Pregunta de la Semana ¿Por qué la Fluoxetina es utilizada para el tratamiento de los trastornos depresivos y la ansiedad? ¿Por qué está siendo prescrita por los profesionales médicos tan frecuentemente? La fluoxetina es un antidepresivo que pertenece al subgrupo farmacológico de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRIs) y que está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) y el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos de Colombia (INVIMA) para el tratamiento de la bulimia nerviosa, la depresión unipolar, el trastorno obsesivo compulsivo, y la disforia premenstrual, aunque también se ha evaluado en numerosos otros trastornos psiquiátricos, pero no existe indicación para la ansiedad [1-2]. La fluoxetina es comercializada en Colombia como medicamento genérico y bajo las marcas Prozac®, Zepax®, Zindeprex®, entre otras [2]. En Colombia la prescripción de este tipo de medicamentos debe ser realizada preferiblemente por un especialista en psiquiatría [3]. Debido a que los síntomas depresivos son muy comunes, es posible que se estén medicando pacientes con antidepresivos cuando en realidad no los necesitan o no son el tratamiento más indicado en la situación en particular. Al respecto, las guías clínicas del Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido publicadas en 2009 insisten en no usar antidepresivos en la práctica clínica diaria para tratar pacientes con síntomas depresivos insuficientes para diagnosticar depresión mayor, a no ser que estos lleven al menos dos años de presentación o no disminuyan con otras intervenciones no farmacológicas como las psicosociales. Los pacientes con depresión moderada o severa deberán, por su parte, ser tratados con un antidepresivo e intervenciones sociales de alta intensidad [4]. Por otro lado, PLoS Medicine, en un metanálisis, evaluó la eficacia de los antidepresivos fluoxetina, venlafaxina, nefazodona, paroxetina, sertralina y citalopram en relación con la severidad de la depresión en el momento de inicio del tratamiento. En este estudio se concluyó que las diferencias en la respuesta antidepresiva de estos fármacos con el placebo para pacientes con depresión moderada a severa son poco significativas clínicamente y que sólo los pacientes con depresión más severa podrían beneficiarse de los mismos. No obstante los autores mencionan que aparentemente esto último se debe a
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una disminución en la respuesta al placebo en los pacientes con depresiones más severas y no a una mejor respuesta al tratamiento farmacológico [5]. Los SSRI se consideran igual de efectivos que otros grupos de antidepresivos por lo que es necesario tener otros factores en cuenta en el momento de seleccionar la terapia farmacológica óptima para cada paciente. Tales criterios incluyen: efectos adversos potenciales, tolerabilidad de los mismos en el paciente en particular, antecedentes psiquiátricos y médicos, antecedentes de respuesta a terapias antidepresivas en el mismo paciente o en la familia, preferencias del paciente, cantidad y calidad de evidencia clínica disponible, costos, seguridad en casos de intoxicación aguda, entre otros [6]. Cabe mencionar que la fluoxetina comparada de manera individual no ha mostrado ser igual de efectiva que otros medicamentos [7]. Los SSRI como grupo poseen la ventaja de estar asociados a una menor morbilidad de ciertos efectos adversos que afectan particularmente la calidad de vida de los pacientes. Tales efectos incluyen los anticolinérgicos, hipotensión ortostática, sedación, aumento de peso y alteraciones en el tiempo de conducción cardiaca; todo esto debido a su menor afinidad por ciertos receptores histaminérgicos, adrenérgicos y muscarínicos [8]. En consecuencia, son frecuentemente recomendados como agentes de primera línea para el tratamiento del trastorno depresivo mayor [8]. Sin embargo, otros efectos adversos gastrointestinales (ej. nauseas) y neurológicos (ej. ansiedad, nerviosismo, insomnio) aparentemente ocurren con mayor frecuencia en la terapia con fluoxetina que con la de Antidepresivos Tricíclicos (TCAs) [6]. Aunque los SSRIs comparten el mismo perfil de tolerabilidad, algunos pacientes podrían tolerar algún fármaco en específico mejor que otro dentro del mismo subgrupo farmacológico [6]. Adicionalmente, es posible que el paciente tolere mejor otro tipo de antidepresivo cuando los eventos adversos de la fluoxetina sean lo suficientemente severos como para disminuir la adherencia a la terapia [6]. Con respecto al costo, todos los ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron el costo total de los SSRI versus los TCA mostraron que los primeros tienen una ventaja costo-efectividad sobre los primeros. Además, recientemente varios SSRIs han perdido exclusividad de patente y están disponibles ahora como genéricos a costos sustancialmente menores [8]. De hecho, las guías clínicas de NICE sugieren que el tratamiento de primera línea para la depresión mayor debe ser un SSRI genérico, ya que esto mejora la relación costo/beneficio de la terapia farmacológica [4].
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Concluyendo, aunque las potenciales ventajas de la fluoxetina y, en general, de los SSRI frente a otros antidepresivos son significativas en términos de seguridad y costo principalmente, la fluoxetina no es necesariamente el tratamiento más indicado para todos los pacientes debido a las posibles variaciones individuales en la respuesta a los fármacos. Este hecho sumado a que, los pacientes que con mayor probabilidad se podrían beneficiar del tratamiento con ciertos antidepresivos incluyendo la fluoxetina son los que tienen una depresión bastante severa, muestra la necesidad de realizar estudios de utilización de medicamentos (EUM) con la fluoxetina y los demás antidepresivos para evaluar que tan bien se están prescribiendo estos fármacos en nuestro país. Mientras tanto, es necesario educar a los profesionales de la salud y a la comunidad en general en la correcta prescripción y uso de los antidepresivos según la evidencia científica disponible. Referencias [1] Micromedex Healthcare Series. Fluoxetine. [Base de Datos en Línea] New York: Thomson Reuters Healthcare [Consultado el 17 de Agosto de 2010] [2] INVIMA. Fluoxetina [Base de datos en línea] Bogotá, Colombia 2010 [Consultado el 17 de Agosto de 2010]. Disponible en: URL:http://web.invima.gov.co/Invima/index.jsp [3] INVIMA. Comunicado de prensa 006: INVIMA se pronuncia sobre antidepresivos. [En Línea] Bogotá, Colombia. Febrero 27 de 2008. [En línea]. Disponible en: URL: http://www.invima.gov.co/Invima/general/docs_popup/comunicado006febrero27-antidepresivos.pdf [4] National Institute of Clinical Excellence NICE. Depression: The management of depression in adults. [En línea] Londres, Reino Unido, 2009. [Consultado el 17 de Agosto de 2010]. Disponible en URL: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG90NICEguideline.pdf [5] Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson, BT. Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med [series en línea] 2008 [citado el 18 de agosto de 2010]; 5(2): [24 pantallas]. Disponible en: URL: http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/journal.pmed.0050045 [6] ASHP Drug Information. Monograph – Fluoxetine Hydrochloride. Medscape. [En línea] 2010. [Consultado el 16 de Agosto de 2010]. Disponible en URL: http://www.medscape.com/druginfo/monograph?cid=med&drugid=1774&drugname=Fluoxetine+Oral&mo notype=monograph&secid=5 [7]Cipriani A, Brambilla P, Furukawa TA, Geddes J, Gregis M, Hotopf M, et al. Fluoxetine versus other types of pharmacotherapy for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews [series en línea] 2005 [citado el 18 de agosto de 2010]; 4 [3 pantallas]. Disponible en: URL: http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab004185.html [8]. Christian J. Teter, Judith C. Kando, Barbara G. Wells, y Peggy E. HAYES en “Pharmacoterapy a Pathophysiologic Approach”. Ed por J. Dipiro, R. Talbert, G. Yee, G. Matzke, B. Wells y M. Posey. McGrawHill, New York, 2008, Pag 1123-1139.
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