizado; es poco lo que se ha avanzado desde entonces; la aplicación de pruebas neuropsicológicas es un elemento de valor para el diagnóstico diferencial. Según nuestra experiencia, la torpeza motriz puede presentarse en:

a) variaciones de la normalidad, sin significación clínica;

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b) retardos de la maduración motriz, con pronóstico favorable; c) como parte de enfermedades neurológicas de compromiso mayor (PCI, retardo mental, etc.); d) como expresión de conflictos en la esfera psíquica o en la inserción escolar; e) dentro de la DCM (SDA), como expresión mayor acompañante del cuadro; f) aislada, expresando una deficiencia de programación motriz sin dificultades en otras áreas y sin interferencia en el aprendizaje.

1. ¿Cuáles son las acaracterísticas fundamentales de la Parálisis Cerebral Infantil? 2. ¿Qué factores citan los autores como obstáculos que se presentan en la integración de estos niños? 3. ¿Características de las afecciones motoras periféricas progresivas.

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Estimado alumno: Ha llegado al fin de la unidad 2 A continuación deberás realizar y enviar por el campus Virtual la actividad Integradora nº 2. Recuerde que para la realización de la misma, cuenta con las tutorías con la docente del módulo a través del Campus virtual o vía mail.

CONSIGNAS

Análisis de un caso

H.G.P. 6 años Consulta a los 6 años, es traída por los padres por los escasos progresos que hacía en la escuela y ante el temor de los mismos de que fuese trasladada a una escuela especial. H.G. presentaba al momento de la consulta dificultades en su motricidad fina y en el desarrollo del lenguaje. Sus hábitos eran los adecuados a su edad (controlaba esfínteres, sueño, etc.) no obstante la adquisición de los mismos, se había realizado con mucho esfuerzo por parte de los padres. El embarazo fue muy laborioso ya que debió guardar reposo durante los últimos 5 meses por las frecuentes dificultades ginecológicas. Fue un embarazo

deseado,

precedido por un aborto (H.G. es hija única), luego de 8 años de matrimonio y tratamiento para la fertilidad. El parto tiene como antecedente muy significativo sufrimiento fetal por circulares de cordón. H.G. debió permanecer 72 horas en luminoterapia y algunos días en incubadora.

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Como antecedentes de importancia encontramos que sus pautas madurativas se cumplieron con retraso (por ejemplo el goteo se prolongó más de lo esperado, se paró solo a los 14 meses). A los 2 años y 9 meses y por iniciativa de sus padres concurrió al Departamento de Psicomotricidad en donde realizó E.T. con resultados satisfactorios pero algo inestables. A nivel escolar, tanto pre-jardín como Jardín de Infantes marcaron algunos progresos. Para corregir su lenguaje defectuoso a los 5 años la enviaron, también por iniciativa propia a un «profesor de expresión». Mostraba solo una torpeza motora y dislalias múltiples. Al ingresar a primer grado vino la gran conmoción. H.G. no iba bien, no iba a ser promovida y se había recomendado su traspaso a una escuela especial. Se le efectuan exámenes genéticos, auditivos y visuales dando todos normales. E:E:G. normal. La madre que había sido una activa jefa de oficina, hizo de H.G. la misión más importante de su vida. Al comienzo minimizaba los problemas que H.G. padecía. Al ingresar a primer grado y «comenzar» a notar las dificultades trataba de hacer con H.G. los deberes pero cada tentativa la ponía más nerviosa. La mandaron a una maestra particular. Entonces la madre comenzó a castigarla, retarla y privarla de algunas cosas. El padre decía que H.G. era «mentalmente un poco vaga». H.G. se rebeló contra las múltiples presiones, se volvió cada vez más intranquila, a veces destructora y adoptó un comportamiento dirigido a desquitarse de sus criticos y opresores. Marcaba un C.I. de 69. La madre informó que en su família, eran todos de inteligencia superior y observó significativamente ¿«no lo entiendo por qué me ocurre esto a mí»?. El padre que tenía por la niña un cariño más auténtico dijo: «creo que aparte de la escuela es perfecta» y agregó que su esposa estaba alterada por que H.G. no era evidentemente un genio. Los padres de H.G. se sentían abatidos y decirles que su hijo presentaba un R.M. a pesar de los esfuerzos realizados no solucionaba el problema fundamental. Lo que en general

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necesitaban era que los ayudaran a aceptar el impedimento de H.G., sin considerarlo una verguenza y un fracaso. La madre se sentía avergonzada y socialmente deshonrada por tener una hija que la sociedad consideraba inferior. Se sentía culpable por la desagradable idea que sin duda se presentaba en sus pensamientos, que después de tantas molestias ginecológicas quizás hubiera sido preferible que siguiera estéril. H.G. continúa en escuela común con tratamiento pedagógico y los padres ingresaron a psicoterapia.

CONSIGNAS En función del caso presentado resuelva las siguientes actividades: 1) Confeccione su propio resumen

de los acontecimientos que considere

fundamentales para comprender mejor el caso. Tenga en cuenta las preguntas orientadoras que se incluyen en los items siguientes: a. Si se puede, marcar cronológicamente el comienzo de la aparición de los síntomas y compararlos con las pautas normales de desarrollo según la edad del niño. b. Qué idea tiene sobre el posible origen del problema, tratando de realizar una lectura de la situación familiar en función de los datos que tenemos sobre cómo manejaron el problema hasta ese momento. Y cuál fue la actitud de los padres en relación al niño. c. Antecedentes personales. Embarazo: fue deseado, qué estado

emocional presentaba la madre

durante el mismo, realice un breve comentario (en función de los antecedentes que encuentra en la H.C.). Parto: qué problemas significativos puede mencionar y qué influencias pueden tener en el desarrollo del niño. Si puede, mencionar características más significativas del parto y qué problemas se derivaron de éste (¿necesitó oxígeno?, ¿estuvo en incubadora?, ¿luminoterapia?, ¿crisis convulsiva?). Sobre el desarrollo psicomotor: ¿cómo fue?, haga un breve comentario del mismo comparando con las pautas esperadas (a qué edad sostuvo la cabeza;

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cuándo caminó; cuándo dijo las primeras palabras; control de esfínteres, etc.) Otras enfermedades: si las ha presentado, infiera el grado de gravedad y cómo ha influido en el niño (hospitalizaciones, operaciones, reacciones de los padres). d. Escolaridad: ¿es éste un parámetro importante para “medir”el grado de “salud” de un niño?, dificultades pedagógicas, áreas de las mismas, conducta en la escuela. e. Hábitos: si puede, precise la cronología en la adquisición de los mismos y realice un breve comentario sobre ellos. Sueños, esfínteres, etc.

2) Sobre los tratamientos efectuados ¿qué piensa? ¿fueron útiles?, ¿cree Ud. que debió realizarse otro abordaje?, ¿cuál?. La misma pregunta sobre los exámenes médicos/psicológicos realizados (fueron oportunos, ¿cuál agregaría Ud.?, ¿para qué?, etc.). 3) Incluya otros interrogantes si lo considera conveniente.

Nota: si usted es docente o no desempeña roles asistenciales intente representarse situaciones cotidianas en las que pueda integrar aspectos planteados en esta actividad. Por ejemplo: 

Ud. es docente de nivel preescolar; a principio de año programa las entrevistas con los padres de sus alumnos.



Ud. ha citado a los padres de H.G., concurre la madre y le refiere algunas características de su hijito que motivaron la consulta con especialistas.



¿Qué datos o acontecimientos de la vida de H.G. considera que son importantes de registrar para tener en cuenta en su período de adaptación y evolución psicointelectual?

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Unidad 3 Trastornos Generales y Específicos Introducción de la Unidad 3 Diferenciar el crecimiento y desarrollo de los comportamientos y del funcionamiento neurológico, no es tarea sencilla, especialmente, si estamos ante niños muy pequeños o recién nacidos. Por ello es necesario tener en cuenta que aún cuando muchos detalles estructurales y funcionales en el estudio del Desarrollo Infantil, parecen irrelevantes, los mismos adquieren un valor fundamental cuando debemos realizar un psicodiagnóstico y proponer o efectuar un tratamiento de los distintos trastornos del desarrollo. Para brindar una atención adecuada al niño con dificultades neuropsíquicas, es necesario conocer con precisión su desarrollo. El neuropediatra debe intervenir en el estudio exhaustivo del niño, para tratar de determinar la etiología precisa de esos trastornos. El avance tecnológico y el desarrollo científico permiten actualmente a través de métodos

diagnósticos reconocer

alteraciones del SNC, asociados a los trastornos del desarrollo. Es sabido por todos los que trabajan con niños en psicoterapia, reeducación o en educación especial que existe una diversidad de teorías y marcos conceptuales que sustentan el abordaje clínico y la Nosología de los Trastornos del desarrollo. Surgen así verdaderos desafíos en Psiquiatría y Salud mental, tales como: 

Autismo infantil ¿síndrome de disfunción neurológica?



Autismo infantil ¿Patología grave de la comunicación?



Autismo infantil no orgánico ¿vinculado a conflictos de origen emocional, específicamente a distorsiones en las relaciones vinculares tempranas?

Estas diferencias en el enfoque clínico y psicoterapéutico, nos han orientado desde lo acotado por el contexto de este curso, a sugerir el estudio de algunos de los distintos trastornos del desarrollo a través de la lectura del cap. II del DSM IV que como primer

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paso permitirá ubicar nosológicamente aquellos trastornos que por presentar sintomatología en una etapa inicial de la niñez, 0 a 5 años, tienen una clara vinculación con las necesidades en Estimulación Temprana, facilitando la identificación de los criterios diagnósticos esenciales. Luego sugerimos el estudio bibliográfico de los temas referidos a trastornos específicos del desarrollo, en los que incluimos los trastornos del lenguaje. También hacemos referencia a los trastornos generalizados, especialmente “Autismo” y “Retraso mental”. Para ello, hemos seleccionado aquellos autores que presentan el enfoque particular ya sea desde la neuropediatría, la psiquiatría o la rehabilitación.

Objetivos específicos Unidad 3

Comprender la importancia de detectar precozmente los distintos trastornos del desarrollo a los fines de evitar cronoficaciones o deterioro progresivo.

Reconocer la importancia

del enfoque

psicodiagnóstico

y terapéutico en

trastornos específicos y generalizados del desarrollo. 3.

Promover una actitud de estudio interdisciplinario acerca de los trastornos precoces del desarrollo.

Contenidos de la Unidad 3

1. Trastornos específicos y generalizados del desarrollo según el DSM IV. 2. Algunos trastornos del desarrollo según distintos enfoque clínicos •

Trastornos del lenguaje

•

Retraso mental

•

Autismo

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Selección Bibliográfica Unidad 3 Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia6 Esta sección está destinada a trastornos que suelen diagnosticarse por primera vez durante la infancia, la niñez o la adolescencia. Esta división de la Clasificación es sólo una cuestión de conveniencia, y no se pretende sugerir que sea absoluta. Aunque la mayor parte de los sujetos con estos trastornos se presentan en la asistencia clínica durante la infancia o la adolescencia, a veces los trastornos en cuestión (p. ej., trastorno por déficit de atención con hiperactividad) no se diagnostican hasta la etapa adulta. Además, varios trastornos incluidos en otros apartados de este manual suelen tener su inicio durante la infancia o la adolescencia. Al evaluar a un niño o a un adolescente, el clínico debe tener en cuenta los diagnósticos incluidos en este apartado, pero también los que se describen en otras secciones de este manual. (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia, trastorno de ansiedad generalizado). Por ello, los clínicos que trabajan especialmente con niños o adolescentes deberían estar familiarizados con la totalidad del Manual, y aquellos que trabajan básicamente con adultos también deberían estarlo con esta sección.

Retraso Mental Nota: Codificado en el Eje II. Retraso mental

A. Capacidad

intelectual

significativamente

inferior

promedio:

aproximadamente de 70 o inferior en un test de CI administrado individualmente (en el caso de niños pequeños, un juicio clínico de capacidad intelectual significativamente inferior al promedio). 6

DSM IV - Breviario. Criterios Diagnósticos - págs. 49 a 65 -Ed. Masson. 1995

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B. Déficit o alteraciones concurrentes de la actividad adaptativa actual (esto es, la eficacia de la persona para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y por su grupo cultural), en por lo menos dos de las áreas siguientes: comunicación, cuidado personal, vida doméstica, habilidades sociales/interpersonales, utilización de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad. C. El inicio es anterior a los 18 años.

Código basado en la gravedad correspondiente al nivel de afectación intelectual:

F70.9 Retraso mental leve [317]:CI entre 50-55 y aproximadamente 70 F71.9 Retraso mental moderado [318.0]: CI entre 35-40 y 50-55 F72.9 Retraso mental grave [318.1]: CI entre 20-25 y 35-40 F73.9 Retraso mental profundo [318.2]: CI inferior a 20 o 25 F79.9

Retraso mental de gravedad no Especificada [319]: Cuando existe clara

presunción de retraso mental, pero la inteligencia del sujeto no puede ser evaluada mediante los tests usuales.

Trastornos del aprendizaje (antes trastornos de las habilidades académicas) F81.0 Trastorno de la lectura [315.00]

A. El rendimiento en lectura, medido mediante pruebas de precisión o comprensión normalizadas y administradas individualmente, se sitúa sustancialmente por debajo de lo esperado dados la edad cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de su edad. B. La alteración del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento académico o las actividades de la vida cotidiana que exigen habilidades para la lectura. C. Si hay un déficit sensorial, las dificultades pata la lectura exceden de las habitualmente asociadas a él.

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Nota de codificación: Si hay una enfermedad médica (p. ej., neurológica) o un déficit sensorial, se codificarán en el Eje III.

F81.2 Trastorno del cálculo [315.1]

A. La capacidad

para el cálculo, evaluada mediante

pruebas

normalizadas

administradas individualmente, se sitúa sustancialmente por debajo de la esperada dados la edad cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de su edad. B. El trastorno del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento académico o las actividades de la vida cotidiana que requieren capacidad para el cálculo. C. Si hay un déficit sensorial las dificultades para el rendimiento en cálculo exceden de las habitualmente asociadas a él.

Nota de codificación: Si hay una enfermedad médica (p. ej., neurológica) o un déficit sensorial, se codificarán en el Eje III.

F81.8 Trastorno de la expresión escrita [315.2]

A. Las habilidades para escribir, evaluadas mediante

pruebas normalizadas

administradas individualmente (o evaluaciones funcionales de las habilidades para escribir), se sitúan sustancialmente por debajo de las esperadas dados la edad cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia evaluada y la escolaridad propia de su edad. B. El trastorno del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento académico o las actividades de la vida cotidiana que requieren la realización de textos escritos (p. ej., escribir frases gramaticalmente correctas y párrafos organizados). C. Si hay un déficit sensorial, las dificultades en la capacidad para escribir exceden de las asociadas habitualmente a él.

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Nota de codificación: Si hay una enfermedad médica (p. ej., neurológica) o un déficit sensorial, se codificarán en el Eje III.

F81.9 Trastorno del aprendizaje no especificado [315.9]

Esta categoría incluye trastornos del aprendizaje que no cumplen los criterios de cualquier trastorno del aprendizaje específico. Esta categoría puede referirse a deficiencias observadas en las tres áreas (lectura, cálculo, expresión escrita) que interfieran significativamente

el rendimiento

académico aun cuando el rendimiento en las pruebas que evalúan cada una de estas habilidades individuales no se sitúe sustancialmente por debajo del esperado dado la edad cronológica de la persona, su coeficiente de inteligencia evaluada y la enseñanza propia de su edad.

Trastornos de las habilidades motoras F82 Trastorno del desarrollo de la coordinación [315.4]

A. El rendimiento en las actividades cotidianas que requieren coordinación motora es sustancialmente inferior al esperado dada la edad cronológica del sujeto y su coeficiente de inteligencia. Puede manifestarse por retrasos significativos en la adquisición de los hitos motores (p. ej., caminar, gatear, sentarse), caérsele los objetos de la mano, «torpeza», mal rendimiento en deportes o caligrafía deficiente. B. El trastorno del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento académico o las actividades de la vida cotidiana. C. El trastorno no se debe a una enfermedad médica (p. ej., parálisis cerebral, hemiplejía o distrofia muscular) y no cumple los criterios de trastorno generalizado del desarrollo. D. Si hay retraso mental, las deficiencias motoras exceden de las asociadas habitualmente a él.

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Nota de codificación: Si hay una enfermedad médica (p. ej., neurológica) o un déficit sensorial, se codificará en el Eje III.

Trastornos de la comunicación F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo [315.31]

A. Las puntuaciones obtenidas mediante evaluaciones del desarrollo del lenguaje expresivo,

normalizadas

administradas

individualmente,

quedan

sustancialmente por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones normalizadas tanto de la capacidad intelectual no verbal como del desarrollo del lenguaje receptivo. El trastorno puede manifestarse clínicamente a través de unos síntomas que incluyen un vocabulario sumamente limitado, cometer errores en los tiempos verbales o experimentar dificultades en la memorización de palabras o en la producción de frases de longitud o complejidad propias del nivel evolutivo del sujeto. B. Las dificultades del lenguaje expresivo interfieren el rendimiento académico o laboral o la comunicación social. C. No se cumplen criterios de trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo ni de trastorno generalizado del desarrollo. D. Si hay retraso mental, déficit sensorial o motor del habla, o privación ambiental, las deficiencias del lenguaje deben exceder de las habitualmente asociadas a tales problemas.

Nota de codificación: Si está presente un déficit sensorial o motor del habla o una enfermedad neurológica, se codificará en el Eje III.

F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo [315.31]

A. Las puntuaciones obtenidas mediante una batería de evaluaciones del desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo, normalizadas y administradas individualmente, quedan sustancialmente por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones

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normalizadas de la capacidad intelectual no verbal. Los síntomas incluyen los propios del trastorno del lenguaje expresivo, así como dificultades para comprender palabras, frases o tipos específicos de palabras, tales como términos espaciales. B. Las deficiencias del lenguaje receptivo y expresivo interfieren significativamente el rendimiento académico o laboral, o la comunicación social. C. No se cumplen los criterios de trastorno generalizado del desarrollo. D. Si hay retraso mental, déficit sensorial o motor del habla o privación ambiental, las deficiencias del lenguaje exceden de las habitualmente asociadas a estos problemas.

Nota de codificación: Si hay un déficit sensorial o motor del habla o una enfermedad neurológica, se codificarán en el Eje III.

F80.0 Trastorno fonológico [315.39] (antes trastorno del desarrollo de la articulación)

A. Incapacidad para utilizar los sonidos del habla esperables

evolutivamente y

propios de la edad e idioma del sujeto (p. ej., errores de la producción, utilización, representación u organización de los sonidos tales como sustituciones de un sonido por otro (utilización del sonido /t/ en lugar de /k/ u omisiones de sonidos tales como consonantes finales). B. Las deficiencias de la producción de los sonidos del habla interfieren el rendimiento académico o laboral, o la comunicación social. C. Si hay un retraso mental, un déficit sensorial o motor del habla, o una privación ambiental, las deficiencias del habla exceden de las habitualmente asociadas a estos problemas.

Nota de codificación: Si hay un déficit sensorial o motor del habla o una enfermedad neurológica, se codificarán en el Eje III.

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F98.5 Tartamudeo [307.0]

A. Alteración de la fluidez y la organización temporal normales del habla (inadecuadas para la edad del sujeto), caracterizada por ocurrencias frecuentes de uno o más de los siguientes fenómenos:

1) repeticiones de sonidos y sílabas 2) prolongaciones de sonidos 3) intejecciones 4) palabras fragmentadas (p. ej., pausas dentro de una palabra) 5) bloqueos audibles o silenciosos (pausas en el habla) 6) circunloquios (sustituciones de palabras para evitar palabras problemáticas) 7) palabras producidas con un exceso de tensión física 8) repeticiones de palabras monosilábicas (p. ej., «Yo-yo-yo le veo»)

B. La alteración de la fluidez interfiere el rendimiento académico o laboral, o la comunicación social. C.

Si hay un déficit sensorial o motor del habla, las

deficiencias del habla son superiores a las habitualmente asociadas a estos problemas.

Nota de codificación: Si hay un déficit sensorial o motor del habla o una enfermedad neurológica, se codificarán en el Eje III.

F80.9 Trastorno de la comunicación no especificado [307.9]

Esta categoría se reserva para trastornos de la comunicación que no cumplen los criterios de ningún trastorno de la comunicación específico; por ejemplo, un trastorno de la voz (esto es, una anormalidad del volumen, calidad, tono o resonancia vocales).

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Trastornos Generalizados del Desarrollo F84.0 Trastorno autista [299.00]

1) alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características: a) importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social b) incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas al nivel de desarrollo c) ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o señalar objetos de interés) d) falta de reciprocidad social o emocional

2) Alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de las siguientes características: a) retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o mímica) b) en sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros c) utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico d) ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo

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3) Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes características: a) preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo b) adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales c) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo) d) preocupación persistente por partes de objetos

B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas, que aparece antes de los 3 años de edad:

1) interacción social, 2) lenguaje utilizado en la comunicación social o 3) juego simbólico o imaginativo.

C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil.

F84.2 Trastorno de Rett [299.80]

A. Todas las características siguientes: 1) Desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal 2) Desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses después del nacimiento 3) Circunferencia craneal normal en el nacimiento

B. Aparición de todas las características siguientes después del período de desarrollo normal:

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1) desaceleración del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses de edad 2) pérdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas entre los 5 y 30 meses de edad, con el subsiguiente desarrollo de movimientos manuales estereotipados (p. ej., escribir o lavarse las manos) 3) pérdida de implicación social en el inicio del trastorno (aunque con frecuencia la interacción social se desarrolla posteriormente) 4) mala coordinación de la marcha o de los movimientos del tronco 5) desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado, con retraso psicomotor grave

F84.3 Trastorno desintegrativo infantil [299.10]

A. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros 2 años posteriores al nacimiento, manifestado por la presencia de comunicación verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativo apropiados a la edad del sujeto. B. Pérdida clínicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los 10 años de edad) en por lo menos dos de las siguientes áreas:

1) lenguaje expresivo o receptivo 2) habilidades sociales o comportamiento adaptativo 3) control intestinal o vesical 4) juego 5) habilidades motoras

C. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes áreas: 1) Alteración cualitativa de la interacción social (p. ej., alteración de comportamientos no verbales, incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros, ausencia de reciprocidad social o emocional) 2) alteraciones cualitativas de la comunicación (p. ej., retraso o ausencia de lenguaje hablado, incapacidad

para iniciar o sostener una conversación, utilización

estereotipada y repetitiva del lenguaje, ausencia de juego realista variado)

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3) patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, en los que se incluyen estereotipías motoras y manierismos

D. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno generalizado del desarrollo o de esquizofrenia.

F84.5 Trastorno de Asperger [299.80]

A. Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características:

1) importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales como contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social 2) incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros apropiadas al nivel de desarrollo del sujeto 3) ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas (p. ej., no mostrar, traer o enseñar a otras personas objetos de interés) 4) ausencia de reciprocidad social o emocional

B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, manifestados al

menos por

una de

las siguientes

características:

1) preocupación absorbente por uno o más patrones de interés estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo 2) adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales 3) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo) 4) preocupación persistente por partes de objetos

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C. El trastorno causa un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, laboral y otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo (p. ej., a los 2 años de edad utiliza palabras sencillas, a los 3 años de edad utiliza frases comunicativas). E. No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interacción social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia. F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia.

F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado (incluyendo autismo atípico) [299.80]

Esta categoría debe utilizarse cuando existe una alteración grave y generalizada del desarrollo de la interacción social recíproca o de las habilidades de comunicación no verbal, o cuando hay comportamientos, intereses y actividades estereotipadas, pero no se cumplen los criterios de un trastorno generalizado del desarrollo específico, esquizofrenia, trastorno esquizotípico de la personalidad o trastorno de la personalidad por evitación. Por ejemplo, esta categoría incluye el «autismo atípico»: casos que no cumplen los criterios de trastorno autista por una edad de inicio posterior, una sintomatología atípica o una sintomatología subliminal, o por todos estos hechos a la vez.

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Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

A. (1) o (2): 1) seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Desatención a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos) g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas) h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes i) a menudo es descuidado en las actividades diarias

2) seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

Hiperactividad

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a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio e) a menudo «está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor f ) a menudo habla en exceso

Impulsividad g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas h) a menudo tiene dificultades para guardar turno i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en conversaciones o juegos)

B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.

C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. e. en la escuela [o en el trabajo] y en casa).

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

Códigos basados en el tipo:

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F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado [314.01]: si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses F90.8. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención [314.00]: si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses

F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo- impulsivo [314.01]: si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses

Nota de codificación: En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que actualmente tengan síntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse en “remisión parcial”.

Los Trastornos del Lenguaje Oral7 Antes de entrar en la consideración de la patología del lenguaje infantil creemos conveniente aclarar algunas cuestiones relativas al lenguaje normal. Entendemos por lenguaje «aquella función compleja que permite expresar y percibir estados afectivos, conceptos, ideas por medio de signos acústicos o gráficos» (Rondal, 1988). La función del lenguaje supone, por una parte, un sistema de reglas –la lengua es la que especifica la manera de utilizar el material verbal para significar (simbolizar) la realidad exterior o imaginaria– y por otra, la materialización de este sistema en comportamientos concretos de palabra o escritura. Si bien en este trabajo vamos a referirnos principalmente a los aspectos verbales y orales de la comunicación, es necesario destacar

que tales aspectos

están

íntimamente relacionados y sustentados en la comunicación paraverbal. El lenguaje 7

J. TALLIS, A. M. SOPRANO. (1991) «Neurofisiología, Neuroanatomía y Aprendizaje». Ed. Nueva visión.

Cap. 2 «Trastornos del Lenguaje Oral». Pág. 109.113.

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«corporal» y «paraverbal», tradicionalmente ignorados, están recibiendo desde hace algunos años una creciente atención; se trata especialmente de cinco aspectos (Rondal, 1988): 

los acompañantes vocales: entonación, acentuación sonora, variaciones del ritmo, pausas, todo lo que habitualmente constituye la prosodia;



las expresiones faciales;



la mirada;



la postura y los gestos;



la ocupación del espacio durante el episodio de comunicación proximal.

Bases neurológicas del lenguaje En una concepción clásica se acepta la existencia en el hemisferio izquierdo de unos polos receptivo (área de Wernicke) y expresivo (área de Brocca) además de un área asociativa específica (fascículo de asociación). Sin embargo, las aportaciones de la literatura orientan hacia una visión ampliada de las zonas del lenguaje donde el hemisferio derecho y algunas estructuras subcorticales, especialmente el tálamo izquierdo, intervienen de una u otra manera. El lenguaje como función nerviosa superior participa de los conceptos y elementos definitorios de los sistemas funcionales complejos. Cada zona y sus conexiones subcorticales aporta su propia contribución al conjunto de la «función verbal». El aporte del hemisferio derecho a la función lingüística ha sido objeto de varios estudios en este último tiempo y, dada su importancia en el campo de la neuropsicología, estimamos interesante desarrollar algunas consideraciones sobre este tema.

Lenguaje y especialización hemisférica El hecho de que los trastornos severos del lenguaje en las personas diestras ocurran casi exclusivamente después de lesiones del hemisferio izquierdo, llevó a creer durante muchos años que el hemisferio derecho desempeñaba un papel mínimo en el procesamiento del lenguaje. Sin embargo, en la última década se han acumulado evidencias que sugieren que el hemisferio derecho desempeña un papel mucho más

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importante del que se pensaba en el funcionamiento del lenguaje. Por ejemplo, los estudios realizados con pacientes comisurotomizados cuyo hemisferio derecho ha sido aislado quirúrgicamente del izquierdo han demostrado que, a pesar de que el hemisferio derecho desconectado no tiene expresión oral o escrita, sí posee una buena comprensión del lenguaje. El hemisferio derecho puede comprender verbos y sustantivos tanto en forma hablada como escrita. Sin embargo, su comprensión de oraciones y frases breves se basa en gran parte en el vocabulario, no en la estructura sintáctica. La escritura del léxico del hemisferio derecho parece ser única, en el sentido de que no posee codificación fonética, tiene una memoria verbal a corto plazo, severamente limitada y carece de reglas de correspondencia grafofonéticas. Aparentemente el hemisferio derecho se vale del significado para comprender palabras y frases escritas o habladas, pero no es capaz de ejecutar un análisis fonético o de reconocer sílabas de consonante y vocal sin sentido. En relación con la especialización hemisférica en niños después de realizar una extensa revisión de los estudios publicados sobre el tema, Witelson (citado por Ostrosky, 1986) sostiene que los datos conductuales, clínicos y electrofisiológicos indican consistentemente una mayor participación del hemisferio izquierdo en el procesamiento de la información lingüística, en la expresión oral y en la ejecución de tareas motoras desde los 3 años de edad y posiblemente antes. De acuerdo con Witelson, las investigaciones con estimulación dicótica indicaron una superioridad del oído derecho con estímulos que requirieron de un procesamiento lingüístico o secuencial como sílabas de consonante y vocal, palabras simples y símbolos en clave Morse. Pero no ocurrió lo mismo con estímulos no lingüísticos procesados en forma paralela y global, como sonidos del medio ambiente y melodías. Con respecto a las tareas motoras se encontró una superioridad de la mano derecha en tareas que requirieron movimientos secuenciales, como golpeteo con los dedos y pies, movimientos alternos de dedos y brazos, etcétera. Otras tareas que se relacionaron

con la dominancia

lingüística del hemisferio

izquierdo fueron la producción de gastos con la mano derecha durante la expresión oral y el deterioro en la ejecución de actos motores cuando éstos eran realizados junto con conductas verbales. Estos datos sugieren que la producción de secuencias

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orales y de las secuencias manuales están relacionadas y probablemente dependen del mismo tipo de organización neuronal. Witelson propone que el hemisferio izquierdo está especializado en la ejecución de patrones secuenciales de movimientos; por lo tanto, manifiesta su superioridad en la producción de secuencias articulatorias, en el procesamiento secuencial de las estructuras sintácticas del lenguaje y en la organización motriz secuencial. En cuanto a la especialización del hemisferio derecho, los datos clínicos indican que en el niño hay una mayor participación de este hemisferio que en los adultos en cuanto al procesamiento lingüístico; también tendría una mayor intervención en la percepción auditiva no lingüística de melodías, la memoria visual y los diferentes tipos de habilidades espaciales y constructivas. En resumen, los resultados obtenidos con infantes clínicos y normales sugieren que, desde el nacimiento, cada hemisferio posee un programa primordial de especialización de carácter genético. La plasticidad hemisférica, más que la equipotencialidad, sería la responsable de la recuperación diferencial de la función a raíz de la lesión hemisférica en diversas edades. Así en los casos de daño cerebral hay una capacidad plástica en cada lado del cerebro para asumir la función del otro hemisferio. Sin embargo, esta plasticidad no sólo es limitada, sino que también se reduce cada vez más con el desarrollo y se pierde con la pubertad. Para algunos autores la plasticidad podría estar relacionada con el aprender a aplicar estrategias de procesamiento especializadas en un hemisferio a conductas que normalmente dependen de la especialidad del otro (por ejemplo, ejecutar tareas visoespaciales mediante estrategias verbales) más que con el desarrollo de nuevas vías neurológicas o con el uso de estrategias asociadas normalmente con el hemisferio cerebral dañado. El desarrollo normal de las habilidades cognoscitivas innatas dentro de cada hemsiferio depende, en parte, de los procesos de maduración neuronal que subyacen a la conducta como la ramificación dendrítica y la mielinización y, en parte, a la diferenciación progresiva de estos sistemas, que ocurre con la práctica conductual y el refuerzo. Por lo tanto no sólo la lesión neurológica sino también las condiciones ambientales extremas podrían producir cambios en la organización cerebral.

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De todas maneras

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para poder

comprender un proceso tan complejo como el

lenguaje, así como su desarrollo y alteraciones, no sólo es necesario un análisis de cómo procesa información el cerebro sino que también es indispensable realizar una análisis preciso sobre al naturaleza del lenguaje. En los últimos años las investigaciones realizadas en el campo de la psicolingüística han aportado una gran cantidad de datos sobre la estructura del lenguaje y los procesos cognoscitivos que lleva a cabo el niño durante su adquisición. Se ha hecho evidente que el lenguaje no es un fenómeno unitario, sino que está compuesto por un conjunto de subsistemas, cuya adquisición y manejo consisten en un proceso complejo y gradual.

Los componentes del sistema lingüístico Como componentes del sistema lingüístico oral se distinguen los niveles fonológico, morfológico, semántico, sintáctico y pragmático. Nivel fonológico: Se refiere a la descomposición de los monemas (unidades mínimas de sentido) en unidades fónicas no significantes en sí mismas. Por ejemplo la forma vocal mar (monema) es analizable en una serie de unidades que podemos representar por medio de las letras m-a-r. Cada fonema a su vez puede descomponerse en una matriz de rasgos distintivos (o pertinentes) articulatorios y acústicos; distintivos porque permiten distinguir los fonemas entre ellos. El fonema «p» por ejemplo, representa los rasgos siguientes: consonante oral, oclusiva, sorda, bilabial. En oposición al fonema «t», articulatoriamente próxima a «p», presenta los rasgos siguientes: consonante, oral, oclusiva, sorda, apicodental. La diferencia articulatoria entre p y t recae sobre el carácter bilabial de la oclusión de la corriente de aire expiratoria en el primer caso y sobre el carácter apicodental (punta de la lengua contra los incisivos) en el segundo. Nivel morfológico y léxico: Se refiere al nivel del signo lingüístico. Todo signo lingüístico implica un significado que es su significación, su sentido y un significante por el cual el signo se manifiesta. En lugar de signo lingüístico utilizamos aquí el de «monema» (unidad mínima de sentido). Hay monemas que entran en la composición de las palabras o lexemas (es decir elementos del léxico o vocabulario de la lengua). Por ejemplo los monemas de domador, forman el lexema domador.

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Nivel semántico estructural: Se refiere a la base semántica relacional del lenguaje, es decir a las relaciones de sentido que se pueden plantear como formando la estructura profunda de los enunciados (relaciones y funciones de agente, de objeto, de instrumento, de beneficiario, etc.). Nivel sintáctico: Se refiere a la organización secuencial de los enunciados y las reglas que la presiden en la lengua.

Nivel pragmático: Se refiere a los efectos esperados y buscados de los enunciados sobre el interlocutor y los medios específicos utilizados para tal fin. Un enunciado dirigido a un interlocutor apunta, por regla general, a un objetivo general o particular que pueda precisarse. Alcanzamos así la articulación funcional del lenguaje (Rondal, 1988).

El desarrollo normal del lenguaje

Rondal y Bredart (1988) resumen

de una manera

esquemática los principales aspectos del desarrollo del lenguaje hasta los cuatro años.

De 0 a 1 año: 

Reconocimiento del adulto como interlocutor privilegiado.



Establecimiento de un circuito de comunicación rudimentario (ampliamente paraverbal) entre el niño y el adulto.



De una modalidad de requerimiento a una modalidad de intercambio.



Ejercicio fonético (laleo).

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De 1 a 2 años: 

Las primeras palabras producidas siguen a distancia a las primeras palabras comprendidas.



Aumento cuantitativo y cualitativo (rasgos semánticos) del léxico.



Desarrollo fonológico (primera fase).



Las palabras-frases: expresiones de las primeras expresiones semánticas.

De 2 a 3 años: 

Los enunciados de varias palabras.



La ontogénesis de la frase: desarrollo del sintagma nominal y del sintagma verbal.



Progreso en la marcación formal de los diferentes tipos de frase.

De 3 a 4 años: 

Desarrollo fonológico: dominio progresivo de sonidos más complejos.



Aspecto y tiempo.



Cuantificación, cualificación.



Artículos, pronombres.



Adverbios, preposiciones.

Como se advierte a través de este cuadro, el niño de 4 años ya ha adquirido los mecanismos básicos del sistema de lenguaje en sus diferentes componentes: fonológicos, semánticos, morfosintácticos y pragmáticos, el nivel de comprensión y producción verbal es notable y le permite comunicarse y funcionar lingüísticamente en grado considerable. Sin embargo, el desarrollo del lenguaje no concluye en esta etapa, todavía seguirá perfeccionándose en cuanto a la fonología, la articulación y la coarticulación, progresará hacia el acceso del discurso complejo (coordinación y subordinación), aprendizaje, comprensión y utilización de la voz pasiva y de las posibilidades estilísticas que ello implica y de un conjunto de capacidades agrupadas bajo la etiqueta de

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actividades metalingüísticas como la sensibilización a las características formales del interlocutor, la posibilidad de ir más allá del sentido literal para alcanzar el sentido literario o figurado con la posibilidad del humor, los juegos de palabras, la comprensión de las metáforas, y de otras figuras estilísticas y su empleo, la comprensión de una parte de los mecanismos de la lengua (a la par que el aprendizaje escolar de la gramática) y la detección y corrección de las ambigüedades y fracasos de comunicaciones, aspectos todos estos que constituyen la complejidad del lenguaje adolescente y adulto.

Patología del lenguaje infantil Durante la adquisición y el desarrollo del lnguaje infantil aparece una serie de cuadros clínicos que se manifiestan en general por desviaciones del curso evolutivo de la comunicación. Alrededor de estas desviaciones cuantitativas y cualitativas, de la norma, se ha creado un conjunto de entidades nosológicas difícilmente delimitables, en las que los datos clínicos suelen superponerse unos a otros y entre los que muchas veces es difícil encontrar las características de identidad que las define. Todo ello nos ha llevado a la presencia en la literatura de una gran diversidad de denominaciones para estos procesos patológicos, lo cual obviamente

contribuye a aumentar la

confusión. En general se acepta que «un niño tiene un trastorno de lenguaje si su expresión y/o comprensión del mismo considerados deficientes, siempre que esto no pueda explicarse por una pérdida auditiva, un déficit motor, un retraso mental, una lesión cerebral evidente, un trastorno emocional o una exposición inadecuada del lenguaje» (Rapin, 1987). Como se advierte, esta definición se basa en criterios de exclusión y delimita de una manera negativa el campo clínico de una patología del lenguaje que correspondería a las llamadas «disfasias infantiles», «disfasias de desarrollo», «disfasias de evolución», «afasias congénitas»). Esta definición también permite distinguir las disfasias de desarrollo de las afasias infantiles, entendidas estas últimas como un trastorno de lenguaje que tiene como características esenciales el aparecer como consecuencia de una lesión del sistema

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nervioso central en un momento en que el lenguaje ya existía en el niño que padeció la afección cerebral. En este capítulo nos vamos a referir en primer lugar a las disfasias de desarrollo; luego trataremos brevemente el tema de las afasias infantiles y por último haremos algunas consideraciones sobre una patología de la comunicación que preocupa enormemente a neurólogo y psicólogos: el síndrome autista.

Disfasias de desarrollo Etiología de las disfasias de desarrollo No hay acuerdo unánime entre los investigadores acerca de la definición, naturaleza y etiología de la disfasia de desarrollo. Hay sí un acuerdo tácito en la presencia de alteraciones de las funciones del lenguaje pero la cuestión de si estas alteraciones representan una patología del lenguaje o un retardo del lenguaje normal queda aún sin resolver. En el primer caso se postularía la existencia de un daño o disfunción cerebral de carácter sutil pero significativo, mientras que en el segundo se considera que se sigue un patrón de desarrollo normal aunque más lento. Por otra parte, las vagas caracterizaciones usadas en las descripciones clínicas de la disfasia de desarrollo y los criterios no específicos o por exclusión que se mencionan contribuyen muy poco a aclarar el panorama. Gaddes (1980), citado por Reitan (1986), afirma que no solamente el cerebro se halla generalmente comprometido en la disfasia de desarrollo sino que además se halla específicamente comprometido en términos de localización y severidad del daño. Según este autor una disfunción leve en los centros del lenguaje causará trastornos específicos de aprendizaje abarcando las capacidades de lenguaje, incluso de lectura (estos casos se asocian con frecuencia a un examen neurológico normal), mientras que un daño severo en los centros de lenguaje producirán déficit clasificados como «afasia». Dado que muchos de los trastornos de aprendizaje incluyen déficit de lenguaje es altamente probable que una forma leve de afasia infantil se halle presente. De todas maneras es importante recordar que, si bien los niños con disfasia de desarrollo no muestran formas groseras de daño cerebral en el examen neurológico, ello no excluye

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la posibilidad de una disfunción mínima, además de otra posibilidad referida a un déficit genético que interfiera en el proceso normal del lenguaje. Apoyando esta hipótesis Reitan (1986) agrega que hay una estrecha similitud en los resultados obtenidos en la «Reitan Indiana Aphasia Screening Tests» entre los niños con trastornos de aprendizaje y examen neurológico normal y niños con daño cerebral fehacientemente comprobado en el diagnóstico neurológico. Johnston (1981) investiga un grupo de niños con trastornos de lenguaje sin signos neurológicos groseros y encuentra –en relación con la muestra de niños normales– una significativa presencia de signos menores de disfunción (incluyendo trastornos en el reconocimiento derecha-izquierda). Lo que no queda claro, según este autor, es si los signos de disfunción mínima son la causa de los problemas de lenguaje o si ambos, es decir los signos menores y los trastornos de lenguaje, reflejan una alteración más global del sistema nervioso central. Nosotros nos inclinamos más por la segunda hipótesis. Tampoco descartamos el daño cerebral como causa inicial del desarrollo limitado del lenguaje, aunque hacemos notar la importancia que también tiene la inevitable interacción entre el déficit del niño y el ambiente en el cual se desarrolla.

Clasificación de las disfasias Como ya lo hemos aclarado no hay consenso unánime en cuanto a la clasificación de las disfasias de desarrollo. Por ello hemos seleccionado tres clasificaciones: la de Azcoaga (1983), la de Mendilaharsu (1981) y la de Rapin (1987) que, a nuestro entender, reflejan aspectos de tres corrientes diferentes: la soviética, la francesa y la estadounidense, respectivamente.

I. Clasificación según Azcoaga Aunque las alteraciones del desarrollo del lenguaje se parezcan, por los síntomas, a las del adulto afásico, para este autor, son más un «retardo» que una alteración «afásica» propiamente dicha. Las anomalías registradas en estos niños se parecen a los errores que cometen los niños normales en épocas anteriores, es decir, durante las etapas normales de aprendizaje del lenguaje. Pero, contrariamente a lo que sucede con los errores

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(propios de una curva de aprendizaje), estas anomalías se estabilizan, perduran, a no ser que la terapia adecuada lleve a superarlas. Son por lo tanto síntomas y no errores. Desde esta perspectiva Azcoaga distingue dos tipos fundamentales de retardos de lenguaje: de patogenia anártrica y de patogenia afásica.

1. Características del retardo anártrico a) Nivel pre-lingüístico: pueden aparecer datos relacionados con la pobreza del juego vocal. Las emisiones posteriores son anormales tanto en los aspectos fonológicos, como fonéticos. Elocución muy pobre, que se manifiesta en emisiones ocasionales con un bajo volumen de voz aunque la modulación sea adecuada. b) Primer nivel lingüístico: esta etapa transita muy lentamente. El niño sigue utilizando palabras aisladas que acompaña de gesticulaciones. Hay fallas articulatorias evidentes. c) Segundo nivel lingüístico: esta etapa se caracteriza por el agramatismo sintáctico. La sustitución de consonantes, las omisiones, las duplicaciones de sílabas complejas por agregados de vocales, etc., expresan las dificultades en la actividad combinatoria del analizador cinestésico motor verbal.

2. Características del retardo afásico

a) Nivel pre-lingüístico: los antecedentes son inespecíficos. b) Primer nivel lingüístico: se advierten

dificultades de comprensión y a veces

características de ideoglosia, o sea lenguaje indescifrable o poco inteligible. Las dislalias no son sistematizadas. La anomia, como en los adultos, puede dar sólo latencias, muletillas de apoyo, facilitaciones bajo la forma de «tanteo verbal» o parafrasis verbales paradigmáticas. Es frecuente además la aparición de neologismos. La distractibilidad y la fatigabilidad son también características importantes de este cuadro. c) Segundo nivel lingüístico: las fallas de comprensión y los desplazamientos del significado generan asociaciones anómalas que afectan la organización del pensamiento, y repercuten en el aprendizaje del código lecto-escrito.

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II. Clasificación según Mendilaharsu Este autor clasifica las disfasias de desarrollo en dos grandes

grupos: disfasias

expresivas y disfasias receptivas, haciendo luego algunas subdivisiones de acuerdo a los niveles básicamente perturbados y con la intensidad de dicha perturbación.

1. Disfasias expresivas Se caracterizan por un déficit en la codificación y por lo tanto en la producción verbal del niño. La capacidad de comprensión está en general conservada. Basándose en las tres articulaciones de Lecours, Mendilaharsu subdivide a las disfasias expresivas en tres grupos:

a) Disfasias expresivas por trastornos

dominantes de la tercera articulación: el

trastorno reside fundamentalmente en el nivel articulatorio. En los grados leves se observa aparición tardía de las primeras palabras, éstas aparecen después de los dos años y la unión de las palabras se realiza alrededor de los cuatro años. Un estudio sistemático del lenguaje muestra un rendimiento pobre en el plano expresivo en el cual aparece una característica muy importante que es la extrema variabilidad en la producción verbal, por momentos pueden emitirse adecuadamente fonemas constituyentes de una palabra o de una sílaba que en otro momento del examen aparecen completamente deformados, sustituidos u omitidos. Si bien no siempre es fácil establecer una frontera precisa entre las disfasias expresivas leves y las dislalias funcionales múltiples, éstas últimas se caracterizan por su fijeza frente a la variabilidad de las disfasias y por su corrección más rápida con una adecuada terapia del lenguaje. La iniciativa verbal puede ser normal, disminuida o excesiva. En los grados moderados los disturbios son más evidentes hasta llegar a los extremos severos, situaciones clínicas poco frecuentes donde el niño solamente emite algunos sonidos sin sentido lingüístico y que correspondería a lo que otros autores denominan «audiomudez». b) Disfasias expresivas por trastornos dominantes de la segunda articulación: la forma más típica y pura de esta forma clínica es la que se caracteriza por anomias. La aplicación de una batería de pruebas de lenguaje pone claramente en evidencia la

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dificultad en el hallazgo del nombre. También se observan problemas en la repetición de palabras con sustituciones, omisiones y alteraciones en la repetición de frases de cierta longitud atribuíbles en parte a fallas mnémicas. Presencia de parafasias y neologismos. En las formas graves se manifiesta como una verdadera

jerga prácticamente

ininteligible. La familia comprende obviamente mucho más que el observador. En esta situación el niño suele utilizar mucho los gestos. Las formas graves que coexisten con perturbaciones del comportamiento plantean la necesidad de un diagnóstico diferencial con ciertas formas de psicosis infantiles. c) Disfasias expresivas por trastornos predominantes de la primera articulación: se trata de un disturbio en la adquisición de las estructuras sintácticas correspondientes a la comunidad lingüística en que vive el niño: construcción de frases breves, agramáticas con múltiples errores en cuanto a conjugación de verbos que aparecen en infinitivo o en tercera persona, errores en los pronombres o falta de los mismos, así como

conjunciones

preposiciones

que

son

omitidas

utilizadas

inadecuadamente, también son frecuentes las alteraciones en la concordancia. No es habitual que el niño consulte específicamente por un disturbio de tipo agramático. Lo frecuente es que esta forma clínica se ponga en evidencia en el curso evolutivo de una disfasia grave de la tercera articulación cuando con una terapia adecuada el niño comienza a realizar producciones verbales.

2. Disfasias receptivas Se trata de disturbios de a aptitud de decodificar o comprender el lenguaje verbal en ausencia de disturbios importantes y demostrables de la vía auditiva, entendiendo por tal la que se inicia en el oído interno y termina en la corteza auditiva primaria en el gyrus de Heschl del lóbulo temporal. En los cuadros graves de disfasia receptiva puede asociarse algún compromiso de la vía auditiva por lo que conviene distinguir entre 1) disfasias de desarrollo puras y 2) disfasias de desarrollo asociadas con disturbios de la vía auditiva. Tallal (citado por Mendilaharsu, 1981) considera que en la base de las disfasias receptivas existe una falla en el «procesamiento temporal de la información auditiva verbal». Usando un emisor sintético de lenguaje que enlentece la producción de

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sílabas y palabras, ha logrado que sus pacientes mejoren en forma notable la comprensión verbal. En todas las disfasias receptivas hay un disturbio muy importante en la producción de lenguaje, por ello los casos leves pueden impresionar como una disfasia expresiva ya que las perturbaciones de la comprensión (si no son exploradas minuciosamente) pasan desapercibidas detrás del problema expresivo. En los casos graves la consulta suele hacerse precozmente y es común que se piense en sordomudez. Realizando una anamnesis cuidadosa es posible lograr información de que ese niño responde, aunque sea ocasionalmente, a estímulos no verbales. Este dato es de capital importancia para descartar la sordera. En algunas ocasiones es posible observar que los niños han adquirido la melodía del lenguaje, emitiendo sonidos que oídos a distancia pueden confundir y hacer pensar erróneamente que el niño está hablando. Esta posibilidad prosódica sugiere que en estos casos hay una relativa indemnidad del hemisferio derecho que es el que tiene a su cargo esta función.

III. Clasificación según Rapin

Rapin y Allen han aislado y caracterizado experimentalmente cinco síndromes disfásicos.

I. Agnosia auditiva verbal (sordera verbal)

Incapaces de decodificar la fonología. Mudos o casi mudos: hablan con palabras aisladas con errores articulatorios. Comprensión y expresión verbales severamente comprometidas. Juego y lenguaje gestual normales. Pueden presentar severos trastornos de conducta (rabietas, aislamiento) especialmente si no son aceptados en sus dificultades.

II. Síndrome semántico pragmático Fluentes, expresión fonológica y sintáctica normal, lo que puede enmascarar una comprensión inadecuada. Su déficit afecta la comprensión y el uso del lenguaje.

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Experimentan dificultad en procesar estructuras gramaticales complejas (oraciones condicionales, interrogativas, etc.) así como leer la expresión facial y el tono de voz. Memoria auditiva normal o superior. Conducta variable; pueden ser hiperkinéticos, distraídos o con características autistas especialmente en la primera infancia.

III. Autismo infantil Trastorno grave de la comunicación. Dificultad para leer el lenguaje del cuerpo, la expresión facial o el tono de la voz. Según la iniciativa verbal se clasifican en:

a) Autista fluente: ecolálico, prosodia variable puede ser monótona, vacilante, tipo robot. Buena memoria verbal, fonología aceptable, repiten como «loros». Fallas en la decodificación sintáctica y semántica. b) Austista severo no fluente: virtualmente mudo o con déficit fonológico grave. Déficit severo de comprensión, déficits no lingüísticos generalmente graves.

IV. Síndrome fonológico sintáctico mixto Es la más común de las disfasias de desarrollo. Comprensión mejor que la expresión.Poco fluentes, vocabulario reducido, sintaxis rudimentaria, fonología alterada. Función oromotora variable, pero, en general con menos alteraciones que en los síndromes precedentes.

V. Síndrome de disprogramación fonológica Expresión extremadamente deficiente que puede llegar al mutismo asociada a una comprensión verbal normal. Habla virtualmente ininteligible excepto para su familia. Pueden producir los sonidos del habla aisladamente pero no cuando están incluidos en una palabra. Los problemas oromotores no son tan severos como para explicar la dificultad expresiva que está en el límite de la anartria (apraxia verbal).

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Clasificación de las Disfasias Infantiles (Correspondencia aproximada entre autores). RAPIN MENDILAHARS AZCOAGA Agnosia auditivo verbal Disfasias receptivas Retardo afásico Síndrome semántico pragmático Síndrome sintáctico mixto

fonológico

Síndrome disprogramación fonológica Autismo

Disfasias expresivas

Retardos anártrico

Trastornos secundarios del lenguaje (psicosis infantiles)

En nuestras actuales investigaciones estamos tratando de correlacionar los datos clínicos del examen neuropsicológico con cada una de estas clasificaciones, pero especialmente con la de Rapin. Por supuesto, la mayoría de los casos no son puros, los cuadros mixtos son los más frecuentes, por lo que a veces resulta difícil e incluso arbitrario encasillar en un subtipo determinado toda la riqueza sintomática de un paciente en particular. Salvando este inconveniente inherente, por otra parte, a cualquier clasificación, es indudable que los aportes de estos tres autores constituyen una valiosa contribución al conocimiento de las disfasias infantiles.

Las afasias infantiles Al abordar el problema de las afasias en los niños tenemos que recordar que cuando se la quiere utilizar en sentido estricto, esta clasificación debe

reservarse para los

trastornos de lenguaje adquiridos, una vez que se han desarrollado ya la comprensión y la expresión verbales. No obstante ello, las auténticas afasias infantiles por lesiones producidas –al menos en general entre los cinco y diez años de edad– presentan ciertas características que las diferencian de las del adulto.

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Antes de referirnos a estas características específicas de las afasias infantiles, estimamos conveniente efectuar algunas consideraciones sobre la semiología general de los trastornos afásicos. Siguiendo a Seron y Feyercisen (1988) repasaremos brevemente los principales síntomas afásicos, empleando un vocabulario no demasiado técnico por motivos didácticos. Analizaremos sintéticamente las alteraciones de la expresión y comprensión oral y de la expresión y comprensión escrita.

Trastornos de la expresión oral Anomalías de la fluidez: el flujo de la expresión oral (llamado también flujo verbal) puede estar modificado bien en el sentido de una reducción (el flujo es lento, salpicado de frecuentes pausas), bien al contrario, en el sentido de una aceleración (logorrea: el flujo es rápido, difícil de interrumpir, fácilmente desencadenado por cualquier incitación exterior). Supresión o mutismo: ausencia total de emisiones verbales. Estereotipias: emisión repetitiva del mismo argumento lingüístico. Pueden constituir las únicas emisiones disponibles. Aparecen entonces de manera automática en cualquier intento de comunicación verbal. La estereotipia puede o no ser una palabra de la lengua, el célebre enfermo de Broca decía: «tan-tan» cuando hacía un intento de comunicación, pero algunos enfermos pueden decir una palabra o frase corta. Disprosodia: se caracteriza por una acentuación de la melodía del discurso (monotonía). Puede aparecer el sobreañadido de un seudoacento (el paciente habla como si tuviera acento extranjero). Anomia o falta de palabras: dificultad e incluso imposibilidad de producir palabras en distintas condiciones de enunciación. Este trastorno no se manifiesta en el lenguaje espontáneo por duda, pausas, utilización de palabras muy generales sustitutivas (coso, cosa, aparato, etc.), en fin por la utilización de perífrasis. Hay dos procedimientos habituales de facilitación: el esbozo oral (se le da al enfermo la primera letra o sílaba de la palabra buscada) y la presentación de un contexto (se le propone al paciente una frase lacunar, por ejemplo, corto la carne con el ......). Por otra parte, numerosos trabajos parecen señalar que la falta de palabras es más neta para las palabras abstractas y las de uso poco frecuente.

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Transformaciones fonéticas: emisión inadecuada de los fonemas de la lengua, generalmente ligada a un trastorno de los músculos del aparato bucofonatorio (paresia, distonía, dispraxia). Las emisiones verbales se hacen entonces con nasalizaciones, ensordecimiento, oclusión, elisiones y mutaciones. Esta patología tiene la característica de que se puede analizar en términos de anomalías en la realización de los rasgos consecutivos de los fonemas. Parafasias fonémicas o literales: consisten en una mala pronunciación por omisión, adición o desplazamiento de fonemas. Los fonemas emitidos pertenecen a la lengua, simplemente se seleccionan fonemas inesperados (por ejemplo, tarbo por turbo). Parafasias verbales: son esencialmente de dos tipos, parafasias morfológicas y parafasias semánticas. Las primeras corresponden a la sustitución de una palabra por otra que se le parece en la forma, en las segundas la palabra a pronunciar es sustituida por una palabra que tiene relación conceptual con ella (por ejemplo silla por banco). Neologismos: cualquier segmento lingüístico emitido como una palabra aunque no exista en el lenguaje de la comunidad verbal del sujeto. De hecho se tiene la costumbre de limitar esta apelación a todos los segmentos transformados de los que no se puede decir que se traten de una transformación parafásica.

Agramatismo y disintaxia: ambos términos corresponden a la emisión de frases que transgreden ciertas reglas de la gramática. Los rasgos esenciales del agramatismo son: una reducción del número y una simplificación de las estructuras sintácticas. Esta simplificación se realiza por medio de la ausencia de palabras instrumentales, de una predominancia de los lexemas, del empleo de verbos en infinitivo, junto con una ausencia de concordancias y marcas morfológicas. En la disintaxia el flujo verbal es habitualmente normal, el número de estructuras sintácticas no difiere demasiado de la norma, pero su uso es inadecuado. Jergafasia: producciones lingüísticas que presentan un número

importante

parafasias, de neologismos y de disintaxias. Estos segmentos de actividad verbal deformada pueden ser completamente incomprensibles para el examinador. Algunos autores distinguen las jergas semánticas (alta presencia de parafasias verbales) de las jergas fonémicas en las que predominan las parafasias fonémicas.

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Trastornos de la comprensión oral Sordera verbal pura (o casi pura): esta alteración (cuya existencia aislada es, por otra parte, cuestionada) se caracteriza por un trastorno de la identificación y de la discriminación de los sonidos lingüísticos. Al no depender de la recepción del mensaje por vía auditiva, todas las demás actividades lingüísticas quedarían preservadas, del mismo modo que la percepción de todos los demás sonidos no verbales. Junto a la sordera verbal (o formas menos puras pero consideradas dentro del mismo grupo) se describe un trastorno de la comprensión propiamente dicha: las frases emitidas por el examinador pueden ser más o menos bien repetidas por el enfermo sin que, por éllo, comprenda su significación. Algunos autores sugieren distinguir los trastornos que se refieren más a un mal tratamiento fonémico del mensaje que aquellos que se refieren a la extracción de los valores semánticos de la información.

Trastornos de la expresión escrita Los trastornos del lenguaje escrito se parecen a los del lenguaje oral aunque ello no signifique que al mismo tiempo y en el mismo paciente se presenten trastornos homólogos en las dos vertientes expresivas de la actividad. Así por ejemplo volvemos a encontrar a nivel de la expresión escrita la reducción cuantitativa, la supresión, las parafasias (llamadas a veces paragrafías) literales y grafémicas (las unidades

análisis son ahora la letra y el grafema), la jergafasia o jergrafía, el agramatismo y la disintaxia. Existen también trastornos de la escritura de naturaleza no lingüística en donde lo que se ve afectado es el sistema de control visomotor del gesto. Por último, ciertos autores han descripto una agrafía (quasi) pura en ausencia de trastornos motores o espaciales elementales sería un desorden de la realización exclusiva de signos lingüísticos. Sin embargo, su existencia aislada es, por lo general, bastante cuestionada.

Trastornos de la comprensión escrita Estos trastornos del lenguaje escrito son comúnmente llamados alexias. Se distingue un trastorno perceptivo visual, la alexia agnósica, de un trastorno referido al tratamiento lingüístico de los mensajes escritos, o alexia afásica.

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Si nos encontramos en la vertiente más perceptiva, son las características morfológicas de los mensajes escritos las que parecen determinar la importancia del trastorno; así la lectura de las letras es más fácil que la de las palabras. Se dirá que la alexia verbal (trastorno de la lectura de las palabras) es más importante que la alexia literal (trastorno de la lectura de las letras). Cuando este trastorno se presenta sin otros trastornos del lenguaje o con muy pocos se habla de «alexia pura» o de «ceguera verbal» siempre y cuando, evidentemente, no existan otros trastornos perceptivos. En la vertiente afásica del trastorno se describe una alexia en la que la lectura global de las palabras será más fácil que la lectura aislada de las letras. Los mensajes sensoriales simples, aunque nulos o pobres en cuanto a la información que transmiten, dan lugar a más errores que los mensajes más ricos en información y más complejos en el plano morfológico. La alexia verbal vendría a ser, en este caso, menos importante que la alexia literal. Esta semiología ha sido recientemente reelaborada desde un punto de vista psicolingüístico, describiéndose una dislexia visual (las palabras emitidas son gráficamente cercanas a las palabras a emitir), una dislexia de superficie (los errores producidos parecen resultantes

de una mala aplicación de las reglas de

correspondencia grafemas-fonemas) y, por último, una dislexia profunda (en la que las parafasias resultan de confusiones semánticas).

Características generales de las afasias infantiles Las afasias infantiles por regla general presentan las siguientes características: 

reducción del lenguaje con pobreza de vocabulario y a veces estilo telegráfico.



muchas veces las raras frases emitidas son articuladas de forma correcta y aun están, en muchos casos, gramaticalmente bien construidas;



no se presenta en general logorrea, las parafasias fonémicas o semánticas son raras y no hay estereotipias ni jergafasia ni perseveraciones;



existe una cierta disociación automático-voluntaria, conservándose el lenguaje emocional;



la escritura está gravemente afectada;



la recuperación es mayor que en el adulto;

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

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la frecuencia de los trastornos del lenguaje por lesiones del hemisferio derecho es mayor que en el adulto.

Semiológicamente el predominio de los trastornos de la expresión sobre los receptivos –sea cual fuere el asiento anterior o posterior de la lesión, el pronóstico más favorable, la frecuencia de los trastornos por lesión del lado derecho, son datos que están a favor de que la dominancia hemisférica en la infancia se hallaría menos establecida que en el adulto. En relación con esto Lenneberg (en Barraquer Bordas, 1983) define un período crítico para la adquisición del lenguaje, que correspondería al desarrollo de la dominancia cerebral y propone el siguiente esquema: si la lesión cerebral ocurre antes de los tres años, la recuperación es completa y rápida, no tratándose propiamente de una recuperación, sino de una adquisición nueva; más tarde, aunque antes de los diez años, aparece una afasia auténtica, pero su restitución es la regla. Cuando la lesión ocurre entre los once y los catorce años la recuperación ya es menos probable y las características del trastorno son similares a los de la edad adulta. Aunque potencialmente fijada, la dominancia es suceptible de desplazamiento hasta una cierta edad, particularmente si son lesionadas las zonas críticas. El carácter específico de las afasias infantiles parece indicar que las diferentes zonas del lenguaje no alcanzan su plena maduración al mismo tiempo, permitiendo una reorganización que sin embargo puede ocurrir a expensas de otras funciones. Al respecto se ha encontrado que la función visoespacial no verbal está más afectada que la verbal en las lesiones precoces, no solamente del hemisferio derecho como era de esperar, sino también del izquierdo. Algunos autores sugieren que la preservación de una función determinada puede resultar de la actividad de otras tareas en desarrollo, que sustituyen en su papel a a la región destruida. La maduración asimétrica de los hemisferios, más precoz por parte del izquierdo, permitiría que «el menor no comprometido» en tal momento, pudiera asegurar las funciones verbales en una misión compensadora, al tener lugar una lesión temprana del hemisferio izquierdo. En cambio, la misma maduración pronta de este último no le permitiría compensar de igual manera las consecuencias de las lesiones

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del hemisferio derecho, que comportarían trastornos permanentes de las funciones visoespaciales. La paradoja aparente entre las diferenciación morfológica innata del hemisferio izquierdo y la evolución de las afasias infantiles, puede ser superada aceptando la existencia de un período crítico durante el cual se requiere el concurso de estímulos específicos para el desarrollo definitivo de las potencialidades funcionales del área preformada. Este período crítico no es exactamente un período de equipotencialidad hemisférica, sino uno en el cual deben ocurrir los estímulos necesarios para poner en movimiento un área preformada morfológicamente en el hemisferio izquierdo. Cuando esto no pueda ocurrir una región menos especializada podrá asegurar la función, sea a un nivel inferior, sea a expensas de otras funciones que normalmente dependan de ella (Barraquer Bordas, 1983).



AZCOAGA, J. y col. (1983): Las funciones cerebrales superiores y sus alteraciones en el niño y en el adulto. Buenos Aires, Paidós, pp. 276-292.



BARRAQUER BORDAS, LL.; Peña Casanova, J.; Heres Pulido J. (1983): «Aspectos especiales de las afasias», en Peña Casanova, J.; Barraquer Bordas, LL; Neuropsicología, Barcelona, Toray, pp. 132-138



JOHNSTON, R.; STARK, R.; MELLITS, E.; TALLAL, P. (1981): «Neurological status of language impaired and normal children», Annals of Neurology, 10, 159-163.



LEBLANC, R.; PAGE, J. (1988): «Autismo infantil precoz», en Rondal, J. ; Seron, X.; (comp.), Trastornos del lenguaje, Barcelona, Paidós, t. II pp. 506-508.



MENDILAHARSU,

C.;

(1981),

Estudios

neuropsicológicos,

Montevideo,

Montevideo, Edit. Delta, t. III pp. 94-129. 

OSTROSKY SOLÍS, F. (1986): «Función del hemisferio derecho», en Ostrosky Solis, F.; Ardilla, A., Hemisferio derecho y conducta, México, Edit. Trillas, pp. 122-143.

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

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RAPIN, I. (1987): Disfunción cerebral en la infancia. Barcelona, Ed. Martínez Roca.



REITAN, R. (1986): Aphasia and sensory-perceptual deficits in children, Tucson, AZ, Neuropsychology Laboratories, Inc. pp. 32-43.



RIVIÉRE, A. (1988): Evaluación y alteraciones de las funciones psicológicas en autismo infantil, Madrid, Centro de Investigaciones y Documentación Educativa.



RONDAL, J; BREDART, S. (1988): «Lenguaje oral: aspectos evolutivos», en Rondal, J.: Seron, X. (comp.), Trastornos del lenguaje I, Barcelona, Paidós, pp. 25-86.

1. ¿Cómo define este autor disfasias del desarrollo y afasias infantiles? 2. ¿Qué criterios están en discusión en relación a la etiología de las disfasias del desarrollo? ¿Por cuál se inclina el autor? 3. De acuerdo a su experiencia profesional; ¿cuál cree que es el criterio más usado por los profesionales que usted conoce para diagnosticar los distintos tipos de disfasias? (según los planteados por el autor; si tiene conocimiento del uso de otra clasificación, menciónela)

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Retardo Mental8 1. Consideraciones generales El niño oligofrénico, retardado mental, o deficiente mental, es aquel que sufre un déficit permanente en el desarrollo de la personalidad, instalado antes de que se realice o complete el crecimiento y maduración del SNC. Tal déficit se traduce exteriormente en una reducción de todas o algunas funciones intelectuales y en trastornos de la personalidad, que llevan al niño, y posteriormente al adulto, a actitudes inadecuadas frente a problemas y situaciones de la vida. Estos individuos presentarán dificultades en el aprendizaje, en el trabajo útil y en la vida social, y menoscabo de su capacidad de convivencia, en igualdad de condiciones, con un grupo normal de su misma edad. Esta posición difiere de la anterior, en la cual el retardo era considerado sólo en referencia al funcionamiento intelectual, sin observar los perjuicios derivados de otras deficiencias tales como visuales, auditivas, motoras y emocionales, que dificultan la adaptación social. No consideraremos a la oligofrenia o el retardo como una enfermedad que se difunde en este mundo. Consideramos que hay niños que, por varias razones, nacen o se vuelven retardados en cualquier nivel sociocultural y en cualquier nivel de desarrollo económico, lo que constituye un problema de las sociedades. Las naciones desarrolladas, en desarrollo o subdesarrolladas presentan porcentajes similares de niños retardados. Tal vez si en las naciones más pobres nacen en mayor número, también mueren en mayor número, dado que las estadísticas muestran que la oligofrenia es un fenómeno universal. La prevención y tratamiento del problema de la oligofrenia debe alcanzar al individuo y a la sociedad a la que pertenece, y debemos orientarnos en el conocimiento de las causas y de su patogenia. El proceso de los conocimientos científicos ha permitido desarrollar técnicas para efectuar diagnósticos prenatales que facilitan la prevención. Se han mejorado las condiciones nutricionales y de intervención médica, y se han solucionado algunos misterios de la transmisión hereditaria a nivel cromosómico y de genes. Los métodos educativos aportaron el conocimiento 8

acerca de privaciones ambientales

y los

VIDAL - ALARCON (1992) “Psiquiatría”. Ed. Panamericana. “Retardo Mental” H. Grüspun. Pág. 433-441.

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resultados de técnicas de estimulación facilitaron la adecuación, cada vez mayor, del retardado a su ambiente. Ninguno de estos factores puede ser aislado; pero en la interacción de todos estos conocimientos y en la acción sobre el ambiente a través de fuerzas comunitarias, sociales o gubernamentales, hallaremos el camino hacia la prevención y tratamiento de los diferentes cuadros. La reversibilidad de la patogénesis es aún un problema a resolver y la cura no puede todavía considerarse una realidad. El cambio en las actitudes

de los obstetras, pediatras, parteras, enfermeras,

neurólogos y psiquiatras, respecto de la comprensión precoz del niño que nace con un síndrome pasible de ser diagnosticado como oligofrenia, es lo que facilitará a educadores, psicólogos, asistentes sociales y profesores, realizar un esfuerzo conjunto para intentar afrontar la prevención y adaptación de estos niños a la sociedad. Para que la acción profiláctica y terapéutica sea eficaz, debe realizarse sobre el individuo y sobre la sociedad. En estas condiciones, la mayoría de las publicaciones ha evidenciado resultados satisfactorios y prometedores, sea para la prevención de la instalación posterior de la oligofrenia (p. ej., en los cuadros de hiperbilirrubinemia por incompatibilidad sanguínea), sea para la prevención que se hace cuando se instituye precozmente el cambio de dietas (p. ej., en el caso de la fenilcetonuria), así como en la adaptación escolar y profesional para quienes puedan beneficiarse con la ayuda de los recursos de la comunidad.

2. Clasificación Además de las clasificaciones médicas (v. Oligofrenia) podemos emplear las provenientes de la evaluación por tests psicológicos y las de observaciones y resultados originarios de la educación y habilitación del niño deficiente mental. Los resultados de las pruebas de nivel mental tienden a establecer una clasificación en tres niveles: a) limítrofe leve; b) moderado, y c) severo o profundo. La DSM-III agrega d) inespecífico. Según la capacidad de habilitación del niño oligofrénico por medio de métodos educativos, cada vez más perfeccionados, puede hacerse una clasificación en tres grados: a) educable; b) entrenable, y c) totalmente dependiente. La secuencia diagnóstica impone, en primer lugar, el intento de encontrar los aspectos etiológicos del cuadro, para evaluar después el nivel mental en que el niño se encuentra y planear el programa educacional, de acuerdo con el grado inicial del

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déficit. Podemos dar como ejemplo el diagnóstico de hipotiroidismo precoz, que causa un cuadro oligofrénico. El niño no tratado podrá tener un nivel de retardo severo, y un grado de habilitación totalmente dependiente de por vida. Este niño, precozmente medicado, podrá alcanzar un nivel moderado de deficiencia mental, consiguiendo una habilitación en grado de entrenable, siempre que reciba el auxilio permanente de programas especiales para el aprendizaje. Otro niño con hipotiroidismo, precozmente medicado, podrá llegar desde un nivel mental disminuido a un nivel limítrofe, tener habilitación en grado educable y frecuentar clases comunes, donde

presentará

algunas dificultades escolares. Por regla, deberá mantenerse con medicamentos durante toda su vida. Finalmente, podemos encontrar niños con cuadros de hipotiroidismo con desarrollo normal, que deberán ser medicados de por vida. Queremos, con estos ejemplos, mostrar la importancia del diagnóstico clínico-médico, del diagnóstico clínico-psicológico, del diagnóstico clínico-educacional y del diagnóstico clínico-social, para poder planear adecuadamente la vida de un niño con diagnóstico de oligofrenia, y realizar una tarea preventiva, considerada cada vez más importante.

3. Diagnóstico El diagnóstico de retardo, cualquiera sea su grado, debe ser hecho muy cuidadosamente y por un profesional experimentado. Un diagnóstico errado puede causar perjuicios irreparables para el futuro del niño y de la familia. Muchas veces, el diagnóstico diferencial se vuelve difícil y el médico debe aguardar hasta que se confirmen todas sus sospechas antes de informar a la familia. Los problemas de audición y de visión, los perjuicios en la percepción por diferentes causas pueden provocar dificultades diagnósticas. Las enfermedades físicas, especialmente las relacionadas con la malnutrición, el hospitalismo y las infecciones crónicas, pueden perjudicar el desarrollo y, frecuentemente, no caracterizar una oligofrenia. Ciertos problemas psiquiátricos y psicológicos, como las psicosis precoces, pueden confundir el diagnóstico. A pesar de encontrarnos con casos en los que la causa es desconocida, en la fase diagnóstica buscamos

una categoría etiológica entre las siguientes: a) causas

prenatales con defectos de plasma germinativo o por factores adquiridos; b) causas perinatales; c) causas posnatales, y d) causas múltiples.

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A pesar de la utilidad del diagnóstico etiológico para la prevención de nuevos casos y el planeamiento de la vida del niño y de la familia, la etiología, en un gran número de casos, es aún realmente desconocida. Para algunos autores, no más del 43% de los casos pueden tener una etiología definida; para otros, más optimistas, hasta en el 80% de los casos se la puede esclarecer. Consideramos que, en promedio, en el 60-65% de los casos de retardo podemos llegar a conocer la etiología. El estudio diagnóstico debe hacerse dentro de una secuencia clínica, la cual será minuciosamente registrada.

3.1. Historia clínica Anamnesis individual y anamnesis familiar. Las informaciones de los padres, así como todos los detalle sobre el caso en cuestión, y asimismo acerca de otros hijos con quienes comparar, son importantes. Debe realizarse una prolija anamnesis sobre el caso, desde la concepción, evolución del embarazo, parto, postparto y desarrollo del niño en todas las áreas. También debe registrarse cuidadosamente la historia anamnésica de la familia, de los colaterales paternos y maternos, preguntando acerca de antecedentes respecto de retardo y, especialmente, sobre trastornos neurológicos y psiquiátricos de otros miembros.

3.2 Examen físico Según la edad en que se haga el examen, podrá presentar algunas dificultades tales como el diagnóstico de la visión, de la audición o el examen sensorial general. El esclarecimiento debe hacerse a través de la observación de algunas señales importantes que pueden encontrarse en el examen: altura, peso, circunferencia del cráneo, índice cefálico, anomalías de cráneo o cara, o en los ojos, orejas, nariz, labios y lengua, anormalidades de manos, pies, dedos, articulaciones y tono muscular, con hipotonía o espasticidad. Debemos investigar síndromes de lesiones de nervios craneanos y de neurona motora, síndromes extrapiramidales o cerebelosos, además de la sensibilidad al dolor y al calor. Habilidades motoras, tales como sentarse, caminar, saltar, vestirse, desvestirse, alimentarse por sí mismo y funciones referidas al habla, al trazado gráfico del dibujo o

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la escritura deben ser verificadas. Hay que saber si el control esfinteriano es adecuado para la edad.

3.3 Tests bioquímicos y estudios serológicos Podemos comenzar por tests capaces de diagnosticar los errores innatos del metabolismo, con la finalidad de detectar trastornos metabólicos en el retardo mental, hacer los exámenes hematológicos de rutina, tales como los estudios de eritrosedimentación, vacuolas en leucocitos, y exámenes para la detección de sífilis o neurolúes. Mediante la cromatografía de azúcares y aminoácidos, tanto en suero como en orina, se pueden detectar cuadros específicos, así como la fijación de complemento y la detección de toxoplasmosis. Los dosajes de la concentración de glucosa en el suero o en la orina también pueden identificar problemas específicos. El dosaje de varias enzimas puede ser esclarecedor para algunos cuadros. La investigación de proteinuria puede identificar trastornos renales en cuadros de oligofrenia. Pueden realizarse exámenes de líquido cefalorraquídeo rutinarios en la investigación de células. Las reacciones serológicas, coloidales y el fraccionamiento electroforético de alto voltaje de proteínas pueden proporcionar datos importantes

para el

esclarecimiento de la etiología del retardo. En un estudio sistemático podemos investigar, por medio de exámenes cromatográficos, la aminociduria, los ácidos fenólico e indólico, la hemocistinuria, la melituria, la leucinuria y la lisinuria. Los tests de inhibición de fenilalanina, leucina, histidina y galactosa pueden ser útiles. Los exámenes de mucopolisacáridos, en la orina, y dosajes de piridoxina, en los casos de convulsiones, pueden ser esclarecedores.

3.4. Estudios citogenéticos Puede realizarse el cariotipo con el cultivo de células de varios orígenes. Utilizamos, con mayor frecuencia, el de sangre y mucosa oral. Las observaciones

cromosómicas

pueden detectarse en células autosómicas

sexuales. Muchos estudios citogenéticos pueden ser identificados por punción del saco amniótico, dándonos fácilmente la orientación preventiva a seguirse en cada

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caso. Los problemas de traslación, cuando se encuentran, pueden tener un alto porcentaje de incidencia en otros familiares y, después del diagnóstico, cada caso debe encaminarse para obtener un asesoramiento genético adecuado.

3.5. Estudios dermatoglíficos Los patrones

dermatoglíficos pueden orientarnos para casos específicos

determinados, en estudios de las impresiones palmares y plantares. Ciertas particularidades

caracterizan

determinados

cuadros,

que

pueden

ser

complementados por estudios citogenéticos y de patrones palmares y plantares. Los patrones específicos palmares y plantares pueden ser comparados y caracterizar diferentes trastornos del desarrollo, desde las alteraciones del genotipo del paciente, hasta condiciones intrauterinas de la embriogénesis de la vida fetal precoz.

3.6. Estudios electroencefalográficos Además de los diagnósticos de las epilepsias, den los cuadros de retardo mental, el EEG es capaz de esclarecer y elucidar la localización y la gravedad

de algunas

afecciones cerebrales, especialmente los retardos adquiridos, de etiología prenatal y posnatal. La edad del paciente tiene importancia frente a los hallazgos del EEG. Es más frecuente hallar cuadros de hipsarritmia en niños pequeños, caracterizando, sin embargo, cuadros graves de lesiones y presuponiendo una evolución grave del retardo en el curso del desarrollo. En oposición a este cuadro, los casos de retardo sin epilepsia presentan pocas o ninguna alteración del EEG durante la primera infancia. Las alteraciones electroencefalográficas no son, por regla general, específicas para la mayoría de los cuadros de retardo mental. Un tercio de los casos de retardo presentan alteraciones del EEG ante la fotoestimulación o la hiperventilación.

3.7 Diagnóstico por radiografía de cráneo Además de algunos cuadros específicos que pueden esclarecerse por medio de la simple radiografía de cráneo, como los cuadros de craneosinostosis y la oxicefalia, la radiografía es útil para encontrar calcificaciones, como en la toxoplasmosis en los casos

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de esclerosis tuberosa, así como en los hematomas subdurales

adquiridos

precozmente. Las anomalías de la superficie del cráneo, las deformidades, los defectos traumáticos, las inflamaciones y las neoplasias pueden detectarse por medio de Rx y, cuando

se asocian al cuadro clínico presentado, pueden ser esclarecedoras del

diagnóstico.

3.8 Ecoencefalografía Esta técnica puede esclarecer las alteraciones producidas por procesos atróficos o expansivos del cerebro. [En este examen se puede detectar el espesor de la sustancia nerviosa o cavidades extras en el cerebro y elucidar los cuadros de hidrocefalia o desarrollos neuronales]. La ecoencefalografía, comparada con los resultados de la pneumoencefalografía, puede darnos esclarecimientos más precisos de los cuadros de oligofrenia.

3.9. Angiografía cerebral Las alteraciones vasculares pueden ser estudiadas, especialmente en los casos de parálisis cerebral. El estudio por contraste de la visualización de las fases circulatorias, capilar y venosa, puede esclarecer, principalmente, las hemiplejías recidivantes o consecuentes a crisis convulsivas, así como aquellas en las que el cuadro de retardo es reciente. Suele efectuarse la indicación de angiografía cerebral en los cuadros de severidad menor con compromiso motor, más que en los casos de oligofrenia profunda.

3.10. Tomografía axial computada (TAC) Se emplea cuando hay evidencia de síntomas neurológicos. Además de poder esclarecer retardos mentales hereditarios, también puede elucidar casos de secuelas de meningoencefalitis postnatales, lesiones orgánicas perinatales, sospechas

neoformaciones postnatales y consecuencias de hemorragias intracraneanas. Las atrofias cerebrales, las anomalías de los ventrículos cerebrales en su altura o en las asimetrías de los ventrículos laterales, pueden también esclarecerse.

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3.11. Determinación de un mapa mediante radioisótopos Por medio de un detector extracraneal, pueden detectarse sustancias radiactivas por su tendencia a la acumulación en áreas afectadas del cerebro. Así, casos de hematosis, infartos o neoplasias pueden esclarecerse, especialmente cuando los datos clínicos sugieren el examen y éste complementa hallazgos de otros exámenes realizados, principalmente la TAC y la angiografía cerebral.

3.12. Exámenes neuropatológicos Los hallazgos derivados de exámenes anatomopatológicos nos proveen de varios elementos que pueden esclarecer el origen, ya sea pre o posnatal, de los cuadros. Los hallazgos neuropatológicos son prevalentemente de malformaciones y lesiones circulatorias. En 359 casos examinados, Freytag y Lindberg encontraron que el 50% de las alteraciones ya están presentes en el nacimiento, el 16% en la situación perinatal y el 24% ocurre después del nacimiento. En el 10% restante, no fue posible determinar si las lesiones fueron de origen peri o posnatal. Los hallazgos clínicos revelan un porcentaje menor de casos de origen prenatal que los confirmados por los exámenes anatomopatológicos. La incidencia de lesiones vasculares no es evidente, con tanta frecuencia, en el examen clínico. Debe tenerse en cuenta que los datos que nos dan los estudios clínicos son siempre menos preciso que los que encontramos en exámenes neuropatológicos posteriores.

3.13. Evaluación social Es ya sabido que el ambiente social desfavorable perjudica el desarrollo del niño. Las condiciones socioeconómicas pueden ser causa del retardo, en tanto no permitan la provisión de alimentos adecuados, especialmente proteínas, en los primeros meses de vida del niño. Las condiciones económicas se superponen a los factores médicos o biológicos en estos casos de retardo, agravando la dificultad. El diagnóstico de oligrofenia plantea, antes de cualquier intervención médica, un problema social. El planeamiento de lo que se pueda realizar con el niño depende de la evaluación del problema social, específico en cada caso. La actuación médico-

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pedagógica es tan compleja que, a nuestro modo de ver, no hay familia capaz de asumir plenamente el tratamiento y, por esto, la habilitación es una tarea comunitaria. Debe realizarse una evaluación social adecuada de la comunidad a la que pertenece cada niño deficiente y deben verificarse las condiciones de autonomía

o de

dependencia de ambos. La mayoría de las veces, además de la asistencia comunitaria, deberá existir una asistencia estatal planeada y constante, que haga uso de los recursos de la comunidad.

3.14. Evaluación psicopedagógica La toma de tests psicológicos en los casos de oligofrenia no nos aclara la etiología del cuadro, pero son una ayuda respecto de los que se podrá planear en relación al paciente. El diagnóstico de nivel intelectual disminuido confirma sospechas clínicas de retardo, pero no esclarece sobre la conducta terapéutica a seguir. Ya vimos que podemos clasificar a los niños de acuerdo con el nivel mental que alcanzan en los tests. A pesar de la variada gama de baterías que pueden aplicarse al niño, los tests no dan diagnósticos precisos. Dos niños con CI = 60 pueden tener diagnósticos y orientaciones terapéuticas totalmente diferentes entre sí. Lo que podemos aprovechar de los datos que nos suministran los diferentes tests es en el sentido de organizar programas para los niños, haciendo elementos

uso de los diversos

de las respuestas de los ítems negativos provistos durante la

administración. La evaluación, por lo tanto, deberá efectuarse en la detección psicológica del nivel mental, pero en un plano más global, buscando comparaciones entre lo que el niño puede o no superar y orientando la dirección del programa de vida en este sentido. La evaluación es psicopedagógica porque permite planear una terapéutica más amplia para el retardo, que engloba

la educación

especializada. El diagnóstico

psicopedagógico nos va a orientar si el niño tiene características de excepcional. Excepcional es el individuo que no se adapta a los programas de educación común y que, por los problemas que presenta, necesitará de un programa educacional especial para el resto de su vida. Es el caso de los ciegos, sordos, paralíticos, superdotados o retardados. La educación especial, ocasionalmente, será individual, pero la mayoría de las veces, se impartiría en grupos pequeños.

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4. Programas de tratamiento La medicina no posee los medios para curar a un retardado, una vez que el cuadro se ha instalado. El éxito terapéutico residen, en realidad, en el diagnóstico precoz de los cuadros que podrán evolucionar hacia el retardo, tales como la fenilcetonuria, la galactosemia, el hipotiroidismo, la hiperbilirrubinemia

o la prematuridad. Los

tratamientos son, por lo tanto, preventivos y, cuando son exitosos, el niño evoluciona normalmente sin características de retardo.

4.1. Principios respecto de los programas especiales para el excepcional La terapéutica del excepcional debe comenzar en el momento del diagnóstico, desde el nacimiento, y perdurar hasta la vejez. Por lo tanto, debemos tener conocimientos acerca de los componentes de las necesidades en cada grupo etario y programar la asistencia adecuada, que actúe sobre la familia, la salud física del individuo, la preparación psicológica, la protección frente al ambiente, el planeamiento de su desarrollo intelectual y social, la programación de su recreación y trabajo y la búsqueda de una posible independencia económica y de acción. Como estos programas deben mantenerse durante toda la vida del paciente, no hay familia, institución y aun gobierno que pueda asumir, en su totalidad, la asistencia necesaria. El excepcional constituye un problema que la sociedad misma debe asumir, y sólo a través del desarrollo de los recursos de la comunidad podremos efectivizar esa asistencia. Las comunidades pobremente desarrolladas precisan una mayor asistencia institucional, y la ayuda al excepcional es restringida. Las comunidades altamente desarrolladas pueden alcanzar independencia total en la asistencia a sus excepcionales y lograr una adaptación social plena, con aprovechamiento máximo de las aptitudes o habilidades desarrolladas por medio de programas adecuados. La asistencia al excepcional requiere equipos multidisciplinarios y, muchas veces, altamente especializados. De la madurez de la comunidad depende la preparación, aceptación y mantenimiento de estos equipos especializados. En la actualidad, es ya corriente disponer de clases o escuelas especializadas para niños retardados. Estas

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escuelas, por lo común, educan a sus alumnos a partir de cierta edad, con profesores especializados para grupos de 8 a 15 niños, según los criterios económicos adoptados para mantener estos establecimientos. En cambio, no hay consenso sobre la necesidad de una enfermera que visite el hogar del excepcional cuando éste es un bebé, ya que parece ser un programa muy oneroso. Sin embargo, esta modalidad puede ser económicamente más accesible que la clase especial. La clase requiere una profesora para 10 niños durante un año escolar, además de, durante una parte del tiempo, una asistente para servicios accesorios. Una enfermera visitante durante esta fase, deberá hacer dos visitas domiciliarias semanales, de 60 minutos como máximo, y por tanto tres visitas diarias calculando el transporte en un mismo barrio, en un período de cuatro horas equivalente a la escolaridad. En cinco días semanales podrá dar asistencia prácticamente al mismo número de familias que la profesora de una clase. En muchos casos, a medida que el bebé se desarrolla, las visitas podrán ser de una vez por semana y, durante un año, el número de familias asistidas podrá ser superior al de los niños que frecuentan la escuela especializada. Para esta prestación es necesario contar con enfermeras especializadas. Igual razonamiento puede valer para otras especialidades, como médico, neurólogo, psicólogo y asistente social. Intentaremos hacer un proyecto ideal, adaptable según las circunstancias. De acuerdo con la comunidad, las instituciones o el estado puede asumir las diferentes fases (ver cuadro).

4.1.1. Primera infancia. La familia debe estar preparada para la aceptación y comprensión del problema. Por esto, la visita del asistente social, el grupo de padres orientado por el psicólogo y la seguridad que provee la presencia del médico son principios básicos para la evolución satisfactoria del bebé con problemas. En cuanto al amparo y protección a la naturaleza del individuo, la enfermera visitante tendrá por función enseñar a la madre los cuidados especiales que requiere el niño excepcional, como: posición correcta para dormir si hubiera parálisis, condiciones de alimentación, de higiene, presentación de los primeros modelos de desarrollo social, provocando la comprensión y ayuda de hermanos, abuelos u otros miembros de la familia. Para el desarrollo intelectual se deben programar estimulaciones sensoriales y motoras precoces.

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En la etapa de la motricidad y lenguaje, se debe continuar con la preparación de la familia para abordar el problema. Además de la asistencia médica, debe mantenerse la asistencia del fisioterapeuta, domiciliaria o en centros de habilitación, así como la del fonoaudiólogo. A domicilio podrá haber un programa especializado de pasantes, por regla estudiantes de pedagogía, enfermería y psicología que colaboran en el desarrollo de habilidades especiales para la independencia en la alimentación, vestido e higiene. Para el desarrollo social se puede planear la recreación en base a juegos y paseos con hermanos, familiares o vecinos. Más aun, en función del desarrollo intelectual, el niño debe ser orientado para frecuentar parques o escuelas maternales especiales, donde permanecerá 2 o 3 horas por día, con profesores y maestros de recreación especializados.

4.1.2. Preparar a la familia en la supervisión y auxilio de programas adecuados. Reunir familias de varios niños para la orientación y discusión de los programas. En relación con la salud física y mental, proveer asistencia psiquiátrica y psicológica. Con el propósito de dar amparo el individuo, se debe programar la realización de servicios caseros para varones y niñas, y el terapeuta ocupacional debe preparar tareas domicilio o en centros de habilitación. La educación religiosa, efectuada por la familia, la parroquia y por profesores especializados, es de gran importancia. Para el desarrollo intelectual, clases o escuelas especializadas de medio turno, completado por programas accesorios de desarrollo social, tales como deportes, técnicas adecuadas de escautismo, recreación y juegos planeados.

4.1.3. Pubertad. El equipo de la escuela brindará ahora asistencia a la familia, al grupo al cual pertenece el excepcional, sea de púberes normales, sea de excepcionales. Si es necesario, psicoterapia de apoyo preferentemente en grupo. El cuidado y desarrollo del área intelectual debe realizarse en escuelas especializadas, en régimen de medio pupilo o incluso como pupilo, donde pasaría apenas 4 días y medio por semana, pues la convivencia con la familia es de absoluta importancia. En la escuela, el aprendizaje especializado siempre deberá atenerse a programas.

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El entrenamiento ocupacional es importante, tal como la preparación vocacional para la vida futura. Debe programarse el entrenamiento adecuado del lenguaje, en grupo y en convivencia intensa con compañeros de la misma edad. Como garantía para el futuro, orientación para eventuales donaciones, en concordancia

con los otros

miembros de la familia, con miras al planeamiento de cierta independencia económica.

4.1.4. Adolescencia. Orientación a la familia para la seguridad del adolescente, ayuda psicológica acerca de los conflictos propios de la edad, tutela y protección en los movimientos hacia la independencia, orientación vocacional y entrenamiento para el ajuste personal

al trabajo, colocación en empleos seleccionados

o en oficinas

protegidas para determinada producción, con remuneración. El consejo matrimonial, cuando es posible, es necesario y la orientación sexual debe ser muy cuidadosa.

4.1.5. Adultez. Amparo a la familia., que debe mantenerse ligada al retardado. Es preferible ver a hermanos y padres en conjunto, en la orientación para la vida y asistencia domiciliaria del excepcional. Son aconsejables las escuelas nocturnas de reciclaje o habilitación progresiva. Es conveniente el nexo continuo con agencias de trabajo protegido y supervisado en concordancia con los familiares.

4.1.6. Vejez. Asilos con recreación y ocupaciones diversas, semejantes a los de la asistencia a la vejez.

5. Intervención medicamentosa en las oligofrenias Las drogas comúnmente empleadas no pueden desarrollar la inteligencia ni modificar el desarrollo del niño con retardo mental, pero pueden, frecuentemente, reducir síntomas como hiperactividad, la irritabilidad y la apatía. Las modificaciones no son drásticas aunque resultan sumamente eficaces para obtener un mejor resultado de los programas educativos. En casos de convulsiones o ausencias, los barbitúricos, las hidantoínas y la primidona son las drogas más empleadas. La carbamacepina es utilizada particularmente cuando

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existen alteraciones del EEG y perturbaciones de la conducta, independientemente de que existan o no convulsiones. Los tratamientos hormonales, obviamente, resultan ineficaces en los cuadros acompañados de alteraciones endocrinas. En casos de espasticidad pueden emplearse miorrelajantes de acción central, como la mefesina y las benzodiazepinas, o drogas de efectos sobre el músculo, como el dantroleno sódico que proporciona resultados satisfactorios. En niños que presentan cuadros con ansiedad intensa pueden emplearse ansiolíticos como el clordiazepóxido y el diazepam. Además de las graves crisis ansiosas, muchos niños con retardo mental pueden sufrir crisis de pánico, semejantes a las de los niños psicóticos, en cuyo caso pueden administrarse durante cierto tiempo neurolépticos (clorpromacina en los niños pequeños, haloperidol o tiotixeno en los mayores). Tanto en los niños hiperactivos como en los apáticos pueden suministrarse perrmolina, anfetamina o metilfenidato (como estos productos están prohibidos en el Brasil, los hemos sustituido especialmente por cafeína). La imipramina posee un efecto semejante a los estimulantes en algunos casos de retardo mental con hiperactividad y EEG normal. Linus Pauling introdujo en 1968 el concepto de tratamiento ortomolecular para referirse a la necesidad

de lograr una concentración óptima de las sustancias

normalmente presentes en el organismo humano

(tiamina, piridoxina, GABA,

metionina, etc.). La administración del triptófano en dosis crecientes, durante la fase de aprendizaje, proporciona resultados satisfactorios en algunos casos.

6. Estrategias para el entrenamiento perceptivo Además del planeamiento escolar, con programas psicopedagógicos especiales y adaptados a cada caso, empleamos estrategias de entrenamiento para disfunciones de la percepción específica, que pueden presentar los niños retardados tanto como los niños con CI normal, y para dificultades específicas de aprendizaje, como dislexias, disgrafias y discalculias. Como en los casos de niños con CI normal, podemos aplicar, como auxiliar del planeamiento escolar, parte o totalidad de los programas de entrenamiento perceptivo o programas de ejercicios psicomotores. Así, tenemos algunos programas

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de origen francés como el Ramain, Bucher, Michaux y col. y otros de origen norteamericano como el Frostig-Horme o el Kephart.

7. Prevención Todos los conocimientos expuestos en este capítulo están al servicio de la máxima prevención posible del retardo. El desarrollo de la genética

humana

consecuentemente, el consejo genético adecuado, así como los progresos de la neonatología, son las columnas maestras actuales de la prevención.

El estudio interdisciplianrio de los problemas perinatales, emprendido por médicos de especialidades diversas, biólogos, psicólogos y educadores, nos irá aportando los elementos necesarios para una prevención más adecuada y correcta.

Lecturas recomendadas  DMS-III DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL O MENTAL DISORDERS. Washington, APA, 1981.  BEGAB, M. J. Y LA VECK, G.: Mental Retardation: development of an International Classification Scheme.AM. J. Psychiatr., 1972, 128, 1437.  BUCHER, H.: Troubles Psycho-Moteurs chez L’Enfant. París, Masson & Co., 1970.  BUCHWALD, N. A. Y TRAZILIER, M. A. B.: Brain Mechanism in Mental Retardation. NY, Academic Press, 1975.  CLASSIFICATION OF MENTAL RETARDATION: Suppl. Am. J. Psychiat. Vol. 128, 11, 1972.  FAU, R., ANDREY B., MEN, J. Y DEHAUDT, H.: Psychotherapie des Debiles Mentaus. París, Presses Univer- sitaires de France, 1966.  GRÜNSPUN, H.: Distúrbios Psiquiátricos da Criança. RJ, Livraria Atheneu, 4º ed., 1981.  HEBER, R.: A Manual of Terminology and Classification in Mental Retardation. Am. J. Ment. Defic., 64 (mongr. suppl.), 1959.  KRINSKI, S.: Deficiencia mental. R J, Livraria Atheneu, 1969.

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 REICHLER, R. Y SCHOPLER, E.: Developmental Therapy: A Program Model for Providing Individual Services in the Comunity, en Schopler, E. y Reicher, R.: Psychopathology and Child Development. NY, Plenum Press, 1967.  SWANSON, H. L.: Educational and Psychological Assesment of Exceptional Children. St. Louis, The C. V.Mosby Co., 1982.

Biblioteca Freudiana

AUTOR: Maud Mannini Bibliografía extracción:“De un imposible al otro”. Capítulo Esos niños a los que se llama autistas. Ediciones Paidós - Barcelona - Buenos Aires - Méjico.

Capitulo 4

El autismo según Kanner El autismo infantil fue aislado por Kanner como entidad nosológica en 1943. Con anterioridad (1911), Bleuler ya había hablado del autismo en relación con la esquizofrenia

(comparándolo

autoerotismo

Freud).

Estudiando

esta

«enfermedad» de una manera sistemática, Kanner establece criterios diferentes (respecto a la esquizofrenia): para el, el autismo, no es como el esquizofrénico, un sujeto que se retira del mundo, sino mas bien un sujeto que no llega a ENTRAR en el. Habla de una «soledad atrincherada» que se presenta con carácter agudo desde el comienzo de la vida. El autismo seria una perturbación innata del contacto afectivo, observable entre los seis meses y un año. Para otros autores (Bosch), a veces esta aparición es posterior (a comienzos del segundo año y hasta del tercer año de vida): la destreza para la manipular objetos y una inteligencia y memoria notables contrastan en estos niños con desordenes (o la ausencia) del lenguaje y su imposibilidad de establecer un contacto humano.

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La primera observación de Kanner recayó en un niño fascinado por los trompos y por las cosas que giran sobre si mismas. Bettelheim mostró después de que manera este tipo de niños identificados con los objetos inanimados viven aterrorizados de que los saquen del sistema cerrado en que se han sumergido, al abrigo de relaciones humanas que ellos sienten como peligrosas. Estos niños, por lo general hermosos, son a la vez Narciso y el eco. No hacen ninguna distinción entre ellos y los demás; las palabras de otros pueden ser igualmente las nuestras. Como el mago, el niño autista pretende controlar lo que rodea; tan pronto como en este proceso de control se introduce una falla, teme por su vida misma. No asimila el mundo exterior, mas bien proyecta en el sus demonios interiores. Cuanto más encerrados en el autismo está el niño, mas pobre en su vida imaginaria. Acaba como demostró Bettelheim, sosteniendo están solo en el nivel de un ritual estereotipado y repetitivo. El niño autista es capaz de rearmar durante diez horas el mismo puzzle o de extraviarse en el toqueteo de objetos. En otros momentos, comprueba la ordenación de sus juguetes, a los que impone un orden inmutable. Las frases que pronuncia también poseen un carácter repetitivo; son el reflejo (imitación verbalecolalia) de frases pronunciadas por un adulto, o surgen, desprendidas de todo contexto, a la manera de un estribillo. Para estos niños, el tiempo se ha detenido. Viven en la dimensión de un espacio del que el acontecimiento esta ausente. Si llega uno a entrar en su mundo, queda sobrecogido por el odio explosivo que los anima. Esta potencialidad interna de destrucción los aterra. Puede ocurrir que intenten escapar a los efectos de su rabia desatada retirándose de toda palabra. Algunos no conocieron nunca ese «apetito» del que habla Pichon, y mucho antes del periodo en que se constituyeron los primeros fonemas ya se han puesto, en cierto modo, a resguardo del lenguaje (o de la palabra del otro). Tal rechazo del otro marca cruelmente a la madre del autista. Frente a este lactante (y después este niño), que se niega a todo el juego y la interacción mutua, la madre se siente desarmada. El niño acaba modelando una «madre de hijo anormal». Sus conductas autodestructivas, su estado de pánico, inducen en el adulto angustiado respuestas inadecuadas. Así se va abriendo, por lo común, entre madre e hijo, un malentendido cargado de odio compartido.

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Por esta razón, Kanner ya había entrevistado en 1948 la necesidad de apartar a estos niños de sus familias y confiarlos a personas capaces de acompañarlos durante un trecho de su vida. Los autistas, en efecto, tienen necesidad de la presencia no angustiada de un adulto que evita entrar por efracción en su universo cerrado. Sabemos que Bettelheim condujo sus terapias de niño autista haciéndolos vivir en un universo a su medida, separado de los padres. Nuestra posición, mas cercana a la de Winnicott, nos llevo a evitar la radicalidad de una separación, que solo se produce en un momento preciso del trayecto terapéutico del niño y de sus padres. Kanner, hostil al análisis, consideraba útil toda tentativa de terapia para esta clase de niños. Preconizaba un método de apoyo educativo. Uno de sus colaboradores cercanos (Eisenberg) estimaba (en 1956) solo en un 5 por ciento los buenos resultados debido a una prolongada labor asistencial en institución . En el caso de autistas autistas (autismo primario), la mayoría de los autores consideran aleatorio el pronostico de «curación» , sobre todo si el mutismo se prolonga mas allá de la edad de los siete años. No obstante, de ello se infirió, con alguna prematura, que había que abandonar estos niños a si mismo, «en espera de que se descubriese un medicamento milagroso». Ahora bien, el tratamiento con medicamentos, aun cuando en ciertos casos consigue la desaparición del extremado negativismo de alguno de estos niños, transforma a los autistas inteligentes en débiles mentales. De igual modo, el adiestramiento educativo, si bien puede inducir a los autistas a decir algunas palabras, no favorece mas que una simple ecolatia, agravando el proceso de deshumanización en el que estos niños se encuentran encerrados. Si bien el abordaje psicoanalítico, de los problemas del autismo tiene a veces efectos decepcionantes (el porcentaje de «curados» es escaso), una asunción de la tarea inspirada en el psicoanálisis puede abrir una salida diferente y ofrecer a las familias de los niños autistas la esperanza de que su hijo, aunque no se curara, puede hallar -dentro de ciertas condiciones- un lugar donde vivir y sentirse bien; y aquí estoy aludiendo a la experiencia de Bonneuil. La violencia manifestada a veces por los niños autista llevo a ciertos analistas (Bettelheim) a suponer que habían caído en el autismo por desesperanza, al no haber logrado hacerse entender por su entorno familiar inmediato. La cuestión dista mucho de ser clara. Existen situaciones donde el niño resulta ser responsable (por meditación de su irresponsabilidad) del infierno familiar. La vulnerabilidad de la madre ante las

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agresiones de su hijo, al tiempo que incrementa al sentimiento de omnipotencia de este, agrava también su aislamiento, marcado por el rechazo. De ahí Kanner, aunque no se decida a vincular el surgimiento del autismo con una falta del medio, no obstante recomienda (lo decíamos antes) una asistencia educativa: una persona ajena a la familia corre menos riesgo de sentirse culpabilizada por la enfermedad del niño. La inadecuación de las respuestas parentales a la agresión del autista siempre esta relacionada con cierta culpabilidad. En efecto, los padres han de cargar no solo de los reproches mudos que su hijo le dirige, sino también con el resto de la familia y de los amigos. Cual un leproso, el niño designado como «anormal» arrastra a sus padres a la segregación es decir, a un estrechamiento del campo social . Por seguirle la pista a los males causados por los padres en la realidad, el psicoanálisis acabo olvidando la existencia de los ogros y del canibalismo infantil en la literatura (y esto en todas las culturas). Ahí esta la antropología recordándonos que el niño, sea cual fuere el tipo de educación recibida y la cultura a la que pertenece, tiende a proyectar sobre su madre, y después sobre su padre, su propia agresividad oral, y a vivirlos como demonios caníbales. La agresividad oral manifestada por el niño no esta necesariamente ligada a una realidad persecutoria. Existe en los lazos niño-adulto una suerte de interacción de respuestas agresivas. A la amenazadora bruja se le oponen (como en Hansel y Gretel, el cuento de Grimm) feroces niños que echan la bruja al horno I como si fuera un pan I y se apoderan de las joyas que encuentran en su casa. Melanie Klein nos hizo sensibles a estos fantasmas de destrucción del cuerpo durante los cuales el niño busca penetrar en la madre para arrancarle los objetos que ella contendría y destruirlos. Sabemos que los temas del canibalismo de los bebes, presentes en ciertos cuentos rusos, reaparecen también, con cierto paralelismo, en ciertos esquizofrénicos. Estos describen la catástrofe esquizofrénica en términos de lucha con potencias hostiles introyectadas o proyectadas al exterior. Muy a menudo, las alucinaciones visuales y auditivas guardan relación con estos datos de persecución. El miedo a su propio sadismo puede incapacitar al niño para distribuir su ansiedad sobre el mundo de los objetos*, y entonces se refugia en un cuerpo vacío. En la relación «demasiado real» que el sujeto mantiene con la realidad, lo imaginario no consigue introducirse.

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Un cuerpo de pura superficie Proseguiremos esta indagación examinando la posición de los Autores sobre las diversas facetas del hecho autístico. Para Gisela Pankow, la confusión entre lo exterior y lo interior se introduce a partir del momento en que el cuerpo vivido ya no es experimentado por el sujeto como entidad. Por lo general, es con relación al primer yo imaginario como se sitúa (según Lacan) el juego entre la inclusión y la exclusión de todo lo tocante al sujeto antes del nacimiento del yo. Mientras el paciente no haya alcanzado la captación de la imagen del cuerpo, fracasara en la tarea de dominar la dimensión del tiempo y de su historia (en su mundo no hay lugar para el deseo). Rosine y Robert Lefort9 explicaron como Nadia pequeña autista, no conseguía situarse, en su relación con el otro, en un cuerpo poseedor de un interior y un exterior separados: este cuerpo se presentaba como una pura superficie, donde interior y exterior se juntaba. En este contexto, la niñita no podía habitar su cuerpo ni situarse en una autentica relación con otro diferente de ella. Freud comparaba ya el Ello a la superficie del cuerpo; pero se trataba de una superficie reflejada en una forma definida, y solo en tanto que la forma del otro era asumida por el sujeto (e introyectada) se abría para el la noción del adentro y el afuera. En ciertas formas de psicosis el sujeto vive en un cuerpo sin límites. La psicoterapia procura entonces establecer (a través de las producciones del sujeto) un fantasma, o sea, un juego con lo imaginario; juego solo posible a partir de la instauración de lo simbólico. Por su parte, el niño psicótico todavía no puede diferenciar lo imaginario de lo real; vive en una realidad en estado puro.

La fusión con la madre Hay lactantes que ya desde el comienzo de la vida extrauterina no logran utilizar el agente maternante; y después (como observa Mahler), no pueden liberarse de el: es decir, no consiguen desprenderse de un estado de fusión con la madre. Mas tarde, siguen siendo incapaces de abordar la fase de separación-individuación propiamente dicha. 9

Lacan:Seminario del 17 de Febrero de 1954.

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En un estudio sobre la función del primer objeto inanimado (el objeto no-yo, la primera posesión) en la constitución de la identidad del sujeto, Winnicott, subraya toda la importancia de este objeto. En efecto, solo a partir de esta primera posesión se abrirá el pequeño a las experiencias táctiles y kinestésicas, y se instaurara un tipo de experiencia en el cual se origina la formación de las representaciones intrapsíquicas. La imposibilidad del sujeto de funcionar separadamente del agente maternante lo pone en peligro de refugiarse en el fantasma delirante de una unidad

con la madre

omnipotente, forzando a esta a funcionar como una extensión de su cuerpo propio. Los niños que padecen de depresión analítica, o criados en un medio concentracionario, tienen en común la perdida del objeto en la realidad, pero esta no ha de ser confundida con la perdida de objeto en la psicosis. Spitz muestra que el bebe que ha sufrido una perdida de objeto de amor entre los seis meses y un año, intenta hacerle frente con la instalación de un objeto sustituto. Cuando este objeto sustituto, en la persona de un agente externo estable, deja de estar, el niño muere. Por el contrario, se restablece si su madre le es devuelta a tiempo. Los niños que muy tempranamente han vivido «situaciones extremas» (campos de concentración , etc) no por ello se han vuelto psicóticos: se protegieron entre ellos mismo contra el exceso de terror. Las anamnesis de niños autistas prácticamente no mencionan una perdida real de objeto. Las dificultades con que han chocado estos niños les inducen a modelar una madre hiperansiosa, hiperpresente en el nivel de los cuidados. En este contexto no queda espacio para el surgimiento de objetos sustitutivos. El niño autista no consigue utilizar la imagen mental del objeto original. Desarrolla mecanismos de defensa que llegan hasta el retraimiento de toda dimensión animada. En los casos graves del autismo (autismo primario), la madre ya no existe como polo relacional. Se va desplegando una conducta alucinatoria negativa que mueve al niño a utilizar al adulto como extensión de si mismo, verdadera maquina inanimada de ejecución. En el lugar de una actividad autoerótica surge una actividad de autodestrucción, único medio con que cuenta el autista par sentirse vivo. Donde domina el síndrome durante el segundo y el tercer año.

El objeto autístico

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Frances Tustin ha insistido con pertinencia en la diferencia entre objeto autístico y objeto transicional. Al respecto alude a la observación de una chiquilla de seis años, Philippa. Desde que nació un hermanito, la niña no se separa de un trapo sucio llamado Bibby, que chupa todo el día. Este Bibby ha pasado a ser su nenito, él la consuela y ella lo consuela; lo que la niña intenta es reestablecer una situación de holding (sostenimiento por parte de la madre)10 en el momento en que se siente perdida. La función del objeto autístico es cerrar un vacío: por su parte , el objeto transicional se presenta como algo separado del cuerpo. Hay niños que no utilizan nunca objetos transicionales; tal vez porque su experiencia de la lactancia fue particularmente satisfactoria. También puede ocurrir que el niño siga utilizando elementos autísticos -al principio normales- de una manera compulsiva. En estos casos, como si los objetos del mundo exterior pertenecieran al niño. Se niegan todas las separaciones, y de ahí la posibilidad de que se instaure la experiencia transicional. Estos mismos niños utilizan posteriormente la palabra como eco de la del otro, manteniendo la ilusión de que la palabra del otro (y su boca) es la de ellos. La pasión de ciertos niños psicóticos por los objetos mecánicos presentan un rasgo muy peculiar: estos objetos no alimentan ningún juego; son utilizados como fetiches para mantener la catástrofe a distancia y para negar toda separación de cuerpos. De ahí que el niño autista, cuando sale del autismo, a menudo permanezca dividido entre la vertiente maniaca de la omnipotencia y la desesperación. Siguiendo a los anglosajones, Tustin distingue entre el autismo primario anormal11 (el deterioro, dice, es veces irreversible) y el autismo secundario (el pronóstico parece mas favorable, dado que incluso se producen curaciones espontáneas). Esta autora explica que los niños han permanecido por un tiempo excesivamente largo en un autismo primario resultan vulnerables a la menor separación de cuerpos. No consiguen desarrollar una vida interior, y cuando entran en el autismo secundario procuran sustituir la separación por un retiro para protegerse contra el retorno del 10

Expresión introducida por Winnicott. El autismo primario anormal es una prolongación anormal del autismo primario, debida a algunos de los siguientes factores: ausencia total de la lactancia esencial, ausencia parcial de la lactancia parcial(a causa de graves deficiencias de las figuras nutricias, o bien de impedimentos por parte del niño); el autismo secundario se desarrolla como defensa contra el panico producido por una separacion corporal insoportable (pag. 76 y 82). Por otra parte, Tustin distingue la detencion en el desarrollo psiquico( que conduce al autismo infantil precoz) del síndrome regresivo asociado al autismo secundario ( que conduce a la esquizofrenia infantil ). 11

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trauma de una separación precoz. El peligro esta en que dicho retiro se prolongue, y de este modo resulte imposible toda respuesta del sujeto a los estímulos externos (como sucede en el autismo primario patológico) . Entrar en contacto con un psicótico equivale a respetar, durante una primera etapa, su retiro. Todo forzamiento o intrusión en el plano de las satisfacciones sensoriales aumentan el terror del niño autista. Este niño necesita de sus defensas como protección contra el mundo exterior, defensas que el terapeuta utilizara como vía de entrada en el mundo cerrado del niño.

De la piel al objeto En un estudio sobre las primeras relaciones objetales del lactante, Esther Bick hace hincapié en el hecho de que, en sus primeras semanas de vida (autismo primario normal), el pequeño, «para sobrevivir», tiende a «aferrarse» (fuera de las mamadas) a expresiones sensoriales (como la luz, la voz , el olor) o motrices (tendencia al aferramiento). En esta etapa de la vida no hay objeto interno capaz de dar al sujeto un sentimiento de seguridad. En un comienzo, la que provee esta inseguridad es la madre, es su manera de sostener (holding) al bebe, y se adquiere luego en la etapa en que se hace posible para el niño la introyección de un objeto externo. La autora insiste en el hecho de que las primeras percepciones y las primeras emociones del chiquillo se organizan a través de la capacidad de ensoñación de la madre y de su juego con el niño. En el caso de la ausencia de experiencias satisfactorios con un objeto externo, se acentúa en el lactante el sentimiento de vacío, de desamparo (helplesness) que conoció durante el periodo que siguió al nacimiento. Esther Bick intenta entonces, a través de casos clínicos, establecer la diferencia entre la no-integración en la que, por falta de organización y de cohesión interna, el pequeño experimenta de una manera pasiva un estado de desamparo absoluto, y la desintegración que ella sitúa del lado de las defensas al servicio de la vida y del desarrollo del sujeto. La ansiedad catastrófica que hallamos en cierta forma de autismo, sobreviene en estados llamados nointegrados; son aquellos estados en que el niño, por falta de una función continente, queda radicalmente sin recursos. La primera de todas las introyecciones es sin duda la de la función continente, sin la cual ni siquiera puede ocurrir el acto mismo de chuparse el pulgar. En los casos de

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autismo, la relación del niño con el objeto interno solo se hace posible a partir de una posibilidad de esbozo de relaciones con un objeto exterior. Y por tanto, solo ello permite la emergencia de un espacio interior y exterior, es decir, para el sujeto, el nacimiento a la fantasía. Los autores anglosajones (como Bick y Bion) enlazan ciertos trastornos precoces del bebe a la imposibilidad de ciertas madres de aceptar la menor tensión en el lactante. Estos la lleva a organizar, en torno al niño, una presencia física tal (con el afán de colmarlo en el plano de la necesidad) que lo priva de esa alternativa presencia/ausencia necesaria (con la frustración)12 para la elaboración de una vida interior. Los niños autistas que hemos acogido en Bonneuil (hace mas de cinco años) mantuvieron

con su madre, a la que literalmente «comen», una relación muy

diferente de la que tiene con las personas que se ocupan de ellos en provincias. Las cosas van bien cuando el niño puede investir animales, interesarse en una actividad cualquiera del adulto. Si este tercer elemento falta, el niño hace del adulto su único objeto de percepción sensorial. Carente de una relación satisfactoria con un objeto externo, el niño pierde toda relación con el objeto interno. Presenta una regresión, como se dice; o sea, se deja llevar a una masturbación compulsiva, o bien se fija en un manoseo del objeto. En estos periodos en que todo acceso a la fantasía parece otra vez imposible, el niño sumido en la aflicción, y como paralizado, se deja arrastrar por furores incontrolables. Tan pronto como el espacio de vida del niño se va reduciendo a una situación dual (un solo adulto que llevarse a la boca), la degradación de su estado se hace evidente. Una presencia del adulto excesivamente marcada engendra una situación persecutoria. Es como si bruscamente al niño le faltara un lugar donde sustraerse a la mirada del otro: traslada entonces sus objetos a un escondite poco antes de caer en una forma de marasmo. 12

En la Frustraciones trata, según Freud, no tanto de un objeto real (reclamado por el sujeto) como de

la negativa a la satisfacción dada a una demanda pulsional del niño. Frente a esta negativa reacciona el niño ( lo cual indujo a Lacan a hablar, respecto a la frustración, del daño imaginario padecido por el sujeto). En el plano educativo( pro tambien en analisis), conviene no responder a todas las exigencias libidinales del sujeto. El deseo se origina en una carencia, de ahí la funcion de la abstinencia en el analisis.

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Basta conducir a este niño a un lugar donde haya adultos que lo atraigan a sus propias actividades para que, reconciliado con un objeto externo, reestablezca una vida fantasmática, y pase en un mes, del estado de candidato al asilo al de niño autista pero feliz de vivir y capaz de comunicarse en un lenguaje sin palabras.

El mutismo en la esquizofrenia Martin, veintisiete años, hebefrénico, que se convirtió en catatónico cuando lo internaron a los dieciséis, es un eco en estado puro. Dibuja sin cansarse cara de mujeres con enormes dientes. La rebelión se presentó súbitamente a los dieciséis años, el día en que, cansado de no lograr que escucharan lo que decía, lanzo a romper todo cuanto encontraba en la casa. La internación, vivida como un castigo, tuvo por corolario la perdida de la palabra. Cuando le conocí, su mecánica voz le dejaba caer sies y noes, o bien insultos: puerca, puta. Dormía entre doce y quince horas por día, y al despertar solía mostrarse violento, desgarrando sus ropas y paseándose desalineado por el hospital. Solo al cabo del sexto año de análisis (había dejado el hospital para una estadía en familia de acogida), pudo utilizar palabras para hablar, en un estilo anodino, de hechos cotidianos. Pero si la entrevista se prolongaba, Martin se tapaba la boca con la mano para no seguir hablando. En otras ocasiones le invadían las palabras de una canción, y entonces Martin se dedicaba a lo suyo. Emergió de una catástrofe esquizofrénica atravesado primero por la modulación y el ritmo de una canción. Luego utilizo el lenguaje, pero cuidándose mucho de repetir solo las palabras de los demás, para no tener que implicarse como sujeto en lo que afirmaba a sus interlocutores. Su pobre vocabulario se reducía a algunas fenomenas, al tiempo que el deseo de comunicarse lo había abandonado. Martin vivió varios años en la soledad mas radical, maltratándose a si mismo. El «encuentro» con la analista dio lugar a la rehabilitación de un objeto interno con el que se puso a hablar en voz baja. En este diálogo, tenía que protegerse de las ordenes: «no hagas esto», «come tus patatas». En ciertos momentos Martin era a la vez el mismo y el eco perseguidor. Se formulaba las preguntas y emitía las respuestas, y excluía a todo tercero del diálogo. Su presencia ante los demás se cumplió paralelamente a la disminución de la pregnancia del objeto persecutorio interno. Podemos decir que en determinado

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momento se arriesgó a hablar, sin dejar de protegerse contra todo riesgo de retorsión agresiva. Siguió siendo parco en palabras, pero comenzó a utilizar las manos con ingenio. Martin no tomó la palabra para comunicarse. La reconciliación con el lenguaje fue, primeramente, reconciliación consigo mismo. Se contó historias mucho antes de tener ganas de comunicarse con el otro. Esta observación importante para abordar el mutismo en el autismo. No es que al niño haya que enseñarle a hablar; el posee el lenguaje, pero rehúsa utilizar las palabras en un contexto de comunicación. Toda comunicación con el otro pasa por una comunicación consigo mismo. Dicho de otra manera, en el autismo hay una etapa donde el niño no está presente siquiera para si. Incapaz de soñar, se encuentra excluido de todo espacio de fantasía. Si no hay espacio, los procesos de identificación con los seres hablantes resultan bloqueados. Posteriormente, cuando los mecanismos de introyección y proyección se hacen posibles, el peso de los objetos persecutorios es tal que el niño queda reducido por ello al silencio. Si el niño, cumplidos ya los siete años, sigue mudo, es muy probable que no acceda jamás a la palabra. Lo que esta clase de niños pierden irremediablemente es el espacio interno donde podría constituirse un auditorio dispuesto a oírlo.13 El deseo de comunicarse queda muy rezagado respecto de la necesidad de guardar un control sobre los objetos. Este tipo de pacientes parece vivir un universo donde los humanos no se distinguen de los objetos inanimados. Bion habló de disociación extrema del yo, que crea en el sujeto una realidad persecutoria cuyo efecto es un retraimiento cada vez mayor ante la realidad. La intolerancia a la frustración lleva a esta clase de pacientes a volverse ausentes para si mismos con el fin de escapar a todo ataque persecutorio contra el aparato mental. Hay tanta confusión entre el sujeto y objeto que el aprendizaje se topa con dificultades a veces insuperables. Y cuando se logra la diferenciación, no es raro ver injertarse el obstáculo en el propio niño (los padres están allí interiorizados, dentro de él, impidiéndole hablar o actuar). Cuando el sujeto esquizofrénico llega a hablar de lo que significo para el «la catástrofe esquizofrénica», evoca ante todo el sentimiento de un aprisionamiento, y la imposibilidad resultante de aprehender la realidad. No es posible 13

Para Lacan, ni un simple monologo es posible sin la meditacion del Otro, lugar donde se constituye el yo que habla.

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síntesis alguna: su universo es un universo de objetos perseguidores dispersos, sin relación entre si. Sólo a través de la posición depresiva puede llegar el paciente a simbolizar la perdida de objetos y a recuperar la palabra que en ocasiones había abandonado. Pero en el transcurso de un análisis la depresión

se alterna con

momentos de identificación proyectiva, y ahí se acusara al terapeuta de servirse de términos peligrosos susceptibles de agravar su estado. Así pues, no es raro que un análisis quede entrecortado por hospitalizaciones sucesivas.

El mundo del autista En un libro consagrado al autismo Donald Meltzer reduce la experiencia del autismo propiamente dicho a la de un mundo unidimensional: un mundo donde, dice, solo subsiste una serie de acontecimientos no disponibles para la memoria o el pensamiento. La presencia del sujeto a los demás y al mundo (un mundo donde existe la dimensión tiempo y del espacio) no es posible mas que si el sujeto llega a renunciar a la posición de omnipotencia desde la cual establecía su control sobre los objetos internos y externos. Solo a costa de esta renuncia se hace posible el advenimiento de un tipo de identificación introyectiva. Y al respecto los autores ingleses señalan la necesidad de mantener una distinción entre la identificación introyectiva ( tal como la elaboro Ferenczi) y la identificación, identificación proyectiva (tal como la elaboro Melanie Klein). Es sabido que en 1946 Melanie Klein, refiriéndose a los mecanismos esquizoides, saco a luz los fantasmas que subyacen a la identificación14 proyectiva, identificación susceptible de producir en el

Tratando sobre la histeria, Freíd hablo muy tempranamente de la identificación inconsciente.

Demostro que la identificación no era pura imitación, sino efecto de un fantasma. La agrofobica se identifica , por ejemplo, a una prostituta. Su síntoma tiende a protegerla de esta identificación, asi como del deseo sexual del que deriva. Ulteriormente (1912-1915), bajo la influencia de Abraham y de Ferenczi, Freud deslindo la nocion de incorporación oral y mostro de que modo la relacion con el objeto podia establecerse a la manera

de una incorporación canivalistica: en la melancolia hay

identificación del sujeto con el objeto perdido. Poco después (1914) Freud elaboro la nocion de narcisismo y estudio las condiciones que preciden la eleccion del objeto narcisista y el sujeto. Al mismo tiempo que profundizaba la nocion de identificación(especialmente en la elaboración de la segunda

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sujeto una forma de «delirio de omnipotencia». En esta forma de identificación, algunos analistas vieron la fuente de la hipocondría, de la paranoia y de ciertas formas de depresión psicótica. Pero el merito de haber ahondado en una faceta diferente de la identificación narcisista observable en el autismo corresponde a Esther Bick (1968). Como ya hemos visto, se percato de que había una diferencia entre la estereotipia llamada autoerótica presente en el autismo y la disociación esquizofrénica. Bajo el termino identificación adhesiva, esta autora estudia una variedad de identificación introyectiva precoz situada en la etapa del narcisismo primario. Hace referencia a una unidad madre-hijo que, en los casos patológicos, puede conducir al lactante a una forma de dependencia tiránica: el niño se desarrolla «pegado» al adulto. No reconoce la existencia separada del objeto. Así por ejemplo, la mano del adulto es utilizada por el niño autista (ya lo hemos indicado) como extensión de su propio cuerpo. Si el niño en identificación proyectiva está atento a todo aquello que pueda venir a amenazar su sentimiento de omnipotencia, el niño fijado en la etapa anterior, llamada de identificación adhesiva, fácilmente se siente en peligro de que lo arranquen del objeto. Al faltar la introyección de una función continente la menor perturbación en el vinculo del niño con el otro -así como toda experiencia de separación- es vivida entonces como desmoronamiento. El niño no puede llegar a diferenciar entre los objetos sino a partir de un proceso donde, en su relación con un objeto privilegiado, consigue establecer relaciones de

teoria del aparato psiquico), se preocupo por distinguir la identificación de la incorporación, de la introyeccion y de la interiorización. Inconrporacion e introyccion se encuentran estrechamente relacionadas con la identificación: todo un proceso mental resulta traducido por el paciente en el plano del fantasma, en terminos de devoracion. Conocemos los vaivenes fantasmaticos de los objetos kleinianos buenos y malos. La distinción entre identificacion e interiorización resulta mas difícil de introducir. La identificación se cumpliria mas bien con objetos ( objetos parciales o rasgos de una persona) y la interiorización corresponderia mas bien a una relacion intersubjetiva. (Para Lacan, la llamada etapa del narcisismo primario es una etapa en el que el sujeto interioriza una relacion intersubjetiva). La identifiacion proyectiva constituye (para Melanie Klein) una variedad de proyeccion: el sujeto expulsa hacia el otro las cualidades o defectos que desconoce en si mismo. En 1946 M. Klein intento aproximarse a los fantasmas por los que el sujeto se introduce en el interior del campo de la madre para dañarlo o controlarlo.

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incorporación imaginarias. Pero esta incorporación (del cuerpo del otro) es destrucción. Solo cuando posteriormente se haga posible el rechazo de estos primeros objetos aprehendidos como peligrosos, surgirá para el niño un inicio de identificación. La ansiedad que aparece en ese momento vuelve a constituir un freno: las identificaciones que proceden a la identificación yoica están marcadas, todas ellas por este vaivén15 respecto de una connotación de ansiedad. Con esta misma cualidad subjetiva dirige el niño su interés hacia otros objetos que siente menos peligrosos y llaga a establecer equivalencias en el plano imaginario (faeces = regalo = niño). ges se agravo bruscamente. Para el padre la enfermedad padecida por su hijo era orgánica. Es igual, decía, a su tío materno internado en el hospital psiquiátrico desde los cuatro años: es normal que Georges se reúna con él en ese sitio. La madre, que comenzó por hablar de si diciendo que este niño le comía su propia vida, acabó prestando atención a lo que Georges intentaba decir en un lenguaje sin palabras. El rival de Georges no era su padre sino la música. Georges, solo podría escucharla a través de la puerta de su habitación. A veces no soportaba que esta música se interrumpiese; otras, esperaba que su padre se marchase para romper los discos o despanzurrar el piano. Pero todo ataque contra el magnetófono o el piano dejaba al niño inerte, como despedazado. Pero -se ha dicho muchas veces- el propio progreso imaginario depende a su ves de lo simbólico. Y el callejón sin salida al que van a dar ciertos niños autistas en determinado momento de su trayecto, estriba en que ni siquiera se produce la ansiedad, pues no hay esbozo alguno de simbolismo. Si esta clase de niños no pueden entrar en una relación afectiva con los objetos es, precisamente, por que viven en una realidad en estado puro. La función del analista (como demostró Lacan refiriéndose a M. Klein), es producir, verbalizando una situación, la simbolización de una relación afectiva. A partir de ahí puede desencadenarse algo en el niño en el nivel de una llamada. En efecto, la intervención del análisis, cuando es operativa, desaloja al niño de su posición de repliegue en una realidad inamovible. Lo que la palabra produce es un juego entre las formas imaginarias y reales de objetos. 15

Lacan: <Cada vez , la ansiedad detiene la identificación definitiva, la fijación de la realidad. Pero estos vaivenes proporcionaran su marco a ese real infinitamente mas complejo que es el real ser humano. Después de esa fase durante la cual los fantasmas se simbolizan, aparece el estadio llamado genital, en que la realidad entonces queda fijada>.

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Volvamos ahora a la interrogación clínica, con referencia a niños fijados en etapas diferentes de una organización autística.

La depresión catastrófica en el autismo Jerome es el tercero de tres hijos. Su madre estuvo a punto de perder la vida en el parto. Durante sus primeros seis meses, una niñera se ocupo de él enteramente. Cuando tenia 18 meses, la madre fue hospitalizada y el niño confiado durante tres meses a los abuelos maternos. De regreso a casa de sus padres, Jerome rechazó a su madre y se refugio en la soledad, pasando el día entero solo en su habitación. El hermano y la hermana acabaron organizando su vida cotidiana sin el, que poco a poco había comenzado a ignorarlos. Imperceptiblemente, Jerome pasó del estado de bebé vivo al de un niño inerte y después al de un niño destructor. Empezó a estropear los árboles del jardín, a tomarla con todo lo que fuera vegetal, y finalmente pasó a destruir el mobiliario de su propio cuarto. Enuresico, encopresico, a los cuatro años Jerome tan solo poseía unas pocas palabras. La terapia de este niño tuvo lugar (hace de eso treinta años) en un dispensario pariense. Comenzó cuando el pequeño tenía cuatro años, y duró tres. El niño llegó con su madre y el aya. El padre, con quien yo había tenido una primera entrevista, se hallaba muy afectado tanto por la frágil salud de su mujer como por la gravedad del estado de Jerome. Pero se las arreglaba dedicando su vida exclusivamente a su éxito profesional. Su familia (a causa del estado de Jerome) se le había convertido en un infierno. Toda vida social era imposible. En la primera sesión, Jerome se arrojó ávidamente sobre la pasta de modelar. El menor ruido que llegara de afuera lo aterrorizaba. No pudo soportar la interrupción de la sesión: se revolcó por el suelo, extenuándose en una rabia autodestructiva. Durante el primer mes de la cura, lo esencial de la sesión giro en torno a la palabra «parti»16. El final de la sesión provocaba sin excepción un acceso de furor incontrolado: el niño se lanzaba contra mi, contra los muebles de la habitación o contra el mismo.

Participio del vervo partir= <partir>, <irse>, <marcharse>.

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Otro tanto sucedía con los grifos: una vez abiertos, Jerome no soportaba que los cerrasen y provocaba una inundación. Al comienzo insistí en el hecho de que el no era esa agua que corría; incluso añadí que por separarse de mi la violencia no se abatiría sobre él. Pero las cosas no empezaron a cambiar realmente sino desde una vez en que me arriesgué a decir que él tenía ganas de que yo fuera engullido por las cloacas, tragada o cortada en pedazos. Durante el primer año de esta cura, lo esencial giro en torno a la puntuación de mis ausencias (en ocasiones de las diferentes vacaciones escolares). Yo procuraba instaurar un juego: «Manon se ha marchado», «Manon esta de vuelta». (Manon era el nombre que él me había puesto). Jerome solo retenía «Manon se ha marchado» (Manon partie), se deprimía o bien, en un acceso de rabia, tiraba los objetos por la ventana. A la vuelta de las vacaciones estivales, la actitud del niño osciló entre una triunfal toma de posesión de los lugares y una depresión durante la cual llegó a articular: «No haces falta»; después se entrego a un acceso de rabia, golpeándose la cabeza contra las paredes. Intenté verbalizar la situación edifica y lo excluido que se sentía Jerome de la pareja parental, lo desdichado que le hacían los celos. Las sesiones siguientes estuvieron ocupadas, principalmente, por un desbordamiento de agua y un ataque a los objetos que se suponía pertenecían a los otro pequeños pacientes. Yo interpreté su deseo de envenenar a todos los otros bebés de Manon; pero Jerome no pudo soportar este tipo de intervención: le atacaron diarreas e insomnio. Después se adueñó de un pañuelo que me pertenecía y lo hizo pedazos. Apareció un nuevo juego: Jerome jugaba a que se perdía, exigiendo que yo lo encontrase. Se interesó por las sombras de los objetos. Luego invistió un perro que paso a ser su compañero predilecto. Se marchó de vacaciones con sus padres y el perro. En el curso de estas vacaciones los síntomas desaparecieron: era la primera vez, en tres años, que volvía a estar solo con sus padres. A la vuelta, estos interrumpieron el tratamiento. En lo esencial, la cura había girado en torno a la imposibilidad en que se hallaba Jerome de aceptar una exigencia separada de la del analista. Yo puse un límite a los malos tratos de que me hacia objeto, y esto hizo que el niño trasladara sus rabias a los

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juguetes, que rompía en pedazos. En una primera época fue muy difícil preparar a Jerome para la idea de una separación cualquiera. El espacio imaginario era inexistente: Jerome era el agua que corría. Su desesperación no podía traducirse en palabras. El día que descubrió su sombra sobre la pared, la cura experimentó un giro decisivo. Se hizo explorador del territorio de las sombras y comenzó a interesarse por todas las cavidades de la analista (boca, orejas, nariz) y por las suyas propias. Se dio a querer controlar las salidas de estas cavidades: las retenciones de las deposiciones se alternaba con explosiones diarreicas. En determinado punto de la cura, Jerome se puso anoréxico, y en otro se ausentó totalmente de las personas y las cosas. La destrucción se alternaba con una manera de abstraerse del mundo. La posibilidad de vivir en una identidad separada chocó con la adversidad que Jerome había sufrido al nacer: una madre debilitada y físicamente menoscaba por un parto traumático. Criado por una niñera jovial de la que le separaron cuando tenia seis meses, encontró una madre demasiado afectada físicamente par poder estar realmente presente ante su hijo. Los «cuidados» se le prodigan por deber y no disponía del placer que procura a una madre el «tener» a un chiquito en sus brazos. Jerome había sido precozmente privado de la dimensión del juego en su relación con el otro. Sin saberlo, había quedado marcado por la depresión materna y se volvió precozmente alegórico a toda separación, para él equivalente a la muerte. Desde muy pequeño, Jerome oscilaba entre la tristeza y la reparacion maníaca. En el plano de la relación de objetos, unas veces el objeto real era desinvertido y otras el propio Jerome se situaba como malo. Mediante la repetición de las mismas escenas (a propósito de la separación), Jerome intentó, como en una neurosis traumática, superar de una manera activa una situación sufrida pasivamente. La función de la analista fue ayudar a Jerome a alcanzar el dominio de la angustia de frustración. A partir de aquí pudo llegar a una reinvestidura de la libido de objeto; sin embargo esta relación de objeto siguió siendo una relación persecutoria. Ulteriormente, la interiorización de esta relación se cumplió a través de la somatización (según noticias recibidas diez años después del final de la cura).

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Un autismo infantil precoz Georges, de cuatro años, tercero de tres hijos, nunca ha sonreído, nunca se ha sentado y comenzó a caminar a los 21 meses. De muy pequeño no jugó con sonajeros y fue insensible al dolor, a tal punto que a los dos años sufrió una quemadura de tercer grado en el brazo. A los cuatro años no poseía ningún lenguaje. Solía quedarse solo en su cuarto, comiendo sus excrementos y embadurnando con ellos las paredes. Parecía ciego y sordo. No comía solo, y cuando un adulto intentaba tocarlo era presa del terror. En sus momentos de tensión se echaba al suelo sacudido por temblores, y sin lágrimas. En otros momentos delimitaba su territorio utilizando su saliva y su orina. No soportaba ver los juguetes mas que rotos en pedazos. En el momento en que emergía de una apatía total y de una especie de embotamiento los mordía y chupaba. Hacia los cuatro años, la agitación se alternó con la postración, y el niño comenzó a resultar molesto para su entorno: sufría sin motivo accesos de rabia que alcanzaban un estado de agotamiento total. Se golpeaba la cabeza, se hería. Y fueron estos síntomas los que dieron lugar a la consulta con un psiquiatra. Este diagnosticó un autismo infantil precoz, aun cuando el cuadro hubiera podido evocar asimismo un retraso mental profundo. Con sus dificultades, Georges había introducido una ruptura en el equilibrio familiar. El padre pasaba alternativamente por episodios depresivos y maníacos. Exigía la presencia constante de su mujer. Los hijos mayores aprendieron a ser complacientes con su padre así como a ayudar a la madre a mantener el marco tranquilizador que este necesitaba. Apasionado por la música, este hombre había acondicionado el apartamento para poder gozar de ella a solas. Las comidas, cuando se tomaban en común, eran silenciosas, a fin de que el padre pudiera «recuperarse». La madre se esforzaba por mantener un «justo equilibrio» entre la atención concedida al padre y una real presencia ante los hijos mayores. Por su parte, Georges no salía de su habitación, hasta el día en que se puso a romper todo y a destruirse. En la primera entrevista con ambos padres, comprendí enseguida la dramática situación en que se hallaba el niño. «El o yo», decía el padre, exigiendo la hospitalización inmediata de Georges. Se considero una puesta en hospital de día, pero primero había que preparar al niño. Durante mas de dos años vi a la madre y al niño a razón de dos a tres sesiones por semana, mientras una educadora se ocupaba de

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Georges en la casa durante el día. Desde un principio hice hincapié en lo insoportable de una situación creada por la enfermedad del niño en los primeros días que siguieron a su nacimiento. Recibiendo juntos a madre e hijo, permití a la madre encontrar el apoyo que le faltaba para hacer frente a una situación donde tenía que estar disponible, a la vez, para los hijos mayores, para el marido (sostén de la familia, pero hombre

gravemente

enfermo) y para la enfermedad de Georges. En una primera etapa, Georges, tendido en el suelo, chupaba y mordía pedazos de muñecos, en apariencia ausente pero de hecho terriblemente presente a la palabra de la analista en tanto que esta palabra se dirigía a la madre. Así supe de la existencia de los abuelos maternos. Presentes una parte del año en el hogar de su hija, durante este periodo se ocupaban exclusivamente de Georges. Cuado ellos estaban, el niño no embadurnaba las paredes con excrementos ni experimentaba ninguna necesidad de reintegrar sus productos. Al cumplir el niño cuatro años, los abuelos se trasladaron al campo y el estado de Georges se agravo bruscamente. Para el padre la enfermedad padecida por su hijo era orgánica. Es igual, decía, a su tío materno internado en el hospital psiquiátrico desde los cuatro años: es normal que Georges se reúna con él en ese sitio. La madre, que comenzó por hablar de si diciendo que este niño «le comía su propia vida», acabó prestando atención a lo que Georges intentaba decir en un lenguaje sin palabras. El rival de Georges no era su padre sino la música. Georges, solo podría escucharla a través de la puerta de su habitación. A veces no soportaba que esta música se interrumpiese; otras, esperaba que su padre se marchase para romper los discos o despanzurrar el piano. Pero todo ataque contra el magnetófono o el piano dejaba al niño inerte, como despedazado. Verbalicé entonces lo insostenible de una situación en la que cada cual parecía tener que defenderse de ser comido por el otro. Se puede decir que a partir de ahí pudo estructurarse un campo de comunicación. En mi manera de intervenir yo dejaba traslucir la forma en que yo misma había sido afectada. Georges se intereso por el agua, y las entrevistas con la madre prosiguieron, mientras que el niño se ponía a descubrir los objetos que se encontraban en la habitación. Durante largo tiempo me limité a unos comentarios no dirigidos a nadie en particular antes de arriesgarme a hablarle directamente a Georges. Dirigiéndome a la madre, lo que yo mediatizaba era

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una situación entre ella y su hijo, brindándoles a ambos la posibilidad de estar presentes o no en lo que se había emprendido. Se trataba todo el tiempo de muerte, muerte real en el grupo fraterno, atmósfera mortífera en la casa, deseo de suicidio y de asesinato, para terminar con ese infierno. En la casa no había lugar para otro enfermo mental. Este tema aparecía reiteradamente. Y en este punto del discurso de la madre me dirigí al niño para decirle que si sus padres le habían traído aquí es que por su parte existía un deseo de que él lograra vivir de todas esas muertes. Lo situé en su historia familiar, historia que, en el linaje del padre, era también la historia de un exilio, el de los judíos de Rusia. Georges comenzó a responder a su nombre, al tiempo que decía no con la cabeza y esbozaba una sonrisa con ojo ora ausentes, ora presentes. Un día, delante de Georges, dije al padre (al que veía tres o cuatro veces al año) que difícil le era al niño poder nacer y vivir con esa negativa del padre a que su hijo estuviese presente en la casa. Y a Georges le dije que necesario le era al padre, para sentirse vivo, tener un hijo vivo. ¿Por qué hablarle, me dijo el padre, si usted ve que no oye? En ese momento, el niño dejo la posición postrada que siempre adoptaba en presencia del padre, se acerco a él y le tomó la mano. Trastornado, el padre se puso a hablarme de su hermano muerto en Rusia, al que el niño se parecía. ¿Podía ser Georges otra cosa que un tubo digestivo, vegetativo? Esta es la pregunta que el padre terminó haciendo. Verbalizar al hijo su historia, lo que había presidido su nacimiento en el deseo de los padres, permitió establecer una organización simbólica en la que se invitaba al niño a ubicarse. Georges hablaba a través de un cuerpo sin ritmo, y expresaba su aflicción en un lenguaje sin palabras. Utilizó primero la pasta de modelar para tapar las salidas, los agujeros del suelo y por ultimo los del cuerpo. Después se afanó por disfrazar los juguetes, los autos, poniendo las plantas al abrigo de la mirada. Interpreté su deseo de sustraer a la mirada, al oído, todo lo que en él había de vivo, como si fuese arriesgado para él que salieran a luz sus tentaciones canivalescas y sus deseos de consunción carnal. Como en un sueño, George se levantó y vagó por la pieza diciendo «ruido, ruido...» En su casa Georges se había puesto a tocar el piano, pero luego, con ocasión de una disputa de los padres, se abocó metódicamente a despanzurrar el instrumento. Ello hizo que el padre me trajera a su hijo, dándome la ocasión de verbalizar los ataques del niño contra los objetos de amor del padre (y el vientre de la madre-bruja). Georges

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se refugió cada vez mas en la música, canturreando incluso estribillos en el momento de dormirse. En sesión, Georges se puso a tirar los objetos por la ventana, exigiendo poder ir a recuperarlos. Comenzó a decir no, después mamá y después su nombre; por último, dijo papá. Las iras paternas ya no parecían amenazar su existencia. En la transferencia, pase de una etapa en que era vivida peligrosa por el niño, a una etapa en que, a través de la memoria de una historia restituida, me convertí en el soporte de una cohesión en vías de elaboración. A partir de unas primeras simbolizaciones introducidas por la analista, el niño comenzó a poder establecer equivalencias entre partes de su cuerpo y el cuerpo del otro y a entrar en una dinámica de sustitución de objetos. Hubo una ampliación del campo de lo imaginario. En otros momentos, con ocasión de ciertas separaciones, Georges volvía a refugiarse en sus defensas autísticas y todo lo adquirido parecía perderse. Al cabo de casi tres años de psicoterapia, Georges pudo entrar en un hospital de día, en alternancia con una acogida en una familia rural. Allí, invistió a la mujer que lo recibía; esta, a diferencia de su madre, lo consideraba como un ser hablante, y mantuvo con este niño autista un diálogo asombroso. Si la «depresión catastrófica» constituía el núcleo de las dificultades manifestadas por Jerome, la organización autista fue propiamente dicha lo que se instalo en Georges, casi desde su nacimiento, y la desesperación que en ciertos momentos parecía inundarlo dejaba muy poco espacio a una posibilidad de restablecimiento del objeto. Las posibilidades de retorno a una vida normal fuero mayores para Jerome (que conoció un desarrollo armonioso en sus seis primeros meses de vida) que para Georges, a quien en cierto modo faltó toda referencia objetal. La confrontación de uno y otro a la ausencia de objeto se cumplió de una manera radicalmente diferente. Jerome pudo alcanzar el juego presencia/ ausencia mas rápido que Georges. El viraje operado en uno y en otro tuvo lugar cuando la tristeza (las lágrimas) sucedieron a la desesperación y cuando la angustia reemplazó al pánico. Aquí puede verse un inicio de abandono de las defensas autísticas, inaugurando la emergencia de un yo. La organización autística constituye para el sujeto una forma de vivir sin afectos. El giro en la evaluación del autista consiste en poder hacer frente a las emociones sin quedar destruido. La pérdida del blindaje autístico muy a menudo venía acompañada de

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accidentes suicidas, en el curso del periodo depresivo que el sujeto ha de tener que atravesar. Las posibilidades de éxito de una cura analítica en los casos de autismo parecen depender de la edad en que los trastornos comenzaron a manifestarse. El pronóstico (las posibilidades de «curación») muestra ser muy diferente en el caso de un niño como Jerome, para quien existió, en sus primeros seis meses de vida, un intercambio satisfactorio con un agente maternante, del caso de un niño como Georges, que rechazó a su madre desde sus primeros momentos, viviendo durante años en un mundo sin Otro, sin emitir jamás una llamada. Como contrapunto a este estudio sobre el autismo, me pareció de interés tratar de desentrañar los efectos de una «empresa de destrucción de la infancia» tal como se la puede hallar no en Schreber, sino en Kipling, cuya niñez es menos conocida por el público francés.

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Estimado alumno: Ha llegado al fin de la unidad 3. A continuación deberás realizar y enviar por el campus Virtual la actividad Integradora nº 3. Recuerde que para la realización de la misma, cuenta con las tutorías con la docente del módulo a través del Campus virtual o vía mail.

CONSIGNAS A continuación se presentan dos casos clínicos, lealos atentamente y luego responda laspreguntas que se encuetran al finalizar cada caso. Debe enviar las respuestas de los dso casos presentados.

Caso 1.

R: 2,6 años Traído a la consulta en setiembre del ‘94 M. de C: “Es muy activo, inquieto, llorón, agresivo, no se entiende lo que dice”. Embarazo: Normal Parto: Normal No hay patología neurológica familiar. ¿Desde cuándo presenta este cuadro? A los 8 meses se inicia con un estado de mal convulsivo de varios días de duración por lo cual es internado en el Hospital de Niños, en donde se le hace una serie de estudios: E.E.G.: Normal T.A.C.: Normal Estudios neurometabólicos: Normales

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Se indica F.B. (Fenobarbital) y se da de alta y ya no se repiten esas crisis generalizadas. No obstante los padres refieren sacudidas nocturnas y episodios caracterizados por enrojecimiento de la cara con mirada fija y seguido de vómitos y sueño profundo posterior. Los E.E.G. efectuados en estos dos años fueron normales, por lo que los médicos disminuyeron la medicación con aumento de los episodios de automatismos referidos. En el momento de la consulta, el examen neurológico era normal, llamaba la atención su conducta hiperactiva, agresiva, con ritualismos, sus actos no tenían intención comunicativa, con sólo emisión de sonidos y vocablos confusos. Los padres convivían con una abuela muy absorbente y el niño dormía con ellos en la misma cama. Solicitamos un E.E.G. de sueño, que es informado con signos irritativos (espigas) sobre arcas temporales anteriores derechas. Se interpreta como Epilepsia Parcial Compleja y se médica con CMZ. No repite las crisis diurnas salvo, esporádicamente, las nocturnas hasta noviembre del ‘06, en que las primeras reaparecen con una periodicidad de 8 a 10 días, con varios episodios diarios de suspensión de la actividad psíquica, temblor de manos, tonismo generalizado y caídas hacia adelante y hacia atrás. Se ensayan diferentes drogas sin poder modificar el cuadro epiléptico. En abril del ‘97, al cambiar nuevamente la medicación, sufre una recaída que obliga a dos internaciones sucesivas. Con el agravamiento del cuadro convulsivo, pero teniendo en cuenta que la relación de los padres se deteriora hasta el extremo de la separación, su cuadro psíquico empeora, su hiperactividad y agresividad hacen imposible su socialización y su lenguaje presenta ecolalias, neologismos e inversión de pronombres (se refería a sí mismo como él) Efectuada una consulta psicológica se llega a un diagnóstico.

Llegado a este punto y luego de una atenta lectura: 1. Elabore la historia clínica del paciente. 2. Destaque los síntomas más significativos.

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3. Realice, según los criterios del D.S.M. IV, los posibles diagnósticos y por cuál se inclina Ud.

Caso 2

M.O. - F de N: 10/01/91 - Mujer Consulta: a los 4 años de edad, en julio de 1995. M. de C.: «Conductas raras», según refiere la madre (repite una y otra vez los movimientos, no habla, se asusta muchísimo, juego permanente de palmoteo de las manos) Hasta setiembre

de 1992, la niña se desarrolla normalmente. En esa fecha, la

explosión de una garrafa ubicada al fondo de la vivienda, determina, según la madre, el comienzo de la involución psíquica. Embarazo: Normal. Parto: Cesárea (no sabe explicar por qué) Desarrollo: normal Perímetro cefálico: normal Antecedentes familiares: hermano nacido muerto por malformaciones, 2 años antes (no sabe explicar por qué, o qué tenía o qué tipo de malformaciones) Estudios realizados: TAC: normal Rx de cráneo: normal EEG, en Julio de 1995: discretamente irregular En marzo de 1996, crisis akinéticas (convulsiones atónicas) y ausencias complejas. Estos episodios se hacen frecuentes, y a partir de ellos, se acentúa la pérdida de conductas adquiridas. Se realiza un nuevo EEG, que muestra ondas lentas irregulares en regiones temporales con descargas paroxísticas de 4 ciclos por segundo con predominio de hemisferio izquierdo. El examen psiquiátrico indica que, además del retardo mental profundo que presenta la niña, se observan actitudes tales como crisis de pánico y agresividad durante la revisación, ritualismos (en la entrevista con la madre) estereotipias. Por otro lado, el examen neurológico indica hipertonía distal de miembro inferior izquierdo con clomus.

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Mala coordinación de la marcha y permanente frotación de las manos entre sí o introducción de las mismas en la boca. Otros exámenes (en esta época) Fondo de ojos: normal Electromiograma: normal Desarrollo pondo estatural: normal con desaceleración del desarrollo del perímetro craneal. Es medicada con anticonvulsivos: las crisis disminuyen, pero no se extinguen, manteniéndose sin alteraciones su cuadro neurológico y psiquiátrico.

Llegado a este punto y luego de una atenta lectura: 1. Elabore la historia clínica del paciente. 2. Destaque los síntomas más significativos. 3. Realice, según los criterios del D.S.M. IV, los posibles diagnósticos y por cuál se inclina Ud.

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Estimado alumno: Ha llegado al fin de la unidad 3. A continuación deberás realizar y enviar por el campus Virtual la actividad Integradora nº 4. Recuerde que para la realización de la misma, cuenta con las tutorías con la docente del módulo a través del Campus virtual o vía mail.

CONSIGNAS

1. Luego de leer atentamente los datos de la entrevista elabore, ordene y confeccione la Historia Clínica. 2. Rescate los datos significativos. 3. Infiera un pronóstico para este niño, tomando en cuenta su estado físico

general, su evolución psicomotriz y su relación con el entorno.

Caso Clínico Pablo Nombre y Apellido.................................... Fecha..................................................... ENTREVISTA A LOS PADRES Y DATOS SIGNIFICATIVOS PARA LA REALIZACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Nombre: Pablo Fecha de nacimiento: 16/06/95 Edad: 3 años Fecha de inicio del trabajo: 15/08/98 Nombre del padre: César Edad: 48 años Ocupación: Empleado Nombre de la madre: Florencia Edad: 40 años Ocupación: Ama de casa Nombre hermano/a: Cecilia

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Edad: 7 años

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Escolaridad: 1°añoE.G.B. María Eugenia

Edad: 5 años

Escolaridad: Nivel Inicial Daniel (Mellizo)

Edad: 3 años

Escolaridad: Ninguna ¿Quién lo deriva?: La Psicóloga del hospital. ¿Para qué han venido?: Para que reciba Estimulación Temprana y para que Pablo aprenda cosas como sus hermanitos y llegue a ser como los demás chicos. Diagnóstico Médico: Síndrome de Down con disyunción cerebral difusa, paladar ojival severo, hipotonía muscular, estrabismo en ojo derecho, trastornos de deglución (frecuentes ahogos).

ENTREVISTA A LOS PADRES De la siguiente entrevista participaron los padres y el terapeuta

Embarazo 1. ¿Fue un embarazo deseado? Sí, porque queríamos el varón. Bueno, mi marido quería el varoncito. (El papá sonríe asintiendo con la cabeza) y agrega: Es cierto, pero nunca me imaginé que serían dos, lo cual nos dio una gran alegría, pero también preocupación porque la situación económica no era de las mejores para cuatro chicos. 2. ¿Tuvo alguna complicación? Varias, que en mis embarazos anteriores no tuve, pero pensé que era por lo que eran mellizos. 3. ¿De qué índole? Al cuarto mes tuve riesgo de pérdida, mareos, varios desmayos, pérdida de peso. 4. ¿Qué medidas tuvo que adoptar? El médico me envió a reposo absoluto, controles permanentes, vitaminas y varias cosas más que la verdad no me acuerdo. 5. ¿Tuvo enfermedades durante el embarazo? ¿Cuáles? Sí, Sarampión. Las nenas se contagiaron en la escuela y yo de ellas. 6. ¿En qué mes de gestación?

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Estaba con un mes de embarazo, pero yo todavía no lo sabía. 7. ¿Qué medidas tuvo que adoptar? El médico no me quería dar mucha medicación por mi embarazo y me pidió reposo, pero mucho, la verdad, no hice porque tenía que cuidar a las nenas. 8. ¿Realizó los controles médicos periódicos? Sí, todos los que el médico solicitaba. En eso yo no la descuidé (respondió el esposo). 9. ¿En algún momento tuvo miedo de que los chicos nacieran con algún problema? La verdad es que nunca se me pasó por la cabeza. Tenía más miedo de perderlos que de otra cosa. Agrega el esposo: Nunca ni siquiera lo hablamos porque en nuestras familias todos son muy sanos y la verdad es que no conocíamos casi esta enfermedad y mucho menos que le podía tocar a nuestros hijos. La mamá comienza a llorar y agrega: César (mi esposo) lo aceptó desde un principio, pero yo no, y me siento tan culpable por eso...

Parto 1- ¿Cómo fue el parto? Normal... Cesárea... X... Forceps... 2- ¿Se produjo a término? No, me tuvieron que hacer la cesárea al séptimo mes porque los podía perder. 3- ¿Dónde nació? Nacieron en el hospital Dr. Guillermo Rawson. 4- ¿Cómo vivió el parto? La verdad es que yo estaba dormida porque me hicieron anestesia total cuando me hicieron la cesárea. 5- ¿Qué lugar tuvo el padre en este momento? Yo la verdad que estaba muy asustado cuando el Dr. Me dijo que le harían una cesárea porque las cosas no estaban bien y podía perder los chicos. No sé cuánto duró, pero para mí fue una eternidad. 6- ¿Tuvo dificultades en el nacimiento? ¿Cuáles? Sí, los chicos nacieron inmaduros, con dos kilos y medio y con falta de color. No sé cómo se llama eso. Tuvo convulsiones durante el primer mes y hacía fiebre de hasta 40 grados.

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Los pusieron en incubadoras, les colocaban lámparas, oxígeno y tubos para alimentarlos. Bueno, todo eso lo vio en realidad mi esposo. Él después me contó a mí. Pero hasta ese momento nadie nos dijo que uno de los chicos había nacido con este problema. Acota el esposo: a mí una enfermera sólo me dijo que llamara a un cura para que le diera la bendición a los chicos porque a lo mejor ni pasaban la noche, pero nadie me explicaba nada más, la verdad es que era terrible y desesperante. Yo a mi esposa no le quería decir nada, lo único que le decía era que los chicos estaban en incubadora porque eran chiquitos. 7- ¿Quién y cómo le dio la noticia? A la semana más o menos, nos trajeron a Daniel, pero no a Pablo, pero sin ninguna explicación. Fue cuando comencé a buscar al médico para que me dijera qué ocurría con el otro bebé. El médico me dijo que el bebé era Síndrome de Down. Yo no sabía qué era eso. Fue entonces cuando él me dijo: “Sr. Su hijo ha nacido mogólico”. El mundo se me dio vuelta, no entendía nada, por qué uno estaba bien y el otro no. Comencé a hacerle mil preguntas, pero él sólo me respondió que además tenía problemas para tragar y otras cosas que ni me acuerdo. Me dijo que después me contactaría con el pediatra para saber más acerca de Pablo. 8- ¿Cómo recibió la noticia? Confundido y asustado lo acepté, pero no sabía cómo se lo iba a decir a mi esposa. Primero fui hasta la incubadora y le dije a Pablo que no importaba lo que tuviera, que yo lo amaba igual. Recién después se lo dije a mi esposa. (interrumpe la mamá diciendo: dejame que esa parte se la cuente yo). Cuando me trajeron sólo a uno de los chicos empecé a sospechar que algo pasaba, pero le aseguro que esto no. Pero cuando mi esposo entró pálido, pensé lo peor. Fue entonces cuando él me dijo que Pablito tenía Síndrome de Down. Comencé a llorar y no lo podía creer, fui a verlo y junto a él me preguntaba por qué, por qué mi hijito. La verdad es que no lo acepté. Durante una semana no fui más al hospital, pero él sí. Venía y trataba de contarme cosas del nene, pero yo no lo quería escuchar. Estuve deprimida por bastante tiempo, a lo que se sumaron problemas de pareja. 9- ¿Cómo fue el primer contacto con su hijo?

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Fue hasta que un día vino y me dijo que una enfermera le había dicho que Pablo estaba triste y que no luchaba por vivir. Creo que fue allí cuando reaccioné y fui a verlo. La enfermera me dijo que le pusiera música y le hablara mucho, eso hice. Pero igual había días en los que él amanecía muy triste y de nada servía la música. Bueno, actualmente él tiene días así. 10- ¿Sintieron alguna preocupación en particular? La verdad que muchísimas, no sólo porque Pablo tiene problemas de deglución por lo que se ahoga con gran facilidad, sino porque no conocíamos casi nada de este síndrome, cómo criarlo, cómo tratarlo, todo. 11- ¿Recibió algún tipo de asesoramiento? Sí, fuimos al pediatra para que nos explicara todo, desde por qué se produce hasta los cuidados que requería y, sobre todo, cómo seria su vida. Tuvimos mucha suerte porque era un pediatra joven y muy amable, ya que nos explicó todo y nos dio mucha tranquilidad.

1- ¿Cómo fue la llegada al hogar? Como ya le dije con mucho miedo, sobre todo por los ahogos de Pablito. Las primeras noches casi no dormíamos, nos levantábamos a cada rato a verlo, aunque le confieso que actualmente me sé levantar a mirarlo, no así con el mellizo... es que es distinto. 2- ¿Cómo transcurrieron los primeros días? Bueno, bastante agitados, pues lo llevábamos al pediatra por cualquier cosa, la verdad es que estaba muy ansiosa porque tenía miedo que el mellizo tuviera algo también. Pero todo lentamente se fue calmando. 3- ¿Cómo recibieron la noticia los demás integrantes de la familia? Pasados unos días, una de las nenas, Cecilia, preguntaba por qué Pablo era mucho más chiquito que Daniel y se ahogaba tanto. Fue cuando decidimos con mi esposo explicarle a las nenas lo que Pablito tenía. Sí (interviene el esposo). Yo las senté a las dos y les expliqué que uno de sus hermanitos había nacido con una enfermedad que se llamaba Síndrome de Down, y que esa enfermedad no se podía curar. Él sería como los demás, pero a veces más lento o con mayor dificultad. Saben que lo tienen que cuidar mucho. Ellas a todos lados que van explican que su hermanito tiene síndrome de

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Down. Con el único que tenemos problemas es con Daniel, porque él no entiende por qué Pablo recibe más ayuda y atenciones que él, si tienen la misma edad. Nosotros sabemos que son celos, pero cuando sea más grande lo va a entender. Ahora lo estamos llevando a la Psicóloga porque comenzó a tener muchos problemas de conducta. 4- ¿Cómo reaccionaron los demás miembros de la familia? Bueno, (responde la mamá), la verdad es que no les dimos mucha oportunidad de opinar. Yo sólo le dije a mi familia que uno de los mellizos había nacido con Síndrome de Down (mogólico) y que debían quererlo como a Daniel y aceptarlo, sino se olvidarían de todos nosotros. Lo mismo le dijo mi esposo a su familia, no sé qué dirán solos, pero cuando los vemos, a Pablo lo tratan muy bien, aunque son pocas las veces que lo ven. Además Pablo nos tiene a nosotros y con eso es suficiente ¿no le parece?. Sabe lo que pasa, no es porque Pablo tenga este problema, sino es que desde mucho tiempo antes la relación con ambas familias se rompió. Fue cuando

mi madre

comenzó a cobrarnos por cuidarnos las nenas y por otras cositas familiares. 5- ¿Saben qué es Estimulación Temprana? ¿La recibió su hijo? La verdad, más o menos. En el hospital una enfermera me dijo que había personas que podían ayudar a Pablo con Estimulación Temprana, que el Kinesiólogo del hospital la hacía. Fuimos con mi esposo a hablar con él y se la comenzó a hacer. Le hacía ejercicios para los cachetitos de la cara porque los tenía muy caídos, ejercicios en las piernitas, brazos y todo el cuerpo. La verdad que le hacían muy bien. Cuando yo iba, le poníamos música y yo le hablaba mucho. Nosotros le hacíamos los ejercicios en la casa. Pero hace ya más o menos 1 0 meses que no lo llevamos más porque nos empezaron a cobrar mucho y no nos alcanza. Además a Pablo ya no le gusta y llora mucho.

Otros datos Alimentación - Hábitos - Lenguaje

1- Características de la lactancia: natual... artificial... Tiempo de duración: hasta la actualidad Pablo toma la mamadera, pero muy pausadamente porque se ahoga. Se la doy yo, porque mi esposo se asusta mucho con

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los ahogos de Pablito. (Acota el esposo). Sí, es cierto, cuando él se ahoga yo me voy a la calle porque me asusto tanto que no sé qué hacer. 2- ¿Cómo fue la succión? No fue amamantado por la mamá. Observaciones: Fue alimentado por sonda durante el primer mes y luego con biberón. 3- ¿Cómo fueron sus primeras comidas? Al principio bastante difíciles, no era de buen comer, además, como tiene un problemita en el paladar, ojibal, algo así, bueno, la comida se le va juntando ahí y luego se ahoga. Le daba casi todo licuadito o en puré, del pan le doy solamente la miguita. Ahora se ha puesto mucho más comilón que antes, y si no le doy de comer rápido, empieza a tirar todo. Tiene un carácter bastante fuerte y por eso también se enoja el mellizo, porque no le pego a Pablo cuando hace eso y a él sí. 4- ¿Existen o existieron dificultades en la alimentación? Sí, ya le dije de los ahogos y además, como tiene la lengüita tan grande, le cuesta mucho acomodarla para poder tragar. 5- ¿Usa o usó chupete? ¿Durante cuánto tiempo? No, él nunca usó chupete, creo que su chupete es la mano, porque se la mete en la boca para dormirse y cuando se enoja; pero yo creo que es para tenerse la lengua. 6- ¿Cuántas horas duerme durante el día? Demasiadas para mi gusto. A lo largo del día duerme como nueve o diez horas, parece un osito (sonríen ambos padres). El papá agrega: debe haber salido a mí, porque yo soy muy dormilón. 7- ¿Y durante la noche? Se duerme a las once de la noche y rara vez se despierta hasta las once de la mañana del día siguiente. 8- ¿Cómo son los hábitos de higiene? Le diría que Pablito recién está aprendiendo hábitos de higiene, por supuesto con mi ayuda permanentepara lavarse las manos, la cara y para bañarse. 9-¿Controla esfínteres? No. Usa pañales de día y de noche. 10- ¿Cómo fue su desarrollo?

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En todo es más lento, sentarse, gatear, caminar, recién hace poquito que camina solo, por eso lo llevamos con el changuita porque se cansa rápido. 11- ¿Cómo es la relación familiar? Con los chicos bastante buena, excepto con Daniel, el mellizo, que ya le expliqué que es muy celoso. Pero nosotros somos bastante tolerantes y permisivos con Pablo. 12- ¿Considera que hay pautas que deben mortificarse? Según el doctor y la psicóloga sí, porque dicen que lo sobre protegemos demasiado y no le ponemos límites. Pero creo que todavía es chiquito, hay tiempo para eso. 13- ¿Cuánto tiempo dedican a actividades en conjunto? Generalmente los fines de semana, que es cuando mi esposo no trabaja. 14- ¿Deja al niño con alguna otra persona? Familiar, amigo, etc. No, imposible. Pablito es muy pegado a nosotros y no quiere quedarse con nadie más. Nadie lo comprende mejor que nosotros. 15- ¿Cómo reacciona el niño frente a esto? Cuando intentamos dejarlo con otras personas, comienza a llorar y se ahoga, sufre muchísimo. 16- ¿Qué enfermedades padeció el niño? Todas las normales, sarampión, gripes, angina, bronquitis, paperas. 17- ¿Padece alguna actualmente? No, solamente conjuntivitis y sinusitis, pero eso es normal. 18- ¿Sufrió algún accidente? ¿De qué tipo? Sí, un golpe con el que se hizo un tajo en la frente y le hicieron cuatro puntos. 19- ¿A qué edad? ¿Bajo qué circunstancias? Fue cuando tenía dos añitos. Se cayó de la mesa jugando con la hermanita.

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FELICITACIONES!!!! Hemos llegado al final de la capacitación. Deseamos que el recorrido le haya resultado enriquecedor a su formación y lo haya introducido en la temática, conceptos generales, terminología, campos y modalidades de trabajo fundamentales para el área de la Estimulación Temprana. Para completar el proceso de capacitación deberá realizar la Evaluación Final deberá solicitarla enviándonos un mail a actividades@centrocrianza.org.ar con el ASUNTO: Solicitar Evaluación Final. No olvide poner en el cuerpo del Mail su nombre completo y DNI. Recuerde que esta capacitación es el primer nivel de la Diplomatura: Abordaje Clínico en Estimulación Temprana. En caso de no recibir mail con el link de descarga del material, envíenos un mail a actividades@centrocrianza.org.ar

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Solicitar link de descarga módulo 2. No olvide poner en el cuerpo del Mail su nombre completo y DNI. Una vez más agradecemos el habernos elegido en su formación profesional, y lo invitamos a continuar con la capacitación elegida.

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