PREGUNTA DE LA SEMANA Noviembre 2010
¿Los estrógenos y progestágenos están asociados a la aparición de cáncer? Los estrógenos son hormonas esteroidales que se usan principalmente como tratamiento sustitutivo hormonal en la menopausia, ya que mejoran los síntomas y pueden prevenir la aparición de osteoporosis y vaginitis atrófica o senil. También se emplean como anovulatorios en el tratamiento de la dismenorrea o como anticonceptivos en asociación con progestágenos; en hipogonadismos primarios o secundarios, como terapia sustitutiva junto a progestágenos. Ocasionalmente, se utilizan para inhibir la lactancia, en el acné juvenil o para reducir el hirsutismo (1). Por otro lado, los progestágenos (progesterona y derivados sintéticos) se usan principalmente como anticonceptivos. También se han empleado en la amenaza de aborto y aborto habitual (debido a deficiencia gestagénica) aunque su eficacia es discutible. Otras indicaciones son la dismenorrea y hemorragia funcional uterina, así como para inducir supresión de la lactancia (1).
La evidencia encontrada en la literatura sugiere que los estrógenos y progestágenos pueden estar asociados a la aparición de cáncer, principalmente cáncer de mama. Este riesgo incrementa con la duración de la terapia. También se ha reportado protección hacia el cáncer colorrectal y ginecológico. Es posible que los riesgos y los beneficios se contrarresten en términos de la aparición de cualquier tipo de cáncer.
Un metanálisis cuyo objetivo fue evaluar el efecto del tratamiento hormonal (estrógenos con o sin progestágenos) a largo plazo sobre la mortalidad y diversos desenlaces entre los cuales se incluían: el cáncer de mama, el cáncer colorrectal, el cáncer de ovario y el cáncer endometrial, entre otros; encontró que existe un mayor riesgo de cáncer de mama con el uso de tratamiento hormonal a largo plazo, aunque la evidencia es difícil de interpretar (2). En cuanto a cánceres ginecológicos, el mismo estudio afirma que no existe incremento en el riesgo de cáncer endometrial y que puede incrementarse el riesgo de cáncer de ovario (2). Diversas fuentes de información como boletines independientes y guías basadas en la evidencia resaltan que la terapia combinada estrógenos-progestágenos tanto para tratamiento de la menopausia como para tratamiento anticonceptivo aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama (3,4,5), endometrial (3,5) y de cérvix (6). Así mismo, el Comité de Reacciones Adversas de Medsafe lanzó una alerta sobre el riesgo de cáncer de mama asociado a todas las formas de terapia hormonal de reemplazo (7). Aunque también se resalta que el uso de estos fármacos está asociado a disminución en el riesgo de cáncer colorectal (3,6).
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Son muy importantes en este sentido los resultados del MillionWomenStudy, un estudio de cohortes llevado a cabo en el Reino Unido entre 1996 y 2001 que incluyó a 1.084.110 mujeres entre 50 y 64 años. El estudio concluyó que el uso de terapia hormonal de reemplazo incrementa el riesgo de cáncer de mama (RR 1,66), mientras que éste no se incrementa en usuarias que suspendieron la terapia previamente (RR 1,01), y que el efecto es significativamente mayor para las combinaciones estrógeno-progestágeno que para otros tipos de terapia hormonal (2,00). Los riesgos relativos fueron distintos para las formulaciones de estrógenos orales, transdermales e implantes (1,32 1,24 y 1,65, respectivamente) (8). Así mismo debe resaltarse el ensayo controlado de la WHI (Women’s Health Initiative), que incluyó 16.608 mujeres norteamericanas menopáusicas sanas, con útero intacto (edad promedio 63 años). El ensayo se interrumpió tempranamente en mayo de 2002 porque el comité de monitoreo de datos detectó un exceso de cáncer de mama en el grupo con estrógenoprogestina -a quienes se les administraba una tableta diaria de estrógenos equinos conjugados (0,625 mg) con medroxiprogesterona acetato (2,5 mg)- comparado con el grupo placebo. Se observó un incremento en el riesgo de cáncer de mama asociado al consumo de estrógeno-progestina(HR 1,26), destacando también que las mujeres que reportaron uso previo de terapia hormonal tuvieron mayor riesgo que aquellas que nunca habían usado hormonas (los HR fueron: entre las no usuarias: 1,06, para mujeres con uso previo menor a 5 años: 2,13, entre 5-10 años 4,61 y con más de 10 años 1,81) (9). Otra publicación importante, esta vez sobre la relación entre cáncer y anticonceptivos orales combinados (ACOC) de estrógeno más progestágeno, se trata de un estudio de cohortes que incluyó 46000 mujeres y tuvo un periodo de seguimiento cercano a los 25 años. Un 75% de las mujeres utilizaban ACOC que contenían más de 50 mcg de etinilestradiol. Los investigadores encontraron principalmente una disminución entre un 3% y un 12% en el riesgo de desarrollar cualquier tipo de cáncer (RR 0,88), una disminución estadísticamente significativa en las tasas de cáncer colorrectal (en una de las cohortes), de útero y ovario. Además, no se encontraron diferencias en el riesgo de cáncer de mama entre usuarias y no usuarias. Las mujeres que utilizaron anticonceptivos durante más de 8 años tenían un mayor riesgo de desarrollar un tumor de cualquier tipo (RR 1,22) especialmente a expensas del cáncer de cérvix (RR 2,73)y del SNC (RR 5,51), y un menor riesgo de cáncer de ovario (RR 0,38) (10). En otra publicación se enfatiza la relación entre el uso de ACOC y el aumento de riesgo de cáncer de cérvix relacionado con el tiempo de utilización. Se encontró un RR para más de 5 años de uso de 1,9, riesgo que disminuye con la descontinuación y que después de 10 años es el mismo para las mujeres que nunca han utilizado este tipo de anticoncepción. Este mismo patrón de riesgo se encontró en mujeres en las que la prueba del virus del papiloma humano era positiva (11). En lo referente al cáncer de ovario un estudio caso-control concluye que cuanto más tiempo ha estado utilizando la mujer los ACOC mayor es la reducción del riesgo de cáncer y que esta confiere protección a largo plazo después de la suspensión del tratamiento (12). En conclusión, la evidencia encontrada en la literatura sugiere que los estrógenos y progestágenos pueden estar asociados a la aparición de cáncer, principalmente cáncer de mama. Este
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riesgo incrementa con la duración de la terapia. También se ha reportado protección hacia el cáncer colorrectal y ginecológico (7). Referencias 1. Universidad Autónoma de Madrid. Departamento de Farmacología y Terapéutica. Facultad de Medicina. Estrógenos y Progestágenos [online]. Guión Nº 37 [consultado 2010 Nov 17]. Disponible en URL: www.uam.es/departamentos/medicina/farmacologia/especifica/F_General/FG_T37.pdf 2. Farquhar C, Marjoribanks J, Lethaby A, Suckling JA, Lamberts Q. Long term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library [online] issue 10; 2010. Art. No. CD004143. [consultado 2010 Nov 17] 3. New Zealand Guidelines Group. Evidence-Based best practice Guideline, summary update. Hormone Replacement Therapy [online].2004 Mar [consultado 2010 Nov 17] Disponible en URL: http://www.medsafe.govt.nz/downloads/hrt_summary_web.pdf 4. Menopausal combine hormone therapy update. Therapeuthics Letter [online]. Oct-Dec 2002 [consultado 2010 Nov 18]; Disponible en URL: http://www.ti.ubc.ca/newsletter/menopausal-combined-hormone-therapy-update 5. MacLennan AH. Long-term hormone replacement therapy [editorial].AustPrescr 2000; 23(5):90-92. 6. Comité Editorial de las Áreas 1, 2, 3 y 7 de Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud. Novedades en anticonceptivos hormonales. Notas Farmacoter. [online] 2008[consultado 2010 Nov 17]; 15 (9):37-44. Disponible en URL:http://www.madrid.org/cs/Satellite?c=PTSA_Generico_FA&cid=1142424658591&language=es&pageid=11423 88133075&pagename=PortalSalud%2FPTSA_Generico_FA%2FPTSA_pintarGenericoIndice&pv=1142387808652 &vest=1156827010240 7. MARC. HRT - New advice from the Medicines Adverse Reactions Committee. PrescriberUpdate [online] 2003 [consultado 2010 Nov 17]; 24(2):24-25. Disponible en URL: http://www.medsafe.govt.nz/profs/puarticles/hrt2003.htm 8. Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study.Lancet 2003 Ago362(9382):419-27. 9. Writing Group for the Women’s Health Initiative (WHI) Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Women’s Health Initiative randomised controlled trial. JAMA [online] 2002 Jul [consultado 2010 Nov 24]; 288(3):321-333. Disponible en URL: http://jama.amaassn.org/cgi/content/full/288/3/321 10. Hannaford PC, Selvaraj S, Elliot AM, Angus V, Iversen L, Lee AJ. Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of General Practitioner's oral contraception study. BMJ [online] 2007 Sep [consultado 2010 Nov 24]; 335:651-4.Disponible en URL: http://www.bmj.com/content/335/7621/651.full 11. International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer. Cervical cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data for 16 573 women with cervical cancer and 35 509 women without cervical cancer from 24 epidemiological studies. Lancet 2007 Nov 10 370(9599):1609-21. 12. Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer. Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23,257 women with ovarian cancer and 87,303 controls. Lancet [online] 2008 Jan 26 [consultado 2010 Nov 24]; 371(9609):303-14. Disponible en URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18294997
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