¿SABIA USTED QUE…? ¿SABÍA USTED QUE LA GENÉTICA DEL PACIENTE Y LOS MEDICAMENTOS INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES PODRÍAN ALTERAR LA EFECTIVIDAD DEL CLOPIDOGREL?
El clopidogrel es un antiagregante plaquetario que es usado para la prevención de coágulos de sangre (trombos) que pueden provocar ataques cardiacos 1. Es un profármaco que necesita ser metabolizado para ser biológicamente activo. Existen diferentes factores que pueden reducir el efecto antiagregante del clopidogrel. La enzima encargada de la transformación del clopidogrel a su metabolito activo es la citocromo P450 CYP2c19 2. Existen fármacos que inhiben la CYP2c19 y por tanto la activación del fármaco, entre ellos están los inhibidores de la bomba de protones (IBP) como el omeprazol 3,4. Esto toma relevancia al considerar el hecho de que en los pacientes que utilizan clopidogrel y tiene riesgo de base para presentar sangrados gástricos (úlcera, ser mayores de 70 años o estar utilizando adicionalmente otro antiagregante), se usan concomitantemente los IBP como protectores gástricos 5. Incluso la evidencia ha señalado que en los pacientes que toman clopidogel con un IBP, hay un menor efecto antiagregante y un mayor riesgo de sufrir infarto de miocardio y otras alteraciones vasculares como el ictus, que aquellos que toman el clopidogrel solo 6. En un estudio observacional más de 6.000 pacientes tratados con clopidogrel, se vio que la tasa de infarto de miocardio fue más baja en los tratados con clopidogrel 7. Lo anterior tiene implicaciones terapéuticas importantes, debido a que el uso del clopidogrel junto al IBP para evitar un sangrado gástrico, no compensa la falta de efectividad del antiagregante y el aumento del riesgo de un evento trombótico. Por otra parte, el clopidogrel como monofármaco tiene una incidencia de sangrado digestivo de o,52%, valor muy cercano al del ácido acetil salicílico (ASA o aspirina), 0,72%. Incluso se ha sugerido que la incidencia de la reacción adversa entre ambos fármacos puede ser aun más parecida, debido a que en los estudios se utiliza una dosis de ASA de 325mg/día, muy por encima de su dosis habitual como antiagregante, 75100mg/día 6. Adicionalmente, con la asociación ASA/IBP se presenta menor recurrencia de hemorrágia digestiva, que con el clopidogrel solo, por lo que esta asociación puede ser una alternativa en casos de riesgo de sangrado 8,9.
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Otro factor que puede reducir el efecto antiagregante del clopidogrel, es la predisposición genética. Algunos estudios señalan que un 30% de las personas de raza blanca, tienen baja actividad CYP2c19 6. Se ha encontrado que los hidroxiladores lentos CYP2c19, tiene menores concentraciones plasmáticas del metabolito activo y una mayor incidencia de eventos cardiovasculares que aquellas personas que no presentan el polimorfismo genético 10, 11.
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7. Pezalla E, Day D, Pulliadath I. Initial Assessmente of Clinical Inpact of a DrugInteraction Between Clopidogrel and Proton Pump Inhibitors. J Am Coll Cardiol 2008;52:1038-9. 8. Chan FKL, Ching JYL, Hung LCT, et al. Clopidogrel Versus Aspirin and Esomeprazole to Prevent Recurrent Ulcer Blleding. The New England Journal of Medicine 2005 Jan 3 :352;238-44. 9. Lai KC, Chu KM, Hui WM, et al. Esomeprazole with Aspirin Versus Clopidogrel for Prevention of Recurrent Gastrointestinal Ulcer Complications. Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Jun 4;22: 860-5. 10. Mega JL, Close SL, Wiviott SD, et al. Cytochroe P-450 Polymorphisms and Response to Clopidogrel. N Engl J Med 2009 Jan 4;360:354-62. 11. Simon T, Verstuyft C, Mary-Krause M, et al. Genetic Determinants of Response to Clopidogrel and Cardiovascular Events. N Engl J Med 2009 Jan 4;360:363-75.
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