Producción CIMUN Estándares bajos de la OMS para inclusión de fármacos en el listado de medicamentos

UN ANÁLISIS CONCLUYÓ QUE LA OMS TIENE ESTÁNDARES BAJOS PARA INCLUSIÓN DE FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS Y ANTIDEPRESIVOS EN EL LISTADO DE MEDICAMENTOS ESENCIALES Septiembre 2014

Agradecimientos especiales a la Química Farmacéutica Laura María Puerto Valencia, Universidad Nacional de Colombia en la elaboración de este documento.

El listado de medicamentos esenciales de la OMS La Organización Mundial de la Salud estableció en 1977 que algunos medicamentos en general se usan más que otros y que, aunque algunos medicamentos no se utilizan en países en vías de desarrollo, hay otros que si son útiles en estos países, sin embargo no son accesibles para la población que los necesita. Por esto se creó el Listado de Medicamentos Esenciales, que en ese entonces contenía 205 ítems y según la OMS fue definido como un grupo de medicamentos “de extrema importancia, básicos, indispensables y necesarios para la salud y necesidades de la población”. Desde entonces, este listado se ha venido manejando como un referente para la adquisición, producción y distribución de medicamentos accesibles en todo el mundo. Así, la lista de medicamentos esenciales se ha utilizado como una herramienta poderosa para promover la equidad en salud (1).

Dentro de este listado, se encuentran los medicamentos para la salud mental, los cuales ayudan a disminuir los síntomas, prevenir recaídas y mejorar la calidad de vida de pacientes con trastornos como, psicosis y depresión (2), de ahí la importancia de su incorporación en la lista de medicamentos esenciales de la OMS. Sin embargo, el proceso y resultado de inclusión de estos en el listado ha generado muchas discusiones. Por lo tanto, con el fin de asesorar y medir los estándares de inclusión de estos medicamentos, los investigadores Corrado Barbui y Marianna Purgato realizaron una revisión de todas las solicitudes de inclusión de dichos medicamentos, y publicaron sus análisis en el British Medical Journal (3).

Datos de la investigación Entre 1977 y 2013 a la OMS se han presentado 19 solicitudes de inclusión de este tipo de medicamentos, 5 de las solicitudes fueron presentadas antes de 2002 y no estuvieron

disponibles para la consulta, por lo que se revisaron solo 14 solicitudes, que implicaban los siguientes medicamentos (3): ● Antipsicóticos: Clozapina, Aripiprazol, Risperidona, Ziprasidona y Clomipramina. ● Antidepresivos: Imipramina, Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, y toda la clase de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

A continuación se presenta el listado de las solicitudes de inclusión estudiadas, y algunos detalles importantes que resaltan los investigadores (3): 1. Aripiprazol (2009): no define población diana (tipo de pacientes a quienes va dirigido), si define resultados, no provee resumen cuantitativo del efecto terapéutico global, no considera viabilidad  rechazado.

2. Clozapina (2009): no define población diana, define resultados, no provee resumen cuantitativo del efecto terapéutico global, no considera viabilidad  rechazado.

3. Clozapina (2013): población diana claramente definida, define resultados, provee resumen cuantitativo del efecto terapéutico global, considera viabilidad  aprobado.

4. Fluoxetina (2007): no define población diana, define resultados, provee resumen cuantitativo del efecto terapéutico global pero no para todos los resultados, no considera viabilidad  aprobado.

5. Fluoxetina (2009): no define población diana, no define resultados, no provee resumen cuantitativo del efecto terapéutico global, no considera viabilidad  rechazado (la fluoxetina ya se encontraba en el listado).

6. Olanzapina (2009): no define población diana, define resultados, no provee resumen cuantitativo del efecto terapéutico global, no considera viabilidad  rechazado.

7. Paroxetina (2009): no define población diana, no define resultados, no provee resumen cuantitativo del efecto terapéutico global, no considera viabilidad  rechazado.

8. Quetiapina (2009): no define población diana, define resultados, no provee resumen

cuantitativo del efecto terapéutico global, no considera viabilidad  rechazado.

9. Risperidona (2009): no define población diana, define resultados, no provee resumen cuantitativo del efecto terapéutico global, no considera viabilidad  rechazado.

10.Risperidona (2013) no define población diana, define resultados, no provee resumen cuantitativo del efecto terapéutico global, no considera viabilidad  aprobado.

11.Risperidona (2013): no define población diana, define resultados, provee resumen cuantitativo del efecto terapéutico global pero no para todos los resultados, no considera viabilidad  aprobado.

12.Sertralina (2009): no define población diana, no define resultados, no provee resumen cuantitativo del efecto terapéutico global, no considera viabilidad  rechazado.

13.Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (2009): no define población diana, define resultados, provee resumen cuantitativo del efecto terapéutico global pero no para todos los resultados, no considera viabilidad  rechazado.

14.Ziprasidona (2009): no define población diana, no define resultados, no provee resumen cuantitativo del efecto terapéutico global, no considera viabilidad  rechazado.

Análisis de los hallazgos En la mayoría de los casos, los investigadores comentan que la selección de la información incluida o excluida de los estudios presentados es arbitraria, por lo que se piensa en principio que la evidencia que fundamenta las solicitudes de inclusión puede tener sesgos comprometedores (3).

Dentro de las solicitudes de inclusión remitidas, la inclusión de la Risperidona a la lista ha sido bastante criticada dado que incluso en los estudios adjuntos a las solicitudes, consideran que es menos eficaz que otros antipsicóticos como la Olanzapina. Además discuten que se podrían incluir otros antipsicóticos de segunda generación que han demostrado mayor eficacia [esto sin mencionar que el medicamento fue incluido en la lista dos veces en el mismo año al aprobar dos solicitudes independientes] (3). Revisiones bibliográficas concluyen que la Risperidona

como la Olanzapina resultan ser eficaces para el tratamiento de la psicosis y que la principal diferencia está en que la Risperidona favorece más los síntomas positivos mientras, olanzapina muestra más eficacia en el manejo de los síntomas negativos (4) [los síntomas positivos de la psicosis corresponden principalmente a la actividad excesiva o peculiar que presentan los pacientes, ideas delirante y alucinaciones mientras que, los síntomas negativos son menos notables que los positivos, en este caso se suelen mostrar más pasivos, las expresiones de la cara son mínimas, evitan contacto visual y toman una actitud más asocial (5)]. Los antipsicóticos atípicos o de segunda generación como Olanzapina y Risperidona se caracterizan por manifestar una menor incidencia de temblores o movimientos anormales especialmente de manos y cara, y la mejoría de síntomas negativos (6). Con todo lo anterior, aún no resulta claro para los investigadores el porqué de la inclusión de la Risperidona dentro del listado al considerar que la Olanzapina es mejor opción por manifestar mejor sus características como antipsicótico de segunda generación (3).

Algunas recomendaciones Actualmente la OMS maneja el sistema de las recomendaciones GRADE [Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation], un sistema robusto desarrollado por expertos alrededor del mundo que distingue entre calidad de la evidencia y poder de las recomendaciones, así como la transparencia de la transición del primero al segundo y permite interpretar claramente recomendaciones fuertes y débiles para profesionales de la salud y pacientes, resultando útil para revisiones, evaluaciones de tecnología en salud y desarrollo de guías (7) para el desarrollo de sus guías clínicas únicamente.

Los investigadores sugieren que este sistema también se aplique para evaluar las solicitudes de inclusión, con el fin de determinar la objetividad, transparencia y orden de la evidencia que las soporta (3).

Pero adicionalmente mencionan que, si bien las recomendaciones GRADE son útiles, no son suficientes para lograr una evaluación apropiada de la información obtenida con respecto a los pacientes a quienes va dirigido el medicamento, por lo que recomiendan que las solicitudes se entreguen cumpliendo con el formato PICO (Patient/Problem - ¿cómo describiría al grupo de pacientes o a la enfermedad que trató en su estudio?; Intervention - ¿cuál es la intervención, factor de prognosis o exposición principal que considerará en su estudio?; Comparisson - ¿cuál es la principal alternativa para comparar con la intervención?; Outcomes - ¿qué espera lograr, medir, mejorar o afectar?) de tal manera que se especifique sobre qué población se aplicó el

estudio y por ende a qué tipo de pacientes va dirigido el medicamento (3,8).

Finalmente los investigadores realizan un resumen de los problemas notados en el procedimiento de inclusión de nuevos medicamentos en el listado de medicamentos esenciales de la OMS, y proponen posibles soluciones a cada uno de ellos (3): Problema actual La estrategia de búsqueda es reportada de manera inconsistente, y no se reportan los motivos para la inclusión o exclusión de datos.

Hay un reporte errático de la población diana, grupos de comparación y resultados de interés.

No se reporta sistemáticamente resúmenes cuantitativos de efecto terapéutico global para cada comparación o resultado.

Se reporta erráticamente la calidad de la evidencia.

Hay un reporte inconsistente de consideraciones no relacionadas con la base de evidencia.

No se reporta con claridad los conflictos de interés.

El comité de expertos de la OMS reporta como una narrativa los motivos para aceptar o rechazar los medicamentos.

Posible solución Debería requerirse una búsqueda sistemática de la evidencia de fondo, reportada siguiendo las guías de diagramas de flujo. La estrategia de búsqueda debe incluirse en la solicitud como un apéndice.

Debería requerirse la inclusión de un formato PICO. La OMS podría desarrollar solicitudes con condiciones específicas indicando la población diana, grupos de comparación (placebo, comparadores activos actualmente incluidos en la lista, otros comparadores activos), y los resultados relevantes (sintomáticos, funcionales, corto versus largo plazo).

Debería requerirse una herramienta como GRADE para reportar en un formato tabular, para cada resultado y comparación de interés, la cantidad de estudios y pacientes incluidos, y el efecto global de la intervención.

Debería requerirse una herramienta como GRADE para reportar, para cada resultado y comparación de interés, la calidad de la base de evidencia.

El formato de solicitud de la OMS debería incluir un cuadro para reportar consideraciones relacionadas con preferencias, valores, problemas de viabilidad, y uso de recursos.

El formato de solicitud de la OMS debería incluir un cuadro para reportar potenciales intereses intelectuales y económicos en conflicto.

La OMS debería desarrollar una plantilla de reporte en donde se puedan reportar consistente y transparentemente los juicios sobre los diferentes aspectos de la solicitud.

Conclusiones La revisión de las solicitudes de fármacos antipsicóticos y antidepresivos no se puede utilizar para extraer una conclusión general sobre la calidad de todas las solicitudes presentadas a la OMS. Sin embargo, no está claro si la alta proporción de rechazos de solicitudes, se relaciona con la baja calidad de las aplicaciones. En tres casos, el comité de expertos no estuvo de acuerdo con la recomendación del departamento de la OMS de la salud mental, pero de nuevo no está claro si esto está relacionado con la información deficiente. Si la OMS considera revisar

solicitudes con contenido de información bajo y poco profesional, existe la posibilidad de que se le dé prioridad a medicamentos con baja utilidad, mientras que los medicamentos con un valor añadido real pueden ser pasados por alto (3).

Parece incoherente que la OMS utilice un enfoque estructurado y transparente para el desarrollo de las guías clínicas basadas en la evidencia, pero no para recomendar medicamentos esenciales. La adopción de un procedimiento estandarizado y metodológicamente adecuado reforzaría y fortalecería la validez de la lista (3).

No es sólo el nivel de las aplicaciones que necesita una reforma. El comité de expertos de la OMS debe desarrollar con claridad e informar de sus conclusiones y decisiones. Actualmente, las razones para aceptar o rechazar un medicamento se informan de forma narrativa en publicaciones de la OMS, pero este texto no aclara los motivos por los que se toman las decisiones (3).

Referencias 1. Laing R, Waning B, Gray A, Ford N, Hoen E. 25 years of the WHO essential medicines lists: progress and challenges.

TheLancet.

2003;361:1723-1729.

Spackman’s Occupational Therapy (edición en español). 11ra Ed. New Hampshire: Panamericana; 2011.

2. Santa Clara Valley Health & Hospital System.

Medicamentos para la salud mental [Internet] 2007 [citado 2014 Ago31].

Disponible en: http://www.sccgov.org/sites/mhd/Providers/Pharmac yInformation/Documents/MedicationBrochure_Spanish-(2).pdf

6. Huang X, Lin J, Demner-Fushman D. Evaluation of PICO as a Knowledge Representation for Clinical Questions. AMIA AnnuSympProc. 2006;2006:359– 363. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov.scihub.org/pmc/articles/PMC1839740/pdf/AMIA2006_0 359.pdf

3. Barbui C, Purgato M. Analysis: Decisions on WHO’s essential medicines need more scrutiny. BMJ. 2014;349:g4798.

Disponible en: http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4798

7. Montes de Oca M, Saviñon J. Olanzapina vs Risperidona en el tratamiento de la esquizofrenia.

Revisión

de

estudios.

2005;38(3):107-110.

4. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations.

BMJ. 2008;336:924-926.

5. BlesedellCrepeau E, Cohn E, Boyt Schell B. Willard and

NeurolNeurocirPsiquiat.

Disponible

en:

http://www.medigraphic.com/pdfs/revneuneupsi/nnp -2005/nnp053c.pdf

8. Herlyn S. Antipsicóticos. Facultad de Psicologia.

Universidad de Buenos Aires [Internet]. [citado 2014

Ago

31].

Disponible

en:

http://www.psi.uba.ar/academica/carrerasdegrado/psi cologia/sitios_catedras/electivas/616_psicofarmacolog ia/material/antipsicoticos.pdf