¿SABIA USTED QUE.. Los bifosfonatos presentan altos riesgos y pocos beneficios en la prevención primaria de fracturas asociadas a la osteoporosis? Los bifosfonatos son un grupo de fármacos que al ser administrados, imitan la acción antiresortiva del pirofosfato, un compuesto endógeno lo que finalmente lleva a una disminución de la maduración de los osteoclastos, su número, reclutamiento y vida biológica. El efecto terapéutico resultante es el aumento de la densidad mineral ósea (DMO), por lo que estos fármacos son ampliamente usados para el tratamiento de la osteoporosis [1]. Éste desorden consiste en el adelgazamiento del tejido óseo y la pérdida de la densidad en los huesos de manera crónica, proveniente de un desequilibrio entre el proceso de resorción ósea (llevado a cabo por los osteoclastos) y el de formación de nuevo tejido (llevado a cabo por los osteoblastos) [1]. Los bifosfonatos aprobados por la FDA y el INVIMA para el tratamiento de la osteoporosis incluyen: alendronato, risedronato, el ibandronato y el ácido zoledrónico [1,2]. La importancia clínica de la osteoporosis radica en ser un factor de riesgo de fracturas y el objetivo de su tratamiento es la prevención de las mismas, principalmente las de cadera por su relevancia clínica. Las personas mayores de 50 años tienen mayor riesgo de sufrir fracturas, aunque se ha demostrado que la mayoría de casos estas se presentan alrededor de los 80 años. En la menopausia, con la disminución de estrógenos también se produce alto riesgo [1]. Los principales efectos adversos leves de los bisfosfonatos por vía oral son gastrointestinales, como náusea, dispepsia, dolor abdominal y erosión esofágica. Los de administración por vía intravenosa pueden producir fiebre, síntomas pseudogripales, reacciones en la zona de administración y alteraciones renales. También se han descrito efectos adversos graves, como la osteonecrosis maxilar, trastornos inflamatorios oculares, la aparición de fibrilación auricular y toxicidad renal (zoledrónico). Incluso, recientemente, se dio a conocer que en los archivos de la FDA hay casos de muertes posiblemente relacionadas con el uso de zoledrónico y pamidrónico en ensayos clínicos pero que no fueron mencionadas cuando se publicó el ensayo en una revista científica [3].
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La incidencia de estos efectos adversos serios es preocupante. En cuanto a la osteonecrisis maxilar, en la base nacional FEDRA, a fecha 28 de septiembre de 2009 había registradas un total de 213 notificaciones de osteonecrosis por bisfosfonatos. En algunos de estos casos, también se asoció dolor óseo y/o osteomielitis [4]. Por otro lado, en enero de 2008 la FDA alertó sobre el aumento en el riesgo de dolor óseo, articular o muscular intenso (a veces generalizado o incapacitante) con el uso de estos fármacos, que puede aparecer de días a años después de iniciar el tratamiento y que habitualmente se mantiene con el mismo [3]. También, la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) ha tenido conocimiento de 115 casos notificados o publicados de fracturas atípicas en pacientes tratados con alendronato durante 18 meses a 10 [3]. Es de resaltar aquí que normalmente la notificación voluntaria de reacciones adversas es muy inferior a la incidencia real de estos efectos en la población. Ciertos estudios han mostrado también que el tratamiento prolongado con bisfosfonatos puede causar supresión excesiva del recambio óseo y dar lugar a un hueso frágil y quebradizo, a pesar del aumento de la densidad mineral ósea (DMO). Por eso, algunos autores recomiendan detener el tratamiento con bisfosfonatos después de 5 años [3,4]. La evidenca de eficacia de los bifosfonatos no es muy alentadora tampoco. Estos fármacos no han mostrado eficacia consistente en la prevención primaria de osteoporosis ni de fracturas asociadas a la misma en mujeres sin antecedentes de fractura [5]. Los datos de subgrupos de pacientes sugieren que el alendronato podría reducir la incidencia de fracturas de cadera en mujeres con osteoporosis en un 1%. El riesgo de fracturas vertebrales se reduce con alendronato y raloxifeno en torno al 2% y con ranelato de estroncio un 8,2% (dato de subgrupo, y con mayor riesgo basal que los ensayos con bifosfonatos). No obstante estos fármacos si constituyen la primera opción para prevención secundaria, en tratamiento de mujeres postmenopáusicas con densitometría ósea en valores de osteoporosis y de un modo especial si presentan fracturas previas [6]. Debido a todo lo anterior, es importante considerar otras opciones para la prevención de fracturas en pacientes con osteoporosis. Las intervenciones no farmacológicas incluyen una dieta balanceada donde se realice una ingesta adecuada de calcio, vitamina D, proteínas (1 g/Kg de peso) y vitaminas K y C, y donde se limite la ingesta de sal y productos ricos en oxalatos y fosfatos. Además, se ha demostrado que la práctica regular de ejercicio en mujeres postmenopáusicas incrementa la masa ósea y disminuye el riesgo de fracturas de cadera [6]. Se recomienda también el abandono del uso del tabaco, ya que acelera la pérdida de masa ósea y finalmente un programa de prevención de caídas donde se
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organicen los espacios físicos del hogar y se eviten otros factores como fármacos que se han visto implicados en el aumento de este riesgo (inhibidores de la bomba de protones, aquellos que causen mareo, vértigo, etc). Para personas de edad avanzada este tratamiento puede resultar mucho más efectivo para prevenir las fracturas que el tratamiento farmacológico [4-6]. En conclusión es necesario elegir bien los pacientes que va a ser tratados con bifosfonatos, según la mejor evidencia de eficacia disponible. En cuanto a la prevención primaria de osteoporosis y fracturas, las medidas no farmacológicas han demostrado ser mucho más efectivas y seguras que estos fármacos. También se recomienda que los pacientes que actualmente cursan con terapia de bifosfonatos sean objeto de un seguimiento intensivo de cualquier signo de las graves reacciones adversas que han sido reportadas con el uso de los mismos y de una evaluación de la eficacia y necesidad de este tratamiento.
Referencias [1] Mary Bett O’Connell y Sheryl F. Vondracek en “Pharmacoterapy a Pathophysiologic Approach”. Ed por J. Dipiro, R. Talbert, G. Yee, G. Matzke, B. Wells y M. Posey. McGraw-Hill, New York, 2008, Pag 1496. [2] INVIMA. [Base de datos en línea] Bogotá, Colombia 2010 [Consultado el 21 de Agosto de 2010]. Disponible en: URL:http://web.invima.gov.co/Invima/index.jsp [3] Fundació intitut Catalá de farmacología. Bifosfonatos: una relación beneficio-riesgo dudosa. [En línea]. Barcelona, España. Julio - septiembre 2009 [consultado el 21 de Agosto de 2010] 22 (3) [4 páginas] Disponible en URL: http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bg/bg223.09e.pdf [4] López, JE. Problemas óseos asociados al uso de bisfosfonatos: ¿evitan o producen fracturas? Boletín de de Información Farmacoterapéutica de Navarra. [En línea] Noviembre-Diciembre 2009 [Consultado el 21 de Agosto de 2010] 17(5) [20 páginas] Disponible en URL: http://www.navarra.es/appsext/DescargarFichero/default.aspx?codigoAcceso=PortalDeSalud&fichero=bit/B it_v17n5.pdf [5] García, FM. Montero, MJ. Merino, A. Sanz, R. Maderuelo, JA. Las cifras mágicas en la prevención farmacológica de la enfermedad cardiovascular y de fracturas. Una valoración crítica. [En línea] Agosto-Octubre 2009 [Consultado el 21 de Agosto de 2010] 17(4) [16 páginas] URL: http://www.navarra.es/appsext/DescargarFichero/default.aspx?codigoAcceso=PortalDeSalud&fichero=bit/B it_v17n4.pdf [6] Grupo Fisterra. Guías Clínicas – Osteoporosis. Fisterra.com [Base de datos en línea] 2010 [Consultado el 21 de Agosto de 2010] 10 (20) [17 pantallas] Disponible en URL: http://www.fisterra.com/guias2/osteoporosis.asp.
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