PREGUNTA DE LA SEMANA ¿Cómo puedo realizar una prueba de sensibilidad a Ceftriaxona? ¿Es obligatorio realizar la prueba siempre que se administre el medicamento?
Habitualmente, en la práctica, no se incluye la realización de pruebas cutáneas con cefalosporinas por la presunta falta de estandarización, en primera medida, porque supuestamente dichas pruebas son experimentales debido a que se desconocen los haptenos responsables, y en segunda instancia, (1) porque los estudios sugieren que las reacciones anafilácticas a cefalosporinas son poco frecuentes (frecuencia, 0,0001 a 0,1 por ciento). (2) La utilización de las cefalosporinas se suele evitar en pacientes con pruebas cutáneas positivas a penicilinas y derivados, dado que el riesgo de anafilaxia de cefalosporinas puede aumentar en pacientes con antecedentes de alergia a ellos. (2) En vista de la similitud estructural que
presentan los antibióticos
betalactámicos, se ha observado a través de estudios inmunológicos que existe un 10 a 20% de pacientes alérgicos a penicilinas que pueden presentar reacción cruzada con cefalosporinas, pero la frecuencia es mucho menor, de solo un 1%; sin embargo, como no se cuenta con pruebas cutáneas que permitan predecir la existencia de alergia a las cefalosporinas hay que ser muy cuidadoso con la administración de éstas a los pacientes que han tenido reacción inmediata grave a la penicilina. Pueden producir reacciones locales en la zona de la inyección intramuscular, además de flebitis y tromboflebitis (1%) cuando se utiliza la vía intravenosa. (3)
Romano y col. consideraban, sin embargo, que las pruebas cutáneas con cefalosporinas en concentración de 2 mg/ml utilizando como diluente cloruro de sodio al 0,9%, eran confiables y eficaces para el diagnóstico de hipersensibilidad inmediata a dichos betalactámicos. Esta preparación se realizaba bajo condiciones estériles, en cabinas de flujo laminar y probadas en la parte volar del antebrazo por el método del pinchazo. La reacción se consideraba positiva cuando la pápula era mayor de 3 mm de diámetro, con eritema circundante después de 20 minutos. (1) Este procedimiento también fue utilizado en otros estudios (4,5) añadiendo que se debían preparar antes de dos horas de su administración. Sin embargo, Un estudio subsecuente por Antúnez y colaboradores, no confirmó la sensibilidad a las cefalosporinas en 127 pacientes con reacciones inmediatas. Luego de examinarlos, se diagnosticó hipersensibilidad en 51 pacientes: 39 (30.7%) tuvieron resultados positivos con la prueba cutánea, 2 (1.5%) fueron negativos con IgE específica positiva y 9 (7.1%) mostraron resultados negativos a ambos, pruebas cutáneas e IgE específica. Por lo tanto, se requieren más estudios para establecer la sensibilidad de las pruebas cutáneas a las cefalosporinas. (6) Por otra parte, estas pruebas también son útiles para encontrar alternativas seguras en pacientes alérgicos a penicilina. En un estudio de 128 pacientes con alergia mediada por IgE a penicilinas, principalmente aminopenicilinas, 101 pacientes
que
mostraron
pruebas
cutáneas
negativas
para
cefuroxima,
ceftazidima, ceftriaxona y cefotaxima, se expusieron a pruebas de reto con cefuroxima y ceftriaxona, con tolerancia. Por lo tanto, estos estudios apoyan el uso de las pruebas cutáneas con cefalosporinas antes de administrarlas en pacientes con alergia a penicilina. Sin embargo, en E.U.A. la recomendación actual para la administración de cefalosporinas en pacientes con hipersensibilidad inmediata a
penicilinas, consiste en escoger una cefalosporina con diferente cadena y realizar una prueba de reto en una unidad de terapia intensiva. (6) Otro artículo centrado en el uso de cefalosporinas, carbapenems y monobactamas en pacientes alérgicos a la penicilina, (7) amplía la información en relación a la utilización de cefalosporinas para estos últimos. Allí se clasifica el riesgo de reacción a una cefalosporina con base a los resultados de las pruebas cutáneas para penicilina: 1. Si son negativas se pueden usar de forma segura las cefalosporinas. 2. Si los test cutáneos son positivos a penicilina, aproximadamente el 2% reaccionará a las cefalosporinas y en algunos casos estas reacciones pondrán en peligro la vida del paciente. En este caso las opciones que ofrecen son: *Administrar un antibiótico alternativo (ninguna otra penicilina o cefalosporina) *Administrar una cefalosporina comenzando con dosis 1/100 o 1/10 de la dosis total e incrementando 10 veces la dosis administrada cada 30 o 60 minutos hasta alcanzar la dosis terapéutica (por ejemplo, cefuroxima 2.5 mg, 25 mg, y 250 mg dados en intervalos de 60 minutos). Esto sólo es necesario la primera vez que se da una cefalosporina después de la prueba y evaluación. *Administrar una cefalosporina usando un procedimiento de desensibilización rápida. Este es el enfoque más conservador, y se reservará para los pacientes con alto riesgo de una reacción recurrente en base a sus características clínicas, o con comorbilidad, que hace menos probable que sea capaz de soportar una reacción recurrente.
En conclusión, en la actualidad no existe una prueba que con total seguridad determine si un paciente de cualquier tipo es alérgico a la cefalosporina Ceftriaxona y por tanto se deben tener en cuenta todos los puntos expuestos para determinar la viabilidad de un tratamiento con dicho antibiótico, pues algunos de ellos podrían presentar anafilaxia incluso con una dosis muy baja del antibiótico durante la prueba de sensibilidad cutánea.
Referencias 1. Romano A, Guéant-Rodriguez RM.
Cross-Reactivity and Tolerability of
Cephalosporins in Patients with Immediate Hypersensitivity to Penicillins.
Ann
Intern Med [serial online] 2004 Jul [citado 2010 Mar 19]; 141(1):16-22. Disponible en URL: http://www.bago.com/BagoArg/Biblio/farmaweb191.htm 2. Pramod S, Kelkar MD. Cephalosporin Allergy. N Engl J Med [serial online] 2001 Sep [citado 2010 Mar 19]; 345 (11): 804-809. Disponible en URL: http://content.nejm.org/cgi/reprint/345/11/804.pdf 3. Rivas KB, Rivas MA. Cefalosporinas de la primera a la cuarta generacion. RFM [serial online] 2002 Dic [citado 2010 Mar 19]; 25(2):142-153. Disponible en URL: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=s0798-04692002000200003&sc
ri
pt=sci_arttext 4. Romano A, Guéant-Rodriguez M. Diagnosing immediate reactions to cephalosporins. Clin Exp Allergy [serial online] 2005 [citado 2010 Mar 19]; 35(9):
1234 – 1242.
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URL:
http://www3.interscience.wiley.com/cgi-
bin/fulltext/118705140/PDFSTART 5. Viola ,. Bousquet PJ. Diagnosing Hypersensitivity Reactions to Cephalosporins in Children. Pediatrics [serial online] 2008 [citado 2010 Mar 19]; 122;521-527. Disponible en URL: http://pediatrics.aappublications.org/ cgi/reprint/122/3/521 6. Romano A, Demoly P. Avances recientes en el diagnĂłstico de alergia a medicamentos. Curr Opin Allergy Clin Immunol [serial online] 2007 [citado 2010 Mar
19];
7:299-303.
Disponible
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URL:
http://www.llave.connmed.com.
ar/portalnoticias_vernoticia.php?codigonoticia=14020 7. Solensky R. Use of cephalosporins, carbapenems, and monobactams in penicillin allergic patients. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), upToDate,Waltham, MA, 2009.
(disponible
en
URL:
en http://www.uptodate.com/patients/content/
topic.do?topicKey=~SeNNngtt5PQTbu)
Disponible
en
URL:
http://www.
murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=14235&idsec=453