PREGUNTA DE LA SEMANA
¿Cuál es el papel y la eficacia comparativa de los fármacos tocolíticos en la prevención del parto pretérmino?
JUNIO - 2013 Los fármacos tocolíticos son aquellos que suprimen las contracciones uterinas y se utilizan dentro del arsenal terapéutico para la prevención del parto pretérmino y los nacimientos inmaduros. La OMS define el parto pretérmino como aquel que ocurre antes de las 37 semanas de embarazo. Sus causas son diversas y no están bien establecidas. Algunos factores de riesgo identificados son la multiparidad, ciertos genotipos, las infecciones y las condiciones crónicas como la hipertensión y la diabetes (1). Sin embargo la mayoría ocurren espontáneamente. Se estima que cada año nacen 15 millones de bebés prematuros de los cuales 1 millón mueren debido a complicaciones. De los sobrevivientes, bastantes presentan discapacidades de por vida, incluyendo problemas de aprendizaje, de visión o de audición. La prematuridad es la primera causa mundial de muerte neonatal y en casi todos los países con datos confiables, las tazas de nacimientos pretérmino están en aumento. Sin embargo, la situación es crítica en países que carecen de recursos para administrar cuidados costo-efectivos (1). El uso de los fármacos tocolíticos no ha sido asociado claramente con una reducción de la morbimortalidad neonatal o perinatal a largo plazo (2–4). Su uso es controversial. Mientras algunos expertos consideran que son útiles para retardar el parto pretérmino con el fin de permitir la administración completa de corticosteroides antenatales o el transporte de la madre a una unidad de cuidado obstétrico adecuada (5); otros consideran que estos fármacos son obsoletos y traen más riesgos que beneficios (4). El Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) de Londres considera que su uso debe de ser discrecional (2). Además, debido a que las técnicas actuales no permiten predecir con gran confianza el riesgo de parto prematuro frente a una amenaza, no es claro en qué casos administrarlos (2,4) .
Diversos tipos de fármacos han sido usados históricamente con este fin. Se incluyen los beta miméticos (ritodrina y la terbutalina), el sulfato de magnesio, los inhibidores de prostaglandinas (indometacina, ketorolako), los bloqueadores de los canales de calcio (nifedipino), los nitratos (nitroglicerina), los bloqueantes de los receptores de oxitocina (atosiban), entre otros (5). Sin embargo, sólo el atosiban (Tractocile®) está aprobado por el INVIMA para la amenaza de parto pretérmino.
Eficacia de los fármacos tocolíticos. Los tocolíticos aumentan el periodo de gestación por al menos 48 horas hasta un máximo de una semana según un meta-análisis (3). No obstante, al limitar los ensayos a aquellos en los cuales el uso de corticosteroides fue consistente, a pesar del retraso del parto, los tocolíticos no tuvieron impacto en la mortalidad o la incidencia de dificultad respiratoria neonatal (3,4). Los ensayos incluidos en este estudio presentaban problemas en el diagnóstico preciso del parto pretérmino, ya que las contracciones dolorosas no siempre están asociadas con este desenlace (3). Un reciente meta-análisis en red (con comparaciones múltiples) donde se realizaron una serie de comparaciones indirectas entre los distintos fármacos tocolíticos reportó que los inhibidores de prostaglandinas y los inhibidores de los canales de calcio tienen la mayor probabilidad de ser la mejor terapia tocolítica en términos de cuatro desenlaces: retraso del parto por 48 horas, mortalidad neonatal, síndrome de dificultad respiratoria