¿Sabía usted qué … Existe el Síndrome Congénito de Malabsorción de Galactosa y Glucosa, que Tiene Tratamiento y la Disponibilidad de Productos en Colombia? Abril 2015 Síndrome de Malabsorción (SMA) Se considera síndrome de malabsorción al fracaso del tracto gastrointestinal para absorber macronutrientes (carbohidratos, proteínas y grasas), micronutrientes (vitaminas y minerales) y electrolitos (calcio, magnesio, entre otros). La alteración no es solo a nivel de la absorción, también puede coexistir una falla en la reabsorción, especialmente de algunas sustancias de la circulación enterohepática, biológicamente activas, tales como las sales biliares secretadas por el organismo, partícipes de la digestión y la absorción de las grasas. [1] Históricamente, los desórdenes que ocasionan malabsorción se organizan en: los que alteran la digestión (maldigestión) y los que afectan la absorción propiamente dicha (malabsorción). Sin embargo, en esta revisión se dará un enfoque más general y útil que agrupa ambas entidades bajo el “síndrome de malabsorción”. [1]
¿Qué son los Errores Congénitos del Metabolismo (ECM)? Los ECM son un grupo de enfermedades genéticas determinadas por el bloqueo de un paso metabólico. La causa del bloqueo es la mutación de genes responsables del funcionamiento de dicho paso metabólico, ya sea porque el producto génico, que puede ser una enzima o una coenzima, esté cuali o cuantitativamente afectado. El mecanismo de herencia es, en la gran mayoría de los casos, autosómico (una de varias formas en que un rasgo o trastorno se puede transmitir de padres a hijos), recesivo (son aquellos que, aunque no se hacen presentes en el fenotipo de aquel que los posee, pueden manifestarse en su descendencia) y en contadas situaciones ligado al cromosoma X. [2]
¿Son enfermedades frecuentes? Los ECM son afecciones genéticas individualmente raras pero colectivamente numerosas. Más de 300 enfermedades humanas debidas a ECM han sido reconocidas hasta el momento actual. Este número está aumentando constantemente en la medida en que se dispone de nuevos conceptos y técnicas para la identificación de fenotipos bioquímicos. En cuanto a la incidencia, si bien cada vez hay mayor número de casos reportados, se considera que hay una subestimación de las mismas dado que serían frecuentes los casos confundidos con otras afecciones más frecuentes o no detectados. [2]
¿Es posible el diagnóstico clínico de los ECM? Su diagnóstico depende principalmente de un alto índice de sospecha por parte del médico. Con este objetivo, se hace necesaria la aplicación de un método de evaluación clínica sencillo y de un protocolo de recolección de muestras. El primero permitirá plantear grupos de ECM para cada cuadro clínico y las muestras biológicas, adecuadamente recolectadas y almacenadas, permitirán establecer un diagnóstico preciso. [2]
¿Cuáles serían los elementos clínicos que deberían hacer sospechar un ECM? Son numerosas las circunstancias clínicas en las que el pediatra puede verse enfrentado a una posible enfermedad metabólica, considerando que son múltiples los signos y síntomas de las mismas. [2] De acuerdo a la orientación clínica del Dr. JM Saudubray (Hospital Necker Enfants Malades de Paris), habría cuatro grupos básicos de circunstancias en que el pediatra debería plantearse la posibilidad de estar ante un ECM: 1. Síntomas agudos en el período neonatal. 2. Síntomas agudos e intermitentes de inicio más tardío. 3. Síntomas neurológicos progresivos.
4. Síntomas específicos
Manifestaciones Clínicas del SMA La tríada clásica del síndrome de malabsorción es: diarrea crónica, distensión abdominal y falla en el medro (crecimiento insuficiente o retardo de crecimiento). Lo anterior no implica que acontezcan los tres síntomas al tiempo, es factible que se encuentren solamente falla en el medro o distensión abdominal como signos principales. Un aspecto de gran trascendencia es que, en pediatría, la diarrea crónica no siempre se manifiesta con deposiciones francamente acuosas. Pueden describirse de diferentes maneras, tales como deposiciones blandas sin forma, disgregadas, pastosas, esteatorreicas o incluso, sospecharse malabsorción con el solo hallazgo de deposiciones muy “malolientes”. [1] La absorción es la función principal del intestino. El intestino delgado de un individuo adulto supuestamente sano tiene una superficie total de aproximadamente dos millones cm2. Esto se logra mediante tres tipos de diferenciación morfológica: las válvulas conniventes, las vellosidades intestinales y las microvellosidades del enterocito. A nivel de la membrana del polo luminal del enterocito (membrana microvellositaria) existen proteínas con una doble función, estructural-enzimática, que intervienen en el completamiento de la digestión de carbohidratos y proteínas de la dieta. [3] El síndrome de malabsorción (SMA) se presenta como resultado de un déficit en la absorción intestinal de diferentes nutrientes, o sea, que se produce por la transferencia anormal de las sustancias absorbidas desde la luz intestinal al medio interno, lo cual puede deberse a diferentes mecanismos fisiopatológicos y obedecer a diversas causas. [3] En el intestino delgado hay dos tipos de digestión: luminal y de membrana. La primera tiene lugar esencialmente en la luz del órgano y afecta con preferencia a las grasas de la alimentación. La digestión de superficie o de membrana interesa a los carbohidratos y proteínas de la dieta y se realiza al ser absorbidos éstos a las fibras glicoproteicas del glicocálix, donde se localizan las enzimas que hidrolizan a los alimentos parcialmente digeridos, para el completamiento de la digestión. [4] Las enfermedades responsables de producir un SMA pueden agruparse en tres tipos atendiendo a las causas que las producen:
Por disminución de la capacidad digestiva, de la capacidad absortiva o de ambas. Por incremento de la motilidad intestinal. Por disminución de la superficie digestivo- absortiva.
¿Como se Identifica el SMA? En dependencia de la enfermedad que cause la malabsorción, el comienzo puede ser insidioso, a veces dura años, y se caracteriza por pequeños trastornos como debilidad, laxitud, apatía, lo cual hace que los pacientes sean considerados como portadores de estrés psicofísico. Las diarreas pueden ser no frecuentes, una al día o cada dos días, aunque siempre voluminosas, lo que hace que no sean tomadas muy en cuenta. La pérdida de peso corporal puede ser lenta o estar contrarrestada por la hiperfagia (comer en exceso antes de sentirse satisfecho) de algunos enfermos. Todo esto hace que el diagnóstico demore meses o años en efectuarse.4 Una vez instalado el cuadro clínico se identifican con claridad síntomas y signos producidos por deficiencia de diferentes nutrimentos (tabla N°1), además de los síntomas y signos característicos de la enfermedad que produjo el SMA. [5]
Tabla N°1. Síntomas y Signos de la Deficiencia de Nutrientes.
Pruebas de Diagnóstico de Malabsorción Test de tolerancia a la lactosa: Se administran 20 g de lactosa vía oral y se valora la aparición de síntomas (dolor, meteorismo, diarrea) a los 20-30 minutos así como el incremento de la glucosa plasmática a los 30 , 60 , 90 y 120 minutos. Un incremento menos de 20 mg/dL en las distintas muestras sugiere un diagnostico positivo. Tiene una sensibilidad de 76-94% y una especificidad de 77-96%. [6] Test de hidrógeno espirado: Mide la producción de hidrogeno en el aliento tras la ingesta de 25-50 g de lactosa. Se precisa un periodo previo de 7-10 días con dieta sin lactosa. Esta prueba es económica, no invasiva y tiene pocas complicaciones. En una revisión basada en la evidencia se le considera el mejor test para diagnosticar esta intolerancia así como el sobrecrecimiento bacteriano, malabsorción de ácidos biliares, insuficiencia pancreática y trastornos hepáticos. Tiene una sensibilidad de 69 -100% y una especificidad de 89-100%. [6] Todas las pruebas de aliento con carbohidratos se basan en que cuando un carbohidrato no es absorbido en el intestino delgado, llegan al intestino grueso y allí son fermentados por las bacterias colónicas con producción de gases y entre ellos del gas H2, que en un 15% aproximadamente se absorbe y posteriormente es eliminado por el pulmón. Ya que el único origen de gas hidrógeno es la fermentación bacteriana de los carbohidratos, una elevación del H2 espirado indica una malabsorción intestinal del carbohidrato administrado o un sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado. Estas pruebas de H2 espirado han sustituido a las curvas de glucemia tras sobrecargas orales y también a la administración de carbohidratos marcados con 14C y 13C. [7] Biopsia intestinal (yeyuno) con cualificación de actividad enzimática: Es el gold standard para el diagnóstico de este déficit. Estudio genético: Se ha visto su utilidad en el screening primario de hipolactasia del tipo adulto en niños. Mediante este test se ha establecido la prevalencia de esta hipolactasia en niños de distintos países encontrando una incidencia muy superior en niños de Finlandia comparado con africanos y otros países europeos. Tiene una sensibilidad de 93% y una especificidad de 100 %. [6] Las causas de un síndrome de malabsorción incluyen:
Enfermedad celíaca Intolerancia a la lactosa Síndrome del intestino corto, que es el resultado de una cirugía para extirpar una gran parte del intestino delgado Enfermedad de Whipple, una infección bacteriana rara Enfermedades genéticas Algunas medicinas
Síndrome Congénito de Malabsorción de Galactosa y Glucosa Intolerancia a los Hidratos de Carbono Diarrea y distensión abdominal causadas por la incapacidad para digerir los hidratos de carbono debido a la falta de una o más enzimas intestinales.
Fisiopatología Normalmente los disacáridos son degradados a monosacáridos por la lactasa, la maltasa, la isomaltasa o la sacarasa (invertasa) en el intestino delgado. Los disacáridos no degradados permanecen en la luz del intestino y retienen líquido osmóticamente, causando diarrea y distensión abdominal. La fermentación bacteriana de los azúcares en el colon conduce a deposiciones gaseosas y ácidas. Dado que las enzimas se encuentran en el borde en cepillo de las células de la mucosa, las deficiencias enzimáticas secundarias aparecen en enfermedades que producen alteraciones morfológicas de la mucosa yeyunal (p. ej., enfermedad celíaca, esprue tropical, infecciones intestinales agudas, toxicidad por neomicina). En los lactantes, una deficiencia temporal secundaria de disacaridasa puede complicar las infecciones entéricas o la cirugía abdominal. [8] La malabsorción de glucosa y galactosa se caracteriza por la presencia de diarrea y grave deshidratación neonatal. Hasta el momento se han descrito unos 300 casos. También se ha observado glucosuria moderada, con una absorción normal de la fructosa. La malabsorción de la glucosa-galactosa está originada por una mutación en el gen SLC5A1, que codifica para el cotransportador de sodio-glucosa, SGTL1. Se transmite de forma autosómica recesiva. Las consecuencias fatales de este síndrome pueden evitarse mediante una dieta restrictiva en glucosa y galactosa. [9]
Los monosacáridos glucosa y galactosa se absorben mediante transporte activo en el intestino delgado (la fructosa se absorbe pasivamente). En la malabsorción de glucosagalactosa el intestino delgado carece del sistema de transporte para esos monosacáridos y se producen síntomas tras la ingestión de la mayor parte de las clases de azúcares. [10]
Incidencia La deficiencia de lactasa existe normalmente en algún grado en alrededor del 75% de los adultos, excepto en los europeos de origen noroccidental, en quienes la incidencia es 20%. Aunque las estadísticas no son fiables, la mayoría de los norteamericanos que no son de raza blanca se hacen gradualmente deficientes en lactasa entre los 10 y los 20 años de edad. La incidencia es del 100% en los chinos, del 75% en los americanos de raza negra y elevada en personas originarias del Mediterráneo. La intolerancia a glucosa-galactosa es un trastorno congénito extremadamente raro, al igual que lo son las deficiencias de otras enzimas de las mucosas (p. ej., sacarasa, isomaltasa). [8]
Síntomas y Signos Los síntomas y signos son similares en todas estas deficiencias enzimáticas. Un niño que no pueda tolerar la lactosa tendrá diarrea tras la ingestión de leche y no ganará peso. Un adulto puede tener borborigmos, meteorismo, indigestión, náuseas, diarrea y espasmos abdominales después de ingerir alimentos que contienen lactosa. Incluso la diarrea asociada con la intolerancia a la lactosa (causada por deficiencia de lactasa) puede ser lo bastante grave como para arrastrar otros nutrientes antes de que puedan ser absorbidos. En esos pacientes se puede obtener una historia de intolerancia a alimentos lácteos; pueden reconocerla desde tiempos tempranos en su vida y evitan tomar productos lácteos. Los síntomas pueden simular un síndrome de colon irritable. [11]
Diagnóstico El diagnóstico puede sospecharse cuando la diarrea crónica o intermitente es ácida (pH 6). La prueba de tolerancia a la lactosa es específica: 50 g de lactosa V.O. causan diarrea con distensión y molestia abdominal en 20 a 30 min y un aumento de la glucemia 20 mg/dl (1,1 m mol/l). Cantidades equivalentes de glucosa y galactosa producen un aumento normal de la glucemia sin causar diarrea. La prueba de hidrógeno en el
aliento consiste en la administración oral de 10 g de lactosa en solución y en la determinación a intervalos del hidrógeno exhalado mediante espectrometría de masas o medidores de hidrógeno comerciales. Suele recomendarse más que la prueba de tolerancia a la lactosa y que la biopsia del intestino delgado porque es barata, más segura y relativamente sensible. El hallazgo de una baja actividad de lactasa en una muestra de biopsia yeyunal confirma el diagnóstico. La malabsorción de glucosa-galactosa se diagnostica si hay una prueba de tolerancia oral plana cuando se ha ingerido glucosa. [11]
Tratamiento Muchas de las enfermedades que causan SMA tienen un tratamiento específico, por ejemplo, la supresión de alimentos que contienen lactosa y gluten en la intolerancia a la lactosa y la enfermedad celiaca respectivamente, la dieta baja en residuos en la colitis ulcerativa idiopática y en la enfermedad de Crohn. La dieta debe ser estrictamente balanceada, o sea, satisfacer las necesidades de energía y de todos los nutrimentos, garantizar que las proporciones entre estos últimos sean adecuadas y que esto se logre en cada ingesta alimentaria. La ingestión de una cantidad reducida de alimentos cada vez, unido al incremento de la frecuencia alimentaria, permite cumplir simultáneamente estos requisitos. La dieta debe tener un bajo contenido de grasa para evitar la esteatorrea. La administración de ácidos grasos de cadena media, si fuera posible, es útil. Se aconseja no ingerir alimentos fritos, mayonesa, mantequilla ni grasa de origen animal. El turrón de maní se prohíbe por su contenido de grasa y azúcar. La malabsorción de los hidratos de carbono se controla fácilmente evitando los azúcares de la dieta que no pueden ser absorbidos (p. ej., siguiendo una dieta exenta de lactosa en los casos de deficiencia de lactasa). En el caso de la intolerancia a glucosa-galactosa, un niño que carece de la enzima de transporte puede absorber la fructosa. Si una dieta sin lactosa se prolonga deben administrarse suplementos orales de calcio. La lactosa de la leche se puede predigerir mediante la adición de lactasa preparada comercialmente. El tratamiento de los lactantes consiste en una dieta rigurosamente exenta de glucosa-galactosa, con fructosa como hidrato de carbono principal. Con el destete a alimento sólido, la dieta
puede ampliarse. [12] Consiste en excluir de la dieta la leche y los productos lácteos con excepción del yogurt, que es una fuente de lactosa autodigerida. Los pacientes con deficiencia de lactasa secundaria a otras enteropatías (enfermedad celíaca o esprue tropical) pueden reintroducir la leche en la dieta una vez resuelta la enfermedad primaria. En el caso de la enteritis infecciosa es prudente esperar dos o tres semanas tras la resolución del cuadro agudo. [13] En Colombia, según el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) la enzima lactasa en forma de “Lactodigest” se encuentra disponible como tabletas y está indicado para prevenir la flatulencia, la distensión abdominal y la diarrea secundaria al consumo de productos lácteos en personas con intolerancia a la lactosa (hipolactasia). [14]
Mensajes Clave Síndrome de malabsorción (SMA) es el fracaso del tracto gastrointestinal para absorber macronutrientes, micronutrientes y electrolitos. En la alteración, también puede coexistir una falla en la reabsorción, algunas sustancias, tales como las sales biliares secretadas por el organismo, partícipes de la digestión y la absorción de las grasas. La tríada clásica del SMA es: diarrea crónica, distensión abdominal y falla en el medro (crecimiento insuficiente o retardo de crecimiento), lo anterior no implica que acontezcan los tres síntomas al tiempo. Los errores congénitos del metabolismo (ECM) son un grupo de enfermedades genéticas determinadas por el bloqueo de un paso metabólico. Su diagnóstico depende principalmente de un alto índice de sospecha por parte del médico. Para lo que se hace necesaria la aplicación de un método de evaluación clínica sencillo y de un protocolo de recolección de muestras. Síndrome congénito de malabsorción de galactosa y glucosa, los disacáridos no degradados permanecen en la luz del intestino y retienen líquido osmóticamente, causando diarrea y distensión abdominal. La fermentación bacteriana de los azúcares en el colon conduce a deposiciones gaseosas y ácidas. Diarrea y distensión abdominal causadas por la incapacidad para digerir los hidratos de carbono debido a la falta de una o más enzimas intestinales.
Referencias 1. Daza W. Síndrome de malabsorción en pediatría: enfoque práctico y terapéutico. PrecopSCP. (8):2837. 2. Lemes A. Errores congénitos del metabolismo. Arch. Pediatr. Urug.2003;(74). 3. Malabsorción de los hidratos de carbono [En línea]. [Citado 12-Mar-2015]. Disponible en: http://es.slideshare.net/LOLFERBUR/tema-45malabsorcin-de-los-hidratos-de-carbono-pediatralola 4. Pascual J. Síndromes hereditarios del transporte de glucosa. MedClin. 2006;(127):709-714. 5. Mogollon F. Síndrome de malabsorción: fisiología y fisiopatología. CIBERehd. 315-329 6. Bellido GD, De Luis RD. Manual de nutrición y metabolismo. España: Ediciones Díaz de Santos S.A; 2006 7. García LP, López GG. Evaluación de la absorción y metabolismo intestinal. Nutr. Hosp. 2007;(22): 8. Merck, Síndromes de malabsorción. [En línea]. [Citado 12-Mar-2015]. Disponible en: http://www2.univadis.net//opencms5/opencms/ma nual_merck/03/MM_03_30. 9. De los Santos MA, Romero CP, Navarro F, Girón GJ. Síndrome de malabsorción (II). Enfermedad celiaca. Intolerancia a la
lactosa. Sobrecrecimiento bacteriano. Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 2012;(11); 206-213. 10. Orphanet, Malabsorción de glucosa galactosa. [En línea]. [Citado 12-Mar-2015]. Disponible en: http://www.orpha.net/consor/cgibin/OC_Exp.php?Lng=ES&Expert=35710 11. Boticario BC, Calvo BS. Nutrición y dietética II: aspectos clínicos. 1ª Ed. España: UNED Ediciones; 2002.pp 234-251. 12. Güiraldes CE. Intolerancia a los hidratos de carbono en la infancia. Rev. Chilena de Pediatría. 1975:(46); 163-173. 13. Síndrome de la malabsorción intestinal. [En línea]. [Citado 13-Mar-2015]. Disponible en: http://www.digeclinic.com/files/malaabsorcio n_intestinal.pdf 14. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos-INVIMA. Base de datos de Registros Sanitarios. Enzima Lactasa. [En línea]. [Consultado: 13-Mar-2015]. Disponible en: http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/cons ultas/consreg_encabcum.jsp