REVUE d'odonto-stomatologie tome 36 n° 01 by zergui zakaria

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PATHOLOGIE

Les manifestations bucco-dentaires de la sclérodermie : A propos de 2 cas cliniques.

Oral manifestations of generalized (systemic) scleroderma : 2 case reports.

Mots clés : Sclérodermie Sclérodermie systémique Manifestations orales

Keywords : Scleroderma Systemic scleroderma Oral manifestations

Ihsane BEN YAHYA*, Lamia LAMHAOUAR**, Abdelmajid RIFKI***, Ouafae AZMI****

abstract

r é s u m é

* Professeur de l'enseignement supérieur - Chef de service d'Odontologie Chirurgicale. ** Médecin spécialiste en Odontologie Chirurgicale - Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca. *** Laboratoire privé d'anatomopathologie. **** Docteur en Médecine Dentaire.

e terme de "Sclérodermie" désigne une induration diffuse ou localisée de la peau. L’étiologie reste inconnue malgré l'ancienneté de la pathologie. Les manifestations stomatologiques de la sclérodermie systémique sont diverses. La fibrose et l'induration peuvent affecter l'ensemble de la muqueuse buccale, limitant ainsi l'ouverture buccale et entravant les mouvements de protraction linguale. Par ailleurs, des lésions peuvent être notées au niveau des maxillaires et des glandes salivaires. A travers deux cas cliniques de sclérodermie systémique reçus au service d'odontologie chirurgicale du C.C.T.D. de Casablanca, nous avons rapporté les rôles fondamentaux du chirurgien dentiste face à cette affection que sont le dépistage précoce et la prise en charge des patients atteints. Cette dernière ne peut être adéquate sans l'étroite collaboration entre chirurgien dentiste, interniste, rhumatologue et dermatologue.

«S

cleroderma » is defined as a diffuse or localized induration of the skin. The etiology remains unknown although the disease has been recognized for long time. The stomatologic manifestations of systemic sclerosis are diverse. Fibrosis and induration can affect the whole oral mucosa, gingival tissue, periodontium and lips, thus limiting the jaw opening and hindering the movements of tongue protraction. The lesions can be observed in jaws and salivary glands as well. Through two clinical cases of systemic scleroderma admitted in the oral surgery service of the C.C.T.D in Casablanca, we reported fundamental roles of the dentist in preliminary screening and care of affected patients. Care of scleroderma patients requires a close collaboration among dentist, internist, rheumatologist and dermatologist.

soumis pour publication le 19/10/05 accepté pour publication le 15/11/06

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Rev Odont Stomat 2007;36:3-18

PATHOLOGIE a sclérodermie est une maladie rare appartenant au groupe des connectivites. Elle est caractérisée par une synthèse excessive du collagène par les fibroblastes. Ces derniers sont responsables de la survenue de lésions de fibrose au niveau de la peau et parfois au niveau de certains viscères. Cette affection dont l'étiopathogénie reste inconnue, présente de nombreuses formes cliniques dont deux formes principales : localisée et systémique. Les sclérodermies localisées appelées aussi "morphées" désignent une atteinte uniquement cutanée avec un retentissement esthétique variable. Elles se présentent sous forme de plaques ou bandes, uniques ou multiples, ne menaçant pas en général le pronostic vital. Les sclérodermies systémiques quant à elles, sont caractérisées par un tableau clinique polymorphe qui associe une atteinte cutanée, des lésions viscérales et maxillofaciales caractéristiques. L'objectif de cet article est de faire le point sur la sclérodermie systémique à travers deux cas cliniques, reçus au service d'odontologie chirurgicale du C.C.T.D. de Casablanca. Nous présentons les manifestations maxillo-faciales de cette maladie ainsi que le rôle que joue le chirurgien dentiste à côté du dermatologue, du rhumatologue et de l'interniste face à cette affection.

Observation n°1

Mr. R. Ahmed, âgé de 43 ans, présentant une sclérodermie systémique associée à une polyarthrite destructive, nous a été adressé au service d'odontologie chirurgicale pour une mise en état de la cavité buccale. L'histoire de la maladie débute en 1987, où le patient présentait des polyarthralgies suivies de l'apparition d'un syndrome de Raynaud des mains et des pieds qui s'est compliqué d'ulcérations digitales.

Mr. R. Ahmed, 43-year-old, presenting a combination of systemic scleroderma and destructive polyarthritis, was transferred to the oral surgery service for rehabilitation of his oral cavity. The history of the disease began in 1987 when the patient presented polyarthralgy followed by an appearance of Raynaud’s syndrome of hands and feet revealing digital ulcerations.

L'inspection du visage montre un aspect figé et momifié. Les paupières sont rétractées, les rides d'expression effacées, les lèvres fines et amincies (Fig. 1).

Facial examination demonstrates a motionless and mummified aspect, retracted eyelids, loss of normal skin wrinkles of expression and thin pursed lips (Fig. 1).

La palpation du revêtement cutané des mains, avant-bras, jambes et pieds révèle une peau cartonnée, indurée et fixée aux structures sous jacentes. Les mains sont le siège d'une sclérodactylie avec amputation des extrémités distales des doigts. Des hypopigmentations et télangiectasies y sont également visibles (Fig. 2).

Palpation of the cutaneous cover of hands, forearms, legs and feet reveals a packed and hardened skin fixing to subjacent structures. The hands are the location of a sclerodactyly with an amputation of distal extremities of the fingers. Hypopigmentation and telangiectasis is also visible (Fig. 2).

Sur le plan paraclinique, le patient a bénéficié de :

The patient was subject to following paraclinical investigations :

cleroderma is a rare disease belonging to the group of connectivitis. It is characterized by an excessive collagen synthesis by fibroblasts. These fibroblasts are responsible for the occurrence of fibrosis lesions of the skin and sometimes in certain internal organs. The etiopathogenesis of the disease is still unknown. Various clinical forms can be present including two main forms, localized and systemic scleroderma. Localized scleroderma, also called « morphea », uniquely indicates a cutaneous involvement with variable aesthetic effects. They appear in the form of patches or bands, unique or multiple, and are generally not threatening to the vital prognosis. Systemic scleroderma, on the other hand, is characterized by a polymorphic clinical picture associated with cutaneous involvement and characteristic visceral and maxillo-facial lesions. The objective of this article is to review systemic scleroderma through two clinical cases, admitted in the oral surgery service of the C.C.T.D. of Casablanca. Maxillofacial manifestations of this disease as well as the role of the dentist in parallel to the dermatologist, the rheumatologist and the internist in dealing with this disorder will be discussed.

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Fig. 2 : Aspect du revêtement cutané : Sclérodactylie + amputation des extrémités distales des doigts. Fig. 1 : Aspect momifié, nez effilé, narines pincées.

Cutaneous covering features : sclerodactyly and amputation of distal extremities of the fingers.

Mummified appearance, thinned nose, pinched nostrils.

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un bilan inflammatoire qui a révélé une anémie et une vitesse de sédimentation élevée (80 mm/1h). ■ un bilan immunologique où des anticorps antinucléaires (1/800 de type moucheté) ont été retrouvés sans précision du type. ■ un bilan viscéral : - le transit oeso-gastro-duodénal a montré un aspect de bulbite. - la radiographie pulmonaire a révélé des opacités réticulo-nodulaires avec émoussement des deux culs-de-sac costaux diaphragmatiques (Fig. 3), signe d'une fibrose pulmonaire qui a été confirmée par la tomodensitométrie thoracique (Fig. 4). - l'exploration fonctionnelle respiratoire a montré un trouble de ventilation obstructif au niveau des petites voies aériennes distales. - l'échographie cardiaque a montré une insuffisance mitrale isolée sans HTAP et sans péricardite. ■ un bilan ostéo-articulaire : la radiographie des mains a révélé une résorption des houppes phalangiennes avec atteinte destructive diffuse du carpe, métacarpo-phalangienne, interphalangienne proximale et interphalangienne distale. La radiographie des pieds a confirmé les mêmes lésions sur l'avantpied (Fig. 5 et 6). ■ l'examen ophtalmologique a retrouvé un syndrome sec oculaire.

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Le patient est actuellement sous traitement vasodilatateur périphérique Diltiazem (Monotildiem®) à dose de 1 mg/j et Buflomedil (Lofton®) à dose de 1,5 mg/j), colchicine (à dose de 1 mg/j) et prédnisone (Isolone® à raison de 15 mg/j) avec adjuvant.

The patient is at present under peripheral vasodilator treatment (1 mg/d of Diltiazem (Monotildiem®) and 1.5 mg/d of Buflomedil (Lofton ®)), colchicine (1 mg/d) and prednisone (Isolone ®, 15 mg/s) with adjuvant.

an inflammatory evaluation showing an anemia and a high sedimentation speed (80 mm/1h). ■ an immunological evaluation finding antinuclear antibodies (1/800 of speckled pattern) without any type precision. ■ a visceral (internal organ) evaluation : - oeso-gastro-duodenal transit showed bulbitis. - pulmonary radiography revealed reticulo-nodular opaqueness with dullness of both costodiaphragmatic cul-de-sacs (Fig. 3), sign of a lung fibrosis confirmed by thoracic tomodensitometry (Fig. 4). - functional investigation of respiratory system showed a disturbance of obstructive ventilation in small distal airways. - cardiac ultrasound showed an isolated mitral insufficiency without pulmonary arterial hypertension (PAH) nor pericarditis. ■ an osteo-articular evaluation : hands radiography revealed a resorption of phalangeal tufts with diffuse destructive involvement of carpal, metacarpo-phalangeal, proximal and distal interphalangeal articulations. Feet radiography confirmed the same lesions on the feet’s front part (Fig. 5 and 6). ■ an ophtalmological examination : a dry eye syndrome was observed.

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Fig. 4 : Tomodensitométrie : fibrose pulmonaire.

Fig. 3 : Radiographie du thorax : Opacités réticulo-nodulaires avec émoussement des culs-de-sac costaux diaphragmatiques.

Tomodensitometry demonstrating pulmonary fibrosis.

Thoracic radiography: reticulo-nodular opacities with dullness of costal diaphragmatic culs-de-sac.

Fig. 5 : Radiographie des mains : Résorption des houppes phalangiennes avec atteinte destructrice diffuse.

Fig. 6 : Radiographie des pieds : Lésions destructrices de l'avant-pied.

Hands radiography: resorption of phalangeal tufts with diffuse destructive involvement.

Feet radiography : destructive lesions of the front part of the feet.

En fonction de ces éléments, le diagnostic de sclérodermie systémique avec atteintes cutanée, digestive, cardiaque, pulmonaire, associée à une polyarthrite chronique destructrice est posé.

From these informations, the patient presents a systemic scleroderma with cutaneous, digestive, cardiac and pulmonary involvement in association with a destructive chronic polyarthritis.

Au niveau stomatologique, l'examen endobuccal est marqué par la limitation de l'ouverture buccale due au défaut d'élasticité des tissus (Fig. 7). Les muqueuses sont pâles, lisses et luisantes (Fig. 8). La langue est érythémateuse, dépapillée, chargée de dépôts blanchâtres. Le frein lingual est épaissi rendant la protraction difficile (Fig. 9). On note également la présence de récessions gingivales très prononcées surtout au

An intraoral examination is marked by a limitation of jaw opening due to a lack of tissue elasticity (Fig. 7). Oral mucosa is pale, smooth and shiny (Fig. 8). The tongue is erythematic, loss of papilla and covered with whitish deposits. The lingual frenum is thickened resulting in a difficulty in tongue protraction (Fig. 9). We also noted the presence of highly pronounced gingival recessions especially at the lower inciso-canine region with

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Fig. 7 : Ouverture buccale limitée. Limited jaw opening.

Fig. 8 : Muqueuse jugale pâle luisante.

Fig. 9 : Frein lingual épaissi.

Shiny pale jugal mucosa.

Thickened lingual frenum.

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Fig. 10 : Hygiène buccale défectueuse. Poor oral hygiene.

Fig. 11 : Cliché panoramique : faible densité osseuse en regard des canaux mandibulaires. Panoramic photograph : poor bone density compared to mandibular canals.

niveau du bloc incisivo-canin inférieur avec perte de gencive attachée. Ces lésions sont associées à des colorations dentaires et à des dépôts tartriques en rapport avec une mauvaise hygiène bucco-dentaire (Fig. 10).

loss of attached gingiva. These lesions are associated with tooth staining and calculus deposits related to a poor oral hygiene (Fig. 10).

La radiographie panoramique des maxillaires révèle (Fig. 11) : ■ une faible densité osseuse en regard des canaux mandibulaires. ■ des élargissements ligamentaires surtout au niveau des dents mandibulaires et des molaires supérieures. ■ une lyse osseuse sévère atteignant toutes les dents mandibulaires et maxillaires.

A panoramic radiography of the jaws reveals (Fig. 11) : ■ poor bone density compared to mandibular canals. ■ thickening of periodontal ligament space especially in mandibular teeth and maxillary molars. ■ severe bone loss affecting all mandibular and maxillary teeth.

Au terme de ce bilan clinique et radiologique, le diagnostic de parodontite chronique a été posé. La prise en charge de ce patient a consisté en : ■ une motivation à l'hygiène bucco-dentaire ■ un enseignement aux exercices d'augmentation de l'ouverture buccale. Ces derniers ont permis une nette amélioration (Fig. 12). ■ l'extraction de toutes les dents sous antibioprophylaxie (amoxicilline 2 g, une heure avant l'intervention). ■ une réhabilitation prothétique (Fig. 13a et b).

From these clinical and radiological evaluations, a chronic periodontitis was diagnosed. Care for this patient thus comprised : ■ oral hygiene motivation ■ exercise instruction to increase jaw opening. An improvement was visible following these exercises (Fig. 12) ■ extraction of all teeth under antibioprophylaxis (amoxicillin 2 g, one hour before the intervention) ■ prosthetic rehabilitation (Fig. 13a and b)

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Fig. 12 : Amélioration de l'ouverture buccale grâce aux exercices de distension des joues et de la bouche. Improved jaw opening due to distension exercises of cheeks and mouth.

Fig. 13 : Le patient retrouve le sourire après réhabilitation prothétique The patient rediscovered his smile after prosthetic rehabilitation.

Observation n°2

La patiente, âgée de 38 ans, s'est présentée au service d'odontologie chirurgicale du C.C.T.D de Casablanca pour une limitation de l'ouverture buccale. L’anamnèse a révélé des antécédents de phénomène de Raynaud traités par vasodilatateurs, de cataracte avec glaucome en 1993 et de péricardite en 2003 traitée par des corticoïdes. Son bilan biologique révélait une vitesse de sédimentation de 95mm/heure et la présence des anticorps antinucléaires (AAN) et anti-DNA.

The patient, 38-year-old, presented to the oral surgery service of the C.C.T.D of Casablanca due to a limitation of jaw opening. The anamnesis revealed a previous history of Raynaud’s phenomenon treated by vasodilators, a cataract with glaucoma in 1993 and a pericarditis in 2003 treated by corticoids. The biological evaluation showed a sedimentation speed at 95mm/hour and the presence of antinuclear antibodies (AAN) and anti-DNA.

L'inspection du visage révèle un faciès caractéristique cireux et momifié. La peau du visage est d'aspect blanc jaunâtre; les rides d'expression sont effacées. Son nez est effilé avec des narines pincées (Fig. 14) ; ses lèvres sont pâles, fines, soulignées par des ridules radiaires, et la rétraction des lèvres est telle que ses dents sont laissées à découvert. Ce faciès caractéristique fait suspecter une sclérodermie.

The facial examination demonstrated wax-like and momified characteristics. Facial skin is yellowishwhite and wrinkles of expression are lost. The nose is deformed with pinched nostrils (Fig. 14) while the lips are pale, fine, underlined by radiate fine wrinkles, and are so retracted that teeth can be openly visible. This characteristic features give a suspect of scleroderma.

La palpation de la peau des mains et du visage montre une peau indurée et fixée aux structures sous-jacentes.

Palpation of the skin of hands and face shows a skin hardening and fixed to the underlying structures.

Les doigts boudinés sont le siège d'une sclérodactylie avec début de rétraction (Fig. 15).

A sclerodactyly is presented as coiled fingers with the beginning of shrinkage (Fig. 15).

L'examen endobuccal est marqué par la forte limitation de l'ouverture buccale en rapport avec la perte d'élasticité des lèvres et des tissus péribuccaux

An intraoral examination is marked by a strong limitation of jaw opening related to a loss of elasticity of lips and perioral tissues (Fig. 16). Oral mucosa is

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Fig. 14 : Effacement des rides d’expression, nez effilé avec narines pincées. Lost of wrinkles of expression, fine nose with pinched nostrils.

Fig. 15 : Sclérodactylie avec début de rétraction des doigts.

Fig. 16 : Ouverture buccale limitée. Limited jaw opening.

Sclerodactyly with the beginning of fingers retraction.

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Fig. 17: Radiographie panoramique : Radio clarté au niveau du col du condyle droit.

Fig. 18 : Clichés rétro-alvéolaires : élargissement desmodontal des incisives et prémolaires supérieures et inférieures.

Panoramic radiography: radiolucency at the neck of the right condyle.

Periapical radiographs: widening of periodontal ligament in upper and lower incisors and premolars.

(Fig. 16). La muqueuse buccale est pâle, sèche avec présence de télangiectasies au niveau jugal.

pale and dry with presence of telangiectasis of jugal mucosa.

La langue est sèche, dépapillée, de volume et mobilité réduits, le frein lingual est épaissi et blanc. L'hygiène buccale est moyenne, elle est entravée par la microstomie. La gencive est pâle avec un aplatissement des papilles interdentaires.

The tongue is dry, loss of papilla, reduced in volume and mobility. The lingual frenum is thickened and white. The oral hygiene is average and hindered by the microstomy. The gingival is pale with interdental papilla flattening.

Le cliché panoramique révèle (Fig. 17) : une radioclarté au niveau du col du condyle droit signant un début de lyse osseuse. ■ une lyse osseuse modérée atteignant toutes les dents.

The panoramic radiograph shows (Fig. 17) : Radiolucency at the neck of the right condyle indicating the beginning of bone loss. ■ Moderate bone loss affecting all teeth.

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Les clichés rétro-alvéolaires (Fig. 18) montrent un élargissement desmodontal discret du groupe incisivo-canin et du groupe prémolaire maxillaire et mandibulaire.

Periapical radiographs (Fig. 18) demonstrate a discrete widening of periodontium of the inciso-canine region and the maxillary and mandibular premolars.

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PATHOLOGIE

Fig. 19 : Aspect histologique de la muqueuse jugale : chorion fibreux dense fait de faisceaux de collagène tassés et horizontalisés. Les fibres musculaires atrophiées (coloration à l'hémateine-éosine. G x 66).

Fig. 20 : Aspect histologique des glandes salivaires accessoires : tissu conjonctif péricanalaire dense renfermant un infiltrat lympho-plasmocytaire et histiocytaire avec ectasie canalaire modérée (coloration à l'hémateine-éosine. G x 132).

Histological feature of jugal mucosa : dense fibrous chorion made of packed and collagen bundles arranged in horizontal direction. Atrophic muscular fibers (H&E staining. x 66).

Histological feature of accessory salivary glands : dense pericanalar connective tissue enclosing an infiltrate of lympho-plasmocytes and histiocytes with moderate canal ectasis (H&E staining. x 132).

Devant l'aspect évocateur des téguments et celui du bilan radiologique buccal, une biopsie des glandes salivaires accessoires et de la muqueuse jugale a été effectuée. De même, une radiographie des mains a été prescrite.

Due to the suggestive aspect of integuments and the results from oral radiological evaluation, a biopsy of accessory salivary glands and jugal mucosa was performed. Radiography of hands was also prescribed.

En peropératoire, la résistance de la muqueuse à l'incision et aux sutures, le discret saignement et la rareté des glandes salivaires prélevées vont dans le sens d'une microangiopathie et d'une fibrose muqueuse.

Per-operatively, mucosal resistance to incision and suturing, discreet bleeding and small numbers of salivary gland sample gave an impression of microangiopathy and mucosal fibrosis.

Les résultats de ces biopsies ont montré : au niveau de la muqueuse jugale (Fig. 19) : un épithélium malpighien atrophique par places. Le chorion moyen et profond est fibreux, dense, fait de faisceaux de collagène épais tassés les uns contre les autres et disposés horizontalement. Il existe un infiltrat inflammatoire discret lymphohistiocytaire à disposition péri-vasculaire. On observe par ailleurs une atrophie des fibres musculaires striées avec fragmentation des fibres élastiques et discret épaississement hyalin de certaines parois vasculaires. En profondeur, le tissu musculaire strié est dissocié par des travées fibreuses épaissies avec présence de fibres musculaires striées atrophiques. ■ Au niveau des glandes salivaires accessoires (Fig. 20) : des lobules en involution fibro-adipeuse faits

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The results of these biopsies are : Observation of biopsies from jugal mucosa (Fig. 19) : a scattering of atrophic malpighian epithelium. Middle and deep chorion is fibrous, dense, composed of bundles of firmly thick collagens packed against each other in a horizontal arrangement. A discreet perivascular infiltrate of inflammatory lympho-histiocytes was observed. Moreover, an atrophy of striae muscular fibers with fragmentation of elastic fibers and discreet hyalin thickening of certain vascular walls were noticed. In deeper layer, the striae muscular tissue is separated by fibrous bands thickened with presence of atrophic striae muscular fibers. Observation of biopsies from accessory salivary glands (Fig. 20) : lobules in fibro-adipose involution

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de structures tubulo-acineuses séro-muqueuses séparées par des septa fibreux peu épais. Le tissu conjonctif est dense renfermant un discret infiltrat inflammatoire lympho-plasmocytaire et histiocytaire. Les structures épithéliales montrent une ectasie canalaire modérée avec dédifférenciation canalaire discrète des acini. Il n'a pas été observé de lésions granulomateuses.

composed of tubulo-acinous seromucous structures separated by slightly thick fibrous septa were noticed. The connective tissue is dense containing a discreet inflammatory infiltrate of lympho-plasmocytes and histiocytes. The epithelial structures show a moderate canal ectasis with discreet canal dedifferentiation of acini. Granulomatous lesions were not observed.

Ces éléments concluent en une fibrose du chorion de la muqueuse jugale pouvant entrer dans le cadre d'une sclérodermie et des lésions salivaires de stade I de CHISHOLM .

All these observed elements justified a chorion fibrosis of jugal mucosa indicating a scleroderma and stage I salivary lesions in the CHISHOLM classifications.

La radiographie des mains, quant à elle, n'a pas révélé d'anomalie particulière.

The radiography of hands did not show any particular abnormality.

Devant les signes cliniques et les résultats des examens complémentaires préliminaires, le diagnostic de sclérodermie a été évoqué. La patiente a été alors adressée au service de dermatologie pour compléter les investigations et instaurer une prise en charge adéquate.

From clinical signs and the results of additional preliminary examinations, scleroderma was diagnosed. The patient was then transferred to the dermatology service to complete the investigations so that an appropriate care can be established.

Sur le plan odontostomatologique, le traitement a consisté en la réalisation d'un détartrage et d'un enseignement aux exercices d'augmentation de l'ouverture buccale. Ces derniers ont permis de soulager la constriction buccale. Le plan de traitement a également inclus la réalisation des soins dentaires adaptés, et une restauration prothétique des dents absentes.

For oral health management, the treatment consisted of scaling and exercises instruction to increase the jaw opening. These exercises allowed an improvement of oral constriction. The treatment plan also included adapted dental treatment, and a prosthetic restoration of absent teeth.

Discussion

La sclérodermie systémique est une affection multisystémique relativement rare. Elle est caractérisée par la présence d'une sclérose des tissus conjonctifs, d'une oblitération vasculaire des artérioles et de la microcirculation et d'anomalies immunitaires. Elle concerne surtout la femme entre 45 et 64 ans.

Systemic scleroderma is a relatively rare multisystemic disorder. It is characterized by the presence of a hardening of connective tissues, a vascular obliteration of arterioles and microcirculation and abnormalities of immunity system. It especially concerns 45 to 64 yearold women.

La pathogénie de la sclérodermie reste inconnue mais plusieurs facteurs sont incriminés dont des troubles du métabolisme du collagène, des anomalies vasculaires avec hypertrophie des cellules endothéliales et des perturbations immunitaires avec activation polyclonale des lymphocytes et la présence d' anticorps antinucléaires (AAN) dans 90 % des cas. Cliniquement, la sclérodermie est caractérisée par une atteinte cutanée hautement évocatrice du diagnostic, des manifestations viscérales plus ou moins étendues et des lésions maxillo-faciales.

The pathogenesis of scleroderma remains unknown but several factors are implicated among which collagen metabolism disturbances, vascular abnormalities with hypertrophy of endothelial cells and immunity disturbances with polyclonal activation of lymphocytes and presence of antinuclear antibodies (ANA) in 90 % of the cases. Clinically, scleroderma is characterized by cutaneous involvement highly suggestive for the diagnosis, extensive visceral manifestations and maxillofacial lesions.

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PATHOLOGIE

Atteinte cutanée

Cutaneous involvement

Elle se traduit par un phénomène de sclérose des tissus, qui débute aux extrémités du corps comme c'est le cas de nos deux patients. Cette sclérose est précédée le plus souvent par un phénomène de Raynaud. Ce dernier est un acrosyndrome paroxystique qui se définit par une vasoconstriction des petites artères et artérioles distales, survenant le plus souvent au froid ou lors d'émotions ou de stress. Un court intervalle entre l'apparition du phénomène de Raynaud et la sclérose est de mauvais pronostic pour l'évolution de la sclérodermie.

It is demonstrated by a phenomenon of tissues sclerosis, which begins in the extremities of the body as observed in our two presented patients. This sclerosis is generally preceded by a Raynaud’s phenomenon. This latter is a paroxystic acrosyndrome defined by a vasoconstriction of small arteries and distal arteriole happening mostly during cold weather or during emotional crisis or stress. A short interval between an appearance of Raynaud’s phenomenon and sclerosis is a poor prognosis for the evolution of scleroderma.

Progressivement s'installe la sclérodactylie dont l'évolution vers des ulcérations et des nécroses pulpaires s'accompagne d'un risque d'amputation; élément que nous avons retrouvé chez le premier cas clinique.

Sclerodactyly gradually develops, and evolves toward ulcerations and necrosis with a risk of amputation. We found this feature in the first clinical case.

La sclérose peut gagner le dos des mains, les avant-bras, les pieds, les jambes et le visage entraînant l'acrosclérose. Elle s'accompagne fréquemment de désordres pigmentaires à type d'hyperpigmentation ou d'hypopigmentation (cas du 1er patient), ainsi que de télangiectasies sur le visage et les extrémités.

The sclerosis can affect the back of hands, forearms, feet, legs and face resulting in the acrosclerosis. It frequently appears with pigmentation disorders of hyper- or hypo-pigmentation type (in case of the 1st patient), as well as of telangiectasis on the face and the extremities.

L'extension de la sclérose cutanée se fait vers l'ensemble des extrémités et du visage et dans les cas extrêmes peut parvenir à engainer tout le corps à la façon d'une cuirasse cartonnée entraînant des limitations articulaires multiples, voire des difficultés respiratoires.

The extension of cutaneous sclerosis develops towards all the extremities and the face and, in extreme cases, can succeed in involvement of all the body like a thick armour leading to multiple articular limitations, even respiratory difficulties.

Manifestation viscérales

Visceral manifestations

Elles sont fréquentes, présentes dès le début de la maladie ou apparaissent au cours de son évolution. Elles comportent :

They are frequent and can either be present from the beginning of the disease or appear during its evolution. They contain :

1- une atteinte digestive dans 80 % des cas avec des dyskinésies oeso-gastro-intestinales.

1- a digestive involvement in 80 % of the cases with oeso-gastro-intestinal dyskinesis.

2- une atteinte pulmonaire dont la pneumopathie interstitielle fibrosante et l'hypertension artérielle pulmonaire.

2- a pulmonary involvement of which fibrosing interstitial pneumopathy and pulmonary arterial hypertension.

3- une atteinte cardiaque qui peut être primitive liée au processus sclérodermique à type de cardiomyopathie, de péricardite (cas de notre 2ème patiente), de troubles de la conduction, de la repolarisation et /ou du rythme, ou être secondaire aux lésions pulmonaires ou rénales.

3- a cardiac involvement which can be primary related to the sclerodermic process such as cardiomyopathy, pericarditis (as observed in our 2nd patient) and disturbances of conduction, repolarisation and/or rhythm, or be secondary in lung or renal lesions. 4- a renal involvement which establishes one of the main causes of death.

4- une atteinte rénale qui constitue l'une des principales causes de décès.

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Autres atteintes

Other involvements

Les manifestations articulaires et musculaires sont présentes dans 40 à 90 % des cas à type de polyarthralgies chroniques ou d'acroparesthésies, de myopathies (cas du 2ème patient) ou de myasthénie.

Articular and muscular manifestations are present in 40 to 90 % of the cases such as chronic polyarthralgies or acroparesthesis, myopathies (as observed in the 2nd patient) or myasthenia.

D'autres atteintes sont possibles telles que la névralgie du trijumeau, une vascularite, une polyneuropathie ou une atteinte oculaire. L'atteinte hépatique n'est authentifiée que dans 10 % des cas.

Other possible involvements are trigeminal neuralgia, vascularitis, polyneuropathy or eye involvement. Hepatic involvement is found only in 10 % of the cases.

Pour notre premier cas clinique, la sévérité de la maladie était très importante vu le stade avancé dans lequel il nous a été adressé et étant donné qu'il avait diverses atteintes: cutanée, digestive, cardiaque, pulmonaire en association à une polyarthrite chronique destructive.

In our first clinical case, the disease severity was very significant considering the advanced stage of the disease when he was transferred to us with various involvements of skin, digestive system, heart and lung in association with a chronic destructive polyarthritis.

Par contre, la deuxième patiente était au stade du début de sa maladie, étant donné que l'atteinte viscérale s'était limitée à une péricardite.

On the other hand, the second patient was at the stage of the beginning of her disease, given that the visceral involvement is limited to a pericarditis.

Lésions maxillo-faciales

Maxillo-facial lesions

Au niveau de la face, les manifestations cliniques sont nombreuses et précoces. Elles sont à l'origine d'un faciès caractéristique cireux et momifié, dit en "masque" ou en "momie égyptienne".

Facial clinical manifestations are numerous and early leading to a waxy and mummified characteristic, mentioned as "mask" or "Egyptian mummy".

La face des patients sclérodermiques est parsemée de télangiectasies, les rides du front disparaissent, la mimique est pauvre et difficile.

In sclerodermic patients, we can observe telangiectasis scattering on the face, a disappearance of wrinkles of the forehead and poor and difficult facial expression action.

La rétraction palpébrale donne un éclat particulier au regard, le nez est fin avec des narines pincées, les oreilles sont fines et fragiles.

Palpebral retraction gives a striking portrait to the glance whereas the nose is thinned with pinched nostrils and the ears are slim and fragile.

L'aspect des lèvres est caractéristique. Elles sont amincies, rétractées, scléreuses, dyschromiques et ponctuées de télangiectasies avec la formation au repos de plis radiés péribuccaux. Les commissures labiales peuvent être le siège de perlèche et de tâches scléreuses blanchâtres.

The form of the lips is characteristic. They are thinned, retracted, sclerotic, dyschromic and marked by telangiectasis with radiate perioral folds formation at rest. Perleche and whitish sclerotic marks can be found on the labial commissures.

Les freins labial supérieur et labial inférieur sont rétractés limitant davantage la mobilité des lèvres. Il apparaît alors une microstomie très invalidante liée à la perte de la mobilité des lèvres mais aussi à la sclérose des tissus péribuccaux. Cette microstomie est présente dans 68 à 100 % des cas de sclérodermie systémique et s'aggrave au fur et à mesure que la maladie progresse.

The superior and inferior labial frena are retracted thus highly limiting the mobility of lips. A highly disabling microstomy is thus related to the mobility loss of lips and to perioral tissues sclerosis. This microstomy is present in 68 to 100 % of the systemic scleroderma cases and aggravates as the disease progresses.

13 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007

PATHOLOGIE

Toutes ces manifestations ont été retrouvées chez nos deux patients.

All these manifestations were observed in our two patients.

De même, au niveau endobuccal, la muqueuse buccale est dans son ensemble (particulièrement sur la face interne des joues et des lèvres) pâle, luisante, parcourue de télangiectasies et souvent sèche. Les piliers du voile du palais sont effacés, la luette devient atrophique et rétractée.

Intraorally, the oral mucosa, particularly on the internal surface of cheeks and lips, is in general pale, gleaming, scattered with by telangiectasis and often dry. Palatal ridges are erased and the uvula becomes atrophic and retracted.

Des lésions gingivales sont observées à type de gingivite érythémateuse, de récession gingivale et d'aplatissement des papilles interdentaires. Par ailleurs, des problèmes muco-gingivaux avec des pertes de gencive attachée et dénudations radiculaires peuvent être présents dans les cas de fibrose sévère de la muqueuse buccale. Cette récession gingivale avec exposition radiculaire a été retrouvée chez notre deuxième patiente même si sa maladie n'est pas très avancée.

Gingival lesions are observed as erythematous gingivitis, gingival recession and flattening of interdental papillas. Besides, mucogingival problems with loss of attached gingiva and radicular exposure can be present in the cases with severe fibrosis of oral mucosa. This gingival recession with radicular exposure was found in our second patient even if the disease is not very advanced.

La langue est souvent lisse, dépapillée et le frein lingual est épaissi rendant la protraction difficile, éléments que nous avons pu constater chez nos deux patients. Les bords de la langue peuvent être le siège d'érosions d'aspect irrégulier et recouvertes d'un enduit fibrineux gris jaunâtre. Ces altérations entraînent des troubles de phonation, de déglutition et souvent de gustation. Enfin à un stade très avancé de la maladie, la langue n'est plus qu'un petit cône dur, sans motricité, avec parfois une calcinose décelée à la radiographie par de petites opacités.

The tongue is often smooth, loss of papilla and the lingual frenum is thickened rendering a difficult protraction. These are signs noticed in our two patients. Irregular erosions covering with yellowish-grey fibrinous coating can be found on the tongue’s borders. These changes lead to disturbances of phonation, swallowing and often gustation. Finally at a very advanced stage of the disease, the tongue is not more than a small hard cone, without motricity, with sometimes a calcinosis detected by a radiography of small opaqueness.

Les glandes salivaires peuvent être atteintes d'une xérostomie qui est due soit à une fibrose collagène glandulaire soit à un syndrome de Gougerot Sjögren associé comme c'est le cas de la deuxième patiente.

The salivary glands can be affected by a xerostomia which is due to either glandular collagen fibrosis or an associated Gougerot Sjögren syndrome as it is the case in the second patient.

Cette xérostomie favorise les candidoses buccales et leurs récidives et semble être en association avec l'existence de caries dentaires. Chez les patients édentés, elle augmente l'instabilité des prothèses amovibles et avec la microstomie, elle rend plus difficile les différentes étapes de la réhabilitation prothétique.

This xerostomia favors oral candidiasis and their recurrences and seems to be in association with dental caries. In edentulous patients, it increases an instability of removable prosthesis. In microstomy situation, various stages of the prosthetic rehabilitation become difficult.

Au niveau radiologique, les manifestations de la sclérodermie systémique sont précoces et sont présentes dans certains cas avant l'apparition des signes cutanés. En effet, on assiste à des changements radiologiques des mains et des pieds qui peuvent inclure une résorption des phalanges moyennes et de certaines phalanges distales du radius.

Radiologically, the manifestations of systemic scleroderma are precocious and present in certain cases before the appearance of cutaneous signs. Indeed, we observe radiological changes of hands and feet which can include a resorption of middle phalanges and certain distal phalanges of the radius.

D'autres structures peuvent être atteintes, à savoir le processus de l'acromion au niveau du joint acromio-claviculaire.

Other structures can be affected, namely the acromion process of the acromioclavicular joint.

14 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007

Au niveau maxillo-facial, les modifications radiologiques consistent en un élargissement desmodontal, retrouvé dans 7 à 33 % des cas en fonction des séries. Néanmoins cet élargissement a été retrouvé chez nos deux patients.

In the maxillo-facial region, the radiological changes consist of a widening of periodontal ligament space, found in 7 to 33 % of the cases depending on the studied series. This widening was also observed in our two patients.

L'élargissement de l'espace desmodontal au cours de la sclérodermie systémique est régulier tout autour de la surface radiculaire et présente un modèle généralisé affectant les dents maxillaires et mandibulaires. Cependant, il est plus prononcé au niveau des dents postérieures.

The widening of periodontal ligament space in systemic scleroderma is regular along and around the radicular surface and present in a generalized pattern affecting maxillary and mandibular teeth. However, it is more pronounced in posterior teeth.

Des cas de résorption radiculaire ont été également rapportés dans 33 % des cas de sclérodermie systémique. Elles pourraient être la conséquence de la régression des tissus pulpaires dans les canaux dentaires secondaires au processus sclérodermique.

Root resorption is also reported in 33 % of the systemic scleroderma cases. It could be the consequence of the pulp tissue recession in root canals secondary to the sclerodermic process.

Par ailleurs, des lésions osseuses sont observées au niveau des os maxillaires et siègent préférentiellement à la mandibule.

Moreover, bone lesions can be observed in the maxilla and preferentially locate in the mandible.

La résorption de l'angle mandibulaire est fréquente dans 30 % des cas de sclérodermie systémique. Elle est généralement asymptomatique de découverte fortuite sur une radiographie panoramique, et le plus souvent bilatérale intéressant les deux angles mandibulaires.

The resorption of the mandible angle is frequent in 30 % of systemic scleroderma. It is generally asymptomatic and fortuitously discovered upon a panoramic radiography, and mostly affecting both sides.

Cette résorption osseuse peut intéresser également les processus coronoïdes, les condyles mandibulaires comme dans le cas de notre deuxième observation, ainsi que les arcades zygomatiques.

This bone resorption can affect also coronoid processes, mandibular condyles as in our second case report, as well as zygomatic arches.

Les altérations osseuses résultent probablement des rétractions cutanées et de l'atrophie musculaire secondaires au processus fibrosant de la maladie qui entraîne une pression excessive modelant les os. Les altérations vasculaires ischémiques ont été également suggérées comme cause possible de cette ostéolyse.

The osseous changes are probably resulted from cutaneous shrinkage and muscular atrophy secondary to the fibrosis process of the disease leading to an excessive pressure modeling bones. Ischemic vascular changes have also been suggested as a possible cause of this osteolysis.

Le diagnostic positif de la sclérodermie repose sur la clinique mais également sur l'histologie de la muqueuse jugale qui révèle la sclérose du chorion et celle des GSA qui met en évidence dans 20 à 90 % des cas un syndrome de Gougerot Sjögren.

A positive diagnosis of scleroderma is based on clinical observation but also on the histology of jugal mucosa which reveals chorion sclerosis and that of the GSA demonstrating a Gougerot Sjögren syndrome in 20-90 % of the cases.

Le bilan biologique est une aide au diagnostic, il révèle le syndrome inflammatoire, l'altération du métabolisme du collagène à travers l'acide hyaluronique et des anomalies immunitaires à travers les AAN anticorps anti-nucléaire et les anti-topo-isomérases.

The diagnosis can be assisted by biologic evaluation demonstrating an inflammatory syndrome, change of collagen metabolism using hyaluronic acid and immunity abnormalities tested by anti-nuclear antibody (ANA) and antitopoisomerases.

15 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007

PATHOLOGIE

The differential diagnosis is required in case of skin lesions from Shulman’s syndrome, an eosinophilic fasciitis, where the face is not usually involved, the Buschke’s scleroederma with no extremities involvement and the scleromyxoedema where besides cutaneous sclerosis, papules are observed. Mucosal lesions have to be differentially diagnosed from lichen planus and lupus erythematosus.

Le diagnostic différentiel se pose en cas de lésions cutanées avec la fasciite de Shulman où le visage est habituellement respecté, le sclérodème de Buschke où les extrémités sont respectées et le scléromyxoedème où en plus de l'épaississement cutané on retrouve des papules et en cas de lésions muqueuses avec le lichen plan et le lupus érythémateux.

Traitement

Treatment

Il n'existe pas de traitement de fond idéal pour la sclérodermie. Les médications les plus efficaces sur la qualité de vie des malades sont des traitements symptomatiques des atteintes spécifiques d'organes. Ils font appel à : ■ des inhibiteurs la synthèse du collagène : D-pénicillamine, colchicine, interféron, ■ des immunosuppresseurs, notamment les glucocorticoïdes, le méthotrexate, la ciclosporine et la cyclophosphamide.

There is no ideal in-depth treatment for scleroderma. The most effective medications for the quality of the patient’s life are symptomatic treatments of specific organ involvements. These medications are listed below : ■ inhibitors of collagen synthesis: D-penicillamine, colchicine, interferon. ■ immunosuppressors, notably glucocorticoids, methotrexate, cyclosporin and cyclophosphamide

Par ailleurs, le traitement symptomatique comporte des médications à visée vasculaire et les médications des différentes atteintes organiques.

Moreover, symptomatic treatment is composed of medications with vascular targeting and medications for various organic involvements.

La prise en charge odonto-stomatologique de cette maladie n'est pas toujours facile devant une microstomie qu'il faudra soulager à l'aide des programmes d'augmentation de l'ouverture buccale. Ces derniers consistent en la réalisation d'un ensemble d'exercices de distension des joues et de la bouche. Initialement, les patients s'entraînent à la réalisation d'un certain nombre de mimiques qui solliciteront les muscles peauciers de la face et du cou. La contraction de ces muscles permet de combler leur propre déficit et réalise un échauffement efficace de la région à traiter.

Oral care of this disease is not always easy when facing a microstomy requiring exercise programs to increase the jaw opening. These exercises consist of a set of distension exercises of cheeks and mouth. Initially, the patients are trained to do certain numbers of mimes which exercise cutaneous muscles of the face and neck. The contraction of these muscles improves their deficient action and provides an effective warm-up of the area to be treated.

Par ailleurs, des exercices linguaux seront réalisés pour lutter contre l'enraidissement de la langue d'une part, et d'autre part pour solliciter la contraction de certains muscles moteurs et améliorer ainsi l'ouverture buccale.

Moreover, tongue exercises will be performed to relieve the hardening of the tongue and also to contract certain motor muscles thus improving the jaw opening.

Ces exercices permettent une nette amélioration de l'ouverture buccale. En outre, ils évitent la nécessité d'une procédure chirurgicale irréversible à type d'une bilatérale commissurectomie suggérée par quelques praticiens. La prise en charge odonto-stomatologique nécessitera également la mise en oeuvre de toutes les ressources de motivation à l'hygiène bucco-dentaire, de dentisterie conservatrice et de prothèse afin de maintenir un état sain de la cavité buccale.

These exercises allow an apparent improvement of the jaw opening. Besides, a need of irreversible surgical procedure with a bilateral commissurectomy as suggested by some practitioners can be avoided. Oral care will also require all means of application for oral hygiene motivation, conservative dentistry and prosthesis in order to maintain a healthy state of the oral cavity.

16 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007

Evolution

L'évolution de la sclérodermie est tout à fait variable. Le pronostic au stade initial est difficile à prévoir. Il semble que le sexe masculin, la race noire, le début de la maladie après 50 ans, la brièveté du délai entre le syndrome de Raynaud et les premières manifestations de la sclérodermie, la diffusion rapide de l'atteinte cutanée, soient des éléments péjoratifs.

The evolution of scleroderma is completely variable. The prognosis in the initial stage is difficult to predict. It seems that the masculine sex, the black race, the beginning of the disease after 50 years old, the short interval of period between Raynaud’s syndrome and the first manifestions of scleroderma, the rapid spread of cutaneous involvement are negative factors.

Le taux de survie est différemment apprécié dans la littérature, de 70 à 90 % à 1 an, de 44 à 80 % à 5 ans et de 35 à 68 % à 10 ans.

The survival rate is differently assessed in the literature ranging from 70 to 90 % at 1 year, from 44 to 80 % in 5 years and from 35 to 68 % in 10 years.

Enfin, environ trois quarts des décès sont en relation directe avec la maladie par les manifestations cardiaques, pulmonaires, rénales et les lésions digestives.

Finally, approximately three quarters of the deaths are in direct relation with the disease with manifestations of cardiac, lung, renal and digestive lesions.

Conclusion Devant l'aspect clinique et radiologique bucco-facial de la sclérodermie systémique, le chirurgien dentiste peut être le premier à suspecter l'affection et orienter correctement le patient pour la réalisation d'un bilan afin de confirmer le diagnostic. Le diagnostic précoce aboutit parfois à une prise en charge dès le stade initial de la maladie et permet souvent au traitement d'être plus efficace. Une collaboration étroite entre chirurgien dentiste, dermatologue, rhumatologue et interniste s'avère indispensable afin d'assurer une surveillance de cette maladie dont l'évolution peut être très sévère.

In facing with clinically oro-facial and radiological characteristics of systemic scleroderma, the dentist can be the first person to suspect the disorder and to correctly advise the patient for an evaluation to confirm the diagnosis. An early diagnosis sometimes leads to an appropriate care since the initial stage of the disease and often allows a more effective treatment. A close collaboration between dentist, dermatologist, rheumatologist and internist is indispensable to assure a surveillance of the disease whose the evolution can become very severe.

Traduction : Ngampis SIX Demande de tirés-à-part : Ihsane BEN YAHYA- Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca - Département d'Odontologie Chirurgicale 13, rue Abou Alaâ Zahar- Casablanca

17 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007

bibliographie

PATHOLOGIE

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18 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007

EPIDEMIOLOGIE

Influence de la modification de la NGAP sur le comblement des puits et fissures des dents permanentes des enfants de moins de 14 ans. Résultats d’une enquête transversale. Influence of the GNPA modification on pit and fissure sealant of permanent teeth in children younger than 14 years old. Results of a transversal survey.

Mots clés : Prévention Prophylaxie Scellant Puits Fissure

Keywords : Prevention Prophylaxis Sealant Pits Fissure

Christine BOUTER*, Denis BOUTER**

r é s u m é

epuis l’inscription au Journal officiel le 19 janvier 2001, le scellement des puits et fissures des premières et deuxièmes molaires permanentes chez les enfants de moins de 14 ans, est pris en charge par l’assurance maladie. Ce travail présente les résultats d’une étude menée à la caisse maladie régionale d’île de France des professions indépendantes, destinée à appréhender l’évaluation des pratiques en matière de comblement des puits et fissures. Au delà de la vérification de l’application de la NGAP, cette étude a eu pour objectif de déterminer les critères de décisions thérapeutiques ainsi que d’évaluer les procédures cliniques mises en œuvre par les praticiens, par le biais du recueil des données déclaratives recueillies auprès de ceux-ci. Deux cent dix questionnaires ont été envoyés aux praticiens ayant réalisé au moins une cotation SC8, spécifique à cet acte de prévention, remboursée de janvier 2003 à juin 2003. Nous avons obtenu un taux de réponses de 69 % (n=144). Tous les praticiens étaient chirurgiens dentistes. Le questionnaire portait sur différents critères : la fréquence de l’acte, l’évaluation du risque carieux, l’utilisation des agents de scellement, le type de matériau utilisé, les conseils complémentaires. Cinquant cinq pour cent des patients ayant reçu un sealant étaient des garçons ; Les patients de 13 ans (âge compris entre 12 et 14 ans) représentaient la tranche d’âge la plus importante. L’application de la NGAP en ce qui concerne la localisation des dents, l’âge des enfants et le non dépassement d’honoraires sur un acte opposable, a été respectée dans près de 95 % des cas. En ce qui concerne les critères décisionnels, dans 87 % des cas, les praticiens ont déclaré faire une évaluation du risque carieux, dont la donnée majoritaire a été l’indice CAO avec examen clinique. Dans 97 % des cas, les praticiens ont effectué un examen à la sonde. Pour les procédures cliniques, un nettoyage prophylactique a été réalisé dans 94 % des cas. La réalisation du scellement de sillons devant s’intégrer dans une démarche préventive globale, dans 97 % des cas, les praticiens ont déclaré donner des conseils de brossage.

abstract

* Chirurgien dentiste conseil - Caisse Maladie Régionale d’île de France (CANAM). ** MCU-PH - Université Paris V.

ince the registration in the official journal on January 19th, 2001, pit and fissure sealant on the first and second permanent molars in children younger than 14 years old is covered by health insurance schemes. This study was conducted through the regional health insurance schemes of independent occupations of île de France to evaluate the practices of practitioners on pit and fissure sealants. Not only to verify the GNPA application, this study had also as objectives to determine criteria for treatment decision as well as to evaluate clinical procedures performed by the practitioners. 210 questionnaires were sent to the practitioners having performed at least a quotation SC8, specific for this preventive act, reimbursed from January, 2003 till June, 2003. The rate of response was 69 % (n=144) and all of them were dentists. The questionnaire consisted of various criteria, that is, frequency of the act, caries risk evaluation, usage of sealing agents, type of material used, additional advices. 55 % of the patients having received a sealant were boys. The 13-year-old patients (age included between 12 and 14 years) represented the most significant age range. The GNPA application as regards tooth location, children’s age and fee rate application on an opposable act, was respected in 95 % of the treated cases. As regards the decision-making criteria, in 87 % of the treated cases, the practitioners declared to perform caries risk evaluation and mostly employed DMF index with clinical examination. In 97 % of the treated cases, the practitioners perform an examination by probing. For clinical procedures, a prophylactic cleaning was performed in 94 % of the cases. As pit and fissure sealant should be integrated in a global preventive measure, the practitioners declared to give additional advices of brushing in 97 % of the cases.

soumis pour publication le 14/06/06 accepté pour publication le 15/11/06

19 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007

Rev Odont Stomat 2007;36:19-31

EPIDEMIOLOGIE es puits et fissures des dents permanentes immatures sont fréquemment le siège de lésions carieuses car ce sont des lieux propices à la rétention de plaque dentaire. La littérature (Boissonnat et Eid, 1993 ; Courson 2002 ; Müller et coll., 2003 ; Courson et Landru, 2003 ; Doméjean-Orliaguet et coll., 2003) montre que les scellements des puits et fissures, ou sealants, constituent à l’heure actuelle une des techniques de prévention les plus efficaces des caries siégeant à ce niveau. Un sillon reste protégé contre l’atteinte carieuse aussi longtemps que le matériau de scellement reste en place et étanche sur la dent. De nombreuses études cliniques et scientifiques ont démontré leur efficacité ; les matériaux de scellement donnent des résultats très satisfaisants à long terme mais nécessitent d’être utilisés selon un protocole opératoire extrêmement rigoureux. C’est un acte opératoire simple dont l’efficacité est directement liée au respect des règles du collage.

its and fissures of immature permanent teeth are frequently susceptible to caries due to their anatomies favorable to dental plaque retention. The literature (Boissonnat and Eid, 1993 ; Courson 2002 ; Müller et al., 2003 ; Courson and Landru, 2003 ; Doméjean-Orliaguet et al., 2003) shows that sealing of pits and fissures by using pit and fissure sealants establishes at present one of the most effective means for caries prevention. A deep groove remains protected against caries attack as long as the sealant material is intact and seals the tooth. The long-term efficacy of pit and fissure sealant has been demonstrated by several clinical and scientific studies as highly satisfactory. Although this operative technique is simple, it requires an extremely rigorous protocol and the treatment efficacy is directly related to the respect of bonding strategies.

Objectifs

Objectives

Depuis l’inscription à la Nomenclature générale des actes professionnels - NGAP - (JO du 19/01/2001) du scellement des puits et fissures des premières et deuxièmes molaires permanentes chez les enfants de moins de 14 ans, cet acte est pris en charge par l’assurance maladie ; il est précisé que « la prise en charge de cet acte est limitée aux premières et deuxièmes molaires permanentes et ne peut intervenir qu’une fois par dent. Cet acte doit être réalisé en cas de risque carieux et avant le quatorzième anniversaire. »

Since the registration in the General Nomenclature of Professional Acts (GNPA) (Official Journal on January 9th, 2001) of the sealing of pits and fissures on the first and second permanent molars in children younger than 14 years old, this act is covered by health insurance. It is clarified that « the coverage of this act is limited to the first and second permanent molars and can be reimbursed only one time per tooth. This act must be performed in the cases with caries risk and before the fourteenth anniversary.»

Cette étude a eu pour objectif de vérifier l’application de la NGAP par les praticiens, de déterminer leurs critères de décisions thérapeutiques ainsi que d’évaluer les procédures cliniques mises en œuvre par le biais du recueil des données déclaratives recueillies auprès de ceux-ci.

This study has an objective to demonstrate the application of GNPA by practitioners, to determine their criteria for treatment decisions as well as to evaluate their clinical procedures by a collection of declared data.

Méthode

Method

Il s’agissait d’une étude transversale descriptive, dont l’individu statistique était l’acte coté SC8. Il est à noter que depuis l’arrêté du 14 juin 2006, cette cotation est passée à SC9.

This descriptive transversal study was performed with statistical analysis on the act quoted SC8. It is noted that since the decree on June 14th, 2006, this quotation is changed to SC9.

La cotation SC8 est spécifique à cet acte de prévention et de ce fait bien individualisable.

The quotation SC8 is specific to this act of prevention and indeed individual.

20 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007

Les feuilles de soins, comportant au moins une cotation SC8 et remboursées entre janvier 2003 et juin 2003, ont permis de constituer l’échantillon de cette étude.

The treatment claim forms, containing at least a quotation SC8 and reimbursed between January, 2003 and June, 2003, were utilized as the study sample.

L’ensemble des actes étudiés a été de 760. Une autorisation de la Commission nationale informatique et liberté - CNIL - a été accordée en juillet 2004.

A total of 760 treatment acts were studied. A request for CNIL (Commission Nationale Informatique et Liberté – Information Technology and Liberty National Committee) was granted in July, 2004.

L’information recueillie a permis l’envoi de 210 questionnaires aux praticiens traitants exerçant en Ile de France, pour l’ensemble des 3 caisses maladies régionales (artisans, commerçants, professions libérales) d’Ile de France. Le questionnaire (annexe 1), accompagné d’une lettre explicative et d’une enveloppe timbrée a été envoyé à chaque praticien.

The collected information allowed the sending of 210 questionnaires to the treating practitioners practicing in île de France region, for all the 3 regional sickness insurance schemes (CMR - Caisse Maladie Régionale – for artisans, commercials, liberal occupations) of île de France. The questionnaire (appendix 1) accompanied with an explanatory letter and a pre-paid envelop was sent to each practitioner.

Résultats

Results

Résultats épidémiologiques

Epidemiological results

Nous avons envoyé 210 questionnaires, sans relance, sur l’ensemble des 3 caisses maladie régionales d’île de France - CMR - et 69 % des praticiens ont répondu, soit 144 réponses correspondant à 470 actes. (Tableau 1).

210 questionnaires were sent on a one-time basis to the practitioners of all 3 CMR of île de France and responses were obtained from 69 % of the practitioners equivalent to 144 responses, corresponding to 470 acts (Table 1).

Sur les 129 praticiens ayant répondu, tous étaient chirurgiens dentistes, la totalité exerçait en cabinet libéral et 11 d’entre eux avaient une pratique d’odontologie pédiatrique exclusive.

From 129 practitioners having answered, all were dentists and practiced in private clinic and 11 of them exclusively practice in pediatric dentistry.

Les praticiens ont, dans 95 % des cas, respecté l’application de la NGAP en ce qui concerne la localisation des dents, l’âge des enfants et le respect des honoraires sur un acte opposable.

The practitioners, 95 % of the cases, followed the application of GNPA regarding tooth location, children’s age and treatment fees on an opposable act.

Tableau 1 - Taux de réponse des praticiens selon l’appartenance de leurs patients aux différentes caisses. Table 1 - Response rate of the practitioners according to different health insurance schemes of their patients.

Caisses

CMR 47

CMR 50

CMR 53

67 %

65 %

73 %

Insurance scheme

Taux de réponse Response rate

CMR47 : Caisse des Commerçants / Scheme for Commercials CMR50 : Caisse des Artisans / Scheme for Artisans CMR53 : Caisse des Professions libérales / Scheme for Liberal Professions

21 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007

EPIDEMIOLOGIE

Annexe 1 - Modèle de la fiche de recueil des données envoyée aux praticiens.

22 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007

Annex 1 - Model of the questionnaire for data collection sent to the practitioners. PROPHYLACTIC SEALING OF PITS, GROOVES & FISSURES

PATIENT’S NAME & FIRST NAME

CMR 50

DATE OF TREATMENT

TOOTH NUMBER

FILE No

DOCTOR : YEAR OF GRADUATION :

FACUTLY :

IN YOUR PRACTICE, SEALANT IS CONSIDERED TO BE : Frequent (at least 10 / month)

Exceptional (less than once a month)

Occasional (at least once a month)

YES

CARIES RISK IS SYSTEMATICALLY EVALUATED PRIOR TO SEALANT APPLICATION

If YES HOW :

HOW DO YOU EVALUATE CARIES PROGRESSION OF A GROOVE ? VISUAL EXAMINATION

PROBING

COLORING AGENT

RADIOGRAPHY

OTHERS

USAGE OF SEALING AGENTS YES

A PROPHYLACTIC CLEANING (SURFACE TREATMENT) IS PERFORMED ?

If YES HOW :

If YES

DO YOU APPLY FLUORIDE ? A RUBBER DAM IS EMPLOYED

BEFORE SEALANT APPLICATION

AFTER SEALANT APPLICATION

A PRIOR ETCHING IS PERFORMED

THE GROOVES (FISSURES) ARE ENLARGED BEFORE SEALANT APPLICATION ? If YES HOW :

WHAT TYPE OF RESIN DO YOU USE ? SELF CURE

PHOTOPOLYMERIZABLE

MORE PRECISELY, IT IS : Traditional resin called “sealant”

MATERIAL’S TRADE NAME :

So called bioactive material (Glass ionomer cement or compomer sealant)

Fluid or “Flowable” composite resin

IS IT A FLUORIDE REALING SEALANT ?

YES

Others

SEALANTS APPLICATION IS IN COMPLEMENT WITH : TOOTHBRUSHING ADVICE

FOOD ADVICE

FLUORIDE PREVENTION

HAVE YOU PERFORMED SEALANT APPLICATIONS PRIOR TO ITS REGISTRATION IN THE GNPA QUOTATION

YES

If YES HOW DO YOU QUOTE : HAVE YOU EMPLOYED A TECHNIQUE DIFFERENT IN ONE OR SEVERAL CONCERNED TEETH ?

23 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007

EPIDEMIOLOGIE

Figure 1 - Histogramme des fréquences pour l’âge de réalisation des sealants. Figure 1 - Histogram of frequency of the ages when sealants were placed.

Identification des patients

Identification of the patients

L’échantillon était constitué de 55 % de garçons et de 45 % de filles. La tranche d’âge la plus représentée était celle des enfants de 13 ans (18 %) puis celles de 8 ans (14 %) et de 11 ans (14 %) (Figure 1).

The sample consisted of 55 % of boys and 45 % of girls. The most represented age range was that of the children of 13 (18 %), 8 (14 %) and 11 years old (14 %) (Figure 1).

Certains auteurs (Aldin et coll., 1999 ; Chamberaud 2002 ; Müller et coll., 2003 ; Courson et Landru, 2003) s’accordent à situer l’âge idéal pour effectuer un scellement préventif juste après l’éruption des premières et deuxièmes molaires, c’est-à-dire après 6 et 12 ans, dès que l’évolution de la dent est suffisante pour permettre la mise en place d’un champ opératoire procurant ainsi une isolation efficace (pose d’une digue lorsque c’est possible, sinon travail à quatre mains et isolation par rouleaux de coton).

Certain authors (Aldin et al., 1999; Chamberaud 2002 ; Müller et al., 2003 ; Courson and Landru, 2003) agree that the ideal age for placing a preventive sealant is right after the eruption of the first and second molars, that is after 6 and 12 years old, as soon as the eruption level of the tooth is sufficient to allow an effective isolation of an operative field (application of rubber dam when it is possible, otherwise work with four hands and cotton rolls isolation).

En effet, les dents sont plus exposées à la carie quand elles viennent de faire leur éruption sur l’arcade et durant toute la période de minéralisation post-éruptive d’environ 2 ans. Les tranches d’âge les plus fréquentes (8 ans, 11 ans et 13 ans) dans l’étude peuvent s’expliquer par l’attente de l’éruption complète de la dent sur l’arcade ainsi que par la meilleure coopération d’un sujet plus âgé.

Indeed, teeth are more prone to caries when they have just erupted on the arch and during all the period of post-eruptive mineralization (about two years). The most frequent age range (8, 11, and 13 years) when the concerned teeth were sealed in the study can be explained as the age with the expected complete eruption of the tooth on the arch as well as the age when the best cooperation of an older subject could be expected.

Sur la période de l’étude (janvier à juin 2003), parmi la tranche d’âge des 13 ans, on a trouvé une moyenne de 4,5 dents traitées par enfant alors que, toutes tranches d’âge confondues, 2,7 dents par enfant ont été traitées. Huit % des dossiers examinés correspondaient à des frères et sœurs soignés sur la même période.

Over the study period (January - June, 2003), we found an average of 4.5 teeth treated per child in the 13 year-old age range, while 2.7 teeth per child were treated for all mixed age range. 8 % of the examined records corresponded to brothers and sisters treated within the same period.

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Résultats de la pratique médicale

Results of the medical treatment record

Fréquence de l’acte

Frequency of the act

Cinquante sept % des praticiens ont déclaré qu’il s’agissait d’un acte fréquent (au moins 10 par mois), 37 % ont déclaré qu’il s’agissait d’un acte occasionnel (au moins un par mois) et pour les 6 % restants, d’un acte exceptionnel (moins d’un par mois).

This act was declared as frequent (at least 10 per month) by 57 % of the practitioners, as occasional (at least once a month) by 37 % and as exceptional (less than once a month) by the remaining 6 %.

On a demandé aux praticiens si cet acte faisait déjà partie de leur pratique avant l’inscription à la NGAP. Parmi ceux qui ont répondu, pour 65 % d’entre eux, cet acte était déjà réalisé et coté hors nomenclature dans la majorité des cas. Les praticiens ont cité ensuite la cotation SC6, puis le SC7.

One question was if this act was already part of their practice before the registration in the GNPA. 65 % of these practitioners positively reponded to the question. Most cases quoted this act outside nomenclature, otherwise the quotation SC6 and then SC7.

Evaluation du risque carieux

Caries risk evaluation

La NGAP accorde la prise en charge du scellement prophylactique en cas de risque carieux, sans aucun élément de précision. Il n’existait à ce jour, aucune recommandation de bonne pratique, hormis un consensus dans la littérature, aussi a-t-il semblé intéressant de questionner les praticiens sur leur évaluation personnelle du risque carieux.

The GNPA accepts for the coverage of preventive sealant in cases with caries risk not yet precisely described. At present, there is no recommendation on caries risk evaluation, except a consensus in the literature. Thus, it seemed interesting to question the practitioners on their personal evaluation of the caries risk.

Depuis l’envoi du questionnaire, la Haute Autorité de Santé - HAS - a édité des recommandations pour la pratique clinique (HAS 2005). Dans le questionnaire envoyé, on demandait au praticien s’il faisait systématiquement une évaluation du risque carieux et si oui, par quels moyens.

Since the sending of the questionnaire, the High Authority of Health (Haute Autorité de Santé - HAS) has published recommendations for the clinical practice (HAS 2005). In the sent questionnaire, the practitioners were asked if they systematically performed an evaluation of caries risk and if yes, by which means.

Quatre vingt sept % des praticiens ont répondu avoir systématiquement évalué le risque carieux avant de poser l’indication. Quarante sept % des praticiens ont réalisé l’évaluation du risque carieux par le biais de l’indice CAO et de l’examen clinique ; 26 % ont cité comme critère de décision, l’hygiène, 25 % les habitudes alimentaires, 23% l’hérédité, 20 % l’anatomie occlusale. Plusieurs items pouvaient être cités par un même praticien.

87 % of the practitioners answered to have systematically evaluated caries risk before sealant application. 47 % of the practitioners performed caries risk evaluation by means of the DMF index and clinical examination; 26 % quoted the hygiene as a criterion of decision, 25 % the dietary habits, 23 % the heredity and 20 % the occlusal anatomy. Several items could be cited by the same practitioner.

L’évaluation du risque carieux de l’individu et de la dent sont des éléments importants dans l’indication du scellement (Morand et Jonas, 1993 ; Boissonnat et Eid, 1993 ; Chamberaud 2002 ; Information dentaire 2002 ; Müller et coll., 2003 ; Courson et Landru, 2003 ; Doméjean-Orliaguet et coll., 2003 ; Droz et coll., 2004).

Individual and tooth caries risk evaluation are important elements as an indication for sealant (Morand and Jonas, 1993; Boissonnat and Eid, 1993; Chamberaud 2002; Information dentaire 2002; Müller et al., 2003; Courson and Landru, 2003; DoméjeanOrliaguet et al., 2003; Droz et al., 2004). Nevertheless,

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EPIDEMIOLOGIE

according to several authors (Courson and Landur, 2003; Doméjean-Orliaguet et al., 2003), predisposing factors of caries varie during the life time in the same individual. Caries risk cannot be considered as intrinsic to the individual, but as a particular state at a given moment of their life time.

Pourtant, selon différents auteurs (Courson et Landru, 2003 ; Doméjean-Orliaguet et coll., 2003), les facteurs de prédisposition à la maladie carieuse varient au cours de la vie pour un même individu. Le risque carieux ne peut être considéré comme une donnée intrinsèque de l’individu, mais comme un état particulier à un moment donné.

Evaluation of caries extent in deep groove and fissure

Evaluation de l’infiltration carieuse d’un sillon Dans le questionnaire, on demandait au praticien comment il évaluait l’infiltration carieuse d’un sillon : par l’examen visuel, l’examen à la sonde, l’examen radiologique, l’utilisation de colorants ou autres.

The practitioner was asked if he/she estimated caries extent in deep grooves and fissures by visual examination, examination by probing, radiographic examination, use of coloring agents or others.

Quatre vingt dix sept % des praticiens ont déclaré effectuer un examen à la sonde ; 75 % ont effectué un examen visuel et 49 % ont réalisé un examen radiologique.

97 % of the practitioners declared to evaluate the caries extent by probing ; 75 % by visual examination and 49 % by radiographic examination.

A partir de l’examen visuel, le diagnostic est souvent difficile ; cet examen visuel peut cependant être amélioré avec des aides optiques (loupes, microscope) (Doméjean-Orliaguet et coll., 2003 ; Droz et coll., 2004). L’examen à la sonde permet de déterminer la résistance de l’émail (Morand et Jonas, 1993 ; Aldin et coll., 1999 ; Doméjean-Orliaguet et coll., 2003) et de révéler l’existence d’anfractuosités, mais le fait d’exercer une force sur une zone non encore minéralisée peut entraîner une lésion de l’émail et donc l’obligation d’une restauration (Droz et coll., 2004). L’examen radiographique ne semble pas être un moyen de diagnostic adapté aux caries de sillons (Morand et Jonas, 1993 ; Aldin et coll., 1999 ; Doméjean-Orliaguet, 2003 ; Droz et coll., 2004).

A visual examination is often difficult for a diagnosis of caries extent but its performance can be, however, improved with optical aids (magnifying glasses or microscope) (Doméjean-Orliaguet et al., 2003; Droz et al., 2004). An examination by probing with a force application to determine enamel resistance (Morand and Jonas, 1993; Aldin et al., 1999; Doméjean-Orliaguet et al., 2003) and to reveal the existence of deep crevices or grooves can in fact create an enamel lesion on a not yet mineralized zone and thus requiring a restoration (Droz et al., 2004). A radiographic examination does not seem to be an appropriate means for diagnosis of caries in deep grooves and fissures (Morand and Jonas, 1993; Aldin et al., 1999; Doméjean-Orliaguet, 2003; Droz et al., 2004).

Procédures cliniques

Clinical procedures

A la question concernant le nettoyage prophylactique (traitement de surface), 94 % des praticiens ont déclaré le réaliser ; les moyens les plus souvent cités ont été la pâte prophylactique, la brossette et les ultrasons.

94 % of the practitioners declared to perform preventive cleaning (surface treatment). The procedures most often cited were prophylactic paste, brush and ultrasonics.

L’aéropolissage, bien que recommandé par de nombreux auteurs (Morand 1993 ; Morand et Jonas, 1993 ; Müller et coll., 2003 ; Courson et Landru, 2003) notamment pour les sealants traditionnels, a été peu cité dans les réponses. Le nettoyage peut être effectué à l’aide d’une brossette sans pâte (Müller et coll., 2003 ; Droz et coll., 2004). S’il y a utilisation de pâte, elle sera non grasse et non fluorée Chamberaud (2002), de façon à ne pas nuire au collage.

Air abrasion although recommended by numerous authors (Morand 1993; Morand and Jonas, 1993; Müller et al., 2003; Courson and Landru, 2003), notably for traditional sealants, was little cited by these responses. Cleaning can be performed by using a polishing brush without paste (Müller et al., 2003 ; Droz et al., 2004). If a paste is used, it should not be greasy and does not contain fluoride (Chamberaud 2002), in order not to interfere with the following bonding step.

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L’utilisation manuelle d’une brosse à dents sans pâte semble montrer plus d’efficacité (DoméjeanOrliaguet et coll., 2003).

Use of a manual toothbrush without paste seems to show a higher efficacy (Doméjean-Orliaguet et al., 2003).

Dans le questionnaire, nous avons demandé aux praticiens s’ils faisaient des applications de fluor et dans l’affirmative, si c’était avant ou après la réalisation du scellement de sillon : 23 % des praticiens ont déclaré réaliser une application de fluor, 79 % des applications ont été effectuées après la mise en place du sealant.

In the questionnaire, the practitioners were asked if fluoride applications were performed and if yes, it was done before or after sealing of fissures and grooves. 23 % of the practitioners declared to perform a fluoride application. 79 % of these responses performed after sealant application.

Si le fluor semble avoir démontré son efficacité au niveau des faces lisses (Boissonnat et Eid, 1993 ; BailleulForestier et Naulin-Ifi, 2001 ; Doméjean-Orliaguet et coll., 2003), ce ne semble pas être le cas au niveau des surfaces occlusales anfractueuses. Il semble qu’à l’heure actuelle, l’application de fluor avant la pose des sealants n’ait pas d’incidence sur leur rétention (Bailleul-Forestier et Naulin-Ifi, 2001 ; Droz et coll., 2004).

If fluoride seems to have demonstrated its efficacy on smooth surfaces (Boissonnat and Eid, 1993; Bailleul-Forestier and Naulin-Ifi, 2001; DoméjeanOrliaguet et al., 2003), it is not the case for occlusal surfaces with deep pits and fissures. It seems that, at present, fluoride application prior to sealants has no effect on the retention of the latters (Bailleul-Forestier and Naulin-Ifi, 2001; Droz et al., 2004).

Selon de nombreux auteurs, la pose de la digue s’avère être la seule technique efficace pour la réalisation du scellement (Morand 1993 ; Morand et Jonas, 1993 ; Aldin et coll., 1999 ; Bailleul-Forestier et NaulinIfi, 2001 ; Müller et coll., 2003 ; Courson et Landru, 2003 ; Doméjean-Orliaguet et coll., 2003 ; Droz et coll., 2004) ; pourtant seuls 15 % des praticiens ont déclaré avoir utilisé la digue lors de la réalisation du scellement.

According to several authors, rubber dam isolation is the only effective technique to provide efficient sealants (Morand 1993; Morand and Jonas, 1993; Aldin et al., 1999; Bailleul-Forestier and Naulin-Ifi, 2001; Müller et al., 2003; Courson and Landru, 2003; Doméjean-Orliaguet et al., 2003; Droz et al., 2004). Nevertheless, only 15 % of the practitioners responded to have used rubber dam during sealant application.

A la question : « ouvrez-vous les sillons ? », 23 % des praticiens ont déclaré avoir ouvert les sillons, préférentiellement à l’aide d’une fraise.

23 % of the practitioners responded positively to the question « the grooves (fissures) are enlarged before sealant application ? », and preferentially by means of a bur.

L’améloplastie, réalisée avec une fraise diamantée vise à supprimer uniquement l’émail de surface aprismatique, afin d’améliorer la rétention des scellements (Bailleul-Forestier et Naulin-Ifi, 2001 ; Müller et coll., 2003 ; Courson et Landru, 2003 ; DoméjeanOrliaguet et coll., 2003 ; Droz et coll., 2004) et de favoriser la pénétration de la résine dans le sillon, même si elle élargit la fissure. L’air abrasion (projection de particules d’alumine) peut être utilisé (Müller et coll., 2003 ; Courson et Landru, 2003 ; Doméjean-Orliaguet et coll.,2003 ; Droz et coll., 2004) mais a été peu cité. Le laser a été exceptionnellement évalué (Müller et coll., 2003) et n’a jamais été cité par les praticiens.

An ameloplasty, performed with a diamond bur to widen the fissures, aims at eliminating only surface aprismatic enamel to improve sealant retention (Bailleul-Forestier and Naulin-Ifi, 2001 ; Müller et al., 2003 ; Courson and Landru, 2003 ; Doméjean-Orliaguet et al., 2003 ; Droz et al., 2004) and to favor resin penetration in the grooves. Air abrasion (projection of alumina particles) can be used (Müller et al., 2003 ; Courson and Landru, 2003 ; Doméjean-Orliaguet et al., 2003 ; Droz et al., 2004) but was cited in a small number in this study. Laser has been also exceptionally evaluated (Müller et al., 2003) and was never cited by the practitioners.

Un mordançage préalable a été effectué par 94 % des praticiens. Il reste incontournable (Morand et Jonas, 1993 ; Bailleul-Forestier et Nauli-Ifi, 2001 ; Information Dentaire 2002 ; Müller et coll., 2003 ; Courson et Landru, 2003 ; Doméjean-Orliaguet et coll., 2003 ; Droz et coll., 2004).

A preliminary etching was performed by 94 % of the practitioners. This step has been demonstrated to be indispensable (Morand and Jonas, 1993 ; BailleulForestier and Nauli-Ifi, 2001 ; Information dentaire on 2002 ; Müller et al., 2003 ; Courson and Landru, 2003 ; Doméjean-Orliaguet et al., 2003 ; Droz et al., 2004).

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EPIDEMIOLOGIE

La résine utilisée a toujours été photopolymérisable ; le questionnaire prévoyait une demande de précision sur le type de résine utilisée (Courson et Landru, 2003). Soixante trois % des praticiens ont précisé avoir utilisé une résine de type sealant, 27 % des praticiens ont déclaré avoir utilisé une résine composite fluide, et 20 % une résine type « bioactif » (verre ionomère ou sealant compomère). Il faut noter que certains praticiens ont renseigné plus d’un item. Actuellement, les résines de type bis-GMA sont les produits les plus souvent choisis (Bailleul-Forestier et Naulin-Ifi, 2001 ; Doméjean-Orliaguet et coll., 2003 ; Droz et coll., 2004).

With a question on resin type (Courson and Landru, 2003), the resin used was always photopolymerizable type. 63 % of the practitioners specified a « sealant » type resin, 27 % a fluid composite resin, and 20 % a "bioactive" (glass ionomer or compomer sealant) resin type. It is necessary to note that certain practitioners indicated more than one resin type. At present, bis-GMA type resins are the products the most often selected (Bailleul-Forestier and Naulin-Ifi, 2001 ; DoméjeanOrliaguet et al., 2003 ; Droz et al., 2004).

Bien que les verres ionomères (Aldin et coll., 1999 ; Information Dentaire 2002 ; Müller et coll., 2003 ; Courson et Landru, 2003 ; Doméjean-Orliaguet et coll., 2003) relarguent des fluorures et adhèrent spontanément à l’émail, ils sont moins rétentifs et moins résistants à l’abrasion que les résines bis GMA.

Although glass ionomers release fluoride and adhere spontaneously to enamel (Aldin et al., 1999 ; Information dentaire 2002 ; Müller et al., 2003 ; Courson and Landru, 2003 ; Doméjean-Orliaguet et al., 2003), they are less retentive and less resistant to abrasion than bis-GMA resins.

Le questionnaire demandait le nom du matériau utilisé. Nous n’avons pas exploité cette donnée car on trouvait un catalogue de marque de produits, ce qui ne présentait pas un gros intérêt dans le cadre de cette étude. Par contre, nous avons remarqué que dans 53 % des cas, le praticien déclarait utiliser une résine et déclarait qu’il s’agissait d’une résine fluorée. Or, en consultant les données du fabricant en fonction du nom du matériau donné par le praticien, nous avons pu constater que ce n’était pas toujours le cas. Aucune étude clinique n’a démontré l’intérêt des matériaux de scellement fluorés (Bailleul-Forestier et Naulin-Ifi, 2001 ; Müller et coll., 2003 ; Courson et Landru, 2003 ; Doméjean-Orliaguet et coll., 2003 ; Droz et coll., 2004).

The practionners were asked to specify the name of the employed material. However, these data were not exploited due to a wide range of cited product brands which presented no interest within the study framework. On the other hand, we noted that 53 % of the practitioners declared to use a resin and specified that it was a fluoride resin. Nevertheless, after having consulting the data from the manufacturer for the material given by the practitioner, no confirmation on fluoride addition was made for these materials. No clinical study has demonstrated the significance of fluoride addition in sealant materials (Bailleul-Forestier and Naulin-Ifi, 2001; Müller et al., 2003 ; Courson and Landru, 2003 ; Doméjean-Orliaguet et al., 2003 ; Droz et al., 2004).

La réalisation du scellement de sillons devant s’intégrer dans une démarche préventive globale, 97 % des praticiens ont déclaré donner des conseils de brossage ; dans 89 % des cas, des conseils alimentaires, dans 39 % des cas, ils ont prescrit une prévention fluorée.

As sealing of deep fissures and grooves must be integrated in a global preventive measure, 97 % of the practitioners indicated to give advices of brushing, 89 % dietary advices and 39 % a fluoride prescription.

Discussion

Cette étude a permis de mettre en évidence un certain nombre de points qui semblent importants. Au premier plan de ceux-ci, on peut noter que 65% des praticiens ayant répondu à cette étude, pratiquaient déjà cet acte de prévention, avant qu’il ne soit inscrit à la NGAP. L’échantillon particulièrement « préventoconscient » des praticiens ayant répondu, peut expliquer ce taux qui nous semble particulièrement élevé. Il

This study has provided us with certain number of important facts. First of all, it is noted that 65 % of the practitioners responding to this study had already performed this act of prevention, before it is registered in the GNPA. This "preventive oriented" sample of practitioners can explain the rate of positive response which seems to be particularly high. It is likely that in general practice setting, this rate would be less significant. It is

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est vraisemblable que rapporté à la profession dans son ensemble, il serait moins important. Il faut préciser que les praticiens n’ont pas toujours répondu à l’ensemble des item du questionnaire.

necessary to precise that the practitioners did not always respond to all the items of the questionnaire.

L’examen à la sonde, bien que discuté actuellement par les experts, semble être le moyen principal de détection des caries (97 %). Il semble donc souhaitable de promouvoir l’utilisation des aides optiques ainsi que la formation post-universitaire.

Caries examination by probing, although being debated at present by experts, seems to be the main technique for caries detection (97 %). It seems thus desirable to promote the use of optical aids as well as post-university training for this technique.

De la même façon, on note une discordance entre les âges préconisés pour les soins et ceux où ils sont réellement effectués. Ceci peut s’expliquer par la plus grande facilité à réaliser les soins sur des dents ayant terminé leur éruption, chez des enfants plus âgés. Si nous extrayons de l’échantillon, la population des pédodontistes, nous voyons que l’âge des soins diminue. Quarante neuf % des praticiens réalisent un examen radiologique alors que les radiographies rétro-coronaires ne mettent en évidence que des lésions profondes et ne permettent pas de détecter les lésions de sillons débutantes. L’explication vient peut-être du fait que lors des visites « préventives », les bite wings sont réalisés dans le but de détecter des lésions proximales, la prévention ne se limitant pas à la seule pose de sealants.

Moreover, a disagreement was noted between the recommended ages for the treatment and the ages when the treatment is really performed. This can be explained by a facility to perform the treatment on the teeth having already reached their full eruption in older children. When the pedodontists were extracted from the sample, the age at the time of treatment is reduced when the procedure was done by these specialists. It is known that periapical radiographies only show deep lesions but do not allow a detection of early lesions of fissures and grooves. However, 49 % of the practitioners perform a radiographic examination. This observation may be explained by the fact that during "preventive" visits for sealant application, bite-wing radiographs are taken to detect proximal lesions.

Les praticiens qui ont répondu au questionnaire semblent être « prévento-conscients ». Ceci se retrouve dans l’utilisation du nettoyage prophylactique quasisystématique (94 %) et dans l’utilisation nettement plus fréquente de la digue (15 %). Le taux d’utilisation bien que faible, reste largement supérieur au taux moyen d’utilisation. Bien que l’on ait un biais du fait du recueil des données, la différence semble quand même importante. Il est à noter, que ce chiffre est d’autant plus élevé qu’il s’agit de soins sur des dents n’ayant pas toujours terminé leur éruption.

The practitioners who answered the questionnaire seem to be "preventive-oriented" since 94 % of them systematically performed prophylactic cleaning. Although 15 % of the answers to frequently use of rubber dam seem to be weak, but this rate remains superior to the average use. Although a bias exists in our collection of data, the difference seems nevertheless significant and even higher considering that it concerns treatment on the teeth not having yet reached their full eruption (or partially erupted).

D’après la littérature, on sait que le scellement des fissures peut être amélioré cliniquement soit par le choix d’un type de matériau adapté à la situation, soit par le respect strict d’un protocole de mise en œuvre.

According to the literature, sealing of fissures and grooves can be clinically improved by either a selection of a material type appropriate to the situation or a rigorous respect for a protocol of application.

On constate toutefois, que les praticiens devant la multiplicité des produits existants et des nouveautés, semblent avoir certaines difficultés à maîtriser la composition et le protocole exact des produits utilisés (résine fluorée ou non, compomères…). Or la littérature montre que l’efficacité du sealant est étroitement liée au taux de rétention de l’agent de scellement ; d’où l’intérêt pour le praticien de bien maîtriser les caractéristiques du matériau utilisé.

We notice, however, that the practitioners facing a multitude of existing and newly released products seem to have certain difficulties in mastering the composition and the exact protocol of products used (fluoride resin or not, compomers…). A proportional relationship of sealant efficacy and its retention has been emphasized in the literature and it is thus crucial for the practitioner to appropriately master the material employed.

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EPIDEMIOLOGIE

Conclusion La prévention est devenue l’axe principal de l’odontologie pédiatrique. Comme les caries de sillons sont prépondérantes chez les enfants d’âge scolaire (50 % des caries), et que la première molaire permanente représente à elle seule, 73 % de l’indice CAO des dents définitives évoluées (Chamberaud 2002), l’utilisation d’une protection mécanique par fermeture des sillons est préconisée. C’est une technique simple, rapide et non mutilante. Néanmoins, son efficacité est étroitement liée au taux de rétention de l’agent de scellement. L’inscription du scellement de puits et fissures à la NGAP représente un pas important vers une démarche de prévention chez les jeunes enfants. Des actions de communication concernant le bien fondé de ces scellements, le rappel des indications et de la mise en œuvre de ceux-ci, pourront être engagés. Une incitation à leur utilisation pourrait être envisagée lors d’examens de prévention qui pourraient être mis en place. Par arrêté du 9 décembre 2005, un examen bucco-dentaire de prévention pour les enfants, dans l’année qui suit leur sixième et douzième anniversaire, vient de paraître. Dans tous les cas, quelles que soient la méthode choisie et le matériau utilisé, une surveillance régulière est indispensable. L’usure de ces matériaux étant importante, on pourrait envisager une prise en charge en cas de renouvellement, ce qui n’est pas prévu actuellement à la NGAP. De plus, on pourrait envisager une prise en charge des sealants réalisés sur les prémolaires. Dans le cadre d’actions de prévention bucco-dentaire chez les enfants, mises en place par la CANAM (Caisse nationale d’assurance maladie des professions indépendantes) en 2004, il est prévu pour la campagne enfants des 4/12 ans, suite à l’examen annuel de prévention, une extension des conditions de prise en charge des scellements des sillons prévues à la NGAP qui seront pris en charge à 100 % pour toutes les dents définitives.

Prevention has become the main objective in pediatric dentistry. As caries of pits and fissures are dominating in children of school age (50 % of caries), and as the first permanent molar represents 73 % of the DMF index of the fully erupted teeth (Chamberaud 2002), the use of a mechanical protection by sealing deep fissures and grooves is recommended. It is a simple, fast and non-destructive technique. Nevertheless, its efficacy is closely related to the retention rate of sealing agent. The registration of sealing pits and fissures in the GNPA represents an important step towards a preventive measure in young children. Actions of communication concerning benefits, indications and application of sealants can be engaged and clinical implementation of sealants could be planned during examinations for prevention. An oral examination for prevention in children within the year following their sixth and twelfth anniversary has just issued in the decree on December 9th, 2005. In every case, not depending on the chosen method and the material used, a regular check-up is indispensable. Due to a significant wear rate of these materials, a reimbursement in case of resealing, not yet at present registered in the GNPA, could be envisaged. Furthermore, an insurance coverage for sealants on premolars could also be considered. Within the framework of actions for oral prevention in children, established by the CANAM (Caisse nationale d’assurance maladie des professions indépendantes - National health insurance scheme of independent occupations) in 2004, it is anticipated during the campaign in 4-12 year-old children that following the annual examination for prevention, an extension of the coverage conditions for pit and fissure sealant integrated in the GNPA will be 100 % covered for all permanent teeth.

Traduction : Ngampis SIX

Demande de tirés-à-part : Christine BOUTER - Caisse Maladie Régionale d’Ile de France - 143-147, boulevardd Anatole France 93285 St-Denis Cedex

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31 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007

ENDODONTIE

Quand entamer le traitement endodontique des dents permanentes traumatisées ? Critères cliniques de décision.

When to begin the endodontic treatment in traumatized permanent teeth ? Criteria for clinical decision-making.

Mots clés : Traumatisme Diagnostic de nécrose Traitement endodontique

Keywords : Dental trauma Diagnosis of pulpal necrosis Endodontic treatment

Sanaa CHALA*, Faïza ABDALLOUI** * Spécialiste en odontologie conservatrice-endodontie. ** Professeur de l’enseignement supérieur en odontologie conservatrice-endodontie.

r é s u m é abstract

L’

a tteinte pulpaire après traumatisme dentaire est fréquente. L’évolution de la pulpe après ce traumatisme est variable. La pulpe peut soit cicatriser soit se nécroser et entraîner des complications péri-apicales. La nécrose pulpaire doit être diagnostiquée le plus précocement possible afin de prévenir les complications pouvant survenir au niveau de la région apicale. Cet article propose de revoir les critères cliniques permettant le diagnostic de la nécrose après traumatisme dentaire.

ulpal involvement following dental trauma is frequently observed. The evolution of the dental pulp after injury is variable. The dental pulp can either heal or become necrotic with consequent periradicular complications. Pulpal necrosis must be diagnosed at the earliest possible in order to prevent any complication which can arise in the apical region. This article proposes a revision of clinical criteria allowing a diagnosis of pulpal necrosis after dental trauma.

soumis pour publication le 30/05/06 accepté pour publication le 13/09/06

33 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007

Rev Odont Stomat 2007;36:33-44

ENDODONTIE a majorité des traumatismes dentaires implique la pulpe. Le diagnostic de l’état de la pulpe immédiatement après un traumatisme est souvent difficile. Le paquet vasculo-nerveux est sujet à la sidération et ne répond pas aux tests usuels de sensibilité pulpaire (Naulin-Ifi 1994). En effet, le paquet vasculo-nerveux peut subir une contusion, une élongation, un écrasement ou une déchirure. Le tissu pulpaire peut évoluer soit vers la guérison, la nécrose ou les calcifications. (Filippi et coll., 2001). La nécrose pulpaire reste l’évolution redoutable, d’où l’intérêt du suivi. Les nécroses pulpaires après un traumatisme dentaire doivent être en principe diagnostiquées et traitées avec rapidité afin d’éviter une infection endodontique et ses conséquences possibles. Le but de cet article est de revoir les critères cliniques permettant au praticien de diagnostiquer la nécrose pulpaire sur dents traumatisées.

Les tests évaluant l’état pulpaire

Tests evaluating the pulp status

Différents tests permettant d’aider le praticien dans l’évaluation de l’état pulpaire ont été décrits. Ces tests peuvent être divisés en tests de sensibilité pulpaire évaluant la réponse des fibres nerveuses Aδ et d’autres tests dits de vitalité pulpaire évaluant la vascularisation pulpaire (Naulin-Ifi 1994 ; Roberts et Longhurst, 1996 ; Sigurdsson 2003 ; Strobl et coll., 2005). Les tests de sensibilité pulpaire sont d’utilisation courante immédiatement après le traumatisme, mais ils sont plus intéressants pendant la période de suivi pour évaluer l’évolution de l’état pulpaire. Ainsi la réponse initiale doit être notée précieusement par le praticien afin de servir comme une référence pour l’interprétation des résultats ultérieurs obtenus pendant la période du suivi.

Various tests allowing the dentist to evaluate the pulp status have been described. These tests can be divided into pulp sensitivity tests evaluating the response of Aδ nerve fibers and other so-called pulpal vitality tests evaluating the pulpal vascularization (Naulin-Ifi 1994 ; Roberts and Longhurst, 1996 ; Sigurdsson 2003 ; Strobl et al., 2005). These tests are commonly and immediately undertaken after trauma, but are also useful during the follow-up period to evaluate the evolution of the pulp status. Therefore the initial response must be preciously noted by the dentist to serve as a reference for an interpretation of the results obtained later during the periods of follow-up.

Les tests de sensibilité pulpaire

Pulpal sensitivity tests

Il s’agit des tests thermiques et du test électrique. Les tests thermiques consistent à appliquer des variations thermiques, au froid ou au chaud, brusques et soudaines. Le test électrique consiste à faire passer dans les dents un courant électrique dont on fait varier l’intensité jusqu’à l’obtention d’une réponse ou d’une absence de réponse malgré une stimulation maximale. Ces tests doivent être réalisés sur des dents préalablement isolées et séchées. La réponse doit être comparée à celle aux dents adjacentes testées auparavant n’ayant pas été concernées par le traumatisme (Naulin-Ifi 1994 ; Samraj et coll., 2003 ; Sigurdsson 2003 ; Thomas et coll., 2004).

These tools concern thermal and electrical tests. Thermal tests consist of applying thermal variations, cold or warm, in an abrupt and sudden manner on the tooth. An electrical test involves a passage of an electrical current in a tooth with variable intensity until a response is obtained. These tests must be performed on well isolated and dried teeth. The response must be compared with the results obtained from the neighboring teeth not involved by the trauma (Naulin-Ifi 1994 ; Samraj et al., 2003 ; Sigurdsson 2003 ; Thomas et al., 2004).

ost of dental trauma involves the pulp. An immediate diagnosis of pulp status after trauma is often difficult. The vasculonervous bundle is paralized and does not respond to common pulp sensitivity tests (Naulin-Ifi 1994). Indeed, a vasculonervous bundle can undergo contusion, strain, destruction or laceration. The pulp tissue can evolve towards either healing, necrosis or even calcifications (Filippi et al., 2001). Pulp necrosis remains a redoubtable evolution thus requiring a close follow-up. Pulp necrosis following a dental trauma must be diagnosed and treated promptly in order to avoid an endodontic infection and its possible consequences. The purpose of this article is to revise clinical criteria allowing the dentist to diagnose a pulp necrosis in traumatized teeth.

34 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007

Les limites des tests de sensibilité pulpaire

Limitations of pulpal sensitivity tests

En cas de réponse positive, la pulpe est vivante mais en l’absence de réponse, la pulpe est soit non vitale soit incapable de répondre à cause du traumatisme.

In case of positive response, the pulp is vital but in an absence of response, the pulp can be either nonvital or incapable to respond due to trauma.

Les tests de sensibilité pulpaire peuvent être à l’origine de faux positifs ou faux négatifs (Samraj et coll., 2003). En plus, ces tests sont subjectifs car la réponse dépend de la perception par le patient du stimulus appliqué et l’interprétation par le praticien de la réaction du patient (Naulin-Ifi 1994 ; Roberts et Longhurst, 1996 ; Samraj et coll., 2003). Ces tests évaluent plutôt la réponse des fibres nerveuses aux stimuli sans tenir compte de la vascularisation pulpaire qui reste l’élément primordial de la vitalité pulpaire.

Pulpal sensitivity tests can yield false positive or false negative responses (Samraj et al., 2003). Besides, these tests are subjective because the response depends on patient’s perception of the applied stimulus and the dentist interpretation of the patient’s reaction (Naulin-Ifi 1994 ; Roberts and Longhurst, 1996 ; Samraj et al., 2003). These tests evaluate rather the response of nerve fibers to stimuli without taking into account the pulpal vascularization which remains the essential element of pulp vitality.

D’autre part, une irritation apicale peut entraîner une perte temporaire de la sensibilité qui en premier lieu n’est pas liée à la perte de vitalité (Filippi et coll., 2001).

On the other hand, an apical irritation can lead to a temporary loss of sensitivity which at first is not related to vitality loss (Filippi et al., 2001).

Les tests dits de vitalité pulpaire

So-called pulp vitality tests

Au cours de ces dernières années, pour surmonter les problèmes liés aux tests de sensibilité pulpaire, des tests évaluant plutôt la vascularisation pulpaire sont étudiés (Samraj et coll., 2003 ; Sigurdsson 2003 ; Thomas et coll., 2004).

During these past years, to surmount the problems related to pulpal sensitivity tests, the tests evaluating rather pulpal vascularization have been studied (Samraj et al., 2003 ; Sigurdsson 2003 ; Thomas et al., 2004).

Parmi ces tests, il existe :

Among these tests, there are :

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l’oximétrie Pulsatile évalue la saturation en oxygène au niveau de l’hémoglobine. C’est une technique en cours d’expérimentation (Samraj et coll., 2003 ; Sigurdsson 2003 ; Thomas et coll., 2004),

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pulse oximetry : this test evaluates the oxygen saturation of haemoglobin level. This technique is under investigation (Samraj et al., 2003 ; Sigurdsson 2003 ; Thomas et al., 2004),

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la spectrophotométrie à double longueur d’onde : c’est une technique qui évalue les changements d’oxygénation au niveau des capillaires. Des tests in vivo sont encore en cours (Samraj et coll., 2003 ; Sigurdsson 2003 ; Thomas et coll., 2004),

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dual wavelength spectrophotometry : this technique evaluates oxygenation changes in capillaries. In vivo tests of this technique are still in progress (Samraj et al., 2003 ; Sigurdsson 2003 ; Thomas et al., 2004),

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la fluxmétrie laser Doppler (LDF) : il s’agit d’un moyen d’investigation de la vitalité pulpaire semiquantitative totalement non invasif (Evans et coll., 1999). Elle permet de mesurer le flux des cellules sanguines à l’intérieur d’un tissu sans y provoquer la moindre altération.

■

laser doppler flowmetry (LDF) : it is a totally noninvasive method for semi-quantitative recording of pulp vitality (Evans et al., 1999). It allows a measurement of blood flow (flux of blood cells) inside a tissue without provoking the slightest change.

35 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007

ENDODONTIE

Quand entamer un traitement endodontique après traumatisme dentaire ?

When to begin an endodontic treatment after dental trauma ?

Les nécroses pulpaires après un traumatisme dentaire doivent être en principe diagnostiquées et traitées avec rapidité (Barnett 2002 ; Filippi et coll., 2001). En effet, la surface radiculaire est généralement endommagée après un traumatisme, il risque de se produire lors de la nécrose pulpaire non traitée une résorption radiculaire externe par infection, les micro-organismes ayant atteints la pulpe où leurs toxines peuvent pénétrer sans obstacles, via les tubuli dentinaires, dans le parodonte, activer les ostéoclastes et entraîner une résorption (Andreasen et Andreassen, 1994 ; Filippi et coll., 2001). Le traitement endodontique aura alors pour but d’éliminer l’infection afin de favoriser la guérison (Lee et coll, 2001). La sévérité du traumatisme et le stade de développement radiculaire sont des facteurs déterminants dans l’évolution de l’état pulpaire. Les dents matures sont plus sujettes à la nécrose que les dents immatures (Andreasen et Vestergaard, 1985) (Fig. 1 à 4).

Pulpal necrosis after a dental trauma must be diagnosed and as a rule treated promptly (Barnett 2002 ; Filippi et al., 2001). Indeed, radicular surface is generally damaged following trauma. If pulpal necrosis is left untreated, a risk of an external root resorption exists from an infection of micro-organisms having reached the pulp where their toxin can penetrate without obstacles via dentinal tubules into the periodontium and activate osteoclasts leading to a resorption (Andreasen and Andreassen, 1994 ; Filippi et al., 2001). The endodontic treatment will then aim at eliminating the infection and thus favoring the healing (Lee et al., 2001). The severity of trauma and the stage of root development are determining factors in the evolution of pulpal status. Mature teeth are more subject to necrosis than immature teeth (Andreasen and Vestergaard, 1985) (Fig. 1 to 4).

Pour Filipi et coll. 2001, les dents traumatisées qui ont réagi positivement aux tests pulpaires immédiatement après le traumatisme ont un bon pronostic de guérison. Les dents qui n’ont pas réagi correctement ont un pronostic moins favorable et 50 % d’entre elles au minimum finiront par se nécroser (Filippi et coll., 2001).

For Filipi et al. (2001), the traumatized teeth which reacted positively to pulpal tests conducted immediately after trauma have a good healing prognosis. The teeth which did not react correctly have less favorable prognosis and at least 50 % of them will eventually undergo a necrosis (Filippi et al., 2001).

Le diagnostic de nécrose pulpaire au niveau des dents matures est difficile (Barnett 2002). Une coloration initiale de la couronne résultant d’un saignement pulpaire ne peut être mise au même plan que la perte permanente de la vitalité pulpaire. Une décoloration de la dent avec retour de la sensibilité pulpaire a été décrit. (Andreasen et Vestergaard, 1985). En présence d’une réponse positive aux tests de sensibilité pulpaire, ceci signifie sans aucun doute que la dent est vivante. S’il n’y a aucune réaction ou si le résultat n’est pas net, cette réponse n’a aucune valeur informative. Certaines dents peuvent répondre positivement plusieurs mois après le traumatisme. Dans les cas de luxation la dent peut répondre positivement parfois un an seulement après le traumatisme (Naulin-Ifi 1994).

The diagnosis of pulpal necrosis in mature teeth is difficult (Barnett 2002). An initial crown discoloration resulting from pulpal bleeding cannot be regarded as a permanent loss of pulp vitality. A tooth discoloration with a return of pulpal sensitivity has been described. (Andreasen and Vestergaard, 1985). In presence of a positive response to pulpal sensitivity tests the tooth is undoubtedly still vital. If there is no reaction or if the result is not evident, this response provides no informative value. Certain teeth can respond positively several months after trauma. In case of luxation, the tooth can respond positively sometimes only one year after trauma (Naulin-Ifi 1994).

Pour Thomas et coll. (2004), l’évaluation de la vitalité pulpaire se fait en cherchant des signes cliniques ou radiographiques évidents de parodontite apicale ou encore en évaluant la conduction nerveuse ou le flux sanguin.

According to Thomas et al. (2004), the evaluation of pulp vitality is performed by searching for evident clinical or radiographic signs of apical periodontitis or even by evaluating pulpal nerve conduction or blood flow.

36 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007

Fig. 1 : La 12 a subi une extrusion après un traumatisme. La patiente n’a consulté que 3 semaines après ce traumatisme. A ce stade les tests de sensibilité pulpaire étaient négatifs et un repositionnement correct était impossible. The tooth number 12 was subject to an extrusion after trauma, The patient only came for a consultation 3 weeks after trauma. At this stage, pulpal sensitivity tests were negative and a correct repositioning was not possible. Fig. 2 : Trois semaines plus tard un traitement endodontique a été entamé car la dent est devenue sensible à la percussion verticale. Three weeks later, an endodontic treatment was begun because the tooth became sensitive to vertical percussion.

Fig. 3 : Radiographie de contrôle de l’obturation canalaire . Controlled radiography of canal obturation. Fig. 4 : Radiographie prise 2 ans plus tard montrant une guérison au niveau du péri-apex avec un espace desmodontal normal. Radiography taken 2 years later showing a healing at the periapical region with normal periodontal ligament space.

La fluxmétrie laser Doppler (LDF) semble être un bon moyen de diagnostic de nécrose (Barnett 2002). Après un traumatisme, au cours de la période du suivi, c’est une technique qui a montré son intérêt et sa supériorité par rapport aux autres techniques.

The LDF seems to be a good means for a diagnosis of pulpal necrosis (Barnett 2002). During the follow-up period after trauma, this technique shows its significance and its superiority with regard to the other techniques.

Pour Strobl et coll. 2005, la LDF est une technique plus sensible pour évaluer la vitalité pulpaire. Comparé aux tests électrique et thermique son avantage est d’être une technique non invasive et qui peut être effectuée continuellement. Elle peut être utilisée pour détecter des épisodes d’ischémie transitoire et d’identifier les dents avec risque de nécrose avasculaire (Thomas et coll., 2004).

According to Strobl et al. (2005), the LDF is a more sensitive technique to evaluate pulpal vitality compared with electrical and thermal tests. The advantage of this technique lies on its non-invasive approach and that it can be continuously performed. It can be used to discover episodes of transitory ischemia and to identify teeth with risk of avascular necrosis (Thomas et al., 2004).

Pour Odor et coll. 2000, la FLD permet de diagnostiquer à un stade précoce les dents vivantes et nécrosées par rapport aux tests conventionnels (Odor et coll., 2000). Cependant, la FLD reste coûteuse.

The LDF allows a diagnosis at the earliest of vital and necrosed teeth with regard to conventional tests (Odor et al., 2000). However, the LDF remains expensive.

Ainsi, un suivi clinique doit être instauré systématiquement pour toutes les dents qui ont subi un traumatisme. Les rendez-vous de suivi sont programmés à 1

Thus, a clinical follow-up must be systematically established for all the teeth subject to trauma. The follow-up appointments are scheduled at 1 week, 2-3

37 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007

ENDODONTIE

semaine, 2–3 semaines, 3–4 semaines, 6–8 semaines, 6 mois, 1 an puis 5 ans. Au cours de cette période de suivi, des tests cliniques et un examen radiographique doivent être systématiques pour détecter des signes de nécrose pulpaire. Sur le plan clinique, seront réalisés : ■ un examen de la dent traumatisée pour déceler une éventuelle coloration. Au niveau du parodonte on cherchera la présence d’une tuméfaction, d’une fistule… ■ les tests de sensibilité pulpaire permettront de détecter un retour à la sensibilité pulpaire car des dents qui ne répondaient pas peuvent le faire à nouveau après plusieurs mois (Naulin-Ifi 1994 ; Roberts et Longhurst, 1996). Lorsque la réponse est positive, ceci signifie que les fibres sont fonctionnelles sans donner aucune indication sur l’état du flux sanguin pulpaire ou la présence de dommage partiel. En l’absence de flux sanguin les fibres vont devenir anoxiques et vont cesser de fonctionner. ■ l’évaluation de la mobilité. ■ le test à la percussion permettra de déceler une douleur à la percussion

weeks, 3-4 weeks, 6-8 weeks, 6 months, 1 year then 5 years. During these follow-up periods, clinical tests and radiographic examination must be systematic to discover signs of pulpal necrosis. Following clinical examination will be performed : ■ an examination for a possible discoloration of the traumatized tooth. In the periodontium, a presence of a tumefaction or a fistula must be searched for. ■ pulpal sensitivity tests allowing a detection of a return of pulpal sensitivity since non-responding teeth can become responsive again after several months (Naulin-Ifi 1994 ; Roberts and Longhurst, 1996). When the response is positive meaning that nerve fibers are functional, however it provides no indication on the state of pulpal blood flow or the presence of partial damage. In an absence of blood flow, nerve fibers are becoming anoxic and its functioning can arrest. ■ tooth mobility evaluation. ■ a percussion test giving an information on pain to percussion

Sur le plan radiographique, le praticien doit examiner attentivement les tissus péri-radiculaires afin de détecter les signes d’une parodontite apicale (un élargissement desmodontal, une image radio-claire) ou encore une résorption inflammatoire (Fig. 5 à 7).

Radiographically, the dentist has to examine attentively peri-radicular tissues in order to detect signs of an apical periodontitis (a widening of periodontal ligament space, a radiolucency image) or even an inflammatory resorption (Fig. 5 to 7).

La nécrose pulpaire est diagnostiquée en absence de sensibilité pulpaire associée à au moins un autre signe clinique (ex : douleur à la percussion, fistule…) ou radiographique (Andreasen et Vestergaard, 1985). Pour Filippi et coll. 2001, il est utile d’effectuer non seulement des tests cliniques et des examens radiologiques mais aussi d’avoir des connaissances sur les probabilités d’évolution de la pulpe en fonction des lésions dentaires. Cette évolution reste variable en fonction du type de traumatisme (Filippi et coll., 2001).

Pulpal necrosis is diagnosed when an absence of pulpal sensitivity is associated to at least another clinical (especially pain to percussion or a presence of fistula) or radiographic sign (Andreasen and Vestergaard, 1985). According to Filippi et al. (2001), it is useful to perform not only clinical tests and radiological evaluation but also to have knowledge on the probability of pulpal evolution. This evolution remains variable depending on the type of trauma (Filippi et al., 2001).

Etat pulpaire et traumatisme des tissus durs

Pulpal status and hard tissue trauma

Pour les traumatismes des tissus durs les visites de suivi sont programmées comme suit : 1 semaine, 2–3 semaines, 3–4 semaines, 6–8 semaines, 6 mois, 1 an puis 5 ans (Flores et coll., 2001).

For the trauma of hard tissues, the follow-up visits are scheduled as follows: 1 week, 2-3 weeks, 3-4 weeks, 6-8 weeks, 6 months, 1 year then 5 years (Flores et al., 2001).

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Fracture coronaire sans exposition pulpaire : dans ce cas un grand nombre de tubuli dentinaires est exposé. La perméabilité dentinaire est très importante car il s’agit généralement d’une dentine saine avec des tubuli dentinaires dont le diamètre est relativement impor-

Crown fracture without pulp exposure : in this case a large number of dentinal tubules are exposed. The exposed dentin is healthy with relatively large-diameter dentinal tubules thus yielding high dentin permeability. Bacteria are capable of penetrating into these

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Fig. 5 : Apparition d’une parodontite apicale au niveau de la 41 suite à un traumatisme datant de plus 3 ans chez une patiente âgée de 20 ans.

Appearance of an apical periodontitis on the tooth number 41 following to a trauma dating more than 3 years in a 20-yearold patient. Fig. 6 : Radiographie de contrôle de l’obturation canalaire. Controlled radiography of canal obturation.

Fig. 7 : Radiographie réalisée 6 mois plus tard montrant une guérison de la lésion apicale. Radiography performed at 6 months later showing a healing of apical lesion.

tant. Les bactéries sont capables de pénétrer ces tubuli dentinaires et entraîner une inflammation pulpaire (Mjör 2001 ; Olsburgh et Krejci, 2003 ; Vinckier et coll., 1998). Les changements inflammatoires restent transitoires tant que la vascularisation pulpaire est intacte et que l’invasion bactérienne est prévenue. Le pronostic pulpaire reste toutefois favorable en l’absence de traumatisme parodontal associé et lorsqu’un scellement étanche est effectué (Cavalleri et Zerman, 1995 ; Ravan 1981 ; Roberts et Longhurst, 1996). Une fracture amélo-dentinaire sans lésion parodontale concomitante débouchera rarement sur une nécrose (Vinckier et coll., 1998). Cependant lorsque l’étendue de la fracture dans la dentine est importante ou si le traitement n’est pas instauré précocement, le risque de nécrose semble être plus important (Ravan 1981 ; Vinckier et coll., 1998). De ce fait, les dents, présentant une fracture coronaire sans exposition pulpaire, doivent bénéficier d’un suivi régulier puisqu’une nécrose peut être diagnostiquée six ans voire sept ans après (Vinckier et coll, 1998).

dentinal tubules leading to pulpal inflammation (Mjör 2001 ; Olsburgh and Krejci, 2003 ; Vinckier et al., 1998). The inflammatory changes remain transitory as long as the pulpal vascularization is intact and as bacterial invasion is prevented. Pulpal prognosis remains however favorable in an absence of associated periodontal trauma and when a hermetic seal is achieved (Cavalleri and Zerman, 1995; Ravan 1981; Roberts and Longhurst, 1996). An enamel-dentin fracture without concomitant periodontal lesion will rarely result in a pulpal necrosis (Vinckier et al., 1998). However when the fracture involving dentin is significant or if the treatment is not established at the earliest, the risk of necrosis seems to be higher (Ravan 1981; Vinckier et al., 1998). Considering this fact, the teeth presenting crown fracture without pulp exposure are subject to a regular follow-up because a necrosis can be diagnosed six or even seven years later (Vinckier et al., 1998).

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ENDODONTIE

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Fracture coronaire avec exposition pulpaire : dans ce cas la pulpe est exposée directement aux agressions de la cavité buccale, le grand débat reste à nos jours sur le traitement à adopter : traitement conservateur (coiffage ou pulpotomie) ou traitement endodontique ?

Crown fracture with pulp exposure: in this case the pulp is directly exposed to aggressions of oral cavity, a controversy still remains to date on the treatment choice : conservative treatment (pulp capping or pulpotomy) or endodontic treatment ?

Pour Olsburgh et coll. 2003, Vinckier et coll. 1998, l’approche conservatrice doit toujours être privilégiée tout en tenant compte de certains critères : ■ le temps de l’exposition : plus ce temps est important, moindres sont les chances de guérison car la quantité des bactéries qui va coloniser la pulpe sera importante et une inflammation irréversible peut s’installer avec formation de micro-abcès. ■ l’état de la pulpe avant le traumatisme : le potentiel de guérison demeure moindre au niveau des dents qui ont déjà de larges restaurations ou des caries avec une pulpe en état inflammatoire. ■ la taille de l’exposition : plus elle est large, moindres sont les chances de guérison. Pour cet auteur une exposition de 1,5 mm paraît être le maximum acceptable. ■ l’âge de la dent : c’est un facteur controversé. Il semble qu’une dent âgée avec une chambre pulpaire réduite puisse toujours avoir un potentiel réparateur malgré la diminution de son apport sanguin ■ l’absence de luxation associée ■ le stade de développement radiculaire : les dents immatures ont plus de chance de guérison que les dents matures.

According to Olsburgh et al. (2003) and Vinckier et al. (1998), a more conservative approach must always be privileged while taking into account certain criteria: ■ exposure time : the broader the time lapse, the lesser are the chances of healing because the quantity of bacteria colonizing in the pulp will be significant and an irreversible inflammation can be established with micro-abscess formation. ■ pulpal status prior to trauma : healing potential is reduced in teeth with existing large restorations or caries indicating a previous history of an inflamed pulp. ■ exposure size : the wider the size, the lesser are the chances of healing. Due to the authors, an exposure of 1.5mm appears to be an acceptable maximum size. ■ tooth age : it is a controversial factor. It seems that in older patients teeth with a reduced pulp chamber can always have a reparative potential in spite of a decreased blood supply. ■ absence of associated luxation ■ stage of root development: immature teeth have more chance of healing with regard to mature teeth.

Pour Swift et coll. 2003, le coiffage ou la pulpotomie peuvent être tentés pour une exposition qui remonte à moins de 24h sur une dent restaurable si certaines conditions sont réunies : ■ l’hémorragie doit être bien contrôlée, ■ un matériau de coiffage biocompatible peut être utilisé ■ un scellement étanche de la plaie pulpaire est possible ■ absence d’inflammation pulpaire.

For Swift et al. (2003), pulp capping or pulpotomy can be attempted on a restorable tooth with a pulp exposure occurred in less than 24 hours if certain conditions are reunited : ■ bleeding must be well controlled, ■ a biocompatible capping material can be used ■ a hermetic seal of the pulpal wound is possible ■ absence of pulpal inflammation.

Pour Roberts et coll. 1996, la pulpectomie est indiquée pour les dents matures, dont l’exposition pulpaire remonte à plus de 8 heures en présence de luxation associée (Roberts et Longhurst, 1996).

According to Roberts and Longhurst (1996), pulpectomy is indicated in mature teeth which pulp exposure occurs more than 8 hours in presence of associated luxation.

Vinckier et coll. 1998 proposent un traitement conservateur pour les dents ayant réagi positivement aux tests de sensibilité pulpaire dont l’exposition pulpaire remonte à moins de 2 heures. Par contre un traitement endodontique classique est indiqué pour les dents matures dont la réponse aux tests de vitalité pulpaire est négative (Vinckier et coll., 1998).

Vinckier et al. (1998) propose a conservative treatment in teeth having reacted positively to pulpal sensitivity tests and pulp exposure occurs in less than 2 hours. On the other hand, a classic endodontic treatment is indicated in mature teeth which respond negatively to pulp vitality tests.

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Fig. 8 : Présence d’une fracture coronaire avec exposition pulpaire au niveau de la 11 remontant à 2 jours et une fracture amélodentinaire non compliquée au niveau de la 21 suite à un traumatisme chez une patiente âgée de 16 ans.

Fig. 9 : Radiographie rétro-alvéolaire des 11 et 21. Periapical radiography of the teeth numbers 11 and 21.

Presence of a crown fracture with pulp exposure on the tooth number 11 2 days earlier and an uncomplicated enamel-dentin fracture on the tooth number 21 following a trauma in a 16-year-old patient.

Fig. 10 : Le traitement endodontique a été réalisé sur la 11 vu le temps écoulé entre l’exposition et la consultation, d’une part, et l’étendue de la lésion, d’autre part. Endodontic treatment was undertaken on the tooth number 11 considering the time lapse between the exposure and the consultation as well as the extent of exposure.

Fig. 11 : Vue post-opératoire après restauration des 11 et 21.

Post-operative view after restoration on the teeth numbers 11 and 21. Fig. 12 : Calcification totale de la chambre pulpaire de la 21 qui a subi un traumatisme 10 ans auparavant . Total calcification of the pulp chamber of the tooth number 21 which was subject to a trauma 10 years earlier

Pour Naulin Ifi (1994), en présence d’exposition minime et récente de moins de 3 heures sur dents matures, un coiffage direct peut être réalisé sachant que le pronostic reste moins favorable. Toutefois ce traitement reste contre-indiqué lorsque la reconstitution coronaire nécessite le recours à un ancrage radiculaire (Fig. 8 à 12).

According to Naulin Ifi (1994), in presence of a small and recent exposure in less than 3 hours in mature teeth, a direct pulp capping can be performed realizing that the prognosis remains less favorable. However this treatment remains contraindicated when a further crown reconstruction requires a root anchorage (Fig. 8 to 12).

Ainsi, l’option thérapeutique doit être bien réfléchie et doit faire appel aux règles de bon sens. Le choix du traitement dépendra de l’état préalable de la pulpe avant le traumatisme et devra tenir compte du bilan biologique pulpaire. ■ Les fractures corono-radiculaires : mis à part le problème de la restauration, le pronostic pulpaire est identique aux cas de fractures coronaires.

Therefore, the therapeutic option must be thoughtfully planned. The treatment choice will depend on the pulp status prior to trauma and will have to take into account the evaluation of pulpal biology. ■

Crown/root fractures : without considering the restorative problem, the pulpal prognosis is identical to that of crown fracture cases.

41 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007

ENDODONTIE

■

Les fractures radiculaires : dans ce cas, la majorité des dents restent vivantes. Pour Naulin Ifi (1994) la nécrose pulpaire peut se produire dans 20 à 44 % des cas, pour Roberts et Longhurst (1996), la guérison a été observée dans 74 % des cas. Le traitement d’urgence doit permettre alors de maintenir la vitalité pulpaire. Lorsque l’agression est importante, la nécrose s’observe uniquement au niveau du fragment coronaire. Toutefois, une nécrose du fragment radiculaire peut aussi être observée. C’est uniquement le suivi qui permettra de détecter les signes de nécrose pulpaire. Les dents doivent être suivies sur une période de 5 ans au minimum. Un examen clinique et radiologique doit alors être réalisé. L’absence de réponse aux tests de sensibilité pulpaire, l’absence de cicatrisation, une douleur à la percussion, une inflammation gingivale ou une fistule à hauteur du trait de fracture, une augmentation de la mobilité du fragment coronaire sont autant de signes cliniques d’échec de cicatrisation. Sur le plan radiographique la nécrose pulpaire est caractérisée par une radioclarté au niveau de l’os adjacent au trait de fracture (Andreasen et Andreasen, 1994 ; Roberst et Longhurst, 1996 ; Vinckier et coll., 1998).

Root fractures: in this case, most teeth remain vital. For Naulin Ifi (1994), pulp necrosis can occur in 20 to 44 % of the cases, while Roberts and Longhurst (1996) observed the healing in 74 % of the cases. An urgency treatment allows a maintenance of pulp vitality. When the aggression is significant, a necrosis affects only the crown part. However, a necrosis of the root part can also be observed. It is only by the followup which will allow a detection of pulpal necrosis signs. The traumatized teeth must be followed over a period of at least 5 years. A clinical and radiological examination must then be performed. Absence of response to pulpal sensitivity tests, absence of healing, pain to percussion, gingival inflammation or presence of a fistula along the fracture line and increased mobility of the crown fragment are all clinical signs of healing failure. Radiologically, pulpal necrosis is characterized by a radiolucency in the bone neighboring to the fracture line (Andreasen and Andreasen, 1994 ; Roberst and Longhurst, 1996 ; Vinckier et al., 1998).

Etat pulpaire et traumatisme des tissus de soutien

Pulpal status and trauma of supporting tissues

Les visites de suivi sont programmées comme suit : une première visite peut être programmée jusqu’à 3 semaines après, puis 3–4 semaines, 6–8 semaines, 6 mois, 1 an, 5 ans (Flores et coll., 2001).

The follow-up visits are scheduled as follows: a first visit can be scheduled until 3 weeks later, then 3-4 weeks, 6-8 weeks, 6 months, 1 year and 5 years (Flores et al., 2001).

■

La contusion et la subluxation : dans ce cas la lésion a lieu dans le parodonte, mais l’apport neuro-vasculaire peut être perturbé. La nécrose pulpaire peut survenir dans 4 % des cas (Andreasen et Vestergaard, 1985). ■ La luxation latérale : la nécrose pulpaire est observée dans 15 à 59 % des cas (Emshoff et coll., 2004). Les chances de revascularisation des dents permanentes matures après un traumatisme modéré à sévère, pouvant entraîner une rupture du paquet vasculo-nerveux, sont minimes (Andreasen et coll., 1986). En cas de luxation latérale, lorsque le délai de traitement dépasse les 24 h le pronostic reste réservé (Andreasen et coll., 2002). ■ L’extrusion : dans ce cas, le paquet vasculo-nerveux peut subir une élongation ou une rupture en fonction de l’importance du déplacement. la nécrose est observée dans 64 % des cas (Andreasen et Vestergaard,

Contusion and subluxation : in this case, the lesion takes place in the periodontium, but pulpal neuro-vascular supply can be disrupted. Pulp necrosis can be observed in 4 % of the cases (Andreasen and Vestergaard, 1985). ■ Lateral luxation : pulp necrosis is observed in 15 to 59 % of the cases (Emshoff et al., 2004). The chances of revascularization are small in mature permanent teeth after a moderate to severe trauma, leading to a rupture of the vasculo-nervous bundle (Andreasen et al., 1986). In case of lateral luxation, when the treatment has been delayed exceeding 24 hours, the prognosis remains reserved (Andreasen et al., 2002). ■ Extrusion : in this case, the vasculo-nervous bundle can undergo a strain or a rupture depending on tooth displacement severity. Necrosis is observed in 64 % of the cases (Andreasen and Vestergaard, 1985). Lee et al. (2003) found necrotic pulps in 43 % and conclu-

42 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007

1985). Lee et coll. 2003 ont relevé 43 % des nécroses et ont conclu que le risque augmente avec la sévérité de l’extrusion. ■ L’intrusion : En cas d’intrusion pour les dents matures le pronostic reste très réservé. Humphrey et coll. 2003 rapportent 42 % de nécrose des dents matures. ■ La luxation totale : dans ce cas le paquet vasculonerveux a subi une rupture sans possibilité de revascularisation au niveau d’une dent mature contrairement aux dents immatures où les possibilités de revascularisation existent lorsque le traitement a été entrepris précocement. Un traitement endodontique doit être réalisé aussitôt que possible (Andreasen et Andreasen, 1994 ; Roberts et Longhurst, 1996 ; Vinckier et coll., 1998).

ded that the risk increases with the extrusion severity. Intrusion : in case of intrusion in mature teeth, the prognosis remains highly reserved. Humphrey et al. (2003) reported 42 % of necrosis in mature teeth. ■ Total luxation : in this case the vasculo-nervous bundle undergoes a rupture without possibility of revascularization in mature teeth. In contrary, however, immature teeth experiencing a total luxation will have a possibility of revascularization if the treatment is promptly begun. An endodontic treatment must be performed as soon as possible (Andreasen and Andreasen, 1994 ; Roberts and Longhurst, 1996 ; Vinckier et al., 1998). ■

Ainsi, en cas de traumatisme parodontal les répercussions sur le paquet vasculo-nerveux doivent être évaluées au cas par cas en tenant compte du type de traumatisme et les éventuels traumatismes associé.

Thus, in case of periodontal trauma, consequences on the vasculo-nervous bundle must be evaluated case by case by taking into account the type of trauma and the possible associated trauma.

Conclusion Le diagnostic de nécrose pulpaire après traumatisme s’avère difficile avec les moyens de diagnostic usuels à la disposition du praticien. Le suivi est donc très important. Il doit être considéré comme un monitoring permettant de détecter les signes de guérison et de diagnostiquer à temps les signes d’absence de cicatrisation. Ainsi, le traitement endodontique ne peut être décidé qu’après avoir établi un diagnostic certain. Ce diagnostique sera posé devant une absence de réponse aux tests de sensibilité pulpaire associé à au moins un autre signe clinique ou radiographique. L’apparition de nouveaux moyens de diagnostic de l’état pulpaire semble prometteuse. Car grâce à ces moyens de diagnostic, la nécrose pulpaire pourrait être diagnostiquée bien avant l’apparition de complications péri-apicales.

The diagnosis of pulp necrosis after trauma is shown to be difficult with common available diagnostic tools. The follow-up is thus highly crucial and must be considered as a monitoring allowing a discovery of the signs of healing and a prompt diagnosis of absence of healing. Therefore, a decision for endodontic treatment can be established only after a correct diagnosis has been made. This diagnosis will be established when an absence of response to the pulpal sensitivity tests is associated to at least one clinical or radiographic sign. New diagnostic tools for pulp status seem promising. Thanks to these tools, pulp necrosis could be diagnosed well before the appearance of periradicular complications.

Traduction : Ngampis SIX

Demande de tirés-à-part : Sanaa CHALA - Faculté de médecine dentaire de Rabat - BP : 6212 Rabat Instituts - Rabat - MAROC.

43 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007

b i b l i o g r a p h i e

ENDODONTIE

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44 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007

SCIENCES BIOLOGIQUES

Le muscle ptérygoïdien latéral : approche anatomique et neurophysiologique.

Mots clés : Muscle ptérygoïdien Anatomie Physiologie Neurobiologie Electromyographie

Keywords :

Lateral pterygoid muscle : anatomical and neurophysiological basis.

Pterygoid muscle Anatomy Physiology Neurobiology Electromyography

Sophie DESMONS*, François GRAUX**, Philippe LIBERSA***, Pierre Hubert DUPAS****

abstract

r é s u m é

* Assistant Hospitalo-universitaire, sous section de Prothèses. ** Maître de Conférences, sous section de Prothèses. ***Professeur des Universités, responsable de la sous section de Sciences Anatomiques. ****Professeur des Universités, sous section de Prothèses, Doyen de la Faculté de Lille.

e part sa topographie, le muscle ptérygoïdien latéral est fortement sollicité au cours de la mastication. Il a donc un rôle important dans la genèse et l’entretien des dysfonctionnements cranio-mandibulaires. Un consensus basé sur les données embryologiques, histologiques et anatomiques conclut que le ptérygoïdien latéral est un muscle unique, de structure multipennée. La diversité des résultats électromyographiques décrit une physiologie complexe avec une contraction différente des faisceaux en fonction des mouvements masticateurs. La contraction séquentielle des faisceaux du ptérygoïdien latéral serait la résultante d’une activation neuronale sélective induite par un Générateur Central de Patron masticatoire (mCPG). Cette hypothèse neurophysiologique insiste sur le rôle primordial de la formation réticulaire dans le contrôle de l’activité des muscles masticateurs.

ased on its positional relationships, the lateral pterygoid muscle is strongly involved during mastication. It plays a major role in the craniomandibular disorders genesis and maintenance. Embryological, histological and anatomical information has defined the lateral pterygoid muscle as a single muscle with a penniform structure. Various results of electromyographic studies describe a complex physiology with a chronological contraction of different muscle bundles during masticatory movements. Contraction of the lateral pterygoid muscle bundles in a sequential pattern would be the resultant of a selective neuronal activation induced by the masticatory Central Pattern Generator (mCPG). This neurophysiological hypothesis highlights the essential role of the reticular formation in the control of masticatory muscles activity.

soumis pour publication le 27/03/06 accepté pour publication le 13/09/06

45 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007

Rev Odont Stomat 2007;36:45-60

SCIENCES BIOLOGIQUES e muscle ptérygoïdien latéral joue un rôle clé au sein de l’appareil manducateur. Ses insertions au niveau des différents composants de l’articulation temporo-mandibulaire l’impliquent directement dans la fonction articulaire. C’est pourquoi, il a fait l’objet de nombreuses études tant sur le plan anatomique que physiologique. Cependant, c’est un muscle difficile d’accès qui reste sujet à de nombreuses controverses. Les sources d’incertitude et de difficultés de compréhension sont nombreuses : originalité embryologique de l’entité temporo-mandibulaire, difficultés d’accès à ce muscle que ce soit anatomiquement, cliniquement ou encore électromyographiquement. Ainsi, les hypothèses concernant son anatomie et sa physiologie augmentent parallèlement à la fréquence des publications dont il fait l’objet. Les différentes théories embryologiques, anatomiques et physiologiques sont donc reprises au travers une revue de littérature. Puis, les données neurophysiologiques actuelles de la mastication sont développées et mettent en évidence le rôle primordial du contrôle neuromusculaire dans le mode d’activation des muscles masticateurs et en particulier du muscle ptérygoïdien latéral.

Données embryologiques et histologiques

Embryological and histological data

Le ptérygoïdien latéral s’identifie à partir d’une condensation mésenchymateuse située entre les blastèmes condylien et temporal dès la 8ème semaine in utero. Ces deux blastèmes grandissent à la rencontre l’un de l’autre entre la septième et la onzième semaine in utero pour donner l‘articulation temporo-mandibulaire (Larsen 2003).

The lateral pterygoid is identified as a mesenchymatous condensation situated between the condylar and temporal blastemes from the 8th week in utero. These two blastemes grow to meet each other between the 7th and 11th week in utero giving rise to the temporo-mandibular joints (Larsen 2003).

Puis, parallèlement à la croissance du cartilage secondaire de la région condylienne, le ptérygoïdien latéral semble s’attacher sur la partie moyenne de l’ébauche du condyle entre la 10ème et la 12ème semaine (Loreille 1987).

In parallel to secondary cartilage growth of the condylar region, the lateral pterygoid seems to attach to the middle part of the condylar primordium between the 10th and 12th week (Loreille 1987).

Pour Gola et coll. (1992), la formation du condyle répond au muscle ptérygoïdien latéral : le condyle serait une apophyse d’insertion musculaire ayant acquis secondairement un rôle articulaire. La compression du tendon du muscle ptérygoïdien latéral entre les 2 surfaces articulaires lors des contraintes mécaniques manducatrices engendre la différenciation du disque.

According to Gola et al. (1992), the condyle is formed in response to the lateral pterygoid. The condyle would be an apophysis for muscular insertion and secondarily acquires an articular role. The compression of the lateral pterygoid tendon between 2 articular surfaces during mechanical constraints of the masticatory system engenders the differentiation of the disc.

Petrovic et coll. (1972) montre que le muscle ptérygoïdien latéral joue un rôle moteur dans la crois-

Petrovic et al. (1972) demonstrated that the lateral pterygoid plays a driving role in the condylar cartila-

he lateral pterygoid muscle plays a key role in the masticatory system. The muscle insertions at different components of the temporomandibular joint directly involve this muscle in the articular function. It has thus been a subject of numerous studies on both anatomical and physiological aspects. However, an access to the muscle is difficult and remains controversial. Different sources of uncertainty and dilemma in understanding this muscle are the embryologic origin of the temporo-mandibular entity and difficulties of access to the muscle anatomically, clinically or even electromyographically. Therefore, the frequency of publications and hypothesis regarding its anatomy and physiology has increased in parallel concerning this subject. Different embryological, anatomical and physiological theories will be thus recapitulated through a literature review. Then, recent neurophysiological data have demonstrated the essential role of the neuromuscular control in activating masticatory muscles and in particular the lateral pterygoid muscles.

46 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007

sance du cartilage condylien. Ainsi, la croissance mandibulaire est occluso-adaptative grâce à ses condyles et aux ptérygoïdiens latéraux.

ge growth. The mandibular growth is thus occluso-adaptive owing to the condyles and the lateral pterygoids.

Le muscle ptérygoïdien latéral et l’appareil disco-capsulaire ont donc une origine commune et simultanée. Il est un véritable « moteur » de la croissance du condyle mandibulaire et participe à la maturation du complexe articulaire.

The lateral pterygoid and the disc/capsule complex thus have a common and simultaneous origin. This muscle is considered to be a real "engine" for the mandibular condyle growth and participates in the articular complex maturation.

Des études histologiques confirment l’intrication des fibres musculaires ptérygoidïennes avec le disque. L’attache tendineuse du muscle est en continuité histologique avec le disque. Plus précisément, les fibres tendineuses sont dans la prolongation des fibres élastiques du disque. Cependant, cette attache musculaire sur le disque représente moins de 5 % de la surface d’insertion du muscle sur l’articulation (Bravetti 2004).

The intricacy between the lateral pterygoid muscular fibers and the articular disc has been confirmed by histological studies demonstrating a continuation of the tendon attachment of the muscle and the disc. More precisely, the tendon fibers are in continuation with the elastic fibers of the disc. However, this muscular attachment on the disc represents less than 5 % of the muscular insertion surface on the articulation (Bravetti 2004).

Ce muscle ne peut donc pas être séparé en deux muscles indépendants si l’on se fonde sur ses origines embryologiques.

This muscle thus cannot be separated into two independent muscles based on its embryologic origin.

Données anatomiques

Anatomical data

Morphologiquement comme physiologiquement, le ptérygoïdien latéral est un muscle unique et complexe.

Morphologically and physiologically, the lateral pterygoid is a unique and complex muscle.

1ère théorie : un muscle constitué de 2 faisceaux distincts

1st theory : a muscle composed of 2 distinct heads

(Paturet 1964 ; Rouvière et Delmas, 1991)

(Paturet 1964 ; Rouvière and Delmas, 1991)

Le muscle ptérygoïdien latéral est généralement décrit comme un muscle composé de 2 chefs (Fig. 1) : un chef supérieur (chef sphénoïdal) et un chef inférieur (chef ptérygoïdien) à actions antagonistes. Ces deux chefs se distinguent par leurs insertions antérieures. Les premières descriptions anatomiques du ptérygoïdien latéral proposent :

The lateral pterygoid is generally described as a muscle composed of 2 heads (Fig. 1) : a superior (sphenoidal) and an inferior (pterygoidal) head with antagonistic action. These two heads are distinguished by their anterior insertions. The first anatomical descriptions of the lateral pterygoid muscle have been proposed :

Chef inférieur ■

Inferior head ■

Origine : le chef inférieur s’insère sur les deux tiers inférieurs de la face externe de l’aile externe de l’apophyse ptérygoïde, sur le versant externe de l’apophyse pyra-

Origin : the inferior head inserts on lower two-thirds of the external surface of the pterygoid apophysis external wing, on the external slope of the pyramidal

47 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007

SCIENCES BIOLOGIQUES

Fig. 1 : Dissection du muscle ptérygoïdien latéral réalisée par V. Florent et E. Rose (Laboratoire d’Anatomie, Faculté de Médecine, Lille). Dissection of the lateral pterygoid muscle performed by V. Florent and E. Rose (Laboratoire d’Anatomie, Faculté de Médecine, Lille).

midale de l’os palatin et sur une partie de la tubérosité du maxillaire supérieur contiguë à cette apophyse. ■

apophysis of the palatine bone and on a part of the upper maxilla tuberosity akin to this apophysis.

Terminaison : le chef inférieur s’insère au niveau de la fossette ptérygoïdienne du col mandibulaire. Cette fossette se situe sur la partie antéro-interne du col, en avant et en dehors du tubercule condylien interne.

■

Les fibres de ce chef sont donc dirigées vers le haut, le dehors et l’arrière.

Ending : the inferior head inserts into the pterygoid fossa of the mandibular neck. This fossa is situated on the antero-internal part of the neck, anterior and outside the internal condylar tubercle.

The fibers of this head are thus directed upward, outward and backward.

Chef supérieur

Superior head

■

Origine : le chef supérieur se fixe sur la face infratemporale de la grande aile du sphénoïde et plus exactement sur le tubercule sphénoïdal, la crête temporale du sphénoïde, et la face supéro-externe de l’aile externe de l’apophyse ptérygoïde.

■

Origin : the superior head fixes on the infratemporal surface of the great wing of the sphenoid bone and more exactly on the sphenoidal tubercle, the temporal crest of the sphenoid bone, and the supero-external surface of the external wing of the pterygoid apophysis.

■

Terminaison : on retrouve une insertion au niveau interne du bord antérieur du disque articulaire et sur le tiers supérieur de la fossette ptérygoïdienne, face antérieure du col du condyle.

■

Ending : an insertion can be found inside the anterior border of the articular disc and on the superior third of the pterygoid fossa, the anterior surface of the condylar neck.

La direction de ses fibres est donc horizontale vers l’arrière et le dehors.

The direction of the fibers is thus in a horizontal plane, backward and outward.

Paturet (1964) ainsi que Rouvière et Delmas (1991) ont défini deux chefs dont les corps sont totalement distincts tout au long de leurs trajets. Cependant, cette description anatomique reste sujette à controverse.

Paturet (1964) and Rouvière and Delmas (1991) have defined two heads with their completely distinct bodies throughout their paths. However, this anatomical description remains subject to controversy.

48 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007

Lors d’une revue de littérature, Bertilsson et Storm (1995) ont proposé une classification des variations anatomiques observées par les différents auteurs : ■ insertion uniquement discale pour certains ■ insertion uniquement condylienne pour d’autres ■ ou encore, insertion mixte : discale et condylienne.

Through a review of the literature, Bertilsson and Storm (1995) have proposed a classification of the anatomical variations observed by various authors : ■ insertion uniquely to the disc for some ■ insertion uniquely to the condyle for others ■ or even, mixed insertion to the disc and the condyle.

Un consensus s’impose : une partie du chef supérieur s’insère sur le disque, seul le nombre de fibres varie. L’ensemble disque, capsule, muscle présente une adhésion ferme et constitue ainsi une réelle unité fonctionnelle (Bertilsson et Strom, 1995). Même si le modèle de 2 chefs musculaires est communément retenu, dernièrement cette particularité anatomique est à nouveau remise en question.

A consensus has been made that one part of the superior head inserts on the disc but only the number of fibers varies. The complex of disc, capsule and muscle presents a compact joining and thus constitutes a real functional unit (Bertilsson and Strom, 1995). Even if the model of 2 muscular heads is commonly maintained, recently this anatomical particularity is again subject to question.

2nde théorie : un corps musculaire unique multipenné (Gaudy 2003)

2nd theory : a penniform unique muscular body (Gaudy 2003)

Gaudy propose un point de vue différent de l’organisation architecturale du muscle ptérygoïdien latéral. Il décrit un muscle ptérygoïdien latéral unique de structure multipennée, composée de 8 couches musculo-aponévrotiques alternées avec des dédoublements terminaux. Cette apposition de 8 lames penniformes est divisée par le pédicule artériel (artère maxillaire et ses branches) en deux contingents sur la portion terminale du muscle. Un contingent rectangulaire et plat dans le sens horizontal, est constitué des deux couches musculo-aponévrotiques allant du disque vers la base du crane passant à proximité du condyle temporal. Ce dernier jouerait un rôle de poulie lors de la contraction des fibres augmentant ainsi la force déployée pour mobiliser le disque articulaire. Le second contingent unit la tête condylienne mandibulaire à la face latérale de l’aile latérale du processus ptérygoïde. Il représente 80 % des fibres musculaires. Sa forme générale est pyramidale à sommet situé au niveau condylien, sa contraction mobilise donc la tête condylienne accompagnée de son disque dans un plan horizontal. Ce muscle constitue ainsi un support médial et antérieur du disque. Ces insertions serviraient de guide au glissement du disque articulaire pendant les phases fonctionnelles. Ainsi, Gaudy a décrit un corps musculaire unique et n’a retrouvé aucune distinction en 2 chefs ni en dissection, ni sur coupes anatomiques ni même sur coupes IRM. La séparation serait donc uniquement biomécanique due à l’orientation des fibres. Cette orientation différente des 2 contingents pourrait être à l’origine d’une variété de fonctions de ce muscle par activation sélective de ces couches (Van Eijden 1995).

Gaudy has proposed a different point of view on the architectural organization of the lateral pterygoid. He described this muscle as a unique muscle of multipennate structure, composed of 8 musculo-aponeurotic layers alternated with terminal splitting. This apposition of 8 penniforms layers is divided by the arterial peduncle (maxillary artery and its branches) into two groups on the terminal part of the muscle. A rectangle and flat group in the horizontal direction, consists of two musculo-aponeurotic layers directing from the disc towards the base of the skull passing near the temporal condyle. This latter would play a role of pulley during the fibers contraction resulting in an increased force distributing to mobilize the articular disc. The second group unites the mandibular condylar head to the lateral surface of the lateral wing of the pterygoid process. It represents 80 % of the muscular fibers. Its general shape is pyramidal with the summit situated at the condyle, its contraction thus mobilizes the condylar head accompanied with its disc in a horizontal plane. This muscle so constitutes a medial and anterior support to the disc. These insertions would serve as a sliding guide of the articular disc during functional phases. Also, Gaudy described a unique muscular body and found no distinction in 2 heads upon autopsy, on neither anatomical nor MRI sections. The separation would thus be purely biomechanical due to fiber orientation. This different orientation of these 2 groups could contribute to a variety of functions of this muscle by selective activation of these layers (Van Eijden 1995).

49 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007

SCIENCES BIOLOGIQUES

Fig. 2 : Coupe anatomique frontale et schéma de distribution classique du nerf mandibulaire et de ses branches en relation avec le muscle ptérygoïdien latéral (Laboratoire d’Anatomie, Faculté de Médecine, Lille). Frontal anatomical section and schema of classic distribution of the mandibular nerve and its branches in relation to the lateral pterygoid muscle (Laboratoire d’Anatomie, Faculté de Médecine, Lille).

3ème théorie : 2 faisceaux innervés par des filets nerveux distincts

3rd theory : 2 muscular bundles innervated by different nerve fibers

Anatomiquement, le nerf mandibulaire et le muscle ptérygoïdien latéral sont en étroite relation. Le tronc mandibulaire se situe en dedans du muscle, puis il se divise. Ses branches temporales et buccales se dirigent alors vers des plans plus superficiels à proximité des fibres musculaires ptérygoïdiennes (Fig. 2). Classiquement, le muscle ptérygoïdien latéral est innervé par le nerf ptérygoïdien latéral, collatéral du tronc temporo-buccal issu du nerf mandibulaire (V3).

Anatomically, the mandibular nerve and the lateral pterygoid are in close relation. The mandibular nerve trunk is situated inside the muscle and then divides. Its temporal and buccal branches course to more superficial planes near the pterygoid muscle fibers (Fig. 2). Classically, the lateral pterygoid is innervated by the lateral pterygoid nerve, collateral to the temporo-buccal trunk stemming from the mandibular nerve (V3).

Kim et coll. (2003) ont étudié la distribution topographique des branches du nerf mandibulaire par rapport au muscle ptérygoïdien latéral sur 24 dissections. Ils concluent que le muscle ptérygoïdien latéral est innervé par le nerf mandibulaire et/ou ses branches selon des schémas très variables. Ils ont observé une innervation différente selon les deux faisceaux du mus-

Kim et al. (2003) have studied the topographic distribution of the mandibular nerve branches with regard to the lateral pterygoid on 24 autopsies. They concluded that the lateral pterygoid is innervated by the mandibular nerve and\or its branches with highly variable schemes. A different innervation was observed depending on the two heads of the lateral pterygoid. In

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cle ptérygoïdien latéral. Le nerf ptérygoïdien latéral innerve directement le faisceau supérieur dans 50 % des cas. Dans les autres cas, il est innervé de manière très variable par le nerf tempo-buccal ou encore directement par le tronc mandibulaire avant sa division. Contrairement aux descriptions couramment admises, le faisceau inférieur est innervé par des branches issues directement du V3 dans 58 % des cas et par le nerf ptérygoïdien latéral dans seulement 20 % des cas étudiés. Ils en conclurent la possibilité d’une innervation indépendante des deux faisceaux du muscle ptérygoïdien latéral bien que les filets nerveux soient issus du même tronc.

50 % of the cases, the superior head is directly innervated by the lateral pterygoid nerve. In other cases, it is variably innervated by the temporobuccal nerve or even directly by the mandibular trunk before its division. Contrary to the usually accepted descriptions, the inferior head is innervated by the branches directly stemming from V3 in 58 % of the studied cases and by the lateral pterygoid nerve in only 20 %. It is concluded that there is a possibility of an independent innervation of the two heads of the lateral pterygoid although the nerve fibers arise from the same trunk.

Données électromyographiques

Electromyographic data

La physiologie du muscle ptérygoïdien latéral a été le sujet de nombreuses études. S’il est généralement décrit comme un seul muscle avec deux activités antagonistes, le rôle de chacun de ses faisceaux lors des mouvements mandibulaires reste très controversé.

The physiology of the lateral pterygoid muscle was subject to several studies. Although it is generally described as a single muscle with two antagonistic activities, the role of each head during mandibular movements remains highly controversial.

Ces variations de résultats peuvent s’expliquer par les différences observées dans la technique de mise en œuvre des enregistrements électromyographiques, par la sensibilité des électrodes utilisées et par la difficulté de leur mise en place dans ce muscle très fin. Un consensus admet que le chef inférieur est actif en propulsion, en ouverture buccale et lors des mouvements ipsilatéraux. Il agit en synergie avec les muscles sushyoïdiens, abaisseurs de la mandibule et reste passif lors des mouvements de fermeture (Delcambre 1995 ; Gibbs et coll., 1984 ; Juniper 1983 ; Mahan et coll., 1983 ; McNamara 1973).

These variations of results can be explained by the differences observed in the electromyographic recording technique, the sensitivity of the used electrodes and the difficulty of electrode placement in this delicate muscle. There is a consensus that the inferior head is active during protrusion, jaw opening and ipsilateral movements. It acts in synergy with the sub-hyoid muscles, depressors of the mandible, and remains passive during jaw closing movements (Delcambre 1995 ; Gibbs et al., 1984 ; Juniper 1983 ; Mahan et al., 1983 ; McNamara 1973).

La physiologie du chef supérieur reste sujette à controverse. Pour la majorité des auteurs, ce chef serait actif en fin de fermeture (serrage des dents), en rétropulsion et en latéralité travaillante et passif en ouverture buccale et en propulsion (Delcambre 1995 ; Gibbs et coll., 1984 ; Hiraba et coll., 1999 ; Mahan et coll., 1983 ; McNamara 1973).

The physiology of the superior head remains subject to controversy. For most authors, this head may be active at the end of jaw closing (teeth tightening), during mandible retrusion and lateral movement and be passive during jaw opening and protrusion (Delcambre 1995 ; Gibbs et al., 1984; Hiraba et al., 1999 ; Mahan et al., 1983 ; McNamara 1973).

Son rôle serait de stabiliser le condyle dans la fosse temporo-mandibulaire servant ainsi d’axe de rotation de la mandibule.

Its role would be to stabilize the condyle in the temporo-mandibular fossa thus serving as a rotation axis of the mandible.

Cependant, Sessle et Murray (1982) ont conclu à l’inverse, que le chef supérieur est actif en ouverture, en propulsion et en latéralité non travaillante (Murray 1999).

However, Sessle and Murray (1982) had a contrary conclusion that the superior head is active during jaw opening, mandible protrusion and non-working lateral movement (Murray et al., 1999).

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Fig. 3 : Schématisation des insertions du ptérygoïdien latéral sur le condyle gauche. Activité différente des fibres du contingent supérieur de médial en latéral. Illustration of the lateral pterygoid insertions onto the condyle. Different activity of fibers of superior group from medial to lateral.

Lors de ses travaux, Juniper (1981, 1983) a observé une activation indépendante des deux faisceaux du ptérygoïdien latéral chez les patients sains. Il suggère une activité fonctionnelle antagoniste. Pour lui, le chef supérieur stabilise le complexe disco-condylien en le plaquant sur l’éminence articulaire lors des mouvements de fermeture. Il a également un rôle de maintien des structures articulaires en position de repos. Le chef inférieur guide le condyle lors des mouvements d’ouverture et de propulsion.

Juniper (1981, 1983) observed an independent activation of these two heads of the lateral pterygoid in healthy patients thus suggesting an antagonistic functional activity. For him, the superior head stabilizes the disc-condyle complex by pressing the complex on the articular eminence during jaw closing movements. It also has a maintaining role of the articular structures in resting position. The inferior head guides the condyle during jaw opening and protrusion movements.

En 2004, Murray et coll. ont proposé une nouvelle conception des fonctions du muscle ptérygoïdien latéral. Ils ont réalisé une étude électromyographique sur 18 sujets sains. La position de l’électrode dans le muscle ptérygoïdien latéral est contrôlée par coupes scannographiques. Ils ont observé une activité du faisceau inférieur en synergie avec les muscles abaisseurs de la mandibule comme cela est couramment admis. Mais leurs résultats divergent du consensus en ce qui concerne le faisceau supérieur. Son principal rôle serait le maintien du disque sur le condyle dans le plan horizontal. Ils distinguent 3 zones fonctionnelles au sein de ce même faisceau (Fig. 3) : ■ une zone médiale aurait la même activité que le faisceau inférieur. Elle serait donc assimilée à un muscle abaisseur de la mandibule (ouverture, propulsion et latéralité non travaillante), ■ une zone latérale serait active en fermeture, rétropulsion et latéralité travaillante comme un muscle élévateur de la mandibule, ■ une zone intermédiaire aurait une activité mixte.

In 2004, Murray et al. proposed a new concept of the lateral pterygoid functions. They performed an electromyographic study on 18 healthy subjects. The electrode’s position in the lateral pterygoid is controlled by scannographic sections. An activity of the inferior head in synergy with depressor muscles of the mandible as usually accepted was observed. But their results are different from the consensus regarding the superior head in that its main role would be to maintain the disc on the condyle in the horizontal plane. Three functional zones have been distinguished within the same superior head (Fig. 3) : ■ a medial zone would have the same activity as the inferior head. It would thus be similar to a depressor muscle of the mandible (jaw opening, protrusion and non-working lateral movement), ■ a lateral zone would be active in jaw closing, retrusion and working lateral movement as an elevator muscle of the mandible, ■ an intermediate zone would have a mixed activity.

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Ainsi, chez un sujet sain, les deux faisceaux seraient inactifs quand la mandibule est en position de repos. Mais ils auraient un rôle déterminant lors du déplacement du condyle et de son disque selon un plan horizontal. Par analogie au muscle temporal, ils décrivent ainsi un éventail de fibres musculaires dont l’activité évolue d’un rôle abaisseur vers une activité élévatrice de médial en latéral. Celles-ci pourraient être activées sélectivement par le cerveau (Phanachet et coll., 2003).

In a healthy subject, the two heads would thus be inactive when the mandible is in resting position. But they would have a crucial role during the condyle-disc movement in a horizontal plane. By analogy to the temporalis muscle, a range of muscular fibers with a range of activities evolving from a depressor towards an elevator, from medial to lateral has been described. These fibers could be selectively activated by the brain (Phanachet et al., 2003).

Neurobiologie de la mastication

Neurobiology of the mastication

Physiologiquement comme morphologiquement, le muscle ptérygoïdien latéral est donc un muscle unique constitué de différents faisceaux ayant une activité propre. Une activation cérébrale sélective de chacun de ces faisceaux semble aujourd’hui être l’une des explications plausibles. C’est pourquoi nous nous sommes penchés sur le contrôle neurologique des mouvements masticatoires (Dupas et coll., 2003).

Physiologically as morphologically, the lateral pterygoid is thus a unique muscle consisted of various bundles possessing their own activity. A selective cerebral activation of each of these bundles presently seems to be one of the plausible explanations. The neurological control of the masticatory movements has therefore been a subject of interest (Dupas et al., 2003).

Rappels neuroanatomiques

Neuroanatomical review

(Bossy 1990)

Un rappel neuroanatomique des différents éléments entrant en jeu dans le contrôle des mouvements mandibulaires nous permettra ensuite d’aborder la neurophysiologie du système masticatoire.

A neuroanatomical review of various elements participating in the control of mandibular movements will allow us to understand the neurophysiology of the masticatory system.

Les articulations temporo-mandibulaires ont une particularité : elles sont siamoises et couplées entre elles. Cette situation anatomique nécessite un contrôle neurologique performant et puissamment organisé. Ce contrôle se fait par l’intermédiaire du cortex cérébral, des aires sous corticales (système limbique et réticulaire) et des motoneurones du ganglion trigéminal (neurones en connexion directe avec les fibres musculaires).

The temporo-mandibular joints have a special characteristic in that they are identical and paired to each other. This anatomical situation requires an efficient and powerfully organized neurological control. This control is done through the cerebral cortex, the subcortical areas (limbic and reticular system) and motoneurons of the trigeminal ganglion (neurons in direct connection with the muscular fibers).

Le système limbique

Limbic system

Situé au centre du cerveau, le système limbique regroupe un ensemble de structures diversifiées. Il reçoit des informations en provenance des différents systèmes de réception sensoriels. Il établit des

Situated in the center of the brain, the limbic system includes a set of diversified structures. It receives informations from various sensory systems of reception. Since the limbic system establishes connections with the

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SCIENCES BIOLOGIQUES

connexions avec le diencéphale (thalamus, hypothalamus) et le mésencéphale (formation réticulaire) ce qui lui permet de participer au contrôle des comportements émotionnels et motivationnels.

diencephalon (thalamus and hypothalamus) and the mesencephalon or midbrain (reticular formation), it participates in the control of emotional and motivational behavior.

Le système réticulaire

Reticular system

Le système réticulaire assure un rôle d’amplificateur des perceptions et un contrôle gradué de l’éveil et de la vigilance. Il est sous l’influence du système limbique. Deux régions de la formation réticulaire ont une action sur la motricité : la formation réticulaire excitatrice (FRE) et la formation réticulaire inhibitrice (FRI). Ces deux régions ont une action qualifiée de « descendante » car elles reçoivent des informations de structures nerveuses centrales (par exemple, du cortex cérébral ou de l’hypothalamus) et ont une action sur le système moteur : ■ La FRE est formée de neurones constituant le faisceau réticulo-spinal médian. Ce faisceau aboutit principalement sur les motoneurones de la musculature axiale du cou, du tronc et des muscles extenseurs des membres. Cette formation réticulaire constitue un grand système activateur. ■ La FRI est définie par les axones constituant le faisceau réticulo-spinal latéral. Elle constitue le grand système inhibiteur agissant sur les muscles extenseurs du cou, du tronc, des membres sur les muscles fléchisseurs antagonistes.

The reticular system assures an amplifying role of perceptions and a gradual control of arousal and attentiveness. It is under the influence of the limbic system. Two regions of the reticular formation are the excitatory reticular formation (ERF) and the inhibitory reticular formation (IRF). They have a so-called "descending" action on the motor system since they receive information from central nervous structures (for example, from the cerebral cortex or the hypothalamus) : ■ The ERF is formed by neurons constituting the medial reticulo-spinal bundle. This bundle mainly reaches motoneurons of the neck’s axial musculature, the trunk and limbs’ extensor muscles. This reticular formation constitutes a large activating system. ■ The IRF is defined by the axons constituting the lateral reticulo-spinal bundle. It constitutes the major inhibitory system acting on extensor muscles of the neck and the trunk and on antagonistic flexor muscles of the limbs.

Le ganglion trigéminal

Trigeminal ganglion

Anatomiquement, le ganglion trigéminal est situé entre les deux régions de la formation réticulaire : la FRE est au dessus de son émergence et la FRI se trouve en dessous (Guyton 1991). Des connexions anatomiques entre le système limbique et le ganglion trigéminal passant par la formation réticulaire ont été décrites (Kahle et coll., 1992). Le nerf trijumeau (Vème paires des nerfs crâniens) émerge du ganglion trigéminal, sa branche inférieure constitue le nerf mandibulaire (V3). Ce nerf est dit complet car il a des efférences sensitives, motrices et sensorielles.

Anatomically, the trigeminal ganglion is situated between both regions of the reticular formation with the ERF above and the IRF below its emergence (Guyton 1991). Anatomical connections between the limbic system and the trigeminal ganglion through the reticular formation have been described (Kahle et al., 1992). The trigeminal nerve (the Vth pair of the cranial nerves) appears from the trigeminal ganglion, with its inferior branch as the mandibular nerve (V3). This nerve is said to be complete because it possesses sensitive, motor and sensory efferents.

Neurophysiologie

Neurophysiology

Lund (1991) et Nakamura et Katakura (1995) reprennant les différents éléments anatomiques précédemment exposés ont proposé une cartographie des aires neuronales impliquées dans la mastication appelée « masticatory Central Pattern Generator » (mCPG).

Lund (1991) and Nakamura and Katakura (1995), by reconsidering the previously explained various anatomical elements, have proposed a cartography of the neuronal areas involved in the mastication called « masticatory Central Pattern Generator» (mCPG).

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Fig. 4 : Modèle de fonctionnement du Générateur Central de Patron masticatoire (mCPG). Functioning model of the masticatory Central Pattern Generator (mCPG).

Un Générateur Central de Patron (CPG) est défini comme un réseau de neurones impliqué dans la création d’un type de mouvement particulier et précisément défini. Le CPG est l’ensemble des structures neuronales qui activent les motoneurones dans un ordre approprié afin de générer un mouvement. Il est capable de fonctionner indépendamment des structures corticales ; cependant, ces dernières conservent un contrôle prioritaire en cas de besoin. Trois CPG sont actuellement décrits : locomoteur, masticatoire et respiratoire. Ils semblent être capables de produire quatre types de potentiels effecteurs : l’inhibition tonique, l’excitation tonique, l’inhibition rythmique et l’excitation rythmique (Donga 1999).

The Central Pattern Generator (CPG) is defined as a network of neurons involved in the generation of a particular and precisely defined movement. The CPG is a group of neuronal structures which activate motoneurons in an appropriate order to generate a movement. It is capable of functioning independently from the cortical structures. However, these latters preserve a priority control if necessary. Three CPGs are presently described as locomotive, masticatory and respiratory. They seem to be capable of producing four types of potential effectors: tonic inhibition and excitation, rhythmic inhibition and excitation (Donga 1999).

L’hypothèse de fonctionnement du CPG masticatoire actuellement, retenue est la suivante (Fig. 4) : une excitation des propriocepteurs intra-oraux engendre une activation corticale au niveau de l’aire masticatoire. Celle-ci est impliquée dans l’impulsion du mouvement de mastication. Un rythme de base est alors généré au niveau du tronc cérébral. Cet influx cortico-bulbaire est ensuite dirigé vers la formation réticulaire. A ce niveau, l’influx de base est modulé en fonction des conditions environnementales (taille du bol alimentai-

The present hypothesis of the masticatory CPG functioning is as following (Fig. 4) : an excitation of intra-oral proprioceptors engenders a cortical activation in the masticatory area. This area is involved in the mastication movement impulse. A basic rhythm is then generated in the cerebral trunk. This corticobulbar influx is then directed towards the reticular formation where the basic influx is modulated according to the environmental conditions such as food bolus size, temperature, consistency, etc. In the reticular formation, two types of

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SCIENCES BIOLOGIQUES

5 Influx Sortant (4Hz)

Influx Entrant (50Hz) Formation Réticulaire Cortex

Motoneurones

Fig. 5 : Modulation de l’influx nerveux au niveau de la formation réticulaire. Modulation of nerve influx in the reticular formation.

re, température, consistance…). Au niveau de la formation réticulaire, deux types de modulations sont possibles : une modulation du rythme du mouvement assurée par la partie dorsale de la formation réticulaire (inhibition ou excitation) et une modulation de la tonicité des mouvements soumise à la partie ventrale de la formation réticulaire (inhibition ou excitation). Cet influx effecteur est dirigé sur les motoneurones du noyau moteur trigéminal, après un relais au niveau du ganglion trigéminal. Il y a alors production des mouvements mandibulaires. Les muscles masticateurs sont alors activés (Donga 1999). Puis les informations sensitives issues des propriocepteurs parodontaux, articulaires et musculaires induisent une régulation des mouvements mandibulaires par un rétrocontrôle monosynaptique cortical et polysynaptique sur chaque élément du CPG masticatoire.

modulations are possible : a modulation of the movement rhythm assured by the dorsal part of the reticular formation (inhibition or excitation) and a modulation of the movement tonicity by the ventral part of the reticular formation (inhibition or excitation). This effector influx is directed on the motoneurons of the trigeminal nucleus, after a relay in the trigeminal ganglion, mandibular movements are generated. The masticatory muscles are then activated (Donga 1999). Then, the sensory informations stemming from periodontal, articular and muscular proprioceptors lead to a regulation of the mandibular movements by cortical monosynaptic and polysynaptic retrocontrol on each element of the masticatory CPG.

La voie neuronale masticatoire est aujourd’hui bien décrite. Les influx entrant et sortant ont été caractérisés par expérimentation animale. Ainsi, chez plusieurs espèces, la stimulation de l’aire corticale masticatoire induit un influx nerveux cortical stéréotypé continu à une fréquence de 50Hz. Cet influx entre au niveau de la formation réticulaire où il est modulé en un influx complexe alternatif d’une fréquence d’environ 4Hz directement dirigé vers les motoneurones des muscles masticateurs (Fig. 5) (Lund 1991). L’importance de la formation réticulaire a été soulignée par les travaux de Scott et coll. Après injection d’anesthésique ou d’excitateur au sein des structures neuronales, ils ont précisé que c’est l’information émise par la formation réticulaire qui régule le mouvement masticatoire et non pas l’influx cortical afférent (Scott 2003). Elle semble donc être un des piliers du contrôle moteur des muscles masticateurs. Cependant, le mode de fonctionnement de cette structure reste obscur, c’est pourquoi elle est souvent assimilée à une « boîte noire ».

The masticatory neuronal pathway is now well described. The inputs and outputs were characterized from animal experiments. In several species, the stimulation of the masticatory cortical area leads to a continuous stereotypical cortical influx with a frequency of 50Hz. This influx enters the reticular formation where it is modulated in an alternate complex influx of a frequency about 4Htz directly directed towards the motoneurons of the masticatory muscles (Fig. 5) (Lund 1991). The significance of the reticular formation was emphasized by the works of Scott and colleagues (2003). Following an injection of an anesthesia or an excitator inside the neuronal structures, the information emitted from the reticular formation was shown to regulate the masticatory movement and not the afferent cortical influx (Scott et al., 2003). It thus seems to be one of the fundamental principles for the motor control of masticatory muscles. However, the functioning mode of this structure remains obscure and is often given an analogy to a "black box".

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Discussion

Le muscle ptérygoïdien latéral semble donc être une entité embryologique, histologique et anatomique. Cependant, son rôle stabilisateur de l’articulation temporo-mandibulaire, diarthrose bicondylienne unique de l’organisme, lui confère une physiologie particulière. La coaptation du disque articulaire sur la tête condylienne dans tous les mouvements mandibulaires nécessite une contraction des fibres musculaires répondant à des impératifs biomécaniques précis. Face à cet impératif, de nombreux auteurs reconnaissent un rôle différent des fibres musculaires du ptérygoïdien latéral (Bertilsson et Strom, 1995).

The lateral pterygoid muscle thus seems to be an embryological, histological and anatomical entity. However, its stabilizing role on the temporo-mandibular joint, unique bicondylar synovial joint of the body, gives this muscle a particular physiology. The coaptation of the articular disc on the condyle head in all mandibular movements require a contraction of the muscular fibers responding to precise biomechanical imperatives. Facing these imperatives, several authors recognize a different role of muscular fibers of the lateral pterygoid (Bertilsson and Strom, 1995).

Dernièrement, de récentes publications suggèrent une contraction chronologique des différents faisceaux musculaires (El Haddioui et coll., 2005 ; Kim et coll., 2003 ; Murray et coll., 2004 ; Sessle et Gurza, 1982). Selon les hypothèses neurobiologiques, il est plausible que la contraction séquentielle des faisceaux du muscle ptérygoïdien latéral soit en fait la résultante d’une activation neuronale sélective entièrement gérée au niveau du CPG masticatoire via la formation réticulaire.

Recent publications suggest a chronological contraction of various muscle fibers (El Haddioui et al., 2005 ; Kim et al., 2003 ; Murray et al., 2004 ; Sessle and Gurza, 1982). According to the neurobiological hypotheses, it is plausible that the sequential contraction of the lateral pterygoid muscle bundles is in fact the resultant of a selective neuronal activation completely managed in the masticatory CPG via the reticular formation.

Le rôle prépondérant de la formation réticulaire dans la gestion des mouvements complexes est actuellement étudié au niveau d’autres diarthroses. Ainsi, cette explication a déjà été proposée au niveau de l’épaule en particulier au niveau du deltoïde et du trapèze. Le deltoïde est un muscle triangulaire formé par trois faisceaux localisés sur le dessus de l’épaule. Ces trois faisceaux convergent vers la partie moyenne du bras pour se fixer sur la face externe de l’humérus.

The dominating role of the reticular formation in the management of the complex movements is presently studied in other synovial joints. This explanation was therefore already proposed in the shoulder’s joint musculature in particular in the deltoid and the trapezius. The deltoid is a triangular muscle formed by three bellies situated above the shoulder. These three bellies converge toward the middle part of the arm to insert on the external surface of the humerus.

Sur le plan fonctionnel, les faisceaux du deltoïde devraient être considérés comme des muscles distincts. L’action du faisceau antérieur est l’abduction frontale (antépulsion, élévation frontale) et la rotation interne du bras. Le faisceau moyen est abducteur latéral du bras. Le faisceau postérieur est abducteur postérieur du bras (rétropulsion) (Morris et coll., 2004). Ce muscle est innervé par un même nerf : le nerf axillaire. Ces faisceaux peuvent agir en synergie (ex: abduction) ou antagonisme (ex : flexion).

Functionally, the deltoid bellies should be considered as three distinct muscles. The action of the anterior belly is frontal abduction (anteropulsion and frontal elevation) and internal rotation of the arm. The middle belly is a lateral abductor of the arm. The posterior belly is a posterior abductor of the arm (retropulsion) (Morris et al., 2004). This muscle is innervated by the same nerve : the axillary nerve. These bundles can act in synergy (ex : abduction) or antagonism (ex : flexion).

La réalisation de mouvements complexes tels que la circumduction est permise par la contraction chronologique des différents faisceaux, rendue possible par un schéma de stimulation neuronale précis. Cette activation « en vague » serait régulée par la formation

To perform complex movements such as circumduction, chronological contraction of different bundles is necessary and possible by a precise neuronal schema of stimulation. This « wave-like » activation would be regulated by the reticular formation. This particularity is

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réticulaire. Cette particularité est également décrite pour le trapèze, formé de trois chefs à actions différentes et innervé par le nerf spinal. L’hypothèse de l’activation séquentielle des faisceaux est actuellement retenue.

also described in the trapezious, formed by three bellies with different actions and innervated by the spinal nerve. The hypothesis of the sequential activation of the bellies is at present maintained.

Des études montrent que les influx issus de la formation réticulaire peuvent faciliter ou inhiber l’activité des muscles du membre supérieur chez le chat comme chez le primate. Au niveau d’un bras en préhension, la formation réticulaire module les influx vers une suppression des extenseurs et une facilitation des fléchisseurs, ceci même au niveau des différents faisceaux d’un même muscle. Ainsi, au niveau du trapèze, Davidson et Buford (2004) ont observé une facilitation du faisceau moyen et une inhibition du faisceau supérieur.

Studies show that the influx stemming from the reticular formation can facilitate or inhibit the activity of the muscles of the upper limb in cat as in primate. During arm prehension, the reticular formation modulates influx towards a suppression of extensors and a facilitation of flexors even in different bellies of the same muscle. In trapezius, Davidson and Buford (2004) also observed a facilitation of the middle belly and an inhibition of the superior belly.

Il paraît alors également logique de penser que cette hypothèse puisse s’appliquer à la physiologie du muscle ptérygoïdien latéral qui comme le deltoïde joue un rôle prépondérant dans la stabilisation de l’articulation. Ceci pourrait être une explication possible aux variations de résultats des études électromyographiques réalisées sur ce muscle.

It seems also logical to think that this hypothesis can be applied to the physiology of the lateral pterygoid muscle which, like the deltoid, plays a dominating role in the stabilization of the joint. This could be a possible explanation for the variations of results of electromyographic studies performed on this muscle.

Conclusion L’étude bibliographique nous a permis de faire le point sur les données acquises : ■ l’étude embryologique et histologique montre que le muscle ptérygoïdien latéral et l’articulation ont une origine commune et simultanée. Il existe une véritable intrication entre le faisceau musculaire et le complexe disco-condylien. ■ l’étude anatomique fait le point sur les attaches antérieures et postérieures du muscle, sur sa constitution et sa topographie. Cependant, cette mise au point conclut également qu’il n’existe toujours pas à l’heure actuelle de consensus ni morphologique, ni physiologique (Bertilsson et Strom, 1995). Il semble alors plausible que l’activation séquentielle des faisceaux du muscle ptérygoïdien latéral soit générée par une activation neuronale sélective. Ainsi, on ne distingue donc pas de faisceaux à activité antagoniste, mais un muscle multipenné constitué de huit faisceaux répartis en deux contingents selon la direction des fibres musculaires. Une activation neuronale sélective pourrait contracter ces faisceaux indépendamment les uns des autres afin d’adapter la position du condyle mandibulaire et de son disque à la fonction manducatrice. En effet, cette activation se ferait par l’intermédiaire de motoneurones issus du ganglion trigéminal lui-même activé par le CPG masticatoire. Si le fonctionnement de la formation réticulaire reste obscur, cette structure agit sur le rythme et la tonicité des contractions musculaires. De plus, il a été montré qu’un stress émotionnel induit son activation engendrant ainsi des mouvements mandibulaires parafonctionnels. Or, en présence d’un stress prolongé, une hyperactivation du CPG pourrait engendrer des défauts de transmission de l’influx nerveux et donc des erreurs lors de la modulation du rythme et de la tonicité des contractions musculaires fréquemment observés lors des désordres temporo-mandibulaires.

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The bibliographical study allowed us to review the acquired data : ■ The embryological and histological studies show that the lateral pterygoid and the joint have a common and simultaneous origin. There is a real intricacy between the muscle bundles and the disc-condyle complex. ■ The anatomical study provides an information on the anterior and posterior attachments of the muscle, its constitution and its topography. However, there is still at the moment no consensus either on morphological or physiological aspect (Bertilsson and Strom, 1995). It seems then plausible that the sequential activation of the lateral pterygoid muscle bundles is generated by a selective neuronal activation. This muscle cannot be distinguished by their antagonistic activity of different bundles, but as a multipennate muscle constituted, by eight bundles distributed in two groups according to the muscular fiber direction. A selective neuronal activation could activate a contraction of these bundles independently from one to another in order to adapt the mandibular condyle and its disc position during masticatory functions. Indeed, this activation would be generated through motoneurons stemming from the trigeminal ganglion activated by the masticatory CPG. Although the function of the reticular formation remains obscure, this structure acts on the rhythm and the tonicity of muscular contractions. Furthermore, it has been shown that emotional stress can induce its activation thus engendering parafunctional mandibular movements. Now, in a presence of prolonged stress, a hyperactivation of the CPG could engender defects of influx transmission and thus errors during the modulation of the rhythm and the tonicity of muscular contractions frequently observed during temporo-mandibular disorders.

Les auteurs remercient les Dr Vincent Florent et Edouard Rose pour leurs participations à l’illustration de ce travail The authors would like to thank Drs. Vincent Florent and Edouard Rose for their participation to the illustration of this work.

Traduction : Ngampis SIX Demande de tirés-à-part : Sophie DESMONS - Faculté de Chirurgie Dentaire - 1, place de Verdun - 59000 Lille.

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SCIENCES BIOLOGIQUES

b i b l i o g r a p h i e

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60 Revue d’Odonto-Stomatologie/février 2007