¿Sabía Usted Qué … la terapia con reemplazo de hierro no es igual para todos?
Febrero 2017
Introducción La deficiencia de hierro es considerada una de las deficiencias nutricionales más prevalentes a nivel mundial variando de acuerdo a factores sociodemográficos. Los países en vías de desarrollo presentan una prevalencia mayor en comparación a países industrializados (1-5); así mismo, un tercio de la población mundial sufre de anemia, y al menos la mitad de estos casos son debidos a la deficiencia de hierro (1); por estos motivos la Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que estas enfermedades representan un problema de salud pública (2). En Colombia, la desnutrición por deficiencia de micronutrientes, especialmente por deficiencia de hierro y vitamina A, son altamente prevalentes en algunas regiones del país y las poblaciones afectadas suelen ser las más vulnerables: las mujeres embarazadas y los niños (3), las estadísticas reflejan que una de cada cinco mujeres gestantes tiene anemia y de éstas más del 50% es por deficiencia de hierro y uno de cada cuatro niños presenta deficiencia de hierro, aunque estos valores cambian según el rango de edad de los niños (mayor número de casos de los 6 a 11 meses de edad) (3). Las consecuencias de la deficiencia de hierro incluyen: anemia, disminución en la capacidad de aprendizaje, mayor susceptibilidad a las infecciones, anormalidades en la conducta (en niños), menor fortaleza para el trabajo intenso, menor apetito y crecimiento deficiente (4-5), además, para las mujeres en embarazo la anemia aumenta el riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y aumento de la aparición de otras enfermedades o incluso la muerte, tanto de la madre como del bebé (3). En algunos individuos con deficiencias de hierro se puede recomendar un cambio en la alimentación como terapia, mientras en aquellos con casos más
serios se da tratamiento de reemplazo. Cuando se da un manejo inicial con terapia de reemplazo, se debe considerar aspectos como: modalidad de terapia, formulación apropiada, dosis, inicio y duración, seguimiento y manejo en caso de recaídas (1).
¿Qué causa la deficiencia de hierro? La deficiencia de hierro puede ser causada por una amplia gama de condiciones fisiológicas (funcionamiento normal del cuerpo) y patológicas (enfermedades). Las condiciones fisiológicas se relacionan con un mayor requerimiento de hierro para el funcionamiento del organismo, por ejemplo, la menstruación, el embarazo, la lactancia y el crecimiento en niños y adolescentes (1,5-6). Por otra parte, hay condiciones patológicas que causan deficiencia de hierro y se consideran dos situaciones: 1) cuando la deficiencia causa una enfermedad como la anemia ferropénica o 2) cuando la deficiencia es consecuencia de otras enfermedades. La deficiencia de hierro se puede presentar por desnutrición, sangrado o alteraciones en la absorción del hierro, situaciones que pueden promover anemia ferropénica (por deficiencia de hierro). En estos casos, el hierro absorbido en la dieta no compensa la necesidad del mismo en el cuerpo; por lo cual dicho metal se encontrará menos disponible para la eritropoyesis, que consiste en la generación de glóbulos rojos (1,5-6). Existen pacientes que tienen anemia y alteraciones en los niveles de hierro en el organismo como consecuencia de otras enfermedades. Entre estas condiciones se tiene: enfermedad renal crónica; insuficiencia cardiaca congestiva; enfermedad inflamatoria intestinal; algunas enfermedades autoinmunes; hemorragia por úlcera péptica o angiodisplasia; síndrome del intestino corto; cirugía de bypass gástrico; infección crónica de Helicobacter pylori con simultánea aclorhidria; infestaciones de parásitos intestinales; cáncer; enfermedad celíaca, o consumo crónico de AINES (1-7). Lo anterior refleja un panorama de la alta población que en la actualidad sufre deficiencia de hierro con o sin anemia, y por esta razón, el profesional de la salud debe establecer la terapia dependiendo de las condiciones específicas del paciente, se define si es necesario un tratamiento con hierro oral o intravenoso (1-3), los cuales se explicarán con mayor detalle posteriormente.
¿Cuál es la importancia del hierro en el organismo y cuáles son las fuentes de hierro? El hierro constituye la parte central de la hemoglobina en los glóbulos rojos y la mioglobina en los músculos (1,5,8). Un adulto promedio almacena por lo menos 3 a 4g de hierro, presentando un equilibrio entre la ingesta y la pérdida fisiológica. Alrededor de 20 a 25 mg diarios de hierro son necesarios para la síntesis de la hemoglobina. Entre 1 a 2 mg de esta cantidad de hierro requerido proviene de la dieta, mientras que el resto se adquiere reciclando hierro a partir de los glóbulos rojos envejecidos (1,4,6,9). La pérdida total de hierro es de 1 a 2 mg por día, principalmente por la descamación de células del intestino o la piel, e inclusive se pueden perder cantidades mayores durante la menstruación (1,6,7,9). El hierro dietético está disponible en dos formas: heme y no heme. El hierro heme se encuentra como hierro ferroso (Fe2+) unido a un anillo de protoporfirina, y se obtiene de fuentes de alimento animal como carne, pollo, pescado y mariscos (1,4,7,10). El hierro no heme se encuentra como hierro férrico (Fe3+) y es más abundante en la dieta, está presente en alimentos de origen vegetal como arroz, frijoles, garbanzos, lentejas, maíz, nueces y verduras. El hierro heme presenta una mejor absorción (15 a 35%) que el hierro no heme (5 a 15%), por esta razón el primero aporta mayores beneficios (1,4-6,10). La vitamina C facilita la absorción de hierro, y en algunas regiones donde hay poco consumo de hierro heme proveniente de animales (por razones culturales o económicas); se aconseja el consumo de frutas frescas y hortalizas (ricas en vitamina C). La recomendación anterior está basada en que se puede sacar mayor provecho del hierro no heme contenido en las fuentes vegetales como arroz y leguminosas (4,3, 6,7). De acuerdo a las guías para el manejo de la deficiencia de hierro de la OMS (4), existen alimentos que pueden disminuir la absorción de hierro como el té, café, leche y otros productos lácteos. Por todo lo anterior, se debe recibir orientación nutricional directa de profesionales de salud con el fin de conocer los requerimientos de hierro particulares de cada persona (4,6)
¿Qué terapias de reemplazo de hierro existen en la actualidad? Terapia por vía oral La terapia de reemplazo de hierro por vía oral es una de las más utilizadas, es una opción económica y efectiva para el tratamiento de la anemia ferropénica, pese a su baja absorción por vía oral (1,4,7). Entre los medicamentos para el reemplazo del hierro por vía oral se encuentran sales de hierro elemental como sulfato ferroso y gluconato ferroso, siendo los más usados (10). La administración oral de estas sales es de 2 a 3 mg/kg al día (en 3 dosis), es decir, la dosis diaria recomendada de hierro para adultos con deficiencia suele ser de 100-200 mg/día (1) o con tabletas de liberación lenta de 50-100 mg para consumo diario (9). Las presentaciones de liberación sostenidas no deben ser trituradas puesto que pueden perder sus propiedades (1,10). Es recomendable administrar el hierro en una sola dosis por día, e inclusive se sugiere consumirlo cada dos días para que se vea aumentada su absorción. Lo último se debe a que la administración oral puede llegar a reducir la absorción de hierro al siguiente día (1,4), además, la ruta de administración oral de hierro es menos eficaz en pacientes con enfermedades inflamatorias (1); por los motivos anteriores, el paciente debe estar atento a las indicaciones dadas por el profesional a la salud de los tiempos de consumo de la terapia. Los efectos adversos del hierro por vía oral pueden comprometer la adherencia, es decir, el cumplimiento del paciente del tratamiento. Entre los efectos secundarios más comunes están náusea, molestias abdominales, estreñimiento, diarrea, pesadez y/o flatulencias, además, es posible la presencia de heces negras por el mismo tratamiento. Se invita al paciente a un consumo responsable del medicamento y a comunicarse con el médico tratante si aparecen signos y síntomas adversos durante el tratamiento (1,5). En adición, para el tratamiento con sales de hierro por vía oral se deben seguir recomendaciones como: ● No tomar sulfato ferroso dentro de 2 h después de consumir otros medicamentos. ● Tener buena higiene dental, puesto que el consumo de hierro por vía oral puede manchar los dientes.
● Consumir el medicamento con las comidas, pero se deberá evitar el consumo de huevos, leche, queso, yogur, té, café, cereales y pan con la terapia de hierro. Otros compuestos de hierro pueden tener recomendaciones de tratamiento diferentes, p. ej. el maltol férrico debe ser ingerido con el estómago vacío. Es recomendable consultar las consideraciones de tratamiento que tienen las diferentes formas de hierro empleadas (10). Es importante tener en cuenta ciertas recomendaciones para el tratamiento de reemplazo de hierro en pacientes embarazadas, según la OMS el consumo de hierro oral diario (30 mg-60 mg), acompañado de suplementos de ácido fólico se recomienda a mujeres para prevenir la anemia materna, sepsis puerperal, bajo peso al nacer y parto prematuro (11).
Terapia por vía intravenosa La administración intravenosa es indicada en pacientes que presentan intolerancia, respuesta inadecuada en la administración oral o incremento rápido en niveles de hierro (1-2,4). La administración por vía intravenosa presenta algunas desventajas en cuanto al costo y la aparición de efectos adversos como anafilaxia (reacciones alérgicas), aunque se reportan menos efectos adversos para este tipo de terapia en comparación a la oral (1-4). Los medicamentos más usados por vía intravenosa son: dextrano de hierro, carboximaltosa férrica, sacarosa de hierro y un complejo de gluconato férrico de sodio. Cada una de estas formas varía en la cantidad de hierro elemental contenido en 1 ml de solución parenteral, las variaciones se dan de 12.5 mg/mL hasta 50 mg/mL dependiendo del producto. Para algunas de las formas en las que se encuentra el hierro es necesario realizar una dosis de prueba antes de la primera dosis de la terapia (10). La administración de hierro por vía parenteral está contraindicada en anemias que no involucren una deficiencia de hierro. De igual manera, es de gran importancia informar al médico si se encuentra o no en embarazo, pues alguno de los productos podría llegar a ser un riesgo para el bebé (10, 12). Los efectos secundarios más frecuentes de la administración intravenosa de suplementos de hierro incluyen náuseas, vómitos, dolor de cabeza, diarrea y dificultad para
respirar (1). Como efectos secundarios graves se tienen reacciones anafilácticas graves (1). Además de los efectos adversos mencionados, es posible que se presenten molestias que deberán ser informadas al médico como dolor muscular, escalofríos, fiebre y mareos, ya que son síntomas de una reacción de infusión retardada. Igualmente, el paciente debe reportar síntomas ocurridos por reacciones en el lugar de la inyección, tales como dolor, celulitis o inflamación (10). En Colombia, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) (13) reporta registros sanitarios vigentes de los medicamentos mencionados, tanto de terapia oral como intravenosa, cuyas indicaciones son la deficiencia de hierro, la anemia ferropénica y el suplemento de hierro durante el embarazo y la lactancia (13). La mayoría de productos para la deficiencia de hierro son para terapia oral y corresponden a sulfato ferroso y fumarato ferroso, aunque también se encuentra el gluconato ferroso y el hierro polimaltosado; la presentación de estos productos generalmente son tabletas, pero hay algunos en solución, jarabes y suspensiones; por su parte, los productos de hierro intravenoso destacables son el hierro dextrano y el complejo de hidróxido de hierro en sacarosa (13). Cabe destacar que muchos productos contienen hierro y otras vitaminas y minerales, por lo que repetimos la importancia de no automedicarse al pensar que requiere de todas las vitaminas, cuando posiblemente la deficiencia en el paciente sea únicamente hierro (4,13).
¿Qué recomendaciones adicionales debo tener en cuenta en el momento de seguir una terapia de reemplazo de hierro? Es recomendable identificar la causa de la deficiencia de hierro en cada uno de los pacientes para establecer el medicamento más apropiado (1-4), para ello, es necesario realizar los exámenes de laboratorios asignados por el médico, el cual se apoyará de las técnicas disponibles en la actualidad según las condiciones del paciente, por lo tanto, las personas no deben automedicarse con suplementos de hierro sin realizar las respectivas pruebas diagnósticas que confirmen la necesidad de dosificar hierro (1,6,8,9).
Tanto los pacientes con deficiencia de hierro leve como a los pacientes que se encuentran medicados con terapia de reemplazo de hierro, el profesional de la salud se verá en la necesidad de ajustar patrones de alimentación considerando fuentes adicionales de hierro, el consumo de estimulantes de la absorción del hierro como la vitamina C o establecer horarios de comidas para no ingerir al mismo tiempo una fuente de hierro junto a alimentos y/o bebidas que disminuyen la absorción como el té, por lo tanto, es necesario consultar con el profesional de la salud para que establezca los lineamientos a seguir en la alimentación según los requerimientos nutricionales y de salud en general propios de cada persona y que garanticen la efectividad del tratamiento (1,4,6-9). Para los pacientes que no han respondido a la terapia con hierro oral o parenteral, la causa de este fracaso debe ser cuidadosamente determinada (1), ya que el hierro es fundamental para el correcto funcionamiento del organismo y enfermedades concomitantes (que se dan al mismo tiempo), pueden causar malas interpretaciones de las técnicas de diagnóstico o cambiar el comportamiento del organismo frente a la terapia sugerida, por tanto, es fundamental seguir al pie de la letra las sugerencias dadas por el médico tratante lo que facilita detectar problemas en la terapia y corregirlos oportunamente (5,9). Las guías de la OMS frente a las problemáticas de deficiencias nutricionales (4), así como el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia (2), enfatizan la necesidad de implementar programas de prevención para una adecuada alimentación y, solo en casos donde dicha alimentación no pueda dar solución al problema, optar por el uso de medicamentos y seguir la terapia de reemplazo de hierro (2,3). Recalcamos que la información brindada en este documento puede ser una valiosa herramienta para mejorar la adherencia al medicamento, es decir, el cumplimiento de la terapia siguiendo las indicaciones del profesional de la salud, porque creamos conciencia de la importancia del hierro en el organismo, y es el conocimiento de todos los aspectos expuestos los que pueden superar la falta de motivación del paciente por la presencia de efectos secundarios, que, finalmente, son pequeños en comparación a las grandes ganancias en la salud del paciente.
Conclusiones Inicialmente se debe definir la causa de la anemia ferropénica, ya que la deficiencia de hierro puede ser causada por una enfermedad tratable o debido a un poco suministro en la dieta, lo que requiere ajustes en la alimentación; por tanto, es importante acudir al médico y seguir las recomendaciones dadas, ya que el médico considerará, en su conjunto: enfermedades adicionales, historial médico y entorno del paciente, medicamentos que se estén consumiendo y suplementos de hierro elegibles a la persona según sus características particulares. La evaluación de la presencia de deficiencia de hierro es obligatoria antes de iniciar cualquier tipo de terapia de suplementación con hierro, por tal motivo, el paciente no debe iniciar el consumo de dichos suplementos si no son ordenados por un profesional de la salud, ya que previamente se deben realizar pruebas de laboratorio elegidas, incluso considerando la existencia de inflamación o enfermedades crónicas que tenga la persona para determinar con precisión la presencia de deficiencia de hierro y la necesidad de llevar a cabo una terapia. El paciente al que se le realice la terapia de reemplazo de hierro debe comunicar a su médico tratante la aparición de efectos secundarios, para que este último defina las medidas a tomar para su disminución, por tanto, no disminuye la dosis a menos que él le indique, porque se puede presentar una subdosificación, es decir, la dosis no es suficiente para proveer la cantidad de hierro que requiere el paciente para evitar, por ejemplo, el posible desarrollo de anemia ferropénica.
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