¿ Sabía usted que… en ocasiones el médico se encuentra presionado por el paciente para que le prescriba cierto tipo de medicamentos (especialmente antibióticos) y esto contribuye a su uso inapropiado? Mayo de 2016
Mes Año Introducción La OMS, como parte de su Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales, emitió la Guía de la Buena Prescripción, cuyo objetivo principal es brindar herramientas e indicaciones a los médicos, para que la teoría y conocimientos sobre farmacología, diagnósticos y terapéutica, sean llevados a la práctica clínica de manera efectiva, conduciendo finalmente a una prescripción adecuada y racional. Algunos de los tópicos a los que se refiere la guía son abordados a continuación. En su ejercicio profesional, los médicos interactúan diariamente con un gran número de personas que en su conjunto no corresponden a una población uniforme, principalmente porque varían en su edad, género, talla y características socio-culturales, siendo factores que pueden influir directamente sobre la elección de la terapia [1]. Además, se podría incluso inferir que tienen sus propias percepciones acerca de lo que comprende un tratamiento apropiado. Ante los ojos del paciente, el médico es visto como aquella persona que puede tratarlo y ayudarlo a curar su enfermedad a través de la consulta y la “receta” de un medicamento. En ese sentido, la prescripción es un paso muy importante a considerar en el proceso de atención al paciente y por lo tanto, la existencia de malos hábitos de prescripción va a incidir en la pertinencia, efectividad y/o seguridad de un tratamiento [1]. Conviene analizar entonces, de manera más profunda, qué factores están involucrados, qué tan frecuente es y qué consecuencias tiene la prescripción irracional de medicamentos (tomando como ejemplo el caso de los antibióticos) dada la vulnerabilidad del prescriptor frente a la presión ejercida por el paciente.
¿Qué es la prescripción y cuál es la importancia de una buena prescripción? En el proceso de elección de un tratamiento farmacológico es importante seguir los pasos de una terapéutica razonada, los cuales se enuncian a continuación [1]: 1. Definición del problema del paciente (establecer el diagnóstico) 2. Especificación del objetivo terapéutico 3. Elección entre diversas alternativas de tratamiento según los datos de eficacia y seguridad probadas 4. Prescripción, información al paciente e inicio del tratamiento 5. Evaluación de los resultados del tratamiento 6. Continuación, suspensión o modificación de la terapia.
La prescripción, definida como “una instrucción por escrito que se da por parte del prescriptor al dispensador de un medicamento”, es el cuarto paso en el esquema anterior y se realiza después de haber efectuado un diagnóstico apropiado, haber fijado qué es lo que se quiere alcanzar con el tratamiento y tras haber analizado y definido cuál es la mejor opción entre las diferentes posibilidades de medicamentos teniendo en cuenta su eficacia en clínica, seguridad, conveniencia y costo [1]. La prescripción es un proceso lógico deductivo, basado en una información global y objetiva sobre el problema de salud de un paciente. Corresponde a un acto complejo que requiere de conocimientos, experiencia profesional, habilidad específicas, pero además, de un gran sentido de responsabilidad y una actitud ética. Asimismo, el prescriptor asume la responsabilidad legal por las implicaciones a las que dé lugar la prescripción definidas en los artículos 15 y 16 de la ley 23 de 1981 [8]. Una prescripción adecuada es posible si el profesional, cuenta con conocimientos basados en información actualizada e independiente y si puede identificar correctamente los problemas del paciente, con el fin de seleccionar el esquema terapéutico apropiado [2]. La importancia de una buena prescripción radica en que es un paso determinante en el cumplimiento del objetivo
terapéutico, es decir, que los resultados del tratamiento farmacológico de un paciente van a estar en gran medida relacionados con que se le haya prescrito el medicamento apropiado, en la forma farmacéutica y vía de administración apropiadas, con la dosis y el tiempo ajustados para ese paciente en particular y teniendo en cuenta el perfil de seguridad del fármaco contenido en el medicamento [1].
¿Por qué los médicos se sienten obligados a prescribir un medicamento? La necesidad de un paciente de consultar al médico surge por la presencia de un malestar, síntoma o incomodidad, de manera que acude al profesional de la salud con el fin de recibir ayuda para eliminarlo, creyendo que para ello, el médico debe prescribirle un medicamento. Un paciente incluso puede solicitar un tratamiento o medicamento específico. Dentro de los medicamentos que son objeto de demanda frecuente por parte de los pacientes se encuentran los analgésicos, hipnóticos, antibióticos, preparados para la tos o resfriado y medicamentos de aplicación ocular o en oídos [1]. Las características y actitudes personales de los pacientes son muy importantes. Las expectativas de los pacientes a menudo están influenciadas por experiencias anteriores (su médico anterior siempre le prescribía algún medicamento), por la familia o los amigos, por los anuncios publicitarios, entre otros factores. Además, a veces el médico presuponiendo la demanda del medicamento escribe una prescripción porque “cree que el paciente cree que...”, generando así un exceso en la proporción de prescripción respecto a las expectativas del paciente [1]. En un estudio llevado a cabo en los servicios de atención de Lambeth, Lewisham, Southwark (sureste de Londres) a mediados de septiembre - diciembre de 1994 e involucrando 15 doctores después de la prescripción, se evaluó “la influencia de esperar una prescripción sobre los médicos prescriptores y la decisión de prescribir” se evidenció que el 65% de los pacientes esperaba una prescripción, el 56% de los médicos perciben que los pacientes querían una prescripción, 22% de las prescripciones que los médicos escribieron no eran estrictamente necesarias, sin embargo sentían presión de hacerlo. Algunos determinantes de prescripción encontrados en este estudio fueron prescriptor de sexo femenino y horas de la mañana en jornada de cirugías [3]. En otro estudio realizado en el servicio de salud de Birmingham (Londres) hacia el verano de 1997, involucrando pacientes del área [4], se demostró que algunas ideas de
los pacientes hacen que los médicos se sientan presionados al hacer la prescripción, por ejemplo: 1. Preferencia de inyecciones y emolientes para frotar en su piel 2. Los medicamentos caros son mucho mejores que los baratos 3. Para cada síntoma se piensa que se requiere de un medicamento diferente Ante todo, el medicamento tiene una serie funciones simbólicas. En primer lugar, la prescripción da legitimidad a la queja del paciente como una enfermedad. Además, es muy probable que él se sienta mejor porque tiene evidencia tangible de que se está haciendo algo para tratarlo y esto a su vez, sea para él un reflejo de los cuidados y la atención del médico. No obstante, el médico siempre deberá tener presente que la demanda de un medicamento es mucho más que la demanda de cualquier otro producto y que es su responsabilidad en primera instancia, velar por su uso racional y apropiado [1].
¿Por qué las personas frecuentemente demandan la prescripción de antibióticos? En el medio hospitalario, puede decirse que uno de cada tres pacientes ingresados está bajo tratamiento antibiótico, bien sea como medida preventiva (profilaxis de infecciones quirúrgicas) o bien con finalidad curativa (tratamiento de infecciones de origen comunitario o nosocomiales). Sin embargo desde el descubrimiento e introducción clínica de la penicilina hace más de medio siglo, los antibióticos se han popularizado siendo los fármacos más utilizados después de los analgésicos por la creencia en los pacientes de que reducen la mortalidad contra toda patología [5]. En un estudio titulado “Influence of patients' expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tract illness in general practice: questionnaire study” llevado a cabo en Nottingham (Inglaterra) con personas mayores de 15 años que consultaron debido a una enfermedad respiratoria aguda de vías inferiores, un grupo de 76 médicos generales de la región acordó entregar a sus pacientes al final de la consulta médica, un cuestionario confidencial que podían diligenciar en casa y enviar por correo. El propósito era establecer la influencia de factores no clínicos sobre la prescripción de un antibiótico y las expectativas de prescripción que tenían los pacientes al acudir a la consulta médica
[6]. Se encontró que el 87% de los pacientes creían que su patología era una infección, por lo que el 72% estos quería un antibiótico y esperaba ser prescrito por el médico. Sin embargo, se prescribió al 74% de los pacientes con antibióticos (los médicos manifestaron que la presión del paciente comúnmente influenciaba la decisión de prescribirlos incluso cuando no eran necesarios o no estaban indicados) y el 26% de pacientes restantes quedó muy insatisfecho porque no se les había dado un antibiótico. Otro estudio, igualmente realizado en Nottingham durante un periodo de 7 meses entre octubre de 1994 y abril de 1995, evaluó a un total de 367 pacientes mayores de 16 años que presentaban infecciones respiratorias de vías inferiores y estaban siendo tratados con antibióticos. El objetivo de este estudio era determinar “el papel que tiene la infección en los pacientes que consultan después de su tratamiento inicial con antibióticos para el tratamiento de infecciones agudas del tracto respiratorio inferior” [7]. Se encontró que el 23% de los pacientes evaluados volvió a consulta dentro de las siguientes 4 semanas, quejándose de lo siguiente: no observaron mejoría o empeoraron (33%), se observó una mejoría muy leve (65%) o se observaron efectos secundarios de los antibióticos (2%). Es decir, que 1 de cada 5 pacientes consultó nuevamente debido a que no estaban satisfechos con su progreso. Durante estas reconsultas, los médicos prescribieron nuevos antibióticos al 62% de los pacientes por considerar que era probable que la infección continuara. No obstante, el estudio encontró que las impresiones que tenían los doctores sobre la continuidad de la infección raramente estaban sustentadas en evidencia objetiva de infección. Menos del 5% de los pacientes mostraron tener continuidad en la infección de acuerdo con los análisis de patógenos en cultivo celular, la detección de la concentración de la proteína C - reactiva y la evaluación de los cambios en la radiografía de tórax asociados a infección. Claramente, existen otros factores que influencian tanto la reconsulta de los pacientes como la nueva prescripción efectuada por el médico. Según el estudio, la ansiedad de los pacientes y sus hábitos de consulta previos, pueden ser más relevantes en este proceso que la propia infección. La necesidad del paciente de dar legitimidad a su enfermedad (es decir, que el médico le confirme que realmente se encuentra enfermo) y la persuasión por parte de miembros de la familia y amigos, son importantes razones para ir a consultar de nuevo al médico (60% y 37% de los casos, respectivamente).
La percepción en los pacientes de que la “infección” es el problema y la solución es el “antibiótico” puede conducir a la insatisfacción con el curso natural de la recuperación de la enfermedad, particularmente después de que el tratamiento ha finalizado [7].
¿Qué riesgo constituye la prescripción inapropiada de antibióticos? En primer lugar, se encuentra el aumento de la prevalencia de la resistencia bacteriana, lo cual está llevando a la antibiótico-terapia a una situación de auténtica “crisis mundial”, ya que la resistencia no solo es transmitida por cada bacteria a sus descendientes sino que en ocasiones también lo hace a otras bacterias de la misma o distinta especie, lo que aumenta la frecuencia de encontrar cepas resistentes de especies bacterianas responsables de las infecciones comunitarias como S. pneumoniae, H. influenzae, E. coli. Esto a su vez aumenta la morbi/mortalidad de la población, la demanda de atención sanitaria y el costo del tratamiento [5]. Por otro lado, es un factor que contribuye a la violación del principio de uso racional de medicamentos, lo cual tiene graves implicaciones en términos de costos para la Salud Pública. Su impacto económico se ha calculado entre USD 4000-5000 en los Estados Unidos y de € 9000 en Europa [2]. La inapropiada utilización de los antibióticos es quizá la muestra más sobresaliente de irracionalidad en el uso de los medicamentos. Finalmente, y quizá lo más importante, es que la prescripción innecesaria de antibióticos puede perpetuar los conceptos erróneos que poseen los pacientes e intensificar sus malos hábitos de consulta y la desinformación. La tarea de educarlos, aunque es difícil, es una opción de atención médica que refleja el cuidado y la responsabilidad con los pacientes. Lo anterior no requiere antibióticos y permite contribuir de una manera significativa a su uso adecuado y racional.
¿Cómo debe actuar el médico frente a la presión de los pacientes en lo referente a la prescripción de medicamentos? No existen reglas absolutas sobre la manera de tratar las demandas de los pacientes, sin embargo el médico puede intervenir de una manera adecuada para eliminar las sugestiones que trae el paciente, a saber [1]: 1. Diálogo real (buenas técnicas de comunicación) con el paciente donde se dé una
explicación cuidadosa de la terapia que se va a llevar a cabo 2. Asegurarse de que el paciente ha entendido sin importar el tiempo que le sea necesario 3. Crear protocolos de uso y control que instruyan al paciente en el ambiente extrahospitalario.
Conclusiones Varios estudios han identificado situaciones que efectivamente presionan al médico a realizar prescripciones inapropiadas o innecesarias a sus pacientes. Esto conduce a un mal uso de los antibióticos y aumenta la problemática actual en torno a la resistencia bacteriana. Es importante que los médicos tomen conciencia y a través del diálogo puedan comunicar a sus pacientes la necesidad de que el tratamiento farmacológico sea el adecuado, pero más que eso, indicarles que no siempre deben salir de una consulta con una prescripción médica, que los antibióticos no son la siempre la solución y que no son efectivos para solucionar un problema de salud diferente al de una infección bacteriana. La educación sanitaria por parte de los profesionales de la salud (no solamente los médicos) es indispensable en el cumplimiento del principio de uso racional de los medicamentos.
MensajesClave Existe un problema de fondo relacionado con la prescripción inadecuada de medicamentos, y en particular de antibióticos, que es la falta de educación a los pacientes sobre su uso, lo cual hace que tengan concepciones o creencias erróneas, que a su vez los lleva a presionar al médico para que les prescriba un medicamento. Los antibióticos NO son la alternativa de tratamiento efectiva para cualquier tipo de enfermedad. Estos únicamente deben emplearse de acuerdo con sus indicaciones terapéuticas.
Referencias 1. Organización Mundial de la Salud (OMS). Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales. Guía de la Buena prescripción. 1211 Ginebra 27, Suiza. [citado 20 Feb 2016] Disponible en: http://www.icf.uab.es/universidad/gbp/castella/gbp.pdf 2. Ramos, G., Olivares G. Dpto. Políticas Farmacéuticas y Profesiones Médicas. Ministerio de Salud de Chile. Guía para las buenas prácticas de prescripción: metodología para la prescripción racional de medicamentos [internet]. Chile, 2010. [Citado 23 Feb 2016] Disponible en: http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s19008es /s19008es.pdf 3. Britten N, Ukoumunne O. The influence of patients’ hopes of receiving a prescription on doctors’ perceptions and the decision to prescribe: a questionnaire survey. BJM. 1997;315. 4. Stevenson FA, Greenfield SM, Jones M, Nayak A, Bradley CP. GPs’ perceptions of patient influence on prescribing. Fam Pract. 1999;16(3):255–61. 5. Novoa B, Bouza J. Automedicación con antibióticos: una realidad vigente. Elmedicointeractivo.Com [Internet]. 2001;(2):357–64. Disponible en:
http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/public aciones/centrosalud6/357-364.pdf 6. Macfarlane J, Holmes W, Macfarlane R, Britten N. Influence of patients' expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. BMJ. 1997;315(7117):1211-4. 7. Macfarlane J, Prewett J, Rose D, Gard P, Cunningham R, Saikku P et al. Prospective case-control study of role of infection in patients who reconsult after initial antibiotic treatment for lower respiratory tract infection in primary care. BMJ. 1997;315:1206–10 8. COLOMBIA C DE. Diario Oficial No. 35.711 de 27 de febrero de 1981 Por la cual se dictan normas en materia de ética médica Resumen de Notas de Vigencia [Internet]. Colombia; 1981. Available from: http://www.icbf.gov.co/cargues/avance/docs/ley_0023_ 1981.htm