PREGUNTA DE LA SEMANA ¿Cuál es el tratamiento más efectivo y seguro para el manejo del dolor asociado a la artrosis acromioclavicular (osteoartritis), en pacientes geriátricos? La artrosis u osteoartritis (OA) acromioclavicular es el proceso de daño articular que involucra especialmente el cartílago correspondiente pero compromete a toda la articulación, incluyendo el hueso subcondral, ligamentos, cápsula, membrana sinovial y músculos periarticulares de la articulación acromioclavicular. Esta es una fuente común de dolor en el hombro. Los movimientos del complejo torsional y el constante uso del hombro pueden generarla [1,2]. La mayoría de dolor de hombro se origina en la región subacromial y la articulación glenohumeral generando patologías como síndrome del manguito rotador, bursitis, tendinitis de bíceps y las lágrimas del labrum. Las opciones actuales de tratamiento de la OA acromioclavicular son más bien limitadas y es a menudo descuidada por los médicos e investigadores por lo cual no existe evidencia científica suficiente para establecer el tratamiento adecuado en pacientes de geriatría [1,2]. Las terapias iniciales de la osteoartritis de la articulación acromioclavicular son similares a las aplicadas en las otras articulaciones e incluyen analgésicos orales o antiinflamatorios y un énfasis en la modificación de la actividad física [1,2]. La fisioterapia, por desgracia, tiene poco que ofrecer en el manejo del dolor debido a que el ejercicio terapéutico sólo desempeña un papel menor. Sin embargo, es apropiado diseñar un programa de ejercicio terapéutico que mantenga activo el rango de movimiento y estiramiento libre de dolor, además esta rutina debe enfatizar en la estabilización de la escápula [1]. Existen estudios controlados de aplicación de frío o calor sobre la articulación comprometida. La aplicación de frío sobre la articulación inflamada permite cierta mejoría en el rango de movimiento, pero no tiene efecto sobre el dolor. La aplicación de calor superficial no ha mostrado beneficios. El calor profundo (ultratermia o ultrasonido) reduce significativamente el dolor articular [3]. La terapia farmacológica para el manejo del dolor consiste en Acetaminofen como medicamento de primera elección, Analgesicos No Esteroidales (AINEs) no selectivos, inhibidores específicos de la Ciclooxigenasa 2 (Cox-2) y la utilización de opiodes cuando no se puede controlar el dolor con otras opciones. El acetaminofen es el analgésico más utilizado pues presenta pocos efectos secundarios. Utilizado en dosis plena, en forma regular, hasta 4 g/día, tiene un excelente efecto analgésico, comparable al obtenido con los AINEs. Los efectos secundarios son relativamente pocos. Las guías terapéuticas de las diversas instituciones revisadas lo recomiendan como fármaco de primera línea para el manejo de la OA. Si bien algunos estudios comparativos actuales muestran cierta superioridad del efecto de los AINEs sobre el dolor en la OA, también los efectos
Carrera 30 No. 45 03, FACULTAD DE CIENCIAS, Edificio 450 piso 1 Oficina 214 Conmutador: (57) (1) 3165000 extensión 14623 – 14601 Fax: (57) (1) 3165060 Correo electrónico: cimun@unal.edu.co Bogotá, Colombia, Sur América
adversos son mayores. [3] Otros AINEs no selectivos se utilizan cuando existe falla en la respuesta al uso de acetaminofén en dosis altas, fenómeno inflamatorio articular agudo, intolerancia y/o toxicidad por acetaminofén (frecuentemente hepática). El principal problema con estos fármacos lo constituye la toxicidad, especialmente gastrointestinal (GI), además de la toxicidad renal y cardiovascular. Estos efectos son especialmente graves en pacientes geriátricos, con una mayor tasa de morbimortalidad comparada con los pacientes que no usan AINEs [4]. Los inhibidores selectivos de la COX-2 que se han empleado (etodolaco, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib y lumiracoxib) han demostrado ser similares a los no selectivos en el alivio sintomático de la osteoartritis, con una mayor tolerabilidad gastrointestinal. Sin embargo hay factores que limitan el uso de los inhibidores selectivos de la COX-2. [5] Por ejemplo, se ha encontrado que el rofecoxib, un inhibidor selectivo de COX-2 está asociado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, lo que implicó su retirada del mercado en el 2004. No está claro si esto es un efecto de clase para todos los Inhibidores COX-2, pero sí constituye una limitación para el uso en pacientes de geriatría. El uso concomitante de aspirina puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares, pero puede eliminar o disminuir la ventaja GI de los Inhibidores COX-2. [4] Respecto al manejo del dolor, cuando no hay repuesta a los AINES, el paso siguiente debe ser la infiltración intrarticular con anestésico local y corticoides. Parece que la administración de corticosteroides locales en la articulación acromioclavicular puede proporcionar el alivio del dolor a corto plazo. La administración prudente de tales inyecciones sigue siendo controvertida y la mayoría de expertos coinciden en que las inyecciones de esteroides no alteran la evolución natural de la enfermedad. [1] Si el dolor de la osteoartritis no se controla con las terapias mencionadas o los pacientes no pueden tolerar otras terapias farmacológicas, los opiáceos pueden ser considerados en el tratamiento. La codeína en combinación con acetaminofén o ibuprofeno fue más efectiva que el acetaminofen o ibuprofeno solos. Sin embargo, había una alta incidencia de efectos adversos, en especial constipación, además de somnolencia y alteraciones del estado mental. Las tasas de incumplimiento notificadas varían, en algunos casos llegan al 30%., lo cual ocasiona abandono del tratamiento [4]. La oxicodona ha demostrado eficacia para el dolor de la OA. Otros opiáceos, como la hidrocodona, la morfina y la hidromorfona, no se han estudiado adecuadamente en la OA. [4]. La terapia con tramadol o tramadol / paracetamol disminuye la intensidad del dolor, produce alivio de los síntomas y mejora la función, pero estos beneficios son relativamente pequeños comparados con los eventos adversos (náuseas, vómitos, mareos, estreñimiento, somnolencia, cansancio y dolor de cabeza) que se pueden presentar. Aunque estas reacciones adversas son reversibles, y no amenazan la vida, a menudo provocan abandono del tratamiento. Se describieron algunos de los tratamientos utilizados en el manejo del dolor de la artrosis acromioclavicular, incluyendo las ventajas y desventajas que pueden tener algunos de ellos. Con
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esta información se espera que pueda tomar la decisión del tratamiento más seguro y efectivo según las características y condiciones de su paciente
Referencias [1].Buttaci CJ, Stitik TP, Yonclas PP, Foye PM. Osteoarthritis of the acromioclavicular joint: A review of anatomy, biomechanics, diagnosis, and treatment. Am J Phys Med Rehabil 2004;83:791–797 [2].Petron DJ, Hanson RW. Acromioclavicular Joint Disorders. Current Sports Medicine Reports 2007; 6:300–306 [3].Radrigan F. Tratamiento Médico de la Artrosis (Osteoartritis) de Rodilla en el Anciano. Reumatología 2004; 20(2):73-80 [4].Crosby J. Osteoarthritis: Managing without surgery. J Fam Pract. 2009 Jul;58(7):354-61 [5]. ChenY F, JobanputraP, BartonP, BryanS, Fry-SmithA, HarrisG et al, . Cyclooxygenase-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib and lumiracoxib) for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2008;12(11) :1-178
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