Postępowanie u chorych z oparzeniami, odmrożeniami, porażonych prądem i piorunem. Tonięcie. Lek. Tomasz Byrczek Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej
Oparzenia termiczne • Oparzenia są uszkodzeniami skóry i leżących pod nią tkanek • Rozmiar oparzenia zależy od temperatury czynnika, jego rodzaju oraz czasu działania • Ciężkośd oparzenia zależy od głębokości (stopnia) uszkodzenia oraz powierzchni oparzenia
Oparzenia termiczne Stopnie oparzenia:
• Io -
uszkodzona tylko warstwa powierzchniowa; zaczerwienienie + ból; np. oparzenie słoneczne. Gdy > 1/3 powierzchni ciała – niebezpieczne, powodują wstrząs.
• IIo -
dotknięte głębsze warstwy ale bez przydatków skóry (włosy, gruczoły łojowe); rumieo skóry + ból + pęcherze. Gdy > 10-15% - leczenie szpitalne.
• IIIo –
uszkodzona skóra na całej grubości + często elementy podskórne – mięśnie, kości, nerwy; spalone tkanki – śnieżnobiałe lub czarne, zwęglone; brak bólu. Nawet niewielkie wymaga hospitalizacji.
Oparzenia termiczne
Oparzenia termiczne
Przy obliczaniu powierzchni oparzeo można również przyjąd zasadę, że dłoo chorego stanowi 1% powierzchni ciała.
Oparzenia termiczne – patofizjologia • Duża utrata płynów i białek – odwodnienie • Odwodnienie – hemokoncentracja, pogorszenie przepływu krwi w tkankach obwodowych • Zaburzenia w wymianie tlenu na poziomie tkankowym • Kwasica metaboliczna • Wstrząs hipowolemiczny • Zdenaturowane białka w oparzonych tkankach – toksyny oparzeniowe – pogłębiają wstrząs, mogą powodowad ciężkie uszkodzenie nerek • Oparzona skóra nie jest już barierą dla bakterii - zakażenia • Ostatecznie niewydolnośd wielonarządowa, zgon
Oparzenia termiczne – pomoc doraźna • Usunąd źródło ciepła – oblad wodą, zgasid płomienie kocem, ostatecznie zdusid ogieo tocząc chorego po podłożu, gaśnica. • Oparzenia kooczyn – strumieo zimnej wody, zwykle 20-30 minut • Zabezpieczyd oparzenie jałowym opatrunkiem – gotowe pakiety oparzeniowe, chusta oparzeniowa • Przy rozległych oparzeniach – uwaga na wychłodzenie – okryd poszkodowanego kocem, folią nie uciskając rany • Przy objawach wstrząsu kontrolowad co kilka minut stan świadomości, częstośd oddechu, tętno • Nie stosowad domowych sposobów, maści, środków dezynfekcyjnych, alkoholu. Nie przebijad pęcherzy!!!
Oparzenia termiczne – leczenie szpitalne • Tlenoterapia • Resuscytacja płynowa – reguła Parkland: 0,9% NaCl lub mleczan Ringera przetoczyd 2-4ml/kg m.c./ % całkowitej powierzchni oparzenia; połowę wyliczonej objętości przetoczyd w ciągu pierwszych 8h, resztę w czasie następnych 16h • Przemywanie, oczyszczenie rany + miejscowe antybiotyki • Profilaktyka p/tężcowa • Leczenie p/bólowe • Antybiotyki • Przeszczepy skóry
Oparzenia chemiczne • Czynniki sprawcze: kwasy, ługi (zasady) • Rozmiar uszkodzenia zależy od rodzaju, stężenia i objętości środka, czasu ekspozycji. • Oparzenia kwasami powodują powstanie strupów na skórze; kwas solny – białe; kwas azotowy – żółte; kwas siarkowy – czarne • Oparzenia ługami powoduje wystąpienie szklistych obrzęków • Silne dolegliwości bólowe • W przypadku połknięcia dodatkowo zatrucie
Oparzenia chemiczne Oparzenia przełyku i przewodu pokarmowego: • • • •
Natychmiastowy, silny ból gardła, j. ustnej i przełyku Błony śluzowe zaczerwienione, obrzęk, strupy Często trudności w połykaniu, ślinotok Kwasy powodują martwicę koagulacyjną; ługi powodują martwicę rozpływną • Oparzenie przełyku stwarza zagrożenie perforacji i penetracji w tkanki – zapalenie śródpiersia, uszkodzenie dużych naczyo • Postępowanie: nie prowokowad wymiotów, płukad usta, gardło, popijad łykami wodę • Zabezpieczyd resztki substancji, opakowania, wymiociny
Oparzenia chemiczne Oparzenia oka: • Z powodu bólu chory mocno zaciska powieki, zaczerwienienie, obrzęk, rogówka może byd nieprzejrzysta, zaburzenia widzenia • Natychmiast usunąd substancję żrącą – długotrwałe płukanie oka: niezbyt mocny strumieo od kącika wewnętrznego na zewnątrz. Płukad co najmniej 20-30 minut • Założyd jałowy opatrunek
Odmrożenia • Uraz tkankowy spowodowany zimnem < 0o C w wyniku czego dochodzi do zamarzania komórek skóry i tkanki podskórnej. Najczęściej dotyczy obwodowych, odkrytych części ciała – nos, uszy, palce rąk i stóp, skóra twarzy. • Częściej dotyczą ludzi starszych, schorowanych, z upośledzeniem krążenia oraz osób zawodowo narażonych na działanie zimna, wiatru i wilgoci. • Przyczyną odmrożeo może byd również zbyt ciasne ubranie, rękawice, obuwie – gorsze ukrwienie miejscowe. • Stopieo zamarznięcia tkanek zależy od nasilenia zimna, czasu ekspozycji, dodatkowo proces ulega przyspieszeniu gdy tkanki mają kontakt z dobrymi przewodnikami – metale, woda.
Odmrożenia - patofizjologia • Z obkurczonych komórek nabłonkowych odpływa osocze – obkurczenie krążenia włośniczkowego – brak dopływu ciepłej krwi – tworzenie kryształków lodu. • Kryształki powstają głównie pozakomórkowo – pobierają wodę z wnętrza komórek powodując odwodnienie, hiperosmolarnośd i śmierd • Przy głębokich odmrożeniach dochodzi do zahamowania krążenia na większym obszarze – brak zaopatrzenia w tlen i substancje odżywcze. • Następuje otwarcie połączeo tętniczo-żylnych omijających dotknięte tkanki – całkowite niedokrwienie i martwica
Odmrożenia – objawy • • • • • •
• • • •
Objawy: Uczucie szczypania i kłucia, tzw. igiełki Zblednięcie – skurcz drobnych naczyo Zsinienie i zdrętwinie Pęcherze wypełnione płynem i krwią Obrzęk skóry i tkanki podskórnej Martwica Stopnie odmrożenia: Io - rumieo, silne przekrwienie – zaczerwienienie skóry IIo - pęcherze na sinoczerwonym podłożu – w wyniku uszkodzenia naczyo IIIo - martwica – skóra koloru niebieskoczarnego IVo - zamarznięcie tkanek głębokich
Odmrożenia
Odmrożenia - postępowanie • Zapewnid choremu komfort cieplny – przenieśd do ciepłego pomieszczenia, okryd • Podawad gorące płyny • Stopniowo ogrzewad odmrożone miejsca – ogrzewanie ciepłem własnego ciała np. dłonie pod pachy lub kąpiel wodna – rozpoczynad od temperatury ok. 20oC, potem można zwiększad do 37-40oC. Przy głębokich odmrożeniach nie ogrzewad samemu! • Miejsce odmrożone zaopatrzyd jałowym opatrunkiem, bez ucisku • Nie nacierad śniegiem, nie masowad, nie wykonywad ruchów biernych dotkniętymi częściami ciała, nie przekłuwad pęcherzy, nie podawad alkoholu, nie pozwalad palid!
Urazy nieodmrożeniowe wywołane zimnem Spowodowane długotrwałym wpływem niskich temperatur ale powyżej 0oC • Odmrozina (pernio): zmiany skórne o charakterze wysypki, zaczerwienienia, złuszczanie, niebieskie guzki i owrzodzenia. Powstają pod wpływem długotrwałego zimnego i suchego powietrza o temperaturze >0oC, na odkrytych fragmentach ciała - twarz i dłonie. Pojawiają się po 12 h od narażenia. Typowo u himalaistów • Stopa okopowa – wielodniowe narażenie na wilgod i zimno >0oC. Masowo występowały u żołnierzy I wojny światowej, obecnie dotyczą głównie bezdomnych. Podobne do zmian oparzeniowych + pęcherze, obrzęk, ból. Ostatecznie martwica rozpływna.
Porażenie prądem elektrycznym • U dorosłych większośd wypadków ma miejsce w pracy i związane jest z prądem o wysokim napięciu • U dzieci ryzyko związane jest z instalacją domową i prądem o niskim napięciu • Przyczyną porażenia jest włączenie ciała człowieka w obwód elektryczny • Prąd płynie drogą najniższego oporu, w związku z tym szczególnie narażone na zniszczenia są pęczki nerwowonaczyniowe w obrębie kooczyn
Porażenie prądem elektrycznym • Skutki porażenia zależą od kilku czynników: rodzaj prądu, jego napięcie i natężenie, czas działania i droga przepływu prądu przez ciało poszkodowanego • Prąd zmienny jest z reguły bardziej niebezpieczny niż prąd stały o tym samym natężeniu • Przepływ przez serce jest bardziej niebezpieczny, dlatego przepływ w poprzek klatki piersiowej (z ręki do ręki) jest bardziej niebezpieczny niż przepływ pionowy (z ręki do nogi) czy krokowy (z nogi do nogi) • Prąd elektryczny przepływając przez ciało wywołuje skurcz mięśni, w tym bardzo niebezpieczny skurcz przepony – dochodzi do zatrzymania oddechu. Skurcz mięśni kooczyny nie pozwala oderwad się poszkodowanemu od źródła prądu. Przepływając przez serce prowokuje zaburzenia rytmu serca z zatrzymaniem krążenia włącznie! Zaburza funkcjonowanie OUN powodując utratę przytomności. Często powstają oparzenia skóry.
Porażenie prądem elektrycznym – - postępowanie • Nie wolno zbliżad się do ofiary bez upewnienia się, że źródło prądu zostało odłączone! • Przy prądzie o wysokim napięciu nie zbliżad się do poszkodowanego na odległośd mniejszą niż 20 metrów. Poinformowad inne, przypadkowe osoby ! • Przy prądzie o niskim napięciu, jeśli nie ma możliwości odłączenia źródła, można spróbowad odciągnąd ofiarę od źródła prądu – stanąd na materiale izolującym (sucha gumowa wycieraczka, gruba książka), elementem nieprzewodzącym (drewniany kij, laska) odciągnąd ofiarę albo odsunąd przewód z prądem.
Porażenie prądem elektrycznym – - postępowanie • Wezwad pomoc • Chorego nieprzytomnego z zachowanym oddechem i akcją serca ułożyd w pozycji bocznej bezpiecznej • Obserwowad poszkodowanego – oddech, inne oznaki zachowanego krążenia • Miejsce oparzenia zaopatrzyd jałowym opatrunkiem • U chorego z zatrzymaniem krążenia rozpocząd akcję reanimacyjną • Każdy chory po porażeniu prądem elektrycznym musi byd zbadany przez lekarza – ryzyko wystąpienia zaburzeo serca
Porażenie prądem elektrycznym
Porażenie piorunem • Piorun jest źródłem energii elektrycznej o napięciu nawet 300 kV • Większośd prądu płynie po powierzchni ciała – efekt naskórkowy • Dochodzi do powstania głębokich oparzeo w miejscu kontaktu – typowo na głowie, szyi i barkach • Fala uderzeniowa może powodowad dodatkowe obrażenia • Podobnie jak w przypadku porażenia prądem elektrycznym do zgonu dochodzi do w wyniku zatrzymania oddechu lub krążenia • Śmiertelnośd – do 30% • Postępowanie jak w przypadku porażenia prądem
Tonięcie • Najważniejszą i wpływającą na rokowanie konsekwencją tonięcia jest niedotlenienie. Czas trwania niedotlenienia – główny czynnik rokowniczy • W przypadku pacjentów, którzy w chwili przybycia do szpitala mają zachowany oddech i tętno rokowanie jest dobre • Utonięcie jest jedną z głównych przyczyn śmierci u ludzi młodych • Spożycie alkoholu zwiększa ryzyko utonięcia. W 70% przypadków stwierdza się jego spożycie.
Tonięcie - klasyfikacje • Tonięcie – proces w wyniku, którego dochodzi do pierwotnych zaburzeo oddechowych spowodowanych zanurzeniem lub podtopieniem. Z definicji wynika, że ciecz znajdująca się w drogach oddechowych uniemożliwia oddychanie • Zanurzenie oznacza, że poszkodowany jest otoczony przez wodę lub inną ciecz, ale aby w takiej sytuacji mówid o tonięciu przynajmniej twarz, a więc początek dróg oddechowych, musi byd zanurzona w wodzie. • Podtopienie oznacza, że całe ciało wraz z drogami oddechowymi jest zanurzone w wodzie lub innej cieczy.
Tonięcie - postępowanie Ratownictwo wodne i wydobywanie z wody: • Zawsze należy pamiętad o własnym bezpieczeostwie! • Jeśli to tylko możliwe prowadzid akcję ratunkową z brzegu – sięgnąd ofiarę jakimś przedmiotem (kij, ubranie), rzucid linę, użyd sprzętu pływającego. • Unikad wchodzenia do wody, jeśli wejście jest konieczne wziąd ze sobą przedmiot unoszący się na wodzie. • Poszkodowanego wydobyd jak najszybciej. • W trakcie wydobywania stabilizacja kręgosłupa szyjnego nie jest konieczna, chyba że stwierdza się cechy ciężkiego urazu, ofiara skakała do wody, jest po spożyciu alkoholu. • Poszkodowanego wydobywad w pozycji horyzontalnej.
Tonięcie - postępowanie Oddechy ratownicze: • Pierwszym i najważniejszym celem leczenia jest zlikwidowanie niedotlenienia. Natychmiastowe rozpoczęcie i prowadzenie oddechów ratowniczych zwiększają przeżywalnośd! • Niekiedy już w płytkiej wodzie można rozpocząd wentylację – trudności z zaciśnięciem skrzydełek nosa – alternatywnie wentylacja usta-nos. • Jeśli poszkodowany jest w głębokiej wodzie – wentylacja tylko przez przeszkolonego ratownika • Jeśli po udrożnieniu dróg oddechowych ofiara nie oddycha, prowadzid wentylację przez 1 minutę . Gdy po tym czasie nadal nie oddycha dalsze postępowanie zależy od odległości od brzegu. Gdy można dopłynąd w <5minut wentylacja w czasie płynięcia; gdy >5minut wentylacja przez kolejną minutę po czym płynąd do brzegu bez dalszych prób
Tonięcie - postępowanie Uciskanie klatki piersiowej: • Po wydobyciu na brzeg jeśli poszkodowany nie oddycha rozpocznij uciskanie klatki piersiowej
Defibrylacja: • Gdy dostępne AED naklej elektrody; przed naklejeniem osusz klatkę piersiową
Regurgitacja w trakcie resuscytacji: • Występuje często w trakcie resuscytacji tonących • Należy obrócid poszkodowanego na bok i usunąd treśd pokarmową
Inne: • Nie ma potrzeby oczyszczania dróg oddechowych z zaaspirowanej wody • Nie uciskad nadbrzusza – ryzyko regurgitacji