¿Sabía usted qué … Tramadol puede generar dependencia y no está claramente descrito el tratamiento en casos de sobredosis?
Octubre 2013 El tramadol es un es una mezcla racémica de los isómeros trans. (+/-)trans-2dimetilaminometil-1-(3-metoxifenil) ciclohexanol [1], aprobado en Colombia por el INVIMA con indicación analgésico moderadamente narcótico de acción central [2-4]; por lo anterior es utilizado en el tratamiento de dolor moderado a severo y está clasificado en la escala II de analgesia de la OMS [1, 5]. El Tramadol, ejerce sus efectos de analgesia por medio de dos mecanismos de acción diferentes: Por una parte, actúa como agonista de los receptores opioides (presentando una mayor afinidad por los receptores tipo µ (isómero (+)) generando analgesia [6, 7]. Por otro lado, el mecanismo está relacionado con la inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina de los receptores α2 (isómero (-)), lo que impide la transmisión del dolor a través de la médula [6, 7].
Dependencia ¿Real o infundada? La TOLERANCIA (disminución gradual de los efectos del fármaco después de administrar dosis repetidas, lo que requiere una dosis mayor [8]) y DEPENDENCIA (adaptación, el individuo necesita administrar el fármaco para desempeñarse normalmente, si se interrumpe repentinamente la administración podría desencadenar síndrome de abstinencia) que causa el tramadol (característico de los opiáceos [8]) se atribuye a su mecanismo de acción. Aunque su efecto es menor respecto a otros agonistas opiáceos [8]; estudios preclínicos asocian un riesgo de abuso menor con respecto a codeína y pentazocina [1]. Sin embargo, aunque el fármaco como analgésico para el tratamiento del dolor moderado o agudo, fue comercializado por primera vez en Alemania (1977), luego en África, América y Asia [1, 9]; en los últimos años se ha incrementado rápidamente su utilización médica a
nivel mundial, razón por la cual, agencias reguladoras de medicamentos de varios países (Estados Unidos, España, Argentina, Chile, entre otros) han emitido alertas acerca de los riesgos que puede traer el uso inadecuado de este medicamento de forma crónica o por un intervalo de tiempo mayor a 3 meses [6, 7].
Situación Mundial Según la FDA, desde la aprobación del fármaco en 1994, y su comercialización en 1995, y hasta el 2001, en Estados Unidos se reportaron 912 efectos adversos relacionados con dependencia, síndrome de abstinencia y abuso. Teniendo en cuenta ello, en 1996 se alerta por los casos de dependencia y síndrome de abstinencia en pacientes con antecedentes de adicción a los opioides “Se ha publicado casos de abuso del tramadol, la mayoría en pacientes con antecedentes de alcoholismo o dependencia a opiáceos o a diferentes psicotrópicos, pero también sin antecedentes de toxicomanía. Por otra parte, en pacientes tratados crónicamente, la suspensión brusca da lugar a un síndrome de abstinencia, que se puede observar incluso con dosis terapéuticas (≤ 400mg al día), sobre todo en personas de edad avanzada” *8+. Según un informe del comité de expertos de la OMS en farmacodepencia (2003), realizado a partir de un formulario enviado por la OMS a varios países, de los cuales respondieron 103; de ellos 88 indicaron uso médico de tramadol. En países Europeos y Estados Unidos, se notificaron casos de abuso y tráfico ilícito. En Francia y Estados unidos se reportan muertes por sobredosis. En varios de estos países, se ha llevado a tomar medidas reglamentarias (suspensión provisional de la autorización o cambios en prescripción). Además, el programa internacional de vigilancia informó que se habían incrementado los reportes de reacciones adversas relacionadas con el abuso del tramadol. A partir de esta información, los organismos de reglamentación de Estados Unidos exigieron al patrocinador del fármaco, que estableciera un grupo independiente de científicos que llevaran a cabo estudios sobre el abuso y la dependencia de tramadol post comercialización; los resultados mostraron que la tasa de abuso entre 1995 y
1996 que era de 2 o 3 casos por 100.000 pacientes. Y que posteriormente la tasa bajo a 1 caso por 100.000. El informe finalmente advierte, que aunque la información disponible no es suficiente para recomendar fiscalización internacional, lo aconsejable es que el fármaco se mantenga bajo vigilancia [1]. En 2003, el boletín de Farmacovigilancia de Cataluña notifica que, desde que el tramadol está en el mercado Español (1992), se han detectado casos de dependencia y de síndrome de abstinencia en pacientes con antecedentes de adicción a los opiáceos: menciona un estudio americano de 3 años que determinó la dependencia del 0,7% en pacientes con antecedente de alcoholismo o adicción a otro psicotrópico. En Australia, 4 años post comercialización, han habido 374 notificaciones de RAMs, 11 por síndrome de abstinencia. En el Centro de Farmacovigilancia de Cataluña se recibieron 80 notificaciones que describen 173 RAMs; las más frecuentes son las digestivas (39,3%), seguidas de las neurológicas (22,5%) y las psiquiátricas (10,4%), entre las psiquiátricas se incluyen tres casos de Síndrome de abstinencia al retirar el tramadol en pacientes que tomaban dosis diarias de entre 100 y 400 mg entre 5 y 14 meses [10]. En 2009, el Centro de Información de Medicamentos (CIME - facultad de ciencias químicas. Universidad Nacional de Córdoba - Argentina), menciona que desde diciembre de 2008, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) a través de la Disposición 7165-2008, establece que la condición de expendio de todos los medicamentos que contengan tramadol como principio activo, deberá ser “venta bajo receta archivada” *11+. Un estudio controlado de laboratorio en Estados Unidos, en 2010, demostró que la dependencia al tramadol está mediada por los receptores opioides, y que ese potencial de abuso está relacionado con la dosis administrada; la causa es la acumulación del M1 (tiene mayor afinidad por receptores µ). El mismo estudio concluye, que si se compara con hidromorfona, oxicodona o heroína, el potencial de abuso de tramadol es mínimo; pero si la se consume repetidamente puede producir dependencia física de opiáceos [12].
También hay evidencia de que aquellas personas con antecedentes emocionales, y trastornos de este tipo, con tendencia o intento de suicidio, depresión e historial de abuso de tranquilizantes, alcohol y medicamentos antidepresivos; pueden tener un riesgo mayor de presentar dependencia al tramadol; puesto que estas situaciones generan un sinergismo de adición sobre el sistema nervioso central [12, 13]. En 2010, la FDA modifica las advertencias para medicamentos con tramadol como principio activo, incluyendo información adicional sobre: Riesgos de suicidio asociados a la dependencia a tramadol, precauciones para pacientes que consuman alcohol, tranquilizantes o antidepresivos, que sufran trastorno emocional o depresión [13]. El potencial sinergismo de adición sobre la depresión del sistema nervioso central [13]. Su posible asociación a situaciones criminales [13]. La tolerancia que puede presentarse y el síndrome de abstinencia asociado a su abuso [13]. El riesgo de sobredosis y sus signos y síntomas [13]. Recomendaciones al personal de salud [13]. En Francia se emiten dos alertas, en 2011 y 2012 por la ¨Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé¨ (Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de Productos de la Salud) [14] en las cuales se muestra el potencial adictivo y el síndrome de abstinencia que puede presentarse y concluye en la necesidad de ejercer una mayor vigilancia cuando se usa dicho medicamento.
Situación Colombiana En el 2003, el ministerio de la Protección social, incluye el tramadol en la lista de Materias primas de control Especial [3]; sin embargo los registros sanitarios vigentes hasta el momento, muestran que la condición de venta de medicamentos con tramadol como principio activo, se encuentra en la clasificación venta con fórmula
facultativa [2] (no hace referencia al control especial). El 12 de septiembre de 2009 El Tiempo.com muestra una noticia acerca de “Estimulantes y tranquilizantes, drogas más consumidas después de la cocaína y la marihuana” donde son los médicos quienes reportan que se ha incrementado el uso de tramadol en los últimos años y mencionan además que es uno de los medicamentos que se comercializa en catálogos virtuales [15]. En el año 2012, basados en un artículo de Le Point.fr [16], el CIMUN (Centro de Información de Medicamentos Universidad Nacional) emite alertas, la primera con fecha de 26 de enero de 2012 donde mencionan el caso de Francia sobre el alto potencial adictivo [17] y una segunda publicación que muestra un artículo de Reino Unido donde expertos solicitan un control estricto para disminuir el uso inadecuado de tramadol [18]. El mal uso de medicamentos, ha llevado a que la población en general cada vez se encuentra más medicalizada y a la creencia de que toda condición o molestia necesita ser tratada con un medicamento. Según El Espectador.com, “los colombianos se vuelven cada vez más adictos a fármacos de venta libre y de control para calmar la ansiedad, depresión, hastío y males infundados”. El artículo en mención informa acerca de “un documento de la Asociación Colombiana de Siquiatría dice que hay una falsa creencia de que al comprar una droga en la farmacia con receta o sin ella, es segura y no causa ningún daño, mientras las drogas ilegales de la calle son peligrosas y matan. Pero la realidad es que la pastilla de la droguería puede ser tan dañina y fatal como las drogas callejeras, en opinión de los especialistas”; informe que indica además que el tramadol se encuentra dentro de la lista de medicamentos de mayor consumo en los últimos años en nuestro país [19] . Ahora bien, considerando toda la información descrita anteriormente con respecto al incremento en el abuso de tramadol a nivel mundial, y teniendo en cuenta que en nuestro país existen 87 registros sanitarios aprobados por el INVIMA, sería importante que el ente regulador y la población en general tenga acceso a ella, para que su uso no se convierta en un problema sanitario mayor; por tanto, se hace
necesario, considerar las alertas sobre el uso inadecuado del medicamento, para hacer las respectivas modificaciones en las advertencias en los registros sanitarios de todos los medicamentos que contengan TRAMADOL como principio activo. Además de ello, recomendamos su inclusión en el listado de medicamentos de control especial (franja violeta). Y procurar llevar un control y seguimiento en cuanto a la prescripción de este medicamento, especialmente en pacientes con dolor crónico.
Referencias
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19827010
[1] Organización Mundial de la Salud. Comité de expertos de la OMS en farmacodependencia - OMS, serie de informes técnicos, No. 915 - 33° informe. [Consultada el 4 de abril de 2013 9:22 am] Disponible en: http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Js4898s/3.6.html
[8] Información sobre abuso y dependencia de tramadol. Dirección Nacional de Farmacia y Drogas. Centro Nacional de Farmacovigilancia. Argentina. [Consultada el 5 de abril de 2013 10:30 am] Disponible en: http://www.minsa.gob.pa/minsa/tl_files/documents/inform acion_salud/farmacias_drogas/alertas_comunicados/alerta_t ramadol23.pdf
[2] Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y de Alimentos –INVIMA. Consulte el registro sanitario. [Consultada el 4 de abril de 2013 8:19am] Disponible en: http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg _encabcum.jsp [3] Ministerio de la Protección Social. RESOLUCION NÚMERO 000826 DE 2003. [Consultada el 4 de abril de 2013 8:44 am] Disponible en: http://www.redlactea.org/resoluciones/Resolucion%200008 26%20de%202003.pdf [4] Canadian Agency for Drugs and Technologies in Healt. Tramadol Compared with Opioids for Pain: A Review of Addiction Potential. 2010. [Consultada el 4 de abril de 2013 9:15 am] Disponible en: http://www.cadth.ca/media/pdf/L0152_Tramadol_final.pdf [5] Micromedex. Tramadol. [Consultada el 4 de abril de 2013 8:23am] [6] Dayer P, Collart L, Desmeules J. The pharmacology of tramadol.Division of Clinical Pharmacology and Pain Clinic University Hospital, Geneva - Switzerland.Drugs 1994;47Suppl 1:3-7. [Consultada el 4 de abril de 2013 9:22 am] Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7517823 [7] Tjaderborn M, Jönsson AK, Ahlner J, Häaa S. Tramadol dependence: a survey of spontaneously reported cases in Sweden. PharmacoepidemiolDrugSaf. 2009 Dec;18(12):11928. doi: 10.1002/pds. 1838.[Consultada el 4 de abril de 2013 9:25 am] Disponible en:
[9] Cossmann M, Kohnen I, Langford I, McCartney C. Tolerance et securite d' emploi du tramadol: Resultats des etudesintemationales et donnees de la pharmacovigilance. Drugs 1997;53Suppl. 2;50-62. [10] Síndrome de abstinencia y dependencia por tramadol. Boletín de Farmacovigilancia de Cataluña. 2003 Marzo – Abril 1(2) 1-2. [Consultada el 5 de abril de 2013 11:11 am] Disponible en: http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Minisite/Medica ments/Professionals/Documents/Arxius/BFVC%20CAST/BFVC 2-2003%20cas.pdf [11] Riesgo de abuso de tramadol. CIME Centro de Informacion de Medicamentos. Facultad de Ciencias Químicas. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina. Marzo de 2009. [Consultada el 5 de abril de 2013 11:35 am] Disponible en: http://cime.fcq.unc.edu.ar/boletin%20tramadol%2026-0309.pdf [12] Friderichs E, Felgenhauer E, Jongschaap P, Osterloh G. Pharmacological investigations on analgesia and the development of dependence and tolerance with tramadol, a strongly acting analgesic. Arzneimittel-Forschung/Drug Research 1978;28:122–34. [13] U.S Food and DrugAdministration -FDA.Ultram (tramadolhydrochloride), Ultracet (tramadolhydrochloride/acetaminophen): LabelChange.[Consultada el 5 de abril de 2013 9:27 am]
Disponible en: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/S afetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm213264.htm [14] AgenceFrançaise de SécuritéSanitaire des Produits de Santé. CONTRAMAL, TOPALGIC et génériques IXPRIM et ZALDIAR. [Consultada el 5 de abril de 2013 11:23 am] Disponible en: http://ansm.sante.fr/Activites/Surveillancedes-stupefiants-et-des-psychotropes/Medicaments-a-risqued-usage-detourne-ou-de-dependance/Medicaments-a-risqued-usage-detourne-ou-de-dependance/CONTRAMALTOPALGIC-et-generiques-IXPRIM-et-ZALDIAR [15] El Tiempo.com (Colombia). Estimulantes y tranquilizantes, drogas más consumidas después de la cocaína y la marihuana”. Consultada el 5 de abril de 2013 12:20 pm] Disponible en: http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:P_ huvXHV5IQJ:www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS6086347+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=co [16] Le Point.fr. Après le Mediator et l'Isoméride, le tramadol est l'objet de tous les soupçons. [Consultada el 5 de abril de 2013 12:13 pm] Disponible en: http://www.lepoint.fr/editosdu-point/anne-jeanblanc/apres-le-mediator-et-l-isomeride-
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