¿Sabía usted qué … en caso de embarazo la terapia anticonvulsivante es diferente a la terapia convencional?
Septiembre de 2015 ¿Qué es la epilepsia?
Es una enfermedad que se caracteriza por presentar convulsiones recurrentes. Sin embargo convulsión y epilepsia son dos cosas distintas. La epilepsia se define como la ocurrencia transitoria de signos y/o síntomas debidos a la actividad neuronal anormal excesiva en el cerebro [1]. Según la OMS la epilepsia es una enfermedad crónica que afecta a unos 50 millones de personas de todo el mundo. La proporción estimada de la población general con epilepsia activa (es decir, ataques continuos o necesidad de tratamiento) en algún momento dado oscila entre 4 y 10 por 1000 personas. Sin embargo, algunos estudios realizados en países de ingresos bajos y medianos sugieren una proporción mucho mayor, entre 7 y 14 por 1000 personas [2]. Esta enfermedad caracterizada por una predisposición permanente de la persona a generar crisis epilépticas generando consecuencias neurológicas, cognitivas, psicológicas y sociales en el paciente que lo padece. En resumen una convulsión es un evento aislado y la epilepsia implica ataques recurrentes [1]. Las convulsiones son episodios breves de movimientos involuntarios que pueden ser de dos tipos que se definen mediante la afectación en el cuerpo; pueden afectar una sola parte del cuerpo (convulsiones parciales) o a la totalidad de éste (convulsiones generalizadas) y en ocasiones se acompañan de pérdida de la conciencia y relajación de los esfínteres [2]. Los episodios de convulsiones aparecen cuando en ciertas zonas de la corteza cerebral se dan descargas eléctricas excesivas. Las descargas pueden aparecer en diferentes partes dependiendo del paciente. Hay diferentes tipos de convulsiones, éstas pueden ir desde episodios de crisis de ausencia hasta contracciones musculares y convulsiones
prolongadas con consecuencias considerablemente más grandes. Su frecuencia también puede variar desde menos de una al año hasta varias al día [1][3]. Los signos y síntomas dependen de la zona del cerebro en la que se presenta el trastorno, así como de su propagación. Los pacientes que presentan convulsiones recurrentes tienden a padecer más problemas físicos (tales como fracturas y hematomas) derivados de traumatismos sufridos durante el episodio convulsivo, sumado esto a trastornos psicosociales, como ansiedad y depresión [2]. Algunas de las causas conocidas y reportadas por la OMS son: Daño cerebral por lesiones prenatales o perinatales (por ejemplo, asfixia o traumatismos durante el parto, bajo peso al nacer); Malformaciones congénitas o alteraciones genéticas con malformaciones cerebrales asociadas; Traumatismo craneoencefálico grave; Accidente cerebrovascular que limita la llegada del oxígeno al cerebro; Infecciones cerebrales como las meningitis y encefalitis o la neurocisticercosis; Algunos síndromes genéticos y tumores cerebrales [2]. En Colombia según un estudio realizado en el año 2012, la prevalencia de la epilepsia es de 11,3 por 1000 habitantes. Teniendo en cuenta que Bogotá es una de las ciudades más pobladas del país y para el 2012 contaba con aproximadamente 7 571 354 habitantes (según la proyección de población 2005–2020 del Departamento Administrativo Nacional de Estadística de Colombia), esto implicaría que alberga aproximadamente 85 556 pacientes con epilepsia que podrían estar expuestos a los fármacos antiepilépticos [4].
Medicamentos para su tratamiento Los antiepilépticos producen gran variedad de efectos directos, indirectos y compensatorios que hace difícil saber con seguridad cuál es el responsable de su acción antiepiléptica. El hecho de que haya pruebas de deficiencia GABAérgica y de exceso glutamatérgico como sustratos de algunas epilepsias sugiere la posibilidad de corregir de forma específica la anomalía que causa la epilepsia. Sin embargo, la acción de los antiepilépticos es en general más inespecífica: su efecto estabilizador de la membrana y modificador del tono neurotransmisor ejerce un efecto
protector independientemente de la causa específica, y muchas veces desconocida, que provoca las crisis. De hecho, la mayor parte de los fármacos antiepilépticos tienen poco efecto sobre el foco epiléptico; más bien impiden la propagación de la descarga a estructuras normales vecinas. Aunque no se tiene la seguridad de que sean los únicos ni los más importantes, los efectos de los antiepilépticos que se observan a concentraciones terapéuticas que al parecer tienen mayor influencia sobre la génesis y la propagación de las crisis son: la inhibición de los canales de sodio, la facilitación de la inhibición GABAérgica, la inhibición de la excitación glutamatérgica y la inhibición de los canales T de calcio talámicos [5].
Interacción embarazo-anticonvulsivantes Durante el embarazo el cuerpo experimenta cambios muy marcados, tanto visibles como en los síntomas que experimenta la gestante. De la misma manera hay cambios asociados a su funcionamiento y la manera en la que este asimila lo que le es suministrado de manera externa, incluyendo los medicamentos, los cuales requieren de seguimiento clínico para ser dilucidados y controlados [6].
Con el embarazo aumenta el líquido retenido y por ende el volumen corporal, lo que significa que se necesitará más medicamento para mantener la misma concentración que se tenía previo a la concepción, a esto se le conoce como Volumen de distribución. A nivel renal también hay cambios - ya que se deben eliminar mayor cantidad de desechos provenientes de la mujer y del feto - aumenta el aclaramiento renal, eliminando con mayor velocidad los medicamentos que se consumen. A nivel hepático los cambios que afectan la terapia dependen de la naturaleza del medicamento que se consume, de manera que puede que se induzca mayor biotransformación haciendo necesario mayor dosificación, o que el metabolismo del medicamento dependa de enzimas que se ven disminuidas en el embarazo y se elimine con menor velocidad [6].
En medicamentos como lamotrigina, oxcarbacepina, zonisamida o levetiracetam la eliminación puede aumentar alrededor del 100%, mientras en otros medicamentos como carbamazepina o topiramato la tasa de eliminación se mantiene sin cambios durante todo el embarazo. La disminución de la concentración
sérica del medicamento mayor al 35%, comparado con los niveles que presentaba la paciente antes de quedar en embarazo, se asocian con mayor frecuencia de convulsiones así como con mayor gravedad de estas [7]
Los cambios corporales asociados al embarazo pueden dar lugar a la inefectividad de la terapia, esto se puede evitar con la individualización y el seguimiento previo a la concepción y con controles de concentración de medicamento en sangre hasta el nacimiento. Si bien hay riesgos para el feto asociados con el consumo de anticonvulsivantes y pueden ser dependientes de la dosis, estos se deben compensar y buscar un punto de equilibrio para evitar exponer tanto a la madre como al feto a los riesgos de las crisis convulsivas.
Riesgos Los riesgos en embarazo más graves son déficit neuronal, crisis hipertensiva durante el embarazo, crisis postparto y la aparición de teratogénesis asociada al los medicamentos, siendo mayor el riesgo con ácido valproico, topiramato o en politerapia que incluya fenobarbital o fenitoina [8]. Al conocer esta información algunas mujeres por cuenta propia toman la decisión de suspender o disminuir sin ningún tipo de asesoria su tratamiento con anticonvulsivantes al planear o quedar en embarazo, o al enterarse de un embarazo repentino, sin embargo, esta conducta conlleva un alto riesgo para su integridad y la del neonato.
En un estudio que se realizó en Australia en el año 2014 se evaluó el riesgo de tener convulsiones en mujeres en estado de embarazo comparando aquellas que consumían normalmente sus anticonvulsivantes con las que no estaban en tratamiento o lo suspendieron. Los resultados evidenciaron una mayor probabilidad de crisis, indistintamente del tipo de epilepsia, en las mujeres que no eran tratadas con anticonvulsivantes (56,1% vs. 46,9%), así como mayor probabilidad de crisis convulsivas (24,3% vs. 18,9%).
Las malformaciones en el feto no fueron estadísticamente diferentes para los dos grupos (3,4% sin tratar vs. 4,5% en tratamiento), excepto para aquellas tratadas con Ácido valpróico o Topiramato, caso en el cual se presentó malformación en el 12,1%. Al padecer epilepsia, la paciente debe ser consciente de que su condición implica una alta probabilidad de convulsiones y el riesgo inminente que estas representan de lesiones físicas, accidentes, y dependiendo de su duración, un alto riesgo de hipoxia que desencadene daños neuronales o la muerte. Además de limitaciones en el estilo de vida por restricciones. p.e. conducir automóviles [9].
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Padecer una enfermedad crónica como la epilepsia y consumir medicamentos para su manejo no es un impedimento para planear quedar en embarazo, sin embargo, en comparación con mujeres las cuales no tienen esta condición supone una situación de mayor riesgo. Por esta razón se deben tener en consideración las implicaciones de continuar en el tratamiento y llevar cuidados especiales para asegurar la seguridad tanto de la mujer como del nonato, sin dejar de lado el tratamiento de la enfermedad.
En pacientes con epilepsia se recomienda conjunto con su médico llevar un plan de anticoncepción acorde con el tratamiento. Llevar monitoreo de las reacciones adversas relevantes para el feto y la madre producidas por la terapia. Para el prescriptor se recomienda utilizar las dosis mínimas efectivas en la terapia y evitar al máximo el uso de politerapias dado que se aumenta el riesgo de presentar eventos adversos. Evitar al máximo el uso de los anticonvulsivantes ácido valproico y topiramato en la terapia en embarazadas dada la información de probable producción de teratogenicidad. Tener una planificación anticipada (protocolos de atención) para casos de gravidez mientras está en curso una terapia anticonvulsivante. Realizar monitoreos periódicos de concentración de medicamento en sangre antes y durante el embarazo, para asegurar la efectividad y seguridad de la terapia.
MensajesClave Los IBP son uno de los medicamentos más prescritos en todo el mundo, en ocasiones existe sobreutilización debido a que se asume que tienen altos niveles de eficacia, niveles muy bajos de toxicidad y efectos secundarios asociados raros. Existe evidencia de que los IBP pueden causar: neumonía, diarrea, deficiencia de hierro y vitamina B 12, colitis porClostridiumdifficile, e hipomagnesemia. Es recomendable realizar un balance del riesgo/beneficio que el uso de IBP pueda tener a largo plazo y un seguimiento de la terapia administrada por profesionales de la salud.
Referencias [1] International leageAgaintsEpilepsy, Epilepsyfundation, Consultado: 15/09/2015, Disponible en la web, URL: http://www.epilepsy.com/article/2014/4/reviseddefinition-epileps [2] Organización mundial de la salud, centro de prensa Epilepsia, Consultado: 15/09/2015, Disponible en la web, URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs999/es/ [3] Guía clínica Epilepsia en el adulto, Ministerio de salud de chile, Disponible en la web, URL: http://web.minsal.cl/portal/url/item/95542bbbc250eeb8 e04001011f01678c.pdf [4] Torres NMC, Rodríguez JJQ. Notificación de las reacciones adversas a los medicamentos antiepilépticos en Bogotá (Colombia, 2008-2012). Revista Cubana de Neurología y Neurocirugía. 2012 Diciembre; 4(2). [5] J. Florez, “Farmacología humana”, Ed. Masson S.A, 3ra Edición, P.491
[6] Hernandez G, Moreno A, Zaragozá F, Porras A. Tratado de Medicina Farmacéutica. Editorial Médica Panamericana. Madrid. 2010. p. 86-87 [7] Reisinger TL, Newman M, Loring DW, Pennell PB, Meador KJ. Antiepilepticdrugclearance and seizurefrequencyduringpregnancy in womenwithepilepsy. Epilepsy and Behavior. 2013 (29) 1318 [8] Meador K, Reynolds MW, Crean S, Fahrbach K, Probst C. Pregnancyoutcomes in womenwithepilepsy: A systematicreview and meta-analysis of publishedpregnancyregistries and cohorts. EpilepsyResearch. 2008 (81) 1-13 [9] Vajda FJE, O’Brien TJ, Graham J, Lander CM, Eadie MJ. Theoutcomes of pregnancy in womenwithuntreatedepilepsy. Seizure. 2015 (24) 77-81