Pregunta del mes agosto 2009 by CIMUN COL

PREGUNTA DE LA SEMANA ¿QUÉ PRECAUCIONES DEBE TENER EN CUENTA LA POBLACIÓN EN GENERAL Y EL PERSONAL SANITARIO FRENTE A LA INFLUENZA PORCINA? ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO PARA ESTA ENFERMEDAD Y CUÁLES SON SUS BENEFICIOS?

¿QUÉ ES LA INFLUENZA? Es una enfermedad respiratoria aguda causada por alguno de los tres tipos de virus de la influenza que se conocen: A, B y C. El tipo A se subclasifica según sus proteínas de superficie: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N) de la cual depende su capacidad para provocar formas graves del padecimiento1. Desde el punto de vista de la salud pública, el de mayor importancia es el virus de la influenza tipo A, que tiene la capacidad de infectar a humanos y algunas especies de animales tales como aves, cerdos, tigres, entre otros. Puede presentarse en hasta 144 combinaciones, desde H1N1 hasta H16N9 ya que se han detectado 16 hemaglutininas (H) y 9 neuroaminidasas (N) 1. El cuadro actual está relacionado a una mutación del virus influenza A, H1N1 de origen porcino1. Esta no es una enfermedad letal en todos los casos, se estima que tan solo 10 de cada 100 personas que tienen la enfermedad, manifiestan complicaciones graves. Para las infecciones de influenza típicas, se considera que la siguiente población presenta alto riesgo de contagio: - Enfermedades respiratorias crónicas (incluyendo asma que requiere uso continuo o repetido de esteroides inhalados o sistémicos o con exacerbaciones previas que requirieran admisión al hospital. - Enfermedad cardiaca crónica - Enfermedad renal crónica - Enfermedad hepática crónica - Enfermedad neurológica crónica - Inmunosupresión - Diabetes mellitus

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- Personas mayores de 65 años Hasta ahora con la información disponible, se ha encontrado, mayor susceptibilidad hacia la influenza porcina en personas jóvenes de 6 a 44 años, frente a otras edades.

¿CUÁLES SON LAS QUE PRECAUCIONES QUE LA POBLACIÓN DEBE TENER EN CUENTA? El virus se transmite de humano a humano con gotitas de saliva (que salen al ambiente al toser o estornudar) o por contacto directo con superficies y materiales contaminados, incluyendo las manos y los juguetes, la carne de cerdo NO transmite la enfermedad, por lo que se recomienda en caso de reportarse casos en el país 1,2: -

Evite el contacto con personas enfermas.

Lavarse las manos frecuentemente (de 10 a 15 veces al día), especialmente si ha estado en la calle.

Lavarse las manos con agua y jabón después de toser o estornudar.

Evite tocarse los ojos, la nariz y la boca tanto como sea posible.

Utilize pañuelos desechables para cubrirse la nariz y la boca al estornudar o toser, eliminarlos una vez utilizados (se recomienda en una bolsa aparte).

Si no tiene pañuelo utilice el ángulo del codo para cubrirse la nariz y la boca.

Evite asistir a lugares concurridos.

Si esta enfermo no salude de mano o de beso a los demás.

No escupa en el suelo ni en otras superficies expuestas al medio ambiente

No comparta vasos, platos y/o cubiertos ni alimentos.

Use tapabocas cuando salga a la calle o a lugares muy concurridos.

Duerma las horas suficientes, aliméntese de forma adecuada, abríguese y evite cambios bruscos de temperatura.

En caso de enfermar permanezca en su casa aislado y mantenga ventilado el ambiente.

Siga las recomendaciones del médico y no se automedique.

¿CUÁNDO DEBE IR LA PERSONA AL MÉDICO?3 Las personas deben ir en busca de ayuda sanitaria solamente en estos tres casos: -Tener síntomas gripales (no importa la severidad) habiendo tenido contacto previamente con personas que hallan estado recientemente en los países donde se han confirmado casos de influenza porcina (por el momento México, Estados Unidos, España, Inglaterra). -Haber estado recientemente en un país donde se hallan confirmado casos. -En caso de confirmarse casos en Colombia, se debe buscar ayuda solo si usted tiene gripa y presenta: Fiebre mayor a 39 grados con dificultades respiratorias y tos.

¿QUÉ MEDIDAS PREVENTIVAS DEBEN TOMARSE POR PARTE DEL PERSONAL DE SALUD?1 -

Lavado de manos con agua y jabón, gel – alcohol, antes y después del contacto con pacientes, superficies probablemente contaminantes y después del uso de guantes.

Al atender a un paciente con influenza, utilizar las barreras de protección (las que estén disponibles) consistentes en: gafas de seguridad, tapabocas específico, guantes y bata para la atención de pacientes con influenza.

Aislar individualmente al paciente; cuando esto no sea posible, reunir a varios pacientes, con el mismo diagnóstico, en la misma área.

Utilizar barreras e protección (las que estén disponibles)para evitar contacto con fluidos corporales o con objetos contaminados.

Agregar bata no estéril y de preferencia impermeable en procedimientos que puedan generar salpicaduras o derrames.

Mantener una bata de uso exclusivo en el interior del cuarto en el que se encuentre el (o los) paciente (s) aislado (s).

Utilizar barreras de protección (las que estén disponibles), para la manipulación, transporte y procesamiento de la ropa usada por el paciente.

Utilizar recolectores especiales para depositar objetos punzo cortantes.

Nunca reencapuchar agujas de jeringas.

No reutilizar hojas de bisturí o cualquier objeto punzo cortante desechable.

Limpiar con agua y jabón el área de aislamiento, la sala del quirófano o la de necropsias; posteriormente utilizar agua con hipoclorito de sodio al 0.5%.

Utilizar mascarilla quirúrgica rígida cuando se encuentre a menos de un metro de distancia del paciente.

Evitar al máximo el traslado del paciente a otras áreas del servicio.

Abrir ventanas y mejorar la ventilación.

Para contactos con pacientes1 - Lavado de manos con agua y jabón o antisepsia con gel-alcohol al entrar y salir del cuarto. -

Utilizar guantes al entrar al cuarto y durante el contacto con el paciente; desecharlos al salir.

Portar una bata de uso exclusivo en el interior del cuarto en el que se aísla al paciente.

Utilizar mascarillas rígidas de preferencia. Si no se dispone del recurso, utilizar cubrebocas o paños para cubrir nariz y boca y evitar visitas y contactos innecesarios.

Toma de muestras1 Tomar las siguientes muestras a todo caso probable: - Exudado nasofaríngeo o faríngeo (en todos los casos) con aplicador de rayón o dacrón, con mango de plástico -

Lavado bronquioalveolar

En su caso, muestra de tejido pulmonar post mortem

Las muestras se envían a las secretarias departamentales/distritales de salud.

¿CÓMO ES EL PATRÓN DE LA PANDEMIA DE INFLUENZA?4 En la naturaleza, los virus gripales circulan continuamente entre los animales, sobre todo entre las aves. Aunque en teoría esos virus podrían convertirse en virus pandémicos, en la fase 1 no hay entre los animales virus circulantes que hayan causado infecciones humanas. La fase 2 se caracteriza por la circulación entre los animales domésticos o salvajes de un virus gripal animal que ha causado infecciones humanas, por lo que se considera una posible amenaza de pandemia. La fase 3 se caracteriza por la existencia de un virus gripal animal o un virus reagrupado humano-animal que ha causado casos esporádicos o pequeños conglomerados de casos humanos, pero no ha ocasionado una transmisión de persona a persona suficiente para mantener brotes a nivel comunitario. La transmisión limitada de persona a persona puede producirse en algunas circunstancias como, por ejemplo, cuando hay un contacto íntimo entre una persona infectada y un cuidador que carezca de protección. Sin embargo, la transmisión limitada en estas circunstancias restringidas no indica que el virus haya adquirido el nivel de transmisibilidad de persona a persona necesario para causar una pandemia. La fase 4 se caracteriza por la transmisión comprobada de persona a persona de un virus animal o un virus reagrupado humano-animal capaz de causar "brotes a nivel comunitario". La capacidad de causar brotes sostenidos en una comunidad señala un importante aumento del riesgo de pandemia. Todo país que sospeche o haya comprobado un evento de este tipo debe consultar urgentemente con la OMS a fin de que se pueda realizar una evaluación conjunta de la situación y el país afectado pueda decidir si se justifica la puesta en marcha de una operación de contención rápida de la pandemia. La fase 4 señala un importante aumento del riesgo de pandemia, pero no significa necesariamente que se vaya a producir una pandemia.

La fase 5 se caracteriza por la propagación del virus de persona a persona al menos en dos países de una región de la OMS. Aunque la mayoría de los países no estarán afectados en esta fase, la declaración de la fase 5 es un indicio claro de la inminencia de una pandemia y de que queda poco tiempo para organizar, comunicar y poner en práctica las medidas de mitigación planificadas. La fase 6, es decir la fase pandémica, se caracteriza por los criterios que definen la fase 5, acompañados de la aparición de brotes comunitarios en al menos un tercer país de una región distinta. La declaración de esta fase indica que está en marcha una pandemia mundial. En el periodo posterior al de máxima actividad, la intensidad de la pandemia en la mayoría de los países con una vigilancia adecuada habrá disminuido por debajo de la observada en el momento álgido. En este periodo, la pandemia parece remitir; sin embargo, no pueden descartarse nuevas oleadas, y los países han de estar preparados para una segunda ola. Las pandemias anteriores se han caracterizado por oleadas de actividad repartidas durante varios meses. Cuando el número de casos disminuye, se requiere una gran habilidad comunicadora para compaginar esa información con la advertencia de que puede producirse otro ataque. Las olas pandémicas pueden sucederse a intervalos de meses, y cualquier señal de "relajación" puede resultar prematura. En el periodo pospandémico, los casos de gripe habrán vuelto a ser comparables a los habituales de la gripe estacional. Cabe pensar que el virus pandémico se comportará como un virus estacional de tipo A. En esta fase es importante mantener la vigilancia y actualizar en consecuencia la preparación para una pandemia y los planes de respuesta. Puede requerirse una fase intensiva de recuperación y evaluación2. ¿CUÁL ES SU TRATAMIENTO? Antivirales: Se ha encontrado que el virus de la influenza porcina es resistente a amantadina y rimantadina, pero sensible a los inhibidores de neuraminidasa, oseltamivir (Tamiflu®) y zanamivir 5. La eficacia de los antivirales luego de la primera fase de la enfermedad (los dos primeros días luego de la aparición de la sintomatología) no ha sido demostrada6.

El manejo propuesto en México (país donde se produjo el primer brote) a nivel hospitalario de la infección se muestra en el siguiente diagrama:

El oseltamivir (Tamiflu®) es el tratamiento adquirido por el Ministerio de Protección Social para el manejo de una posible epidemia en el país. Se utiliza según el Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos en4:

CASOS PRESUNTO (QUE SE SOSPECHA TIENE INFLUENZA PORCINA): Se recomienda el tratamiento antiviral empírico para cualquier persona enferma que se presuma está infectada por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1). El tratamiento antiviral ya sea solo con zanamivir o con una combinación de oseltamivir (75mg cada doce horas) y amantadina o rimantadina (esta asociación con el fin de tratar tanto el posible caso de influenza porcina como de estacional) debe iniciarse tan pronto sea posible después de la aparición de la enfermedad. La duración recomendada del tratamiento es 5 días. Las recomendaciones para el uso de antivirales pueden cambiar si se recibe nueva información sobre susceptibilidades antivirales.

CASOS CONFIRMADOS: Para el tratamiento antiviral de un caso confirmado de infección por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) se pueden administrar ya sea oseltamivir 75mg cada doce horas por 5 días. Se deben considerar recetar este antiviral para el tratamiento de casos cuyas pruebas resulten positivas a la influenza A pero negativas a los virus de la influenza estacional H3 y H1 por el método PCR. MUJERES EMBARAZADAS: Los cuatro fármacos antivirales utilizados para tratar virus de la influenza, se consideran de "Categoría C" cuando son utilizados durante el embarazo, lo que significa que no se han realizado estudios clínicos para evaluar su inocuidad en mujeres embarazadas. Debido a que se desconocen los efectos de los medicamentos antivirales para la influenza en las mujeres embarazadas y sus fetos, estos cuatro medicamentos, deben usarse durante el embarazo solamente si los beneficios potenciales justifican el riesgo para el embrión o feto; se debe consultar la literatura médica que incluye el fabricante del producto en el empaque. Sin embargo, no se han reportado efectos adversos en mujeres que recibieron oseltamivir o zanamivir durante el embarazo o en sus bebés.

QUIMIOPROFILAXIS VIRAL: En dosis de 75mg cada doce horas por siete días después de la última exposición conocida a un caso confirmado de influenza viral en los siguientes casos: -Contactos cercanos que viven en la misma casa y han tenido contacto con un caso de infección presunta o confirmada y que tienen un riesgo alto de sufrir complicaciones por la influenza (aquellas con ciertas afecciones crónicas, ancianos). -Niños en edad escolar que tienen un riesgo alto de sufrir complicaciones por la influenza (los que tienen ciertas afecciones crónicas) y que han tenido contacto cercano (cara a cara) con un caso de infección presunta o confirmada. -Personas que viajan a países con casos confirmados y tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones por la influenza (personas con ciertas afecciones crónicas, ancianos). -Personas que trabajan en la frontera con países con casos confirmados y tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones por la influenza (personas con ciertas afecciones crónicas, ancianos). -Personal de cuidado de la salud y trabajadores de salud pública que tuvieron contacto cercano, sin medidas de protección, con un caso de infección confirmada por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1) durante el periodo infeccioso de la persona. Se puede considerar su uso como quimioprofiláctico en: -Cualquier personal del cuidado de la salud que tiene un alto riesgo de sufrir complicaciones por la influenza (personas con ciertas afecciones crónicas, ancianos) que esté trabajando en un área en que se han confirmado casos de influenza porcina tipo A (H1N1) y que esté al cuidado de pacientes con cualquier enfermedad respiratoria febril. - Personas que no tienen alto riesgo que viajan a México, personal de socorro inmediato o quienes trabajan en la frontera, y que laboran en áreas con casos confirmados de infecciones por el virus de la influenza porcina tipo A (H1N1).

EFECTOS ADVERSOS PARA ESTE MEDICAMENTO: Los efectos adversos más frecuentes de éste medicamento son síntomas gantrointestinales, bronquitis y tos, mareo y fatiga y síntomas neurológicos tales como dolor de cabeza, insomnio y vértigo. Rash en la piel y reacciones alérgicas y, rara vez se han reportado desórdenes del sistema hepatobiliar. Convulsiones y eventos psiquiátricos, principalmente en niños y adolescentes, han sido reportados también aunque no se ha establecido una relación entre el fármaco y el evento adverso 6.

EVIDENCIA DE RESPALDO: El oseltamivir cuenta con la siguiente evidencia terapéutica: Por ser el virus de influenza porcina transmisible a los humanos un virus nuevo, no se han realizado estudios clínicos del fármaco sobre este y la siguiente información corresponde a estudios con el virus de influenza típica o estacional que afecta a los humanos normalmente a los humanos. Se analizaron 16 estudios clínicos y se encontraron los siguientes resultados: -TIENE UNA EFICACIA PROTECTORA INFLUENZA ESTACIONAL:

CONTRA

INFECCIÓN

CON

Resultados confirmados por laboratorio en hogares con poblaciones mixtas de adultos y niños muestran una eficacia protectora del 81% es decir, que por cada 100 miembros de las poblaciones analizadas que toman el medicamento, finalmente NO contraen influenza 81; y un riesgo relativo de 0,19 (IC 95% 0,08 a 0,45), es decir que en esas poblaciones, se presentaron 19 casos de influenza en personas que estaban tomando oseltamivir como profilaxis, por cada 100 personas que contrajeron influenza y no estaban tomando el medicamento 6. El análisis de los datos limitados a niños entre 1 a 12 años, fue otro ensayo de profilaxis post – exposición, mostró una eficacia protectora de 64% y un riesgo relativo de 0,36. En adultos mayores solamente mostró un 92% de eficacia protectora para la infección por influenza sintomática confirmada por laboratorio con un 86% de reducción relativa en complicaciones secundarias. Finalmente, En un metanálisis de los dos estudios realizados en adultos sanos (n= 1039) se obtuvo un riesgo relativo de desarrollar infección por influenza sintomática confirmada por laboratorio de 0,27 (IC 95% 0,09 A 0,83) 7.

-REDUCE LA NECESIDAD DE USO DE ANTIBIÓTICOS, INDICADOR INDIRECTO DE REDUCCION DE NEUMONÍAS BACTERIANAS SECUNDARIAS. Una de las complicaciones de las infecciones por influenza, es la neumonía bacteriana, que es la causante de muchas de los casos de síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, principal causa de muerte por infecciones con influenza. Puesto que los antibióticos solo tratan infecciones bacterianas y no las virales (influenza), su uso en infecciones por influenza es un indicador indirecto de aparición de neumonía bacteriana por complicación de la enfermedad 6. Se encontró que el uso del fármaco en casos de influenza estacional, reduce la necesidad de uso de antibióticos en los pacientes frente a los que recibieron placebo, con un odds ratio [OR] 0,62 (IC 95% 0,46 a 0,83), este resultado quiere decir que el oseltamivir tiene un efecto protector frente a la necesidad de uso de antibióticos frente al placebo, y que este resultado es estadísticamente significativo 6. -LOS DATOS SOBRE CONTROL DE OTRAS COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD FUERON ESCASOS 6. -NO REDUCE DE FORMA SIGNIFICATIVA LA DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS POR INFLUENZA ESTACIONAL: El oseltamivir redujo el tiempo medio de alivio de los síntomas en 0,68 días (IC 95% 0,41 a 0,95) 6, esto quiere decir que si se considera que los síntomas de la enfermedad duran de 5 a 7 días, la terapia reduce muy poco este tiempo (solamente alrededor de 16 horas).

-NO REDUCE DE FORMA SIGNIFICATIVA LA DURACIÓN DEL CUADRO FEBRIL: En general, osetamivir redujo el tiempo promedio de alivio de fiebre en 18,7 horas en (IC 95% 9,70 A 27,8, n= 1177) en un estudio y 24,4 horas en el análisis (IC 95% 17,2 a 31,6, n=1720) en otro 6, se tiene en cuenta la misma consideración frente al tiempo de duración de los síntomas.

Vacunas. La vacuna actual contra la influenza estacional, NO previene la infección de influenza porcina. No existe aun vacuna para esta enfermedad, pues actualmente se encuentra en investigación y puede tomar varios meses para Carrera 30 No. 45-03, FACULTAD DE CIENCIAS, Edificio 450, piso 1, Oficina 106 Conmutador: (57)(1)3165000 extensión 14608 Fax: (57)(1) 3165060 Correo electrónico: cimun@unal.edu.co Bogotá, Colombia, Sur América

llegar al público8. El único beneficio de la vacuna en la situación actual, es que podría prevenir los casos de influenza estacional, lo que evitaría la saturación de las urgencias hospitalarias y facilitaría la detección y registro de casos de influenza porcina.

PARA RECORDAR: 1. La transmisión del virus es de persona a persona y puede expandirse rápidamente por lo que en caso de casos confirmados en el país, se deben tomar las medidas higiénico sanitarias necesarias para reducir la transmisión. 2. No se transmite por consumo de carne de cerdo. 3. Los síntomas son manejables como en todo cuadro gripal, una proporción baja puede complicarse a cuadros de mayor complejidad tipo neumonía por lo que es importante considerar cuidado especial en población de riesgo. 4. El uso de antivirales solo tiene sentido si se diagnostica en la primera fase de diagnóstico (2 primeros días luego de aparición de la sintomatología) para evitar la propagación del virus. 5. No es necesario vacunarse contra la influenza por que dicha vacuna NO cubre las variedades de virus de la gripe porcina. 6. Cualquier duda que tenga puede comunicarse al Instituto Nacional de Salud a la línea gratuita nacional 018000113400 o a los teléfonos en Bogotá 220 7700 o 220 0901 Extensiones 267, 541 o 324.

Referencias. 1. República de México, Secretaría de Salud. Acciones para contener la transmisión de influenza A H1N1 de origen porcino en el país. Acciones básicas ante la intensificación de la transmisión de influenza. Mexico (DF) Abril 24 de 2009. 2. República de Colombia, Ministerio de la Protección Social. Boletín de Prensa No 044 de 2009 [citado 29 Abr 2009]. Disponible en: URL : http://www.ins.gov.co/?idcategoria=8448# 3. Comunicado personal Instituto Nacional de Salud. Línea de Atención en Bogotá. 220 7700 Extensión 267. Consultado el 29 de Abril de 2009. 4. Organización Mundial de la Salud – OMS. Fase actual de alerta de pandemia según la OMS [citado 28 Abr 2009 ]. Disponible en: URL http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/phase/es/index.html.

5. Directrices Provisionales para el Control de Infecciones y Recomendaciones para el Uso de Medicamentos Antivirales en Pacientes con Infección Presunta o Confirmada por Influenza Porcina (gripe porcina) Tipo A (H1N1) y en Personas que Hayan Tenido Contacto Cercano con Ellos. Centers for Disease Control And Prevention – CDC 27 Abr 2009 [citado 28 Abr 2009 ]. Disponible en: URL: http://www.cdc.gov/swineflu/espanol/recomendaciones.htm 6. NICE technology appraisal guidance 168 Amantadine, oseltamivir and zanamivir for the treatment of influenza (review of NICE technology appraisal guidance 58), Febrero de 2009 [citado 26 Abr 2009 ]. Disponible en: URL: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/TA168fullguidance.pdf 7. NICE technology appraisal guidance 158 Oseltamivir, amantadine and zanamivir for the prophylaxis of influenza (including a review of NICE technology appraisal guidance 67), Septiembre de 2008 [citado 26 Abr 2009]. Disponible en: URL: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/TA158Guidance.pdf 8. Preguntas más Frecuentes sobre la Influenza Porcina. Organización Mundial de la Salud – OMS 27 Abr 2009 [citado 26 Abr 2009].. Disponible en: URL: http://www.who.int/csr/disease/swineflu/faq/es/index.html Carrera 30 No. 45-03, FACULTAD DE CIENCIAS, Edificio 450, piso 1, Oficina 106 Conmutador: (57)(1)3165000 extensión 14608 Fax: (57)(1) 3165060 Correo electrónico: cimun@unal.edu.co Bogotá, Colombia, Sur América

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