Manuale pratico di montature pediatriche by OneSight EssilorLuxottica Foundation

Andrea C. Piantanida

Manuale Pratico di Montature Pediatriche

ISBN 978-88-31256-12-4

Ristampa Febbraio 2023

Prima edizione Gennaio 2020

FGE srl

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Andrea C. Piantanida

Medico Chirurgo, Specialista in Oftalmologia

Centro Oculistico Lariano, Cernobbio (Co)

Introduzione 7 1 Caratteristiche generali di una montatura 9 2 Lenti: potere, distanza, ingrandimento ed effetti derivanti dal loro utilizzo proprio e improprio 11 3 Le montature pediatriche: conformazione, materiali e caratteristiche morfologiche 15 4 Le montature in “gomma” biocompatibile 19 5 Occhiali con lenti bifocali nei bambini: tipologie e indicazioni per l’impiego 23 6 Occhiali con lenti da sole e fotocromatiche nel bambino 29 7 Cenni sui trattamenti antiambliopici effettuabili sulle lenti degli occhiali 31 8 Montature per lo sport 33 9 Conclusioni 35 Appendice I 37 Appendice II 45 Bibliografia 51 Indice

Introduzione

È abitudine di noi oculisti “snobbare” le richieste di suggerimenti da parte dei pazienti sul tipo di montature da scegliere ritenendo questo un argomento di natura squisitamente commerciale. L’occhiale è il mezzo più semplice e comune per correggere un vizio refrattivo e questo vale soprattutto nella prima infanzia ove è necessario intervenire precocemente e tempestivamente in una fase critica dello sviluppo della visione. I genitori dei piccoli pazienti, ai quali stiamo prescrivendo una correzione ottica, si rivolgono di regola a noi per avere indicazioni precise sul tipo di occhialino da scegliere e ritengono che questo debba far parte delle nostre competenze in egual misura rispetto alla prestazione medica. Io credo che non possiamo né dobbiamo sottrarci a queste richieste, nella fattispecie se si tratta di piccoli bambini, ma spesso ci sentiamo impreparati sull’argomento. Ecco perché mi fa molto piacere presentare questo interessante manuale pratico dell’amico Andrea Piantanida sugli occhiali per uso pediatrico che certamente servirà a colmare molte delle nostre lacune. È un testo intelligente, di facile consultazione, ricco di spunti “pratici” e, soprattutto, intriso di tutte quelle raccomandazioni che l’insostituibile maestro Gian Paolo Paliaga ci inculcava nelle nostre amatissime e preziosissime conversazioni.

Si dice che i “bambini portino di tutto”, intendendo che sopportano correzioni anche del tutto inadatte su montature inappropriate: purtroppo questo è vero! E, in una età nella quale spesso si giocano i destini delle loro future funzioni visuo-motorie, è bene, oltre che prescrivere al meglio la lente giusta, avere le idee chiare sulla cornice che la dovrà vestire.

Prof. Paolo Emilio Bianchi Direttore Clinica Oculistica Dipartimento di Scienze Clinico-Chirurgiche, Diagnostiche e Pediatriche Università

degli Studi di Pavia

”Fondazione IRCCS Policlinico ” S. Matteo

1 Caratteristiche generali di una montatura

Ogni montatura, sia essa pediatrica o da adulto, si compone principalmente di due parti: la porzione frontale, che serve a contenere le lenti, e le aste laterali che, poggiando sui padiglioni auricolari, consentono alla parte frontale un appoggio stabile sul naso.

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La porzione frontale è caratterizzata dagli anelli, in cui si collocano le lenti, e dal ponte che li unisce, sul quale sono poste due placchette. Ciascun anello deve contenere una scanalatura per l’inserimento della lente.

Le aste, inserite al frontale per mezzo di piccole viti, sono richiudibili nel caso in cui l’occhiale non venga utilizzato.

generali di una montatura

La scelta di una montatura deve necessariamente tenere in conto i tratti somatici e le caratteristiche del volto della persona che la indossa: soltanto su una montatura appropriata le lenti eserciteranno a pieno il loro effetto garantendo non solo un comfort nell’utilizzo ma anche la migliore qualità di visione possibile.

da adulto, si la porzione lenti, e le aste padiglioni auricolari, appoggio stabile

dagli anelli, in che li unisce, Ciascun anello l’inserimento

mezzo di piccole l’occhiale non

necessariamente caratteristiche

naselli cerchio

Figura 1 Parti di montatura

Fig. 1 Parti di montatura.

montature differenti, con cui guarderebbero attraverso parti periferiche della lente che non hanno lo stesso

soltanto su

potere di quella centrale. Tale proiezione ponte-naso

ponte cerniere musetto terminali

aste

dagli anelli, in che li unisce, Ciascun anello l’inserimento

mezzo di piccole l’occhiale non necessariamente caratteristiche soltanto su eserciteranno a solo un comfort qualità di visione dovrebbe collocarsi calibro dell’anello viso di chi le larghezza del responsabilità sulla proposito, in pediatrici è sempre ponte basso, in proiezione pontenei neonati correttamente

A tal fine, la linea basale dovrebbe collocarsi regolarmente sul piano oculare e il calibro dell’anello essere adeguato alle dimensioni del viso di chi le indossa, così come l’altezza e la larghezza del ponte che hanno una grande responsabilità sulla stabilità dell’occhiale sul naso. A tal proposito, in fase di prescrizione, nei soggetti pediatrici è sempre raccomandabile una montatura con ponte basso, in quanto i bambini possiedono una proiezione pontenaso negativa o addirittura assente nei neonati che non consente loro di utilizzare correttamente montature differenti, con cui guarderebbero attraverso parti periferiche della lente che non hanno lo stesso potere di quella centrale. Tale proiezione ponte-naso diventa positiva con il passare degli anni fino a diventare simile a quella degli adulti verso la prima adolescenza.

montature differenti, con cui guarderebbero attraverso parti periferiche della lente che non hanno lo stesso potere di quella centrale. Tale proiezione ponte-naso diventa positiva con il passare degli anni fino a diventare simile a quella degli adulti verso la prima adolescenza.

10 Manuale Pratico di Montature Pediatriche Andrea C. Piantanida

- Caratteristiche generali di una montatura

Figura 2 – Montatura con ponte basso Fig. 1 Parti di montatura. Fig. 2 Montatura con ponte basso. musetto terminali naselli cerchio

Le lenti, soprattutto sferiche ma anche cilindriche, non hanno il medesimo potere sull’intera superficie che le costituisce: guardare attraverso una porzione periferica della lente piuttosto che attraverso il suo centro ottico non è la stessa cosa.

Ci si accorge facilmente di questo fenomeno osservando la conformazione di lenti con potere assai elevato: se si osserva una lente negativa si noterà facilmente come tenda ad ispessirsi ai bordi, mentre una lente positiva appare maggiormente bombata al centro. Ne consegue che quanto più alto è il potere della lente tanto più occorre far coincidere il centro ottico con l’asse visivo, in caso contrario è facile incorrere in alterazioni del potere e fenomeni di aberrazione. Tali fenomeni sono causa di un’immagine distorta che si forma perché insieme al potere della lente cambia anche il fuoco dei raggi che cadono sulla retina.

L’aberrazione sferica è provocata dal fatto che la sfera non è la superficie ideale per realizzare una lente, ma è comunemente usata per semplicità costruttiva: i raggi distanti dall’asse ottico, posti in periferia (raggi marginali), vengono focalizzati ad una distanza differente dalla lente rispetto a quelli più centrali (raggi parassiali).

A tal proposito, nei bambini diventa fondamentale fare ricorso a montature con ponte basso per consentire una corretta centratura delle lenti ovvero la perfetta coincidenza dell’asse ottico con l’asse visivo, come sopra menzionato. Un altro problema è rappresentato dalla distanza cui la lente si trova rispetto all’apice corneale.

Scrive il prof. G. P. Paliaga nel testo I Vizi di Refrazione: ”Quando si corregge un’ametropia con lenti, occhio e lenti correttive realizzano un sistema diottrico composto il cui fuoco principale posteriore cade sulla retina. Il potere del sistema diottrico composto, e l’ingrandimento che esso fornisce di un oggetto, non dipendono soltanto dal potere delle lenti che compongono il sistema ma altresì dalla distanza che intercorre tra i diottri che lo costituiscono.

2 Lenti: potere, distanza, ingrandimento ed effetti derivanti dal loro utilizzo proprio e improprio

2 - Lenti: potere, distanza, ingrandimento ed effetti derivanti dal loro utilizzo proprio e improprio

Ne consegue che nella correzione dei vizi di refrazione la distanza che separa la lente dall’occhio ha grande importanza in quanto influenza sia la messa a fuoco delle immagini sulla retina che la loro dimensione”.

Nel caso degli occhiali è proprio la cura del dettaglio a fare la differenza, pertanto occorre dedicare la massima attenzione alla distanza tra occhio e lente che, cambiando, modifica anche l’effettivo potere della correzione ottica; e alla sua centratura, onde evitare effetti prismatici ed astigmatismi da incidenza obliqua.

La variazione di potere della lente in relazione alla distanza è direttamente proporzionale al potere della lente stessa: quanto più elevato è il numero di diottrie da correggere, tanto maggiori sono le variazioni prodotte dallo spostamento.

Una lente positiva aumenta di potere con l’aumentare della distanza dagli occhi, una lente negativa esercita invece un potere più forte se avvicinata alla superficie corneale: questo è il principale motivo per cui i bambini miopi, facendo fatica a vedere quando peggiora il loro difetto, tendono a schiacciare gli occhiali contro la radice del naso. Solitamente, la distanza di una lente dall’occhio cambia nell’ordine di qualche millimetro, pertanto se il difetto da correggere è inferiore a 5 D essa non influisce significativamente sulla variazione del potere.

Oltre alla distanza, il potere di una lente cambia l’ingrandimento delle immagini che si osservano: è risaputo che una lente da miope rimpicciolisce l’oggetto fissato, mentre una lente da ipermetrope tende ad ingrandirlo.

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Quasi mai le ametropie sono esattamente uguali tra i due occhi e, in caso di anisometropie o antimetropie, le lenti prescritte possono essere mal tollerate dal paziente.

cambia nell’ordine il difetto da non influisce potere.

lente cambia si osservano: rimpicciolisce ipermetrope

esattamente uguali tra i antimetropie, tollerate dal dotati di una adattarsi con di differente correttive è sempre secondo la viene posto a

più frequenti modalità d’uso degli occhiali: la visione a distanza e il lavoro per vicino. Per realizzare correttamente la centratura ci si deve basare sulla

12 Manuale Pratico di Montature Pediatriche Andrea C. Piantanida

dell’occhio, che

distanza interpupillare che, nei casi più comuni,

Fig. 3 Effetto prismatico delle lenti. Figura 3 Effetto prismatico delle lenti

Lenti: potere, distanza, ingrandimento ed effetti derivanti dal loro utilizzo proprio e improprio

Sebbene i bambini siano dotati di una plasticità cerebrale che consenta loro di adattarsi con maggiore facilità a correzioni ottiche di differente entità, nell’applicazione di lenti correttive è sempre utile considerare la regola di Knapp, secondo la quale ” se il centro ottico della lente viene posto a livello del fuoco principale anteriore dell’occhio, che nelle ametropie puramente assiali si trova a circa 15 mm dall’apice corneale, le dimensioni dell’immagine a fuoco sono uguali a quelle dell’immagine che si forma nell’occhio schematico emmetrope”

Il rispetto di tale postulato consente al prescrittore di evitare fastidiosi ef fet ti da variazione dell’ingrandimento e produrre un’immagine retinica molto simile a quella che si forma in un occhio normale se le lenti degli occhiali vengono correttamente montate ad una distanza di circa 15 mm per correggere un’ametropia assiale, soprattutto unilaterale.

Da non trascurare, infine, è l’effetto prismatico prodotto dalla porzione periferica delle lenti: poiché gli occhi sono in continuo movimento, essi non guardano sempre attraverso il centro ottico.

Non potendo realizzare una centratura delle lenti valida per tutte le posizioni di sguardo e per tutte le distanze, ci si deve limitare a far sì che gli assi visivi passino per i centri ottici almeno nelle due più frequenti modalità d’uso degli occhiali: la visione a distanza e il lavoro per vicino. Per realizzare correttamente la centratura ci si deve Manuale Pratico di Montature Pediatriche

Fig. 4a Effetto sulla convergenza del decentramento di lenti positive: per fissare l'oggetto O gli occhi sono costretti ad un aumento della convergenza dall'effetto prismatico indotto dal decentramento temporale (A) mentre il decentramento nasale produce l'effetto contrario (B).

Figura 4a Effetto sulla convergenza del decentramento di lenti positive: per fissare l’oggetto O gli occhi sono costretti ad un aumento della convergenza dall’effetto prismatico indotto dal decentramento temporale (A) mentre il decentramento nasale produce l’effetto contrario (B)

Fig. 4b Effetto sulla convergenza del decentramento di lenti negative: per fissare l'oggetto O gli occhi possono effettuare una convergenta inferiore grazie all'effetto prismatico indotto dal decentramento temporale (A) mentre il decentramento nasale produce l'effetto contrario (B).

Figura 4b Effetto sulla convergenza del decentramento di lenti negative: per fissare l’oggetto O gli occhi possono effettuare una convergenta inferiore grazie all’effetto prismatico indotto dal decentramento temporale (A) mentre il decentramento nasale produce l’effetto contrario (B)

In conclusione, l’effetto prismatico prodotto dal decentramento delle lenti può essere utilizzato nelle eteroforie per arginare le insufficienze di convergenza o facilitare l’attivazione dei riflessi

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2 - Lenti: potere, distanza, ingrandimento ed effetti derivanti dal loro utilizzo proprio e improprio

basare sulla distanza interpupillare che, nei casi più comuni, si può tranquillamente effettuare per mezzo di un regolo millimetrato, nonostante esistano tanti strumenti in commercio impiegati a tale scopo. In casi particolari, si può fare ricorso al decentramento delle lenti per compensare strabismi latenti che tendono a scompensarsi: quando gli occhi guardano attraverso una parte della lente che è localizzata lateralmente rispetto al centro ottico, l’effetto prismatico, a base temporale o nasale, che ne deriva può giocare un proprio ruolo nel controllo dell’angolo di deviazione. Nei bambini che fanno fatica a mantenere un allineamento costante degli assi visivi, dopo aver opportunamente calcolato la distanza interpupillare, Paliaga consiglia un decentramento temporale in caso di miopia associata ad esoforia o ipermetropia associata ad exoforia; ed un decentramento nasale in caso di miopia associata ad exoforia e ipermetropia associata ad esoforia onde avere un effetto di rafforzamento sulla convergenza o sulla divergenza a seconda del quesito clinico.

14 Manuale Pratico di Montature Pediatriche Andrea C. Piantanida

3. Le montature pediatriche: conformazione, materiali e caratteristiche morfologiche

Manuale Pratico di Montature Pediatriche

3 Le montature pediatriche: conformazione, materiali e caratteristiche morfologiche

pediatriche: conformazione, materiali morfologiche

ai primi anni contrario deve importanza da tutti gli benessere visivo, alla funzionalità costituisce la pertanto avere funzionale, essa dovrà cranio-facciale del le dimensioni sostanzialmente piatta in pronunciata soltanto col 13 anni di età, conformazione del volto tempo, il massiccio crescita, provocando frequentemente su una della porzione occhiale deve strutturale organizzata frontale e le aste.

dell’occhiale è montatura non scopo è bene viso del bambino, perché è corretto sia coincidente

“dal basso verso l’alto”. Una corretta centratura, che eviti sia gli effetti prismatici sia l’aumento o la diminuzione del potere correttivo delle lenti, viene realizzata anche per mezzo del ponte che poggia sul naso, scaricando su di esso gran parte del peso della montatura. Il ponte in mezzo e la leggerezza dell’occhiale contribuiscono in maniera determinante ad evitare che l’occhiale scivoli sul naso, così come le aste, che non devono essere troppo lunghe ma la loro curvatura deve iniziare sul punto in cui si delinea la parte alta dell’orecchio seguendone indicativamente i tratti discendenti. Montature con un ponte troppo piccolo stringono sulla piramide nasale del bambino viziandone il corretto sviluppo, mentre aste troppo corte premono il frontale contro le ciglia, sporcando le lenti molto più frequentemente.

La sua adeguatezza è complementare alla funzionalità delle lenti utilizzate, in quanto la montatura costituisce la struttura portante dell’ausilio ottico e deve pertanto avere precise caratteristiche. Per essere funzionale, essa dovrà essere calibrata sui parametri di sviluppo cranio-facciale del bambino: in primo luogo occorre considerare le dimensioni della base della piramide nasale, sostanzialmente piatta in tutti i neonati e che diviene più pronunciata soltanto col passare del tempo, completandosi intorno ai 13 anni di età, quando i ragazzi assumono una conformazione del volto simile a quella degli adulti. Allo stesso tempo, il massiccio temporale si estende e si allarga con la crescita, provocando cambiamenti che si ripercuotono frequentemente su una lunghezza insufficiente delle aste o negli anelli della porzione frontale, divenuti presto piccoli. L’oggetto occhiale deve essere concepito con un’architettura strutturale organizzata su tre livelli: il calibro, l’avvolgimento del frontale e le aste.

La scelta di una montatura in un soggetto ai primi anni di età non è un elemento trascurabile, al contrario deve essere ritenuta di fondamentale importanza da tutti gli specialisti che ruotano intorno al suo benessere visivo, siano essi oculisti, ortottisti e ottici. La sua adeguatezza è complementare alla funzionalità delle lenti utilizzate, in quanto la montatura costituisce la struttura portante dell’ausilio ottico e deve pertanto avere precise caratteristiche. Per essere funzionale, essa dovrà essere calibrata sui parametri di sviluppo cranio-facciale del bambino: in primo luogo occorre considerare le dimensioni della base della piramide nasale, sostanzialmente piatta in tutti i neonati e che diviene più pronunciata soltanto col passare del tempo, completandosi intorno ai 13 anni di età, quando i ragazzi assumono una conformazione del volto simile a quella degli adulti. Allo stesso tempo, il massiccio temporale si estende e si allarga con la crescita, provocando cambiamenti che si ripercuotono frequentemente su una lunghezza insufficiente delle aste o negli anelli della porzione frontale, divenuti presto piccoli. L’oggetto occhiale deve essere concepito con un’architettura strutturale organizzata su tre livelli: il calibro, l’avvolgimento del frontale e le aste. Il principale aspetto connesso al calibro dell’occhiale è la limitazione del campo visivo, che una montatura non dovrebbe mai ridurre eccessivamente. A tale scopo è bene che essa sia direttamente proporzionale al viso del bambino, senza eccedere in grandezza, anche perché è corretto insistere sul presupposto che il centro ottico sia coincidente con l’asse visivo. Pertanto, gli occhi dovrebbero trovarsi ben centrati nei due oculari del frontale e la porzione superiore di quest’ultimo dovrebbe coprire le due arcate sopraciliari superandole appena, anche in considerazione del fatto che il mondo visivo del bambino è di sovente

dovrebbero trovarsi

Fig. 5 Asta corretta. Manuale Pratico di Montature Pediatriche Fig. 5 Asta corretta. Fig. 6 Asta errata. Figura 5 Asta corretta Figura 6 Asta errata

Pediatriche

movimento, utilizzare un che tengano la fronte agli occhi priva di viti, caso di rottura, sportive è pertanto flessibili, meglio nelle comuni danni in caso oltre ai genitori, rompano onde rivolgersi agli ottici specificando, L’ottico dovrà corretta per nell’apposita scanalatura delle stesse, margine della lente montatura. Il anallergico e quanto reazioni che rappresentano un motivo

3 - Le montature pediatriche: conformazione, materiali e caratteristiche morfologiche

Manuale Pratico di Montature Pediatriche

Poiché i bambini sono costantemente in movimento, per la loro comodità e sicurezza converrà utilizzare un cordino in silicone o una fascia elastica che tengano la montatura stabile e ben centrata di fronte agli occhi ed attenersi all’utilizzo di una montatura priva di viti, parti metalliche e saldature che, in caso di rottura, potrebbero provocare gravi traumi oculari. Fino all’età di 5-6 anni e per le attività sportive è pertanto consigliabile prescrivere sempre montature flessibili, meglio se in gomma, che non siano da ostacolo nelle comuni pratiche quotidiane né possano causare danni in caso di urti. Del resto, gli stessi bambini, oltre ai genitori, apprezzano sempre occhiali che non si rompano onde evitare di incorrere nella necessità di rivolgersi agli ottici per farli riparare. L’oculista farà la sua parte specificando, nella prescrizione, l’uso di lenti infrangibili. L’ottico dovrà sincerarsi di bisellare le lenti in maniera corretta per inserire il margine delle lenti nell’apposita scanalatura onde evitare la fuoriuscita e la rotazione delle stesse, specie nelle elevate ametropie. Il margine della lente infatti non dovrebbe mai sbordare dalla montatura. Il materiale della montatura dovrebbe essere anallergico e delicato per la pelle del bambino, in quanto reazioni che possono presentarsi sulla cute rappresentano un motivo

per togliere gli occhiali e farli cadere in disuso. Questo non dovrebbe mai avvenire poiché oltre al loro scopo correttivo, le lenti contribuiscono a sviluppare il sistema visivo durante il periodo di plasticità cerebrale, garantendo la migliore qualità visiva e servendo da supporto fondamentale per avviare trattamenti antiambliopici laddove occorra contrastare una pigrizia oculare. A partire dai 7 fino ai 10 anni ci si potrà orientare verso altri materiali, come la plastica, il nylon o l’acetato. In questa fascia di età è un classico la prescrizione di montature modello “ovalino”, che calzano correttamente sul naso e avvolgono bene il volto del bambino. È giusto che l’estetica faccia la sua parte, in quanto essa rappresenta un buon incentivo all’utilizzo dell’ausilio ottico, pertanto il bambino può scegliere il tipo di montatura che percepisce come propria e più confacente al suo modo di essere, di piacere e piacersi, purché la scelta sia guidata coscienziosamente dai consigli dell’ottico e rispetti i dettami scritti sulla ricetta dall’oculista e dall’ortottista che lo hanno preso in carico. Il bambino che uscirà soddisfatto dal negozio dopo essersi guardato allo specchio e con una qualità visiva migliore rispetto a quella avvertita in precedenza userà, senza alcun dubbio, i suoi occhiali in modo permanente e corretto.

montatura stabile e ben centrata di fronte agli occhi ed attenersi all’utilizzo di una montatura priva di viti, parti metalliche e saldature che, in caso di rottura, potrebbero provocare gravi traumi oculari. Fino all’età di 5-6 anni e per le attività sportive è pertanto consigliabile prescrivere sempre montature flessibili, meglio se in gomma, che non siano da ostacolo nelle comuni pratiche quotidiane né possano causare danni in caso di urti. Del resto, gli stessi bambini, oltre ai genitori, apprezzano sempre occhiali che non si rompano onde evitare di incorrere nella necessità di rivolgersi agli ottici per farli riparare. L’oculista farà la sua parte specificando, nella prescrizione, l’uso di lenti infrangibili. L’ottico dovrà sincerarsi di bisellare le lenti in maniera corretta per inserire il margine delle lenti nell’apposita scanalatura onde evitare la fuoriuscita e la rotazione delle stesse, specie nelle elevate ametropie. Il margine della lente infatti non dovrebbe mai sbordare dalla montatura. Il materiale della montatura dovrebbe essere anallergico e delicato per la pelle del bambino, in quanto reazioni che possono presentarsi sulla cute rappresentano un motivo

Il principale aspetto connesso al calibro dell’occhiale è la limitazione del campo visivo, che una montatura non dovrebbe mai ridurre eccessivamente. A tale scopo è bene che essa sia direttamente proporzionale al viso del bambino, senza eccedere in grandezza, anche perché è corretto insistere sul presupposto che il centro ottico sia coincidente con l’asse visivo. Pertanto, gli occhi dovrebbero trovarsi ben centrati nei due oculari del frontale e la porzione superiore di quest’ultimo dovrebbe coprire le due arcate sopraciliari superandole appena, anche in considerazione del fatto che il mondo visivo del bambino è di sovente 3. Le montature pediatriche: conformazione, materiali e caratteristiche morfologiche “dal basso verso l’alto”. Una corretta centratura, che eviti sia gli effetti prismatici sia l’aumento o la diminuzione del potere correttivo delle lenti, viene realizzata anche per mezzo del ponte che poggia sul naso, scaricando su di esso gran parte del peso della montatura. Il ponte in mezzo e la leggerezza dell’occhiale contribuiscono in maniera determinante ad evitare che l’occhiale scivoli sul naso, così come le aste, che non devono essere troppo lunghe ma la loro curvatura deve iniziare sul punto in cui si delinea la parte alta dell’orecchio seguendone indicativamente i tratti discendenti. Montature con un ponte troppo piccolo stringono sulla piramide nasale del bambino viziandone il corretto sviluppo, mentre aste troppo corte premono il frontale contro le ciglia, sporcando le lenti molto più frequentemente.

È giusto che l’estetica faccia la sua parte, in quanto essa rappresenta un buon incentivo all’utilizzo dell’ausilio ottico, pertanto il bambino può scegliere il tipo di montatura che percepisce come propria e più confacente al suo modo di essere, di piacere e piacersi, purché la scelta sia guidata coscienziosamente dai consigli dell’ottico e rispetti i dettami scritti sulla ricetta dall’oculista e dall’ortottista che lo hanno preso in carico. Il bambino che uscirà soddisfatto dal negozio dopo essersi guardato allo specchio e con una qualità visiva migliore rispetto a quella avvertita in precedenza userà, senza alcun dubbio, i suoi occhiali in modo permanente e corretto.

laddove occorra dai 7 fino ai materiali, come fascia di età modello “ovalino”, e avvolgono È giusto che l’ rappresenta un pertanto il bambino che percepisce modo di essere, sia guidata coscienziosamente e rispetti i dettami dall’ortottista che uscirà soddisfatto allo specchio a quella avvertita dubbio, i suoi

16 Manuale Pratico di Montature Pediatriche Andrea C. Piantanida

Manuale Pratico di Montature Pediatriche 12

Fig. 9 Modello rettangolare con ponte basso. Modello con ponte alto: utilizzo porzione periferica Fig. 7 Modello ovalino con ponte basso.

Fig. 9 Modello rettangolare con ponte basso. Fig. 10 Modello con ponte alto: centratura errata. Fig. 8 Modello con ponte alto: utilizzo porzione periferica della lente. Fig. 7 Modello ovalino con ponte basso. Figura 7 Modello ovalino con ponte basso Figura 8 Modello con ponte alto: utilizzo porzione periferica della lente Figura 9 Modello rettangolare con ponte basso Figura 10 Modello con ponte alto: centratura errata

Fig. 9 Modello rettangolare con ponte basso.

visivo durante la migliore qualità

fondamentale

Fig. 9 Modello Fig. 10 Modello Fig. 8 Modello con ponte alto: utilizzo porzione periferica della lente. Fig. 7 Modello ovalino con ponte basso.

Fino all’età di 5-6 anni e per le attività sportive è pertanto consigliabile prescrivere sempre montature flessibili, meglio se in gomma, che non siano da ostacolo nelle comuni pratiche quotidiane né possano causare danni in caso di urti. Del resto, gli stessi bambini, oltre ai genitori, apprezzano sempre occhiali che non si rompano onde evitare di incorrere nella necessità di rivolgersi agli ottici per farli riparare. L’oculista farà la sua parte specificando, nella prescrizione, l’uso di lenti infrangibili. L’ottico dovrà sincerarsi di bisellare le lenti in maniera corretta per inserire il margine delle lenti nell’apposita scanalatura onde evitare la fuoriuscita e la rotazione delle stesse, specie nelle elevate ametropie. Il margine della lente infatti non dovrebbe mai sbordare dalla montatura. Il materiale della montatura dovrebbe essere anallergico e delicato per la pelle del bambino, in quanto reazioni che possono presentarsi sulla cute rappresentano un motivo per togliere gli occhiali e farli cadere in disuso. Questo non dovrebbe mai avvenire poiché oltre al loro scopo correttivo, le lenti contribuiscono a sviluppare il sistema visivo durante il periodo di plasticità cerebrale, garantendo la migliore qualità visiva e servendo da supporto fondamentale per avviare trattamenti antiambliopici laddove occorra contrastare una pigrizia oculare. A partire dai 7 fino ai 10 anni ci si potrà orientare verso altri materiali, come la plastica, il nylon o l’acetato. In questa fascia di età è un classico la prescrizione di montature modello “ovalino”, che calzano correttamente sul naso e avvolgono bene il volto del bambino.

3 - Le

caratteristiche morfologiche 17

montature pediatriche: conformazione, materiali e

4 Le montature in “gomma” biocompatibile

Manuale Pratico di Montature Pediatriche

Sul finire degli anni ’70 ed all’inizio degli anni ’80 entrarono in commercio delle montature rivolte al solo pubblico pediatrico strutturate in maniera corretta per il volto del bambino. Erano le montature in gomma.

degli anni ’80 rivolte al solo maniera corretta per montature in gomma . rispettare le pediatrico fin dai ponte infatti costruzione della consentito di proiezione ponteanallergico, infrangibile, consentito il dell’occhiale indossato un foro alla l’inserimento

anni di vita o successivamente, consolida le deve avere sul sviluppata una coprire non solo accompagnandolo montatura su stato studiato,

Tali montature sono studiate in modo da rispettare le caratteristiche anatomiche del volto pediatrico fin dai primi mesi di vita. Il posizionamento del ponte infatti al centro degli anelli del tempiale e la costruzione della montatura con un aspetto a sella, ha consentito di superare il problema dell’assenza della proiezione pontenaso. L’utilizzo di un materiale anallergico, infrangibile, leggero e privo di parti metalliche ha consentito il superamento della pericolosità dell’occhiale indossato in età pediatrica. Il posizionamento di un foro alla fine delle aste allo scopo di consentire l’inserimento di un cordino di cotone nei primissimi anni di vita o di una fascetta elastica successivamente, consolida le caratteristiche di stabilità che l’occhiale deve avere sul volto del bambino. Negli anni recenti si è sviluppata una gamma di calibri e modelli tendenti a coprire non solo i primi anni di vita del bambino ma accompagnandolo anche in età più avanzate. L’appoggio della montatura su una glabella nasale piccola o assente è stato studiato, come si diceva, sia posizionando il ponte in mezzo agli anelli, sia più recentemente ispessendo i naselli di appoggio per mantenere il ponte più in alto e

gomma infatti necessitano di una particolare bisellatura delle lenti correttive definita a coltello al fine di impedire la fuoriuscita accidentale ed in alcuni casi sollecitata volontariamente dal piccolo paziente, delle lenti dal telaio. L’inserimento della lente in maniera corretta nel solco della montatura stessa impedisce inoltre alla lente astigmatica di ruotare su se stessa cambiando di fatto l’asse del cilindro prescritto, cosa che può comportare seri deficit visivi specie nei difetti astigmatici elevati, vanificando anche l’esito delle terapie antiambliopiche.

standar Bisellatura “a coltello”

Bisellatura

"gomma” biocompatibile

Fig. 11 Bisellatura. Figura 11 Bisellatura

di vita o consolida le deve avere sul sviluppata una coprire non solo accompagnandolo montatura su stato studiato, ponte in mezzo ispessendo i naselli di alto e venire società attuale. modelli consente di bambini grandicelli 8). parte del medico dell’ottico su come montature. I telai in

i primi anni di vita del bambino ma accompagnandolo anche in età più avanzate. L’appoggio della montatura su una glabella nasale piccola o assente è stato studiato, come si diceva, sia posizionando il ponte in mezzo agli anelli, sia più recentemente ispessendo i naselli di appoggio per mantenere il ponte più in alto e venire incontro alle esigenze estetiche della società attuale. L’utilizzo poi di differenti calibri e modelli consente di utilizzare tale materiale anche in bambini grandicelli per esigenze sportive (vedi paragrafo 8).

Attenzione dovrà essere posta da parte del medico oculista, dell’ortottista e da parte dell’ottico su come vengono montate le lenti in tali montature. I telai in

venire incontro alle esigenze estetiche della società attuale. L’utilizzo poi di differenti calibri e modelli consente di utilizzare tale materiale anche in bambini grandicelli per esigenze sportive (vedi paragrafo 8).

Attenzione dovrà essere posta da parte del medico oculista, dell’ortottista e da parte dell’ottico su come vengono montate le lenti in tali montature. I telai in gomma infatti necessitano di una particolare bisellatura delle lenti correttive definita a coltello al fine di impedire la fuoriuscita accidentale ed in alcuni casi sollecitata volontariamente dal piccolo paziente, delle lenti dal telaio. L’inserimento della lente in maniera corretta nel solco della montatura stessa impedisce inoltre alla lente astigmatica di ruotare su se stessa cambiando di fatto l’asse del cilindro prescritto, cosa che può comportare seri deficit visivi specie nei difetti astigmatici elevati, vanificando anche l’esito delle terapie antiambliopiche.

4 -

20 Manuale Pratico di Montature Pediatriche Andrea C. Piantanida

Le montature in “gomma” biocompatibile

13 un foro alla l’inserimento anni

Fig. 12a COMOBABY. Fig. 11 Bisellatura.

Bisellatura standar Bisellatura “a coltello” 13

Fig. 12b COMOKID. Fig. 12a COMOBABY. Fig. 12b COMOKID. Figura 12a COMOBABY Figura 12b COMOKID

Tabella Montature in plastica vs. Montature in gomma - Vantaggi/Svantaggi

Vantaggi Montature in GOMMA

Adattabilità al volto La montatura è strutturata nel pieno rispetto dell’anatomia e risulta adattabile al volto del bambino sin dai primissimi mesi di vita.

Assenza di parti metalliche e costruzione con materiale infrangibile.

Impiego nell’attività sportiva.

Malleabilità e rimodellamento.

Costruzione con materiale anallergico.

Le normali attività di un bambino nei primi anni di vita sono il gioco e l’esplorazione dell’ambiente. L’assenza di viti e parti metalliche e l’infrangibilità della montatura proteggono il soggetto pediatrico da ferite oculari e perioculari in caso di urti.

Rappresentano la prima scelta per gli sportivi in tenera età e per i bambini più grandi che desiderino utilizzare lenti a contatto.

Poiché il soggetto pediatrico non ha la stessa cura dell’adulto nella gestione dell’occhiale, la sua montatura si deforma più facilmente nel tempo. È possibile rimodellare le montature in gomma semplicemente scaldandole con la ventiletta per conformarle al volto di chi le indossa.

Per garantire un uso costante della montatura è sempre bene evitare allergie da contatto.

Leggerezza. Un occhiale che pesa meno è anche meno fastidioso. Non si potrebbe usare materiale migliore della gomma per evitare che il bambino senta il peso della sua correzione ottica.

Svantaggi Montature in PLASTICA

Adattabilità al volto. Non è possibile adattare una montatura in plastica sul volto di un bambino da 0 a 3 anni. Le montature in plastica non potranno mai sostituire quelle in gomma in età neonatale.

Presenza di parti metalliche e viti.

Impiego nell’attività sportiva.

La presenza di viti e parti metalliche rende il bambino molto più esposto a ferite oculari e perioculari in caso di trauma.

Queste montature non devono essere prescritte né possono essere utilizzate per l’attività sportiva.

Rigidità. Sono montature rigide sulle quali non è possibile apportare modifiche importanti, fatta eccezione per le aste che possono essere piegate per favorire una maggiore adesione dell’occhiale al volto del bambino.

Sensibilità ai componenti. I soggetti che utilizzano montature in plastica manifestano con maggiore incidenza reazioni allergiche avverse. Pur verificandosi raramente, le allergie da contatto sono responsabili di un utilizzo scorretto degli occhiali in quanto il bambino tende a toglierli.

Leggerezza. Sono spesso meno leggere rispetto alle montature in gomma, sebbene sia possibile trovare in commercio modelli che pesano poco.

4 - Le montature in “gomma” biocompatibile 21

Tabella Montature in plastica vs. Montature in gomma - Vantaggi/Svantaggi

Vantaggi Montature in GOMMA

Bisellatura standard. Non richiedono tecniche specifiche di bisellatura.

Estetica. Queste montature fanno dell’estetica un punto di forza: spesso sia i bambini che i genitori preferiscono i modelli in plastica.

Target e reperibilità. Sono indirizzate ad un target molto esteso: le montature in plastica si trovano più facilmente nei negozi di ottica e interessano un target più ampio, che va dai 5 anni in su.

Ampia gamma di modelli. È sinonimo di maggiore possibilità di scelta, per il bambino, per il genitore e anche per l’ottico, purché si attenga rigorosamente a quanto prescritto.

Svantaggi Montature in PLASTICA

Bisellatura standard. In caso di ametropie di media o elevata entità, la bisellatura “a coltello” è una tecnica necessaria all’ottico per l’inserimento di lenti spesse su montature in gomma. Tale procedimento evita la fuoriuscita accidentale o volontaria delle stesse e la rotazione della lente laddove siano corretti astigmatismi.

Estetica. Sono spesso etichettate come “antiestetiche” sia dai bambini più grandicelli che dai loro genitori.

Target e reperibilità. Le montature in gomma sono rivolte prevalentemente al soggetto pediatrico in tenera età (0-5 anni): pur essendo presenti sul mercato, quelle con calibri maggiori sono concepite soprattutto per un uso sportivo.

Ampia gamma di modelli. Rispetto alle montature in plastica, quelle in gomma offrono una scelta minore.

4 - Le montature in “gomma” biocompatibile 22 Manuale Pratico di Montature Pediatriche Andrea C. Piantanida

Manuale Pratico di Montature Pediatriche

lenti bifocali nei bambini: indicazioni per l’impiego

5. Occhiali con lenti bifocali nei bambini: tipologie e indicazioni per l’impiego

inferiore, che risulta esattamente al di sotto di quello per lontano in prossimità della linea di separazione dei due segmenti.

lenti bifocali nei bambini: indicazioni per l’impiego

in cui l’uso pazienti di deviazione accomodative pure con accomodazione/convergenza elevato, necessaria e dà visione binoculare

Inutile dire che innesca, nell’arco muscolare che lasciando altra ipoaccomodative il punto più lontano più debole paziente deve normalmente e convergenza eccessiva osservazione: l’addizione differenza tra per vicino. rappresenta la effetto risolutivo siano collocate abbiano precise

l’indicazione

Executive e-line ” il segmento

in cui l’uso pazienti di deviazione accomodative pure con accomodazione/convergenza elevato, necessaria e dà visione binoculare Inutile dire che innesca, nell’arco muscolare che lasciando altra ipoaccomodative il punto più lontano più debole paziente deve normalmente e convergenza eccessiva osservazione: l’addizione differenza tra per vicino. rappresenta la effetto risolutivo siano collocate

Esistono alcune forme di strabismo in cui l’uso degli occhiali bifocali consente ai pazienti di mantenere un buon controllo sulla deviazione oculare. Nelle esotropie accomodative pure con rapporto accomodazione/convergenza elevato, l’uso della lente bifocale è resa necessaria e dà come risultati il ripristino della visione binoculare e l’acquisizione della stereopsi. Inutile dire che trascurare strabismi del genere innesca, nell’arco di poco tempo, una componente muscolare che si somma a quella rifrattiva non lasciando altra scelta che la chirurgia.

inferiore, che risulta esattamente al di sotto di quello per lontano in prossimità della linea di separazione dei due segmenti. Questa collocazione consente un controllo dello spasmo accomodativo del piccolo paziente ed evita o riduce la strabizzazione sia per lontano sia per vicino.

Questa collocazione consente un controllo dello spasmo accomodativo del piccolo paziente ed evita o riduce la strabizzazione sia per lontano sia per vicino.

Nelle esotropie ipoaccomodative il punto prossimo di accomodazione è posto più lontano e l’accomodazione risulta pertanto più debole del normale. Per vedere bene, il paziente deve accomodare più di quanto farebbe normalmente e questo determina anche una convergenza eccessiva in rapporto alla distanza di osservazione: l’addizione positiva annulla o riduce molto la differenza tra l’angolo di strabismo per lontano e per vicino. Per queste forme la lente bifocale rappresenta la soluzione ideale, ma per avere un effetto risolutivo è molto importante che le lenti siano collocate su una montatura adeguata e abbiano precise caratteristiche di montaggio.

Nelle esotropie ipoaccomodative il punto prossimo di accomodazione è posto più lontano e l’accomodazione risulta pertanto più debole del normale. Per vedere bene, il paziente deve accomodare più di quanto ebbe normalmente e questo determina anche una convergenza eccessiva in rapporto alla distanza di osservazione: l’addizione positiva annulla o riduce molto la differenza tra l’angolo di strabismo per lontano e per vicino. Per queste forme la lente bifocale rappresenta la soluzione ideale, ma

Nella prescrizione della bifocale, l’indicazione riguarderà prevalentemente lenti “Executive e-line ” meglio se precalibrate, in maniera che il segmento addizionale risulti più sottile.

La porzione addizionale deve passare lungo l’orletto pupillare inferiore. Tale lente ha come caratteristica il posizionamento del centro ottico della porzione

Nella prescrizione della bifocale, l’indicazione riguarderà prevalentemente lenti “Executive e-line ” meglio se precalibrate, in maniera che il segmento addizionale risulti più sottile.

5 Occhiali con lenti bifocali nei bambini: tipologie e indicazioni per l’impiego

Pediatriche Fig. 14 Lenti bifocali Executive e-line. Fig. 13 Lenti bifocali Executive e-line. Fig. 15 Lenti bifocali Excelit AS C40. Fig. 14 Lenti bifocali Executive e-line. Fig. 13 Lenti bifocali Executive e-line.

La porzione addizionale deve passare lungo l’orletto

Pediatriche

Fig. 15 Lenti bifocali Excelit AS C40. Fig. 14 Lenti bifocali Executive e-line. Fig. 13 Lenti bifocali Executive e-line.

lungo l’orletto

16 Manuale Pratico di Montature Pediatriche

Fig. 15 Lenti bifocali Excelit AS C40. Fig. 16 Lenti bifocali Excelit AS C40. Fig. 14 Lenti bifocali Executive e-line. Fig. 13 Lenti bifocali Executive e-line.

5. Occhiali con lenti bifocali nei bambini: tipologie e indicazioni per l’impiego

Figura 13 Lenti bifocali Executive e-line Figura 14 Lenti bifocali Executive e-line Figura 15 Lenti bifocali Excelit AS C40 Figura 16 Lenti bifocali Excelit AS C40

5 - Occhiali con lenti bifocali nei bambini: tipologie e indicazioni per l’impiego

per avere un effetto risolutivo è molto importante che le lenti siano collocate su una montatura adeguata e abbiano precise caratteristiche di montaggio. Nella prescrizione della bifocale, l’indicazione riguarderà prevalentemente lenti “Executive e-line” meglio se precalibrate, in maniera che il segmento addizionale risulti più sottile.

La porzione addizionale deve passare lungo l’orletto pupillare inferiore. Tale lente ha come caratteristica il posizionamento del centro ottico della porzione inferiore, che risulta esattamente al di sotto di quello per lontano in prossimità della linea di separazione dei due segmenti.

Questa collocazione consente un controllo dello spasmo accomodativo del piccolo paziente ed evita o riduce la strabizzazione sia per lontano sia per vicino.

Manuale Pratico di Montature Pediatriche

rappresentata bifocale specifica eccesso di anche ametropie questi casi, esercitare un’esoforia: le prismatico che temporale di 2 mm da vicino e successo a gli occhi del materiali ha spessore ed accortezza eccessivamente della parte montatura; comportano la

Una delle più recenti innovazioni è rappresentata dalla lente Excelit AS C40, una bifocale specifica per lo strabismo accomodativo con eccesso di convergenza da vicino, e che copre anche ametropie maggiori di 6 diottrie. In molti di questi casi, l’accomodazione può continuare ad esercitare un proprio ruolo residuando in un’esoforia: le Excelit, esercitano un effetto prismatico che si deve al decentramento temporale di 2 mm nella porzione che serve a vedere da vicino e riescono con una buona percentuale di successo a migliorare i problemi che affliggono gli occhi del piccolo paziente. L’utilizzo di nuovi materiali ha consentito di ridurre notevolmente lo spessore ed il peso di queste lenti bifocali. Unica accortezza sta nell’utilizzare montature non eccessivamente ampie in modo da consentire l’utilizzo della parte addizionale su tutto il campo della montatura; montature troppo grandi infatti comportano la mancanza di presenza dell’addizione per vicino nelle parti periferiche dell’occhiale, per meri motivi tecnici di costruzione dello sbozzo della lente stessa.

Fresnel: in questo lasso di tempo è possibile che molte forme apparentemente ipercinetiche si rivelino come ipoaccomodative.

Un’altra forma di più difficile gestione per strabologi e ortottisti è l’esotropia ipercinetica , in cui l’accomodazione è normale ma la risposta motoria

Fresnel: in questo lasso di tempo è possibile che molte forme apparentemente ipercinetiche si rivelino come ipoaccomodative.

Nel prescrivere una lente bifocale per bambino, l’oculista e l’ortottista potranno scegliere tra due possibili strategie di correzione: l’impiego di un

+3,00 sferico bilaterale, che metta totalmente a

24 Manuale Pratico di Montature Pediatriche Andrea C. Piantanida

Fig. 17 Anelli concentrici lente press-on. Manuale Pratico di Montature Pediatriche Fig. 17 Anelli concentrici lente press-on. Fig. 18 Lente press- on. Figura 17 Anelli concentrici lente press-on Figura 18 Lente press-on

- Occhiali con lenti bifocali nei bambini: tipologie e indicazioni per l’impiego

Il montaggio deve sempre considerare, orizzontalmente, il centro ottico da lontano che corrisponde alla distanza interpupillare monoculare per lontano e, verticalmente, l’altezza del limite superiore del segmento addizionale tangente al centro pupillare mentre il bambino guarda dritto davanti. Un’altra forma di più difficile gestione per strabologi e ortottisti è l’esotropia ipercinetica, in cui l’accomodazione è normale ma la risposta motoria in convergenza è eccessiva: in questi casi l’effetto dell’addizione è nullo o molto scarso ma il numero di falsi positivi nei test che dovrebbero smascherare le forme ipercinetiche è particolarmente elevato.

Di fronte a tali situazioni cliniche, la diagnosi deve essere cauta e conviene prescrivere per un periodo di 2-3 mesi dei press-on bifocali di +3,00 tipo Fresnel: in questo lasso di tempo è possibile che molte forme apparentemente ipercinetiche si rivelino come ipoaccomodative.

Nel prescrivere una lente bifocale per bambino, l’oculista e l’ortottista potranno scegliere tra due possibili strategie di correzione: l’impiego di un +3,00 sferico bilaterale, che metta totalmente a riposo l’accomodazione e sia ridotto in seguito gradualmente; oppure l’addizione minima capace di annullare l’incomitanza e sollecitare ancora in parte l’accomodazione.

Nelle forme di esoforia-tropia non si dovranno prescrivere lenti bifocali al di là dei 10-11 anni: adottarle dopo questa età scardina l’accomodazione nel soggetto giovanissimo e rende il bambino dipendente da un occhiale per vicino. Il rischio maggiore in cui è possibile incorrere in queste situazioni è quello della diplopia, che potrebbe verificarsi quando il bambino toglie gli occhiali.

Assolutamente da precrivere nei bambini sono le lenti bifocali con lunetta che, seppur caratterizzate da due poteri diottrici differenti, uno per lontano e uno per vicino, non attraversano la parte inferiore dell’orletto pupillare e non sortiscono l’effetto desiderato, ovvero il controllo degli spasmi muscolari o dell’angolo di deviazione oculare scompensato dall’accomodazione.

Manuale Pratico di Montature Pediatriche nel soggetto giovanissimo e rende il bambino dipendente da un occhiale per vicino. Il rischio maggiore in cui è possibile incorrere in queste situazioni è quello della diplopia, che potrebbe verificarsi quando il bambino toglie gli occhiali.

Assolutamente da precrivere nei bambini sono le lenti bifocali con lunetta che, seppur caratterizzate da due poteri diottrici differenti, uno per lontano e

uno per vicino, non attraversano la parte inferiore

Fig. 19 Lenti bifocali corrette (e-line). Figura 19 Lenti bifocali corrette (e-line)

5 - Occhiali con lenti bifocali nei bambini: tipologie e indicazioni per l’impiego

Da sottolineare come il meccanismo di controllo dello spasmo accomodativo per vicino non risiede solo nella semplice addizione sferica del potere ma anche e soprattutto nel posizionamento del centro ottico, che coincide ovviamente per quanto si è detto con il potere totale della lente stessa, senza aberrazioni periferiche dell’immagine od effetti prismatici.

Nelle lenti bifocali per lettura il centro ottico risulta nasalizzato per evidenti motivi di comodità della funzione visiva per vicino, ma tale posizionamento contraddice il controllo della deviazione strabica per vicino nelle esotropie con alterato rapporto accomodativo, come descritto sopra.

Punto 1

1. Centro ottico

Executive “E-line” - I centri ottici, collocati nella porzione alta per la visione a distanza e nella porzione

bassa per la visione da vicino si trovano sulla stessa linea verticale virtuale. La loro collocazione è posta in prossimità della linea di separazione dei due segmenti.

Excelit AS C40 - Per vicino il segmento addizionale presenta un decentramento temporale del centro ottico di 2 mm rispetto all’asse visivo, mentre il centro ottico per lontano risulta decentrato nasalmente di 2 mm rispetto al centro geometrico della lente e 3 mm più in alto.

2. Effetto prismatico

Executive “E-line” - È fornito solo ed esclusivamente dal potere delle lenti utilizzate. Ricordiamo che le lenti positive determinano un effetto prismatico tale da sollecitare la divergenza.

Excelit AS C40 - La posizione temporale del centro ottico nel segmento addizionale introduce nella visione da vicino un effetto prismatico orizzontale a base esterna che interviene nella compensazione dell’esoforia residua. A questo si sommano l’effetto prismatico dato dal potere di una lente positiva e l’effetto prismatico indotto dalla posizione temporale del centro geometrico rispetto al decentramento nasale del centro ottico per lontano.

3. Possibilità di correzione delle ametropie

Executive “E-line” - Possono essere usate per correggere ametropie inferiori o uguali a 6 Diottrie.

Excelit AS C40 - Possono correggere anche ametropie maggiori di 6 Diottrie.

4. Linea addizionale e copertura del campo visivo

Executive “E-line” - La linea addizionale è orizzontale e tutta la metà inferiore della lente è per la visione da vicino. Queste lenti coprono completamente il campo visivo nella porzione inferiore dell’occhiale.

Excelit AS C40 - Hanno una linea di demarcazione leggermente curva e, nelle montature che presentano un campo largo, la porzione addizionale non arriva a toccare completamente i limiti nasale e/o temporale dell’occhiale. Occorre fare molta attenzione al montaggio, sia per far sì che la lente rispetti le centrature poste sulle porzioni superiore ed inferiore della montatura, sia per garantire che la linea di demarcazione tra lontano e vicino attraversi correttamente l’orletto pupillare. È buona norma consigliarne l’applicazione su montature di dimensioni leggermente ridotte.

26 Manuale Pratico di Montature Pediatriche Andrea C. Piantanida

Tabella Executive e-line vs Excelit AS C40: PRINCIPALI DIFFERENZE

5 - Occhiali con lenti bifocali nei bambini: tipologie e indicazioni per l’impiego

segue Tabella

5. Spessore della lente

Executive “E-line” - Potrebbe risultare antiestetico se l’occhiale prescritto è destinato ad un ipermetrope elevato. In questi casi è sempre bene consigliare lenti precalibrate.

Excelit AS C40 - Risulta meno visibile rispetto alle più tradizionali lenti executive.

6) Peso

Executive “E-line” - Hanno un peso che, seppur ben tollerato, può risultare impegnativo in caso di utilizzo costante della montatura.

Excelit AS C40 - Pesano meno delle tradizionali bifocali per bambino.

7) Sporgenza del segmento addizionale:

Executive “E-line” - È visibile, risulta antiestetico e può provocare aberrazioni di vario ordine nelle ipermetropie elevate, soprattutto se l’oculista non specifica sulla ricetta che le lenti devono essere precalibrate.

Excelit AS C40 - È decisamente inferiore rispetto alle lenti executive e non provoca aberrazioni.

8) Materiali

Executive “E-line” - Sono disponibili in vetro e in plastica.

Excelit AS C40 - L’utilizzo di nuovi materiali ha consentito di ridurre notevolmente lo spessore ed il peso di queste lenti bifocali.

5 - Occhiali con lenti bifocali nei bambini: tipologie e indicazioni per l’impiego

Tabella Excelit AS C40

Punto 1

Punto 2

SCHEDA LENTI EXCELIT AS C40

(*) Valore sferico per prescrizioni astigmatiche +/+ ad asse 180°; valore totale (sf+cil) per prescrizioni astigmatiche +/+ ad asse 90°.

28 Manuale Pratico di Montature Pediatriche Andrea C. Piantanida

Manuale Pratico di Montature Pediatriche 20

Potere lontano (*) 0,00 +0,25 +0,50 +0,75 +1,00 +1,25 +1,50 +1,75 +2,00 +2,25 +2,50 +2,75 +3,00 +3,25 +3,50 +3,75 +4,00 +4,25 +4,50 +4,75 +5,00 +5,25 +5,50 +5,75 +6,00 +6,25 +6,50 +6,75 +7,00 +7,25 +7,50 +7,75 +8,00 Prisma lontano 0,0000 0,0375 0,0750 O,1125 0,1500 0,1875 0,2250 0,2625 0,3000 0,3375 0,3750 0,4125 0,4500 0,4875 0,5250 0,5625 0,6000 0,6375 0,6750 0,7125 0,7500 0,7875 0,8250 0,8625 0,9000 0,9375 0,9750 1,0125 1,0500 1,0875 1,1250 1,1625 1,2000

Tipi di lente Potere lontano Addizione d (mm) t(mm) G (g) 2.00 4.0 0.7 10.3 + 3.00 3.00 4.0 1.1 10.5 Excelit AS 2.00 6.6 0.7 15.2 + 6.00 3.00 6.6 1.1 15.4 2.00 6.1 2.5 16.1 + 3.00 3.00 7.2 3.7 19.3 Executive 2.00 9.1 2.6 22.1 + 6.00 3.00 10.2 3.8 25.7

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Pratico di Montature Pediatriche

6 Occhiali con lenti da sole e fotocromatiche nel bambino

Gli effetti nocivi del sole rappresentano per gli occhi dei bambini un pericolo che può essere tenuto sotto controllo per mezzo di occhiali da sole o lenti fotocromatiche. Non si deve essere indotti a pensare che la giovane età dei soggetti preservi l’organo visivo contro le radiazioni emesse dai raggi ultravioletti che si propagano nell’atmosfera; al contrario, abbassare la guardia in situazioni di rischio come una vacanza al mare o in montagna può causare problemi a breve e a lungo termine. Nella maggior parte dei casi si consiglia l’applicazione di lenti infrangibili e scure, filtranti i raggi UVA e UVB al 100% ma attraversabili dalle radiazioni del visibile e collocate su una montatura in gomma, tale da garantire sicurezza e comfort adeguato. La loro capacità di bloccare gli U.V. rende merito di elevate proprietà protettive nei confronti delle strutture oculari. Non dimentichiamoci, infatti, che il principale motivo per cui queste lenti vengono acquistate è quello di saper discriminare quantitativamente e qualitativamente le radiazioni elettromagnetiche che attraversano la loro superficie, pur facendo permanere il senso del contrasto e la sensibilità luminosa. La riduzione dell’abbagliamento da un lato, riduce anche la percezione cromatica dall’altro.

Conviene prescrivere un trattamento fotocromatico sulle lenti che il bambino usa abitualmente, in quanto si evita in questo modo un cambio frequente di montatura nel passaggio da locali interni all’esterno e viceversa. Queste lenti, costituite da filtri fotocromatici, hanno la caratteristica di modificare la loro colorazione a seconda della radiazione elettromagnetica incidente attraverso un processo chimico reversibile in presenza di calore. Lo strato fotocromatico presente su tutta la lente, le renderà una colorazione uniforme quando questa si scurirà alla luce del sole. Per quanto concerne la struttura, le montature da sole pediatriche devono essere resistenti e, al tempo stesso, leggere e maneggevoli, possibilmente senza parti metalliche che possano causare traumi oculari in caso di rottura. È necessario rispettare le regole già espresse nel paragrafo 3, vale a dire un ponte basso e un frontale con anelli ben centrati, tale da assicurare un campo visivo ampio e uniforme, con copertura pressoché globale dell’occhio e una lunghezza delle aste che deve essere adeguata al volto, onde evitare che l’occhiale scivoli sul naso o prema contro le tempie. Il materiale deve preservare la pelle del bambino dalle allergie e non deformarsi col calore del sole.

6. Occhiali con lenti da sole e fotocromatiche nel bambino

Fig. 20 Fig. 21 Figura 20 Figura 21

5 - Occhiali con lenti bifocali nei bambini: tipologie e indicazioni per l’impiego

sensibilità luminosa. La riduzione dell’abbagliamento da un lato, riduce anche la percezione cromatica dall’altro. Conviene prescrivere un trattamento fotocromatico sulle lenti che il bambino usa abitualmente, in quanto si evita in questo modo un cambio frequente di montatura nel passaggio da locali interni all’esterno e viceversa. Queste lenti, costituite da filtri fotocromatici, hanno la caratteristica di modificare la loro colorazione a seconda della radiazione elettromagnetica incidente attraverso un processo chimico reversibile in presenza di calore. Lo strato fotocromatico presente su tutta la lente, le renderà una colorazione uniforme quando questa si scurirà alla luce del sole. Per quanto concerne la struttura, le montature da sole pediatriche devono essere resistenti e, al tempo stesso, leggere e maneggevoli, possibilmente senza parti metalliche che possano causare traumi oculari in caso di rottura.

È necessario rispettare le regole già espresse nel paragrafo 3, vale a dire un ponte basso e un frontale con anelli ben centrati, tale da assicurare un campo visivo ampio e uniforme, con copertura pressoché globale dell’occhio e una lunghezza delle aste che deve essere adeguata al volto, onde evitare che l’occhiale scivoli sul naso o prema contro le tempie. Il materiale deve preservare la pelle del bambino dalle allergie e non deformarsi col calore del sole.

30 Manuale Pratico di Montature Pediatriche Andrea C. Piantanida

lenti stesse, in pazienti ambliopi.

Nei casi di ambliopie non particolarmente profonde, le sfuocature rimangono il trattamento di elezione in quanto risultano meno invasive delle bende e assai più tollerate.

In generale, possiedono due caratteristiche: in primis riducono l’acutezza visiva eliminando selettivamente le alte frequenze spaziali dell’immagine (ossia quelle che ci permettono di riconoscere i fini dettagli di un oggetto); in secondo luogo non interrompono la stimolazione binoculare.

associando un’ipercorrezione farmacologica dell’accomodazione.

7 Cenni sui trattamenti antiambliopici effettuabili sulle lenti degli occhiali

Trovandoci a parlare di montature e lenti nel soggetto pediatrico, è opportuno dedicare anche un piccolo spazio relativo ai trattamenti che è possibile effettuare, per mezzo delle lenti o sulle lenti stesse, in pazienti ambliopi.

Sugli occhiali, una sfuocatura può essere unilaterale o alternata e può essere effettuata mediante una penalizzazione sulla lente o per mezzo di filtri traslucidi (Bangerter). Se l’oculista opta per una penalizzazione sulla lente, potrà realizzare una sfuocatura per lontano, mediante un’ipercorrezione positiva capace

Nei casi di ambliopie non particolarmente profonde, le sfuocature rimangono il trattamento di elezione in quanto risultano meno invasive delle bende e assai più tollerate. In generale, possiedono due caratteristiche: in primis riducono l’acutezza visiva eliminando selettivamente le alte frequenze spaziali dell’immagine (ossia quelle che ci permettono di riconoscere i fini dettagli di un oggetto); in secondo luogo non interrompono la stimolazione binoculare.

Sugli occhiali, una sfuocatura può essere unilaterale o alternata e può essere effettuata mediante una penalizzazione sulla lente o per mezzo di filtri traslucidi (Bangerter).

Per quanto concerne di pellicole autoadesive conformarsi perfettamente per intero. I filtri più occlusori traslucidi di di trasparenza variabile passaggio della luce secondo filtri vengono messi dell’acutezza visiva che seguendo una scala < 0.1 a 1.0. I più usati 0.1 a 0.8. I professionisti trattamento antiambliopico la massima attenzione la quale dovrà essere il paziente guardi al l’effetto della penalizzazione

Fig. 22 Fig. 23 Figura 22

- Cenni sui trattamenti antiambliopici effettuabili sulle lenti degli occhiali

Se l’oculista opta per una penalizzazione sulla lente, potrà realizzare una sfuocatura per lontano, mediante un’ipercorrezione positiva capace di produrre una miopizzazione: una lente sferica positiva di 3D riduce notevolmente l’acutezza visiva per lontano senza modificarla a 30 cm di distanza. Si può altresì prescrivere una sfuocatura per vicino, associando un’ipercorrezione negativa ad una paralisi farmacologica dell’accomodazione.

Per quanto concerne gli occlusori traslucidi, si tratta di pellicole autoadesive e semitrasparenti che devono conformarsi perfettamente alla lente coprendola per intero. I filtri più comunemente utilizzati, gli occlusori traslucidi di Bangerter, pellicole plastificate di trasparenza variabile che permettono un parziale passaggio della luce secondo una scala di valori. Tali filtri vengono messi in commercio con l’indicazione dell’acutezza visiva che essi consentono di realizzare, seguendo una scala di valori crescente che va da < 0.1 a 1.0. I più usati sono quelli che vanno da 0.1 a 0.8. I professionisti sanitari che avvieranno un trattamento antiambliopico dovranno sempre prestare la massima attenzione sulla montatura indossata, la quale dovrà essere ben calzata per evitare che il paziente guardi al di fuori delle lenti vanificando l’effetto della penalizzazione o del filtro.

32 Manuale Pratico di Montature Pediatriche Andrea C. Piantanida

traslucidi penalizzazione per capace 0.1 a 0.8. I professionisti sanitari che avvieranno

trattamento antiambliopico dovranno sempre prestare la massima attenzione sulla montatura indossata, la quale dovrà essere ben calzata per evitare che il paziente guardi al di fuori delle lenti vanificando l’effetto della penalizzazione o del filtro.

Fig. 23 Figura 23

Manuale

Pratico di Montature Pediatriche

8. Montature per lo sport

società è l’utilizzo sportiva, in età le montature assolvere i compiti infrangibili e la ad entrambi i parti metalliche

8 Montature per lo sport

Quest’ultima assemblate, seppur considerare come fascia elastica che la montatura montatura per sport in possono essere dalle attività sportive invernali Queste montature indossate sotto il le montature presentano diverse sicurezza, essendo montature assemblate infrangibile); prive di aste direttamente unite l’effetto prismatico elevate e negli su montature paragrafi 2 e 3, della montatura una distorsione non solo cambia

Manuale Pratico di Montature Pediatriche

società è l’utilizzo sportiva, in età le montature assolvere i compiti infrangibili e la entrambi i parti metalliche

il potere della lente al di fuori del centro ottico ma anche il fuoco dei raggi che cadono sulla retina. Va quindi sottolineato ancora una volta come sia necessario non solo utilizzare montature sicure ma che rispettino doverosamente anche le regole di ottica fisica al fine di evitare inconvenienti visivi già riportati nei paragrafi precedenti (diplopia, distorsione delle immagini, effetto prismatico, ecc.).

Un problema comune nella nostra società è l’utilizzo della correzione ottica nell’attività sportiva, in età pediatrica e non. Risulta evidente come le montature in queste situazioni estreme debbano assolvere i compiti di sicurezza e comodità. I materiali infrangibili e la gomma in special modo, assolvono ad entrambi i compiti essendo tali materiali privi di parti metalliche e caratterizzati dall’essere monopezzo. Quest’ultima caratteristica impedisce che le parti assemblate, seppur in plastica, provochino traumatismi. Da considerare come diventi indispensabile l’utilizzo di una fascia elastica che consente di tenere ben centrata ed in sede la montatura stessa. Un altro vantaggio della montatura per sport in materiale gommoso risiede nel fatto che possono essere utilizzate nelle situazioni più disparate: dalle attività ludiche e sportive marine alle attività sportive invernali quali lo sci o l’hokey su ghiaccio. Queste montature infatti possono agevolmente essere indossate sotto il casco per sport. Da sconsigliare invece le montature avvolgenti a mascherina, in quanto presentano diverse problematiche. La prima riguarda la sicurezza, essendo nella maggior parte dei casi montature assemblate in più pezzi di materiale rigido (seppur infrangibile); meglio l’utilizzo eventuale di mascherine prive di aste ma solo dotate di fasce elastiche direttamente unite al tempiale.

presentano diverse lo

sport

23 Manuale

Fig. 24 Mascherina per sport.

Pratico

Montature Pediatriche

Fig. 24 Mascherina per sport. Fig. 26 Montatura ComoSPORT.

Fig. 25 Montatura COMORUN.

sport

Fig. 24 Mascherina per sport. Fig. 26 Montatura ComoSPORT. Fig. 25 Montatura COMORUN. Figura 24 Mascherina per sport Figura 25 Montatura COMORUN Figura 26 Montatura ComoSPORT

alle attività sportive invernali quali lo sci o l’hokey su ghiaccio. Queste montature infatti possono agevolmente essere indossate sotto il casco per sport. Da sconsigliare invece le montature avvolgenti a mascherina, in quanto presentano diverse problematiche. La prima riguarda la sicurezza, essendo nella maggior parte dei casi montature assemblate in più pezzi di materiale rigido (seppur infrangibile); meglio l’utilizzo eventuale di mascherine prive di aste ma solo dotate di fasce elastiche direttamente unite al tempiale.

Un altro problema riguarda invece l’effetto prismatico delle lenti specie nelle ametropie elevate e negli astigmatismi essendo queste montate su montature avvolgenti curve. Come già citato nei paragrafi 2 e 3, l’aberrazione risultante dalla curvatura della montatura e, di conseguenza, delle lenti determina una distorsione dell’immagine che si forma in quanto non solo cambia il potere della lente al di fuori del centro ottico ma anche il fuoco dei raggi che cadono sulla retina. Va quindi sottolineato ancora una volta come sia necessario non solo utilizzare montature sicure ma che rispettino doverosamente anche le regole di ottica fisica al fine di evitare inconvenienti visivi già riportati nei paragrafi precedenti (diplopia, distorsione delle immagini, effetto prismatico, ecc.).

34 Manuale Pratico di Montature Pediatriche Andrea C. Piantanida

Appendice I

9 Conclusioni

Quanto scritto in questa breve trattazione costituisce un supporto per oculisti, ortottisti e ottici riguardante la prescrizione e l’uso di montature e lenti pediatriche ma si caratterizza altresì come un presupposto fondamentale da cui dover partire. Dopo la prescrizione, infatti, si attua la scelta ed infine l’applicazione per la quale risulta determinante la compliance del paziente ed il monitoraggio da parte dei genitori dell’uso che il bambino fa degli occhiali, soprattutto se i vizi di rifrazione da correggere sono di lieve entità e possono essere compensati accomodando. Ricordiamo a tal proposito che un occhiale può essere prescritto anche a scopo ortottico e non soltanto visivo e il suo utilizzo, in questi casi, è connesso alla cura di disturbi sensoriali, ossia alla preservazione della binocularità o di una cooperazione, seppur anomala, tra i due occhi per contrastare i meccanismi di soppressione nel bambino in età plastica e di diplopia nel soggetto pediatrico ormai fuori dai confini dell’età plastica.

È molto importante che tutte le figure professionali che ruotano attorno al piccolo paziente siano abili nello spiegare sia ai genitori sia al diretto interessato l’importanza dell’utilizzo dell’occhiale, facendo capire innanzitutto il motivo per il quale l’occhiale viene prescritto e i benefici che se ne possono trarre da un corretto utilizzo.

È necessario guardare principalmente alla funzione visiva oggettiva piuttosto che alla soggettività estetica e prescrivere occhiali considerando che, in problematiche complesse come certe forme di strabismo o nelle ambliopie, un occhiale prescritto dopo un’attenta cicloplegia e ben calzato sul volto può fare la differenza aiutando un recupero visivo che altrimenti risulterebbe più difficoltoso o un controllo dell’angolo di deviazione che tenderebbe a scompensarsi.

Per questi ed altri motivi, i precetti precedentemente esposti non devono essere considerati come consigli da seguire orientativamente bensì come parametri tesi alla salvaguardia della salute di tutti i bambini che indossino un paio di occhiali.

Al contempo, pur facendo capo a punti di riferimento fermi, la ricerca nel campo dell’ottica non dovrà esimersi dallo svolgere un ruolo predominante nelle strategie di mercato ideando, per mezzo di menti e mani esperte, lenti e montature capaci di andare incontro alle esigenze più disparate, allo scopo di rendere più facilmente risolvibile ogni problematica legata ai processi di sviluppo visivo per gli specialisti della visione e per coloro che vi si affidano con convinzione.

8 - Conclusioni 36 Manuale Pratico di Montature Pediatriche Andrea C. Piantanida

Manuale Pratico di Montature Pediatriche

Appendice I

9 Appendice I

Linee Guida per l’ottico sulla scelta e le caratteristiche che deve possedere una montatura pediatrica.

Linee Guida per l’ottico sulla scelta e le caratteristiche che deve possedere una montatura pediatrica

1 Individuazione della montatura pediatrica

2 La scelta di una montatura in gomma

3 La scelta di montature per l’attività sportiva

2 La scelta di una montatura in gomma

4 Individuazione e montaggio della lente oftalmica

5 Uso di lenti bifocali nel soggetto pediatrico

3 La scelta di montature per l’attività sportiva

6 Uso di lenti per la protezione dal sole

4 Individuazione e montaggio della lente oftalmica

7 Trattamenti antiambliopici

5 Uso di lenti bifocali nel soggetto pediatrico

6 Uso di lenti per la protezione dal sole

7 Trattamenti antiambliopici

FASI DEL PROTOCOLLO

LE FASI DEL PROTOCOLLO LE

Fase 1. Individuazione della Montatura Pediatrica

1.1 La funzionalità è importante più dell’estetica: l’ottico deve guidare coscienziosamente la scelta del bambino attenendosi a quanto indicato dal prescrittore sulla ricetta.

1.2 La montatura pediatrica deve essere adeguata ai tratti somatici del bambino e al suo grado di sviluppo cranio-facciale.

1.3 L’occhiale deve essere strutturato considerando: il calibro, l’avvolgimento del frontale e le aste.

1.4 Tutte le montature pediatriche devono avere il ponte basso per evitare limitazioni del campo visivo e garantire una perfetta centratura tra l’asse ottico e l’asse visivo: un ponte situato alla giusta altezza evita effetti prismatici e cambiamenti di potere della lente.

1.5 La curvatura delle aste deve iniziare sul punto in cui si delinea la parte alta dell’orecchio seguendone indicativamente i tratti discendenti.

1.6 Comodità e sicurezza sono aspetti assai rilevanti: per stabilizzare adeguatamente l’occhiale sul volto del bambino si deve usare un cordino in silicone o una fascia elastica; per garantire la sicurezza nell’impiego di ogni sua attività si deve utilizzare una montatura priva di viti e parti metalliche, meglio se in gomma.

1.7 Anatomicamente, l’effetto combinato di aste, ponte e calibro deve far sì che gli occhi si trovino ben centrati nei due oculari del frontale e la porzione superiore di quest’ultimo copra le due arcate sopraciliari superandole appena.

1.8 Il materiale della montatura deve essere anallergico e delicato per la pelle del bambino: fino a 6 anni si consigliano montature in gomma, mentre a partire dai 7 è possibile orientarsi verso altri materiali, come la plastica, il nylon o l’acetato.

Appendice I 38 Manuale Pratico di Montature Pediatriche Andrea C. Piantanida

Manuale Pratico di Montature Pediatriche

Fase

2. Scelta di montature in gomma biocompatibile

Fase 2. Scelta di montature in gomma biocompatibile

2.1 Le montature in gomma rispettano le caratteristiche anatomiche del volto del bambino fin dai primi mesi di vita: il ponte al centro e l’aspetto a sella consentono di superare il problema dell’assenza della proiezione ponte-naso.

2.2 Le montature in gomma si adattano a soggetti pediatrici appartenenti ad ogni fascia di età: per i più grandicelli sono utili allo svolgimento delle loro attività sportive.

2.3 Utilizzare un materiale anallergico, infrangibile, leggero e privo di parti metalliche per limitare nettamente i pericoli in caso di rottura della montatura.

2.4 Utilizzare il foro collocato alla fine delle aste per l’inserimento di un cordino di cotone/silicone o di una fascetta elastica così da consolidare la stabilità dell’occhiale sul volto del bambino

2.5 Per venire incontro alle esigenze estetiche attuali si potrà ricorrere a montature che prevedano un ispessimento dei naselli di appoggio consentendo un’architettura con un ponte leggermente più alto.

Appendice I 39

Fase 3. Scelta di montature per l’attività sportiva

3.1 In età pediatrica, chi necessita di una correzione ottica durante l’attività sportiva dovrebbe essere orientato verso montature infrangibili, con particolare predilezione per la gomma.

3.2 Preferire sempre montature monopezzo e prive di parti metalliche in quanto più adatte ad evitare traumi oculari in caso di rottura o danneggiamento

3.2 Preferire sempre montature monopezzo e prive di parti metalliche in quanto più adatte ad evitare traumi oculari in caso di rottura o danneggiamento.

3.3 Consigliare sempre l’utilizzo di una fascia elastica per la centratura della lente e la stabilità della montatura.

3.4 Tutte le montature in gomma possono essere impiegate anche per attività ludiche e sportive marine o invernali e possono agevolmente essere indossate sotto il casco per lo sport.

3.5 Sconsigliare le montature avvolgenti a mascherina in quanto meno sicure e capaci di provocare effetti prismatici o di modificare il potere correttivo di un astigmatismo.

3.5 Consigliare in caso di attività sportive all’aria aperta l’utilizzo di lenti fotocromatiche.

Appendice I 40 Manuale Pratico di Montature Pediatriche Andrea C. Piantanida

Manuale Pratico di Montature Pediatriche

Fase 3. Scelta di montature per l’attività sportiva

Fase 4. Individuazione e montaggio della Lente Oftalmica

4.1 Per ogni lente prescritta, l’ottico deve prestare massima attenzione alle 4 principali caratteristiche che la contraddistinguono: potere, distanza, ingrandimento ed effetti derivanti dal loro utilizzo. Le prime tre sono strettamente correlate fra loro.

4.2 Nello spazio che intercorre tra il centro e la periferia della lente si verifica sempre un cambiamento più o meno evidente del potere: quanto più alto è il potere della lente tanto più occorre far coincidere il centro ottico con l’asse visivo.

4.3 La lente deve trovarsi alla giusta distanza rispetto all’apice corneale: essa influenza sia la messa a fuoco delle immagini sulla retina che la loro dimensione.

4.4 Ricordare sempre che un cambiamento della distanza non modifica soltanto il potere effettivo della lente ma determina anche una variazione nella centratura,

4.5 Il potere di una lente cambia l’ingrandimento delle immagini che si osservano: le lenti negative rimpiccioliscono l’immagine, quelle positive la ingrandiscono.

4.6 Nei casi di anisometropia o antimetropia, le lenti prescritte possono essere mal tollerate dal paziente: per far sì che il paziente non sia infastidito da variazioni evidenti dell’ingrandimento ci si atterrà alla regola di Knapp.

4.7 Nelle loro porzioni periferiche, le lenti esercitano un effetto prismatico. Per evitarlo, gli assi visivi devono passare per i centri ottici nelle due più frequenti modalità d’uso degli occhiali: la visione a distanza e il lavoro per vicino.

4.8 Le centrature devono obbligatoriamente essere prese in visione monoculare, diventa obbligatoria l’occlusione dell’occhio contro laterale durante la misura delle centrature nei soggetti strabici.

4.9 Il medico oculista può fare ricorso al decentramento delle lenti per compensare eteroforie che tendono a scompensarsi: l’effetto prismatico prodotto può essere un ottimo supporto ad una visione binoculare labile.

4.10 Raccomandare sempre l’uso di lenti infrangibili.

4.11 Poiché il margine della lente non dovrebbe mai sbordare dalla montatura, l’ottico deve bisellare le lenti in maniera corretta per garantire l’inserimento dei margini nell’apposita scanalatura: in tal modo si eviterà la fuoriuscita e la rotazione delle stesse, specialmente nelle elevate ametropie con presenza di astigmatismo.

Appendice I 41

Fase 5. Uso di lenti bifocali nel soggetto pediatrico

In alcune forme di strabismo l’impiego di occhiali bifocali è necessario per controllare la deviazione degli assi visivi (es. esotropie accomodative pure con AC/A elevato, esotropie parzialmente accomodative con alterato rapporto AC/A).

Nelle forme ipoaccomodative, le lenti bifocali rappresentano la soluzione ideale purché siano poste su una montatura adeguata e abbiano precise caratteristiche di montaggio.

5.1 È bene prediligere l’impiego di lenti “Executive e-line”, meglio se precalibrate con la porzione addizionale tangente all’orletto pupillare inferiore o 1 mm al di sopra di esso (evitare assolutamente le bifocali con lunetta).

5.2 Negli strabismi accomodativi con eccesso di convergenza da vicino consigliare l’impiego di lenti Excelit AS C40. Tali lenti sono leggere, sottili, efficienti anche nella compensazione di esoforie residue e coprono ametropie maggiori di 6 diottrie.

5.3 Quando si prescrive una Excelit AS C40 è fondamentale l’impiego di montature non troppo ampie in modo di consentire l’utilizzo della parte addizionale sull’intero campo della montatura.

5.4 Il montaggio deve sempre considerare, orizzontalmente, il centro ottico da lontano che corrisponde alla distanza interpupillare monoculare per lontano e, verticalmente, l’altezza del limite superiore del segmento addizionale tangente al centro pupillare mentre il bambino guarda dritto davanti.

5.5 Nelle sospette esotropie ipercinetiche può essere utile prescrivere, per un periodo limitato, dei press-on bifocali di +3,00 tipo Fresnel al fine di smascherare falsi positivi piuttosto frequenti. Essi vanno montati con il margine superiore rettilineo tangente il margine inferiore dell’orletto pupillare od 1 mm al di sopra di esso.

5.6 La prescrizione di una lente bifocale in un bambino può seguire due strategie di correzione: l’impiego di un +3,00 sferico bilaterale o l’addizione minima capace di annullare l’incomitanza e sollecitare ancora in parte l’accomodazione.

5.7 Nelle forme di esoforia-tropia è consigliabile non prescrivere lenti bifocali al di là dei 10-11 anni.

Appendice I 42 Manuale Pratico di Montature Pediatriche Andrea C. Piantanida

Fase 6. Uso di lenti per la protezione dal sole

6.1 Per proteggere i bambini dai raggi ultravioletti si possono utilizzare occhiali da sole o lenti fotocromatiche.

6.2 Consigliare l’applicazione di lenti infrangibili e scure, filtranti i raggi UVA e UVB al 100% ma attraversabili dalle radiazioni del visibile e collocate su una montatura in gomma.

6.3 Un trattamento fotocromatico risulta più pratico in quanto evita il cambio della montatura ogni qual volta il bambino passi da locali interni a locali esterni e viceversa.

6.4 La montatura dell’occhiale da sole deve essere resistente ma, al tempo stesso, leggera e maneggevole, possibilmente priva di parti metalliche.

Appendice I 43

Fase 7. Trattamenti antimbliopici

Le sfuocature rappresentano il trattamento di elezione in ambliopie non particolarmente profonde, in quanto meno invasive e meglio tollerate rispetto alle bende.

Le sfuocature hanno due caratteristiche: riducono l’acutezza visiva eliminando selettivamente le alte frequenze spaziali dell’immagine e non interrompono la stimolazione binoculare.

Una sfuocatura può essere unilaterale o alternata e può essere effettuata mediante una penalizzazione sulla lente o per mezzo di filtri traslucidi (Bangerter).

7.1 Esistono varie modalità di penalizzazione. Le più comuni sono: per lontano e per vicino.

7.2 Considerare che i filtri di Bangerter sono gli occlusori traslucidi più utilizzati ed hanno una trasparenza che varia in base ad una scala numerica indicante l’acutezza visiva che essi consentono di realizzare.

7.3 L’ottico che, a seguito di prescrizione, conforma il filtro alla lente deve prestare la massima attenzione alla montatura utilizzata dal bambino, che deve calzare perfettamente per non vanificare gli effetti della terapia.

7.4 L’ottico che appronta il filtro deve prestare la massima attenzione al taglio ed al montaggio del filtro affinché non sia tralasciata nessuna parte della lente che deve essere completamente coperta dal filtro applicato.

7.5 Sostituire il filtro di Bangerter ogni 30/40 giorni affinché permangano al meglio le sue caratteristiche di offuscamento penalizzante.

Appendice I 44 Manuale Pratico di Montature Pediatriche Andrea C. Piantanida

9 Appendice II

L’oculistica pediatrica costituisce un ramo relativamente giovane dell’oftalmologia e si è venuta a definire come specialità di settore a partire dagli anni ‘80 del secolo scorso.

Il premio Nobel per la Medicina vinto da Hubel e Wiesel nel 1981 diede un grosso impulso alla definizione delle linee guida riguardanti sia le varie età in cui eseguire i primi controlli oculistici sia i vari protocolli terapeutici.

Già da allora i due scienziati, attraverso ricerche mediche e fisiologiche, avevano dimostrato come la corteccia visiva cerebrale si potesse sviluppare in un periodo definito “plastico” che cominciava nei primissimi giorni di vita per concludersi definitivamente intorno ai 6/7 anni.

Tale convinzione venne confermata in moltissimi studi nei decenni seguenti: oggi sappiamo che oltre quest’età risulta molto difficile se non impossibile, a seconda delle situazioni cliniche, intervenire per il recupero di un’acutezza visiva considerata “normale”. Da ciò è nata l’esigenza di definire delle tappe nelle quali è utile sottoporre i piccoli pazienti a controlli oculistici sia al fine di riconoscere precocemente le malattie e le anomalie oculari garantendone un rimedio tempestivo, sia di superare un’ambliopia eventualmente presente con interventi terapeutici che sarebbero scarsamente efficaci oltre i confini dell’età plastica.

A. Quando le visite oculistiche in un bambino e perché

1. Fin dai primi giorni di vita sarebbe necessario informarsi in maniera diretta ed indiretta sullo stato visivo dei bambini. Esistono infatti numerose situazioni patologiche che possono essere valutate con il semplice test del “riflesso rosso”. La visualizzazione del riflesso rosso del fondo oculare presente in campo pupillare ottenuta con un oftalmoscopio consente di diagnosticare in maniera molto precoce la presenza di ombre o macchie scure anomale. Esse possono essere segno molto probabile di gravi difetti visivi, di elevate anisometropie, di cataratta congenita o, nel peggiore dei casi, di retinoblastoma. Un’attenta analisi delle strutture oculari nei prematuri mediante l’oftalmoscopia indiretta consente al medico oculista la visualizzazione e la stadiazione di una “retinopatia del prematuro” eventualmente presente e le conseguenti decisioni terapeutiche da intraprendere. È altresì importante valutare il fondo dell’occhio sia nei casi in cui la madre sia portatrice di malattie contratte durante la gravidanza, quali la toxoplasmosi o la rosolia, sia se si è in presenza di malattie del fundus oculi di carattere eredofamiliare. Da non dimenticare anche l’analisi delle strutture esterne per la visualizzazione della presenza di eventuali altre malattie più o meno gravi (congiuntiviti, ostruzione dei canalini lacrimali, glaucoma congenito).

2. Una seconda tappa importante nell’evoluzione visiva risiede nello sviluppo della binocularità e dei movimenti oculari. È infatti tra il sesto ed il decimo mese di vita che le vie ottiche completano il processo di sviluppo dei movimenti oculari sincroni ed è quindi indispensabile un’analisi della situazione visiva del piccolo bambino verso i 10/12 mesi di vita. A questa età infatti si può agevolmente diagnosticare la correttezza dei movimenti di inseguimento oculare (con il test del nistagmo optocinetico) e la presenza di deviazioni strabiche associate o meno ad eventuali difetti rifrattivi, per le quali è già possibile intervenire.

3. Il periodo più importante e necessario in cui effettuare una visita oculistica nel bambino, se si esclude il controllo entro il primo anno di vita, è senza dubbio intorno ai 3 anni, 3 anni e mezzo. A questa età è possibile diagnosticare l’ambliopia eventualmente presente e prendere i conseguenti provvedimenti terapeutici. È proprio questo il momento cardine per la prescrizione degli occhiali laddove esistano difetti visivi (ipermetropia, miopia, astigmatismo) e per il trattamento dell’occhio pigro con l’occlusione. Gli anni della scuola materna sono i più importanti nella gestione del recupero visivo e nello sviluppo delle colonne di visione cerebrale: l’occlusione a pelle, i filtri da applicare sulle lenti o la penalizzazione ottica costituiscono modalità terapeutiche disparate volte al miglioramento della situazione visiva e sensoriale che ci permettono di intervenire con calma soltanto se il trattamento prende avvio in questo arco di tempo.

Appendice II 46 Manuale Pratico di Montature Pediatriche Andrea C. Piantanida

4. Una visita oculistica sarebbe altresì raccomandabile poco prima o all’inizio del ciclo educativo scolastico (5/6 anni). In presenza di difetti visivi precoci si deve intervenire immediatamente con la prescrizione degli occhiali. Questo atteggiamento non solo permette al piccolo paziente di vedere meglio ma consente anche una corretta gestione dell’evoluzione dei difetti visivi presenti e dello stato sensoriale e motorio che la presenza di questi implica. Va inoltre sottolineato che proprio a questa età spesso cominciano ad insorgere i primi sintomi di allergia associata o meno a coinvolgimento oculare. Un’analisi accurata ed un tempestivo intervento del medico oculista potranno tenere sotto controllo i sintomi e impedire che le reazioni allergiche si aggravino. Non va mai sottovalutato un occhio rosso a questa età!

5. Gli 8 anni erano fin dal passato e rimangono tuttora una tappa fondamentale nel percorso oculistico pediatrico. Spesso a questa età si presenta la miopia cosiddetta “scolare”, per la quale si prescrive la totale correzione del difetto.

6. Oltre alla normale valutazione dei difetti refrattivi ed alla loro prescrizione, all’età di 10/11 anni bisogna prestare molta attenzione a lievi variazioni di asse e/o di potere di astigmatismi già presenti o alla loro insorgenza ex novo. Tali sintomi sono spesso il segno di un’irregolarità nella curvatura della superficie corneale che può, in qualche caso, evolvere in cheratocono. La topografia corneale associata a Scheimpflug camera aiuteranno nella diagnosi e nel piano terapeutico da intraprendere. Queste situazioni si gestiscono con l’applicazione di lenti a contatto e, nei casi peggiori, sottoponendo il paziente al cross-linking.

7. I 14 anni rappresentano l’età in cui si considera abbastanza routinariamente l’utilizzo delle lenti a contatto sia per la correzione dei difetti visivi presenti sia per il monitoraggio terapeutico di eventuali irregolarità di curvatura corneale o di difetti rifrattivi elevati, che potrebbero insorgere in maniera tardiva ed essere progressivi oltre i 20 anni.

Appendice II 47

B. Quali sono i segni ed i sintomi che richiedono una visita oculistica immediata in età pediatrica

Ci sono situazioni cliniche che esulano temporalmente dalle età canoniche in cui è raccomandabile eseguire dei controlli oculistici. Esse sono o le vere e proprie emergenze oculistiche o le circostanze in cui i segni clinici che il bambino manifesta devono allarmare il genitore spingendolo a sollecitare un intervento repentino del medico oculista. Per comodità di esposizione suddivideremo tali situazioni in due grandi categorie: i segni oculari ed i comportamenti anomali del bambino.

SEGNI OCULARI

• Occhio arrossato

• Fotofobia (fastidio alla luce)

• Ammiccamenti frequenti associati a prurito

• Lacrimazione abbondante

• Secrezione mucosa e/o purulenta con o senza arrossamento degli occhi

• Strabismo sospetto

• Nistagmo (scosse irregolari degli occhi) bilaterale o monolaterale

• Anomalia di posizione delle palpebre (Ptosi palpebrale)

• Occhi grandi o piccoli

• Iride irregolare per forma e colore

• Pupille di differente diametro (anisocoria) o forma (corectopia)

• Riflesso pupillare biancastro o rifrangente

COMPORTAMENTI ANOMALI:

• Sguardo assente

• Mancanza di reazione allo stimolo luminoso

• Difficoltà nel seguire gli oggetti in movimento (dopo i 3 mesi di vita)

• Difficoltà ad afferrare gli oggetti

• Mancanza di attenzione agli oggetti

• Cadute frequenti e mancanza di attenzione agli ostacoli (bambino distratto)

• Avvicinamento eccessivo nell’osservazione degli oggetti

• Posizione anomala del capo specie nelle situazioni che richiedono attenzione ed impegno visivo

• Chiusura di un occhio alla luce

• Chiusura di un occhio nell’osservazione

• Difficoltà nel riconoscere i colori (dopo i 5 anni)

• Difficoltà nel colorare rispettando i bordi delle figure

• Cefalea frequente

Appendice II 48 Manuale Pratico di Montature Pediatriche Andrea C. Piantanida

TAPPE DELLE VISITE OCULISTICHE IN ETÀ PEDIATRICA

PERIODO MOTIVI

Alla nascita Patologie congenite, anomalie congenite, riflesso rosso.

All’anno Strabismo e difetti rifrattivi, nistagmo optocinetico.

Ai 3 anni Depistage ambliopia e diagnosi difetti rifrattivi.

Ai 5/6 anni Insorgenza miopia precoce, intermedia, se molto progressiva è patologica. Progressiva fino a 18/20 anni.

Agli 8 anni Insorgenza miopia scolare precoce semplice, intermedia, se progressiva lo è fino a 20 anni.

Ai 10/11 anni Insorgenza miopia scolare semplice, talora intermedia, progressiva oltre i 20 anni; insorgenza astigmatismi irregolari; utile topografia e Scheimpflug camera per KC.

Ai 14 anni Valutazione l.a.c., monitoraggio astigmatismi irregolari ed eventuale KC, utile topografia e Scheimpflug camera per KC; miopia tardiva, progressiva oltre i 20 anni.

Immediatamente In caso di dubbi importanti od emergenze.

Appendice II 49

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