Diecisiete enfermeras trabajan en Navarra en Radiología Vascular y Neurorradiología intervencionista >
Galardón de los Premios
Enfermería en Desarrollo para la Fundación
Enfermeras de Navarra por su labor en Ucrania <
El tráiler de la Ruta enfermera se detuvo en Pamplona y Tudela para concienciar a la población sobre hábitos saludables >
REVISTA DEL COLEGIO DE ENFERMERAS DE NAVARRA
Galardonadas
por el CGE:
tres enfermeras
Tres enfermeras se dedican en Navarra a los cuidados dermoestéticos con consultas propias <
navarras
Blanca Marín y Carmen Asiain (Premios Nacionales de Enfermería) y Ruth Reinaldo (Premio de Investigación)
Nafarroako Erizainen Elkargoko Zuzendaria EDITORIALA
EDITORIAL
Isabel Iturrioz Núñez
Erizainei lekua emanen dien
Lehen Mailako Arreta baten alde
Aldizkariaren beste ale bat, formatu honetan azkenetakoa. Laster formatu berria estreinatuko dugu; izan ere, Nafarroako Erizainen Elkargo Ofizialean (COENAV) ez dugu lanbidearen aurrerapen handia ulertzen, gure komunikazio-tresnen, gure prozesuen eta gure webgunearen aurrerapausorik gabe, besteak beste.
Ale honek gure diziplinak aurrera egiten duen jarduketa arloren bat erakusten du. Hala ere, bada aspaldi nabarmendu behar zuen bat, non ez dugun lortzen pazientearengatik eta pazientarentzat eta erakundeentzat egindako gure lanaren balioa aitortzea. Lehen Mailako Arretaz ari naiz. Dominguez kontseilariarekin izandako aurreko bileran, Lehen Mailako Arretan erizaintzako eginkizun aurreratuek pazienteari eta bere inguruneari ematen dizkioten onuren berraztertze berri bat eman genion. Aurreko legealdiaren amaieran, COENAVek parte hartu zuen Osasun Sailean egindako lan-bilera trinko batzuetan, eta erizainak – jeneralistak zein espezialistak – dituen gaitasunak defendatu zituen, bai eta pazienteen eta erakundeen osasun-beharrei erantzuteko sortzen diren beste eginkizun berri batzuk ere. Ordainsariei buruzko gaiak landu ziren; izan ere, beste profesional batzuekiko kexa handiek higadura eragiten dute, eta horrek erizaina benetan kezkatzen duenetik desbideratzen du fokua. Ordainsaria gure helburua balitz, urte asko dira lanbide hau desagertuta litzatekeela. Zorionez, ordainsarien zuzentasuna ahaztu gabe, epe laburreko helburuen alde lan egiten dugu elkarrekin, baina baita epe luzerako ikuspegiaren alde ere. Berrantolatuko den eta gure lanbideari lekua emanen dion Lehen Mailako Arreta baten alde, honek paziente bakoitzari, bere inguruneari eta osasun-sistemaren berrantolaketari ematen dienagatik.
Lan hau guztia oso inplikatuta dauden profesionalei esker egin ahal izan zen, baina batez ere Lehen Mailako Arretako Erizaintzako liderrei esker, beren taldeen lana birmoldatzen eta berrantolatzen jakin
baitzuten pandemia baten beharretara egokitzeko, eta erantzun onena eman zezaketen profesionalen gainean finkatzeko. Erizainak urteak daramatzala prest osasun-premien buru izateko eta antolakuntza bere gidaritzari egokitzeko prest zegoenaren uste osoa, funtsezkoa izan zen emaitzak eta lantaldearen adostasunak lortzeko.
Honengatik, duela aste batzuk harriduraz eta etsipenez hartu genuen berehalako eta aldi bereko hiru kargu-uzteren berri. Ana Ariztegui Echenique, Zainketen, Etxeko Arretaren, Arreta Soziosanitarioaren eta Ekintza Komunitarioen zuzendariordearena, eta Saileko buruena: Lucía Goyeneche Haro (Nafarroako Ipar-ekialdeko Laguntza Zainketen eta Etxez Etxeko Arretaren Saila) eta Cristina Villanueva Tres (Nafarroako Iparraldeko Laguntza Zainketen eta Etxez Etxeko Arretaren Saila). Hiru profesional hauek Lehen Mailako Arretako taldea osatu zuten. Talde honekin lan egin zen eta partekatu zen Lehen Mailako Arretan berrantolaketa baten beharra non erizaina diziplina anitzeko taldeen oinarri eztabaidaezina izanen den. Zorionez gure lanbiderako, badirudi haien lan zati bat, pazienteen osasuna Lehen Mailako Arretako erizainaren bitartez izan nahi horretan, haiek azaldutako irmotasuna gauzatuko dela, egun batzuk geroago OSN-Osasunbidean Familia eta Komunitate Erizaintzako espezialisten beharrak betetzeko aldi baterako bi zerrenda sortzeko deialdia iragarri baitzen.
Editorial honek profesional hauen konpromiso ausarta eta Lehen Mailako Arretako diziplina anitzeko taldeetan erizainaren alde egindako apustua eskertzeko balio dezala, orain ditugun emaitzak parte hartu zuten lan nekaezin eta estrategikoaren emaitza direlako. Eta, hala eta guztiz ere, karguan dauden profesional berriekin lan egiteko COENAVen konpromisoa erakusteko balio dezala, lidergo horrekin jarraitzeko eta paper gainean adostutako konpromisoak ahalik eta lasterren gauzatzeko.
Isabel Iturrioz Núñez
Presidenta del Colegio Oficial de Enfermeras de Navarra
Por una Atención Primaria que dé espacio a las enfermeras
Otro nuevo número de la revista, uno de los últimos en este formato. En breve estrenaremos nuevo formato porque desde COENAV no entendemos el gran avance de la profesión sin un avance, entre otros, de nuestras herramientas de comunicación, de nuestros procesos y de nuestra web. Este número muestra alguno de los campos de actuación en los que nuestra disciplina avanza. Sin embargo, hay uno que debería haber despuntado hace tiempo y en el que no conseguimos que el valor de nuestro trabajo por y para el paciente y las organizaciones sea reconocido. Me refiero a la Atención Primaria. En la pasada reunión con el consejero Domínguez, le hacíamos entrega de una reciente revisión sobre lo que los roles avanzados de enfermería aportaban al paciente y a su entorno en la Atención Primaria. A finales de la pasada legislatura, el COENAV participó y defendió las competencias que aportaba la enfermera, tanto la generalista como la especialista, como otros nuevos roles que surgen para dar respuesta a las necesidades en salud de pacientes e instituciones, en unas intensas reuniones de trabajo en el Departamento de Salud. Se trataron temas retributivos, ya que los grandes agravios con otros profesionales provocan un desgaste que desvía el foco de lo que realmente preocupa a la enfermera. Si la retribución fuera nuestro objetivo, hace muchos años que esta profesión hubiera desaparecido. Por suerte, sin perder de vista la equidad retributiva, trabajamos juntas por objetivos a corto plazo, pero también por una visión a largo plazo. Por una Atención Primaria que se reorganice y dé espacio a nuestra profesión, por lo que esta aporta a cada paciente, a su entorno, y a la reorganización del sistema sanitario. Todo este trabajo fue posible gracias a profesionales muy implicadas, pero sobre todo a las líderes de Enfermería de Atención Primaria que supieron reordenar y reorganizar el trabajo de sus equipos para adaptarlo a las necesidades de una pandemia, y asentarlo
sobre las profesionales que mejor respuesta podían dar. Su gran convicción en que la enfermera lleva años preparada para ponerse al frente de las necesidades de salud y de que la organización estaba preparada para ajustarse a su liderazgo, fueron clave en la consecución de los resultados y de los consensos del grupo de trabajo. Por esto, hace unas semanas recibimos con gran sorpresa y decepción la noticia de tres ceses inmediatos y simultáneos. El de Ana Ariztegui Echenique, Subdirectora de Cuidados, Domiciliaria, Sociosanitaria y Acciones Comunitarias, y el de las Jefas de Sección Lucía Goyeneche Haro (Sección de Cuidados Asistenciales y Atención Domiciliaria de Navarra Norte-Este) y Cristina Villanueva Tres (Sección de Cuidados Asistenciales y Atención Domiciliaria de Navarra Norte). Estas tres profesionales integraron el equipo de Atención Primaria con el que se trabajó y se compartió la necesidad de una reorganización de la Atención Primaria con la enfermera como pilar indiscutible en los equipos multidisciplinares. Por suerte para nuestra profesión, parece que parte de su trabajo y su tesón por la salud de los pacientes a través de la enfermera de Atención Primaria va a implementarse, ya que días después se anunciaba la Convocatoria para crear dos listas temporales para cubrir las necesidades de especialistas en Enfermería Familiar y Comunitaria en el SNS-Osasunbidea.
Sirva esta editorial para agradecer el valiente compromiso de estas profesionales y su apuesta por la enfermera en los equipos multidisciplinares de Atención Primaria, porque los resultados que ahora tenemos son fruto de su incansable y estratégico trabajo en el que participaron. Y sirva también, a pesar de todo, para mostrar el compromiso de COENAV de trabajar con las nuevas profesionales en el cargo, por continuar con ese liderazgo y ejecutar lo antes posible los compromisos acordados sobre el papel.
Fomentar hábitos saludables y visibilizar a la profesión, objetivos del tráiler de la “Ruta enfermera” que estuvo tres días en Pamplona
Enfermeras y enfermeros navarros impartieron un total de 18 charlas de educación sanitaria, así como talleres de primeros auxilios y RCP
Fomentar los hábitos saludables entre personas de todas las edades y sensibilizar a la población sobre la labor esencial de enfermeras y enfermeros en todas las etapas de la vida es el objetivo del tráiler “Ruta enfermera”, que estuvo cuatro días en Navarra el pasado noviembre.
Pamplona primero y después Tudela fueron las paradas en Navarra del mayor proyecto de visibilidad enfermera de la historia que recorre toda España. Se trata de una iniciativa de la Organización Colegial de Enfermería, que en Navarra contó con el apoyo del Colegio y del grupo Nursing Now Navarra.
Así, el tráiler estuvo situado los días 17, 20 y 21 de noviembre en el parque de Antoniutti de Pamplona, hasta donde se acercaron personas de todas las edades para conocer las distintas actividades ofertadas.
PROMOCIÓN DE LA SALUD COMO PRIORIDAD POLÍTICA
En la presentación del tráiler tomaron parte el consejero de Salud del Gobierno de Navarra, Fernando Domínguez; la entonces alcaldesa de Pamplona, Cristina Ibarrola; y la presidenta del COENAV, Isabel Iturrioz. Asistieron igualmente directivas de Enfermería de diferentes centros sanitarios y ámbitos asistenciales, así como miembros del grupo Nursing Now Navarra.
La presidenta de las enfermeras navarras subrayó el objetivo del tráiler de trasladar a la ciudadanía “la importancia del autocuidado para vivir más y, sobre todo, para vivir mejor”. Igualmente, Isabel Iturrioz pidió a las autoridades presentes que “la promoción de la salud sea una prioridad real en todas las políticas y muestre la importante contribución de las enfermeras a un sistema de salud más sostenible
para todos. Sabemos que es una inversión a largo plazo y que los frutos de este cambio los recogerán otros, pero también sabemos que es uno de los grandes pilares para hacer sostenible nuestro sistema de salud y bienestar”.
Por su parte, la entonces alcaldesa de Pamplona destacó la coincidencia del Ayuntamiento con el Colegio en la relevancia que concede “a las actividades de promoción de la salud” y en la importancia del trabajo que desarrollan las enfermeras en este ámbito.
Por último, el consejero de Salud reconoció que la labor enfermera “repercute a medio y largo plazo en la eficiencia de nuestro sistema de salud” y señaló la necesidad de cambiar el modelo asistencial, sobre todo en Atención Primaria, “en una sociedad envejecida en la que cada vez son más necesarios los cuidados para encontrar modelos en los que la Enfermería desarrolle todas sus capacidades y potenciar su participación en equipos multidisciplinarias y su liderazgo”.
MATERIALES Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Con el objetivo de ayudar, educar en salud y potenciar el autocuidado, el tráiler enfermero incluía diferentes espacios en los que se muestran materiales para la población general y también para las propias
enfermeras: vídeos con consejos saludables, pantallas con infografías con información sobre distintas patologías, encuestas para conocer la percepción que se tiene de la profesión y un autotest de salud.
Pero la funcionalidad del tráiler no queda aquí y tanto en la zona central como en la carpa instalada en el exterior, las enfermeras ofrecieron charlas y talleres de unos 15 minutos de duración sobre hábitos saludables y temas de interés general en cuya programación ha tomado par-
te, junto al Colegio, el grupo Nursing Now Navarra. Entre otros temas, se abordaron cuestiones como fiebre en niños, cuidados paliativos, lactancia, migrañas, diabetes o cómo utilizar un inhalador, al tiempo que se dieron a conocer distintos proyectos de investigación enfermera que se están desarrollando en las dos universidades navarras.
Igualmente, en el exterior del tráiler se impartieron de manera sucesiva durante toda la jornada talleres de RCP, primeros auxilios y maniobra de atragantamiento.
Autoridades e invitadas en la presentación del tráiler de la “Ruta enfermera”
Cristina Villanueva habló sobre vacunación en adultos
El jugador osasunista Aimar Oroz se acercó al tráiler para refrescar sus conocimientos sobre reanimación cardiopulmonar
Prevención del suicidio, charla impartida por Beatriz Pierola, Iván Fonseca y Juncal Sanz
Tudela, última parada del tráiler de la “Ruta enfermera” a su paso por Navarra
El 22 de noviembre llegó a Tudela el tráiler de la “Ruta enfermera”, última parada en Navarra de este proyecto de visibilidad enfermera promovido por la Organización Colegial de Enfermería.
En la presentación del tráiler tomó parte el alcalde de Tudela, Alejandro Toquero, y la tesorera del Colegio, Ana Durana, responsable de la sede colegial de la capital ribera. También asistieron, entre otros invitados, la concejala de Sanidad, Reyes Carmona; la directora del Área de Salud de Tudela, Ana Campillo; y la jefa Cuidados Asistenciales del Área, Maite Fauste.
“Queremos que la población sepa todo lo que hacemos y todo lo que podemos aportar al cuidado de su salud”
PAPEL INDISCUTIBLE DE LAS ENFERMERAS
El alcalde de Tudela calificó de “indiscutible” el papel que desempeñan las enfermeras en la sociedad: “Sois profesionales con una cartera de conocimientos que mucha gente no llega a imaginar”. Agradeció que el tráiler enfermero realizara una de sus paradas en Tudela y también, el trabajo del Colegio de Enfermeras de Navarra “porque siempre están activos, cerca de la gente de la calle y su labor de divulgación es incansable e inagotable”, aseguró Alejandro Toquero. Por su parte, Ana Durana, tras describir brevemente todo lo que ofrecía el tráiler enfermero para fomentar los hábitos saludables, subrayó que la iniciativa iba más allá: “Queremos darnos a conocer como
profesión. Queremos que la población sepa todo lo que hacemos y todo lo que podemos aportar al cuidado de su salud las 6.000 enfermeras y enfermeros que trabajamos en Navarra, de los que cerca de 700 residen en la Ribera”. Durante la jornada, se ofrecieron charlas sobre educación para el manejo de la diabetes, climaterio, prevención del suicidio y un taller de primeros auxilios, RCP y maniobra de atragantamiento.
Exposición del proyecto ICAR de investigación: Isabel San Martín y Paula Escalada
Prevención de caídas, tema abordado por María Arratibel
La charla de Raquel Gorritxo trató sobre los cuidados paliativos Cristina García y Nely Soto explicaron el proyecto de investigación CUMACA
Salud mental infanto-juvenil, charla de Olalla Viader Jasule Diaz, Ruth Reinaldo y María Gurpegui, abordaron el manejo de la diabetes
Manejo de inhaladores, charla de Alfonso Echavarren Los talleres de RCP y primeros auxilios
Autoridades invitadas a la presentación del tráiler en Tudela
Charla sobre climaterio impartida por Isabel Ruiz Pilar Ortiz y Ana Guajardo hablaron sobre prevención del suicidio
Tere Espiga, en la charla sobre diabetes Taller de Primeros Auxilios con Jairo Alonso y Cristina Pinilla
El Departamento de Salud está trabajando para crear una Dirección de Cuidados en Navarra
En la reunión mantenida con Fernando Domínguez, el Colegio planteó propuestas para mejorar la situación de las enfermeras del sector sociosanitario
El Departamento de Salud ya ha puesto en marcha un grupo de trabajo para la creación de una Dirección de Cuidados en Navarra. Así lo comunicó el consejero de Salud del Gobierno de Navarra, Fernando Domínguez, en una reunión que mantuvo el 27 de diciembre con tres miembros de la junta de gobierno del Colegio de Enfermeras (COENAV).
Precisamente, la creación de una Dirección General de Cuidados es una de las peticiones que llevaban en su agenda Isabel Iturrioz, presidenta del Colegio; Ana Durana, tesorera; y Elena Rincón, vocal, para la reunión con el responsable del Departamento de Salud. Tal como le expusieron al consejero, esta dirección, que debe ser ejercida por una enfermera, tiene como fin vertebrar las líneas estratégicas de los cuidados en Navarra y para ello debe englobar las áreas organizativas en esta materia de cada ámbito sanitario: Atención Primaria, Hospital Universitario de Navarra, Salud Mental y áreas de Salud de Tudela y Estella.
ENFERMERAS EN CENTROS SOCIOSANITARIOS
Otra de las peticiones trasladas a Fernando Domínguez por parte de COENAV se refirió al ámbito sociosanitario. Recordaron que son más de 4.000 las personas ingresadas en centros residenciales, cuya atención primaria, de urgencias y paliativa, entre otras, es prestada exclusivamente por personal sanitario del sector. Para asegurarles “una atención sanitaria correcta”, reclamaron la necesidad de “coordinación y colaboración continua entre el Departamento de Derechos Sociales y el de Salud”.
Así, para asegurar la calidad del cuidado, el Colegio considera esencial “una formación de los profesionales del ámbito sociosanitario acorde con la formación prestada en el Departamento de Salud”. Igualmente, con el fin de garantizar
la continuidad de los cuidados, pidieron el acceso a las herramientas informáticas del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea (SNS-O) desde los centros sociosanitarios. Además de la necesidad de contar con una enfermera y médico referentes en Atención Primaria para las personas residentes, señalaron como fundamental “reformular la estrategia de atención que implique la participación del Departamento de Salud en la aplicación de estos cuidados”.
En este sentido, COENAV entregó al consejero de Salud un informe que ha encargado recientemente sobre el “Impacto de la dotación de enfermeras en la calidad de atención en centros residenciales para personas mayores”. Dicho estudio destaca, entre otros aspectos, que la ratio de enfermeras en estos centros es muy inferior a las recomendaciones de la OMS. Tal como apuntaron las representantes del Colegio, “la presencia de enfermeras en centros residenciales para personas mayo-
ralista en AP para plantear la implantación de nuevos perfiles. Sobre otro punto abordado, la reclasificación profesional de las enfermeras en el nivel A1, el Colegio pidió que Navarra lo solicite como lo ha hecho Cataluña, para “convertirse así en una de las comunidades autónomas que lidere y muestre su apoyo a la profesión que sostiene el sistema sanitario”. El consejero afirmó que su Departamento entiende esta reivindicación y que la apoyarán.
“La presencia de enfermeras en centros residenciales para personas mayores beneficia a los residentes, a sus familias y a la sociedad en general”
SISTEMA DE CONTRATACIONES E INVESTIGACIÓN
Galardón de los Premios
Enfermería en Desarrollo para la Fundación Enfermeras de Navarra por su implicación en la ayuda sanitaria y humanitaria
res es una medida que beneficia no solo a los residentes, sino también a sus familias y a la sociedad en general”.
ROLES AVANZADOS EN AP Y NIVEL A1
Igualmente, se trató la forma de implementar roles avanzados en Atención Primaria (AP) como EIR o Enfermera de Práctica Avanzada (EPA). COENAV trasladó la necesidad de poner en valor la aportación de estos profesionales cuya formación no tiene un reconocimiento en la práctica. En esta línea, y entendiendo que la AP precisa una reorganización acorde con la demanda de la población y la capacitación de las enfermeras, se entregó al consejero el estudio encargado por COENAV sobre “La Enfermería de Práctica Avanzada (EPA) en Atención Primaria”. Acerca del desarrollo de esta figura o de la EIR de Familiar y Comunitaria, Fernando Domínguez señaló que es preciso definir primero las competencias de la enfermera gene-
También el Colegio mostró su preocupación por el actual sistema de contratación del SNS-O y pidió que se llegue a un consenso para diseñar listas de contratación concretas que “valoren la formación y la experiencia específica que los pacientes precisan”. Dado que es una cuestión que se trata en mesas de negociación en las que no está presente el Colegio, el órgano representante de las enfermeras y enfermeros navarros solicitó “una vía de trabajo que permita introducir la visión del paciente en la toma de decisiones”.
Por último, COENAV pidió que se incluya a la Enfermería en el “plan de investigación en salud de Navarra”. En esta línea, propuso la elaboración de una estrategia de investigación enfermera, potenciar su financiación en las convocatorias públicas, incrementar las becas del Personal Investigador en Formación (PIF) para enfermeras y favorecer que las enfermeras interesadas en investigación en cuidados puedan solicitar tiempo para este fin dentro de su jornada laboral.
La Fundación Enfermeras de Navarra (FEN) recibió en noviembre en Madrid el galardón especial de los Premios Enfermería en Desarrollo 2023, por su implicación en proyectos de ayuda sanitaria y humanitaria.
El premio fue recogido de manos de Fátima Matute, consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid, por Isabel Iturrioz, presidenta de la Fundación, y dos voluntarios: Javier Esnaola, enfermero, y Nataliya Sohor, ucraniana residente en Pamplona.
La FEN, perteneciente al Colegio de Enfermeras de Navarra, viene prestando diferentes tipos de ayuda a la población ucraniana desde que se inició la guerra tras la invasión rusa. Su actividad actual se centra principalmente en el proyecto
“Nash dim” (Nuestro hogar), que consiste en la rehabilitación de un antiguo edificio municipal en la localidad ucraniana de Kernytsya (próxima a Leópolis) para alojar a un centenar de mujeres y niños obligados a abandonar sus hogares como consecuencia de la guerra.
En la gala de entrega de los premios organizados por la Fundación para el Desarrollo de la Enfermería (FUDEN), celebrada en el Teatro Real de Madrid y presentada por Belinda Washington, se reconoció también en la categoría de “Iniciativas corresponsables” a Mª José Hernández Leal, profesora de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Navarra, por la co-creación de una herramienta de ayuda a la toma de decisiones para pacientes con ELA.
Un momento de la reunión. De izquierda a derecha, Ana Durana, Elena Rincón, Fernando Domínguez e Isabel Iturrioz
De izquierda a derecha, Fátima Matute, consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Javier Esnaola, Nadiya Sohor, Isabel Iturrioz y la presentadora Belinda Washington
Cuarenta asistentes a una jornada sobre la enfermera en situaciones de conflicto celebrada en el Colegio
Cerca de 40 personas asistieron el pasado noviembre a la jornada “La enfermera en situaciones de conflicto. Emergencia sanitaria”, organizada por el Área de Cooperación Enfermera Internacional del Colegio en la sede Pamplona.
A la sesión acudieron enfermeras en ejercicio, jubiladas y también estudiantes, ya que la sesión estaba abierta al alumnado de Enfermería de las dos universidades navarras.
Tres enfermeras intervinieron en la jornada para contar sus vivencias como enfermeras en situaciones de conflicto: Lidón Soriano Segarra, especialista en emergencia sanitaria que acumula más de veinte estancias en territorio palestino; Mª José Balanzategui Aguirreurreta, enfermera de urgencias del equipo START (Spanish Tecnhnical Aid Response Team), perteneciente a la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AECID); y Javier Esnaola Eseverri, que ha participado en misiones en Ucrania como voluntario de la Fundación Enfermeras de Navarra (FEN).
Entre las ideas expuestas en la sesión, hubo coincidencia en no justificar ningún
Presentación de la jornada. De izquierda a derecha, Alicia Beguiristain, coordinadora del Área de Cooperación del Colegio, Lidón
tipo de acción bélica, así como unanimidad en pedir el alto el fuego y el restablecimiento de la ayuda humanitaria en todos los lugares que sufren conflictos armados.
Del mismo modo, las personas asistentes se mostraron interesadas en conocer cuándo se abre la convocatoria para formar parte del equipo START, información que se comunicará por parte del Colegio cuando la AECID la publique (la última fue en julio).
Presentación
del Colegio a las estudiantes de 4º de Enfermería de la Universidad de Navarra
La presidenta de COENAV, Isabel Iturrioz, presentó el pasado 8 de enero las funciones y servicios del Colegio al alumnado de 4º curso de Enfermería de la Universidad de Navarra. En la charla ha estado acompañada por Fabiana Perillo, delegada del curso.
Cerca de 300 personas iniciaron en enero el curso de preparación de oposiciones organizado por el Colegio
Un total de 284 enfermeras y enfermeros colegiados en Navarra iniciaron en enero el curso de preparación de oposiciones organizado por el Colegio para preparar la convocatoria de 121 plazas de enfermera anunciadas por el Gobierno de Navarra.
El curso es impartido por IFSES y se celebra tanto de manera presencial como online. Así, los martes por la tarde tiene lugar en la sede del Colegio en Tudela, donde asisten 20 personas. En Pamplona se han formado dos grupos los miércoles: uno de mañana (64 personas) y otro de tarde (38). Además, otras 162 enfer-
meras y enfermeros realizan esta actividad formativa en modalidad distancia y streaming.
Nuevo acuerdo comercial con Doctor Sofá
Limpieza, higienización e impermeabilización de tapicerías (tela-piel) a domicilio, para particulares y empresas: sofás, sillones, colchones, cabeceros de cama, asientos de vehículo, alfombras, moquetas, etc. Renovación estética y saludable (virus, ácaros, bacterias), antialergias. Pet friendly (mascotas).
Metodología y productos propios (biodegradables y no inflamables).
www.doctorsofa.es navarra@doctorsofa.es
Presupuestos clientes vía whatsapp 647 300 487
Presupuestos empresa 660 184 831
La enfermera navarra Ruth Reinaldo gana uno de los premios de investigación del Consejo General de Enfermería
El proyecto analiza la adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes frágiles
Un estudio de la enfermera navarra Ruth Reinaldo sobre la adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes frágiles ha resultado ganador en la categoría de Ámbito familiar y comunitario en los Premios de Investigación del Consejo General de Enfermería (CGE).
El proyecto de la enfermera navarra, que fue uno de los trece seleccionados entre los 115 presentados a la tercera edición de estos galardones, recibirá una financiación de 10.000 euros para llevar a cabo la investigación planteada.
Ruth Reinaldo Iriso es residente de segundo año (R2) de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria en el Centro de Salud de Casco Viejo de Pamplona.
ADECUAR LA PRIMARIA
A LA NUEVA REALIDAD
El estudio galardonado tiene como objetivo determinar la baja adherencia farmacológica en los pacientes frágiles y ponerla en relación con diferentes variables sociodemográficas, clínicas y asistenciales en el ámbito de Atención Primaria y entorno comunitario de Navarra. Tal como indica su autora, “consiste en analizar la adherencia farmacológica en pacientes frágiles en Atención Primaria mediante una metodología cuantitativa descriptiva transversal. He seleccionado el centro de salud en el que trabajo, el de Casco Viejo de Pamplona, y los participantes van a ser personas de 70 años o más con un test de Bartel de 90 o más y luego unas pruebas de ejecución SPP o velocidad de la marcha positivas. Las principales variables de estudio son la adherencia farmacológica y la polimedicación, ya que se considera una de las principales causas de baja adherencia farmacológica”.
Ruth Reinaldo apunta que se trata de un tema de total actualidad, “ya que estamos en un proceso de envejecimiento constante y de aumento de enfermedades crónicas que se relacionan también con la polimedicación y un aumento de
situaciones de dependencia. Es necesario adecuar la Atención Primaria a esta nueva realidad sociosanitaria”.
En el proyecto también colabora Sara Furtado Eraso, enfermera en Atención Primaria y profesora en la UPNA.
UN NUEVO RESPALDO PARA LA ENFERMERAS NAVARRAS
Cabe recordar que dos de los cinco Premios Nacionales de Enfermería entregados el pasado octubre por el CGE recayeron en las enfermeras navarras Blanca Marín y Carmen Asiain. Por ese motivo, la presidenta del Colegio, Isabel Iturrioz, destacó sobre este nuevo galardón que “volver a tener a compañeras navarras con premios a nivel nacional es otro nuevo respaldo a las grandes profesionales que ejercen en esta Comunidad. Quien ha hecho algo de investigación sabe lo que supone, empezando por elegir un tema que impacte en paciente hasta el análisis del último dato, su publicación e implementación. Enhorabuena a todo el equipo porque hay mucho trabajo tras este premio, ¡y mucho talento!”
En los III Premios de Investigación del CGE se entregaron otros cuatro galardo-
nes en las categorías de Ámbito hospitalario (Programa de mejora de la infección nosocomial en pacientes hematológicos mediante intervención acción participante, de Laura Cabrera, del Institut Català d’Oncologia de Badalona), Innovación enfermera (CuboLab, un dispositivo de comunicación directa entre enfermera y paciente, de María González, de la Universidad de Oviedo), Jóvenes promesas de la investigación (Mejora de la calidad del pase de turno enfermero en hospitalización pediátrica: estructuración y estandarización, de Pablo Buck, del Vall d’Hebron de Barcelona) y Mejor tesis doctoral enfermera (Adaptación transcultural y evaluación psicométrica de la escala de preparación de los cuidadores familiares de personas dependientes. Modelo predictivo del nivel de preparación, de Belén Gutiérrez, de la Universidad de Cádiz). Por último, la conferencia de clausura del acto de entrega de los galardones fue pronunciada por Cristina García Vivar, secretaria académica del Departamento de Ciencias de la Salud de la UPNA y miembro de la Unidad de Apoyo a la Investigación del Colegio.
De izquierda a derecha: Florentino Pérez Raya, presidente del CGE; Miren Idoia Pardavila, vocal del Colegio; Ruth Reinaldo; y José Luis Cobos, vicepresidente del CGE
Soriano, Javier Esnaola y Mª José Balanzategui
Un momento del curso en el grupo de la tarde de Pamplona
Isabel Iturrioz, a la derecha, junto a la delegada, Fabiana Perillo
Las navarras Blanca Marín y Carmen Asiain obtienen dos de los cinco premios nacionales de Enfermería
El Consejo General de Enfermería distinguió a Blanca Marín en la categoría de ámbito docente y a Carmen Asiain en la de trayectoria profesional
Las enfermeras navarras Blanca Marín, profesora jubilada de la Universidad Pública de Navarra (UPNA), y Carmen Asiain, supervisora jubilada de la UCI de la Clínica Universidad de Navarra (CUN), recibieron en octubre en Madrid dos de los cinco Premios Nacionales de Enfermería concedidos por el Consejo General de Enfermería (CGE).
Otros dos enfermeros de Baleares y una de Ávila fueron galardonados con estos premios, que reconocieron la labor en los ámbitos asistencial, gestor, docente e investigador, además de la trayectoria profesional a lo largo de toda la vida. También resultó premiado el conocido actor Antonio Resines, como la persona ajena a la enfermería que más haya difundido o potenciado la labor enfermera fuera del ámbito de la profesión, por su defensa de la Sanidad pública y las enfermeras.
En concreto, Blanca Marín Fernández, profesora titular de Enfermería de la UPNA hasta su jubilación en 2019, obtuvo el premio en la categoría de ámbito docente y Carmen Asiain Erro, supervisora de la UCI de la CUN durante cuarenta años, en la categoría de trayectoria profe-
Otras tres finalistas de Navarra:
Cristina García-Vivar, Mercedes Ferro e Hildegart González
Las personas galardonadas en estos I Premios Nacionales de Enfermería se decidieron a través de una votación popular online entre los 30 finalistas, cinco por categoría, que registró 36.295 votos. De los 130 candidatos propuestos, el Colegio
de Navarra fue el que más presentó, dieciséis, y junto al de Madrid, el que más finalistas tuvo: cinco. Además de las dos premiadas, fueron seleccionadas para la final Cristina García-Vivar, profesora de la UPNA (ámbito investigador); Mercedes Ferro Montiu, vi-
Carmen Asiain, participante en la creación de la UCI de la CUN
Carmen Asiain Erro actualmente está jubilada, si bien durante 40 años ha sido supervisora de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de la Clínica Universidad de Navarra (CUN), en cuya creación participó en 1968. Ha dedicado toda su vida profesional a la gestión de cuidados en UCI y a la formación de enfermeras en cuidados intensivos. Cabe subrayar su esfuerzo e interés por el estudio para elevar el nivel científico de la profesión y poder cuidar mejor a los pacientes. Ha destacado por su profesionalidad, humanidad hacia el paciente y familia, su capacidad de trabajo, su iniciativa e innovación, siempre basada en la evidencia científica. Es una de las pioneras de la investigación en enfermería en el ámbito clínico de España. También ha sido referente en las nuevas políticas de visitas de los pacientes de UCI, como permitir a la familia estar al lado del paciente durante largos periodos de tiempo. Fue profesora asociada de la Escuela Universitaria de Enfermería de la Universidad de Navarra y coordinadora y profesora del curso anual de especialización
de Enfermería en Cuidados Intensivos de la CUN. De este curso han salido más de 300 profesionales especialistas en Cuidados Intensivos, repartidos por toda la geografía nacional, y también mundial.
Miembro de la Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC) desde su creación en 1979, ha trabajado intensamente por la formación de las enfermeras, desde los diferentes puestos ocupados en su junta directiva.
También ha sido muy importante su actividad investigadora en el ámbito de los cuidados, que ha quedado recogida en las múltiples contribuciones (comunicaciones, ponencias, conferencias, moderadora de mesas redondas) a congresos nacionales e internacionales con más de 100 publicaciones en revistas de impacto, así como libros y proyectos de investigación financiados.
Blanca Marín, profesora de más de 3.000 enfermeras
Blanca Marín Fernández ha dedicado 34 años de su actividad profesional a la docencia, principalmente en la Universidad Pública de Navarra (UPNA), años en los que ha contribuido a formar a más de 3.000 enfermeras y enfermeros hasta su jubilación por incapacidad a finales de 2019.
cepresidenta de la Asociación Nacional de Directivos de Enfermería (ANDE), en trayectoria profesional; e Hildegart González Luis, profesora de la Universidad de Navarra (categoría ajena a la profesión).
sional. Ambas candidatas fueron propuestas por el Colegio Oficial de Enfermeras de Navarra.
El resto de ganadores fueron M.ª del Rocío Pindado Sáez (Ávila), enfermera en el centro de salud Sureste de Ávila (ámbito asistencial), Miquel Bennasar Veny (Islas Baleares), catedrático de Enfermería en la Universitat de les Illes Baleares (ámbito investigador), y Soledad Gallardo Bonet, gerente del hospital Son Llátzer de Palma de Mallorca (ámbito gestor).
“LA SOCIEDAD NAVARRA APRECIA EL VALOR DE LA ENFERMERÍA”
La presidenta del Colegio, Isabel Iturrioz Nuñez, acompañó a las galardonadas durante el acto de entrega celebrado en el Auditorio Iñigo Lapetra del CGE y manifestó su alegría por el premio a las dos enfermeras navarras: “Estamos muy contentos. El Colegio ha trasladado con estas candidaturas lo que se vive en Navarra: el
valor de la Enfermería y del cuidado, algo que la sociedad aprecia y así ha votado a nuestras candidatas”.
La profesora Blanca Marín confesó haber recogido el premio con “gran emoción por el reconocimiento que supone. Es un broche de oro para mi carrera profesional. Soy enfermera de los pies a la cabeza y me he comprometido con la profesión aumentado el conocimiento, estudiando, avanzando… He sido una de las enfermeras que tuvo que hacer una segunda titulación para llegar al doctorado. El consejo que doy a las enfermeras es que lo que hagan, lo hagan comprometidas”.
Para Carmen Asiain este galardón supuso una “gran satisfacción. He sido muy feliz simplemente haciendo mi trabajo lo mejor que he sabido. Resulta muy gratificante tener la oportunidad de atender, ayudar y cuidar a los pacientes cuando están en una de sus peores situaciones, como es una UCI”.
Durante 17 años ha dirigido e impartido docencia en el título de Experto Universitario en Asistencia Sanitaria de Urgencias, así como en el Máster de Gestión de Cuidados de Enfermería durante diez años y el de Investigación en Ciencias de la Salud. De hecho, creó el Grupo de Investigación en Saberes Enfermeros (GISE) de la UPNA.
También ha sido directora de la Escuela Universitaria de Estudios Sanitarios de la misma universidad durante ocho años. Desde este cargo ha contribuido al desarrollo del grado y postgrado en Enfermería. Además, ha formado parte de múltiples comisiones de la UPNA, de su Consejo de Gobierno y del Claustro.
Dentro del ámbito académico, ha asumido varios puestos de gestión universitaria y de la conferencia de decanos de Enfermería. Su prestigio se ha reconocido a nivel internacional. En el ámbito investigador ha participado en 11 proyectos de investigación financiados competitivos y en dos proyectos internacionales financiados por la Comunidad Europea. Ha publicado 109 artículos en revistas científicas, un libro y 16 capítulos de libros.
Carmen Asiain tras recibir el premio de manos del presidente del CGE, Florentino Pérez Raya
La profesora Blanca Marín junto al presidente del CGE, Florentino Pérez Raya
La enfermera, figura imprescindible en las salas de radiología vascular intervencionista
Diecisiete enfermeras trabajan en los angiógrafos del Hospital Universitario de Navarra y de la Clínica Universidad de Navarra
En el angiógrafo cada vez se llevan a cabo mayor número de procedimientos terapéuticos, en los que la enfermera participa de forma activa durante todo el proceso y se ha convertido en una figura imprescindible dentro de un equipo multidisciplinar. Así podría resumirse la evolución de la Enfermería que trabaja en las salas de radiología vascular y neurorradiología intervencionista, un ámbito al que se dedican de manera continua diecisiete enfermeras en Navarra.
En los dos angiógrafos del Hospital Universitario de Navarra (HUN) trabajan habitualmente diez enfermeras, explica Cristina Domínguez Crespo, enfermera que lleva más de nueve años en esta unidad. En la Clínica Universidad de Navarra (CUN), Idoia Esteban Arbeloa suma doce
años en el angiógrafo, donde trabaja junto a otras seis enfermeras. Por otra parte, en la Clínica San Miguel se realiza una sesión mensual de cirugía intervencionista, en la que toma parte una de las siete enfermeras del centro que cuentan con preparación específica.
USO MÁS TERAPÉUTICO QUE DIAGNÓSTICO
A la hora de describir el trabajo en el angiógrafo, la actividad varía según el centro. “Engloba tanto neurointervencionismo como vascular periférico. En el primero se enmarca la atención a los casos de ictus, embolizaciones cerebrales, espasmos cerebrales o arteriografías. Dentro de vascular, nos centramos en colocación de reservorios, catéteres de diá-
lisis, embolización de sangrados arteriales, colocación de stents, trombectomías arteriales y venosas, radioembolización, quimiembolizaciones, biopsias transyugulares, drenajes biliares, punciones de abcesos, colocación de sondas gástricas, repermeabilización de vasos… “En el caso del HUN, la actividad está bastante condicionada por las urgencias tiempodependientes, tanto las de Navarra como las de La Rioja, ya que asumimos el código ictus y la embolización del paciente sangrante en contexto de paciente politraumatizado”, detalla Cristina Domínguez. Por su parte, el angiógrafo de la CUN se centra más en intervenciones relacionadas con procesos oncológicos, “como radioembolizaciones, que venimos haciendo desde 2003 y fuimos un centro
pionero, recanalización de trompas o nefrostomías. Tenemos también urgencias como obstrucciones de la vía biliar, complicaciones derivadas de trasplantes hepáticos o embolización de pacientes sangrando”, explica Idoia Esteban. Ambas coinciden en que el angiógrafo tenía antes un uso más diagnóstico, pero ahora es principalmente terapéutico. “Con las actuales técnicas de imagen, muchas veces no hace falta acceder a los vasos para obtener un diagnóstico. La evolución de la radiología intervencionista ha venido marcada por los avances tecnológicos, enfoques menos invasivos y una ampliación de su alcance clínico. Si un caso se puede resolver en el angiógrafo, que con una mínima incisión llegas a cualquier parte del cuerpo incluso para colocar prótesis, se elige esta opción, que además recorta el tiempo de recuperación”. En la sala de radiología vascular intervencionista, las enfermeras tienen dos funciones: circulante o instrumentista. “Nuestras competencias incluyen preparar al paciente, administrar medicamentos según protocolos, asistir en la colocación de catéteres, monitorizar constantemente al paciente durante el procedimiento y brindar cuidados postoperatorios. También colaboramos estrechamente con el equipo médico para asegurar la seguridad del paciente y la efectividad del procedimiento”, concreta Cristina Domínguez. En cualquier caso, apunta Idoia Esteban, la evolución de sus funciones depende también del radiólogo intervencionista. “Por ejemplo, en la CUN hay algunas funciones que el radiólogo ha delegado en las enfermeras, como la retirada de port-acath, o los accesos vasculares radiales en neurointervencionismo. En otros centros las enfermeras ponen los cierres vasculares mecánicos”.
CONOCIMIENTOS DE RADIOLOGÍA, CIRUGÍA Y ANESTESIA
A la hora de hablar de las competencias con que debe contar una enfermera de radiología intervencionista, señalan “la necesidad de tener habilidades técnicas avanzadas y un conocimiento profundo de los equipos y procedimientos utilizados en este entorno especializado”. En cuanto a la preparación necesaria, ambas subrayan la importancia de contar con formación en radiología, incluida la protección radiológica, tener conocimientos sobre el área quirúrgica, así como no-
ciones básicas de anestesia. “Debe ser una persona muy dinámica, que aguante mucho el estrés y la presión de la urgencia porque cuando un paciente viene sangrando, tienes que actuar rápidamente. Es un trabajo muy específico, sometido a mucho estrés mental, pero que también exige físicamente porque llevas un delantal plomado. Te tiene que gustar y para eso debes llevar bien situaciones como las urgencias y las guardias”.
Sobre si se sienten reconocidas, admiten que lo especializado de su trabajo les convierte en profesionales de referencia para muchas compañeras enfermeras.
“Se nos conoce sobre todo por las urgencias que atendemos. Las enfermeras de
planta sí que nos llaman para consultar cuando llega algún paciente con un catéter que no conocen”.
En cuanto a la formación para trabajar como enfermera en radiología vascular intervencionista, aseguran que lo principal se aprende de compañeras con experiencia. “Nuestra actividad es muy manual, requiere conocimientos teóricos como tener una buena base de anatomía, pero manejamos mucho material y es un trabajo principalmente práctico. Lo principal es estar con compañeras que te enseñen, estudiar los protocolos y estar atentas a cualquier procedimiento nuevo, porque esta especialidad está en constante evolución”.
Eventos formativos organizados por la AEERV
Precisamente, ofertar formación específica en este ámbito es uno de los objetivos de la Asociación Española de Enfermería en Radiología Vascular Intervencionista (AEERVI), creada el año pasado y que ya suma más de 80 socios.
Así, en enero ha organizado en Barcelona el I Curso de Enfermería en Neurorradiología Intervencionista y para el 22 de marzo ha programado una Jornada de Enfermería en Radiología Vascular Intervencionista que tendrá lugar en el Hospital Germans Trias de Badalona.
Por otra parte, Pamplona acoge en mayo de 2025 el congreso de la Sociedad Española de Radiología Vascular e Intervencionista (SERVEI), encuentro en el que la AEERVI contará con un espacio propio el 30 de mayo para el intercambio de conocimientos enfermeros.
PROFESIÓN
Exterior de la Clínica Universidad de Navarra (CUN) Marta Lizarbe, José Luis Iguaz y Charo Laguardia
Uno de los angiógrafos del HUN. De izquierda a derecha, Mirentxu Muguerza, Susana Blanco, Miren Eslava, Marta Santamaría, Esther Manrique, Marta Barricart, Juana Sola, Anabel De Miguel, Verónica Munarriz, Cristina Domínguez y Sandra Baquedano.
Tres enfermeras dedicadas en Navarra a los cuidados dermoestéticos
Eva y Estíbaliz Salanueva, y Laura Fuentes cuentan con consultas propias
Tres son las profesionales que actualmente se dedican en Navarra a la Enfermería Dermoestética en sus propias consultas: las hermanas Eva y Estíbaliz Salanueva, y Laura Fuentes. Las tres han sido pioneras en abrir aquí este nuevo camino profesional a las enfermeras, pues en otras comunidades autónomas existen este tipo de centros desde hace años.
Cabe recordar que el ejercicio autónomo de las enfermeras en el ámbito de los cuidados de la piel está
respaldado por leyes anteriores y por otras de reciente aprobación. Sin ir más lejos, la Ley de Garantías y Uso Racional de los medicamentos y productos sanitarios, conocida como la Ley del Medicamento, reconoce en su artículo 79 a las enfermeras la autonomía para usar e indicar productos sanitarios, sin especificar si su uso es para curación o estética. Por otra parte, la Unión Europea aprobó el 22 de junio de 2023 el Reglamento de Ejecución 2022/2346 por el que
se establecen especificaciones comunes para los grupos de productos sin finalidad médica, y en el que se reconoce la participación de profesionales sanitarios en la utilización de productos sanitarios. Y las personas tituladas en Enfermería, Medicina y Odontología, entre otras, son profesionales sanitarias tal como recoge la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias (LOPS).
Eva y Estíbaliz Salanueva: “A las clientas les inspiramos más confianza por ser enfermeras”
Eva y Estíbaliz Salanueva Echeverría son hermanas, enfermeras y están al frente de la primera consulta abierta en Navarra de Enfermería dedicada a los cuidados de la piel. Y su decisión no es fruto de la casualidad: confiesan haberse sentido atraídas “desde siempre” por el cuidado de la piel y por la estética.
Hace más de seis años que Eva pidió excedencia en la Clínica Universidad de Navarra para trabajar en un centro de medicina estética y a partir de ahí, asegura, “el resto fue hilado”. Se instaló posteriormente como autónoma en un centro de alquiler de consultas sanitarias, desde donde dio el salto, hace un año, a un local propio situado en la esquina de la Avenida de Galicia y la calle Tafalla de Pamplona. Ya antes de llegar al nuevo local se le unió su hermana Estíbaliz, quien había ejercido como enfermera en Atención Primaria y en la UCI del Hospital García Orcoyen (Estella). “Quería incluir nuevos servicios en el centro, como la micropigmentación, pero no tenía tiempo para for-
“Las tres han sido pioneras en abrir aquí este camino profesional a las enfermeras, pues en otras comunidades existen desde hace años”
Laura Fuentes: “Las enfermeras deben saber que existe esta área del cuidado de la piel”
marme bien, así que animé a mi hermana para que se preparara y viniera a trabajar conmigo”, detalla Eva. Entonces Estíbaliz cursó un máster en Enfermería Estética y se unió al proyecto. “El máster es solo una base, luego hay que prepararse técnica a técnica”, matiza.
METODOLOGÍA ENFERMERA
Los servicios que ofrecen en su centro Eva y Estíbaliz giran en torno al rejuvenecimiento de la piel y la armonización facial. “Nuestro modelo de trabajo consiste en cuidar la salud de la piel desde todas las capas. No tiene sentido tratar la superficie sin tratar la dermis”, explica Estíbaliz.
A la hora de llevar a cabo su trabajo, aseguran que ser enfermeras resulta una ventaja para tratamientos especializados. “A las clientas les resultamos más cercanas porque les inspiramos más confianza y les hablamos sin tanto tecnicismo”. Además, apuntan, aplican la metodología enfermera a la hora de los cuidados, el acompañamiento y el seguimiento. “Hacemos una valoración continua para ver cómo ha ido el tratamiento y si se puede mejorar. Damos mucha importancia a la relación coste-efecto de los tratamientos. Buscamos la máxima efectividad para que los clientes tengan que venir lo menos posible, porque lo que nos falta a todos es tiempo”.
Y como profesión sanitaria, reconocen que también se obligan a realizar “formación continuada para estar actualizadas sobre los nuevos tratamientos y la última aparatología”, concluye Eva.
Después de un proceso que le ha resultado “largo y tedioso”, la enfermera Laura Fuentes Villar acaba de abrir su consulta, LF Clinic, en el número 6 de la avenida de Sancho el Fuerte. “La enfermería dermoestética no es muy conocida todavía en España, frente a otros países como Estados Unidos, Canadá, Australia o Reino Unido. Dentro de España, hay que darla a conocer sobre todo por el norte”.
Reivindica la enfermería dermoestética como una salida profesional. “Me parece importante que las enfermeras sepan que existe esta área de cuidado de la piel, algo que hacemos también en nuestro trabajo diario con los pacientes en hospitales o residencias. La enfermería dermoestética también cuida la piel, pero orientándolo hacia la autoestima o el bienestar de la persona”, afirma.
Su interés por la estética viene “desde siempre”. De hecho, había trabajado en dos clínicas de estética, así que cuando terminó Enfermería hace dos años, decidió cursar un máster en Enfermería Estética. “Me pareció apasionante y a partir de ahí me animé a emprender para abrir
mi propia consulta. Aunque no es muy habitual, las enfermeras también podemos emprender”, recuerda Laura Fuentes.
TRANSMITIR SEGURIDAD Pese a que apenas hace un mes de la puesta en marcha de la consulta, en este tiempo ya ha percibido que el hecho de ser enfermera resulta muy valorado por la clientela. “Una señora que llamó para un tratamiento me dijo que le habíamos transmitido mucha confianza porque había una enfermera en el centro. Está claro que ponerte en manos de un profesional sanitario para un tratamiento de este tipo transmite mucha seguridad. En definitiva, las enfermeras somos el primer profesional que atiende en un hospital o en un centro de salud”.
Además de la consulta, Laura Fuentes ejerce la enfermería en el Servicio de Urgencias Extrahospitalarias de Buztintxuri, en la residencia Amavir Mutilva y en el laboratorio de la Clínica San Miguel. Como confiesa estar “encantada” también con su trabajo como enfermera asistencial, asegura que quiere seguir compaginando estas dos vertientes de su profesión.
Estíbaliz y Eva Salanueva, en el exterior de su consulta
Laura Fuentes ha abierto su consulta en enero de 2024
La enfermera navarra
Amaia Melero publica el libro “Vive como quieres que te recuerden”
Aunque desde la pandemia había iniciado la escritura de otros dos libros, 2023 fue el año definitivo para que la enfermera navarra Amaia Melero publicara su primera obra: “Vive como quieres que te recuerden”. La desmotivación que veía entre sus compañeras del hospital fue el motor que la impulsó. “Veía mucho malestar en el ambiente, mucha enfermera quemada. Me animé porque me da miedo que la gente pierda la vocación, que deje de hacer las cosas con ilusión”, asegura. Su creación se gestó poco a poco. “Me fueron saliendo capítulos y pensé en enviarlo a alguna editorial para ver si lo publicaban. Para mi sorpresa, Círculo Rojo hizo una crítica muy buena y me dijeron que era apto para publicar porque la lectura resultaba muy dinámica y amena”, detalla.
Amaia Melero Lacasia, doctora en Enfermería, trabaja en el Servicio de Medicina Interna (6ª general) del Hospital Universitario de Navarra. Es profesora asociada en el Departamento de Ciencias de la Salud de la UPNA y tiene formación en coaching personal, nutricional y deportivo.
EMPATIZAR CON QUIEN TENEMOS ENFRENTE
Aunque la editorial lo ha clasificado en la categoría de Motivación y desarrollo personal, su autora insiste en que no se trata de un libro de autoayuda. “Ese tipo de libros van dirigidos principalmente a mejorar la autoestima, que es importante, pero en el mío pongo el acento en la necesidad de esforzarnos por empatizar con quien tenemos enfrente. De ahí el título. En cuatro días nos vamos de aquí y me planteo cómo quieres que te recuerden las personas con las que coincides en distintos momentos de tu vida. Me pregunto por qué no nos ayudamos más entre nosotros. Entonces cobra más sentido el subtítulo del libro: ‘La vida se disfruta cuando decides ser buena persona’”, apunta la enfermera navarra.
“En el libro incluyo ejemplos de mi vida real como enfermera porque el trabajo me ha ayudado a inspirarme mucho”
Más
de 200
enfermeras
asistieron en Pamplona al
Congreso
de la Asociación de Enfermería de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor
EJEMPLOS DEL DÍA A DÍA EN EL HOSPITAL
“En el libro incluyo ejemplos de mi vida real como enfermera porque el trabajo me ha ayudado a inspirarme mucho. Reflejo situaciones del día a día en el hospital. En
La obra está estructurada en doce capítulos, “doce preguntas que te cuestionan por qué no se ser mejor persona”. En sus 75 páginas aborda cuestiones como practicar la gratitud, tratar de quejarse menos, evitar las críticas y compararse con los demás, reírse más, afrontar los miedos, el perdón, gestionar el enfado, cultivar la paciencia o apoyarse en personas que han sido referentes para uno.
más de una ocasión me he planteado por qué juzgamos tanto a los demás, también a los pacientes. Y también me he dado cuenta del peligro de quejarse excesivamente: cuando dos o tres compañeras se quejan de continuo, el malestar se contagia al resto del equipo”, relata su autora. Enamorada profundamente de su trabajo, Amaia Melero sintió la vocación por la Enfermería cuando tenía ocho años. “Estuve ingresada cinco días y las enfermeras me trataron fatal. Entonces decidí que iba a ser enfermera, pero una buena enfermera”.
Eso sí, admite que su otra pasión es la escritura: “Escribo desde que tengo uso de razón. De pequeña me presentaba a concursos de redacciones y desde los nueve años escribo diarios. Tengo facilidad y me encanta. De no haber sido enfermera, sería periodista”. Por eso, publicar “Vive como quieres que te recuerden” supone para ella un “sueño cumplido”. El libro está disponible en formato físico en distintas librerías y también en versión Kindle en Amazon.
Un total de 205 enfermeras y enfermeros, 42 de Navarra, asistieron al 31 Congreso Nacional de la Asociación de Enfermería de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor (ASEEDAR-TD) que se celebró en Baluarte del 4 al 6 de octubre. En la inauguración del encuentro, cuyo lema era “Líderes en el arte de cuidar”, tomaron parte el consejero de Salud, Fernando Domínguez; la entonces alcaldesa de Pamplona, Cristina Ibarrola; la presidenta del Colegio de Enfermeras de Navarra, Isabel Iturrioz; la presidenta de la ASEEDAR-TD, Mª Dolores Gómez; y la presidenta del comité organizador del congreso, Lourdes Gómez, jefa de Unidad de Enfermería Anestesia y Reanimación I y Unidad de Tratamiento del Dolor del Hospital Universitario de Navarra. Además de profesionales del HUN en los comités organizador y científico, en el segundo también han estado representados otros dos centros navarros: el Hospital San Juan de Dios y la Clínica Universidad de Navarra.
Al congreso se presentaron un total de 90 trabajos de investigación, repartidos de la siguiente manera: 24 comunicación orales, 13 experiencia orales, 26 comunicaciones en formato póster y 27 experiencias en formato póster.
Precisamente, el Colegio de Enfermeras de Navarra concedió un premio que fue para el estudio “Retos de la calidad asistencial en el siglo XXI, soñando con una unidad de Dolor Agudo Postquirúrgico”, presentado por Isabel María Argueta, Laura Santana, Emilio Zorrilla, Rocío Ortiz, Marta Aldea y Alba Japón, del Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla).
HUMANIZACIÓN EN CUIDADO A NIÑOS
En las conclusiones del encuentro, Asunción Sánchez Ruiz, directora de Enfermería del Hospital San Juan de Dios y presidenta del comité científico, recordó que entre los temas abordados se pudo
ver “la importancia del humor en nuestro trabajo, de los tipos de humor para cada situación y de su papel para intentar paliar el burnout”.
Sobre las mesas redondas, destacó la trascendencia “del trabajo en equipo siempre, pero sobre todo hemos visto lo importante que es fuera de los quirófanos, porque nuestro compromiso es siempre cuidar”.
También Asunción Sánchez apuntó la relevancia de la humanización en los cuidados a los niños, tema de otra mesa redonda. “Nos ha hecho pensar y reflexionar cómo mejorarían la ansiedad y dolor de nuestros pacientes si incluyéramos a los padres en el perioperatorio”.
Sobre el dolor, tema de otra de las mesas, señaló “la importancia de educar y preparar al paciente en su afrontamiento, de cómo podemos aumentar la tolerancia al dolor con respiraciones y, también,
de creer al paciente en su percepción del dolor”.
La presidenta del comité científico recordó en las conclusiones la conferencia final sobre “Enfermería, anestesia y reanimación en operaciones internacionales”, a cargo de la comandante enfermero Alicia Moreno. “La enfermera militar requiere una formación continuada muy al día. Su papel es de gran relevancia al tener que enfrentarse a misiones especiales internacionales, en ocasiones sola”, aseguró.
Amaia Melero, con un ejemplar de su libro
Aurresku en la inauguración del congreso que se celebró en Baluarte
Conferencia final de la comandante enfermero Alicia Moreno, en la imagen junto a Belén Montoro
Cerca del 70 % de las colegiadas y colegiados conoce el Código Deontológico, según la encuesta la Comisión
Mª Jose González García, Loli Aparicio Pérez, Mª Jesus Asín Martínez, Susana Fernández Carrasco, Mª Jesús Martínez Sola y Beatriz Paloma Mora. Comisión Deontológica del Colegio Oficial de Enfermeras de Navarra
La Comisión Deontológica del Colegio de Enfermeras de Navarra (CD) ha realizado una breve encuesta entre los colegiados con el objetivo de conocer la opinión de los profesionales de enfermería de Navarra sobre temas relacionados con la ética y la Deontología profesional. Lo primero que quieren es agradecer a los profesionales que han participado su desinteresada colaboración. Se presenta a continuación el resultado de dicha encuesta. Como se puede apreciar, la mayoría de los profesionales de enfermería encuestados conoce el Código Deontológico de Enfermería y les surgen dilemas éticos en su práctica, aunque son muy pocos los que acuden a la CD a solicitar información y/o asesoramiento (tabla 1)
“Sobresale la solicitud de cursos monográficos seguidos de cursos básicos sobre Deontología y Bioética”
Las preferencias referidas por los profesionales en temas de bioética que les gustaría se ofertaran desde el colegio es muy heterogénea como se refleja en la siguiente tabla. Sobresale la solicitud de cursos monográficos seguidos de cursos básicos sobre Deontología y Bioética. Recordamos que en esta pregunta se podía clicar más de una respuesta (tabla 2).
En la tabla 3 se describen los datos sociodemográficos de las personas encuestadas.
n=320 Sí No No contesta
¿Conoces el Código Deontológico de Enfermería?
¿Te surgen dilemas éticos o deontológicos en el desempeño de su trabajo?
¿Has planteado en alguna ocasión alguna duda al Comité Deontológico?
69% (220) 19% (62) 12% (38)
78% (250) 16,5% (53) 5% (17)
5% (17) 94% (301) 0.6% (2)
Preferencias de recursos ofertados en bioética
Consulta ética y deontológica individualizada 29.8% (95)
Diálogos-Café ético 24.5% (78)
Cursos monográficos 63.3% (202)
Cursos de ética y deontología básica 45.5% (145)
Contenido de temas de actualidad en la revista Pulso 24.5% (78)
Desarrollo de una línea de investigación en Bioética del Cuidado 16.3% (52)
Conferencias de expertos 31% (99)
Cine Fórum 15.7% (50)
Posicionamiento, reflexiones y recomendaciones 33.9% (108)
Jornada de ética 30.4% (97)
La única pregunta abierta del cuestionario fue aprovechada para efectuar comentarios y preguntas sobre temas de muy diversa índole que reproducimos a continuación de manera literal:
“Marco de educación al paciente”
“Me preocupa el tema de saber acompañar a los pacientes al final de la vida de forma acorde a la dignidad de la persona, es decir proporcionando un acompañamiento/cuidado a las personas/familias holístico e integral, que responsa a todas sus necesidades incluidas las espirituales. Me parece que como enfermeras nos ayudaría profundizar en aspectos de antropología filosófica que nos acerquen mejor a comprender a la persona y desde ahí reflexionar acerca de su cuidado”
“Ética de la sexualidad humana”
“Eutanasia Implicación de enfermería en eutanasia. Posición clara de enfermería en la ley de la eutanasia. ¿Me pueden obligar a poner la eutanasia?”
“¿Puedes negarte a administrar un tratamiento, vacuna, p.ej. la del Covid si está dentro de las funciones de tu puesto? ¿Y a practicar un aborto?
“Reflexión sobre las figuras de los objetores de conciencia. Más información sobre la objeción de conciencia”.
“Ordenes médicas que entrañan encarnizamiento o ensañamiento terapéutico, y el respeto a las voluntades anticipadas, que muchas veces están registradas y no se cumplen”.
“La deontología y la ética tiene mucha diversidad de opiniones es una grandiosa idea ahondar en esta materia para de esta forma discutir y llegar acuerdos y solventar duda”.
“¿Hasta dónde nos condiciona la edad en nuestra práctica? ¿Es ético el mero condicionamiento?”
“Me resultaría interesante recibir formación sobre impacto y repercusiones de las visitas a la Historia Clínica de pacientes de un servicio cuando no se hayan en la estación de trabajo desde donde se visita la Historia”
“Creo que es un pilar importante en desarrollo, aplicándolo casi en todos los ámbitos profesionales y personales”
“A la mayoría de las enfermeras le surgen dilemas éticos en su práctica, aunque pocas acuden a la Comisión Deontológica”
“La enfermería y los procesos agudos. Responsabilidad”.
“Me gustaría conocer quiénes componéis este CD y cómo podemos participar, sugerir, consultar, preguntar”.
“Oferta de cursos en horario de mañana, es difícil conciliar, prácticamente todos los cursos son por la tarde”
Como podéis observar la cantidad, heterogeneidad y variedad de las cuestiones planteadas hace imposible responderlas en este resumen. Daremos respuesta a cada una de las cuestiones. Así mismo, responderemos personalmente a cualquier consulta a través del correo info@coenav.com
Nuevamente nuestro agradecimiento a los participantes.
Tabla 1
Tabla 2
Tabla 3
Entre los recursos ofertados en bioética por el Colegio, un 24,5 % mostró su preferencia por los cafés-coloquio de la Comisión Deontológica
Uso de la hipodermoclisis en el paciente geriátrico: revisión bibliográfica
Autoras
Mirian Goñi Maisterra
Lucia Iraburu Zulaica
Edurne Arana Moriones Graduadas en Enfermería. Hospital Universitario de Navarra
Dirección de contacto 1997mirian@gmail.com
Resumen
La deshidratación se da cuando las necesidades del organismo no se ven cubiertas, ya sea por un aumento de las pérdidas o una disminución del aporte. En el anciano es una complicación frecuente debido a cambios que se dan en el envejecimiento y a factores extrínsecos como la polifarmacia. Esta complicación aumenta los ingresos hospitalarios y la morbimortalidad del paciente geriátrico.
La rehidratación por vía oral es la primera opción de tratamiento. Sin embargo, hay pacientes geriátricos en los que esta vía se descarta por diferentes causas. En el medio sanitario, la segunda opción más usada es la fluidoterapia por vía endovenosa, pese a esto, habría que tener en cuenta que existe otra vía que en muchos casos clínicos es más adecuada que la endovenosa e igual de eficaz, se trata de la vía subcutánea.
La terapia subcutánea o hipodermoclisis es la infusión subcutánea de fluidos isotónicos y electrolitos en el espacio subcutáneo. La hipodermoclisis tiene numerosas ventajas respecto a la vía endovenosa que nos puede facilitar el manejo de la deshidratación en el anciano. Es necesario que el profesional sanitario conozca cómo utilizar esta vía, sus ventajas y limitaciones para poder darle un uso correcto.
España actualmente se caracteriza por su baja tasa de natalidad y su alta esperanza de vida, dando lugar a una población envejecida. Según el Instituto Nacional de Estadística, el 20,08% de la población española tiene 65 años o más y estima que para 2037 supondrá el 26% del total. Este fenómeno demográfico tiene como consecuencia un aumento de la morbi-mortalidad y de los ingresos hospitalarios, y por tanto, del coste sanitario[1,2]
La deshidratación es un desequilibrio entre la ingesta y la pérdida de agua corporal total, es decir, existe un déficit de líquidos en el cuerpo que da lugar a complicaciones importantes como infecciones, delirium, daño renal, etc.
La deshidratación afecta a 3 de cada 10 adultos mayores, aumentando la mortalidad y siendo frecuente causa de consulta e ingreso hospitalario[2]. Este desajuste es frecuente en la población geriátrica debido a los cambios fisiológicos del envejecimiento, a la morbilidad y a la polifarmacia de este grupo de edad. El porcentaje de volumen de agua corporal se modifica según la edad. Mientras que en el adulto joven representa entre el 55-66% del peso, en el anciano desciende a menos del 50%. En esta población es frecuente tener menor sensación de sed, alteraciones gastrointestinales, disfagia, problemas en la función renal, restricciones de movilidad o accesibilidad comprometida para poder hidratarse de forma autónoma, problemas cognitivos (psicosis, demencias, depresión…), negativas a beber agua para evitar la incontinencia urinaria, etc. A estas circunstancias se le añade la polifarmacia y sus efectos adversos[3,4,5]. El conjunto de estos factores desencadena una mayor vulnerabilidad al desequilibrio hidroelectrolítico en el anciano[3,4,5] La principal causa de deshidratación en el anciano es debido a la disminución de la ingesta de agua por alguna de las causas
fisiológicas mencionadas anteriormente la más común es la deshidratación hipertónica. En el paciente geriátrico la deshidratación más frecuente es la hipertónica con hipernatremia e hiperosmolaridad debido a una perdida mayor de agua que de sodio en el espacio extracelular. Es un problema de gran importancia por su alta prevalencia y por el aumento de mortalidad y de complicaciones que produce: caídas, fracturas, delirio, enfermedades cardiacas, insuficiencia renal, úlceras por presión, estreñimiento, infecciones, convulsiones, retraso en la cicatrización de heridas, etc.[5,6]
La vía oral se considera la primera opción para la reposición hídrica por ser la más fisiológica, sin embargo, algunas circunstancias y características del anciano altamente prevalentes en esta población hace que la vía oral no sea una opción. De manera habitual vemos que si la vía oral no es posible hay una tendencia a usar la vía endovenosa para hidratar. En las primeras décadas del siglo pasado la hipodermoclisis era un método aceptado para la hidratación, pronto cayo en desuso por el empleo inapropiado de esta vía[3,4]
Recientemente está resurgiendo el uso de la vía subcutánea como vía de hidratación segura y viable, con importantes ventajas respecto a la endovenosa. Es ne-
cesario que la enfermería conozca el uso, las indicaciones y contraindicaciones de esta vía, así como las ventajas respecto a la vía endovenosa para que la población anciana se beneficie de esta[3,4]
METODOLOGÍA
La búsqueda bibliográfica relacionada con el tema objeto de estudio se ha realizado en varias fuentes de información:
• Bases de datos especializadas en el ámbito médico.
Para una correcta y detallada búsqueda, se realizó una búsqueda avanzada con el uso de operadores booleanos “AND”: (Hypodermoclysis AND aged), (subcutaneus royte AND hydration AND aged), (hypodermoclysis and geriatric patients).
Los criterios de inclusión:
• Rango de años: 2013-2023
• Formato del documento: Texto complete (línea o papel).
• Idioma: castellano/ inglés
• Tipo de publicación: fueron descartados los estudios descriptivos observacionales como casos clínicos y estudios de casos.
• Tema de objeto de estudio: se excluyeron los documentos que únicamente hablaban de los fármacos que se podían administrar por vía subcutánea excluyendo del tema de estudio la hidratación. Fueron descartados los estudios que tenían como tema de objeto únicamente la hidratación en el paciente oncológico o la hidratación y administración de medicación por vía subcutánea en el paciente paliativo.
• Páginas webs de organismos. Se consultaron páginas webs de entidades de gran relevancia como es el Instituto Nacional de Estadística y la web de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud, www.guiasalud.es.
Con todo ello se escogieron 15 referencias bibliográficas para la elaboración de “Uso de la hipodermoclisis en el paciente
La deshidratación, que afecta a 3 de cada 10 adultos mayores, es causa frecuente de consulta e ingreso hospitalario
geriátrico: revisión bibliográfica”. En la Tabla 1 se puede observar el método de búsqueda en las distintas bases de datos, así como su filtración. En la Figura 1 podemos apreciar el “Diagrama de flujo del proceso de filtrado en la búsqueda bibliográfica”.
EXPOSICIÓN
La hidratación vía oral es la primera opción de tratamiento en la deshidratación por ser la más fisiológica. En el paciente geriátrico suelen darse condiciones clínicas que no hacen posible la ingesta oral: disfagia, bajo nivel de conciencia, deterioro cognitivo, etc.[4,5,6]
La vía endovenosa es la segunda más utilizada en el ámbito hospitalario. Sin embargo, las características del anciano, como la fragilidad capilar, hacen que la venopunción sea una técnica difícil que precisa en muchas ocasiones varios intentos de punción y un sufrimiento extra al paciente. Además, en los ancianos que se desorientan o sufren algún tipo de deterioro cognitivo o alteración de la conducta suele darse la auto extracción del catéter. Esta situación aumenta la dificultad de mantener la vía endovenosa, necesitando repetir las punciones, incrementando el riesgo de infección, llegando a precisar incluso contención mecánica y/o farmacológica[4,5,6]
En el caso de la deshidratación leve-moderada en el anciano existe otra opción terapéutica, administrar fluidoterapia a través de un catéter en el tejido subcutáneo, es decir, usar la vía subcutánea[4,5,6,7,8].
El tejido subcutáneo o hipodermis es la tercera capa de la piel, por debajo de la dermis y epidermis, formada por vasos sanguíneos, capilares linfáticos y tejido adiposo. Tiene pocos receptores del dolor (nociceptores). La vía subcutánea se puede utilizar para administrar fármacos en bolus o de forma continua y/o para administrar fluidoterapia para hidratar, al pasar el fármaco directamente al torrente sanguíneo se evita el primer paso hepático de metabolismo[5,6].
En la mayoría de la bibliografía utilizan el termino de hipodermoclisis para referirse exclusivamente a la hidratación subcutánea[5,6].
Para canalizar una vía subcutánea se precisa una aguja de 0,2 mililitros de capacidad, longitud 16-22 milímetros y 2325 gauges de bisel. Se introduce una cánula llamada “palomilla” cogiendo un
[Fuente:
Número de registros identificados en bases de datos (50)
Documentos cribados tras la eliminación de duplicados (n=40)
Documentos completos evaluados para determinar su elegibilidad (n=18)
Número de citas adicionales de otras fuentes (n=3
Número de artículos excluidos tras lectura del resumen/abstract (n=22)
Artículos completos excluidos por motivos (n=3)
• Se expone el uso de la vía subcutánea para administración de fármacos.
• Se expone tan sólo el uso de la vía subcutánea para el paciente terminal y/o oncológico.
Estudios elegidos para la síntesis cualitativa (n=15)
pellizco con un ángulo de 45º, desinfectando previamente la zona con clorexhidina al 2%[6,7]
Varios autores coinciden en que las ventajas de la vía subcutánea comparado con el uso de la vía endovenosa son numerosas[7,9,10]:
1.El tiempo empleado para la canalización de vía subcutánea es de 3-4 minutos, tardando una media de 6 minutos para la canalización endovenosa.
2. Si el uso es exclusivo de hidratación, la vía subcutánea dura 14 días, la endovenosa 3-5 días.
3. Su canalización es menos dolorosa debido a la menor cantidad de nociceptores.
4. Ofrece mayor autonomía que la vía endovenosa. Puede instruirse a personal no sanitario como por ejemplo a los familiares para su uso.
5. Menor coste económico. Algunos estudios concluyen que se utiliza mayor material para canalizar una vía periférica ya que las venas frágiles y dificultosas del anciano hacen que se precise más punciones. Además, el coste del material para canalizar una vía endovenosa es superior al coste que tiene el material de vía subcutánea.
Tabla 1. Bases de datos utilizadas, términos, operadores booleanos y limitadores. [Fuente: elaboración propia].
Pubmed (Hypodermoclysis) AND (Aged)
Pubmed SUBCUTANEUS ROUTE
Hipodermoclisis (hypodermoclysis)
2013-2023 • Texto complete (línea o papel)
Inglés/español
2013-2023
Texto complete (línea o papel)
Inglés/español
2020-2023
Texto completo en línea
Inglés/español
Cuiden (Hypodermoclysis) AND (Geriatric patients) • 2020-2023
• Texto completo en línea • Inglés/español
Web of Science (Subcutaneus route) AND (Hydration) AND (Aged)
Las soluciones que se pueden infundir a través de la vía subcutánea son: suero salino 0,9%, suero glucosalino isotónico y suero glucosado al 5%[7,11]
El volumen máximo a infundir por una vía subcutánea es de 1,5 litros en 24 horas, siendo posible canalizar dos vías periféricas e infundir como máximo 3 litros al día[6,7,11].
Encontramos las siguientes indicaciones para la hipodermoclisis[5]:
1. Deshidratación leve-moderada que no requiere corrección rápida.
2. Disfagia o incapacidad de aumento de ingesta oral.
3. Dificultad de acceso venoso.
4. Bajo nivel de conciencia
5. Diarreas, vómitos.
6. Enfermedad terminal.
Hay que tener en cuenta las siguientes contraindicaciones[5,9,10]:
1. Shock, hipotensión.
2. Edemas generalizados.
3. Trastornos electrolíticos y/o de coagulación.
4. Alergias o infección de piel.
5. Deshidratación severa o inestabilidad hemodinámica.
2 2
• 2020-2023
• Texto completo en línea •Inglés/español
Cuiden (Hypodermoclysis) AND (Aged ) • 2020-2023 • Texto completo en línea
Inglés/español
Vía subcutánea
Debemos prestar atención a la zona anatómica donde se encuentra la palomilla subcutánea. Existen complicaciones de baja incidencia y no severas como son[5,7,12]:
1. Eritema.
2. Edema local.
3. Dolor (en la mayoría de los casos por infundir soluciones hipotónicas).
4. Reacción alérgica al material.
5. Hematoma.
6. Celulitis.
Estas complicaciones son fáciles de resolver, siendo el primer paso el cambio de zona de inserción del catéter. Se deberá vigilar la zona afectada [13]
Las zonas anatómicas de elección para la hipodermoclisis son la pared abdominal por su gran superficie de absorción. También podría canalizarse en zona escapular (zona a elegir en el anciano agitado por ser poco accesible para él) y en la cara anterolateral del muslo (más dolorosa)[5,7,14]
Pese a las ventajas que se han mencionado respecto a la vía endovenosa y las escasas contraindicaciones y complicaciones, la hipodermoclisis es una técnica poco usada comparado con el uso de la vía endovenosa. Una revisión sistemática publicada en la revista REBEn realizó un estudio sobre el conocimiento de la hipodermoclisis, concluyendo que el 71% de los profesionales de la salud no tienen conocimiento de esta técnica y los que conocen su existencia no son capaces de definirla. Numerosas bibliografías concluyen que la hipodermoclisis para el tratamiento de la deshidratación en paciente geriátrico hospitalizado es una técnica poco conocida entre el profesional de enfermería que trabaja en los hospitales (47,7%)[5,6,15]
CONCLUSIONES:
1. La deshidratación en el anciano es una complicación frecuente debido a los cambios fisiológicos del envejecimiento y a factores extrínsecos.
2. La deshidratación aumenta la mor-
bi-mortalidad del paciente geriátrico, aumento de forma proporcional los ingresos hospitalarios y el coste económico sanitario.
3. La hipodermoclisis en la deshidratación aguda-moderada del anciano es una alternativa con importantes ventajas respecto a la vía endovenosa.
4. La vía subcutánea es menos dolorosa, más económica y tiene un manejo más sencillo que la vía endovenosa. 5. La hipodermoclisis tiene limitaciones: el volumen posible a infundir es de litros si el paciente es portador de 2 vías subcutáneas (un litro y medio por cada catéter). Solo se puede infundir suero salino al 0.9%, glucosalino y glucosado al 5%.
6. La vía subcutánea para hidratar al anciano debería ser una opción a tener en cuenta en la deshidratación leve-moderada del anciano, sin embargo, actualmente hay un escaso conocimiento sobre esta técnica que hace que se desaproveche sus beneficios.
Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de filtrado en la búsqueda bibliográfica.
elaboración propia]
Bibliografía
1. Instituto Nacional de Estadística. Proporción de personas mayores de cierta edad por comunidad autónoma. España. 2022. [Acceso el 17 marzo de 2023] Disponible en: https://www.ine.es/jaxiT3/Datos.htm?t=1451
2. Conde JI, Clara I. González. El proceso de envejecimiento en España. Mediterráneo económico Núm. 2021; 34: 73-93.
3. Danielsen, M. B., Worthington, E., Karmisholt, J. S., Møller, J. M., Jørgensen, M. G., & Andersen, S.Adverse effects of subcutaneous vs intravenous hydration in older adults: An assessor-blinded randomised controlled trial (RCT). Age & Agein. 2022. 51(1), 1–8. Disponible en: https://doi.org/10.1093/ageing/afab193
4. Duems O, Ariño S. Eficacia de la vía subcutánea frente a la hidratación intravenosa en el paciente anciano hospitalizado: estudio controlado aleatorizado. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2014;49(3):103–107
5. Conocimiento y uso de la hipodermoclisis para el tratamiento de la deshidratación en el paciente geriátrico hospitalizado. Ros García, P. Alicante: Universidad de de Alicante, Grado de Enfermería. (2019).
6. Ferrando C,Cisneros B,Ancuta C, Calzado C, Perez GR. Enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza. Hipodermoclisis. RSI. 2021. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/hipodermoclisis/
7. De la Rosa R, Zamora G. Canalización de una vía subcutánea como alternativa válida para pacientes geriátricos en estancia hospitalaria ante deshidratación moderada. AgInf. 2015;19 (1): 5-8. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5067804
8. Gabriel J.Subcutaneous fluid administration and the hydration of older people. British journal of nursing (Mark Allen Publishing). 2014. 23(14), S10–S14. Disponible en: https://doi.org/10.12968/bjon.2014.23.sup14.s10
9. El Khoury, J., Hlais, S., Helou, M., Mouhawej, M. C., Barmo, S., Fadel, P., & Tohme, A. Evaluation of efficacy and safety of subcutaneous acetaminophen in geriatrics and palliative care (APAPSUBQ). BMC palliative care. 2022. 21(1), 42. Disponible en: https://doi.org/10.1186/s12904-022-00934-3
10. Danielsen, M. B., Andersen, S., Worthington, E., & Jorgensen, M. G. Harms and Benefits of Subcutaneous Hydration in Older Patients: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of the American Geriatrics Society. 2020. 68(12), 2937–2946. Disponible en: https://doi.org/10.1111/jgs.16707
11. Gascón G, Miravall L, Ballarín M, Serrano R. Artículo monográfico sobre la vía subcutánea. Mucho más que cuidados paliativos. RSI. 2021. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/articulo-monografico-sobre-la-via-subcutanea-mucho-mas-que-cuidados-paliativos/
12. Romero MA, Lázaro C, López-Casero Nc, del Valle R, Callado D , de Arriba JJ. Cuidados paliativos en Atención Primaria: abordaje del delirium y manejo de la vía subcutánea. Rev Clin Med Fam. 2021; 14(1): 18-25. Disponible en: https://scielo.isciii. es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-695X2021000100018
13. Auría G, Cabrero A.I, Narvión A, Ortega V, Puértolas Y. Guía Práctica Clínica para el manejo de la vía subcutánea[Internet]. GuiaSalud. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. 2017. [Acceso el 17 de marzo de 2023]. RECCE
14. Baquero C, de los Santos MT, Croche B, Gómez S, Díaz M. Empleo de la vía subcutánea en un hospital de segundo nivel. Revisión del uso actual y nuevas propuestas. An Pediatr.2022. 96 (2): 154-156. Disponible en: https://www.analesdepediatria. org/es-empleo-via-subcutanea-un-hospital-articulo-S1695403320304240
15. Silva Gomes, N., Bernardes da Silva, A. M., Barbosa Zago, L., Carneiro de Lima e. Silva, É., & Barichello, E. Nursing knowledge and practices regarding subcutaneous fluid administration. Revista Brasileira de Enfermagem. 2017. 70(5), 1096–1105. Disponile en: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0424
Manejo actual de la bronquiolitis aguda en Pediatría. Una revisión bibliográfica
Autoras
Lucía Iraburu Zulaica Mirian Goñi Maisterra Edurne Arana Moriones Graduadas en Enfermería. Hospital Universitario de Navarra
Dirección de contacto zulaicairaburu@gmail.com
Resumen
La prevalencia de infecciones y la aparición de fiebre es común a lo largo del primer año de vida. En concreto, dentro de las infecciones respiratorias, la bronquiolitis aguda es la patología más frecuente, siendo el principal motivo de consulta tanto en atención primaria como en atención especializada. La enfermería tiene un importante papel tanto en la detección de posibles pacientes que cursen con bronquiolitis, así como en el control de dicha afección. Su diagnóstico es principalmente clínico, y aunque la mayoría de los pacientes cursen de forma leve donde el manejo se basa en medidas de soporte, existen casos cuya evolución es desfavorable y precisa de atención en el ámbito hospitalario. En los últimos años, se ha generado cierta controversia a raíz del uso abusivo en las técnicas diagnósticas empleadas en dichos pacientes, así como en la falta de eficacia de tratamientos aplicados como corticoides, broncodilatadores o adrenalina nebulizada, entre otros. Esta revisión pretende mostrar las directrices recomendadas tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de la bronquiolitis aguda en los pacientes pediátricos, en base a la actual evidencia científica existente.
Descriptores en Ciencias de la Salud (Decs): tratamiento de las enfermedades, bronquiolitis, pediatría. En inglés: disease management, bronchiolitis, pediatrics.
INTRODUCCIÓN
La bronquiolitis aguda (BA) es la infección aguda del tracto respiratorio superior más frecuente en niños menores de 2 años y la principal causa de atención hospitalaria en lactantes.
La infección se produce principalmente por un virus y el agente causal en la mayoría de los casos es el Virus Respiratorio Sincitial (VRS). Este virus es el responsable del 50-80% de las BA y, en la etapa epidémica se detecta en el 60% de los ingresos hospitalarios, aproximadamente. Se trata de una infección estacional, siendo más frecuente entre los meses de noviembre y abril en el hemisferio norte, con un pico en enero y febrero.
El segundo agente causal más común en las BA es el Rhinovirus. Este virus tiene su mayor pico de incidencia en los meses de primavera y otoño. A diferencia del VRS, el Rhinovirus no afecta tanto a los lactantes sino a los niños de mayor edad que acuden a las guarderías y en muchos casos existen antecedentes de asma y dermatitis atópica[1, 2] .
Esta patología cursa una obstrucción de la pequeña vía aérea debido a la hipersecreción de mocos junto con la inflamación, edema y consecuente necrosis de las células epiteliales de los bronquios pulmonares más pequeños denominados bronquiolos[1, 3]
La BA comienza con un periodo de 1-3 días de pródromos característicos de una infección de vías respiratorias altas como rinorrea, tos seca y congestión. Posteriormente puede presentarse febrícula o fiebre en los días siguientes, así como rechazo de tomas y signos de dificultad respiratoria como taquipnea, tiraje o aleteo nasal y, en el caso de los lactantes, apneas.
Este proceso tiene una duración estimada entre 10-15 días, alcanzándose una disminución de la sintomatología a partir del 5-7 día[2,4, 5]
En cuanto a la evolución de la BA, esta suele ser leve y autolimitada, lo que facilita su manejo de manera ambulatoria en los centros de salud, pero en ocasiones donde la evolución de la enfermedad es desfavorable, el menor precisa de atención en el servicio de urgencias, hospitalización y, en caso de gravedad, en UCI pediátrica[3, 4]
Actualmente se observan ciertas discrepancias entre los autores en torno al diagnóstico y tratamiento de la BA debido a la gran heterogeneidad en los criterios clínicos a la hora de diagnosticar la bronquiolitis aguda en la infancia, así como la falta de consenso en un plan de actuación universal.
Debido al gran impacto de la BA en todos los niveles asistenciales y a la variedad de enfoques terapéuticos aplicados para dicha patología, se han creado diversas iniciativas con el fin de establecer el manejo de la bronquiolitis más idóneo en los últimos años.
Este proyecto tiene como objetivo determinar la línea de actuación por parte del personal de enfermería, en base a la evidencia científica existente, en el diag-
nóstico y tratamiento de la bronquiolitis en lactantes y niños.
METODOLOGÍA
Para la elaboración del siguiente trabajo, se llevó a cabo una revisión bibliográfica en diferentes fuentes de información como:
o Bases de datos especializadas en el ámbito médico con el fin de analizar la situación actual del manejo de dicha patología. Entre las diversas fuentes de datos revisadas a nivel nacional se encuentran Cuiden, Dialnet, Enfispo e IME mientras que a nivel internacional se consultaron las bases de PubMed, Medline, Cochrane Plus, CINAHL, IBECS y SciELO, entre otras. Se empleó una metodología de búsqueda avanzada con el uso de operadores booleanos como “AND” y “OR” (ejemplo: manejo AND bronquiolitis AND pediatría) y el empleo del truncamiento (ejemplo: pediatri*). Además, se establecieron los siguientes criterios de inclusión:
• Palabras claves : “manejo”, “pediatría” y “bronquiolitis” con sus respectivas traducciones en inglés.
• Idiomas: castellano e inglés.
• Rango de años: 2013-2023 (publicaciones recientes con año de publicación menor a 10 años). Por otro lado, los criterios de exclusión elegidos fueron:
• Tipo de publicación: fueron descartados los estudios descriptivos observacionales como casos clínicos y estudios de casos.
o Páginas webs de organismos. Se consultaron páginas webs de entidades de gran relevancia tanto en el tema de evidencia y creación de guías de práctica clínica de la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), así como en la especialidad de pediatría como la American Academy of Pediatrics (AAP), la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) y la Sociedad Española de Pediatría Interna Hospitalaria (SEPIH), entre otros.
• Criterios de inclusión y exclusión: se excluyeron los documentos que se centraban en bronquiolitis en edad adulta, así como los centrados en otras afecciones respiratorias como el asma.
La bronquiolitis es la infección respiratoria más frecuente en el primer año de vida
Finalmente, se seleccionaron 8 referencias bibliográficas para la revisión del tema, tras la filtración de los documentos encontrados en las diferentes fuentes de datos expuesto en el diagrama de selección de artículos (figura 1)
EXPOSICIÓN DEL TEMA
ANALIZADO
A continuación, se presentan los resultados de la revisión bibliográfica a partir de los ocho estudios seleccionados (Tabla 1). Para el desarrollo de los resultados se han establecido dos aspectos a desarrollar: 1) Diagnóstico de la bronquiolitis aguda en pediatría y 2) Tratamiento de la bronquiolitis agua en pediatría.
Diagnóstico de la bronquiolitis aguda en pediatría
El tratamiento aplicado a pacientes con BA varía en función de la gravedad del caso, por ello, previamente, debe realizarse un correcto diagnóstico. En las últimas décadas se ha observado un avance en la creación de nuevas técnicas y tecnologías aplicables en el mundo de la medicina, lo que facilita la exactitud y precisión en los diagnósticos y sirve de ayuda en aquellos casos con una presentación de la enfermedad inusual. Por contra, esta tecnificación a la hora de diagnosticar nos ha llevado a un uso abusivo de los recursos materiales en casos donde el diagnóstico pueda realizarse de manera más clínica y menos técnica, como es el caso de la bronquiolitis aguda en pediatría[2, 4]
Generalmente, tanto la enfermera de atención primaria (AP) como la enfermera del triaje de urgencias son el primer nivel de atención de los pacientes pediátricos. Por ello, es esencial conocer la clínica y etiología específica de la BA para realizar un correcto diagnóstico de los pacientes que pueden estar cursando con bronquiolitis, así como los datos de alarma que nos indiquen la gravedad de cada caso. El diagnóstico de la BA es principalmente clínico, basado en la anamnesis y exploración física del paciente. En la anamnesis del paciente es importante revisar los posibles factores de riesgo existentes: edad, grupos de riesgo (prematuridad, enfermedad broncopulmonar crónica, cardiopatías congénitas, enfermedades neuromusculares, inmunodeficiencias…), ausencia de lactancia materna, tabaquismo pasivo, etc. [1, 2, 5]. En relación con la exploración clínica, se ob-
[Fuente: elaboración propia]
Número de registros identificados en bases de datos (n=71)
Documentos cribados tras la eliminación de duplicados (n=53)
Número de citas adicionales de otras fuentes (n=1)
[Fuente: elaboración propia]
Autores y año
Benito & Paniagua, 2020 [6]
Duelo et al. , 2022 [2]
Número de artículos excluidos tras lectura del resumen/abstract (n=28)
Documentos completos evaluados para determinar su elegibilidad (n=25)
Estudios elegidos para la síntesis cualitativa (n=8)
jetivan signos y síntomas propios de las infecciones respiratorias de vías altas (congestión nasal, tos con o sin fiebre) pudiendo progresar con taquicardia y/o taquipnea, sibilancias, crepitantes en la auscultación junto con un deterioro de la función respiratoria variable (tiraje, aleteo nasal o respiración abdominal), presencia de apneas y un rechazo a la alimentación[3, 4, 6]
Una vez establecida la sospecha de un caso de bronquiolitis aguda en el paciente, es importante establecer el grado de afectación (leve, moderada o grave). La clasificación de la gravedad se establece en función de la sintomatología observada, la exploración clínica y los signos vitales. La gravedad del caso aumenta con la presencia de los factores de riesgo mencionados anteriormente (prematuridad, edad menor a 3 meses, enfermedad pulmonar y/o neuromuscular crónica, cardiopatía congénita, inmunogenicidad, tabaquismo materno, etc.)[2, 5]
En el momento del diagnóstico, los signos de alarma para hacernos sospechar que estamos ante una BA moderada-grave que precise de ingreso hospitalario según la NICE y AAP, entre otros, son los siguientes[2, 3, 5]:
Artículos completos excluidos por motivos (n=17)
• Se expone el manejo de otras afecciones respiratorias
• Explicación de procedimientos y técnicas diagnósticas
• Se centran en decisiones médicas en cuanto al tratamiento de la enfermedad
• Apneas.
• Dificultad respiratoria (taquipnea, tiraje subcostal o intercostal, aleteo nasal).
• Saturación de oxígeno por debajo de 90-92%.
• Cianosis central.
• Irritabilidad o decaimiento.
• Signos de deshidratación.
Actualmente, debido a que el diagnóstico de la BA es principalmente clínico, en los últimos años se han desarrollado diferentes herramientas objetivas como las escalas, para facilitar la unificación de criterios y el consenso a nivel médico, en base a la evidencia científica, en la clasificación de la gravedad de la BA. Se trata de una herramienta sencilla y práctica en el momento de la valoración inicial, así como en el control evolutivo de la infección. Sin embargo, su uso actualmente es limitado ya que algunas no han sido validadas ni universalmente aceptadas. Una de las más utilizadas hoy en día es la escala de Tal Modificada ya que abarca tanto constantes vitales como signos y síntomas propios de la BA (Tabla 2)[2, 6]
Una vez establecida la sospecha de un posible caso de bronquiolitis por parte de enfermería, el médico realizará el diagnóstico médico de dicha afección y deter-
Resultados
Tratamiento de bronquiolitis aguda leve, moderada y grave
Signos y síntomas de la BA
Manejo de la bronquiolitis aguda leve
Friedman et al., 2014 [4]
Jiménez et al., 2019 [8]
McNaughten et al., 2017 [3
National Institute for Health and Care Excellence, 2015 [5]
Ralston et al., 2014 [7]
Rodríguez-Fernández & Montiano-Jorge, 2021 [1]
Evidencia sobre el uso racional de recursos en el diagnóstico y tratamiento de la BA
Tratamiento recomendado en BA moderadas/graves
Evidencia sobre la adecuación y eficacia de los recursos empleados en BA en pediatría
Sintomatología de la BA
Tratamiento de casos moderados y graves de bronquiolitis aguda
Diagnóstico clínico de la BA
Tratamiento escalonado y general de la BA en pediatría
Eficacia actualizada del tratamiento a aplicar en la bronquiolitis aguda
Introducción y características generales de la bronquiolitis
Diagnóstico clínico de BA
minará la necesidad o no del empleo de diversas técnicas y procedimientos para su manejo. Actualmente, se desestima para el diagnóstico de BA, salvo en caso de gravedad, el uso rutinario de pruebas complementarias tales como la realización de una radiografía de tórax, un hemograma o gases sanguíneos. En pacientes menores a 2-3 meses con una temperatura mayor a 39ºC, puede indicarse la realización de tira de orina, sedimento y/o urocultivo ya que la infección de orina es la coinfección más común en lactantes que cursan con BA. En cuanto a la medición de la proteína C reactiva, esta no debe emplearse sistemáticamente, pero puede ser útil en pacientes con sospecha de sobreinfección bacteriana o fiebre elevada. Asimismo, la detección de virus a través de técnicas de PCR o identificación de antígenos del VRS no condiciona el manejo de la bronquiolitis aguda en el paciente por lo que no se realiza en todos los casos sino en aquellos que precisen de ingreso hospitalario para una atención más continua[2, 3, 6] .
Tratamiento de la bronquiolitis aguda en pediatría
En cuanto al tratamiento aplicado a los pacientes pediátricos que cursan con BA,
según la evidencia científica existente, las líneas generales de actuación en la BA establecidos por entidades importantes como la SEUP, AEPap y AAP, defienden un manejo sintomático de cada caso sin hacer un uso abusivo de los de tratamientos farmacológicos y médicos ya que se ha observado una falta de eficacia en la mejoría de la evolución de la enfermedad los últimos años[4, 6, 7]
El manejo variará en función de si nos encontramos frente a un caso de BA leve, moderada o grave. En lactantes y niños que cursan con BA leve, el tratamiento inicial se basa en un seguimiento ambulatorio de la infección desde el centro de salud correspondiente junto con el control de la sintomatología por parte de los padres en el domicilio. Para ello, el médico y enfermera responsables realizarán un seguimiento presencial o telefónico en función del caso y les indicarán las medidas de soporte a realizar, así como los signos de alarma por los que deberían de acudir al centro de salud de nuevo o al servicio de urgencias. El personal de enfermería de AP adquiere un papel activo imprescindible en la educación sanitaria sobre las medidas a cumplir por parte de los progenitores en el domicilio[2, 3]
Estas medidas de soporte de la bronquiolitis aguda se basan en: elevar la cabecera de la cuna a más de 30º, ofrecer líquidos y alimentación de manera fraccionada, mantener la vía aérea desobstruida mediante lavados nasales y/o aspirado de secreciones, evitar ambientes de tabaquismo pasivo y lavado de manos frecuente. En caso de fiebre, se les indicará el antitérmico que usen de habitual[2, 3, 7]
En los casos leves/moderados de BA que precisen de la atención especializada, se derivará la atención al servicio de urgencias o de hospitalización pediátrica donde el manejo básico de dicha infección se basa en asegurar una adecuada oxigenación, hidratación, nutrición y aliviar el malestar. Para ello, además de la aplicación de las medidas de soporte anteriormente citadas y el tratamiento sintomático como el control de la fiebre con antitérmicos, la enfermera debe estar capacitada en el manejo de pacientes con bronquiolitis aguda ya que la vigilancia clínica y el control de las constantes vitales con pulsioximetría intermitente o continua según la estabilidad del paciente son esenciales para valorar la evolución del paciente[1, 4, 6]
Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de filtrado en la búsqueda bibliográfica
Tabla 1. Exposición de los documentos incluidos en la revisión. Fuente: elaboración propia.
En situaciones de compromiso respiratorio existente, el paciente puede presentar difi cultad para la alimentación y un riesgo moderado de broncoaspiración, pudiéndose requerir la colocación de una sonda nasogástrica por parte de enfermería para asegurar dicha alimentación. Por otro lado, los menores pueden presentar signos y síntomas de deshidratación, siendo necesaria su hidratación por medio de la sonda nasogástrica anteriormente colocada o de sueroterapia a través de una vía venosa, previa canalización[4, 5, 7]
En los casos más graves de BA, donde la situación hemodinámica del paciente esté afectada, especialmente la función respiratoria, puede ser necesaria la aplicación de oxígeno por medio de gafas nasales, oxigenoterapia de alto flujo (OAF) o mediante ventilación mecánica con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) según requiera la situación clínica del paciente[1, 3, 7]
Respecto a la administración de tratamientos farmacológicos previa prescripción médica, en base a la evidencia científica, se ha observado la falta de eficacia en el uso de diferentes medicamentos como corticoides, broncodilatadores, adrenalina o suero hipertónico nebulizado, antibióticos o antirretrovirales en pacientes estables que cursen con bronquiolitis leve. Anteriormente, estos medicamentos se empleaban de forma generalizada en la mayoría de los casos de bronquiolitis agu-
Bibliografía
1. Rodríguez-Fernández R, Montiano Jorge JI. Protocolo 13: bronquiolitis en el niño hospitalizado. Protocolos SEPIH. 2021. [consultado 14 Feb 2023]. Disponible en: https://sepih.es/protocolos-sepih/protocolo-13-bronquiolitis-en-el-nino-hospitalizado/
2. Duelo Marcos M, García Merino A, Mora Gandarillas I. Bronquiolitis Aguda. Protocolos del GVR (publicación P-GVR-4). 2022. [consultado 14 Feb 2023]. Disponible en: https://www. respirar.org/index.php/grupo-vias-respiratorias/protocolos
3. McNaughten B, Hart C, Shields M. Management of bronchiolitis in infants: key clinical questions. Paediatr Child Health. 2017; 27 (7): 324-327.
da, incluso en casos leves, pero en la actualidad dichos tratamientos se reservan para aquellos pacientes con una evolución más desfavorable[5, 7, 8]
Debido a la prevalencia y la variabilidad clínica en pacientes pediátricos con bronquiolitis aguda, se observa la importancia de establecer un correcto diagnóstico, así como un seguimiento clínico adaptado a cada caso por parte de enfermería y los profesionales implicados[4, 8] .
CONCLUSIONES DE LOS PRINCIPALES ELEMENTOS DE LA EXPOSICIÓN
• La bronquiolitis aguda en pediatría precisa de una estandarización del manejo aplicado, basado en una evidencia científica actual y sólida, como han impulsado entidades importantes en el ámbito pediátrico como AAP, SEUP o AEPap.
• La enfermería cobra un papel determinante tanto en el diagnóstico como en el manejo de la BA en pediatría.
• El manejo de la bronquiolitis aguda en lactantes debe basarse en la gravedad del caso con el fin de evitar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento aplicados en lactantes que cursan con dicha patología.
• Se observa la importancia de promover la prevención y la educación sanitaria a los padres desde el marco de atención primaria.
4. Friedman JN, Rieder MJ, Walton JM, Canadian Paediatric Society, Acute Care Committee, Drug Therapy and Hazardous Substances Committee. Bronchiolitis: Recommendations for diagnosis, monitoring and management of children one to 24 months of age. Paediatr Child Health. 2014; 19 (9): 485-491.
5. National Institute for Health and Care Excellence. Bronchiolitis in children: diagnosis and management (NG9). NICE. 2015 [consultado 13 Feb 2023]. Disponible en: https://www. nice.org.uk/guidance/ng9
6. Benito Fernández J, Paniagua Calzón N. Diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis aguda en Urgencias. Protoc diagn ter pediatr. 2020;1: 63-73.
7. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management and prevention of bronchiolitis. Pediatrics 2014; 134 (5): e1474-e1502.
8. Jiménez García R, Andina Martínez D, Palomo Guerra B, Escalada Pellitero S, De la Torre Espí M. Impacto en la práctica clínica de un nuevo protocolo de bronquiolitis aguda. An Pediatr. 2019; 90 (2): 79-85.
La febrícula o fiebre es uno de los síntomas de la bronquiolitis aguda
Ideación suicida en pacientes oncológicos con enfermedad avanzada
Autora
Elena Rodríguez Ganuza Diplomada Universitaria en Enfermería. Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital San Juan de Dios de Pamplona
Dirección de contacto erganuza@gmail.com
Resumen
Introducción: En pacientes con enfermedad oncológica avanzada, el riesgo de suicidio se duplica en comparación con la población general. Los profesionales de enfermería nos encontramos en primera línea del cuidado, permitiéndonos identificar situaciones de riesgo de este fenómeno. La comprensión de éste puede ayudarnos en el abordaje y planificación de cuidados dirigidos a su prevención y acompañamiento de pacientes cuyo sufrimiento les lleve al extremo de intentar acabar con su vida.
Objetivo: Identificar los factores de riesgo de la conducta suicida en pacientes oncológicos con enfermedad avanzada.
Metodología: Se ha realizado una revisión narrativa con metodología sistemática de la literatura en las principales bases de datos de interés del campo de la salud (Pubmed, Cinahl, PsycINFO y Web of Science). Se han incluido los términos “cáncer”, “cuidados paliativos” y “suicidio”, combinándolos con los booleanos AND y OR.
Resultados: Tras el análisis de los 14 artículos seleccionados se han identificado una serie de elementos claves implicados en el riesgo de suicidio. Éstos se han dividido en factores de riesgo modificables y no modificables.
Conclusiones: El diagnóstico de cáncer supone un fuerte impacto emocional y social tanto en el paciente como en su familia, ocasionando un periodo de crisis importante en la vida de los individuos afectados. La presencia de determinados factores puede influir de forma notoria en la vulnerabilidad de estos pacientes ante el riesgo de suicidio.
Los cuidados paliativos tienen como objetivo fundamental aliviar el sufrimiento y mejorar en lo posible la calidad de vida de los pacientes incurables y sus familias. La población diana de los cuidados paliativos adultos son principalmente los enfermos oncológicos[1] en fase avanzada de la enfermedad.
El cáncer tiene una incidencia creciente, siendo la segunda causa de muerte en España, después de las enfermedades cardiovasculares. El cáncer supone un 27,5% de las defunciones, con 112.939 muertes anuales[2]. Según el último estudio de GLOBOCAN 2012[3], prevé que en el año 2035 la incidencia de cáncer en España se situará en 315.413 casos nuevos. El suicidio, entendido como el acto deliberado de quitarse la vida [4], en España, supone la quinta causa de muerte y constituye la primera causa de muerte externa, con 3.569 fallecimientos[5]. Por causas externas de mortalidad entendemos las ocurridas por accidentes y violencia. Estas últimas, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), comprenden agresiones (homicidios), las lesiones autoinfligidas (suicidios), milicias, y las ocurridas en conflictos bélicos, entre otros. La OMS añade que “hay indicios de que, por cada adulto que se suicidó, posiblemente más de otros 20 intentaron suicidarse”[6] En pacientes con enfermedad oncológica avanzada el riesgo de suicidio (RS) es el doble que el de la población general[7-13], esto es debido a que la enfermedad es considerada como un evento vital estresante que causa una crisis circunstancial en el sujeto que la padece[9]. Un 25% de estos pacientes llegan a presentar ideación suicida en algún momento[12,14,15]. Esta problemática plantea importantes retos en los profesionales de enfermería, puesto que son ellas quienes se encuentran en la primera línea del cuidado y deben reconocer tales situaciones de ries-
go y planificar una adecuada actuación. La identificación de los factores de riesgo puede hacernos intervenir sobre su posible prevención.
OBJETIVO
Identificar los factores de riesgo implicados en la ideación suicida en pacientes oncológicos con enfermedad avanzada.
METODOLOGÍA
Con el propósito de dar respuesta al objetivo planteado, se ha efectuado una revisión narrativa con metodología sistemática de la literatura. Para ello se ha realizado una revisión bibliográfica en diferentes bases de datos de interés en el campo de la salud (PubMed, PsycINFO, Cinahl y Web of Science).
Los términos clave empleados han sido cancer, suicide y palliative care, acompañados de sus respectivos sinónimos (ver tabla 1). Estos términos fueron combinados por medio de los booleanos OR y AND. Se ha empleado OR para la combinación de sinónimos y AND para combinar los tres grupos de palabras que conforman la búsqueda.
Tanto en la base de datos PubMed como Web of Science ha sido preciso emplear el booleano NOT con los términos euthanasia y assisted suicide, ya que al realizar la lectura de los resultados obtenidos, muchos de ellos contenían dichos términos en el título, y no cumplen con los criterios de inclusión y exclusión establecidos para esta revisión (véase tabla 2)
Los límites establecidos para la búsqueda han sido artículos publicados entre los años 2010 y 2021, así como estudios en lengua inglesa o española y, que la muestra estuviese constituida por adultos (>18 años). A continuación, se ha realizado un cribado de los resultados por título y abstract, aplicando los criterios de inclusión y exclusión (ver tabla 3)
RESULTADOS
Tabla 1. Búsqueda bibliográfica
TÉRMINO SINÓNIMOS
Cancer OR cancer patients tumor neoplasia patients with cancer malignancy oncology oncology patients
Suicide OR suicide prevention suicide risk suicide ideation
Palliative care OR end of life terminal illness palliative dying dying patient dying process advanced cancer
Tabla 2. Criterios de inclusión y exclusión
CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Estudios cuyo objeto principal sea identificar los factores de riesgo de suicidio en pacientes oncológicos
Estudios que aborden el deseo de muerte anticipada, eutanasia o suicidio asistido
Estudios que tengan como objetivo identificar cómo puede detectar el riesgo de suicidio el profesional de la salud
Artículos con cualquier metodología empleada (cualitativa, cuantitativa, combinada, revisión de caso o revisiones de la literatura)
Estudios que planteen el abordaje de dilemas éticos o se centren en dicha disciplina
Estudios que no cumplan los objetivos de esta revisión
Se han seleccionado un total de 14 artículos de los 51 encontrados en las diferentes bases de datos (véase tabla 4) Para una mejor comprensión del tema se han dividido los resultados en factores de RS que resultarían modificables y factores de RS no modificables. En los resultados obtenidos no se identifi caron factores protectores descritos como tal. Sin embargo, el fomento de los aspectos contrarios a la aparición de aquellos factores de riesgo que resultan modificables ejercerían tal función.
Las personas con más de 65 años presentan un mayor riesgo de suicidio[7,8,10,12,16-19], habiendo un despunte en mayores de 80 años[7,13].
1.3. Localización del tumor El RS se ve incrementado en tumores gastrointestinales, de cabeza y cuello y genital[7,10,15-18], los autores sugieren que este incremento está asociado a que di-
1. Factores de riesgo no modificables De entre todos los factores, existen algunos de ellos cuya presencia es inmodificable por deberse a características intrínsecas de la persona o aspectos invariables del proceso de enfermedad. Entre ellos se destacan los siguientes: 1.1. Género Ocho estudios evidencian que el RS es hasta 4 veces mayor en hombres que en mujeres[7,8,10,12,16] 1.2. Edad
A) cancer OR cancer patients OR tumor OR neoplasia OR patients with cancer OR malignancy OR oncology OR oncology patients
B) suicide OR suicide prevention OR suicide risk OR suicide ideation 72610 44490 13935
C) palliative care OR end of life OR terminal illness OR palliative OR dying OR dying patient OR dying process OR advanced cancer 748646 25184 33303 359393
A) AND B) AND C) 916 107 88 653
Límites (idioma, edad, años publicación) 442 22 13 129
euthanasia
chos tumores causan dificultades en funciones vitales como comer y respirar y están asociados con dolor severo, desfiguración física y disfunción física y social[13] Además, los pacientes con patología tumoral otorrinolaringológica, asociados al abuso y dependencia de alcohol y tabaco, presentan por lo general un estilo de afrontamiento emocional ante estresores psicosociales que puede ser inadecuado[15], aumentando el RS.
1.4. Características sociodemográficas Dentro de las características sociodemográficas que influyen en la ideación suicida de los pacientes con enfermedad oncológica avanzada, la literatura destaca los siguientes como los más influyentes:
a) Situación laboral : las personas en paro, con falta de sustento económico y problemas financieros presentan un mayor RS[8,10,12,16,17]
b) Falta de soporte social y el sentimiento de soledad que ello conlleva[12,15,16,19]
El soporte social es definido como la asistencia física y psicológica prevista por la familia, amigos e instituciones al individuo que está haciendo frente a una situación difícil. El apoyo social satisface las necesidades sociales básicas de un individuo, como es el amor, compromiso, aceptación, respeto a uno mismo y sentimiento de pertenencia a un grupo[11]. Sin este sustento el sobrellevar la enfermedad se torna más complicado.
c) Estado civil: viudos, divorciados y separados constituyen el grupo con mayor RS[10,17].
d) Abuso de sustancias[8,11,15,16]: Las mujeres se adaptan mejor a los eventos estresantes que pueden ir surgiendo a lo largo de la vida, y son los hombres los que tienen más probabilidades de adoptar conductas poco saludables para aliviar el estrés, como fumar y beber[16]
e) Nivel educativo: a menor nivel educativo mayor RS[10,17]. Tener una educación
más allá de la obligatoria es un factor protector del suicidio[10].
1.5. Diagnóstico
El RS es especialmente importante los primeros meses tras el diagnóstico de la enfermedad, debido a la alta intensidad de sentimientos que se producen tras el mismo[7,8,13]. Hay autores que enumeran que el diagnóstico de cáncer es un RS en sí mismo [10-13]. Cuando una persona es diagnosticada de cáncer, le sobrevienen sentimientos intensos como son la tristeza, shock, ansiedad, miedo a la discapacidad, a la desfiguración, al dolor intenso y a la muerte[19]. Estas respuestas son consideradas normales y son esperadas tras el diagnostico, cambio en el pronóstico o en recaídas de la enfermedad. Después de varias semanas, los pacientes normalmente experimentan una disminución en la intensidad de sus sentimientos, disminuyendo, por tanto, el RS las primeras semanas o meses.
Anguiano L. et al., (2012) EEUU
Revisión de la literatura *24 artículos revisados
Identificar los factores de riesgo de suicida en pacientes con cáncer
El riesgo de suicidio (RS) en una persona con cáncer es el doble que la de una persona sana. Algunos tipos de tumores incrementan dicho riesgo. Un tercio de los pacientes con ideación suicida presentan depresión, suponiendo un factor de riesgo por si misma en el RS. En ocasiones los signos y síntomas de la depresión se relacionan con la enfermedad oncológica, pudiendo pasar desapercibida. El RS es especialmente importante en los primeros meses tras el diagnóstico.
Balci MC., (2014) China
Cohorte prospectivo *202 pacientes
Cheung G., (2017) Nueva Zelanda
Descriptivo *Análisis 214 casos de suicidio >65 años
Determinar la relación entre comportamientos suicidas y determinados factores como la depresión, ansiedad y soporte social en pacientes oncológicos
Describir las características sociodemográficas y clínicas de personas mayores con cáncer avanzado que se suicidan
Díaz-Frutos
D. et al., (2015) España
Erlangsen A. et al., (2015) Dinamarca
Cohorte retrospectivo *202 pacientes
Examinar la gravedad de la ideación suicida en pacientes oncológicos
Cohorte retrospectivo *1,849,110 personas
Fegg M., (2016) Alemania
Cohorte retrospectivo
*Análisis 1,069 casos de suicidio >20 años
Examinar la asociación entre 39 enfermedades físicas y muerte por suicidio en pacientes adultos
Analizar las causas que llevaron al suicidio a un determinado número de pacientes que se quitaron la vida
Enumera diversos factores relacionados con RS, Un 50% de los pacientes oncológicos desarrollan síndromes psiquiátricos que requieren tratamiento, siendo la depresión el más común de ellos. Refiere que el diagnóstico de cáncer en sí ya es un RS. El aumento de RS en pacientes terminales está incrementado por un deterioro progresivo en la calidad de vida, mayor dependencia física y mal control de síntomas.
La depresión es el mayor desorden afectivo asociado a la edad avanzada. El suicidio en estas edades se relaciona con la pérdida de funcionalidad, comorbilidad con otras enfermedades, disminución de la independencia y calidad de vida, sentimiento de pérdida de sentido y valor. La depresión está infradiagnosticada en pacientes con cáncer avanzado, debido a la dificultad de diferenciar los síntomas de una depresión con los de de una respuesta emocional normal de una persona con enfermedad avanzada.
Los pacientes oncológicos presentan mayores tasas tanto de ideación suicida como de suicidio en sí debido a la vulnerabilidad que presentan ante su enfermedad. Como factores de riesgo destacan la edad y la presencia de depresión. Los sanitarios tienden a normalizar el estado depresivo y síntomas de distrés en este tipo de pacientes. Se identifican y desarrollan factores sociodemográficos, desesperanza y factores médicos en relación al RS.
Los pacientes entre 65-79 años tienen mayor RS, así como aquellos que están casados o viudos. Los hombres tienen mayor RS que las mujeres. Describe el RS según el tipo de tumor en ambos sexos.
Destaca la importancia del tratamiento farmacológico en pacientes con depresión. Describe diferentes factores de RS, La depresión han sido identificada como factores claves en relación al RS. RS en pacientes oncológicos es el doble que en la población general, especialmente tras el diagnóstico inicial y en fases avanzadas. 10% de los pacientes bajo cuidados paliativos presentan ideación suicida, el miedo a la pérdida de autonomía, la mayor dependencia física, la preocupación por ser una carga para la familia y la desesperanza ante un pronóstico limitado son los factores que incrementan el RS.
Fujimori M. et al., (2017)
Japón
Cohorte retrospectivo
*Análisis 9,814 casos de suicidio
Identificar las características sociodemográficas de pacientes oncológicos con RS
Se enumeran tanto los tipos de tumor como las características sociales de los pacientes oncológicos que suponen un mayor RS.
Granek L. et al., (2017) Israel
Teoría fundamentada
*Entrevistas a 61 profesionales oncología
Identificar las estrategias y barreras que tienen los profesionales de oncología a la hora de identificar el RS en pacientes con cáncer
Las estrategias para la identificación del RS incluyen prestar atención a las expresiones verbales del paciente, actitudes que nos puedan hacer sospechar de que haya una depresión emergiendo, y las características tanto de la enfermedad como del paciente.
Tabla 3. Resultados búsqueda bibliográfica
Tabla 4. Síntesis de los resultados de la revisión bibliográfica
AUTOR/ AÑO TIPO ESTUDIO/ MUESTRA(*)
Hee Ahn., (2015) China
Cohorte prospectivo *164,497 pacientes
OBJETIVO RESULTADOS
Determinar factores de riesgo relacionados con la ideación suicida en pacientes oncológicos, principalmente en el primer año tras el diagnóstico
Cánceres en estadios avanzados están directamente relacionados con el RS. El RS en pacientes oncológicos es el doble que en la población general. Identifica varios factores de riesgo como sexo, edad, estado civil…
Maté J. et al., (2008) España
Revisión de un caso
Robertson M., (2008)
Australia
Revisión de la literatura
*No especifica nº artículos revisados
Exponer la experiencia vivida ante un paciente con ideas francas de suicidio, actuaciones que se llevaron a cabo y reflexiones que dicha situación generó
Conocer cómo ha sido abordado el suicidio desde cuidados paliativos
En pacientes con enfermedad oncológica avanzada se presenta una incidencia del 8-10% de ideación suicida. Identifica los factores de riesgo de suicidio en pacientes con enfermedad terminal; factores biomédicos, sociales , relacionados con historia psiquiátrica previa y relacionados con la enfermedad.
Robson A. et al., (2010) Reino Unido
Spoletini I. et al., (2010) Italia
Revisión de la literatura *39 artículos revisados
Revisión de la literatura *57 artículos revisados
Zhong BL. et al., (2017) China Cohorte prospectivo *517 pacientes
Analizar el RS en pacientes con cáncer
Identificar los factores de RS en pacientes con cáncer
Un buen control sintomático disminuye la ideación suicida. Los factores tanto psiquiátricos, problemas de salud previos, enfermedad avanzada y dolor incontrolado constituyen RS. La pérdida de funcionalidad está relacionada con la ideación suicida. El suicidio en pacientes con enfermedad avanzada puede verse como algo entendible, puede que no choque tanto como si lo hacen personas sanas, puede llegar a verse como una decisión racional dentro de su momento vital.
Los factores de riesgo identificados incluyen salud mental, características socio-demográficas y características de la propia enfermedad. Hace una descripción de todos ellos.
Prevalencia de suicidio en pacientes con cáncer se ve incrementada por el estrés tanto físico como psicológico al que los pacientes se ven sometidos. Presentan el doble de RS que la población general. Realiza una descripción de los factores de riesgo de suicidio en pacientes oncológicos. Destaca que la prevención, reconocimiento y tratamiento de la depresión es crucial en pacientes oncológicos, así como un manejo apropiado de este tipo de pacientes.
Identificar los factores de riesgo asociados al RS en pacientes oncológicos
Los pacientes con cáncer presentar mayor RS. Se identifican distintos factores de riesgo relacionados con el RS: depresión, ansiedad, dolor, presencia de metástasis, baja funcionalidad y estar en cuidados paliativos.
crementando a su vez el RS. Ningún síntoma es más importante que otro, ya que son los propios valores de cada paciente los que dan mayor o menor importancia a cada uno de los síntomas[19]
2.3. Pérdidas
2. Factores de riesgo de suicidio modificables
Como aspectos que podemos considerar a incluir en las estrategias de prevención del riesgo de suicidio en este tipo de pacientes, podemos destacar:
2.1. Estado de la salud mental
Prácticamente la mayoría de estudios coinciden en que la salud mental, concretamente la depresión, es el predictor más fuerte en relación con el RS. Varios estudios señalan que la mayoría de los pacientes con cáncer que acometen un suicidio sufren algún tipo de trastorno
psiquiátrico, principalmente depresión. Entre un 50-75% de los pacientes con cáncer tienen depresión[7,11] y se estima que de éstos al menos 1/3 tiene o puede tener ideaciones suicidas[7,12]. Por ello, la prevención y el tratamiento tanto farmacológico como psicológico es crucial en pacientes oncológicos[8,13]
En ocasiones los signos y síntomas de la depresión se relacionan con la enfermedad oncológica, pudiendo pasar desapercibida al ser comunes en ambos procesos (anorexia, disminución peso y energía, trastornos del sueño y anhedonia, entre otros). Esto hace que la depresión esté
siendo infradiagnosticada debido a la dificultad de diferenciar los síntomas de una depresión con los de una respuesta emocional normal de una persona en fase avanzada de enfermedad[7,11,12,16,19,21]
2.2. Control de síntomas
Un buen control sintomático disminuye la ideación suicida[7,11,13,15,17,19]. Por ejemplo, pacientes con mal control del dolor son más agresivos e impulsivos en sus comportamientos[9], lo que puede ser un factor precipitante a la hora de cometer un suicidio. El dolor mal controlado también puede dar lugar a padecer una depresión, dando a su vez problemas de sueño, in-
En este punto, se han incluido aquellas situaciones descritas en los resultados obtenidos que suponen una privación de las funciones físicas y psíquicas causadas por la enfermedad y que están a su vez relacionadas con un incremento en el RS. Estas son el deterioro progresivo de la calidad de vida[11], la dependencia física y preocupación por ser una carga[8,11,13,19], la desfiguración de imagen corporal[11,15], así como la pérdida de funcionalidad[7,8,11,15,19] y de autonomía[8,16,19]. El avance de la enfermedad supone afrontar las múltiples pérdidas que el paciente debe de ir asumiendo y haciendo pequeños duelos ante las mismas. Es importante conocer al paciente para saber con qué recursos personales cuenta y así poder realizar un refuerzo positivo de dichos recursos, de manera que permitan facilitar tanto el afrontamiento como la percepción de control[15]
CONCLUSIONES
El diagnóstico de cáncer supone un fuerte impacto tanto emocional como social, en el paciente y familia, ocasionando un periodo de crisis importante en la vida de los individuos afectados[9]
Las características de irreversibilidad y severidad de la enfermedad de cáncer hacen que la idea de la muerte se torne cercana en estas personas y el riesgo de suicidio se vea incrementado tras el diagnóstico y la fase avanzada de la enfermedad[7,8,10-13]. Algunas personas pueden entender el suicidio bien como una manera que tiene el paciente de demostrar su autonomía eligiendo cómo y cuándo morir, o bien, verlo como una forma de escape tanto al miedo a una muerte dolorosa, como al prolongado sufrimiento físico y mental causado por la enfermedad. Sin embargo, diversas investigaciones destacan cómo en ocasiones se confunde la depresión con la tristeza adaptativa a la enfermedad[7,11,12,16,19,21]. Por tanto, la ideación suicida no debe asumirse únicamente como síntoma de un trastorno mental, sino que habrá que indagar en las necesidades emocionales de cada paciente.
Ante esta difícil experiencia, la presencia de determinados factores como el género, localización del tumor, edad, salud mental e incluso el momento del diagnóstico pueden influir de forma notable en la vulnerabilidad de estos pacientes ante el riesgo de suicidio[7,8,10,12,15,16]. Algunos de estos factores, como el género o la edad, no pueden modificarse o su aparición resulta inevitable.
Sin embargo, otros tales como el control sintomático, fortalecer la salud mental saludable y la adaptación a las pérdidas, entre otros, pueden abordarse de forma que se contribuya a una mejor convivencia del paciente con su proceso oncológico y de esta forma disminuya la angustia y aumente su calidad de vida. Es por ello que, resulta imprescindible incluir herramientas de evaluación temprana y estrategias de formación en los profesionales de enfermería que permitan identificar a tiempo el sufrimiento emocional que experimentan estas personas y realizar un adecuado acompañamiento, así como conocer los factores de vulnerabilidad que pueden llevar a estos pacientes a presentar ideación suicida.
El riesgo de suicidio en pacientes con enfermedad oncológica avanzada duplica al de la población general
Foto de Thirdman en Pexels
Bibliografía
1. Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas. Evaluación de la Estrategia de Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud. Disponible en: http://www.aeval.es/comun/pdf/evaluaciones/E26-ECP-SNS.pdf (Accedido el 15 de Octubre de 2020).
2. Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la causa de muerte. (Accedido el 19 de Octubre de 2020). Disponible en: https://www.ine.es/prensa/edcm_2016.pdf
3. Sociedad Española de Oncología. Las cifras del Cáncer en España 2018. (Accedido el 19 de Octubre de 2020). Disponible en: https://congresoseom.org/dmcancer/wp-content/uploads/2018/01/ Las_Cifras_del_cancer_en_Espana2018.pdf
4. Organización Mundial de la Salud. Suicidio. (Accedido el 19 de Octubre de 2020). Disponible en: http://www.who.int/es/ news-room/fact-sheets/detail /suicide
5. Organización Mundial de la Salud. Las diez principales causas de defunción en el mundo. (Accedido el 19 de Octubre de 2020). Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/es/index2.html
6. Organización Mundial de la Salud. Prevención del suicidio: un imperativo global. (Accedido el 19 de Octubre de 2020). Disponible en: http://www.who.int/mental_health/suicide-prevention/es/
7. Anguiano L, Mayer DK, Piven ML, Rosenstein D. A Literature Review of Suicide in Cancer Patients. Cancer Nursing. 2012;35(4),14–26.
8. Fegg M, Kraus S, Graw M, Bausewein C. Physical compared to mental diseases as reasons for committing suicide: a retrospective study. BMC Palliative Care. 2016;15:14.
9. Granek L, Nakash O, Ben-David M, Shapira S, Ariad, S. Oncologists’, nurses’, and social workers’ strategies and barriers to identifying suicide risk in cancer patients. Psycho-Oncology. 2018;27(1):148–154.
10. Hee M. Suicide in cancer patients within the first year of diagnosis. Psycho-Oncology. 2015;24:601-607.
11. Balci MC, Kaya V, Sen CA, Kaya K. Association between suicidal ideation and behavior, and depression, anxiety, and perceived social support in cancer patients. Medical Science Monitor: International Medical Journal of Experimental and Clinical Research. 2014; 20:329–336.
12. Díaz-Frutos D, Baca-García E, Mahillo-Fernández I, García-Foncillas J, Lopez-Castroman J. Suicide ideation among oncologic patients in a Spanish ward. Psychology, Health & Medicine. 2016;21(3):261–271.
13. Spoletini I, Gianni W, Caltagirone C, Madaio R, Repetto L, Spalletta G. Suicide and cancer: Where do we go from here?. Critical Reviews in Oncology Hematology. 2011;78(3):206–219.
14. Organización Mundial de la Salud. Las diez principales causas de suicidio. (Accedido 20 de Octubre de 2018). Disponible en: https://www.who.int /mental_health/suicide-prevention/infographic/es/
15. Maté J, González-Barboteo J, Ibánez-Solaz M, Martínez-Urionabarenetxea K, Limonero JT, Tuca A. Ideación autolítica al final de la vida en pacientes oncológicos paliativos: A propósito de un caso. Psicooncología. 2008;5(2):339–358.
16. Cheung G, Douwes G, Sundram F. Late-life suicide in terminal cancer: A rational act or underdiagnosed depression? Journal of Pain and Symptom Management. 2017;54(6):835–842.
17. Erlangsen A, Stenager E, Conwell Y. Physical diseases as predictors of suicide in older adults: a nationwide, register-based cohort study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 2015;50(9):1427–1439.
18. Fujimori M, Hikiji W, Tanifuji T, Suzuki H, Takeshima T, Matsumoto T, Fukunaga T. Characteristics of cancer patients who died by suicide in the Tokyo metropolitan area. Japanese Journal of Clinical Oncology. 2017;47(5): 458–462.
19. Robson A, Scrutton F, Wilkinson L, MacLeod F. The risk of suicide in cancer patients: a review of the literature. Psycho-Oncology. 2010;19(12): 1250–1258.
20. Zhong BL, Li SH, Lv SY, Tian SL, Liu ZD, Li XB, Zhuo CJ. Suicidal ideation among Chinese cancer inpatients of general hospitals: prevalence and correlates. Oncotarget. 2017;8(15):25141–25150.
21. Robertson M. SuicidalIdeation in the Palliative Care Patient: Considerations for Health Care Practice. Australian Social Work. 2008;61(2):150-167
Análisis de la carga de trabajo de enfermería en una Unidad de Cuidados Intensivos mediante la aplicación de la escala NAS (Nursing Activities Score) ] ]
INTRODUCCIÓN
Autora
María Eugenia Milagro Jiménez Graduada en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Reina Sofía de Tudela (Navarra)
Dirección de contacto me.milagro.jimenez@navarra.es
Resumen
Una carga de trabajo de enfermería elevada en las UCIs está relacionada con un detrimento en la calidad y la seguridad de los cuidados proporcionados a los pacientes, aumentando la mortalidad, las complicaciones y los efectos adversos. Asimismo, favorece el desarrollo de burnout en los profesionales, reduciendo su bienestar y fomentando la rotación del personal en las unidades, lo que también disminuye la seguridad y la calidad de los cuidados.
Las sociedades no dejan claramente establecida cuál es la ratio enfermera/paciente adecuada en las UCIs. La escala NAS permite calcular la carga de trabajo de enfermería a través de 23 ítems, los cuales miden el tiempo que emplea una enfermera en el cuidado de un paciente.
Debido a la sensación subjetiva de sobrecarga de trabajo manifestada por los profesionales de enfermería (enfermeras y TCAEs) de la UCI del Hospital Universitario San Pedro (Logroño), el objetivo de este estudio es calcular a través de la escala NAS la carga de trabajo de enfermería de una manera objetiva, con el fin de adecuar el número de personal necesario en la unidad.
Para ello se realiza un estudio descriptivo longitudinal prospectivo mediante la cumplimentación por parte del personal de la unidad de las escalas NAS de los pacientes ingresados durante el periodo de tiempo de estudio. A partir de estos datos se calcula puntuación NAS de cada paciente y en consecuencia la carga de trabajo por enfermera o TCAE, así como el personal necesario para que la carga de trabajo sea del 100%.
Palabras clave: carga de trabajo, enfermería, unidad de cuidados intensivos
La carga de trabajo de enfermería en los hospitales es un tema discutido a nivel mundial debido a sus implicaciones en la calidad de los cuidados al paciente. Se define carga de trabajo de enfermería como el nivel necesario de habilidades clínicas básicas necesarias para el desempeño de las actividades enfermeras, variando estas habilidades en función de las prestaciones clínicas que se realizan en el lugar en el que las enfermeras están ubicadas[1,2]
La carga de trabajo de enfermería consiste en el tiempo que emplea el personal de enfermería en realizar actividades que son de su responsabilidad, relacionadas con el cuidado del paciente directa o indirectamente. Estas actividades pueden variar dependiendo del grado de dependencia, la complejidad de la enfermedad, las características de la institución, los procesos de trabajo, la condición física y la naturaleza del equipo de profesionales[2] Dentro del ámbito hospitalario, la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es el entorno donde se proporcionan los cuidados de mayor intensidad, realizándose múltiples procedimientos complejos a pacientes en estado crítico, cuyas funciones básicas a menudo dependen completamente del personal de enfermería. Dentro del personal de UCI, la enfermera es el personal que más tiempo permanece en presencia física al lado del paciente. La mayor parte de ese tiempo se dedica al cuidado directo del paciente, pero tienen otras responsabilidades como interactuar con las familias, tomar decisiones en situaciones críticas y tareas organizativas y administrativas[1,3,4]
Una carga de trabajo elevada afecta a la calidad y a la seguridad de los cuidados, y esta preocupación es mayor en las UCIs debido a la implementación de nuevas tecnologías, al perfil cambiante del paciente y a la necesidad de personal cualificado[1,2,5]
Cada vez hay más evidencia disponible que demuestra que la escasez de personal de enfermería pone en peligro la calidad de los cuidados prestados a los pacientes. Se ha demostrado que existe relación entre una ratio inadecuado enfermera/ paciente (E/P) y un aumento de la mortalidad, de las complicaciones y eventos adversos, de las infecciones nosocomiales, de las úlceras por presión, baja satisfacción de familiares y pacientes, falta de atención al paciente, manejo deficiente del dolor, así como prolongación de la estancia hospitalaria[1,3,4,5,6,7,8,9,10]
La carga de trabajo elevada, además de producir un incremento de las lesiones musculoesqueléticas, favorece el desarrollo de burnout reduciendo el bienestar y la satisfacción laboral del personal de enfermería. También fomenta las bajas laborales y la rotación del personal, lo que a su vez causa deterioro en la calidad de los cuidados y aumento de la mortalidad, debido al bajo rendimiento y a los errores sanitarios[1,3,4,7,8,9,11]
En Europa, las UCIs representan el 4,5% de las camas hospitalarias, pero suponen entre el 15 y el 20% del total del gasto hospitalario. Todo lo expuesto anteriormente eleva los costes hospitalarios, por lo que se puede decir que una correcta
gestión del personal contribuye a dar unos cuidados seguros y de calidad, ayudando a rebajar los costes[4,7,8].
Existen estudios que demuestran que un número adecuado de profesionales de enfermería en las unidades está relacionado con mejores resultados en pacientes y profesionales, ya que promueve una mejor distribución de actividades y ajusta la proporción de pacientes por enfermera, reduciendo la carga de trabajo y aumentando la supervisión de los pacientes, de manera que disminuyen los incidentes con o sin daño, la mortalidad y la estancia hospitalaria[7].
Los altos costes de los cuidados intensivos, así como la calidad de los mismos y la seguridad de los pacientes dan relevancia a la necesidad de disponer de sistemas de medición de cargas de trabajo que determinen de manera precisa los requerimientos de personal de enfermería, y para ello el uso de escalas que valoran la carga de trabajo de enfermería podría ser de gran utilidad[10,12]
En la UCI de la primera planta del Hospital Universitario San Pedro de Logroño (HUSP) la ratio E/P es casi de 1:3, habiendo 6 enfermeras por turno para un máximo de 17 pacientes, siendo la ocupación actual de la unidad muy elevada. Desde el inicio de la pandemia COVID-19 la sensación subjetiva del personal de enfermería (incluyendo enfermería y TCAEs) de la UCI es que la carga de trabajo se ha visto notablemente incrementada, viéndose superadas las capacidades de organización de los profesionales y afectando esto directamente a la calidad del cuidado de los pacientes. La escala NAS (Nursing Activities Score) fue desarrollada por Miranda et al. para
La relación óptima enfermera/paciente en la UCI no se ha establecido por completo y depende principalmente de la opinión de expertos, aunque en un estudio observacional reciente se determinó una relación 1/2 como un umbral límite. Sin embargo, en las últimas décadas las UCIs han estado en continua evolución al admitir pacientes mayores y con múltiples comorbilidades, lo que conduce a cuidados y procedimientos más complejos, que precisan un seguimiento más estrecho y que directamente conllevan a un aumento de la carga de trabajo de enfermería[8] Instituciones como la British Association of Critical Care Nurses (BACCN) aconsejan que la ratio para personas con ventilación mecánica y sedación profunda sea de 1:1. Por su parte, la European Society of Intensive Care Medicine también recomienda esta ratio[9].
A través de 23 items, la escala NAS mide el tiempo que emplea una enfermera en el cuidado de un paciente.
Ariadna Creus y Àngel García (Banc d’Imatges Infermeres)
evaluar la carga de trabajo de enfermería dentro de un entorno de UCI. El cuestionario consta de 23 ítems que se clasifican en 7 categorías principales que consisten en medidas básicas, soporte cardiovascular, soporte ventilatorio, soporte neurológico, soporte renal, soporte metabólico e intervenciones específicas[1,2,4,6,8,10,12,13]
La escala NAS se basa en la cantidad de tiempo que una enfermera utiliza brindando atención directa al paciente, de forma que expresa de manera real el porcentaje de tiempo que se emplea en atender al paciente crítico, evaluando el rol autónomo de la enfermera, sin estar necesariamente relacionada con la gravedad del paciente. Cada punto de la escala NAS equivale a proporcionar 14,4 minutos de atención de enfermería al paciente[2,4,9,12,13]
La escala NAS está descrita entre otros instrumentos como el más actual y utilizado a nivel mundial para medir la carga laboral, tanto con fines clínicos como de investigación, habiendo sido validada en al menos 99 UCIs de 15 países, e incluyéndose en numerosas publicaciones a nivel internacional. Entre sus ventajas destaca que cubre el 81% de las actividades de enfermería y que su cumplimentación por parte del personal sanitario no requiere mucho tiempo[2,6,7,8,9,10,13]
La puntuación NAS se calcula a través de la suma de la puntuación de los 23 ítems, oscilando entre 0 y 177%. Un NAS de 100 para una enfermera indica que esa enfermera dedica el 100% de su tiempo en brindar atención directa al paciente. Por tanto, si obtenemos una puntuación del 50%, significaría que la ratio E/P debería ser de 1:2. Una puntuación de 100 corresponde a un 100% de tiempo de cuidado, lo que se traduce en una ratio de 1:1, mientras que una puntuación superior al 100% supondría que el cuidado de ese paciente requiere más de una enfermera[1,2,4,8,9,10,12,13]
Hasta la fecha, los análisis han señalado que la alta carga de trabajo derivada de la mala distribución del personal es un predictor negativo de la calidad de los cuidados. Concretamente, se apunta a que una puntuación NAS elevada de manera mantenida durante la estancia hospitalaria deriva en un aumento de riesgos tanto para el personal como para el paciente, ya que el equipo asistencial se encuentra suministrando cuidados en condiciones desfavorables, lo que provoca una reducción
en la calidad de la asistencia y un aumento de la mortalidad[9].
Las conclusiones de los análisis apuntan a que la coordinación de las ratios con las necesidades de los pacientes supondría un descenso en la aparición de complicaciones, eventos adversos y en la estancia media de los pacientes, además de una reducción en las tasas de mortalidad y un aumento en la seguridad del paciente y la calidad de los cuidados[9]
OBJETIVO
El objetivo principal de este estudio es calcular la cantidad de profesionales de enfermería (enfermeras y TCAEs) necesarios en la Unidad de Medicina Intensiva del HUSP en función de la carga de trabajo medida mediante la aplicación de la escala NAS.
Como objetivo secundario se plantea conocer la distribución de la carga de trabajo en los 3 turnos (mañana, tarde y noche).
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo en el que se recogieron por turno (mañana de 8 a 15h, tarde de 15 a 22h y noche de 22 a 8h), las escalas NAS de todos los pacientes ingresados en la Unidad de Medicina Intensiva del HUSP, por parte tanto de las enfermeras como de las técnicos en cuidados auxiliares de enfermería (TCAEs). La unidad consta de 17 camas de pacientes con patología médica y quirúrgica. La recogida de datos tuvo lugar entre el 8 de mayo y el 7 de junio (ambos incluidos) y fueron obtenidos mediante la
autocumplimentación de las escalas por parte de los profesionales al terminar su turno de trabajo, registrándose en formato papel.
Previamente al inicio de la recogida de datos, se informó acerca de la realización del estudio al personal de los cinco turnos de trabajo que conforman el equipo de enfermería, ya que ellos fueron los que cumplimentaron las encuestas. Además, unos días antes del inicio del estudio se enviaron vídeos explicativos tanto del proyecto como del modo de cumplimentación de las encuestas. De manera adicional, se dejaron en la unidad varias copias de la guía publicada por Grillo Padilha K en el artículo Nursing Activities Score: an updated guideline for its application in the Intensive Care Unit, traducida al castellano.
De manera continua se mantuvo comunicación con el personal de la unidad para responder las posibles dudas que surgían en cuanto a la cumplimentación de la escala por vía tanto presencial como telefónica. Para conocer los datos reales de ocupación de la unidad a fin de conocer el número de personal necesario, se han utilizado los registros realizados de manera diaria por la secretaria de la unidad.
RESULTADOS
Se incluyeron un total de 2009 registros. Los datos reales de ocupación de la unidad se obtuvieron de los listados realizados de manera diaria por la secretaria de la unidad, obteniéndose que durante el periodo de estudio hubo un total de 39 ingresos, 32 altas y 4 éxitus en la unidad y la ocupa-
16,29826
14,14177
15,17556
profesionales para NAS 100 con 17 pacientes
Enfermera
ción media fue de 13,8 pacientes por día, con un mínimo de 11 y un máximo de 16.
El 53,3% de las escalas fueron recogidas por enfermeras, frente al 46,7% recogidas por las TCAEs. Respecto al turno de trabajo, el 32,5% de las escalas corresponden al turno de mañana, el 34,6% al turno de tarde y el 32,9% al turno de noche.
En cuanto al diagnóstico de ingreso el 59,9% de los pacientes estaban ingresados por causas médicas y el 40,1% por causas quirúrgicas.
La escala NAS mide la carga de trabajo de enfermería en unidades de cuidados intensivos, pero ante la ausencia de escalas específicas que midan la carga de trabajo de TCAEs y teniendo en cuenta la sensación subjetiva de exceso de carga de trabajo sentida por todos los profesionales, se decidió ampliar el estudio y realizarlo a ambos grupos, a pesar de que hay tareas específicas de TCAEs que la escala no tiene en cuenta.
Se analizó la puntuación NAS media de manera independiente para los dos grupos (enfermeras y TCAEs) así como individualizando según turno de mañana, tarde o noche.
Analizando los datos en función del turno de trabajo, para el grupo de enfermeras el NAS medio en el turno de mañana fue de 59,85, en el turno de tarde de 56,52 y en el turno de noche de 53,69 puntos. Por su parte, el grupo de las TCAEs obtuvo unas puntuaciones de 47,87 en el turno de mañana, 46,01 por la tarde y 41,77 puntos por la noche (Tabla 1)
La unidad cuenta en el momento del estudio con 6 enfermeras y 3 TCAEs en cada turno para una media de 13,8 pacientes al día, sin observarse diferencias de ocupación entre los diferentes turnos de trabajo.
Según el NAS medio por grupo y turno y teniendo en cuenta esta cantidad de personal, se observa una sobrecarga de trabajo en todos los turnos y para ambos grupos, especialmente para las TCAEs, tal y como se refleja en la columna NAS media por profesional de la Tabla 2
Se calcularon las necesidades mínimas de personal para tener una carga de trabajo del 100% teniendo en cuenta la ocupación media de la unidad, obteniéndose los siguientes datos. Como se refleja en la tercera columna de la tabla 2, en el turno de mañana se necesitarían 8,26 enferme-
Para las enfermeras la puntuación NAS media por paciente fue de 56,71 puntos con una desviación típica de 17,13, mientras que para las TCAEs el NAS medio por paciente fue de 45,17 puntos con una desviación típica de 15,40.
ras, por la tarde 7,80 enfermeras y por la noche 7,41 enfermeras. Respecto a las TCAEs en el turno de la mañana se precisarían 6,61 TCAEs, en el de tarde 6,35 TCAEs y 5,77 TCAEs por la noche. Si en lugar de la ocupación media de la unidad se tiene en cuenta la ocupación máxima de 17 pacientes, el número de profesionales necesarios aumenta considerablemente, tal y como se observa en la columna de la derecha de la tabla 2.
CONCLUSIONES
Cada enfermera emplea aproximadamente un 56,71% de su tiempo en el cuidado de un paciente, frente al 45,17% de una TCAE. Teniendo en cuenta la ocupación de la Unidad de Medicina Intensiva del HUSP y la cantidad de personal se observa una sobrecarga de trabajo para ambos grupos de profesionales, enfermeras y TCAEs.
La carga de trabajo varía ligeramente en los tres turnos de trabajo, aunque la diferencia no llega a ser de 1 profesional en el turno de mayor carga de trabajo (mañana) respecto al de menor (noche). Esta sobrecarga podría afectar a la calidad de los cuidados de enfermería, aumentando el riesgo en la seguridad de los pacientes ingresados en la unidad.
Tabla 2. [Fuente: elaboración propia]
Tabla 1. [Fuente: elaboración propia]
1. Nasirizad Moghadam K, Chehrzad MM, Reza Masouleh S, et al. Nursing physical workload and mental workload in intensive care units: Are they related?. Nurs Open. 2021;8:1625-1633. https://doi.org/10.1002/nop2.785
2. Morini JA, Carvalho CM, Toshyiuki M, Festti J, Queiroz LT, Fonseca CF, et al. Nursing Activities Score and workload in the intensive care unit of a university hospital. Rev Bras Ter Intensiva. 2014;26(3):292-298. DOI: 10.5935/0103-507X.20140041
3. Da Palma Afonso E. Nursing workload in the intensive care unit – Can it be measured?. Intensive Crit Care Nurs. 2018;48:1-2. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2018.06.005.
4. Valls-Matarín J, Salamero-Amorós M, Roldán-Gil C. Análisis de la carga de trabajo y uso de los recursos enfermeros en una unidad de cuidados intensivos. Enferm Intensiva. 2015;26(2):72-81. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfi.2015.02.002
5. Chang LY, Yu HH, Chao YFC. The relationship between nursing workload, quality of care, and nursing payment in Intensive Care Units. J Nurs Res. 2019;27(1):1-9. https://doi.org/10.1097/jnr.0000000000000265
6. Cárceres Rivera DI, Torres CC, López Romero LA. Factors associated with nursing workload in three intensive care units. Rev Esc Enferm USP. 2021:55:1-9. http://dx.doi.org/10.1590/1980-220X-REEUSP-2020-0272
7. Oliveira EM, Secco LMD, Figueiredo WB, Padilha KG, Secoli SR. Nursing Activities Score and the cost of nursing care required and available. Rev Bras Enferm [Internet]. 2019;72(1):137-42. http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0655
8. Bruyneel A, Tack J, Droguet M, Maes J, Wittebole X, Miranda R. Measuring the nursing workload in intensive care with the Nursing Activities Score (NAS): A prospective study in 16 hospitals in Belgium. J Crit Care. 2019;54:205–211. https://doi.org/10.1016/j. jcrc.2019.08.032
9. Pérez Niculcar PN. Carga de trabajo de enfermería en la unidad de cuidados intensivos de adultos. Revisión sistemática. Nure Inv. 2018;15(93):1-17.
10. Rollán Rodríguez GM, Carmona Monge FJ, Quirós Herranz C, Cerrillo González I, Jara Pérez A, García Gómez S, et al. Escalas de medida de carga de trabajo de enfermería en unidades de cuidados críticos. Correlación entre NAS y NEMS. NURE Inv [Internet]. 2011;55:1-10.
11. Ramírez-Elvira S, Romero-Béjar JL, Suleiman-Martos N, Gómez-Urquiza JL, Monsalve-Reyes C, Cañadas-De la Fuente G.A, Albendín-García L. Prevalence, Risk Factors and Burnout Levels in Intensive Care Unit Nurses: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int. J. Environ. Res. Public Health 2021;18:11432. https://doi.org/10.3390/ijerph182111432
12. Sánchez-Sánchez MM, Arias-Rivera S, Fraile-Gamo MP, Thuissard-Vasallo IJ, Frutos-Vivar F. Validación de la versión en castellano del Nursing Activities Score. Enferm Intensiva. 2015;26(2):63-71. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfi.2015.02.003
13. Palese A, Comisso I, Burra M, Ditaranto PP, Peressoni L, Maattiussi E, Lucchini A. Nursing Activity Score for estimating nursing care need in intensive care units: findings from a face and content validity study. J Nurs Manag. 2016;24:549-559. DOI: 10.1111/jonm.12357
