Rev Orthop Dento Faciale 39 by zergui zakaria

Conservation sur l'arcade des troisièmes molaires dans les cas d'extraction de prémolaires : cas cliniques Jacques FAURE, Guy GARNAULT

N.d.l.r. - Cet article est la suite de celui qui a été publié sous le titre «Conservation sur l'arcade des troisièmes molaires dans les cas d'extraction de prémolaires : pronostic et modalités» par Sonia BONNE-RIAHI, Ariette OUEISS, Jacques FAURE, Guy GARNAULT dans notre numéro 3 de cette année (p. 367-388). Il s'agit de l'illustration du précédent article, sous la forme d'une présentation de trois cas traités. Ces trois cas cliniques présentés en suivant, illustrent l'intérêt de cette option thérapeutique, qui ménage au mieux le patrimoine dentaire du patient. Ils ont été traités par les auteurs de l'article, qui sont titulaires du Certificat d'excellence.

1 - Extraction des deuxièmes prémolaires supérieures et inférieures dans un cas nécessitant un fort repositionnement incisif, sans encombrement, avec conservation des troisièmes molaires Fanny Cas traité par Guy GARNAULT Certificat d'excellence en Orthodontie Board EOS Adresses de correspondance : J. FAURE, Service ODF, Faculté de chirurgie dentaire UPS, Toulouse III), î. ch. des Maraîchers, Î1400 Toulouse. } GARNAULT, 5. rue de Metz, 32000 Auch.

Fanny, 13 ans et 2 mois, se présente en consultation au cabinet en 04/98. La consultation est motivée par «des lèvres trop avancées» selon notre patiente. Examen clinique L'examen clinique exo-buccal (fig. 1 a à c) montre une augmentation de l'étage inférieur du visage et des lèvres supérieures et inférieures très protrusives. Nous notons également la crispation des muscles mentonniers pour obtenir la compétence labiale. Aucune pathologie articulaire n'est mise en évidence.

fore J, Garnault G. Conservation sur l'arcade des troisièmes molaires dans les cas d'extraction de prémolaires : cas cliniques. •e\ Orthop Dento Faciale 2005;39:449-476.

449

J. FAURE, G. GARNAULT

L'examen clinique endo-buccal (fig. 2 a à c) : l'hygiène dentaire est insuffisante. Les relations interdentaires précisées par les moulages (fig. 3 a à e) montrent des relations molaires en classe I tendance classe II et des relations canines de classe II. Les milieux interincisifs ne coïncident pas. 55 et 65 sont toujours présentes sur l'arcade maxillaire, nous ne relevons pas d'encombrement maxillaire et mandibulaire.

Figures 1 a à c

Figures 2 a à c

Figures 3 a à e

450

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Conservation sur l'arcade des troisièmes molaires dans les cas d'extraction de prémolaires : cas cliniques

L'examen panoramique (fig. 4) ne témoigne d'aucun trouble de la formule dentaire. Les quatre dents de sagesse sont présentes, les germes des 38 et 48 se situent à la base de la branche montante mandibulaire. L'examen téléradiographique (fig. 5 et 6) nous permet de réaliser l'analyse céphalométrique et le calcul des objectifs de traitement céphalométrique (tab. I). Les mesures de la DDM postérieure sont effectuées conformément au protocole expérimental (fig. 7). Le déficit postérieur est de - 6,91 mm par hémi-arcade au début du traitement.

Figure 4

Figure 6

Figure 5 04/98 Début traitement SN/A

81°±3,5

SN/B

77°5±3,0

ANB

3,5°±2,0

AoBo

2 mm

SN/MP

34°±5,0

SN/Ans-Pns 7,5°±3,0

Ans-Pns/MP 26°5±5,0

Pog-NB

l,3±l,5mm

0,5

1I2°0±5,5

121

I-NA

4±2,5 mm

i/MP

95°±6,0

103

i/NB

5±2,5 mm

Overjet

3,5±2,5mm

126°±10

109

2±2,5 mm

I/Ans-Pns

I/i

Figure 7

Overbite

Fin traitement

Après contention

Tableau I

0.5

4 4

Orthop Dento Faciale 39 : 449-476, 2005

451

J. FAURE, G. GARNAULT

Diagnostic synthétique Classe II squelettique tendance hyperdivergente. Classe II division 1 dentaire modérée. Biproalvéolie et biprochéilie très marquées. Discussion et plan de traitement Choix d'extractions, explications : Le traitement multibague sera mené avec extraction des deuxièmes prémolaires supérieures et inférieures : - car la DDM antérieure se limite à l'objectif de repositionnement incisif mandibulaire de 10 mm ; -car le déficit d'espace est surtout postérieur (6,91 x 2 = 13,82 mm). La perte d'ancrage molaire de 9 mm associée à une bonne réponse de croissance mandibulaire permet d'espérer la résolution de la DDM postérieure. En théorie, selon Merrifïeld, l'estimation de croissance sera de 1,5 mm par côté soit 3 mm au total. Donc le déficit postérieur final attendu : 13,82 - (9 + 3) = 1,82 mm soit moins d'un millimètre par hémi-arcade. Une modulation du repositionnement incisif permettrait une résolution totale du problème postérieur. Ce traitement permettra de traiter : - le préjudice esthétique lié à la biproalvéolie et biprochéilie : le repositionnement incisif est nécessaire ; - l'incompétence labiale au repos. Nous mettrons en place une stratégie de traitement visant à favoriser l'installation d'un schéma de croissance anti-horaire : - extractions des 35-45 pour favoriser le maintien de la courbe de Spee ; - pas de préparation d'ancrage mandibulaire maximale ; - éviter le plus possible le recours aux TIM de classe IL Type d'appareil Appareil multibague bimaxillaire pré-informé : -torque des incisives supérieures : 14° de torque sur les incisives inférieures : - 1° ; - ancrage moyen sur les molaires mandibulaires (3°, 6°, 9°). Etapes cliniques 1" Step : nivellement maxillaire et début du recul 13-23 Maxillaire : toutes les dents sont collées et le nivellement de l'arcade se déroule : - 0.016" nitinol et soutien FEO sur 16 et 26 pour contrôler l'ancrage ; -0.017x0.025" tressé; - 0.018" x 00.25" acier, la FEO est remplacée par les forces directionnelles sur 13 et 23. e 2 step : nivellement mandibulaire et recul de 33 et 43 Maxillaire : 0.019 x 0.025" acier et poursuite du recul 13-23 ; Mandibule : collage de l'ensemble des dents, 37-47 ne sont pas encore prises en charge : -0.016" nitinol; - 0.017 x 0.025" nitinol, 37-47 sont prises en charge. La coopération concernant le port des forces directionnelles est excellente : - 13 et 23 ont reculé au-delà de la relation de classe I (classe III canine de 5 mm par côté) : - 0.019 x 0.025" acier avec forces directionnelles réglées sur 33-43. Le port des forces directionnelles est encore soutenu. e 3 step : rétraction des incisives Les canines mandibulaires sont reculées jusqu'à correction de la classe III canine soit un recul de 5 mm par hémi-arcade. 452

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Maxillaire : arc de rétraction incisive : 0.022 x 0.025" réduit latéralement + soutien par forces directionnelles antérieures. Mandibule : arc de rétraction incisive : 0.022 x 0.025" réduit latéralement. e 4 step : correction du décalage de classe II résiduel Mise en place des TIM de classe II 24/24 + soutien par forces directionnelles au début de la rétraction incisive. 5e step : finitions / intercuspidation 6e step : contention : plaque de Hawley maxillaire et 3T3 collé mandibulaire. Contention La phase de stabilisation du traitement est conduite avec une plaque de Hawley maxillaire portée 4 mois jour et nuit puis 8 mois uniquement la nuit. Le 3T3 collé mandibulaire est laissé en place jusqu'à la fin de la croissance mandibulaire (21-22 ans). L'occlusion est contrôlée régulièrement nous permettant d'apprécier la bonne stabilisation du résultat occlusal.

Résultats de fin de traitement La durée de traitement a été de 31 mois. Les photographies : Extra-orales (fig. 8 a à c) : - on constate un ré-équilibrage des étages faciaux accompagné d'une réhabilitation de la compétence labiale ; - le profil de fin de traitement est significativement amélioré par une harmonisation des relations labiales ; - le profil est équilibré avec une correction de la biprochéilie notée en début de traitement ; - le sourire est harmonieux. Intra-orales (fig. 9 a à c) : L'hygiène dentaire est correcte. L'occlusion installée répond aux critères d'Andrews (fig. 10 a à e).

c Figures 8 a à c

Figures 9 a à c •PI- Orthop Dento Faciale 39 : 449-476, 2005

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J. FAURE, G. GARNAULT

Examen panoramique (fig. 11 ) Le parallélisme radiculaire est satisfaisant. L'évolution des dents de sagesse sera surveillée. Céphalométrie (fig. 12 et 13) et superpositions : L'analyse céphalométrique (tab. II) : - SNA diminue de 2° consécutivement à la rétraction incisive permettant la réduction de ANB à 2°; - l e repositionnement incisif mandibulaire apparaît important avec i/MP qui se réduit de 19° induisant une satisfaisante amélioration de l'esthétique faciale de notre patiente. La superposition générale (fig. 14) confirme une réponse de croissance mandibulaire favorable : - une rotation totale mandibulaire anti-horaire ayant entraîné la réduction de Ena-Enp / MP ; - la remarquable réponse de croissance mandibulaire antéro-postérieure contribue à la réduction de l'angle ANB ; - l'incisive inférieure est repositionnée conformément aux objectifs de traitement grâce au contrôle de la perte d'ancrage molaire.

Figures 10 a à e

Figure 11 454

Figure 12

Figure 13 Rev Orthop Dento Faciale 39 : 449-476, 2005

Conservation sur l'arcade des troisièmes molaires dans les cas d'extraction de prémolaires : cas cliniques

04/98 Début traitement SN/A SN/B ANB AoBo

81°±3,5 77°5±3,0 3,5°±2,0 2 mm

SN/MP 34°±5,0 SN/Ans-Pns 7,5°±3,0 Ans-Pns/MP 26°5±5,0 Pog-NB 1,3±1,5 mm I/Ans-Pns 112°0±5,5 I-NA 4±2,5 mm i/MP 95°±6,0 i/NB S±2,5 mm Overjet 3,5±2,5mm I/i 126°±10 Overbite 2±2,5 mm

1 1/00 Fin traitement

-4

0,5

121

1 13

103

109

130

Après contention

Figure 14

Tableau II La superposition locale maxillaire (fig. 15) montre : - une rotation horaire minime du plan palatin avec cependant une bascule anti-horaire du plan d'occlusion ; - la bonne correction du torque incisif supérieur qui diminue en relation avec l'importance du repositionnement incisif. La superposition locale mandibulaire (fig. 16) met en évidence le contrôle des incisives inférieures et la limitation stricte de la perte d'ancrage molaire aux objectifs de traitement. La somme de la résorption antérieure du ramus et de la perte d'ancrage molaire procure un gain de place rétro-molaire de 5,37 mm par hémi-arcade. Le déficit postérieur se limite à 1,38 mm par hémi-arcade.

Figure 15

Figure 16

Résultats à la fin de la contention soit 4 années après la fin du traitement Les photographies Les photographies extra-orales (fig. 17 a à c) montrent toujours un profil équilibré et un sourire agréable.

Figures 17 a à c

Re\ Orthop Dento Faciale 39 : 449-476, 2005

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; *

J. FAURE, G. GARNAULT

Les photographies intra-orales (fig 18 a à e) témoignent de la stabilité du résultat occlusal. L'hygiène dentaire s'est fortement dégradée. Examen panoramique (fig. 19) , Les dents de sagesse ont évolué en position fonctionnelle. Céphalométrie (fig. 20 et 21) et superpositions Les corrections céphalométriques sont stables (tab. III). On note cependant une légère version de l'axe des incisives inférieures sans conséquences sur la stabilité occlusale et l'esthétique faciale. La superposition générale (fig. 22) montre la permanence du schéma de croissance anti-horaire. La superposition locale maxillaire (fig. 23) permet de noter une rotation horaire du plan palatin ainsi que du plan d'occlusion. La superposition locale mandibulaire (fig. 24) permet l'étude de l'augmentation de l'espace postérieur d'évolution des troisièmes molaires mandibulaires : - on relève encore une forte résorption antérieure du ramus de 2,2 mm par côté confirmant une sous-estimation de la croissance post-thérapeutique. D'autre part, nous enregistrons un gain de place rétro-molaire global de 2,84 mm par hémi-arcade, résultat de l'addition de la croissance et de la mésiogression post-thérapeutique de l'arcade mandibulaire. Cette mésiogression se chiffrant à 2,84 mm - 2,2 mm soit 0,64 mm par hémi-arcade.

Figures 18 a à e

Figure 19 456

Figure 20

Figure 21

Rev Orthop Dento Faciale 39 : 449-476, fl

Conservation sur l'arcade des troisièmes molaires dans les cas d'extractions de prémolaires : cas cliniques

04/98 Début traitement

11/00 Fin traitement

11/04 Après contention

SN/A

81°±3,5

SN/B

77°5±3,0

ANB

3,5°±2,0

AoBo

2 mm

-4

-3

34°±5,0

SN/Ans-Pns 7,5°±3,0

Ans-Pns/MP 26°5±5,0

Pog-NB

l,3±l,5mm

0,5

I/Ans-Pns

112°0±5,5

121

113

116

I-NA

4±2,5 mm

i/MP

95°±6,0

103

i/NB

5±2,5 mm

Overjet

3,5±2,5mm

I/i

126°±10

109

130

127

Overbite

2±2,5 mm

SN/MP

Figure 22

Tableau III

croissance

mouvement thérapeutique et post-thérapeutique

gain d'espace rétro-molaire total

Figure 23

Figure 24

Figure 25

La superposition mandibulaire de début de traitement sur fin de contention résume l'importance du gain de place rétro-molaire sous l'action combinée de la croissance et de la thérapeutique orthodontique (fig. 25). Les extractions de deuxièmes prémolaires n'ont pas empêché un repositionnement incisif répondant aux objectifs du traitement tout en permettant une perte d'ancrage molaire contrôlée. Les effets positifs du repositionnement incisif sur l'esthétique faciale sont indiscutables (fig. 26).

Figure 26 Rev Orthop Dento Faciale 39 : 449-476, 2005

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J. FAURE, G. GARNAULT

2 - Extractions panachées de prémolaires dans un cas limite, avec conservation des troisièmes molaires t

Emilie L. Cas traité par Jacques FAURE Certificat d'excellence en Orthodontie Le cas d'Emilie est dominé par une dysharmonie dento-maxillaire, avec une forte biproalvéoliebiprochéilie, un nanisme des incisives latérales supérieures et une fragilité parodontale. Ce tableau va nous inciter à des extractions de prémolaires autorisant d'une part un repositionnement antérieur suffisant, d'autre part la conservation de troisièmes molaires. Diagnostic L'examen facial montre une forte biproalvéolie-biprochéilie. L'inspection endobuccale et les moulages révèlent une petite classe II occlusale (classe II molaire 2 mm à droite - 2 mm à gauche, petite classe II canine, petite supraclusion) sur un schéma squelettique de classe I. L'encombrement antérieur mandibulaire est modeste. Le nanisme des incisives latérales est avec la supraclusion responsable des diastèmes incisivo-canins supérieurs qui sont le motif essentiel de consultation. L'insuffisance de gencive attachée dans le secteur incisivo-canin nous est déjà signalée par le chirurgien-dentiste traitant qui nous adresse cette personne.

c Figures 1 a, b et c Portraits de profil, de trois-quarts et de face en début de traitement multibague (11-95, 12 ans et 1 mois).

Figures 2 a, b et c Vues endobuccales droite, de face et gauche en début de traitement multibague (11-95, 12 ans et 1 mois).

458

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Conservation sur l'arcade des troisièmes molaires dans les cas d'extraction de prémolaires : cas cliniques

Figures 3 a, b et c Moulages, vues vestibulaires droite, de face et gauche en début de traitement multibague (11~95, 12 ans et 1 mois).

Figures 4 a et b Vues occlusales des moulages maxillaire et mandibulaire en début de traitement multibague (11-95, 12 ans et 1 mois).

Figures 5 a et b Courbes de Spee mandibulaires droite et gauche en début de traitement multibague (11-95, 12 ans et 1 mois).

Figures 6 a, b et c Cliché panoramique, téléradiographie de profil et tracé en début de traitement multibague (11-95, 12 ans et 1 mois).

Le calcul de place est largement déficitaire dans le secteur antérieur, ceci surtout à cause de l'impératif de repositionnement incisif (- 7 mm selon l'analyse de Steiner, - 10,4 mm selon l'analyse de Tweed). La dysharmonie dento-maxillaire se chiffre, si l'on se réfère à l'indice de Bolton, par un déficit supérieur de 5 mm. Si l'on reste attaché à l'impératif fonctionnel d'une classe I canine parfaite, trois attitudes thérapeutiques peuvent être envisagées séparément ou en combinaison : Rev Orthop Dento Faciale 39 : 449-476, 2005

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J. FAURE, G. GARNAULT

- fermeture d'espaces maxillaires et acceptation d'un bout à bout incisif (risque de cross bite en post-thérapeutique, compte tenu de l'importance du déficit) ; - fermeture d'espaces maxillaires et stripping mandibulaire de - 5 mm ; - gestion d'espaces antérieurs à l'arcade maxillaire, soit distalement aux incisives latérales sans intervention de reconstitution, soit répartis de part et d'autre des incisives latérales en vue d'une reconstitution (composite ou coiffe céramique). L'encombrement postérieur est de - 26 mm (manque de place de 4 pour 37-47 et diamètres des 38-48 :11 x 2 = 22 mm) et le pronostic de croissance de + 9 mm (nous comptons sur une croissance résiduelle de 3 ans au moins, compte tenu de la maturation tardive d'Emilie). Le déficit postérieur est donc de - 17 mm. Notre expérience personnelle, consignée dans l'article présenté dans le même numéro précédent, nous a appris que ce calcul est souvent très pessimiste.

Problème

Résolution

1° Individ.

2° Individ.

Résultat

Encombrement

-1 -> 0 (stripping)

Repositionnement 1

•

-7^-6

C de Spee

-2

Espace

1.5

->-1.5

Extractions

+15

- 8 ^ -7

+16.5

- 1 8 ^ -16.5

Total

La perte d'ancrage admise pour les molaires est donc 7+1.5 = 8.5mm Figures 7 a et b Analyse de Steiner : chevrons et «boîte».

Max

7.5

5.1

8.2

7.3

41.3

Mand

6.9

6.2

6.1

5.6

5.7

6.9

37.4

Indice de Bolton, 0.905, montrant un grand excès mandibulaire.

Le déficit antérieur et moyen étant de 6.5, la perte d'ancrage autorisée est de 15-6.5 = 8.5 mm Le déficit postérieur se réduit par là à : 17 - 8.5 = 8.5 mm

Figure 8 Analyse de Tweed (espace total).

460

37.4 - (41.3x0.77) = 5.5 mm Le choix thérapeutique sera : stripping minime (-1mm) et gestion d'espaces max. de 2,25 mm par côté, également répartis en mésial et en distal de 12-22. Composites de reconstitution et d'augmentation coronaire sur 12-22

Figure 9 Tableau de gestion de la dysharmonie dento-maxillaire.

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Plan de traitement Nous avons choisi des sacrifices panachés de prémolaires( 14-24-35-45). Nous avons choisi aussi d'établir une classe I latérale parfaite et de pratiquer un stripping mandibulaire antérieur minime (- 1 mm) ; en accord avec le chirurgien-dentiste traitant, nous avons préféré pratiquer in fine des reconstitutions par composite collé, sur les incisives latérales naines. Un contrôle rigoureux de la denture antérieure s'est imposé en grande partie à cause du problème parodontal. Toutefois, nous avons décidé d'éviter un repositionnement trop drastique qui nous aurait privés de la possibilité, sur laquelle nous avons toujours fermement compté, de «récupérer» les troisièmes molaires. En sacrifiant les secondes prémolaires mandibulaires, le repositionnement incisif peut être «modulé» à 1/NB = 4,5 mm ; la perte d'ancrage autorisée est alors de 8,5 mm et le déficit postérieur se réduit à - 8,5 mm.

Discussion du plan de traitement Une attitude non extractionniste devait obligatoirement se combiner avec un choix de stripping sévère mandibulaire : ainsi le gain par stripping aurait permis de compenser le déficit par encombrement et courbe de Spee, en abandonnant quasiment toute possibilité de repositionnement : - la critique est d'abord esthétique : comment accepter ces dents naines même bien alignées ? - la critique est ensuite liée au problème parodontal qui reste en suspens étant donné l'absence de repositionnement ; . - la critique est sévère aussi sur la stabilité, avec une biproalvéolie «consentie» ; - la critique porte enfin sur la préservation du patrimoine dentaire puisque, ici, nous avons largement dégradé le bloc incisivo-canin inférieur, et nous sacrifions sans hésiter les troisièmes molaires. Une attitude plus rigoureuse au niveau des objectifs de position incisive aurait pu être envisagée. Elle aurait sans doute été plus favorable au niveau parodontal, mais elle augmentait le risque de perte des troisièmes molaires. Traitement (3-96, 12 ans et 5 mois - 4-98,14 ans et 5 mois : durée 2 ans) Multibague arc droit information de Roth, ancrage maximal sur les molaires mandibulaires. Utilisation de forces directionnelles (HPHG) pendant les étapes successives : - alignement-nivellement-préparation d'ancrage ; - recul canin ; - recul incisif ; - correction de la malocclusion par mécanique de classe II (HPHG arcade supérieure seulement). Ajustement des finitions et de l'intercuspidation par informations sur l'arc et sous-tractions intermaxillaires élastiques verticales.

b c Figures 10 a, b et c Portraits de profil, de trois-quarts et de face en fin de traitement multibague (4-98, 14 ans et 5 mois).

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Figures 11 a, b et c Vues endobuccales droite, de face et gauche enfin de traitement multibague (4-98, 14 ans et 5 mois). Des espaces ont été préservés de part et d'autre des 12-22, dans le but d'une restauration corrigeant le nanisme.

Figures 12 a, b et c Moulages, vues vestibulaires droite, de face et gauche enfin de traitement multibague (4-98, Mans et 5 mois).

Figures 13 a et b Vues occlusales des moulages maxillaire et mandibulaire enfin de traitement multibague (4-98, 14 ans et 5 mois).

Figures 14 a et b Courbes de Spee mandïbulaires droite et gauche en fin de traitement multibague (4-98, 14 ans et 5 mois). 462

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Figures 15 a, b et c Cliché panoramique, téléradiographie de profil et tracé enfin de traitement multibague (4-98, 14 ans et 5 mois).

Résultat (4-98, 14 ans et 5 mois) En fin de traitement les espaces préservés, liés à la dysharmonie dento-dentaire, sont également répartis en mésial et en distal des incisives latérales. Les incisives centrales sont bien sûr parfaitement au contact l'une de l'autre. Les canines et les secteurs latéraux sont en parfaite classe I. L'esthétique du profil est bien améliorée par la correction de la biproalvéolie-biprochéilie. Contention (4-98, 14 ans et 5 mois - 11-99, 16 ans et 1 mois) Une contention collée 33-43 est mise en place à l'arcade mandibulaire. Une contention collée maintient fermement le rapprochement 11-21. La plaque de Hawley maxillaire porte des éperons métalliques ajustés aux espaces latérales-centrales et latérales-canines, car notre patiente ne souhaite pas faire faire immédiatement les reconstitutions coronaires des 12-22. Reconstitution par composites (11-99,16 ans et 1 mois) Les reconstitutions par composites collés, sans taille amélaire, sont effectuées et la plaque de Hawley est supprimée, les contentions collées sont laissées en place.

b c Figures 16 a, b et c Portraits de profil, de trois-quarts et de face 19 mois après le traitement (11-99, 16 ans et 1 mois).

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Figures 17 a, b et c Vues endobuccales droite, de face et gauche 19 mois après le traitement (11-99, 16 ans et 1 mois). Des reconstitutions en composite sur 12-22 rétablissent une morphologie normale. On retrouve cette gencive attachée insuffisante relevée au début. —^

Figures 18 a, b et c Moulages, vues vestibulaires droite, de face et gauche 19 mois après le traitement (11-99, 16 ans et 1 mois).

Figure 19 Cliché panoramique, 19 mois après le traitement (11-99, 16 ans et 1 mois).

Figure 20 Cliché panoramique, 3 ans et 1 mois après le traitement (5-01, 17 ans et 7 mois).

Suivi post-thérapeutique (11-99,16 ans et 1 mois - 8-04, 20 ans et 10 mois) Le suivi post-thérapeutique va montrer l'évolution attendue des troisièmes molaires sans même nécessiter une nouvelle et courte intervention orthodontique. L'occlusion reste remarquablement stable 6 ans après le débaguage. La situation parodontale reste inquiétante et le Service de Parodontologie de Toulouse, qui la suit régulièrement, préfère entreprendre une politique de greffes. La solidité des composites d'apport reste aléatoire, et ils sont refaits périodiquement. 464

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b c Figures 21 a, b et c Portraits de profil, de trois-quarts et de face, 6 ans et 4 mois après le traitement (8-04, 20 ans et 10 mois).

Figures 22 a, b et c Vues endobuccales droite, de face et gauche, 6 ans et 4 mois après le traitement (8-04, 20 ans et 10 mois). Une thérapeutique paro est en cours (première greffe 31-32-33 réalisée, greffe 41-42-43 prévue). Les composites 12-22 sont à refaire.

Figures 23 a et b Vues occlusales endobuccales des arcades maxillaire et mandibulaire, 6 ans et 4 mois après le traitement (8-04, 20 ans et 10 mois).

Figures 24 a, b et c Moulages, vues vestibulaires droite, de face et gauche, 6 ans et 4 mois après le traitement (8-04, 20 ans et 10 mois). Rev Orthop Dento Faciale 39 : 449-476, 2005

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J. FAURE. G. GARNAULT

Figures 25 a et b Vues occlusales des moulages maxillaire et mandibulaire 6 ans et 4 mois après le traitement (8-04, 20 ans et 10 mois).

Figures 26 a et b Courbe de Spee mandibulaire droite et gauche, 6 ans et 4 mois après le traitement (8-04, 20 ans et 10 mois).

Figures 27 a, b et c Cliché panoramique, téléradiographie de profil et tracé 6 ans et 4 mois après le traitement (8-04, 20 ans et 10 mois). 466

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Céphalométrie

Réf. Norm.

11/95 12a 1m

4/98 14a 5m

11/99 16a 1m

5/01 17a 7m

8/04 20a 10m

82.5

80.5

78.5

2.5

SNA

SNB

79.5

77.5

ANB

2.5

Céphalométrie

Ref Norm.

11/95 12a 1m

4/98 14a 5m

FMIA

27°+/-3

FMA

25°+/-3

23.5

IMPA

88°+/-3

104

SNA

82°

82.5

80.5

SNB

80°

79.5

ANB

2°+/-2

11/99 16a 1m 53.5

100.5

100

80.5

77.5

78.5

2.5

2 mm + 2

3.5

-3

-2

-3

-1.5

10°

11.5

12.5

73.5

1/NA m m

7.5

3.5

5.5

1/NA°

1/NB mm

4.5

AoBo

1/NB •

Plan d'Occ

Pog/NB

1.5

4.5

Angle Z

75 +/-5

66.5

1/1

131

117.5

137

121

123

130

Upper lip

/ /

12.5

GoGn/SN

52.5

16.5

17.5

1/ENA-ENP

110

113.5

20.5

8/04 20a 10m

SND

Occl/ SN

5/01 17a 7m

75.5 .

Total chin

7.5

8.5

29.5

Ht Faciale Post

45 mm

37.5

42.5

56.5

Ht Faciale Ant

65 mm

63.5

16.5

Index Post/Ant

0,69

0.610

0.595

0.677

0.661

0.669

Rapport d'évol.

2/1

18.5

117

111

Figure 28 Analyse de Steiner.

Figure 29 Analyse de Tweed.

Conditions d'évolution des troisièmes molaires En début de traitement, la politique thérapeutique adoptée laisse prévoir un déficit postérieur de - 8,5 mm (déficit prévu en fin de croissance : - 17 mm, avec une perte d'ancrage de + 8,5 mm). En fin de traitement, le déficit postérieur actuel est de - 11 mm (place disponible en distal des 3747 : + 11 mm, troisièmes molaires : - 22 mm), avec 3 mm de croissance encore attendue le déficit prévu in fine est toujours du même ordre qu'en début (ici - 8 mm). Pourtant, les troisièmes molaires vont évoluer sans problème, pourquoi ? Une légère avancée des incisives inférieures (gain + 1 mm) et une reconstitution de la courbe de Spee (gain + 2 mm), ces deux facteurs permettent un mésialement des groupes molaires de 1,5 mm (soit un gain de place de + 3 mm). La croissance terminale est conforme aux prévisions. Mais on note sur la téléradiographie de 2004, où les troisièmes molaires sont parfaitement en place et fonctionnelles, un déficit résiduel, au sens de la méthode de calcul de Tweed de - 4,5 mm. Nous avons ici la mise en évidence d'une des raisons du pessimisme de la méthode d'évaluation de Tweed : même des molaires en place sur l'arcade restent parfois encore recouvertes partiellement par le bord antérieur du ramus de 2 à 3 mm sur une téléradiographie de profil strict.

Figure 30 Restauration des reconstitutions incisives en 9-04, 20 ans et 11 mois.

Rev Orthop Dento Faciale 39 : 449-476, 2005

467

J. FAURE, G. GARNAULT

3 - Extraction des quatre premières prémolaires dans un cas de forte classe II hyperdivergente associée à une DDM limite, et mise en place des quatre troisièmes molaires Guillaume B. Cas traité par Jacques FAURE Certificat d'excellence en Orthodontie Le cas de Guillaume est dominé par une classe II hyperdivergente associée à une dysharmonie dento-maxillaire, avec un faible encombrement et une forte biproalvéolie-biprochéilie. Ce tableau va nous inciter à des extractions de premières prémolaires autorisant le repositionnement incisif et la résolution de l'encombrement antérieur. La conservation des troisièmes molaires sera possible malgré un pronostic initial réservé. Diagnostic L'inspection faciale à 8 ans et 8 mois, laisse apparaître une forte rétrusion du menton, une forte biprochéilie et un étage inférieur augmenté. L'examen endobuccal avec la petite endoalvéolie maxillaire et la béance, évoque l'existence d'un problème de déglutition que confirme l'examen fonctionnel ; un encombrement antérieur léger laisse anticiper l'existence d'un problème de place ; la classe II latérale quasi-complète et l'overjet signalent une forte classe IL La céphalométrie confirme le diagnostic de classe II hyperdivergente limite chirurgicale et de DDM avec forte biproalvéolie.

Figures 1 a et b Portraits de profil et de face en début de traitement interceptif (11-88, 8 ans et 8 mois).

Figures 2 a, b et c Vues endobuccales droite, de face et gauche en début de traitement interceptif (11-88, 8 ans et 8 mois 468

Rev Orthop Dento Faciale 39 : 449-476. 2

Conservation sur l'arcade des troisièmes molaires dans les cas d'extraction de prémolaires : cas cliniques

c Figures 3 a, b et c

Moulages, vues vestibulaires droite, de face et gauche en début de traitement interceptif (11-88, 8 ans et 8 mois).

Figures 4 a et b Vues occlusales des moulages maxillaire et mandibulaire en début de traitement interceptif (11-88, 8 ans et 8 mois).

Figures 5 a, b et c Cliché panoramique, téléradiographie de profil et tracé en début de traitement interceptif (11-88, 8 ans et 8 mois).

Plan de t r a i t e m e n t Un plan de traitement en deux étapes est envisagé : - interception du problème transversal et du problème fonctionnel associé (quad hélix, puis grille fixe sur 16-26), puis action sur le sens antéropostérieur par FEO sur arc facial ; - traitement multibague en denture adulte afin de résoudre le problème de place et la classe II résiduelle, ceci après réévaluation bien sûr et avec extractions probables de 4 prémolaires.

Rev Orthop Dento Faciale 39 : 449-476, 2005

469

Figures 6 a, b et c Moulages, vues vestibulaires droite, de face et gauche enfin de traitement interceptif (5-89, 10 ans).

Figure 7 Tracé enfin de traitement interceptif '(5-89, 10 ans).

Traitement Première étape L'action interceptive réalise parfaitement ses objectifs : résolution du problème transversal, rééducation de la pulsion linguale, acquisition d'une classe I molaire franche et réduction de la classe II squelettique. Le bilan effectué confirme ces acquisitions (5-89, 10 ans). Réévaluation en denture adulte (3-91, 11 ans et 10 mois) Le déficit antérieur impose les extractions des premières prémolaires. Le déficit postérieur calculé strictement selon l'analyse de Tweed donne un déficit actuel de -19 mm et un pronostic de gain par croissance résiduelle de 12 mm (3 mm x 4 ans). Le déficit in fine reste de - 7 mm. Ceci nous conduit à choisir un objectif de position incisive moins rigoureux, autorisant une perte d'ancrage légère sur les molaires, qui améliore le pronostic de «récupération» des troisièmes molaires.

Figures 8 a, b et c Portraits de profil, de trois-quarts et de face en début de traitement multibague (3-91, 11 ans et 10 mois).

Figures 9 a, b et c Vues endobuccales droite, de face et gauche en début de traitement multibague (3-91, 11 ans et 10 mois). 470

Rev Orthop Dento Faciale 39 : 449-476, 2005

Conservation sur l'arcade des troisièmes molaires dans les cas d'extraction de prémolaires : cas cliniques

Figures 10 a, b et c

Moulages, vues vestibulaires droite, de face et gauche en début de traitement multibague (3-91, 11 ans et 10 mois).

Figures 11 a et b Vues occlusales des moulages maxillaire et mandibulaire en début de traitement multibague (3-91, 11 ans et 10 mois).

Figures 12 a, b et c Cliché panoramique, téléradiographie de profil et tracé en début de traitement multibague (3-91, 11 ans et 10 mois). Rev Orthop Dento Faciale 39 : 449-476, 2005

471

J. FAURE, G. GARNAULT

Guillaume B. né en 5/79 (calcul de place et de difficulté dentaire en 3/91,11 ans et 10 mois)

Anté. Analyse de Moy. l'espace total

Post. \

Enc. Arc. Dent Cor. Céph Tissus mous Total Enc. Arc. Dent C de Spee Total Classe II(III) Enc. Arc. Dent Croissance Total Total dentaire j

-3 -11.6 / -14.6

-1.5 -1 -0.5

4.5 11.6 /

-1.5 -1.5

1.5

-19 +12 -7 -23.1

0.5

Diff. dent 1

22.6

]

L'espace disponible distalement aux 37-47 est de 3mm, et le diamètre des 8 est 2x11=22 mm F i g u r e 13

Analyse de l'espace total (Tweed) en début de traitement multibague (3-91, 11 ans et 10 mois).

Figure 14 Analyse de Steiner en début de traitement multibague (3-91, 11 ans et 10 mois).

D e u x i è m e étape

Le traitement multibague (8-91, 12 ans et 3 mois - 4-93, 13 ans et 11 mois), avec extractions des 4 premières prémolaires, utilise une technique d'arc droit, gorge de .022" avec informations de Roth, conjuguées à un ancrage maximal sur les molaires mandibulaires, et HPHG successivement sur les canines puis sur les incisives. Les finitions sont effectuées par informations additionnelles sur les arcs. La thérapeutique réalise parfaitement nos objectifs : - bonne amélioration de la classe II squelettique (ANB gagne 1 ° et AoBo gagne 2 mm) ; - bon contrôle linéaire de la denture antérieure (recul incisif sup. : 3,5 mm - recul incisif inf. : 4 mm) ; - surdécompensation angulaire légère : sur-torque supérieur et sous-torque inférieur.

Figures 15 a, b et c Portraits de profil, de trois-quarts et de face enfin de traitement multibague (4-93, 13 ans et 11 mois).

472

Rev Orthop Dento Faciale 39 : 449-476, 2005

Conservation sur l'arcade des troisièmes molaires dans les cas d'extraction de prémolaires : cas cliniques

Figures 16 a, b et c Vues endobuccales droite, de face et gauche enfin de traitement multibague (4-93, 13 ans et 11 mois).

Figures 17 a, b et c Moulages, vues vestibulaires droite, de face et gauche en fin de traitement multibague (4-93, 13 ans et 11 mois).

Figures 18 a et b Vues occlusales des moulages maxillaire et mandibulaire en fin de traitement multibague (4-93, 13 ans et 11 mois).

Figures 19 a, b et c Cliché panoramique, téléradiographie de profil et tracé enfin de traitement multibague (4-93, 13 ans et 11 mois).

Rev Orthop Dento Faciale 39 : 449-476, 2005

473

J. FAURE, G. GARNAULT

Suivi post-thérapeutique (4-93,13 ans et 11 mois - 6-98,19 ans et 1 mois) On note une petite récidive des positions incisives dans le sens de la biproalvéolie, ce qui correspond, à l'arcade mandibulaire, à des compensations de classe II. On remarque une croissance résiduelle de type C avec une rotation antérieure mandibulaire par augmentation forte de la hauteur faciale postérieure et croissance alvéolaire postérieure surtout mandibulaire. Les troisièmes molaires évoluent comme attendu sur l'arcade et elles sont en place à 19 ans.

b c Figures 20 a, b et c Portraits de profil, de trois-quarts et de face à 2 ans après traitement (1-95, 15 ans et 8 mois).

Figures 21 a, b et c Vues endobuccales droite, de face et gauche à 2 ans après traitement (1-95, 15 ans et 8 mois).

b c Figures 22 a, b et c Cliché panoramique, téléradiographie de profil et tracé à 2 ans après traitement (1-95, 15 ans et 8 mois). 474

Rev Orthop Dento Faciale 39 : 449-476, 2005

Conservation sur l'arcade des troisièmes molaires dans les cas d'extraction de prémolaires : cas cliniques

Interprétation de l'évolution des troisièmes molaires sur l'arcade L'évolution du problème de place postérieur est la suivante : - au début du traitement multibague (3-91, 11 ans et 10 mois), l'espace disponible distalement aux 37-47 est de 3 mm, le déficit de place pour les 8 est donc de - 22 + 3 = - 19 mm ; le pronostic de croissance étant de 4 x 3 = 12 mm, le déficit prévu est de - 7 mm ; - en fin de traitement multibague (4-93, 13 ans et 11 mois), l'espace distal aux 37-47 est de + 7 mm, le déficit pour les 8 est donc de - 15 mm avec une croissance résiduelle de 2 x 3 = 6 mm ; le déficit prévu est ainsi de - 9 mm ; - deux ans après traitement, l'espace distal des 37-47 est de 13 mm, mais le gain est lié surtout à une mésiogression des molaires (petite avancée des incisives et reconstitution de la courbe de Spee) ainsi qu'à la bascule du plan d'occlusion mandibulaire par rapport à la base liée à la croissance alvéolaire postérieure. Le déficit résiduel est encore de - 9 mm ; - quatre ans après traitement, les troisièmes molaires sont en place grâce à une croissance tardive et au caractère pessimiste de l'évaluation de la place sur l'image du bord antérieur du ramus.

b c Figures 23 a, b et c Portraits de profil, de trois-quarts et de face 5 ans après traitement (6-98, 19 ans et 1 mois).

Figures 24 a, b et c Vues endobuccales droite, de face et gauche 5 ans après traitement (6-98, 19 ans et 1 mois).

b Figures 25 a, b et c Vues endobuccales des troisièmes molaires maxillaires, troisièmes molaires mandibulaires, occlusion 5 ans après traitement (6-98, 19 ans et 1 mois).

Rev Orthop Dento Faciale 39 : 449-476, 2005

c troisièmes molaires gauche en

475

J. FACJRE, G. GARNAULT

Guillaume B. né le 18/5/79 Céphalométrie

Guillaume B. né le 18/5/79

Réf. Norm.

1/88 5/89 3/91 4/93 1/95 8a 8m 10a 11a 10m 13a 11m 15a 8m

Céphalométrie

Réf. Norm.

1/88 8a 8m

5/89 10a

3/91 11a 10m

4/93 13a 11m

1/95 15a 8m

SNA

81.5

78.5

77.5

SNB

74.5

73.5

75.5

90.5

ANB

4.5

3.5

77.5

SND

70.5

72.5

75.5

1/NA mm

5.5

4.5

6.5

4.5

3.5

1/NA°

21.5

-2.5

-2

-4

-1

1/NB mm

7.5

5.5

10°

17.5

1/NB °

31.5

Angle Z

75 +/-5

.52

69.5

Upper lip

Pog/NB

11.5

-2

-1

2.5

Total chin

12.5

13.5

1/1

131

115

123

121

130

134.5

Ht Faciale Post

45 mm

38.5

41.5

Occl/ SN

Ht FacialeAnt

65 mm

69.5

GoGn/SN

Index Post/Ant

0,69

0.62

0.67

0.68

SI-

36.5

31.5

37.5

Rapport d'évol.

2/1

1.08

1.01

20.5

21.5

FMIA

27°+/-3

48.5

50.5

58.5

55.5

FMA

25°+/-3

34.5

35.5

IMPA

88°+/-3

97.5

93.5

83.5

SNA

82°

81.5

78.5

SNB

80°

74.5

73.5

ANB

2°+/-2

AoBo

2 mm + 2

Plan d'Occ

Figure 26 Analyse de Tweed.

416

Figure 27 Analyse de Steiner.

Rev Orthop Dento Faciale 39 : 449-476, 2001