¿Sabía usted que algunos fármacos aumentan el intervalo QT y la deprescripción entre otras alternativas es una forma de disminuir su aparición?
Agosto 2016
Introducción Para analizar la actividad del corazón se realiza comúnmente un examen conocido como electrocardiograma (ECG). El ECG sirve para estudiar la actividad del corazón o ritmo cardiaco mediante unos electrodos ubicados en el pecho, las muñecas y los tobillos. Esta actividad se mide en varios puntos del corazón, llamadas derivaciones y se registra como una curva para cada una de ellas [1]. El intervalo QT del electrocardiograma, es aquella porción que se encuentra entre el principio del complejo QRS y la onda T, lo que representa la despolarización y repolarización ventricular (Figura 1). El valor de este intervalo debe ser relacionado con la frecuencia cardiaca, ya que a mayor frecuencia menor es el intervalo y al corregirse se tiene que el intervalo QT promedio es de aproximadamente 410-430 ms para los hombres adultos y de 420-430 ms para las mujeres adultas [2].
Figura 1. Partes del electrocardiograma (ECG) [3]
¿Por qué se altera el intervalo QT?
El intervalo QT del electrocardiograma, es la representación de la suma del potencial de acción de los miocitos ventriculares, que son células de tejido muscular que llevan a cabo un papel importante en la contractilidad del músculo liso. El potencial de acción refleja el flujo de iones positivos de sodio y calcio [4].
¿Qué grupos farmacológicos alteran el intervalo QT y cuál es su mecanismo? Los grupos farmacológicos que alteran el intervalo QT son diversos; para lograr una adecuada monitorización de la terapia farmacológica se hace necesario mencionarlos con el objetivo de mejorar el alcance de la terapia y así la calidad de vida del paciente, logrando a su vez un uso racional de medicamentos. La capacidad de alterar el intervalo QT depende de las propiedades de cada fármaco. Sin embargo, algunos grupos farmacológicos son relevantes ya sea por su acción sobre el intervalo QT o por la torsión de puntas. Algunos de estos pueden ser: Antiarrítmicos: Algunos fármacos como la quinidina, disopiramida y procainamida presentan TdP (Torsión de puntas) a concentraciones terapéuticas y subterapéuticas, otros presentan aumento en el intervalo QT a dosis altas como el sotalol, también hay algunos que presentan TdP al ser administrados en asociación o en pacientes con hipocalemia o bradicardia [5]. Antihistamínicos: Algunos fármacos como terfenadina y astemizol presentan la TdP al darse aumentos en las dosis recomendadas o al tener ciertos cofactores como: uso concomitante de fármacos que inhiben las enzimas hepáticas del citocromo P450 (ej: imidazol, antifúngicos y antibióticos macrólidos), deterioro de la función hepática, uso en pacientes con síndrome de QT largo congénito o su uso concomitante con otros fármacos que también prolongan el intervalo QT.
Antimicrobianos: Los macrólidos, fluoroquinolonas y algunos antifúngicos han sido asociados a la TdP debido a la prolongación del intervalo QT y provocan la dispersión de la repolarización a través de la pared ventricular, dando como resultado la inducción de TdP. Antidepresivos tricíclicos: A pesar de que se ha investigado el efecto de estos fármacos sobre el intervalo QT, se han obtenido resultados mixtos. De ellos la amitriptilina, la doxepina, la desipramina, la imipramina y la clomipramina se han asociado con un intervalo QT prolongado, y los tres últimos se han asociado a muerte súbita. Neurolépticos: Fármacos como fenotiazinas, tioridazina, haloperidol, clorpromazina, trifluoperazina, periciclina, proclorperazina y flufenazina, se asocian con muerte súbita y se tienen evidencia de que causan prolongación del intervalo QT, siendo uno de los más potentes la tioridazina. Procinéticos: La cisaprida es un ejemplo de este tipo de agentes asociado ampliamente a la prolongación del intervalo QT y a efectos adversos graves al ser usados concomitantemente con fármacos que inhiben el CYP3A4. Otros grupos farmacológicos: Existe el reporte de casos de otros medicamentos relacionados con incremento del intervalo QT y la TdP entre ellos los antianginosos como el bepridil y la prenilamina y antiespasmódicos como la terodilina [5].
¿Qué es la deprescripción? La deprescripción podría entenderse como "El proceso de reconstrucción en el uso múltiple de medicamentos mediante la revisión y análisis que puede concluir con la modificación de dosis, el reemplazo o la eliminación de algunos fármacos o la adición de los demás" [6]. El objetivo principal de llevar a cabo este proceso es reconsiderar la prescripción de un medicamento considerando desde el estado y situación específica del paciente, hasta la indicación del o los medicamentos que se encuentra consumiendo y el seguimiento que se está llevando de este [7].
En la literatura para referirse a deprescripción suele utilizarse la frase “metabolismo de la prescripción” en este se hace una comparación entre el metabolismo de fármacos en el organismo y su posterior eliminación, con la depuración de fármacos de la prescripción médica; que conlleva a la salida, reemplazo o ajuste de dosis de fármacos innecesarios para el paciente o que por su balance riesgo/beneficio no se aconseja continuar con la terapia. El proceso de deprescripción se puede llevar a cabo por medio de dos estrategias principalmente, la primera se conoce como “tala selectiva”, esta metodología se refiere a que al conocerse que un determinado fármaco tienen implicaciones negativas o es inapropiado en el tratamiento de alguna patología en determinada población o comunidad se realiza una identificación de aquellos pacientes que están consumiendo tal fármaco y se procede a retirarlo, este tipo de deprescripción toma poco tiempo y favorece la retirada de fármacos innecesarios, pero no toma en cuenta el contexto individual del paciente. Otra de las estrategias usadas en la deprescripción de medicamentos es el tipo “poda”, en el cual se estudia la situación específica de un individuo y su perfil farmacoterapéutico, de modo que permita descontinuar cierto tratamiento e intercambiarlo por uno más efectivo teniendo en cuenta el riesgobeneficio y la expectativa de vida del paciente [7]. La deprescripción se usa principalmente en pacientes polimedicados, es decir pacientes con diversas patologías que tienen incluidos varios grupos farmacológicos para su tratamiento, la deprescripción es una alternativa cuando la medicación no es válida ni relevante para el grupo de edad o estado de la enfermedad del paciente, si las reacciones adversas o signos generados por el medicamento, superan el beneficio que puede adquirir el paciente con el tratamiento, o si hay medicamentos superiores con mejores perfiles de efectividad/ seguridad [8]. Antes de realizar un proceso de deprescripción de un medicamento, el médico tratante encargado debe tener un conocimiento amplio de los medicamentos, del paciente y su contexto para que la retirada de tratamiento no conduzca a riesgos innecesarios y sea aceptado por el paciente.
¿Cómo manejar la deprescripción con fármacos que disminuyan el intervalo QT? En el caso de los fármacos que disminuyen el intervalo QT, la deprescripción se lleva a cabo debido a que las consecuencias o reacciones adversas que se pueden derivar de su consumo en pacientes con riesgo, superan en gran medida los beneficios que se puedan alcanzar con el tratamiento. En este caso la estrategia principal de deprescripción es el tipo “poda” ya que se debe tener en cuenta el individuo, sus factores de riesgo asociados y el contexto de su enfermedad.
Mensajes Clave - La prolongación del intervalo QT del ECG es un efecto adverso de algunos fármacos, puede causar TdP, que se exhibe con mareos, síncopes y/o palpitaciones. - Tenga en cuenta si los pacientes tienen alguna de estas características o patologías antes de iniciar una nueva terapia: sexo femenino, mayor de 65 años, síndrome de QT largo congénito, ECG con QT ligeramente prolongado, alteraciones electrolíticas, hepáticas, endocrinas o renales. - Es importante tener en cuenta al iniciar un tratamiento nuevo, que existen fármacos capaces de prolongar el intervalo QT y causar TdP, al usarse ya sea como monoterapia, concomitantemente con otros que provoquen el mismo efecto o alteren su metabolismo y/o eliminación; en este caso se puede hacer uso de una herramienta de depuración de la receta médica, llamada deprescripción la cual hace una relación riesgo-beneficio de la terapia y puede excluir algún medicamento de la prescripción si es necesario.
Conclusiones ● Existen gran variedad de grupos farmacológicos que inducen la prolongación del intervalo QT entre los cuales están los antiarrítmicos, antihistamí-
nicos, antimicrobianos, neurolépticos entre otros. Por esto, al inicio del tratamiento con un nuevo medicamento se debe hacer una revisión de riesgos asociados a su uso, antes de iniciar la intervención farmacológica. ● Existen co-factores asociados a la realidad de cada paciente, estos asociados al riesgo de los fármacos nombrados ayudan a aumentar la variación del intervalo QT, entre los cuales están edad, sexo, hipocalemia, bradicardia, enfermedades cardiovasculares, entre otros. Es de importancia consultar la historia clínica o determinar qué alteraciones presenta el paciente antes de iniciar el tratamiento. ● La deprescripción es una posible oportunidad, de depurar la prescripción teniendo en cuenta ciertas características tales como: factores de riesgo predisponentes para el paciente, relaciones de riesgo beneficio desfavorables, uso de otras alternativas más seguras, o la utilización concomitante de uno o varios fármacos que alteran el intervalo QT o medicamentos que alteren su metabolización o eliminación.
Referencias 1. Electrocardiograma - Definición [Internet]. CCM Salud. 2014 [cited 25 September 2017]. Available from: http://salud.ccm.net/#ID=8011&module=faq 2. Niemeijer M, van den Berg M, Stricker B. Pharmacogenetics of Drug-Induced QT Interval Prolongation: An Update. Drug Safety [Internet]. 2015 [cited 25 September 2017];38(10):855-867. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4579250/ 3. Fraguas D, Laita de Rodaa P, González G, González E, Gamo B, Pascual D et al. Factors related to the length of the corrected QT interval in patients treated with antipsychotics. Medicina Clinica [Internet]. 2008 [cited 25 September 2017];130(12). Available from: http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2articulo-factores-relacionados-con-duracion-del13118106
4. Nachimuthu S, Assar, M, Schussler J. Drug-induced QT interval prolongation: mechanisms and clinical management. Drug Safety [Internet]. 2012 [cited 25 September 2017];3(5):241-253. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4110870/ 5. Guan Y, Camm J. Drug induced QT prolongation and torsades de pointes. Heat [Internet]. 2013 [cited 29 September 2017];89(11):1363-1372. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1767957/ 6. Deprescription: The prescription metabolism. Journal of Pharmacology and Pharmacotherapeutics [Internet]. 2016 [cited 30 September 2017];7(3):133-137. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5020772/ 7. Gavilán E, Villafaina A, Jiménez L, Gómez M. Ancianos frágiles polimedicados: ¿es la deprescripción de
medicamentos la salida? Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2012;47(4):162-167. 8. Información Farmacoterapéutica de la Comunidad Valenciana [Internet]. 3rd ed. Valencia: Generalitat . Conselleria de Sanitat; 2012 [cited 2 October 2017].
Available from: http://publicaciones.san.gva.es/cas/prof/dgf/farmacia/pdf/10Desmedicalizar_a_la_poblacion-v2.pdf 9. Fármacos que prolongan el intervalo QT. Boletín Terapéutico Andaluz. [internet]2017;32(2). Available from: http://www.cadime.es/es/boletin_terapeutico_andaluz.cfm?bid=194#.Wd6qXfjyjIV
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