GUÍA CLÍNICA EN EMH – NEONATOLOGÍA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA INTERNADO ROTATIVO
Asignatura: APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN SALUD INFANTIL
Tema: “Estudio de Caso enfermedad de membrana hialina en neonatos”
Docente: MsC: Cielito Betancourt
Nombre: Jessica Cahuatijo
2013 – 2014
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INTRODUCCIÓN El presente estudio de caso se realiza en el HPGDR, del área de neonatología, área de críticos, Rn T que ingresa por emergencia debido a una Prematurez el 11 de octubre del 2013 con 23 semanas de gestación, sexo femenino por el cual es necesario dar a conocer sobre esta patología, etiología, fisiopatología, cuadro clínico, clasificación, evolución, epidemiologia, pruebas diagnósticas, grupos de riesgo, pronostico, tratamiento; rehabilitación
complicaciones y medidas preventivas todo ello con su debida
justificación científica, lo cual nos ayudara a reforzar nuestros conocimientos, se podrá mencionar la valoración de enfermería mostrando datos específicos por medio del cual identificaremos necesidades a los cuales los priorizaremos y planificaremos formulando el Proceso de Atención de Enfermería mejorar el estado de salud del recién nacido Una vez analizado todo el caso clínico se determinara conclusiones y recomendaciones.
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CASO CLINICO TITULO: GUÍA DE CASO CLINICO EN ENFERMEDAD MEMBRANA HIALINA. ESPECIALIDAD: NEONATOLOGÍA RESUMEN: DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE: ANAMNESIS: Recién nacido de sexo femenino, hipo activo, no reactivo, sin alteración neurológica, extremadamente prematuro de 23 semanas de gestación, hijo de madre de 26 años de raza indígena,
ingresa por emergencia producto de embarazo gemelar con
control prenatal, en ventilación mecánica, sin autonomía respiratoria, saturando 85 a 90%
nacido por cesárea, con un peso de 2000g, talla 28 cm
Apgar de 8/9, score
Downes 9/10, se le aplica 02 a ventilación positiva por 5 minutos sin mejoría por loi que se realiza intubación endotraqueal y se ingresa al servicio de neonatologías sección unidad de cuidados críticos neonatales. EXAMEN FÍSICO Aspecto general del paciente: Estado de conciencia: RN inconsciente Posición, grado de actividad y marcha: Decúbito dorsal con cabecera elevada, hipo activo, reactivo a los estímulos dolorosos Estado nutritivo, facies y expresión fisionómica Con peso adecuado para la edad, se encuentra en NPO, facies cianóticas y serenas Signos vitales: Signos vitales: frecuencia cardiaca 120 x`, con buena regularidad, ritmo, tensión y amplitud, temperatura 35, 5 ºC, tensión arterial, 70/ 45 mg/ Hg y una tensión arterial media de 32, Frecuencia respiratoria 86 x` (taquipnea), con perímetro cefálico de 34 cm, talla: 28 cm de longitud, peso 2000 g, Piel, fanereos y ganglios
piel caliente con acrocianosis,
delgada, suave, con
presencia de vello a nivel del tórax anteroposterior Cabeza: normo cefálico, cabello escaso fino, de implantación normal, con presencia de fontanelas anterior y posterior, de textura suave con buenas condiciones higiénicas. Ojos; simétricos cerrados, pupilas isocoricas con buen reflejo, escleras con tinte azulado debido a su Prematurez. Nariz: fosas nasales permeables con aleteo nasal debido a la insuficiencia respiratoria. PAE EN SALUD INFANTIL
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Boca: mucosas orales secas, paladar duro, presenta tubo endotraqueal permeable, reflejo de succión no valorable. Orejas; bien formados, pabellón auricular de adecuada implantación, conducto externo permeable, con presencia de vello. Cuello; móvil sin alteraciones a nivel del esternocleidomastoideo y la glándula tiroides, Tórax: simétrico, expansible con marcadas retracciones subcostales y presencia de quejidos espiratorios. Corazón: frecuencia cardiaca dentro de los parámetros normales, pulso femoral, pedio, radial y branquial presentes. Abdomen; suave, depresible a la palpación, Ruidos hidroaéreos presentes, eliminación fisiológica, vesical e intestinal presentes, cordón umbilical con buen proceso de cicatrización en condiciones favorables de higiene. Genitales; fimosis presente, testículos no descendidos y escroto menos pigmentado, debido a su Prematurez, ganglios linfáticos; palpables a nivel inguinal y cervical. Extremidades; simétricas con movilidad ausente, con reflejo moro disminuido Tronco y columna; sin ninguna alteración Cadera; sin luxación ni dislocación. Sistema nervioso: se encuentra hipotónico debido a la sedación
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ANALISIS DE EXÁMENES DE LABORATORIO
EXAMEN
VALORES DEL RN
VALORES NORMALE S
Pa O2 es menor a 38 mmHg y la Pa
Gases arteriales PaO2 y Pa
ANALISIS
32 mmHg
38 a 50 mmHg
67 mg Hg
CO2 es mayor a 60 mg Hg indica insuficiencia respiratoria.
45 a 60 mmHg
CO2
Disminución del pH se llama acidosis pH
7, 30
7, 39- 7, 47
y puede estar asociado a un aumento de Pa CO2 indicándonos un trastorno respiratorio
HCO3 16 mEq/L
Glucosa
43 mg/dL
19 A 22 mEq/L
Los niveles bajos de HCO3 es un buen indicador
55- 105
La
mg/dL
taquipnea y disnea
hematocrito
50%
39 – 45 %
hemoglobina
16. 7 g/ dL
12 – 15 g/dL
hipoglicemia
Puede
estar
deshidratación,
puede
generar
asociado niveles
a
una
bajos
de
oxígeno en la sangre (hipoxia).
Recuento
17.1 mm3
5- 10 mm3
Se le puede definir como leucocitosis por la presencia de una infección.
leucocitario
Presenta neutrofilia y linfocitosis que Neutrófilo
65. 000
60. 000 mm3
corresponde al aumento de polimorfo
Linfocitos
32.000
30.000 mm3
nucleares causada por una infección
`
Plaquetas
bacteriana aguda
600.000
100.000470.000
Presenta
trombocitosis
debido
al
aumento de plaquetas debido a la presencia de una infección bacteriana
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Electrolitos Calcio
46 mEq/ Kg
40 mEq/Kg
Los niveles son altos debido a que existe una acidosis respiratoria. La hipocalcemia ocurre en neonatos de madres diabéticas
o con asfixia
perinatal.
Radiografía torácica
Opacificación general o muy intensa de todo el
pulmón,
resulta imposible distinguir
la
silueta cardíaca,
todo
el pulmón está ocupado.
DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA DG: RN PRETERMINO EXTREMO + ENFERMEDAD MEMBRANA
HIALINA
GRADO
IV+
RIEV
POR
MANIOBRAS DE INTUBACIÓN + RIESGOS TÉRMINOS Y METABÓLICOS. MOTIVO DE CONSULTA: PREMATUREZ EXTREMA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO o DX al 10% - 100 + 3 cc gluconato de calcio o Ampicilina 99 mg IV c/12 h o Gentamicina 3- 9 mg IV c/48 h o Plasma fresco congelado 10 ml c/12 h o Vitamina C 35 mg IV QD PAE EN SALUD INFANTIL
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FÁRMACOS UTILIZADOS
SURFACTANTE Mecanismo de acción
Presentación Dosis y administración Indicado solo para intratraqueal
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Nombre propio: alveofact Nombre genérico: bovactant El surfactante impide que los alvéolos se colapsen en la espiración, permitiendo así el intercambio de gases. El surfactante proporciona también una barrera frente a la infiltración de macromoléculas plasmáticas en el espacio alveolar. Viales de vidrio de dosis única conteniendo 8 ml y 4 ml *Intubar al niño, o sí ya lo está comprobar que el tubo uso está en el lugar adecuado mediante Rx o auscultación. *Poner a temperatura ambiente antes de su administración 20 minutos o sujetarlo en la mano 8 minutos (no agitar). * Con una jeringa extraer la cantidad necesaria. Dosis inicial: 100 mg de fosfolípidos por Kg (4 ml/Kg). *Cada dosis de Survanta se administra en 4 cuartos de dosis aproximadamente iguales; cada cuarta parte de la dosis se administra mientras se sostiene al niño en una posición diferente, para asegurar una distribución uniforme por los pulmones. *Survanta se administra mediante un catéter 5 French que se coloca en el tubo endotraqueal, con una jeringa, o por un tubo de doble luz. *Después de cada cuarto de dosis debe ventilarse al niño manual o mecánicamente durante por lo menos 30 segundos, o hasta que se estabilice (aumentar la PIP en un 10%). Luego se dan el resto de partes igual. * El catéter no debe limpiarse ni con aire ni con líquido. *Una vez administrado no debe aspirarse al niño en 1 hora
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Efectos adversos
Indicaciones
Contraindicaciones
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Reflujo de Survanta a través del tubo. * Bradicardia pasajera. * Hipoxia pasajera. * Hipo-hipertensión arterial. * Obstrucción del tubo. * Hemorragia pulmonar. *Tratamiento del SDR en prematuros, tan pronto como sea posible (antes de las 8 horas de vida). *Profilaxis del SDR en prematuros. *Otras indicaciones posibles: Aspiración de meconio, Neumonía, Hemorragia pulmonar, Síndrome de dificultad respiratoria aguda y hernia diafragmática congénita. Ninguna conocida Las posiciones para administración de SURVANTA® en cuartos de dosis se ilustran a continuación: 1. Cabeza y cuerpo del infante inclinados hacia abajo, con la cabeza rotada hacia la derecha.
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2. Cabeza y cuerpo del infante inclinados hacia abajo, con la cabeza rotada hacia la izquierda.
Almacenamiento
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2.
Cabeza y cuerpo del infante inclinados hacia arriba, con la cabeza rotada hacia la derecha.
3.
Cabeza y cuerpo del infante inclinados hacia arriba, con la cabeza rotada hacia la izquierda.
Almacenar los viales cerrados en refrigeración (2 a 8 °C). Proteger de la luz. Almacenar los viales en su caja hasta que estén listos para usar. Página 9
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Los viales son para uso único. Una vez abiertos, descartar la porción no utilizada. Ampicilina 99 MG IV c/ 12h
Indicaciones
Mecanismo de acción
Contraindicaciones
Reacciones adversas
Interacciones
Presentación Dosis 160 mg c/12 h IV Cuidados de enfermería
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Infecciones causadas por gérmenes sensibles a la ampicilina tales como: meningitis bacteriana, septicemia, neumonías, también en infecciones del aparato digestivo, piel y tejidos blandos. Bactericida de amplio espectro. Bloquea la síntesis de la pared celular bacteriana con efecto bactericida. Infecciones virales; Pueden producirse superinfecciones durante un tratamiento con ampicilina, en particular si es de larga duración. diarrea, erupción eritematosa maculopapular, leucopenia, neutropenia, elevación moderada de transaminasas, sobreinfección Riesgo de reacción cutánea con: alopurinol. Antagonismo con: antibióticos bacteriostáticos. Formas parenterales incompatibles con: hidrolizados de proteínas, emulsión lipídica o sangre completa en transfusión. Suspensión oral de 250 mg en 5 ml. Frasco vial de 500 mg y 1 g 25-50 mg/Kg c/ 8 - 12 h. Sepsis: 100 mg/Kg c/ 8 - 12 h. Administrar inmediatamente; puede causar urticaria, fiebre. Tiempo de conservación Ambiente: 1 hora Página 10
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Riesgo de alteración de la flora gastrointestinal Rara vez puede producir convulsiones. Gentamicina 3- 9 mg IV c/48h
Indicaciones
Mecanismo de acción
Sepsis neonatal Endocarditis Bacteriana. Infecciones Intraabdominales (septicemias) y pélvicas. Infecciones respiratorias. Infecciones severas por Pseudomonas Infecciones complicadas de la piel y, tejidos blandos.
Es un antibiótico amino glucósido bactericida que actúa inhibiendo la síntesis proteica de las bacterias sensibles.
Contraindicaciones Hipocalcemia severa. Problemas con el octavo par craneal Reacciones Adversas:
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Neurotoxicidad - ototoxicidad: toxicidad del VIII par craneal: pérdida de la audición, daño coclear incluyendo pérdida de la audición en frecuencias altas Nefrotoxicidad: elevaciones de la creatinina sérica, albuminuria, presencia en la orina de cilindros, leucocitos o eritrocitos. Hipotensión Hipertensión Fiebre Leucopenia Aumento de transaminasas y bilirrubina sérica Página 11
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Interacciones
Riesgo de nefrotoxicidad aumentado con: aminoglucosidos, ciertas cefalosporinas, vancomicina. Riesgo de toxicidad aumentado con: indometacina.
Presentación
Solución inyectable de 20 y 80 mg
Dosis: 6, 4 mg c/ 36 h
Lactantes y recién nacidos > 1 sem: 2,5 mg/kg/8 h. Prematuros o recién nacidos a término de hasta 1 sem: 2,5 mg/kg/12 h
Cuidados de enfermería
Oxigeno Fundamento
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Almacenar a temperaturas menores de 30 °C Manejar en las condiciones habituales de asepsia en la utilización de soluciones para perfusión intravenosa. Los aminoglucósidos deben ser administrados de forma separada, cualquiera que sea su vía de administración, no debiendo ser físicamente premezclados con otros fármacos Realizar pruebas renales en el uso prolongado de la gentamicina Monitorizar a los recién nacidos y prematuros. No utilizarlo como tratamiento único en infecciones. Asimismo deben comprobarse incompatibilidades en caso de que se adicione cualquier otro medicamento a la solución.
Gas que las células del cuerpo necesitan para funcionar apropiadamente. Oxigenar en forma adecuada la sangre arterial de RN garantiza la eliminación de dióxido de carbono. Mejora la calidad de aire inspirado para disminuir la energía que invierte en su respiración el lactante o niño. Página 12
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CPAP
Aplicación
Beneficios
Indicaciones
Contraindicaciones
Equipo necesario
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Sistema de presión positiva continúa en las vías respiratorias, la máquina de CPAP suministra oxígeno a través de sondas con puntas nasales suaves, pero el aire está bajo presión mayor, lo cual ayuda a que los pulmones se expandan mejor. Proporciona a los neonatos con respiración espontanea una vía de asistencia respiratoria efectiva y segura que protegen al pulmón. La aplicación de este método consiste en la administración de la mezcla de oxígeno y aire comprimido bajo presión continua a través de dispositivos nasales. Aumenta la capacidad residual pulmonar Reduce la resistencia vascular pulmonar lo que mejora la oxigenación Mejora la oxigenación y contribuye al intercambio gaseoso Reduce la fatiga, esfuerzo espiratorio Previene el colapso pulmonar Aleteo nasal, quejido, tirajes, cianosis Síndrome de distrés respiratorio, taquipnea transitoria, edema pulmonar Bronquitis Necesidad de intubación endotraqueal Inestabilidad cardiovascular severa o paro Apneas frecuentes Fracaso ventilatorio Cuna de calor radiante/incubadora Monitor: FC, FR, Saturación, temperatura. Aspirador Reanimador, mascarillas Sonda oro- gástrica Agua estéril Humidificador Circuito y gorro para CPAP Puntas nasales cortas Fuente de aire y oxigeno Mezclador de oxigeno Alternativas: ventilador mecanico, dispositivo especial para CPAP, botella estéril.
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Técnica de administración
Elegir el tamaño de cánula
Elegir modalidad
Colocación del CPAP nasal Aseo y humidificación de fosas nasales Aspiración si es necesario Colocar una base de Duoderm en tabique nasal o en labio superior Fijar esparadrapo poroso a la base de Duoderm Fijar el CPAP Ajustar el flujo adecuado para prevenir retención de CO2 Compensar el paso de los conectores a las puntas de CPAP PAE EN SALUD INFANTIL
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Generar la presión deseada de CPAP Conservar el aire inspirado a 37 ºC Insertar el tubo arrugado en la botella con ácido acético al 0.25% o agua estéril inmerso a 5 cm H2O
Cuidados de enfermería
Dextrosa al 10 % Indicaciones
Contraindicaciones PAE EN SALUD INFANTIL
Verifique la permeabilidad del flujo de oxígeno. Verifique el valor de la oximetría de pulso. Marque el equipo que acaba de instalar con la fecha del día correspondiente. Verifique que el equipo sea cambiado cada 72 horas, a excepción de la parte que va a las fosas nasales, el cual se debe cambiar cada vez que se encuentre obstruido.
Tratamiento de la hipoglicemia; nutrición parenteral; como agente esclerosante; como disolvente para fármacos inyectables. Dextrosa se indica como fuente de calorías para la provisión de energía por vía parenteral a partir de su contenido de glucosa. Se indica a los pacientes cuya ingesta oral está restringida o cuyos requerimientos energéticos no son adecuadamente suplementados. Se puede usar sola o mezclada con soluciones de aminoácidos en nutrición parenteral. Insuficiencia cardiaca descompensada, Página 15
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Acción farmacológica
Interacciones medicamentosa
Incompatibles
Reacciones adversas
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edema agudo pulmonar, diabetes mellitus no controlada, coma diabético (mientras la glicemia permanezca elevada), hemorragia intracraneal o intraespinal, delirium tremens en pacientes deshidratados, pacientes sobrehidratados, anuria, coma hepático, síndrome de malabsorción de glucosa o galactosa. Es una fuente de calorías y agua que se aplica a los pacientes imposibilitados de usar la vía oral. Parenteralmente proporciona la glucosa necesaria para el metabolismo energético, generando cuatro calorías nutricionales por gramo de dextrosa. La glucosa es la fuente principal preferida para el aporte de carbohidratos. Combinaciones que contengan cualquiera de las siguientes medicaciones, dependiendo de la cantidad, pueden interactuar con la dextrosa: Corticosteroides o corticotropina, carboplatina, edrecolomad, histamina por vía endovenosa, sales de hierro, amoxicilina. Los pacientes que reciben estas medicaciones tienden a retener líquidos, por lo tanto cualquier infusión endovenosa debe administrarse cautelosamente. Son de escasa importancia salvo el antagonismo con las drogas hipoglucemiantes. Con la amoxicilina, puede precipitar. Es incompatible la infusión de glucosa y sangre a través del mismo set de infusión, debido a la posibilidad de hemólisis y aglutinación.
Disminución de pH, causar irritación venosa y tromboflebitis, respuesta febril, inflamación e infección de lugar de inyección, necrosis tisular, trombosis venosa, extravasación, hipovolemia, Página 16
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Cuidados de enfermería
deshidratación, pérdida de conciencia. Tomar muestras de laboratorio para determinar el balance hidroelectrolítico y acido- base del RN Permeabilidad de la vía periferica Valoración del estado de la integridad de la piel
Vitamina C 35 mg IV QD
Presentación.- Ampollas 500mg/5ml Mecanismo de acción
Antioxidante. Cofactor en numerosos enzimáticos debido a su potencial redox.
Indicaciones
Prevención y tratamiento de estados carenciales de vit. C, indispensable para el desarrollo normal del cartílago, huesos y dientes, suplementación de recién nacidos, lactantes y prematuros Síndrome de sobrecarga de Fe, talasemia, hemocromatosis. Pérdidas fecales o diarrea. oxidación incrementada por: corticosteroides Excreción renal incrementada por: asa, barbitúricos, tetraciclinas Disminuye efecto de: fenotiazinas
Contraindicaciones Reacciones adversas Interacciones
Dosis
sistemas
Ampollas 500mg/5ml
Cuidados de enfermería
El tratamiento no debe prolongarse por más de 5 días. El uso prolongado de dosis altas ocasiona un aumento del metabolismo de la vitamina C. Grandes dosis de Vitamina C puede interferir con las determinaciones de glucosa en sangre.
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Gluconato de calcio
Presentación.- Amp. 10 cc/10 %. Mecanismo de acción
Ayuda a regular la liberación y almacenamiento de neurotransmisores y hormonas, la captación y unión de aminoácidos, la absorción de vitamina B12 y la secreción de gastrina.
Indicaciones
Hipocalcemia aguda. Para disminuir o revertir los efectos depresores cardíacos de la hiperpotasemia, hipermagnesemia.
Contraindicaciones
hipercalciuria, Shock anafiláctico, Acidosis respiratoria. Reanimación cardíaca en presencia de fibrilación ventricular.
Interacciones
Dosis Cuidados de enfermería
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Potencia efectos de: glucósidos cardiacos Ca y Mg antagonizan mutuamente sus efectos
100- 200 mg/kg/día, cada 6 horas. Tiempo de infusión entre 20-30 minutos. Control de frecuencia cardiaca, durante su administración. Tener vía venosa permeable Una vez abierta la ampolla, usar de inmediato. Diluido, dura 24 hrs. a temperatura ambiente.
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Plasma fresco congelado
Indicaciones
Consideraciones especiales
El plasma es la fracción líquida de la sangre completa, se separa de los eritrocitos y se congela en término de seis horas de haber sido obtenida la muestra, para así usarlo como plasma fresco congelado; éste contiene factores de coagulación en cantidades fisiológicas, factores de coagulación 11, V, VII, VIII, IX, X y XI, proteínas naturales anticoagulantes, electrolitos, albúmina, inmunoglobulinas y proteínas del complemento. La transfusión de plasma y crioprecipitados están indicados para reponer factores de coagulación y en el tratamiento de coagulación intravascular diseminada Conservar a -30°C y transfundir a 37°C previa descongelación en el laboratorio Las temperaturas extremas desnaturalizan las proteínas. El plasma se puede conservar en refrigeración a 2 °C para ser utilizado durante las 24 horas siguientes Como el plasma no tiene antígenos, sino anticuerpos, no necesita prueba de compatibilidad, solamente requiere la identificación del grupo.
EVOLUCIONES MEDICAS Y DE ENFERMERIA RELEVANTES Evolución médica y enfermería 13 /10/2103 RN en mal estado general piel rosada hipo activo, reactivo a los estímulos dolorosos, en fototerapia preventiva Tº 36. 8 ºC, taquipneico 66- 62-60 x` en ventilación mecánica SIMV (ventilación obligatoria sincronizada intermitente) FiO2 100%, saturación de oxigeno de 95 – 92% a las 6:00 se realiza aspiración y desatura hasta 56% se da ambu con oxígeno a 10 litros y mejora la saturación, por boca se aspira secreciones salivales densas, hay buena entrada de aire a campos pulmonares limpios, abdomen suave a la palpación, eliminaciones vesicales presentes, vía periferica permeable, glicemia 77 mg/ dL.
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CONCLUSIONES Una vez investigado y analizado esta guía clínica podemos concluir que la enfermedad membrana hialina es más común en neonatos por deficiencia de la producción o síntesis del surfactante hacia el espacio alveolar y escasa distensibilidad pulmonar, es un problema de salud a nivel mundial,
responsables del 20% de las defunciones
neonatales, su medio de diagnóstico más común es la Rx de tórax, valores de gases arteriales y química sanguínea. Su tratamiento está enfocado a administrar surfactante como medio de compensación por el déficit del mismo, mediante la recopilación de información y datos se pudo realizar la valoración de enfermería estableciendo diagnósticos con sus respectivas intervenciones, fundamentada científicamente.
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RECOMENDACIONES Sería recomendable como principio fundamental que el personal de enfermería este capacitándose constantemente para poder facilitar sus actuaciones e intervenir correctamente evitando cometer flagelos en su intervención. Además como personal de enfermería debemos enfocarnos en la educación a las madres embarazadas acerca de la importancia de cumplir con todos los chequeos médicos mensuales y la alimentación adecuada en las madres para evitar partos pretermino y por ende el riesgo de que el neonato contraiga esta enfermedad grave y diabetes gestacional, como medida de prevención.
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