Revue d'odonto-stomatologique tome 37 n° 04 by zergui zakaria

www.clubscientifique.1s.fr

DENTISTERIE RESTAURATRICE

Prophylaxie et prise en charge globale des facteurs de susceptibilité à la carie du patient, première étape de l’économie tissulaire amélaire.

Prophylaxis and global patient management of caries susceptibility factors, first step in enamel tissue conservation.

Mots clés : Risque Carie Prophylaxie Carie email Contrôle de plaque Fluor

Keywords : Risk Caries Prophylaxis Enamel caries Plaque control Fluoride

Michel BLIQUE, Sophie GROSSE

abstract

r é s u m é

Attachés Département Odontologie Pédiatrique - Faculté d’Odontologie de Nancy - Pratique privée.

L’

économie tissulaire amélaire repose aujourd’hui sur un diagnostic et un traitement précoce. Il est opportun que les chirurgiens dentistes se forment à reconnaître que les conditions de la reminéralisation sont bien présentes et sinon, à les restaurer dans la bouche de leur patient. La prise en compte globale des facteurs favorisant le processus carieux, associée à des techniques éprouvées et simples, est aujourd’hui réalisable dans tout cabinet dentaire. La vraie limite de cette approche prophylactique est la capacité du praticien à faire évoluer le comportement du patient, élément clef d’un succès clinique pérenne.

namel tissue conservation today is based on early diagnosis and treatment. Dentists should be appropriately trained to recognize that the conditions for remineralization are well present and otherwise, to restore them in the mouth of their patient. The global consideration of the factors favoring the carious process, associated to tested and simple techniques, is now practicable in any dental clinic. The true limit of this preventive approach is the dentist’s capacity to modify the patient’s behavior, the key element of a long-term clinical success.

soumis pour publication le 14/11/07 accepté pour publication le 17/09/08

249 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Rev Odont Stomat 2008;37:249-258

DENTISTERIE RESTAURATRICE

ost dentists were trained to Drill then « Fill ». Nevertheless, even before or as soon as the demineralization process begins or once the conditions necessary for demineralization seem reunited, an intervention on dental tissue is presently possible. This global prophylactic approach still remains marginal in our practice while it has been successfully implemented for more than 30 years by some pioneers (Axelsson et al., 2004 ; DoméjeanOrliaguet et al., 2004). Already, the best informed patients and soon the health systems’ administrators will demand from us this change. Conventional treatment of initial lesions is not necessary any more according to the scientific community (National Institutes of Health 2001). Remineralization of these lesions is the option to be henceforth privileged. Since this subject is very vast, we have thus chosen to describe only essential steps which can be successfully implemented. They are simple and accessible to all practice.

a plupart des praticiens ont été formés à « Fraiser puis Obturer ». Pourtant, avant même ou dès que le processus de déminéralisation a commencé, nous avons aujourd’hui la possibilité d’intervenir sur les tissus dentaires. Dès que semblent réunies les conditions nécessaires pour qu’ils se déminéralisent. Cette approche prophylactique globale reste encore marginale dans nos cabinets alors qu’elle a été mise en œuvre avec succès depuis plus de 30 ans par quelques pionniers (Axelsson et coll., 2004 ; Doméjean-Orliaguet et coll., 2004). Déjà, les patients les mieux informés, bientôt les gestionnaires des systèmes de santé exigeront de nous ce changement. Le traitement conventionnel des lésions débutantes, n’est déjà plus de mise pour la communauté scientifique aujourd’hui (National Institutes of Health 2001) . La reminéralisation de ces lésions est le choix à privilégier désormais. Le sujet est très vaste, et, nous avons donc fait le choix de ne décrire que les étapes essentielles qui conduiront au succès. Elles sont simples et accessibles à toute pratique.

Diagnostiquer tôt

Early diagnosis

Even before recording the lesions, it is essential to observe if the conditions conducive to demineralization are reunited in the patient (Fejerskov 2004). We shall evaluate : • plaque control (efficiency and frequency) : it remains THE key factor of any caries risk control (Fig 1 to 3), • existence of cariogenic diet X(type of consumed carbohydrates and frequency), • the patient’s general status, is it an aggravating factor of the risk ? (Medication affecting the oral health, handicap, senescence, etc.), • is the patient aware of his/her part of responsibility Xin the process and if not, is he/she ready to durably modify his/her life habits ? • in brief, is the caries risk high ? • locally (only certain sites are affected, for example certain tooth necks), • globally (lesions on the whole teeth)? This evaluation is already systematized for certain acts in France such as sealant application or fluoride supplement prescription (Blique et al., 2006).

Avant même de recenser les lésions, il faut observer si, chez notre patient, les conditions de la déminéralisation sont réunies (Fejerskov 2004). On évaluera : • le contrôle de plaque (efficacité et fréquence) : il reste LE facteur clef de toute maîtrise du risque carieux (Fig 1 à 3), • l’existence d’une alimentation cariogène ( type d’hydrates de carbone consommés et fréquence), • l’état général du patient est-il un facteur aggravant du risque ? (Médication affectant la santé buccale, handicap, sénescence, etc.), • le patient est-il conscient de sa part de responsabilité dans le processus et si non, est-il prêt à modifier durablement ses habitudes de vie ? • en bref, le risque carieux est-il élevé ? • localement (seuls certains sites, par exemple certains collets, sont atteints), • globalement (lésions sur l’ensemble des dents) ? Cette évaluation est déjà codifiée pour certains actes en France comme la pose de sealants ou la prescription de suppléments fluorés (Blique et coll., 2006).

Are initial lesions observable (Nyvad and Fejerskov, 1997) ? • Do we observe initial lesions after careful cleaning and drying of the tooth surfaces (Fig. 2) ? To do this, visual aids (magnifying glasses, optical fibers

Des lésions initiales sont elles observables (Nyvad et Fejerskov, 1997) ? • Observe-t-on des lésions débutantes après un nettoyage soigneux et séchage des surfaces dentaires (Fig. 2) ? Pour ce faire on pourra utiliser des aides visuelles (lou-

250 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Fig. 1a : Le Contrôle de plaque reste LE facteur clef de toute maîtrise du risque carieux.Ce patient de 22 ans consulte pour urgence parodontale, mais la pathologie carieuse est présente.

Fig. 1c : Il aura fallu 4 mois, et plusieurs rendez vous avec l’équipe dentaire, pour que le patient connaisse et réalise régulièrement les gestes et les techniques nécessaires au maintien en santé de ses tissus dentaires. Les conditions de la reminéralisation étant réunies, les choix thérapeutiques s’élargissent et le pronostic s’améliore. Le traitement prophylactique actif va pouvoir commencer.

Plaque control remains THE key factor in caries risk management. This 22-year-old patient consults for periodontal urgency, but caries pathology is also established.

4 months and several appointments with the dental team are needed so that the patient realizes and regularly performs gestures and techniques necessary for the maintenance of his dental tissue health. The conditions for remineralization being reunited, the treatment options become broader and the prognosis improves. Active prophylactic treatment can begin.

Fig. 1b : 3 semaines plus tard, malgré les instructions reçues, le contrôle de plaque, certes amélioré, reste très insuffisant. 3weeks later, in spite of successful oral hygiene instructions, the plaque control, certainly improved, remains insufficient.

allowing the transillumination, intraoral camera and digital camera) can be used. This clinical exam should be crossed with diagnosis aids such as periapical radiography or diagnosis laser of type DIAGNOdent®. • We shall look for : - White stains : « white-spot » (Fig. 1) - Zones of demineralization

pes, fibres optiques permettant la transillumination, camera endo-buccale et appareil photo numérique). On croisera cet examen clinique avec des aides au diagnostic comme les clichés radiographiques retro-coronaires, le laser de diagnostic de type DIAGNOdent®. • On recherchera : - Des Taches blanches, « white-spot » ou « leucomes » (Fig 1) - Des zones de déminéralisation • Et surtout, on essaiera d’évaluer « l’activité » des lésions car il est important de déterminer si la déminéralisation semble active.

• And especially, the lesions’ « activity » should be evaluated to determine if the demineralization seems active.

Intercepter

Intervention

Il faut maintenant décider comment changer ces conditions d’activité carieuse. Des actions simples peuvent être définies : • mise en place chez le patient de nouveaux comportements adaptés aux caractéristiques des lésions : - Technique de brossage plus efficace, adaptée aux sites à risque (sillons ou surfaces lisses par exem-

It must be decided how we can change these caries activity conditions. Simple actions can be defined : • establishment in the patient of new habits appropriate to the lesions’ characteristics : - Brushing technique of more efficient, adapted to the sites at risk (pits & fissures or smooth surfa-

251 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

DENTISTERIE RESTAURATRICE

Fig. 2a : Cette patiente de 22 ans consulte pour gingivorragies. La patiente n’est pas consciente de l’activité carieuse présente. This young 22-year-old patient consults for gingival bleeding. The patient is not conscious of existing caries activity.

Fig. 2c : Rendez vous de contrôle 3 mois après la première consultation, et plusieurs rendez vous de prise en charge initiale. Réalisation d’une simple application d’un révélateur de plaque, rinçage, séchage. Il aura fallu un trimestre d’accompagnement dans l’acquisition des techniques de contrôle de plaque, d’analyse et de conseils alimentaires pour arriver au comportement adéquat, au brossage adapté et à l’utilisation régulière du fil dentaire. Pendant ce temps, un traitement à domicile ACP-CPP et fluor a été mis en place. L’activité carieuse est sous contrôle, les lésions ont commencé à se reminéraliser. La bouche est prête pour le démarrage des soins prophylactiques actifs. Dans ce contexte où le processus carieux est très actif, les limites de l’approche restauratrice conventionnelle, condamnée aux récidives, sont ici manifestement atteintes, si une approche préventive n’est pas préalablement mise en place.

Control appointment at 3 months after the first consultation, and several appointments of initial care. Plaque indicator is applied following by rinsing and drying. A period of 3 months is needed for the patient’s acquisition of plaque control techniques, analysis and dietary advices in order to obtain the optimal behavior, appropriate brushing and regular use of dental floss. During this time, a treatment at home with ACP-CPP and fluoride is implemented. Once the caries activity is under control, the lesions begin to re-mineralize. The patient mouth is now ready for active preventive care. In the context of highly active caries process, conventional restorative approach will be condemned for failure with recurrences of caries if a preventive approach is not earlier planned and implemented.

Fig. 2b : A fort grossissement on observe, l’oedème gingival, et on devine, sous la plaque, les zones de déminéralisation et les récidives de carie. Un véritable diagnostic de l’étendue exacte de la pathologie et des lésions, n’est possible qu’après nettoyage et séchage appuyé des surfaces dentaires. At higher magnification, gingival oedema is observed and demineralization zones and caries recurrences under dental plaque are speculated. A veritable diagnosis of the exact pathology and lesions extent is possible only after cleaning and drying of tooth surfaces.

ces for example) (Fig. 3), regular use of a dental floss with an application of fluoride toothpaste (proximal caries) (Fig. 1 and 2). - Reduction of sugar intakes and especially their frequency (sweets, snacks, soft drinks) • compensation of certain factors related to biologic characteristics of the patient (for example, chewing gum containing xylitol in menopaused woman with insufficient salivary flow), • modification of the oral flora (Goodson et al., 2004) by sequences of Professional Dental Prophylaxis in the dental clinic, supported by an adapted, effective and regular plaque control (Fig. 3).

ple) (Fig 3), utilisation régulière du fil dentaire avec application de dentifrice fluoré (caries proximales) (Fig. 1 et 2). - Réduction des prises de sucre et surtout de leur fréquence (sucreries, snacks, sodas) • peut-on compenser certains facteurs liés au caractéristiques biologiques du patient (ex : mastication de chewing gum au xylitol chez une femme ménopausée au débit salivaire devenu insuffisant) ? • modification de la flore buccale (Goodson et coll., 2004) par des séquences de Nettoyage Prophylactique Professionnel des Surfaces Dentaires (NPPSD) au cabinet dentaire, appuyées par un contrôle de plaque adapté, efficace et régulier (Fig. 3).

252 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Traiter ne signifie pas forcément obturer

To treat does not necessarily mean to fill

C’est d’abord et avant tout réaliser des traitements au cabinet dentaire pour rétablir les conditions de la reminéralisation. Un certain nombre de lésions peuvent être simplement traitées chimiquement :

It is at first and above all to perform treatments in dental clinic to re-establish the conditions conducive to remineralization. Certain number of lesions can be simply chemically treated by :

• « Decontamination » (Fig. 3) Performing successive Professional Dental Prophylaxis remains the technique of choice (until 3 times within 10 days according to Axelsson, 2004, at the beginning of treatment). This will be immediately followed by an application one of the following chemical decontamination treatments : - Chlorhexidine (CHX) : global decontamination of the mouth, to lower the bacterial concentration, can be accomplished by CHX mouthwashes on a sequence basis of 14 days (to avoid colorations and side effects) (Van Rijkom et al., 1996). Application of CHX varnish with a paintbrush on the sites at risk, the treatment which seems to have a more specific impact on Streptococcus Mutans (JOSP 2006) (B) - Xylitol : sweetener of sugar alcohol family, has a savor close to saccharose and is often used in chewing gum « without sugar ». It has an inhibitive action on the metabolism of acidogenic bacteria. Its action seems also related to mastication and to salivary secretion (Kandelman and Gagnon, 1990).

• En les « décontaminant » (Fig. 3) La réalisation de NPPSD successifs reste la technique de choix (jusqu’à 3 en 10 jours selon Axelsson (2004) en début de traitement). Ils seront immédiatement suivis de l’application de traitements chimiques de décontamination, par l’utilisation soit de : - Chlorhexidine (CHX) : on peut parfaire la décontamination globale de la bouche, pour abaisser la concentration bactérienne, par des bains de bouche à la CHX par des séquences de 14 jours (pour éviter colorations et effets secondaires) (Van Rijkom et coll., 1996). Application au pinceau de vernis à la CHX sur les sites à risque, traitement qui semble avoir un impact plus spécifique sur le Streptococcus Mutans (B) - Xylitol : édulcorant de la famille des sucres alcool, a une saveur proche du saccharose et est souvent utilisé dans les chewing gum « sans sucre ». Il a une action inhibitrice sur le métabolisme des bactéries acidogènes. Son action semble aussi liée à la mastication et à la sécrétion salivaire (Kandelman et Gagnon, 1990).

• Remineralization It is to favor the return of calcium and phosphate ions in the lesion. Fluorides are certainly the most employed, because they limit demineralization and favor remineralization. Due to their significant precedence with regard to the other described techniques, their efficiency presents a much more significant level of proof. They thus remain the corner stone of our treatments. Moreover, they have an impact due to increased sensitivity to cariogenic bacteria and the created acid environment. The effect/dose relation was demonstrated and an adaptation of the intensity of topical fluoridation to the patient caries risk is necessary. - The form the most frequently used is fluoride toothpaste (Marinho 2003). It contains either Sodium Fluoride (NaF, toothpaste between 250 and 1500ppm), or mono Fluoro Phosphate (MFP, often

• En reminéralisant Il s’agit de favoriser le retour des ions calcium et phosphates dans la lésion. Les Fluorures sont certainement les plus utilisés, car ils limitent la déminéralisation et favorisent la reminéralisation. Leur antériorité importante par rapport aux autres techniques décrites explique que leur efficacité a un niveau de preuve beaucoup plus important. Ils restent donc la pierre angulaire de nos traitements. Ils ont, de plus, un impact sur les bactéries cariogènes car ils augmentent leur sensibilité à l’environnement acide qu’elles créent. La relation effet/dose a été démontrée et on considère qu’il faut adapter l’intensité de la fluoration topique au risque carieux du patient. - La forme la plus fréquemment utilisée est le dentifrice fluoré (Marinho 2003). Il contient soit du Fluorure de Sodium (NaF, dentifrice entre 250 et 1500ppm), soit du mono Fluoro Phosphate (MFP,

253 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

DENTISTERIE RESTAURATRICE

Fig. 3b : Un mois après, le contrôle de plaque est amélioré. Le traitement prophylactique actif peut commencer. Un premier nettoyage professionnel, suivi d’applications de vernis à la Chlorhexidine et de vernis fluorés va être réalisé .

Fig. 3a : Un patient de 22 ans nous est adressé par son orthodontiste, qui remarque que, malgré ses instructions et les efforts du patient, la carie semble active dans cette bouche.

A 22-year-old patient is referred to us by his orthodontist who notices that, in spite of his instructions and the patient’s efforts, caries remains active.

One month later, the plaque control is improved. Active preventive treatment can begin. Initial professional cleaning followed by applications of Chlorhexidine varnish and fluoride varnishes can be performed.

Fig. 3c : Après la dépose des verrous orthodontiques, 6 mois sont passés. Les lésions initiales sont stabilisées et un nouveau nettoyage prophylactique va être réalisé, et un vernis fluoré appliqué.

Fig. 3d : Le Nettoyage Prophylactique Professionnel des Surfaces Dentaires vise à éliminer très soigneusement les biofilms bactériens et améliorer les états de surfaces pour aider à recréer un nouvel équilibre bactériens à la surface des dents. L’utilisation de cupules en silicone et sous spray permet de réduire le nombre des séquences de passage de pâtes prophylactiques traditionnelles, tout en obtenant d’excellents états de surface.

6 months after removal of orthodontic bolts. Initial lesions are stabilized, new preventive cleaning will be performed and a fluoride varnish applied.

Professional Dental Prophylaxis aims at carefully eliminating bacterial biofilms and improving the surface status to help recreate a new bacterial balance on the tooth surface. The use of rubber cup under spray allows a reduction of the passage number with traditional preventive paste while obtaining excellent surface status.

Fig. 3e : Contrôle 3 semaines plus tard : l’amélioration des états de surface matérialise le fait que les conditions de la reminéralisation ont été restaurées. Les caries interdentaires sont elles aussi arrêtées.

Control 3 weeks later: improvement of the surface status demonstrates that the conditions for remineralization were restored. Interdental caries are also arrested.

Fig. 3f : L’utilisation d’applicateurs très fins est nécessaire pour pouvoir déposer les vernis, en particulier dans les espaces interdentaires sous les points de contact.

Use of very fine applicators is necessary to apply varnishes, particularly in interdental spaces under contact points

254 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

under forms of « high contents » from 2500 to 13500 ppm), or tin fluoride (SnF2 often at 1000ppm) with the recognized bacteriostatic action, or finally organic forms (AmF, amine fluorides of 250 to 1450 ppm). These latter seem to fix more durably to calcified dental tissues and thus have a persistence more significant than mineral fluorides. - Fluoride varnishes allow an action very effective and highly targeted of fluoride and tend to replace an application of gel or mouthwashes. These latter are not less effective but their action is of shorter duration and especially, always remains subject to the patient’s compliance in his/her treatments at home (Fig. 3). - Caseine phosphopeptides (CCPs-ACP, Tooth Mousse® GC®), recently commercialized, would complement the action of fluorides by presenting calcium and phosphate ions to the sites to be remineralized (Reynolds 1997) (Fig. 2c).

souvent sous formes de « hautes teneurs » de 2500 à 13500 ppm), soit du fluorure d’étain (SnF2 souvent à 1000ppm) à l‘action bactériostatique reconnue, ou enfin des formes organiques (AmF, fluorures d’amines 250 à 1450 ppm). Ces derniers semblent se fixer de façon plus durable aux tissus dentaires calcifiés et ont donc une rémanence plus importante que les fluorures minéraux. - Les vernis fluorés permettent une action très efficace et très ciblée du fluor et tendent à remplacer les applications de gel ou de bains de bouche. Ces derniers ne sont pas moins efficaces mais leur action est de moins longue durée et surtout, reste toujours soumise à la compliance du patient dans ses traitements à domicile (Fig. 3). - Les Phosphopeptides de Caséine (CCPs-ACP, Tooth Mousse® GC®), commercialisés récemment, ils compléteraient l’action des fluorures en mettant à disposition des sites à reminéraliser des ions calciums et phosphates (Reynolds 1997)(Fig. 2c).

• Mechanical treatment : since chemical treatments rather concern smooth surfaces, for pits and fissures we shall look for eliminating their crevices by a minimal restoration, with or without preparation (sealant or fluid composite) to simultaneously assure the seal, less plaque retention and remineralization. The objective is to respect the tooth microanatomy and its architectural integrity in order to obtain a long-term optimal result (Ericsson et al., 2004 ; Mount and Ngo 2000). - To mechanically prepare enamel « at minimum », simple techniques such as aero-abrasion or sonoabrasion should be integrated. - To modify the restorative techniques due to a better understanding of the indications of sealant, fluid composite, bonding systems, even glass ionomer cement (Axelsson 2004b) (Fig. 4).

• Traiter de façon mécanique : si les traitements chimiques concernent davantage les surfaces lisses, pour les sillons on recherchera à supprimer leur anfractuosité par une obturation a minima, avec ou sans préparation (sealant ou composite fluide) pour assurer à la fois étanchéité, moindre rétention de la plaque et reminéralisation. L’objectif est de respecter la micro anatomie de la dent et son intégrité architecturale, garantes d’un résultat optimal à long terme (Ericsson et coll., 2004 ; Mount et Ngo, 2000). - Pour préparer mécaniquement a minima l’émail, il faut apprendre à utiliser des techniques simples comme l’aéro-abrasion ou la sono-abrasion. - C’est aussi modifier ses techniques d’obturation en connaissant mieux les indications des sealants, composites fluides, collages étanches, voire ciment verre ionoméres (Axelsson 2004) (Fig. 4).

Maintenir l’équilibre

To maintain balance

To maintain for several years the fragile balance allowing the remineralization may be the most difficult. When a chemical treatment of theses lesions is proposed to the patient, it means an undertaking to maintain at long term the obtained results (1-16). Two steps are essential :

Maintenir, les années durant, le fragile équilibre permettant la reminéralisation, est peut-être le plus difficile. Proposer au patient un traitement chimique de ses lésions, c’est aussi s’engager à maintenir à long terme les résultats obtenus (Axelsson et coll., 2004 ; Axelsson 2004). Deux étapes sont essentielles :

• Evaluate the residual caries risk - Control of the patient’s salivary and bacterial parameters (Fig 5 )

• Evaluer le risque carieux résiduel - contrôle des paramètres salivaires et bactériens du patient (Fig. 5)

255 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

DENTISTERIE RESTAURATRICE - Control of the stability of the treated lesions, an absence of new lesions - Follow-up control of the treatments recommended at home and especially in case of a low plaque index - Maintenance control of dietary habits without risk

- contrôle de la stabilité des lésions traitées, absence de nouvelles lésions - contrôle de l’observance des traitements recommandés à domicile et surtout d’un indice de plaque bas - contrôle du maintien de comportements alimentaires sans risque

• Maintain locally the conditions of weak risk - Planning of Professional Dental Prophylaxis with chemical treatments, regularly modified to maintain the inactivity of the treated lesions, and the non-appearance of primary lesions on the sites at risk (Fig 3e) - Adjustment of the treatments prescribed at home.

• Maintenir localement les conditions de risque faible - Planification de NPPSD avec traitements chimiques, régulièrement adaptés pour maintenir l’inactivité des lésions traitées, et la non apparition de lésions primaires sur les sites à risque (Fig. 3e) - Ajustement des traitements prescrits à domicile.

Fig. 4a : 1 mois après la première consultation, le contrôle de plaque a été restauré chez cette patiente polycariée de 17 ans, le traitement actif peut commencer.

Fig. 4b : L’utilisation de techniques économes en tissus comme ici l’aéro-abrasion, et de ciment verre-ionomère, adhérent au tissus dentaire et relarguant du fluor sont tout à fait indiqués dans ce contexte de risque carieux.

1 month after the first consultation, plaque control was restored in this 17-years-old patient with multi-caries, active treatment can begin.

Use of conservative techniques to tissues, such as in this case an aero-abrasion and glass ionomer cement which adheres to dental tissues and releases fluoride, is completely indicated in this context of caries risk.

4c Fig. 4c : Résultat esthétique tout à fait socialement acceptable pour cette obturation verre-ionomére. Un composite conventionnel pourra être réalisé dans quelques années lorsque le risque carieux sera définitivement sous le contrôle du chirurgien dentiste et du patient. The aesthetic result is completely socially acceptable with this glass ionomer restoration. A conventional composite can be performed in a few years when the caries risk is definitively under control of the dentist and the patient.

256 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Fig. 5b : Des techniques simples, réalisables dans tout cabinet dentaire, permettent d’évaluer, notamment comme ici le pouvoir tampon de la salive, qui joue un rôle déterminant dans le contrôle du processus carieux.

Fig. 5a : Maintenir la santé dentaire : tel est l’objectif des rendez vous de « maintenance ». Outre l’habituel contrôle de plaque et NPPSD, associés au traitements chimiques des surfaces, on peut vérifier que les paramétres salivaires concourent à maintenir les conditions de la reminéralisation. Ici le débit salivaire stimulé : 1mL/minute est suffisant.

Simple techniques which can be done in any dental clinic notably allow an evaluation of the saliva buffer capacity playing a determining role in the control of caries process.

Maintain the dental health is the objective of « maintenance » appointments. Besides usual plaque control and Professional Denal Prophylaxis associated to chemical treatments of tooth surfaces, salivary parameters contributing to maintain the remineralization conditions are verified. In this patient, the stimulated salivary flow of 1mL/minute is sufficient.

Fig. 5d : Après action d’un réactif coloré, l’échantillon prélevé montre que les traitements prophylactiques réalisés au cabinet dentaire et à domicile ont commencé à modifier la flore buccale et abaissé la capacité de la plaque à acidifier le milieu buccal et les surfaces dentaires porteuses de plaque.

After reaction with a colored reagent, the taken sample shows that preventive treatments performed in the dental clinic and at home began to modify the oral flora and lowered the capacity of plaque to acidify the oral environment and the tooth surfaces under plaque.

Fig. 5c : L’acidogénicité de la plaque bactérienne peut être facilement évaluée à partir d’échantillons de plaque prélevé directement à la surface des dents. The acidogenicity of bacterial plaque can be easily evaluated from plaque samples directly taken from the tooth surface.

257 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

DENTISTERIE RESTAURATRICE

Conclusion Tout repose sur un diagnostic et un traitement précoce, souvent bien plus simple à réaliser que les techniques familières que nous utilisons avec excellence tous les jours. Mais, praticiens et responsables de santé, pour séduits qu’ils soient par cette approche d’économie tissulaire, doivent prendre conscience, qu’il n’est pas de succès sans une modification durable du contexte dans lequel se trouve la dent. Or elle dépend essentiellement du comportement du patient. C’est aussi en ce sens que la relation du patient avec son infection carieuse, et donc son chirurgien dentiste DOIT évoluer. Global caries risk management thus is based on early diagnosis and treatment, often simpler to perform than familiar restorative techniques which we excellently use in every day practice. Practitioners and health authorities, although convinced by this approach, must be aware that a success cannot occur without a durable modification of the tooth environment. Moreover, it depends essentially on the patient behavior. The patient understanding and eventual adopting into responsibility of their own caries infection, informed and encouraged by the dentist, MUST be developed.

Traduction : Ngampis SIX

bibliographie

Demande de tirés-à-part : Docteur Michel BLIQUE - Faculté d’Odontologie de Nancy 13-15, bd Joffre - 54000 Nancy - FRANCE. AXELSSON P. Preventive Materials, Methods, and Programs, Vol 4. Professionnal Mechanical Toothcleaning, Quintes Books 2004;3:103-118.

AXELSSON P. Preventive Materials, Methods, and Programs, Vol 4. Caries Preventive Effects. Quintes Books 2004;6:408-420. AXELSSON P. Preventive Materials, Methods, and Programs, Vol 4. Establishment of Needs-related Preventive Programs Based on Risk Prediction and Risk Profiles. Quintes Books 2004;6:487-513.

AXELSSON P., NYSTRÖM B., LINDHE J. The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults. J Clin Periodont 2004;31(9):749-757.

BLIQUE M., DROZ D., GROSSE S. Etablir le risque carieux en omnipratique-1 : facteurs clefs faciles à prendre en compte. Inform Dent (Paris) 2006;19:1091-1099. DOMÉJEAN-ORLIAGUET S., TUBERT-JEANNIN S., RIORDAN P.J., ESPELID I., TVEIT A.B. French Dentists’ Restorative Treatment Decisions. Oral Health Prev Dent 2003;2(2):125-131.

ERICSSON D., KIDD E., McCOMB D., MJÖR I., NOACK M.J Minimally Invasive Dentistry - concepts and techniques in cariology. Oral Health Care Prev Dent 2003;1(1);59-72. FEJERSKOV O. Changing paradigms in concepts on dental caries : consequences on oral health care. Caries Res 2004;38(3):182-191.

GOODSON J.M., PAYLS M. D., CARPINO E., REGAN E.O., SWEENEY M., SOCRANSKY S.S. Microbiological changes associated with dental prophylaxis. J Amer dent Ass 2004;135:1559-1564. KANDELMAN D., GAGNON G. A 24-month clinical study of the incidence and progression of dental caries in relation to consumption of chewing gum containing xylitol in school preventive programs. J Dent Res 1990;69(11):1771-1775.

MARINHO Fluoride toothpastes for preventing dental caries in children & adolescents. Cochrane Database. Syst Rev (1): CD002278, 2003

MOUNT G.J., H. NGO. Minimal intervention: a new concept for operative dentistry. Quintes Int 2000;31(8):527-533. NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH DIAGNOSIS and management of dental caries throughout life Bethesda, MD : National Institutes of health 2001.

NYVAD B., FEJERSKOV O. Assessing the stage of caries lesions activity on the basis of clinical and microbiological examination. Com Oral Epidem Res 1997;25(1):69-75. REYNOLDS E.C. Remineralization of enamel subsurface lesions by casein phosphopeptide-stabilized calcium phosphate solutions. J Dent Res 1997;76(9)1587-1595. VAN RIJKOM H.M., TRUIN G.J., VAN’T HOF M.A. A meta-analysis of clinical studies on the caries-inhibiting effect of chlorhexidine treatment. J Dent Res 1996;75:790-795.

258 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

DENTISTERIE RESTAURATRICE

Alternatives thérapeutiques pour la restauration des dents non-vitales Alternative treatments for the restoration of non-vital teeth.

Mots clés : Restauration Dent dépulpée Herméticité Couronne Tissu dur dent Composite Céramique

Keywords : Restoration Pulpless teeth Seal Crown Hard dental tissue Composite Ceramic

Giovanni Tommaso ROCCA*, Serge BOUILLAGUET**

abstract

r é s u m é

* Docteur en Médecine dentaire, Division de Cariologie et Endodontologie, Section de Médecine Dentaire, Faculté de Médecine, Université de Genève, Suisse . ** Docteur en Chirurgie Dentaire, Docteur en Médecine Dentaire, Privat-docent de la Faculté de Médecine de Genève, Responsable de l'Unité d'Endodontie, Section de Médecine Dentaire, Faculté de Médecine, Université de Genève, Suisse.

i l’utilisation de couronnes céramo-métalliques supportées par des ancrages intracanalaires métalliques reste fortement répandue en Europe, de nombreux travaux mettent en évidence les limites et les risques liés à ce type de reconstruction après traitement endodontique. Le but de cet article est de discuter les fondements d’une approche thérapeutique moderne basée sur un concept d’invasivité minimale et visant à restaurer l’esthétique et la fonction des dents non-vitales. Différentes options de traitement faisant appel à des restaurations directes en composite, des restaurations indirectes de type endocrown, ou encore des couronnes céramo-céramiques sont décrites et illustrées à partir de différents cas cliniques.

lthough metal-ceramic crowns supported by metal intracanal posts remains widely used in Europe, numerous works have demonstrated the limits and the risks related to this type of reconstruction after endodontic treatment. The purpose of this article is to discuss the foundations of a modern treatment approach based on a minimally invasive concept and aiming at restoring the aesthetics and function of non-vital teeth. Various treatment options as direct composite restorations, composite onlays, endocrowns or all-ceramic crowns are described and illustrated through various clinical cases.

soumis pour publication le 14/11/07 accepté pour publication le 17/09/08

259 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Rev Odont Stomat 2008;37:259-272

DENTISTERIE RESTAURATRICE

he teeth having undergone an endodontic treatment and presenting a significant coronal destruction require a prosthetic crown placement to restore the aesthetics and function. Certain studies demonstrate that a prosthetic crown with cuspal coverage assures a better long-term prognosis in devitalized teeth (Salehrabi and Rotstein, 2004). Other studies criticize the mutilating and invasive character of this type of restoration and suggest the use of less invasive restorative techniques based on composite resins (Krejci et al., 2003). Indeed, cavity preparations for composite resin restorations are more conservative to dental tissues (Staehle 1999) and this concerns any domain of treatment (Roshan et al., 2003). The current tendency is for the maximal conservation of tooth structures because this approach positively influences the longevity of dental treatments (Manhart et al., 2004).

es dents ayant subi un traitement endodontique et qui présentent un délabrement coronaire important nécessitent la mise en place d’une couronne prothétique afin de restaurer l’esthétique et la fonction. Certaines études démontrent que le recouvrement cuspidien réalisé par la couronne prothétique assure un meilleur pronostic à long terme pour les dents dévitalisées (Salehrabi et Rotstein, 2004). D’autres études critiquent le caractère mutilant de ce type de construction et suggèrent l’utilisation de techniques de restauration moins invasives, basées sur l’utilisation de résines composites (Krejci et coll., 2003). En effet, les résines composites permettent de réaliser des préparations cavitaires plus conservatrices en tissus dentaires (Staehle 1999) et ce quel que soit le domaine d’application (Roshan et coll., 2003). La tendance actuelle est à la conservation maximale des structures dentaires résiduelles car cette approche influence positivement la longévité des traitements dentaires (Manhart et coll., 2004). Le but de cet article est de discuter les fondements d’une approche thérapeutique moderne basée sur un concept d’invasivité minimale et de présenter les étapes cliniques mises en œuvre pour illustrer ces nouveaux concepts de restauration des dents non-vitales.

The purpose of this article is to discuss the foundations of a modern treatment approach based on the minimally invasive concept and to present the clinical steps to illustrate these new concepts of restoration for non-vital teeth.

L’approche conventionnelle : couronne céramo-métallique sur inlay-core

Conventional approach : metal-ceramic crown on post and core

Traditionnellement, la restauration des dents dévitalisées repose sur la mise en œuvre de différentes procédures cliniques qui comprennent la désinfection et l’obturation du système canalaire, la mise en place d’un tenon radiculaire, ancrage de la future restauration coronaire, et enfin le scellement ou le collage de l’élément prothétique (Robbins et Schwartz, 2001). Dans certains cas, il faudra également avoir recours à une chirurgie parodontale afin d’exposer les limites périphériques de la préparation de la future couronne de façon à respecter l’espace biologique. Si l’on se réfère à la littérature endodontique, il est clairement établi que la charge bactérienne contenue dans le système canalaire influence de façon significative le succès clinique à long terme des dents non-vitales. Alors que des taux de guérison approchant les 95 % sont observables en cas d’inflammation pulpaire irréversible ou de nécroses sans complications péri-apicales, les taux de guérison chutent aux alentours des 75 % lorsque l’infection radiculaire s’accompagne d’une lésion péri-api-

From the endodontic literature, it is clearly established that the bacterial load contained in the canal system significantly influences the long-term clinical success of non-vital teeth. While the success rates approaching 95 % are observed in case of irreversible pulpal inflammation or necroses without periapical complications, the healing rates fall to around 75 % in the presence of radicular infection accompanied with a radio-visible periapical lesion (Farzaneh et al.,

Traditionally, the restoration of devitalized teeth is based on several clinical procedures which are disinfection and obturation of the canal system, placement of a radicular post anchoring for the future coronal restoration and finally sealing or cementing the prosthetic element (Robbins and Schwartz, 2001). In certain cases, a periodontal surgery will also be necessary to expose the peripheral preparation limit of the future crown so as to respect the biologic width.

260 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

2004). The coronal restoration quality also has a nonnegligible influence on the success of endodontic treatment. Since 1995, Ray and Trope demonstrated that the absence of coronal seal increased the failure rate in endodontics in spite of the presence of a canal obturation considered satisfactory on the radiography.

cale radio-visible (Farzaneh et coll., 2004). Ce que l’on sait peut être moins c’est que la qualité de la restauration coronaire a également une influence non-négligeable sur le succès du traitement endodontique. Dès 1995 Ray et Trope ont démontré que l’absence d’étanchéité coronaire augmentait le taux d’échec en endodontie et ce malgré la présence d’une obturation canalaire jugée satisfaisante sur la radiographie. Sur la base de cette première observation, il semble clairement établi, que les techniques de restauration conventionnelles, qui nécessitent de nombreuses étapes de laboratoire (fabrication d’un inlay-core, mise en place d’une couronne provisoire, fabrication de la couronne prothétique) sont autant d’étapes intermédiaires qui favorisent l’infiltration bactérienne, source de complications endodontiques. En présence de pertes tissulaires importantes, et lorsque l’indication d’une couronne prothétique a été posée, le praticien procède alors à la mise en place d’un ancrage radiculaire (inlay-core) destiné à assurer la rétention de la future couronne. Pendant des décennies, des tenons métalliques préfabriqués de formes variables ont été utilisés à cet effet. Contrairement aux idées reçues, la mise en place d’un ancrage intra-canalaire n’augmente pas la résistance mécanique de la racine dentaire mais au contraire contribue à son affaiblissement (Robbins 2001). En premier lieu, il faut souligner que la forme d’un tenon métallique préfabriqué ne correspond que très partiellement aux formes anatomiques observées au niveau des différents canaux radiculaires (Grandini et coll., 2005). De ce fait la modification de forme du canal radiculaire en vue d’assurer la friction et la rétention du tenon s’accompagne d’une élimination tissulaire supplémentaire. Lors du traitement endodontique, la préparation canalaire qui est réalisée à l’aide d’instruments rotatifs en Nickel-Titane à forte conicité conduit à la préparation de parois canalaires fortement divergentes (Ruddle 2003) qui rend l’adaptation interne et la rétention d’un tenon préfabriqué très délicate. De ce fait, la mise en place d’une épaisseur de ciment importante est souvent nécessaire, afin de compenser les disparités de formes entre le tenon et le canal (Pettiette et coll., 2003). Pour rétablir une adaptation adéquate du tenon aux parois canalaires, le calibrage du canal radiculaire à l’aide de forets ad hoc est préconisé. Cependant cette opération entraîne une ablation supplémentaire de tissus dentaires qui compromet la longévité clinique des dents dévitalisées en raison d’un risque de fracture radiculaire plus élevé (Pontius et Hutter, 2002 ; Kishen et coll., 2004). Enfin, la rigidité des tenons métalliques a été invoquée comme étant un facteur influençant le risque de fracture radiculaire à long terme.

On the basis of this first observation, it is clearly established that conventional restorative techniques requiring several laboratory steps (post and core fabrication, temporary crown placement, prosthetic crown fabrication) represent so many intermediate stages favoring bacterial infiltration, source of endodontic complications. In the presence of significant tissue losses and when a prosthetic crown is indicated, the practitioner proceeds then to the placement of a radicular post intended to assure the retention of the future crown. During decades, metal posts prefabricated in variable forms have been used for this purpose. Contrary to the preconceived ideas, intracanal post placement does not increase the mechanical resistance of the root but contributes to its weakness (Robbins 2001). First of all, it must be emphasized that the shape of a prefabricated metal post corresponds only partially to the anatomical forms observed in various root canals (Grandini et al., 2005). Based on this fact, a modification of the root canal shape to assure the friction and retention of the post will be accompanied with supplementary tooth tissue removal.

During endodontic treatment, canal preparation using Nickel-titanium rotary instruments of increasing conicity will lead to the preparation of strongly divergent canal walls (Ruddle 2003) which renders internal adaptation and retention of a prefabricated post very delicate. Therefore, sealing cement of significant thickness is necessary to compensate for the disparities of forms between the post and the canal (Pettiette et al., 2003). To restore an adequate adaptation of the post to the canal walls, a modification of the radicular canal using an associating drill is recommended. However, this operation causes a supplementary ablation of dental tissues compromising the clinical longevity of devitalized teeth due to a higher risk of root fracture (Pontius and Hutter, 2002 ; Kishen et al., 2004). The rigidity of metal posts was finally evoked as being a factor influencing the risk of root fracture in the long-term.

261 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

DENTISTERIE RESTAURATRICE Modern clinical procedures are based on the use of glass fiber posts cemented to the canal dentin using adhesive resin cements. The post is then covered with composite resin to create the core build-up for the future crown. This new tendency is undoubtedly promoted by excellent clinical results observed in adhesive coronal restorations on vital teeth.

Les procédures cliniques modernes reposent sur l’utilisation de tenons en fibres de verre qui sont collés à la dentine canalaire à l’aide de ciments résineux adhésifs. Le tenon est ensuite recouvert de résine composite afin de créer le moignon de la future couronne. Cette nouvelle tendance est incontestablement promue par les excellents résultats cliniques observés dans le cadre des collages coronaires sur dents vitales. Différentes études ont mis en évidence une meilleure rétention des tenons collés (Ferrari et coll., 2000) ainsi qu’un risque de fracture radiculaire diminué par rapport aux tenons métalliques scellés à l’aide de ciments conventionnels (Sirimai et coll., 1999). Parmi les raisons évoquées pour expliquer ce comportement clinique favorable on cite souvent les propriétés mécaniques des tenons fibrés, et notamment leur module d’élasticité qui approche celui de la dentine humaine et qui évite la concentration de stress au niveau de la racine dentaire. Bien que l’utilisation de tenons en fibres de verres collés soit en constante augmentation, certains facteurs liés à la mise en œuvre de cette technique restent cependant critiquables. Certaines études ont démontré que les irrigants canalaires utilisés lors du traitement endodontique, ainsi que la présence d’eugénol, peuvent diminuer de façon significative les performances des matériaux de collage (Tjan et coll., 1992 ; Morris et coll., 2001). Malgré tous les avantages théoriques qu’offre l’association résines de scellement - tenons en fibres de verre, leurs performances mécaniques restent fortement dépendantes des contraintes qui s’exercent lors de la polymérisation à l’intérieur du canal radiculaire. Il est clairement établi que les contraintes de polymérisation des résines de scellement sont responsables de décollement partiel du tenon radiculaire. D’autres études démontrent que la vitesse de réaction de prise du ciment résineux (Ferracane 2005) influence les contraintes exercées lors de la polymérisation. Il a été démontré qu’une résine de scellement se contracte d’environ 5% en volume lors de sa réaction de prise et qu’une résine photo- polymérisable provoque plus de stress sur l’interface de collage qu’une résine de scellement à activation chimique (Braga et Ferracane, 2004). Ainsi, plus la réaction de prise est rapide, plus le stress est grand. Ce point revêt toute son importance lorsque l’on sait qu’aucun moyen de compensation du stress n’existe au sein du canal radiculaire ni par fluage du matériau, ni par déformation des parois radiculaires (Tay et coll., 2005). Par analogie, il faut se rappeler que les cuspides d’une dent peuvent se déformer en accompagnant la rétraction du composite placé dans une cavité coronaire, lorsque celui-ci polymérise. Ce phénomène de compensation n’existe pas à l’intérieur du canal radiculaire.

Various studies demonstrated a better retention of adhesive posts (Ferrari et al., 2000) as well as a decreased risk of root fracture with regard to metal posts cemented with conventional cements (Sirimai et al., 1999). Among the reasons evoked to explain this favorable clinical behavior, mechanical properties of fiber posts are often quoted, in particular their modulus of elasticity approaching that of human dentin thus avoiding stress concentration on the tooth root. Although the use of adhesive glass fiber posts is constantly increasing, certain factors related to the application of this technique remain however questionable.

Certain studies demonstrated that canal irrigants used during endodontic treatment as well as the presence of eugenol can significantly decrease the performances of bonding materials (Tjan et al., 1992, Morris et al., 2001). In spite of theoretical advantages offered by the association between adhesive resins and glass fiber posts, their mechanical performances strongly remain dependent on the polymerization stress inside the root canal. It is clearly established that the polymerization stress of adhesive resins is responsible for partial debonding of the radicular post. Other studies demonstrate that the setting reaction speed of resin cement (Ferracane 2005) influences polymerization stresses. It was demonstrated that a bonding resin contracts about 5 % in volume during its setting reaction and that a light-cured resin provokes more stress on the adhesive interface than an adhesive resin with chemical activation (Braga and Ferracane, 2004). Thus, the faster the setting reaction, the higher the stress is. This fact becomes very important since no means of stress compensation exists within the radicular canal either by material flow or by deformation of the radicular walls (Tay et al., 2005). By analogy, it is necessary to remind that tooth cusps can deform accompanying the polymerization shrinkage of composite placed and polymerized in a coronal cavity. This phenomenon of compensation does not exist inside the root canal.

262 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

The results of our works clearly demonstrate that bond strength obtained on canal dentin during the sealing of a radicular post is not comparable to that obtained on coronal dentin (Bouillaguet et al., 2003). Furthermore, the bond strength recorded at the apical sections of the roots is significantly lower than those measured at the coronal and middle parts. From these observations, it seems illusive to obtain a real bonding beyond 4 or 5mm depth.

Les résultats de nos travaux démontrent clairement que les valeurs d’adhésion obtenues au niveau de la dentine canalaire lors du scellement d’un ancrage radiculaire ne sont pas comparables à celles obtenues sur la dentine coronaire (Bouillaguet et coll., 2003). De plus, les valeurs d’adhésion enregistrées dans les sections apicales des racines sont significativement inférieures à celles mesurées dans la partie coronaire et moyenne de la racine. En raison de ces observations, il semble illusoire d’obtenir de réels collages au-delà de 4 ou 5 mm de profondeur. Plus récemment, nous avons démontré que l’adhésion à la dentine canalaire pouvait être significativement améliorée en adoptant une procédure indirecte de collage (Bouillaguet et coll., 2007). Avec cette procédure indirecte, une première couche de résine est appliquée contre les parois canalaires, puis polymérisée in situ grâce à l’utilisation d’un guide de lumière nonadhérant. Ce guide en téflon permet également de condenser la résine sur les parois canalaires. Dans une deuxième étape, le tenon recouvert de résine de scellement est polymérisé sur la couche de résine prépolymérisée. Avec cette technique on favorise la formation d’un film de résine stable qui recouvre les parois canalaires et qui n’a pas été contraint au décollement durant la rétraction centripète de la résine de scellement. Le collage du tenon sur cette première couche polymérisée, et qui intervient dans un deuxième temps, semble mieux résister aux contraintes de polymérisation, que lorsque l’opération est réalisée en une seule étape. Afin d’optimiser la liaison de cette couche résineuse polymérisée avec le tenon radiculaire il est proposé d’utiliser des tenons souples en fibres de verre pré-imprégnés de résine, qui est photo-polymérisé in situ. De plus ce tenon souple a plus de facilité à se loger dans l’espace canalaire contrairement à un tenon préfabriqué rigide.

More recently, we demonstrated that bonding to canal dentin could be significantly improved by adopting an indirect bonding procedure (Bouillaguet et al., 2007). With this indirect procedure, a first layer of resin is applied on the canal walls then polymerized in situ with the use of a non-sticking light guide. This Teflon guide is also used to condense the resin onto the canal walls. In the second step, the post covered with adhesive resin is polymerized on the layer of pre-polymerized resin. With this technique, the formation of a stable resin film covering the canal walls is favored and this film is not stressed to debonding during the centripetal shrinkage of the bonding resin. Subsequent bonding of the post on this first polymerized layer seems to better resist to the polymerization stress than when the operation is performed in a single step. To optimize the bonding of this polymerized resin layer to the radicular post, it is suggested to use flexible glass fiber posts preimpregnated with resin, which is photo-polymerized in situ. Moreover, this flexible post can be placed more easily in the canal space contrary to a rigid prefabricated post.

In summary, it is important to note that, within the framework of the restorations of the non-vital teeth : the faster the coronal seal obtained, the lower are the risks of endodontic re-infection. Adhesive resins are the best sealing materials presently available on the market and useful for this purpose.

En résumé, il est important de noter que, dans le cadre des restaurations des dents non-vitales : plus vite le scellement coronaire est fait, plus faibles sont les risques de re-infection endodontique. Les résines adhésives sont les meilleurs matériaux de scellement actuellement disponibles sur le marché et utilisables à cet effet. Les pertes tissulaires engendrées par la préparation endodontique et surtout lors du forage d’un ancrage radiculaire sont responsables d’une fragilisation des racines dentaires. Les tenons en fibres ne collent pas parfaitement à la dentine radiculaire mais sont généralement bloqués mécaniquement par la résine à l’intérieur du canal. Leur emploi est souvent inutile sauf dans le cas des dents antérieures qui sont sujettes à des forces de cisaillement.

Tissue losses caused by endodontic preparation and especially during the drilling of radicular anchoring are responsible for an embrittlement of the tooth roots.

Fiber posts do not perfectly bond to radicular dentin but are generally mechanically blocked by the resin inside the canal. Their use is often useless except in the case of anterior teeth which are subject to shearing forces.

263 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

DENTISTERIE RESTAURATRICE

La qualité de l’ancrage radiculaire collé peut être améliorée en utilisant une technique de collage indirect. Dans ce cas, l’utilisation de tenons souples en fibres de verre pré-imprégnées semble plus favorable que la mise en place de tenons en fibres préfabriqués.

The quality of bonded radicular post can be improved by using an indirect bonding technique. In this case, the use of pre-impregnated flexible glass fiber posts seems to be more favorable than the placement of prefabricated fiber posts.

Les alternatives modernes : composites directs, inlays, onlays, endocrowns

Modern alternatives : direct composites, inlays, onlays, endocrowns

Direct composite resin restorations

Restaurations en composites directs

Although this treatment option represents the solution of choice for a restoration of simple access cavity (occlusal or palatal), it can be applied in the presence of average substance losses. Indeed, when only one wall of the tooth is lost, it can be reconstituted by light-cured composite resins. This approach becomes, however, contraindicated when the tissue loss affects 2 or more surfaces of the tooth to be restored (Reeh et al., 1989).

Si cette option thérapeutique représente la solution de choix dans le cadre de la restauration d’une simple cavité d’accès (cavité occlusale ou palatine), celle-ci peut également être utilisée en présence de pertes de substances de moyenne étendue. En effet, lorsque seulement une paroi de la dent a été perdue, celle-ci peut être reconstituée à l’aide de résines composites photo-polymérisables. Cependant cette approche devient contreindiquée lorsque la perte tissulaire intéresse 2 faces ou plus de la dent à restaurer (Reeh et coll., 1989). Du point de vue clinique, le praticien prendra soin de placer un champ opératoire étanche et ce afin de limiter tout risque de contamination salivaire susceptible d’altérer les propriétés de collage des résines adhésives. La restauration coronaire peut être réalisée dans la même séance que l’obturation canalaire pour autant que celle-ci ait fait appel à une technique de compaction à de gutta-percha à chaud qui limite les risques de pollution des parois cavitaires avec un ciment endodontique. La Figure 1 illustre la pose d’une matrice métallique permettant d’accéder à la limite cervicale de la préparation qui se situe légèrement sous-gingivale. Cette première partie de l’obturation sera réalisée après imprégnation de la dentine cavitaire à l’aide d’un système adhésif auto-mordançant à 2 étapes, puis remplissage de la chambre pulpaire à l’aide d’une résine composite fluide photo-polymérisable. Bien que les résines fluides aient été critiquées en raison de leur forte contraction de prise, l’utilisation de ce type de résines pour cette indication clinique n’est pas dommageable en raison de la configuration cavitaire favorable. L’utilisation de résines fluides est souhaitée, afin de limiter les défauts de remplissage dans les zones profondes. L’étape suivante consiste à conditionner l’émail périphérique à l’aide d’un gel de mordançage acide, puis d’adapter une matrice métallique permettant d’obtenir un

From the clinical point of view, the practitioner will carefully place an isolated operative field in order to limit any risk of salivary contamination susceptible to alter bonding properties of adhesive resins. Coronal restoration can be performed in the same session as canal obturation as far as this latter employs a warm gutta percha compaction technique which limits the contamination risks of the cavity walls with an endodontic cement. The Figure 1 illustrates the placement of metal matrix allowing an access to the cervical limit of the preparation which is slightly situated sub-gingivally. This first part of the obturation will be performed after impregnation of the cavity dentin with a two-step self-etching adhesive system, then filling the pulp chamber with a light-cured flowable composite resin. Although flowable resins are criticized for their strong polymerization contraction, their use in this clinical indication is not harmful due to favorable cavity configuration. The use of flowable resins is desirable to reduce filling defects in the deep zones. The following step consists in conditioning the peripheral enamel with an acid etching gel, then adapting a metal matrix to obtain a good quality contact

264 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

point as well as to recreate an appropriate coronal morphology (Fig. 2). The bonding resin of the selfetching adhesive system is then applied and photopolymerized before incremental application of restorative hybrid composite (Fig. 3).

point de contact de bonne qualité ainsi que de recréer une morphologie coronaire adéquate (Fig. 2). Après imprégnation à l’aide de la résine de liaison du système adhésif auto-mordançant, cette dernière est photo-polymérisée avant la mise en place des différentes couches de composite hybride de restauration (Fig. 3). Sur cette vue finale, on observe la restauration réalisée en composite direct. En raison de la perte de substance limitée, du respect des procédures de collage, et de l’application de la résine d’obturation en couches successives, les risques de perte d’étanchéité sont réduits au minimum. L’association des techniques et matériaux de collage permet de limiter les pertes tissulaires, de restaurer les propriétés mécaniques de la dent dévitalisée et d’assurer une étanchéité immédiate garante de la pérennité de la dent traitée endodontiquement (Fig. 4).

The direct composite restoration is shown on this last figure. Due to limited substance loss, respect for bonding procedures and incremental application of the restorative composite resin, the risks of microleakage are reduced at the minimum. The association of techniques and bonding materials can limit tissue losses, restore mechanical properties of the devitalized tooth and assure an immediate seal guarantor for the longevity of endodontically treated tooth (Fig. 4).

Fig. 1 : Isolation de la cavité : en présence d’une marge sousgingivale, l’utilisation d’une matrice métallique et d’un coin de bois facilitent la mise en place correcte de la digue.

Fig. 2 : Reconstruction de la cavité au moyen d’une résine composite photopolymérisable en technique directe. Reconstruction of the cavity by a photopolymerizable composite resin in direct technique.

Isolation of the cavity : with a sub-gingival margin, the use of a metal matrix and a wooden wedge facilitates correct rubber dam placement.

Fig. 3 : La restauration terminée avant la dépose du champ opératoire.

Fig. 4 : La restauration une semaine après scellement. Restoration at one week after bonding.

Finished restoration before removal of the operative field.

265 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

DENTISTERIE RESTAURATRICE Indirect composite resin restorations

Restaurations en composites indirects

In the presence of larger tissue losses, in particular when two proximal walls were lost, a restoration with inlays, onlays or « endocrowns » is indicated. Contrary to inlays/onlays which possess a primary stability from the presence of residual dental tissues, endocrown uses the pulpal chamber to increase its bonding surface and to facilitate its repositioning during cementation (Bindl and Mormann, 1999). It is interesting to note that the bonding surface offered by the pulpal chamber is often equal even superior to that obtained from the bonding of a radicular post of 8mm depth. Moreover, the application of resins and their polymerization is much better controllable in these conditions rather than 8mm of depth inside the root canal. The clinical case (Fig. 5 to 10) below illustrates an approach used to restore two upper molars after endodontic treatment. The first molar presents 2 residual walls of thin thickness as well as the presence of transversal cracks having contributed to pulpal necrosis under an old amalgam restoration (Fig. 5). In this case, a removal of unsupported walls will create a preparation configuration suitable for an endocrown restoration (Fig. 6). It must be emphasized that once the cavity shaping is finished, all dentin surface is impregnated with selfetching adhesive resin and polymerized (Magne et al., 2005). The application of this resin layer is often associated to the application of a thin layer of composite resin to fill the retentive zones of the pulp chamber without tissue elimination by drilling (Fig. 7). This first impregnation of resin assures the seal of the system during the laboratory phase (Rocca and Krejci, 2007).

En présence de pertes tissulaires plus étendues, et notamment lorsque deux parois proximales ont été perdues, l’utilisation d’inlays, d’onlays ou d’ endocrowns est indiquée. Contrairement aux inlays-onlays qui possèdent une stabilité primaire grâce à la présence des tissus dentaires résiduels, l’endocrown utilise la chambre pulpaire pour accroître sa surface de collage et faciliter son repositionnement lors du scellement (Bindl et Mormann, 1999). Il est intéressant de noter que la surface de collage offerte par la chambre pulpaire est souvent égale voire supérieure à celle obtenue lors du collage d’un ancrage radiculaire de 8 mm de profondeur. De plus l’application des résines et leur polymérisation est bien mieux contrôlable dans ces conditions plutôt qu’à 8 mm de profondeur à l’intérieur du canal radiculaire. Le cas clinique (Fig. 5 à 10) illustre l’approche utilisée pour la restauration des deux molaires supérieures après traitement endodontique. La première molaire présente 2 parois résiduelles de faible épaisseur, ainsi que la présence de fissures transversales ayant contribué à la nécrose pulpaire sous l’ancienne obturation à l’amalgame (Fig. 5). Dans ce cas, l’élimination des parois nonsoutenues permet de créer une forme de préparation adaptée à une restauration de type endocrown (Fig. 6). Il faut souligner que, dès que la mise en forme de la cavité est terminée, toute la surface dentinaire est imprégnée à l’aide de résine adhésive auto-mordançante et polymérisée (Magne et coll., 2005). L’application de cette couche de résine est souvent associée à la mise en place d’une fine couche de résine composite qui permet de combler les zones rétentives de la chambre pulpaire sans avoir à éliminer de tissus par fraisage (Fig. 7). Cette première imprégnation de résine assure l’étanchéité du système pendant la phase de laboratoire (Rocca et Krejci, 2007). Sur la deuxième molaire, qui est destinée à recevoir un inlay en résine composite, les entrées canalaires sont également scellées à l’aide de résine adhésive avant la prise d’empreinte (Fig. 7). L’empreinte des préparations est réalisée à l’aide d’un matériau de type silicone par addition de viscosité moyenne et les restaurations indirectes fabriquées au laboratoire. Une obturation provisoire est réalisée à l’aide d’une résine auto-polymérisante ou une résine composite photopolymérisable non collée. Dès la réception des restaurations en composite, celles-ci sont essayées en bouche et ajustées si nécessaires (Fig. 8). Il est toujours intéressant de procéder aux ajustements des points de contact avant scellement. A ce stade la conformité de la teinte de la restauration est également vérifiée.

On the second molar, which is intended to receive a composite resin inlay, the canal entrances are also sealed with adhesive resin prior to impression taking (Fig. 7). An impression of the preparations is performed using an addition silicone material of average viscosity and the indirect restorations fabricated in the laboratory. A temporary restoration is made of self-cured resin or unbonded light-cured composite resin. Upon a reception of the composite restorations, they are tried in mouth and adjusted if needed (Fig. 8). Adaptations of contact points should always be done prior to bonding. At this stage, the conformity of the restoration’s color is also verified.

266 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Fig. 5 : Préparation cavitaire : substance résiduelle après l’éviction de l’ancienne obturation en amalgame.

Fig. 6 : Scellement adhésif immédiat de la cavité. Immediate sealing of the cavity.

Cavity preparation: residual substance after removal of old amalgam restoration.

Fig. 7 : Vue occlusale des préparations cavitaires avant la prise d’empreinte.

Fig. 8 : Les pièces prothétiques réalisées en laboratoire. Prosthetic workpieces fabricatedd in laboratory.

Occlusal view of the cavity preparations before impression taking.

Following this verification, the undersurface is sandblasted using a laboratory sandblaster, conditioned with a silane, impregnated with bonding resin, and stored shielded from the ambient light using a yellow filter. During this time, the cavity surfaces are also sandblasted (Fig. 9), then coated with bonding resin and luting composite (Rocca and Krejci, 2007). A bonding composite with light activation can be used when the thickness of the laboratory work does not exceed 4mm and as far as a light source with high energy (1000 mW/cm2) is used (Park et al., 2004). In this case, the time of radiation is 60sec per surface. The use of dual cured (chemical and light) bonding resins is also possible in onlays of higher thickness and opacity (Hikita et al., 2007 ; Asmussen and Peutzfeldt, 2006).

Une fois cette vérification terminée, les intrados sont sablés à l’aide d’une microsableuse de laboratoire, conditionnés à l’aide d’un silane, imprégnés de résine de liaison, et stockés à l’abri de la lumière ambiante à l’aide d’un filtre jaune. Pendant ce temps, les surfaces cavitaires sont également sablées (Fig. 9), puis enduites de résine de liaison et de composite de scellement (Rocca et Krejci, 2007). Un composite de scellement à activation lumineuse peut être utilisé lorsque l’épaisseur des pièces de laboratoire n’excède pas 4 mm d’épaisseur, et pour autant que l’on utilise une source lumineuse à haute énergie : 1000 mW/cm2 (Park et coll., 2004). Dans ce cas, le temps d’irradiation est de 60 sec par face. L’utilisation de résines de scellement à activation duale (chimique et lumineuse) est également possible en présence d’onlays d’épaisseur et d’opacité plus grande (Hikita et coll., 2007 ; Asmussen et Peutzfeld, 2006).

267 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

DENTISTERIE RESTAURATRICE

Fig. 9 : Traitement adhésif de la cavité avec sablage du substrat composite.

Fig. 10 : Le restaurations terminées à une semaine du scellement .

Adhesive treatment of the cavity by sandblasting the composite resin substrate.

Finished restorations, one week after bonding.

The final restorations are presented in the Figure 10. A perfect integration of inlay and endocrown on these two upper molars is shown.

L’aspect des restaurations finales est présenté dans la Figure 10. On observe une parfaite intégration de l’inlay et de l’endocrown sur ces deux molaires supérieures.

Prosthetic restoration with radicular anchoring

Restauration prothétique avec ancrage radiculaire

In the clinical case presented (Fig. 11 to 18), tissue losses resulting from the palatal cusp fracture of the first premolar directed us to the choice of an indirect reconstruction with an all-ceramic crown (Fig. 11). A core build-up in composite reinforced with glass fibers and anchored in the upper part of the canal will be used as a foundation to this construction.

Dans le cas clinique présenté (Fig. 11 à 18), les pertes tissulaires résultant de la fracture de la cuspide palatine de la première prémolaire nous ont orienté vers le choix d’une reconstruction indirecte à l’aide d’une couronne céramo-céramique (Fig. 11). Un faux-moignon en composite armé de fibres de verre et ancré dans la partie supérieure du canal a servi de base à cette construction. La cuspide fracturée a été au préalablement restaurée à l’aide d’une résine composite afin d’assurer des conditions de travail optimales lors du traitement endodontique (restauration pré-endodontique). Ainsi il a été possible de mettre en place la digue sans difficulté, de créer un réservoir pour les irrigants endodontiques, d’assurer l’étanchéité coronaire pendant les phases transitoires. Après élimination du matériau d’obturation provisoire situé sur la face occlusale, la cavité d’accès et les entrées canalaires ont été nettoyées à l’aide d’un insert ultrasonore diamanté (Fig. 12). L’utilisation de ce type d’insert permet d’éliminer les débris de surface tout en conservant le maximum de structure dentaire résiduelle. Les inserts sont également utilisés pour ouvrir l’isthme

The fractured cusp was initially restored with a composite resin to assure optimal working conditions during endodontic treatment (pre- endodontic restoration). It was thus possible to place a rubber dam without any difficulty, to create a reservoir for endodontic irrigants and to assure the coronal seal during transitory phases.

After removal of the temporary filling material situated on the occlusal surface, the access cavity and the canal entrances are cleaned with an ultrasonic diamond tip (Fig. 12). The use of this tip helps eliminate the surface debris while preserving the maximum of residual tooth structure. These tips are also used to open the inter-canal isthmus and eliminate gutta per-

268 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

cha and superficial canal dentin contaminated by endodontic solvents. The canal preparation depth does not exceed 4 mm.

inter-canalaire et éliminer la gutta percha et la dentine canalaire superficielle polluée par les solvants endodontiques. La profondeur de la préparation canalaire n’excède pas 4 mm. Pour la réalisation de l’ancrage radiculaire, il a été fait appel à la technique de collage indirect d’un tenon fibré souple. Dans un premier temps la surface dentinaire est imprégnée à l’aide du conditionneur et les excès de solvant sont éliminés par aspiration (Fig. 13). La surface dentinaire et les entrées canalaires sont alors recouvertes de résine de liaison qui est condensée contre les parois canalaires à l’aide d’un condenseur en téflon et photo-polymérisée. En raison de la faible profondeur de la préparation canalaire qui n’excède pas 4 mm de profondeur, la photopolymérisation est possible (Fig. 14).

For radicular anchoring, the indirect bonding technique with a flexible fiber post was performed. At first, dentin surface is impregnated with the conditioner and the solvent excess is eliminated by aspiration (Fig. 13). The dentin surface and the canal entrances are then covered with bonding resin which is condensed against the canal walls by a Teflon plugger and then light-cured. Due to the weak depth of the canal preparation (not exceeding 4mm), photopolymerization is possible (Fig. 14).

Fig. 11 : Reconstruction prothétique de la première prémolaire : vue de l’accès occlusal au plancher pulpaire.

Fig. 12 : Préparation du 1/3 cervical et de l’isthme à l’aide d’un insert ultrasonore diamanté

Prosthetic reconstruction of the first premolar : view from the occlusal access to the pulpal floor.

Preparation of the cervical 1/3 and the isthmus with an ultrasonic diamond tip

Fig. 13 : Scellement adhésif des préparations canalaires par une résine de liaison hydrophobe.

Fig. 14 : Utilisation d’un condenseur en téflon afin de préserver l’espace du futur ancrage.

Sealing of the canal preparations by an intermediate hydrophobic resin.

Use of a Teflon plugger to preserve the space for future radicular post.

269 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

DENTISTERIE RESTAURATRICE After withdrawal of the Teflon plugger, the canal is injected with flowable resin and the flexible post introduced into the canal space (Fig. 15). The ensemble of reinforced fiber post -flowable resin is then polymerized during 120s. The whole cavity is then restored with a restorative hybrid composite resin which is prepared to make a prosthetic core (Fig. 16). From its reception, the prosthetic crown is fixed with bonding composite resin (Fig. 17). A control radiography (Fig. 18) is made to control the absence of bonding composite excess and the good marginal adaptation of the all ceramic crown.

Après retrait du condenseur en téflon, le canal est injecté de résine fluide et le tenon souple introduit dans le logement canalaire (Fig. 15). L’ensemble fibres de renfort-résine fluide est alors polymérisé pendant 120 sec. Puis l’ensemble de la cavité est restauré à l’aide d’une résine composite hybride de restauration qui est taillé pour réaliser le moignon prothétique (Fig. 16). Dès la réception de la couronne prothétique, celleci est scellé à l’aide de résine composite de scellement (Fig. 17). Une radiographie de contrôle (Fig. 18) est réalisée pour contrôler l’absence d’excès de composite de scellement et la bonne adaptation marginale de la couronne céramo-céramique.

Fig. 15 : Vue latérale du tenon souple en fibre après scellement.

Fig. 16 : Le moignon adhésif avant l’empreinte.

Lateral view of the flexible fiber post after bonding.

Adhesive core before impression taking.

Fig. 18 : Radiographie de contrôle. Controlled radiography. Fig. 17 : La couronne prothétique une semaine après scellement. Prosthetic crown one week after bonding.

270 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Conclusion Si l’utilisation de couronnes céramo-métalliques supportées par des ancrages intracanalaires reste à ce jour la technique de référence, d’autres options faisant appel à des restaurations directes en composite ou des restaurations indirectes de type endocrown ou des couronnes céramo-céramiques peuvent également être indiquées pour restaurer l’esthétique et la fonction des dents non-vitales. Although the use of metal-ceramic crowns supported by intracanal anchorings presently remains the technique of reference, other options such as direct composite restorations, indirect restorations of endocrown type or all-ceramic crowns can also be indicated to restore the aesthetics and function of non-vital teeth.

Remerciements Tous nos remerciements à Mr Sylvain Carciofo, technicien du labotatoire de la Section de Médecine dentaire, pour la réalisation des travaux odonto-techniques. Acknowledgement All our thanks to Mr Sylvain Carciofo, technician of the laboratory, Dental Medicine section, for performing the dental-technical works.

Traduction : Ngampis SIX

bibliographie

Demande de tirés-à-part : Docteur Giovanni ROCCA - Université de Genève - 19 Rue Barthélémy-Menn CH-1205 Genève - SUISSE. ASMUSSEN E., PEUTZFELDT A. Bonding of dual-curing resin cements to dentin. J Adhes Dent 2006;8:299-304.

FERRARI M., VICHI A., MANOCCI F., MASON P.N. Retrospective study of the clinical performance of fiber posts. Amer J Dent 2000;13:10B-13B

BOUILLAGUET S., TROESCH S., WATAHA J.C., KREJCI I., MEYER J.M., PASHLEY D.H. Microtensile bond strength between adhesive cements and root canal dentin. Dent Mater 2003;19:199-205.

HIKITA K., VAN MEERBEEK B., DE MUNCK J., IKEDA T., VAN LANDUYT K., T. MAIDA T., LAMBRECHTS P., PEUMANS M. Bonding effectiveness of adhesive luting agents to enamel and dentin. Dent Mat 2007;23:71-80.

BINDL A., MÖRMANN W.H. Clinical evaluation of adhesively placed Cerec endo-crowns after 2 years--preliminary results. J Adhes Dent 1999;1:255-265.

BOUILLAGUET S., BERTOSSA B., KREJCI I., WATAHA J.C., TAY F.R., PASHLEY D.H. Alternative adhesive strategies to optimize bonding to radicular dentin. J Endod 2007;33:1227-1230.

BRAGA R.R., FERRACANE J.L. Alternatives in polymerization contraction stress management. Crit Rev Oral Biol Med 2004;15:176-184.

FARZANEH M., ABITBOL S., LAWRENCE H.P., FRIEDMAN S. Toronto Study. Treatment outcome in endodontics-the Toronto Study. Phase II: initial treatment. J Endod 2004;30:302-309.

FERRACANE J.L. Developing a more complete understanding of stresses produced in dental composites during polymerization. Dent Mater 2005;21:36-42.

GRANDINI S., GORACCI C., MONTICELLI F., BORRACCHINI A., FERRARI M. SEM evaluation of the cement layer thickness after luting two different posts. J Adhes Dent 2005;7:235-240.

KISHEN A., KUMAR G.V., CHEN N.N. Stress-strain response in human dentine: rethinking fracture predilection in postcore restored teeth. Dent Traumat 2004;20:90-100.

KREJCI I., DUC O., DIETSCHI D., DE CAMPOS E. Marginal adaptation, retention and fracture resistance of adhesive composite restorations on devital teeth with and without posts. Oper Dent 2003;28:127-135.

MAGNE P., KIM T.H., CASCIONE D., DONOVAN T.E. Immediate dentin sealing improves bond strenght of indirect restorations. J Prosth Dent 2005;94:511-519.

MANHART J., CHEN H., HAMM G., HICKEL R. Buonocore memorial lecture. Review of the clinical survival of direct and indirect restorations in posterior teeth of the permanent dentition. Oper Dent 2004;29:481-508.

271 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

bibliographie

DENTISTERIE RESTAURATRICE MORRIS M.D., LEE K.W, AGEE K.A., BOUILLAGUET S., PASHLEY D.H. Effects of sodium hypochlorite and RC-prep on bond strengths of resin cement to endodontic surfaces. J Endod 2001;27:753-757.

PARK S.H., KIM S.S., CHO YS, LEE C.K., NOH B.D. Curing units' ability to cure restorative composites and dual-cured composite cements under composite overlay. Oper Dent 2004;29:627-663. PETTIETTE M.T., PHILLIPS C., TROPE M. Effect of endodontic instrument taper on post retention. J Endod 2003;29:65-68.

PONTIUS O., HUTTER J.W. Survival rate and fracture strength of incisors restored with different post and core systems and endodontically treated incisors without coronoradicular reinforcement. J Endod 2002;28:710-715.

RAY H.A., TROPE M. Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration. Int Endod J 1995;28:12-18. REEH E.S., MESSER H.H., DOUGLAS W.H. Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures. J Endod 1989;15:512-516.

ROBBINS J.W., SCHWARTZ R. Restoration of endodontically treated teeth. In: Summit JB, Robbins JW, Schwartz R. Fundamentals of operative dentistry A contemporary approach. Quintessence Publishing Co Inc, Chicago, 2001;546-566. ROCCA G.T., KREJCI I. Bonded indirect restorations for posterior teeth : From cavity preparation to provisionalization. Quintes Int 2007;3:371-379.

ROCCA G.T., KREJCI I. Bonded indirect restorations for posterior teeth : The luting appointment. Quintes Int 2007;38:543-553.

ROSHAN D., CURZON M.E., FAIRPO C.G. Changes in dentists' attitudes and practice in paediatric dentistry. Eur J Paediat Dent 2003;4:21-27. RUDDLE C.J. Nickel-titanium rotary instruments: Current concepts for preparing the root canal system. Aust Endod J 2003;29:87-98. SALEHRABI R., ROTSTEIN I. Endodontic treatment outcomes in a large patient population in the USA : an epidemiological study. J Endod. 2004;30:846-850.

SIRIMAI S., RIIS D.N., MORGANO S.M. An in vitro study of the fracture resistance and the incidence of vertical root fracture of pulpless teeth restored with six post-and-core systems. J Prosth Dent 1999;81:262-269. STAEHLE H.J. Minimally invasive restorative treatment. J Adhes Dent 1999;1:267-284.

TAY F.R., LOUSHINE R.J., LAMBRECHTS P., WELLER R.N., PASHLEY D.H. Geometric factors affecting dentin bonding in root canals : A theoretical modelling approach. J Endod 2005;31:584-589. TJAN A.H., NEMETZ H. Effect of eugenol-containing endodontic sealer on retention of prefabricated posts luted with adhesive composite resin cement. Quintes Internat 1992;23:839-844.

272 Revue dâ&#x20AC;&#x2122;Odonto-Stomatologie/dĂŠcembre 2008

ENDODONTIE

Economie tissulaire en micro chirurgie endodontique

Mots clés : Chirurgie endodontique Préparation a retro Ultrasons Obturation a retro Dent immature

Keywords :

Tissue conservation in endodontic microsurgery.

Endodontic surgery Retrograde preparation Ultrasonics Retrograde obturation Immature tooth

Bertrand KHAYAT*, Jean-Charles MICHONNEAU**

abstract

r é s u m é

* Docteur en Chirurgie Dentaire, Certificat d'Endodontie et Maîtrise en Sciences Odontologiques (Université de Washington), Professeur adjoint d’Endodontie à l’université de Pennsylvanie, Pratique limitée à l’Endodontie. ** Docteur en Chirurgie Dentaire, Assistant Hospitalo-Universitaire en Endodontie, Hôpital Erasme, Université Libre de Bruxelles, Pratique limitée à l’Endodontie.

L’

évolution actuelle de l'ensemble des techniques chirurgicales essaye de réduire considérablement les voix d'accès et d'être le moins invasif possible. En utilisant les techniques de cœlioscopie et de microscopie, il devient possible d'accéder aux pathologies en conservant au maximum les tissus environnants. Ces techniques grâce à un accès ponctuel très précis permettent par ailleurs de bien meilleures suites post opératoires. La chirurgie endodontique a suivi cette évolution en utilisant les mêmes types de microscope que l'ORL et l'ophtalmologie (Fig. 1). Ceux-ci permettent un contrôle visuel permanent en grossissant jusqu'à 30 fois la zone de travail. Chaque étape est devenue plus précise, plus contrôlée, mais également plus économe en tissu osseux et dentaire. La chirurgie endodontique en devenant microchirurgicale permet une plus grande conservation de la racine tout en traitant le système canalaire à l’origine de l’infection. En se rapprochant de l'endodontie conventionnelle, son pronostic a été considérablement amélioré et ses indications sont maintenant beaucoup plus étendues.

he current evolution of all surgical techniques attempts to considerably reduce the access opening while being the least invasive possible. By using coelioscopy and microscopy, it becomes possible to access the pathologies by preserving at most surrounding tissues. These techniques, due to a very precise punctual access, present moreover much better post-operative consequences. Endodontic surgery follows this evolution by using the same types of microscope used in E.N.T. and ophthalmology (Fig. 1). This allows a permanent visual control of the working aera under a magnification up to 30 times. Each step becomes more precise, more controllable and also more conservative to bone and dental tissues. Endodontic surgery by becoming microsurgery allows a higher conservation of the root while treating the infection origin in the canal system. By approaching conventional endodontics, its prognosis has been considerably improved and its indications are now much more broadened.

soumis pour publication le 14/11/07 accepté pour publication le 17/09/08

275

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Rev Odont Stomat 2008;37:275-286

ENDODONTIE

Protocole opératoire en microchirurgie endodontique

Operative protocol in endodontic microsurgery

Ostéotomie

Osteotomy

Après avoir élevé le lambeau mucopériosté (Velvart et coll., 2005), la corticale osseuse vestibulaire est éliminée à l’aide d’une fraise boule long col montée sur turbine afin d’accéder à la zone apicale de la dent. Après exérèse de la lésion inflammatoire, la crypte osseuse est soigneusement curetée en essayant de conserver un maximum de tissu osseux. L’utilisation du microscope a permis de ne pas élargir la crypte osseuse pour des besoins de techniques chirurgicales (Kim et coll., 2006).

After lifting the mucoperiosteal flap (Velvart et al., 2005), vestibular cortical bone is removed using a long shank round bur mounted on a high speed hand-piece in order to access the apical aera the tooth. Once the inflammatory lesion is removed, the bony crypt is carefully curetted while preserving a maximum of bone tissue. The use of microscope minimizes an enlargement of the bony crypt necessary for surgical procedures (Kim et al., 2006).

Résection apicale

Apical resection

La résection apicale permet d’accéder au système canalaire de la dent à traiter. Cette résection doit être la plus perpendiculaire possible au grand axe de la racine tout en restant économe de tissu dentaire (Kim et coll., 2006). Il était communément admis de réséquer de l’ordre de 3 mm. Cependant il est aujourd’hui possible sous microscope de diminuer cette valeur afin d’altérer au minimum le rapport couronne racine primordial pour la résistance mécanique de la dent. Il est néanmoins nécessaire de réséquer suffisamment afin de pouvoir visualiser l’ensemble des contours radiculaires pour ne pas omettre un orifice canalaire (Fig. 2).

Apical resection provides an access to the canal system of the tooth to be treated. This resection must be the most perpendicular possible to the long axis of the root while remaining conservative to dental tissue (Kim et al., 2006). A resection in the order of 3 mm is generally accepted. However it is presently possible under microscope to decrease this value thus altering at minimum the crown-root ratio essential for the mechanical resistance of the tooth. A sufficient resection is nevertheless necessary in order to visualize the overall root contours not to miss a canal orifice (Fig. 2).

Fig. 1 : Utilisation clinique du microscope opératoire lors de la microchirurgie endodontique. Clinical use of the operating microscope during endodontic microsurgery.

276

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Fig. 2 : Vue à faible grossissement de la crypte osseuse lors d’une chirurgie de prémolaire supérieure. Les apex des racines vestibulaire et palatine ont été réséqués a minima.

Fig. 3 : Miroir de bouche et micro-miroir chirurgical. Mouth mirror and surgical micro-mirror.

View at low magnification of the bony crypt during a surgery of upper premolar. The apexes of buccal and palatal roots were minimally resected.

Des micro-miroirs 10 fois plus petits qu’un miroir de bouche traditionnel ont été conçus spécialement pour la chirurgie endodontique (Fig. 3). Ils permettent de contrôler la résection apicale et les contours radiculaires. Les orifices canalaires et les isthmes à traiter sont alors mis en évidence à l’aide d’une sonde 17.

Micro-mirrors, 10 times smaller than a traditional mouth mirror, were specially conceived for endodontic surgery (Fig. 3). They allow a control of apical resection and radicular contours. The canal orifices and the isthmi to be treated are then detected with an explorer.

Préparation aux ultrasons

Ultrasonic preparation

Pendant de nombreuses années, la préparation apicale se limitait à une cavité apicale rétentive effectuée à la fraise boule. Cette technique délabrait l’extrémité radiculaire sans nettoyage canalaire. Les micro-inserts à ultrasons permettent aujourd’hui de préparer le système canalaire a retro sur une longueur d’au moins 3 mm. Ces inserts présentent une, deux ou trois courbures afin d’accéder à l’ensemble des secteurs antérieurs et postérieurs (Fig. 4). Ils permettent de travailler dans le grand axe du canal (Fig. 5). Ils sont extrêmement fins et seule leur partie travaillante est diamantée. Le diamantage permet de réduire le temps d’action de l’insert et de limiter l’apparition de microfêlures lors de la préparation canalaire a retro (Peters et coll. 2001). Il devient possible de préparer et nettoyer les isthmes présents entre les canaux mais également les canaux latéraux responsables de lésions latéroradiculaires (Fig. 6). Des micro-inserts à ultrasons plus longs sont en cours d’élaboration. (Prototype Satelec ®) Ils permettent de préparer jusqu’à 10 mm le système canalaire. Le dia-

During several years, apical preparation has been limited to a retentive apical cavity made by a round bur. This technique destroys the root end without cleaning the canal. Ultrasonic micro-tips allow at present a retrograde preparation of the canal system on a length of at least 3 mm. These tips present one, two or three curvatures enabling the dentist to access all the anterior and posterior sectors (Fig. 4) and to work in the long axis of the canal (Fig. 5). They are extremely slim and only their working part is diamond-coated. The diamond coating reduces the action time of the tip and limits also an appearance of microcracks during retrograde canal preparation (Peters et al. 2001). It becomes possible to prepare and clean the isthmi present between canals and also lateral canals responsible for lateroradicular lesions (Fig. 6). Longer ultrasonic micro-tips being in the course of elaboration (Prototype Satelec®) allow a preparation up to 10 mm of the canal system. Diamond coating is

277

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

ENDODONTIE

Fig. 5 : Utilisation clinique de l’insert BK3 (SybronEndo®) permettant une très bonne accessibilité et un maintien de la partie travaillante dans le grand axe du canal.

Fig. 4 : Micro-insert à ultrasons BK3 (SybronEndo ®) à pointe diamantée dédié à la chirurgie endodontique. Ultrasonic micro-tip BK3 (SybronEndo®) with diamond-coated tip dedicated to endodontic surgery.

Clinical use of the BK3 tip (SybronEndo®) allows a very good accessibility and a maintenance of the working part in the canal main axis.

Fig. 6 : Utilisation du micro-miroir afin de visualiser la préparation canalaire a retro. Use of a micro-mirror to visualize the retrograde canal preparation.

mantage n’est présent que sur la pointe de l’instrument afin de ne pas surpréparer le canal. Les principes modernes de la chirurgie endodontique suivent désormais ceux de l’endodontie conventionnelle. La plus grande partie du système canalaire est nettoyée, désinfectée et obturée par la voie chirurgicale. On ne parle plus alors de chirurgie endodontique mais bien d’endodontie chirurgicale. (Khayat et coll., 2006) La préparation canalaire au niveau apical permet la mise en place d’une obturation étanche. De nombreux matériaux sont aujourd’hui disponibles comme l’IRM® (Intermediate Restaurative Material) ou le MTA® (Mineral Trioxyde Aggregate). Le MTA® semble le mieux

present only on the instrument tip in order not to overprepare the canal. The modern principles of endodontic surgery follow henceforth those of conventional endodontics. Most part of the canal system is cleaned, disinfected and filled by a surgical approach. We do not speak then any more about endodontic surgery but rather surgical endodontics (Khayat et al., 2006). The canal preparation through an apical approach allows a placement of a sealed obturation. Several materials are presently available such as IRM® (Intermediate Restaurative Material) or MTA® (Mineral Trioxyde Aggregate). MTA® seems to

278

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

répondre aux critères de biocompatibilité énoncés par Kim et Rubinstein. (Kim et Rubinstein, 2001) Cependant, Chong et coll., en 2003, ont analysé sur un échantillon de 108 patients des racines obturées soit au MTA®, soit à l’IRM®. L’analyse clinique et les radiographies de contrôle à 2 ans n’ont montré aucune différence statistique entre les deux matériaux. L’IRM® et le MTA® peuvent donc être utilisés en chirurgie endodontique, la mise en oeuvre du MTA® reste néanmoins plus compliquée. L’IRM® sera choisi pour obturer le canal sur une plus grande longueur ainsi que pour accéder à des zones d’un abord plus difficile. Des micros fouloirs longs et fins (Prototype Stoma ®) sont en cours d’élaboration afin de condenser le matériau plus profondément dans le canal (Fig. 7 à 10).

respond the best to the biocompatibility criteria proposed by Kim and Rubinstein (2001). Chong et al. (2003) analyzed, on a sample of 108 patients, the root canals filled either with MTA® or IRM®. The clinical analysis and the radiography of control at 2 years showed, however, no statistical difference between both materials. IRM® and MTA® can thus be used in endodontic surgery although the practical use of MTA® remains more complicated. IRM® will be chosen to fill the canal of a longer distance as well as to reach the zones of a more difficult access. Long and fine micro-pluggers (Prototype Stoma®) which can bring the material more profoundly in the canal are in the course of elaboration (Fig. 7 to 10).

Fig. 7 : Incisive latérale supérieure présentant une lésion périapicale, un important tenon radiculaire et une couronne bien adaptée. Upper lateral incisor presenting a periapical lesion, a large radicular post and a well-fitting crown.

Fig. 8 : Vue per-opératoire. L’obturation canalaire a retro à l’IRM® a été placée puis polie. Per-operative view. Retrograde canal obturation with IRM® was performed then polished.

Fig. 9 : Radiographie postopératoire. La totalité du système canalaire a été obturée à l’IRM®. On note l’adaptation du matériau d’obturation à l’extrémité du tenon.

Post-operative radiography. The totality of the canal system was filled with IRM®. An adaptation of the filling material at the post end is noted.

Fig. 10 : Guérison à 1 an. Healing at 1 year.

279

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

ENDODONTIE

Indications de la micro chirurgie endodontique

Indications of endodontic microsurgery

La chirurgie endodontique a longtemps consisté en un simple curetage de la lésion périapicale avec ou sans résection apicale, conduisant à de nombreux échecs thérapeutiques. Les techniques modernes de préparation et d’obturation ont considérablement amélioré le pronostic. En 2000, Zuolo et coll. dans une étude prospective de 1 à 4 ans ont analysé le taux de succès de la chirurgie endodontique. Sur un échantillon de 114 dents nécessitant une intervention chirurgicale, le taux de succès atteint 91,2 %, lorsque le protocole opératoire est rigoureusement mené. Wang et coll. ont confirmé en 2004 dans une étude prospective de 4 à 8 ans (Toronto Study), que le taux de succès de la chirurgie endodontique « moderne » atteint 91 %. Il est intéressant de comparer le pronostic de la chirurgie endodontique avec celui du retraitement orthograde. En 2004, Farzaneh et coll., dans une étude, portant sur le retraitement orthograde (Toronto study) obtinrent un taux de succès de 93 %. En 2004, Gorni et Gagliani arrivèrent à un taux de succès voisin (86,8 %). Cependant, la présence initiale de perforation, de calcification apicale ou de déplacement canalaire fait considérablement chuter le pronostic. En prenant en compte l’ensemble des complexités, le taux de succès pour le retraitement orthograde atteint difficilement les 70%. Ainsi la chirurgie endodontique semble une alternative thérapeutique intéressante dans des situations où le pronostic du retraitement endodontique est incertain.

Endodontic surgery consisted for a long time of a simple curettage of the periapical lesion with or without apical resection, leading to numerous treatment failures. Modern preparation and obturation techniques have considerably improved the treatment prognosis. In a prospective study of 1 to 4 years, Zuolo et al. (2000) analyzed the success rate of endodontic surgery. On a sample of 114 teeth requiring a surgical operation, the success rate reaches 91.2 % when the operative protocol is rigorously conducted. Wang et al. (2004) later confirmed in a prospective study of 4 to 8 years (Toronto study) that the success rate of « modern » endodontic surgery reaches 91 %. It is interesting to compare the prognosis of endodontic surgery with that of orthograde retreatment. Farzaneh et al. (2004) in an orthograde retreatment study (Toronto study) obtained a success rate of 93 %. Gorni and Gagliani (2004) also reported a similar success rate (86.8 %). However, the initial presence of perforation, apical calcification or canal transportation considerably reduces the prognosis. By taking into account all the complexities, the success rate of orthograde retreatment hardly reaches 70 %. Endodontic surgery seems therefore an interesting alternative treatment in situations where the prognosis of endodontic retreatment is uncertain.

Micro chirurgie endodontique et prothèse

Endodontic microsurgery and prosthesis

La dépose d’éléments prothétiques, en particulier les ancrages radiculaires, est un acte délicat non dénué de risque. L’élimination de la couronne prothétique ne pose aujourd’hui que peu de difficulté et il existe de nombreuses techniques fiables (arrache couronne, Wam Key®, découpe de l’élément prothétique). En revanche, l’élimination des ancrages radiculaires est une étape beaucoup plus délicate. L’ancrage radiculaire doit en premier lieu être réduit à l’état de tenon, souvent au détriment du tissu dentaire. Le tenon peut alors être déposé à l’aide d’un extracteur de Gonon ® comme l’on décrit P.Machtou et coll. en 1989. Il faudra cependant aplanir la surface d’appui en éliminant du tissu dentinaire afin d’utiliser cette technique sans risque. L’utilisation d’insert à ultrasons permet de détruire le ciment de scellement et de faciliter grandement la dépose des tenons (Ruddle 2004).

The removal of prosthetic elements, in particular radicular anchorings, is a delicate act not deprived of risk. At present, a removal of prosthetic crown poses only less difficulty and numerous reliable techniques exist (crown remover, Wam Key®, dental or crown cutter). On the other hand, a removal of radicular anchoring part is much more delicate. The radicular anchoring part must be firstly reduced to the state of post, often to the detriment of dental tissue. The post can then be removed by a Gonon extractor® as describe by Machtou et al. (1989). The supporting surface must be however smoothened by eliminating some dentin tissue in order to use this technique without risk. Ultrasonic tips can be used to break down the sealing cement and to largely facilitate post removal (Ruddle 2004). The good mastery of these

280

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

La bonne maîtrise de ces techniques opératoires permet l’élimination de tenons radiculaires avec peu de risque. Abbot, en 2002, a mis en évidence une incidence de fracture radiculaire extrêmement faible lors de la dépose des tenons. Cependant, il a noté que la dépose des éléments prothétiques s’avérait souvent peu économe en tissu dentaire et le délabrement résiduel de la dent rendait parfois le pronostic incertain. De plus, bien qu’il soit avant tout souhaitable de conserver les tissus dentaires, il peut s’avérer très intéressant de conserver les structures prothétiques existantes lorsqu’elles sont bien réalisées (adaptation et esthétique). Il ne s’agit pas à proprement parler d’économie tissulaire mais d’une préservation d’un équilibre et d’une stabilité fonctionnelle. La chirurgie endodontique permet de résoudre élégamment ces situations cliniques (Fig. 11 à 18).

operative techniques allows radicular posts removal with reduced risk. Abbot (2002) thus finds an incidence of root fracture during the removal of posts extremely weak. However, he notes that the removal of prosthetic elements is often shown to be less conservative to dental tissue and the destruction to residual tooth structure sometimes renders the prognosis uncertain. Furthermore, although it is above all desirable to preserve dental tissues, it can be very interesting to preserve the existing prosthetic structures of good fabrication (adaptation and aesthetics). It is then not strictly limited to tissue conservation but extends to a conservation of balance and functional stability. Endodontic surgery can elegantly resolve these clinical situations (Fig. 11 to 18).

Fig. 11 : La couronne prothétique s’intègre parfaitement sur le plan esthétique et parodontal, et répond aux exigences de la patiente.

Fig. 12 : Lambeau récliné avec incision à distance et les trois obturations a retro.

A perfect integration of the prosthetic crown is demonstrated aesthetically and periodontically and responds to the patient’s demands.

Reflected flap with incision at distance and three retrograde obturations.

Fig. 13 : Incisive centrale supérieure droite présentant une lésion péri-apicale, une lésion latéroradiculaire et un important tenon. Left upper central incisor presenting a periapical lesion, a latero-radicular lesion and a large radicular post.

Fig. 14 : Radiographie post opératoire montrant l’extrémité apicale obturée à l’IRM ainsi que deux canaux latéraux. Post-operative radiography showing the root end filled with IRM® as well as two lateral canals.

281

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Fig. 15 : Radiographie de contrôle à 1 an où l’on constate la guérison complète et le rétablissement de la lamina dura tout le long de la racine. Control radiography at 1 year when the complete healing and the restoring of the lamina dura along the root are noted.

ENDODONTIE

Fig. 16 : Première molaire inférieure présentant une lésion périapicale au niveau de la racine mésiale. L’adaptation de la couronne semblant satisfaisante, la chirurgie endodontique est envisagée permettant de ne pas déposer l’important inlay-core à clavette.

Fig. 17 : Radiographie postopératoire. Les canaux mésiaux ont été préparés et totalement obturés à l’IRM® par la voie chirurgicale. Post-operative radiography. Mesial canals were prepared and totally filled with IRM® through a surgical approach.

Fig. 18 : Radiographie de contrôle à 1 an. La guérison au niveau de la racine mésiale est complète. Control radiography at 1 year. The healing of the mesial root is complete.

First lower molar presenting a periapical lesion on the mesial root. An adaptation of the prosthetic crown seeming satisfactory, an endodontic surgery is envisaged not to remove the large post and core restoration.

Elimination d’instruments fracturés

Removal of broken instruments

L’élimination d’instruments fracturés est généralement réalisée par la voie orthograde à l’aide d’inserts ultrasons spécialement dédiés à cet effet. Il est primordial pour l’opérateur de visualiser sous microscope opératoire le fragment d’instrument afin de l’éliminer. L’accès canalaire jusqu’à l’instrument est réalisé au dépens du tissu dentaire canalaire. Plus l’instrument est situé apicalement dans le canal, plus le délabrement canalaire sera important, compromettant l’intégrité de la dent. Cette technique a néanmoins ses limites dès lors que l’instrument fracturé se trouve dans le tiers apical ou au-delà d’une courbure. Dans ce cas, l’élimination d’un instrument inaccessible est résolue de manière beaucoup plus fiable et nettement moins délabrante par la chirurgie endodontique (Fig. 19 à 22).

The removal of broken instruments is generally performed through an orthograde approach using an ultrasonic tip specially dedicated for this purpose. In order to remove the instrument fragment, it is essential for the operator to visualize it under operating microscope. The canal access is performed until the instrument at the expense of some canal dental tissue. The more the broken fragment apically situated in the canal, the more the canal destruction will be significant thus compromising the tooth integrity. This technique finds nevertheless its limitation when the broken part is situated in the apical third or beyond a curvature. In this case, the removal of inaccessible instrument fragment can be more reliably resolved and markedly less destructive by endodontic surgery. (Fig. 19 to 22).

282

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Fig. 19 : Molaire supérieure présentant un important inlay-core. On note la présence d’une lésion périapicale sur la racine mésiale et la racine distale. Un fragment d’instrument se situe également au niveau apical de la racine distale rendant le pronostic du retraitement orthograde très réservé. Upper molar presenting a large post and core restoration. The presence of a periapical lesion on the mesial and distal roots is noted. An instrument fragment is also situated at the apical level of the distal root rendering the prognosis of orthograde retreatment highly reserved.

Fig. 20 : Vue per opératoire de l’apex de la racine distale mettant en évidence le fragment d’instrument fracturé (flèche). Per-operative view of the distal root apex showing the fragment of broken instrument (arrow).

Fig. 22 : Radiographie postopératoire. Le fragment d’instrument fracturé a été éliminé par la voie chirurgicale. Les racines mésiale et distale ont été traitées sans démonter la structure prothétique. Post-operative radiography. The fragment of broken instrument was removed by a surgical approach. Mesial and distal roots were treated without removal of the prosthetic stucture.

Fig. 21 : Vue per-opératoire des racines vestibulaires après élimination du fragment d’instrument et obturation a retro à l’IRM. Per-operative view of the buccal roots after removal of the instrument fragment and retrograde obturation with IRM®.

Dent immature infectée

Infected immature tooth

Le traitement des dents immatures nécrosées est un acte thérapeutique délicat. Habituellement, l’objectif du traitement est de créer par des séances répétées à l’hydroxyde de calcium, une barrière calcifiée à l’extrémité de la racine. Ce procédé d’apexification prend en moyenne un an (Dominguez Reyes et coll., 2005). Le principal inconvénient de cette technique est la fragilisation de la dentine. Andreasen et coll. ont démontré, en 2006, qu’à partir de 30 jours de traitement intracanalaire à l’hydroxyde de calcium, le risque de fracture augmente. L’hydroxyde de calcium va en effet, par son action protéolytique, altérer la structure de la dentine et fragiliser sur le long terme la dent. (Andreasen et coll., 2002) L’utilisation du MTA semble une alternative fiable

Treatment of necrosed immature teeth is a delicate treatment act. Usually, the treatment objective is to create, by repeated sessions of calcium hydroxide dressing, a calcified barrier at the root end. This apexification process takes place on average one year (Dominguez Reyes et al., 2005). The main disadvantage of this technique is the embrittlement of dentin. Andreasen et al. (2006) demonstrated that, from 30 days of intracanal dressing with calcium hydroxide, the risk of fracture increases. Calcium hydroxide will indeed, by its proteolytic action, alter the dentin structure and weaken the tooth in the long term. (Andreasen et al., 2002) To limit these changes of dentin structure, the use of MTA® seems to be a reliable alternative in

283

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

ENDODONTIE à l’apexification d’une dent immature pour limiter ces altérations de structure dentinaire (Simon et coll., 2007). Cependant, la réalisation d’une cavité d’accès sur une dent immature reste l’acte le plus délabrant et le moins économe en tissu dentaire. Chez les patients jeunes, la chambre pulpaire est en effet très volumineuse les parois radiculaires beaucoup plus fines. En 1989, Reeh, Messer et Douglas ont étudié, ex vivo la résistance à la fracture d’un échantillon de 42 dents extraites parfaitement intactes. Chaque dent a été analysée, après la réalisation de l’ouverture de chambre pulpaire puis de la préparation canalaire. Ils ont montré que la réalisation de la cavité d’accès est l’acte endodontique qui augmente le plus le risque de fracture. Lors de multiples séances à l’hydroxyde de calcium, certains inconvénients peuvent survenir : la perte d’obturation temporaire entraînant une recontamination du canal, le manque de suivi du patient dans ses rendez-vous compromettant l’efficacité du traitement par la perte de l’hydroxyde de calcium. En 2002, Hommez et coll. effectuèrent l’analyse radiologique de 745 dent traitées endodontiquement et restaurées. D’après leur conclusion, l’étanchéité coronaire est un facteur déterminant dans la réussite du traitement endodontique confirmant les résultats de l’étude de Saunders et Saunders en 1994. Au vu de ces éléments il est donc proposé une technique novatrice respectant l’intégrité de la dent en ne faisant aucune effraction coronaire. Le traitement va être conduit exclusivement par la voie chirurgicale avec nettoyage, désinfection et obturation a retro de l’intégralité du canal comme lors d’un traitement endodontique conventionnel. Par l’abscence de cavité d’accès, le bénéfice sera double : préserver la résistance mécanique de la dent et assurer la meilleure des étanchéités coronaires (Fig. 23 à 28).

the apexification of an immature tooth to limit these alteration of dentin structures (Simon et al., 2007). However, an access cavity opening in an immature tooth remains the act the most destructive and the least conservative to dental tissue. In young patients, the pulp chamber is indeed very voluminous and the radicular walls are much thinner. In 1989, Reeh, Messer and Douglas studied ex vivo the resistance to fracture of a sample of 42 extracted perfectly intact teeth. Each tooth was analyzed after pulp chamber opening then after canal preparation. They showed that the access cavity opening is the endodontic act which increases the most the risk of fracture. During multiple sessions of calcium hydroxide dressing, certain disadvantages can arise: loss of temporary obturation leading to a recontamination of the canal system, lack of follow-up of the patient in his appointments compromising the effectiveness of the treatment usually by the loss of calcium hydroxide. Hommez et al. (2002) performed a radiological analysis of 745 endodontically treated and restored teeth. According to their conclusion, the coronal seal is a determining factor in the success of endodontic treatment confirming the results of the study by Saunders and Saunders in 1994. In view of these elements, an innovative technique respecting the tooth integrity without any coronal destruction is thus proposed. The whole treatment will be exclusively conducted through a surgical approach in cleaning, disinfection and retrograde obturation of the total canal like during conventional endodontic treatment. In an absence of access cavity, the advantage will be thus two-fold, to preserve the mechanical resistance of the tooth and to assure the best the coronal seal (Fig. 23 to 28).

Conclusion Le protocole opératoire de la micro chirurgie endodontique est désormais réalisé dans un souci constant d’économie tissulaire. Grâce à l’utilisation du microscope opératoire, il est possible de réaliser chaque étape avec une plus grande précision et d’obtenir un taux de succès très élevé, comparable à celui de l’endodontie conventionnelle. Il est aujourd’hui possible d’envisager d’emblée l’abord chirurgical alors que le retraitement orthograde semblait un passage obligé avant toute intervention chirurgicale. Les indications de la chirurgie endodontique ont également pu être étendues à des cas plus inhabituels. En effet, les dents immatures infectées peuvent être traitées directement par la voie chirurgicale, évitant ainsi tout délabrement coronaire et permettant une économie tissulaire maximale. The operative protocol of endodontic microsurgery is henceforth performed in a constant concern of tissue conservation. Due to the use of operating microscope, it is possible to perform every step with a high precision and to obtain a very high success rate comparable to that of conventional endodontics. It is presently possible to immediately consider the surgical approach although orthograde retreatment seems to be an obligatory passage before any surgical operation. The indications of endodontic surgery could also be extended to more unusual cases. Indeed, infected immature teeth can be directly treated by the surgical approach, thus avoiding any coronal destruction and allowing a maximal tissue conservation.

284

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Fig. 23 : L’incisive centrale supérieure gauche est nécrosée. La dent présente une édification radiculaire incomplète. La réalisation d’une cavité d’accès sur cette incisive entraînerait une fragilisation mécanique très importante et un pronostic réservé à long terme. La microchirurgie endodontique est alors envisagée.

Fig. 24 : La partie coronaire de la dent est restée intacte ; tout le traitement a été réalisé chirurgicalement, permettant de conserver un maximum de tissu dentaire. L’obturation radiculaire a pu être réalisée sur toute la longueur radiculaire. The coronal part of the tooth remained intact. All the treatment was surgically performed, allowing a maximum conservation of dental tissue. Root canal obturation could be done on all the root length.

The left upper central incisor is necrosed. The tooth presents an incomplete root formation. An access cavity opening on this incisor would lead to a high mechanical tooth embrittlement and a reserved prognosis in the long-term. Endodontic microsurgery is then envisaged.

26 25

Fig. 26 : Radiographie de contrôle à 1 an où l’on constate la guérison complète et le rétablissement de la lamina dura. Control radiography at 1 year when the complete healing and the restoration of the lamina dura are noted.

Fig. 25 : Vue per-opératoire après obturation a retro. Per-operative view after retrograde obturation.

Fig. 27 : Réalisation d’une microchirurgie endodontique sur les deux incisives supérieures. Aucun accès coronaire n’est réalisé. Le système canalaire est mis en forme, désinfecté et obturé par la seule voie chirurgicale.

An endodontic microsurgery performed on both upper incisors. No coronal access is done. The canal system is shaped, disinfected and filled only through the surgical approach.

285

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Fig. 28 : Radiographie de contrôle à 1 an. Guérison complète des deux incisives supérieures. Control radiography at 1 year. Complete healing of both upper incisors.

bibliographie

ENDODONTIE

ABBOTT P.V. Incidence of root fractures and methods used for post removal. Int Endod J 2002;35(1):63-67.

KIM S., PECORA G., RUBINSTEIN R.A., DORCHER-KIM J. Retrofilling materials and techniques. In: Colour Atlas Microsurg Endodont Ch. 12. Philadelphia.

ANDREASEN J.O., FARIK B., MUNSKGAARD E.C. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture. Dent Traumatol 2002;18(3):134-137.

MACHTOU P., SARFATI P., COHEN A.G. Post removal prior to retreatment. J Endod 1989;15(11):552-554.

ANDREASEN J.O., MUNKSGAARD E.C., BAKLAND L.K. Comparison of fracture resistance in root canals of immature sheep teeth after filling with calcium hydroxide or MTA. Dent Traumatol 2006;22(3):154-156.

PETERS C.I., PETERS O.A., BARBAKOW F. An in vitro study comparing root-end cavities prepared by diamond-coated and stainless steel ultrasonic retrotips. Int Endod J 2001;34(2):142-148.

CHONG B.S., PITT FORD T.R., HUDSON M.B. A prospective clinical study of mineral trioxide aggregate and IRM when used as root-end filling materials in endodontic surgery. Int Endod J 2003;36(8):520-526.

REEH E.S., MESSER H.H., DOUGLAS W.H. Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures. J Endod 1989;15(11):512-516.

DOMINGUEZ REYES A., MUNOZ MUNOZ L., AZNAR MARTIN T. Study of calcium hydroxide apexification in 26 young permanent incisors. Dent Traumatol 2005;21(3):141-145. FARZANEH M., ABITBOL S., FRIEDMAN S. Treatment outcome in endodontics: the Toronto study. Phases I and II: Orthograde retreatment. J Endod 2004;30(9):627-633. GORNI F.G,, GAGLIANI M.M. The outcome of endodontic retreatment: a 2-yr follow-up. J Endod 2004;30(1):1-4. HOMMEZ G.M., COPPENS C.R., DE MOOR R.J. Periapical health related to the quality of coronal restorations and root fillings. Int Endod J 2002;35(8):680-689. KHAYAT B., MICHONNEAU J.C. Chirurgie endodontique ou endodontie chirurgicale ? Inform Dent (Paris) 2006;88(26):1523 KIM S., KRATCHMAN S. Modern endodontic surgery concepts and practice : a review. J Endod 2006;32(7):601-623.

RUDDLE C.J. Nonsurgical retreatment. J Endod 2004;30(12):827-845. SAUNDERS W.P., SAUNDERS E.M. Coronal leakage as a cause of failure in root-canal therapy : a review. Endod Dent Traumatol 1994;10(3):105-108. SIMON S., RILLIARD F., BERDAL A., MACHTOU P. The use of mineral trioxide aggregate in one-visit apexification treatment: a prospective study. Int Endod J 2007;40(3):186-197. VELVART P., PETERS C.I. Soft tissue management in endodontic surgery. J Endod 2005;31(1):4-16. WANG N., KNIGHT K., DAO T., FRIEDMAN S. Treatment outcome in endodontics - The Toronto study. Phases I and II : apical surgery. J Endod 2004;30(11):751-761. ZUOLO ML, FERREIRA MO, GUTMANN JL. Prognosis in periradicular surgery : a clinical prospective study. Int Endod J. 2000;33(2):91-98.

Traduction : Ngampis SIX Demande de tirés-à-part : Docteur Bertrand KHAYAT - 1, avenue Paul Doumer - 75016 Paris - FRANCE.

286

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

PROTHÈSE

Mots clés :

Les facettes céramiques : critères de fiabilité

Facette prothétique Porcelaine Email Collage Préparation prothétique Elasticité

Keywords :

Porcelain laminate veneers : criteria for predictability.

Prosthetic veneer Porcelain Enamel Bonding Prosthetic preparation Elasticity

Jacopo CASTELNUOVO DDS, MSD, Prosthodontist, Private practice, Rome, Italy.

r é s u m é abstract

L’

indication des facettes céramiques s’est largement accrue du fait de leur nature conservatrice, de leur biocompatibilité, de leurs qualités esthétiques et de leur fiabilité. Elles devraient être considérées comme la première option lorsqu’un plan de traitement prévoit une restauration indirecte dans la zone esthétique. Pour améliorer et standardiser la fiabilité de ces restaurations, six critères spécifiques définis comme « des critères de la fiabilité » peuvent être suggérés. La clef du succès, lors d’une restauration à l’aide de facettes céramiques est d’identifier dans chaque situation clinique les facteurs défavorables contre-indiquant cette option de traitement. Objectifs d’apprentissage : Cet article discute de la meilleure façon d’établir correctement un plan de traitement pour des facettes céramiques : - comprendre le principe bio-méchanique principal - sélectionner les bonnes indications pour ce type de traitement - apprendre la séquence en trois temps de préparation des dents pour les facettes céramiques. orcelain laminate veneers have been witnessing a constant increase in popularity due to their conservative nature, biocompatibility, high aesthetic potential, and durability and should be considered as the first option when treatment planning an indirect restoration for the aesthetic zone. To enhance and standardize the predictability of such restorations six specific criteria defined as « criteria for predictability » can be suggested. The key to success with porcelain laminate veneers is to identify for each clinical situation unfavourable factors that being in contrast with such criteria prevent the use of this treatment modality. Learning Objectives : This article discusses how to treatment plan correctly for porcelain laminate veneers. Upon reading this paper the reader should be able to : - understand the main biomechanical principle behind the use of porcelain laminate veneers, - become confident in selecting patients that are good candidates for porcelain laminate veneers, - learn the three-step tooth preparation sequence for porcelain laminate veneers.

soumis pour publication le 14/11/07 accepté pour publication le 17/09/08

287

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Rev Odont Stomat 2008;37:287-315

PROTHÈSE

L’

engouement pour les facettes céramiques s’est largement accru du fait de leur nature conservatrice, de leur biocompatibilité, de leurs qualités esthétiques et de leur fiabilité (Friedman 1998). Leurs indications se concentrent sur les dents présentant des décolorations modérées provoquées par l’âge, les tétracyclines, les fluoroses, et l’amélogénèse imparfaite (Calamia 1985). Elles peuvent aussi être utilisées pour restaurer des dents traumatisées, fracturées ou usées (Christensen 1985). Les anatomies disgracieuses et les malpositions légères peuvent être aussi corrigées avec des facettes céramiques (Calamia 1988 ; Christensen 1985). Les contre indications de ce type de restauration sont les situations dans lesquelles existent une forte surcharge occlusale, les vestibuloversions importantes, une mauvaise hygiène orale et le traitement de la dent par le fluor (Hui et coll., 1991). Un bout à bout incisif et des inversés d’articulé peuvent aussi provoquer des forces excessives contre indiquant l’utilisation de facettes céramiques (Sheets et Taniguchi, 1990). Cliniquement, lorsque l’indication est bien posée, les porcelaines feldspathiques collées à de l’émail se comportent de façon aussi fiables que les couronnes céramo-métalliques. Cependant, deux mythes sont fréquemment associés aux porcelaines feldspathiques et, de façon plus générale, à l’ensemble des restaurations toute-céramiques.

Dogme 1 : Toutes les restaurations céramiques sont plus esthétiques que les restaurations céramo-métalliques

Myth 1 : All ceramic restorations are more aesthetic than metal ceramic restorations

La dentine sous-jacente est responsable de la luminosité et de la couleur finale d’une restauration céramo-céramique. Un millimètre d’épaisseur d’émail présente un coefficient de transmission de la lumière de 70 % contre seulement 30 % pour un millimètre d'épaisseur de dentine (Mc Lean 1979). Quand la lumière incidente frappe la surface d’une dent naturelle, 70 % des rayons pénètrent l’émail (30 % en sont réfléchis). De ces 70 % qui traversent l’émail, seulement 30 % pénètrent la dentine (70 % sont renvoyés à travers l’émail). Ceci signifie que pour une dent naturelle, la couleur visible est principalement dépendante de la couleur de la dentine sous-jacente.

When treatment planning for an all-ceramic restoration it is the underlying dentin that is responsible for the final reflectivity, brightness and chroma. 1mm thickness of enamel has a light transmission property of 70 % versus only 30 % of 1 mm thickness of dentin (Mc Lean 1979). When incident light hits a natural tooth 70 % penetrates the enamel and 30 % is reflected. Of the 70 % penetrating light only 30 % penetrates dentin, while 70 % is reflected back through the enamel. It means that for natural teeth the shade is mainly affected by the colour of the underlying dentin.

eramic veneers have been witnessing a consistent increase in popularity due to their conservative nature, biocompatibility, high aesthetic potential, and durability (Friedman 1998). They are indicated for teeth with moderate discoloration caused by ageing, tetracycline, fluoride and amelogenesis imperfecta (Calamia 1988). They can also be used for the restoration of traumatized, fractured, and worn dentition (Christensen 1985). Unpleasant tooth anatomy and slight malposition can also be corrected with bonded porcelain veneers (Calamia 1988 ; Christensen 1985).

Contraindications for this type or restorations are situations of heavy occlusal loads, advanced facial version, poor oral hygiene, tooth fluoridation (Hui et al., 1991). Edge-to-edge and cross bite occlusal relationships can produce excessive stress during function (Sheets et Taniguchi, 1990).

Realistically when indicated, ceramic veneers bonded to enamel can perform clinically as predictably as metal-ceramic crowns. However two myths are still commonly associated with porcelain laminate veneers and all-ceramic restorations in general.

288

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Fig. A1 : Dogme 1 : La racine résiduelle de la dent 21 laisse apparaître un fond sombre projetant une ombre sous le bord gingival libre. Fig. A2 : Une restauration céramo-céramique a été réalisée pour la dent 21. Fig. A3 : Restauration céramo-céramique collée sur la dent 21. Le tiers cervical de la couronne apparaît trop sombre avec un aspect verdâtre et n'est pas acceptable. La lumière pénètre la céramique et ce que l'on voit est le fond décoloré sous-jacent. La translucidité face à un fond sombre aboutit toujours à une valeur basse. Fig. A4 : : Une nouvelle restauration céramo-métallique a été réalisée pour la 21. Fig. A5 : La restauration céramo-métallique scellée sur la 21. La décoloration du fond est masquée et la lumière pénètre maintenant légèrement au-dessous du bord gingival libre. Fig. A1: Myth 1; The residual root of tooth #9 represents a dark substrate casting a shadow even under the free gingival margin. Fig. A2 : A translucent all-ceramic restoration (refractory die jacket crown) was fabricated for tooth #9. Fig. A3 : The all-ceramic restoration bonded on tooth #9; The crown cervical third appears too dark, has a greenish aspect and is not acceptable. The light penetrates the ceramic and what is seen is the natural discoloured underlying substrate. Translucency in presence of a dark substrate always results in low value. Fig A4 : A new metal-ceramic restoration was fabricated for tooth #9. Fig. A5 : The metal-ceramic restoration luted on tooth #9. The discoloration of the substrate is blocked and some light now penetrates underneath the free gingival margin.

Les mêmes principes s’appliquent pour les restaurations céramiques : la lumière traverse la céramique et le substrat naturel sous-jacent influe sur l’apparence extérieure. Si le substrat est décoloré et sombre alors la restauration finale sera plus terne avec une valeur plus basse dans l’échelle des couleurs. La translucidité en présence d’un substrat plus sombre se traduit toujours par une teinte plus grise. C’est pourquoi dans une telle situation, il est recommandé de choisir une chape opaque comme un alliage d’or ou de zircone plutôt que de se battre avec des restaurations céramo-céramique dont les propriétés sont moins opaques (Fig. A).

The same concept applies when using translucent all ceramic restorations: the light penetrates the ceramic and what is seen is the natural underlying substrate. If such substrate is discoloured and dark then the final restoration will be low in value. Translucency in presence of a dark substrate always results in low value. Therefore in such clinical situations, it is advisable to select an opaque masking coping such as gold alloy or zirconia instead of struggling with less masking all ceramic restorations (Fig. A).

289

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

PROTHÈSE

Dogme 2 : Les couronnes céramométalliques sont plus solides que les facettes feldspathiques

Myth 2 : Metal ceramic crowns are stronger than porcelain laminate veneers

Afin de clarifier ce sujet, il est nécessaire de prendre en compte les deux points suivants : 1/ La quantité de céramique incisive non-supportée. Mac Lean a démontré que la force de cohésion d’une porcelaine feldspathique conventionnelle implique que la quantité d’émail incisif non-soutenue ne soit jamais supérieure à 2 millimètres (Mc Lean 1979). 2/ Le module d’élasticité du substrat. Le module d’élasticité (E) est le rapport entre force et déformation et peut être défini comme l'élasticité relative d’un objet à l'intérieur de son champs élastique. Une étude a démontré que la résistance à la fracture des restaurations céramo-céramique placées sur différents substrats augmente considérablement avec l'augmentation de leur module d’élasticité (Scherrer et De Rijk, 1993). En comparant le module d’élasticité de différents matériaux de restauration et leurs substrats biologiques (Tableau 1), il peut être observé que les alliages métalliques précieux et l’émail représentent les substrats les plus rigides avec des coefficients E proches (respectivement 99,3 et 84,1), suivi par celui des porcelaines feldspathiques (69,0). La dentine (18,3) et la résine composite (16,6) sont les substrats les plus élastiques. La rigidité relative des différents matériaux est importante lorsque l’on s'intéresse à des systèmes stratifiés tels qu’émail et dentine, dentine et porcelaine, émail et porcelaine, inlay core céramique et facettes porcelaines et alliage précieux et céramique (Mc Laren 1998). Lorsqu’on met en charge les systè-

In order to clarify this issue, it is necessary to consider the following issues: 1/ Amount of incisal unsupported ceramic. As far as the amount of unsupported ceramic, it was reported by Mc Lean that it should never exceed 2mm when using conventional feldspathic porcelain due to its cohesive strength (Mc Lean 1979). 2/ Elastic modulus of the substrate. The elastic modulus (E) is the ratio between stress and strain and can be defined as the relative elasticity of an object within its elastic range. One study reported that the fracture load of all-ceramic restorations placed on different substrates increased markedly with the increase in elastic modulus (Scherrer and De Rijk, 1993). When comparing the elastic modulus of different restorative materials and biological substrates (Table 1), it can be noticed how gold alloy and enamel represent stiff substrates with similar E values (99.3 and 84.1 respectively), followed by feldspathic porcelain (69.0). Dentin (18.3) and composite resin (16.6) represent instead the most elastic substrates. The relative stiffness of materials is important when dealing with laminated systems such as dentin and enamel, dentin and porcelain, enamel and porcelain, ceramic core and veneering porcelain, gold alloy and porcelain (Mc Laren 1998). When loading laminated systems the stress accumulates at the interface and is adsorbed by the stiffest material (higher E value). Therefore when loading a lami-

Tableau 1 - Valeur des modules d’élasticité de différents substrats. Elastic modulus values (E) for different substrate materials.

Substrats / Substrate material

E (GN/m2)

Or de type IV / Gold (type IV) alloy

99,3

Email / Enamel

84,1

Céramique Feldspathique / Feldspathic porcelain

69,0

Dentine / Dentin

18,3

Résine composite / Composite resin

84,1

290

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Fig. B : Coupe longitudinale d'une reconstruction céramo-métallique et d’une reconstruction céramo-céramique. Étant donné les valeurs de module d’élasticité (E) et la quantité du céramique non-soutenu, on peut considérer ces deux systèmes comme étant équivalent. Fig. C : Coupe longitudinale d'une incisive centrale humaine. Détail de l'épaisseur d'émail (en millimètre) au tiers cervical, moyen et incisal. Fig. D : Micrographe d’une restauration de classe 5 en forme de V à l’aide de résine composite sur une molaire mandibulaire humaine extraite. Après thermocyclage et immersion dans une solution de fuchsine basique, l’infiltration se produit à la jonction résine/cément. La jonction de résine/émail est complètement scellée et sans infiltration. Fig. B : Longitudinal section of a metal ceramic reconstruction and an all-ceramic reconstruction. Given the elastic modulus values (E) and the amount of unsupported ceramic this two systems can be considered as being equivalent. Fig. C : Longitudinal section of a human central incisor. Enamel thickness (mm) at the cervical, middle, and incisal third is depicted. Fig. D : Micrograph depicting a V-shaped class V composite resin restoration on an extracted human mandibular molar. After thermocycling and immersion in basic fuchsin massive microleakage occurs at the resin/cementum margin. The resin/enamel margin is completely sealed and microleakage free.

mes stratifiés, les forces s’accumulent à l’interface et sont absorbées par le matériau le plus rigide (valeur E la plus élevée). Ainsi, lorsqu’on met en charge le système stratifié formé par la dentine et la porcelaine, la force est absorbée par la porcelaine plus rigide alors que la dentine plus élastique ploie. La porcelaine est un matériau fragile (résistant à la compression mais fragile en tension) qui se fracture à des valeurs de tension faibles d’environ 0,1 % (Jones 1983). La porcelaine, dans un tel système stratifié, (dentine/porcelaine) se fracturera donc. Pour le système stratifié porcelaine/émail (comparé au système alliage métal/porcelaine), l’émail étant le matériau le plus rigide c’est la porcelaine qui absorbe le stress.

nated system formed by dentin and porcelain the stress is absorbed by the stiff porcelain while the elastic dentin flexes. Porcelain is a brittle material (strong under compression/weak under tension) that fails at a small critical strain of 0,1 % (Jones 1983) ; porcelain in such a laminated system (dentin/porcelain) will fracture. Different scenario is represented by the laminated system enamel/porcelain where enamel is the stiffest material absorbing the stress in the same fashion as gold alloy in a gold alloy/porcelain laminated system.

Ainsi, pour conclure, on peut considérer comme équivalent les systèmes comportant une dent préparée pour recevoir une armature d’alliage d’or (E=99,3) recouverte de porcelaine feldspathique (E=69,0) (dont l’épaisseur d’émail incisif non-supporté n’est pas supérieure à 2 mm) et ceux comportant une dent dont l’émail (E=84,1) est préparé de façon très conservatrice et est recouvert par une porcelaine feldspathique (dont l'épaisseur incisive n’est pas supérieure de 2 mm) (Fig. B). En dentisterie, on peut considérer que la solidité n’est pas un problème si l’on colle sur un émail mordancé.

Therefore it can be concluded that when comparing a tooth that has been prepared to receive a gold alloy coping (E=99.3) veneered with feldspathic porcelain (E=69.0) extending incisally (unsupported amount) no more than 2 mm to a tooth slightly prepared in order to preserve the enamel (E= 84.1) that is veneered with the same feldspathic porcelain used for the gold alloy coping (E=69.0) extending incisally (unsupported amount) for the same distance (2mm) then such restorations (metal ceramic crown and porcelain laminate veneer) can be considered equivalent (Fig. B). Strength is never a concern in dentistry when bonding to etched enamel.

291

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

PROTHÈSE

Fig. E1 : Incisives centrales fracturées après traitement orthodontique. Fig. E2 : A la suite d’une cire diagnostique pour rétablir la position approprié du bord incisal, la réduction incisale contrôlée est réalisée avec une fraise en Carbure de Tungstène de 2 mm (MW330 ; Brasseler). Les parties incisales mésiales des dents ont été naturellement « réduites » par le trauma et, par conséquence, ne sont pas préparées par le fraisage. Fig. E3 : Les rainures incisales sont rejointes par un disque diamanté (KS7 ; Brasseler) afin d’obtenir une préparation de joint en bout à bout. Fig. E4 : Des rainures vestibulaires de 0,3-0,5mm sont préparées avec une fraise diamantée de 0,9mm (KS0 ; Brasseler) afin de préserver l'émail intact. Fig. E5 : Préparation de facette céramique pour 11 et 21. Les limites cervicales sont mises en position supragingivale. L'émail intact a été conservé et la couleur du fond est optimale pour des facettes épaisses translucides d’une épaisseur de 0,5mm. Fig. E6 : Facettes céramiques pour 11 et 21 prêtes pour le collage. Fig. E7 : Contrôle à un-mois des facettes céramiques collées sur les 11 et 21. Les limites supragingivales sont légèrement visibles en raison de « l'effet lentille de contact ». La fonction ainsi que l'esthétique sont reconstituées. Fig. E1 : Traumatized central incisors upon completion of orthodontic treatment. Fig. E2 : Following a diagnostic wax-up to re-establish the proper incisal edge position a controlled incisal reduction is performed using a 2 mm cutting edge carbide bur (MW330; Brasseler). The mesial incisal portions of the teeth were naturally « reduced » by the trauma and are not being touched by the bur. Fig. E3 : The incisal depth cuts are joined by a diamond disk (KS7 ; Brasseler) to produce a butt-joint preparation design. Fig. E4 : 0.3-0.5mm facial depth-cuts are performed with a 0.9 mm diamond bur (KS0 ; Brasseler) to preserve intact enamel as a substrate. Fig. E5 : Porcelain laminate veneer preparation for tooth #8,9. The cervical margins are kept supragingival. An intact enamel surface has been preserved and the colour of the substrate is optimal for translucent 0.5mm thick veneers. Fig. E6 : Ceramic veneers for tooth #8,9 ready for bonding. Fig. E7 : One-month recall picture of bonded porcelain laminate veneers on tooth #8,9. The supragingival margins are only slightly noticeable due to the « contact lens effect ». Both function and aesthetics are restored.

292

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Pourquoi des facettes céramiques ? (Fig. E)

Why porcelain laminate veneers ? (Fig. E)

Il est nécessaire de préparer les dents afin d’éliminer la carie, éliminer les anciennes restaurations, créer suffisamment d’espace pour le matériau de restauration et pour créer l’axe d’insertion. Ces quatre étapes doivent cependant être réalisées avec le minimum de d’altération de la dent naturelle comme cela avait été déjà montré par les cliniciens utilisant la technique de la « feuille d’or ». De nos jours, nous pouvons aussi intégrer cette philosophie à nos pratiques cliniques plus modernes en combinant des préparations conservatrices avec des résultats esthétiques. Les facettes de céramique collées à l'émail mordancé en sont le meilleur exemple. Elles sont en effet les restaurations les plus conservatrices, très esthétiques, présentant les plus longues durées de vie et montrant un taux de succès comparable à celui des restaurations céramiques (Pjetursson et coll., 2007). Ce sont les raisons pour lesquelles les facettes céramiques doivent être notre première option lorsque l’on établit un plan de traitement pour une restauration indirecte dans la zone esthétique. Afin d’augmenter et de standardiser la prédictabilité de telles restaurations, des critères spécifiques sont proposés. La clef du succès pour la réalisation de facettes est d’abord de savoir reconnaître les facteurs défavorables, afin d’éviter les contre indications.

Tooth preparation is necessary to eliminate decay, remove old restorations, create adequate room for the restorative material, create a path of insertion. All these four steps should be accomplished with the least sacrifice of sound tooth structure as it was consistently stressed in the past by the gold foil operators. Nowadays we can still incorporate that philosophy in our modern practices by combining a conservative preparation with aesthetics. Porcelain laminate veneers bonded to etched enamel are the link, being the most conservative restorations, among the longest lasting (Friedman 1998) showing a survival rate comparable to that of metal ceramic restorations (Pjetursson et al., 2007), and very aesthetic.

Critères de prédictabilité

Criteria for predictability

Minimum de 50 % de la surface de la préparation dans l’émail

Minimum 50 % of tooth preparation in enamel

En préparant une dent pour recevoir une facette céramique, il n’est pas toujours possible de conserver la couche d’émail complète du fait des limitations anatomiques propres aux dents antérieures humaines (en particulier dans le tiers cervical). Une étude (Ferrari et coll., 1992) a analysé la section de 114 dents différentes et prouvé que l’épaisseur moyenne d’émail dans la région du tiers cervical est de 0,3 à 0,5 mm. Dans le tiers médian, il est de 0,6 à 1,0 mm et dans le tiers incisif de 1,0 à 2,1 mm (Fig. C). Bien sûr, il faut toujours tenter de préserver le maximum d’émail disponible, mais un minimum de 50 % est considéré comme suffisant pour obtenir une restauration fiable (Fig. K7 et L2) (Peumans et coll., 1998 ; Gougoulakis et coll., 1991). Il est très important que dans tous les cas, l’émail périphérique puisse être préservé le

Keeping an intact enamel layer when preparing a tooth for ceramic veneers is not always possible due to anatomical limitations specially at the cervical third of human anterior teeth. One study analyzed sections of 114 different teeth and found that mean enamel thickness was 0.3-0.5 mm at the cervical third, 0.6-1.0 at the middle third, and 1.0-2.1 mm at the incisal third (Fig. C) (Ferrari et al., 1992). Of course it should always be attempted to retain all the available enamel, but a minimum of 50% was found to be sufficient for creating a predictable restoration (Fig. K7 and L2) (Peumans et al., 1998 ; Gougoulakis et al., 1991). It is important that in any case peripheral enamel is left along the margins of the restoration.

Porcelain laminate veneers must be therefore the first option when treatment planning an indirect restoration for the aesthetic zone. To enhance and standardize the predictability of such restorations six specific criteria defined herein as « criteria for predictability » are suggested. The key to success with porcelain laminate veneers is to identify unfavourable factors in contrast with those criteria therefore preventing the use of this treatment modality.

293

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

PROTHÈSE long des limites de la restauration. La préservation du substrat d’émail est importante pour au moins trois raisons :

Preservation of the enamel substrate is important for at least three reasons :

Module d'élasticité

Elastic modulus

Il a déjà été démontré que la résistance à la fracture des couronnes céramo-céramiques augmente avec l’augmentation de la rigidité (module d'élasticité supérieur) du substrat sur lesquelles elles sont scellées (Scherrer et De Rijk, 1993). L'émail a un module d’élasticité (E=84,1) équivalent à celui des alliages d’or (E = 99,3) et il est plus rigide que les céramiques feldspathiques (E=69,0) (Tableau 1). Quand la céramique est appliquée sur de l’émail, le substrat plus rigide absorbe le stress du à la fonction et évite à la céramique de se fracturer. A l’inverse, lorsque la céramique est appliquée sur les substrats élastiques tels que la dentine (E = 18,3) ou la résine composite (E=16,6), le stress sera absorbé par la céramique qui se fracturera du fait de sa nature fragile. C’est pourquoi, il est impératif de pouvoir conserver un substrat d’émail lorsqu’on planifie la réalisation de facettes céramiques.

It has been already discussed how the fracture resistance of all-ceramic crowns incresaed with an increase in stiffness (higher modulus of elasticity) of the substrate they were cemented on (Scherrer and De Rijk, 1993). Enamel has a high elastic modulus (E= 84.1) similar to that of gold alloy (E= 99.3), and it is stiffer than feldspathic ceramic (E= 69.0) (Table 1). When ceramic is layered over enamel the substrate, stiffest component, will adsorb the stress generated during function and will prevent ceramic from fracturing. Conversely when ceramic is layered over dentin (E= 18.3) or composite resin (E= 16.6), both elastic substrates, the stress will be adsorbed by the veneering material (stiffest component) and the ceramic will fracture due to its brittle nature. Therefore it is imperative to have enamel as a substrate when tretment planning for ceramic veneers.

Résistance du collage aux contraintes de cisaillement

Shear bond strength

Asmussen et Munskaard (1985) ont montré que 20 MPA est la valeur minimale de collage nécessaire pour compenser la contraction de polymérisation des résines composites, responsable de la formation des hiatus marginaux. Depuis la première étude de Buonocore en 1955 (Buonocore 1955), la valeur de la résistance au cisaillement de la résine collée à l’émail mordancé a toujours été bien supérieure à cette valeur de 20 MPA. Pour certains des systèmes de collage composite à la dentine impliquant la formation de couches hybrides (4ème et 5ème génération), les valeurs de la résistance aux contraintes de cisaillement approchent même les 30 MPA (Tian et coll., 1996).

Since the first study of Buonocore in 1955 (Buonocore 1955) , resin shear bond strength values to etched enamel have always been reported as being well above the 20 MPa value reported by Asmussen and Munskaard (1985) as being the minimum bond strength sufficient to counteract composite resin polymerization shrinkage stresses responsible for marginal gap formation.

Infiltration

Microleakage

Il a été largement démontré qu’une restauration collée sur un émail mordancé est nettement moins susceptible d’infiltration que lorsqu’elle est collée à de la dentine ou à du cément. Cette capacité de sceller l’interface émail/résine a été confirmée pour les systèmes de collage multi-step et one-step (Fig. D) (Castelnuovo et coll., 1996).Dans la région mandibulaire antérieure lorsque les limites cervicales de préparation des facettes ne sont pas visibles, il est recommandé de placer la ligne de finition légèrement au-dessus de la jonction amélo-cémentaire afin de rester dans l’émail. Ceci s’applique tout particulièrement dans les situations de récessions gingivales (limites supragingivales) (Fig. L13, L14, M7 et M9).

Even though there is no correlation between bond strength and microleakage it is well documented how restorative margins placed on etched enamel are much less prone to microleakage if not totally microleakage free compared to dentin and cementum. This enamel-resin interface sealing ability was confirmed for both multi-step and simplified-step bonding systems (Fig. D) (Castelnuovo et al., 1996). When preparing a tooth for porcelain laminate veneers in the lower anterior sextant where the cervical margins are not visible it is suggested to place the cervical finish line slightly above the CEJ to be in enamel even in situation of periodontal attachment loss (supragingival margins) (Fig. L13, L14, M7 and M9).

For some of the hybrid layer generation of dentin bonding systems (4th and 5th) shear bond strength values approach 30 MPa value (Tian et al., 1996).

294

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Fig. F1 et F2 : Vue occlusale des arcades dentaires d’un bruxomane. L'usure de surface occlusale, les restaurations fracturées, la mobilité dentaire et les dents absentes sont notées cliniquement. Les incisives mandibulaires présentent une usure occlusale et pourrait être reconstituées à l’aide de facettes céramiques. Fig. F3 : Image du même patient en occlusion centrée. La perte de structure dentaire entraîne une réduction de la dimension verticale d’occlusion provoquant une rotation de la mandibule et créant un rapport occlusal en bout-à-bout. Cette occlusion traumatique doit être prise en compte et des facettes céramiques appropriées seront indiquées pour ce patient. Fig. F4 et F5 : Cire diagnostique des deux arcades. Les dents absentes 16, 15 37, 36 seront remplacées par des prothèses partielles fixées implanto-portées. Les incisives mandibulaires seront reconstituées par des facettes céramiques et les autres dents naturelles par des couronnes céramo-métalliques unitaires. Fig. F6 : Nouveau schéma occlusal. Des contacts appropriés en occlusion centrée ont été rétablis en même temps que la longueur des dents et une dimension verticale correcte. Une occlusion mutuellement protégée en a résulté. L'occlusion du patient est maintenant contrôlée et les restaurations par des facettes céramiques peuvent être commencées avec une grande fiabilité. Fig. F1 and F2 : Occlusal view of the dental arches of a heavy bruxer. Occlusal wear, fractured restorations, tooth mobility, missing teeth could all be recorded clinically. Mandibular incisors presented occlusal wear and could be restored with porcelain laminate veneers. Fig. F3 : Centric occlusion view of the same patient. The loss of tooth structure has caused a reduction in occlusal vertical dimension and the mandible has rotated counterclockwise producing an edge-to-edge occlusal relationship. Unless this traumatic occlusion will be controlled and corrected porcelain veneers are not indicated for this patient. Fig. F4 and F5: Diagnostic wax-up of both arches. Missing teeth #3,4 and #18,19 will be replaced by implant supported fixed partial dentures. Mandibular incisors will be restored with porcelain laminate veneers; all other natural abutments will receive single metal-ceramic crowns. Fig. F6 : The new occlusal scheme. Proper centric occlusal contacts have been restored together with tooth length and occlusal vertical dimension. Mutually protected occlusion has been achieved. The patient’s occlusion is now controlled and laminate veneers can be performed with higher predictability.

295

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

PROTHÈSE

F10

F11

F12

F13

Fig. F7 : Vue pré-opératoire du patient. Remarquez la quantité de destruction de dents maxillaires ressemblant aux caractéristiques du syndrome de "dentate combination syndrome”. L'image des dents maxillaires est totalement insuffisante. Fig. F8 : A la suite du placement des implants sur les deux arcades, des restaurations provisoires sont réalisées à partir de la cire diagnostique et mises en place. Les incisives mandibulaires sont laissées sans reconstitutions provisoires car elles recevront des facettes céramiques. En attendant, elles ont été reconstruites sur la partie incisale avec une résine composite pour stabiliser l'occlusion et offrir une image appropriée. Fig. F9 : La préparation pour des facettes céramiques peut être commencée. La réduction incisale contrôlée est réalisée par le fraisage en profondeur de 2 mm (la quantité de céramique non-soutenue). Dans cette situation clinique particulière, la réduction implique principalement la résine composite utilisée pour reconstruire le bord incisal. Fig. F10 et F11 : Les rainures sont reliées par un disque diamanté (KS7 ; Brasseler) pour créer un joint bout à bout. Le bord incisal a été réduit d’une quantité contrôlée de 2 mm. Fig. F12 et F13 : La réduction vestibulaire est exécutée en reliant les rainures initiales qui sont d’une profondeur inférieure à 0.5 mm. Au moins 50 % d'émail reste intact sur chaque dent. La dentine a été exposée partiellement au tiers cervical où quelques abrasions existaient antérieurement. Fig. F7 : Pre-operative view of the patient. Notice the amount of maxillary tooth destruction resembling the feature of a “dentate combination syndrome”. Maxillary tooth display is totally insufficient. Fig. F8 : Following implant placement in both arches provisional restorations are fabricated from the diagnostic wax-up and inserted. Mandibular incisors are left uncovered since they will receive porcelain veneers. In the meantime they have been re-built incisally with composite resin to stabilize the occlusion and provide proper tooth display. Fig. F9 : Porcelain veneers tooth preparation can begin. Controlled incisal reduction is achieved with a 2 mm cutting bur (amount of unsupported ceramic). In this particular clinical situation the reduction is involving mainly the composite resin used to re-build the incisal edge. Fig. F10 and F11 : Depth cuts are joined by a diamond disk (KS7; Brasseler) to create a butt-joint incisal design. The incisal edge has been reduced by the controlled amount of 2 mm. Fig. F12 and F13 : Facial reduction is performed connecting initial depth cuts not deeper than 0.5mm. At least 50 % of intact enamel is left on each tooth. Dentin was exposed partially at the cervical third where some abrasions were already existing.

296

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

F14

F15

F16

F17

F18

F19

F20

F21

Fig. F14 : Les quatre facettes céramiques mordancées à l’acide prêtes pour le collage. Remarquez l'intaille pour la préparation du joint en bout à bout. Fig. F15 : Les facettes céramiques collées. Fig. F16 : Après le collage des facettes, les préparations dentaires sont affinées avant la prise d’empreinte finale. Fig. F17 : Les maîtres modèles. Fig. F18 : Les couronnes céramo-métalliques sont réalisées, reconstituant la fonction et l'esthétique. Fig. F19 : Vue immédiate après insertion. Le schèma occlusal construit en cire a été maintenu en bouche. Le guide antérieur est rétabli en même temps que la protection mutuelle. Les facettes s’harmonisent bien avec les restaurations céramo-métalliques adjacentes. Fig. F20 et F21 : Vue occlusale des arcades reconstituées. Les restaurations céramo-métalliques sur les dents naturelles, les restaurations céramo-métalliques implanto-portées (15, 16, 37, 36) et les facettes céramiques sont bien intégrées. Des soudures secondaires sont visibles entre les couronnes implanto-portées (15, 16, 37, 36) et entre les dents 22, 23 (celle-ci a été réalisée pour palier le manque d’effet de sertissage désiré sur la dent 22). Fig. F14 : The four acid etched porcelain laminate veneers ready for bonding. Notice the intaglio of the butt-joint preparation design. Fig. F15 : Bonded porcelain laminate veneers. Fig. F16 : Following veneers bonding, tooth preparations are refined to proceed with final impressions. Fig. F17: The master casts. Fig. F18 : The metal-ceramic crowns are fabricated, restoring both function and aesthetics. Fig. F19 : Immediate post-insertion view. The occlusal scheme built in the wax-up has been maintained intraorally. Anterior guidance is restored togheter with mutual protection. The veneers blend nicely with the adjacent metal-ceramic restorations. Fig. F20 and F21: Occlusal view of the restored arches. Natural abutment metal-ceramic restorations, implant-supported metal-ceramic restorations (#3,4 and #18,19) and porcelain laminate veneers are well integrated. Post-ceramic soldering is depicted between implant supported crowns (#3,4 and #18,19), and between tooth #10,11 due to lack of proper ferrule on tooth #10.

297

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

PROTHÈSE

F23

F22

Fig. F22 : Tous les patients traités à l’aide de facettes céramiques présentant des antécédents de parafonctions doivent recevoir une protection occlusale en forme de gouttière occlusale rigide. Fig. F23 : Résultat esthétique final. Fig. F22 : All patients treated with porcelain laminate veneers with a history of parafunctional habits must receive occlusal protection in the form of a rigid occlusal nightguard. Fig. F23 : Final aesthetic outcome with proper tooth display.

Quantité de céramique non-supportée

Amount of unsupported ceramic

Afin de prévenir les fractures cohésives de la céramique feldspathique, il a été proposé de limiter la quantité de céramique non-supportée (Mc Lean 1979). Une étude (Wall et coll., 1992) a rapporté qu’il n’existe pas de différence significative entre les forces de fracture nécessaires pour les 5 groupes testés avec différentes quantités de céramique non supportée aux bords incisifs : 0,0 mm ; 0,5 mm ; 1,0 mm ; 2,0 mm. Lorsqu'on prépare les dents pour des facettes céramiques, la quantité de réduction incisive doit être prévue pour chaque dent grâce à un wax-up diagnostique sans jamais dépasser la limite de 2,0 mm. Lors de la phase de préparation clinique, il est alors recommandé d’utiliser une maquette acrylique, afin de vérifier le wax-up et l’intégration dans le sourire du patient. Ensuite les matrices silicones aideront à obtenir une réduction contrôlée des bords incisifs (Fig, K10 à K15). Une fraise en carbure de tungstène présentant une surface active de 2,0 mm peut servir de guide de profondeur pour les sillons incisifs initiaux (Fig. E2, E3, F9, F10 et F11). Les échecs de facettes céramiques proviennent généralement de décollements, d’infiltrations et de fractures. Freedman a rapporté que parmi les 7 % d’échecs enregistrés sur 3 700 facettes, seulement 11 % étaient dus à un décollement, 22 % provoqués par des infiltrations et 67 % était des fractures de céramique (Friedman 1998). Encore aujourd’hui, le rôle de la forme de préparation, afin de prévenir les fractures des facettes céramiques

Due to feldspathic ceramic cohesive strength it has been suggested to limit the amount of unsupported ceramic up to 2.0 mm to prevent cohesive ceramic fracture (Mc Lean 1979). One study reported no significant difference in breaking strength for any of the five groups tested for different amounts of incisal unsupported ceramic : 0.0 mm ; 0.5 mm ; 1.0 mm ; 2.0 mm (Wall et al., 1992). When preparing teeth for ceramic veneers the amount of incisal reduction should be pre-planned for each tooth following evaluation of a diagnostic wax-up not to exceed the 2.0 mm limit. During clinical phases it is advisable to use mock-up acrylic restorations to check the diagnostic wax-up in the patient’s face, and then silicon matrices that help producing a controlled incisal tooth reduction (Fig. K10 toK15). The use of a carbide bur with a 2.0 mm long cutting surface acting as an incisal depth-cut indicator will also help in the controlled incisal edge reduction (Fig. E2, E3, F9, F10 and F11). Ceramic veneers mainly fail due to debonding, microleakage and fracture. Friedman reported that out of the 7 % failures recorded for 3.500 veneers only 11 % were due to debonding, 22 % due to microleakage, while 67 % were ceramic fractures (Friedman 1998). Whether reparation design can play a role in preventing ceramic veneers fracture remains somewhat controversial (Hui et al., 1991).

298

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Fig. G1, G2 et G3 : Vue préopératoire de l’échec de facettes en résine composite chez une femme de 28 ans. Les importantes décolorations et infiltrations est notées. Fig. G4, G5 et G6 : Préparation finale pour des facettes céramiques. Les restaurations vestibulaires en résine composite ont été éliminées pour exposer l'émail sous-jacent nécessaire au collage des facettes céramiques. La couleur du fond fraîchement exposée était excellente. Toutes les dents ont été préparées avec une réduction incisale de 2 mm et en joint bout à bout. Pour reproduire le chevauchement mésial de la 22, la limite mésiale a été placée entièrement sur la face palatine. Les sur-contours et l’excès des restaurations préexistantes ont créé une réponse gingivale inflammatoire importante. Fig. G7 : Les six facettes mordancées à l’acide prêtes pour le collage. Toutes les facettes étaient translucides avec le bord incisal en joint bout à bout de céramique de 2 mm permettant une reproduction des effets optiques internes. Fig. G1, G2 and G3 : Pre-operative view of failing composite resin veneers on a 28 year-old woman. Extensive staining and microleakage has occurred. Fig. G4, G5 and G6: Final tooth preparation for porcelain laminate veneers. Facial composite resin restorations were removed in order to expose the underlying enamel necessary for porcelain veneer bonding. The colour of the newly exposed substrate was excellent. All teeth were prepared with a 2mm incisal reduction and butt-joint design. To reproduce the mesial overlap of tooth #10 the mesial finish line was placed all the way to the palatal surface. Overcontoured and overhanging pre-existing restorations created an important inflammatory gingival response. Fig. G7 : The six acid etched laminates ready for bonding. All veneers were translucent and built-up with a butt-joint incisal design. 2mm unsupported incisal porcelain allowed for reproduction of optical internal effects.

299

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

PROTHÈSE

G10

Fig. G8, G9 et G10 : Examen post-opératoire à un mois. Les facettes céramiques montrent une intégration parfaite avec les tissus gingivaux maintenant parfaitement sains. La grande biocompatabilité de telles restaurations est démontrée par la quantité de formation de papilles interdentaires. La forme, la disposition et la couleur des dents ont été reconstituées de façon appropriée. Fig. G8, G9 and G10: One-month post-operative exam. The porcelain laminate veneers showed a perfect integration with the soft tissues now perfectly healthy. The high biocompatibility of such restorations was proved by the amount of creeping of interdental paillae. Proper tooth form, arrangement, and colour were restored.

demeure controversé (Hui et coll., 1991). Une étude sur les forces de fractures démontre qu’une préparation avec un épaulement incisif de 2.0 mm de céramique non soutenue est préférable au biseau palatin classique, car il est plus résistant (Fig. F, H, K, L et M). De plus, la même étude a montré que lorsqu’on utilise des céramiques renforcées à la lucite telles que IPS Empress (Ivoclar), la quantité de céramique non supportée peut être étendue jusqu’au 4.0 mm (Castelnuovo et coll., 2000). Ceci peut être important dans le cas de dents antérieures fracturées à un niveau cervical. Utiliser les matrices silicones et des fraises en carbure en tungstène présentant une surface travaillante de 2.0 mm permet d’obtenir des indicateurs de réduction incisive et donc une réduction contrôlée des bords incisifs (Fig. I2, K16 et L4).

One study on fracture strength demonstrated that an incisal butt-joint veneer preparation design with 2,0 mm of unsupported ceramic should be preferred since it was more resistant than the classical palatal bevel preparation design (Fig. F, H, K, L and M). In addition the same study showed that when using leucitereinforced ceramics such as IPS-Empress (Ivoclar) the amount of unsupported incisal ceramic can be extended up to 4.0 mm (Castelnuovo et al, 2000). This is significant for the restoration of heavily fractured anterior teeth with porcelain veneers. Use silicone matrices and carbide burs with a 2.0 mm long cutting surface as incisal depth-cut indicators producing a controlled incisal edge reduction (Fig. I2, K16 and L4).

Occlusion

De la même façon que pour les couronnes céramo-métalliques, les facettes céramiques courent des risques dans les cas de schémas occlusaux traumatiques (comme les forts recouvrement antérieurs verticaux (overjet) ou le recouvrement réduit (bout-à-bout incisif). Il est important de reconnaître les signes et les symptômes de parafonction (facettes d’usure occlusales, restaurations fracturées, mobilité des dents, etc. (Fig. F1, F2 et F3) (Lim 1995). Avant de traiter des patients à risque du point du vue occlusal, il est donc très important de réaliser des wax-up diagnostiques afin d’évaluer la possibilité de reproduire les schémas occlusaux et les protections occlusales du patient (Fig. F, K et L). Les patients traités au moyen

Traumatic occlusal schemes such as deep vertical overlap (overbite) or reduced horizontal overlap (overjet) (edge-to edge relationship) may represent a risk for ceramic veneers in the same fashion it may for metal-ceramic restorations. It is important to identify signs and sympthoms of patient’s parafunctional habits (occlusal wear, broken restorations, tooth mobility, etc.) (Fig. F1, F2 and F3) (Lim 1995). Before treating occlusal challenging patients it is mandatory to fabricate a diagnostic wax-up to evaluate the possibility of reproducing a controlled mutually protected occlusal scheme in the patient’s mouth (Fig. F, K and L). Patients treated with porcelain laminate veneers showing signs of parafunctio-

300

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Fig. H1 : Echec de restaurations vestibulaires en résine composite sur des incisives maxillaires et mandibulaires. Ces restaurations ont été placées pour corriger le résultat d’une amélogénèse imparfaite chez une femme de 30 ans. Fig. H2 : La réduction incisale contrôlée avec des rainures de 2 mm reliées pour créer une préparation de joint en bout à bout. Fig. H3 : Réduction faciale effectuée pour préserver au maximum l'émail. Toutes les limites sont supra-gingivales. Les dents 13 et 23 ont été préparées pour des restaurations complètes céramo-céramiques. Fig. H4, H5 et H6 : Préparations finales des dents maxillaires. Toutes les limites incisales sont réalisées avec des joints en bout à bout. Un fond d'émail de bonne qualité a été préservé et la couleur est bonne. Il sera possible de fabriquer des facettes céramiques assez translucides. Fig. H7 : Réduction incisale contrôlée avec des rainures de 2 mm pour les incisives mandibulaires. Fig. H8 : Les facettes céramiques et les couronnes céramo-céramiques sur les maîtres modèles. Les préparations avec des joints en bout à bout permettent une meilleure facilité de fabrication, de manipulation et d’insertion des facettes. Fig. H1 : Failing facial composite resin restorations on both maxillary and mandibular incisors. Those restorations were placed to correct a condition of amelogenesis imperfecta affecting a 30 year-old woman. Fig. H2 : Controlled incisal reduction with 2mm incisal depth cuts joined to create a butt-joint preparation design. Fig. H3 : Facial reduction carried out to preserve as much enamel as possible. All margins are supra-gingival. Tooth #6 and #11 were prepared for all-ceramic full coverage restorations. Fig. H4, H5 and H6 : Final maxillary tooth preparations. All incisal finish lines are butt-joints. A good enamel substrate has been preserved and the colour is good. It will be possible to fabricate fairly translucent porcelain veneers. Fig. H7 : Controlled incisal reduction with 2 mm depth cuts for the mandibular incisors. Fig. H8 : Facial reduction. Enamel has been preserved for at least 50 % of the preparation of each tooth. Cervical margins are supragingival to prevent bonding to dentin or cement.

301

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

PROTHÈSE

H10

H11

H12

Fig. H9 et H10 : Les facettes céramiques et les couronnes céramo-céramiques sur les maîtres modèles. Les préparations avec des joints en bout à bout permettent une meilleure facilité de fabrication, de manipulation et d’insertion des facettes. Fig. H11 : Restaurations céramo-céramiques prêtes pour le collage. Fig. H12 : Vue post-opératoire des restaurations céramo-céramiques collées. Fonction et esthétique sont rétablies. Fig. H9 and H10 : The porcelain laminate veneers and all-ceramic crowns on the master casts. A butt-joint preparation design allows for an easier fabrication, manipulation, and insertion of the veneers. Fig. H11 : The all-ceramic restorations ready for bonding. Fig. H12 : Post-operative view of the bonded all-ceramic restorations. Both function and aesthetics are restored.

de facettes céramiques qui montrent des parafonctions occlusales doivent absolument porter des gouttières de protection nocturne (Fig. F22). Lorsqu’on traite des patients non-bruxomanes, il est possible d'étendre la quantité de céramique non soutenue jusqu’à 3.0 à 4,0 mm si on utilise une céramique renforcée à la lucite. En revanche, lorsque les patients sont bruxomanes, il est recommandé de ne jamais dépasser les 2.0 mm.

nal habits must receive occlusal protection in the form of a rigid occlusal nightguard (Fig. F22). When treating non-bruxing patients it is possible to extend the amount of unsupported ceramic up to 3-4.0 mm if using leucite reinforced ceramics, while for bruxers it is advisable never to exceed 2.0 mm.

Situation des limites de la restauration sur de la dent saine

Restoration margins on sound tooth-structure

Lors de la préparation de facettes, il est nécessaire de retirer tout le composite préexistant sur les limites périphériques de la préparation. Le contour final de la facette feldspathique est donc modifié lorsque cela supprime les points de contact interproximaux. (Fig. I1, I4, L1 et L2).

When preparing teeth for porcelain laminate veneers the dilemma arises whether to remove preexisting interproximal composite resin restorations (Fig. I1, I4, L1 and L2).

302

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Fig. I1 : Les dents 12 et 11 très colorées en raison d’un traitement endodontique et d’infiltrations. Une telle coloration contre-indique les facettes céramiques. Fig. I2 : Comme une correction de couleur de plus de deux nuances était nécessaire, un blanchiment interne et externe a été effectué après le remplacement de la restauration en résine composite infiltrée. Fig. I3 : Résultat final du blanchiment préliminaire. La couleur du fond semble toujours défavorable pour des facettes céramiques d'épaisseur régulière. Les restaurations de résine composites sur le bord occlusale et la face vestibulaire devront être éliminées pour exposer l'émail sous-jacent et pour placer les limites des facettes céramiques sur la structure dentaire saine. Fig. I4 : Préparation dentaire finale pour 12 et 11. Le substrat d'émail a été conservé et le composite incisal a été enlevé. La couleur du fond est toujours très sombre 20 jours après le blanchiment. Fig. I5 : Facettes céramiques mordancées prêtes pour le collage. Toutes les deux ont un joint incisal en bout à bout. Fig. I6 : Restaurations collées sur les dents 12 et 11. Le résultat des facettes est trop sombre ce qui signe l’échec du traitement. Une restauration translucide couplée à un fond sombre entraîne un résultat insuffisant. Les restaurations céramiques ne sont pas toujours plus esthétiques que les restaurations céramo-céramiques (Dogme 1). Fig. I1 : Heavily discoloured teeth #7 and 8 due to endodontic treatment and microleakage. Such a discolouration of the substrate represents a contraindication for porcelain laminate veneers. Fig. I2 : Since a colour correction of more than two shades was necessary, following replacement of the pre-existing infiltrated composite restoration internal and external bleaching was performed. Fig. I3 : The final outcome of the preliminary bleaching treatment. The colour of the substrate still appears unfavourable for regular thickness porcelain laminate veneers. Both facial and incisal composite resin restorations will have to be removed to expose underlying enamel and to land porcelain veneer margins on sound tooth structure. Fig. I4 : Final tooth preparation for tooth #7 and #8. Enamel substrate has been preserved and incisal composite has been removed. The colour of the substrate is still very dark 20 days after completion of the bleaching treatment. Fig. I5 : The etched porcelain laminate veneers ready for bonding. They both have an incisal butt-joint. Fig. I6 : Bonded restorations on tooth #7 and #8. The value of the veneers is too low resulting in a treatment failure. A translucent restoration in concomitance with a dark substrate means low value. All ceramic restorations are not always more aesthetic than metal-ceramic restorations (Myth 1).

303

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

PROTHÈSE

Fig. J1 : Incisives centrales colorées par la tétracycline et fracturées exigeant des restaurations. Avant la confirmation d'un plan de traitement indiquant des facettes céramiques, un traitement de blanchiment est indiqué afin d’évaluer la couleur résultante du fond et la quantité de correction de nuance nécessaire. Fig. J2 : I11 et 21 après le blanchiment. Le changement de couleur est satisfaisant. La correction résiduelle de nuance sera gérée d'une manière prévisible avec des facettes céramiques. La petite restauration incisale en composite sur la dent 21 sera enlevée pour placer toutes les limites sur la structure dentaire saine. La réduction incisale des rainures sera effectuée seulement sur la dent 11 et sur la partie distale de la dent 21. Fig. J1 : Traumatized tetraciclyne stained central incisors requiring restoration. Before confirming a treatment plan involving porcelain laminate veneers a bleaching treatment is indicated to evaluate the resulting colour of the substrate and the amount of shade correction necessary. Fig. J2 : Post bleaching treatment view of tooth #8 and #9 . The colour change is satisfactory. The residual shade correction will be managed predictably with porcelain laminate veneers. The small incisal composite restoration on tooth #9 will be removed to have all margins on sound tooth structure. Incisal reductions (depth cuts) will be performed only on tooth #8 and on the distal portion of tooth #9.

Ce problème ne se pose pas pour les composites vestibulaires puisqu’ils doivent être retirés afin d’exposer l’émail sous-jacent nécessaire pour permettre le collage de la facette (Fig. G et H). Le retrait du matériau composite est une opération qui prend beaucoup de temps car il doit être réalisé délicatement afin de préserver autant d’émail résiduel que possible (Fig. K). Il est recommandé de retirer la restauration en composite pour principalement deux raisons : le faible module d’élasticité du composite en tant que substrat (E=16,6) (Tableau 1) et les risques d’infiltration. Une étude a évalué 119 facettes porcelaines qui ont réussi cliniquement pendant 18 mois. Elle a conclu que l’important taux de succès était du en partie au fait que 60 % ces facettes avaient des limites périphériques qui s’adaptaient principalement sur des surfaces amélo-dentinaires. La présence de composite semble augmenter le risque d’infiltration (Karlsson 1992). Quand le retrait du composite révèle de la dentine infiltrée alors un changement de plan de traitement peut être indiqué et une préparation de recouvrement complet peut devenir le traitement de choix. Afin de visualiser le composite résiduel sur la préparation de la dent, en gratter la surface avec la pointe d’une sonde. S’il existe toujours du composite résiduel, de fines marques sombres apparaîtront.

The question does not apply for facial composite resin restorations since they must be removed in order to expose the underlying enamel necessary for porcelain veneer bonding (Fig. G and H). The removal of composite resin veneers is a time consuming and difficult procedure that must be carried out carefully in order to preserve as much residual enamel as possible (Fig. K). It is advisable to remove composite resin restorations for mainly two reasons: low elastic modulus of composite resin as a substrate (E=16.6) (Tableau 1) and risk of microleakage. One study evaluated 119 porcelain veneers in clinical service for 18 months and concluded that the high success rate was due in part to the fact that 60 % of the veneers had margins that crossed small pre-existing composite restorations landing on sound tooth structure and that the presence of composite resin may increase the risk of leakage (Karlsson 1992). When the procedure of composite resin removal uncovers a dentinal substrate then a change in treatment plan is indicated and a full coverage restoration becomes the treatment of choice. To visualize residual composite resin on tooth preparation scratch the surface with the tip of an explorer and if there is still residual composite resin dark scratch lines will appear.

304

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Fig. K1 : Denture décolorée par la téetracycline montrant des bords incisaux inégaux désagréables, des usures des faces occlusales, des restaurations en résine composites défaillantes chez un homme de 28 ans. Fig. K2 : Situation haute de la ligne du sourire. Fig. K3 : Enregistrement de l’occlusion avec un arc facial pour le montage des modèles diagnostiques. Fig. K4 : Cire diagnostique. La position du bord incisal a été corrigée en même temps que la forme, la longueur de dent et la fonction des dents. Fig. K5 et K6 : Une maquette des restaurations en résine acrylique est fabriquée sur les modèles pour s’adapter à la denture intacte originale. Fig. K7 : Vue pré-opératoire du secteur antérieur maxillaire. Fig. K1 : Tetracycline stained dentition showing unpleasant uneven incisal edges, wear facets, failing composite resin restorations in a 28 year-old male. Fig. K2 : High smile line condition. Fig. K3 : Corrected face-bow registration for diagnostic model mounting. Fig. K4 : Diagnostic wax-up. Incisal edge position has been corrected, together with proper tooth form , tooth length and function. Fig. K5 and K6 : Mock-up acrylic restorations are fabricated on the stone models to fit the original untouched dentition. Fig. K7 : Pre-operative view of the maxillary anterior sextant.

305

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

PROTHÈSE

K10

K11

K12

K13

K14

K15

K16

Fig. K8, K9 et K10 : La maquette est insérée sur les dents maxillaires pour vérifier la cire diagnostique sur le visage du patient. Avec l'approbation du patient, la cire diagnostique est confirmée et utilisée pour fabriquer les restaurations provisoires et les clés en silicone pour guider le clinicien pendant la réduction contrôlée. Fig. K11 : Facettes provisoires fabriquées sur les modèles diagnostiques. Elles seront modifiées directement en bouche. Fig. K12, K13, K14 et K15 : Les clés incisales en silicone reproduisant la cire diagnostique sont utilisées pour une réduction incisale contrôlée de 2 mm. Les rainures sont effectuées avec une fraise calibrée de 2 mm. Les dents qui n’ont pas besoin de réduction sont laissées intactes. Des chiffres différents indiquent la quantité de réduction incisale effectuée sur chaque dent. Les rainures seront reliées avec une fraise diamantée en forme de disque (KS7) pour créer un joint en bout à bout. Fig. K16 : Les clés vestibulaires en silicone sont utilisées pour évaluer la réduction dentaire par rapport à la conservation d'émail. Fig. K8, K9 and K10 : The mock-up is inserted onto the untouched maxillary teeth to check the diagnostic wax-up in the patient’s face. Upon patient’s approval the wax-up is confirmed and utilized to fabricate both provisional restorations and silicon matrices to guide the clinician during controlled tooth reduction. Fig. K11 : The provisional shells fabricated on the diagnostic casts. They will be relined directly in the patient’s mouth. Fig. K12, K13, K14 and K15 : Incisal silicon matrices reproducing the diagnostic wax-up are used for controlled incisal reduction. 2 mm depth cuts are performed with a calibrated 2mm cutting bur. Teeth not in need of incisal reduction are left untouched. Different numbers indicate the amount of incisal reduction performed for each tooth. Depth cuts will be joined by a diamond disk bur (KS7) to produce a butt-joint incisal configuration. Fig. K16 : Facial silicone matrices are used to evaluate tooth reduction in relation to enamel preservation.

Fig. K17 : Préparations dentaires prêtes pour l'empreinte finale. La position supragingivale des limites facilite cette procédure. Au moins 50 % d'émail ont été préservés sur chaque dent. La configuration incisale est en joint bout à bout. Fig. K17 : Final tooth preparations ready for final impression making. Supragingival margin location facilitates this procedure. At least 50 % of enamel has been preserved for each tooth. Incisal configuration is a but-joint.

306

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

K17

K18

K19

K20

K21

K22

K23

K24

Fig. K18 : Mordançage ponctiforme d'émail pour coller les restaurations provisoires. Après le rinçage de l’acide de mordançage, la résine de collage est appliquée sur les dents et les facettes provisoires avant photopolymérisation. Fig. K19 : Vue immédiate post-insertion des restaurations provisoires. Elles seront conservées en bouche pendant 5 jours lors de la réalisation des facettes céramiques. Fig. K20 et K21 : Facettes céramiques prêtes pour le collage. Fig. K22 : Essayage des restaurations. La manipulation et l'insertion sont facilitées par la configuration incisale en joint bout à bout. Quand la couleur du fond est bonne, les facettes sont fines et un ciment de scellement translucide est choisi. Un gel de glycérine ou une goutte d'eau est utilisé pour stabiliser les facettes à cette étape. Fig. K23 : Après le collage, les excès de résine sont éliminés avec une lame de bistouri, de cupules en caoutchouc et d’une sonde. L’enlèvement de fils de rétraction élimine la résine résiduelle transparente source d'inflammation gingivale. La finition interproximale est effectuée avec des bandes de finition conventionnelles comme pour la résine composite. Fig. K24 : Vue post-opératoire des facettes céramiques collées. Fig. K18 : Spot etching of enamel surfaces for provisional restoration anchorage. Following rinsing of the acid gel bonding resin is applied over the teeth and the relined provisional shells before light curing. Fig. K19 : Immediate post-insertion view of provisional restorations. They will be retained in the mouth for 5 days while the porcelain laminate veneers are fabricated. Fig. K20 and K21 : Porcelain laminate veneers completed and ready for bonding. Fig. K22 : Try-in of the restorations. Handling and insertion is facilitated by the butt-joint incisal configuration. When the colour of the substrate is good, the veneers are thin and a translucent luting agent is selected, then either a glycerine gel or a drop of water is used to stabilize the veneers at this stage. Fig. K23: After bonding a punctual removal of resin excess is carried out with a scalpel blade and slow speed rubber cups and points. The removal of retraction cords will prevent transparent residual resin to cause gingival inflammation. Interproximal finishing is performed using conventional composite resin finishing strips. Fig. K24 : Postoperative view of bonded porcelain laminate veneers.

307

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

PROTHÈSE

K25

K26

K27

K28

K29

Fig. K25 et K26 : Vue latérale des restaurations antérieures céramo-céramiques et postérieures céramo-métalliques. La dent 36 est une restauration implanto-portée unitaire. Les dents 14 et 24 sont exemptes de reconstitutions Fig. K27 et K28 : Vues latérales pré-opératoires. Les incisives mandibulaires ont été redressées par un traitement orthodontique avant le commencement du traitement prothétique. Fig. K29 : Le sourire post-opératoire. Fig. K25 et K26 : Fig.11y,yy: Lateral view of the anterior all-ceramic and posterior metal-ceramic restorations. Tooth #19 is an implant supported single tooth restoration. Tooth #5 and #12 are unrestored. Fig. K27 et K28 : Lateral pre-operative views. Mandibular incisors were up-righted with orthodontics before starting the restorative treatment. Fig. K 29 : Post-operative smile.

Variation de la couleur

Colour correction

La variation de la couleur avec les facettes céramiques dépend de l’épaisseur de l’émail (0,3 - 0,5 mm dans le tiers cervical, 0,6 à 1 mm dans le tiers médian et 1,0 à 2,1 mm dans le tiers incisif) (Fig. C) (Ferrari et coll., 1992). Plus la coloration du substrat dentaire est importante et plus la facette doit être épaisse. L'épaisseur maximum d’une facette de céramique collée sur un minimum de 50 % sur l’émail est d’environ 0,5 à 0,6 mm. Au delà de cette épaisseur, un risque important d’exposition de la dentine risque d'apparaître durant la préparation de la dent sur plus de 50 % de la surface de collage. Comme guide, on peut considérer que pour une épaisseur de céramique de 0,5 à 0,6 mm on peut obtenir une correction du couleur de 1 à 2 teintes (Tableau 2) (Fig. K1, K20 et K24). Dans des situations où le substrat dentaire est sombre, une épaisseur normale de céramique produira une teinte plus grise (Fig. I).

Colour correction with ceramic veneers is related to enamel thickness (0.3-0.5mm cervical third; 0.6-1.0mm middle third ; 1.0-2.1mm incisal third) (Fig. C) (Ferrari et al., 1992). The heavier the substrate discoloration the thicker the ceramic veneer will have to be in order to mask it. The maximum thickness for a ceramic veneer bonded to a minimum of 50 % of enamel is about 0.5-0.6 mm. Above that thickness dentinal exposure is likely to occur during tooth preparation over more than 50 % of the bonding surface. As a guideline it can be considered that for a ceramic thickness of 0.5-0.6 mm corresponds a color correction of 1-2 shades (Tableau 2) (Fig. K1, K20 and K24). In dark substrate situations a regular thickness porcelain veneer will produce a low value restoration (myth1) (Fig. I).

308

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Fig. L1 : Incisives inférieures présentant une parodontite contenue par une attelle en résine composite. La perte d'attache a créé des trous noirs et des diastèmes corrigés en partie par l'attelle. Les facettes céramiques ont été choisies pour restaurer les incisives dans le cadre d’une restauration complète. Fig. L2 : Situation des limites de préparation choisies pour des facettes céramiques sur des dents présentant un reste d’émail minimum. Les limites interproximales des facettes ont été placées sur les faces linguales pour fermer au maximum les diastèmes. Les cinq dents antérieures recevant des facettes céramiques montrent une configuration incisale en bout à bout. La dent 33 a été préparée pour une restauration céramo-métallique complète. Fig. L3, L4 et L5 : Cire diagnostique. Des onlays céramiques ont été prévus pour les dents postérieures mandibulaires. Des facettes céramiques ont été prévues pour les 5 dents antérieures. L'arcade supérieure recevra des restaurations fixes implanto-portées. Fig. L6 : Préparations finales des facettes céramiques, des onlays céramiques et des couronnes céramo-métalliques. Fig. L7 : Le maître modèle.

Fig. L1: Periodontally involved lower incisors splinted with composite resin. Attachment loss has created black holes and diastemas corrected in part by the splint. Porcelain laminate veneers were selected as the restorative choice for the incisors as part of a full mouth reconstruction. Fig. L2 : Border line situation in which teeth have been prepared for porcelain veneers with minimal enamel substrate left. The veneers interproximal finish lines have been carried all the way to the lingual in order to close as much as possible the diastemas. The five anterior teeth receiving porcelain veneers show a butt-joint incisal configuration. Tooth #22 was prepared for a full-coverage metalceramic restoration. Fig. L3, L4 and L5 : Diagnostic wax-up. The mandibular posterior teeth were treatment planned for ceramic onlays. Porcelain laminate veneers for the five anterior teeth. The upper arch was going to receive an implant supported fixed restoration. Fig. L6 : Final tooth preparations for porcelain laminate veneers, ceramic onlays and metal ceramic crown. Fig. L7 : The master cast.

309

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

PROTHÈSE

L10

L12

L13

L14

L15

L16

L11

Fig. L8, L9, L10 et L11 : Les restaurations prêtes. Les limites des facettes sont placées en position supra-gingivale afin d’obtenir un collage sur l'émail cervical périphérique. Le collage au cément ou à la dentine augmenterait le potentiel d’infiltration. Fig. L12 : Collage des onlays. La digue en caoutchouc épaisse est choisie. Fig. L13 et 14 : Collage des facettes céramiques. Fig. L15 : Vue pré-opératoire de l'arcade inférieure. Fig. L16 : Vue per-opératoire de l'arcade inférieur. Les incisives inférieures restaurées avec des facettes céramiques étaient alors contenues sur la face linguale avec de la résine composite directe pour réduire la mobilité des dents pour le confort du patient. Fig. L8, L9, L10 and L11 : The restorations ready for seating. The margins of the veneers are all left supra-gingival to try to bond on peripheral cervical enamel. Bonding to cementum or dentin will enhance the potential for microleakage. Fig. L12 : Bonding the onlays. Extra heavy rubber dam is usually selected. Fig. L13 and L14: Bonding the porcelain laminate veneers. Fig. L15 : Pre-operative view of the lower arch. Fig. L16 : Intra-operative view of the lower arch. The lower incisors restored with porcelain veneers were then splinted on the lingual surface with direct composite resin to reduce tooth mobility for patient’s comfort.

310

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Tableau 2 - Variation des couleurs en fonction de l’épaisseur de céramique. Colour correction vs ceramic thickness.

Rien / None

0,3 mm

1-2 nuances / 1-2 shades

0,5 - 0,6 mm

3-4 nuances / 3-4 shades

0,7 - 0,9 mm

> 4 nuances / > 4 shades

1,0 - 1,4 mm

Ainsi pour des corrections de couleur plus poussées (3 à 4 teintes), il faut obtenir une épaisseur de facette plus importante, et donc retirer plus d’émail. Ceci devient alors une contre-indication pour obtenir un traitement fiable. A l’inverse, vouloir préserver l’émail lors de la préparation d’une restauration épaisse conduit à l’obtention d’une facette en surcontour. Si une modification de plus de 2 teintes doit être obtenue, nous recommandons de réaliser un blanchiment préalable sur dents vivantes ou non-vivantes, attendre 2 ou 3 semaines et commencer ensuite le traitement avec la céramique feldspathique (Fig. I et J). Des corrections de couleur « de dernière minute » peuvent être obtenues en utilisant des colles résines colorées. L'inconvénient d’une telle technique en est le manque de contrôle et se traduit ensuite par des restaurations trop opaques (Lim 1995).

L17

For higher colour corrections (3-4 shades and more) it is required a thicker ceramic veneer resulting in broad dentinal exposure, a contraindication for predictable treatment with ceramic veneers. Conversely the preservation of enamel with the fabrication of a thicker ceramic veneer may result into an overcontoured restoration. If more than two shades color correction is required perform first vital or non-vital tooth bleaching, wait 2-3 weeks and then start treatment with ceramic veneers (Fig. I and J). « Last minute » color correction can be performed by using coloured resin cement paste. The drawback of such a procedure is the lack of control that can result into an opaque restoration (Lim 1995).

L19

L18

Fig. L17 : Vue post-opératoire de l'arcade inférieure. Fig. L18 et L19 : Vue du sourire avant et après le traitement. Fig. L17 : Post-operative view of the lower arch. Fig. L18 and L19 : View of the smile before and after treatment.

311

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

PROTHÈSE

Fig. M1 et M2 : Vue occlusale d'arcades dentaires lourdement restaurées. Les restaurations sont défaillantes dûes à la carie et l’usure. Fig. M3 : Position mandibulaire en propulsion. Fig. M4 : Cire diagnostique couleur dent naturelle. Le nouveau schéma occlusal réalisé a confirmé la possibilité d'utiliser des facettes céramiques pour reconstituer le secteur antérieur inférieur. Le plan de traitement implique des extractions, une thérapie parodontale et un traitement orthodontique avec des implants afin de créer un espace convenable pour les dent 23 et 25. Implants pour remplacer les dents 16, 15,14 et 46. Les facettes céramiques sur les dents 33, 32, 31, 41, 42, 43 et des couronnes céramo-métalliques pour le reste de la denture. Fig. M5 et M6 : Vue latérale des piliers naturels et implantaires avant scellement. Le site pour la dent 23 a été aménagé pour recevoir un pontique ovoïde. Les dents 24, et 26 ont été redressées par orthodontie. Les dents antéro-inférieures ont été préparées pour recevoir des facettes céramiques. Fig. M1 and M2 : Occlusal view of heavily restored dental arches. Restorations are failing due to decay and fatigue. Fig. M3 : Protrusive mandibular movement. Fig. M4 : Tooth-coloured diagnostic wax-up. The achieved new occlusal scheme confirmed the possibility of utilizing porcelain veneers to restore the lower anterior dentition. The treatment plan involved extractions, periodontal therapy, implant assisted orthodontic treatment to create proper space for tooth #11 and #13. Implant placement to replace tooth #3,4,5, in the maxillary arch and tooth #30 in the mandibular arch. Porcelain laminate veneers on teeth #22,23,24,25,26,27 and metal-ceramic crowns for the remaining dentition. M5 and M6 : Lateral view of natural and implant abutments before cementation. The site for tooth #11 was developed to receive an ovate pontic. Tooth #12 and #14 were up-righted with orthodontics. The lower anterior teeth were prepared for porcelain veneers.

Préparation dentaire idéale pour la forme de contour de la restauration souhaitée

Ideal tooth preparation for desired contour of the restoration

Lorsqu’il n’est pas nécessaire de réaliser une importante modification de forme de la dent, les limites cervicales de la facette peuvent être placées de façon supragingivale (Fig. E), préservant ainsi la santé parodontale et la biocompatibilité. Ceci est possible car les limites supragingivales des facettes feldspathiques peuvent être rendues totalement indécelables si une céramique cervicale claire est utilisée (« effet de lentilles de contact ») (Fig. E). A l'inverse, lorsqu’il faut

When extensive tooth contour modification is not required the cervical finish line for ceramic veneers is placed supragingival (Fig. E). This is an important advantage for periodontal health and biocompatibility and it is possible because with ceramic veneers supragingival margins can be totally undetectable if clear cervical porcelain is utilized (« contact lens » effect) (Fig. E). Conversely, when it is necessary to modify tooth contour and close diaste-

312

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

M10

M11

M12

Fig. M7 : Préparations dentaires pour les facettes céramiques. Au moins 50 % d'émail ont été préservés sur chaque dent. La limite cervicale a été placée à la Jonction Amélo Cémentaire pour coller à l'émail périphérique et éviter le collage sur la dentine. La couleur du fond semble favorable pour des facettes fines translucides. La réduction incisale a été préparée en configuration de joint en bout à bout et prévue pour ne pas avoir plus de 2 mm de céramique non soutenu. Les limites interproximales ont été placées sur les faces linguales pour éviter des diastèmes et des « trous noirs ». L’ancienne obturation en amalgame sur sur la 41 a été éliminée juste avant le collage afin que la résine remplisse l'espace créé. Fig. M8 : Facettes céramiques sur le maître modèle. Fig. M9 : Facettes céramiques collées avec des limites supragingivales. Fig. M10 : Couronnes céramo-métalliques, Prothèses partielles fixées, facettes céramiques et piliers implantaires. Les restaurations implanto-portées unitaire seront réunies par soudure secondaire. Fig. M11 : Vue occlusale du maxillaire après insertion. Les positions des 16,15,14 sont implanto-portées. Fig. M12 : Vue occlusale de la mandibule après insertion. La 46 est portée par deux implants. Vue occlusale des facettes céramiques antérieures collées. Fig. M7 : Tooth preparations for porcelain laminate veneers. At least 50% of enamel was preserved on each tooth. The cervical finish line was kept at the CEJ to bond to peripheral enamel and avoid dentin bonding. The colour of the substrate appeared favourable for translucent thin veneers. The incisal reduction was managed with a butt-joint configuration and planned to have no more than 2mm of unsupported ceramic. Intreproximal finish lines were kept lingual to reduce diastemas and black holes. The amalgam filling on tooth #25 was removed right before bonding allowing for the resin to fill-in the space. Fig. M8 : Porcelain laminate veneers on the master cast. Fig. M9 : Bonded porcelain laminate veneers with supragingival finish lines. Fig. M10 : Metal-ceramic crowns, fixed partial dentures, porcelain laminate veneers and custom made implant abutments. Implant supported single crown restorations will be picked-up intra-orally and post-ceramic soldered. Fig. M11 : Maxillary post-insertion occlusal view. Tooth #3,4,5 are implant supported. Fig.13n: Mandibular post-insertion occlusal view. Tooth #30 is supported by two implants. Occlusal view of the bonded anterior porcelain veneers.

modifier la forme de la dent de façon importante, de fermer des diastèmes ou des espaces noirs, les limites cervicales doivent être placées intra-sulculaires et les limites interproximales doivent être amenées jusqu'aux surfaces palatines ou linguales (Fig. H, L et M). Ceci donne au technicien de laboratoire la liberté nécessaire pour permettre les modifications de forme de la dent en évitant les rebords interproximaux de céramique qui ferment de façon abrupte les espaces édentés et ainsi permettre des profils d’émergence plus doux.

mas or black holes, the cervical finish line has to be placed subgingival and the interproximal finish line has to be carried to the palatal/lingual surface (Fig. H, L and M). This will provide the dental technician with the necessary freedom for tooth contour modification avoiding interproximal ledges of ceramic that abruptly close the undesired spaces therefore allowing for more gentle emergence profile of the veneers.

313

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

PROTHÈSE

M13

M15

M14

Fig. M13 : Position mandibulaire en propulsion après insertion. Les facettes céramiques reconstituent la fonction et l'esthétique. La dent 23 est une pontique ovoïde. Fig. M14 et M15 : Vue du sourire avant et après le traitement. Fig. M13 : Post-insertion protrusive mandibular movement. Porcelain laminate veneers restore both function and aesthetics. Thooth #11 is an ovate pontic. Fig. M14 and M15 : View of the smile before and after treatment.

Conclusion Les facettes céramiques doivent toujours être notre premier choix lorsque l'on établit un plan de traitement pour une restauration indirecte dans la zone esthétique. Quelle que soit la situation, afin d’obtenir un résultat satisfaisant et fiable, le clinicien peut prendre une décision thérapeutique basée sur les 6 critères décrits précédemment. Ce processus de décision peut être facilité en répondant aux questions suivantes lors de l’examen du patient : • Est-il possible de réaliser une préparation de facette feldspathique en conservant un minimum de 50 % d’émail intact ? • Est-il possible de restaurer (ou repositionner) le bord incisif avec une épaisseur de céramique non-supportée inférieure à 2 mm (céramique feldspathique) ou à 3-4 mm (céramique renforcée à la lucite) ? • Est-ce que l'occlusion finale du patient est contrôlée ? • Est-il possible de placer les limites de la facette sur de la dent saine ? • Est-il possible d’obtenir la correction de couleur souhaitée avec une épaisseur maximum de céramique de 0,6 mm ? • Si des modifications de forme de la dent sont nécessaires, est-il possible d'étendre les limites de la préparation en position intra sulculaire et de façon interproximale ? Si la réponse à l’une de ces questions est négative alors le traitement par facettes porcelaines n’est pas indiqué dans cette situation et une autre modalité de traitement doit être envisagée.

Ceramic veneers should always represent the first choice of treatment when planning an indirect restoration for the aesthetic zone. The clinician can utilize the six criteria for predictability during the decision making process in any clinical situation. This process can be facilitated answering the following questions upon patient examination : • Is it possible to prepare the tooth for a ceramic veneer keeping a minimum of 50 % of intact enamel ? • Is it possible to restore/reposition the incisal edge and not to extend the amount of unsupported ceramic more than 2.0mm (feldspathic ceramic) or more than 3-4.0 mm (leucite reinforced ceramic) ? • Is the final occlusion of the patient controlled ? • Is it possible to place the ceramic veneer margins on sound tooth structure ? • Is it possible to achieve the desired colour correction with a maximum ceramic thickness of 0.6 mm ? • Is it possible to extend the finish lines subgingivally and interproximally if a tooth contour modification is required ? If any of these questions is answered negatively then treatment with porcelain laminate veneers is not indicated for that clinical situation and a different treatment modality has to be considered.

314

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

b i b l i o g r a p h i e

ASMUSSEN E., MUNKSGAARD E.C. Adhesion of restorative resins to dentinal tissues. In : Vanherle G, Smith DC. Posterior composite resin dental restorative materials. St. Paul, MN : 3M Co 1985;217-229.

JONES D.W. In : Mc Lean JW, ed Dental ceramics. Proceeding First Internat Symposium Ceramics. Chicago: Quintes 1983;83-91. KARLSSON S. A clinical evaluation of ceramic laminate veneers. Int J Prosth 1992;5:447-451.

BUONOCORE M.G. A simple method of incresing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res 1955;34:849-853.

LIM C.C. Case selection for porcelain veneers. Quintes Int 1995;26:311-315.

CALAMIA J.R. The etched porcelain veneer technique. NY State Dent J 1988;54:48-50. CASTELNUOVO J., TJAN A.H.L., LIU P. Microleakage of multi-step and simplified –step bonding systems. Amer J Dent 1996;9:245-248. CASTELNUOVO J., TJAN A.H.L., PHILLIPS K., NICHOLLS J.I., KOIS J.C. Fracture load and mode of failure of ceramic veneers with different preparations. J Prosth Dent 2000;83:171-180. CHRISTENSEN G.J. Veneering of teeth. State of the art. Dent Clin N Amer 1985;29:373-391. FERRARI M., PATRONI S., BALLERI P. Measurement of enamel thickness in relation to reduction for etched laminate veneers. Int J Perio Rest Dent 1992;2:407-413. FRIEDMAN M.J. A 15-year review of porcelain veneer failure : a clinicians’ observations. Compendium 1998;6:625-636. GOUGOULAKIS A., MORMANN W.H., BARBAKOW F., LUTZ F. Retention rate and margin adaptation of Cerec veneers in vitro. In : Mormann WH (ed). Proceedings of an international symposium on computer restorations : state of the art of the Cerec method.Chicago : Quintes 1991:537-545.

Mc LAREN E.A. All-ceramic alternatives to conventional metal-ceramic restorations. Compendium 1998;18:307-325. Mc LEAN J.W. The science and art of dental ceramics. Vol.1. The nature of dental ceramics and their clinical use. Chicago: Quintes Publ co. 1979. PJETURSSON B.E., BRAGGER U., LANG N.P., ZWAHLEN M. Comparison of survival and complication rates of toothsupported fixed dental prostheses (FDPs) and implant-supported FDPs and single crowns (SCs). Clin Oral Impl Res 2007;18:97-113. PEUMANS M., VAN MEERBEEK B., LAMBRECHTS P., VUYLSTEKE-WAUTERS M., VANHERLE G. Five-year clinical performance of porcelain veneers : Quintes Int 1998;29:211-221. SCHERRER S.S., DE RIJK W.D. The fracture resistance of all ceramic crowns on supporting structures with different elastic moduli. Int J Prostho 1993;6:462-467. SHEETS C.G., TANIGUCHI T. Advantages and limitations in the use of porcelain veneer restorations. J Prosth Dent 1990;64:406-411. TJAN A.H.L., CASTELNUOVO J., LIU P. Bond strength of multi-step and simplified –step systems. Amer J Dent 1996;9:269-272.

HUI K.K.K., WILLIAMS B., HOLT R.D. A comparative assessment of the strength of porcelain veneers for incisor teeth dependent on their design characteristics. Brit Dent J 1991;17:51-55. HUI K.K., WILLIAMS B., DAVIS E.H., HOLT R.D. A comparative assessment of the strengths of porcelain veneers for incisor teeth dependent on their design characteristics. Brit Dent J 1991;171:51-55.

WALL G.I., REISBICK M.H., JOHNSTON W.M. Incisal-edge strength of porcelain laminate veneers restoring mandibular incisors. Int J Prostho 1992;5:441-446.

Traduction de l’anglais vers le français : Eric LECLERCQ Remerciements L’auteur remercie Francesco Felli* (Fig. A à G et I à L), Marco Di Pietro* (Fig. H) et Harald Heindl** pour leurs cas cliniques. Acknowledgement All our thanks to Francesco Felli* (Fig. A to G and I to L), Marco Di Pietro* (Fig. H) and Harald Heindl** for their contribution to the patient situations presented herein. * CDT ; Oral Design, Rome, Italy ** CDT ; Aesthetic Dental Creations, Mill Creek, WA, USA

Demande de tirés-à-part : Docteur Jacopo CASTELNUOVO - Center for Oral Rehabilitation Via dei Monti Parioli, 12 - 00197 Rome - ITALY.

315

Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

IMPLANTOLOGIE

Economie tissulaire et chirurgie implantaire : extraction-implantation et expansion osseuse.

Tissue conservation and implant surgery : immediate implant after extraction and bone expansion.

Mots clés : Résorption osseuse Extraction Implant Expansion Vascularisation

Keywords : Bone resorption Extraction Implant Expansion Vascularization

Georges KHOURY

abstract

r é s u m é

Ex-A.H.U. Faculté de chirurgie dentaire Paris 7

uand l’économie tissulaire est évoquée, elle fait inconsciemment référence aux soins conservateurs, tant le souci de soins à moindre délabrement a été un objectif et un fil conducteur de l’ensemble des praticiens en odontologie. L'économie du tissu dentaire à visée de restauration esthétique, telles que les facettes cosmétiques, a également emboîté le pas de cette logique. Qu’en est-il de la chirurgie en général et de l’implantologie en particulier ? L’implantologie se positionne comme acteur principal de l’économie tissulaire de par son indication même. La mutilation des organes dentaires afin de remplacer une dent absente par une prothèse fixe conventionnelle, va à l’encontre de l’économie tissulaire évoquée. L’obligation médicolégale d’information de cette technique (au même titre que les techniques conventionnelles) et la notion de « mutilation volontaire » évoquée dès lors que cette alternative n’est pas proposée, en sont les preuves absolues. Le souci de maintien osseux à visée implantaire est primordial. Même si la pose d’implant dans les volumes faiblement altérés reste possible, l’esthétique déficiente qui en résulte ainsi que les axes de compromis implantaires adoptés, non conformes à l’application des forces, compromettent la réussite du traitement par rapport aux standards actuels. Quand la résorption osseuse est majeure, le recours à des greffes par prélèvement autogène est la règle. La réparation osseuse du site de prélèvement sera partielle, aboutissant à une réduction de volume du tissu osseux final, allant à l’encontre du principe d’économie tissulaire. Le but de cet article est de passer en revue deux approches implantaires qui se fixent comme objectif la préservation du capital osseux initial et son optimisation sans prélèvement secondaire. Ainsi seront abordées, en premier, l’extraction implantation immédiate et, en second, l’expansion osseuse.

hen tissue conservation is addressed, it unconsciously refers to conservative treatment while less destructive care has been an objective and a vital principle for all practitioners in dentistry. Tooth tissue conservation for aesthetic restorations such as cosmetic veneers also closely followed this logic. What is the status of surgery in general and particularly implantology in this direction? Implantology positions itself as the main actor in tissue conservation due to its own indication. A removal of dental organs in order to replace the absent organ by conventional fixed prosthesis violates the evoked tissue conservation. The legal obligation of medical information for this technique (as in conventional techniques) and the notion of evoked « intentional removal », when this alternative is not proposed, are absolute proofs. A preservation of bone for implant placement is essential. Even if implant placement in weakly altered bone volumes remains possible, the resulting deficient aesthetics as well as the adjusted axes of adopted implant, not conforming to the force application, compromise the treatment success compared to the current standards. When bone resorption is significant, autogenic grafts are indicated. This practice is, however, contradictory to the tissue conservation principle due to a partial repair of the harvest site leading to a reduced volume of the final bone tissue. The purpose of this article is to review two implant approaches with an objective to preserve and optimize the initial bone capital without bone harvest and secondary grafting. Immediate implant after extraction will thus be firstly approached and bone expansion in the second. soumis pour publication le 14/11/07 accepté pour publication le 17/09/08

317 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Rev Odont Stomat 2008;37:317-325

IMPLANTOLOGIE

L’extraction implantation immédiate

Immediate implant after extraction

L’extraction implantation immédiate associée ou non à une mise en charge immédiate de l’implant se fixe comme objectifs les points suivants : • préservation du volume osseux initial, • préservation des tissus mous adjacents : - préservation des tissus kératinisés, - préservation des papilles.

Immediate implant after extraction associated or not to immediate implant loading has the following goals : • preservation of the initial bone volume, • preservation of adjacent soft tissues : - preservation of keratinized tissues, - preservation of dental papillas.

To illustrate these goals, it is important to briefly review the process of bone healing after extraction. Schematically, initial clot is formed at the first day, followed 3 days later by granulation tissue formation in the tooth socket : • at the fourteenth day, this tissue is replaced with connective tissue and the beginning of mineralization starts from the residual walls, • at thirty days, bone tissue is formed and then a remodeling phase takes place, which will end at sixty days in the formation of mature bone.

Afin d’illustrer ces objectifs, il est important de passer sommairement en revue la cicatrisation osseuse après avulsion. Schématiquement nous assistons à la formation initiale d’un caillot le premier jour, suivi à 3 jours par la formation d’un tissu de granulation dans l’alvéole : • au quatorzième jour débute la substitution de ce tissu par du tissu conjonctif et le début de minéralisation à partir des parois résiduelles, • à 30 jours le tissu osseux est formé et s’installe alors une phase de remodelage, qui aboutira à 60 jours à la formation d’os mature.

In the absence of internal stimulation by the removed root, this bone becomes atrophic and undergoes a volumetric loss. This loss initially occurs in the transversal direction then later the axial direction. It is inevitable although at variable speed depending on individuals and their general status. Subjacent soft tissue remodeling then follows. Immediate implant after extraction finds its indication at this first level through the resorption control. The implant’s nature and the osteointegration phenomenon resulting from the contact of implant with bone tissue are synergic of bone healing. Bone conservation with implant placement takes place both in immediate implant placement for the initial bone capital and during the second intervention if the placement was delayed. Initially, access flaps were associated to implant placement. However, the knowledge of healing phenomenon has brought us to a reconsideration of the technique without flap, except when a bone loss on the buccal cortical plate imposes an associated regeneration. Advantages of the surgery without flap are multiple. A preservation of the buccal bone plate’s vascularization is essential due to the bone’s thinness. Any vascular rupture at this level can weaken this bone leading to its resorption. Periosteum is indeed responsible for 80 % of bone vascularization, compared with internal vascularization (centromedullar) which is only 20 % (Chanavaz 1995). Moreover, the absence of root and thus the space created considerably attenuate the inter-

En l’absence de stimulation interne par la racine extraite, cet os s’atrophie et subit une perte volumétrique. Cette perte initialement transversale concernera secondairement le sens axial. Sa vitesse est variable selon les individus et leur état général. Elle est inéluctable et un remodelage des tissus mous sus-jacents va s’y associer. La maîtrise de la résorption peut fournir un premier argument à l’extraction-implantation immédiate. La nature de l’implant et le phénomène d’ostéointégration qui résulte de sa mise en contact avec le tissu osseux sont synergiques de la cicatrisation osseuse. L’économie faite par la préservation du capital osseux et par l’absence d’une deuxième intervention peut également justifier le recours à l’implantation immédiate. Initialement la pose d’implants était associée à des lambeaux d’accès. Dans cette technique, ceux-ci sont inutiles sauf si une perte osseuse de la table vestibulaire impose une régénération associée. Les avantages de cette chirurgie sans lambeau sont multiples. La préservation de la vascularisation de la table osseuse vestibulaire est essentielle du fait de sa minceur. Toute rupture vasculaire à son niveau la fragiliserait et la résorberait. Le périoste est en effet responsable à 80 % de la vascularisation osseuse, comparé à la vascularisation interne (centromédullaire) qui n’est que de 20 % (Chanavaz 1995). De plus, l’absence de racine et le vide ainsi créé atténue considérablement l’apport vasculaire interne. Le décollement d’un lam-

318 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Fig. 1 : Aspect prothétique et parodontal d’implant en site molaire, implanté en différé. Réduction des tissus mous du fait de la résorption post extractionnelle.

Fig. 2 : Dans le cas cette première molaire implantée en post extractionnel immédiat, les tissus durs et mous ont été préservés. Noter la bandelette kératinisée homogène en périphérie de la dent.

Prosthetic and periodontal condition of the implant on molar site, delayed implant placement. Reduced soft tissue resulting from post-extraction resorption.

In this case, the first molar implanted immediately post-extraction, hard and soft tissues were preserved. Homogeneous keratinized band surrounding the tooth is noted.

nal vascular contribution. Flap elevation will deprive this fragile zone from its major vascular flux. Resultant ischaemia and its consequences will take place leading to altered remodeling and secondary resorption. This resorption even minimal can have deleterious consequences in term of aesthetic, although stability and function are maintained. Any bone loss even minimal will lead to a remodeling of surface soft tissues. On the Figure 1, in spite of the respect for dental anatomy of this first molar and sufficient bone volume, the keratinized mucosa became thinner and marked when compared with the peridental condition of the adjacent teeth. To maintain this keratinized tissue, immediate implant placement can be indicated in the absence of infection. To optimize the result and maintain soft tissues at their initial level, placement of a healing pillar of adequate dimension helps obtain the peripheral seal without flap elevation or soft tissue displacement. The healing is thus accelerated due to an optimal conservation of the vascularization (Fig. 2).

beau privera cette même zone fragile de son flux vasculaire majeur. Il est aisé de comprendre les résultats d’une ischémie qui s’installe et les conséquences d’une altération du remodelage et d’une résorption secondaire. Cette résorption, même minime, peut avoir des conséquences fâcheuses en terme esthétique, même si la stabilité et la fonction sont maintenues. Toute perte osseuse va entraîner un remodelage des tissus mous de surface. Malgré le respect de l’anatomie dentaire et un volume osseux suffisant pour recevoir un implant (Fig. 1), cette première molaire montre une muqueuse kératinisée affinée différente des dents adjacentes. En l’absence de foyer infectieux, afin de maintenir ce tissu kératinisé, l’implantation immédiate peut être indiquée. Afin d’optimiser le résultat et de maintenir les tissus mous à leur niveau initial, la pose d’un pilier de cicatrisation de dimension adéquate permet d’obtenir l’étanchéité périphérique sans décollement de lambeau ni déplacement des tissus mous. Ainsi la cicatrisation de l’ensemble est accélérée du fait d’une préservation optimale de la vascularisation (Fig. 2). Dans le secteur antérieur, ces chirurgies sans lambeau peuvent également être indiquées.

In the anterior sector, these surgeries without flap can be also indicated.

319 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

IMPLANTOLOGIE

CAS CLINIQUE N°1 : L’implant est placé en post extractionnel immédiat sans lambeau d’accès. Le pilier de cicatrisation assure l’étanchéité périphérique, une bandelette de collagène stabilise le caillot et une simple suture de rapprochement des berges est réalisée. The implant is placed immediately post extraction without access flap. The healing pillar assures the peripheral seal, a collagen band stabilizes the clot and a simple approximation suture of the wound rims is performed.

Fig. 4 : Pose de l’implant et d’un pilier de cicatrisation de la taille de l’espace muqueux et pose de membrane de collagène stabilisée par une suture non tensive.

Fig. 3 : Avulsion et contrôle de l’intégrité des tables osseuses. Extraction and control of the cortical bone plate integrity.

Implant placement and a healing pillar of the mucosal space size and collagen membrane placement stabilized by a non tension suture.

Fig. 5 : Aspect de la restauration d’usage à la pose. Restoration in use after implant placement.

Fig. 6 : Contrôle radiologique. Implant Astra Osseospeed 4,5/11.

Radiographic control. Astra Osseospeed implant 4.5/11.

Fig. 7 : Maturation tissulaire à 3 ans post traitement. Tissue maturation at 3 years after treatment

320 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Tableau 1 - résumant les avantages et inconvénients de l’implantation immédiate ou différée. Table summarizing advantages and disadvantages of immediate or delayed implant placement.

Extraction

Implantation différée

Implantation immédiate sans lambeau

Implantation immédiate avec lambeau

OUI / yes

limité / limited

+/-

NON / no

+/-

Delayed implant placement

Nombre d’interventions Number of interventions

Remodelage et résorption Remodeling and resorption

Régénération osseuse de complément

Additional bone regeneration

Immediate implant placement without flap

L’expansion osseuse

Immediate implant placemet with flap

Bone expansion As described previously, the loss of dental organ and the absence of endo-osseous stimulation leads to an initial transverse then axial resorption. We shall be interested in the transverse bone loss in the maxilla where this resorption is centripetal. The morphology is modified to the detriment of the buccal wall. In case of initial infection, the global osseous architecture can be altered in the lesion site.

La perte de l’organe dentaire et l’absence de stimulation endoosseuse, aboutissent à une résorption transversale initiale puis axiale. Nous nous intéresserons à la perte osseuse transversale au maxillaire où cette résorption est centripète. C’est au détriment de la paroi vestibulaire que la morphologie se modifie. Ceci est différent en présence d’un foyer infectieux initial qui peut altérer l’architecture osseuse globale dans le site de la lésion. L’expansion osseuse fait l’objet de publications sporadiques, mais la méconnaissance de l’objectif recherché aboutit à des dispositifs d’expansion non adaptés. Les expanseurs de section ronde, entraînent une compression radiaire périphérique. Par conséquent dans le cas d’un maxillaire à résorption centripète, la compression palatine ne se justifie pas. Elle présente de plus deux inconvénients majeurs : • en cas de corticale palatine fine, l’expansion pourra avoir lieu au détriment de cette paroi. Néanmoins la fonction linguale et la tension de la muqueuse palatine résorberont l’os palatin déplacé, • en cas de corticale palatine dense, la compression importante engendrée sera source d’acidose. De plus le lambeau d’accès indispensable dans cette approche (nécessité de passer un foret initial dans la crête mince), rompt la vascularisation avec les conséquences décrites dans le chapitre précédent. Le risque de résorption et d’échec de l’implant sont alors majorés. L’expansion circulaire s’indique par conséquent dans les zones de faibles densité (comme le maxillaire postérieur) ou une condensation de l’os trabéculaire sans

Bone expansion is the object of sporadic publications but the misunderstanding of the desired objective leads to inappropriate devices of expansion. Bone expanders of round cross section lead to a peripheral radial compression. Consequently, in case of centripetal resorption in maxilla, palatal compression is not therefore allowed. They present moreover two major disadvantages : • in case of thin palatal cortical plate, expansion can take place to its detriment. Nevertheless tongue function and tension of palatal mucous membrane will resorp the displaced palatal bone, • in case of dense palatal cortical bone, engendered significant compression will be source of acidosis. Moreover, the access flap indispensable for this approach (an initial drill is required in thin bone crest) will rupture the vascularization leading to the consequences described earlier. The risk of resorption and implant failure are then increased. Expansion with a circular cross-section device is consequently indicated in the zones of weak density (as the posterior maxilla) where a condensation of

321 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

IMPLANTOLOGIE trabecular bone without volumetric expansion is desired to increase the primary implant stability. Expansion of the anterior maxillary sector not only aims at providing a space for implant placement but also at restoring the initial labial contour. With this approach, an autogenic graft or materials of replacement and\or regeneration to correct the defect can be avoided.

expansion volumétrique est souhaitée afin d’augmenter la stabilité primaire de l’implant. L’expansion du secteur antérieur maxillaire visera non seulement à ménager un espace pour la pose de l’implant, mais également à rétablir le contour vestibulaire initial. Cette approche permet de s’affranchir d’un prélèvement autogène ou de matériaux de substitution et/ou de régénération pour corriger le défaut. L’expansion visant à refouler idéalement l’os en vestibulaire, impose des expanseurs adaptés à cet objectif. Ces instruments dits en « demi-lune », décrits et développés par H. Tatum, ont fait l’objet de quelques publications mais restent peu connus de l’ensemble des chirurgiens. Leur forme permet de trouver par leur face plate appui sur la paroi palatine. Leur face convexe, elle, entraîne une expansion de la seule paroi concernée. L’objectif d’expansion atteint, intéressons nous à sa cicatrisation. De multiples fissures de la paroi osseuse apparaissent et sont assimilées à des minis fractures. Les fractures largement décrites en chirurgie orthopédique ou maxillofaciale suivent le schéma de cicatrisation suivant : • une inflammation suit immédiatement la fracture et une résorption partielle des berges s’installe ; • un tissu de granulation se forme dans l’espace créé en 48 heures et se transforme en cal mou ; • du 8ème jour à la 4ème semaine, la partie cartilagineuse croit au dépend de la fraction fibreuse ; • la phase de minéralisation qui s’installe alors, s’étale jusqu’au 3ème mois environ, associée à la formation d’un cal osseux issu des berges adjacentes (Kibbin 1978 ; Bonnel 1989) (Fig. 8); • le remodelage qui suivra aboutira à une harmonisation des volumes obtenus ; • au niveau du massif facial cette cicatrisation est accélérée (Harle 1999) et la minéralisation est observée dès le 40ème jour (Scipioni 1999).

The expansion aiming at ideally repressing the bone in buccal direction will require suitable expanders. These « semi-lunar » instruments, described and developed by H. Tatum, were the subject of some publications but remain little known by surgeons. Their shape allows, by their flat surface, a support on the palatal wall. Their convex surface will create an expansion only on the concerned wall. Once the bone expansion achieved, we shall now look at its healing. Multiple cracks of the bone wall appear and are comparable to mini fractures. The fractures widely described in orthopaedic or maxillo-facial surgery follow the following healing schema : • an inflammation immediately follows the fracture and a partial resorption of bone edges is established ; • in 48 hours, a granulation tissue is formed in the created space and transformed into soft callus ; • from the 8th day to the 4th week, the cartilaginous part develops to the expense of the fibrous component ; • the mineralization phase will starts and continues until approximately the 3rd month, associated to the formation of a bone callus stemming from neighboring bone edges (Kibbin 1979 ; Bonnel 1989) (Fig. 8) ; • the remodeling will follow and is harmoniously achieved within the obtained volumes ; • for facial tissue, this healing is accelerated (Harle 1999) and the mineralization is observed from the 40th day (Scipioni 1999). Fig. 8 : Formation d’un cal osseux issu des berges adjacentes après fracture (Kibbin 1978).

Formation of bone callus stemming from adjacent bone edges (Kibbin 1978).

322 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

CAS CLINIQUE N°2 : Ce cas illustre la perte tissulaire en site de 11, sa cicatrisation une semaine après l’expansion, la correction volumétrique et le rétablissement des tissus de soutien. This case illustrates tissue loss on the site of 11, healing 1 week after bone expansion, volumetric correction and re-establishment of supporting tissues.

Fig. 9 : Effondrement osseux et muqueux après cicatrisation suite à traumatisme.

Fig. 10 : Ostéotomes en demi-lune en site. L’accès à la crête est ménagé par un lambeau de demi-épaisseur.

Mucosal and bone collapse after healing following to the trauma.

Semi-lunar osteotomes on the site. A semi-thickness flap gives an access to the bone crest.

Fig. 11 et 12 : Aspects de la cicatrisation à 1 semaine et lors du temps prothétique : à noter la correction volumétrique sans apport complémentaire de tissus dur ou mous. Healing at 1 week and during prosthetic period : volumetric correction without hard or soft tissues complement is noted.

By observing the fractures resulting from expansions, a major difference with regard to other physical fractures is the vascular rupture in case of flap evlevation. Therefore, the analogy of healing schema becomes haphazard. The resultant ischaemia from fracture and periosteal detachment can engender a bone necrosis and a possible loss of implant. Bone vascularization can be preserved with an approach without flap such as in immediate implant placement after extraction. Thus, a minimal crestal incision, possibly associated to a semi-thickness flap,

En observant les fractures issues des expansions, une différence majeure est notable par rapport à l’ensemble des fractures corporelles : la rupture vasculaire en cas de soulèvement de lambeau. Dès lors l’analogie du schéma de cicatrisation devient hasardeuse. L’ischémie résultante de la fracture occasionnée et du décollement périosté, peut engendrer une nécrose osseuse et une perte éventuelle de l’implant. La préservation de la vascularisation passe par une approche sans lambeau, tout comme l’extraction implantation immédiate. Ainsi une incision crestale minimale, associée éventuellement à un lambeau de

323 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

IMPLANTOLOGIE

CAS CLINIQUE N°3 : Ce cas montre le même volume résorbé sur 11 et 21 et la correction obtenue après expansion. This case shows similar resorbed volume on the sites 11 and 21 and the correction obtained after expansion.

Fig. 13 et 14 : A noter l’aspect plat vestibulaire de l’arcade et l’aspect post opératoire convexe par expansion de la table vestibulaire. Pre-operative flat labial cortical aspect of the arch compared to post-operative convex result following to the labial cortical plate expansion.

will preserve periosteum adhesion and vascularization of the fractured bone. The healing is then accelerated and reassured.

demi épaisseur, permet de préserver l’adhérence du périoste et la vascularisation de l’os fracturé. La cicatrisation est alors accélérée et sécurisée.

In these two cases, the objective of tissue conservation is established both by avoided bone and mucosal harvest and by the number of intervention. Moreover, as in the clinical case no. 2, the adjacent teeth are intact.

Dans ces deux cas, l’objectif d’économie tissulaire est réalisé tant par l’absence de sites de prélèvement osseux et muqueux, que du nombre d’interventions et du respect des dents adjacentes (Cas clinique n°2).

Tableau 2 - résumant l’ensemble des possibilités et avantages des greffes et des expansions avec des expanseurs en demi-lunes ou conventionnels de section ronde.

Summary of the possibilities and advantages of grafts and expansions with semi-lunar or conventional round cross-section expanders.

Correction de perte osseuse

Greffe autogène d’épaississement

Expansion Demi-lune Semi-lunar expansion

Expansion circulaire

Possibilité de réalisation sans lambeau

NON / no

OUI / yes

NON / no

Economie des tissus osseux

NON / no

OUI / yes

Conservation of soft tissues

+/-

OUI / yes

Sécurité du pronostic

OUI / yes

+/-

Correction of bone loss

Possibility of surgery without flap

Conservation of bone tissues

Economie des tissus mous Security of the prognosis

Autogenic thickening grafts

324 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Circular expansion

Conclusion Les considérations principales qui guident les implantations immédiates post-extractionnelles et les expansions osseuses sont la préservation et le rétablissement des tissus de soutien et de la morphologie initiale. L’évolution des exigences implantaires en terme de résultats esthétiques et fonctionnels, impose une prise en compte de ces phénomènes de remodelage. Certes les implantations différées gardent leurs indications en cas de foyers infectieux initiaux et les greffes autogènes en cas de pertes osseuses majeures. Néanmoins, la prise de conscience des phénomènes de résorption et de leurs facteurs aggravants, permet une meilleure anticipation et un service rendu optimisé pour les patients, sans multiplication des interventions et dans le respect idéal de leur intégrité physique. The main considerations for immediate implant placement after extraction and bone expansions are the conservation and re-establishment of supporting tissues and initial morphology. The evolution of implant requirements in term of aesthetic and functional results imposes a consideration of these remodeling phenomena. Certainly, delayed implant placement has its own indications in case of initial infections while autogenic grafts are for cases with major bone losses. Nevertheless, awareness of resorption phenomena and their aggravating factors allows a better anticipation and an optimized service for the patients without multiplication of interventions and in the ideal respect for physical tissue integrity. Traduction : Ngampis SIX

bibliographie

Demande de tirés-à-part : Docteur Georges KHOURY - 87, boulevard Murat - 75016 Paris - FRANCE.

BONNEL F., TACHOT B. Biologies de la cicatrisation osseuse des fractures. Le tissu osseux. Ed: Sauramps Medical 1989;171-179.

CHAVANAZ M. Le périoste ; cordon ombilical de l’os ; quantification de la vascularisation corticale osseuse d’origine périostée. Congrès de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale N°4. Lille, France. 1995;96(4):263-267. HARLE F. Atlas of Craniomaxillofacial Osteosynthesis : Miniplates, Microplates, and Screws. Ed: 1st, Thieme Medical Pub 1999.

Mc KIBBIN B. The biology of fracture healing in long bones. J Bone Joint 1978.

SCIPIONI A., BRUSHI G.B., CALESINI G., BRUSCHI E., DE MARTINO C. Bone regeneration in the edentulous ridge expansion technique : histologic and ultrastructural study of 20 clinical cases. Int J Periodont Restor Dent 1999;19(3):269-277.

325 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

IMPLANTOLOGIE

Diminuer les suites post-opératoires lors de la chirurgie de rehaussement du plancher sinusien. Decrease postoperative consequences of sinus floor elevation surgery.

Mots clés : Sinus maxillaire Ostéotomie Implants Complication Chirurgie buccale

Keywords : Maxillary sinus Osteotomy Implants Complications Oral surgery

abstract

r é s u m é

Philippe KHAYAT, Thierry CATTAN

L’

ostéotomie de Summers, technique moins invasive que la chirurgie d’élévation sinusienne par voie latérale, implique un moindre décollement des tissus mous et engendre des suites post-opératoires très réduites. Elle permet au patient de reprendre une vie normale dès le lendemain de l’intervention. C’est une technique fiable lorsque la hauteur osseuse résiduelle est supérieure à 4 mm. Les taux de survie et de succès implantaires sont alors excellents. Les éventuelles micros perforations de la membrane de Schneider ne semblent pas affecter les résultats cliniques. Une complication spécifique rare est décrite (vertige positionnel paroxystique bénin). Ces troubles de l’équilibre disparaissent rapidement grâce à un traitement adapté.

ummers’ osteotomy, the technique less invasive than sinus elevation surgery by lateral approach, involves a lesser soft tissue detachment and engenders highly reduced postoperative consequences. It allows the patient to resume a normal life from the day after the intervention. It is a reliable technique when the residual bone height is superior to 4 mm. The rates of survival and implant success are then excellent. Possible microperforations of the Schneider membrane do not seem to affect the clinical results. A rare specific complication has been described (benign paroxystic positional vertigo). These disturbances of balance rapidly disappear following an appropriate treatment.

soumis pour publication le 14/11/07 accepté pour publication le 17/09/08

327 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Rev Odont Stomat 2008;37:327-336

IMPLANTOLOGIE

n 1980, an American surgeon, Philip Boyne, described for the first time a surgical technique to recreate an implantable bone volume at the expense of the maxillary sinus. This surgery is performed through a lateral approach and sometimes contains an extensive detachment of buccal mucosa. Postoperative consequences are evident. A large oedema, involving the eyelid and bruises, is frequently observed. Some years later, two other American surgeons, Hilt Tatum (1986) and Robert Summers (1994) proposed a new less invasive technique using the instruments called osteotomes, accompanied with a surgical mallet, to compact the alveolar bone and to raise the sinus floor when the residual bone height is insufficient. This elevation is performed through a crestal approach. The instruments are introduced into the implant site. Mucosal detachment is less significant and postoperative consequences are considerably reduced. This article presents scientific bases, indications and possible complications of sinus floor elevation through a crestal approach still called Summers’ osteotomies.

n 1980 un chirurgien américain, Philip Boyne, décrit pour la première fois une technique chirurgicale permettant de recréer un volume osseux implantable aux dépens du sinus maxillaire. Cette chirurgie, réalisée par voie latérale, comporte un décollement parfois important de la muqueuse vestibulaire. Les suites post-opératoires sont marquées. Des ecchymoses et un œdème important impliquant la paupière sont fréquemment observé. Quelques années plus tard, deux autres chirurgiens américains, Hilt Tatum en 1986 et Robert Summers (Summers 1994), en 1994, proposent une nouvelle technique moins invasive. Il s’agit d’utiliser des instruments appelés ostéotomes et, à l’aide d’un maillet chirurgical, de compacter l’os alvéolaire et d’élever le plancher sinusien lorsque la hauteur résiduelle est insuffisante. Ce rehaussement est réalisé par voie crestale. Les instruments sont introduits dans le site de l’implant. Le décollement muqueux est peu important et les suites post-opératoires considérablement réduites. Cet article présente les bases scientifiques, les indications et les complications possibles des rehaussements de plancher sinusien par voie crestale encore appelés ostéotomies de Summers.

Bases scientifiques

Scientific bases

De nombreuses publications permettent d’évaluer les résultats cliniques associés à cette technique (Tableau 1). Deux méta-analyses (Shalabi et coll., 2007 ; Emmerich et coll., 2005) regroupent cependant la plupart de ces articles scientifiques : • En 2005, Emmerich évalue 44 études donnant des résultats cliniques après ostéotomie de Summers. Huit études satisfont aux critères d’inclusion (Coatam et Krieger, 1997 ; Brushi et coll., 1998 ; Zitzman et Shärer, 1998 ; Rosen et coll., 1999 ; Cavicchia et coll., 2001 ; Fugazzotto 2002 ; Fugazzotto et De Paoli, 2002 ; Deporter et coll., 2000). Parmi celles-ci, 5 études utilisent les critères de succès d’Albrektsson (Bruschi et coll., 1998 ; Zitzmann et Schärer, 1998 ; Cavicchia et coll., 2001 ; Fugazzotto et De Paoli, 2002). Après 2 ans de mise en charge, le taux de survie est de 95,7 % (8 études, 1139 implants) et le taux de succès 96 % (5 études, 848 implants). • En 2007, Shalabi (Shalabi et coll., 2007) évalue 15 études sur un total de 164 références. Seulement 5 répondent aux critères d’inclusion (Summers 1994 ; Komarnyckyj et London, 1998 ; Fugazzotto 2002 ; Rodoni et coll., 2005 ; Strietzel et coll., 2002). Sur un total de

Numerous publications allow an evaluation of the clinical results associated to this technique (Table 1). Two meta-analyses (Shalabi et al., 2007 ; Emmerich et al., 2005) include however most of these scientific articles : • Emmerich et al. (2005) evaluate 44 studies presenting clinical results after Summers’ osteotomy. Eight articles fulfill the inclusion criteria (Coatam and Krieger, 1997 ; Brushi et al., 1998 ; Zitzman and Shärer, 1998 ; Rosen et al., 1999 ; Cavicchia et al., 2001 ; Fugazzotto 2002 ; Fugazzotto and De Paoli, 2002 ; Deporter et al., 2000). Among them, five studies use the Albrektsson success criteria (Bruschi et al., 1998 ; Zitzmann and Schärer, 1998 ; Cavicchia et al., 2001 ; Fugazzotto and De Paoli, 2002). After 2 years of loading, the survival rate is 95.7 % (8 studies, 1139 implants) and the success rate is 96 % (5 studies, 848 implants). • In 2007, Shalabi (Shalabi et al., 2007) and colleagues evaluate 15 studies from a total of 164 references. Only five respond to the inclusion criteria (Summers 1994 ; Komarnyckyj and London, 1998 ; Fugazzotto 2002 ; Rodoni et al., 2005 ; Strietzel et

328 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Tableau 1 - Résultats cliniques / Clinical results Taux de survie (%)

Taux de succès (%)

Nombre de patients

Nombre d’implants

Summers 1996

143

Coatoam 1997

92,1

Zitzmann 1998

8,8

Bruschi 1998

303

499

5à8

97,5

Komarnyckyj 1998

5,4

95,3

Rosen et al. 1999

101

174

≤4 5à6 ≥7

85,7 96 96,4

≥5

91,6

116

≥4

Articles

Number of patients

Cavicchia 2001 Fugazzotto 2002

103

De Paoli 2002

Number of implants

Hauteur d’os initial (nm) Initial bone height (mm)

Survival rate (%)

Success rate (%)

88,6

137

97,8

Winter 2002

≤4

91,4

Toffler 2004

167

15 78 183

≤4 5à6 ≥7

73,3 94,9 94,5

Leblebicioglu 2005

Li 2005

19 26 8

6,1 à 9 4,1 à 6 2,8 à 4

91,8

Nedir 2006

5,4 (moy)

100

Ferrigno 2006

320

588

6à9

97,3

329 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

94.8

90,8

IMPLANTOLOGIE

1 Fig. 1 : Très important : le diamètre et la conicité des ostéotomes doivent être en rapport avec le système implantaire utilisé (ici kit Stoma pour le système Screw-Vent, Zimmer Dental).

Very important : the diameter and the conicity of osteotomes must correspond the used implant system (in this case, Stoma kit for Screw-Vent system, Zimmer Dental).

al., 2002). On a total of 349 implants, a survival rate of 99 % after 56 months of loading (4.5 years) is noted. These results are very favorable. Both studies present the rates comparable to those obtained with conventionally placed implants (without augmentation of the bone volume) in the posterior maxillary region (Bahat 1993 ; Zarb 1993 ; Nevins and Langer, 1998 ; Goodacre et al., 2003). It is desirable that long-term prospective studies are conducted.

349 implants, on note un taux de survie de 99 % après 56 mois de mise en charge (4 ans et demi). Ces résultats sont très favorables. Les deux études présentent des taux comparables à ceux qui sont obtenus pour des implants placés de façon conventionnelle (sans augmentation du volume osseux) dans la région maxillaire postérieure (Bahat 1993 ; Zarb 1993 ; Nevins et Langer, 1998 ; Goodacre et coll., 2003). Il est souhaitable que des études prospectives à long terme soient réalisées.

Minimal alveolar bone height

Hauteur d’os alvéolaire minimale

In his description of the sinus elevation technique by osteotomy, Summers (1994) recommends a residual bone height of at least 5 mm. This value is arbitrarily chosen. Is there a correlation between the residual height and implant success ? Is there a borderline beyond which the implant failures arise more frequently ? The multicenter study of Rosen et al. (1999) analyzes this factor. If the initial height is ≤ 4 mm, the survival rate falls to 85.7 % (Table 1). Toffler (2004) published similar results with a survival rate of only 73.3 % for implants placed in the sites with residual bone height of 4 mm or less (Table 1). In these two studies, the clinical results are excellent when this lower borderline (4 mm) is not reached or exceeded. Winter et al. (2002) published a study where all 58 implants were placed in the sites with an alveolar height lower or equal to 4 mm. They obtained a sur-

Dans sa description de la technique d’élévation sinusienne par ostéotomie, Summers recommande une hauteur d’os résiduel d’au moins 5 mm. Cette valeur est choisie de façon arbitraire. Existe-t-il une corrélation entre hauteur résiduelle et succès implantaire ? Existet-il un seuil au delà duquel les échecs implantaires surviennent plus fréquemment ? L’étude multicentrique de Rosen et coll. (1999) analyse ce facteur. Si la hauteur initiale est ≤ 4 mm, le taux de survie chute à 85,7 % (Tableau 1). Toffler en 2004 a publié des résultats similaires avec un taux de seulement 73,3 % de survie pour les implants posés dans 4 mm ou moins de hauteur osseuse résiduelle (Tableau 1). Dans ces deux études, les résultats cliniques sont excellents dès lors que ce seuil inférieur (4 mm) n’est pas atteint ou dépassé. Winter (Winter et coll., 2002) en 2002 publie une étude où tous les implants (58) sont posés avec une hauteur

330 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Fig. 2a : Remplacement de 26 envisagé : le plancher sinusien est horizontal. La situation est très favorable. Planned replacement of the tooth 26 : the sinus floor is horizontal. The situation is very favorable.

Fig. 2b : Ostéotomie de Summers (BioOss, Geistlich et Screw-Vent, Zimmer Dental de 6,0 mm). Summers’ osteotomy (BioOss, Geistlich and Screw-Vent, Zimmer Dental of 6.0 mm).

Fig. 2c : Contrôle postopératoire à quatre mois: la greffe s’est légèrement contractée et semble plus radio opaque. L’ancien plancher sinusien commence déjà à s’estomper. Postoperative control at four months: the graft slightly contracted and seems to be more radio opaque. The former sinus floor already begins to become blurred.

331 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

IMPLANTOLOGIE

Fig. 3a et 3b : Ostéotomie de Summers réalisée avec un matériau de comblement résorbable (Cerasorb, Curasan). Deux ans plus tard, le nouveau plancher sinusien est bien visible. Summers’ osteotomy performed with a resorbable filling material (Cerasorb, Curasan). Two years later, the new sinus floor is readily visible.

vival rate of 91.4 % which is slightly superior to those observed by Rosen et al. (1999) and Toffler (2004). When the bone height is lower or equal to 4 mm, it thus seems that the clinical results vary according to the operator.

alvéolaire inférieure ou égale à 4 mm. Il obtient un taux de survie de 91,4 %. Ce taux est légèrement supérieur à ceux observés par Rosen et Toffler. Lorsque la hauteur osseuse est inférieure ou égale à 4 mm, il semble donc que les résultats cliniques varient en fonction de l’opérateur. Les études (Coatoam et Krieger, 1997 ; Strietzel et coll., 2002) semblent montrer que d’autres facteurs comme le type d’implant ou le matériau de comblement ne sont pas des facteurs importants.

Some studies (Coatoam and Krieger, 1997; Strietzel et al., 2002) seem to show that other factors such as implant type or filling material are not important factors.

Risk of sinus membrane perforation

Risque de perforation de la membrane sinusienne

There is a risk of the Schneider membrane perforation during Summers’ osteotomy : • In 2001, Reiser and colleagues studied the sinus membrane movement during Summers’ osteotomy on human cadavers. Twenty five implants were placed. Six perforations (24 %) were noted. Although the sample size is reduced, this study tends to show that the number of perforations and their size increase when the membrane is displaced beyond 6 mm. • Nkenke et al. (2003) proposed a direct visual intrasinus observation under endoscopy. Out of 19 implants, a single perforation was observed which was associated to a leak of filling material. In this case, Valsalva’s manœuvre remained negative and the validity of this test to detect a perforation is thus questioned. Two implants were lost. One of these failures corresponded to the site where the membrane was perforated.

Il existe un risque de perforation de la membrane de Schneider lors de l’ostéotomie de Summers : • En 2001, Reiser (Reiser et coll., 2001) a étudié le déplacement de la membrane sinusienne lors d’une ostéotomie de Summers sur cadavres humains. Vingt cinq implants ont été placés. On a noté 6 perforations (24 %). Bien que la taille de l’échantillon soit réduite, cette étude tend à montrer que le nombre de perforations et leur taille augmente lorsqu’on cherche à déplacer la membrane au-delà de 6 mm. • En 2003, Nkenke (Nkenke et coll., 2002) a proposé une observation visuelle directe intra-sinusienne grâce à un contrôle endoscopique. Cette étude comprenait 19 implants. Une seule perforation a été observée. Celle-ci est associée à une fuite de matériau de comblement. Dans ce cas, la manœuvre de Valsalva est restée négative et la validité de ce test pour dépister une perforation est donc remise en cause. Deux implants ont été perdus. L’un de ces échecs correspond au site où la membrane a été perforée.

332 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Fig. 4b : Cliché (Promax 3D, Planmeca) réalisé immédiatement après la chirurgie : au niveau de 17, le plancher sinusien s’est soulevé de façon asymétrique. Ceci constitue un risque de perforation mais ne semble pas affecter le succès clinique. Fig. 4a : Au niveau d’une 17 ou d’une 27, il faut souvent utiliser des ostéotomes en forme de baïonnette. On the tooth 17 or 27, osteotomes in the form of bayonet are often used.

Radiography (Promax 3D, Planmeca) immediately taken after the surgery: on the tooth 17, the sinus floor is asymmetrically lifted. This establishes a risk of perforation but does not seem to affect the clinical success.

• Berengo et al. (2004) also evaluated the sinus floor elevation by Summers’ osteotomy under endoscopy. In 2 of 8 treated patients, microperforations of the sinus membrane were observed without significant leak of filling material and without sinus pathology. All the implants were osteointegrated. These results suggested that microperforations of sinus membrane during sinus elevation through a crestal approach have no short-term clinical consequences. An absence of large perforations was noted.

• En 2004, Berengo (Berengo et coll., 2004) a évalué, également par endoscopie, l’élévation du plancher sinusien par ostéotomie de Summers. Chez 2 des 8 patients traités, des micros perforations de la membrane sinusienne sont observées sans fuite significative de matériau de comblement et sans pathologie sinusienne. Tous les implants étaient ostéointégrés. Ces résultats suggèrent que des micros perforations de la membrane sinusienne lors de la technique d’élévation sinusienne par voie crestale n’ont pas de conséquences cliniques à court terme. Il faut noter l’absence de grosses perforations. • En 2004, Toffler (Toffler 2004) a observé de petites perforations de la membrane sinusienne sur 13 sites soit un taux de perforation de 4.7 % (276 implants). Sur 10 échecs implantaires, un seul était associé à une perforation de la membrane. • En 2006, Nedir (Nedir et coll., 2006) décrit 4 perforations sur 25 implants posés (16 %). Pourtant, aucun implant n’a été perdu. • Ferrigno (Ferrigno et coll., 2006), en 2006 met en évidence 13 perforations de la membrane de Schneider (2,2 %) pour 588 implants posés. Dans seulement 5 cas, la manœuvre de Valsalva permettait d’objectiver la perforation. Toutes les perforations ont cependant été détectées car l’auteur utilise systématiquement une jauge de profondeur. Aucun implant n’a été placé dans un site perforé. Au moins 3 mois de cicatrisation sont requis avant d’intervenir à nouveau. La plupart des perforations (10 sur 13) interviennent dans la première partie de l’étude (lorsque les opérateurs sont moins expérimentés).

• In 2004, Toffler (Toffler 2004) observed small perforations of sinus membrane on 13 sites from 276 implants or a rate of perforation at 4.7 %. From 10 implant failures, the only one was associated to a perforation of the membrane. • Nedir et al. (2006) described 4 perforations on 25 placed implants (16 %). Nevertheless, no implant was lost. • Ferrigno et al. (2006) noted 13 perforations of the Schneider membrane (2.2 %) for 588 placed implants. In only 5 cases, Valsalva’s manœuvre demonstrated the perforation. All perforations were however discovered because the author systematically used a depth gauge. No implant was placed in a perforated site. At least 3 months of healing are required prior to re-intervention. Most of the perforations (10 out of 13) occurred in the first part of the study (when the operators were less experimented).

333 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

IMPLANTOLOGIE

5b Fig. 5a et 5b : Au niveau de la seconde prémolaire, le plancher est souvent oblique et donc plus difficile à déplacer.

On the second premolar, the sinus floor is often oblique and thus more difficult to displace.

The frequency of perforations thus significantly varies depending on the authors (2.2 to 24 %). They do not seem to be directly associated to observed implant failures.

La fréquence des perforations varie donc de façon importante selon les auteurs (2,2 à 24 %). Il ne semble pas que celles-ci soient directement associées aux échecs implantaires observés.

Complications

The complications are those common to implant surgery. In case of perforation of the Schneider membrane and presence of material leak, slight and reversible sinus pathologies were reported (Berengo et al., 2004). A specific complication, although less known, has been nevertheless described in 2005 by a team of dental surgeons and Italian ORL specialists (Di Girolamo et al., 2005). In this study, 146 patients received one or several implants with sinus membrane elevation by Summers’ osteotomy. Four developed balance disturbances (benign positional paroxystic vertigo). These disturbances rapidly disappeared following an appropriate treatment (Epley repositioning maneuver). More recently, another case has been reported by a Chinese team in 2008 (Nan-Chang Su et al., 2008).

Les complications sont celles, banales, de la chirurgie implantaire. En cas de perforation de la membrane de Schneider et s’il y a fuite de matériau, des pathologies sinusiennes légères et réversibles ont été rapportées (Berengo et coll., 2004). Nous avons rencontré une complication spécifique, peu connue et pourtant décrite en 2005 par une équipe de chirurgiens-dentistes et d’oto-rhino-laryngologistes italiens (Di Giralamo et coll., 2005). Dans cette étude, 146 patients avaient reçu un ou plusieurs implants avec élévation de la membrane sinusienne par ostéotomie de Summers. Quatre ont développés des troubles de l’équilibre (vertige positionnel paroxystique bénin). Ces troubles ont disparu rapidement grâce à un traitement adapté (manœuvre de repositionnement d’Epley). Plus récemment, un autre cas a été rapporté par une équipe chinoise en 2008 (Nan-Chang Su et coll., 2008).

334 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

Conclusion L’élévation de la membrane sinusienne par ostéotomie de Summers est une technique fiable, lorsque la hauteur osseuse résiduelle est supérieure à 4 mm. Les taux de survie et de succès implantaires associés à cette technique sont alors excellents. Cette technique moins invasive que la chirurgie d’élévation sinusienne par voie latérale implique un moindre décollement des tissus mous et engendre des suites post-opératoires très réduites. Elle permet au patient de reprendre une vie normale dès le lendemain de l’intervention. Sinus membrane elevation by Summers’ osteotomy is a reliable technique, when the residual bone height is superior to 4 mm. The survival and implant success rates associated to this technique are then excellent. This technique less invasive than sinus elevation surgery through a lateral approach involves a less soft tissue detachment and engenders highly reduced post-operative consequences. It allows the patient to resume his/her normal life from the next day of the intervention. Traduction : Ngampis SIX

bibliographie

Demande de tirés-à-part : Docteur Philippe KHAYAT - 1, avenue Paul Doumer - 75016 Paris - FRANCE. BAHAT O. Treatment planning and placement of implants in the posterior maxillae: Report of 732 consecutive Nobelpharma implants. Int J Oral Maxillofac Impl 1993;8:151-161.

BERENGO M., SIVOLELLA S., MAJZOUB Z., CORDIOLI G. Endoscopic evaluation of the bone-added osteotome sinus floor elevation procedure. Int J Oral Maxillofac Surg 2004;33:189-194.

BOYNE P.J., JAMES R.A. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980;38:613-616.

BRUSCHI G.B., SCIPIONI A., CALESINI G., BRUSCHI E. Localized management of sinus floor with simultaneous implant placement: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Impl 1998;13:196-219. CAVICCHIA F., BRAVI F., PETRELLI G. Élévation localisée du plancher du sinus maxillaire par abord crestal avant la mise en place d’implants. Parodont Dent Rest 2001;21:475-485.

COATOAM G.W., KRIEGER J.T. A four-year study examining the results of indirect sinus augmentation procedures. J Oral Implant 1997;23:117-127.

DEPORTER D., TODESCAN R., CAUDRY S. Aménagement simplifié des secteurs postérieurs maxillaires avec des implants courts à la surface poreuse et une élévation indirecte simultanée du plancher du sinus. Parodont Dent Rest 2000;20:477-485.

DI GIROLAMO M., NAPOLITANO B., ARULLANI C., BRUNO E., DI GIROLAMO S. Paroxysmal positional vertigo as a complication of osteotome sinus floor elevation. Europ Arch Oto-Rhino-Laryngol 2005;8:631-633.

EMMERICH D., ATT W., STAPPERT C. Sinus floor elevation using osteotome : a systematic review and meta-analysis. J Periodont 2005;76:1207-1251.

FERRIGNO N., LAURETI M., FANALI S. Dental implants placement in conjunction with osteotome sinus floor elevation: a 12-year life-table analysis from a prospective study on 588 ITI implants. Clin Oral Impl Res 2006;17:194-205. FUGAZZOTTO P.A. Immediate implant placement following a modified trephine/osteotome approach: success rates of 116 implants to 4 years in function. Int J Oral Maxillofac Impl 2002;17:113-120.

FUGAZZOTTO P.A., DE PAOLI S. Sinus floor augmentation at the time of maxillary molar extraction: success and failure rates of 137 implants in function for up to 3 years. J Periodont 2002;73:39-44.

GOODACRE C.J., BERNAL G., RUNGCHARASSAENG K., KAN J.Y. Clinical complications with implants and implant prostheses. J Prosth Dent 2003;90:121-132. KOMARNYCKYJ O.G., LONDON R. Osteotome single-stagedental implant placement with and without sinus elevation : a clinical report. Int J Oral Maxillofac Impl 1998;13:799-804.

335 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008

bibliographie

IMPLANTOLOGIE LEBLEBICIOGLU B., ERSANLI S., KARABUDA C., TOSUN T., GOKDENIZ H. Radiographic evaluation of dental implants placed using an osteotome technique. J Periodont 2005;76:385-390.

LI T.F. Sinus floor elevation: a revised osteotome technique and its biological concept. Compendium 2005;26:619-629. NAN-CHANG SU G., PEI-WEI T., PO-TSANG S., HUA-HONG C. Protracted benign paroxysmal positional vertigo following osteotome sinus floor elevation : a case report. Int J Oral Maxillofac Impl 2008;23:955-959.

NEDIR R., BISCHOF M., VAZQUEZ L., SZMUKLERMONCLER S., BERNARD J-P. Osteotome sinus floor elevation without grafting material : a I-year prospective pilot study with ITI implants. Clin Oral Impl Res 2006;17:679-686. NEVINS M., LANGER B. The successful application of osseointegrated implants to the posterior jaw: A long term retrospective study. Int J Oral Maxillofac Impl 1998;8:428-432.

NKENKE E., SCHLEGEL A., SCHULTZE-MOSGAU S., NEUKAM F.M., WILTFANG J. The endoscopically controlled osteotome sinus floor elevation : a preliminary prospective study. Int J Oral Maxillofac Impl 2002;17:557-566. REISER G., RABINOVITZ Z., BRUNO J., DAMOULIS P.D., GRIFFIN T.J. Evaluation of maxillary sinus membrane response following elevation with the crestal osteotome technique in human cadavers. Int J Oral Maxillofac Impl 2001;16:833-840. RODONI L.R., GLAUSER R., FELOUTZIS A., HÄMMERLE C.H.F. Implants in the posterior maxilla: a comparative clinical and radiologic study. Int J Oral Maxillofac Impl 2005;20:201-207.

ROSEN P.S., SUMMERS R., MELLADO J.R., SALKIN L.M., SHANAMAN R.H., MARKS M.H., FUGAZZOTTO P.A. The bone-added osteotome sinus floor elevation technique : Multicenter retrospective report of consecutively treated patients. Int J Oral Maxillofac Impl 1999;14:853-858.

SHALABI M.M., MANDERS P., MULDER J., JANSEN J.A., CREUGERS N.H.J. A meta-analysis of clinical studies to estimate the 4.5-year survival rate of implants placed with the osteotome technique. Int J Oral Maxillofac Impl 2007;19:110-116. STRIETZEL F.P., NOWAK M., KÜCHLER I., FRIEDMANN A. Peri-Implant alveolar bone loss with respect to bone quality after use of the osteotome technique. Clin Oral Impl Res 2002;13:508-513.

SUMMERS R. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compend Contin Educ Dent 1994;15:152-162. SUMMERS R. Part 3- Less invasive methods of elevating the sinus floor. Compend Contin Educ Dent 1994;15:698-709. TATUM O.H. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin N Amer 1986;30:199-207.

TOFFLER M. Osteotome-mediated sinus floor elevation : a clinical report. Int J Oral Maxillofac Impl 2004;19:266-273.

WINTER A.A., POLLACK A.S., ODRICH R.B. Placement of implants in the severely atrophic posterior maxilla using localized management of the sinus floor : a preliminary study. Int J Oral Maxillofac Impl 2002;17:687-695.

ZARB G.A., SCHMITT A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants in posterior partially edentulous patients. Int J Prosthodont 1993;6:189-196.

ZITZMANN N., SCHÄRER P. Sinus elevation procedure in the resorbed posterior maxilla. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:8-17.

336 Revue d’Odonto-Stomatologie/décembre 2008