Bitácora de Cirugía - Xmo Semestre by Christian Jiménez

Universidad De Panamá

Facultad de Medicina Cirugía General

Bitácora de Rotación Cirugía General Coordinador del Curso: Dr. Gerardo Victoria Preceptores: Dr. Edgardo G. Arcia Dr. José Luis Cárdenas

Estudiante: Christian Jiménez (CIP 8-882-1489) Nivel: Décimo Semestre Fecha de rotación: 4 al 29 de noviembre, 2019

INTRODUCCIÓN “La cirugía ha pasado del altar ritual, los trépanos prehistóricos, a la cirugía actual, en la que el instrumental técnico se convierte en una prolongación de las manos del cirujano. Es la parte de la medicina que emplea medios instrumentales, y no químicos, para curar las patologías, aunque hoy en día la barrera entre especialidades médicas y quirúrgicas se está borrando.”

Autor Desconocido

La presente bitácora de cirugía ha sido elaborada a partir de las experiencias vividas a lo largo del periodo de rotación del II semestre del 2019. En esta se presentan diversas docencias, técnicas, procedimientos y enseñanzas que se han realizado durante este periodo. Mi rotación de cirugía se dividió en 2 bloques: • Rotación de Hospital Santo Tomás (Sala de Mujeres y Coloproctología) • Rotación en el Hospital Susanna Jones Cano. En cada servicio los retos y aprendizajes fueron completamente distintos, conocer el funcionamiento de los sistemas de salud en Panamá entonces se convierte en una manera dinámica y fructífera de reconocer el sistema en el que estaremos inmersos en un futuro. Esta rotación entonces me permitió abrir las puertas a un campo distinto de conocimiento, brindando un panorama más amplio de la medicina, siendo parte del proceso quirúrgico además de poner en práctica lo aprendido en el semestre. En definitiva, es una oportunidad realmente gratificante poder compartir mis experiencias de estas 4 semanas de rotación.

Índice Primer Bloque: Rotación en el Hospital Santo Tomás Rotación en Sala Rotación en Coloproctología Turnos

Segundo Bloque: Rotación en el Hospital Susana Jones Cano Rotación en el Quirófano 2 Congreso de Estudiantes de Medicina

Reflexión de la Rotación Bibliografía

Miércoles 6 de noviembre Docencia General “Fistulas Anales”

FISTULA ANAL • El drenaje de un absceso anorrectal cura a la mitad de los pacientes. La otra mitad desarrolla una fístula anal persistente. Ésta aparece en la cripta infectada (abertura interna) y sigue hacia la abertura externa, casi siempre el sitio de drenaje previo. Es posible predecir el curso de la fístula por la anatomía del absceso anterior. • Síntomas: Los individuos muestran drenaje persistente de la abertura interna o externa, o ambas. Se palpa un trayecto indurado. • Diagnóstico: historia de absceso y examen físico. • Tratamiento: referencia a coloprocto, el tratamiento es delicado porque puede comprometer la continencia. Fistulotomía: se busca orificio primario y se deja abierto para cicatrización de segunda intención.

Figura 29-40. Las cuatro categorías principales de fístula anal (lado izquierdo de los dibujos) y procedimiento quirúrgico usual para corregir la fístula (dibujos del lado derecho). A. Fístula interesfinteriana con trayecto bajo simple. B. Fístula transesfinteriana no complicada. C. Fístula supraesfinteriana no complicada. D. Fístula extraesfinteriana secundaria a fístula anal. (Datos de Gordon PH, Nivatvongs S [eds]: Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus. 3rd Edition. Philip H. Gordon, Santhat Nivatvongs.

PASE DE VISITA SALA DE CIRUGIA (SALA 10) PISO 3 PACIENTE #1 EG, paciente femenina de 38 años. En CPRE con diagnóstico de: • S/P Exploración de vía biliar→ Drenaje interno-externo

PACIENTE #2 LR, femenina de 26 años con diagnóstico de: • S/P LPE + debridamiento de pared abdominal y epiplón + colocación de VAC ABTHeda, Edema Pulmonar no cardiogénico. Paciente en buen estado general, afebril, herida quirúrgica limpia sin secreciones, cardiopulmonar estable, extremidades simétricas sin edemas. Órdenes del médico: ✓ Vigilar y avisar por cambios.

PACIENTE #3 SS, femenina de 28 años con diagnóstico de: • Síndrome antifosfolípido • Isquemia Mesentérica Paciente refiere sentirse bien sin dolor, Cardiopulmonar estable, abdomen blando con salida de JP al cual se le drenan alrededor de 22 cc el día de hoy, apósitos secos y limpios Órdenes del médico: ✓ Mantener mismo manejo.

PACIENTE #4 FS, paciente femenina de 41 años con diagnóstico de: ✓ Síndrome Colestásico a. Colangitis b. Coledocolitiasis. Paciente refiere sentirse bien, afebril, tolerando la vía oral, niega dolor, cardiopulmonar estable, abdomen B/D con ruidos Hidoraéreos presentes, extremidades simétricas sin edema. Órdenes del médico: ✓ Aún pendiente evaluación con resultados de Colangioresonancia

PACIENTE #5 MS, paciente femenina de 90 años con diagnóstico de: • Amputación supracondílea de MII Paciente en sus primeras 24 horas postoperatorias, se encuentra alerta, poco cooperadora, cardiopulmonar estable, extremidades con apósitos limpios y secos. Órdenes del médico: ✓ Avisar por cambios

PACIENTE #6 FP, paciente femenina 62 años con diagnóstico de: • Infección de sitio operatorio Paciente refiere sentirse mejor, se encuentra alerta, consciente, afebril, cooperadora, cardiopulmonar estable, abdomen blando, depresible, con RHA +, con dolor 2/10 no irradiado en área del 1/3 distal de herida quirúrgica de carácter quemante, igualmente el mismo dolor en fosa iliaca izquierda, extremidades simétricas sin edema Órdenes del médico: ✓ Deambulación, pendiente evaluación por infectología, avisar por cambios

PACIENTE #7 JB, paciente femenina sin APP de 22 años con diagnóstico de: • Colecistitis aguda litiásica Paciente refiere sentirse bien, alerta, orientada, cardiopulmonar estable, abdomen RHA+, B/D, extremidades simétricas. Órdenes del médico: ✓ SOP el día viernes

PACIENTE #8 KZ, paciente femenina de 23 años con diagnóstico de: • Colecistectomía Laparoscópica Paciente en sus primeras 24 horas postoperatorias, refiere sentirse bien, alerta, orientada, sin dolor, cardiopulmonar estable, abdomen B/D con ruidos Hidoraéreos presentes, extremidades simétricas sin edema. Órdenes del médico: ✓ Salida mañana

PACIENTE #9 OC, paciente femenina de 35 años con diagnóstico de: • Colelitiasis Paciente refiere sentirse bien, niega dolor u otra sintomatología, cardiopulmonar estable, abdomen blando, depresible con leve dolor a la palpación, extremidades simétricas sin edemas. Órdenes del médico: ✓ SOP el día jueves

PACIENTE #10 SP, paciente femenina de 47. En CAT con diagnóstico de: • Colecciones Intraabdominales

PACIENTE #11 MP, femenina de 23 años con diagnóstico de: • Colelitiasis Sintomática

Paciente refiere que se siente bien, ya sin dolor, se encuentra alerta, afebril, cooperadora, cardio pulmonar estable, abdomen B/D con dolor a la palpación, extremidades simétricas sin edemas. Órdenes del médico: ✓ A la espera de fecha para CPRE

PACIENTE #12 AL, paciente femenina de 73 años con diagnóstico de: • Colelitiasis sintomática, Observación por Coledocolitiasis. Refiere sentirse bien, sin dolor cardiopulmonar estable, abdomen B/D, RHA+, extremidades sin edema. Órdenes del médico: ✓ Para SOP el viernes.

PACIENTE #13 PM, paciente femenina de 59 años con diagnóstico de: • S/E Hemicolectomía derecha Paciente en su primer día postoperatorio, refiere sentirse bien, está alerta, orientada, afebril, aún no recibe dieta (restricción), cardiopulmonar estable, abdomen con ruidos Hidoraéreos presentes, B/D sin dolor, extremidades simétricas sin edema. Órdenes del médico: ✓ Mantener N x B ✓ Deambulación.

PACIENTE #14 KL, fue operada con diagnóstico de: ✓ Colecistectomía abierta Paciente se encuentra en sus primeras 48 horas postoperatorias, se encuentra estable, afebril, tolera la vía oral, abdomen B/D no doloroso, extremidades simétricas sin edema. Órdenes del médico: ✓ A CPRE

PACIENTE #15 IC, femenina de 74. En SOP con diagnóstico de: • Masa Cervical

PACIENTE #16 MG, paciente femenina de 20 años con diagnóstico de: • Pancreatitis Biliar Aguda Leve BISAP 0 MARSHALL 0 • Colelitiasis. Paciente refiere haber cursado con #2 episodios de vómitos tipo bilioso el día de hoy. Niega diarrea u otra sintomatología, se encuentra alerta, consciente, afebril, cardiopulmonar estable, abdomen doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, ruidos Hidoraéreos presentes. Órdenes del médico: ✓ Mantener Nada por Boca, deambulación y signos vitales cada turno.

Jueves 7 de noviembre Consulta externa EDIFICIO DE CONSULTA EXTERNA HOSPITAL SANTO TOMÁS

Generalidades del paciente OD: Femenina de 73 años

TM: Masculino de 36 años

JR: Femenina de 19 años

LM: Femenina de 48 años

EE: Femenina de 52 años

JV: Femenina de 75 años

AR: Femenina de 39 años RF: Femenina de 22 años

Motivo de consulta y plan Diagnóstico de Bocio Multinodular, la radiografía reporta desviación de traquea hacia la derecha (probable efecto por masa en el mediastino), paciente refiere ortopnea en decúbito supino. Colecistectomía postoperatoria de 1 mes, refiere sentirse bien. tolera la vía oral, no presenta dolor, afebril, herida está sanando adecuadamente. Cita control de postoperatorio por una colecistectomía de hace 1 mes, paciente refiere sentirse bien, sin dolor y tolerando la vía oral Cita control postoperatoria por apendicectomía laparoscópica de hace 1 mes, refiere sentirse bien, niega fiebre, dolor, está tolerando la vía oral, heridas están sanando adecuadamente. Cita control postoperatoria por apendicectomía laparoscópica de hace 1 mes, refiere sentirse bien, niega fiebre, dolor, está tolerando la vía oral, heridas están sanando adecuadamente. Postoperatorio de extraccion de Lipoma, cicatriz hipertrofica en área interescapular de 6.2 cm x 2cm, dolorosa e hipersensible al tacto, se le consulta a dermatología para manejo. Paciente con hernia ventral postincisional al exámen físico se siente el anillo. • AQx: Ca de Próstata, revascularización cardiaca. • Plan: Programar cirugía. Postoperatorio de obstrucción intestinal, la cual se reconstruyó, paciente hizo una fístula, y la herida no ha cerrado en 1 año. Paciente con lesión cervical anterior, quiste de tirogloso. Plan: Se programa cirugía

•

CS: Femenina de 35 años

TW: Femenina de 36 años

KP: Masculino de 24 años

Cita control por diagnóstico de colelitiasis, referida del Hosp. Nicolás Solano. Fue hospitalizada el 20 abril y fue egresada sin ser operada. Refiere que su último cuadro de dolor en hipocondrio derecho fue el 21 de mayo. • Plan: USG de vía biliar para programar cirugía • Referida del Hosp. Nicolás Solano por presentar tumor parotídeo superficial. • Se le programa cirugía Cita control postoperatoria de 1 mes por colecistectomía, refiere sentirse bien, tolerando la vía oral, heridas están sanando adecuadamente.

REVISIÓN DE TEMA PANCREATITIS AGUDA La pancreatitis aguda es la inflamación del páncreas causada por la acción de las enzimas pancreáticas activadas, que afectan visiblemente a los tejidos adyacentes y a otros distantes. Fue descrita por primera vez en 1652 por Nicolaes Tulp, médico holandés. Estudios recientes muestran que la incidencia va desde 4,9 a 73,4 casos por cada 100000 habitantes. En el año 2013 se publicaron en el “American Journal of Gastroenterology” las guías actualizadas para el manejo de la pancreatitis aguda. Para la realización de estas se revisaron más de 150 artículos evaluando todo lo que se ha actualizado en los últimos años. Este artículo tiene el objetivo de realizar una revisión bibliográfica incluyendo las guías mencionadas, además de otras fuentes de relevancia acerca de esta patología. Etiología: La litiasis biliar y el alcohol representan del 60-85% de los casos. Otras etiologías menos frecuentes son: cirugías, traumatismo, infecciones, hipertrigliceridemia, farmacológicas, hipercalcemia, insuficiencia renal y post colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Siempre se debe realizar ultrasonido de abdomen de abdomen para descartar causa por litos biliares. En caso de que no se encuentren litos y no haya historia de consumo de alcohol, se debe realizar un examen de triglicéridos, sospechando esta etiología si se encuentran en valor mayor a 1000 mg/dl. En pacientes mayores a 40 años se debe considerar un tumor pancreático. Fases: Se distinguen dos fases: una temprana (1 semana), caracterizada por síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y/o falla orgánica y una tardía (> 1 semana), caracterizada por complicaciones locales como colecciones peripancreáticas, necrosis y pseudoquistes. Es crítico reconocer la importancia de la falla orgánica en la determinación de la severidad. En la actualidad existe un grado intermedio de severidad caracterizado por complicaciones locales sin daño orgánico persistente. Estos se casos se conocen como pancreatitis moderadamente severa y se diferencian de la severa debido a que la falla orgánica tiene una duración menor a 48 horas, mientras que la severa tiene falla orgánica persistente, definida por el score de Marshall modificado.

Diagnóstico: El diagnóstico de la pancreatitis aguda generalmente se realiza por la presencia de 2 de 3 de los siguientes criterios: dolor abdominal consistente con la enfermedad, amilasa o lipasa sérica elevada más de tres veces del límite superior normal e imágenes fuertemente sugestivas. El dolor usualmente es severo, se presenta en epigastrio o hipocondrio izquierdo con irradiación a espalda o flancos, sin embargo esta descripción es poco específica para la enfermedad. Los valores de amilasemia por sí solos no son confiables para el diagnóstico, en 20% de los casos se mantiene dentro de límites normales. A pesar de lo que se menciona en guías previas, la lipasa pancreática también tiene problemas en cuanto a valor predictivo en ciertas poblaciones, por lo que tampoco es un marcador ideal d esta patología. Por ejemplo en pacientes diabéticos en los cuales el nivel de lipasa tiende a ser elevado. En general se toma para el diagnóstico una elevación de lipasa o amilasa sérica de 3-5 veces el límite superior, sin embargo, se debe considerar la clínica, y en caso de duda realizar una tomografía axial computarizada con medio de contraste o una colangioresonancia. La tomografía axial computarizada o la resonancia magnética deben ser reservadas para pacientes en los que el diagnóstico es poco claro o que no mejoran su clínica luego de 48-72 horas de la admisión hospitalaria o para evaluar complicaciones. Valoración Inicial y Estratificación de Severidad La mayoría de los episodios son leves y autolimitados, requiriendo una estancia hospitalaria corta. La pancreatitis leve se define como la que no tiene falla orgánica ni necrosis pancreática. La pancreatitis aguda (PA) severa ocurre en 15-20% de los casos. Se define como la que no resuelve en 24h (persistente), causa falla orgánica o muerte. Previamente se tomaba las complicaciones locales como criterio de severidad, sin embargo, en ausencia de falla orgánica persistente, estas complicaciones definen una PA moderadamente severa. La PA moderadamente severa se define entonces como la que presenta falla orgánica no persistente o complicaciones locales como necrosis. La falla orgánica se define como un puntaje de 2 o más del Score de Marshall, según los criterios de Atlanta revisados, sin embargo en las guías actuales del American College of gastroenterology se menciona que usar los criterios de severidad antiguos es igual de útil , adecuado y más sencillo. Estos criterios son: presión arterial sistólica menor de 90, presión parcial de oxígeno menor a 60 mmHg, creatinina mayor a 2 luego de la hidratación y/o sangrado gastrointestinal mayor a 500cc en 24 horas. Los Scores (Ranson, Apache, Bisap), los exámenes de laboratorio, la tomografía o la resonancia no han demostrado una utilidad en la predicción de la severidad de la PA. Por esta razón se debe prestar extrema atención a la falla orgánica para determinar severidad. Manejo Inicial Hidratación agresiva, definida como 250-500 ml solución cristaloide isotónica, se debe brindar a todos los pacientes, con la excepción de que existan comorbilidades renales o cardiovasculares. En pacientes taquicárdicos e hipotensos se requiere hidratación aún más agresiva en bolo. El objetivo de la hidratación es reducir el nitrógeno ureico, disminuir el hematocrito y normalizar la creatinina.

Terapia Antibiótica Los antibióticos deben indicarse cuando hay infecciones extrapancreáticas como neumonías, infecciones de tracto urinario, colangitis, bacteremia, infección de sitio de catéter, y no deben usarse de rutina profilácticamente. En necrosis infectadas se debe realizar una punción guiada por TAC para tomar un cultivo, y si no existe la opción de punción por aguja fina, mientras se obtiene el resultado de cultivos, se debe iniciar terapia empírica (carbapenémicos, quinolonas, metronidazol o cefalosporinas a altas dosis). La necrosis infectada se debe sospechar en pacientes con necrosis pancreática o extrapancreática que se deterioran o no mejoran luego de 7-10 días de hospitalización. Nutrición La vía enteral es la ideal tanto en pancreatitis leves como severas, excepto cuando no sea tolerada o no alcance los requerimientos nutricionales, en cuyo caso se utiliza la parenteral. La sonda nasogástrica o naso-yeyunal es igualmente efectiva y segura que la vía oral. En el pasado se recomendaba NVO para darle descanso al páncreas. Esto ya no es imperativo. Se puede iniciar la dieta de inmediato, si ya no hay vómitos o dolor, tanto con líquidos claros, dieta blanda o baja en grasas, lo cual resulta en una estadía hospitalaria más corta. Rol de la cirugía En pacientes con pancreatitis de causa biliar se debe realizar una colecistectomía antes del egreso para prevenir recurrencia. Cuando la causa es biliar y la pancreatitis es necrotizante, se retrasa la colecistectomía hasta que la inflamación disminuya y las colecciones desaparezcan o se estabilicen. Conclusiones La pancreatitis aguda es una patología causada por la inflamación del páncreas y la liberación de las enzimas que este produce. Tiene un rango de presentaciones que se divide en leve, moderadamente severa y severa. Es crucial determinar la presencia de falla orgánica para valorar severidad. En cuanto al manejo es importante una hidratación agresiva y el inicio de una dieta por vía enteral lo antes posible. Algunos casos requieren ingreso a una unidad de cuidados intensivos o equivalentes para monitorización estricta, otros casos requieren terapia antibiótica (necrosis infectada, bacteremia) y/o cirugía (PA de causa biliar)

Viernes 8 de noviembre PASE DE VISITA SALA DE CIRUGIA (SALA 10) PISO 3 PACIENTE #1 EG, paciente femenina de 38 años. En CPRE con diagnóstico de: • S/P Exploración de vía biliar→ Drenaje interno-externo Paciente en status post CPRE, refiere sentirse bien, afebril, sin dolor ni vómitos, CP estable, abdomen blando, depresible sin dolor a la palpación, extremidades simétricas sin edema. Órdenes del médico:

✓ Pedir recomendaciones a ver si se le quita catéter o si se recomienda realizar duodenoscopia.

PACIENTE #3 SS, femenina de 28 años con diagnóstico de: • Síndrome antifosfolípido • Isquemia Mesentérica Paciente refiere sentirse bien sin dolor, Cardiopulmonar estable, abdomen blando, apósitos secos y limpios Órdenes del médico: ✓ Mantener mismo manejo.

PACIENTE #5 MS, paciente femenina de 90 años con diagnóstico de: • Amputación supracondílea de MII Paciente en sus primeras 48 horas postoperatorias, se encuentra alerta, desorientada, poco cooperadora, cardiopulmonar estable, extremidades con apósitos limpios y secos. Órdenes del médico: ✓ Avisar por cambios

distal de herida quirúrgica, igualmente el mismo dolor en fosa iliaca izquierda, extremidades simétricas sin edema. Órdenes del médico: ✓ Se está pendiente a evaluación por infectología, avisar por cambios

PACIENTE #7 JB, paciente femenina sin APP de 22 años en SOP con diagnóstico de: • Colecistitis aguda litiásica

PACIENTE #8 SA, femenina de 57 años con APP de DM2 e HTA, que acude el día de hoy por historia de lesión en planta del pie izquierdo con aproximadamente 3 meses de evolución, sin salida de secreción. Paciente ha sido tratada ambulatoriamente sin mejoría con diagnóstico de: • Pie Diabético Izquierdo Paciente refiere sentirse bien, alerta, orientada, con dolor en planta de pie izquierdo EVA 5/10, cardiopulmonar estable, abdomen B/D con ruidos Hidoraéreos presentes, extremidades simétricas sin edema, planta del pie izquierdo eritematosa sin salida de secreciones. Órdenes del médico: ✓ Evaluación preoperatoria

PACIENTE #9 OC, paciente femenina de 35 años con diagnóstico de: • S/E + LPE Colecistectomía Paciente en sus 48 horas postoperatorias, refiere sentirse bien, niega dolor u otra sintomatología, cardiopulmonar estable, abdomen blando, depresible con leve dolor a la palpación, extremidades simétricas sin edemas. Órdenes del médico: ✓ Salida Hoy

PACIENTE #10 SP, paciente femenina de 47 con diagnóstico de: • Colecciones Intraabdominales Paciente refiere sentirse bien, con leve dolor abdominal difuso, CP estable, con abdomen blando, depresible con leve dolor a la palpación, extremidades simétricas sin edema. Órdenes del médico: ✓ En espera de informe de CAT contrastado realizado el día miércoles

PACIENTE #11 MP, femenina de 23 años con diagnóstico de: • Colelitiasis Sintomática Paciente refiere que se siente bien, sin dolor, se encuentra alerta, afebril, cooperadora, cardio pulmonar estable, abdomen B/D con dolor a la palpación, extremidades simétricas sin edemas.

Órdenes del médico: ✓ A la espera de fecha para CPRE

PACIENTE #12 AL, paciente femenina de 73 años en SOP con diagnóstico de: • Colelitiasis sintomática, Observación por Coledocolitiasis.

PACIENTE #13 PM, paciente femenina de 59 años con diagnóstico de: • S/E Hemicolectomía derecha Paciente en su segundo día postoperatorio, refiere sentirse bien, está alerta, afebril, cardiopulmonar estable, abdomen con ruidos Hidoraéreos presentes, B/D sin dolor, extremidades simétricas sin edema. Órdenes del médico: ✓ Iniciar dieta ✓ Deambulación.

PACIENTE #14 KL, fue operada con diagnóstico de: ✓ Colecistectomía abierta Paciente se encuentra en su tercer día postoperatorio, refiere sentirse bien, se encuentra estable, afebril, tolera la vía oral, abdomen B/D no doloroso, extremidades simétricas sin edema Órdenes del médico: ✓ A CPRE

PACIENTE #15 IC, femenina de 74 con diagnóstico de: • Masa Cervical Paciente en sus primeras 24 horas postoperatorias, se le tomo biopsia de masa cervical, refiere dolor de intensidad 5/10 y parestesia en MS izquierdo, se encuentra alerta, orientada, afebril con cardiopulmonar estable, abdomen B/D con ruidos hidroaéreos presentes, extremidades simétricas sin edema, en cuello apósitos se encuentran limpios

PACIENTE #16

MG, paciente femenina de 20 años en SOP con diagnóstico de: • Pancreatitis Biliar Aguda Leve BISAP 0 MARSHALL 0 • Colelitiasis.

REVISIÓN DE TEMA ANATOMIA DE VESICLA BILIAR La anatomía de las vías biliares y vesícula es muy variable (lo común y esperado) y es importante porque el conocimiento de las vías anatómicas es la única forma de evitar las lesiones al momento de realizar la cirugía. Hablaremos principalmente de los conductos extra hepáticos, la arteria cística que casi siempre tiene relación lateral con el conducto cístico, el colédoco y la ámpula de vater. Lo más importante, y esperado, son las variabilidades anatómicas, las cuales son frecuentes. Recordar que el conducto hepático común termina al unirse con el conducto cístico y forman el colédoco. Las patologías pueden ser diferentes y tienen relación con la presencia de cálculos. Cuando hay una obstrucción o resistencia, proximalmente habrá un aumento de la presión y dilatación del conducto. Estas vías se inflaman o producen alguna alteración anatómica Bilis Había varios conocimientos en cuanto a la composición de la bilis o la aparición de cálculos en la bilis. Se decía que los cálculos aparecían en mujeres multíparas mayores de 40 años y no ha variado. La edad promedio de pacientes operadas de la vesícula es de 20-30 años. No se relaciona al peso, género, multiparidad. Principalmente está relacionada a los alimentos, altos niveles de colesterol, hidratación, cambios en las concentraciones hídricas. En el hospital, el 60% de las pacientes en sala de cirugía de mujeres presentan patologías biliares. Entonces esto es un problema anatómico y se aborda de manera anatómica por a las variaciones de las vías biliares.

Miércoles 6 de noviembre TURNO SOP PACIENTE #1 LPE + Rafia Duodenal + Parche de Epiplón AM, femenina de 64 años con APP de DM2, HTA, Trastorno Bipolar, es traída por familiar por historia de dolor abdominal de 2 días de predominio en epigastrio, asociado a náuseas, niega uso de analgésicos. En Radiografía se evidencia aire libre subdiafragmático, sin infiltrados en campos pulmonares. Diagnósticos: Perforación de víscera hueca (observación por úlcera péptica perforada).

PACIENTE #2 LPE + Drenaje de Colección Intraabdominal + Biopsia de Epiplón + Lavado de Cavidad + Colocación de Vac APTHERA DM, femenina de 25 años sin APP que acude el 9/06/19 con historia de de 1 mes de evolución de pérdida de peso asociado a 15 días de dolor abdominal y a evacuaciones diarréicas. En la tomografía abdominalpélvica contrastada se evidencia una imagen secular que impresiona comunicar con asa delgada (parece ser yeyuno) que está ubicada en el espacio intraabdominal y presenta nivel hidroaéreo. Diagnósticos: Perforación de víscera hueca.

URGENCIAS PACIENTE #1 RO, masculino de 32 años con cuadro clínico de dolor en hipocondrio derecho después de una ingesta de comida grasa de dos días de evolución, asociado a náuseas, niega ictericia, acolia, coluria, con signo de Murphy positivo con blancos aumentados. Probable Diagnóstico: Colecistitis Litiásica

PACIENTE #2 LM, femenina de 87 años con APP de DM2 e HTA que acude por lesión en pie derecho, ulcerada con pérdida de tejido que se extiende a planta, 3,4 y 5 dedo. Diagnóstico: Pie diabético.

PACIENTE #3 LM, femenina de 87 Paciente 3: EM, masculino de 57 años que acude con cuadro clínico de dolor abdominal no localizado de 2 semanas de evolución, defensa y rebote - en área umbilical, sospecha de apendicitis, poco probable.

Sábado 8 de noviembre TURNO SOP PACIENTE #1 Resección de Tumor en Meso de Intestino Delgado RC, paciente masculino de 37 años sin APP que acude el día de hoy al servicio de urgencias con dolor abdominal súbito en fosa iliaca izquierda irradiado a genitales, asociado a fiebre no cuantificada de 1 día de evolución, niega vómitos y náuseas. Se presenta caso a MR de radiología para la realización de CT abdominopélvico contrastado + ColoCAT, en el cual se evidenció la presencia de una masa en Intestino delgado. Al abrir la cavidad abdominal se pudo observar que la tumoración estaba localizada en el mesenterio del ID, se encontraba perforado y adherido a epiplón.

PACIENTE #2 Colecistectomía Abierta historia de dolor abdominal difuso con predominio en hipocondrio derecho de intensidad 8/10 de 4 días de evolución asociado a náuseas, coluria, niega acolia. Se realiza examen físico que evidencia ictericia a nivel de escleras y mucosa oral. Diagnóstico: Colelitiasis Sintomática. Se inicia la operación como una colecistectomía laparoscópica, pero se encontraron con una vesícula marcadamente dilata, de más de 10 cm, se procedió a succionar el material dentro de la misma, logrando succionar alrededor de 200 cc de pus, la visión no era la adecuada por lo que se decidió realizar una colecistectomía abierta.

Martes 12 de noviembre TURNO SOP PACIENTE #1 Exploración de Vías Biliares + Colecistectomía abierta Paciente: GD, masculino de 59 años de edad, con historia de 3 días de evolución de dolor abdominal en epigastrio, irradiado a HD, asociado a náuseas, vómitos, mareos e ictericia, niega fiebre, acolia o coluria. Diagnósticos: Colelitiasis Sintomática.

PACIENTE #2 Parotidectomía Superficial HB, paciente femenina de 25 años, con historia de que presentó una masa <1 cm detrás del pabellón auricular izquierdo inmóvil, duro, no doloroso, sin ninguna molestia; pero fue creciendo paulatinamente por lo que acude a consulta por referencia de ORL, se le realizó USG por el cual se le diagnosticó Adenoma Parotídeo en septiembre del 2018, en espera de cupo quirúrgico la paciente refiere que hace aproximadamente 2 meses está presentando síntomas como cefalea en banda desde la frente hasta el cuello, tipo opresivo EVA 8/10, que no mejora con analgésicos (acetaminofén) y desde hace dos semanas refiere presentar odinofagia a sólidos y parestesia del brazo izquierdo, asociado a pérdida de peso +/- 10 libras, adinamia y debilidad. Al TAC de cuello se informa glándula parotídea izquierda con aumento de tamaño, captación heterogénea de contraste que mide 36x35x48 mm, sin invadir otras estructuras. Diagnósticos: Adenoma Parotídeo

Sábado 16 de noviembre TURNO SALA Procedimientos realizados: • • •

Limpieza de herida Colocación de VAC Pase de visitas Glicemias y signos vitales

Martes 12 de noviembre Servicio de Coloproctología HOSPITAL SANTO TOMÁS Docencia Patología Anorrectal por Médico Interno Anatomía: • 2 Porciones: perianal que llega hasta 5cm. intraanal o conducto anal 3-4cm. • 3 porciones: alto, medio, bajo. • Esfínter anal: -P. interna: engrosamiento de la porción muscular del intestino grueso (involuntario), -P. externo: músculo estriado (voluntario) porción subcutánea, superficial, profunda: m. elevadores del ano (m. puborrectal que hace una U alrededor del recto, pubococcígeo, iliococcígeo). Los esfínteres son más gruesos en hombres 3-6mm vs mujeres 3-4mm. • Anatómicamente llega hasta la línea pectinea o dentada. Fisiológicamente y quirúrgicamente hasta los elevadores del ano. • Región perianal: se inspecciona separando los glúteos (5cm). • Debajo de la línea dentada origen ectodérmica hay sensibilidad-duelen hemorroides externas, arriba es endodérmica-internas si duelen.

*Fístula anal compleja: afecta más de 1/3 esfínter anal externo: si se reseca qx alta probabilidad de incontinencia. Fisiología: Reflejos que contribuyen a la continencia: S2-S4 R. anocutaneo: tocar piel, separar glúteos el ano se contrae. R. de la tos: al toser se contrae. R. bulbo cavernoso: electrodo en el glande o clítoris, contracción del esfínter R. rectoanal inhibitorio R. rectoanal excitatorio Continencia: En reposo, el músculo puborrectal crea un “cabestrillo” alrededor del recto distal y forma un ángulo (ángulo puborectal) relativamente agudo que distribuye las fuerzas intraabdominales hacia el piso pélvico. En la defecación se endereza este ángulo y permite aplicar la fuerza descendente a lo largo del eje del recto y el conducto anal. Desde el punto de vista tónico, los esfínteres interno y externo son activos en reposo. El esfínter interno tiene a su cargo la mayor parte del tono involuntario del esfínter en reposo (presión de reposo). El esfínter externo se encarga de la mayor parte del tono voluntario del esfínter (presión de expresión). Los esfínteres interno y externo están inervados por ramas del nervio pudendo. Por último, los cojinetes hemorroidales suelen contribuir a la continencia al bloquear de manera mecánica el conducto anal. Defecación: La distensión del recto causa una relajación refleja del esfínter anal interno (el reflejo inhibidor rectoanal) que permite que el contenido entre en contacto con el conducto anal. Este “reflejo de muestreo” deja que el epitelio sensorial diferencie las heces sólidas de las líquidas y el gas. Si no ocurre la defecación, el recto se relaja y desaparece el apremio de defecar (la respuesta de acomodación). La defecación prosigue con la coordinación de la presión intraabdominal creciente mediante la maniobra de Valsalva, el incremento de la contracción del recto, la relajación del músculo puborrectal y la abertura del conducto anal.

Servicio de Coloproctología HOSPITAL SANTO TOMÁS SALA SALA

CAMA

PACIENTE

EDAD

DIAGNÓSTICO INGRESO

Ileostomía

6/11/2019

Dieta de líquidos sin lacteos. NPT sin líquidos. Rx de torax

12/11/2019

SOP hoy

6/11/2019

Apósitos conn D50%, Labs programados: BHC, BUN, Cr, Gluc, e, VIH, VDRL, PCR, VES, DDO, prueba de tuberculina, urinálisis y parasitología. Rx de tórax y EKG

Tumoración sigmoide SP Sigmoidectmoía y anastomosis colorectal

Colostomía de Hartmanns

Prolapso Rectal

11/11/2019

PLAN Pendiente fecha de CistoCT

Miércoles 13 de noviembre Sede de la Facultad de Medicia HOSPITAL SANTO TOMÁS La Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá (UP) está en un proceso de acreditación internacional que debe concluir en enero de 2020. La acreditación internacional es un requisito que deben cumplir todas las facultades del mundo antes del año 2023. Mendoza explicó que estas acreditaciones son realizadas por instituciones con idoneidad otorgada por la Federación Mundial de Educación Médica, con sede en Londres, Reino Unido. La Universidad de Panamá y el Instituto de Acreditación Internacional (IAI), realizaron la firma de Convenio Institucional para la evaluación y acreditación de la carrera de medicina.

El mismo tiene como objeto llevar adelante el proceso de acreditación internacional, a desarrollarse en tres etapas, la primera etapa autoevaluación, seguido de la etapa de evaluación externa a cargo del órgano creado por la Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades de Medicina (FEPAFEM) y culmina con la etapa de acreditación a cargo del Consejo de Acreditación del IAI. En esta oportunidad los pares externos realizaron la visita de la Facultad de Medicina y dentro de su cronograma se encontraba la visita de la recién remodelada sede la Facultad de Medicina en el Hospital Santo Tomás. Se realizó la visita de dicha sede, el recién remodelado Salón de Simulaciones de cirugía además de una visita general al hospital Santo Tomás.

Servicio de Coloproctología Pase de visita PACIENTE #1 SV, 70a Órdenes del médico: 1. Labs programados para hoy 2. L/R 1000cc PPIV en 24h 3. Continuar igual NPT 4. Deambulación estricta 5. Ejercicio respiratorio con triflow 6. Glicemia capilar c/6h 7. SV c/12h Plan: 1. Mantener NPT 2. Deambulación estricta

Nota de Evolución: Masculino de 70a en su 4to día postquirúrgico. Diagnóstico: 1. Status post sigmoidectomía + reconstrucción colorectal Refiere sentirse bien, deambula sin problemas, ejercicios con triflow. PA: 110/70 FC: 70x’ FR:16x’ Alerta, consiente y orientado. Sin alteraciones neurológicas. Corazón: RsCsRs. No ausculté soplos ni galope Pulmonar: RsRsNs. Buena entrada y salida de aire sin ruidos agregados. Abdomen: Blando y depresible, RHA+ con leve dolor en área umbilical. Herida quirúrgica limpia, sin secreciones.

PACIENTE #2 RC, 35a Diagnóstico: Ileostomía Órdenes del médico: 1. Programar CistoCT hoy 2. Solicitar expediente anterior 3. Rx de tórax 4. Urinálisis

PACIENTE #3 FP, 62a Plan: 1. Vigilar por cambios

Nota de Evolución: Femenina de 62a en sus primeras horas IH con diagnóstico de. 1. Colostomía Hartmann Refiere sentirse bien, deambula sin problemas, tolera VO. PA: 125/80 FC: 90x’ FR:18x’ Alerta, consiente y orientada. Sin alteraciones neurológicas. Corazón: RsCsRs. No ausculté soplos ni galope Pulmonar: RsRsNs. Buena entrada y salida de aire sin ruidos agregados. Abdomen: B/D, no distendido con cicatriz de laparotomía y bolsa de colostomía en CII. Se observan heces líquidas sin eritema, funcional. Extremidades: Simétricas, sin edema. Labs: 14.4 5.6 278 000 41.6

Jueves 14 de noviembre Servicio de Coloproctología HOSPITAL SANTO TOMÁS SALA SALA

CAMA

PACIENTE

EDAD

DIAGNÓSTICO Adenocarcinoma rectal

PLAN

Mieloma Múltiple Deficiencia de motilidad intestinal Ileistomía en asa complicada

Ileostomía

Ertapenem IV (8/10) Relevo de responsabilidad Salida

Neoplasia estenosante en sigmoides

Colostomía Abdomen difícil

Servicio de Coloproctología HOSPITAL SANTO TOMÁS PROCEDIMIENTO - CENTRO DE COLONOSCOPÍA

PACIENTE #1 Iniciales M. A.

Sexo F

Edad 74 años

Procedimiento Ambulatorio

Medicación: Buscapina Simple 200mg Hallazgos: Se introduce colonoscopio hasta llegar al muñón rectal (15cm margen anal) y a la retirada 13cm. Hay anastomosis colorrectal termino-lateral cara anterior y se revisa íleon (15cm distal) sin observar patología. El recto es norma en la mucosa observada, ano normal, anodermo con resolución de anitis con cremas. Diagnóstico: • Síndrome post-colectomia • Cirugía de colectomía sin complicaciones estructurales en ileorecto anastomosis Preparación: Boston 1 Plan: • Saber comer (comer 3 veces por día con alimentos ricos en fibra) • Evitar alimentos que produzcan diarrea • Cuando tenga más de 3 evacuaciones por día, usar loperamida 1-2 tabletas por día

PACIENTE #2 Iniciales F. R.

Sexo F

Edad 44 años

Procedimiento Ambulatorio

Diagnóstico pre endoscópico: Hemorroides mixtas Instrumento: Colonoscopio Olympus CF-Q160 AL. Hallazgos: Se introduce colonoscopio hasta llegar cielo y en la retirada en la mucosa que es posible evaluar. No hay patología en colon y recto excepto aislados divertículos en colon ascendente y sigmoides, sin complicaciones Diagnóstico: • Hemorroides mixtas • Papilas anales hipertróficas • Pólipo hiperplásico en recto • Diverticulosis en recto Preparación: Boston 1 + 1 + 2 = 4 Plan: • Cirugía de hemorroides • Dieta rica en fibra

Docencias del día: 1. Anatomía del ano 2. Anatomía del recto 3. Fistula anal

FOTOS DE PROCEDIMIENTOS REALIZADOWS CENTRO DE ENDOSCOPIA HOSPITAL SANTO TOMÁS

Viernes 15 de noviembre Servicio de Coloproctología HOSPITAL SANTO TOMÁS Docencia Reversión de la intervención de Hartmann por Univ. Christian Jiménez

La operación de Hartmann fue inicialmente desarrollada en 1923 por Henri Hartmann como tratamiento para el cáncer de rectosigmoides, con el objetivo de disminuir la morbilidad de dehiscencia de la anastomosis colorrectal. Al pasar de los años la indicación para este procedimiento se ha expandido. La operación de Hartmann es un procedimiento que se realiza con relativa frecuencia tanto en la patología neoplásica colorrectal, como en la inflamatoria, por ejemplo, en la enfermedad diverticular complicada. La reversión de la operación de Hartmann es compleja, es considerada una cirugía mayor; tiene una tasa de mortalidad de 0 a 3% y alta tasa de morbilidad de 15 a 34%. Alrededor de un tercio de los pacientes que son sometidos a una reversión de la operación de Hartmann tiene una posibilidad de falla, es decir, no poder realizar el procedimiento, por lo que continúa siendo una operación compleja.

La reversión de la Operación de Hartmann por laparotomía presenta entre las complicaciones más frecuentes altas tasas de eventraciones, infecciones de herida operatoria, mayor permanencia hospitalaria, fístula entre otras. Actualmente la intervención de Hartmann es una alternativa válida en el tratamiento de patologías de colon izquierdo o recto en pacientes ASA IV, con peritonitis fecaloide, desnutridos, inmunodeprimidos o con inestabilidad hemodinámica.

Servicio de Coloproctología SOP HOSPITAL SANTO TOMÁS Junto al Dr. Arcia, tuve la oportunidad de participar en una reversión de la operación de Hartmann. Previamente a la cirugía presenté la docencia con respecto al tema que fue complementada con la práctica en el salón de operaciones.

Servicio de Coloproctología SALA HOSPITAL SANTO TOMÁS CENSO REALIZADO CON LA MI DE PLANTADE TODOS LOS PACIENTES DEL MES DE NOVIEMBRE PACIENTE

EDAD

DIAGNÓSTICOS

INGRESO

DIH/DPO

Tumoración en Sigmoide

6/11/2019

11*10

Colostomía Hartmann's

12/11/2019

8*6

Prolapso Rectal

6/11/2019

19*7

Colostomía

3/11/2019

8*7

Fístula Anal

Ambulatorio

Fístula Anal

5/11/2019

Mieloma Múltiple Deficiencia de motilidad intestinal Ileistomía en asa complicada

4/11/2019

CIRUGÍA REALIZADA Sigmoidectomía laparoscópica + anastomosis colorectal LPE + Reconstrucción de tránsito intestinal Rectosigmoidectomia perianal LPE + Reconstrucción del tránsito colónico con técnica de Deloyer Fistulotomía + esfinterosplastía + marzupialización Fistulotomía + esfinterosplastía + marzupialización

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Servicio de Cirugía LUNES 18 DE NOVIEMBRE

HOSPITAL SUSANA JONES CANO QUIRÓFANO 2

Servicio de Cirugía MARTES 19 DE NOVIEMBRE

Miércoles 20 de noviembre Docencia General “Intervencion fisioterapeutica de las disfunciones del suelo pelvico” Lcda. Aneth Abrego de Sugar La fisioterapia como disciplina sanitaria permite la actuación, intervención y aportación de una amplia gama de especialidades médico-sanitarias. Aunque sólo una pequeña parte de ellas, como la geriatría, la ortopedia y traumatología, la neurología o cardiorrespiratorio son las más conocidas, existen otras muchas posibilidades menos “clásicas” pero no por ello menos importantes o demandadas como es el caso de la Fisioterapia en la reeducación del suelo pélvico. Las disfunciones del suelo pélvico, por ejemplo, la incontinencia urinaria, son problemas de salud frecuentemente ocultos6 que deterioran la calidad de vida, limitan la autonomía y repercuten en el ámbito psicosocial, laboral, afectivo y sexual incrementado el uso de recursos sociosanitarios y familiares, conllevando un gran gasto económico. Datos epidemiológicos confirman que esta afección se está convirtiendo en un verdadero problema de salud pública. El incremento de las expectativas de vida de la población y el mantenimiento de un elevado estado de salud está ocasionando una demanda creciente de atención sanitaria en los países desarrollados. Se ha estimado que alguna de las tres afecciones perineales más frecuentes: incontinencia urinaria, incontinencia fecal y prolapsos pélvicos pueden afectar hasta a un tercio de las mujeres adultas. Pese a ello son problemas poco abordados desde la Atención Primaria pues se interroga poco sobre ellos, no se llega al diagnóstico etiológico y se ofrecen sólo medidas paliativas (absorbentes) además no suelen ser motivo de consulta en los servicios de Rehabilitación. Por estas razones cabe resaltar la atención fisioterapéutica en el campo de la reeducación del suelo pélvico, sus patologías y disfunciones, la metodología de trabajo y las diferentes técnicas que engloba el tratamiento fisioterápico.

La fisioterapia pélvica se centra en la prevención y el tratamiento de todos los tipos de trastornos funcionales de las regiones abdominal, pélvica y lumbar como la incontinencia urinaria, que está considerada como un problema de salud de alta prevalencia en mujeres, hombres, niños y ancianos. La fisioterapia está considerada a menudo como el tratamiento de primera elección dado su carácter no invasivo y los resultados en términos de alivio de los síntomas, la posibilidad de combinar fisioterapia con otros tratamientos, el bajo riesgo de efectos secundarios y un coste entre moderado y bajo. Entre las limitaciones importantes que alcanzan el éxito están la motivación y la perseverancia tanto del paciente como del terapeuta y el tiempo que hay que emplear para llevar a cabo la fisioterapia. Los recursos del fisioterapeuta pélvico incluyen intervenciones como el diagnóstico fisioterapéutico, la educación e información de los pacientes, el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico (MSP), el entrenamiento de la vejiga (EV), el entrenamiento con conos vaginales, la estimulación eléctrica, la biorretroalimentación, etc. En la incontinencia de esfuerzo, para mejorar el mecanismo extrínseco de cierre de la uretra, la fisioterapia tiene como objetivo mejorar la fuerza y la coordinación de los músculos periuretrales y del suelo pélvico. El entrenamiento de la MSP resulta especialmente eficaz. En la hiperactividad del detrusor, el objetivo de la fisioterapia es reducir o eliminar las contracciones involuntarias del detrusor mediante la inhibición del reflejo. Aquí, la terapia mediante estimulación eléctrica parece ser una intervención eficaz. En la incontinencia urinaria mixta el proceso de diagnóstico y tratamiento fisioterapéutico se centra en los factores predominantes. La prostatectomía radical es la causa más importante de incontinencia en los varones. Un programa adecuado de entrenamiento de la MSP después de la prostatectomía radical disminuye la duración y la extensión de la incontinencia y mejora la calidad de vida

Docencia General “Hallazgos claves en CAT, Radiografías y Ultrasonidos” Luego de esto me dirigí a Radiología, donde los Dres. Salazar y Córdova, me siguieron mostrando hallazgos claves tanto en CAT, radiografías y ultrasonidos para el diagnóstico de ciertas patologías. Estos conocimientos fueron luego aplicados en el Quirófano con el procedimiento que se estaba llevando a cabo.

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Servicio de Cirugía JUEVES 21 DE NOVIEMBRE

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Servicio de Cirugía VIERNES 22 DE NOVIEMBRE

Lunes 25 al miércoles 27 de noviembre XXV Congreso Latinoamericano de Parasitología XVII Congreso de Estudiantes de Medicina XXII Jornada Científica del CCAEMP

AMBITO ACADÉMICO Lema del congreso:

Del microscopio al paciente: desafíos para Latinoamérica Duración del congreso: 3 días Fecha: 25,26, 27 noviembre 2019 Número de horas crédito: 1 hora crédito=45 min • • •

Lunes 25 de noviembre: 8 horas= 10 horas crédito Martes 26 de noviembre: 8 horas =10 horas crédito Miércoles 27 de noviembre: 3 horas= 4 horas crédito

TOTAL= 24 horas créditos (avaladas por Colegio Médico de Panamá) Lugar: Megápolis Convention Center/ Hospital Santo Tomás ACTIVIDADES • • • • •

Conferencias magistrales Talleres teóricos Talleres prácticos Concursos de trabajos de investigación, protocolos de investigación, casos clínicos e imágenes médicas Trivia Yo sí sé Express

TALLER 2 Manejo del paciente politraumatizado e Inmovilización y trauma.

Dr. Ariel Saldaña Objetivos de la Atencion Prehospitalaria • Identificar rápidamente al traumatizado con lesiones críticas. • Establecer prioridades de atención. (Triage). • Estabilización esencial, apropiada y eficiente tanto en el campo como en el trayecto. Hay necesidad de: • Realizar una evaluación rápida del paciente críticamente traumatizado. • Tratamiento del estado de shock e hipoxemia. • Rápido transporte a un Hospital adecuado Una vez producido el incidente, éste puede ser de múltiples tipos, afectar a una o más personas y detectarse antes o después, dependiendo de sus características, del lugar y hora de producción y de que exista una adecuada organización del sistema. La detección depende fundamentalmente de la población, que debe poseer educación, formación ciudadana y sentido cívico para pedir ayuda. La Administración debe simplificar los trámites legales para la persona que solicita ayuda al ser testigo de un incidente, eliminando la idea de que comunicar un suceso va ligado a un gran número de complicaciones para el comunicante. A la vez, debe endurecer su postura con quien no lo comunique, eludiendo su deber de auxilio al accidentado. Profesionales sanitarios con una formación y entrenamientos específicos adaptados a las condiciones del área van a actuar según un esquema operativo preestablecido, tanto global como puntual, con árboles sencillos de decisión.

TALLER 10 Manejo inicial del Shock.

Dra. Gloria Vega El shock es una situación hemodinámica frecuente y altamente letal. De etiología multifactorial, engloba un amplio espectro clínico que obliga a elaborar un adecuado diagnóstico. La corrección de las alteraciones de la precarga ventricular, contractilidad, postcarga y oxigenación sistémica serán los pilares básicos para el manejo. La perfusión tisular inadecuada que no responde al tratamiento inicial debe llevar a valorar un abordaje agresivo y dirigido por objetivos. A su vez, la identificación de la causa subyacente y el abordaje terapéutico precoz son los objetivos diana para evitar complicaciones potencialmente devastadoras que supongan la instauración de un fracaso multiorgánico.

TALLER 12 Manejo de cetoacidosis diabética.

Dra. Gloria Vega La cetoacidosis diabética y el síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico son las complicaciones agudas más importantes de la diabetes mellitus, tanto por su frecuencia como por la mortalidad asociada. Aunque se discuten por separado, representan los puntos extremos de las urgencias causadas por el mal control de la diabetes, se caracterizan ambas por insulinopenia y solo difieren en el grado de deshidratación y en la severidad de la acidosis metabólica. Se han propuestos tres mecanismos que explicarían el mayor grado de deshidratación y la falta de cetogénesis: un mayor nivel de reserva pancreática de insulina, un nivel más bajo de hormonas contrarreguladoras, y la inhibición de la lipolisis por la misma situación hiperosmolar.

TALLER 15 Ultrasonido básico en UCI: Point of Care.

Dr. Walter Valverde

En las últimas décadas se ha evolucionado desde el paradigma tradicional de la ecografía esporádica realizada en las UCI por radiólogos y cardiólogos hacia estudios ultrasonográficos realizados por intensivistas como extensión de la evaluación del paciente en lugar de como prueba de imagen complementaria. Esta ecografía clínica se orienta a diagnosticar y tratar directamente al paciente. Todas las modalidades de ultrasonografía pueden tener interés en la UCI, tanto para ayudar a tomar decisiones como para guiar la realización de procedimientos. La formación en ecografía clínica debería incluir todas las técnicas de ultrasonografía y debería contarse en todo momento con la tutela de otros intensivistas y otros especialistas con mayor experiencia.

Asistencia al congreso Además de los talleres presentados, tuve la oportunidad de ir a charlas magistrales además de concursos de conocimiento médico. A continuación, algunas imágenes

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Servicio de Cirugía VIERNES 29 DE NOVIEMBRE

Asignación del Dr. Cárdenas En la semana posterior a la rotación, acudí nuevamente al hospital para la revisión de la asignación de la tela con las suturas simple, continua, colchonero horizontal e intradérmica.

Reflexión de la rotación Después de que, como jocosamente lo pienso ahora, roté cirugía como paciente, pude estar del otro lado y me encontré con doctores abiertos y dispuestos a enseñarme plenamente el arte de la cirugía. Con calma, con paciencia lograron transmitirme todo lo que pudieron de sus conocimientos médicos y conocimientos de humanidad a la hora de atender a un paciente. Cirugía no es una rotación fácil, es pesada, porque se sabe que hay hora de llegada, pero no de salida, pero ha sido una excelente rotación llena de aprendizaje tanto teórico como práctico, por lo que cada segundo en el hospital valió la pena para mi formación y estoy muy agradecida por eso. Es diferente el escuchar todo en clases y el llegar verlo en vivo, pero a la vez resulta muy interesante ver como puede ser intervenido el cuerpo humano en la búsqueda de aliviar una patología. Durante cada cirugía los doctores me explicaron detalladamente la anatomía normal de la estructura que se estuviese interviniendo, el proceso fisiopatológico y el procedimiento realizado y sus posibles complicaciones, y por ende todos los cuidados que había que tener en el post operatorio. Además, los doctores me dejaron asistir en varias cirugías por lo que pude ver más de cerca, lo que se estaba haciendo, y son cosas que quedan grabadas y no se olvidan fácilmente y que definitivamente el día de mañana me va a ayudar en mi práctica médica. También la disposición de médicos de otras especialidades como anestesiología, que es una parte fundamental para el desarrollo de una cirugía, para enseñarnos las bases de la anestesiología durante una cirugía, y en algunos casos dejarnos intubar a un paciente, con previa explicación. Al igual, cabe mencionar que es de aplaudir la reformación que ha tenido la Catedra de Cirugía, entre clases y talleres, el interés de los doctores por enseñarnos cada patología, cada técnica, entre otras cosas. Y de seguro nos prepara mejor para el día de mañana sea que tomemos una especialidad quirúrgica o no.

Bibliografía • • • •

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Principios de Cirugía Schwartz 10ª edición Tratado de Cirugía General (Asociación Mexicana de Cirugía General) 3era edición Review de Cirugía de Amit D. Trevar Fournier Gangrene: Practice Essentials, Background, Anatomy [Internet]. Emedicine.medscape.com. 2019. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/2028899-overview Laparoscopic Nissen Fundoplication: Background, Indications, Contraindications [Internet]. Emedicine.medscape.com. 2019 [cited 5 June 2019]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/1892517overview Charcot Arthropathy: Background, Anatomy, Pathophysiology [Internet]. Emedicine.medscape.com. 2019 [cited 21 June 2019]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/1234293-overview