PREGUNTA DE LA SEMANA ¿Cuáles son las contraindicaciones de la ciprofloxacina en cuanto al uso en niños y madres lactantes, teniendo en cuenta que se ha detectado que este fármaco se excreta en leche y puede producir alteraciones en el cartílago de crecimiento, pero en la actualidad se está usando incluso en niños prematuros sin problemas? La ciprofloxacina es un antibiótico del grupo de la quinolonas que interfiere con la ADN girasa, enzima necesaria para la síntesis del ADN bacteriano. Por lo tanto, es efectivo contra varios agentes bacterianos, aunque en el caso pediátrico solo está aprobado por la FDA para el tratamiento de la fibrosis quística e infecciones urinarias complicadas y para la profilaxis del antrax, debido al riesgo de eventos adversos relacionados con las articulaciones y los tejidos conectivos. Tales efectos incluyen artralgia, marcha anormal, anormalidades en las articulaciones y disminución del rango de movimiento en las mismas. Estos efectos frecuentemente son de poca a mediana severidad y aquellos que ocurrieron en la sexta semana de tratamiento se resolvieron frecuentemente dentro de 30 días después de terminado el mismo en los reportes de caso existentes [1,2]. El INVIMA por su parte tiene aprobado el uso de este fármaco como “agente alternativo en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias sensibles a la ciprofloxacina y localizadas en vías respiratorias, aparato genitourinario, tracto gastrointestinal, vías biliares, tejidos blandos y además alternativo en infecciones peritoneales, septicemia y gonorrea” y está expresamente contraindicado por la misma agencia en niños, embarazo y lactancia [3]. En cuanto al uso en madres lactantes, la Academia Americana en Pediatría establece que la Ciprofloxacina es excretada en la leche materna en muy pocas cantidades y, dado que no se han observado efectos negativos sobre los infantes a la fecha, es considerada como un tratamiento usualmente compatible con la lactancia [4]. Según la clasificación de lactancia de Thomson el riesgo en el infante es mínimo, aunque otras opiniones como la de la Organización Mundial de la Salud (WHO) sugieren evitar la lactancia cuando se usa este fármaco [1]. Esta opinión es compartida por otras fuentes que indican que, a pesar de que la concentración de estos compuestos en la leche humana es baja, se prefiere evitar el uso de Quinolonas en la lactancia por los estudios en animales jóvenes que indican el potencial de artropatía y otros signos de toxicidad [2,5]. Por tanto, se debe tomar una desición en cuanto a dejar de amamantar el infante o descontinuar el fármaco, teniendo en cuenta que tan importante es éste último para la paciente.
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Durante el embarazo, algunos expertos sugieren que el uso de fluoroquinolonas debe ser contraindicado debido a que por lo general hay disponibles alternativas terapéuticas más seguras y con la misma eficacia [6]. En general, no se dispone de evidencia suficiente para orientar acerca de la utilización de la mayoría de fármacos en la madre durante la lactancia, por lo que lo aconsejable sería utilizar sólo los indispensables, es decir, aquellos en el que el balance riesgo/beneficio sea bastante favorable [7]. En el caso particular de la ciprofloxacina, no se puede excluir una relación causal entre la teratogénesis y el uso de este fármaco. Aunque revisiones recientes de la evidencia relevante al respecto han mostrado que es muy poco probable que se den defectos de nacimiento con dosis terapéuticas de este fármaco, la información disponible es insuficiente para establecer que no hay riesgo en absoluto [2]. Otro factor a tener en cuenta es que las fluoroquinolonas, incluyendo la ciprofloxacina, están asociadas con un riesgo aumentado de tendinitis y ruptura del tendón en todas las edades, aunque el riesgo se ve particularmente aumentado en pacientes mayores de 60 años recibiendo terapia concomitante con esteroides y en pacientes que sean receptores de trasplantes de hígado, riñón o corazón [2]. A pesar de esto, la ciprofloxacina es en general bien tolerada y los efectos adversos de la misma son similares a los reportados con otras fluoroquinolonas (ej. gemifloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, norfloxacina y ofloxacina). Los eventos adversos han sido reportados en 5 al 14 % de los pacientes que consumían ciprofloxacina y han sido lo suficientemente severos como para requerir descontinuación del fármaco en 1 al 3.5 % de los mismos. Los más comunes incluyen nausea, diarrea, vómito, rash y paraclínicos hepáticos anormales [2]. En síntesis, tanto información preclínica como clínica establece el riesgo del uso de Ciprofloxacina durante el embarazo, en especial durante el primer trimestre, mientras que sólo en circunstancias específicas y con manejo supervisado por un especialista se justifica el tratamiento con este fármaco en población pediátrica. Durante la lactancia existen opiniones diversas porque, aunque el fármaco se excreta en leche, no se han establecido efectos negativos sobre el lactante. No obstante, la información existente es insuficiente para excluir un riesgo por lo que se deben usar otras alternativas terapéuticas siempre que sea posible. Finalmente, no se recomienda en absoluto el uso de medicamentos por fuera de las indicaciones aprobadas por la agencia regulatoria de nuestro país.
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Referencias [1] Micromedex Healthcare Series. Ciprofloxacin. [Base de Datos en Línea] New York: Thomson Reuters Healthcare [Consultado el 24 de Agosto de 2010] [2] Medscape. Ciprofloxacin Oral Detailed Monograph . [Base de Datos en Línea] 2009. WebMD [Consultado el 24 de Agosto de 2010] Disponible en: http://www.medscape.com/druginfo/monograph?cid=med&drugid=7748&drugname=Ciprofloxacin+Oral& monotype=monograph&secid=4 [3] INVIMA: Base de datos de Consulta de Registros Sanitarios. Ciprofloxacina. [En línea] 2010. Bogotá, Colombia: Ministerio de la Protección Social. [Consultado el 25 de Agosto de 2010]. Disponible en: http://www.invima.gov.co [4] American Academy of Pediatrics. The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics [En línea] 2001 Sept. [citado 2010 Mar 18]; 108(3):776-789. Disponible en: URL:http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/108/3/776#T1 [5]Kenneth F. Drug distribution in human milk. Aust Prescr [En línea] 1997 [citado 2010 Mar 18]; 20:35-40. Disponible en: URL:http://www.australianprescriber.com/magazine/20/2/35/40/ [6] Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p. 361-5. [7]Ciprofloxacino. Guía de Prescripción Terapéutica Información de medicamentos autorizados en España. [Online]. [citado 2010 Mar 18]; Disponible en: URL:http://www.imedicinas.com/GPTage/Obrir.php?ident=caA5
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