CÁNCER DE PIEL: LA PREVENCIÓN ES LA MEJOR OPCIÓN Agosto 2014
Elaborado por la Licenciada Liliana Barajas, Universidad del Estado de Hidalgo (México)
profesora
La piel es el órgano más extenso del cuerpo y desempeña una gran variedad de funciones tales como: protección frente agresiones externas, impermeabilización, termorregulación, producción de vitamina D, absorción de radiación ultravioleta y detección de estímulos sensoriales. Está compuesta por la epidermis y la dermis, la primera es un epitelio poliestratificadoqueratinizado del que surgen los folículos pilosebáceos, las glándulas sudoríparas y las uñas, y consta de cuatro tipos celulares que son: queratinocitos, melanocitos, células de Merkel y células fagocíticas; la segunda está constituída por tejido conectivo formado por la sustancia fundamental (glucosa-minoglicanos, ácido hialurónico, condroitinsulfato y dermatansulfato), fibras de colágeno y elastina en las que se encuentran los fibroblastos, vasos sanguíneos y nervios (1). La piel, al igual que el resto de los órganos puede presentar enfermedades, dentro de las cuales se encuentra el cáncer cutáneo o cáncer de piel, el cual es la enfermedad tumoral maligna más común en sujetos de raza blanca y se considera que es producto de un proceso complejo que involucra daños en el ADN y defectos en su reparación, principalmente asociados con la exposición cutánea a la radiación ultravioleta; sin embargo, la enfermedad está determinada por múltiples factores fenotípicos, geográficos, sociales, económicos y culturales. En el conjunto de neoplasias malignas de la piel se incluyen tumores de diferentes características, entre los que se puede distinguir dos grandes grupos: melanoma cutáneo (MC) y cáncer de piel no melanoma (CNM) (1-3). El melanoma cutáneo es un tumor maligno derivado de los melanocitos, es una tumoración con tendencia a la producción de metástasis, a pesar de ser el tipo de cáncer de piel menos común (alrededor del 6 %), se considera que es el más grave, se puede presentar a partir de lunares ya
existentes. En etapas tempranas se considera curable pero no así en las tardías (1-5). El cáncer de piel no melanoma se puede presentar como carcinoma escamoso o como carcinoma basocelular. El primero, también llamado carcinoma de células escamosas, carcinoma epidermoide o epitelioma espinocelular, es una tumoración maligna de la piel derivada de los queratinocitos de la epidermis con capacidad de metástasis y se presenta en el 20% de los casos. El segundo, también conocido como epitelioma basocelular, es el tumor cutáneo maligno más frecuente en la raza blanca presente en un 75 % de los casos, está formado por células semejantes a las de capa basal de la epidermis y de los anejos cutáneos. A diferencia de otros carcinomas, no suele producir metástasis. Tanto el cáncer escamoso como el basocelular tienen un alta tasa de curación (1-6). La causa que más se asocia con el desarrollo del cáncer de piel, es la exposición a las radiaciones ultravioletas provenientes del sol. Se ha podido establecer que la radiación ultravioleta más alta del planeta se presenta en el trópico en horas del mediodía, y que por cada 1.000 m de incremento en la altitud sobre el nivel del mar se produce un aumento de un 5 - 7 % en el total de la radiación ultravioleta que alcanza la superficie de la Tierra (1,2,5). Otros factores de riesgo son la exposición a diferentes fuentes de radiación ultravioleta como son las lámparas y cabinas bronceadoras, la exposición a productos químicos como el arsénico, la brea industrial, la hulla y la parafina, así como la exposición a radiación producida por la radioterapia, entre otros (2). Aunque el mecanismo preciso no se conoce, algunos modelos científicos sugieren que la exposición a la radiación produce fotoinmunosupresión, disminución de linfocitos T, mutaciones en el ADN específicamente en la transición de bases C a T, o CC a TT y mutación del oncogén p53 por medio de vías de las caspasas (7). Una vez que ha sido diagnosticado el cáncer de piel del tipo no melanoma, el tratamiento se dirige a la eliminación del tumor con las menores secuelas funcionales y estéticas. En ciertos casos avanzados, el objetivo es únicamente paliativo. En general, se puede dividir el tratamiento en dos modalidades terapéuticas que son: los métodos con control histológico de los márgenes tumorales (cirugía de Mohs y cirugía convencional) y los métodos sin control histológico de los márgenes como lo son: la criocirugía, radioterapia, doble electro-curetaje, terapia fotodinámica, inmunoterapia tópica y quimioterapia tópica (7).
Cualquiera de las modalidades anteriores implica un costo elevado para los servicios de salud dada la alta prevalencia de la enfermedad (cáncer no melanoma) (3-5). Además de esto, se pueden presentar reacciones adversas asociadas al uso de fármacos inmunomoduladores que incluso, pueden llegar a superar el beneficio esperado como es el caso del uso de ipilimumab, un anticuerpo monoclonal anti-CTLA4 del cual, de acuerdo a la bibliografía, se han reportado reacciones adversas de tipo inmunológico, así como reacciones adversas difíciles de tratar o que han puesto en peligro la vida de los pacientes (nefropatía, miopatía, sarcoidosis, Síndrome de Guilain Barré, uveitis y leucopenia) e incluso, más recientemente se han reportado casos aislados de reacciones adversas raras como DRESS, reacciones de fotosensibilidad y toxicidad en el área radiada previamente, gastritis isquémica, inflamación granulomatosa del sistema Nervioso Central, Síndrome Tolosa-Hunt, meningitis aséptica y un caso de licuefacción de masa tumoral con desenlace fatal (8,9). Considerando todo lo anterior, el departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos emitió un documento titulado TheSurgeonGeneral’sCall to Action to Prevent Skin Cancer, el cual hace una revisión y expone la problemática del cáncer de piel como un problema de salud pública mayor, ya que afecta la calidad de vida de las personas al llegar a desfigurar la zona afectada o bien, provocar la muerte, además los costos que se generan para el tratamiento son altos tanto para los afectados como para los familiares y en general para el Estado y considerando que es un problema que se puede prevenir, se recurre a hacer un llamado a las autoridades, empresarios, sectores de educación, profesionales de la salud y a la población en general para redoblar los esfuerzos en la generación de estrategias que prevengan o disminuyan los factores de riesgo para el desarrollo de éste tipo de cáncer(10). Partiendo de lo anterior, en Colombia, el tema de la exposición solar como un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de piel toma una relevancia importante ya que, es un país ecuatorial con un alto porcentaje de habitantes en alturas superiores a los 2.400 m sobre el nivel del mar, lo que le provee a la población condiciones propicias para que se produzca un incremento en la incidencia de cáncer de piel (6). De acuerdo al los datos del Instituto Nacional de Cancerología y el Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta, el cáncer de piel es el tumor maligno más frecuente en Colombia, responsable de un poco más del 20% de diagnósticos nuevos y, de éstos cánceres el subtipo no melanoma es el más habitual con una participación superior al 83 %. La tendencia es de crecimiento de la aparición del cáncer no melanoma en contraposición con el descenso
institucional que experimenta el melanoma (4). Por otro lado, en Colombia no hay estudios que establezcan las cifras de los costos que genera la enfermedad, la realidad es que cada día se diagnostica un mayor número de pacientes con cáncer no melanoma y de acuerdo a la bibliografía, es claro que en Colombia se reflejan las estadísticas mundiales con una distribución por género de 3:2 a favor del género masculino, con un pico de aparición y diagnóstico clínico entre la sexta y sétima década de la vida, aunque más recientemente los diagnósticos se hacen cada vez más a personas jóvenes (4-6). Lo anterior sugiere que la exposición a los efectos de la radiación ultravioleta, se manifestará varios años después y que la población pediátrica es una población vulnerable, por lo que los estudios realizados en Colombia sobre la incidencia de cáncer de piel cobran importancia por el papel sobre la promoción y la prevención de cáncer de piel, con la gestión de medidas adecuadas para la población (4). En este sentido, las recomendaciones nacionales e internacionales para la prevención se pueden agrupar en cinco acciones principales (2,5,11): 1. Limitar el tiempo de exposición a los rayos ultravioleta, sin importar la hora o la estación del año, evitando las horas cercanas al medio día (10:00 - 16:00 hrs). 2. Usar pantalla solar de SPF 15 o superior cuando permanezca afuera sin importar si las actividades que realiza son laborales, escolares, recreativas o sociales, sin olvidar zonas como: orejas, labios, alrededor de los ojos, cuello, la zona calva de la cabeza, pies y manos. Recuerde que al nadar, sudar o secarse con una toalla se retira el producto, por lo que es necesario aplicar nuevamente. 3. Usar camisas de manga larga y pantalones largos, sombrero de ala ancha de por lo menos 6 cm de largo para asegurar la cobertura de cuello, cara y calva, anteojos con protección UV con grandes marcos para proteger la piel alrededor de los ojos 4. Evitar broncearse por cualquier medio, los peligros del bronceado incluyen quemaduras, envejecimiento prematuro de la piel y el incremento en el riesgo de desarrollar cáncer de piel. Las cámaras de autobronceado incluso son más peligrosas ya que los rayos UV emitidas por las lámparas es mucho más intensa que la los de la luz solar. 5. Implementar hábitos sobre medidas saludables para la protección solar a los niños a temprana edad. De los datos obtenidos del Instituto Nacional de Cancerología y el Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta, el cáncer de piel y específicamente el cáncer de tipo no melanoma es la
forma más frecuente en Colombia, lo que genera una preocupación epidemiológica y debe accionar de lo público para su control en este país, tal y como ocurre en otros países de referencia como Estados unidos, Australia y España, por lo que la falta de sistemas de información que permitan dimensionar y vigilar la situación sanitaria y la vigilancia de la implementación de medidas saludables debe estar superada a más tardar en 8 años (4). Por lo que es importante que, para reducir el riesgo de desarrollar cáncer de piel en la población, las autoridades deben realizar las gestiones necesarias para que las personas obtengan la información que necesitan para tomar decisiones informadas y adecuadas acerca de la protección de la exposición a los rayos ultravioleta, y al mismo tiempo promover la investigación y la vigilancia del cáncer de piel. Éste es uno de los grandes retos a los que se debe enfrentar en Colombia (4,10).
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