PREGUNTA DE LA SEMANA ¿QUÉ ES EL VIRUS AH1N1?
¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO PARA LA GRIPA CAUSADA POR ÉL Y CUÁLES SON SUS BENEFICIOS? ¿Qué es la influenza? Es una enfermedad respiratoria aguda causada por alguno de los tres tipos de virus de la influenza que se conocen: A, B y C. El tipo A se subclasifica según sus proteínas de superficie: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N) de la cual depende su capacidad para provocar formas graves del padecimiento. Pueden presentarse hasta 144 combinaciones, desde H1N1 hasta H16N9, considerando que se han detectado 16 hemaglutininas (H) y 9 neuroaminidasas (N) 1. Desde el punto de vista de la salud pública, el de mayor importancia es el virus de la influenza tipo A, que tiene la capacidad de infectar a humanos y algunas especies de animales como aves, cerdos, tigres, entre otros. El cuadro actual está relacionado a una mutación del virus influenza A, H1N1 de origen porcino1. Esta no es una enfermedad letal, se estima que tan solo 10 de cada 100 personas que tienen la enfermedad, manifiestan complicaciones graves. La siguiente población presenta alto riesgo de contagio de influenza común: -
Enfermedades respiratorias crónicas (incluyendo asma que requiere uso continuo o repetido de esteroides inhalados o sistémicos o con exacerbaciones previas que requirieran admisión al hospital)2. Enfermedad cardiaca crónica. Enfermedad renal crónica. Enfermedad hepática crónica. Enfermedad neurológica crónica. Inmunosupresión. Diabetes mellitus. Personas mayores de 65 años.
¿Cómo se Diagnostica?1 Los casos probables, es decir quienes presenten fiebre mayor a 38,5 grados centígrados, tos y otros síntomas de resfriado y hayan tenido o tengan riesgo de contacto con casos probados, deben realizarse el procedimiento diagnóstico que consiste en toma de las siguientes muestras:
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Exudado nasofaríngeo o faríngeo (en todos los casos) con aplicador de rayón o dacrón, con mango de plástico. Lavado bronquioalveolar cuando sea requerido.
Las muestras se envían a las secretarias departamentales/distritales de salud. ¿Cuál es el tratamiento? Control de los síntomas: En caso de presentar síntomas gripales es recomendable tomar abundante líquido. Para el control de síntomas como la fiebre, en niños, se recomienda en primera instancia el uso de medidas físicas como colocar compresas de agua fría o brindar al paciente un cubo de hielo o helado3. Si la fiebre no se controla por este método, y además se acompaña de dolor, se puede recurrir a analgésicos como el acetaminofén, no se recomienda combinar con otros antinflamatorios no esteroides especialmente el ibuprofeno por el aumento del riesgo de nefrotoxicidad. En ningún caso de fiebre en niños debe usarse aspirina4. Aunque los antigripales se aconsejan para el manejo de los síntomas en adultos, se debe tener precaución con el abuso de los mismos, en especial en personas con enfermedades cardiovasculares o glaucoma. Está contraindicado en todo caso el uso de antigripales en niños5. Antivirales: Se ha encontrado que el virus AH1N1 es resistente a amantadina y rimantadina, pero sensible a los inhibidores de neuraminidasa, oseltamivir (Tamiflu®)6. No obstante debe tenerse en cuenta que la OMS ha reportado casos de resistencia del virus a oseltamivir en Europa y Estados Unidos7. La eficacia de los antivirales luego de la primera fase de la enfermedad (los dos primeros días luego de la aparición de la sintomatología) no ha sido demostrada2. No se han realizado estudios clínicos del fármaco sobre la enfermedad causada por el virus específico AH1N1. La información disponible corresponde a estudios con el virus de influenza típica o estacional que afecta normalmente a los humanos. Sin embargo, considerando la similitud de los virus estudiados y el virus en cuestión la evidencia podría ser extrapolable. La evidencia disponible sugiere que Oseltamivir: -TIENE EFICACIA PROTECTORA CONTRA INFECCIÓN CON INFLUENZA ESTACIONAL:
Cuando se evalúa la utilidad del oseltamivir en profilaxis post-exposición al virus en hogares con poblaciones mixtas de adultos y niños muestran una eficacia protectora del 81%. Es decir, que por cada 100 personas expuestas al virus (por contacto con alguien que tiene la infección) tratados con el medicamento, no contraerían la influenza 81; los que equivale a un riesgo relativo de 0,19 (IC 95% 0,08 a 0,45)8. En niños entre 1 a 12 años, un ensayo de profilaxis post – exposición, mostró una eficacia protectora del oseltamivir del 64%, es decir un riesgo relativo de 0,36. Finalmente, en un metanálisis de dos estudios realizados en adultos sanos (n= 1039) se obtuvo un riesgo relativo de desarrollar infección por influenza sintomática confirmada por laboratorio de 0,27 (IC 95% 0,09 A 0,83), es decir una reducción del 73%8. -REDUCE LA NECESIDAD DE USO DE ANTIBIÓTICOS, INDICADOR INDIRECTO DE REDUCCION DE NEUMONÍAS BACTERIANAS SECUNDARIAS. Una de las complicaciones de las infecciones por influenza, es la neumonía bacteriana, que es la causante de muchas de los casos de síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, principal causa de muerte por infecciones con influenza. Puesto que los antibióticos solo tratan infecciones bacterianas y no las virales (influenza), su uso en infecciones por influenza es un indicador indirecto de aparición de neumonía bacteriana por complicación de la enfermedad. Un metanálisis que reunió 16 ensayos clínicos encontró que el uso del fármaco Oseltamivir en casos de influenza estacional, reduce la necesidad de uso de antibióticos frente placebo en un 38%2, OR 0,62 (IC 95% 0,46 a 0,83). LOS DATOS SOBRE CONTROL DE OTRAS COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD FUERON ESCASOS2. -NO REDUCE DE FORMA SIGNIFICATIVA LA DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS POR INFLUENZA ESTACIONAL: El oseltamivir redujo el tiempo medio de alivio de los síntomas en 0,68 días (IC 95% 0,41 a 0,95) 6. Si se considera que los síntomas de la enfermedad duran de 5 a 7 días, la terapia reduce muy poco este tiempo (alrededor de 16 horas)2. -NO REDUCE DE FORMA SIGNIFICATIVA LA DURACIÓN DEL CUADRO FEBRIL2: En general, oseltamivir redujo el tiempo promedio de alivio de fiebre en 18,7 horas en un estudio (IC 95% 9,70 A 27,8, n= 1177) y 24,4 horas (IC 95% 17,2 a 31,6, n=1720) en otro6.
Seguridad
Los efectos adversos más frecuentes de éste medicamento son síntomas gantrointestinales, bronquitis y tos, mareo y fatiga y síntomas neurológicos tales como dolor de cabeza, insomnio y vértigo. Rash en la piel y reacciones alérgicas y, rara vez se han reportado desórdenes del sistema hepatobiliar. Convulsiones y eventos psiquiátricos, principalmente en niños y adolescentes, han sido reportados también aunque no se ha establecido una relación entre el fármaco y el evento adverso2. Vacunas. La vacuna actual contra la influenza estacional, NO previene la infección de influenza AH1N1. No existe vacuna para esta enfermedad. Actualmente se encuentra en investigación y puede tomar varios meses para llegar al público8. El único beneficio de la vacuna en la situación actual, es que podría prevenir los casos de influenza estacional, lo que evitaría la saturación de las urgencias hospitalarias y facilitaría la detección y registro de casos de influenza AH1N16.
¿A QUIÉN TRATAR? Considerando las limitaciones del fármaco, moderada utilidad en la reducción del tiempo de los síntomas (de solo 1 día), la duración de la fiebre (algunas horas) y teniendo en cuenta que son pocos los casos de infección por influenza que pueden complicarse y llegar a neumonía; el manejo farmacológico propuesto en Colombia se muestran en las imágenes 1 y 2. Debe tenerse mucha precaución con el uso de éste medicamento en mujeres embarazadas, dado que el fármaco es "Categoría C" es decir, que no se han realizado estudios clínicos para evaluar su inocuidad en mujeres embarazadas. Debido a que se desconocen los efectos del medicamento antiviral para la influenza en las mujeres embarazadas y sus fetos, estos cuatro medicamentos, deben usarse durante el embarazo solamente si los beneficios potenciales justifican el riesgo para el embrión o feto; se debe consultar la literatura médica que incluye el fabricante del producto en el empaque. Sin embargo, no se han reportado efectos adversos en mujeres que recibieron oseltamivir durante el embarazo o en sus bebés9.
Imagen 1. Manejo antiviral con oseltamivir para infecci贸n por influenza AH1N1.
Imagen 2 Otras medidas farmacol贸gicas.
Tomado de Guía y estudio y manejo de casos y sus contactos para enfermedad similar a influenza, incluyendo diagnóstico, manejo clínico y terapéutico. Ministerio de la Protección Social. Colombia, Mayo 1 de 2009.
Hasta el 5 de mayo de 2009 se han confirmado oficialmente 1124 casos de influenza AH1N1 en 21 países, 26 de los cuales mortales.
PARA RECORDAR
1. La transmisión del virus es de persona a persona y puede expandirse rápidamente por lo que se sugiere el seguimiento de medidas higiénico sanitarias básicas para reducir la transmisión. 2. El virus AH1N1 no se transmite por consumo de carne de cerdo. 3. Los síntomas son manejables como todo cuadro gripal, una proporción baja puede complicarse a cuadros de mayor complejidad tipo neumonía por lo que es importante considerar cuidado especial en población de riesgo. 4. El uso de antivirales solo tiene sentido si se diagnostica en la primera fase (2 primeros días luego de aparición de la sintomatología) para evitar la propagación del virus. 5. Solo deben tratarse los casos confirmados y los considerados sospechosos (quienes hayan entrado en contacto con el caso confirmado). 6. No es necesario vacunarse contra la influenza por que dicha vacuna NO cubre las variedades de virus de la gripe AH1N1. 7. Cualquier duda que tenga puede comunicarse al Ministerio de Protección Social línea gratuita nacional 018000111758 o al Instituto Nacional de Salud 018000113400 y en Bogotá a la Secretaría Distrital de Salud 5879030
Referencias. 1. República de México, Secretaría de Salud. Acciones para contener la transmisión de influenza A H1N1 de origen porcino en el país. Acciones básicas ante la intensificación de la transmisión de influenza. México (DF) Abril 24 de 2009. 2. NICE technology appraisal guidance 168 Amantadine, oseltamivir and zanamivir for the treatment of influenza (review of NICE technology appraisal guidance 58), Febrero de 2009 [citado 26 Abr 2009 ]. Disponible en: URL: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/TA168fullguidance.pdf 3. Nicholls, G. Keep it simple. Respuesta al artículo Hay et al. BMJ 2006; 333: 4-5 Julio 7 de 2006. Disponible en: http://www.bmj.com/cgi/eletters/333/7557/4#137209. Fecha de consulta mayo 5 de 2009. 4. Hay A, Redmond N, Fletcher M Antipyretic drugs for children BMJ 2006; 333: 4-5 5. FDA Statement Following CHPA's Announcement on Nonprescription Overthe-Counter Cough and Cold Medicines in Children. Food and Drug Administration – FDA 2008 Oct 08 [citado el 31 de marzo de 2009]; [1pantalla]. Disponible en: URL: http://www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2008/NEW01899.html 6. Organización Panamericana de la Salud – OPS. Casos de Influenza por un nuevo subtipo: Informe Regional. Actualización. Abril 26 e 2009 7. World Health Organization Influenza A(H1N1) virus resistance to oseltamivir - 2008/2009 influenza season, northern hemisphere 18 March 2009 Disponible en: www.who.int/csr/disease/influenza/H1N120081230.pdf. Fecha de consulta Mayo 5 de 2009 8. NICE technology appraisal guidance 158 Oseltamivir, amantadine and zanamivir for the prophylaxis of influenza (including a review of NICE technology appraisal guidance 67), Septiembre de 2008 [citado 26 Abr 2009]. Disponible en: URL: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/TA158Guidance.pdf 9. Directrices Provisionales para el Control de Infecciones y Recomendaciones para el Uso de Medicamentos Antivirales en Pacientes con Infección Presunta o Confirmada por Influenza Porcina (gripe porcina) Tipo A (H1N1) y en Personas que Hayan Tenido Contacto Cercano con Ellos. Centers for Disease Control And Prevention – CDC 27 Abr 2009 [citado 28 Abr 2009]. Disponible en: URL: http://www.cdc.gov/swineflu/espanol/recomendaciones.htm