Impacto del Estres Postraumatico en Miembros de las Fuerzas Armadas de Colombia by Centro de Investigación en Memoria Histórica Militar

La Revisión Científica ha sido hecha por el Centro de Investigación en Conflicto y Memoria Histórica Militar –Escuela Superior de Guerra– en colaboración con la Facultad de Ciencias Políticas y Relaciones Internacionales de la Pontificia Universidad Javeriana.

Impacto del estrés Postraumático en miembros de las Fuerzas Armadas de Colombia víctimas del conflicto: una aproximación exploratoria

La presente colección es tomada de los libros originales publicados durante el año de 2015 por los investigadores del Centro de Investigación en Conflicto y Memoria Histórica Militar.

Cuadernillos para la Elaboración de Memoria Histórica Militar

Centro de Investigación en Conflicto y Memoria Histórica Militar –Escuela Superior de Guerra–

Impacto del estrés postraumático en miembros de las Fuerzas Armadas de Colombia víctimas del conﬂ icto: una aproximación exploratoria

ESCUELA SUPERIOR DE GUERRA Centro de Investigación sobre el Conﬂ icto y la Memoria Histórica Militar

2016

El contenido de esta cartilla corresponde exclusivamente al pensamiento de los autores. Las posturas y aseveraciones aquí presentadas son resultados de un proyecto de investigación que no representa la posición oficial, ni institucional del Centro de investigación en Conflicto y Memoria Histórica Militar (CICMHM), ni de la Escuela Superior de Guerra, ni de las Fuerzas Militares o del Estado colombiano.

Director CICMHM Mayor General (Rva) Jorge Rodríguez Clavijo

Director de investigación Ps. Mauricio Uyabán Ampudia PhD

Asistente de Investigación proyecto Estrés Postraumático Nancy Liliana Bello Quintero

Investigadores Jairo Ernesto Sánchez Galindo Olga Lucia Quintero Galvis Adriana Pieschacón Reyes Alexandra María Rincón Mesa Viviana Andrea Cicery Ramos Alejandro Granados García Daniela García Mora

Asistentes de investigación Katherine Otálora Barragán Camilo Rodríguez Coneo Ana Catalina Urrego SMC (Ra). Juan Antonio Mojica Gómez SM (Ra). Pedro Nel Villa Ríos

Auxiliar de investigación Karen Espitia Gómez

ISBN: 978-958-59655-5-3

2016

Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida, sin la previa autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, incluidos la reprografía y el tratamiento informático, así como la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamo público.

Tabla de contenido

Introducción .............................................................................................. 5 Capítulo 1 Historia del concepto ................................................................................ 9 Capítulo 2 Trastorno por estrés postraumático: Trauma, síntomas y factores de riesgo............................................................................... 13 2.1 Definición del trastorno de estrés postraumático (TEP) ....................... 13 2.2 Descripción del TEP.............................................................................. 13 2.3 Síntomas................................................................................................. 14 2.4 Factores que pueden agravar el trauma.................................................. 18 Capítulo 3 Epidemiología, factores previos y prevalencia del TEP.......................... 23 3.1 Factores previos al trauma..................................................................... 25 Capítulo 4 Abordaje terapeútico del TEP.................................................................. 27 4.1 El modelo cognitivo-conductual............................................................ 29 4.2 ¿Cómo se diagnostica el TEP?............................................................... 30 4.3 Tratamientos........................................................................................... 32 Capítulo 5 Experiencia en el basan............................................................................. 35 5.1 Resultados.............................................................................................. 37

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Capítulo 6 Dos casos de miembros de la Fuerza Pública que han sufrido TEP ..... 43 6.1 Momentos que dejaron huella en la vida militar................................... 43 del TC. (RVA) Jorge............................................................................... 43 6.2 Historia de vida del patrullero de la Policía Nacional (RVA) Carlos.... 48 Capítulo 7 Guía de autoayuda sobre TEP para miembros de las Fuerzas Armadas . 53 ¿Cuándo empieza el TEP?........................................................................... 53 ¿Qué se siente al tener un TEP?................................................................... 53 Otros síntomas............................................................................................. 54 ¿Por qué son tan impactantes los acontecimientos traumáticos?................. 54 ¿Todas las personas desarrollan TEP después de una experiencia traumática?......................................................................... 54 Primeros Auxilios Psicológicos................................................................... 55 ¿Qué puede empeorar el TEP?..................................................................... 57 ¿Por qué ocurre el TEP?.............................................................................. 58 ¿Cómo sé cuándo he superado una experiencia traumática?....................... 59 ¿Por qué a menudo no sé reconocer un TEP?.............................................. 59 ¿Cómo puedo saber si tengo un TEP?......................................................... 59 ¿Cómo se puede remediar el TEP?.............................................................. 60 ¿Qué puede interferir con la mejoría?.......................................................... 61 Tratamiento.................................................................................................. 61 ¿Cuál es el mejor tratamiento?..................................................................... 63 ¿Cuál es el tratamiento de primera opción?................................................. 63 La familia y los amigos deben..................................................................... 63 TEP Severo o Grave..................................................................................... 64 Empezando a mejorar.................................................................................. 65 Referencias bibliográficas......................................................................... 67

Introducción

a presente Cartilla hace parte de una colección documental con la que las Fuerzas Armadas y, de manera especial, el Centro de Investigación en Conflicto y Memoria Histórica Militar, buscan aportar en la construcción de una memoria integral que visibilice las diversas maneras en las que el conflicto armado en Colombia ha impactado en la vida de los estamentos sociales y, de manera mucho más precisa, en la vida de los hombres y mujeres que, hacienda parte de nuestras Fuerzas Armadas, han sufrido en sus propias existencias los efectos del conflicto. Sin duda, este esfuerzo resulta fundamental si queremos construir una paz, en nuestro país, en la que todos los estamentos y segmentos de la sociedad se sientan incluidos y para que, de manera decidida, las instituciones del Estado se dispongan a utilizar toda su capacidad para sanar las profundas heridas que el conflicto ha dejado en todos los colombianos. En este sentido, el CICMHM entiende que la reconstrucción de la memoria histórica juega un papel de gran importancia, en tanto es uno de los pilares fundamentales sobre los que se puede cimentar una sociedad que busque que la justicia y la reparación, por lo que ofrece este documento a la sociedad en general, para que se pueda sumar a los multiples esfuerzos por mostrar la verdad sobre los efectos, a nivel psicológico, que los soldados de nuestro país han sufrido, al estar expuestos a la crudeza del conflicto que hemos vivido por más de 50 años. Además de lo anterior, en la colección documental, de la que hace parte esta cartilla, se entiende que para garantizar la “no repetición” del dolor y las atrocidades del conCentro de Investigación en Conflicto y Memoria Histórica Militar • Bogotá, Colombia - 2016

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flicto, es necesario que se pueda entender, de manera sistemática, que las secuelas del conflicto requieren ser sanadas de manera integral y entendiendo la dimensión humana de cada uno de los actores en disputa, como han sido nuestros soldados. Ahora bien, de manera mucho más delimitada, la presente cartilla se dedica a mostrar uno de los principales efectos que, a nivel psicológico, pueden presentar los hombres y mujeres pertenecientes a nuestras fuerzas, y se trata del estrés postraumático. Como múltiples estudios lo demuestras, este tipo de estrés puede ser la causa de buena parte de la disminución de la calidad de vida de aquellas personas que se han visto en situaciones de Guerra, debido al fuerte impacto que las situaciones de combate pueden generar a nivel mental y emocional. En este sentido, un elemento clave que se debe tener en cuenta y que motiva la construcción de esta colección es que, para las Fuerzas Armadas de Colombia es fundamental contar con todos las herramientas suficientes para que nuestros miembros, que hayan sufrido situaciones traumáticas en combate, tengan los recursos terapeúticos más adecuados para su recuperación y que, al lograr esto, estén en la capacidad de ser sujetos capaces de aportar, de la manera más positiva, en la construcción de una sociedad pacífica y en reconciliación. Por ello, y teniendo en cuenta que la crudeza de las situaciones de combate y la exposición a momentos de fuerte presión emocional y psicológica, como las que muchas veces han vivido los miembros de las Fuerzas Armadas de nuestro país, son unas de las principales causas de la presencia de Trastorno de Estrés Postraumático (TEP), el Centro de Investigación en Conflicto y Memoria Histórica Militar (CICMHM) ha promovido la construcción de la presente cartilla. Este material tiene como finalidad caracterizar esta patología y ofrecer una herramienta útil para que esta se pueda afrontar, en sus primeras etapas, y así minimizar el impacto que esta pueda llegar a tener en aquellos individuos que la desarrollen. Ahora bien, para poder lograr estos objetivos, la presente cartilla está compuesta de una serie de secciones que le permitirán al lector aproximarse, en la primera sección, a elementos de análisis como la historia del concepto del TEP, de tal manera que pueda tener unas ideas básicas sobre la interpretación psicológica de lo que se entiende por estrés postraumático. Luego de esto, en la segunda sección, la cartilla mostrará una aproximación descriptiva a los principales síntomas y factores neurológicos que se relacionan con la patología del TEP, para así tener unas ideas generales sobre los efectos que, este, puede acarrear en la vida de quienes lo presentan dentro de su cuadro psicológico.

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Una vez hecha la anterior aproximación, en la tercera sección, el lector podrá ver cómo los factores previos y las prevalencias se relacionan con la posibilidad de desarrollar el TEP, después de haber vivido una situación de extrema presión psicológica, como las que se dan en medio de un conflicto armado; por ello, se podrá entender cómo sucesos o condiciones de vida particulares, previas a los momentos de alto impacto mental, pueden generar estados de ánimo propensos a reaccionar de manera patológica, ya sea de manera inmediata o después de unos cuantos meses, frente a momentos que reactiven ls cuadros de estrés vividos en situaciones de combate. Pasando a la cuarta parte de nuestra cartilla, se encontrarán importantes elementos que pueden dar luces sobre las maneras cómo se puede desarrollar un abordaje terapeútico, tanto a nivel diagnóstico, como de tratamientos, al TEP. Esto resulta fundamental si se tiene en cuenta que una vez identificada la presencia del TEP en uno de los hombres y mujeres que hacen parte de nuestras Fuerzas Armadas, es deber del Estado poner a su disposición las herramientas médicas y psicológicas necesarias para que pueda recuperarse de esta enfermedad. Al llegar a la quinta parte de este material de estudio y con el fín de mostrar varios de los esfuerzos que las Fuerzas Armadas vienen adelantando par abordar la problemática del TEP, se podrán ver los principales resultados de un estudio, sobre presencia del TEP en combatientes de la fuerza pública, realizado en el Batallón de Sanidad del Ejército Nacional (BASAN). Ahora bien, con el fin de tener una aproximación más real al efecto del TEP y su tratamiento, en la sexta sección de esta cartilla se podrán encontrar dos casos de miembros de nuestras Fuerzas, que sufrieron de TEP y que recibieron tratamientos enfocados a su recuperación. Esta sección permitirá, además, que los lectores tengan un acercamiento a la dimensión más humana de esta condición, permitiendo visibilizar cómo, en el día a día, el TEP afecta la vida de un ser humano. Por último y con el objetivo de brindar una herramienta útil para diagnosticar y abordar, inicialmente, el TEP, en la séptima parte de este documento se podrá encontrar una Guía de autoayuda que pemitirá evidenciar una serie de cuestionarios e indicaciones que pueden permitir que los miembros de las fuerzas tengan una primera idea sobre la posible tenencia de esta patología. Esto resulta clave si se tiene en cuenta que uno de los elementos más importantes para poder abordar de manera efectiva el TEP, es que aquellas personas que hayan vivido fuertes situaciones de presión psicológica, como las que ocurren en un conflicto armado, tengan claridad sobre el impacto que esto puede tener en sus vida y, por tanto, puedan iniciar un tratamiento adecuado con el apoyo de los profesionales idóneos para ello.

Capítulo 1

Historia del concepto

esde principios del siglo XX, el Doctor Anthony Bowlby se ocupó de estudiar los síntomas de los soldados que habían participado en la Guerra de Boer. En aquella época, los síntomas posteriores a las batallas como pesadillas, palpitaciones, sudoración, terror, parálisis de extremidades, entre otros, recibieron nombres como corazón de soldado, corazón irritable, palpitaciones y shell shock o neurosis de guerra. Entre 1914 y 1918, Thomas Lewis lo denominó síndrome de esfuerzo, y lo categorizó como una enfermedad del corazón (Jones, Hodgiins y McCarthey, 2003). En palabras de Jones, Hodgiins y McCarthey (2003), de síndrome de esfuerzo pasó a ser síndrome de guerra o trastorno post-combate, términos que se utilizaron para definir a aquellos individuos que desarrollan sintomatología, ya sea durante su entrenamiento o en las operaciones militares. Esto permitió establecer el efecto inmediato del combate, que se manifiesta por una dificultad para funcionar bien, especialmente a causa de fatiga física y mental, que puede evolucionar o no, a lo que se denomina Trastorno de Estrés Postraumático.

En tiempos de la Primera Guerra Mundial, muchos soldados presentaban alteraciones mentales en las trincheras que la psiquiatría describió como astenia neurocirculatoria, corazón de soldado, corazón irritable y neurosis traumática. En estudios realizados con soldados británicos de aquella época se evidenció que no deseaban ser tratados como cobardes en combate, y que los superiores militares no sabían cómo explicar que un soldado, luego de afrontar el combate de Centro de Investigación en Conflicto y Memoria Histórica Militar • Bogotá, Colombia - 2016

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manera satisfactoria, se enfermara de la mente. Este fenómeno social dentro de la sociedad militar británica se intensificó porque más de 200 soldados fueron condenados a muerte y ejecutados por el delito de cobardía (Jones, Hodgiins y McCarthey, 2003). El gran paso de la descripción de síntomas asociados principalmente a problemas cardíacos, a una enfermedad funcional de características psicológicas, lo dio el Doctor Paul Wooden, quien publicó sus hallazgos en el British Medical Journal en 1941. Sin embargo, el más famoso precursor del TEP fue el Doctor Abraham Kardiner, quien publicó un libro sobre neurosis traumática de guerra, durante la Segunda Guerra Mundial, que se convirtió en el punto de partida, para definir posteriormente los síntomas que conformarían el TEP (Kloocke, R., Schmie, H. y Priebe, S., En Corzo, P., 2009). No obstante, a pesar de los adelantos y aportes durante la primera mitad del siglo XX en cuanto a enfermedades mentales y los esfuerzos del Ejército norteamericano por prevenirlas, se estima que la Guerra del Vietnam (1964-1973) dejó más de 700.000 veteranos con estas afecciones. Solo hasta la década de los 80 se incluyó el TEP en el DSM III, como psicopatología (Cazabat, E., 2002). De igual manera, Swesselty (2003) publicó un estudio realizado con veteranos australianos de la Guerra del Golfo (Agosto de 1990 a Febrero de 1991). Se estudiaron 1871 casos, y ya los indicadores establecieron que “el 9% sufría depresión, el 2% de distimia, un 1,4% de trastorno bipolar, un 5,1% de TEP, un 2% de trastornos somáticos, un 1,5% trastornos de pánico, un 4,3% de abuso de alcohol y un 0,7% de abuso de sustancias” .Esta información se presenta en la Tabla 1. En cuanto al TEP relacionado con las guerras, hay que tener en cuenta que las estrategias y tecnologías bélicas empleadas en ellas se han ido modificando, de tal forma que el tipo de exposición en cada una ha sido diferente, dificultándose así una preparación previa a la exposición (Tabla 1). Las guerras son cada vez más cruentas y el impacto sobre el individuo, que de por sí tiene una vulnerabilidad protectora, siempre es diferente, facilitando finalmente a que el cuadro clínico se perpetúe (Corzo, P., 2009).

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Tabla 1. Resumen de la terminología que predominó en cada uno de los periodos de guerra Guerra

Año

Síntomas

Diagnóstico

Guerra de Boer

1899-1902

Palpitaciones Debilidad Parálisis

Shock nervioso Reumatismo

Primera Guerra Mundial

1914-1918

Neurastenia Trastornos de acción del corazón

Shell shock Corazón irritable

Segunda Guerra Mundial

1939-1945

Psiconeurosis Síndrome del esfuerzo Dispepsia

Síndrome de esfuerzo Síndrome de post-combate

Guerra de Vietnam

1948-1960

Psiconeurosis Pesadillas Flashbacks

Trastorno adaptativo de la vida adulta

Guerra del Golfo Pérsico

1991

Síndrome del Golfo Pérsico

Síndrome de tormenta del desierto

Fuente: Corzo, P., 2009.

Capítulo 2

Trastorno por estrés postraumático: Trauma, síntomas y factores de riesgo

a presente sección describe el TEP, su sintomatología y factores de riesgo, para finalizar con reflexiones acerca de su presencia en las FF.MM. de Colombia. Por ello, el lector podrá contar con unos referentes fundamentales para entender la problemática del TEP y entender sus principales efectos sicológicos, en los sujetos que presentan esta patología.

2.1 Definición del trastorno de estrés postraumático (TEP) Actualmente, el TEP se clasifica en el DSM V (APA, 2013; Jarero, 2013) dentro de un nuevo capítulo denominado “Trastornos relacionados con trauma y estresores”. La creación de este capítulo en el Manual demuestra que aquel y otros trastornos asociados al estrés han tomado cada vez más relevancia, debido a que han aumentado las investigaciones y se ha demostrado las grandes implicaciones que tienen en la vida de los individuos que los padecen.

2.2 Descripción del TEP Los criterios diagnósticos de TEP (APA, 2013; Jarero, 2013) permiten establecer sus características principales en: a) El evento traumático constituye una amenaza a la integridad física de la víctima u otras personas cercanas a ella y genera intenso temor, desamparo u horror. b) El/la paciente revive o vuelve a experimentar el evento por medio de recuerdos invasivos, pesadillas, sensación de malestar ante Centro de Investigación en Conflicto y Memoria Histórica Militar • Bogotá, Colombia - 2016

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percepciones internas o externas que le recuerdan el evento (en el caso de excombatientes, por ejemplo, ruido de helicópteros o aviones, olor a gasolina, películas de guerra), y significativa reactividad fisiológica. c) Evita lugares, actividades, ideas o recuerdos vinculados al evento traumático, experimenta desapego afectivo (apatía) y en su perspectiva, la impresión de que no hay futuro. Y d) Manifestaciones de hipervigilancia tales como alteraciones del sueño o irritabilidad, incapacidad de recordar aspectos importantes del evento, baja concentración y respuesta exagerada de parálisis o congelamiento conductual y motor ante determinados estímulos. A lo anterior, debe sumarse que la persona debe haber experimentado los síntomas por un tiempo superior a un mes.

2.3 Síntomas En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-5, el trastorno de estrés postraumático se divide en ocho criterios con sus respectivos descriptores o sub criterios: Tabla 2. Criterios diagnósticos para TEP – DSM V

Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:

1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s). 2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros. 3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental. 4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil). Nota: El Criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.

Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza después del suceso(s) traumático(s):

1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s) traumático(s). 2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso(s) traumático(s). 3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.)

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4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s). 5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).

Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes:

1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s). 2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).

Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s) traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:

1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas). 2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo (p. ej., “Estoy mal,” “No puedo confiar en nadie,” “El mundo es muy peligroso,” “Tengo los nervios destrozados”). 3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s) traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás. 4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza). 5. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas. 6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás. 7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).

Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:

1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos. 2. Comportamiento imprudente o autodestructivo. 3. Hipervigilancia. 4. Respuesta de sobresalto exagerada. 5. Problemas de concentración. 6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto).

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La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.

La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

La alteración no se 1. Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego y como si uno mismo fuera un puede atribuir a los observador externo del propio proceso mental o corporal (p. efectos fisiológicos ej., como si se soñara; sentido de irrealidad de uno mismo o de una sustancia (p. del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio). ej., medicamento, 2. Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de alcohol) o a otra irrealidad del entorno (p. ej., el mundo alrededor del afección médica. individuo se experimenta como irreal, como en un sueño, distante o distorsionado).

Especificar si: Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el trastorno de estrés postraumático y, además, en respuesta al factor de estrés, el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de una de las características siguientes:

Nota: Para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se han de poder atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., desvanecimiento, comportamiento durante la intoxicación alcohólica) u otra afección médica (p. ej., epilepsia parcial compleja). Especificar si: Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hasta al menos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos síntomas puedan ser inmediatos).

Fuente: (Asociación Americana de Psiquiatría, 2013, pp. 161-165).

Desde el punto de vista clínico, los síntomas se clasifican en tres grandes grupos: los fenómenos invasores, los de evitación y la respuesta de hiperalerta. Volver a experimentar las sensaciones vividas durante el suceso traumático está fuera del control de la persona y por eso, de forma recurrente, pueden aparecer imágenes, pensamientos, sensaciones, ruidos u olores vinculados con los hechos. Estos fenómenos pueden ocurrir durante la vigilia o presentarse como pesadillas durante el sueño. Frecuentemente, estos recuerdos invasores se acompañan de síntomas como “taquicardia, polipnea1, temblor fino generalizado, cambios de temperatura, sudoración e incluso piloerección” (Carvajal, C., 2002). Dentro de los estímulos deto1

Elevación de la frecuencia respiratoria.

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nantes de este tipo de recuerdos se encuentran las imágenes de televisión o cine, fotos, melodías o ruidos específicos. “Un ruido, un color, un aroma, una palabra escrita o pronunciada por alguien también pueden servir como desencadenantes de los síntomas invasores” (2002). Es frecuente que miembros de las FF.MM., que han sufrido de manera directa la violencia de la guerra, o han visto cómo sus compañeros la sufrieron, presenten la mayoría de síntomas descritos arriba. Y dentro de este grupo, es común que algunos sientan temor de ver amenazada su propia consciencia. Uno de los aportes de la definición de la categoría diagnóstica es que, tanto profesionales de la salud como pacientes, puedan comprender que todo está relacionado con el mismo asunto y, lo más importante, tiene posibilidad de curarse. Debe tenerse en cuenta que el trastorno que nos ocupa tiene una estrecha relación con asuntos neurofisiológicos, lo que pone en evidencia que su alcance no es únicamente psicológico. Según Azcárate (2007), citando a Bremner, J., “mientras algunos síntomas [del TEP] son comúnmente entendidos como psicológicos, algunos de ellos o todos, pueden ser explicados por los efectos físicos del estrés extremo sobre el cerebro” (p.13). Por lo anterior, los protocolos sugieren tratamientos integrales con medicación para los síntomas más severos, acompañados de psicoterapia individual y familiar. El cuadro puede comenzar inmediatamente después del trauma o demorarse semanas, meses (seis se considera un lapso promedio) y aun años (en veteranos de Vietnam se han descrito intervalos de hasta 10 ó 15 años entre el retorno al hogar y la aparición de síntomas). El rótulo de Trastorno por Estrés Agudo se da cuando los síntomas ocurren a lo largo de un mes después del trauma. Para el diagnóstico de TEP se requiere una duración sostenida mayor de este, con la consiguiente perturbación en el funcionamiento familiar, social u ocupacional del individuo (APA, 2013). Los excombatientes con estrés postraumático pueden presentar, además, otros desórdenes de ansiedad, depresión, abuso de sustancias, conductas antisociales y trastorno en el control de impulsos. Estos sujetos además reaccionan de manera violenta ante situaciones de amenaza percibida. De ahí, algunos autores como Chemtob, Novaco, Hamada, Gross y Smith (1997) afirman que la ira es un síntoma sobresaliente del ajuste de la postguerra y contribuye a las dificultades que se reportan en las relaciones interpersonales y en el trabajo. Por otra parte, se ha encontrado que los excombatientes son una de las poblaciones más proclives a desarrollar este trastorno (En Botero, 2004).

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Pieschacón (2006) asegura que el TEP conlleva, además de los síntomas descritos en el DSM V, otras reacciones como deterioro en las expresiones de las emociones, vergüenza, pérdida de creencias, sensación constante de amenaza, hostilidad, duda e inseguridad. Así mismo, es frecuente que se experimente aislamiento, sentimientos de ira y hostilidad hacia los demás, entre otras razones, porque no se sienten comprendidos. Ahora bien, debido a que no todas las personas lo desarrollan pese a vivir el mismo evento traumático, los científicos se han preocupado por determinar qué otras variables interfieren en el origen del mismo. En este sentido, el experto en trauma, Dr. Enrique Echeburúa, sostiene que aunque la descripción de los síntomas del TEP ha avanzado desde que fue reconocido como enfermedad mental por la Asociación Americana de Psicología (APA) en 1980, no se ha incluido un aspecto que para él puede ser el más importante y es que “un trauma lo que hace es quebrar el sentimiento de seguridad de una persona, en el sentido generar una vivencia súbita de indefensión, de producir una percepción de incontrolabilidad ante el futuro, y de perder una confianza básica en uno mismo y especialmente, en las demás personas” (2012). Este es un aporte interesante por cuanto hace ver que los tratamientos deben incluir estrategias para ayudarle al paciente a recuperar su sensación de seguridad en sí mismo y en los demás.

2.4 Factores que pueden agravar el trauma Algunos factores que pueden influir en la severidad del trastorno tienen que ver con algunos aspectos del trauma como la intensidad del mismo, su duración, las circunstancias del suceso, la edad del individuo, su historial de agresiones previas, la estabilidad emocional anterior, los recursos psicológicos propios, la autoestima, el apoyo social y familiar, entre otros (Novoa, et al., 2004; Pieschacón, 2011, p 72). De igual manera, existen factores previos al trauma que aumentan las probabilidades de su aparición: (…) no sólo es la exposición al evento traumático lo que ocasiona la patología, sino también los factores, genéticos, ambientales, interpsíquicos, importantes en otras patologías mentales y que también hay que considerar en los pacientes con TEP. Como factores ambientales se destacan los que ocurren en la niñez y aquellos que dependen de las condiciones sociales, económicas, culturales y políticas y que se resisten a ser modificados como la pobreza, la miseria, el maltrato y los grupos étnicos estigmatizados (Corzo, 2009, p 84).

La prevalencia dependerá de la naturaleza y la intensidad de la experiencia. Por ejemplo, Foy, Sipprele y Carroll, 1987, (en Botero, 2004) observaron que “(…)

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de 25 a 30% de los sujetos expuestos levemente al combate y 70% de los sujetos altamente expuestos fueron diagnosticados con TEP”. Foy y sus colegas observaron que ser herido en combate, involucrarse en las muertes de no combatientes y la exposición a atrocidades son elementos críticos en el desarrollo del trastorno en veteranos de combate. En otro estudio, Helzer, Robins y McEvoy, 1987 (en Botero, 2004) reportaron una prevalencia de 3,5% en veteranos de Vietnam que no fueron heridos en batalla, comparada con una de 20% en veteranos que sí lo fueron, encontrando una alta relación del desarrollo del TEP con el hecho de ser herido en combate. Por su parte, el psiquiatra peruano, Renato Alarcón (2002), analizó diferentes investigaciones realizadas con veteranos de la Guerra de Vietnam, acerca de los trastornos mentales y se focalizó en el TEP, encontrando en su estudio, los siguientes elementos de análisis, que nos sirven para empezar a identificar las principales consecuencias del TEP. 1. Al lado de los síntomas descritos, ya con bastante precisión en los protocolos diagnósticos (DSM-V y CIE-10) se presenta con frecuencia ansiedad crónica, sentimientos de culpa o vergüenza, modulación afectiva pobre, impulsividad, conducta autodestructiva y desesperanza. El cuadro puede evolucionar hacia la cronicidad hasta en un 15%-25 % de casos si no se toman medidas terapéuticas drásticas durante los dos o tres primeros años después de su inicio. 2. Los pacientes con TEP son más susceptibles de sufrir comorbilidades (otras enfermedades) tanto físicas (por ej. cardiovasculares, respiratorias y cáncer), como mentales, en particular, depresión mayor, trastornos somatomorfos y disociativos, trastorno obsesivo-compulsivo, abuso de alcohol y drogas y trastorno de pánico. Se ha demostrado en veteranos de la Segunda Guerra Mundial con estos síntomas (diagnosticados retrospectivamente), cuya expectativa de vida se vio seriamente reducida (Lee, Vaillant, Torrey et al., 1995, en Alarcón, 2002). 3. Se ha demostrado que existe un relación directa entre el tipo y características del evento traumático y el riesgo de experimentar problemas de salud mental, relación que es especialmente definida en muestras de veteranos expuestos a experiencias de combate (Yehuda, 1999; Solomon, Mikulincer, 1987, en Alarcón, 2002). Lo anterior, sucede principalmente por la duración de la exposición al combate, la percepción de amenazas reales a la vida o sensación de perder el control, ser herido en combate, ver morir a otro o participar en atrocidades contra el enemigo.

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4. A lo anterior, hay que sumar que en ocasiones, algunos combatientes que sufrieron síntomas de TEP, después de un tiempo fueron enviados nuevamente al campo de batalla. Los efectos debilitantes de la experiencia previa incrementan el riesgo de un nuevo y más severo cuadro clínico del mismo. 5. Un estudio epidemiológico realizado por Kulka et al. (1990), basado en entrevistas con 3016 veteranos encontró que “30,6 % de soldados varones y 26,9 % de mujeres sufrieron los síntomas de TEP en algún momento luego del servicio militar (prevalencia de vida) con 15,2% y 8,5 %, respectivamente, dentro de seis meses después de la evaluación. Estas estimaciones sugieren que aproximadamente 500 000 de los 3,2 millones de soldados que sirvieron en Vietnam tenían TEP al momento de la encuesta”.

6. Los índices de comorbilidad (en particular con abuso de drogas y alcohol) son más altos en veteranos expuestos al combate (62% a 80 %) en comparación con aquellos no expuestos; entre estos últimos, el diagnóstico secundario más frecuente es la depresión. Una vez revisados algunos de los hallazgos que sustentan la idea de que los combatientes son más propensos a sufrir este trastorno, es momento de analizar los diferentes tipos de tratamiento. My. Ventura, R., Bravo, T., y Hernández, S (2005), citando los estudios de Seedat S, Le Roux C., Stein D.J. (2003), Gregurek, R., et. Al. (2002), Goenjian, A. (2000), Galea, S., et. Al. (2002), Novaco, R.W., Chemtob, C.M., (2002), Salcioglu, E., Basoglu, M., Livanou, M. (2003) en su artículo “Trastorno de estrés postraumático en el entorno médico militar” reportaron que este presentó Una prevalencia de por vida en los veteranos de Vietnam entre el 20 y el 30 %, cifra semejante a la encontrada en otras contiendas bélicas y otros ejércitos, así como en víctimas civiles de ataques, amenazas y abusos, la que se sitúa entre el 10 y el 30 %. En los accidentes y catástrofes naturales también se presenta aunque con cifras menores.

En el 2007 se realizó un estudio transversal en 851 adultos seleccionados por muestreo, estratificado en 15 asentamientos de población desplazada, ubicados en la ciudad de Bucaramanga y en el área metropolitana. Se valoró la manifestación de TEP por medio del CAPS y DTS, y se encontró una prevalencia actual de trauma psicológico del 21% (Alejo, Rueda, Ortega y Orozco, 2007).

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De tal manera, se puede concluir que esta enfermedad se presenta con mucha frecuencia en militares que han estado en el campo de batalla. Sin embargo, las modalidades de violencia del conflicto armado en Colombia son tan diversas, que los eventos traumáticos trascienden hacia la esfera de los no combatientes y civiles, con lo cual los militares se vuelven altamente vulnerables. En suma, el TEP debe ser estudiado en la población militar de Colombia, para que de este modo pueda ser reconocido con más claridad y puedan ofrecerse tratamientos cada vez más eficaces para aquellos hombres y mujeres de las Fuerzas Armadas que arriesgan su vida en el cumplimiento de sus deberes.

Capítulo 3

Epidemiología, factores previos y prevalencia del TEP

n Colombia, la Encuesta Nacional de Salud Mental (2015) indagó acerca de las consecuencias psicológicas del consumo de alcohol y sustancias psicoactivas, la exposición a eventos traumáticos y problemas en el acto de comer, entre otros. El estudio permitió evidenciar la necesidad de evaluar los procedimientos, actividades e intervenciones en salud mental actualmente presentes en los distintos planes de beneficios. En lo que concierne a adolescentes y adultos, un análisis preliminar orienta a que el principal problema de salud mental es el consumo de alcohol, seguido por las consecuencias psicológicas de la exposición a eventos traumáticos, la exposición a diferentes formas de violencia, la depresión, los trastornos de ansiedad y los rasgos de personalidad limítrofe (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015).

Es importante destacar que uno de los propósitos de este tipo de estudios o encuestas, es detectar los problemas de salud mental de la población colombiana para generar estrategias de prevención de los mismos. Por esta razón, es relevante reconocer el impacto del desarrollo de problemas psicológicos y de posible TEP como consecuencias de la exposición a eventos traumáticos. El informe concluye que en Colombia existe un problema de salud mental en términos de consecuencias psicológicas desfavorables, frente a la exposición a eventos traumáticos. En la población de adultos, los hallazgos se sintetizan en los siguientes resultados: •

Cuatro de cada diez adultos han estado expuestos a una experiencia potencialmente traumática ya sea porque la ha presenciado, la ha experimentado o le ha sido contado que alguien cercano la ha sufrido. Centro de Investigación en Conflicto y Memoria Histórica Militar • Bogotá, Colombia - 2016

• • •

• •

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El 12,5% de los adultos entre 18 y 44 años y el 11,5% de 45 años o más reportan la exposición a más de un evento traumático. Un poco más de la tercera parte de los adultos expuestos, reportan el fallecimiento de alguna persona. Los eventos traumáticos más prevalentes en adultos son: accidente de tránsito, violencia por delincuencia organizada o común, conflicto armado (ver Tabla 3) y violencia intrafamiliar, ya sea física, psicológica o sexual, con prevalencias entre el 18,3% y el 6,1%, según el grupo de edad y el evento. Tres a cuatro de cada 100 sujetos expuestos a experiencias traumáticas están en riesgo de TEP según protocolo PCL-C modificado. Los síntomas más prevalentes son los relacionados con las re experimentaciones y las conductas evitativas. Tabla 3. Prevalencia de los eventos traumáticos e indicadores de gravedad de la experiencia en adultos de 18 a 44 años de edad en Colombia Eventos traumáticos e indicadores de gravedad

Hombres %

IC95%

Mujeres

Total

IC95%

Distribución de eventos traumáticos valor porcentual Accidente de tránsito

20,1

18,4-22

17,5

16,1-19,0

18,6

17,5-19,8

Delincuencia organizada

11,16

10,2-13,1

10,1

9,0-11,3

10,7

9,8-11,6

Conflicto armado

8,4

7,2-9,8

7,5

6,6-8,6

7,9

7,1-8,7

Violencia intrafamiliar, ya sea física, psicológica o sexual

5,3

4,4-6,4

9,4

8,3-10,6

7,7

6,9-8,5

Enfermedad grave o potencialmente mortal

3,2

2,5-4,1

4,5

3,7-5,3

3,9

3,4-4,6

Violencia física no originada en el ámbito intrafamiliar

5,7

2,9-4,7

3,0

2,5-3,7

3,3

2,8-3,8

Ahogamiento

2,5

1,9-3,4

2,2

1,7-2,8

2,3

1,9-2,8

Desastre natural

2,1

1,5-2,9

2,2

1,7-2,9

2,2

1,8-2,7

Ataque de un animal

2,5

1,9-3,4

1,6-2,6

2,2

1,8-2,7

Explosión o incendio

1,4

09,-1,9

1,4

1,0-20

1,4

1,1-1,8

Algún otro evento o experiencia estresante

1,7

1,2-2,4

1,0

0,7-1,5

1,3

1,0-1,7

40,6

37,2-44,1

34,1-39,9 38,5 36,3-40,8

Trauma psicológico en personas expuestas a violencia organizada

38,9

30,3-48,2 29,2 23,2-36,1

Trauma psicológico en personas expuestas al conflicto armado

38,3

25,8-52,7

51,7

39,2-63,9 45,9 36,8-55,4

Indicadores de gravedad de la experiencia Personas que fallecieron por evento traumático

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias y Universidad Javeriana (2015).

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3.1 Factores previos al trauma Una de las preocupaciones de los científicos ha sido identificar otras variables intervienen que en la aparición del TEP, además del evento traumático. Por ello, Corzo, (2009) afirma que (…) no sólo es la exposición al evento traumático lo que ocasiona la patología, sino también los factores genéticos, ambientales, interpsíquicos, importantes en otras patologías mentales y que también hay que considerar en los pacientes con TEP. Como factores ambientales se destacan los que ocurren en la niñez y aquellos que dependen de las condiciones sociales, económicas, culturales y políticas y que se resisten a ser modificados como la pobreza, la miseria, el maltrato y los grupos étnicos estigmatizados (p 84).

Puede parecer absurdo concentrarse en estudiar las causas de este si se asume que la conmoción nace de un acontecimiento traumático y asunto concluido. Pero la realidad demuestra que para que se desarrolle este trastorno, con las características descritas hasta el momento, es necesario que se cumplan ciertas características del individuo y su entorno. Muchas personas han sufrido eventos traumáticos, pero solo una proporción de las mismas ha llegado a desarrollar esta condición como tal. El que una persona la desarrolle o no, es un asunto complejo que asocia factores biológicos, psicológicos y sociales (Barlow & Duran, 2001, en Londoño, et al., 2008) Una investigación realizada en Alemania por Lukaschek, Kruse, Emeny, Lacruz, Rothe y Ladwig (2012), con una muestra de 4.261 sujetos, entre los 25 y los 74 años, víctimas de algún evento traumático, demostró que la prevalencia del TEP apenas alcanzó el 1,7%. Por lo anterior, es importante identificar otras variables, que relacionadas con el evento traumático, pueden prever la aparición de este trastorno en los sujetos. Por esa razón, existen una serie de características que han sido estudiadas y permiten determinar cuáles individuos son más propensos a desarrollarlo: • • • • • • •

Cuando el evento traumático es severo, prolongado e inesperado. Cuando la amenaza de muerte proviene de una persona y no de un evento (como desastres naturales). Entre más joven es la persona, más probabilidad tiene de desarrollar TEP. Las mujeres tienen más probabilidad de desarrollarlo que los hombres. Psicopatología pre-existente. Haber sufrido el mismo trauma con anterioridad. Pocas redes de apoyo.

•

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Pertenecer a algún subgrupo particularmente vulnerable. El caso más claro son los soldados expuestos a situaciones de combate.

Según Foa y Kozac (1986), existen tres características de la situación traumática que pueden determinar que un individuo desarrolle el TEP: Peligrosidad, incontrolabilidad e impredictibilidad. Numerosas situaciones de combate cumplen estas tres características pues en la guerra, una de las armas más poderosas son los ataques sorpresivos en los que siempre se pone en juego la vida. Teniendo presente lo anterior, se podría asumir que existen factores que pueden generar mayores niveles de propensión a desarrollar TEP, por lo que su abordaje debe tener en cuenta estos elementos, ya se para construir un diagnóstino o un posible tratamiento.

Capítulo 4

Abordaje terapeútico del TEP

ntes de discutir los abordajes terapéuticos, es pertinente revisar el concepto de trauma, y para ello, se tomará como referencia a un autor clásico de la psiquiatría, Piere Janet, quien en 1984 definió el trauma como “el resultado de la exposición a un acontecimiento estresante inevitable que sobrepasa los mecanismos de afrontamiento de la persona. Cuando las personas se sienten demasiado sobrepasadas por sus emociones, los recuerdos no pueden transformarse en experiencias narrativas neutras” y agregó que “el terror se convierte en una forma al recuerdo que impide la integración [síntesis] del acontecimiento traumático y fragmenta los recuerdos traumáticos, apartándolos de la consciencia ordinaria, dejándolos organizados como percepciones visuales, preocupaciones somáticas y reactuaciones conductuales” (Salvador, 2014). Desde esta perspectiva, en el siglo XIX ya se reconocía el efecto psicológico de un evento traumático y se ofrecían explicaciones para orientar los tratamientos. Sin embargo, fue solo hasta después de la Primera y Segunda Guerra Mundial, como se vio en la primera sección, que médicos y científicos sociales se interesaron por hacer estudios con veteranos de guerra, para luego extenderlos a víctimas de desastres naturales, violencia sexual, accidentes de tráfico y muchos otros tipos de eventos traumáticos. No es de extrañar, que los enfoques terapéuticos tienden a ser cada vez más integrales cuando se trata de un trastorno tan variado en su sintomatología y que afecta no solo al paciente, sino de igual modo, a su entorno cercano. En tratamiento farmacológico, el TEP ha requerido que se formulen casi todo tipo de medicamentos psiquiátricos en sus diferentes fases. En lo psicológico, el enfoque que ha Centro de Investigación en Conflicto y Memoria Histórica Militar • Bogotá, Colombia - 2016

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ganado mayor popularidad entre la comunidad terapéutica, es el cognitivo-conductual por los resultados que ha demostrado. Pero el tratamiento es progresivo o gradual, dependiendo de la intensidad del trastorno y de los otros que la persona pueda estar presentando. Grifin, C., (1987), al respecto explica que En poblaciones militares, el manejo psicosocial incluye intervenciones diversas según la fase del cuadro clínico. Esta técnica no está libre de controversias. En periodos iniciales con síntomas agudos y de crisis, el llamado debriefing o recuento sistemático y en grupo de los detalles del evento y sus consecuencias, es una práctica de uso intensivo. Sus objetivos son transelaborar (workingthrough) la carga emocional, mejorar la cohesión grupal, enseñar destrezas de enfrentamiento y detectar individuos con síntomas más definidos del TEP (Alarcón, 2002, párr. 15).

Dicho en otras palabras, el debrieging es un ejercicio, donde se expone al sujeto, lo más cercano posible en el tiempo al suceso traumático, para poner en palabras la angustia, los pensamientos, los miedos y demás sentimientos que experimente en relación con los hechos. Suele ser grupal, ya que expresarse frente a otros que han sufrido situaciones similares y escucharlos, produce una sensación de seguridad y reduce la creencia de ser el único que sufre este tipo de sucesos2. Sin el ánimo de profundizar, debido a que excede el alcance del presente documento, a continuación se enuncian algunas de las técnicas más usadas y que han ofrecido buenos resultados en el tratamiento del TEP. Para comenzar, las cognitivo-conductuales son las más utilizadas, especialmente en las fases más avanzadas del desorden. Entre éstas se encuentran la desensibilización sistemática y prácticas implosivas utilizando procedimientos como inoculación de estrés y de exposición prolongada, EP (pensamientos, imaginería, fotografías y films), reestructuración cognitiva y técnicas para manejo de la ansiedad (Báguena, 2001; Pieschacón, 2011). Un ejemplo de técnicas de exposición fueron las utilizadas por Fontana et al. (1993) donde se realizaron vuelos en helicóptero con veteranos de Vietnam a bordo, para volver a vivir de algún modo, una de las experiencias clave más traumáticas en el desencadenamiento de los síntomas. El problema con estas es que

El lector interesado en conocer más acerca del debriefing como técnica de terapia breve para el TEP, puede consultar en http://evaluacionytecnicaspsicologicas.blogspot.com.co/

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el costo es muy elevado y por tanto, es poco asequible para el común de las personas. Sin embargo, la idea de reproducir la experiencia traumática en su máxima expresión posible ha motivado el uso de simulaciones computarizadas (realidad virtual) en el manejo de la enfermedad (Alarcón, 2002).

4.1 El modelo cognitivo-conductual Este modelo ha aportado diferentes explicaciones teóricas, así como técnicas terapéuticas del TEP. La primera explicación surge del condicionamiento clásico y operante. Modelo de condicionamiento. El modelo de condicionamiento explica, a través de procesos de aprendizaje, la adquisición y el mantenimiento de los síntomas del TEP. Sostienen que los sentimientos de terror, indefensión y ansiedad extrema [que el individuo experimente durante el evento traumático], permiten predecir, la aparición de problemas asociados con el trauma3. El condicionamiento operante4, por su parte, explica el desarrollo de los síntomas de evitación y el mantenimiento de los mismos (Pieschacón, M. 2006).

Modelo de procesamiento emocional: Esta teoría propone que los individuos que sufren exposición a eventos traumáticos desarrollan estructuras cognitivas que contienen recuerdos delos mismos, así como emociones asociadas y planes de escape. Rauche y Foa, 2006, sugieren que el trastorno surge debido al desarrollo de una estructura de temor interna que provoca la conducta de escape y evitación. Según la teoría anterior, la exposición reiterada al acontecimiento traumático en un ambiente seguro, dará como resultado la habituación del temor y el cambio posterior de la estructura de temor. Modelos cognoscitivos: Estos modelos que explican el TEP hacen referencia a que es más probable que se desarrolle TEP cuando se trata de situaciones amenazantes que causan en el individuo un cambio abrupto en el sistema de dogmas y esquemas cognoscitivos (por ejemplo, creencias acerca del mundo, de Dios, de la 3

El miedo que ocurre como consecuencia de una amenaza directa al peligro, o una experiencia traumática legítima, así como otras emociones como ira o angustia, que resultan de los efectos sobrecogedores del evento traumático, conducen a la aparición de alarmas aprendidas, que describen el proceso de condicionamiento clásico en el TEP (Pieschacón, M., 2006).

Es un modelo teórico que explica una forma más compleja de aprendizaje que la expuesta en el condicionamiento clásico. El principio es que el sujeto tiene más probabilidades de repetir las formas de conducta que conllevan consecuencias positivas y, por el contrario, menos probabilidades de repetir las que conducen a resultados negativos; se le denomina también, aprendizaje asociativo.

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Justicia, de la bondad de las personas). De igual manera, las situaciones donde el individuo se ve obligado a comportarse en contra de su sistema de valores; tales como asesinar a alguien indefenso, torturar o comportamientos de autodefensa moralmente inaceptados (Foa, E y Riggs, D, 1993 en Pieschacón, M, 2006). Dentro de los modelos cognoscitivos, se clasifica la teoría del procesamiento de la información. Resick y Schnicke (1992, 1993) citados en Pieschacón 2006, llamaron la atención respecto a que el temor no es la única emoción presente en el TEP pues también sobresalen sentimientos como la vergüenza, la ira y la tristeza. Esta teoría explica que estos surgen como consecuencia directa del evento traumático pero que así mismo, dependen de la interpretación que el individuo hace del mismo; por lo tanto, esta teoría tiene que ver con la forma como se codifica la información en la memoria. La información que surge de los sucesos llega a la memoria, en donde existen estructuras cognitivas previas; estas se encuentran llenas de significados, creencias y valores. Si el nuevo evento encaja en alguna estructura previa, el recuerdo se procesa adecuadamente y se graba en la misma. Dicho de otra forma, es como si el cerebro aceptara y diera el permiso para que esa información quede registrada ahí. Cuando el evento es traumático, y por tanto, la información que llega no es congruente con las estructuras cognitivas previas, el sistema de creencias debe adaptarse o modificarse para incorporar esta novedad. Pero como se trata de recuerdos abrumadores, puede suceder que la mente evite esta adaptación, debido entre otros, a los sentimientos desagradables asociados al trauma, y porque La modificación de las creencias, puede hacer que las personas se sientan más vulnerables ante acontecimientos traumáticos futuros. De esta manera, en vez de adaptar sus creencias para incorporar el trauma, las víctimas pueden distorsionar (asimilar) el trauma para mantener intactas sus creencias (Pieschacón, 2006).

La consecuencia de esta falta de categorización y no adaptación de las estructuras cognitivas, es que los recuerdos del trauma quedan sin lugar establecido y continúan surgiendo continuamente como recuerdos retrospectivos (flashbacks) o en forma de pesadillas. Posteriormente, surgen los demás síntomas del TEP.

4.2 ¿Cómo se diagnostica el TEP? Los profesionales de la salud cuentan con diversas herramientas para valorar los pacientes que han sufrido eventos traumáticos y determinar si presentan el tras-

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torno. En términos generales, se realizan entrevistas estructuradas, semi estructuradas y cuestionarios de autorreporte, que se complementan con valoraciones psicofisiológicas. Algunas de las herramientas diagnósticas más utilizadas se presentan en la Tabla 4 y la Tabla 5: Tabla 4. Entrevistas diagnósticas estructuradas Entrevista diagnóstica

Autores

Año

Entrevista clínica estructurada para DSM (SCID).

Spitzer, Williams, Gibbons & First

1994

Programa de entrevista de desórdenes de ansiedad (ADIS-IV)

DiNardo, Brown & Barlow

1994

Entrevista PTSD (Post traumatic stress disorder)

Watson et al

1991

Escala clínica administrada para PTSD (CAPS)

Centro Nacional para TEP en Boston. Blake et al

1990

Entrevista estructurada para la PTSD (SIPTSD)

Davidson, Smith y Kudler

1989

Entrevista de escala de síntomas de PTSD (PSS-I)

Foa, Riggs, Dancu y Rothbaum

1993

Fuente: Pieschacón, 2006.

Tabla 5. Cuestionarios de autorreporte Cuestionario

Autores

Año

Lista de chequeo PTSD (PCL)

Hare, R.

1991

Escala de impacto del evento – Revisada (IES-R)

Horowitz, Wilner y Álvarez (1979), revisada por Weiss y Marmar (1997)

1997

Escala Mississippi para combate – relacionado con PTSD

Keane et al

1988

Escala PTSD del MMPI-2 de Keane

Keane, Malloy & Fairbank 1984; Lyons & Keane 1990

1990

Inventario Penn para el Estrés Postraumático

Hammemberg

1992

Escala de Evaluación Global de Estrés Postraumático (EGEP)

Crespo y Gómez (2011; 2012)

2011

Escala diagnóstica de estrés postraumático (PTSD)

Foa, Cashman, Jaycox y Perry

1997

Fuente: Pieschacón, 2006.

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Además de lo anterior, se debe tener en cuenta que la Escala diagnóstica de estrés postraumático (PTSD) desarrollada por Foa, Cashman, Jaycox y Perry (1997), fue validada en población colombiana de combatientes (Pieschacón, 2006; Botero, 2004; Álvarez, Luna, Marino y Lozano, 2003), así como en población norteamericana de combatientes, víctimas de accidente, asalto sexual y no sexual y otros eventos traumáticos.

4.3 Tratamientos El listado de tratamientos disponibles desde diferentes enfoques y perspectivas abarca el Debriefing, Terapia cognitivo-conductual, Tratamiento farmacológico, Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), Terapia de Grupo, psicoanalítica o psicodinámica, Mindfulness, Rehabilitación Psicosocial, Hipnosis, Terapia de pareja y familia, Terapias creativas para adultos (Foa, Keane, Friedman y Cohen, 2009; De Corral, Echeburúa, Sarasúa y Zubizarreta, 1995). En la Figura 1., se observa una descripción de las mismas y algunas de sus técnicas más utilizadas. La literatura encontrada acerca de terapias utilizadas en Colombia, da cuenta principalmente de la Terapia cognitivo-conductual (Pieschacón, 2006, 2011a y 2011b; Amodeo, 2011), Psicoterapia de grupo (Vallejo y Terranova, 2009; Vallejo 2011) y Tratamiento farmacológico (Muñoz y Lozano, 2009). Como resultado de la teoría del tratamiento de la información, surgen algunos basados en la expresión afectiva con el fin de que el recuerdo traumático se procese totalmente. Esto se basa en el supuesto de que el afecto, una vez se tenga acceso a él, desvanecerá rápidamente el estado traumático y puede empezarse el trabajo de adaptación de los esquemas a los recuerdos (Pieschacón, 2006). Cualquier terapia de TEP busca que el paciente reconozca que el evento traumático ya sucedió y que puede recordarlo de manera controlada sin que se presenten conductas de hiperalerta, evitación, irritabilidad, entre otras. Algo que comparten todos los enfoques psicológicos y psiquiátricos frente al tratamiento de los traumas, es que el individuo debe ser capaz de enfrentar su pasado y superarlo, en lugar de pretender olvidarlo borrando todo rastro de lo que sucedió. Según, Pieschacón (2006) de las terapias expuestas, existen tres cuya efectividad ha sido comprobada en diversos estudios, por lo cual, pueden considerarse las más efectivas. Estas son: la de exposición, la de manejo de ansiedad y la de reestructuración cognitiva. Con relación a esto, a continuación se ampliarán los rasgos propios de la terapia grupal psicoanalítica:

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Figura 1. Tratamientos para el TEP Fuente: Pieschacón, (2006)

Esta psicoterapia de grupo es una de las más usadas para el tratamiento del TEP, ya que permite relaborar las experiencias traumáticas similares de varias personas, al compartirlas entre ellas, adquiriendo nuevos sentidos de estas desde las vivencias propias y de las demás. Así, esta ayuda a reducir los niveles de angustia, a la vez que representa un espacio seguro para el paciente. En un estudio realizado con ocho miembros de la Policía Nacional de Colombia diagnosticados con el trastorno en la ciudad de Cali, que asistieron durante tres meses a terapia grupal psicoanalítica, se encontró que aunque estadísticamente los resultados no fueron significativos, hubo una disminución de los sueños angustiosos, recuerdos desagradables intrusivos, esfuerzos por evitar conversaciones, pensamientos o sentimientos sobre el trauma, irritabilidad, interferencia con el funcionamiento social y laboral. De igual manera, disminuyeron las reacciones fisiológicas al exponerse a

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estímulos internos o externos, que simbolizaban el suceso traumático, el sobresalto ante estímulos normales, el actuar como si este estuviera sucediendo de nuevo, la dificultad para conciliar o mantener el sueño y para concentrarse. Como resultado secundario o consecuente dela terapia grupal, se observó que al poder contar a sus pares lo que sentían y pensaban, los sujetos expresaron una serie de emociones y sentimientos que generaron bienestar y aceptación (Vallejo, 2011). Ahora bien, cuando se trata de un caso severo de TEP, pasará por 3 grandes etapas durante el tratamiento: 1. Estabilización. La persona aprenderá a comprender y controlar su angustia y su aislamiento emocional, o disociación. Esto puede implicar técnicas de contacto con el aquí y el ahora para ayudar a que permanezca en el presente, concentrándose en las sensaciones físicas habituales que le recuerdan que está viviendo en el presente, no en el pasado maltratador y traumático. De esta forma, empezará a desconectar los síntomas físicos de miedo y ansiedad de los recuerdos y emociones que los producen, haciéndolos menos aterradores. Además, comenzará a tolerar la vida en su día a día sin sufrir ansiedad o flashbacks. Esto manejo puede ser, a veces, la única ayuda que se requiere. 2. Terapia centrada en el trauma. La terapia EMDR (Ver Figura 1.) puede ayudar a recordar las experiencias traumáticas con menos angustia y más control. Otras terapias, incluyendo la psicodinámica, pueden ser también útiles. 3. Reintegración. El paciente comenzará a desarrollar una nueva vida por sí mismo. Será capaz de utilizar sus técnicas o aprender otras nuevas, y de establecer relaciones satisfactorias en el mundo real. Se puede utilizar tratamiento farmacológico si el médico tratante lo determina, si el paciente se siente demasiado angustiado o inseguro, o si no es posible realizarle psicoterapia. Esto incluye tanto antidepresivos como antipsicóticos (Colegio Real de Psiquiatras, 2010). En conclusión, los enfoques terapéuticos tienen un objetivo común que es el de ayudar al paciente a recordar sin dolor, sin miedo, aprendiendo de su experiencia, creciendo como persona y renaciendo fortalecido de la adversidad para seguir enfrentando la vida.

Capítulo 5

Experiencia en el basan

on el fin de tener una aproximación más directa al manejo del TEP en las Fuerzas Armadas de nuestro país, a continuación se presenta, de manera resumida, un estudio realizado para identificar la presencia de TEP en algunos soldados víctimas de minas antipersona. Las características del estudio se describen a continuación. Instrumento: La Escala de diagnóstico del desorden de estrés postraumático (PDS), elaborada por Edna Foa (1995); esta escala fue validada y adaptada con población colombiana (Correa, 2010; Pieschacón, 2006; Botero, 2004; Álvarez, Luna, Marino y Lozano, 2003). Es un instrumento de auto reporte, el cual consta de 49 ítems. Está diseñado para ayudar a diagnosticar TEP ya que está basado en los criterios para del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desórdenes Mentales, DSM – IV (Su aplicación toma entre 10 y 15 minutos, además de 5 más para corrección). Mide los niveles de presencia y severidad del Trastorno y está dividido en cuatro partes. La primera, incluye un listado de los diferentes tipos de sucesos que posiblemente han vivido estas personas, o de los cuales han sido testigos. En la segunda, cada una debe describir brevemente el suceso traumático que más le afectó y cuánto tiempo ha transcurrido desde que sucedió; además, debe indicar si durante éste resultó herido u otras personas, si sintió que su vida o la de los demás, estuvo en peligro y si el suceso causó sentimientos de terror o vulnerabilidad. Estas dos partes evalúan el criterio A del DSM-IV. Centro de Investigación en Conflicto y Memoria Histórica Militar • Bogotá, Colombia - 2016

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La tercera parte, evalúa los 17 síntomas de estrés postraumático incluidos en los criterios B, C y D del DSM-IV. Aquí la persona debe especificar de la siguiente manera, la frecuencia con la que estos han aparecido: calificando 0=Nunca o solo una vez; 1=Una vez a la semana; 2=De dos a cuatro veces por semana, 3=Casi todo el tiempo. Finalmente, la parte cuatro evalúa el impacto de los sucesos traumáticos en diferentes áreas de la vida. La puntuación proporciona un perfil diagnóstico de la intensidad de los síntomas, descripción de los mismos y el nivel de afectación en diferentes escenarios vitales. Como condiciones básicas para diagnosticar TEP, la escala tiene en cuenta que 1. Durante el suceso se deben haber producido, ya sea lesiones físicas o percepción de amenaza para la vida. 2. Que la persona se haya sentido indefensa o aterrorizada durante los mismos. 3. Al menos un síntoma de re experimentación, tres de evitación y dos de activación, durante al menos un mes; y desajuste en al menos un área de funcionamiento (ver Tabla 2.). Procedimiento: La investigación se dividió en las siguientes fases 1. Revisión documental y elaboración del estado del arte: Durante esta fase se recolectaron más de 100 fuentes documentales y se organizaron en una matriz de indexación. 2. Trabajo de campo: Se escogió una muestra de 19 soldados víctimas de minas antipersona o AEI, que se encuentran en una etapa avanzada del proceso de recuperación en el Batallón de Sanidad del Ejército. De igual manera, se realizó una entrevista, a una especialista en Psicología Clínica y tratamiento del TEP, Coordinadora del área de Psicología del mismo. 3. Aceptación Institucional: Para la realización de este proyecto se acudió al Batallón de Sanidad del Ejército, BASAN. 4. Entrenamiento de asistentes de investigación: Previo al trabajo de campo, se realizó un entrenamiento de los psicólogos que participaron, tanto en la administración de la Escala diagnóstica, como en las entrevistas. 5. Administración del instrumento: Se convocó el grupo de soldados seleccionados y después de hacer una sensibilización frente a la investigación, su importancia e impacto, se realizó la administración de la Escala de diagnóstico PSD de Edna Foa. 6. Calificación y evaluación de resultados: En primera instancia, se realizó la calificación individual de manera manual, siguiendo los criterios de la Esca-

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la original. En segundo lugar, se procesaron los datos usando Excel para la parte cuantitativa de la misma y se realizó un focus group con los psicólogos participantes para discutir los aspectos cualitativos.

5.1 Resultados De las 19 personas que participaron, se anularon dos autorreportes por mal diligenciamiento. De los 17 restantes, se obtuvieron los siguientes resultados, presentados en las Figura 3 y Figura 4: Como se puede observar, el 31,58% de las personas cumplieron los criterios diagnósticos por la escala de autorreporte para TEP. En contraste, un 57,89% no padece el trastorno.

Figura 2. Proporción de personas que dieron positivo para TEP

Figura 3. Severidad del TEP

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Independientemente de si los criterios completos para TEP se cumplen o no, la escala establece un nivel de severidad de los síntomas. En ese sentido, un poco menos de la mitad de la muestra presenta un nivel moderado en los síntomas. Lo sobresaliente es que aquellos que están en nivel grave o severo corresponden a la cuarta parte de esta. Dicho de otro modo, 6 a 7 personas de cada 10 que se evaluaron, presentan síntomas moderados, graves o severos. La Figura 5 muestra las clases de sucesos que pueden desencadenar el trastorno.

Figura 4. Tipos de eventos traumáticos

Los principales eventos de este tipo, que han experimentado, son: 1. 2. 3. 4.

Combate militar o zona de guerra Accidente serio Asalto de tipo no sexual por un extraño Otro evento traumático

No se reportó ningún caso de tortura ni de abuso sexual. En la Figura 6., se presenta la respuesta a la pregunta ¿Qué tipo de evento traumático le ha causado mayor afectación? Sin lugar a dudas y según los resultados analizados, los eventos traumáticos que más dificultades o afectación generan en las personas de este estudio, son aquellos relacionados con el combate militar o la zona de guerra. La Figura 7., muestra el tiempo transcurrido desde que ocurrieron los mismos.

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Figura 5. Evento traumático que más le afecta

Figura 6. ¿Hace cuánto tiempo sucedió el evento traumático?

Según la figura anterior, más de la mitad de los participantes reportaron haber vivido el evento hace más de seis meses y menos de tres años. Sin embargo, dos personas reportaron haberlo vivido hace más de cinco años, lo que muestra un

Figura 7. Tiempo que lleva experimentando los síntomas

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efecto a largo plazo de los síntomas. Debe resaltarse que desde el punto de vista del pronóstico de recuperación, es más factible curarse del TEP mientras más reciente sea el evento. Uno de los criterios del trastorno menciona que la persona debe llevar más de un mes notando los síntomas. Para este caso, El 90% cumplen con ese criterio, pero sobresale el hecho que de ese alto porcentaje, el 70% cumple un periodo de experimentación mayor a tres meses. Por otra parte, en ocasiones, estos no se evidencian de manera inmediata sino que aparecen en un lapso después del evento. En la Figura 9., se muestra este hecho.

Figura 8. Inicio de los problemas después del evento traumático

Al respecto, este dato puede ser una alerta para el Sistema de Salud, puesto que si los síntomas aparecen varios meses o años después, es muy posible que la persona ya esté fuera del proceso de rehabilitación y sea complicado volver al BASAN para iniciar un nuevo tratamiento. Sin embargo, es una indicación para comprender la importancia de ofrecer las herramientas necesarias a los profesionales encargados de cada caso, para hacer el seguimiento necesario, posterior a la finalización de las terapias. Por otra parte, la Figura 10., hace referencia a los distintos escenarios vitales en los que ha habido afectación por el trauma. Las afectaciones de dichas víctimas, heridas por causa del conflicto armado, son múltiples. Prácticamente todas las áreas funcionales están deterioradas en alguna medida, razón por la que el 60% reportó quebranto en el funcionamiento general de todas las áreas de su vida. De manera más específica, después de los eventos traumáticos las principales dificultades están en el trabajo, en los deberes y tareas del hogar y en las actividades de diversión u ocio. Muy de cerca están las actividades con la familia y el estudio.

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Figura 9. Aspectos en los que se ha visto afectado

En conclusión, estos resultados dan muestras suficientemente sólidas de que el TEP es un problema de salud real de alta incidencia en miembros del Ejército Nacional y por lo tanto, merece un análisis más detallado. Así mismo, estos resultados justifican completamente la elaboración de una guía para el uso de todo el personal de Fuerzas Armadas y sus familias, donde se expliquen las características del trastorno así como las pautas para su manejo. Como parte del trabajo de campo, se buscó una persona experta en este trastorno y con una importante experiencia en terapia psicológica con personal militar. A continuación se sintetizan los puntos más relevantes de dicho ejercicio.

Capítulo 6

Dos casos de miembros de la Fuerza Pública que han sufrido TEP

omo parte del ejercicio de recolección de información en la investigación sobre el trastorno, se realizaron dos entrevistas a un patrullero de la Policía Nacional y a un Teniente Coronel del Ejército. En esta sección se ofrece una síntesis de la historia de vida de cada uno de ellos, manteniendo un enfoque en aquellos asuntos que tienen relación con el trastorno que es tema central de este libro.

6.1 Momentos que dejaron huella en la vida militar del TC. (RVA) Jorge5 Curso de Comando de Selva. Tuve la oportunidad de hacer un curso de comando de selva con los ingleses del SAS (Special Air Service) y yo pienso que eso marcó el derrotero de mi vida military. Hice el curso con otros tres Oficiales, de los cuales yo fui el ultimo en retirarme. A partir de ahí el concepto de Fuerzas Especiales y de Comando quedó arraigado. Mi experiencia profesionial fue, en tiempo, un 80% en unidades de primera fila, de acción directa y un 20% en parte administrativa y parte de escuela. Viaje al Sinaí. Permaneció nueve meses en la Brigada Móvil y posteriormente ganó el derecho de ir al Sinaí. Fue un premio viajar tan lejos, ganar unos dóla-

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res, alejarme un poco del combate; sin embargo, cuando ya iba a terminar la comisión pregunté ¿cuál es la unidad de caballería donde hay más combates? Me dijeron que en el grupo Maza en Cúcuta, entonces, solicité mi traslado allá y me lo concedieron. Fue otro tiempo de combates pero me fue bien y fui llamado a hacer curso para Capitán. Salí para un Batallón de Contraguerrilla en Antioquia y en Montería. Operaba en el Bajo Cauca antioqueño, donde la población tiene una cultura más parecida a los de Montería que a los de Antioquia. Allá yo era el capitán más antiguo y los mayores me tenían mucha confianza. Ahí tuve la primera experiencia que después me generó esto [Síntomas del trastorno de estrés postraumático]; yo no sabía, no tenía idea que me iba a generar TEPT (Trastorno de Estrés Postraumático) Emboscada en el río. Era el año 1998 y en el cumplimiento de una misión, iba al mando de dos compañías [90 hombres aproximadamente], fui emboscado en el río Caribona, en el sur de Bolivar, allí fallecieron once de mis hombres y casi me ahogo. Íbamos en un Johnson, una especie de canoa metálica angosta pero larga y su motor no tiene mucha potencia. Pensé que ahí se acababa mi carrera militar porque eran 11 muertos. Naufragó un Johnson en el que iban 30 hombres, se perdió todo el armamento y yo recibí la orden de que tenía que retirarme de ahí, porque lograron salir del agua 19 y murieron 11. Yo reuní a la gente y les dije que acababa de recibir dicha orden, y les pregunté si debíamos sacar la gente y el armamento porque no quería dejarle el armamento ahí de regalo a la guerrilla. Les propuse que nos quedáramos por lo menos un día para rescatar los 11 que faltaban vivos o muertos y recuperar el armamento y resolvieron quedarse, me apoyaron en todo. En lo que respecta al armamento solo nos faltó un fusil, de resto, todo lo recuperamos. Tardé cuatro días en recuperar los 11 cadáveres. Desobedecí una orden de mi superior y por ello, me abrieron un proceso penal, uno administrativo y uno disciplinario. Esos 11 rostros jamás se me olvidarán. El TC Jorge logró demostrar que no había actuado por negligencia y que el riesgo que asumió trajo como resultado el rescate tanto de los 11 cuerpos como del armamento. Todo esto no trajo repercuciones para la carrera militar pero sí generó en él, sentimientos de culpa, impotencia, rabia y dolor. Uno se convierte en papa, en el hermano mayor, en sacerdote, en psicólogo, en consejero matrimonial, en otras palabras, uno se convierte en un poco de todo y por consiguiente los lazos que se crean son fuertes y luego verlos morir

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genera mucho impacto en los que queda vivos. Por ejemplo, el radioperador, sabe más cosas de uno que los mismos hermanos porque con él usted vive más tiempo; por ejemplo, en áreas donde usted duerme en carpa, que son de a dos, uno de comandante duerme con el radioperador, entonces, se genera un lazo bastante fuerte. Rescate de 36 militares asesinados por las Farc. Estando en el mismo Batallón, al año siguiente (1999), Jorge era el Capitán más antigüo y en el país se estaban presentando varias tomas guerrilleras en diferentes poblaciones. Relata los hechos así: Nuestra área administrativa quedaba en el Batallón Rifles que queda en Caucasia y este Batallón tuvo un fracas: las Farc asesinaron a 36 soldados en el año 99, en Juan José, Córdoba, a orillas del río Sinú o San Jorge, no lo recuerdo bien. Es una parte limitante entre Córdoba y Urabá. Esa acción fue ejecutada por un bandido llamado Alias El Manteco, que fue famoso por los golpes que logró dar a las FF.MM. Las Farc asesinaron 36 hombres que iban en un helicóptero MI, dejaron uno vivo para que contara lo que había sucedido. Jorge recibió la orden de rescatar los cadaveres pero era muy arriesgado: Llegamos, hacia las 4 de la mañana y, yo pienso, como le dije a la doctora Rosemary [Psiquiatra] y a la doctora Nancy [Psicóloga], identifiqué el olor de la muerte. En la medida de que iba avanzando al sitio donde estaban los muertos, el olor era impresionante, feo, a sangre, a carne (…). Los encontramos a todos con tiros de gracia, desnudos porque se les llevaron los uniformes ya que eran nuevos. Los 36 eran muy jóvenes ya que el promedio de edad estaba alrededor de los 20 años. El Teniente Comandante yo lo había conocido en el casino del Batallón Rifles y pues eso me impactó mucho. El desembarco nocturno y el radio-operador. En el año 2001, ya había ascendido a Mayor y se encontraba en medio de la operación 7 de Agosto. Empezamos en Vichada, y me fue bien, pero tuve el tercer evento, entre muchos, que considero importante. En las Fuerzas Especiales se hace mucho desembarco6, y todos son nocturnos por razones de seguridad. 6

Término que hace referencia a bajar tropas a tierra ya sea desde una embarcación o una aeronave. Hay varias formas de desembarcar o de insertar tropas. Puede ser por rapel, puede ser por soga rápida, o aterrado, que es cuando el helicóptero se posa en tierra, en momentos en que el combate no era inminente. En las Fuerzas Especiales el comandante entra en la primera oleada y sale hasta la última, porque el liderazgo es una de las cosas más importantes en una unidad de ese tipo, porque necesita que lo sigan (Explicación otorgada por el entrevistado).

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En algún momento de la operación, pareciera que hubiera sido cronometrado, abren la puerta y al radioperador le disparan en la frente y cae sobre mí, y yo, que no me había dado cuenta del disparo, le dije, ¡ya toca desembarcar! pero ahí no había tiempo de lamentaciones ni de pensar mucho, porque de inmediato comenzó un combate. Otro soldado tomó el radio, pero él quedó ahí, y el helicóptero se fue y nosotros caímos ahí a tierra; en pocos minutos, había guerrilleros muertos y soldados heridos. Los síntomas que llevaron a Jorge a buscar ayuda professional. Uno de los síntomas que Jorge empezó a experimentar más de diez años después de estos sucesos fue que no pudo volver a comer carne, otro síntoma es que puede bañarse en una piscina porque estuvo cerca de ahogarse. Cuando se le preguntó ¿Qué piensa acerca del TEP? Dijo: con el desconocimiento que hay sobre el trastorno uno piensa que eso es como el cáncer, que a los demás les da pero a uno nunca le va dar, ni nunca va a estar expuesto: Bañarme se convirtió en una tragedia, mi hijo me insistía en ir a la piscina, pero me negaba. Lo del agua está asociado al primer evento, y respecto a la carne, lo estoy superando por medio de algunas terapias, porque yo solía ser carnívoro, pero ahora es todo lo contrario. A razón de lo sucedido en el desembarco, yo no puedo abrir una puerta, porque no sé qué me voy a encontrar. Entonces cuando voy en grupo uno me hago el loco para que otro abra la puerta. Hacia el año 2013, lo que empecé a experimentar fue que no podía dormir, y comenzaba a ver la película de mi vida, pero resaltando especialmente los acontecimientos negativos, e incluso entre todos, cobraban importancia los de la emboscada, la recogida de los 36 muertos, la del helicóptero, la del cabo Pérez; fueron los casos que más me han marcado, y los que no me permitían dormir, por lo cual, me mantenía muy cansado. Yo siempre me caractericé por ser una persona activa, alegre, risueña, proactiva, y comencé a entrar en algo que no era lo mío, a estar aburrido, irritable, irascible, y comenzó la familia a pagar las consecuencias. Yo pienso que el sueño es vital. Si usted no duerme bien, de ahí en adelante se desprende todo, entonces consulté por ese problema inicialmente, no por el del agua o el de la carne. Y lo que uno quiere es ser normal. Yo sentía de un momento a otro frío o calor o sentía como si me estuviera ahogando. Yo me decía, ¡Dios mío, me estoy enloqueciendo! Lloraba con una facilidad absurda, comencé a tener picos de estados de ánimo, es decir, pasaba de la euforia a la ira y, sobre todo, a la familia sufrió mucho.

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Actualmente estoy medicado con Clonazepam, Clozapina y con Ácido Valproico, y me ha ayudado mucho este tratamiento. Me afectó el sentimiento de culpa, de impotencia, porque yo me sentía culpable por todos los muertos, incluso por los 36 que no eran de mi unidad, y yo me decía, cómo me voy a sentir culpable por esas muertes, sentía rabia, me sudaban las manos, me comía las uñas. Experiencia con minas antipersona. Jorge fue enviado a Estados Unidos donde vivió durante un año, a su regreso, fue trasladado a Antioquia, como Comandante de Contraguerrilla. Era una zona donde la guerrilla usaba constantemente minas antipersona. Al respecto relata que ahí fue el gran problema de las minas. Muchos de mis hombres sufrieron amputaciones, perdieron piernas, brazos, ojos, vidas. Porque allá había una conjunción del ELN con las Farc, y en ese entonces Karina [líder guerrillera conocida por su crueldad] estaba en su máximo esplendor al frente de la cuadrilla 47. Allí tuve muchas experiencias negativas, una de ellas fue ver cómo el cabo Pérez cayó en una mina y de una vez perdió las dos piernas, a la altura de las rodillas y a otro hombre que prácticamente la mina le desintegró el uniforme. Esos dos años fueron muy difíciles. En la actualidad. Jorge ha sido muy dedicado a su tratamiento y ya empezó a ver los frutos. Aunque todavía no puedo entrar a una piscina o un jacuzzi, ya hay un progreso, ya volví a comer un poco de carne, y lo de abrir puertas ya lo superé. Estoy trabajando en lo del agua con la doctora Nancy y me ha ayudado muchísimo, y la clausura del tratamiento será bañarme en la piscina del Club militar. Mi estado de ánimo ha cambiado mucho, ya puedo dormir, y aspiro hacerlo sin medicamentos, y así volver a ser “normal”. Jorge es un hombre resiliente. Se mantiene ocupado estudiando, está haciendo una especialización en alta gerencia, obtuvo el título de abogado y el de administrador de empresas, y comenzó recientemente una maestría virtual en Sistemas Integrados de Gestión, con la Universidad de La Rioja. ¿Qué mensaje quiere usted enviar al Ejército, a partir del trastorno de estrés postraumático que usted ha sufrido? Me gustaría que mi historia pueda coadyuvar al conocimiento sobre el trastorno y sobre todo, a que los comandantes entiendan que hay personas que pueden estar sufriendo esto; entender ciertos comportamientos de la gente y, sobre todo, darles una mano, porque el sentimiento de miedo, de impotencia, de ira, es perturbador; por otra parte, las familias, que son las que más comparten con uno, sufren las consecuencias directas y el trabajo de una persona que esté sufriendo un padecimiento ya no va a ser el mismo.

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Les sugiero hacer una campaña, porque las secuelas de la guerra que dejaron las organizaciones terroristas en nosotros y en nuestras familias son muchas, yo pienso que las Farc, que son el grupo más grande, con más capacidad militar, ha causado mucho daño, y a uno nadie le devuelve eso. Ha habido muchos actos heróicos y mucha gente que nunca son resaltados. Incluso se podrían escribir muchos libros. Me alegra que el tema del TEP sea estudiado, investigado, abordado, desde la parte médica, desde la parte de salud, también la parte académica. Yo veo que somos muchos los que por efectos de la guerra estamos con esta situación; es un problema, es una enfermedad que hay que tratar y que hay que cuidar y apoyar, y se ha avanzado mucho, pero todavía nos falta. Pienso que hay que intervenir, sin esperar, porque los síntomas van apareciendo, en algunos casos, varios años después, pero si la intervención es inmediata, efectiva y permanente, se puede prevenir el trastorno o algunos síntomas. Finalmente, quiero agregar que esta enfermedad existe, es real y creo que las personas que tuvimos la oportunidad de ser tratados a tiempo, con ayuda de profesionales excelentes, como en mi caso, estamos en capacidad de seguir produciendo, de seguir con nuestra vida, y no esperando a que estuviera en una etapa terminal, por decirlo de alguna manera.

6.2 Historia de vida del patrullero de la Policía Nacional (RVA) Carlos7 Los momentos más difíciles siendo policía. Todo se dio en Saravena. Estar allí siempre fue impactante para mí, desde el momento en el que me bajé del avión, creo que hasta los últimos días que estuve trabajando allá. Porque el orden público en ese momento era bastante fuerte, con hostigamientos de la guerrilla, era el diario vivir. Me impactó mucho el día en que llegué, nos fueron a recoger y nos llevaron escoltados hasta la Estación de Policía y de entrada nos dijeron “señores ustedes no están aquí de paseo y esto es la vida real; espero que en 10 días estén completos”. Entonces uno piensa en esa bienvenida, no pensé que fuera así pero bueno. Realmente no fueron diez días, fueron tres para que el grupo empezara a descomponerse. De ahí en adelante, pasaron muchos sucesos de orden público que nos afectaron a todos. 7

Para salvaguardar la intimidad del paciente, se cambió el nombre.

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Saravena es un municipio del Departamento de Arauca que para los años 2001 y 2002, estaba fuertemente influenciado por la guerrilla del ELN y por grupos de autodefensa. La población era muy afín con estos grupos, de hecho, se escuchaban emisoras de radio de esta guerrilla. En uno de los relatos de Carlos se muestra que mientras dos policías fueron heridos estando en el pueblo, los habitantes ayudaron a los agresores para que escaparan. En Saravena. De allí tengo muy marcado un evento en especial, bueno, tal vez son dos, tres. Digamos que el primero que siempre recuerdo (es que son muchos)… Uno de ellos lo tuve a los tres días de haber llegado, hirieron a dos compañeros con una granada, se las lanzaron a los pies. Otro recuerdo es que alguna vez, recibiendo un turno de guardia, hubo un hostigamiento a todos los frentes de la estación y vi al tipo de frente, disparándome, no logré entender por qué nunca me dio, ni al compañero que estaba a mi lado. Otro evento que me impactó mucho fue un tipo que trató de lanzar una granada a un punto de guardia, con la mala fortuna que lo hizo desde un andén y no tuvo en cuenta que había unos parasoles, la granada se le devolvió, lo hirió y mató algunas personas. Cuando llegué al lugar había una señora con la cabeza arrojando sangre por un orificio. Lo que marcó mi estadía en este municipio fue la muerte de tres compañeros con los que conviví mucho en la Escuela, uno de ellos lo llevé a mi casa y conoció a mi familia; con el otro tuve mucho contacto ya estando allá. Su muerte fue muy dura porque fue un día que yo presté guardia de 7 am a 12 m, trabajábamos seis por seis, es decir, seis horas de trabajo y seis de descanso. Ese día solté el turno, almorcé y me fui a acostar. Cuando me despertaron dos compañeros a las 3:30 pm a decirme que si no había escuchado lo que había pasado, yo estaba durmiendo y no sentí nada. Me dijeron “mataron a fulano, fulano y fulano” Yo traté de omitir la información y volví a acostarme pero no pude, a los cinco minutos me levanté y salí al patio, y estaban los tres ahí, ya los habían traído. Ellos estaban prestando vigilancia en un mercado con mucha gente. A dos de ellos les llegaron por la espalda, les dispararon en la cabeza y al otro le dispararon de frente; les robaron los fusiles y nadie hizo nada, la gente antes ayudó a los sicarios para que se pudieran ir. Los demás compañeros los recogieron y llevaron para la estación. Ahí entonces tú vas, los ves y no crees, vuelves, llega la hora de ir a cenar y ellos siguen ahí en el piso porque no han llegado para llevarlos a la morgue. Y tú piensas “que ironía de la vida, mientras que yo trato de alimentarme, aunque no tengo ham-

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bre, porque tengo que ir a trabajar, mis compañeros están aquí derrumbados”. Luego, en la noche, los llevan y soportamos como seis horas de hostigamiento; atacaron la morgue, la estación, luego se fue la luz y los disparos iban y venían, nosotros andábamos por las calles. Fue ese entonces, uno de los episodios que causó más efectos en mi vida. Después de los eventos traumáticos. A Carlos lo trasladaron de Saravena al municipio de Arauca. Traté de seguir el trabajo normal pero la vida le cambia a uno en la forma de comportarse, en lo que vives, en lo que sientes. Trataba de olvidar las cosas pero siempre había algo ahí que no me dejaba estar tranquilo; siempre estaban los recuerdos y de cierto modo era incómodo. Carlos fue diagnosticado con TEP y considera que actualmente su proceso de recuperación, en una escala de 1 a 10, va entre 8 y 9. Afirma que ha sido un proceso bastante difícil. Luego que me retiré de la Policía y aun estando allá, había momentos en los que tenía pesadillas, soñaba que pasaba, que estaba ahí. Hubo algo muy particular y fue en unas vacaciones que salí a Subachoque que en ese tiempo estaba en Ferias, iba caminando por una calle y lanzaron un volador (pólvora) y solo sentí cuando explotó y terminé casi metido debajo de un carro. La gente que estaba conmigo me preguntó ¿Estás bien? ¿Qué te pasa? Es un proceso largo, hoy en día todavía sueño que soy policía o que ya no lo soy pero que estoy en un ambiente con ellos y está pasando algo; y quiero entrar a ayudar, a apoyar. Y hay sueños en los que soy consciente que no tengo una arma en mi mano pero que digo “dame un arma para poderte ayudar”. Pero ya los controlo, ya no es tan duro. En el caso de poder aconsejar a una persona que pasa por una situación de TEP, Carlos le diría: lo que a mí me funcionó fue volver a mi casa y encontrarme con mi familia, es decir, sentir el apoyo de ellos, que me arroparan, que me acogieran en los nuevos proyectos porque quise hacer diferentes cosas, entonces, que te apoyen en lo que quieres hacer. Yo diría busca a tu familia, a tus seres queridos, a tus amigos (…), trata de conocer gente, socializar mucho, creo que esto te ayuda mucho a ir superando todos estos traumas que te deja la guerra. De igual manera, Carlos ofrece otro consejo: Si tienes un proyecto de vida definido, busca que mucha gente haga parte del mismo, intégrate con la sociedad, con las personas. No rechazar a las que están a tu alrededor simplemente por haber vivido un episodio que seguramente muchos no lo han hecho y que para ellos pudiera ser una locura o una fantasía. Todo eso te va a ayudar a tener la mente un poco ocupada y a que los recuerdos poco a poco se vayan disipando.

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Retiro de la Policía. Carlos se retiró porque sintió que su labor se había vuelto rutinaria y además, tenía muchos deseos de estudiar. Para poder hacer esto necesitaba vivir en una ciudad principal y tener facilidad en los horarios, pero ninguna de estas dos sucedió. Así, algunas personas lo animaron a realizar estos propósitos y desde ahí, buscar nuevos proyectos de vida. Al retirarse de la Policía, ingresó a una carrera tecnológica en la universidad y volvió a trabajar con su padre. Actualmente cursa la carrera de Ingeniería de Sistemas, trabaja en el área de tecnología de una empresa privada y sigue luchando para sacar adelante todos sus proyectos. Este es un caso de un TEP moderado crónico, donde la persona ha sufrido algunos síntomas (cada vez menos intensos) alrededor de diez años. Se evidencian las pesadillas, los recuerdos intrusivos, las reacciones involuntarias, entre otras conductas. Igualmente, es importante destacar tanto el apoyo familiar como la socialización, como herramientas fundamentales en el proceso de recuperación; es decir, relacionarse con varias personas e involucrarlas en el naciente proyecto de vida. La experiencia y el testimonio del Patrullero Ovalle ofrecen una lección de perseverancia y son un claro ejemplo de resiliencia. El caso del TC Jorge demuestra varios asuntos. En primera instancia, que los síntomas pueden aparecer de manera tardía y ser muy severos; Segundo, que mientras más eventos haya sufrido el individuo, aumenta la probabilidad de desarrollar el trastorno; Tercero, que una persona resiliente es capaz de salir adelante. En conclusión, el TEP es un cuadro clínico complejo, que cada vez se diagnostica con mayor frecuencia a lo largo del mundo y por lo tanto, es fuente de muchos estudios y apreciaciones encontradas. La experiencia norteamericana en dichos estudios abrió, sin duda, las puertas a la historia reciente de esta entidad clínica en sus dimensiones de diagnóstico, epidemiología, etiología y terapia. Cualquier tipo de persona puede sufrir esta condición en algún momento de su vida, y como las FFAA son constantemente expuestas a situaciones violentas en el conflicto, se necesita una atención prioritaria y especial para todos sus integrantes.

Capítulo 7

Guía de autoayuda sobre TEP para miembros de las Fuerzas Armadas

sta guía está dirigida, principalmente al personal de las FF.AA. y sus familias. Su objetivo es informar acerca del TEP, ofrecer algunas pautas básicas que les permitan tener un conocimiento básico y de ese modo, puedan actuar adecuadamente en caso de presentar los síntomas o conocer alguien que los esté sufriendo.

¿Cuándo empieza el TEP? Sus síntomas, por lo general, aparecen dentro de los primeros 6 meses luego del suceso traumático.

¿Qué se siente al tener un TEP? Lo más común es sentir profundo miedo, acompañado de otros sentimientos o sensaciones como culpa, rabia y desconsuelo. Además de estas reacciones que son completamente comprensibles, existen tres tipos principales de síntomas: 1. Flashbacks y pesadillas. La persona puede encontrarse reviviendo el suceso una y otra vez. Esto puede ocurrir en forma de flashback, es decir, imágenes que llegan a la mente por el día o como pesadillas durante el sueño. Estas pueden ser tan reales que hacen sentir que se vive la experiencia de nuevo. Puede verla en su mente, pero también sentir las emociones y sensaciones físicas de lo que ocurrió: miedo, sudoración, olores, sonidos, dolor, etc. Centro de Investigación en Conflicto y Memoria Histórica Militar • Bogotá, Colombia - 2016

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Eventos cotidianos pueden desencadenar flashbacks. Por ejemplo, si usted tuvo un accidente de tránsito mientras llovía, un día de lluvia podría provocar la aparición de uno. 2. Evitación y embotamiento. Como puede ser aterrador revivir su experiencia una y otra vez, la persona tiende a distraerse. Puede mantener la mente ocupada en un deporte, actividades artísticas, trabajando muy duro o pasando el tiempo absorto en crucigramas, juegos electrónicos y redes sociales. Asimismo, evitan los lugares y las personas que le recuerdan el trauma y trata de no hablar de ello. La persona puede creer que está superando su dolor, insistiendo en no sentir nada en absoluto, consiguiendo con ello casi una insensibilidad emocional, llegando también a comunicarse menos con otras personas. Esto generalmente, trae problemas con la familia, los amigos y el trabajo. 3. Estando de guardia. Es la necesidad de estar alerta todo el tiempo, como si estuviera esperando que algo malo fuera a suceder; y en últimas, no puede relajarse. Este comportamiento se llama hipervigilancia. En el que puede sentirse ansioso e inclusive, le cueste dormir. Los demás pueden notar que la persona presenta un estado de nerviosismo e irritabilidad poco común a esta.

Otros síntomas Las reacciones emocionales al estrés frecuentemente están acompañadas de manifestaciones físicas como dolores musculares o de cabeza, diarrea y taquicardia; otras emocionales como sentimientos de pánico, miedo y depresión; y de comportamiento como el consumo excesivo alcohol yel uso de drogas (incluyendo analgésicos).

¿Por qué son tan impactantes los acontecimientos traumáticos? Estos acontecimientos pueden debilitar las creencias de que la vida es justa, razonablemente segura y en la que se está a salvo. Una experiencia traumática deja muy claro que se puede herir, o incluso morir en cualquier momento. Los síntomas del TEP son parte de una reacción normal después de haber estado en estas circunstancias.

¿Todas las personas desarrollan TEP después de una experiencia traumática? No necesariamente, pero la mayoría de personas tendrán síntomas de estrés postraumático aproximadamente durante el primer mes. Esto, porque los síntomas pueden ayudarle a continuar y a entender la experiencia por la que ha pasado. En otras palabras, son parte de una reacción aguda al estrés. Tras pocas semanas,

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poco a poco este grupo asume lo que le ha pasado, y los síntomas presentados empiezan a desaparecer. Pero esto no sucede así en todos los casos. Debido a que alrededor de 1 de cada 3 personas descubrirán que sus síntomas continúan, evitando que se asuma lo sucedido. Es como si el proceso de asimilación y mejora se hubiera detenido. Por esta razón, los síntomas que se han mencionado, aunque son normales, se convierten en un problema –o en un trastorno por estrés postraumático– cuando continúan durante demasiado tiempo.

Primeros Auxilios Psicológicos El principal objetivo de los primeros auxilios psicológicos es reducir el estrés, asistir con las necesidades del momento, y disminuir la sensación de descontrol.

Si es en el área de combate Lo primero que se debe garantizar es la vida misma. Los primeros auxilios psicológicos solo se podrán administrar una vez la zona esté asegurada y se cuente con la estabilidad física (signos vitales, control del dolor). Los pasos a seguir son los siguientes: 1. Pregunte a la persona de manera simple ¿Le puedo apoyar en algo? En caso afirmativo, ¿En qué le puedo ayudar? Es un error preguntar ¿Qué fue lo que pasó? O ¿qué le pasa? O dígame, tiene que hablar de lo que le está pasando… Teniendo en cuenta que la persona ya está fuera de peligro, en un lugar seguro, no tiene relevancia saber qué pasó sino saber qué necesita de usted. 2. Brinde el apoyo práctico. Pregunte si quiere un vaso de agua, si necesita hacer una llamada, si necesita que le consiga algo, antes que atender cualquier necesidad psicológica. Observe si su presencia le genera tranquilidad a la persona o si al contrario, le genera más miedo o malestar; en ocasiones, es mejor hacerse un lado simplemente diciendo que usted estará pendiente si él o ella requiere algo. 3. Esté preparado para la reacción de las personas. Primero, que no quiera hablar, que no quiera que usted esté ahí, que es válido; segundo, que tenga una necesidad extrema de contacto, que le abrace fuerte, le tome las manos y no las quiera soltar y cosas similares.

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4. Hable de una manera clara, tranquila, respetuosa y simple. Infórmese de lo que está pasando y dígale a la persona lo usted crea que necesite saber acerca de la situación, ni mucho, ni poco, solo lo necesario. 5. Si la persona quiere hablar, debe prepararse para escuchar. Es un error frecuente que cuando la persona está hablando, quien le apoya está pensando en lo que le va a decir luego y eso NO es escuchar. Ponga total atención en lo que le están diciendo, no se preocupe por lo que dirá después, en ocasiones, no es necesario decir absolutamente nada porque cuando la persona cree que es escuchada, se siente más tranquila. 6. Reconozca los aspectos positivos de la persona que está apoyando. Por ejemplo “me sorprende la tranquilidad con que está tomando esta situación” “usted ha demostrado mucha fortaleza” “usted ya ha superado otras cosas difíciles, lo va a volver a lograr”.

Si es fuera del área de combate Explíquele quién es usted y cuál es su intención con la conversación que planea tener. Si usted va a administrar primeros auxilios psicológicos es porque se trata de una persona angustiada, generalmente confundida, que posiblemente ha experimentado emociones desagradables, pensamientos incontrolables y tal vez se ha comportado de manera inadecuada, etc. Si usted no conoce muy bien lo que sucedió o llevó a la persona a ese estado, procure entrevistarse primero con los compañeros o personas cercanas. Recuerde que su objetivo con los primeros auxilios es disminuir el estrés y hacer que la persona recobre su sensación de autocontrol. En adelante, siga los mismos pasos que se explicaron anteriormente: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pregunte a ¿En qué le puedo ayudar? Brinde apoyo práctico. Esté preparado para la reacción de las personas. Hable de una manera clara, tranquila, respetuosa y simple. Prepárese para escuchar. Reconozca los aspectos positivos de la persona que está apoyando.

El éxito de los primeros auxilios psicológicos se mide por dos asuntos: 1. Que hayan disminuido las emociones negativas como el estrés, la angustia y el miedo y 2. Que la persona sea capaz de pensar en el paso a seguir para superar la crisis,

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que sea capaz de adaptarse a lo que sucedió y establecer acciones concretas para el futuro a corto y mediano plazo. Si usted observa que pasa una semana y el malestar psicológico va en aumento, debe remitir la persona a un especialista. Mientras más pronto obtenga atención especializada, mejor será su recuperación.

¿Qué NO debe hacer? Decirle que conoció otra persona que pasó por algo peor y fue capaz de calmarse. Eso genera mucha molestia, le hará creer que usted piensa que es un incapaz. Compararlo con otra persona es una pésima idea. No use frases cliché como “esto pudo ser peor” “yo sé que usted puede con esto” “Dios aprieta pero no ahorca” “esto lo va a fortalecer” porque contrario a lo que se cree, no ayudan. Si la persona está confundida y no puede entender adecuadamente lo que usted le dice, lo va a tomar a mal. No minimice la situación con frases como “mire, no pasa nada, todo está bien”. Lo que está haciendo ahí es que está devaluando el dolor y eso también genera malestar. No bromee acerca del dolor de la persona que está ayudando. El humor negro en estas situaciones solo se puede usar si usted conoce muy bien a la persona, por eso se aconseja no hacerlo. No le mienta a la persona respecto a lo que sucedió, en caso que usted tenga mayor información. Si la persona pregunta y usted sabe, contéstele con la verdad. No aumente la culpa. En casi todos los casos quien ha pasado por una situación traumática siente culpa que puede ser real o no. Es importante que usted no diga cosas como “si hubiera hecho tal cosa esto no habría pasado” “usted siempre comete los mismos errores”, etc.

¿Qué puede empeorar el TEP? Cuanto más perturbadora haya sido la experiencia, más probabilidad hay de desarrollar este trastorno. Los acontecimientos más traumáticos suelen ser aquellos que son repentinos e inesperados, duran largo tiempo, la persona tiene la sensación de estar atrapada y no poder escapar. Algunos de estos son causados por los seres humanos, en los que provocan muertes, heridas corporales que llegan a la

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mutilación o pérdida de las partes, o en los que hay niños, y otras personas indefensas, involucrados. Si alguien está en una situación en la que sigue expuesto al estrés y a la incertidumbre, será muy difícil o hasta imposible que los síntomas del TEP mejoren. Este puede ser el caso de una persona víctima de abuso sexual, cuyo agresor vive en su propia casa o pertenece a la familia.

¿Por qué ocurre el TEP? No existe una única causa y depende tanto de condiciones propias de la persona como del entorno. A continuación se mencionan algunas explicaciones posibles de por qué ocurre y se desarrolla este trastorno.

Motivos Psicológicos •

•

Cuando se siente miedo o aparecen recuerdos claros de los sucesos. Aunque recordar estos eventos puede ser angustiante, en principio ayudan a entender lo que pasó y a largo plazo, permiten recuperarse y sobrevivir. Los flashbacks son vistos como repeticiones de lo que pasó. Obligan a pensar sobre lo que ha ocurrido y cómo se podría estar mejor preparados en caso de que sucediera de nuevo. Estar en guardia posibilita reaccionar rápidamente si ocurre otra crisis. A veces, dicho estado se refleja en los supervivientes de un terremoto, cuando puede haber una segunda o tercera réplica. En efecto, esto también puede dar energía para el esfuerzo que se necesita tras un accidente o una crisis.

Lo perjudicial de estas reacciones es cuando permanecen mucho tiempo y afectan diferentes aspectos de la vida del individuo.

Motivos Físicos •

•

La adrenalina es una hormona que el cuerpo produce y lo prepara para la acción, cuando experimenta estrés. Cuando este desaparece, el nivel de adrenalina debe volver a la normalidad. Y según parece, en el TEP, los recuerdos vívidos del trauma mantienen estos niveles altos. Esto hace que la persona esté tensa, irritable y sea incapaz de relajarse o de dormir bien. El hipocampo es una parte del cerebro que procesa la memoria. Los altos niveles de hormonas de estrés, como la adrenalina, pueden hacer que deje de trabajar correctamente, como si se hubiera fundido. Esto significa que los flashbacks

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y las pesadillas continúan debido a que los recuerdos del trauma no pueden ser procesados. Si el estrés desaparece y los niveles de adrenalina vuelven a la normalidad, el cerebro es capaz de reparar el daño por sí mismo, al igual que otros procesos de curación natural del cuerpo. Entonces, los recuerdos perturbadores pueden ser procesados y los flashbacks y pesadillas desaparecerán lentamente.

¿Cómo sé cuándo he superado una experiencia traumática? Cuando usted: • • •

Puede pensar en ello sin angustiarse. No se siente constantemente amenazado. No piensa en ello en momentos inadecuados.

¿Por qué a menudo no sé reconocer un TEP? • • • •

Porque generalmente a nadie le gusta hablar de acontecimientos y sentimientos molestos. Tal vez no quiere admitir que tiene síntomas, a causa de no querer ser considerado débil o mentalmente inestable. Porque los médicos y otros profesionales también pueden sentirse incómodos si usted trata de hablar de hechos horribles o siniestros. Porque frecuentemente, a las personas con TEP les resulta más fácil hablar de otros síntomas que lo componen (dolor de cabeza, problemas de sueño, irritabilidad, depresión, tensión, abuso de sustancias, problemas familiares o laborales).

¿Cómo puedo saber si tengo un TEP? ¿Ha experimentado un acontecimiento traumático como el descrito al comienzo de esta guía? Si la respuesta es afirmativa, además: • • • • • • • • •

¿Tiene recuerdos vívidos, flashbacks o pesadillas? ¿Evita cosas que le recuerdan el evento? ¿Se siente a veces emocionalmente aturdido? ¿Se siente irritable y siempre al límite, pero sin saber por qué? ¿Come más de lo habitual, o consume más alcohol o drogas de lo habitual? ¿Se siente fuera de control? ¿Le resulta más difícil llevarse bien con otras personas? ¿Tiene que mantenerse muy ocupado para sobrellevarlo? ¿Se siente deprimido o agotado?

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Si han pasado menos de 6 semanas desde el suceso traumático y estas experiencias están mejorando poco a poco, puede ser parte del proceso normal de adaptación. Si han pasado más de 6 semanas desde el suceso, y estas experiencias no parecen estar mejorando, merece la pena hablar de ello con un profesional, ya sea psiquiatra o psicólogo.

¿Cómo se puede remediar el TEP? Es aconsejable… • • • • • • • • • • • •

Mantener la vida lo más normal posible. Volver a su rutina habitual. Hablar de lo ocurrido con alguien de confianza. Tratar de hacer ejercicios de relajación. Volver al trabajo. Comer y hacer ejercicio regularmente. Volver al lugar donde ocurrió el evento. Pasar tiempo con la familia y los amigos. Tener cuidado al conducir pues su concentración puede estar disminuida. Tener más cuidado en general ya que los accidentes son más probables en este momento. Hablar con un profesional. Tener esperanza de que va a mejorar.

Pero es desaconsejable... •

•

• • • •

Castigarse al respecto, decirse a sí mismo que es un cobarde, que todo es su culpa o que nunca lo va a superar. Los síntomas de TEP no son un signo de debilidad, son una reacción normal, de gente normal a experiencias aterradoras. Reprimir sus sentimientos. Si usted ha desarrollado síntomas del trastorno, no se lo reserve para sí mismo, ya que se trata de una enfermedad con un tratamiento claro y determinado que funciona. Evitar hablar de ello. Esperar que los recuerdos se vayan de inmediato, pues pueden acompañarle durante bastante tiempo. Obligarse demasiado a sí mismo. No sea exigente consigo mientras se adapta a lo que ha sucedido. Mantenerse alejado de otras personas.

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• • • •

Beber grandes cantidades de alcohol, café, fumar más o consumir alucinógenos. Agotarse. Saltarse comidas. Irse de vacaciones por su cuenta.

¿Qué puede interferir con la mejoría? Alguien con TEP puede encontrarse con que otras personas: • • • • •

No le permiten hablar de ello. Lo evitan. Están enfadados con él. Piensan que es débil. Lo consideran culpable.

Todas estas son maneras que tiene la gente de protegerse de los pensamientos sobre hechos terribles. Pero debe tener presente que estas no le ayudarán, porque no le dan la oportunidad de hablar y expresarse sobre lo que ha sucedido. Si se trata de sus seres más cercanos, lo conveniente es que ellos también asistan a terapia para que les enseñen cómo pueden apoyar a la persona que está sufriendo los síntomas, y así crear una red de apoyo importante. Un acontecimiento traumático puede ponerle en un estado de trance, que hace que la situación parezca irreal o desconcertante. Será más difícil de superar si no puede recordar lo sucedido, expresarlo con palabras, o darle sentido. Por lo anterior, en terapia, se usarán técnicas que le ayuden a evocar y a procesar de manera adecuada dichos eventos.

Tratamiento Hay aspectos tanto físicos como psicológicos en el TEP, por lo que existen tratamientos que tienen en cuenta ambas dimensiones.

Terapia Psicológica Todas las psicoterapias efectivas para para este trastorno se centran en la(s) experiencia(s) traumática(s). No se puede cambiar ni olvidar lo que ha sucedido, pero se puede aprender a pensar de forma diferente al respecto, también sobre el mundo y la propia vida.

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El principal objetivo del tratamiento es conseguir que se pueda recordar lo que sucedió de la forma más completa posible, sin sentirse abrumado por el miedo y la angustia. Estas terapias le ayudan a expresar sus experiencias mediante palabras. Al rememorar el suceso, repasándolo y dándole sentido, su mente puede hacer su trabajo normal, almacenando los recuerdos y pasando a afrontar otros aspectos. Una vez que empiece a sentirse más seguro y con mayor control sobre sus sentimientos, no necesitará evitar tanto los recuerdos. Será capaz de pensar en ello solo cuando usted quiera, en lugar de que surjan en su mente espontáneamente. Se recomienda que todos los tratamientos sean impartidos por especialistas en TEP y que las sesiones sean como mínimo semanales, con el mismo terapeuta y por un período de 8-12 semanas aproximadamente. Sin embargo, el profesional tratante será quien determine la duración de la terapia.

EMDR (Movimiento ocular, desensibilización y reprocesamiento) Esta es una técnica que utiliza los movimientos del ojo para ayudar al cerebro a procesar los flashbacks y a darle sentido a la experiencia traumática. Y aunque parezca extraño, se ha demostrado que funciona.

Terapia de grupo Se convoca a un grupo de personas que han pasado por el mismo suceso, o por un acontecimiento traumático similar. Debido a que puede ser más fácil hablar de lo que pasó en presencia de personas que han vivido una experiencia parecida.

Medicación Los ISRS (antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina) disminuyen la intensidad de los síntomas del TEP y alivia la depresión que puede presentarse. Tienen que ser recetados por un médico psiquiatra. Este tipo de medicación puede tener efectos secundarios en algunas personas. También, producir síntomas desagradables si se suspende demasiado rápido, así que la dosis debe ser reducida gradualmente cuando el médico lo considere oportuno. Al poco tiempo de iniciar la toma de un antidepresivo, algunas personas pueden sentirse más ansiosas, inquietas y/o con pensamientos suicidas. Por lo que se enfatiza en la supervisión médica pertinente.

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Pese a que estos sentimientos suelen pasar en unos pocos días, se debe consultar al médico regularmente. Si los ISRS no funcionan con usted, también existen otros antidepresivos llamados IMAP o tricíclicos, pero es su médico tratante quien debe determinar cualquier cambio en la medicación. En algunas ocasiones, si alguien está tan angustiado que no puede dormir o pensar con claridad, puede ser necesaria medicación ansiolítica. Normalmente, estas pastillas no deben ser recetadas por un período mayor de 10 días.

Terapias centradas en el cuerpo Estas no ayudan directamente a la mejora del TEP, pero influyen en el control de la angustia, el estado hiperalerta y la sensación de estar en guardia todo el tiempo. Estos tratamientos incluyen la fisioterapia y la osteopatía, y también terapias complementarias, tales como masaje, acupuntura, reflexología, yoga, meditación y Tai Chi. Pueden ayudarle a desarrollar formas para relajarse y controlar el estrés.

¿Cuál es el mejor tratamiento? Lo ideal es un tratamiento integral, con equipo interdisciplinario que se ocupe del caso. Desde esta perspectiva, es posible que el procedimiento sea una combinación de terapia psicológica, corporales y farmacoterapia. Sin embargo, como cada caso es distinto, las técnicas específicas usadas, la duración y el pronóstico deben ser definidos con el especialista.

¿Cuál es el tratamiento de primera opción? La guía NICE (Nacional Institute for Health and Care Excellence) sugiere que las terapias psicológicas centradas en el trauma (Terapia Cognitivo-Conductual o EMDR) deben ser ofrecidas antes de iniciar medicación, siempre que sea posible8.

La familia y los amigos deben •

Estar atentos a los cambios en el comportamiento, como bajo rendimiento en el trabajo, falta de puntualidad, bajas por enfermedad y accidentes menores. Para ampliar esta información, puede consultar la página de NICE www.nice.org.uk

• • • •

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Prestar atención a ciertas conductas como ira, irritabilidad, depresión, falta de interés o de concentración. Dejar tiempo para permitir que quien vivió el trauma cuente su historia. Hacer preguntas generales. Dejar hablar, no interrumpir el flujo o contar sus propias experiencias.

No deben... • • • •

Decir a un superviviente que sabe cómo se siente. Porque en efecto, no lo sabe. Decirle que tiene suerte por estar vivo. Ellos no los sienten así. Minimizar la experiencia con expresiones como: no es tan malo, seguramente ... Sugerir que lo que necesita es sobreponerse solo.

TEP Severo o Grave El TEP severo o grave puede empezar semanas o meses después de los acontecimientos traumáticos, pero puede tardar años en ser reconocido. Los adultos que han sido maltratados o torturados durante un período de tiempo, desarrollan una sensación de separación de los otros y una pérdida de confianza en el mundo y en los demás. Además de muchos de los síntomas descritos arriba, en estos casos: • • • • • • • • •

Se siente vergüenza y culpa. Se tiene embotamiento, falta de sentimientos. No se puede disfrutar de nada. Se controlan las emociones mediante el uso de drogas, alcohol o haciéndose daño a sí mismo. Se aísla de lo que está sucediendo a su alrededor (disociación). Se tienen síntomas físicos causados por la angustia. No se pueden expresar las emociones con palabras. Se puede tener conductas suicidas. Se disminuyen riesgos y se hacen cosas sin pensarlo.

Es peor si • •

Se está aislado. El trauma se prolonga durante mucho tiempo.

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• • •

Sucede a una edad temprana, cuanto más precoz, más complejo será el trauma. Es causado por un padre/madre u otro cuidador. Se está todavía en contacto con el abusador y/o amenaza de su seguridad.

Empezando a mejorar Se ha de intentar retornar a las cosas habituales que no tienen nada que ver con las experiencias traumáticas. Esto incluye la búsqueda de amigos, conseguir o regresar al trabajo, hacer ejercicio regularmente, aprender técnicas de relajación, desarrollar un hobby o tener una mascota. Esto ayudará poco a poco a confiar en el mundo que le rodea. La falta de confianza en otras personas (y en el mundo en general) es fundamental para entender el TEP severo. Frecuentemente, el proceso necesita ser más prolongado para que pueda desarrollarse una relación segura con el terapeuta, para experimentar que es posible confiar en alguien sin ser dañado o maltratado. En general, durante el tratamiento pasará por 3 grandes etapas: 1. Estabilización. La persona aprenderá a comprender y controlar su angustia y su aislamiento emocional, o disociación. Esto puede implicar técnicas de contacto con el aquí y el ahora para ayudar a que permanezca en el presente, concentrándose en las sensaciones físicas habituales que le recuerdan que está viviendo en él y no en el pasado traumático. De esta forma, empezará a desconectar los síntomas físicos de miedo y ansiedad de los recuerdos y emociones que los producen, haciéndolos menos aterradores. Además, comenzará a tolerar la vida en su día a día sin sufrir ansiedad o flashbacks. Esto manejo puede ser, según el caso, la única ayuda necesaria. 2. Terapia centrada en el trauma. La terapia EMDR puede ayudar a recordar las experiencias traumáticas con menos angustia y más control. Otras terapias, incluyendo la psicodinámica, pueden ser también útiles. 3. Reintegración. El paciente comenzará a desarrollar una nueva vida por sí mismo. Será capaz de utilizar sus técnicas o aprender otras nuevas, y de ellas, establecer relaciones satisfactorias en el mundo real. Se puede utilizar tratamiento farmacológico si el médico tratante lo determina, si el paciente se siente demasiado angustiado o inseguro, o si no es posible realizarle psicoterapia.

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