¿Sabía usted qué … Los fármacos inhibidores de la bomba de protones tienen consecuencias por su uso prolongado?
Noviembre 2013 Generalidades El mecanismo de acción de los inhibidores de la bomba de protones (IBP), se basa en suprimir la secreción del ácido gástrico basal por inhibición de la bomba H +/K+ATPasa gástrica, por lo tanto, los IBP como el Omeprazol se emplean en el tratamiento de trastornos gastrointestinales relacionados con el ácido gástrico, debido a que son agentes anti-secretarios de ácido clorhídrico en el lumen gástrico (1). Éste grupo de fármacos están indicados para el tratamiento de úlcera gástrica o duodenal, dispepsia, úlcera inducida por AINES, tratamiento de la enfermedad de reflujo gastroesofágico, erradicación de Helicobacter pylori y las condiciones asociadas con aumento de la secreción del ácido gástrico, como el síndrome de Zollinger Ellison (1, 2,3). En Colombia el uso de Omeprazol está aprobado para el tratamiento de úlcera péptica y duodenal, esofagitis por reflujo y síndrome de Zollinger Ellison. (4) Debido a que éstos problemas médicos son comunes, los IBP son uno de los medicamentos más prescritos en todo el mundo, y en ocasiones existe sobreutilización debido a que se cree que tienen altos niveles de eficacia, niveles muy bajos de toxicidad y efectos secundarios asociados raros (1). Sin embargo, existe evidencia de que pueden causar algunos efectos secundarios leves e incluso graves, incluyendo neumonía, diarrea, deficiencia de hierro y vitamina B 12, colitis por Clostridium difficile, y recientemente se han reportado casos de hipomagnesemia (2).
Recomendaciones de uso En la guía de uso de inhibidores de la bomba de protones, expedida en el 2000 por The National Institute for Clinical Excellence (NICE), no se recomienda el uso prolongado de los IBP en pacientes con úlcera gástrica o duodenal; sin embargo en aquellos que tengan un tratamiento permanente con AINES un IBP debe ser prescrito. Después de que la
úlcera ha cicatrizado, cuando sea posible, deberá disminuirse la dosis de mantenimiento del supresor de ácido (5). En enfermedad por reflujo gastroesofágico, los IBP se deben usar en caso de síntomas graves disminuyendo la dosis a medida que los síntomas se reducen, pero cuando exista estenosis, ulceración o hemorragia se deben mantener las dosis plenas. Los pacientes diagnosticados con dispepsia no ulcerosa pueden tener síntomas causados por diferentes etiologías y no deben ser tratados de forma rutinaria con IBP. Si los síntomas parecen estar relacionados con la producción de ácido gástrico, es recomendable prescribir un antiácido para controlar los síntomas (5) La evidencia sugiere que los IBP no tienen contraindicaciones graves para la gran mayoría de los usuarios, y han sido de uso común por ocho o nueve años. Si bien su uso en la dosificación adecuada y justificada es suficiente para curar, o para controlar los síntomas, cualquier uso adicional no se recomienda, por lo tanto, todos los médicos que prescriben los IBP tendrán que revisar las indicaciones para su uso (incluyendo indicaciones autorizadas y el perfil de efectos de seguridad), y evaluar la dosis utilizada, con el objetivo de reducirla en su caso. (5).
Evidencia de sobreutilización Estudios realizados demuestran sobreutilización e indebida utilización por un tiempo prolongado de los IBP. En el estudio realizado por Muhammad Haroon y colaboradores, se evaluaron 205 pacientes de un Hospital regional de Irlanda, evidenciando que el 79% de los pacientes estaba tomando uno de estos medicamentos. Al hacer una revisión de historias clínicas, se observó que la duración del tratamiento con IBP oscilaba entre 1 día a 15 años; el 31% de los pacientes estaban tomando IBP durante ≥ 2 años y el 18% de los pacientes los estaban usando entre 1-2 años. El tiempo de tratamiento fue superior al recomendado, y pone a los pacientes en mayor riesgo de complicaciones. En cuanto a la indicación de tratamiento con IBP, se encontró documentación de indicación válida solo en el 45% de los pacientes, en donde el 20% fue para curar o prevenir úlcera inducida por ácido acetil salicílico. Lo evidenciado en el estudio refleja
datos alarmantes, ya que las directrices recomiendan el tratamiento a largo plazo en pocas patologías, tales como la enfermedad de reflujo gastro-esofágico, y para los pacientes con úlcera inducida por AINES que deban continuar inevitablemente el tratamiento con AINES, mientras que la terapia con IBP a largo plazo no debe ser utilizada en pacientes con enfermedades úlceras pépticas (1). En un reciente estudio colombiano, realizado en Hospital Universitario de San Ignacio (HUSI), se determinó que en 300 pacientes el 59,7% tenían una formulación inadecuada de IBP por vía IV. Entre las razones para esta inadecuada formulación se encuentra dosis incorrectas, indicación incorrecta e inadecuado tiempo de tratamiento (6).
Consecuencias de la sobreutilización El uso crónico de inhibidores de la bomba de protones como el Omeprazol, supone un riesgo mayor para aquellas personas que los consumen en relación con las que no lo hacen, ya que trae consigo complicaciones como, infecciones, osteoporosis, alteración en la absorción (posibles deficiencias nutricionales), hipergastrinemia, gastritis atrófica y neumonía adquirida en la comunidad. (3,7) La aparición de infecciones se debe a un aumento del pH gástrico, lo que puede ocasionar diarrea o infección entérica por la influencia de microorganismos como Clostridium difficile, Campylobacter, Salmonella, Shigella, y Listeria; estos afectan especialmente a pacientes hospitalizados y se recomienda interrumpir el tratamiento con IBP (3). Por otro lado la neumonía adquirida en la comunidad, aparece en respuesta a microaspiración del contenido gástrico. En un estudio poblacional de casos y controles se determinó que la tasa de incidencia de pacientes que recibía la terapia era de 2,45 por 100 habitantes, en cambio aquellos que no recibían el tratamiento tenían una tasa de 0,6 por 100 habitantes. En cuanto a la aparición de neumonía intrahospitalaria, se determinó que hay un incremento de esta, cuando se administra IBP como terapia profiláctica de la hemorragia digestiva por estrés. Aunque estos resultados parecen concluyentes, se necesitan más estudios, debido a que es necesario incluir a un número mayor de participantes. (8)
En el caso de la osteoporosis, esta se presenta en respuesta a la disminución de la absorción de calcio, debida a la disminución de la secreción de HCl; incluyendo también una deficiencia de la absorción de vitamina B12, que podría producir neuropatía periférica, aumentando el riesgo de caídas. Los estudios publicados demuestran que una exposición mayor a un año y dosis altas incrementa el riesgo, sobre en todo en adultos de edad avanzada (9). Las deficiencias nutricionales por alteración de la absorción debido al uso crónico de IBP, se deben a la disminución de producción de HCl y al desarrollo de gastritis atrófica, lo que genera no solo disminución en la absorción de vitamina B12 debido a que no puede liberarse y unirse a la proteína vinculante R (8), sino también de minerales como hierro y magnesio, dando lugar a la aparición de anemia o problemas cardiacos respectivamente (3). El incremento de gastrina en respuesta al consumo de IBP, genera un hipergastrinemia, que al ser continua genera hiperplasia de las células enterocromafines, lo que podría terminar en tumores carcinoides, sin embargo este desenlace no se ha evidenciado en humanos a menos que el paciente presente gastritis atrófica severa o síndrome de Zollinger Ellison. Así mismo la gastrina va a estimular las glándulas paratiroides, lo que se ha relacionado en estudios preclínicos con una reducción de la masa mineral ósea, influyendo en la aparición de osteoporosis (7, 8, 10). La gastritis atrófica junto con la presencia de H. pylori y con la administración de IBP a largo plazo, presenta un aumento significativo de modificaciones en la mucosa gástrica que pueden llevar a la aparición de cáncer. Esto podría ocurrir por el incremento de la proliferación bacteriana con aumento de N-nitrosaminas, siendo estas últimas sustancias oncogénicas; lo que requeriría una modificación en la terapia o el hecho de la erradicación del microorganismo (10).
Conclusiones Aunque los IBP posean altos niveles de eficacia, niveles bajos de toxicidad y los efectos secundarios asociados a ellos sean poco comunes, estudios recientes han demostrado que el consumo crónico puede traer consigo eventos adversos importantes; es por ello
que el uso crónico de estos solo está indicado en casos de Sindrome de Zollinger, enfermedad de reflujo gastro-esofágico y gastritis crónica. Adicionalmente se hace necesario siempre tratar la enfermedad de base o la causa primaria de la gastritis, como H. pylori, tabaquismo o consumo de café, de esta manera, se puede racionalizar su uso. Es indispensable la evaluación de la terapia que se está administrando por parte del personal médico, realizando un balance de riesgo/ beneficio que su uso pueda tener a largo plazo. Por esto los IBP deben ser utilizados únicamente bajo receta médica. Se hace evidente la necesidad de estar alerta y buscar alternativas terapéuticas con un mejor perfil de seguridad, logrando prever la posible aparición de efectos adversos debido a la terapia administrada; mientras se realizan más estudios que amplíen el panorama sobre esta temática.
Mensajes Clave Los IBP son uno de los medicamentos más prescritos en todo el mundo, en ocasiones existe sobreutilización debido a que se asume que tienen altos niveles de eficacia, niveles muy bajos de toxicidad y efectos secundarios asociados raros. Existe evidencia de que los IBP pueden causar: neumonía, diarrea, deficiencia de hierro y vitamina B 12, colitis por Clostridium difficile, e hipomagnesemia. Es recomendable realizar un balance del riesgo/beneficio que el uso de IBP pueda tener a largo plazo y un seguimiento de la terapia administrada por profesionales de la salud.
Referencias 1. Haroon M,Yasin F,Gardezi SKM, Adeeb F, and Walker F. Inappropriate use of proton pump inhibitors among medical inpatients: a questionnaire-based observational study. JRSM Short Rep. 2013: August; 4(8) 2. Koulouridis I, Alfayez K, Tighiouart H, Madias NE, Kent DM, Paulus JK, Jaber BL. Out-of-Hospital Use of
Proton Pump Inhibitors and Hypomagnesemia at Hospital Admission: A Nested Case-Control Study. American Journal of Kidney Diseases. 2013: 62 (4) 3. Heidelbaugh JJ, Kim AH, Chang R and Walker PC. Overutilization of proton-pump inhibitors: what the clinician needs to know. TherAdvGastroenterol.2012:
5(4). 219–232 4. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y de Alimentos –INVIMA. Consulte el registro sanitario. [Consultada el 5 de Octubre de 2013] Disponible en: http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/cons reg_encabcum.jsp 5. The National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidance on the Use of Proton Pump Inhibitors in the Treatment of Dyspepsia. 2000. 6. (Camacho R.; Rodriguez A.; Uso de los inhibidores de bomba de protones intravenosos en el Hospital Universitario de San Ignacio (HUSI). Univ. Méd. ISSN 0041-9095. Bogotá (Colombia), 54 (2): 157-164, abriljunio, 2013)
7. Oscanoa TJ. Seguridad de los inhibidores de la bomba de protones. Rev. gastroenterol. Perú v.31 n.1 Lima ene./mar. 2011. 8. Bendezú RA; Patrón O; Lázaro M; Suárez JF; Vega JL. Efectos a largo plazo de la bomba de protones. Feb 22 de 2012. España. Disponible en: http://www.sapd.es/revista/article.php?file=vol35_n1/0 4 9. Butlletígroc. Fundación Instituto Catalá de Farmacología. Abril-Junio 2012. Disponible en: http://www.icf.uab.es/es/pdf/informacio/bg/bg252.12e. pdf 10. Martínez JA; Henao SC. Consumo crónico de medicamentos inhibidores de la bomba de protones (IBP) y el desarrollo de gastritis atrófica corporal. Rev Col Gastroenterol vol.22 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2007