¿SABIA USTED QUE… Los diuréticos combinados con bloqueantes de canales de calcio están asociados con un mayor riesgo de infarto del miocardio que otras combinaciones de antihipertensivos con diuréticos ? La asociación de Bloqueantes de Canales de Calcio (BCC) y diuréticos es bastante usada en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) no controlada, que es un desorden muy común definido simplemente como una presión arterial (PA) constantemente elevada. La importancia de este trastorno radica en que, según datos epidemiológicos, la HTA es un factor de riesgo importante para el desarrollo de eventos cardiovasculares. Estos datos sugieren que el riesgo de ictus, infarto del miocardio, angina, falla cardiaca, falla renal o muerte temprana por alguna causa cerebrovascular esta correlacionado directamente con la PA. Empezando con una PA de 115/75 mmHg, el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) se duplica con cada 20/10 mmHg de incremento en la misma. Incluso los pacientes con prehipertensión tienen un riesgo aumentado de ECV. Sin embargo, la presión arterial sistólica (PAS) es un predictor más fuerte de ECV en pacientes mayores de 50 años y es el parámetro clínico más importante a tener en cuenta en la mayoría de pacientes [1]. La terapia farmacológica antihipertensiva ha demostrado una eficacia substancial en la disminución de tales riesgos y de la mortalidad asociada a la HTA [1]. Dentro de ésta, los diuréticos a dosis bajas han mostrado ser superiores que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los BCC en la prevención de una o más formas de ECV en pacientes de alto riesgo, por lo que son recomendados como agentes de primera línea en el tratamiento de la HTA [2]. No obstante ciertos pacientes requieren un segundo agente farmacológico para llevar las cifras de PA a los niveles deseados y, desafortunadamente, no se ha llegado a un acuerdo en cual es el tratamiento óptimo en estos casos [2]. Recientemente, el British Medical Journal llevó a cabo un estudio de casos y controles en el que querían comparar la relación de infarto del miocardio e ictus con el consumo de combinaciones habituales de diuréticos con uno de los siguientes fármacos antihipertensivos: beta bloqueantes, IECA o BCC y antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II) [2]. Los resultados mostraron que, utilizando como referencia los pacientes que tomaban diurético + beta bloqueante, los que utilizaban diurético + BCC tenían mayor riesgo de infarto de miocardio pero no de ictus. Para los que tomaban diuréticos + IECA o ARA II, el riesgo de infarto y de ictus fue ligeramente menor que en los de referencia, pero sin diferencias significativas [2,3].
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Los autores proponen que los resultados del estudio concuerdan con la hipótesis de que la respuesta a los distintos fármacos antihipertensivos depende de los niveles plasmáticos de renina. De esta manera, los pacientes que no alcanzaron niveles adecuados de presión arterial solamente con el uso de un diurético y que por lo tanto fueron incluidos en el estudio, tendrían unos niveles altos de renina, ya que estos fármacos se caracterizan por su efecto natriurético y de disminución de la volemia. Por tanto, estos pacientes se verían beneficiados en un mayor grado de aquellos fármacos que antagonizaran el sistema de la renina (como los beta-bloqueantes, los IECA o los ARA II) que con otros fármacos de acción natriuretica e hipovolemiante similar a las de los diuréticos, como los BCC [2]. De lo anterior se desprende la necesidad de advertir a los profesionales de la salud sobre esta potencial interacción para que la farmacoterapia antihipertensiva sea elegida de la mejor manera de acuerdo a la evidencia disponible. Cabe por último resaltar que, a pesar de estos importantes hallazgos, la pregunta de cuál es la terapia farmacológica óptima a adicionar cuando los diuréticos a bajas dosis no logran controlar la PA no está aun resuelta por lo que son necesarios nuevos estudios que resuelvan este tema. Referencias [1] Saseen JJ y Maclaughlin EJ. en “Pharmacoterapy a Pathophysiologic Approach”. Ed por J. Dipiro, R. Talbert, G. Yee, G. Matzke, B. Wells y M. Posey. McGraw-Hill, New York, 2008, Pag 139-141. [2] Megiddo, IB. Heckbert, SR. Weiss, NS. McKnight, B. Furberg, CD. Wiggings, KL. et al. Myocardial infarction and stroke associated with diuretic based two drug antihypertensive regimens: population based case-control study. British Medical Journal [En línea] 2010 [Consultado el 22 de Agosto de 2010] 340:c103 doi:10.1136/bmj.c103 [10 páginas] Disponible en URL: http://www.bmj.com/cgi/reprint/340/jan25_2/c103?maxtoshow=&hits=10&RESULTFORMAT=1&author1=B ogerMegiddo&andorexacttitle=and&andorexacttitleabs=and&andorexactfulltext=and&searchid=1&FIRSTINDEX= 0&sortspec=date&fdate=1/1/1981&resourcetype=HWCIT [3] Navarra Salud. Resúmenes de Actualidad Farmacoterapéutica. [En línea] Enero-Febrero 2010 [Consultado el 22 de Agosto de 2010] 36 [16 páginas] Disponible en URL: http://www.navarra.es/NR/rdonlyres/F10CA2C4-7FCA-423F-B11609434CF71215/157280/RESUMENES76enerofebrero2010.pdf
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