¿Sabía usted que los anticonceptivos orales combinados están relacionados con riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular isquémico?
Noviembre de 2015 Los anticonceptivos orales combinados son una alternativa bastante eficaz en la planificación familiar. Cada vez más mujeres optan por este tipo de medicamentos para realizar su tratamiento anticonceptivo, sin embargo presentan un importante riesgo cardiovascular para quien los consume. Este documento describe los hallazgos sobre dicho riesgo y otras reacciones adversas.
¿Qué son los anticonceptivos orales combinados (AOC)? Los anticonceptivos orales combinados (AOC) son comprimidos que contienen dosis bajas de dos hormonas, un progestágeno y un estrógeno, similares a las hormonas endógenas progesterona y estrógeno de la mujer. Los AOC son utilizados como método anticonceptivo y de planificación familiar y es importante resaltar que son de uso bajo formula médica. [1] En la anticoncepción se han utilizado tres tipos de progestágenos sintéticos, a saber los derivados de: 17-hidroxiprogesterona: dentro de los cuales actualmente se usan como anticonceptivo oral combinado el acetato de ciproterona y el acetato de clormadinona. 19-nortestosterona: son los más utilizados, que requieren menores dosis, poseen menor efecto androgénico y menores repercusiones metabólicas. Se clasifican en tres generaciones; en la primera se incluyen linestrenol y noretisterona; en la segunda norgestrel y levonorgestrel, y por último aparecen norgestimato, desogestrel, gestodeno, etonorgestrel y norelgestromina. [2] Espironolactona: la Drospirenona (DRP) es un derivado de la espironolactona con propiedades antiandrogénicas y actividad progestacional y
antimineralocorticoide. [2] Para los estrógenos, los más utilizados son:[1] Etinilestradiol: Es un análogo del estradiol al cual se le adicionó un grupo etinil en el carbono 17, lo que le confiere mayor resistencia al ser metabolizado en el hígado. Mestranol: Es un profarmaco del etinilestradiol, el cual posee un metil éter en el carbono 3 que, luego de ser activado por el metabolismo en el hígado, genera los efectos propios del etinilestradiol.
¿Cuáles son los AOC aprobados por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimento (INVIMA) ? En la actualidad existen más de 30 productos indicados como anticonceptivos orales combinados. En Colombia se comercializan dos tipos: orales combinados monofásicos y trifásicos. Los monofásicos contienen la misma cantidad de principio activo en todas las tabletas mientras que los trifásicos poseen tres variaciones en la concentración de progestágeno y mantiene constante al etinilestradiol. [3]. A modo de ejemplo se tiene el siguiente: Composición presentación de anticoneptivos orales trifásicos:[4] Cada gragea color amarillo contiene: gestodeno 50mcg; etinilestradiol 30mcg. Cada gragea color marrón contiene: gestodeno 70mcg; etinilestradiol 40mcg. Cada gragea color blanco contiene: gestodeno 100mcg; etinilestradiol 30mcg. Presentación. Envase con 21 grageas (6 amarillas, 5 marrones y 10 blancas)
¿Qué contraindicaciones y efectos adversos tienen los AOC? El INVIMA y la guía práctica en anticoncepción oral basada en la evidencia de España, declaran que los AOC no pueden utilizarse en los siguientes casos ya que aumenta de forma significativa la incidencia de estos efectos adversos [1][5]: Embarazo, enfermedades cardíacas, antecedentes de migraña con síntomas neurológicos focales, presencia o antecedentes de pancreatitis si se asocia con hipertrigliceridemia importante,
insuficiencia renal severa o aguda, presencia o antecedentes de tumores hepáticos (benignos o malignos), enfermedad hepática severa, antecedentes de episodios tromboembólicos arteriales o venosos o de un accidente cerebro vascular, neoplasias conocidas o sospechadas, influidas por esteroides sexuales y diabetes mellitus con compromiso vascular, hemorragia vaginal sin diagnosticar, antecedentes de ictericia, pródromos de una trombosis, herpes y otosclerosis durante el embarazo, hipersensibilidad al medicamento. Según la severidad de los efectos adversos, los anticonceptivos orales pueden generar:[5] Efectos adversos leves o menores: Cefaleas, náuseas, aumento de peso, mastalgia, los cuales se deben principalmente al componente estrogénico y al mecanismos de acción pero suelen desaparecer luego de 1 o 2 meses.[2] Efectos adversos graves o mayores: Cáncer mamario y endometrial, tromboembolismo venoso, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico. En el caso de los efectos adversos más graves como los cardiovasculares, se dan por una activación de los receptores estrogénicos alfa en el sistema cardiovascular. Al administrar un componente estrogénico, se genera una activación de estos receptores induciendo la liberación de óxido nítrico y generando un aumento de la tensión arterial. Los anticonceptivos orales poseen un efecto atenuador de la liberación de la antitrombina III y aumento de la protrombina.[7] Los efectos adversos se ven aumentados en su gravedad en personas con factores de riesgo. A continuación, se citan los aspectos más relevantes de los efectos adversos cardiocerebrovasculares.
Anticonceptivos y enfermedad cardiovascular Los AOC han sido asociados con patologías cardiovasculares de gran trascendencia, y aunque existen enormes controversias sobre la relación causa-efecto, es preciso reseñar que esta patología es asociada al componente estrogénico y es dosis dependiente, por tanto a mayor dosis mayor probabilidad de ocurrencia de un evento adverso a nivel cardiovascular. En cuanto a los progestános más utilizados (Levonorgestrel/Noretisterona), se ha determinado la incidencia de enfermedades cardiovasculares, entre estas se encuentran la trombosis
venosa (9,6%), Ictus isquémico (2,5%), Ictus hemorrágico (2,0%) e Infarto de miocardio (0,5%).[5]
Trombosis venosa La trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar problemas de la salud que en mujeres jóvenes no usuarias, tiene una incidencia de 4-5/100.000*año, en uso de AOC, la incidencia depende de la dosis del mismo, oscilando entre 24-50 para altas y 1220 en bajas dosis.[2][5] El embarazo es una condición que también aumenta la incidencia a un valor de 48-60/100.000*año. Se ha observado que el uso de gestágenos de tercera generación presentan mayor riesgo de trombosis venosa, dentro del primer año de uso el riesgo de padecer la enfermedad aumenta, si el medico considera pertinente, puede suspenderse el tratamiento y a los 3 meses de detener el consumo del medicamento se elimina el riesgo de padecer trombosis venosa. Los factores que incrementan el riesgo de una trombosis venosa son: índice corporal mayor a 25Kg/m2.[5], mujeres con factor V de Leiden (un cofactor que actúa junto a la protrombina y permite la coagulación de la sangre, en pacientes con polimorfismo en este factor, el proceso de degradación por la proteína C activa no es tan efectivo.[8]), el consumo de cigarrillo, edad por encima de los 45 años, un estilo de vida sedentario, alto consumo de alimento altamente calóricos entre otros.[5]
Infarto de miocardio Aunque se ha evidenciado que la incidencia de infarto en mujeres usuarias de anticonceptivos orales y la evidencia que la mortalidad por infarto de miocardio en usuarias y no usuarias no tiene diferencia significativa, factores como el consumo de cigarrillo aumentan la mortalidad en un 60%).[5]
Accidente cerebrovascular Teniendo en cuenta que los AOC pueden generar un leve aumento de la tensión arterial, el accidente cerebrovascular tiene una mayor incidencia en aquellas mujeres con hipertensión arterial. Se ha visto que cuando se utilizan AOC de bajas dosis la incidencia de padecer un accidente cerebrovascular entre usuarias de los AOC y no usuarias es despreciable. [5] Se ha visto una asociación entre el consumo de tabaco y padecer de hipertensión con el aumento en
gran medida de los accidentes cerebrovasculares, si no se está expuesto a estos factores la incidencia es muy cercana a la de no usuarios. [5][9] En conclusión, el uso de AOC es eficiente como anticonceptivo, su uso siempre debe realizarse bajo una evaluación de los beneficios y riesgos potenciales, teniendo en cuenta los factores de riesgo de cada mujer, pues es claro que los AOC se relacionan con la aparición de efectos adversos leves y graves que pueden incrementarse según los factores de riesgo presentes en la paciente. Por su parte, el uso de gestágenos de tercera generación aumenta la incidencia de enfermedades cardiovasculares. Por lo anterior, se recomienda a las usuarias no fumar cigarrillo, pues este aumenta los efectos adversos cardiovasculares, mantener un estilo de vida sano, si se tiene historial familiar de problemas cardiovasculares comentarlos a su médico al momento de la prescripción de los medicamentos, para evitar problemas de trombosis venosa realizar una prueba del factor V de Leiden y confirmar si puede utilizarse con seguridad el medicamento. Si usted está en embarazo no utilice los AOC ya que estos han demostrado ser sustancias abortivas. Cuando comience el tratamiento el médico debe informarle sobre el riesgo de trastornos trombóticos, tromboembólicos y cardiovasculares, si no lo hace pregúntele que efectos adversos posee el medicamento y de cuales es necesario estar pendiente. Si observa la aparición de alguno de los efectos adversos no interrumpa su consumo sin consultar al médico. Es importante tener en cuenta que los AOC no protegen contra las enfermedades de transmisión sexual.
Conclusiones Los AOC es método anticonceptivo más eficiente, pero su uso siempre debe realizarse bajo una supervisión médica para evaluar los beneficios y riesgos potenciales, teniendo en cuenta los factores de riesgo de cada mujer. Todos los AOC se relacionan con la aparición de efectos adversos leves y graves, pero el uso de gestágenos de tercera generación aumenta la incidencia de enfermedades cardiovasculares
MensajesClave Existen diferentes combinaciones hormonales que varían de acuerdo a la marca comercial. El médico deberá recomendar el más adecuado acorde a los antecedentes particulares de cada usuaria.
Las principales reacciones adversas están relacionadas con la formación de trombos (coágulos en el interior de los vasos sanguíneos) que pueden producir eventos isquémicos cerebrales, infarto agudo de miocardio o tromboembolismo pulmonar entre otros. Existe mayor riesgo en mujeres fumadoras o con antecedentes familiares de enfermedades tromboembólicas.
Referencias 1. DynaMed. Estrogen-Progestin Combinations. [Internet]. [cited 2015 Oct 3] Available from: http://web.a.ebscohost.com.ezproxy.unal.edu.co/dynam ed/results?sid=374bb52f-4d87-4b18-979f0298bf4bcbd5%40sessionmgr4001&vid=1&hid=4209&bq uery=(EstrogenProgestin+AND+Combinations)&bdata=Jmxhbmc9ZXMm dHlwZT0wJnNpdGU9ZHluYW1lZC1saXZlJnNjb3BlPXNpdG U%3d 2. García, P et al. Guía de Utilización de Medicamentos. Anticonceptivos Hormonales. [Internet]. urg.es. [cited 2015 Oct 3] Available from: http://www.ugr.es/~cts131/esp/guias/GUIA_ANTIHORM O.pdf 3. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos-INVIMA. Base de datos de Registros Sanitarios SIVICOS.. [Internet]. [30 Sept 2015]. Available From: http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/cons reg_encabcum.jsp 4. TRICICLOMEX - RECALCINE | PR Vademecum Paraguay [Internet]. [cited 2015 Oct 28]. Available from:
http://py.prvademecum.com/producto.php?producto=2 4 5. Guía práctica en anticoncepción oral: basada en la evidencia [Internet]. 2003 [cited 2015 Oct 3]. Available from: http://dialnet.unirioja.es/servlet/libro?codigo=70392 6. Anticoncepción solo gestágenos. [Internet]. sec.es. [cited 2015 Oct 3]. Available from: http://sec.es/descargas/PS_ANTICONCEPCION_SOLO_GE STAGENOS.pdf 7. Shufelt CL, Merz N. Contraceptive Hormone Use and Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol. 2009 Jan 20;53(3):221–31. 8. Ornstein DL, Cushman M. Factor V Leiden. Circulation. 2003 Apr 22;107(15):e94–7. 9. Ischaemic stroke and combined oral contraceptives: results of an international, multicentre, case-control study. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Lancet. 1996 Aug 24;348(9026):498–505.