¿Sabía usted que La Andropausia no necesariamente merece ser tratada?
Diciembre 2013
¿Qué es la andropausia? La salud reproductiva masculina es un concepto desconocido, su condición de huérfana se ve reflejada en la omisión de factores masculinos apropiados en la lista de indicadores globales de salud reproductiva de la OMS (1). En la actualidad poco se conoce sobre la serie de cambios en las funciones del cuerpo y la estructura de los órganos por envejecimiento masculino, al respecto se ha evidenciado que algunos hombres mayores de 55 años presentan disminución en los niveles de testosterona y de andrógenos en general (2), lo que en algunos casos podría afectar tres dimensiones, la sexualidad, la fertilidad y la androgenicidad (1). A esta condición de forma habitual se le denomina “Andropausia”, la cual se define como un conjunto de signos y síntomas asociados a la disminución de la función gonadal en el hombre o vagamente como la reducción de la salud reproductiva masculina con la edad. Entrando en más detalle el término “Andropausia” o “Climaterio masculino” que se ha utilizado durante más de 50 años, no es el más apropiado para definir esta condición ya que la intenta asemejar a la menopausia femenina (1,3). En la actualidad se le ha llamado de varias maneras, ADAM (Androgen Deficiency in the Aging Male) o síndrome de deficiencia androgénica en el envejecimiento masculino y PADAM (Partial Androgen Deficiency in the Aging Male) o síndrome de deficiencia parcial androgénica en el envejecimiento masculino (1,4). La aparición de estos términos en gran medida se ha debido a la creencia de que hombres de edad avanzada experimentan niveles de testosterona por debajo de lo “normal”, y que estos niveles pueden ser revertidos supliendo la deficiencia de testosterona, sin embargo es necesario realizar un análisis crítico sobre el tema (5). Con respecto a la testosterona, esta es la hormona sexual masculina más importante, la
cual se produce principalmente en las células Leydig testiculares bajo el control de la hormona luteinizante (LH). La testosterona es metabolizada a dihidro-testosterona, que al final es la que ejerce la actividad. Esta hormona esteroidea presenta una alta unión a globulina (SHBG) y en menor grado a albumina por lo que solo el 2% existe como testosterona libre; la cantidad disponible para actuar directamente a nivel celular y generar el desarrollo de características sexuales secundarias en los hombres en la etapa fetal y en la pubertad. La disminución de esta hormona se da aproximadamente a una velocidad de 1–2% por año entre los 40 y 70 años. La razón de esta disminución es multifactorial, y en algunos casos se relaciona a condiciones como la obesidad donde puede disminuir hasta en un 63% o el consumo de alcohol donde se reduce en un 27%. La reducción en los niveles de testosterona por la edad no se debe confundir con el hipogonadismo clásico en el que existe una alteración hipotálamo-hipofisaria verificable y cuyas consecuencias sobre la salud si son graves (3,5). La disminución de los niveles de testosterona se asocia a síntomas inespecíficos como la disminución del libido o deseo sexual, disfunción eréctil, cambios de humor con disminución de la actividad intelectual y orientación espacial, fatiga, humor depresivo e irritabilidad, disminución de la masa muscular asociada a bajo volumen y fuerza muscular, perdida del pelo corporal y alteraciones dérmicas, disminución de la densidad mineral ósea originando osteopenia y osteoporosis e incremento de la grasa visceral. Sin embargo muchos de estos síntomas pueden deberse solamente a condiciones como artrosis, depresión, fragilidad senil y desnutrición, o simplemente al proceso normal de envejecimiento (2,4,5,6).
¿Se puede diagnosticar la andropausia? Esta condición se caracteriza por valores bajos de testosterona y una serie de trastornos teóricamente relacionados con la hormona (5). Por tal razón el diagnostico de esta manifestación consiste en la revisión de los síntomas y la exclusión de causas o comorbilidades relacionadas. Además se suele medir los niveles de testosterona sérica en la mañana, teniendo en cuenta que esta sigue un ritmo circadiano, pero cabe notar que clínicamente este no es un parámetro confiable ya que los resultados varían según
la técnica, el individuo, el día y la hora en que se toma la muestra (5,6). La prueba consiste en valorar la testosterona plasmática total, donde algunos autores proponen que si es menor de 300 ng/dL o 350 ng/dL se considera Andropausia, luego si ésta es normal se mide la testosterona libre para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, antes de etiquetar como andropausia, se deben descartar posibles causas patológicas de hipogonadismo, por medio de la medición de prolactina en suero, TSH sérica y niveles gonadotropicos (5,7). Debido a esto los hombres con sospecha de deficiencia androgénica pueden gestionar su inquietud con el médico de atención primaria, pero en casos de causas secundarias como hiperprolactinemia o antecedentes familiares de cáncer de próstata, se hace necesaria la atención especializada en urología y endocrinología (6). Una vez confirmado el diagnóstico clínico y bioquímico, existe una variedad de opciones terapéuticas a considerar. Si se garantiza totalmente la ausencia de causas secundarias que justifiquen los síntomas y signos clínicos, y los valores de testosterona apuntan a un hipogonadismo tardío verdadero se puede evaluar la presencia de la condición y la pertinencia de la terapia de reemplazo, aunque hay que tener en cuenta que se podrían obtener resultados apreciables con cambios en la dieta, ejercicio, no fumar y eliminar el stress (5,8). Debido a la falta de claridad del diagnóstico de esta condición se ha dado un aumento innecesario en la prescripción y uso de la Testosterona como terapia de reemplazo (1,6).
¿Es necesaria y útil la terapia de reemplazo con testosterona (TRT) para esta condición? La testosterona es un andrógeno de antigua comercialización, con un largo historial de uso para reproducir de forma endógena la concentración de testosterona en sangre y la exposición fisiológica de los tejidos a está (9). En general, la testosterona presenta riesgos mínimos en el paciente apropiado, sin embargo una de las preocupaciones radica en su asociación con la salud de la próstata. No hay evidencia contundente que permita asociar los niveles de testosterona y el cáncer de próstata, pero aun así se recomienda el
uso prudente de la hormona en pacientes con historial familiar de esta enfermedad (10). Otra preocupación es el abuso de la testosterona en la búsqueda de mejorar el rendimiento físico; muchas personas confunden los medicamentos para TRT con sustancias como los esteroides, siendo la testosterona una sustancia con mínimos efectos anabólicos (6). De la misma manera, existe la creencia de la testosterona como la hormona del sexo, que determina las propiedades viriles de masculinidad, pero se ha demostrado, por ejemplo que en cuanto a la fertilidad, el uso de andrógenos tiene poco efecto. Además en el caso de la función sexual, principalmente disminuida en edades avanzadas debido a eventos relacionados a aterosclerosis, la testosterona no ejerce un efecto importante. Otra de las creencias fomentada por la publicidad es la capacidad para detener el envejecimiento masculino, sin embargo los beneficios en calidad de vida asociados a la masa muscular y función mental no se encuentran demostrados, mientras que los problemas de seguridad asociados a riesgo de cáncer de próstata, efectos cardiovasculares e idiosincrásicos, cada vez son más evidentes (1,5,6,,9,10). Actualmente existen productos aprobados por la FDA que contienen testosterona para el tratamiento del hipogonadismo masculino (10,11). Las formas farmacéuticas disponibles incluyen cápsulas, inyecciones intramusculares, tabletas bucales, parches y geles transdérmicos (testosterona al 1%). Las inyecciones intramusculares suelen dar patrones variables de concentración en sangre y requieren de administración supervisada. Entre los parches transdérmicos, algunos se colocan a nivel del escroto, sin embargo a este nivel la concentración de la 5-alfa reductasa (enzima que convierte la testosterona en dihidrotestosterona) es significativamente alta, causando una reducción de la biodisponibilidad, efectos colaterales a nivel cutáneo, rash y manifestaciones exacerbadas propias de la dihidrotestosterona (6,10,12). Por esta razón se han desarrollado parches de aplicación transdérmica no escrotal, que aunque también tienen manifestaciones cutáneas secundarias como rash, han mostrado niveles mejores y constantes de testosterona (13). La vía oral no debe ser empleada normalmente, debido a la hepatotoxicidad del fármaco, solo en casos especiales de ser necesario se
debe vigilar la dosis estrictamente y administrar con los alimentos (6). En Colombia, se dispone de testosterona como cipionato y enantato que se administran por vía intramuscular. El undecanoato es un derivado más reciente que se puede aplicar a intervalos de tiempo mayores por vía intramuscular, asegurando similares concentraciones (10). El INVIMA presenta registros vigentes para 7 presentaciones de testosterona (como undecanoato, enantato y propionato) en gel, cápsula blanda y solución, en donde establece que está indicada como terapia sustitutiva de testosterona debido a trastornos hipogonadales masculinos, y que su comercialización debe hacerse con formula facultativa (14). En la actualidad la terapia de reemplazo con testosterona (TRT) ha generado controversia en la comunidad médica debido a la falta de claridad del diagnóstico y la posible medicalización de un síndrome asociado al envejecimiento normal (5).
¿Cuáles son los riesgos derivados de esta terapia? Los riesgos del tratamiento deben ser evaluados en su intensidad y valorados en relación a los beneficios. El acné, la policitemia, la ginecomastía, apnea del sueño, edema y el comportamiento agresivo son algunas de los síntomas que se presentan como moderados. La relación del tratamiento con la patología prostática no está totalmente definido, sin embargo en su ficha técnica se establece que los andrógenos pueden acelerar la progresión de un cáncer prostático subclínico y de la hiperplasia prostática benigna, por lo que se requiere un análisis más profundo, además algunos de los hallazgos al respecto relacionan el riesgo a formas de administración específicas (5,8,15). Aunque la próstata es andrógeno dependiente en su trofismo no necesariamente quiere decir que a mayor nivel de testosterona haya crecimiento de ésta. Se ha establecido que la testosterona promueve el crecimiento del cáncer prostático establecido, y en general está contraindicada en aquellas personas con cáncer hormono-dependiente (próstata y mama) (8,16).
Su relación con el riesgo de enfermedad cardiovascular no está complemente establecida, sin embargo un estudio clínico versus placebo tuvo que ser suspendido puesel grupo tratado con testosterona tenía mayor incidencia de eventos adversos cardiovasculares, adicionalmente luego de la experiencia con estrógenos en mujeres posmenopáusicas encontrándose un riesgo mayor cardiovascular con la terapia hormonal, se debe tener precaución con el tema (5). Debido a estudios de corto plazo e información poco concluyente no se cuenta con evidencia clínica que confirme el beneficio de la terapia con testosterona en adultos mayores, sumado a esto se desconoce la seguridad a largo plazo y los riesgos se incrementan debido a la promoción del diagnóstico y tratamiento que se está haciendo en muchos países, donde a la testosterona se le atribuyen propiedades no demostradas y se crea en los hombres la idea de la andropausia como una enfermedad prevenible y curable, muchas veces haciendo alusión al “derecho a la salud del hombre”, lo que solo contribuye a un uso indiscriminado de la hormona reflejado en el incremento del consumo a través de los años (5).
Conclusiones Se debe tener en cuenta que si esta terapia es realmente necesaria, solo debe realizarse bajo orden y supervisión de un profesional de la salud idóneo, y una vez establecida se recomienda un seguimiento estricto del tratamiento debido a que se desconoce su seguridad a largo plazo. Aunque la caída gradual de la testosterona puede contribuir a la disminución somática en el envejecimiento, es esencial determinar si el déficit de testosterona es lo suficientemente significativo, y si los tejidos más viejos aún son sensibles a la hormona, para que la administración de testosterona pudiera ser eficaz. Igualmente hay que considerar indispensable evaluar si sus beneficios superan sus riesgos respecto al incremento de enfermedad cardiaca y de próstata. Debido a la poca evidencia de eficacia de la TRT en Andropausia y los riesgos asociados a la misma se pone en duda la pertinencia de este tratamiento en adultos mayores, donde
los cambios presentados a nivel hormonal y corporal pueden deberse al proceso fisiológico normal de envejecimiento, en contraposición a los casos de hipogonadismoclásico confirmado donde la terapia si está justificada (1,3,5).
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